BIBLIOTECA DIGITAL DE TESES E DISSERTAÇÕES UNESP RESSALVA Alertamos para ausência de capa, folha de rosto, ficha catalográfica e alguns anexos, não incluídos pelo autor no arquivo original. Dedicatória Aos cientistas Toda a minha admiração e respeito. Trabalhar esperando o retorno por sua dedicação, é nobre. Entregar-se à uma causa por amor a humanidade é perfeito, digno. Dedico o meu trabalho à classe cientifica. Agradecimentos Agradecimentos Especiais Aos pacientes... Cada criança ao nascer, nos trás a mensagem que Deus não perdeu a esperança nos homens. Agradeço intensamente por permitirem que conseguíssemos atingir os nossos objetivos: proporcionar uma vida digna. Agradecimentos Aos meus pais Vicente e Ilda Pai, mãe, é, eu cresci Mas de nada eu esqueci. Mas vocês nunca saíram daqui De dentro do meu coração. Vocês continuam sendo o meu amor O meu espelho Os meus grandes conselheiros A ponte para atravessar qualquer rio O porto seguro do meu navio. Pai, mãe, só estou aqui hoje Pelo seu amor Seu carinho e o seu calor Agradeço a Deus todo dia Por ter colocado em minha vida A sua grande companhia!!! Agradeço imensamente pela oportunidade nos estudos. Devo à vocês o meu caráter, dedicação e determinação e, principalmente, por ter aprendido a amar o próximo como a mim mesmo. Agradecimentos Ao meu esposo Adalberto e meus filhos Alexandre e Gabriel Impossível descrevê-los pois vocês são minha vida. Quero agradecer por terem me ofertado tanto, não exigindo nada em troca. À você amor, pela tolerância com as minhas ausências e aos meninos tão especiais, toda a minhas admiração por terem entendido o valor de meu estudo. Vocês são parte de todo esse trabalho. Obrigada, por serem felizes com a minha alegria. Ao meu irmão Edilson A quem admiro pela sua força inigualável. Obrigada pelo amor e carinho. Eu sei que sempre posso contar com seu apoio. Agradecimentos Ao Dr. Flavio Luis Moreira Mestre e orientador, obrigada pelos ensinamentos. Admiro pelo seu profissionalismo e eficiência. O seu amor à profissão e à vida, acima de tudo, fez me admirá-lo mais. Ao Dr. José Alberto de Souza Freitas Profissional determinado coerente apaixonado pelo ser humano, que se dedica integralmente aos pacientes, sempre buscando o tratamento em sua totalidade e a pronta reabilitação dentro de uma sociedade não excludente. Ao senhor Dr. Gastão, que me abriu tantas portas e que me oferece oportunidades únicas, para que eu me aperfeiçoe a cada dia, podendo auxiliá-lo sempre em seus objetivos. Seja Feliz! Continue a espalhar ao vento, amor e felicidade. Agradecimentos À nutricionista e amiga Suely Prieto de Barros Almeida Peres A união resulta em feitos: Depois de um violento temporal alguns Náufragos foram dar em uma praia salvos pelo único bote existente em seu navio. O inverno era terrível e os castigava não somente pelas baixas temperaturas, mas também pela força dos ventos. Decidiram que a salvação seria possível apenas pelo calor vindo de uma fogueira. Unidos pela necessidade de sobreviver e amor à vida, continuaram. Foi então que constataram existir apenas um único palito de fósforo entre os homens... Salvaram-se ao perceber que eram mais fortes e corajosos que todas as adversidades, pois estavam juntos, em união. Dando-se as mãos, ombro a ombro tornou-se impossível o vento penetrar, apagando aquele único palito. É maravilhoso sentir a presença de ombros amigos ao meu lado. Sei que nos momentos extremos você estará comigo, oferecendo-me calor e sabedoria. Agradecimentos À nutricionista Maria Inês Maringoni Marques Pela Amizade que você me vota Pela presença em todos os momentos Por este olhar que diz “Amigo, vá em frente”! Por tudo isso, e muito mais eu digo: QUE DEUS TE ABENÇOE, HOJE E SEMPRE. À Vilma de Almeida Rosa Oliveira O rio atinge seus objetivos porque aprendeu a contornar obstáculos. A sua exatidão e seu senso de justiça me ensinaram a lidar com as adversidades da vida. Agradecimentos Às nutricionistas Juliana Genovez Pini, Danielle Vicentin Hernandes e Tatiana Brodt Martha. Temos nossos sonhos, planos e por vezes, não coincidem Com os planos que Deus tem para nós e, quase sempre somos Surpreendidos com sua generosidade e misericórdia. É importante compreendermos que tudo vem de Deus e crermos que podemos esperar Nele, pois Ele sabe muito bem o que é melhor para cada um de nós. À vocês, minha gratidão por tanta eficiência e determinação. Ao Dr. Clovis Celulare Por estar tão próximo, por ser tão amigo. Respeito o profissional que tanto me auxiliou. Aos Profissionais do Laboratório do HRAC O futuro pertence àqueles que acreditam na beleza dos sonhos, as vezes ele vem acrescidos da colaboração de amigos tão especiais como vocês: Henrique, Maria, Marcos e Narciso. Agradecimentos Agradecimentos: À Ana Aparecida Gomes Grigolli e Rosemaire Aparecida Botelho Gimenez, pelo auxílio no trabalho desenvolvido. Às Bibliotecárias do Campus de Botucatu, UNESP, confecção da Ficha Catalográfica e revisão das Referências Bibliográficas. À Dra. Cleide Petean Trindade, Dra. Verena Leoni Maffei e Dr. Nilton Carlos Machado, pelas valiosas sugestões apresentadas na prova de qualificação. À Adriana Fátima Bazzo Tavares por, de maneira tão simples ajudar-me e apoiar. Ao Prof. Dr. Carlos Alberto Padovani, que somou dedicação e eficiência, dividiu seu tempo e multiplicou os resultados para que tudo fosse feito de maneira tão eficiente. À Nutricionista Marli, pelas sugestões tão valiosas, e pelas inúmeras referências bibliográficas. 22 25 28 31 36 36 36 41 43 50 55 58 60 61 66 68 71 74 74 2. OBJETIVOS..................................................................................................... 1.4.1. Avaliação Dietética.................................................. 1.4.2. Avaliação Antropométrica....................................... 1.4.3. Avaliação Laboratorial............................................. 1.5. Requerimentos nutricionais.................................................. 1.1.3. Classificação............................................................ e desenvolvimento da criança................................................ 1.3. Tratamento cirúrgico e estado nutricional......................... 1.4. Avaliação do estado nutricional............................................ SUMÁRIO 3. PACIENTES E MÉTODOS.......................................................................... 3.1. Caracterização do local do estudo...................................... LISTA DE FIGURAS LISTA DE ABREVIATURAS 1.2. Impacto da fissura lábio e/ou palatal no crescimento CONSIDERAÇÕES GERAIS........................................................................... 1. INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA....................................... 1.1. Fissura lábio-palatal................................................................. 1.1.1. Etiologia.................................................................... LISTA DE ANEXOS 1.1.2. Incidência.................................................................. 74 75 75 76 76 77 78 82 83 87 87 87 88 88 89 90 90 95 100 107 107 107 108 108 109 5.1. Caracterização da amostra.................................................... 4.2. Avaliação do estado nutricional pré-cirúrgico 4.2.1. Avaliação Dietética.................................................. segundo os indicadores dietéticos, antropométricos e laboratoriais......................................................................... 4.2.2. Avaliação Antropométrica...................................... 4.2.3. Avaliação Laboratorial............................................ 5. DISCUSSÃO.................................................................................................. 4.1.1. Idade e sexo.............................................................. 4.1.2. Nível sócio-econômico............................................. 4.1.3. Procedência.............................................................. 4.1.4. Classificação das fissuras...................................... 3.6.3. Avaliação Laboratorial............................................. 3.7. Estatística.................................................................................... 4. RESULTADOS.............................................................................................. 4.1. Caracterização da amostra.................................................... 3.5. Delineamento do estudo........................................................ 3.6. Avaliação do estado nutricional........................................... 3.6.1. Avaliação Dietética.................................................. 3.6.2. Avaliação Antropométrica....................................... 3.2. População de estudo............................................................... 3.3. Critérios de inclusão................................................................ 3.4. Variáveis estudadas................................................................. 5.1.1. Idade e sexo.............................................................. 5.1.2. Nível sócio-econômico............................................. 5.1.3. Procedência.............................................................. 5.1.4. Classificação das fissuras...................................... 110 110 116 121 125 130 130 131 134 165 173 178 6.1. Avaliação do estado nutricional pré-cirúrgico, segundo os indicadores dietéticos, antropométricos e laboratoriais......................................................................... 6.2. Avaliação do estado nutricional pré-cirúrgico, segundo segundo o tipo de fissura............................................................ REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................................................. RESUMO.......................................................................................................... 5.3. Avaliação do estado nutricional pré-cirúrgico, segundo segundo o tipo de fissura............................................................ ABSTRAC.......................................................................................................... ANEXOS........................................................................................................... 5.2.3. Avaliação Laboratorial............................................ 6. CONCLUSÕES............................................................................................... segundo os indicadores dietéticos, antropométricos e laboratoriais......................................................................... 5.2.1. Avaliação Dietética.................................................. 5.2.2. Avaliação Antropométrica...................................... 5.2. Avaliação do estado nutricional pré-cirúrgico, Lista de Abreviatura LISTA DE ABREVIATURAS P - Peso E - Estatura CB - Circunferência braquial IMC - Índice de massa corpórea PC - Perímetro cefálico PCT - Prega cutânea tricipital I - Idade P/I - Peso por idade P/E - Peso por estatura E/I - Estatura por idade FPI - Fissura pré-forame incisivo FTI - Fissura transforame incisivo FPOI - Fissura pós-forame incisivo NS - Não significativo RDA - Recommended dietary allowance RDI - Dietary reference intakes NSE - Nível sócio-econômico Lista de Figuras LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 Fissura pré-forame incisivo unilateral incompleta......... 6 Fissura pré-forame incisivo unilateral completa............ 6 Fissura pré-forame incisivo bilateral incompleta........... 6 Fissura pré-forame incisivo bilateral completa.............. 6 FIGURA 2 Fissura pós-forame incisivo incompleta......................... 7 Fissura pós-forame incisivo completa............................ 7 FIGURA 3 Fissura transforame incisivo unilateral direita............... 8 Fissura transforame incisivo bilateral............................. 8 FIGURA 4 Fissuras raras da face....................................................... 9 Lista de Anexos LISTA DE ANEXOS ANEXO 1 Aprovação da Comissão de Ética em Pesquisa do HRAC ANEXO 2 Aprovação da Comissão de Ética em Pesquisa da UNESP ANEXO 3 Termo de consentimento livre e esclarecido ANEXO 4 Ficha do Recordatório de 24hs ANEXO 5 Ficha dos dados antropométricos Considerações Gerais 31 Considerações Gerais Em 1967, um grupo de dentistas da Faculdade de Odontologia de Bauru, da Universidade de São Paulo ficou alarmado com os resultados que revelaram um elevado índice de malformações congênitas lábio-palatais: 1:600 nascimentos no Brasil e na região de Bauru. Isto motivou a criação de um serviço denominado Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais (HRAC) para a pesquisa e tratamento destas anomalias, hoje considerado Centro de Excelência pelo Ministério da Saúde e de Referência Mundial pela Organização Mundial de Saúde. O HRAC destaca-se pelo pioneirismo na integração multiprofissional para a assistência e reintegração física, psíquica e social dos portadores de lesão lábio-palatal e deficiências associadas, tais como auditiva, visuais, de linguagem, dismorfias craniofaciais e malformações de extremidades. O tratamento destes indivíduos exige um acompanhamento contínuo que, geralmente, vai desde o nascimento até a fase adulta. Considerações Gerais 32 Em termos nutricionais, a principal intervenção é, sem dúvida, logo após o nascimento, quando se avalia o estado nutricional das crianças, a gravidade das lesões lábio-palatais e as dificuldades alimentares apresentadas, na tentativa de se estabelecer um programa preventivo de possíveis desnutrições que possam se instalar, nestes neonatos. Sucção deficiente com dificuldades em aleitar ao seio, ingestão alimentar insuficiente, distúrbios de deglutição, regurgitação nasal com perdas de alimentos, pneumonias aspirativas e cansaço ao sugar, com perdas energéticas aumentadas são algumas das dificuldades alimentares observadas, que podem predispor o lactente a desnutrir-se. Após esta fase, iniciam-se as cirurgias reparadoras (que podem chegar até cinco), dos 3 meses a 7 anos de idade. Os períodos de pós-operatório, cerca de trinta dias para cada cirurgia, são caracterizados por uma alimentação líquida feita por meio de colher, com restrição ao oferecimento de mamadeiras e chupetas. Ingestão diminuída pela monotonia alimentar e anorexia são, também características deste período, o que se agrava em algumas crianças maiores de um ano, ainda alimentadas com dieta líquida, por medo das mães em oferecer alimentos sólidos. Este último quadro geralmente é revertido após a cirurgia de palato, mas os demais, permanecem inalterados. Considerações Gerais 33 Delineia-se, portanto, um perfil nada salutar para o crescimento e desenvolvimento destas crianças, que já são problemas por si só na faixa etária escolhida para estudo - 2 a 7anos - que é caracterizada por inapetência, maior suscetibilidade às doenças contagiosas, seletividade alimentar, reação defensiva contra a coação dos pais, fácil acesso a guloseimas e incidência de infecções e verminoses que diminuem o apetite (SÁ, 1985). O que dizer então do estado nutricional de uma criança com estas características? É o que se almeja avaliar com o presente estudo, tendo em vista que não foi encontrado na literatura trabalho que avaliasse o estado nutricional a nível dietético, antropométrico e laboratorial de crianças de 2 a 7 anos de idade portadoras de lesão lábio e/ou palatal, em vias de submeter-se a uma intervenção cirúrgica corretiva. Introdução 36 1. INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA 1.1. Fissura lábio-palatal 1.1.1. Etiologia O desenvolvimento facial embrionário humano é bastante complexo. Qualquer alteração no seu decorrer pode acarretar anomalias faciais, tais como as fissuras de lábio e/ou palato que já podem ser notadas no embrião de apenas alguns dias (LOFIEGO, 1992a). Existem várias teorias que explicam o aparecimento das fissuras lábio-palatais, algumas bem contraditórias. É o caso das teorias de HIS, 1901, e de DURSY, 1869, que atribuíram o aparecimento de lesões lábio-palatais à falta de fusão dos brotos embrionários durante o desenvolvimento da face, decorrente de patogenias diversas, levando à formação de fissuras, medianas, laterais e transversais. Contrariamente, WARBRICK, 1938, citado por BAROUDI & STARK em 1954, considerou a migração e penetração mesodérmica como elemento básico na formação dos componentes da Introdução 37 face, sendo que a falta dessa penetração levaria ao aparecimento de fissura. Segundo a teoria clássica de LOFIEGO, 1992a; SILVA FILHO & FERRARI, 1990 a face humana seria formada pelo crescimento e união de dois processos bilaterais separados: o processo maxilo- mandibular e o processo fronto-nasal que, por sua vez, originaria os processos nasais mediais e laterais. A fissura seria resultado da falta de coalescência dos processos maxilares, mandibulares e fronto-nasais, devido ao desenvolvimento insuficiente de um ou mais deles ou por falhas na desintegração da superfície epitelial nas regiões de contato entre os mesmos. A falta de coalescência dos processos nasais mediais originaria a fissura mediana e, a falta de coalescência dos processos nasais mediais associados aos processos maxilares, provocaria a fissura de lábio. Em relação à fissura de palato, a atuação dos agentes teratogênicos na fase da formação do palato primário resultaria em sua má-formação. O palato secundário desenvolver-se-ia após a formação do palato primário, com as lâminas palatinas das maxilas, crescendo em sentido vertical até a sétima semana gestacional, quando, se tornariam horizontais. A fusão dos palatos duro e mole ocorreria na linha média, no sentido antero-posterior até atingir a pré-maxila, em forma de Y, ponto este denominado forame Introdução 38 incisivo. Quanto mais cedo ocorrer a falha, maior será a extensão da fissura e o comprometimento da face. A embriogênese também pode ser alterada por agentes físicos, químicos e biológicos, segundo MODOLIN et. al. 1996. A união desses fatores ou a intensidade de um deles pode alterar o comportamento do mesênquima facial, através de modificações das células da crista neural, provocando a formação de uma fissura. Os fatores genéticos e ambientais também não podem ser esquecidos e atuam de forma isolada ou associada (herança multifatorial). Segundo LOFIEGO, 1992b, os principais fatores podem ser assim mencionados: • Aspectos maternos: distúrbios endocrinológicos e anatômicos; alterações da topografia do útero e a implantação do embrião, ocorrendo a diminuição do aporte sangüíneo aos tecidos embrionários; • Tipos de estresse: a suposição desta correlação surgiu pelo fato de que estudos anteriores demonstraram que a administração de cortisona provocou o aparecimento de fissuras. Como a condição de estresse provoca a liberação de corticosterona (efeito similar da cortisona) pelas adrenais da mãe, era de se esperar que o resultado fosse semelhante. Introdução 39 Entretanto, os resultados demonstraram que a correlação entre o estresse e o aparecimento de fissuras, foi negativo; • Infecções: a capacidade teratogênica parece demonstrada para a Rubéola e para a Toxoplasmose. Comprovada, suficientemente, para a Varíola, o Herpes Zoster e a Ricketsiose e, suspeita, para o Sarampo, a Varicela, as Tireopatias e para a Gripe. Há hipóteses sobre o papel do vírus da Gripe no aparecimento de fissuras, mas ainda nada foi comprovado; • Fatores nutricionais: têm uma pequena parcela etiológica nas fissuras palatinas. Segundo HARTRIDGER, 1999 et. al., a deficiência de ácido fólico alteraria a multiplicação das células neurais e modificaria a formação do mesênquima da face; • Medicamentos: a talidomida e aminopterina, de alguma forma, contribuem na gênese das fissuras lábio-palatais (FOGH- ANDERSEN, 1971); já os anticonvulsivantes são, geralmente, tomados por mães epiléticas que, segundo a pesquisa, apresentaram, com grande freqüência, filhos com fissura. Seu efeito teratogênico consiste em reduzir o nível de ácido fólico, que pode estar associado às malformações congênitas (PAULSON & PAULSON, 1981, LOFIEGO, 1992b); Introdução 40 • Radiação: os raios-X e ultravioleta têm sido considerados fatores ambientais importantes na gênese das fissuras (FRASER, 1971). Na Finlândia, SAXEN, citado por LOFIEGO, 1992b, avaliou os fatores etiológicos causadores das fissuras lábio-palatinas, incluindo: a idade dos pais, nível sócio-econômico, ameaça de aborto, radiografias, estresse emocional, o fumo e o alcoolismo. No Brasil, os estudos de SOUZA & LUCCA, 1990, relataram que a hereditariedade parece constituir um papel muito importante. O mesmo raciocínio é compartilhado por MODOLIN, 1997, afirmando que o componente genético seria a maior causa das fissuras lábio-palatais, podendo estar ou não associado aos fatores ambientais. Introdução 41 1.1.2. Incidência A fissura lábio-palatal é a que tem maior incidência entre as malformações congênitas, apesar de variar bastante de acordo com a raça, o sexo e a área geográfica (QUADRO 1). QUADRO 1- Relação de estudos relacionando a incidência com área geográfica ESTUDO ANO DA PUBLICAÇÃO LOCAL INCIDÊNCIA TIPO DE FISSURA DAVIS & RITCHIE 1923 EUA 1,17:1000 Lábio e palato PERON et al. 1929 França 0,94:1000 Lábio e palato GUNTHER et al. 1931 Alemanha 1:1000 Lábio e palato SANDERS citado por Lofiego 1934 Holanda 0,95:1000 Lábio e palato IVY et al. 1952 Pensilvânia/EUA 1:762 Lábio e palato STARK R.C. 1962 Dinamarca 1,7-1,8:1000 Lábio e palato ARCE et al. 1968 Brasil 1:1000 Lábio e palato NAGEM-FILHO et al. 1968 Bauru/Brasil 1,51:1000 Lábio e palato FOGH-ANDERSON 1971 Dinamarca 1:2500 0,8:1000 Palato Lábio FONSECA & REZENDE 1971 São Paulo/Brasil 1,49:1000 Lábio e palato CÂNDIDO 1978 Brasil 1:1136 Lábio e palato GOLDBERG et al. 1988 EUA 0,7-0,8:1000 Lábio e palato Introdução 42 Em relação à raça, NETO, 1996, descreveu que a incidência da fissura de lábio ocorreu em cerca de 1:1000 dos nascidos de raça branca (variando de 0,7 a 1,3); 3,6:1000 entre os japoneses; 1,7:1000 entre os chineses; e, entre os negros, em cerca de 0,3:1000. Nos estudos de KAMAKURA & MODOLIN, 1982, é descrita uma incidência de fissura lábio-palatal de 1,34:1000 nos caucasianos; 0,41:1000 nos negros e americanos e 2,13:1000 entre os japoneses. Já nos estudos de LOFIEGO, 1992, encontra-se uma incidência entre 1:500 e 1:600 nos caucasianos; 1:689 e 1:1055 nos negros; 1:276 nos indígenas e 1:1000 entre os amarelos. Em relação ao sexo, os estudos divergem: BOWERS et al., 1988, observaram que a ocorrência de fissura foi mais freqüente em crianças do sexo masculino, tanto para fissuras de lábio como para as de palato, numa relação de 2:1 e 1,5:1, respectivamente ao comparar-se o sexo masculino com o feminino. Por outro lado, MODOLIN, 1996, apontou que a fissura palatina é mais freqüente no sexo feminino, pois o tempo de fusão das lâminas do palato é mais tardio nas meninas do que nos meninos, ficando estas mais susceptíveis à ação dos fatores ambientais. Introdução 43 1.1.3. Classificação Existem várias classificações para as fissuras lábio- palatais. A proposta por SPINA et al., 1972, classificou as fissuras pelo forame incisivo (ponto de junção na formação de toda a região lábiopalatina), segundo critérios embriológicos, estabelecendo 3 grupos principais de lesões: fissuras pré-forame incisivo, transforame incisivo e pós-forame incisivo. Portanto, classifica-se segundo SPINA, da seguinte forma: • Fissura pré-forame incisivo que acomete desde o palato anterior, arcada alveolar, assoalho narinário e lábio superior, apresentando várias extensões, podendo afetar somente o lábio, como também a arcada alveolar, sendo uni ou bilateral (FIGURA 1). A fissura mediana estaria incluída neste grupo. • Fissura pós-forame incisivo que acomete desde o forame incisivo até a úvula, podendo também afetar somente o palato duro ou o mole (FIGURA 2). • Fissura transforame incisivo que representa as lesões que atingem o forame palatino anterior, porção anterior do palato, arcada alveolar, assoalho narinário e lábio total. Estas fissuras Introdução 44 podem afetar um único lado (transforame incisivo unilateral) ou os dois (transforame incisivo bilateral) (FIGURA 3). • Fissura sub mucosa e as fissuras que atingem, além do lábio e palato, outras regiões da face como as fissuras raras, oblíquas, transversais, lábio inferior e nariz (FIGURA 4). FIGURA 1- Fissura pré-forame incisivo unilateral incompleta (a); fissura pré-forame incisivo unilateral completa (b); fissura pré-forame incisivo bilateral incompleta (c); fissura pré- forame incisivo bilateral completa (d) a dc b FIGURA 2- Fissura pós-forame incisivo incompleta (a); fissura pós-forame incisivo completa (b) a b FIGURA 3- Fissura transforame incisivo unilateral direita (a); fissura transforame incisivo bilateral (b) b a FIGURA 4- Fissuras raras da face Introdução 49 Em 1992, SILVA-FILHO et. al., apresentaram uma proposta de modificação na classificação de SPINA et al., 1972, que consiste também em acrescentar no grupo das fissuras transforame incisivo a fissura mediana, tornando, assim, a classificação mais completa (QUADRO 2), sendo esta, a classificação padronizada pelo HRAC. QUADRO 2- Classificação das fissuras GRUPO DE FISSURAS CLASSIFICAÇÃO Grupo I Pré forame incisivo a) Unilateral Direita Completa Incompleta Esquerda Completa Incompleta b) Bilateral Completa Incompleta c) Mediana Completa Incompleta Grupo II Transforame incisivo a) Unilateral Direita Esquerda b) Bilateral c) Mediana Grupo III Pós forame incisivo Completa Incompleta Grupo IV Raras de face Fonte: SILVA-FILHO, O.G.S.,et al. Classificação das fissuras lábio – palatais; breve histórico, considerações clínicas e sugestão de modificação. Revista Brasileira de Cirurgia, Março – Abril, V. 82, n. 2, p. 59 – 65, 1992. Introdução 50 1.2. Impacto da fissura lábio e/ou palatal no crescimento e desenvolvimento da criança As malformações lábio e/ou palatais causam forte impacto emocional nos pais e familiares, pois a face humana é o primeiro e mais importante estímulo visual no contato entre as pessoas. Além disto, essas lesões levam à uma desarmonia facial, não só afetando o aspecto estético mas também os aspectos funcionais, entre eles, o processo de alimentação, principalmente, no recém-nascido (AMARAL, 1996; PACHI, 1997). Quando a fissura acomete o palato, há prejuízo na formação da pressão intra-oral negativa durante a sucção, levando à uma ingestão insuficiente de leite e, muitas vezes, inviabilizando o aleitamento materno (PARADISE & McWILLIAMS, 1974; MONTAGNOLI, 1992; RICHARD, 1994). Segundo THOMÉ, 1990, quanto mais complexo for o tipo de fissura, mais precoce é o desmame. De acordo com este estudo realizado com crianças do HRAC, foi observado que nas fissuras transforame o desmame, geralmente, ocorre na primeira semana de vida; nas fissuras pós-forame em torno da segunda semana e nas fissuras pré- forame, na sexta semana de vida. Fato este bastante preocupante, Introdução 51 principalmente, quando se analisam os resultados de trabalhos como o de AGRELO, et al.1999, conclusivo quanto ao atraso no crescimento observado em crianças não amamentadas ao seio durante os dois primeiros anos de vida. E também nos estudos de FRANCO, 1996, que encontrou a saúde, freqüentemente, precária em crianças portadoras de fissura e pertencentes à classe sócio-econômica menos favorecida. O palato fendido também leva à comunicação entre as cavidades oral e nasal prejudicando ainda mais a alimentação do indivíduo, com perdas de alimentos pelo nariz ou aspiração dos mesmos; causando infecção respiratória e otites de repetição. Desencadeia-se portanto, o ciclo da desnutrição como pode ser observado no esquema proposto por PARADISE & McWILLIANS, 1974 (modificado por PERES, 2000). FELIX-SCHOLLAART et al.,1992, estudando crianças desde o nascimento até 2,5 anos de idade, portadores de fissura de lábio e/ou palato, observaram que, entre 0 e 3 meses, as infecções respiratórias eram freqüentes influenciando, negativamente, o crescimento, medido pelo peso e altura, embora a circunferência crâniana não sofresse alterações; de 12 a 18 meses de idade predominaram as dificuldades alimentares e problemas intestinais. Introdução 52 A associação entre a extensão das fissuras e o retardo no crescimento e desenvolvimento é bastante contraditória na literatura. Estudos como os de SETH & McWILLIAMS, 1988, BOWERS et al., 1988; FELIX-SCHOLLAART et al., 1992, encontraram uma correlação positiva mas, nos estudos de RANALLI & MAZAHERI, 1975, e no de HUNTER & DIJKMAN, 1977, esta correlação não foi encontrada. LEE et al., 1996, estudando 83 crianças, de 0 – 4 anos de idade, verificaram um déficit no crescimento nos primeiros meses de vida, mas com recuperação substancial, aos 2 anos de idade, após correção cirúrgica de palato. Os grupos com fissura isolada de palato e os sindrômicos foram os com crescimento significantemente menor, com agravo mais acentuado nos portadores de síndromes. No estudo de LAZARUS et al., 1999, foi observado que 80% das 640 crianças estudadas, portadoras de fissura de palato e/ou lábio, que realizaram cirurgia primária após um ano e meio de idade, apresentavam baixo peso para a idade, quando comparadas com crianças que realizaram cirurgia antes de um ano. Através de um estudo longitudinal realizado em 1975 por RANALLI & MAZAHERI, não foi encontrada uma relação significativa entre atraso no crescimento, o tipo de fissura e o sexo, mas sim entre atraso no crescimento e a gravidade da fissura. Estas crianças Introdução 53 apresentaram um atraso precoce no crescimento, mas, perto de 3 anos de idade, houve um ganho de peso normal, repercutindo em um crescimento equilibrado. BOWERS et al., em 1988, ao analisarem o tipo de fissura associado à idade e ao sexo, verificaram que houve alteração no crescimento da criança, principalmente naquelas com fissura de palato. Os meninos portadores de fissura de lábio e de palato apresentam déficit discreto de altura e do índice de massa corpórea durante a infância, mas com um aumento da velocidade de crescimento na adolescência. Já as meninas, portadoras do mesmo tipo de fissura, apresentaram um déficit de altura depois dos oito anos de idade. No estudo realizado por SETH et al., em 1988, o peso do nascimento aos dois anos de idade de 77 crianças com lesão palatal foi comparado com o de crianças normais, não sendo encontradas diferenças entre os grupos na média do peso de nascimento mas sendo observado um atraso significativo no ganho de peso das crianças fissuradas, mais acentuado para o sexo masculino. Segundo SPRIETERSBACH et. al., em 1973, determinar padrões de crescimento e avaliar o estado nutricional das crianças portadoras de lesão lábio palatal, é primordial para a sua reabilitação, principalmente, quando se relevam as considerações de Introdução 54 PRUZANSKY, em 1955, de que tais crianças teriam um potencial genético normal para o crescimento. RANKE, em 1989, é da opinião de que as crianças com malformações congênitas ou síndromes genéticas, assumem padrões de crescimento próprios, que podem diferir daqueles das crianças não portadoras de fissuras ou síndromes, constituindo grupos de crescimento “doença-específicos”, também com curvas de crescimento próprias. Assim, os desvios destes padrões sempre devem ser levados em consideração ao avaliar-se tais crianças. Sendo assim e, uma vez os estudos existentes até o presente momento serem divergentes, reforça-se a importância do presente estudo em continuar na busca de respostas de como e até que ponto a lesão lábio-palatal pode influenciar no estado nutricional destas crianças, principalmente, à vista dos diversos tratamentos cirúrgicos a que devem ser submetidas e às dificuldades alimentares apresentadas desde o nascimento. Introdução 55 1.3. Tratamento cirúrgico e estado nutricional No HRAC-USP, o tratamento cirúrgico é instituído de acordo com a idade, segundo tipo de cirurgia a ser realizado, como detalhado no QUADRO 3: QUADRO 3- Padronização de épocas cirúrgicas CIRURGIA TRANS BI TRANS UNI PÓS PRÉ Queiloplastia 03m 03m -- 03m Revisão da queiloplastia 12m 12m -- 12m Palatoplastia total 12m 12m 12m 12m Revisão da palotoplastia 24m 24m 24m 24m Lábio tempo definitivo e/ou columela 06a 06a -- 06a Enxerto ósseo (se necessário) 8 – 11a Rinoplastia 12a 12a -- 12a Legenda: Trans bi (trans forame incisivo bilateral), Trans uni (trans forame incisivo unilateral), Pós (pós forame incisivo), Pré (pré forame incisivo), m (meses), a (anos). Em termos nutricionais, MACHADO, 1979, relata que o estado nutricional de um paciente é de fundamental importância para a sua capacidade global de recuperação após trauma cirúrgico. As intervenções cirúrgicas, levam a uma perda de peso, que pode variar de 4 – 8% nas cirurgias eletivas e de 10 – 20% em grandes traumatismos. Introdução 56 Segundo STAPE, em 1994, após o agravo cirúrgico, ocorre um “desequilíbrio na homeostase interna do organismo” o que leva ao hipermetabolismo, balanço nitrogenado negativo com degradação da proteína somática (hipercatobolismo). Este estado hipermetabólico corresponde às alterações fisiológicas que são mediadas por respostas inflamatórias sistêmicas, iniciadas e perpetuadas pela combinação de estímulos hormonais, neurais e ambientais intermediados, por sua vez, pelas endotoxinas, citoquinas, radicais livres de oxigênio e outros. DELGADO, 1999, complementou o resultado da alteração metabólica acima descrita, colocando que esta mobilização de substratos orgânicos, é proporcional à gravidade da agressão corporal, com o objetivo de manter as funções de órgãos vitais como coração e cérebro, de fazer a reparação tecidual e de melhorar a resposta imunológica. Algumas alterações nas funções orgânicas, que refletem este estado hipermetabólico, são colocadas a seguir: • Intolerância à administração de soluções salinas, resultando em hipoproteinemia e edema, tendo uma tendência à retenção de água e de sódio, tornando o indivíduo vulnerável às complicações pulmonares; Introdução 57 • Alterações da relação do líquido extra e intracelular, onde o volume plasmático está aumentado e o volume de hemácias diminuído; • Hipoproteinemia, que leva a uma maior sensibilidade à infecções; • Déficit protéico, com prejuízo na regeneração celular; • Má cicatrização, deiscência de suturas, infecção associada ou deficiência de vitaminas, principalmente C e K que por sua vez, vai diminuir a atividade de protrombina (CANNON, 1974; WAITZBERG & FERRINI, 1995 e DELGADO, 1999). A avaliação nutricional dos pacientes pré-cirúrgicos faz-se, portanto, de primordial importância com o objetivo de detectar os grupos de pacientes de maior risco nutricional, uma vez estas se correlacionarem com uma maior morbi-mortalidade (LERMAN, 1986; ELLIS et al., 1991; COATS et al., 1993; DETSKY et al., 1994). Outro importante objetivo é a prevenção de complicações pós-operatórias (BISTRIAN et al., 1976; MULLEN et al., 1979; MULLEN, 1981; BLACKBURN et al., 1982; HEYMSFIELD et al., 1987). Introdução 58 1.4. Avaliação do estado nutricional Segundo o Comitê de Nutrição em 1992, avaliar o estado nutricional é essencial para o estabelecimento e o desenvolvimento de qualquer intervenção em saúde. A avaliação do estado nutricional de pacientes pediátricos permite a detecção e tratamento precoce das deficiências nutricionais, prevenindo complicações no pós-operatório, auxiliando o tratamento de doenças crônicas, e prevenindo o risco de desnutrição (COX, 1990; MASCARENHAS et.al., 1998). Para avaliar-se o estado nutricional é necessária a utilização de vários indicadores, uma vez que o seu uso isolado possibilita resultados limitados, não permitindo um diagnóstico eficiente (PERES, 1996). Por estes motivos, KHOSHOO, 1997, relatou que a avaliação nutricional de crianças abrange um complexo de avaliações simultâneas de parâmetros distintos, entre eles, requerimentos calóricos, mensurações antropométricas e monitoramento bioquímico-laboratorial. COX, 1990, e MASCARENHA et. al., 1998, sugeriram a utilização de indicadores antropométricos (peso/P, estatura/E, circunferência braquial/CB, índice de massa corpórea/IMC, perímetro cefálico/PC, prega cutânea tricipital/PCT, velocidade de crescimento, Introdução 59 idade/I e medidas derivadas do P/I, P/E, E/I) e bioquímicos (proteínas totais, albumina, transferrina, hemoglobina, hematócrito e ferro sérico). ZEMEL, et. al. em 1997 preconizou que fossem utilizadas medidas de peso, estatura e prega cutânea tricipital, para crianças em risco de desnutrição, associando-as à avaliação dietética. Já, BOLIVAR et. at., em 1993, relatou que o tipo de cirurgia e a idade do paciente são fatores que influenciam o estado nutricional, sendo seus melhores indicadores pré-cirúrgicos, a avaliação antropométrica e os exames bioquímicos, incluindo os níveis de proteína sérica, de pré-albumina e da proteína ligadora do retinol. Semelhantemente, STAPE & DICHTCHEKENIAN, 1994, também orientou, para evitar déficits nutricionais, a realização de uma completa avaliação, com anammese, exame físico, avaliação antropométrica e avaliação laboratorial incluindo, às sugestões dos autores anteriormente citados, a dosagem do balanço nitrogenado. Cada uma dessas têm seu objetivo específico, ou seja, a história clínica e a dietética são avaliadores do risco de desnutrição; a antropometria, do crescimento e da densidade corporal e os métodos bioquímicos, das deficiências nutricionais subclínicas ou marginais (CARRAZA, 1999). Introdução 60 1.4.1. Avaliação dietética A escolha do método dietético vai depender do tipo de paciente, disponibilidade e objetivo do estudo. A confiabilidade dos dados vai depender de um entrevistador qualificado, métodos de conversão, cálculos nutricionais e da associação de um ou mais métodos, para reduzir os riscos de baixa reprodutividade e especificidade (THOMPSON & BYERS, 1994). Vários métodos são utilizados para determinar-se a ingestão alimentar (GIBSON, 1990b; THOMPSON & BYERS, 1994). Dentre eles, o Recordatório de 24hs é bastante aceito na literatura por relacionar nutrientes ingeridos com saúde e suscetibilidade de enfermidades crônicas (NESHEIM,1982). Considerado método com reprodutibilidade e validade comprovadas, além de barato, rápido, amplamente aplicável e de fácil obtenção de informações (BINGHAM, 1987; BLOCK, 1982, STEIN et al., 1992; BABIAK, 1997). Por outro lado, apresenta algumas limitações, como superestimar a ingestão ou a influência de variações que ocorrem no decorrer do mês (recebimento de salário) ou durante o ano (safra de alimentos) (GERSOVITZ et. al. 1978; MADDEN, et. al., 1976). Introdução 61 1.4.2. Avaliação antropométrica O uso de medidas antropométricas na avaliação do estado nutricional baseia-se na evidência de que o crescimento e a manutenção das dimensões corporais exigem a presença de condições nutricionais ótimas, sobretudo quanto à ingestão e utilização biológica dos nutrientes. A avaliação antropométrica pode identificar grupos de crianças com maior risco para a desnutrição protéico-calórica, permitindo deste modo, o planejamento das intervenções na saúde infantil (MONTEIRO, 1984b; MONTEIRO, 1984a, CAVALHARES, 1998; SILVA & LAMOUNIER, 1994; CROSS et. al., 1995). Por um lado, vários fatores podem limitar a precisão e acurácia dos métodos antropométricos, entre eles restrições do paciente por soros, sondas; pacientes com edema, restritos ao leito e as variações diuturnas (HEYMSFIELD et al., 1982; GIBSON, 1990a). Por outro lado, são métodos simples, seguros, não invasivos e aplicáveis a qualquer faixa etária e até a uma população inteira, se necessário. Entretanto, só terão valor diagnóstico, segundo FALCÃO, 1999, quando realizados corretamente e pelo mesmo mensurador. Em pediatria, vários são os estudos que utilizaram métodos antropométricos para a avaliação nutricional dos pacientes em Introdução 62 relação ao crescimento e desenvolvimento, à presença de desnutrição, à porcentagem de massa magra e massa adiposa, ao tamanho do encéfalo e possibilidades de prognóstico neurológico, etc. (FRISANCHO, 1974; MORA, 1989; MEI et al., 1997; DIETZ & ROBINSON, 1998). Estudos específicos realizados com portadores de lesão lábio-palatal relacionam-se, geralmente, com o crescimento e desenvolvimento (LEE et al., 1997; CUNNINGHM & JEROME, 1997); propostas de curvas de crescimento (MONTAGNOLLI, 1992; RONGEN- WESTER LAKEN et al.,1997 e MARQUES et al., 2000a); avaliação do estado nutricional direcionada à anomalias específicas (MARQUES et al., 2000b; PERES, 2002) e o estudo de WELLMAN & COUGHLIN, em 1991, que investigaram, em 92 grupos de portadores de lesão lábio-palatal, nos EUA e CANADÁ, o comportamento dos protocolos clínico-cirúrgicos estabelecidos para os pré e pós-operatórios, incluindo as práticas nutricionais. Observaram que, no pré-operatório, houve uma preocupação das equipes apenas em buscar uma adequação ponderal e de treinar cada paciente quanto à troca gradativa da mamadeira por copo ou xícara, de modo a favorecer sua aceitação alimentar no pós-operatório. Entretanto, nenhum protocolo específico que avaliasse sistematicamente o estado nutricional destes pacientes, foi descrito para o pré ou pós- operatório. Introdução 63 Por fim, estudiosos como JONES em 1988; FELIX- SCHOLLAART et al. em 1992, utilizaram os indicadores antropométricos para acompanhar a evolução ponderal e sua relação com a altura e/ou investigar problemas alimentares existentes em crianças com malformação lábio-palatal, comparando-as com crianças sem malformações. Tendo em vista os aspectos acima colocados, no presente estudo, os pacientes serão avaliados em situações pré- cirúrgicas, através de indicadores antropométricos mundialmente aceitos para crianças normais na mesma faixa etária. É o caso dos indicadores como o peso, estatura, pregas cutâneas, circunferência braquial, e medidas derivadas (HAMIL et al., 1979; FRISANCHO, 1990; MOREIRA, 1990; EUCLYDES, 1997; MASCARENHAS et al., 1998). O peso (P) é uma medida sensível às variações abruptas do estado nutricional. Em um processo intenso e agudo de desnutrição, o peso diminui devido à rápida queima dos estoques energéticos; quando o processo é mais lento e menos intenso, o peso deixa de aumentar segundo o esperado. O peso também reflete modificações do estado nutricional em curto prazo, podendo-se, assim, avaliar eventuais processos de recuperação nutricional (MONTEIRO, 1984a). Introdução 64 A estatura (E) pode ser empregada para o cálculo de vários índices relacionados com o estado nutricional, dentre eles, o Índice de Massa Corpórea, Peso por Estatura, Estatura por Idade, Percentual de Déficit do Peso para Idade, entre outros (GOMEZ, 1946; BENGOA et al., 1959; SEOANE & LATHAN, 1971, WATERLOW & RUTISHAUSER, 1974; FALKNER, 1985). A maioria deles, no entanto, desconsidera o déficit da estatura para idade, causado pela desnutrição crônica ou o déficit do peso para a estatura, que representa a desnutrição recente ou atual, exceção a WATERLOW & RUTISHAUSER, 1974. Além disto, pode ser uma importante e estável medida do crescimento. O National Center for Health Statistics (NCHS) (HAMIL et al., 1979) desenvolveu, para lactentes e crianças, padrões de referência para o crescimento. Os dados coletados em estudos longitudinais, realizados de 1929 a 1975, com crianças americanas de 0 a 18 anos de idade, nível sócio-econômico médio, foram expressos pelo Escore Z, ou seja, o número de desvios padrão entre o peso ou a altura da criança analisada e o valor da mediana da população de referência. As relações estabelecidas podem ser a de P/I, E/I, P/E e circunferência crâniana/idade/sexo, possuindo vantagens sobre as curvas de percentis por diversificarem o tipo de relação, por usarem a distância da média em Introdução 65 desvio padrão e por separarem o normal do anormal, quantificando a intensidade da anormalidade. Existem também vários indicadores que determinam a distribuição corporal da massa protéico-somática, bem como da massa adiposa. Entre eles, a mensuração da CB, diretamente relacionada com a massa muscular do indivíduo, e bastante utilizada como um indicador de desnutrição protéico-calórica. Este índice permite a determinação indireta da medida do “perímetro muscular”, sendo um indicador da massa corpórea total de músculo e, conseqüentemente, da reserva protéica do organismo. O cálculo da gordura corporal, método simples, baseado na mensuração da PCT, é o preferido para ser utilizado na clínica pediátrica, uma vez estimar o conteúdo gorduroso corpóreo, ao se assumir a relação entre a gordura corpórea total e o conteúdo gorduroso subcutâneo local (GERVER & BRUIN, 1996; CARRAZZA & KIMURA, 1994). Introdução 66 1.4.3. Avaliação Laboratorial Segundo ANSELMO, 1985, as medidas bioquímicas são importantes na identificação da deficiência nutricional ainda na forma subclínica e também na confirmação do diagnóstico clínico. Podem determinar diretamente os níveis de nutrientes na dieta, sangue, tecido, urina ou fezes e ainda, indiretamente ao quantificar-se os metabólicos normais ou anormais ou uma propriedade fisiológica de uma célula, um tecido ou de um organismo dependente da presença do nutriente estudado (ANSELMO, 1985; SOLOMONS & ALLEN, 1983). A albumina é um indicador plasmático bastante utilizado na avaliação da desnutrição calórico-protéica. Trata-se de uma proteína secretada continuamente pelo fígado na corrente sangüínea, abundante e não estocada pelo hepatócito. De fácil determinação, também possui baixo custo operacional, o que facilita sua mensuração. A hipoalbuminemia está, normalmente, presente na deficiência protéica- normocalórica, indicando que a ingestão dietética não está adequada para a ótima síntese protéica. Possui meia vida de, aproximadamente, 21 dias e seus níveis são declinados lentamente frente à deficiência dietética e com resposta tardia à realimentação. Apesar disto é bastante utilizada Introdução 67 na avaliação do estudo nutricional em estudos populacionais, ou em pacientes de enfermaria e ambulatório (SOLOMONS & ALLEN, 1983; ANSELMO, 1985;ALENCAR, 1989;, COWARD et. al., 1997). A dosagem das proteínas plasmáticas estima, de modo indireto, a reserva protéica visceral (VILELA, 1997). A hemoglobina é o teste laboratorial mais utilizado na triagem de anemia por deficiência de ferro, pois reflete a quantidade deste mineral no organismo. A concentração de hematócrito é equivalente à concentração de hemoglobina; mas, de acordo com GRAITCER, et. al. em 1981, na presença de anemia, o hematócrito pode não acompanhar a concentração de hemoglobina, apresentando-se normal. Os estudos de MARCHESANO, 2000, enfatizaram a existência de outros métodos que podem detectar, mais precocemente, a anemia por deficiência de ferro, uma vez que primeiramente, há uma redução de ferritina dos tecidos, seguida de diminuição do ferro plasmático e finalmente, diminuição da taxa de hemoglobina e da massa eritrocitária. De modo geral, o ferro é armazenado sob a forma de ferritina (proteína hidrossolúvel), estando presente no fígado, baço, medula óssea, coração, rim, placenta, músculos esqueléticos e outros. A ferritina no soro de indivíduos saudáveis correlaciona-se com a Introdução 68 quantidade de ferro estocado, sendo importante nos diferentes estados anêmicos. Os baixos níveis de ferritina plasmática são decorrentes dos estoques reduzidos de ferro, e sua alta concentração está ligada aos processos inflamatórios, à talassemia, à quimioterapia, às transfusões de sangue e às doenças malignas, como a leucemia, etc. Na presença destes fatores, os valores de ferritina não podem ser utilizados para detectar anemia ferropriva (ALLI, et. al., 1978; DEWEY & LONNERDAL, 1996). Portanto, para se ter precisão na identificação da deficiência de ferro deve-se determinar a hemoglobina juntamente com a dosagem do ferro e ferritina séricos (SZARFARC, 1985). 1.5. Requerimentos nutricionais Os requerimentos nutricionais definem, de acordo com CARRAZZA, 1999, as quantidades mínimas dos nutrientes suficientes para satisfazer as necessidades nutricionais do indivíduo e promover um ótimo estado de saúde. Uma vez que inúmeros fatores influenciam a eficiência dos nutrientes no organismo humano, estudar os requerimentos permite a obtenção de conhecimentos mais precisos sobre Introdução 69 o mínimo de nutrientes necessários para impedir o aparecimento de doenças por deficiência, manter o equilíbrio metabólico, curar os sinais clínicos de deficiência, prevenir doenças consideradas crônicas, etc. (FOMON, 1991; BEATON, 1996; COZZOLINO, 1997; HATHCOCK, 1997). PESSA, 2000, defende que os valores das necessidades fisiológicas devem ser acrescidos de uma margem de segurança para cobrir todas as variações individuais e manter um nível razoável de reservas de nutrientes no organismo o que tem levado, atualmente, a estudos onde as recomendações existentes estão sendo revistas. Exemplo disto são os RDI, recommended dietary intakes, cujos principais objetivos são o estabelecimento do número necessário de cada nutriente, bem com, do nível ideal dos mesmos para prevenção de doenças crônico-degenerativas (FOMON, 1991; BEATON, 1996; COZZOLINO, 1997, HATHCOCK, 1997). De modo geral, indivíduos portadores de malformações ou outras anomalias, não estão incluídos nas recomendações. Tal dificuldade é agravada quando a deformidade, por si só, estabelece limites ao indivíduo que possam levá-lo a desnutrir. Grupos de estudiosos, de renome nacional e internacional, têm mostrado sua opinião em relação à preconização de requerimentos dos macronutrientes e dos micronutrientes na infância. Introdução 70 Entre eles, os mais conhecidos são: FAO/OMS/UNU, 1985; SPSP (Sociedade de Pediatria de São Paulo), 1987; RDA, 1989; SBAN (Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição), 1990; HAMOSH, 1993. Apesar de suas recomendações, geralmente serem aplicadas à grupos populacionais e não a indivíduos, podem ser ajustados a uma população em particular buscando a manutenção da saúde, controle de excessos ou de deficiência e redução dos riscos de distúrbios nutricionais daí denominarem-se metas nutricionais (CARRAZZA, 1999). Objetivo 71 2. OBJETIVOS Avaliar o estado nutricional, pré-cirúrgico, de crianças de 2 a 7 anos de idade, portadoras de lesão lábio e/ou palatal, segundo os indicadores dietéticos, antropométricos e laboratoriais; e segundo o tipo de fissura. Paciente e Método 74 3. PACIENTES E MÉTODOS 3.1. Caracterização do local de estudo Estudo transversal, realizado no ambulatório do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Universidade de São Paulo (HRAC, USP), situado no município de Bauru, no período de maio de 1998 a março de 2000, com projeto aprovado pelas comissões de ética em pesquisa do HRAC, USP e da Faculdade de Medicina, UNESP (ANEXOS 1 e 2). 3.2. População de estudo A população de estudo foi constituída por quatrocentos e oitenta e nove pacientes portadores de fissura lábio e/ou palatal, não sindrômicos, com idade de dois a sete anos, de ambos os sexos, em consulta de rotina de internação, cada paciente participando uma única vez, sem reposição. Paciente e Método 75 3.3. Critérios de inclusão Foram incluídas no estudo crianças: • Diagnosticadas portadoras de lesão lábio e/ou palatal, não sindrômicas e sem outras malformações ou anomalias associadas; • Em rotina de internação; • Voluntárias, através do aceite dado pelos pais ou responsável legal, em protocolo específico, assinando-o (ANEXO 3). 3.4. Variáveis estudadas A amostra foi dividida em três grupos de acordo com o tipo de fissura, ou seja: • Fissura pré-forame incisivo (FPI) • Fissura transforame incisivo (FTI) • Fissura pós-forame incisivo (FPOI) Foi utilizada para a avaliação do nível sócio- econômico, a classificação de GRACIANO et al., 1996, por ser a padronizada no HRAC-USP. Tal classificação baseia-se em informações Paciente e Método 76 sobre a renda familiar, a natureza da atividade que os membros da família exercem, a composição demográfica e familiar, o nível educacional e as condições habitacionais. 3.5. Delineamento do estudo Durante a rotina de internação os pacientes foram avaliados dietética, antropométrica e laboratorialmente em um único momento. 3.6. Avaliação do estado nutricional Todos os pacientes foram avaliados por apenas dois investigadores durante o estudo, após treinamento e nivelamento rigoroso dos mesmos. Paciente e Método 77 3.6.1. Avaliação dietética A avaliação dietética foi realizada através do recordatório de 24 horas (BURK & PAO, 1976, CAMPANA et. al., 1987, GIBSON, 1990b) (ANEXO 4). O acompanhamento do paciente descreveu tudo que era ingerido habitualmente em 24 horas pela criança, em medidas caseiras, com o auxílio de utensílios domésticos demonstrativos das quantidades, disponíveis no momento da entrevista. Tais medidas foram convertidas em gramas de alimentos, para o cálculo de macro e micronutrientes, através do programa Virtual Nutri [software] (PHILIPPI et. al., 1996) e analisadas de acordo com o grau de adequação em relação aos valores preconizados pelas RDA, 1989 (Cal/kg/dia e Proteína/kg/dia) (QUADRO 4) e por MOREIRA, 1999 (7-15% de proteínas, 25-45% de lipídeos e 45-65% de carboidratos). QUADRO 4 - Necessidades calórico-protéica, segundo a idade. Idade (anos) Cal/Kg/d Proteina./Kg/d 1 a 3 91 a 102 1,11 a 1,2 4 a 6 71 a 90 1,01 a 1,1 7 a 10 56 a 70 1,0 Fonte: RDA – RECOMMENDED dietary allowances. National reserarch council 10. Ed. Washington: National Academy of Washington Sciences, 1989. 283p. Paciente e Método 78 Os micronutrientes (vitamina A, vitamina C, folacina, vitamina B12, cálcio, ferro e zinco) foram analisados comparando com o RDI, 2001 (QUADRO 5). QUADRO 5- Necessidades dos micronutrientes, segundo a idade. Idade (anos) Micronutrientes 1 a 3 4 a 8 Vitamina A (µg/d) 300 a 600 400 a 900 Vitamina C ( mg/dl) 15 a 400 25 a 650 Ácido folico (µg/d) 150 a 300 200 a 400 Vitamina B 12 (mcg/d) 0,9 a ND 1,2 a ND Cálcio (mg) 500 a 2500 800 a 2500 7 a 40 10 a 40 Ferro (mg) Zinco (mg) 3 a 7 5 a 12 Fonte RDI – DIETARY REFERENCE INTAKES: Recommended Intakes for Individuals, Vitamins. National Academy of Sciences, 2001. 3.6.2. Avaliação antropométrica Foram avaliadas as seguintes medidas: peso, estatura, circunferência braquial e prega cutânea tricipital (ANEXO 5). O peso (P), foi aferido em balança Filizola de plataforma (carga máxima de 150 quilos e precisão de 100 gramas), para pacientes acima de 2 anos em pé, descalços, com o mínimo de roupa (WAITZBERG, 1995). Paciente e Método 79 A estatura foi aferida em centímetros (cm), com as medidas realizadas em antropômetro vertical, com as crianças descalças, sem meias, pés juntos e paralelos, tornozelos unidos e com as nádegas, os ombros e a parte posterior da cabeça encostados na barra da escala de medida, estando os braços soltos, ao longo do corpo. A criança permaneceu em pé, ereta, sem se encolher ou esticar, olhando para frente, sem fletir ou estender o pescoço. A barra horizontal foi abaixada até repousar no topo da cabeça. A leitura foi efetuada o mais próximo de 0,5 cm. (BARROS & VICTORA, 1998) Os dados de peso e estatura, foram avaliados pelo método do Escore Z (Medicion del Cambio Nutricional, 1983), aplicando- se a fórmula: escore Z = valor observado – valor médio valor do desvio padrão No presente estudo, estes cálculos foram realizados por um programa de computador “Antropometric statistical package interactive data entry program”, baseado no desvio padrão derivado das curvas de crescimento populacional de referência, NCHS do Center of Disease Control, utilizando-se como ponto de corte –2 escore Z (OMS, Paciente e Método 80 1983). Os valores utilizados como referência para os dados apresentados de P/I, E/I, P/E, estão representados no QUADRO 6. QUADRO 6- Classificação do estado nutricional, segundo peso e estatura. CLASSIFICAÇÃO VALORES DESNUTRIÇÃO DP Menor que -2,0 RISCO NUTRICIONAL DP entre -1,28 a –2,0 EUTROFIA DP > -1,28 a 1,28 SOBREPESO + OBESIDADE DP > 1,28 Fonte: MOREIRA, 1990. DP = desvio padrão A Circunferência Braquial (CB), é considerada um bom indicador do estado nutricional, principalmente para avaliar o crescimento muscular que reflete a suficiência ou não da nutrição protéica. Foi aferida no braço não dominante com fita milimitrada de celulose, inextensível. O braço foi colocado em posição vertical, estando a criança em pé ou no colo da mãe; em seguida, com o cotovelo dobrado em ângulo reto; mediu-se a distância do acrômico até o olécrano, dividiu- se esta distância por dois e, com uma caneta, marcou-se o ponto médio do braço; estendeu-se o braço da criança, desfazendo-se o ângulo reto do cotovelo; na altura marcada, mediu-se a CB, encostando-se bem a fita métrica no braço, mas sem apertá-la (BARROS & VICTORA, 1998). A Prega Cutânea Tricipital (PCT), é considerada por FRISANCHO, 1981, um indicador das reservas calóricas estocadas na Paciente e Método 81 forma de gordura corporal. Foi medida sobre o tríceps com plicômetro (HOLTANLD CRYMYCH U.K. – ENGLAND), de pressão constante de 10 mm/m na superfície de contato, em milímetros. A criança deixou o braço não dominante relaxado; do ponto marcado para medir CB, a pele foi pinçada com o polegar e o indicador, 2 cm acima deste ponto (sobre o triceps). Foi puxado ligeiramente, afastando-a do músculo. Só então, foi pinçada suavemente pelo plicômetro logo abaixo dos dedos. Esta medida foi realizada três vezes e calculada a média (BRODIE, 1998). Os valores utilizados com referência para prega cutânea tricipital e para a circunferência do braço, estão representados no QUADRO 7. QUADRO 7- Classificação do estado nutricional, segundo PCT e CB. Percentil Classificação P< 5 P5 a P<10 P10 a P90 P> 90 Desnutrido Risco de desnutrição Eutrofico Sobrepeso + Obesidade Fonte: FRISANCHO, 1989 A Circunferência Muscular do Braço (CMB), foi calculada em centímetro (cm) a partir da medida da CB e da PCT (AUGUSTO, 1993, FRISANCHO, 1981). A fórmula usada para o cálculo foi CMB = CB – (0,314 x PCT). Paciente e Método 82 3.6.3. Avaliação Laboratorial Por se tratar de pacientes em rotina de internação, optou-se no presente trabalho em aproveitar os exames realizados neste momento. Desta forma, foram monitorizados os níveis de hemoglobina, hematócrito, a contagem de linfócitos e leucócitos totais e as taxas de proteínas totais. Excepcionalmente, optou-se por mensurar o ferro sérico e a ferritina. Os exames bioquímicos foram realizados obedecendo a um jejum mínimo de 8 horas para a coleta do sangue. Os valores de referência estão representados no QUADRO 8. QUADRO 8- Valores de referência dos exames laboratoriais Exames bioquímicos Idade > 1 – 4 anos > 4 ≤ 8anos Referências Hematócrito (%) 034 - 48 34 - 48 Leucocitos (x106 /mm)3 5,5 - 17,5 5 - 17 Linfócitos (%)l 37 - 73 29 - 65 TONTE & STEVENS, 1995 Hemoglobina (g/dL) 11,0 OMS, 1968 Proteínas totais (g/dL) 6,0 - 8,0 CANNON, 1974 Albumina (g/dL) 3,5 - 5,5 CANNON, 1974 Ferro sérico (µg/dL) 50 - 151 HARVEY & BALFE, 1995 Ferritina (µg/dL) 16 - 300 HARVEY & BALFE, 1995 Paciente e Método 83 O hemograma foi realizado no aparelho T 890 (Coulter) fornecendo número de hemácias, taxa de hemoglobina, hematócrito, número de leucócitos totais, porcentagem de linfócitos (TONTE & STEVENS, 1995). Foi utilizado o equipamento Kit 4 C Plus (Coulter). As proteínas totais e a albumina foram determinadas, utilizando- se reagentes da marca Analisa Diagnostica no equipamento Autolab (Boehringer – Mannheim). As proteínas totais foram realizadas pelo método de Biureto (LABTEST – SISTEMAS PARA DIAGNÓSTICO CLÍNICO) e a albumina pelo método de verde de Bromocresol. O ferro sérico foi realizado através do Kit Ferro sem desproteinização MPR3 (Boehringer – Mannheim) no aparelho Autolab (Boehringer – Mannheim). A ferritina foi determinada utilizando-se o Kit Ferritin Abbott Laboratories (Abbott) através do aparelho IMX (Abbott). 3.7. Estatística Para a descrição dos pacientes estudados, foram usadas distribuições de freqüências em tabelas e gráficos. Para as variáveis numéricas, usaram-se mediana e semi-amplitude total. Paciente e Método 84 Foi de interesse conhecer a associação entre as variáveis, e para isso foi aplicado o teste de Goodman correlacionando o tipo de fissura e idade com avaliação dietética, antropométrica e indicadores bioquímicos. Para avaliar estas associações, fixou-se o valor de p em 0,05 para o nível de rejeição da hipótese de nulidade (SIEGEL & CASTELLAN, 1988). Resultados 87 4. RESULTADOS 4.1. Caracterização da amostra 4.1.1. Idade e Sexo Foram avaliados 489 infantes, 284 (58,1%) do sexo masculino e 205 (41,9%) do sexo feminino distribuídos, segundo a idade, do seguinte modo: • 94 (19,2%) de 2 anos a 2 anos 11 meses e 29 dias • 77 (15,8%) de 3 anos a 3 anos 11 meses e 29 dias • 74 (15,1%) de 4 anos a 4 anos 11 meses e 29 dias • 90 (18,4%) de 5 anos a 5 anos 11 meses e 29 dias • 87 (17,8%) de 6 anos a 6 anos 11 meses e 29 dias • 67 (13,7%) de 7 anos a 7 anos 11 meses e 29 dias Resultados 88 4.1.2. Nível sócio-econômico O nível sócio-econômico predominante foi o nível BAIXO, seguido do nível MÉDIO, notando-se entre os sujeitos analisados, a ausência da estratificação ALTA. GRÁFICO 1 - Classificação sócio-econômica 4.1.3. Procedência A maior parte dos pacientes foi procedente da região Sudeste do Brasil (67,3%), seguida da região Sul (18,4%) e com menores participações das demais regiões (8,2% da região Centro-oeste; 4,3% da Nordeste e 1,8% da região Norte). 70% 30% BAIXO MÉDIO Resultados 89 4.1.4. Classificação das fissuras Houve predomínio, em ambos os sexos, da fissura transforame, seguido da fissura pós-forame e da pré-forame, como demonstrado a seguir: GRÁFICO 2 - Prevalência das fissuras, segundo o sexo. De acordo com o sexo, prevaleceu o sexo masculino na fissura transforame incisivo (P>0,01); o feminino na pós-forame (P>0,01) e não houve diferenças significantes na fissura pré-forame. 0 50 100 150 200 250 300 Masculino Feminino FPI FPOI FTI % Resultados 90 GRÁFICO 3 - Prevalência do sexo, segundo o tipo de fissura. 4.2. Avaliação do Estado Nutricional pré-cirúrgico, segundo indicadores dietéticos, antropométricos e laboratoriais 4.2.1. Avaliação dietética 4.2.1.1.Recordatório de 24 horas A ingestão calórica e de macronutrientes, quando comparada por idade e por tipo de fissura, não apresentou diferenças, 0 20 40 60 80 100 FPI FPOI FTI Masculino Feminino Resultados 91 estatisticamente, significantes em Cal/Kg/dia, Proteínas/Kg/dia e a porcentagem de Proteínas no total calórico (TABELA 1). TABELA 1 – Mediana, semi-amplitude total dos macronutrientes ingeridos por dia e resultado do teste estatístico da comparação dos tipos de fissura e idades. Tipo de Fissura Indicador Idade (anos) FPI FPOI FTI Teste estatístico 2 111,69 ± 35,90 102,70 ± 80,38 107,88 ± 73,89 NS 3 106,07 ± 59,36 111,99 ± 94,29 125,21 ± 90,40 NS 4 95,55 ± 59,36 78,94 ± 29,55 89,93 ± 65,94 NS 5 74,69 ± 29,74 76,64 ± 41,86 82,16 ± 61,55 NS 6 79,27 ± 39,93 79,21 ± 30,49 83,03 ± 50,39 NS Cal/kg/dia 7 61,84 ± 47,06 68,51 ± 56,44 75,97 ± 52,44 NS 2 53,40 ± 30,81 63,11 ± 45,92 64,22 ± 43,98 NS 3 73,43 ± 35,92 57,53 ± 36,36 64,68 ± 46,16 NS 4 53,44 ± 74,89 78,23 ± 44,86 61,46 ± 49,47 NS 5 55,34 ± 38,11 55,69 ± 33,19 63,74 ± 49,82 NS 6 72,49 ± 37,59 69,16 ± 51,52 72,28 ± 69,80 NS Proteína (g) 7 59,68 ± 51,17 76,65 ± 52,34 77,47 ± 42,21 NS 2 16,80 ± 13,10 19,50 ± 15,40 18,60 ± 12,60 NS 3 16,90 ± 23,25 16,30 ± 9,40 17,10 ± 6,60 NS 4 16,50 ± 9,00 17,70 ± 5,15 16,60 ± 11,20 NS 5 14,10 ± 8,80 15,50 ± 8,50 16,40 ± 9,40 NS 6 14,80 ± 6,05 15,90 ± 12,80 16,20 ± 11,90 NS Proteínas (%) 7 15,80 ± 9,30 13,90 ± 8,75 16,30 ± 8,95 NS 2 48,70 ± 19,00 47,60 ± 15,75 47,70 ± 13,75 NS 3 50,70 ± 21,00 48,20 ± 18,60 52,10 ± 44,00 NS 4 53,60 ± 19,40 53,70 ± 11,20 50,30 ± 18,05 NS 5 53,10 ± 9,55 52,50 ± 4,85 47,40 ± 22,70 NS 6 50,60 ± 12,10 48,90 ± 15,85 47,80 ± 23,15 NS Carboidra tos (%) 7 48,10 ± 16,15 a 57,60 ± 12,15 a 50,00 ± 16,95 ab P<0,01 2 31,30 ± 23,30 33,90 ± 15,80 32,60 ± 12,90 NS 3 31,60 ± 13,90 33,70 ± 17,90 30,70 ± 15,60 NS 4 38,20 ± 19,75 34,90 ± 9,80 32,10 ± 16,50 NS 5 29,80 ± 8,20 33,40 ± 10,10 34,10 ± 19,95 NS 6 35,80 ± 24,90 33,10 ± 17,35 33,70 ± 19,45 NS Lípides (%) 7 34,80 ± 14,45 b 28,80 ± 12,23 a 32,60 ± 16,70 ab P<0,05 Cal/kg/d = Calorias por quilograma de peso por dia; g = gramas; % = porcentagem ;P= nível de significância; > = maior; < = menor; considerando sempre a = maior; < = menor; considerando sempre a = maior; < = menor; considerando sempre a = maior; < = menor; considerando sempre a = maior; < = menor; considerando sempre a = maior; < = menor; considerando sempre a