UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” FACULDADE DE MEDICINA Carolina Hagy Girotto AVALIAÇÃO DA MÁSCARA LARÍNGEA COMO ALTERNATIVA A SONDA ENDOTRAQUEAL PARA MANUTENÇÃO DA ANESTESIA INALATÓRIA SOB VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA EM CAPIVARAS (Hydrochoerus hydrochaerus). Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Câmpus de Botucatu, para obtenção do título de Mestra em Anestesiologia. Orientador: Prof. Dr. Francisco José Teixeira Neto Botucatu 2018 Carolina Hagy Girotto AVALIAÇÃO DA MÁSCARA LARÍNGEA COMO ALTERNATIVA A SONDA ENDOTRAQUEAL PARA MANUTENÇÃO DA ANESTESIA INALATÓRIA SOB VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA EM CAPIVARAS (Hydrochoerus hydrochaerus). Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Câmpus de Botucatu, para obtenção do título de mestra em Anestesiologia. Orientador: Prof. Dr. Francisco José Teixeira Neto Botucatu 2018 Carolina Hagy Girotto Avaliação da máscara laríngea como alternativa a sonda endotraqueal para manutenção da anestesia inalatória sob ventilação espontânea em capivaras (Hydrochoerus hydrochaerus) Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Câmpus de Botucatu, para obtenção do título de Mestra em Anestesiologia. Orientador: Prof. Dr. Francisco José Teixeira Neto Comissão examinadora ______________________ Prof. Dr. Francisco José Teixeira Neto Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Universidade EstadualPaulista “Júlio de Mesquita Filho” - UNESP, Câmpus de Botucatu ______________________ Prof. Dr. Antônio José de Araújo Aguiar Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Universidade EstadualPaulista “Júlio de Mesquita Filho” - UNESP, Câmpus de Botucatu ______________________ Profa. Dr. Adriano Bonfim Carregaro Faculdade de Zootecnia e Engenharia de Alimentos Universidade de São Paulo Botucatu, 28 de fevereiro de 2018. DEDICATÓRIA Aos meus Pais Marilda e Valdir, e minha irmã Camila pelo apoio, incentivo e amor. Por serem exemplos de honestidade e garra. A todos os animais por me permitirem trabalhar com seres tão especiais. Agradecimentos Aos meus pais, por entenderem os momentos de ausência e por sempre me incentivar na busca dos meus sonhos. Nada faria sentido se não fosse por vocês. Essa conquista é nossa. A minha irmã, por sempre acreditar em mim e em minha capacidade. A minha avó pelas orações e carinho. Ao meu orientador, Professor Francisco José Teixeira Neto, por ser exemplo de profissionalismo. Por me proporcionar oportunidades únicas para meu crescimento profissional, desde meu estágio curricular, aos 2 anos de residência e agora durante o mestrado. Muito obrigada por tudo! A minha querida amiga Beth, que mesmo longe sempre esteve presente no meu dia-a-dia, em minhas conquistas e dificuldades. A minha cachorra Pururuca, que me ensinou as coisas mais puras e belas da vida. Me fez ver a felicidade em cada momento do meu dia, me fez olhar de forma diferente para cada animal! Seu jeitinho sapeca e seus olhinhos de jabuticaba só fazem meu amor e meu respeito pelos animais aumentarem. As minhas amigas Mari e Muchacha, por tornarem meus dias mais leves, engraçados e felizes. Aos colegas de mestrado e de residência pertencentes ao setor de anestesiologia, obrigada pelo companheirismo nestes anos. A Tati secretária do serviço de anestesiologia por sempre estar disponível em nos ajudar e ser sempre tão gentil. A todos os funcionários e em especial a tia Gilda e a Kelly pela presença agradável nestes anos, sempre alegres e tão solícitas. A Capes pelo financiamento da bolsa. Aos professores Stelio e Antônio por todo conhecimento transmitido neste tempo. Principalmente a Deus por trilhar um caminho de tantas alegrias e realizações em minha vida! “Opte por aquilo que faz seu coração vibrar, apesar de todas as consequências” (Osho) Resumo Girotto, C.H. Avaliação da máscara laríngea como alternativa a sonda endotraqueal para manutenção da anestesia inalatória sob ventilação espontânea em capivaras (Hydrochoerus hydrochaeris). 47 p. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, 2018. A intubação orotraqueal roedores é um procedimento de maior dificuldade que em outras espécies. Este estudo comparou o uso máscara laríngea humana (ML) com a sonda endotraqueal (Sonda-ET) para manter a patência da via aérea em capivaras anestesiadas sob ventilação espontânea. Seis capivaras (24-54 kg) foram contidas quimicamente com cetamina (7,2 ± 1,1 mg/kg), midazolam (0,16 ± 0,04 mg/kg) e acepromazina (0,03 ± 0,01 mg/kg) em duas ocasiões (intervalos ≥ 7 dias entre procedimentos). A anestesia foi mantida com isoflurano diluído em oxigênio durante 90- 120 minutos sob ventilação espontânea. Durante cada anestesia, a patência da via aérea foi mantida aleatoriamente com a Sonda-ET ou ML. Tomografia computadorizada (TC) da faringe/laringe foi realizada em 3/6 animais com a ML e 2/6 animais com a Sonda-ET. A ANOVA de duas vias para medidas repetidas, teste t pareado ou de Wilcoxon foram utilizados para análise estatística (P < 0,05). A concentração de isoflurano expirado (ETiso), freqüência cardíaca (FC), pressão arterial média invasiva (PAM), pH arterial, pressão parcial de dióxido de carbono arterial (PaCO2) e pressão parcial de oxigênio arterial (PaO2) não diferiram entre os tratamentos. Os valores médios (limite inferior- superior) de ETiso foram 0,6 (0,5-1,5)% e 0,6 (0,4-0,9)% com a Sonda-ET e ML, respectivamente. Os valores médios (± desvio padrão) obtidos nos dois tratamentos foram 67 ± 11 batimentos/min (Sonda-ET) e 67 ± 18 batimentos/min (ML) para FC; 74 ± 13 mmHg (Sonda-ET) e 74 ± 14 mmHg (ML) para PAM; 41 ± 2 mmHg (Sonda-ET) e 43 ± 4 mmHg (ML) para PaCO2; 360 ± 59 mmHg (Sonda-ET) e 360 ± 63 mmHg (ML) para PaO2. Com base nas imagens da TC, a ML foi ajustada adequadamente à laringe em 2/3 animais. Em 1/3 de animais, a ML foi acidentalmente deslocada, possivelmente durante a TC. A presença de gás no esôfago foi notada apenas com a ML. A recuperação da anestesia ocorreu sem intercorrências. Conclui-se que a ML é uma alternativa viável para a Sonda-ET para manutenção da patência da via aérea em capivaras anestesiadas sob respiração espontânea, resultando em efeitos cardiopulmonares e características de recuperação semelhantes quando comparada à intubação endotraqueal. Palavras-Chave: manejo da via aérea, dispositivo supraglótico de via aérea, intubação orotraqueal. Abstract Girotto, C.H. Evaluation of a laryngeal mask as an alternative to orotracheal intubation for maintenance of inhalant anesthesia under spontaneous ventilation in capybaras (Hydrochoerus hydrochaeris). 47 p. Dissertation (MSc) – School of Medicine, São Paulo State University, Botucatu, 2018. Orotracheal intubation carries greater difficulty in rodents than in most domestic species. This study compared the human laryngeal mask (LMA) with an endotracheal tube (ETtube) for maintaining airway patency in anesthetized capybaras (Hydrochoerus hydrochaeris). Six capybaras (24–54 kg) were remote darted with ketamine (7.2 ± 1.1 mg/kg), midazolam (0.16 ± 0.04 mg/kg) and acepromazine (0.03 ± 0.01 mg/kg) in two occasions (≥ seven-day intervals). Anesthesia was maintained with isoflurane in oxygen for 90–120 min under spontaneous ventilation. During each anesthetic, the airway was randomly maintained with an ETtube or LMA. Computed tomography of the pharynx/larynx was performed in 3/6 animals and 2/6 animals with the LMA and ETtube, respectively. Data was analyzed with a two-way ANOVA for repeated measures, paired t-test or Wilcoxon´s signed-rank test. End-tidal isoflurane (ETiso), heart rate (HR), invasive mean arterial pressure (MAP), arterial pH, arterial carbon dioxide partial pressure (PaCO2), and arterial oxygen partial pressure (PaO2) did not differ between treatments. Median (lower–upper range) of ETiso values were 0.6 (0.5–1.5)% and 0.6 (0.4-0.9)% with the ETtube and LMA, respectively. Overall mean (± SD) values were 67 ± 11 beats/min (ETtube) and 67 ± 18 beats/min (LMA) for HR; 74 ± 13 mmHg (ETtube) and 74 ± 14 mmHg (LMA) for MAP; 41 ± 2 mmHg (ETtube) and 43 ± 4 mmHg (LMA) for PaCO2; 360 ± 59 mmHg (ETtube) and 360 ± 63 mmHg (LMA) for PaO2. Computed tomography showed gas in the esophagus only with the LMA (3/3 animals); while fitting to the larynx was adequate in 2/3 animals and fair (1/3 animals). Recovery from anesthesia was uneventful. The LMA is a feasible alternative to the ETtube for maintaining airway patency during inhalant anesthesia in spontaneously breathing capybaras, resulting in similar cardiorespiratory effects and recovery characteristics when compared to endotracheal intubation. Key words: manegement airway, supraglottic airway device, endotracheal intubation. LISTA DE FIGURAS Figura 1. Máscara Laríngea Humana. .................................................................................. 23 Figura 2. Vista sagital da cabeça de um cadáver de capivara mostrando o ajuste de uma sonda endotraqueal de 30 cm de comprimento [6 mm (diâmetro interno) e 8,2. mm (diâmetro externo)] (A e B) e da adaptação da máscara laríngea número 2 na via aérea (C e D). A orofaringe/laringe com a sonda (A) e com a máscara laríngea (C), mostrada pelas linhas tracejadas, foram amplificadas nas imagens (B) e (D), respectivamente. Nota-se que a abertura do óstio palatino é próxima ao diâmetro externo da sonda endotraqueal e a epiglote é relativamente pequena. Para introdução da máscara laríngea, o seu lado côncavo deve ser inserido voltado para o aspecto ventral do animal até que ocorra resistência. O óstio palatino é alargado e o processo corniculado do aritenóide/epiglote é coberto pela máscara laríngea (D). .................................................. 29 Figura 3: Imagens de tomografia computadorizada da faringe/laringe de uma capivara adulta (25 kg) com uma máscara laríngea (ML) número 2 corretamente posicionada. A imagem sagital (A) mostra a abertura côncava da ML voltada para a entrada da laringe; enquanto que a extremidade da ML está posicionada na entrada do esôfago, onde há presença de ar. A imagem oblíqua dorsal (B) mostra a ML em forma de folha na faringe. A imagem transversal (C) mostra a abertura do lado côncavo da ML voltada para a entrada da laringe. A imagem transversal (D) mostra a extremidade da ML no esôfago, com presença de ar. ................................................................................................................ 35 Figura 4. Imagens de tomografia computadorizada da faringe / laringe de uma capivara adulta (42 kg) com uma máscara laríngea número 2 corretamente posicionada. A imagem de TC sagital (A) mostra a abertura côncava da ML de frente para a entrada da laringe; enquanto a ponta Da ML está posicionada na entrada do esôfago, onde há presença de ar. A imagem oblíqua dorsal (B) mostra a ML em forma de folha sobre a faringe. A imagem TC transversal (C) mostra a abertura do lado côncavo da ML de frente para a entrada da laringe. A imagem TC transversal (D) mostra a ponta da ML no esôfago, com presença de ar. ................................................................................................ 36 Figura 5. Imagens de tomografia computadorizada da faringe / laringe de uma capivara adulta (36 kg) com uma máscara laríngea número 2 (ML) que foi acidentalmente rotacionada durante o exame. As imagens obtidas no plano sagital (A e B) mostram a abertura côncava do ML voltada para a entrada da laringe. Na imagem sagital (A), a abertura da ML não está corretamente direcionada para a entrada da laringe. Em outra imagem sagital (B), obtida mais lateralmente a partir da imagem anterior, a ML está parcialmente conectada com a entrada da laringe. A imagem transversal (C) mostra a transição entre o tubo e a concha da ML na orofaringe. A imagem transversal (D), obtida em plano caudal em relação a imagem (C), mostra a abertura côncava do ML voltada para a entrada da laringe. ....................................................................................................... 37 LISTA DE TABELAS Tabela 1. Valores de concentração expirada de isoflurano (ETiso) [mediana (valores mínimo e máximo)], freqüência cardíaca (FC), pressão arterial média (PAM), frequência respiratória (f) e concentração expirada de dióxido de carbono (ETCO2) (média ± DP) observados em seis capivaras anestesiadas com isoflurano sob ventilação espontânea com sonda endotraqueal (Sonda-ET) ou com máscara laríngea (ML) em um delineamento aleatório e cruzado (intervalo mínimo ≥ 7 dias entre experimentos). ..... 33 Tabela 2. Variáveis obtidas pela hemogasometria arterial [pH, pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO2), pressão parcial de oxigênio (PaO2)] (média ± DP) observados em seis capivaras anestesiadas com isoflurano sob ventilação espontânea com sonda endotraqueal (Sonda-ET) ou com máscara laríngea (ML) em um delineamento aleatório e cruzado (intervalo mínimo ≥ 7 dias entre experimentos). ............................................... 34 LISTA DE ABREBIATURAS E SIGLAS DP - Desvio padrão Sonda-ET – Sonda endotraqueal ETiso - Isoflurano expirado et al - Colaboradores FC - Frequência cardíaca kg – Quilograma Min - Minuto ML - Máscara laríngea mmHg - Milímetro de mercúrio O2 - Oxigênio PaCO2 - Pressão parcial de gás carbônico no sangue arterial PaO2 - Pressão parcial de oxigênio no sangue arterial PAM - Pressão arterial média TC - Tomografia computadorizada f - Frequência respiratória SÍMBOLOS ≥ - maior ou igual ≤ - menor ou igual > - maior < - menor ± - mais ou menos % - Porcentagem ® - marca registrada Sumário 1. INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 17 2. REVISÃO DE LITERATURA ......................................................................................... 19 2.1 Contenção Química em Capivaras ......................................................................... 19 2.2 Intubação Endotraqueal ............................................................................................ 21 2.3 Máscara Laríngea ...................................................................................................... 22 3. OBJETIVOS E HIPÓTESES .......................................................................................... 25 4. MATERIAIS E MÉTODOS ............................................................................................. 26 4.1 Animais e desenho experimental ............................................................................ 26 4.2 Preparo dos animais e variáveis cardiorrespiratórias mensuradas ................... 26 4.3 Análise estatística ...................................................................................................... 31 6. DISCUSSÃO ..................................................................................................................... 39 7. CONCLUSÃO ................................................................................................................... 43 8. REFERÊNCIAS ................................................................................................................ 44 17 1. INTRODUÇÃO A intubação orotraqueal durante a anestesia geral protege a via aérea contra a obstrução, minimiza o risco de aspiração de conteúdo gástrico ou material estranho, permite a ventilação com pressão positiva intermitente e resulta em enriquecimento mais efetivo dos gases inspirados com oxigênio (MOSLEY, 2015). No entanto, a introdução de uma sonda orotraqueal (Sonda-ET) em roedores (ratos, cobaias, hamsters, chinchilas e capivaras) é um procedimento de maior dificuldade do que em outras espécies, pois o óstio palatino (abertura entre a língua e o palato mole) é estreito e a glote é relativamente pequena e profundamente inserida na cavidade oral (HEARD, 2007; LONGLEY, 2008). O uso de endoscópios rígidos para realização da intubação endotraqueal em capivaras (Hydrochoerus hydrochaeris) foi relatado afim de facilitar este procedimento (HEARD, 2007). A máscara laríngea humana foi originalmente desenvolvida como uma alternativa a sonda endotraqueal para manter uma via aérea patente em humanos submetidos a procedimentos ambulatoriais de curta duração, onde há a necessidade de anestesia geral (PENANT & WHITE, 1993). A máscara laríngea (ML) consiste em um tubo conectado a uma máscara de silicone em forma de folha em sua extremidade distal envolto por um “cuff”, que é projetada para cobrir a entrada da laringe e propiciar uma via aérea patente (PENANT & WHITE, 1993). Em medicina veterinária, a máscara laríngea humana tem sido usada para manter a anestesia geral em coelhos (CRUZ et al., 2000; BATEMAN et al., 2005; KAZAKOS et al., 2007; WENGER et al., 2017), gatos (ASAI et al., 1998; CASSU et al., 2004; PRASSE et al., 2016), suínos (WEMMY- HOLDEN et al., 1999; GOLDMANN et al., 2005; FULKERSON & GUSTAFSON, 2007) e cães (BRAZ et al., 1999). Mais recentemente, os dispositivos supraglóticos espécie- específicos (v-gel®) foram desenvolvidos para uso em coelhos (CROTAZ, 2010; 18 WENGER et al., 2017; ENGBERS et al., 2017) e gatos (BARLETTA et al., 2015; PRASSE et al., 2016). Em gatos, coelhos e suínos, a ML padrão permite a realização de ventilação com pressão positiva intermitente durante a anestesia (CASSU et al., 2004; GOLDMANN et al., 2005; FULKERSON & GUSTAFSON, 2007; BATEMAN et al., 2015; WENGER et al., 2017). No entanto, a ventilação mecânica com o uso da ML resulta em maior risco de timpanismo gástrico e refluxo gastroesofágico nessas espécies (CASSU et al., 2004; GOLDMANN et al., 2005; BATEMAN et al., 2015; WENGER et al., 2017). Dispositivos supraglóticos de vias aéreas, como a ML, podem oferecer uma maneira mais fácil de estabelecer uma via aérea patente quando comparada a intubação endotraqueal (BARLETTA et al., 2015). Devido às particularidades anatômicas da cavidade orofaríngea em roedores, a experiência prévia parece ser fundamental para intubação endotraqueal bem-sucedida em capivaras. Portanto, a busca por alternativas para estabelecer uma via aérea patente que demandem menor experiência do profissional envolvido deve ser incentivada em roedores. O presente estudo objetivou comparar a viabilidade do uso da ML, como alternativa a Sonda-ET, em capivaras submetidas a anestesia com isoflurano sob ventilação espontânea. 19 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Contenção Química em Capivaras São limitados os estudos avaliando protocolos para contenção química em capivaras (CRUZ et al, 1998; NISHIYAMA et al, 2006; KING et al, 2010). Os fármacos disponíveis favorecem combinações e desenvolvimento de novas técnicas de captura e contenção de animais selvagens. Para escolha adequada da associação de fármacos deve-se levar em conta o procedimento a ser realizado, a via de administração e as características fisiológicas da espécie em questão. O ideal para uma associação de fármacos é que ela seja de curta latência e ampla margem de segurança (CAULKETT & ARMENO, 2013). Tendo-se em vista que as capivaras são roedores semi-aquáticos, os animais de vida livre vivem em proximidade com lagos. Portanto, quando submetidos a ameaças externas, tendem a fugir para a água. Desta forma, em animais de vida livre, há risco de afogamento. A anestesia dissociativa é amplamente utilizada na medicina de animais selvagens como forma de contenção química, objetivando-se evitar danos e estresse ao animal, assim como promover segurança a equipe técnica. Seu uso é descrito em espécies domésticas, e suas doses e efeitos são bem estabelecidos, diferente do que ocorre nas espécies selvagens, havendo grande variação individual (CAULKETT & ARMENO, 2013). A cetamina exerce papel fundamental na contenção química sendo bem tolerada em animais saudáveis, e sua imobilização ocorre por dissociação seletiva do córtex cerebral. Além deste efeito sua ação antagonista não competitiva por receptores N-metil D-aspartato (NMDA) também proporciona analgesia (CAULKETT & ARMENO, 2013)). Os efeitos adversos decorrentes de sua utilização incluem quadros epileptiformes, catalepsia, apneia, sialorreia e hipertermia secundária a hipertonia. O estímulo 20 simpático causado por este anestésico não oferece alterações clínicas relevantes, porém naqueles pacientes altamente estressados pode levar a redução do débito cardíaco resultando em hipotensão (HAWKINS & PASCOE, 2012). Muitos destes efeitos podem ser abolidos com a associação de outros fármacos como os benzodiazepínicos e os agonistas alfa-2-adrenérgicos (CAULKETT & ARMENO, 2013). Cruz et al. (1998) compararam o emprego da cetamina (15 mg/kg) em associação a três diferentes sedativos: xilazina (1 mg/kg), midazolam (0,5 mg/kg), romifidina (0,1 mg/kg), administrados pela via intramuscular com o emprego de zarabatana, para colocação de brincos e coleta amostras de exames laboratoriais em capivaras. O grupo cetamina/xilazina apresentou o menor período de latência e maior tempo de recuperação. Porém, de um total de 20 animais que receberam esta associação, 5 apresentaram hipertermia não responsiva ao tratamento clínico e vieram a óbito. Na mesma espécie, Miti Nishiyama et al. (2006) compararam os efeitos da cetamina (10 mg/kg) associada a xilazina (0,5 mg/kg), tiletamina-zolazepam (5 mg/kg) e tiletamina-zolazepam (5 mg/kg) associada a levomepromazina (0,5 mg/kg). A associação cetamina/xilazina proporcionou maior grau analgesia quando comparada a tiletamina-zolazepam isolada ou associada a levomepromazina. Neste mesmo estudo, os autores observaram que a levomepromazina, além prolongar o tempo de imobilização e recuperação, incrementou o relaxamento muscular e analgesia obtidos com a tiletamina-zolazepam. Em estudo mais recente, King et al. (2010), avaliaram a tiletamina-zolazepam (4,6 mg/kg), tiletamina-zolazepam (1,6 mg kg) associada a medetomidina (0,008 mg/kg), e tiletamina-zolazepam (1,5 mg/kg) associada a medetomidina (0,0075 mg/kg) e ao butorfanol (0,075 mg/kg) para contenção química de capivaras. A associação tiletamina- zolazepam, medetomidina e butorfanol foi considerada superior os demais protocolos 21 devido ao baixo volume utilizado e maior profundidade anestésica alcançada, além da possibilidade de reversão farmacológica da medetomidina, baixo custo e segurança. 2.2 Intubação Orotraqueal A anestesia geral, além de causar depressão respiratória de origem central, com consequente hipoventilação e hipoxemia, predispõe a obstrução das vias aéreas devido ao relaxamento da musculatura adutora da laringe. Além disto, a anestesia geral está associada ao aumento o risco de aspiração de conteúdo gástrico, com possível pneumonia aspirativa. Neste contexto, a intubação orotraqueal aumenta a segurança da anestesia pois, além de possibilitar a realização de ventilação mecânica e minimizar o risco de aspiração de conteúdo gástrico, pode prevenir a ocorrência a obstrução das vias aéreas (MOSLEY, 2015). A patência da via aérea obtida através da sondagem traqueal pode ser realizada pela cavidade oral, nasal ou via traqueostomia. Para que a mesma seja realizada alguns equipamentos auxiliares além da sonda são necessários. Laringoscópios, guias rígidos, abridores de bocas especiais, fontes luminosas e endoscópios facilitam a intubação e permitem que o procedimento seja realizado de forma mais rápida e confiável (MOSLEY, 2015). Atualmente as sondas endotraqueais de Murphy são as mais utilizadas. Em sua extremidade distal possuem um orifício lateral conhecido como olho de Murphy, sua função é oferecer um caminho alternativo caso a via principal seja obstruída. O “cuff “ fornece uma vedação entre a sonda e a parede traqueal impedindo a passagem de conteúdo na faringe e traquéia. Os “cuffs“ de alto volume e baixa pressão permitem que o selo formado não comprima excessivamente a mucosa traqueal, distribuindo 22 uniformemente a pressão. A pressão no interior do “cuff” indicada é de 18-24 mmHg (DORSCH & DORSH, 2008). A dificuldade de intubação está relacionada ao aumento da taxa de morbidade e mortalidade (MALLANPATI et al., 1985). Na medicina foram desenvolvidos escores que permitem prever uma intubação difícil, onde são considerados a visualização de estruturas da glote/laringe, faringe e anatomia da cavidade oral (COMARCK & LEHANE, 1984; MALLANPATI et al., 1985). Na medicina veterinária algumas classificações podem ser extrapoladas, porém não há uma padronização devido as características particulares de cada espécie. Em espécies animais nas quais a abertura da boca é pequena e a visualização da faringe, laringe e glote são limitadas, a intubação apresentará maior grau de dificuldade. Em roedores, assim como em coelhos, devido as particularidades anatômicas que dificultam a intubação orotraqueal, buscam-se novas técnicas que facilitem a intubação, assim como métodos alternativos que permitam a manutenção da patência da via aérea durante a anestesia geral (HEARD, 2007). Em coelhos já foram citados técnicas de intubação com auxílio de endoscópio rígido (TRAN et al., 2001), fibra ótica e com posicionamento especial como hiperextensão da cabeça e posição prona (FICK e SCHALM, 1987). Em capivaras o uso de endoscópio rígido também é relatado com sucesso (HEARD, 2007), porém trata-se de equipamento de alto custo, que pode não estar disponível na rotina clínica de um hospital veterinário. 2.3 Máscara Laríngea A máscara laríngea é um dispositivo alternativo a sonda endotraqueal para manutenção da via aérea patente durante a anestesia inalatória (PENNANT & WHITE 23 1993; MALTBY 1994). Foi desenvolvida por Archie Brain em 1981 e em 1988 se tornou disponível comercialmente (PENNANT & WHITE 1993; MALTBY 1994). Consiste de um tubo rígido com uma máscara de silicone em formato de folha com vedação hermética em torno da laringe (MALTBY 1994) (Figura 1). Figura 1. Máscara Laríngea Humana. Fonte: (Material elaborado pelo autor) A máscara laríngea foi desenvolvida para ser utilizada em humanos. Porém, na medicina veterinária, vem sendo empregada para manter a anestesia geral em coelhos (CRUZ et al., 2000; BATEMAN et al., 2005; KAZAKOS et al., 2007; WENGER et al., 2017), gatos (ASAI et al., 1998; CASSU et al., 2004; PRASSE et al., 2016), suínos (WEMMY-HOLDEN et al., 1999; GOLDMANN et al., 2005; FULKERSON & GUSTAFSON, 2007) e cães (BRAZ et al., 1999). Em humanos, é contra-indicada em casos onde a pressão de pico das vias aéreas durante a ventilação mecânica exceda 20 cm H2O, visto que pressões mais elevadas resultam em extravasamento de ar para 24 o estômago (DORSCH & DORSCH, 2008). Dorsch e Dorsh (2008) indicam que o Cuff da máscara laríngea deve ser inflado a uma pressão máxima de 60 cm H2O (em média 44 mmHg) e que pressões superiores não melhoram o selo na laringe, podendo ocorrer até a piora. A máscara laríngea pode resultar em maior risco de refluxo gastroesofágico e regurgitação em humanos (FULKERSON et al., 2007). Entretanto, Verghese e Brimacombe 1996 relatam que a taxa regurgitação seguida por pneumonia aspirativa observada com o uso da máscara laríngea é semelhante a observada com a sonda endotraqueal em humanos (VERGHESE & BRIMACOMBE 1996). O posicionamento adequado da máscara laríngea em pacientes submetidos a ventilação mecânica é confirmado através da presença movimentos torácicos em sincronia com o ventilador, de onda capnográfica, e de curvas de pressão e volume monitoradas pela respirometria (DORSCH & DORSCH, 2008). Quando mantidos em ventilação espontânea, além da presença da onda capnográfica, o movimento normal do balão reservatório e ausência de sinais de obstrução confirmam seu posicionamento correto. Exames de imagem como ressonância magnética e tomografia computadorizada também podem ser utilizados na verificação do posicionamento correto da máscara laríngea (DORSCH & DORSCH, 2008). 25 3. OBJETIVOS E HIPÓTESE Os objetivos do presente trabalho foram: 1) comparar a utilização da máscara laríngea como alternativa a sonda endotraqueal em capivaras, no que se refere a sua adaptação à anatomia das vias aéreas superiores, através do emprego de tomografia computadorizada; 2) avaliar o emprego clínico da máscara laríngea em comparação a sonda endotraqueal em capivaras anestesiadas sob ventilação espontânea. Formulou- se a hipótese de que a máscara laríngea é uma alternativa viável a sonda endotraqueal para manutenção da anestesia inalatória em capivaras sob ventilação espontânea. 26 4. MATERIAIS E MÉTODOS 4.1 Animais e desenho experimental O presente estudo foi aprovado pela Comissão de Ética no Uso de Animais (protocolo número CEUA 91/2015) e foi realizado em conjunto com outros dois exames de diagnóstico por imagem e oftalmologia. Um total de 6 capivaras adultas (5 fêmeas e 1 macho pesando 40,6 ± 9,4 kg) foram anestesiadas em duas ocasiões (intervalo ≥ 7 dias). Em um desenho experimental aleatorizado, cruzado e prospectivo, os animais foram designados para receber a máscara laríngea (LMA Classic ®, Teleflex, Wayne, Morrisville, Carolina do Norte, EUA) ou a sonda endotraqueal (Solidor®, Lamedid, Barueri, São Paulo) para manutenção da patência da via aérea. Em uma ocasião, os animais foram posicionados em decúbito lateral direito para a ressonância magnética de encéfalo. Durante outro procedimento anestésico, os animais foram posicionados em decúbito dorsal para exame oftalmológico (biometria ocular). 4.2 Preparo dos animais e variáveis cardiorrespiratórias mensuradas Os animais foram mantidos em jejum hídrico e alimentar por 12 horas. O peso corporal foi estimado antes da administração da medicação pré-anestésica. Com o emprego de zarabatana e dardo (5 mL) a uma distância de < 2 metros, os animais foram anestesiados pela via intramuscular (musculatura da coxa) com a associação de cetamina (Dopalen®, Ceva Saúde Animal, Paulínia, São Paulo), midazolam (Dormire®, Cristália, Itapira, São Paulo) e acepromazina (Acepran®, Vetnil, Louveira, São Paulo), nas doses calculadas de 7 mg/kg, 0,15 mg/kg e 0,03 mg/kg, respectivamente. Caso os animais não perdessem o reflexo postural após 15 minutos da injeção, um segundo dardo anestésico era administrado com cetamina (2 mg/kg) e midazolam (0,1 mg/kg). 27 Após a indução do decúbito lateral, um cateter de 20G foi inserido na veia cefálica para administração da fluidoterapia (solução de ringer lactato 5 mL/kg/hora). Os animais foram pesados e transportados para o laboratório, onde foram posicionados em decúbito dorsal para indução da anestesia com 5% de isoflurano (Isoforine®, Cristália, Itapira, São Paulo) diluído em oxigênio (fluxo total: 3 L/min). O Isoflurano foi administrado através de máscara facial conectada a um circuito circular valvular de pequenos animais (Modelo 2800C MRI Compatible, Mallard Medical, Redding, Califórnia, EUA) até a perda dos reflexos palpebral e interdigital. A intubação endotraqueal ou a inserção da máscara laríngea foi realizada com hiperextensão da cabeça e apoio na região da nuca, que consistiu em um saco de areia posicionado caudalmente a articulação atlanto-occipital, a fim de proporcionar um alinhamento mais próximo entre a faringe, laringe e cavidade oral. As estruturas anatômicas foram previamente estudadas em um cadáver para avaliar o posicionamento da Sonda-ET (Figura 2a e 2b) e da ML (Figura 2c e 2d). A Sonda-ET (6 a 7,5 mm, diâmetro interno) foi enrijecida com auxílio de um guia que possuía uma fonte luminosa em sua extremidade para facilitar a visualização da laringe. A inserção da Sonda-ET foi realizada sob visualização direta da laringe com um laringoscópio acoplado a uma lâmina reta número 4 (19,5 cm de comprimento). A ML, previamente conectada à linha de amostragem de um capnógrafo (Veris 8600 MRI Patient Monitoring System, Medrad, Indianola, Pensilvânia, EUA), foi inserida na cavidade oral com o lado côncavo voltado para o aspecto ventral do animal até que houvesse resistência e a onda capnográfica fosse claramente visível na tela do monitor. A marca da linha média da máscara laríngea foi cuidadosamente alinhada com o plano sagital mediano de cada animal durante a inserção. Como a laringe se encontra profundamente inserida na cavidade oral, foi necessário o emprego de uma extensão de sonda endotraqueal (14 cm de comprimento, 14 mL de espaço morto) conectada a ML (Fig. 2c). O “cuff” da Sonda-ET e da ML foi inflado para manter a pressão interna 28 (medida por um manômetro aneróide) de 20 mmHg. Ato contínuo a introdução da Sonda-ET ou da ML, o fluxo de oxigênio foi ajustado para aproximadamente 50 mL/kg/min para manutenção da anestesia. Através de um adaptador inserido entre o circuito anestésico e a Sonda-ET/ML, amostras de gases da via aérea foram aspiradas continuamente para um analisador de gases infravermelho (200 mL/min) visando medir as concentrações isoflurano expirado (ETiso) e de CO2 no final da expiração (ETCO2). A concentrações de ETiso foram ajustadas para proporcionar imobilidade ao longo da anestesia. A artéria femoral foi identificada por palpação. Após a sua localização, realizou- se uma incisão cutânea de 1 cm e dissecção do tecido conjuntivo subcutâneo para facilitar a inserção de um cateter arterial 20G. O cateter foi conectado a um transdutor de pressão (PX260, Edwards Lifesciences, Irvine, Califórnia, EUA), nivelado na altura do manúbrio, e preenchido com solução salina heparinizada (4UI/mL de heparina sódica) para medir a pressão arterial média (PAM). A frequência cardíaca (FC) foi obtida a partir das ondas da pressão arterial invasiva registradas pelo monitor. As amostras de sangue foram colhidas do cateter arterial em seringas heparinizadas para realização de hemogasometria arterial (Modelo 348, Siemens, Halstead, Reino Unido). Os valores de gases sanguíneos foram corrigidos com base na temperatura retal. 29 Figura 2. Vista sagital da cabeça de um cadáver de capivara mostrando o ajuste de uma sonda endotraqueal de 30 cm de comprimento [6 mm (diâmetro interno) e 8,2. mm (diâmetro externo)] (A e B) e da adaptação da máscara laríngea número 2 na via aérea (C e D). A orofaringe/laringe com a sonda (A) e com a máscara laríngea (C), mostrada pelas linhas tracejadas, foram amplificadas nas imagens (B) e (D), respectivamente. Nota-se que a abertura do óstio palatino é próxima ao diâmetro externo da sonda endotraqueal e a epiglote é relativamente pequena. Para introdução da máscara laríngea, o seu lado côncavo deve ser inserido voltado para o aspecto ventral do animal até que ocorra resistência. O óstio palatino é alargado e o processo corniculado das cartilagens aritenóides /epiglote é coberto pela máscara laríngea (D). Fonte: material elaborado pelo autor A FC, PAM, ETiso, frequência respiratória (f), ETCO2, foram registradas em intervalos de 15 min até 90 min após a inserção da sonda endotraqueal ou da máscara laríngea. A hemogasometria arterial foi registrada aos 15, 30 e 45 minutos após a obtenção da patência da via aérea em ambos os grupos de tratamento. Após a ressonância magnética, as imagens do encéfalo ou biometria ocular foram concluídas e 30 a tomografia computadorizada (Shimadzu, SCT7800TC, Kyoto, 604-8511 Japão) da faringe/laringe foi realizada em 3/6 animais anestesiados com a máscara laríngea e em 2/6 animais anestesiados com a sonda endotraqueal. A tomografia computadorizada (TC) foi realizada em decúbito dorsal com o palato duro paralelo a mesa usando 120 Kvp e 120 mA. Os dados brutos foram reconstruídos em imagens transversais com espessura de fatia de 1 mm e incremento de 1 mm (Voxar, 6.3, Toshiba, Endinburg, Reino Unido). Todas as imagens de TC foram analisadas com um “software” usando modos de reconstrução multiplanar. As configurações de janela constante foram usadas para o nível de medidas (200) HU; e WW 400 HU, WL 40 HU, respectivamente (Voxar, 6.3, Toshiba Medical Visualization Systems, Edinburg, EH6 5NP UK). Após o término da tomografia computadorizada, a administração de isoflurano foi interrompida e a sonda endotraqueal, ou a máscara laríngea, foi removida após os animais recuperarem o reflexo de deglutição. A cavidade oral foi inspecionada quanto a presença de regurgitação/conteúdo gástrico. Os animais foram removidos para seus recintos e observados até recuperarem a consciência e serem capazes de ambular sem ataxia. O período de latência da medicação pré-anestésica foi registrado como o tempo decorrido da injeção intramuscular até os animais perderem o reflexo postural. O tempo dispendido para a introdução correta da sonda endotraqueal ou da máscara laríngea foi considerada a partir do momento em que a indução da anestesia com isoflurano foi concluída. O tempo de recuperação da anestesia foi registrado a partir do momento em que a sonda endotraqueal ou a máscara laríngea foram removidos até os animais deambularem. 31 4.3 Análise estatística O teste de Shapiro-Wiilk foi utilizado para verificar a simetria de distribuição dos resultados obtidos. Para variáveis de medidas repetidas ao longo todo tempo, aplicou- se a análise de variância (ANOVA) de duas vias com medidas repetidas para ambos os fatores (tempo e tratamento), seguido pelo teste de comparação múltipla de Bonferroni. Para as variáveis de medida única, realizou-se o teste t pareado. As variáveis com distribuição assimétrica foram analisadas pelo teste de Wilcoxon. O nível de significância foi estabelecido em P < 0,05. 32 5. RESULTADOS A dose (mg/kg) dos fármacos utilizados para a contenção química e o tempo decorrido da injeção destes fármacos até os animais perderem o reflexo postural não diferiram entre os grupos de tratamentos (P ≥ 0,94 e P = 0,41, respectivamente). Duas capivaras (uma de cada grupo de tratamento) não perderam o reflexo postural decorridos 15 minutos da injeção de cetamina/midazolam/acepromazina e receberam uma dose adicional de cetamina/midazolam. As doses médias ± desvio padrão de cetamina, midazolam e acepromazina em ambos os grupos de tratamento foram de 7,2 ± 1,1 mg/kg, 0,16 ± 0,04 mg/kg e 0,03 ± 0,01 mg/kg, respectivamente. O tempo decorrido da injeção dos fármacos até o decúbito lateral foi de 9 ± 4 min. Após a indução da anestesia com isoflurano, a intubação orotraqueal foi realizada em 72 ± 65 segundos (sonda endotraqueal) e 34 ± 17 segundos (máscara laríngea), sem diferença significativa entre os grupos de tratamento (P = 0,22). Os valores de ETiso, FC, PAM, f, ETCO2, e hemogasometria arterial são apresentados na tabelas 1 e 2. Não houve diferenças significativas entre os grupos de tratamento para estas variáveis ao longo do tempo, exceto para f e ETCO2. No grupo de tratamento máscara laríngea houve um aumento significativo da f em 15 e 75 minutos (P = 0,03) e uma diminuição nos valores de ETCO2 aos 30 minutos (P = 0,01) quando comparado ao grupo de tratamento sonda endotraqueal. 33 Tabela 1. Valores de concentração expirada de isoflurano (ETiso) [mediana (valores mínimo e máximo)], frequência cardíaca (FC), pressão arterial média (PAM), frequência respiratória (f) e concentração expirada de dióxido de carbono (ETCO2) (média ± DP) observados em seis capivaras anestesiadas com isoflurano sob ventilação espontânea com sonda endotraqueal (Sonda-ET) ou com máscara laríngea (ML) em um delineamento aleatório e cruzado (intervalo mínimo ≥ 7 dias entre experimentos). Parâmetros Tratamento Tempo após a inserção do dispositivo de via aérea (min) 15 30 45 60 75 90 ETiso (%) Sonda-ET 0,6 (0,6–1,5) 0,6 (0,5–0,6) 0,6 (0,5–0,6) 0,6 (0,5–0,6) 0,6 (0,5–0,7) 0,6 (0,5–0,6) ML 0,6 (0,4–0,9) 0,5 (0,4–0,8) 0,6 (0,5–0,7) 0,6 (0,5–0,7) 0,7 (0,5–0,7) 0,7 (0,5–0,7) FC (bat/min) Sonda-ET 68 ± 17 70 ± 13 68 ± 9 66 ± 7 67 ± 9 64 ± 8 ML 71 ± 28 70 ± 20 67 ± 19 64 ± 19 65 ± 16 67 ± 19 PAM (mmHg) Sonda-ET 74 ± 23 80 ± 15 73 ± 10 72 ± 8 71 ± 6 72 ± 9 ML 70 ± 16 82 ± 21 75 ± 13 68 ± 12 73 ± 9 76 ± 7 f (mov/min) Sonda-ET 25 ± 7 26 ± 5 22 ± 7 21 ± 7 19 ± 5 19 ± 8 ML 31 ± 10† 28 ± 14 25 ± 11 26 ± 9 25 ± 11† 23 ± 11 ETCO2 (mmHg) Sonda-ET 44 ± 3 46 ± 1 45 ± 1 45 ± 2 44 ± 1 43 ± 2 ML 42 ± 8 41 ± 10† 46 ± 7 42 ± 9 44 ± 7 44 ± 7 † Diferença significativa entre os grupos de tratamento Sonda-ET e ML (P < 0.05) 34 Tabela 2. Variáveis obtidas pela hemogasometria arterial [pH, pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO2), pressão parcial de oxigênio (PaO2)] (média ± DP) observados em seis capivaras anestesiadas com isoflurano sob ventilação espontânea com sonda endotraqueal (Sonda-ET) ou com máscara laríngea (ML) em um delineamento aleatório e cruzado (intervalo mínimo ≥ 7 dias entre experimentos). Parâmetros Tratamento Tempo após a inserção do dispositivo de via aérea (min) 15 30 45 pH Sonda-ET 7,31 ± 0,08 7,37 ± 0,04 7,39 ± 0,04 ML 7,33 ± 0,07 7,35 ± 0,04 7,36 ± 0,03 PaCO2 (mmHg) Sonda-ET 41 ± 1 41 ± 2 40 ± 3 ML 42 ± 3 43 ± 4 43 ± 6 PaO2 (mmHg) Sonda-ET 345 ± 68 383 ± 59 351 ± 53 ML 371 ± 12 386 ± 46 324 ± 93 A tomografia computadorizada da laringe mostrou o correto posicionamento da máscara laríngea em 2/3 animais (Figuras 3 e 4). Em 1/3 de animais, a máscara laríngea foi acidentalmente deslocada (rotacionada em sentido horário) durante a tomografia computadorizada, de modo que o lado côncavo da máscara em forma de folha foi marcadamente desviado do plano sagital mediano (Figura 4). Porém a onda da ETCO2 ainda foi observada na tela do monitor com aspecto normal, apesar do deslocamento da máscara laríngea. A tomografia computadorizada mostrou o esôfago com presença de gás em todos os animais com a ML. 35 Figura 3: Imagens de tomografia computadorizada da faringe/laringe de uma capivara adulta (25 kg) com uma máscara laríngea (ML) número 2 corretamente posicionada. A imagem sagital (A) mostra a abertura côncava da ML voltada para a entrada da laringe; enquanto que a extremidade da ML está posicionada na entrada do esôfago, onde há presença de ar. A imagem oblíqua dorsal (B) mostra a ML em forma de folha na faringe. A imagem transversal (C) mostra a abertura do lado côncavo da ML voltada para a entrada da laringe. A imagem transversal (D) mostra a extremidade da ML no esôfago, com presença de ar. Fonte: material elaborado pelo autor. Legenda: 1- nasofaringe, 2- palato duro, 3- palato mole, 4- osso hioide, 5-laringe, 6- traquéia, 7-esôfago. ML 5 7 2 3 4 1 6 6 7 ML A B C D ML ML 5 36 Figura 4. Imagens de tomografia computadorizada da faringe/laringe de uma capivara adulta (42 kg) com uma máscara laríngea número 2 corretamente posicionada. A imagem de TC sagital (A) mostra a abertura côncava da ML de frente para a entrada da laringe; enquanto a ponta da ML está posicionada na entrada do esôfago, onde há presença de ar. A imagem oblíqua dorsal (B) mostra a ML em forma de folha sobre a faringe. A imagem TC transversal (C) mostra a abertura do lado côncavo da ML de frente para a entrada da laringe. A imagem TC transversal (D) mostra a ponta da ML no esôfago, com presença de ar. Fonte: material elaborado pelo autor. Legenda: 1- nasofaringe, 2- palato duro, 3- palato mole, 4- osso hioide, 5-laringe, 6- traquéia, 7-esôfago. ML 7 6 ML 1 2 4 5 6 7 5 3 ML ML A B C D 37 Figura 5. Imagens de tomografia computadorizada da faringe/laringe de uma capivara adulta (36 kg) com uma máscara laríngea número 2 (ML) que foi acidentalmente rotacionada durante o exame. As imagens obtidas no plano sagital (A e B) mostram a abertura côncava do ML voltada para a entrada da laringe. Na imagem sagital (A), a abertura da ML não está corretamente direcionada para a entrada da laringe. Em outra imagem sagital (B), obtida mais lateralmente a partir da imagem anterior, a ML está parcialmente conectada com a entrada da laringe. A imagem transversal (C) mostra a transição entre o tubo e a concha da ML na orofaringe. A imagem transversal (D), obtida em plano caudal em relação a imagem (C), mostra a abertura côncava do ML voltada para a entrada da laringe. Fonte: material elaborado pelo autor. 38 Legenda: 1- nasofaringe, 2- palato duro, 3- palato mole, 4- osso hioide, 5-laringe, 6- traqueia, 7- esôfago. A recuperação da anestesia ocorreu sem intercorrências e nenhuma evidência de regurgitação (presença de conteúdo gástrico na cavidade orofaríngea) foi encontrada durante a anestesia ou após a remoção da Sonda-ET ou ML. Os animais retornaram à posição quadrupedal em 28 ± 9 min e 27 ± 7 min após a remoção da Sonda-ET e ML, respectivamente (P = 0,87). 39 6. DISCUSSÃO O presente estudo demonstrou que a máscara laríngea pode ser empregada como uma alternativa à intubação endotraqueal em capivaras sob ventilação espontânea. Como a intubação endotraqueal em capivaras é um procedimento de maior dificuldade técnica, a inserção de uma máscara laríngea pode ser mais rápida e mais fácil de ser realizada por indivíduos que não estão familiarizados com a técnica de intubação nesta espécie. O tempo dispendido para inserir a máscara laríngea é menor do que o tempo para intubação orotraqueal. No presente estudo, a ausência de diferenças estatisticamente significativas no tempo dispendido para estabelecimento de uma via aérea patente com a Sonda-ET ou a ML pode ser atribuído ao fato de que ambos os procedimentos foram realizados por um único indivíduo já experiente com a intubação orotraqueal em capivaras. Entretanto, houve uma grande variabilidade interindividual no tempo dispendido para a intubação orotraqueal (entre 18 a 180 segundos) em comparação com o tempo para a inserção da máscara laríngea (entre 15 a 60 segundos). O tempo para a intubação orotraqueal foi particularmente longo em dois animais (120 e 180 segundos) devido a uma maior dificuldade de visualização das aritenóides/entrada da laringe durante a laringoscopia. Em contraste, nestes mesmos animais, o tempo para inserção da máscara laríngea foi substancialmente menor (50 e 15 segundos, respectivamente). A capivara é considerada a maior espécie de roedor, com animais adultos pesando aproximadamente 50 kg. Devido à sua grande massa corporal, a visualização das estruturas laríngeas com um laringoscópio para intubação orotraqueal pode ser difícil e o uso de endoscópios rígidos vem sendo relatado para a intubação endotraqueal em capivaras (HEARD et al., 2007). No presente estudo, foi possível introduzir a sonda endotraqueal sob visualização direta da entrada da laringe, apesar do óstio palatino estreito e da inserção profunda da glote na cavidade oral. Embora a visualização direta da laringe/aritenoides tenha sido possível com um laringoscópio padrão e um guia rígido 40 com fonte luminosa em sua extremidade, a intubação algumas capivaras de maior massa corpórea (acima de 40 kg) pode ser de maior dificuldade técnica. Nenhuma evidência clínica de regurgitação com o uso da sonda orotraqueal ou da máscara laríngea foi observada no presente estudo. O risco de regurgitação e aspiração de conteúdo gástrico com a máscara laríngea parece ser muito baixo em seres humanos (ISMAIL-ZADE & VANER, 1996). No entanto, em casos onde ocorra vômito/regurgitação, deve-se ter em mente que a máscara laríngea será menos eficaz para proteger a via aérea contra a aspiração de conteúdo gástrico durante a anestesia. Embora a presença de conteúdo gástrico na cavidade oral não tenha sido observada no presente estudo, isso não exclui a possibilidade de refluxo gastroesofágico (presença de conteúdo gástrico no esôfago, sem atingir a orofaringe). O refluxo gastroesofágico foi observado em 50% dos gatos anestesiados sob ventilação espontânea com a máscara laríngea (SIDERI et al., 2009). Essa incidência foi significativamente maior em relação ao observado com a sonda orotraqueal (22,5%) (SIDERI et al., 2009). O refluxo gastroesofágico está associado ao relaxamento do esfíncter esofágico inferior, que pode ser causado pela estimulação mecânica da laringe pela ML (POUDEROUX et al., 2003). Como a máscara laríngea pode aumentar a resistência mecânica à respiração espontânea em seres humanos (FERGUSON et al., 1991), a pressão torácica negativa gerada durante a inspiração, combinada com o relaxamento do esfíncter esofágico inferior durante a anestesia, pode contribuir para uma maior incidência de refluxo gastroesofágico com a máscara laríngea em comparação com outros dispositivos de vias aéreas (FERGUSON et al., 1991; BARKER et al., 1992; SIDERI et al., 2009) A tomografia computadorizada demonstrou a presença de gás no esôfago com o emprego da máscara laríngea. Seu formato em folha, com a extremidade inserida na entrada do esôfago, pode favorecer o acúmulo de gás no esôfago e no estômago, principalmente em animais sob ventilação com pressão positiva intermitente, podendo levar a distensão gástrica (BATEMAN et al., 2005; WENGER et al., 2017). Em um 41 estudo utilizando ventilação mecânica com uma pressão inspiratória > 14 mmHg observou-se timpanismo gástrico, que necessitou de gastrocentese, em 4/6 coelhos. Um destes coelhos também apresentou regurgitação gástrica (BATEMAN et al., 2005). Em um estudo mais recente, o uso da máscara laríngea ou da máscara facial em coelhos sob ventilação mecânica resultou em quantidade significativamente maior de gás no estômago do que o uso de um dispositivo de via aérea supraglótico específico para a espécie (v-gel®) ou de uma sonda endotraqueal. No presente estudo, embora a tomografia computadorizada não tenha sido realizada no estômago para avaliar a presença de gás neste órgão, nos animais anestesiados com a máscara laríngea não se observou distensão abdominal clinicamente visível. O timpanismo com o uso da máscara laríngea pode ocasionar depressão respiratória devido à compressão do diafragma. Entretanto, no presente estudo, esta possibilidade pode ser descartada uma vez que os valores de PaCO2 e PaO2 não diferiram entre os animais anestesiados com a sonda endotraqueal e a máscara laríngea. O pequeno número de animais avaliados é uma das principais limitações do presente estudo, mas o emprego de um delineamento experimental cruzado eliminou o viés causado pela variabilidade interindividual. Outra limitação foi a duração do monitoramento da hemogasometria arterial. A hemogasometria foi realizada por até 45 minutos, embora a anestesia tenha durado 90 a 120 min para permitir que os clínicos realizassem outros procedimentos nos animais. No entanto, é improvável que haja alguma diferença nessas variáveis entre os grupos, pois qualquer alteração hemogasométrica seria evidente durante o período de observação de 45 min. Se algum grau adicional de depressão respiratória fosse causado por timpanismo, além do período de 45 min, essa complicação teria resultado em um aumento no ETCO2. No entanto, a ausência de diferenças entre os valores de ETCO2 ao longo de 90 min de anestesia reforçam a hipótese de que a função pulmonar não diferiu entre os animais onde se empregou a sonda endotraqueal e a máscara laríngea. 42 A contenção química de capivaras de vida selvagem não está livre de riscos. As capivaras possuem características semi-aquáticas, onde em casos de luta ou fuga podem mergulhar em lagos. Se estes animais chegarem à água após serem contidos com sedativos/anestésicos, pode ocorrer afogamento. Sob as condições do presente estudo, as capivaras foram mantidas em um recinto sem acesso a água para evitar esse risco. Desde que os animais não estejam perto de um lago ou rio, a combinação de drogas utilizada no presente estudo pode ser útil para a contenção química de capivaras em vida livre, devido ao seu tempo relativamente curto de início de ação (9 ± 4 min). 43 7. CONCLUSÃO A máscara laríngea é uma alternativa viável para manter uma via aérea patente em capivaras submetidas à anestesia com isoflurano sob ventilação espontânea, resultando em efeitos cardiopulmonares e características de recuperação que não diferem das observadas quando a anestesia é mantida com a sonda endotraqueal. O uso da máscara laríngea deve ser restrito a animais mantidos sob ventilação espontânea até que estudos adicionais avaliem este dispositivo supraglótico em capivaras sob ventilação mecânica. 44 8. REFERÊNCIAS Asai T, Murao K, Katoh T, Shingu K. Use of the laryngeal mask airway in laboratory cats. Anesthesiology. 1998;88(6):1680-1682 Barletta M, Kleine SA, Quandt JE. Assessment of v-gel supraglottic airway device placement in cats performed by inexperienced veterinary students. Vet Rec. 2015;177(20):523. Barker P, Langton JA, Murphy PJ, Rowbotham DJ. Regurgitation of gastric contents during general anaesthesia using the laryngeal mask airway. Br J Anaesth. 1992;69(3):314-315. Bateman L, Ludders JW, Gleed RD, Erb HN. Comparison between facemask and laryngeal mask airway in rabbits during isoflurane anesthesia. Vet Anaesth Analg. 2005; 32(5):280-288. Braz JR, Martins RH, Mori AR, Luna SP. Investigation into the use of the laryngeal mask airway in pentobarbital anesthetized dogs. 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