UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU Ana Flávia Bozolan dos Santos Letramento em saúde e o ganho de peso interdialítico em pacientes em hemodiálise. Botucatu 2023 Ana Flávia Bozolan dos Santos Letramento em saúde e o ganho de peso interdialítico em pacientes em hemodiálise. Trabalho de Conclusão de Curso apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, campus de Botucatu, para obtenção do título de bacharel em Enfermagem. Orientadora: Mariele Gobo De Oliveira Botucatu 2023 Palavras-chave: Aumento de peso; Diálise renal; Letramento em saúde. Santos, Ana Flávia Bozolan dos. Letramento em saúde e o ganho de peso interdialítico em pacientes em hemodiálise / Ana Flávia Bozolan dos Santos. - Botucatu, 2023 Trabalho de conclusão de curso (bacharelado - Enfermagem) - Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho", Faculdade de Medicina de Botucatu Orientador: Mariele Gobo de Oliveira Capes: 40400000 1. Ganho de peso. 2. Hemodialise. 3. Letramento em Saúde. DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CÂMPUS DE BOTUCATU - UNESP BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: MARIA CAROLINA A. CRUZ E SANTOS-CRB 8/10188 FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉC. AQUIS. TRATAMENTO DA INFORM. Ana Flávia Bozolan dos Santos Letramento em saúde e o ganho de peso interdialítico em pacientes em hemodiálise. Trabalho de conclusão apresentada à Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Julio de Mesquita Filho”, campus de Botucatu, para obtenção do título de bacharel em enfermagem. Comissão examinadora: Profa. Dra. Mariele Gobo de Oliveira Universidade Estadual Paulista - UNESP Profa. Dra. Wilza Carla Spiri Universidade Estadual Paulista - UNESP Enf. Dra. Marcela Lara Mendes Amaral Hospital das Clínicas da FMB/UNESP Botucatu, 24, de novembro de 2023. Dedico a minha mãe que foi meu alicerce nesses 4 anos de trajetoria, à minha famíia que me incentivou, e a Deus que nunca me desamparou. Agradecimentos Agradeço a todos que estiveram verdadeiramente comigo nessa caminhada e que acreditaram em mim. Agradeço a Botucatu por tantas memórias criadas e que me acompanharão para sempre. A todo aprendizado dentro e fora da universidade. A Unesp, por me receber como aluna e me proporcionar toda essa vivência única: simpósios, eventos, bienais, projetos, pessoas e a todo o incentivo estudantil e pessoal que me deram. Esses anos vividos jamais serão recriados e jamais serei como antes. Obrigada ao universo por me permitir encontrar pessoas boas e que me ajudaram a subir os degraus de cada dia sendo gentis e me fortalecendo. Resumo Introdução: A Doença Renal Crônica (DRC) é um problema de saúde pública e traz como consequência grandes impactos econômicos e sociais. Na fase mais avançada, o paciente necessita de uma terapia renal substitutiva (TRS), sendo a hemodiálise a mais escolhida. Em cada sessão de hemodiálise o paciente é pesado antes e depois da terapia, o ganho de peso entre cada sessão é denominado ganho peso interdialítico (GPID), o descontrole deste pode levar a desfechos como hipercalemia, a hiperfosfatemia, maior pressão arterial pré dialítico, aumento da taxa de mortalidade, maiores números de intenações. Devido a complexidade dos regimes de tratamento, prescrições de medicamentos, status socioeconômico mais baixo, baixa alfabetização em saúde e comorbidades associadas, podem predispor à não adesão ao tratamento. Intervenções do tipo educacional em pacientes em diálise são eficazes em melhorar os resultados para melhorar a adesão ao tratamento. Nesse contexto, o letramento em saúde entra como uma importante ferramenta. Objetivo: Avaliar o letramento em saúde nos pacientes renais crônicos em terapia hemodialítica e se há associação com o GPID. Método:Análise parcial de estudo transversal prospectivo e análise de dados retrospectivo, com pacientes portadores de DRC, maiores de 18 anos, com mais de três meses em programa de hemodiálise crônica. Foram aplicados os questionários sociodemográfico, instrumento para avaliação do letramento em saúde Health Literacy Survey Questionnaire (HLS-EU-Q6) e Mini Exame do Estado Mental (MEEM), além de consulta ao prontuário para avaliar as 12 útimas sessões de hemodiálise para verificar dados das prescrições dialíticas, ganho de peso interdialítico. Resultados: Foram incluídos no estudo 50 participantes, sendo 32(64%) homens e 18(36%) mulheres. Em relação a doença de base, 26(52%) hipertensos, 18(36%) diabéticos e 4(8%) com doença glomerular. Apresentaram média de 56±15,2 anos de idade e mediana de 6,9 anos de escolaridade. O GPID mediano foi de 4% e o letramento em saúde foi suficiente em 56% da amostra. O letramento não se associou com o GPID. Conclusões: O letramento em saúde mostrou-se suficiente na maioria da amostra estudada e os valores de GPID apresentaram valores de normalidade em relação ao peso seco. O letramento em saúde não se associou com o GPID mediano. Descritores: Diálise Renal, Aumento de Peso, Letramento em Saúde. Abstract Introduction: Chronic Kidney Disease (CKD) is a public health problem and results in major economic and social impacts. In the most advanced phase, the patient requires renal replacement therapy (RRT), with hemodialysis being the most chosen. In each hemodialysis session, the patient is weighed before and after therapy, the weight gain between each session is called interdialytic weight gain (IDWG), lack of control of this can lead to outcomes such as hyperkalemia, hyperphosphatemia, higher pre-dialysis blood pressure, increased mortality rate, greater number of intentions. Due to the complexity of treatment regimens, medication prescriptions, lower socioeconomic status, low health literacy and associated comorbidities may predispose to non-adherence to treatment. Educational-type interventions in dialysis patients are effective in improving outcomes to improve treatment adherence. In this context, health literacy is an important tool. Objective: To evaluate health literacy in chronic kidney disease patients undergoing hemodialysis therapy and whether there is an association with IDPG. Method: Partial analysis of a prospective cross-sectional study and retrospective data analysis, with patients with CKD, over 18 years of age, with more than three months on a chronic hemodialysis program. Sociodemographic questionnaires, an instrument for assessing health literacy were applied Health Literacy Survey Questionnaire (HLS-EU-Q6) and Mini Mental State Examination (MMSE), in addition to consulting the medical records to evaluate the 12 last hemodialysis sessions to verify data of dialysis prescriptions, interdialytic weight gain. Results: 50 participants were included in the study, 32(64%) men and 18(36%) women. Regarding the underlying disease, 26(52%) were hypertensive, 18(36%) diabetic and 4(8%) had glomerular disease. They had a mean and median age of 56 ± 15.2 years. About years of schooling: 6.9 years. The median GPID was 4% and health literacy was sufficient in 56% of the sample. Literacy was not associated with GPID. Conclusions: Health literacy proved to be sufficient in the majority of the studied sample and GPID values presented normal values in relation to dry weight. Health literacy was not associated with median GPID. Descriptors: Renal Dialysis, Weight Gain, Health Literacy. Sumário 1.Introdução ....................................................................................................................... 10 2.Objetivos ........................................................................................................ 14 3.Método ........................................................................................................ 14 3.1 Local .............................................................................................................................. 14 3.2 População ...................................................................................................................... 14 3.3 Coleta de Dados ............................................................................................................ 15 3.4 Procedimento éticos .................................................................................................... 15 3.5 Análise Estatística ....................................................................................................... 16 4. Resultados ........................................................................................................ 17 5.Discussão ........................................................................................................ 20 Considerações finais .......................................................................................................... 22 Referências ......................................................................................................................... 23 APÊNDICE ......................................................................................................................... 26 Apêndice A- Questionário Sociodemográfico .................................................................. 26 Apêndice B- TCLE ............................................................................................................. 27 Anexos ................................................................................................................................. 28 Anexo 1- Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa ................................................... 28 Anexo 2 – MEEM- Mini Exame do Estado Mental ........................................................ 33 Anexo 3- HLS-EU-Q6 ....................................................................................................... 35 10 1. Introdução A Doença Renal Crônica (DRC) é um problema de saúde pública e traz como consequência grandes impactos econômicos e sociais. A taxa de mortalidade entre os pacientes dialíticos atingiu cerca de 24% em 20201. A DRC é caracterizada por perda progressiva (período maior que 3 meses) e irreversível da função dos néfrons com consequente perda da capacidade de filtrar o sangue e manter a homeostase. Há um déficit significativo no controle fisioquímico do indivíduo, sendo definida através da taxa de filtração glomerular 2,3. A DRC é classificada, de acordo com o KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), baseada na taxa de filtração glomerular e albuminúria (>30mg/24h) em: estágio 1 (TFG≥ 90 mL/min/1,73 m2), 2 (TFG 60-89 mL/min/1,73 m2), 3a (TFG 45-59 mL/min/1,73 m2), 3b (TFG 30-45 mL/min/1,73 m2), 4 (TFG 15-29 mL/min/1,73 m2), 5 (TFG <15 mL/min/1,73 m2). Sua causa é multifatorial, sendo os fatores de risco mais comuns a hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e obstrução do sistema urinário. Outras causas são as glomerulopatias, pielonefrites, doença renal policística, doenças autoimunes, malformações do trato urinário, doenças hereditárias, entre outras4. Quando estabelecida, a DRC provoca modificações na estabilidade acidobásica e hidroeletrolítica levando ao acúmulo de toxinas urêmicas, anemia, hipervolemia, modificações do metabolismo do cálcio e fósforo, acidose metabólica, dentre outros. Na fase mais avançada, quando o tratamento conservador não é mais suficiente, o paciente necessita de uma terapia renal substitutiva (TRS), sendo a hemodiálise (HD) a mais escolhida 5,6,7. Como protocolo, em cada sessão de hemodiálise o paciente é pesado antes e depois da terapia, o ganho de peso entre cada sessão é denominado ganho peso interdialítico (GPID), resultante da ingesta de sal e água5. O controle é essencial devido a possibilidade de monitorizar a adesão ao tratamento, além de visualizar como o paciente gere a sua ingesta hídrica e dietética 7. O peso após a hemodiálise é denominado peso seco (PS), o qual toda ou a maior parte do excesso de fluidos é removido, sem desenvolver sintomas de hipotensão. O termo peso seco foi introduzido nos anos 1960 e segue sendo usado na prática rotineira, nos centros de diálise do mundo todo 8. O PS refere-se ao peso corporal quando o volume extracelular é considerado fisiológico, representa a euvolemia que deveria ser alcançada no final da sessão de diálise. 11 Uma revisão sistemática recente analisou 18 estudos encontrando relação positiva entre sede subjetiva e GPID, recomendando estratégias para reduzir a sede e, consequentemente, controlar o GPID nos pacientes em HD8. É importante controlar o GPID pois em níveis elevados refletem em possíveis quadros de hipercalemia, a hiperfosfatemia e desnutrição calórico- proteica. A hipercalemia é responsável por arritmias graves e parada cardíaca, sendo fundamental moderar o consumo de alimentos ricos em potássio. A hiperfosfatemia é causada pelo aumento da ingesta de alimentos ricos em fósforo e é responsável por causar hiperparatireoidismo secundário e calcificações metastática. A restrição deve ser orientada com precisão, pois baixos níveis de fósforo sérico podem conduzir à mau nutrição, por isso, é importante avaliar o estado nutricional do paciente em diálise através dos valores de albuminemia 2,7,8. Além disso, um GPID elevado está associado a uma maior pressão arterial pré dialítica, maiores reduções intradialíticas na pressão arterial como resultado das taxas de ultrafiltração e aumento da mortalidade 9,10 A manutenção do peso seco é normalmente alcançada pela restrição dietetica e líquida entre as sessões dialíticas. Entretanto, quando há elevado GPID pode haver dificuldade do reestabelecimento do equilíbrio hídrico e de sódio devido a natureza descontínua do tratamento de hemodiálise e/ou pela intolerância do paciente a remoção dos fluídos e sódio. Como consequência da sobrecarga de líquido extracelular há complicações cardiovasculares, como, hipertensão, doença arterial coronariana, doença arterial periférica e doença cérebro vascular 1. Fatores como acesso aos cuidados, complexidade dos regimes de tratamento, carga pesada de medicamentos, status socioeconômico mais baixo, baixa alfabetização em saúde e comorbidades associadas, podem predispor à não adesão ao tratamento. Intervenções do tipo educacional/cognitivo, comportamental/aconselhamento, psicológicas/afetivas ou uma combinação dessas, em pacientes em diálise são eficazes em melhorar os resultados para melhorar a adesão ao tratamento, pelo menos no curto prazo 8. Nesse contexto, o letramento em saúde entra como uma importante ferramenta, pode ser definido pela habilidade de leitura e escrita suficientes para compreender e utilizar a informação de forma a promover e manter uma boa saúde (9). Visto isso, o letramento em saúde não é apenas a capacidade de ler e compreender as informações trocadas, mas também a capacidade de gerenciar ativamente a própria saúde, localizar e avaliar informações e pesquisar para uma melhor manutenção da saúde 9,11. Visto isso, torna-se fundamental discutir sobre o letramento em pacientes com DRC, uma vez que a prevalência de DRC dialítica é crescente no Brasil. 12 Segundo a Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), existem no Brasil 133.464 pacientes em diálise 12. A alfabetização em saúde é essencial em nefrologia devido à complexidade e do alto índice de indivíduos com DRC, além da necessidade de formação de habilidades como o autocuidado. O letramento fornece bases para instruir o paciente a compreender e aderir uma dieta restritiva além de um regime de medicação complexo, seguimento rigoroso ao comparecimento das consultas com profissionais de saúdee às sessões dialíticas, para aqueles em estágio 5D. Além disso, os pacientes com doença renal precisam compreender o que é o tratamento conservador ou, quando não for suficiente, tomar decisões importantes sobre o tipo específico de terapia renal substitutiva que preferem se submeter (hemodiálise, diálise peritoneal e em alguns casos, transplantes13,14. A complexidade dos cuidados e das informações de saúde disponíveis nos meios de comunicação levou ao desenvolvimento de questionários de alfabetização como ferramentas para avaliar a compreensão das informações de saúde dos pacientes, a fim de melhorar a promoção da saúde 15. Acredita-se que o letramento em saúde nos pacientes em hemodiálise possa contribuir para intervenções que reforcem à adesão ao tratamento, com reflexo na redução do ganho de peso interdialítico. Pesquisadores vêm desenvolvendo instrumentos para a avaliação do letramento em saúde em vários países, segundo Lima et al 16 os instrumentos mais utilizados são o Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine (REALM), cuja denominação foi modificada para Short Assessment of Health Literacy for Spanish speaking Adults (SAHLSA) e o Test of Functional Health Literacy in Adults (TOFHLA)17,18. Estes insturmentos são ferramentas úteis a serem aplicadas pelos profissionais de saúde em pacientes que estão em terapia dialitica, mesmo que não sejam direcionadas a eles. Mesmo com sua importância, os estudos em sua maioria foram realizados nos EUA, com delineamento transversal, mostrando a incipiência de estudos nacionais. Os poucos instrumentos traduzidos e validados no Brasil são o Short Assessment of Health Literacy for Portuguese speaking Adults (SAHLPA) e o Test of Functional Health Literacy in Adults (TOFHLA)19,17,20. Além desses instrumentos de avaliação em LS, consórcio europeu de instituições de pesquisa elaborou um modelo multidimensional e integrativo constituído por 47 itens, denominado de HLS-EU-Q47. Porém, por despender 10 minutos para seu preenchimento, foi criado a versão reduzida do instrumento, o HLS-EU-Q6 (short short form)19. 13 O HLS-EU-Q47 (Health Literacy Survey Questionnaire) avalia as habilidades individuais em compreender, avaliar e aplicar informações relacionadas à saúde e foi elaborado a partir de um modelo conceitual de letramento em saúde que integra os domínios de cuidados de saúde, promoção da saúde e prevenção das doenças. Em sua validação para versão brasileira, o instrumento foi aplicado em 50 indivíduos adultos, usuários dos serviços de saúde selecionados aleatoriamente dos municípios de Piracicaba/SP; São Paulo/SP, Aparecida de Goiânia/GO e Fortaleza/CE. Os resultados do estudo sugeriram que o instrumento de LS deve ser incorporado nas avaliações e estratégias de intervenção para se melhorar a qualidade de vida dos pacientes18,21. A versão em português do Brasil do HLS-EU-Q6 foi traduzida e validada, apresentando característica unidimensional, cargas fatoriais satisfatórias e bons níveis de confiabilidade, podendo ser uma ferramenta utilizada com o intuito de avaliar o conhecimento dos pacientes em terapia dialitica 21. Diante desse contexto, avaliar o letramento em saúde pode ser uma estratégia para conhecer fatores que interferem na saúde e na adesão às orientações aos pacientes em hemodiálise. Adicionalmente, esse conhecimento pode contribuir para a melhoria na comunicação entre os profissionais e os pacientes promovendo métodos mais eficientes para promoção ao autocuidado que inclui o controle do GPID. 14 2. Objetivos Objetivo geral Avaliar a associação entre o letramento em saúde e o ganho de peso interdialítico. Objetivo específico Verificar correlações entre letramento e outros fatores como: comorbidades, parâmetros pré-dialíticos. 3. Método Trata-se de estudo transversal, prospectivo e análise de dados retrospectivo, seguindo as normas do enunciado Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology (STROBE) 22. Nesse estudo, uma amostra parcial dos participantes foram inseridos seguindo os mesmos critérios do projeto de pesquisa que prevê a inclusão da amostra completa em uma iniciação científica em andamento. 3.1 Local Foi realizado na Unidade de diálise do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (HCFMB), o qual atende mais de 68 municípios. Em 2021 realizou mais de 30.000 sessões de hemodiálise crônica, para atender esse contingente, a equipe de diálise conta com 126 profissionais 23. 3.2 População De acordo com os dados da Unidade de Diálise do HCFMB/Unesp, no mês de maio de 2023 cerca de 215 pacientes estavam em programa de hemodiálise crônica. São consideráveis elegíveis todos os pacientes em programa de hemodiálise crônica. Os critérios de inclusão foram: pacientes maiores de 18 anos, com mais de três meses em programa de hemodiálise crônica, que realizam terapia dialítica três vezes na semana. Os critérios de exclusão foram: pacientes portadores de DRC não pertecentes ao programa de hemodiálise crônico local (transplantados, pacientes em trânsito), que apresentem analfabetismo e/ou déficit cognitivo por meio da avaliação do Mini Exame do Estado Mental (MEEM). 15 3.3 Coleta de Dados A coleta de dados ocorreu de 30 de setembro a 7 de novembro de 2023. Após o aceite em participar da pesquisa, foram aplicados os questionários aos participantes uma única vez durante a sessão de hemodiálise: 1. Sociodemográfico (apêndice A) constituído de duas partes. A primeira composta por: nome, data de nascimento, RG/HC, sexo, escolaridade, nacionalidade, naturalidade, profissão, doença de base, tempo em terapia dialítica. A segunda parte foi constituída com os dados das prescrições das sessões do mês anterior, totalizando 12 sessões. As variáveis coletadas foram: - peso seco; peso inicial, peso final, tempo de terapia, taxa de ultrafiltração; - concentração do dialisato (sódio, potássio, cálcio, bicarbonato); - sinais vitais, acesso vascular. 2. Instrumento para avaliação do letramento em saúde LS - HLS-EU-Q6 aplicado e explicado pelo pesquisador (anexo 3): O questionário presenta seis questões compostas por uma escala de Likert que avalia a capacidade do indivíduo em encontrar, entender e aplicar as informações em saúde. O escore final individual é uma média calculada por meio da soma das respostas das seis questões dividida pelo número de itens respondidos. Sendo possível classificar os indivíduos segundo três níveis de LS: inadequado (≤ 2); problemático (> 2 e ≤ 3); e suficiente (>3). 3. Mini Exame do Estado Mental - MEEM (Anexo 2), considera a cognição global: habilidades visuoespaciais, função executiva, linguagem, memória, atenção e orientação, cálculo e abstração. O escore global obtido pelo somatório dos itens, tendo como valor máximo 30 pontos. Classifica-se em: <24 pontos – declínio cognitivo; entre 23 e 21 – declínio leve; entre 20 e 11 – declínio moderado e menor que 10 – declínio grave20. Foram feitas pesquisas nos prontuários eletrônicos, buscando a história clínica do participante e os dados dialíticos referentes às últimas 12 sessões. 3.4 Procedimento éticos Seguindo a Resolução 510/2016, o estudo teve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CAE 73273823.0.0000.5411/Parecer: 6.322.595) (anexo 1) e todos os participantes 16 consentiram sua participação por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice B). 3.5 Análise Estatística As variáveis categóricas foram representadas pelos percentuais. Para organização das profissões, estas foram categorizadas de acordo com os riscos ocupacionais apresentados: risco físico (operador de máquina, serralheiro), risco químico (lavrador, produtor rural), biológico (coletora de resíduos), ergonômico (corretor de imoveis, vendedora) e mecânico (mecânico de autos). Para análise da pressão arterial sistêmica, foram consideradas as pressões arteriais sistólica e diastólica pré dialitica de todos os pacientes apresentada na sessão 1 da análise retrospectiva. Para o cálculo do GPID foi considerado o peso final da sessão de hemodiálise e o peso inicial da sessão subsequente. A porcentagem do GPID foi realizada considerando a fórmula 𝑃𝑒𝑠𝑜𝑖𝑛𝑖𝑐𝑖𝑎𝑙−𝑝𝑒𝑠𝑜𝑠𝑒𝑐𝑜 𝑝𝑒𝑠𝑜𝑠𝑒𝑐𝑜 𝑥100 24 As variáveis contínuas foram representadas pelas médias e desvios padrão ou medianas e quartis (p25-p75). Para análise das associações entre as variáveis, foi realizado o modelo bivariado de regressão linear simples. Foi considerado significativo o valor de p<0,05. 17 4. Resultados Foram abordados 53 pacientes, três foram excluídos devido aos critérios de exclusão (dois pacientes em trânsito e um analfabeto), totalizando a inclusão de 50 participantes (23%) do total dos pacientes em programa de hemodiálise crônica. A tabela 1 exibe as características da amostra. Tabela 1. Características sociodemográficas e clínicas. Botucatu, SP, 2023. Variáveis N(=50) (%) Idade* 56,4 ± 15,2 - Sexo Feminino 18 36 Masculino 32 64 Riscos ocupacionais Ergonomico 30 60 Fisico 9 16 Quimico 7 12 Mecânico 3 6 Biologico 1 2 Doença de base Hipertensão 26 52 Diabetes Mellitus 18 36 Doença Glomerular 4 8 Outras 14 28 Letramento Suficiente 28 56 Problemático/inadequado 22 44 Anos de escolaridade* 6,9 ± 4,4 - Tempo em diálise(meses)** 36 (13,5-72) - *Média ± desvio padrão. ** Mediana (p25-p75). A maioria dos participantes eram do sexo masculino, com uma média de idade de 56,4 anos, desempenhando profissões que apresentam riscos ergonômicos (60%). Quanto à doença de base, hipertensão (52%) e diabetes (36%) foram as mais frequentes. Em relação ao letramento em saúde, 56% da amostra mostrou letramento suficiente, apesar de apresentar média de 6,9 anos de escolaridade. Em relação aos dados dialíticos, a tabela 2 traz as características dos participantes em relação à prescrição dialítica do mês anterior. 18 Tabela 2. Dados de hemodiálise. Botucatu, SP, 2023. Variáveis N(=50) (%) Número de sessões* 10,1 ± 1,69 - Peso seco (quilos)** 74(61-79) - Ganho de peso interdialítico (%)** 4(2,7-4,9) - Acesso vascular Fístula arteriovenosa 15 30 Cateter venoso central 35 70 Pressão arterial pré diálise Pressão arterial sistólica(mmHg)** 140(130 -160) - Pressão arterial diastólica(mmHg )** 80(80 -90) - Tempo em diálise (meses)** 36(13,5 -72) - Ultrafiltrado (litros)** 3000(2.175 -3.225) - Dados do Dialisato Sódio(mEq/litros)* 135,8 ± 0,79 - Cálcio (mEq/litros )* 3,050 ± 0,30 - Potássio (mEq/litros )* 1,7 ± 0,46 - Bicarbonato (mEq/litros )* 32,1 ± 2,7 - Temperatura(ºC)* 35,4 ± 0,28 - *Média ± desvio padrão. ** Mediana (p25-p75). O peso seco dos participantes apresentou uma mediana de 74kg e GPID de 4%. A maioria dialisava por meio de cateter venoso central (70%), a mediana de volume retirado nos pacientes em cada sessão foi de 3 litros, apresentando mediana de pressão arterial sistêmica 140x80 mmHg. Quanto ao tempo de terapia prescrita obteve-se uma variação de 3 a 4,5 horas. Para verificar se o letramento em saúde tem influência no GPID, foi avaliado a associação dessas variáveis e das demais possiveis (Tabela 3). Tabela 3. Associações bivariadas por regressão linear simples para o ganho de peso mediano interdialítico. Botucatu, SP, 2023. VARIÁVEL B EP IC95% P IDADE -,01 0,01 -0,03 0,00 0,120 Anos de escolaridade 0,00 0,03 -0,07 0,06 0,965 Tempo de diálise (horas) 0,00 0,00 0,00 0,00 0,920 Hipertensão -0,16 0,28 -0,72 0,39 0,561 Diabetes mellitus 0,39 0,29 -0,17 0,96 0,175 Doença glomerular 0,50 0,52 -0,51 1,52 0,329 Letramento 0,03 0,28 -0,53 0,58 0,926 Tempo de diálise 1,05 0,41 0,24 1,85 0,011 Numero de sessões 0,20 0,08 0,05 0,36 0,011 Ganho de peso 0,08 0,04 0,01 0,15 0,035 PESO SECO 0,00 0,01 -0,01 0,02 0,899 O letramento não se associou com o GPID mediano. Enquanto que maior duração do tempo diálise em horas, maior número de sessões obtiveram maior GPID mediano. Possuir maior idade e outras doenças como base para doença renal foi associado a um menor GPID 19 mediano, porém, sem significância estatística. Pessoas com Diabetes Mellitus tiveram maior GPID, porém sem significância estatística. 20 5. Discussão Nosso estudo não encontrou associação entre o letramento e o GPID, possivelmente pela maioria apresentar letramento em saúde suficiente. Em 2010, Cavanaugh et al19 evidenciou que o baixo nível de letramento em saúde está relacionada uma deficiente compreensão de leitura e pouca alfabetização, o que pode se associar a maiores taxas de hospitalizações, menor acesso à transplante, e pior qualidade de vida devido a carência em corresponder às demandas de autocuidado exigidas nos cuidados de diálise. O baixo nível de letramento pode comprometer a adesão a medicamentos complexos, horários e frequência de diálise seguimento de dietas específicas19, sendo um importante contribuinte para a mortalidade entre os pacientes em diálise. Em contrapartida, um bom nível de letramento em saúde pode influenciar positivamente na taxa mortalidade devido a um maior acesso ao conhecimento sobre sua doença, promovendo o autocuidado, melhoria da comunicação entre profissional e paciente o que pode levar a maior eficácia do tratamento25. É necessário que o paciente siga uma dieta controlada devido a restrição de alguns alimentos, tenha assiduidade na frequência da terapia (em geral, três vezes por semana e de 3 a 4 horas), além dos cuidados com o acesso central, a adesão aos medicamentos prescritos, bem como a execução das orientações são a chave para o êxito da terapia18. Quanto ao GPID, os participantes apresentaram uma mediana de ganho de 4%, sendo influenciado pelo maior tempo de duração da terapia dialítica e com uma fraca associação aos portadores de diabetes. Recomenda-se que pacientes em HD não excedam 2,0 a 2,5 Kg em valor absoluto, ou 4 a 4,5% de GPID relativo ao peso corporal seco no período interdialítico2,24. Os valores encontrados na pesquisa revelam referenciais dentro da normalidade. No Brasil, um estudo de coorte prospectiva avaliou a relação de GPID maior de 4% que o peso seco, hiperfosfatemia e frequência irregular na HD, como fatores de não aderência ao tratamento do paciente, com mortalidade. Os resultados mostraram o GPID ≥4% como um preditor independente de mortalidade por todas as causas e demonstrou um desfecho limítrofe para mortalidade cardiovascular em pacientes em HD convencional11. O GPID é o resultado da ingestão de sal e água entre as sessões de hemodiálise e é utilizado como parâmetro de medida para a ingestão de líquidos, um GPID mais alto está associado a maior pressão arterial pré-diálise, o que leva a maiores reduções intradialíticas na 21 pressão arterial, resultado em taxas mais altas de ultrafiltração acarretando no aumento da mortalidade18,24. Mesmo com um bom acompanhamento multidisciplinar, nem sempre é possível manter o limiar de peso próximo ao do peso seco. Em 2016, Ipema KJ6 trouxe que a idade e o peso corporal são fatores importantes no GIPD (ganho de peso interdialítico), quanto mais jovem ou maior peso corporal, maior é o GPID. Essas descobertas destacam a importância do aconselhamento personalizado para idade e IMC. Acerca do portador de diabetes, Davenport26 verificou maior associação com o GPID e maiores valores pressóricos pré-diálise. O mau controle da diabetes pode aumentar a sede devido ao aumento da osmolaridade plasmática, tendo como consequência ingesta de água e o GPID. Sobre a duração da terapia dialítica, pacientes com maior ganho de peso normalmente necessitam de maior tempo de terapia pois não possuem tolerância ao alto volume de filtração em curto período. Altas taxas de ultrafiltração e alto ganho de peso intradialítico são importantes marcadores independentes de mortalidade e resultados cardiovasculares adversos. Nesse estudo, não exploramos o ganho de peso com a variável tempo de diálise pois a prescrição de tempo de terapia dialítica pode ser consequência do ganho de peso interdialítico 27. Este estudo possui algumas limitações. Por se tratar de uma análise parcial dos dados, nem todos os participantes elegíveis foram incluídos, o que sugere que após a análise total da inclusão de todos os participantes, os resultados talvez sejam modificados. 22 Considerações finais O letramento em saúde mostrou-se suficiente na maioria da amostra estudada e os valores de GPID apresentaram valores de normalidade em relação ao peso seco. O letramento em saúde não se associou com o GPID mediano. Enquanto que maior duração do tempo de hemodiálise em horas, maior número de sessões obtiveram maior GPID mediano. 23 Referências 1. Canaud B, Chazot C, Koomans J, Collins A. Fluid and hemodynamic management in hemodialysis patients: challenges and opportunities. 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Hemodialysis Session Duration, Ultrafiltration Rate, Interdialytic Weight Gain and their Association with Albumin in Patients on Intermittent. Published online 2018. doi:10.7759/cureus.3794 26 APÊNDICE Apêndice A- Questionário Sociodemográfico 1. Nome:______________________________________________________ 2. Data de nascimento: ______ RG:__________________ 3. Idade:______ 4. Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino 5. Nacionalidade: ____________________ 6. Naturalidade______________________ 7. Escolaridade (último ano de ensino concluído)_____________________ 8. Profissão: ______________________________ 9. Tempo em diálise:______________________ 10. Doença de base: ____________________ 1. Peso: INICIAL________ FINAL_______ SECO_______ 2. Sinais vitais: PA_________ T°________ FC_______ FR______ 3. Acesso vascular:___________________________________________ 4. Medicamentos_utilizados:______________________________________________ __________________________________________________ 5. Dialisador:____________________________________________ 6. Anticoagulação:________________________________________ 7. Tempo de terapia:______________________________________ 8. Taxa de ultrafiltração:___________________________________ 9. Fluxo de sangue:_____________ Fluxo dialisato:____________ 10. Concentração dialisato: Sódio:______ Potássio:______ Cálcio: ______ Bic.: ______ 11. Intercorrências:________________________________________ 27 Apêndice B- TCLE TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO O(A) Sr(a) está sendo convidado a participar do projeto de pesquisa Letramento em saúde e o ganho de peso interdialítico em pacientes em hemodiálise, conduzido por mim, Ana Flávia Bozolan dos Santos, aluna de graduação de enfermagem da UNESP com orientação da Drª. Mariele Gobo de Oliveira, enfermeira do departamento de enfermagem da UNESP. O objetivo desta pesquisa é avaliar seu nível de entendimento sobre informações de saúde e como isso reflete nos cuidados com sua saúde. O(A) Sr(a). tem de plena liberdade de recusar-se a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer fase da pesquisa, sem penalização alguma para o tratamento que recebe neste serviço. Caso aceite participar, sua participação consiste em responder 3 questionários: sociodemográfico (informações pessoais como idade e doença), mini exame do estado mental (cujo intuito é avaliar nível de consciência e raciocínio) e a avaliação de letramento em saúde (para verificar o quanto compreende sobre informações de saúde). O tempo estimado para preenchimento dos questionários é de aproximadamente 40 minutos e será feita uma única vez. Solicitamos também autorização para acesso a seu prontuário eletrônico a fim de buscar informações como: peso, exames, tratamentos e dados das últimas 12 sessões de hemodiálise realizadas. Essa pesquisa não lhe trará nenhum risco, pois seus dados não serão divulgados e não haverá despesas. Você não receberá nenhum pagamento por participar dessa pesquisa. A divulgação dos resultados da análise será realizada sob forma de trabalho científico, com divulgação em eventos e revistas científicas, e você não será identificado em nenhuma publicação que possa resultar deste estudo. Os dados coletados serão utilizados somente para esta pesquisa. Este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido será elaborado em duas vias de igual teor, o qual uma via será entregue ao Sr(a) devidamente rubricada, e a outra via será arquivada e mantida pelos pesquisadores por um período de cinco anos após o término da pesquisa. Qualquer dúvida adicional o(a) Sr(a) pode entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Estadual Júlio de Mesquita Filho UNESP, localizado no endereço Chacára Butignoli s/n, Rubião Júnior – Botucatu – São Paulo – SP, Fone: (14) 3880- 1608/3880-1609, E-mail: cep.fmb@unesp.br, horário de funcionamento: de 2ª a 6ª feira das 8:00 às 12.00 e das 13.30 às 17 horas. Li e concordo em participar da pesquisa. Botucatu, ____/_____/_____ ___________________________ __________________________ Participante Pesquisador Nome: Mariele Gobo De Oliveira; Endereço: Rua Angelo Antonio Papa, 165; Telefone: (14) 3880- 1709; email: mariele.gobo@unesp.br Nome: Ana Flávia Bozolan dos Santos Endereço: Rua Professor Lourenço Monti, 65; Telefone: (15) 99837-7859; email: ana.bozolan@unesp.br mailto:ana.bozolan@unesp.br 28 ANEXOS Anexo 1- Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa 29 30 31 32 33 Anexo 2 – MEEM- Mini Exame do Estado Mental Identificação do cliente Nome Data de nascimento/idade: Sexo: Escolaridade: Analfabeto ( ) 0 à 3 anos ( )4 à 8 anos ( )mais de 8 anos ( ) Avaliação em: / / Avaliador: . Pontuações máximas Pontuações máximas Orientação Temporal Espacial 1. Qual é o (a) Dia da semana? Dia do mês? Mês? Ano? Hora aproximada? 2. Onde estamos? Local? Instituição (casa, rua)? Bairro? Cidade? Estado? 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Linguagem 5. Aponte para um lápis e um relógio. Faça o paciente dizer o nome desses objetos conforme você os aponta 2 6. Faça o paciente. Repetir “nem aqui, nem ali, nem lá”. 1 7. Faça o paciente seguir o comando de 3 estágios. “Pegue o papel com a mão direita. Dobre o papel ao meio. Coloque o papel na mesa”. 3 Registros 1. Mencione 3 palavras levando 1 segundo para cada uma. Peça ao paciente para repetir as 3 palavras que você menciou. Estabeleça um ponto para cada resposta correta. -Vaso, carro, tijolo 3 3. Atenção e cálculo Sete seriado (100-7=93-7=86-7=79- 7=72-7=65). Estabeleça um ponto para cada resposta correta. Interrompa a cada cinco respostas. Ou soletrar apalavra MUNDO de trás para frente. 5 8. Faça o paciente ler e obedecer ao seguinte: FECHE OS OLHOS. 1 09. Faça o paciente escrever uma frase de sua própria autoria. (A frase deve conter um sujeito e um objeto e fazer sentido). (Ignore erros de ortografia ao marcar o ponto) 1 10. Copie o desenho abaixo. Estabeleça um ponto se todos os lados e ângulos forem preservados e se os lados da interseção formarem um quadrilátero. 1 4. Lembranças (memória de evocação) Pergunte o nome das 3 palavras aprendidos na questão 2. Estabeleça um ponto para cada resposta correta. 3 34 AVALIAÇÃO do escore obtido TOTAL DE PONTOS OBTIDOS Pontos de corte – MEEM Brucki et al. (2003) 20 pontos para analfabetos 25 pontos para idosos com um a quatro anos de estudo 26,5 pontos para idosos com cinco a oito anos de estudo 28. pontos para aqueles com 9 a 11 anos de estudo pontos para aqueles com mais de 11 anos de estudo. 35 Anexo 3- HLS-EU-Q6