RESSALVA Atendendo solicitação do(a) autor(a), o texto completo deste trabalho será disponibilizado somente a partir de 24/01/2019. UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” FACULDADE DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS E VETERINÁRIAS CÂMPUS DE JABOTICABAL INTERVALO DE ACOPLAMENTO E ÍNDICE DE PREMATURIDADE EM CÃES COM DOENÇA DEGENERATIVA DA VALVA MITRAL E ARRITMIAS VENTRICULARES Elizabeth Regina Carvalho Médica Veterinária 2017 2 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” FACULDADE DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS E VETERINÁRIAS CÂMPUS DE JABOTICABAL INTERVALO DE ACOPLAMENTO E ÍNDICE DE PREMATURIDADE EM CÃES COM DOENÇA DEGENERATIVA DA VALVA MITRAL E ARRITMIAS VENTRICULARES M.V. Elizabeth Regina Carvalho Orientador: Prof. Dr. Marlos Gonçalves Sousa Coorientador: Prof. Dr. Aparecido Antonio Camacho 2017 Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias – UNESP, câmpus de Jaboticabal, como parte das exigências para a obtenção do título de Mestre em Medicina Veterinária (área de Clínica Médica Veterinária). 3 Carvalho, Elizabeth Regina C331i Intervalo de acoplamento e índice de prematuridade em cães com doença degenerativa da valva mitral e arritmias ventriculares / Elizabeth Regina Carvalho. – – Jaboticabal, 2017 v, 37 p. : il. ; 29 cm Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias, 2017 Orientador: Marlos Gonçalves Sousa Coorientador: Aparecido Antonio Camacho Banca examinadora: Katia Mitsube Tarraga, Fernando Azadinho Rosa Bibliografia 1. Cão-arritmia. 2. Arritmia supraventricular. 3. Complexos ventriculares prematuros. 4. Eletrocardiografia. 5. Endocardiose. 6. Holter. 7. Polimorfismo. I. Título. II. Jaboticabal-Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias. CDU 619:612.17:636.7 Ficha catalográfica elaborada pela Seção Técnica de Aquisição e Tratamento da Informação – Diretoria Técnica de Biblioteca e Documentação - UNESP, Câmpus de Jaboticabal. 4 5 DADOS CURRICULARES DO AUTOR ELIZABETH REGINA CARVALHO – nascida em Curitiba, Paraná, em 31 de julho de 1991, filha de Sonia Maria Anelli e Antônio Carvalho. Graduou-se em Medicina Veterinária pela Universidade Federal do Paraná, câmpus Curitiba, em 2013. Durante a graduação foi bolsista três vezes do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq, sob a orientação do Prof. Dr. Ricardo Guilherme D’Otaviano de Castro Vilani, em 2010/2011, 2011/2012 e 2012/2013. Ingressou no programa de residência em Anestesiologia Veterinária na Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – UNESP – câmpus Botucatu sob a orientação do Prof. Dr. Stelio Pacca Loureiro Luna em março de 2014 e concluiu em fevereiro de 2016. Em março de 2016 ingressou no curso de Mestrado em Medicina Veterinária, área de concentração em Clínica Médica Veterinária, junto à Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, sob a orientação do Prof. Dr. Marlos Gonçalves Sousa e coorientação do Prof. Dr. Aparecido Antônio Camacho. Durante o período de Mestrado foi bolsista da Comissão de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – CAPES. 6 “Tenho a impressão de ter sido uma criança brincando à beira-mar, divertindo-me em descobrir uma pedrinha mais lisa ou uma concha mais bonita que as outras, enquanto o imenso oceano da verdade continua misterioso diante de meus olhos. ” Isaac Newton 7 Aos cães, por serem anjos nesse mundo e razão pela qual escolhi minha profissão. 8 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente à Deus, por ter guiado meu caminho e permitido com que esses anos de estudo fossem acompanhados de saúde, paz, e amor genuíno dos meus familiares, noivo e amigos. Ao Guilherme, meu amor e amigo, que me ensinou a olhar a vida com mais tranquilidade e leveza, e que diante de cada obstáculo me auxiliou a seguir em frente. Amo você. À minha mãe, Sonia, meu exemplo de mulher e de caráter, por nunca ter medido esforços para que eu pudesse buscar meus sonhos. Pelo seu apoio incondicional, dedicação e carinho. A minha eterna gratidão e amor. Ao Prof. Marlos e ao Prof. Camacho, que mesmo sem me conhecerem me deram a oportunidade desse mestrado e estenderam a mão para mim em todos os momentos que precisei. Obrigada por todo aprendizado, oportunidade, paciência e auxílio, graças aos dois tive a chance de aprender Cardiologia Veterinária. Serei eternamente grata a vocês e espero que possamos trabalhar juntos por muitos anos. Aos meus irmãos Karina e Marlo, por me acompanharem apesar da distância e me incentivarem a estudar. À minha querida amiga, Carol Girotto, pela amizade leal, apoio e parceria em todos os momentos, a quem tenho muita gratidão por ter me ajudado a chegar até aqui. Sinto saudades de vocês todos os dias. Ao Bob, por ser esse cão encantador que despertou em mim a vontade de ser Médica Veterinária, e que me motiva a buscar sempre o melhor para os meus pacientes. À Bisteca, minha princesinha, por encher nosso lar e corações de alegria e amor. À Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias da UNESP, e à CAPES, por terem viabilizado esse mestrado. A todos os funcionários, residentes, pós- graduandos, e estagiários do Hospital Veterinário Governador Laudo Natel, pela convivência e aprendizado compartilhados ao longo desses anos. 9 Aos cães do canil do Hospital e do Serviço de Cardiologia, especialmente ao Zoinho, Rosinha, Boi, Douglas, Astolfo e Dercy. Graças à colaboração de vocês pude aprender ecocardiografia. Peço à Deus muita proteção e um futuro feliz para cada um de vocês. Ao CardioTeam Jaboticabal: Evandro, Michelle, Bruno, Fábio, Rapha, Jais, Vivian, Roberto, Jorge, Alejandro e Fabrício, por terem partilhado comigo seu conhecimento, auxiliado na execução desse trabalho e pela amizade construída. Ao CardioTeam UFPR: Giovana, Marcela, Bruna, Vini e Flávio, pela acolhida e auxílio na coleta dos dados, pelos ensinamentos e risadas. Aos membros da banca de qualificação, Dra. Edna e Professor Bruno, e aos membros da banca de defesa da dissertação, Dr. Fernando e Dra. Katia, pelas críticas construtivas e por auxiliarem a construir esse trabalho da melhor forma possível. 10 SUMÁRIO Página RESUMO................................................................................................................... xii ABSTRACT .............................................................................................................. xiii LISTA DE ABREVIATURAS ..................................................................................... xiv 1. INTRODUÇÃO .................................................................................................... 15 2. REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................... 15 2.1 Degeneração mixomatosa da valva mitral ....................................................... 15 2.2 DMVM e as arritmias ventriculares .................................................................. 17 2.3 Intervalo de acoplamento e índice de prematuridade das arritmias ventriculares ............................................................................................................................... 20 3. HIPÓTESES ....................................................................................................... 22 4. OBJETIVOS ........................................................................................................ 22 4.1 Objetivo geral ................................................................................................... 22 4.2 Objetivos específicos ....................................................................................... 22 5. MATERIAL E MÉTODOS ................................................................................... 23 5.1 Local de realização da pesquisa ...................................................................... 23 5.2 Animais ............................................................................................................ 23 5.3 Estudo piloto .................................................................................................... 24 5.4 Análise eletrocardiográfica ............................................................................... 24 5.5 Análise ecocardiográfica .................................................................................. 25 5.6 Análise estatística ............................................................................................ 25 6. RESULTADOS ................................................................................................... 26 6.1 Animais ............................................................................................................ 26 6.2 Intervalo de acoplamento, duração do ciclo cardíaco e índice de prematuridade ............................................................................................................................... 27 6.3 Caracterização das arritmias............................................................................ 29 7. DISCUSSÃO ....................................................................................................... 33 8. CONCLUSÃO ..................................................................................................... 35 REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 35 x 11 Certificado da Comissão de Ética no Uso de Animais xi 12 INTERVALO DE ACOPLAMENTO E ÍNDICE DE PREMATURIDADE EM CÃES COM DOENÇA DEGENERATIVA DA VALVA MITRAL E ARRITMIAS VENTRICULARES RESUMO – As arritmias ventriculares (AV) já demonstraram ser uma preocupação em cães com degeneração mixomatosa da valva mitral (DMVM). O Intervalo de acoplamento (IA) e o índice de prematuridade (IP) mostraram-se acurados em diferenciar AV benignas e malignas em seres humanos, nos quais as AV estão associadas ao maior risco no desenvolvimento de sintomas de insuficiência cardíaca e/ou morte súbita. Nesse estudo, investigamos como o IA e o IP se comportam em cães com DMVM. De forma retrospectiva e transversal, essa investigação incluiu cães com DMVM sintomática (estágios C/D; n=41), ou assintomática (estágios B1/B2; n=29), nos quais os exames eletrocardiográficos foram revisados para a mensuração do IA e do IP. Primeiramente, em oitos cães os índices obtidos tanto no Holter quanto no ECG convencional foram comparados, e não foi obtida diferença estatística entre os métodos (IA, P=0,97; IP, P=0,17). Embora o IA e o IP tenham sido determinados em todos os animais do estudo, as características dos complexos ventriculares prematuros (CVP) foram comparadas entre grupos apenas quando o registro Holter estava disponível (n=54). O IP diferiu (P=0,01) entre os cães sintomáticos (0,65 ± 0,17) e assintomáticos (0,56 ± 0,18), mas o IA foi considerado similar (P=0,91). Além disso, o grupo sintomático apresentou mais frequentemente CVP polimórficos (P=0,002) e arritmias supraventriculares (P=0,0002) do que os assintomáticos. Em conclusão, os CVP em cães com DMVM sintomática são mais prematuros, e mais comumente associados ao polimorfismo do que em animais assintomáticos. Palavras-chave: arritmia supraventricular, complexos ventriculares prematuros, eletrocardiografia, endocardiose, Holter, polimorfismo. xii 13 COUPLING INTERVAL AND PREMATURITY INDEX IN DOGS WITH MYXOMATOUS MITRAL VALVE DISEASE AND VENTRICULAR ARRHYTHMIAS ABSTRACT - Ventricular arrhythmias (VA) were already demonstrated to be a concern in dogs with myxomatous mitral valve disease (MMVD). The coupling interval (CI) and the prematurity index (PI) were shown to accurately differentiate benign and malignant VA in human beings, in which VA are known to be associated with an increased risk to either evolve into signs of heart failure or die suddenly. In this study, we investigated how the CI and PI perform in dogs with MMVD. In a retrospective, cross-sectional investigation that included dogs with either symptomatic (stages C/D; n=41) or asymptomatic (stages B1/B2; n=29) MMVD, we reviewed the electrocardiographic tracings to calculate both the CI and PI. Firstly, in eight dogs we also compared these indices obtained from both a Holter recording and a standard ECG tracing and no statistical differences existed between methods (CI, P=0.97; PI, P=0.17). Even though CI and PI were determined in all animals enrolled in the study, ventricular premature complexes (VPC) characteristics were only compared among symptomatic and asymptomatic dogs when a Holter recording was available (n=54). The PI was different (P=0.01) between symptomatic (0.65 ± 0.17) and asymptomatic (0.56 ± 0.18) dogs, but CI was considered similar (P=0.91). Also, the symptomatic dogs had more polymorphic VPC (P=0.002) and supraventricular arrhythmias (P=0.0002) than the asymptomatic animals. In conclusion, VPC in dogs with symptomatic MMVD are more premature and more commonly associated with supraventricular arrhythmias and polymorphic ventricular premature complexes than asymptomatic animals. Keywords: supraventricular arrhythmias, premature ventricular complexes, electrocardiography, endocardiosis, Holter, polymorphism. xiii 14 LISTA DE ABREVIATURAS ACVIM Colégio Americano de Medicina Interna Veterinária AE Átrio esquerdo AE/Ao Razão átrio esquerdo aorta ASV Arritmias supraventriculares AV Arritmias ventriculares CVP Complexos ventriculares prematuros DCC Duração do ciclo cardíaco DIVEd Diâmetro interno do ventrículo esquerdo em diástole DIVEs Diâmetro interno do ventrículo esquerdo em sístole DMVM Doença mixomatosa da valva mitral ECG Eletrocardiografia IA Intervalo de acoplamento IC Insuficiência cardíaca IP Índice de prematuridade FEC Fração de encurtamento FEJ Fração de ejeção GA Grupo assintomático GS Grupo sintomático TRIV Tempo de relaxamento isovolumétrico TVP Taquicardia ventricular paroxística VE Ventrículo esquerdo xiv 15 1. INTRODUÇÃO A degeneração mixomatosa da valva mitral (DMVM) é a enfermidade cardiovascular adquirida mais prevalente nos cães, especialmente os idosos de raças pequenas. Sua associação com a ocorrência de arritmias supraventriculares (ASV) e ventriculares (AV) foi demonstrada nessa espécie, tanto nos estágios mais brandos quanto nos mais severos da doença (CROSARA et al., 2010; NAVARRETE; CAMACHO, 2013). Em seres humanos, sabe-se que as AV em pacientes com prolapso da valva mitral exercem papel crucial para o desenvolvimento dos sintomas atribuíveis à insuficiência cardíaca, e elevam o risco de morte súbita nessa população de indivíduos (BASSO et al., 2015). A função ventricular normal depende da ativação sincrônica do miocárdio ventricular, em vista de maximizar a função de bomba sistólica, desta maneira, extrassístoles ventriculares prematuras interrompem a diástole e geram redução no débito cardíaco. O intervalo de acoplamento (IA), bem como o índice de prematuridade (IP), são parâmetros eletrocardiográficos que podem ser utilizados como ferramentas na tentativa de diferenciação entre arritmias benignas e malignas - ou seja, aquelas que evoluem para fibrilação ventricular e morte - tiveram sua utilidade demonstrada em seres humanos (KIM et al., 2014). Nos cães com DMVM foram identificados diversos tipos de AV, que variaram desde extra-sístoles ventriculares isoladas até episódios de taquicardia ventricular polimórfica sustentada (CROSARA et al., 2010). No contexto de pesquisa centrada na espécie canina, este estudo objetiva estudar as variáveis IA e IP em cães com DMVM assintomática e sintomática. 35 8. CONCLUSÃO Nossos principais achados foram: (1) apesar do IA ser comparável entre o grupo sintomático e assintomático, os CVP são mais prematuros nos cães sintomáticos; (2) o grupo sintomático tem mais arritmias supraventriculares, arritmias ventriculares polimórficas, e episódios de padrões repetidos ou taquicardia ventricular paroxística do que os assintomáticos; (3) o intervalo de acoplamento e o índice de prematuridade parecem ser diretamente influenciados pela ocorrência de arritmias supraventriculares. Além disso, (4) maior índice de prematuridade foi documentado em episódios de TVP ou padrões repetidos, quando comparado aos batimentos prematuros isolados. REFERÊNCIAS ABBOTT, J. A. Acquired valvular disease. In: Tilley, L.P. Manual of canine and feline cardiology. 4° ed. St. Louis: Elsevier Inc., 2008. p. 110–138. ATKINS, C.; BONAGURA, J.; ETTINGER, S.; FOX, P.; GORDON, S.; HAGGSTROM, J.; HAMLIN, R.; KEENE, B.; LUIS-FUENTES, V.; STEPIEN, R. 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