Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” Faculdade de Odontologia de Araraquara KÉLEI CRISTINA DE MATHIAS ALMEIDA AVALIAÇÃO TRIDIMENSIONAL DO CÔNDILO MANDIBULAR EM INDIVÍDUOS PÓS-SURTO DE CRESCIMENTO PUBERTÁRIO APÓS USO DE HERBST BANDADO Araraquara 2017 1 KÉLEI CRISTINA DE MATHIAS ALMEIDA Tese apresentada ao Programa de Pós-graduação em Ciências Odontológicas – Área de Ortodontia, da Faculdade de Odontologia de Araraquara da Universidade Estadual Paulista, como parte dos requisitos para obtenção do título de Doutor em Ciências Odontológicas. Orientador : Prof. Dr. Dirceu Barnabé Ravelli Araraquara 2017 AVALIAÇÃO TRIDIMENSIONAL DO CÔNDILO MANDIBULAR EM INDIVÍDUOS PÓS-SURTO DE CRESCIMENTO PUBERTÁRIO APÓS USO DE HERBST BANDADO Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” Faculdade de Odontologia de Araraquara 2 Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Ana Cristina Jorge, CRB-8/5036 Serviço Técnico de Biblioteca e Documentação da Faculdade de Odontologia de Araraquara / UNESP Almeida, Kélei Cristina de Mathias Avaliação tridimensional do côndilo mandibular em indivíduos pós-surto de crescimento pubertário após uso de herbst bandado. - - Araraquara: [s.n.], 2017. 108 f; 30 cm. Tese (Doutorado em Ortodontia) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Odontologia Orientador: Prof. Dr. Dirceu Barnabé Ravelli 1. Má oclusão de Angle classe II 2. Aparelhos ortopédicos 3. Tomografia computadorizada de feixe cônico 4. Imagem tridimensional I. Título. 3 COMISSÃO JULGADORA TESE PARA OBTENÇÃO DO GRAU DE DOUTOR Presidente e Orientador: Prof. Dr. Dirceu Barnabé Ravelli 2º Examinador: Prof. Dr. Ary dos Santos-Pinto 3º Examinador: Profª. Drª. Lídia Parsekian Martins 4º Examinador: Prof. Dr. Acácio Fuzzy 5º Examinador: Profª. Drª. Savana Maia Gallo Araraquara, 17 de março de 2017. KÉLEI CRISTINA DE MATHIAS ALMEIDA AVALIAÇÃO TRIDIMENSIONAL DO CÔNDILO MANDIBULAR EM INDIVÍDUOS PÓS-SURTO DE CRESCIMENTO PUBERTÁRIO APÓS USO DE HERBST BANDADO 4 DADOS CURRICULARES KÉLEI CRISTINA DE MATHIAS ALMEIDA Nascimento: 30/06/1972 – Fernandópolis / SP Filiação: Waldemar de Mathias Taeko Nakamoto de Mathias FORMAÇÃO ACADÊMICA 1990-1993: Curso de Graduação Universidade de Ribeirão Preto- UNAERP 2006-2008: Curso de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas, Área de Concentração em Ortodontia, nível Especialização, Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP 2010-2012: Curso de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas, Área de Concentração em Ortodontia, nível Mestrado, Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP 2013-2017: Curso de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas, Área de Concentração em Ortodontia, nível Doutorado, Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP 5 DEDICO ESSE TRABALHO ... À DEUS, que está sempre presente em minha vida, fonte infinita de sabedoria e inspiração, meu guia para o caminho da luz e retidão, espero ser merecedora das suas graças. Obrigada por mais essa conquista. À MINHA FAMÍLIA !! Das minhas raízes trouxe o alicerce em forma de fortes vigas que agora amparam novas paredes. Assim é a família, uma construção de gerações, um verdadeiro Templo de Deus. Agradeço aos meus pais, irmãos, demais familiares, sobretudo ao meu marido, Herivelto e aos nossos filhos, Henrique e Luiza por colocarem com dedicação muitas coisas boas nessa construção, como: alegria, compreensão, paciência e principalmente o amor. 6 AGRADECIMENTOS ESPECIAIS AO MEU MARIDO HERIVELTO Obrigada por nunca me fazer desistir, você me instiga a me superar e juntos somos o melhor de nós. Tenho em você um verdadeiro companheiro, o abrigo no ombro que me sustenta e a firmeza no braço forte que estende a mão e me faz crescer. Obrigada por fazer tudo valer a pena. Te amo para sempre! AOS MEUS FILHOS LUIZA E HENRIQUE Como é bom ter vocês em minha vida. Obrigada por serem exatamente quem são, uma extensão da nossa família. A nossa união será sempre cuidada com muito amor, como um laço que envolve delicadamente um presente. Estarei sempre arrumando e apertando os nossos laços. Amo incondicionalmente vocês. AOS MEUS PAIS Sim, Deus capacita os escolhidos, e vocês são exemplos disso. Fazem muito por tantos, com amor, resignação e bondade. Sempre desprovidos de qualquer vaidade. Que o exemplo em vocês me acompanhe em todos os momentos. Tenho muito orgulho e gratidão por vocês. Obrigada por serem tão presentes em minha vida. Amo eternamente vocês! AOS MEUS IRMÃOS Sandra e Júnior, vocês são pilares da minha formação e juntos aos meus cunhados: Júlio, Fátima e Ana Lúcia; e aos meus sobrinhos: Caê, Ana, Victor, Letícia, Júlia, Neto e Gustavo, agradeço por todo amor fraterno e nossa maravilhosa união. 7 AO MEU ORIENTADOR, PROF. DR. DIRCEU BARNABÉ RAVELLI , minha eterna gratidão. Obrigada por me proporcionar oportunidades e poder desfrutar de sua experiência e sabedoria. Tive o privilégio de ter sido sua orientada no mestrado e agora no doutorado, muitos anos de convivência e aprendizado além da ortodontia, em sua pessoa, tive a oportunidade de conhecer um grande ser humano. AO PROF. DR. ARY DOS SANTOS-PINTO, um ser humano incansável no ofício de servir e ensinar, que além de compartilhar conhecimentos e práticas, norteia seus alunos para o caminho da ética e do humanismo. Muito obrigada pelas prestimosas considerações para a realização desse trabalho, elas foram fundamentais. Minha eterna gratidão. À PROFA. DRA. LÍDIA PARSEKIAN MARTINS , pela pessoa amável e generosa que é, por estar sempre disposta a ajudar. Mulher de garra, começou na ortodontia quando esta ainda era um ambiente predominante dos homens, tens a minha admiração. Obrigada por compartilhar os seus conhecimentos e saber influir. AO PROF. DR. LUIZ GONZAGA JR e à DRA MÁRCIA GANDINI, casal exemplo de profissionalismo e competência. Obrigada por toda disponibilidade, oportunidades concedidas e generosidade em compartilhar conhecimentos. Meus sinceros agradecimentos. 8 AGRADECIMENTOS À Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – UNESP, na pessoa de seu Magnífico Reitor Prof. Dr. Sandro Roberto Valentini e Vice-Reitor, Prof. Dr. Sergio Roberto Nobre. À Faculdade de Odontologia de Araraquara – FOAr, da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – UNESP, na pessoa de sua Diretora, Profª. Drª. Elaine Maria Sgavioli Massucato e seu vice-Diretor, Prof. Dr. Edson Alves de Campos. Ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas coordenado pelo Prof. Dr. Osmir Batista de Oliveira Junior (coordenador) e pelo Prof. Dr. Ary dos Santos- Pinto (vice coordenador). Ao Departamento de Clínica Infantil da Faculdade de Odontologia de Araraquara – FOAr, representado pela chefe, Profª. Drª. Lídia Parsekian Martins e pela Vice-Chefe, Profª. Drª. Elisa Maria Aparecida Giro. Aos professores da Disciplina de Ortodontia, Prof. Dr. Dirceu Barnabé Ravelli, Prof. Dr. Ary dos Santos-Pinto, Prof. Dr. João Roberto Gonçalves, Profa. Dra. Lídia Parsekian Martins, Prof. Dr. Luiz Gonzaga Gandini Junior e Prof. Dr. Maurício Tatsuei Sakima, pelos ensinamentos e pela oportunidade de estudar com uma das melhores equipes de Ortodontia do país. Profissionais comprometidos com a pesquisa e ciência, meus sinceros agradecimentos, tenho muito respeito e admiração por cada um de vocês. Aos professores da Disciplina de Odontopediatria, Profª. Drª. Angela Cristina Cilense Zuanon, Prof. Dr. Cyneu Aguiar Pansani, Profª. Drª. Elisa Maria Aparecida Giro, Prof. Dr. Fábio César Braga de Abreu e Lima, Profª. Drª. Fernanda Lourenção Brighenti, Profª. Drª. Josimeri Hebling Costa, Profª. Drª. Lourdes dos Santos-Pinto, Profª. Drª. Rita de Cássia Loiola Cordeiro. 9 Ao Prof. Dr. Fabiano Jeremias, que sempre se dispôs a ajudar e compartilhar generosamente seus conhecimentos. Pessoa generosa e de grande capacidade profissional. Obrigada por toda a sua disposição, sou muito grata a você. Ao físico em medicina, Matheus Alvarez, que fez os cálculos para que fosse possível a realização desse trabalho, meus sinceros agradecimentos. À Profª. Drª. Savana Maia Gallo, por ser amável e gentil. Me confiou seus pacientes, e abriu caminhos para que eu pudesse trilhar os meus sonhos. Excelente profissional, admirável no que se propõe a fazer, sobretudo quando professa a sua fé. Muito obrigada pela disponibilidade! À amiga Cláudia, pelo companheirismo e amizade, paciência e disponibilidade, por sempre me receber com sorriso e abraço sinceros! Minha amizade e gratidão imensa! Aos funcionários da Seção de Pós-graduação, José Alexandre Garcia e Cristiano Afonso Lamounier, por toda presteza, atenção, paciência e amizade. Aos funcionários da Biblioteca, pelo respeito e apoio na formatação da tese. Aos voluntários da pesquisa, que permitiram a realização do estudo, meus sinceros agradecimentos! Muito obrigada pela confiança e colaboração. À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pela bolsa concedida. À Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), pelo apoio financeiro fundamental para a realização e divulgação de todo o estudo. Aos amigos e companheiros de turma do curso de Doutorado em Ciências Odontológicas, Área de Ortodontia, da FOAr/UNESP: Cláudia Nakandakari, Liliane de Carvalho Rosas, Luégya Knop Shintcovsk, Ricardo Shintcovsk, e Taisa Ravelli. 10 Agradeço pela ótima convivência, companheirismo e troca de experiência. Que vocês trilhem um caminho de sucesso! Aos funcionários do Departamento de Clínica Infantil, Antonio Parciaseppe Cabrini , Diego Pendenza, Dulce, Flávia, Pedro César Alves e Sônia Maria Tircailo, por oferecerem suporte para a adequada realização das atividades clínicas e científicas. A todos que direta ou indiretamente contribuíram para a realização deste trabalho, meus sinceros agradecimentos. 11 Almeida KCM. Avaliação tridimensional do côndilo mandibular em indivíduos pós-surto de crescimento pubertário após uso de herbst bandado. [Tese de Doutorado]. Araraquara: Faculdade de Odontologia da UNESP; 2017. Resumo O objetivo deste estudo prospectivo foi avaliar tridimensionalmente a remodelação e o deslocamento do côndilo mandibular na fossa articular nos indivíduos, pós-surto de crescimento pubertário, tratados com aparelho Herbst bandado. A amostra foi constituída por 24 indivíduos, de ambos os gêneros, leucodermas, com idade cronológica média de 16 anos e 1 mês. Os indivíduos foram tratados com aparelho Herbst bandado por um período de 8 meses (média da amostra: 9,8 meses). Para a avaliação da remodelação do côndilo mandibular foram utilizadas tomografias computadorizadas de feixe cônico (TCFC) em dois tempos, denominados de T1 (antes da colocação do aparelho e T2 (após a remoção do mesmo). As tomografias foram obtidas pelo tomógrafo i-CAT Classic e os dados foram exportados no formato DICOM (Digital Image and Comunication in Medicine) e avaliados no programa Dolphin® Imaging 11.5 Premium. As medidas foram analisadas nas imagens dos cortes multiplanares (planos coronal, sagital e axial) por um observador, previamente calibrado. Os dados obtidos foram calculados pelo sistema de coordenadas cartesianas tridimensionais em um programa de software Matlab desenvolvido pelo Departamento de Física e Biofísica, da Faculdade Estadual Paulista – UNESP de Botucatu. Para avaliar o grau de concordância entre as mensurações empregou- se o coeficiente de correlação intraclasse (ICC). À exceção das medidas FOE (eixo Z), C1E (no eixo X) e C2-T2 em ambos os lados, todas as demais medidas apresentaram alto grau de reprodutibilidade, denotando que o erro do método pode ser desprezado. O deslocamento dos côndilos, no sistema de coordenadas cartesianas, foi calculado com o Ponto Zero na Base do crânio; a remodelação foi calculada com o Ponto Zero na média da distância dos forames mentuais direito e esquerdo, forneceu uma análise quantitativa e qualitativa e distâncias euclidianas. Com relação a base do crânio, o côndilo direito se deslocou de forma moderada (0,71mm) para baixo e de forma relevante (0,91mm) para frente; o côndilo esquerdo se deslocou de forma relevante (0,93mm) para baixo e de forma moderada (0,73mm) para frente. O côndilo direito remodelou de forma relevante 1,08mm para trás e se distanciou da média da distância dos forames mentuais de forma relevante (1,19mm); o côndilo esquerdo remodelou de forma relevante 0,98mm para cima e se 12 distanciou da média da distância dos forames mentuais de forma relevante (0,93mm). Foram mensurados os espaçamentos entre os pontos nos côndilos direito e esquerdo, em relação a fossa articular, sendo observado aumento de forma média, do espaçamento superior do côndilo esquerdo (0,34mm). O tratamento não promoveu alterações significantes nas medidas no eixo X, constatando que não houve movimento de lateralidade. Conclui-se que, com relação a base do crânio, os côndilos direito e esquerdo se deslocaram para baixo e para frente. O côndilo direito remodelou para trás enquanto que o côndilo esquerdo remodelou para cima. Palavras-chave: Má oclusão de Angle classe II. Aparelhos ortopédicos. Tomografia computadorizada de feixe cônico. Imagem tridimensional. 13 Almeida KCM. Three-dimensional evaluation of the mandibular condyle in individual post-pubertal growth outbreak after banded herbst use. [Tese de Doutorado]. Araraquara: Faculdade de Odontologia da UNESP; 2017. Abstract The aim of this prospective study was to evaluate in 3-D the remodeling and displacement of the mandibular condyle in the glenoid fossa in the individuals, post-pubertal growth outbreak, treated with the banded Herbst appliance. The sample consisted of 24 individuals of both genders, leucoderma, with a mean chronological age of 16 years and 1 month. Subjects were treated with banded Herbst appliance during 8 months. Cone beam computed tomography (CBCT) was performed in two times to evaluate the condylar remodeling: T1 (prior to placement of the device) and T2 (after removal).) CT scans were obtained by i-CAT tomography Classic and the data were exported in DICOM (Digital Image and Communication in Medicine) format and evaluated in the Dolphin® Imaging 11.5 Premium program. The measurements were analyzed in multiplanar sections images (coronal, sagittal and axial planes) by an observer, previously calibrated. The data obtained were calculated by 3-D Cartesian coordinate system in a Matlab software, developed by the Department of Physics and Biophysics, UNESP Botucatu. To evaluate the agreement degree between the measurements, the intraclass correlation coefficient (ICC) was used. With the exception of the measurements FOE (Z axis), C1E (X axis) and C2-T2 on both sides, all other measurements showed a high degree of reproducibility, denoting that the error of the method can be neglected. The displacement of the condyles in the Cartesian coordinate system was calculated with the Zero Point in the skull base; the remodeling was calculated with the Point Zero in the mean distance of the right and left mental foramina, provided a quantitative and qualitative analysis and Euclidean distances. In relation to skull base, the right condyle moved moderately (0.71 mm) downwards and significantly (0.91 mm) forward; the left condyle shifted significantly (0.93mm) downwards and moderately (0.73mm) forward. The right condyle significantly remodeled 1.08mm behind and distanced itself from the mean distance of the mental foramina significantly (1.19mm); the left condyle significantly reshaped 0.98mm upward and distanced itself from the mean distance of the mental foramina significantly (0.93mm). The spacing between the points on the right and left condyles were measured, in relation to the glenoid fossa; there was a mean increase in the superior space of the left 14 condyle (0.34 mm). The treatment did not promote significant changes in the measurements on the X axis, noting that there was no laterality movement. It was concluded that, with respect to the skull base, the right and left condyles moved downwards and forward. The right condyle remodeled backwards while the left condyle remodeled upward. Keywords: Malocclusion, Angle class II. Orthotic devices. Cone-beam computed tomography. Imaging, three-dimensional. 15 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO...........................................................................................................16 2 REVISÃO DA LITERATURA..................................................................................19 2.1 Articulação temporomandibular (ATM)................................................................19 2.2 Avanço mandibular com aparelhos ortopédicos fixos e avaliações nas articulações temporomandibulares...............................................................................21 2.3 TCFC Para Avaliação da ATM ...............................................................................32 2.4 Medidas lineares, pontos cefalométricos em TCFC...............................................40 3 PROPOSIÇÃO ........................................................................................................47 4 MATERIAL E MÉTODO..........................................................................................48 4. 1 MATERIAL.............................................................................................................48 4.2 MÉTODO..................................................................................................................49 4.2.1 Determinação do Padrão Facial e da Relação Dentária......................................49 4.2.2 Determinação do Padrão Morfológico Facial......................................................49 4.2.3 Determinação da Idade Óssea...............................................................................49 4.2.4 Descrição do Aparelho Herbst Bandado..............................................................50 4.2.5 Obtenção das Tomografias Computadorizadas de Feixe Cônico (TCFC).......52 4.2.6 Análise das Imagens Tomográficas.......................................................................53 4.2.7 Padronização do Posicionamento das Imagens....................................................53 4.2.8 Padronização do Ponto Zero................................................................................54 4.2.9 Seleção das Imagens para Mensurações dos Pontos na TCFC...........................54 4.2.9.1 Pontos da base do crânio.....................................................................................55 4.2.9.2 Pontos da mandíbula..........................................................................................57 4.2.9.3 Pontos da fossa articular.....................................................................................58 4.3 Metodologia para a transformação de Coordenadas.............................................62 4.3.1 Cálculo do deslocamento dos côndilos da mandíbula.........................................64 4.3.2 Cálculo da remodelação dos côndilos da mandíbula..........................................64 4.4 Matlab........................................................................................................................67 4.5 Análise Estatística.....................................................................................................68 5 RESULTADO..............................................................................................................69 5.1 Estudo do erro do método ........................................................................................69 5.2 Deslocamento dos côndilos da mandíbula...............................................................71 5.3 Deslocamento dos côndilos da mandíbula em relação à fossa articular..............77 5.4 Remodelação dos côndilos da mandíbula................................................................77 6 DISCUSSÃO..............................................................................................................84 7 CONCLUSÃO............................................................................................................90 REFERÊNCIAS ........................................................................................................91 APÊNDICE..............................................................................................................106 ANEXO ....................................................................................................................107 16 1 INTRODUÇÃO A má oclusão de Classe II tem sido muito estudada em função da sua alta incidência na população; no entanto, o tratamento dessa desarmonia não deixa de ser desafiador, sobretudo se for acompanhada de retrusão mandibular. Quando esse quadro clínico se estabelece, o objetivo principal é um aumento no comprimento da mandíbula. Aparelhos funcionais demonstraram ser eficazes na correção dessa má oclusão, diminuindo a sobremordida e obtendo uma relação de Classe I de caninos e molares 15, 17, 18, 125, 127. Nos aparelhos funcionais fixos, as forças são contínuas, independente da colaboração do paciente, revelando uma vantagem em comparação aos tipos removíveis. Estudos têm relatado aumento na projeção anterior mandibular ao se utilizar o aparelho funcional Herbst 15, 22, 33, 68, 93, 99, 125, 127, melhorando as discrepâncias subjacentes 33, 93, 121, 127. Estudos sugerem que o tratamento ortodôntico, incluindo o uso de aparelhos funcionais, pode ser prejudicial para a articulação temporomandibular 73, 103, 104. Por outro lado, algumas investigações não encontraram efeitos deletérios nas articulações temporomandibulares nos pacientes tratados na curva descendente de crescimento e em adultos jovens 46, 47, 84, 96, 101, 114-116. No que diz respeito a melhor época para iniciar o tratamento com o aparelho Herbst, o período de crescimento puberal apresenta maior crescimento condilar quando comparado a indivíduos tratados nos períodos pré e pós-pico. Deste modo, o nível de desenvolvimento somático influencia a terapia com o aparelho Herbst. O crescimento sagital condilar geralmente prevalece no período do pico de crescimento e a compensação dentoalveolar, no período de tratamento pós-pico. No entanto, mudanças esqueléticas e dentais nos três períodos do crescimento têm mostrado uma grande variação individual 98. Estudos tem evidenciado a possibilidade do tratamento com aparelho Herbst na fase pós-pico, buscando melhores resultados no que diz respeito à estabilidade 23, 46, 64, 119. Entretanto, ainda parece haver alguma discussão sobre os efeitos a longo prazo do tratamento com aparelho Herbst sobre a articulação temporomandibular, pois tal dispositivo pode afetar a fossa articular, o côndilo da mandíbula e sua posição espacial, além da posição do disco 107. Alguns fatores anatômicos, como tipo facial e ângulo goníaco 15, 22, 96, 115, assim como a remodelação da articulação temporomandibular 34 17 podem ter um impacto sobre o grau de adaptação esquelética nos casos de tratamento com o aparelho Herbst. No entanto, a literatura é escassa com relação a esse assunto 71. Os componentes da articulação temporomandibular e suas alterações são difíceis de serem avaliados em radiografias em norma lateral, assim como a definição de pontos de referência 1. Deste modo, várias técnicas de diagnóstico por imagem têm sido desenvolvidas, entretanto alguns autores 57, 111, 134 ainda relatam que não há uma única técnica que forneça imagens precisas de todos os componentes da complexa anatomia dessa articulação e que é importante a associação de imagens. Nesse campo, modalidades de imagem obtidas por ressonância magnética e tomografia computadorizada estão sendo usadas mais frequentemente para o diagnóstico imaginológico da articulação temporomandibular, procurando suprir e obter uma imagem mais precisa dos detalhes das estruturas que compõem essa articulação. As tomografias computadorizadas têm sido amplamente utilizadas 28, 90 especialmente a tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), pois é um método de diagnóstico por imagem que utiliza a radiação X e permite obter a reprodução de uma secção do corpo humano, em qualquer um dos três planos do espaço 40. O avanço no uso de imagens em 3D tem modificado, gradativamente, a percepção sobre estruturas craniofaciais já que esse método adiciona informações importantes para o profissional, uma vez que fornece reconstruções tridimensionais das estruturas ósseas e dentais dos maxilares. A reconstrução multiplanar (axial, sagital, coronal, oblíqua) também é possível com essa tecnologia, eliminando assim a sobreposição, considerada uma das principais desvantagens das técnicas radiográficas convencionais para avaliação da articulação temporomandibular. Além disso, apresentam grande fidelidade em relação ao tamanho real das estruturas, tendo como grande mérito a precisão e acurácia de medidas lineares 44. Atualmente tem-se buscado realizar com a TCFC, trabalhos semelhantes aos apresentados no passado em que se utilizava a cefalometria lateral e/ou póstero-anterior para análises craniofaciais 120, 137. Diversos estudos revelaram que a TCFC é uma alternativa confiável para a avaliação da articulação temporomandibular e alterações ósseas 122, 144, 145, tais como: diminuição do espaço articular; presença de cisto subcondral mandibular e/ou temporal, aplainamento por reabsorção e remodelamento e/ou erosão do côndilo da mandíbula, esclerose óssea subcondral e formação de osteófitos 5, 7, 50, 51, 54. A maior quantidade de informações geradas através das imagens obtidas pela TCFC levou a necessidade de se alterar a forma das avaliações, diferente de como eram 18 realizadas as mensurações na cefalometria. No entanto, ainda é desafiador para os clínicos entenderem e interpretarem imagens tridimensionais. Atualmente, não há diretrizes específicas sobre como analisar este tipo de imagem, especialmente no campo ortodôntico. Por esta razão, novas padrões e treinamento especial são requeridos quando lidando com imagens 3D craniofacial 91. Medidas lineares, em TCFC, e análises craniométricas têm sido estudadas e propostas, porém as estruturas anatômicas e os critérios para o plano de tratamento precisam ser definidos 65, 105. Quando se utiliza um sistema cartesiano 3D, a confiabilidade e reprodutibilidade dos pontos de identificação são muito altos se os pontos cefalométricos tridimensionais são definidos corretamente 38. Apesar dos constantes estudos na parte de programação em associação com novas tecnologias, poucos foram publicados a respeito da avaliação tridimensional do côndilo da mandíbula após uso do aparelho Herbst 71, 76. Diante do exposto, esta pesquisa tem como objetivo analisar imagens tridimensionais, obtidas através da tomografia computadorizada de feixe cônico, para relatar alterações esqueléticas e espaciais no côndilo da mandíbula após o uso do aparelho Herbst em indivíduos pós-surto pubertário. Assim pretende se contribuir para a elucidação do possível movimento das estruturas de interesse. 19 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Articulação temporomandibular (ATM) Em 1974, para Behsnilian 20 citou que a ATM pode ser definida como um conjunto de órgãos e tecidos, nos quais devem atuar integrados e harmonicamente, participando das funções como mastigação, respiração, fonação, deglutição e postura e que faz parte do sistema estomatognático, Anos depois, Bhussry 21 (1978), relatou que a articulação temporomandibular é uma diartrose bilateral entre as eminências do tubérculo articular e os côndilos da mandíbula. Uma placa fibrosa, o disco articular, é interposto sobre cada lado entre as superfícies articulares dos dois ossos. Citou que essa articulação permite a mandíbula se mover como uma unidade. Para Nakazawa e Kamimura 92 (1991), o côndilo da mandíbula localiza-se na porção superior posterior do ramo mandibular sendo dividido em colo da mandíbula (base), côndilo da mandíbula (porção superior), e processo condilar (porção lateral e medial) e está localizado abaixo do disco articular, na face articular da fossa mandibular atrás do tubérculo (eminência articular), envolto por uma cápsula. Em 1994, a ATM foi classificada por Madeira 75 como uma articulação sinovial do tipo condilar em que superiormente tem-se o tubérculo articular e uma fossa mandibular, e inferiormente está presente o côndilo da mandíbula. Segundo o autor, superfícies articulares são revestidas por cartilagem fibrosa, havendo uma maior predominância de fibras colágenas com pequenas fibras elásticas. Molina 89 (1995), citou que a ATM está delimitada posteriormente pela espinha pós-glenóide, pela região escamosa do temporal, por um condutor auditivo externo e uma região posterior da fossa articular; anteriormente se encontra o tubérculo articular, e medialmente a espinha do esfenoide; lateralmente está a parede lateral externa da fossa articular e o músculo masséter e superiormente o osso temporal e o arco zigomático. Para Ludlow et al. 74 (1995), o côndilo da mandíbula apresenta 2,0 cm no sentido médio-lateral e 1,0 cm no sentido ântero-posterior. Seu longo eixo é ligeiramente rotacionado, ficando o polo medial angulado posteriormente, formando um ângulo de 15° a 33° com o plano sagital mediano. Para Alomar et al. 8 (2007), as funções mais importantes da ATM são a fala e a 20 mastigação. Os autores descreveram o componente mandibular como um processo condilar ovóide sobre um pescoço mandibular estreito, medindo de 15 a 20 mm lado a lado e 8 a 10 mm de frente para trás. Os côndilos da mandíbula são estendidos medialmente, encontram-se aproximadamente ao básio no limite anterior do forame magno, formando um ângulo que se abre para a frente variando de 145 ° a 160°. O pólo lateral do côndilo da mandíbula é áspero, sem corte, e se projeta apenas moderadamente a partir do plano do ramo, enquanto o pólo medial se estende abruptamente para dentro deste plano. Para Rodrigues et al. 113 (2009), a articulação temporomandibular (ATM) é uma das mais complexas articulações do corpo humano e seu funcionamento harmonioso é fundamental para manter o sistema mastigatório em equilíbrio. A posição assimétrica das estruturas da ATM, assim como, algumas alterações morfológicas podem ser influenciadas por diversos fatores, como contato prematuro, ausência dental, abrasão, parafunção, mordida cruzada unilateral e assimetrias dentoesqueléticas. Em 2014, Bag et al. 16 afirmaram que a ATM é uma articulação sinovial ginglimoartrodial que permite transladar a mandíbula tanto para trás como para a frente, assim como um movimento de deslizamento. Descreveu que os componentes da ATM são o disco articular, superfícies ósseas articulares, côndilo da mandíbula, fossa mandibular e eminência articular do osso temporal, cápsula fibrosa, líquido sinovial, membrana sinovial e ligamentos. E que as superfícies articulares da ATM são formadas inferiormente pelo côndilo da mandíbula e superiormente pela fossa articular, também conhecida como fossa mandibular, e eminência articular do osso temporal. Afirmaram ainda que as superfícies articulares são cobertas pela fibrocartilagem de cartilagem hialina, o que torna esta articulação única. Al-Koshab et al. 9 (2015), citou que a articulação temporomandibular (ATM) é uma das articulações mais importantes do corpo e mantem uma estreita relação com a cavidade bucal, dentes, posição e função do côndilo da mandíbula. Desta forma, é diretamente controlada pelas estruturas bucais, incluindo os músculos associados. Os autores avaliaram as dimensões do côndilo da mandíbula e da fossa articular em 200 imagens de tomografia de feixe cônico de 100 pacientes (idade média de 30,5 anos), divididos em grupos por gêneros, etnia e simetria dos côndilos da mandíbula (direita e esquerda). Não foram observadas diferenças significativas entre os gêneros em relação a espessura do teto da fossa articular e o comprimento do côndilo da mandíbula. No entanto, 21 o volume, a largura, a altura e os espaços articulares condilares foram significativamente maiores entre os homens. Com relação à comparação de ambas as ATMs, as médias do volume condilar, a largura e o comprimento da ATM direita foram significativamente maiores; enquanto que a altura e a espessura do teto da fossa articular foram maiores. Ao comparar as medidas condilares e a espessura do teto da fossa articular entre os dois grupos étnicos, não se observou diferença significativa para todas as medidas com exceção da altura do côndilo da mandíbula, que foi maior entre os chineses. 2.2 Avanço mandibular com aparelhos ortopédicos fixos e avaliações nas articulações temporomandibulares A retrusão mandibular é considerada uma característica comum da má oclusão de classe II, divisão 1. O reposicionamento mandibular por meio de aparelhos ortopédicos fixos é relatado com êxito para a correção dessa má oclusão. No entanto, é incerto se esses efeitos são benéficos ou nocivos sobre os tecidos e estruturas da articulação temporomandibular (ATM). Em 1998, Pancherz et al. 100 avaliaram 98 indivíduos (59 do gênero masculino e 39 do gênero feminino) com má oclusão de Classe II divisão 1 tratados com aparelho Herbst por 6 meses. Por meio de telerradiografia lateral, os dados foram comparados ao grupo controle, com oclusão ideal. O acompanhamento radiográfico foi realizado em quatro tempos: T1 - antes do tratamento; T2 - 6 meses de uso do aparelho Herbst; T3 - 6 meses do pós-tratamento quando a oclusão estava estabelecida; T4 - acompanhamento de 3 anos e 1 mês após o tratamento. Foi observado que durante o período de tratamento, entre T1 a T2, o ponto Co do grupo experimental mudou de posição (P<0.001), vertical para cima (média: 3.1 mm) e horizontal para trás (média: 2,8 mm), comparado ao grupo controle. Durante o primeiro período pós-tratamento, entre T2 a T3, a mudança no ponto Co foi quase que totalmente vertical para cima (média de 1mm) e reduzido em 1/3 do que observado no período anterior, comparado ao grupo controle. Durante o segundo período pós-tratamento, entre T3 a T4, o ponto Co no grupo experimental mudou de posição mais vertical para cima do que horizontal para trás, enquanto que no grupo controle, a quantidade de mudança do Co foi maior na direção vertical para cima. Quando foi examinado o período todo, entre T1 A T4, comparando o grupo experimental ao controle, 22 as mudanças no ponto Co do componente vertical diferiram do componente horizontal, observando em média 2,8mm a mais para trás no grupo experimental. No mesmo ano (1998), Ruf e Pancherz 114 avaliaram três possíveis alterações adaptativas da ATM que contribuem para o aumento do comprimento mandibular por meio do aparelho Herbst: (1) remodelação condilar; (2) remodelação da fossa articular; (3) mudanças de posição côndilo da mandíbula-fossa. A amostra totalizou 15 indivíduos (4 feminino e 11 masculino), com má oclusão de Classe II, média de idade de 13,5 anos, tratados com aparelho Herbst por um período de 7 meses. Todos foram avaliados por meio de ressonância magnética. Os exames foram adquiridos em 4 tempos: T0 - antes do tratamento com Herbst; T1 - até 6 dias após instalação do aparelho Herbst; T2 - de 6 a 12 semanas após a instalação do aparelho Herbst; T3 - até 4 dias após remoção do aparelho Herbst. Para comparação do crescimento, um grupo controle com oclusão ideal, também foi analisado. Para avaliar as alterações da posição condilar induzidas pelo aparelho, foi realizada uma análise dos espaços articulares anterior e posterior no plano sagital: os exames de ressonância magnética central da ATM esquerda e direita antes (T0) e após (T3) o tratamento com Herbst foram traçadas e analisados de acordo com o método descrito por Kamelchuk et al. 59 (1996). Para eliminar o problema com as diferenças no tamanho das articulações ao comparar os indivíduos, foi calculado o Space Joint Index. Um valor de índice de '0' indica uma posição condilar central, um valor negativo uma posição condilar posterior e um valor positivo uma posição condilar anterior. Para comparação dos aumentos no crescimento medidos entre os pacientes de Herbst com os indivíduos não tratados com oclusão ideal, foram utilizados os Padrões de Bolton (Broadbent et al. 24, 1975). O traçado anual dos padrões foi analisado de acordo com o método descrito acima. Nas comparações, os padrões foram idade e tempo de tratamento relacionados aos casos individuais de Herbst. Para a avaliação do erro do método, as imagens de RM e os roentgenogramas cefalométricos de todos os sujeitos foram traçados e avaliados duas vezes. Em todos os 15 indivíduos, a terapia com Herbst resultou em um aumento no comprimento mandibular. Após 6-12 semanas de tratamento, observaram-se sinais de remodelamento condilar na fronteira póstero-superior em 29 dos 30 côndilos da mandíbula, por meio da RM. Sinais de remodelamento da fossa articular na superfície anterior da espinha pós glenóide foram observados em 22 articulações (11 pacientes). A remodelação condilar parecia preceder a remodelação da fossa. A relação côndilo da mandíbula-fossa foi, em média, não afetada pela terapia de Herbst. O "crescimento 23 condilar efetivo" durante o tratamento foi, em média, aproximadamente cinco vezes maior no grupo de Herbst do que no grupo não tratado com oclusão ideal (Padrões de Bolton) e a direção das alterações de crescimento foi relativamente mais horizontal nos casos tratados. Os resultados indicam que tanto a remodelação condilar quanto a remodelação da fossa articular parecem contribuir significativamente para o aumento do comprimento mandibular, resultante do tratamento com Herbst, enquanto que as alterações nas relações côndilo da mandíbula-fossa são de menor importância. A RM representa uma excelente oportunidade para visualizar processos de crescimento da remodelação temporomandibular. Segundo os autores, a ressonância magnética parece ser um excelente exame para visualizar a remodelação da ATM. Em um estudo prospectivo longitudinal, Ruf e Pancherz 116 (1999) analisaram e compararam a adaptação da ATM em 25 adolescentes e 14 adultos jovens durante o tratamento com aparelho Herbst, comparando a um grupo controle com oclusão normal. O remodelamento da ATM foi analisado por ressonância magnética e radiografias laterais da cabeça. Após 6 a 12 semanas de tratamento com Herbst, sinais de remodelação condilar foram observados no limite póstero-superior em 48 dos 50 côndilos da mandíbula dos adolescentes e em 26 dos 28 côndilos da mandíbula dos adultos jovens. A remodelação bilateral do ramo mandibular foi detectada em 1 adolescente e em 2 adultos jovens. Os sinais de remodelamento da fossa articular na superfície anterior da coluna pós-glenóide foram observados em 36 adolescentes e 22 articulações temporomandibulares adultas jovens. Mudanças efetivas da articulação temporomandibular foi mais horizontalmente dirigida e maior nos grupos de pacientes tratados com aparelho Herbst (adolescentes e adultos jovens) do que no grupo controle. Em 2000, Ruf e Pancherz 118 determinaram se o uso de aparelho Herbst pode causar distúrbio na ATM, por meio de um estudo longitudinal prospectivo envolvendo 62 pacientes com má oclusão de Classe II. A função da articulação temporomandibular (ATM) foi avaliada por meio de anamnese, clinicamente e por meio de imagens de ressonância magnética (RM) tomadas antes (T1-média de 68 dias antes), após (T2-média de 25 dias após) e 1 ano após o tratamento (T3) com Herbst. O tempo médio de tratamento com este aparelho foi de 7,2 meses. A posição do côndilo da mandíbula foi avaliada metricamente nas RMs parasagitais tomadas com a boca fechada por meio de um método descrito por Mavreas e Athanasiou 79 (1992). Os espaços articulares anterior e posterior foram avaliados e o Joint Space Index (JSI) foi calculado. O intervalo fisiológico para a 24 posição condilar, tal como descrito por Vargas-Pereira 138 (1997), é um valor de índice de 21,1 a -32,5. Um valor positivo indica um deslocamento condilar anterior e um valor negativo um deslocamento condilar posterior. Trinta pacientes (48%) da amostra presente exibiram pelo menos um sinal ou sintoma de DTM articular, mas nenhum apresentou DTM muscular. Em todos os indivíduos, o tratamento com Herbst resultou numa relação arco dental Classe I ou Classe I sobrecorrigida. Após tal período, o tratamento foi continuado com aparelhagem fixa. O côndilo da mandíbula foi posicionado significativamente para a frente durante o tratamento, mas voltou à sua posição original após a remoção do aparelho Herbst. Para o grupo normal, foram encontradas alterações significativas em direção a uma posição condilar mais centrada no corte central e em direção a uma posição mais anterior no corte mediano. A causa para as diferenças nas mudanças entre os cortes é desconhecida, mas pode ser devido à remodelação do côndilo da mandíbula durante o tratamento com Herbst. Uma capsulite temporária na porção inferior do ligamento posterior foi induzida ao longo do tratamento. Durante todo o período de observação, desde antes do tratamento até 1 ano após o tratamento, o aparelho Herbst: (1) não resultou em qualquer DTM muscular; (2) reduziu a prevalência de capsulite e mudanças estruturais condilares ósseas; (3) não induziu o deslocamento do disco em indivíduos com uma posição fisiológica do disco no pré-tratamento; (4) resultou num reposicionamento estável do disco em indivíduos com um deslocamento do disco parcial com redução pré-tratamento; e (5) não conseguiram recapturar o disco em sujeitos com um deslocamento de disco total no pré-tratamento com ou sem redução. Um deslocamento total de disco no pré-tratamento com ou sem redução não parece, contudo, ser uma contra-indicação para o tratamento com Herbst. Em conclusão, a correção da mordida usando o aparelho Herbst não tem um efeito deletério sobre a função da ATM e não induz DTM a curto prazo. Voudouris et al. 139 (2003) analisaram as alterações no côndilo da mandíbula, na fossa articular e nos músculos da mastigação de primatas, tratados com aparelho Herbst esplinte metálico. A análise cefalométrica foi utilizada para documentar o crescimento condilar em primatas humanos e não humanos. Além disso, foram utilizadas outras 3 técnicas, para melhorar os métodos anteriores. Primeira, eletrodos EMG foram implantados permanentemente em alguns sujeitos para monitorar a atividade muscular. Segunda, a coloração vital de tetraciclina intravenosa de secções não descalcificadas e microscopia de fluorescência foram utilizadas para revelar a formação óssea. Terceira, a 25 histomorfometria computadorizada foi utilizada para quantificar a quantidade de novo osso formado. A amostra total (n=56) envolvia a seguinte disposição: 15 primatas, com dentaduras: mista, permanente precoce e permanente, 17 pacientes humanos com dentadura permanente jovem, utilizando o Herbst esplinte metálico, e 24 indivíduos no grupo controle (Burlington Growth Centre). Os avanços no aparelho foram realizados de 5,0 mm, 7,0 mm e 8,0 mm. O tratamento com o Herbst produziu formação óssea significante na fossa articular. Isso foi mensurado com uma linha paralela ao plano oclusal, obtendo-se uma média de 1,2mm nos animais experimentais com 12 semanas. O novo osso cresceu em uma direção para baixo e para frente e diferiu do crescimento, para baixo e para trás nos indivíduos controle. A restrição e a modificação de crescimento, na fossa articular, podem auxiliar a explicar os resultados esqueléticos positivos observados, clinicamente, durante o tratamento ortopédico de retrognatismo mandibular Classe II severo. Na segunda parte da pesquisa, Voudouris et al. 140 (2003) mostraram resultados mais detalhados e a oclusão Classe I foi obtida pela associação de fatores, como: crescimento condilar anterior, restrição no crescimento maxilar, remodelação da fossa articular, para baixo e para frente. Nas avaliações foram utilizadas técnicas cefalométricas, histomorfométricas e eletromiográficas (EMG) para estudar as interações músculo-osso durante a terapia com o aprelho Herbst. Os detalhes metodológicos foram descritos na Parte 1 deste estudo (Voudouris et al. 139, 2003). A análise histomorfométrica mostrou que o novo osso adicionado era estatisticamente significante quando comparado com o grupo controle, formação que parece aumentar com o tempo. O crescimento condilar foi comprovado pelo método de Björk com sobreposição de implantes. Todos os indivíduos experimentais apresentaram extensão condilar adicional, conforme mostrado pelas sobreposições mandibulares. As medidas do côndilo da mandíbula também confirmaram este achado. Além disso, a medida do côndilo da mandíbula ao implante mandibular anterior (comprimento mandibular) mostrou aumento do crescimento condilar em relação aos controles. A direção do crescimento condilar variou entre os sujeitos durante o período experimental, mas foi geralmente em uma direção superior e posterior (alterações significativas). Um menor achatamento do ângulo goníaco associado à diminuição da atividade do músculo masséter (por eletromiografia) pareceu encurtar o ramo à medida que o côndilo da mandíbula crescia posteriormente e superiormente, medido a partir dos implantes metálicos. Isto não foi, contudo, considerado "flexão óssea", mas sim uma 26 modificação adicional do crescimento do ramo, incluindo o ângulo goníaco devido ao aparelho ortopédico. Estas observações em primatas juvenis não humanos, na fase de dentição permanente inicial foram consistentes com os resultados em seres humanos tratados com Herbst. Deste modo, o aparelho Herbst produz mudanças consistentes na região côndilo da mandíbula-fossa, quando comparado com resultados inconsistentes dos aparelhos funcionais removíveis. A análise morfométrica mostrou que a espessura máxima do novo osso formado na fossa articular contribuiu diretamente para o componente horizontal de 7 mm da má oclusão Classe I que foi mantida. Este novo osso, quando medido paralelamente ao plano oclusal, contribuiu entre 6% e 32% da má oclusão Classe I. Além disso, a extensão condilar horizontal contribuiu de 1,10 a 3,23 mm, ou 22% a 46%, para a má oclusão Classe I. Kinzinger et al. 63 (2006) verificaram os efeitos que o tratamento corretivo da má oclusão esquelética de Classe II com aparelhos ortopédicos funcionais fixos tem sobre as posições do côndilo da mandíbula na fossa articular. O progresso do tratamento ortodôntico foi monitorado em 20 pacientes (11 homens e 9 mulheres) por ressonância magnética (RM) em quatro pontos definidos. Foram utilizados dois aparelhos diferentes: o Propulsor Mandibular Funcional (FMA; n=17) e o Aparelho Herbst (n=3). As imagens de RM foram obtidas nos seguintes tempos: T0: antes do início do tratamento; T1: no início do tratamento; T2: durante o tratamento; T3: no final do tratamento de mordida. A análise métrica das articulações temporomandibulares foi realizada nas fatias centrais das imagens obtidas com a boca em posição fechada. Para avaliar a relação de posicionamento entre côndilo da mandíbula e fossa, a largura dos espaços articulares foi medida e para compensar a variação individual dos tamanhos do côndilo da mandíbula, calculou-se o índice de espaço articular (Joint Space Index). O deslocamento do côndilo da mandíbula na fossa foi medido na dimensão ventral e caudal e a reposição condilar efetiva foi calculada. Após a adoção da posição terapêutica, os côndilos da mandíbula foram deslocados da posição cêntrica dentro da fossa em direção caudal e ventral. No final do tratamento, eles retornaram à sua posição original. Devido ao reposicionamento do côndilo da mandíbula para a posição terapêutica sob o efeito de aparelhos ortopédicos funcionais, o valor do índice do espaço articular aumentou para 50,19% ± 11,71% em T1. No curso do tratamento, o valor do índice caiu para 22,96% ± 18,60% em T2 e para 5,90% ± 15,26% em T3, retornando assim a um valor ligeiramente inferior ao do estado inicial. Não foram encontradas diferenças significativas em relação aos achados iniciais na 27 largura dos espaços articulares anterior ou posterior. Ao avaliar as articulações individualmente pelos lados esquerdo e direito, os resultados obtidos foram análogos. A análise estatística não revelou diferenças significativas entre os dois lados. Para os pacientes que receberam tratamento ortopédico funcional para a correção esquelética de Classe II com um aparelho funcional fixo, a mudança para uma relação fisiológica do côndilo da mandíbula-fossa ocorreu bilateralmente na região das articulações. Desta forma, desde a fase pré à fase pós-tratamento, nenhuma alteração significativa na relação côndilo da mandíbula-fossa foi detectada. Em linhas gerais, este estudo sugere que a melhora na oclusão dentária não foi alcançada ao preço de uma mudança para uma posição não fisiológica nas articulações temporomandibulares. Kinzinger et al. 62 (2007) verificaram os efeitos que o tratamento com um aparelho ortopédico funcional fixo utilizado entre 6 a 9 meses, para corrigir a distoclusão tem sobre a relação topográfica do côndilo da mandíbula e da fossa articular e analisaram as alterações morfológicas no côndilo da mandíbula. O progresso do tratamento com o propulsor funcional de mandíbula (FMA) em 20 pacientes Cl II (10 homens e 10 mulheres) foi monitorado por ressonância magnética (RM) em quatro pontos definidos. A inspeção visual e a análise métrica foram realizadas em três planos (axial, frontal, parasagital) mostrados nas RMs. A reconstrução 3D das superfícies do côndilo da mandíbula baseada nas imagens foi realizada nos casos selecionados. As RMs foram obtidas nos seguintes tempos: T0: antes do tratamento com FMA; T1: no início do tratamento com FMA, com a mandíbula na posição terapêutica desejada; T2: durante o tratamento com FMA e T3: no final de FMA tratamento. Foi realizada inspeção visual nos planos axial, frontal e parasagital das RMs tomadas nos pontos T0, T2 e T3. Ao fazer isso, era atribuído aos côndilos da mandíbula uma forma morfológica específica, em cada um dos três planos. A análise métrica também foi realizada nos planos axial, frontal e sagital. Em cada caso, as medições foram tiradas do corte que exibia o maior diâmetro do O côndilo da mandíbula (o corte central na maioria dos casos). As medições lineares foram obtidas utilizando o programa de medição incluído no software do sistema (com precisão de 0,1 mm). Nos pontos T0, T2 e T3, a largura e a profundidade do côndilo da mandíbula foram medidas no plano axial, a largura e a altura no plano frontal. Para avaliar a estrutura anatômica no plano sagital, foi determinada a altura e profundidade condilar, de acordo com o método descrito por Hoppenreijs et al. 55 (1998). Para compensar a reprodutibilidade incompleta dos vários planos nos pontos de controle definidos, a razão 28 de ambos os valores foi estabelecida nos seguintes planos: relação entre a profundidade e a largura no plano axial, altura-largura no frontal e altura-profundidade na relação sagital. Para avaliar a relação posicional do côndilo da mandíbula e fossa, foi medida a largura dos espaços articulares anterior e posterior utilizando o Space Joint Index. O deslocamento no plano sagital do côndilo da mandíbula dentro da fossa articular foi medido individualmente para reposicionamento ventral e caudal de T0 até T3. As linhas usadas para referência foram a tangente horizontal que é paralela à borda superior da imagem que passa pelo ponto mais alto da fossa (a tangente da fossa), e uma linha vertical, em ângulo reto com a última, que percorre o ponto mais craniano o da fossa (fossa perpendicular). O primeiro passo foi determinar a distância absoluta das linhas de referência. Como resultado, se observou que ao assumirem a posição terapeuticamente desejada, os côndilos da mandíbula foram deslocados caudalmente e ventralmente da sua posição cêntrica dentro da fossa. No final do tratamento, eles tinham retornado à sua posição original. Quando avaliadas lateralmente, a análise estatística não revelou diferenças significativas entre as articulações dos lados direito e esquerdo. Nem o espaço articular anterior nem o posterior entre todas as 40 articulações apresentaram alterações significativas na largura em comparação com os achados iniciais. A inspeção visual nos planos axial, frontal e sagital revelou alterações na forma exterior de 31 dos 40 côndilos da mandíbula analisadas. Em geral, enquanto alterações morfológicas foram observadas em todos os três planos, eles foram mais marcados no plano axial. Por outro lado, a análise métrica das ressonâncias magnéticas 2D não revelou alterações significativas na largura, profundidade ou altura no plano em questão. É por isso que foi reconstruída a estrutura do côndilo da mandíbula em três dimensões, numa base experimental. Para fins de análise, foram impostas as reconstruções das superfícies do côndilo da mandíbula nos vários pontos de controle uns sobre os outros. Ao processar os dados desta forma, foi criada uma abordagem alternativa para avaliar as alterações morfológicas. Foi possível concluir que em pacientes tratados com aparelho ortopédico funcional rígido e fixo para correção da má oclusão esquelética de Classe II, ambas as articulações voltaram a uma relação fisiológica do côndilo da mandíbula-fossa pós-tratamento. A oclusão melhorada não foi alcançada ao preço do reposicionamento não-fisiológico na articulação temporomandibular. A inspeção visual sugeriu que alterações morfológicas no côndilo da mandíbula podem ter ocorrido à medida que o tratamento progrediu, mas isso não foi confirmado pela análise métrica 2D. No entanto, por meio da reconstrução tridimensional 29 das superfícies condilares e sua superposição, a visualização detalhada de mecanismos adaptativos e sua avaliação não invasiva em 3D pode se tornar viável na rotina clínica. Arici et al. 13 (2008) avaliaram se o tratamento com aparelho funcional fixo em um grupo de pacientes de Classe II Divisão 1 com retrusão mandibular (overjet maior que 5mm) altera a posição do côndilo da mandíbula na fossa articular. Neste estudo, tomografias computadorizadas (TC) transversais da região da articulação temporomandibular foram obtidas de 60 crianças com má oclusão Classe II Divisão 1 (idade média de 12 anos e 7 meses). Trinta pacientes (17 meninas e 13 meninos) selecionados aleatoriamente foram tratados com um aparelho ortodôntico funcional fixo (Forsus nitinol flat-spring, 3M Unitek Corp, Monrovia, Calif.) por 7 meses; outros 30 pacientes (21 meninas e 9 meninos) sem tratamento fizeram parte do grupo controle. As imagens de tomografia computadorizada tomadas no início (T0) e no final (T1) do tratamento com aparelho funcional fixo foram utilizadas para estimar a relação côndilo da mandíbula-fossa articular, incluindo os volumes do côndilo da mandíbula, fossa articular e espaços articulares anterior e posterior. O corte da TC que melhor mostrava a relação fossa articular-côndilo da mandíbula (maior porção condilar na direção mediolateral e ântero-posterior) foi selecionado. Duas outras imagens foram tiradas (nos níveis superior e inferior) para obter 3 cortes consecutivos. Nestas 3 imagens, foram delineados os pontos medianos e laterais finais dos côndilos da mandíbula esquerda e direita e as fossas articulares. As imagens do côndilo da mandíbula, da fossa articular (total) e das áreas do espaço articular anterior e posterior foram estimadas separadamente, utilizando o princípio de Cavalieri e essas estimativas foram inseridas em um programa de computador para obter os volumes das estruturas anatômicas medidas. Para cada sujeito, os mesmos parâmetros foram calculados no segundo conjunto de varreduras, e foram calculadas as mudanças nos valores médios de volume (T1-T0). A reprodutibilidade das posições de corte de referência da TC e as estimativas de volume de ATM foram avaliadas através da análise da diferença entre as determinações de TC realizadas há 2 semanas em 20 pacientes selecionados aleatoriamente. Embora os volumes do côndilo da mandíbula e da fossa articular tenham aumentado mais no grupo teste do que no grupo controle, as diferenças não foram estatisticamente significativas. No entanto, foram encontradas diferenças significativas entre os grupos nos volumes dos espaços articulares anterior e posterior (p<0,05). Concluindo, quando os volumes dos espaços articulares anteriores e 30 posteriores mudaram, o côndilo da mandíbula foi posicionado mais posteriormente na fossa articular no grupo teste do que no grupo controle. LeCornu et al. 71 (2013) analisaram alterações esqueléticas tridimensionais em indivíduos com má oclusão de Classe II tratados com o aparelho Herbst e compararam essas alterações com controles de Classe II tratados utilizando técnicas de sobreposição tridimensional. Sete pacientes tratados com Herbst e 7 controles Classe II tratados com elásticos de Classe II preencheram os critérios de inclusão e possuíam tomografias computadorizadas de feixe cônico (TCFC) tomadas antes do tratamento e após remoção de Herbst e após tratamento para os indivíduos controle. Modelos tridimensionais foram gerados a partir das imagens de TCFC registradas nas bases cranianas anteriores, e analisadas por meio de mapas coloridos e medidas ponto-a-ponto. Os pacientes do grupo Herbst demonstraram translação anterior dos côndilos da mandíbula e fossas articulares (fossa anterior direita, 1,69 ±0,62 mm; fossa anterior esquerda, 1,43 ±0,71 mm; côndilo da mandíbula anterior direita, 1,20 ±0,41 mm; côndilo da mandíbula anterior esquerda, 1,29 ±0,57 mm). Enquanto que o deslocamento posterior predominou nos controles (fossa anterior direita, -1,51 ±0,68 mm; fossa anterior esquerda, -1,31 ±0,61 mm; côndilo da mandíbula anterior direita, -1,20 ±0,41 mm; côndilo da mandíbula anterior esquerda, - 1,29 ±0,57 mm, P<0,001). Houve maior projeção anterior do ponto B nos pacientes com Herbst (2,62 ±1,08 mm versus 1,49 ±0,79 mm, P<0,05). O deslocamento anterior do ponto A foi mais predominante nos controles quando comparado aos pacientes de Herbst (1,20 ±0,53 mm vs -1,22 ±0,43 mm, P<0,001). Foi concluído que os pacientes de Classe II tratados com o aparelho Herbst demonstraram deslocamento anterior dos côndilos da mandíbula e das fossas articulares juntamente com a restrição maxilar quando comparados aos controles de Classe II tratados, podendo resultar em projeção mandibular mais anterior. Aidar et al. 2 (2013) avaliaram, através de ressonância magnética, as alterações morfológicas nos côndilos da mandíbula da articulação temporomandibular (ATM) e calcularam o índice de disfunção clínica (IDC) de Helkimo em adolescentes com má oclusão Classe II Divisão 1 com retrognatia mandibular, todos tratados com aparelho Herbst (fase I) e aparelhos ortodônticos fixos (fase II). Trinta e dois adolescentes (16 homens e 16 mulheres) (média idade de 12,8anos±1,2) passaram pela fase I e 23 (13 homens e 10 mulheres) completaram a fase II. Na fase I, a mandíbula foi avançada até 6 mm no início do tratamento. Quando necessário, avanços suplementares de 2 a 3 mm 31 foram alcançados no terceiro mês. Em todos os 32 adolescentes, o tratamento com o aparelho Herbst resultou em Classe I ou relação arco-dental Classe I sobrecorrigida. Na fase II, foi utilizado uma tração alta de Interlandi (IHG) durante a nivelação para reduzir a possível perda de ancoragem nos molares superiores. No final da fase II, todos os 23 pacientes apresentaram boa oclusão e oclusão funcional. As imagens para este estudo foram interpretadas 3 vezes pelo observador A e uma vez pelo observador B (que também deu o diagnóstico final). Foi aplicado um procedimento duplo-cego. A concordância geral inter-observador foi calculada como a proporção das articulações para o qual a interpretação final do observador A e a interpretação do observador B concordaram. Os achados clínicos foram analisados e classificados em um dos quatro níveis de disfunção: 0 pontos, IDC-0 (Assintomático); 1-4 pontos, IDC-I (Suave); 5-9 pontos, IDC-II (Moderado); e 10-25 pontos, IDC-III (Grave). As ATMs foram avaliadas qualitativamente por ressonância magnética no início do tratamento (T1), na fase I (T2), no final da fase I (T3) e no final da fase II (T4). O IDC foi calculado em T1, T3 e T4. De T1 para T3 (p=0,326), não houveram alterações na morfologia do côndilo da mandíbula em 86,0% das ATMs. De T3 para T4 (p<0,05) e de T1 para T4 (p<0,05), ocorreram alterações em 39,1% e 43,4% dos côndilos da mandíbula, respectivamente. Não ocorreram alterações significativas no IDC de T1 para T3, de T3 para T4 e de T1 para T4 (p=1.000; 86.6%, 76.2% e 76.2% de concordância). Após a fase I, praticamente não houve alterações na morfologia do côndilo da mandíbula. No final da fase II, observou-se um ligeiro achatamento em alguns côndilos da mandíbula. Deste modo, pôde-se concluir que não ocorreram alterações significativas no IDC após ambas as fases do tratamento. Al-Saleh et al. 10 (2015) em uma revisão sistemática, avaliaram os efeitos do tratamento da má oclusão esquelética de classe II por meio de aparelhos fixos de reposicionamento mandibular na posição e morfologia da articulação temporomandibular (ATM). Dois revisores independentes realizaram buscas eletrônicas abrangentes na MEDLINE, EMBASE, revisões EBM e Scopus (até 5 de maio de 2015). As referências dos artigos identificados também foram pesquisadas manualmente. Todos os estudos que investigaram alterações morfológicas do disco articular da ATM, côndilo da mandíbula e fossa articular com imagens em 3D após reposicionamento mandibular com dispositivos fixos não cirúrgico. Os indivíduos em crescimento com má oclusão de classe II foram incluídos na análise. Dos 269 artigos inicialmente analisados, apenas 12 artigos usaram imagens de ressonância magnética e dois artigos usaram tomografia computadorizada 32 (TC) ou imagens de TC de feixe cônico. O efeito do tratamento no côndilo da mandíbula e fossa articular foi discutido em oito artigos. O efeito do tratamento sobre a posição e morfologia do disco articular da ATM foi discutido em sete artigos. Todos os artigos mostraram um alto risco de viés devido à fraca metodologia: consideração inadequada de variáveis de confusão, cegamento da avaliação da imagem, seleção ou ausência do grupo controle e avaliação do resultado. Alterações relatadas na remodelação óssea, posição dos côndilos da mandíbula e disco foram contraditórias. Os autores concluíram que os artigos selecionados não conseguiram estabelecer evidências conclusivas da natureza exata da resposta tecidual da ATM aos aparelhos de reposicionamento mandibular fixo. 2.3 TCFC Para Avaliação da ATM Exames radiográficos convencionais como panorâmica, transcraniana e submentovertex eram empregados, apesar de suas respectivas limitações, para poder avaliar a anatomia da ATM e estruturas adjacentes. Com o advento da TCFC, foi possível avaliar essa articulação com precisão em todas as projeções, em proporções de tamanho real, cortes transversais e em uma única exposição do paciente (Hilgers et al. 50, 2005; Honey et al. 54, 2007; Hussain et al. 57, 2008). Tsiklakis et al. 134 (2004) descreveram uma técnica de reconstrução para o exame radiográfico da articulação temporomandibular (ATM) utilizando a tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), e ainda apresentaram quatro casos em que a técnica foi empregada. Segundo os autores, a técnica fornece uma investigação radiográfica completa dos componentes ósseos da ATM, com imagens reconstruídas de alta qualidade diagnóstica. O tempo de exame é mais curto e a dose de radiação é mais baixa do que aquela com TC convencional. Desta maneira, pode ser considerada como a técnica de imagem de escolha para investigação de alterações ósseas da ATM. Honda et al. 52 (2004) avaliaram a precisão das medidas da espessura do teto da fossa articular da ATM em tomografias computadorizadas de feixe cônico obtidas pelo aparelho X-ray 3DX (Morita Co-Japan). Foram realizadas medidas da espessura do teto da fossa articular in loco e nas imagens 3D de 21 crânios secos (ATMs removidas). Nenhuma diferença significativa foi observada entre as medidas obtidas in loco e as obtidas das imagens tomográficas. Os autores concluíram que as tomografias obtidas pelo 33 aparelho 3DX podem ser empregadas no diagnóstico de distúrbio temporomandibular com a vantagem de a dose de radiação ser inferior à do tomógrafo helicoidal. Hilgers et al. 50 (2005) compararam, in vitro, a acurácia de medidas lineares em imagens da ATM realizadas em radiografia cefalométrica digital e tomografia computadorizada de feixe cônico de 50 ATMs de 25 crânios humanos. Neste estudo, foram realizadas medidas entre 11 pontos de referência padronizados, previamente determinados. Os autores concluíram que as mensurações obtidas por meio da tomografia volumétrica foram mais precisas com relação as obtidas nas cefalometrias convencionais. Hussain et al. 57 (2008) avaliaram a capacidade de diferentes técnicas de diagnóstico por imagem para o diagnóstico da presença de erosões e osteófitos na articulação temporomandibular (ATM). Para isso, foi realizada uma pesquisa sistemática na PubMed, Medline, em todas as revisões de Medicina Baseada em Evidências (MBE), além de Embase, Web of Sciences e Lilacs, identificando nove artigos que preencheram os critérios de seleção: algum tipo de imagem diagnóstica da ATM, dados de ATMs de autópsia ou crânio seco como padrão-ouro, ausência de artrite sistêmica diagnosticada e avaliação da presença de erosões e/ou osteófitos. Também foi realizada uma busca manual das referências dos artigos selecionados. Todos os estudos selecionados avaliaram imagens panorâmicas (imagens panorâmicas de subtração digital sem ressalto e com cores), tomografia sagital axialmente corrigida, tomografia frontal corrigida axialmente, ressonância magnética sagital, tomografia computadorizada (TC), ultra-som de alta resolução e TC de feixe cônico (TCFC). Foi possível concluir que a tomografia sagital corrigida axialmente é atualmente a modalidade de imagem de escolha para o diagnóstico de erosões e osteófitos na ATM. A TC não parece adicionar nenhuma informação significativa ao que é obtido a partir da tomografia sagital corrigida axialmente. A TCFC pode ser uma alternativa dose-efetiva com relação a tomografia sagital corrigida axialmente. A combinação de diferentes técnicas radiográficas pode conferir maior precisão no diagnóstico de erosões e osteófitos na ATM do que usando uma única modalidade de imagem. Segundo os autores, são necessários estudos de diagnóstico que avaliam simultaneamente todas as tecnologias de imagem da ATM. Uzel et al. 136 (2013) testaram a hipótese de que a posição do côndilo da mandíbula, medida pela tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), está correlacionada com a quantidade e direção da lâmina cêntrica, determinada utilizando-se um indicador de posição mandibular (IPM). Neste estudo descritivo, foram avaliados 40 pacientes de 34 Classe II, Divisão 1, sem sinais ou sintomas de desordem na articulação temporomandibular. Os registros de posição mandibular foram realizados utilizando-se um indicador de posição mandibular. As posições concêntricas dos côndilos da mandíbula foram avaliadas utilizando imagens CBCT. Foi observado que, com base nos achados do IPM, 57,5% dos pacientes estudados apresentaram uma discrepância na relação cêntrica de 2 mm em pelo menos uma direção ao nível dos côndilos da mandíbula. Oitenta e dois por cento das distrações condilares foram encontradas na direção vertical inferior. Com base no traçado das imagens, observou-se que quase 87,5% das posições do côndilo da mandíbula não eram centrais para os lados direito e esquerdo. Posicionamento anterior significativo dos côndilos da mandíbula foi revelado. Nenhuma relação foi encontrada entre os achados IPM e as medidas em TCFC. Foi possível concluir que a concentricidade do côndilo da mandíbula na fossa mandibular, determinada por meio das medidas das TCFCs, não pode ser utilizada para prever as alterações na oclusão cêntrica ao nível dos côndilos da mandíbula. Çağlayan et al. 26 (2014) determinaram a inclinação e altura da eminência articular em relação às alterações ósseas condilares, forma do côndilo da mandíbula, forma da fossa e movimentos condilares em pacientes com e sem disfunção da articulação temporomandibular (ATM) utilizando tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC). As associações entre a inclinação da eminência e as alterações ósseas condilares, os movimentos condilares, a forma do côndilo da mandíbula e a forma da fossa foram avaliadas em pacientes e sem disfunção da ATM. As medidas da inclinação da eminência articular foram estabelecidas em fatias sagitais centrais da ATM. As fatias coronais centrais foram utilizadas para determinar as formas do côndilo da mandíbula e fossa. Os tipos de movimentos dos côndilos da mandíbula foram determinados em imagens de boca aberta, sendo observada hipermobilidade ou hipomobilidade mandibular para cada articulação. Após as avaliações não se observou diferenças significativas na inclinação e altura da eminência em relação às alterações ósseas condilares e movimentos condilares no grupo com disfunção da ATM. No entanto, houve associação significativa entre a inclinação da eminência e a forma da fossa no grupo com disfunção articular, além de associações significativas entre a inclinação da eminência e as formas do côndilo da mandíbula e da fossa no grupo controle. A inclinação da eminência articular foi mais acentuada no grupo controle do que no grupo com distúrbios da ATM. Foi concluído que a inclinação da eminência foi mais acentuada nos pacientes controle do que nos pacientes 35 com distúrbios articulares, não sendo correlacionada com alterações ósseas condilares ou movimentos condilares. İlgüy et al. 58 (2014) examinaram a relação entre a inclinação da eminência articular, a altura e a espessura do assoalho da fossa articular de acordo com a idade e o gênero, além de avaliar a morfologia do côndilo da mandíbula incluindo achados incidentais de características ósseas associadas à osteoartrite (OA) da articulação temporomandibular (ATM), por meio da tomografia computadorizada de feixe de cone (TCFC). Para este estudo foram avaliadas, retrospectivamente, imagens de 105 pacientes. Para a inclinação e altura da eminência articular, cortes axiais sobre as quais os processos condilares foram vistos com sua maior extensão mediolateral foram utilizados como referência para reconstrução secundária. A morfologia do côndilo da mandíbula foi categorizada tanto no plano sagital como no plano coronal. Os resultados apontaram que os valores médios de inclinação e altura da eminência articular dos homens foram superiores aos das mulheres (p<0,05). Houve diferenças significativas na espessura do assoalho da fossa articular em relação à morfologia do côndilo da mandíbula sagital. Entre o grupo com OA, o valor médio da espessura do assoalho para o grupo "OA-osteófito" foi o mais elevado (1,59 mm), enquanto que os valores mais baixos foram observados no grupo "aplainamento da OA". Deste modo, foi possível concluir que as alterações osteoartríticas sagitais podem ter um efeito sobre a espessura do assoalho da fossa articular por estimulação mecânica e alteração da distribuição do estresse. O gênero tem um efeito significativo na altura e na inclinação da eminência. Larheim et al. 69 (2015) fizeram uma revisão sobre a imagem da articulação temporomandibular (ATM) usando TCFC. Foi focada na precisão diagnóstica e no valor da TCFC em comparação com outras modalidades de imagem para a avaliação de ATM em diferentes categorias de pacientes; casos de osteoartrite (OA), OA juvenil, artrite reumatóide e doenças das articulações relacionadas, artrite idiopática juvenil e outras condições intra-articulares. Além disso, foram adicionadas seções sobre outros aspectos da TCFC relacionadas à ATM, à tomada de decisões clínicas e às observações finais. Segundo os autores, a TCFC emergiu como uma modalidade de imagem custo e dosagem eficaz para a avaliação diagnóstica de uma variedade de circunstâncias da ATM. A modalidade de imagem é superior aos exames radiográficos convencionais, bem como a ressonância magnética (RM) na avaliação da ATM. No entanto, deve-se enfatizar que as informações de diagnóstico obtidas se limitam à morfologia dos componentes da 36 articulação óssea, integridade óssea cortical e destruição/produção óssea subcortical. Para a avaliação das anomalias dos tecidos moles, a RM é obrigatória. Concluíram que existe uma necessidade óbvia de investigação sobre o impacto dos exames de TCFC no paciente. Coskuner e Ciger 32 (2015) avaliaram as alterações tridimensionais das articulações temporomandibulares e das dimensões mandibulares após correção de fatores dentários que restringem o crescimento mandibular em pacientes com má oclusão Classe II divisão 1 ou divisão 2 no período puberal. Neste este estudo clínico prospectivo foram incluídos 14 pacientes com má oclusão Classe II divisão 1 (grupo I) e Classe II divisão 2 (grupo II). O aparelho quadrihélice foi utilizado para expansão da maxila, enquanto que os arcos de utilidade foram utilizados para intrusão (grupo I) ou protrusão e intrusão (grupo II) dos incisivos maxilares. Após aproximadamente 2 meses de tratamento, obteve- se uma largura adequada do arco maxilar e inclinação aceitável dos incisivos maxilares. Os pacientes foram acompanhados por uma média de 6 meses. Fotografias intra-orais e extra-orais, modelos em gesso, e imagens de tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) foram obtidas antes e após o tratamento. As medidas cefalométricas laterais e da articulação temporomandibular foram realizadas a partir das imagens de TCFC. Como resultado, foi observado que as dimensões mandibulares aumentaram em ambos os grupos, embora também tenham sido observadas alterações posicionais mandibulares no grupo II. Não houve diferenças na posição do côndilo da mandíbula na fossa mandibular ou nas dimensões do côndilo da mandíbula. A profundidade da fossa mandibular e as posições condilares foram simétricas no início e conclusão do tratamento. Foi possível concluir que a má oclusão de Classe II pode ser parcialmente corrigida por meio da obtenção de uma forma ideal de arco maxilar, particularmente em pacientes com Classe II Divisão 2. Restrições da mandíbula na região transversa ou sagital não afetam as posições da articulação temporomandibular nesses pacientes devido à alta adaptabilidade desta articulação. Al-Saleh et al. 11 (2015b) avaliaram a qualidade de imagem de dois métodos de registro de imagens de ressonância magnética (RM) e tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) da articulação temporomandibular (ATM), particularmente no que se refere à relação côndilo da mandíbula-disco articular da ATM e anormalidade óssea. Foram obtidas imagens de RM e TCFC de 10 pacientes (20 ATMs) e co-registradas utilizando dois métodos (com e sem marcador) usando o software Mirada XD (Mirada Medical Ltd, Oxford, UK). Três radiologistas avaliaram, de forma independente e cega, 37 três tipos de imagens (RM, TCFC e RM-TCFC) duas vezes (T1 e T2) por meio de dois critérios: (1) qualidade dos registros RM-TCFC (excelente, fraco ou pobre) e (2) posição do disco-condilar articular e anormalidades ósseas articulares (osteófitos, erosões e cisto subcortical, achatamento da superfície, esclerose). Foi observado que 75% das imagens registradas não-guiadas mostraram excelente qualidade e 95% das imagens guiadas por marcadores apresentaram baixa qualidade. Diferença significativa foi encontrada entre o registro não-guiado e guiado por marcador (χ (2) = 108,5, p<0,01). A variabilidade interexaminadores da posição do disco na RM [coeficiente de correlação intraclasse (ICC)=0,50 na T1, 0,56 em T2] foi menor do que nas imagens registradas por RM-TCFC [ICC=0,80 (0,52-0,92) em T1, 0,84 (0,62-0,93) em T2]. Erosões e cistos subcorticais foram observados com menor freqüência nas imagens RM-TCFC do que nas imagens de TCFC. Desta forma, concluiu-se que o registro não-guiado se mostrou superior ao registro com marcadores. Embora as imagens RM-TCFC fossem ligeiramente mais limitadas do que a TCFC isoladamente para detectar anormalidades ósseas, o uso das imagens associadas melhorou a consistência entre os examinadores na detecção da posição do disco em relação ao côndilo da mandíbula. Markic et al. 77 (2015) compararam diferentes procedimentos de imagem [tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM), ortopantomografia (OPG) e cefalometria lateral (CL)] para avaliar a altura mandibular [altura do ramo (AR)] e o comprimento do processo condilar (CondProc) à medida que refletem o crescimento mandibular. A altura do ramo mandibular e o CondProc de oito côndilos de cadáveres (cada lado separadamente) foram medidos duas vezes por dois observadores independentes paralelos à borda posterior do ramo mandibular. Um coeficiente de correlação intraclasse (ICC) foi utilizado para avaliar a confiabilidade inter e intraobservador. O coeficiente de variação foi utilizado para elucidar a precisão. Bland-Altman (BA) plots foram utilizados para avaliar a concordância entre os procedimentos e as medições intra e interobservador. Foi observado que todos os procedimentos, com exceção da cefalometria lateral, mostraram boa concordância intra e interobservador (intervalo máximo de concordância: 5,3 mm) e excelente confiabilidade (ICC>0,9). A análise de BA plots para o CondProc e AR mostrou intervalos de concordância semelhantes entre RM, TC e TCFC (máximo 6,4 mm), mas variações maiores para OPG e CL. Os valores para RM e OPG foram geralmente menores. Concluiu-se que todos os procedimentos de imagem 3D renderam resultados quase iguais 38 quando usados para medir o CondProc e altura do ramo. O exame ressonância magnética é recomendado porque evita a radiação ionizante e tem maior sensibilidade na detecção de inflamação. Um limite de 2 anos para a detecção de crescimento no período de acompanhamento deve ser levado em conta para todos os métodos de imagem 3D. Segundo Al-Ekrish e Alorainy 6 (2016), a espessura do teto da fossa articular é altamente variável, mas não há casos relatados de ausência de osso mineralizado neste local em paciente assintomático. Deste modo, os autores apresentaram um raro achado de uma grande descontinuidade do teto da fossa articular, incidentalmente descoberta por imagens de tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) da articulação temporomandibular (assintomática) de uma mulher de 22 anos. Esta mesma articulação já havia sido considerada normal por um exame de ressonância magnética realizado anteriormente. A aparente descontinuidade anatômica pode representar um osso muito fino que não podia ser visualizado anteriormente. Alabdeen 4 (2016) avaliou a acurácia das imagens de tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) adquiridas com exposições de 40 e 20 segundos para a detecção de alterações ósseas superficiais nas articulações temporomandibulares (ATM) em relação ao padrão-ouro, além disso examinaram a reprodutibilidade inter e intra- observador das duas exposições. O padrão-ouro foi derivado da inspeção de olho nu de 88 locais em oito ATMs de quatro crânios humanos secos. Os crânios foram escaneados por TCFC com exposições de 40 e 20 segundos. Dois radiologistas maxilofaciais experientes interpretaram as imagens de acordo com as definições de casos de alterações ósseas superficiais para o estudo. Os achados foram comparados com os achados padrão- ouro, e as confiabilidades intra e inter-observador foram examinadas. As sensibilidades das exposições foram comparáveis: 53,7%; 31,7% e 41,5% para 40 s versus 31,7%; 39,0% e 34,1% para 20 s, com intervalos de confiança sobrepostos. As especificidades foram altas e comparáveis: 76,6%; 74,5% e 80,9% durante 40s versus 66,0%; 80,9 e 80,9% durante 20s, com intervalos de confiança sobrepostos. A confiabilidade intra-observador foi significativamente correlacionada em 40s (p=0,0030) e 20s (p=0,0001) exposições. A confiabilidade inter-observador foi significativamente correlacionada na primeira leitura de 40s (p=0,0013), mas não na segunda leitura (p=0,0879) e significativamente correlacionada nas duas leituras de exposição de 20s (p=0,0016 e p=0,0097). Os autores concluíram que a diminuição da exposição não afeta a precisão de detecção das alterações ósseas da superfície da ATM. Entretanto, novos estudos com tamanhos de amostra 39 maiores são fundamentais para avaliar os efeitos do tempo de exposição e outros fatores na precisão da imagem CBCT. Merigue et al. 80 (2016) investigaram a concentricidade e a morfologia do côndilo da mandíbula, e sua associação com má oclusões Classe I e II de Angle. A amostra analisada foi composta por 49 indivíduos de ambos os sexos, entre 11 e 35 anos (média de idade: 16,40 anos), divididos em dois grupos, G1: 26 pacientes com má oclusão Classe I e G2: 23 pacientes com má oclusão de Classe II, divisão 1, com uma relação molar distal bilateral igual ou maior que metade da largura da cúspide. Os pacientes não tinham antecedentes de tratamento ortodôntico e de desordem temporamandibular. A avaliação da morfologia e posição do côndilo da mandíbula foi realizada pelo mesmo examinador (previamente calibrado) por meio de imagens de tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), obtidas pelo i-CAT e analisadas pelo software 3D Dolphin 11.5, com um nível de sensibilidade de 25%. As imagens obtidas das fatias coronais classificaram a morfologia do côndilo da mandíbula, como arredondada, plana ou convexa, triangular ou inclinada, como proposto por Kinzinger et al.62 (2007). Os cortes sagitais classificaram os côndilos da mandíbula como concêntricas e deslocadas anteriormente ou posteriormente, baseado na fórmula proposta por Pullinger e Hollender109 (1986). O exame clínico foi realizado, incluindo análise de dor na articulação temporomandibular (ATM) e palpação nos músculos masseter e temporal. O teste kappa foi utilizado para avaliar calibração do investigador; os testes Qui-quadrado e t-pareado foram utilizados para análise. Considerando a morfologia condilar, nenhuma associação foi notada com relação ao tipo de má oclusão (teste Qui-quadrado com correção de Yates=3.34; p=0.18). Os côndilos da mandíbula, convexos e posicionados anteriormente, foram observados com maior frequência, independentemente do tipo de má oclusão. A medida dos espaços articulares foi semelhante para os lados direito e esquerdo, assim como para a ATM anterior e posterior no grupo G1. Dados semelhantes foram observados no grupo G2, com exceção do espaço articular posterior, que mostrou diferença estatisticamente significativa nos valores (p=0,007) entre os dois lados. Além disso, não foi observada diferença quanto à concentricidade condilar entre os dois grupos (teste Qui-quadrado com correção de Yates=4,84; p=0,08). Em relação ao exame clínico, não foi detectada diferença entre a sensibilidade da ATM e a má oclusão (teste Qui-quadrado 0,79; p=0,54). Também não foi observada associação entre sensibilidade muscular à palpação e tipo de má oclusão (teste 40 Qui-quadrado=2,26; p=0,22). Nenhuma associação foi observada entre os grupos quanto às características condilares. 2.4 Medidas lineares, pontos cefalométricos em TCFC As medidas lineares derivadas de imagens de TCFC são suficientemente precisas e confiáveis (Periago et al. 105, 2008). Pontos anatômicos utilizados em cefalometria bidimensional podem ser utilizados em análises tridimensionais; no entanto, sua localização ainda é desafiadora (Katkar et al. 60, 2013). Ao mesmo tempo, a confiabilidade e reprodutibilidade da identificação dos pontos cefalométricos podem ser muito altos quando estes são definidos corretamente (Frongia et al. 38, 2012). Para alcançar tal êxito, existe a necessidade de uma medição 3D por meio de um sistema cartesiano tridimensional (Swennen et al. 131, 2006; Tausche et al. 133, 2007). Swennen et al. 131 (2006) apresentaram um inovador método cefalométrico tridimensional (3-D). A Parte I trata da configuração e validação de um sistema de referência cefalométrico semi-automático 3-D baseado em voxel. Os dados de tomografia computadorizada (arquivos DICOM 3.0) de 20 pacientes controle, com relações esqueléticas normais, foram utilizados neste estudo. Para investigar a exatidão e a confiabilidade do sistema de referência cefalométrico 3-D (marca Maxilimtrade, versão 1.3.0), um total de 42 (14 horizontais, 14 verticais e 14 transversais) medições ortogonais foram realizadas em cada paciente, em duplicidade, por cada um dos dois pesquisadores. Foi observado que o erro de medida intra-observador foi menor que 0,88 mm, 0,76 mm e 0,84 mm para medições ortogonais horizontal, vertical e transversal, respectivamente. O erro de medição inter-observadores foi menor que 0,78 mm, 0,86 mm e 1,26 mm para medições ortogonais horizontais, verticais e transversais, respectivamente. Os coeficientes de correlação quadrática mostraram alta confiabilidade intra e inter- observador. Os autores concluíram que o sistema de referência cefalométrico 3-D apresentado mostrou-se preciso e confiável e pode, portanto, ser usado para análise cefalométrica 3-D de tecidos duros e moles. Lagravère et al. 66 (2009) avaliaram a confiabilidade intra e inter-examinador de pontos cefalométricos gerados pela TCFC 3D, previamente utilizados na cefalometria 2D tradicional. Foram selecionados aleatoriamente vinte e quatro imagens (NewTom 3G- 41 Aperio Services, Verona, Itália) de pacientes que participaram de um ensaio clínico envolvendo tratamentos de expansão maxilar. O investigador principal localizou os pontos cefalométricos cinco vezes, e outros quatro investigadores localizaram os mesmos pontos uma vez. Os valores de confiabilidade intra e inter-examinador foram determinados usando coeficientes de correlação intraclasse (ICC). Para auxiliar na interpretação do significado clínico das diferenças de identificação dos pontos, foram determinadas as médias das diferenças para as coordenadas dos pontos x, y e z a partir das avaliações repetidas. Os pontos de referência foram então separados em grupos com relação à região que representaram e depois foram comparados através de medidas repetidas ANOVA e comparações múltiplas via Bonferroni corrigida. Observou-se como resultado aceitável confiabilidade intra e inter-examinador para as coordenadas x, y, e z para todos os pontos de referência, sendo todos superiores a 0,80. A maioria das diferenças nas médias de medição do investigador principal em todos os três eixos foi inferior a 1,5 mm. As diferenças na média de medição entre os examinadores foram geralmente maiores do que as diferenças intra-examinador. Foi concluído que os melhores pontos cefalométricos para verificação dos resultados do tratamento de expansão são Ekm, superfície vestibular e ápices de molares superiores, pré-molares superiores e caninos superiores e superfícies vestibulares de molares inferiores e caninos inferiores. O forame espinhoso, ELSA, meato auditivo externo e dorso do forame magno demonstraram confiabilidade adequada para a determinação de um sistema de referência padronizado. Oliveira et al. 94 (2009) avaliaram a confiabilidade na identificação de pontos cefalométricos em 3D, utilizando a tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC). Cerca de doze TCFCs pré-cirúrgicas foram selecionados aleatoriamente de 159 pacientes submetidos a cirurgia ortognática. Três observadores repetiram 3 vezes a identificação de 30 pontos nas fatias sagital, coronal e axial, independentemente. Um modelo de análise de variância de efeitos mistos estimou as correlações intraclasse (ICC) e avaliou o viés sistemático. Como resultado, foi observado ICC de 0,9 para 86% das avaliações intra- observador e para 66% das avaliações inter-observador. Apenas 1% dos coeficientes intra- observador e 3% dos coeficientes inter-observadores foram 0,45. A diferença sistemática entre os observadores foi maior nas dimensões X e Z do que nas Y, mas a diferença média máxima foi bastante pequena. Em geral, foi concluído que a confiabilidade intra e inter- observador foi excelente. Para os autores, a identificação de ponto tridimensional usando TCFC pode oferecer dados consistentes e reprodutíveis se um protocolo para treinamento 42 do examinador e calibração é seguido. Isto é particularmente importante para pontos não facilmente especificados em todos os 3 planos de espaço. Chien et al. 30 (2009) compararam a confiabilidade na identificação de pontos cefalométricos de imagens de pacientes em 3D (TCFC) e em 2D (cefalogramas). Neste estudo foram selecionadas aleatoriamente dez radiografias digitais cefalométricas laterais e suas imagens correspondentes em TCFC. Cerca de 27 observadores identificaram digitalmente 27 pontos em ambos os modelos de imagem. As coordenadas x e y de cada ponto, indicando as posições horizontal e vertical, foram analisadas quanto à confiabilidade inter-observador, comparando cada medida com a melhor estimativa do valor verdadeiro. A confiabilidade intra-observador também foi avaliada. Modelos lineares e coeficientes de correlação intra-classe (ICCs) foram utilizados para análise. Como resultado, se observou que para a confiabilidade inter-observador, as seguintes localizações estavam mais distantes da melhor estimativa para 2D do que para 3D: x- localização em subespinal (ponto A), ponta anterior da espinha nasal (ANS), L1 borda gengival lingual e raiz L1; Y-localização no pório, ramo e orbitário; X- e y-localizações do básio, côndilo da mandíbula, midramus, entalhe sigmóide e oclusal de molar superior. As localizações 3D ficaram mais afastadas no gônio, ponta L1, sela e ponta U1. Para confiabilidade intra-observador, as localizações 2D estavam mais distantes nas localizações y em orbital e sigmóide, e ambas localizações x e y em básio. As localizações 3D ficaram mais distantes na localização x na borda gengival labial U1 e nas localizações- y na ponta L1, L6 oclusal, mento e sela. Para ICCs intra-observadores, maiores variações em 2D do que em 3D incluíam: ponto A, ANS, midramus, orbitário, ponto ramo, entalhe sigmóide e raiz U1. Foi concluído que a imagem 3D, como na CBCT, permite uma maior confiabilidade inter e intra-observador em certos pontos cefalométricos in vivo quando comparada a imagens bidimensionais. Damstra et al. 36 (2011) compararam os valores cefalométricos bidimensionais e tridimensionais utilizando uma análise tridimensional baseada no plano médio sagital. Os marcadores metálicos esféricos foram fixados nos pontos anatômicos de 10 crânios humanos, os quais foram examinados radiograficamente com cefalogramas laterais convencionais e tomografias computadorizadas (TCFC). As análises pré-programadas calcularam 18 valores cefalométricos angulares e lineares bidimensionais e tridimensionais. Um estudo de erro foi realizado para avaliar a precisão e confiabilidade dos métodos utilizados. Ambos os conjuntos de valores foram comparados usando o teste 43 de rank de Wilcoxon. As probabilidades abaixo de 0,05 foram aceitas como significativas. A confiabilidade das medidas foi avaliada por coeficientes de correlação intraclasse (ICC) com base em concordância absoluta. O erro do método (ME) foi pequeno (média de ME<0,61 unidade de medida) e confiável (ICC>0,97). A comparação das medidas bidimensionais e tridimensionais mostrou que elas eram confiáveis (ICC> 0,88) e que não havia diferenças significativas (P=0,41-1,00). Os valores das análises cefalométricas foram comparáveis e intercambiáveis quando se utilizou a abordagem tridimensional sagital média como descrito. Shaw et al. 123 (2013) determinaram se as medidas bidimensionais (2D) de radiografias de crânio laterais cefalométricas convencionais são comparáveis àquelas derivadas de imagens de tomografia computadorizada de feixe cônico tridimensional (3D). Foram analisados 14 crânios secos para detectar uma diferença de 2º em medidas angulares. Os crânios foram escaneados a 0,3 mm, tamanho de voxel 3. As visualizações de projeção de intensidade máxima (MIP) foram carregadas para o software cefalométrico OPAL (British Orthodontic Society, Londres, Reino Unido) para análise 2D. Os dados de TCFC foram gerados no Mimics (Materialise, Leuven, Bélgica) com reconstruções 3D e em cortes sagitais. Uma análise de Eastman foi realizada para as imagens 2D e 3D com os dados comparados usando testes t de duas amostras em P<0,05. Medições superiores a 2 entre os dados 2D e 3D foram consideradas diferentes clinicamente. A reprodutibilidade intra-observador foi avaliada pelo cálculo de erros aleatórios e sistemáticos utilizando a fórmula de Dahlberg e um teste t de duas amostras (P< 0,05). Foi observado no resultado que o erro aleatório foi inferior a 0,5u e o erro sistemático foi aceitável (P<0,05). Não houve diferenças significativas entre as medidas das imagens 2D e 3D para qualquer variável (P<0,05). Entretanto, o valor médio de SNB e o valor médio para o ângulo entre o incisivo inferior e o plano mandibular diferiram em mais de 2º entre os dados 2D e 3D. Este último se acredita ser devido a limitações da definição de Gônio para imagens 3D e a precisão em localizar o ápice do incisivo inferior em 2D. Concluiu-se que as medidas utilizadas na análise cefalométrica de Eastman derivada de imagens cefalométricas laterais 2D do crânio são comparáveis àquelas derivadas de imagens 3D da TCFC. Fuyamada et al. 39 (2014) buscaram avaliar a reprodutibilidade de um possível método para identificação de pontos maxilofaciais em imagens tridimensionais (3D) obtidas com tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) para uso odontológico em pacientes com prognatismo mandibular. Além disso, a influência do nível de 44 experiência dos dentistas que aplicam o método também foi investigada dividindo-os em dois grupos de acordo com a experiência. Neste estudo, dentistas com menos (grupo A) ou mais (grupo B) do que 3 anos de experiência de cefalometria e manipulação de imagens 3D analisaram dados da TCFC de 10 pacientes, utilizando dois métodos diferentes de identificação: método 1 - utilizou definições cefalométricas convencionais e método 2 - utilizou definições de identificação detalhadas dos pontos desenvolvidas para cada plano transversal. O traçado de nove pontos cefalométricos foi realizado duas vezes, e 10 valores de coordenadas foram obtidos para cada ponto. Para avaliar a reprodutibilidade, utilizou- se o método de elipse de 95% de confiança. Como resultado, a análise comparativa mostrou que o método 2 era altamente reprodutível. Os indivíduos do grupo B obtiveram volumes de elipsóide menores do que os indivíduos do grupo A, independentemente do método de identificação utilizado. Com o método 1, com exceção do côndilo da mandíbula e processo coronóide, todos os pontos mostraram um maior nível de reprodutibilidade nos indivíduos do grupo A do que nos indivíduos do grupo B. Com o método 2, no entanto, cinco pontos não mostraram diferenças entre os métodos. Foi concluído que o método proposto pode ser altamente reprodutível, independentemente da experiência dos avaliadores. Naji et al. 91 (2014) identificaram estruturas anatômicas em três dimensões e analisaram sua confiabilidade para serem utilizadas como pontos cefalométricos em uma análise cefalométrica de coordenada tridimensional, utilizando 30 tomografias computadorizadas de feixe cônico (TCFC) (idade entre 12-17 anos). Quarenta e dois pontos anatômicos, que não estão incluídos nos pontos cefalométricos tradicionais, foram escolhidos com base em características radiográficas que os tornam p