Revista Brasileira de Oftalmologia PUBLICAÇÃO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA Publicação bimestral ISSN 0034-7280 Indexada na LILACS Publicação bimestral vol. 66 - nº 2 - Março/Abril 2007 Lesão nodular recidivada no canto interno do olho esquerdo 83 Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 66, n. 2, p. 83-148, Mar/Abr. 2007 Oftalmologia Revista Brasileira de PUBLICAÇÃO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA Indexada na LILACS Disponível eletronicamente no site: www.sboportal.org.br ISSN 0034-7280 Editor Chefe Riuitiro Yamane - Niterói - RJ Co-editores Arlindo José Freire Portes - Rio de Janeiro - RJ Newton Kara José - São Paulo - SP Roberto Lorens Marback - Salvador - BA Silvana Artioli Schellini - Botucatu - SP Corpo Editorial Internacional Baruch D. Kuppermann - Califórnia - EUA Christopher Rapuano - Filadélfia - EUA Felipe A. A. Medeiros - Califórnia - EUA Howard Fine - Eugene - EUA Jean-Jacques De Laey - Ghent - Bélgica Lawrence P. Chong - Califórnia - EUA Miguel Burnier Jr. - Montreal - Canadá Peter Laibson - Filadélfia - EUA Steve Arshinoff - Toronto - Canadá Daniel Grigera - Olivos - Argentina Curt Hartleben Martkin - Colina Roma - México Felix Gil Carrasco - México - México Corpo Editorial Nacional Abelardo de Souza Couto Jr. - Rio de Janeiro - RJ Acacio Muralha Neto - Rio de Janeiro - RJ Adalmir Morterá Dantas - Niterói- RJ Ana Luisa Hofling de Lima - São Paulo - SP Antonio Augusto Velasco E. Cruz - Ribeirão Preto - SP Ari de Souza Pena - Niterói - RJ Armando Stefano Crema - Rio de Janeiro - RJ Carlos Alexandre de Amorim Garcia - Natal - RN Carlos Augusto Moreira Jr. - Curitiba - PR Carlos Ramos de Souza Dias - São Paulo - SP Celso Marra Pereira - Rio de Janeiro - RJ Denise de Freitas - São Paulo - SP Edmundo Frota de Almeida Sobrinho - Belém - PA Eduardo Cunha de Souza - São Paulo - SP Eduardo Ferrari Marback - Salvador - BA Fernando Cançado Trindade - Belo Horizonte - MG Fernando Oréfice - Belo Horizonte - MG Flavio Rezende - Rio de Janeiro - RJ Francisco de Assis Cordeiro Barbosa - Recife - PE Francisco Grupenmacher - Curitiba - PR Francisco Valter da Justa Freitas - Fortaleza - CE Giovanni N.U.I. Colombini - Rio de Janeiro - RJ Guilherme Herzog Neto - Rio de Janeiro - RJ Haroldo Vieira de Moraes Jr. - Rio de Janeiro - RJ Helena Parente Solari - Niterói - RJ Henderson Celestino de Almeida - Belo Horizonte - MG Hilton Arcoverde G. de Medeiros - Brasília - DF Homero Gusmão de Almeida - Belo Horizonte - MG Italo Mundialino Marcon - Porto Alegre - RS Jacó Lavinsky - Porto Alegre - RS João Borges Fortes Filho - Porto Alegre - RS João Luiz Lobo Ferreira - Florianópolis - SC João Orlando Ribeiro Gonçalves - Teresina - PI Joaquim Marinho de Queiroz - Belém - PA José Ricardo Carvalho L. Rehder - São Paulo - SP Laurentino Biccas Neto - Vitória- ES Leiria de Andrade Neto - Fortaleza - CE Liana Maria V. de O. Ventura - Recife - PE Manuel Augusto Pereira Vilela - Porto Alegre - RS Marcelo Palis Ventura - Niterói - RJ Marcio Bittar Nehemy - Belo Horizonte - MG Marco Antonio Rey de Faria - Natal - RN Marcos Pereira de Ávila - Goiânia - GO Maria de Lourdes Veronese Rodrigues - Ribeirão Preto - SP Maria Rosa Bet de Moraes Silva - Botucatu - SP Mário Luiz Ribeiro Monteiro - São Paulo - SP Mário Martins dos Santos Motta - Rio de Janeiro - RJ Miguel Ângelo Padilha Velasco - Rio de Janeiro - RJ Milton Ruiz Alves - São Paulo - SP Nassim da Silveira Calixto - Belo Horizonte - MG Octávio Moura Brasil do Amaral Fº. - Rio de Janeiro - RJ Oswaldo Moura Brasil - Rio de Janeiro - RJ Paulo Augusto de Arruda Mello - São Paulo - SP Paulo Schor - São Paulo - SP Raul Nunes Galvarro Vianna - Niterói - RJ Remo Susanna Jr. - São Paulo - SP Renato Ambrósio Jr. - Rio de Janeiro - RJ Renato Luiz Nahoum Curi - Niterói - RJ Rogério Alves Costa - Araraquara - SP Rubens Camargo Siqueira - S. José do Rio Preto - SP Sebastião Cronemberger - Belo Horizonte - MG Sérgio Henrique S. Meirelles - Rio de Janeiro - RJ Suel Abujâmra - São Paulo - SP Tadeu Cvintal - São Paulo - SP Valênio Peres França - Nova Lima - MG Virgílio Augusto M. Centurion - São Paulo - SP Walton Nosé - São Paulo - SP Wesley Ribeiro Campos - Passos - MG Yoshifumi Yamane - Rio de Janeiro - RJ Redação: Rua São Salvador, 107 Laranjeiras CEP 22231-170 Rio de Janeiro - RJ Tel: (0xx21) 2557-7298 Fax: (0xx21) 2205-2240 Tiragem: 5.000 exemplares Edição: Bimestral Secretaria: Juliana Matheus Editoração Eletrônica: Sociedade Brasileira de Oftalmologia Responsável: Marco Antonio Pinto DG 25341RJ Publicidade: Sociedade Brasileira de Oftalmologia Responsável: João Diniz Revisão: Eliana de Souza FENAJ-RP 15638/71/05 Normalização: Edna Terezinha Rother Assinatura Anual: R$240,00 ou US$210,00 84 Rua São Salvador, 107 - Laranjeiras - CEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJ Tels: (0xx21) 2557-7298 / 2205-7728 - Fax: (0xx21) 2205-2240 - e-mail: sbo@sboportal.org.br - www.sboportal.org.br Revista Brasileira de Oftalmologia, ISSN 0034-7280, é uma publicação bimestral da Sociedade Brasileira de Oftalmologia SOCIEDADES FILIADAS A SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA Diretoria da SBO 2007-2008 Presidente Luiz Carlos Pereira Portes Vice-presidente Mário Martins dos Santos Motta Vices presidentes regionais Jacó Lavinsky Luiz Gonzaga Cardoso Nogueira Márcio Bittar Nehemy Newton Kara José Secretário Geral Gilberto dos Passos 1º Secretário Guilherme Herzog Neto 2º Secretário Armando Stefano Crema Tesoureiro Mário Hideo Nagao Diretor de Cursos Sérgio Henrique S. Meirelles Diretor de Publicações Riuitiro Yamane Diretor de Biblioteca Octávio Moura Brasil Conselho Consultivo Carlos Fernando Ferreira Flávio Rezende, Miguel Ângelo Padilha Oswaldo Moura Brasil Paiva Gonçalves Filho Yoshifumi Yamane Conselho Fiscal Fernando Dantas Coutinho Luiz Augusto Morizot Leite Filho Marcus Vinícius Abbud Safady Suplentes José Augusto de Lima Mizael Augusto Pinto Rogério Neurauter Revista Brasileira de Oftalmologia ISSN 0034-7280 Associação Brasileira de Banco de Olhos e Transplante de Córnea Presidente: Dr. Paulo André Polisuk Associação Matogrossense de Oftalmologia Presidente: Dra. Maria Regina Vieira A. Marques Associação Pan-Americana de Banco de Olhos Presidente: Dr. Elcio Hideo Sato Associação Paranaense de Oftalmologia Presidente: Dra. Tania Mara Schaefer Associação Sul Matogrossense de Oftalmologia Presidente: Dra. Cristina Rebello Hilgert Associação Sul-Mineira de Oftalmologia Presidente: Dr. Roberto Pinheiro Reis Sociedade Alagoana de Oftalmologia Presidente: Dr. Jack Arnold Oliveira Lima Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia Presidente: Dra. Edna Emilia G. da M. Almodin Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intraoculares Presidente: Dr. Durval Moraes de Carvalho Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular Presidente: Dra. Ana Estela Besteti P. P. Sant’Anna Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa Presidente: Dr. Waldir Portelinha Sociedade Brasileira de Ecografia em Oftalmologia Presidente: Dr. Celso Klejnberg Sociedade de Oftalmologia do Amazonas Presidente: Dr. Manuel Neuzimar Pinheiro Junior Sociedade Capixaba de Oftalmologia Presidente: Dr. Konstantin Márcio Gonçalves Sociedade Catarinense de Oftalmologia Presidente: Dr. Ademar Valsechi Sociedade Goiana de Oftalmologia Presidente: Dr. Solimar Moisés de Souza Sociedade Maranhense de Oftalmologia Presidente: Dr. Mauro César Viana de Oliveira Sociedade de Oftalmologia da Bahia Presidente: Dr. Eduardo Marback Sociedade de Oftalmologia do Ceará Presidente: Dr. Fernando Antônio Lopes Furtado Mendes Sociedade Norte Nordeste de Oftalmologia Presidente: Dr. Mauro César Oliveira Sociedade de Oftalmologia do Nordeste Mineiro Presidente: Dr. Mauro César Gobira Guimarães Sociedade de Oftalmologia de Pernambuco Presidente: Dr. Theophilo Freitas Sociedade de Oftalmologia do Rio Grande do Norte Presidente: Dr. Israel Monte Nunes Sociedade de Oftalmologia do Rio Grande do Sul Presidente: Dr. Afonso Reichel Pereira Sociedade Paraibana de Oftalmologia Presidente: Dr. Ivandemberg Velloso Meira Lima Sociedade Paraense de Oftalmologia Presidente: Dr. Ofir Dias Vieira Sociedade Sergipana de Oftalmologia Presidente: Dr. Joel Carvalhal Borges 85 Sumário - Contents Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 66, n.2, p. 83-148, Mar/Abr. 2007 Oftalmologia Revista Brasileira de PUBLICAÇÃO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA Fundada em 01 de junho de 1942 CODEN: RBOFA9 Indexada na LILACS Disponível eletronicamente no site: www.sboportal.org.br ISSN 0034-7280 Editorial 87 A Medicina baseada em evidência e a Oftalmologia Arlindo José Freire Portes Artigos originais 89 Citologia de impressão em afinamentos esclerais secundários à cirurgia de pterígio com betaterapia Impression cytology in scleral thinning secondary to pterygium surgery with betatherapy Charles Costa de Farias, Jeison de Nadai Barros, José Álvaro Pereira Gomes, Luiz Antonio Vieira, Luciene Barbora Souza 95 Resultados com a cirurgia de expansão escleral para presbiopia Results with the scleral expansion surgery for presbyopia José Beniz 101 Avaliação dos primeiros 55 transplantes de córnea realizados por um residente em serviço público no Estado de Pernambuco Evaluation of the first 55 corneal transplants performed by a resident in a public hospital at the Pernambuco State -Brazil Ana Catarina Delgado de Souza, Alexandre Augusto Cabral de Mello Ventura, Fernando Cunha, Catarina Cabral de Mello Ventura, Carlos Teixeira Brandt 106 Estudo da onda b2 e dos potenciais oscilatórios do eletrorretinograma e da onda P100 do potencial evocado visual na retinopatia diabética incipiente Study of b2 wave and the oscillatory potentials of the electroretinogram and the P 100 wave of the visual evoked potential in incipient retinopathy Marcelo Moniz Dantas, Cláudia Pinto Dantas, Tatiana Nemer Vieira, Vinicius da Silva Varandas, Antônio Luiz Zangalli, Adalmir Morterá Dantas 86 114 Alterações oculares em pacientes com síndrome de Down Ocular changes in patients with Down´s syndrome Wélia Maria de Aquino Pinho Ferraro, Newton Leitão de Andrade, Clarice Candido Santos, Cynthia de Araújo Batista Pereira, Simone Ramalho Gonçalves, Cristiana Maria Porto Silveira de Andrade 118 O emprego do centro cirúrgico ambulatorial na produtividade dos procedimentos em cirurgia do Serviço de Oftalmologia do Hospital dos Servidores do Estado - HSE - RJ The adequation use of ambulatory surgical center increased the surgical ability of Ophthalmology Service of HSE - RJ Gilberto dos Passos, Sandra Lucia Dias Ramos de Abreu, Luciana Benites Menezes Relato de caso 122 Carcinoma basocelular com invasão orbitária Basal cell carcinoma with orbital invasion Josenylda Calixto Barros, Silvana Artioli Schellini, José Vicente Tagliarini, Antonio Carlos Sartorelli, Mariangela Esther Alencar Marques 127 Papiledema na doença de Lyme Papilledema caused by Lyme disease Cristiano Detoni, Alessandra Euzébio Pinto, Bibiana Policena Oliveira, Carina Colossi, Haroldo Vieira de Moraes Junior, Manuel Augusto Pereira Vilela 131 Amaurose e oftalmoplegia após artrodese de coluna lombar Amaurosis and ophthalmoplegia after lumbar arthrodesis Frederico Nobre Baleeiro, João Luiz Pacini Costa, Sílvia Regina Costa Crispim de Sousa 135 Combined hamartoma of the retina and retinal pigment epithelium: OCT images and a case report of a clinical evolution since 1998 Hamartoma combinado de retina e epitélio pigmentar: imagens de OCT e relato de caso clínico com acompanhamento evolutivo desde 1998 Combined hamartoma of the retina and retinal pigment epithelium: OCT images and a case report of a clinical evolution since 1998 João Borges Fortes Filho, Paula Gabriela Batista dos Santos, Lucas Borges Fortes, Isabel Habeyche Cardoso, Humberto Lubisco Filho Artigo de revisão 142 O Teste de sobrecarga hídrica no manuseio do glaucoma The water-drinking provocative test in monitoring of glaucoma Remo Susanna Junior, Roberto Murad Vessani Instruções aos autores 146 Normas para publicação de artigos na RBO 87EDITORIAL Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (2): 87-8 A Medicina baseada em evidência e a Oftalmologia A prática da medicina baseada em evidência (MBE) em várias especialidades médicas está aumentandoano após ano e ganhando mais adeptos. Durante o século XX, o padrão “ouro” do conhecimento deixou deestar nos livros e se instalou em artigos científicos de qualidade, publi- cados em periódicos indexados. Esta mudança valorizou o trabalho dos editores e co-editores das publica- ções científicas em todas as partes do mundo. A MBE pode ser definida como a integração das melhores evidências em pesquisa médica com a perícia clínica e os valores dos pacientes. As melhores evidências em pesquisas são aquelas clinicamente significativas, baseadas na: acurácia e precisão de testes diagnósticos, marcadores de prognóstico, eficácia e segurança de regimes terapêuticos, preventivos e de reabilitação. Assim sendo, evidências novas invalidam testes diagnósticos e terapêuticos previamente aceitos, os quais são substituídos por novos, mais poderosos, acurados, eficazes e seguros. Perícia clínica é a capacidade de usar as habilidades e experiências clínicas para identificar o estado de saúde e expectativas do paciente, além dos riscos e benefícios individuais de possíveis intervenções. Valores dos pacientes constituem as preferências, preocupações e expectativas de cada paciente que o trazem ao encontro com seu médico e que devem ser considerados nas decisões clínicas se eles são de utilidade na vida do paciente. O desenvolvimento da oftalmologia baseada em evidência se deve à necessidade diária do especi- alista de conseguir informação válida sobre diagnóstico, prognóstico, prevenção e terapêutica. A inadequação dos tradicionais veículos destas informações seja por não estarem totalmente atualizados, como vários livros textos, seja por serem de pouca aplicação prática, como vários trabalhos de pesquisa, também contri- buem para este desenvolvimento. Além disto, há ainda a falta de tempo de oftalmologistas com muito trabalho e família para se dedicar que não dispõem de um horário de estudo extenso. A disponibilidade “via internet” de bancos de dados eletrônicos (Medline, Lilacs, etc.) que trazem informação médica em segundos, o desenvolvimento de estratégias de busca “on line” desta informação de forma a selecionar aquelas que possuem as melhores evidências rapidamente e a criação de trabalhos de revisões sistemáticas ou sumários destes trabalhos em sites de organizações renomadas internacionalmente como a “Cochrane Library” ou jornais e revistas de qualidade permitiram a prática da MBE no dia a dia ocupado de um oftalmologista. A prática da MBE se baseia em uma sucessão organizada de cinco etapas: 1) Converter a necessidade de uma determinada informação (sobre prevenção, diagnóstico ou tera- pêutica, por exemplo, em uma pergunta) 2) Procurar a melhor evidência clínica que responde aquela pergunta. 3) Avaliar criticamente as evidências encontradas principalmente em relação a: validade (proximi- dade com a verdade), impacto (tamanho do efeito) e aplicabilidade (utilidade na prática diária). 4) Integrar a avaliação clínica do paciente e suas características biopsicosociais com as evidências encontradas na literatura a fim de decidir se devem ou podem ser aplicadas total ou parcialmente 5) Avaliar a eficácia e eficiência das quatro etapas anteriores para sempre procurar melhorá-las. As principais limitações da MBE são: a necessidade dos médicos em dominarem técnicas de busca digital de informação, de desenvolverem pensamento crítico com vertente bioestatística e epidemiológica sobre trabalhos científicos publicados e do fato dos ambientes de trabalho médico freqüentemente não disporem de equipamentos ( por exemplo, computadores com acesso a internet) em quantidade e localiza- ção adequada para a prática deste método. Em Oftalmologia existem Sociedades de Medicina Baseada em Evidências, livros publicados sobre o assunto e esforço de vários centros universitários no mundo e no Brasil de realizar trabalhos de pesquisa clínica ou de revisão sistemática de forma a atualizar o conhecimento sobre os olhos. O gosto pela leitura 88 diária de artigos em periódicos oftalmológicos e a integração de suas informações com a prática clínica diária poderia melhorar a qualidade da assistência oftalmológica e da educação médica em nosso país. A Revista Brasileira de Oftalmologia (RBO) está indexada atualmente ao Lilacs e o acesso aos resumos de seus trabalhos pode ser realizado em segundos através de estratégias de busca no Centro Latinoamericano e do Caribe em Ciências da Saúde (Bireme). Para realizar busca avançada e básica há cursos disponíveis na Bireme, inclusive “on line”. Os trabalhos da RBO também podem ser obtidos inte- gralmente no site www.bireme.org através do serviço de cópia de documentos SCAD com preços popu- lares. A Sociedade Brasileira de Ofalmologia também permite aos seus associados à pesquisa das revistas científicas em seu acervo e cópias de trabalhos científicos, principalmente os da Revista Brasileira de Oftalmologia. Prof. Dr. Arlindo José Freire Portes. Professor Adjunto em Oftalmologia e Saúde da Família da Universidade Estácio de Sá, Coordenador do Curso de Educação Médica Continuada da SBO e Co-editor da RBO A Medicina baseada em evidência e a Oftalmologia Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (2): 87-8 89 Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (2): 89-94 Citologia de impressão em afinamentos esclerais secundários à cirurgia de pterígio com betaterapia Impression cytology in scleral thinning secondary to pterygium surgery with betatherapy Charles Costa de Farias1 , Jeison de Nadai Barros2, José Álvaro Pereira Gomes3, Luiz Antonio Vieira4, Luciene Barbora Souza5 RESUMO Objetivo: Avaliar os achados citológicos obtidos por meio de citologia de impressão de área de afinamento escleral em pacientes submetidos à cirurgia de pterígio associada à betaterapia. Métodos: Estudo observacional descritivo de 36 olhos de 31 pacientes com afinamento escleral após betaterapia que foram submetidos à citologia de impres- são. Foram excluídos os pacientes com afinamento escleral por outras causas e/ou aque- les com história de doenças sistêmicas, como as colagenoses, artrite reumatóide e lupus eritematoso sistêmico ou vasculites, como Wegener ou Mooren. Resultados: As altera- ções citológicas encontradas foram: metaplasia escamosa; perdas de células caliciformes e processo inflamatório com leucócitos polimorfonucleares. Conclusão: Afinamentos esclerais após betaterapia apresentam à citologia de impressão metaplasia escamosa, perdas de células caliciformes e processo inflamatório com leucócitos polimorfonucleares. Descritores: Pterígio/cirurgia; Esclera/citologia; Raios beta; Técnicas citológicas 1 Estagiário do Setor de Doenças Externas Oculares e Córnea da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil; 2 Tecnólogo Oftálmico do Laboratório de Doenças Externas Oculares e Córnea da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil; 3 Doutor em Oftalmologia e Colaborador do Setor de Doenças Externas Oculares e Córnea da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil; 4 Doutor em Oftalmologia e Colaborador do Setor de Doenças Externas Oculares e Córnea da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil; 5 Doutora em Oftalmologia e Colaboradora do Setor de Doenças Externas Oculares e Córnea da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil. ARTIGO ORIGINAL Recebido para publicação em: 04/04/2007 - Aceito para publicação em 19/04/2007 90 INTRODUÇÃO P terígio é uma lesão degenerativa triangular composta por tecido fibrovascular hiperplásico que cresce da conjuntiva em direção à córnea. Localiza-se preferencialmente na área de exposição da fenda palpebral, principalmente na região medial (1). É prevalente nas latitudes tropicais onde há maior exposi- ção aos raios ultravioletas tipo beta. Além disso, pode haver predisposição genética(1). Os pterígios pequenos costumam ser assintomáticos, enquanto os maiores de- sencadeiam sensação de corpo estranho, irritação, fotofobia, epífora e prurido; em vigência de inflamação, acarretam eritema e dor.(1) Convém ressaltar que o tratamento cirúrgico é o único realmente eficaz para o pterígio, uma vez que os medicamentos só conseguem aliviar os sintomas.(2) O sim- ples procedimento de excisão de pterígio deixando a esclera nua tem sido abandonado devido a altas taxas de recorrências. Outras intervenções cirúrgicas incluem exérese da lesão associada à irradiação beta no pós- operatório, aplicação intra ou pós-operatória de mitomicina C, transplante autólogo de conjuntiva e, mais recentemente, o uso de membrana amniótica. (3) Dentre as complicações mais freqüentes do trata- mento cirúrgico destacam-se: recorrência, formação de cistos, granulomas e afinamentos corneoesclerais, que podem evoluir para necrose ou até mesmo para perfura- ção com ou sem infecção, bem como para a formação de placas de cálcio, freqüentemente associadas à aplicação de betaterapia. (4) A betaterapia é um procedimento que consiste na aplicação de radiação ionizante na área de esclera nua para se prevenir a revascularização na região ope- ratória perilimbar do pterígio. Foi utilizada por muitas décadas a partir de 1950, antes que as complicações de- correntes do seu uso fossem conhecidas, como os afinamentos corneoesclerais. Embora seja eficaz em re- duzir as recidivas pós-operatórias dos pterígios, o segui- mento a longo prazo dos pacientes tem demonstrado tra- tar-se de método pouco seguro. A tendência atual é ado- tar uma atitude mais conservadora tanto no que diz res- peito ao seu uso como quanto à sua indicação. (2) A Citologia de Impressão (CI) é uma técnica simples, não invasiva, de avaliação de células das cama- das mais externas da superfície ocular colhidas por dife- rentes meios (geralmente papel de filtro) (5,6). Esta técni- ca foi inicialmente utilizada na superfície ocular de pa- cientes com olho seco e portadores de metaplasia escamosa. (7) Desde então, sua aplicação vem sendo di- fundida no estudo de várias doenças que acometem a Fig ura 1: Af in amento escleral co m depó si to d e cálcio e neovasculariação Figura 2 : Área focal d e esclera afinada circun dada por con jun tiva ed emaciada e tecido uveal visto po r t ransparência superfície ocular, tais como: conjuntivites cicatrizantes,(7) traumas químicos,(7) desordens alérgicas,(8) deficiências de células límbicas,(9) entre outras. O objetivo deste trabalho é avaliar os achados citológicos obtidos com a citologia de impressão em afinamentos esclerais após exérese de pterígio e aplica- ção de betaterapia. MÉTODOS Este estudo foi realizado, no período de agosto de 2004 a fevereiro de 2006, no setor de Doenças Externas Oculares e Córnea do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo. Os pacientes que dele participaram assinaram termo de consentimento livre e esclarecido e a investigação foi previamente apro- vada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universida- de Federal de São Paulo, seguindo os princípios da De- claração de Helsinque. Farias CC, Barros JN, Gomes JAP, Vieira LA, Souza LB Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (2): 89-94 91 Parâmetros Normal Intermediário Anormal Celuridade 0 1 2 Contato célula-célula 0 1 2 Relação núcleo/citoplasma 0 1 2 Cromatina nuclear 0 1 2 Células caliciformes 0 1 2 Queratinização 0 1 2-3 Células inflamatórias 0 1 2-3 Escore total 0-3 4-6 >6 (Classe A) (Classe B) (ClasseC) Tabela 1 Sistema de escore para citologia de impressão da área de esclera afinada(8) Fonte: Traduzido de Aragona P, Romeo GF, Puzzolo D, Micali A, Ferreri G. Impression cytology of the conjunctival epithelium in patients with vernal conjunctivitis. Eye.1996; 10(Pt 1):82-5. Número do Sexo Idade Olho Região Tempo paciente (anos) (anos) de cirurgia 1 F 51 OD N 20 2 F 62 OD N 3 3 F 69 OD N 1 4 F 48 AO N 15 5 M 73 OD N 20 6 M 83 OE N 2 7 F 62 OD N 14 8 F 60 OD N 12 9 F 79 OE N 13 10 F 73 OE N 22 11 F 50 AO N 7 12 M 71 AO N/T 26 13 M 68 OE N 30 14 M 59 OD N 20 15 F 82 OD N 25 16 F 62 OE N 25 17 F 72 OE N 5 18 F 65 OD N 20 20 F 47 OD N 20 21 M 51 AO N 11 22 F 65 OE N 20 23 M 69 OD N 15 24 M 66 OD N 1 25 F 66 OD N 20 26 M 71 OD N 15 27 F 58 OD N 10 28 F 81 AO N 8 29 F 70 OE N 25 30 F 50 OD N 21 31 M 72 OE N 4 Tabela 2 Idade, sexo, região e tempo de cirurgia de 31 pacientes com afinamento escleral F= feminino; M= masculino; Idade em anos; OD= olho direito; OE= olho esquerdo AO= ambos os olhos; N= nasal; T= temporal; Tempo de cirurgia em anos Citologia de impressão em afinamentos esclerais secundários à cirurgia de pterígio com betaterapia Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (2): 89-94 92 Todos apresentaram afinamento escleral com antecedente de aplicação de betaterapia no pós-opera- tório. Foram excluídos aqueles com afinamento escleral por outras causas e/ou com história de doenças sistêmicas (Figuras 1 e 2). As amostras de CI foram obtidas a partir da apli- cação de fragmentos de papel-filtro de acetato de celu- lose com poros, medindo 0,45µm (Millipore Corporation- HAWP304F0). O papel-filtro foi cortado em tamanhos de 5x7mm para cada amostra. Instilou-se uma gota de cloridrato de proximetacaína 0,005g (Anestalcon®- Alcon Laboratórios) no saco conjuntival inferior e apli- cou-se o papel-filtro na área de esclera afinada, com auxílio de um cotonete. Após cinco segundos de pressão, removeu-se o papel e a amostra foi imediatamente fixa- da em solução preparada com 100ml de etanol etílico a 70%, 5 ml de ácido acético glacial e 5 ml de formaldeído a 37%.As amostras citológicas foram coradas com áci- do periódico de Schiff (PAS), hematoxilina-eosina e Papanicolaou modificado, de acordo com a técnica pre- viamente padronizada (5).A avaliação foi feita pelo mes- mo especialista sob microscopia óptica, de acordo com o sistema de escore descrito (8,10), o qual considerava os se- guintes parâmetros citológicos: celularidade, contato célula-célula, relação núcleo/citoplasma, cromatina nu- clear, células caliciformes, queratinização, células infla- matórias. A cada parâmetro foi dado um escore de zero a 3:0 para normal, 1 para alterações intermediárias, 2 e 3 para características anormais. Os valores obtidos para cada parâmetro foram somados para dar um escore to- tal. De acordo com os resultados, as amostras foram divi- didas em três classes: classe A: consideradas normais (to- tal de escore de 0-3); classe B: para amostras intermedi- árias (total de escore de 4-6) e classe C: para amostras alteradas (total de escore maior que 6) (10) (Tabela 1). Os regimes de betaterapia usados em diferentes estudos mudam freqüentemente, com doses variando de 1000 a 7000 centiGrays(cGy) aplicados em uma ou vá- rias frações, no período de cinco semanas ou mais de tratamento.(11) Pela dificuldade de obtenção de dados fi- dedignos, os parâmetros da betaterapia neste estudo não são mostrados. RESULTADOS Apresentaram afinamento escleral nasal 36 olhos de 31 pacientes (21 mulheres e dez homens), sen- do que em cinco o afinamento era bilateral. Um pacien- te apresentou afinamento unilateral nasal e temporal . A idade dos pacientes variou de 47 a 83 anos (média de 63 anos). O tempo médio de afinamento escleral relata- do pelos pacientes desde a cirurgia sem qualquer outro tratamento posterior foi de 14 anos (1-30 anos) (Tabela 2). Quando as amostras foram consideradas de acor- do com sua classe citológica obtiveram-se os seguintes Figura 3: Epitélio conjuntival normal com células caliciformes obt idas a partir de 5 mm de distância do afinamento escleral (Classe A) Figura 4: Zona de transição de epitél io normal circundado por área de metaplasia escamosa (Classe B) Fig ura 5: Metaplasia escamosa av ançada com perda de célu las calicifo rmes (Classe C) Farias CC, Barros JN, Gomes JAP, Vieira LA, Souza LB Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (2): 89-94 93 achados: classe A: 09 olhos (Figura 3), classe B: 20 olhos (Figura 4) e classe C : 07 olhos (Figura 5). As alterações citológicas encontradas foram metaplasia escamosa, perda de células caliciformes e processo inflamatório com polimorfonucleares. DISCUSSÃO A córnea, a conjuntiva e o limbo compõem os teci- dos que formam a superfície ocular, protegida por epitélio escamoso estratificado não queratinizado e um filme la- crimal estável (12). O equilíbrio dinâmico da superfície ocu- lar é assegurado pela íntima relação entre o epitélio da superfície ocular e o filme lacrimal pré-ocular (12).Tal liga- ção pode ser demonstrada pelo estreito vínculo formado pela interface célula epitelial-mucina (12). As células caliciformes conjuntivais secretam mucina, a qual consti- tui um dos componentes mais importantes do filme lacri- mal (13). Outras células não caliciformes, tanto da conjuntiva quanto da córnea, expressam diferentes tipos de mucinas transmembranáceas (13), que participam na formação do glicocálix (13), observado por microscopia eletrônica(13). Dois tipos principais de falência da superfície ocu- lar têm sido identificados por citologia de impressão, com base no fenótipo epitelial (12). O primeiro tipo mostra a transição patológica de epitélio não queratinizado para epitélio queratinizado, num processo conhecido por metaplasia escamosa (12). O segundo tipo é caracterizado por substituição do epitélio corneano por epitélio conjuntival devido à deficiência do limbo.(12) A metaplasia escamosa do epitélio conjuntival envolve aumento de estratificação e queratinização das células epiteliais, associado à perda de células caliciformes. As mudanças nas células epiteliais incluem aumento, acha- tamento e alterações picnóticas no núcleo, com diminui- ção na relação citoplasma-núcleo (7). Está presente numa variedade de doenças da superfície ocular, incluindo defi- ciência de vitamina A, penfigóide ocular, queimadura por álcali e síndrome do olho seco (7). Neste estudo, a metaplasia escamosa foi observada em 75% dos casos de afinamento escleral após exérese de pterígio, seguido de betaterapia. Acredita-se que o mecanismo da metaplasia escamosa nesses casos inclui inflamação associada à ausência de fatores circulantes necessários à diferenciação epitelial (14). Isso sugere que a inflamação da superfície ocular e a diminuição na produção de mucina exercem um impor- tante papel na patogênese do afinamento da esclera(14).A citologia de impressão mostrou ser um exame fácil, rápi- do, não invasivo, indolor e útil para avaliar tais alterações da superfície ocular. O uso de betaterapia após exérese de pterígio tem sido relatado desde 1950 (15). Alguns trabalhos da década de 60 observaram baixa taxa de recorrência e poucas complicações(15). Já nos anos 90, estudos retros- pectivos como o realizado por MacKenzie et al.(16) des- creveram uma incidência de 13% de escleromalacia. Neste mesmo estudo de 585 pacientes, 45% tiveram afinamento grave e dois casos de endoftalmite. Outros trabalhos têm apontado esclerite e endoftalmite como resultados devastadores da aplicação de betaterapia(17). A radiação beta é uma forma de radiação ionizante com capacidade biológica de comprometer as células endoteliais, obliterando o lúmen dos vasos capi- lares(18). Os elétrons (raios beta) que são emitidos a partir de uma fonte de estrôncio 90 são dirigidos para dentro dos vasos superficiais do olho. Como resultado, as células endoteliais entumecem, bloqueando o fluxo sangüíneo. Em seguida, a proliferação de fibroblastos causa uma completa obliteração dos vasos, prevenindo assim a revascularização da área tratada. Os efeitos da radia- ção são mais fortes nos vasos imaturos(19).A extensão do comprometimento tecidual dependerá de uma série de fatores, como dose da radiação, sensibilidade do tecido e seqüelas deixadas pelo próprio trauma cirúrgico(20). Pouco se conhece da fisiopatogenia do afinamento de esclera após cirurgia de pterígio. Tem-se sugerido que o fator de risco mais importante é o defeito crônico e persistente da esclera nua resultante de uma falta de repopulação conjuntival (3,20).A ausência de crescimento conjuntival normal em casos de esclera nua após exérese de pterígio, associada ao uso de irradiações ionizantes como a betaterapia, pode favorecer a isquemia, predis- pondo à formação de colágeno alterado e causando afinamento escleral. Os resultados deste trabalho corroboram a idéia de que, com alteração da integridade da superfície ocu- lar pela betaterapia após exérese de pterígio, pode ocor- rer distúrbio local do epitélio, conforme evidenciado por metaplasia escamosa em 75% dos casos. As complica- ções relacionadas a esse processo, como perfuração e possível infecção, podem ser evitadas com procedimen- tos cirúrgicos, como enxertos de esclera, conjuntiva, córnea e membrana amniótica. CONCLUSÃO A citologia de impressão de afinamentos esclerais após cirurgia de pterígio associada à aplicação de betaterapia mostrou-se anormal, exibindo tipicamente metaplasia escamosa com diminuição da densidade de células caliciformes, acompanhada de processo inflama- tório representado por células polimorfonucleares. Citologia de impressão em afinamentos esclerais secundários à cirurgia de pterígio com betaterapia Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (2): 89-94 94 ABSTRACT Purpose: To evaluate the cytological findings from impression cytology of scleral thinning in patients undergoing surgery for pterygium with associated betatherapy. Methods: Observational descriptive study of impression cytology in 36 eyes of 31 patients with scleral thinning after beta therapy. Patients with scleral thinning from other causes and/or patients with a history of collagen vascular disorders were excluded. Results: Cytological finding were: squamous metaplasia, loss of globet cells and an inflammatory process caused by polymorphonuclear leukocytes. Conclusion: Scleral thinning after beta therapy presented to impression cytology squamous metaplasia, loss of globet cells and an inflammatory process caused by polymorphonuclear leukocytes. Keywords: Pterygium/surgery; Sclera/cytology; Beta rays; Cytological techniques REFERÊNCIAS 1. Tan DTH. Pterygium. In: Holland EJ, Mannis MJ, editors. Ocu- lar surface disease. Medical and surgical management. New York: Springer-Verlag; 2002. p.65-89. 2. Alves MR, Pires RTF, Cunha RN, Pires JLTF, Alves MC, Poterio MB, et al. Pterígio. In: Gomes JAP, Alves MR, edito- res. Superfície ocular: córnea, limbo, conjuntiva, filme lacri- mal. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2006. p. 69-89. 3. Ti SE, Tan DT. Tectonic corneal lamellar grafting for severe scleral melting after pterygium surgery. Ophthalmology. 2003; 110(6):1126-36. 4. Hirst LW. The treatment of pterygium. Surv Ophthalmol. 2003; 48(2):145-80. Revew. 5. Barros JN, Mascaro VLDM, Gomes JAP, Freitas D, Lima ALH. Citologia de impressão de superfície ocular: técnica de exa- me e de coloração. Arq Bras Oftalmol. 2001; 64(2):127-31. 6. Calonge M, Diebold Y, Saez V, Enriquez de Salamanca A, Garcia-Vazquez C, Corrales RM, Herreras JM. Impression cytology of the ocular surface: a review. Exp Eye Res. 2004; 78(3):457-72. 7. Tseng SC. Staging of conjunctival squamous metaplasia by impression cytology. Ophthalmology. 1985; 92(6):728-33. 8. Aragona P, Romeo GF, Puzzolo D, Micali A, Ferreri G. Impression cytology of the conjunctival epithelium in patients with vernal conjunctivitis. Eye.1996; 10(Pt 1):82-5. 9. Puangsricharern V, Tseng SC. Cytologic evidence of corneal diseases with limbal stem cell deficiency. Ophthalmology. 1995; 102(10):1476-85. 10. Fenga C, Aragona P, Cacciola A, Ferreri F, Spatari G, Stilo A, et al. 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Bernstein M, Unger SM. Experiences with surgery and strontium-90 in the treatment of pterygium. Am J Ophthalmol. 1960; 49:1024-9 16. MacKenzie FD, Hirst LW, Kynaston B, Bain C. Recurrence rate and complications after beta irradiation of pterygia. Ophthalmology. 1991; 98(12):1776-80; discussion 1781. 17. Tarr KH, Constable IJ. Late complications of pterygium treatment. Br J Ophthalmol. 1980; 64(7):496-505. 18. Leahey BD. Beta radiation in ophthalmology. Am J Ophthalmol. 1960; 49:7-29. 19. Green MO, Brannen AL. Hyperbaric oxygen therapy for beta- radiation-induced scleral necrosis. Ophthalmlogy. 1995; 102(7):1038-41. 20. Tarr KH, Constable IJ. Radiation damage after pterygium treatment. Aust J Ophthalmol. 1981; 9(2):97-101. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA: Charles Costa de Farias Rua Domingos de Moraes, 1040/503 CEP 04010-100 - Vila Mariana - SP Tel: (11) 55757977/Cel: 98273762 E-mail: charles-costa@uol.com.br Farias CC, Barros JN, Gomes JAP, Vieira LA, Souza LB Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (2): 89-94 95 Resultados com a cirurgia de expansão escleral para presbiopia Results with the scleral expansion surgery for presbyopia José Beniz1 RESUMO Objetivo: Apresentar resultados da cirurgia de expansão escleral para prebiopia. Métodos: Dez pacientes foram submetidos ao procedimento cirúrgico unilateral de expansão escleral, segundo a técnica de Schachar. Quatro segmentos de PMMA foram implantados em túneis esclerais a 2 mm do limbo esclero-corneano. Os pacientes foram acompanhados durante 2 anos, com exame oftalmológico periódico e avaliação da acuidade visual de longe e de perto. Resultados: Os pacientes mantiveram acuidade visual de 20/20 para longe em ambos os olhos, com refração estável, em todo o pós- operatório. Todos eles obtiveram inicialmente ganho subjetivo de acomodação e acuidade visual de perto no olho operado (média de 2,8 linhas na escala Jaeger), com diminuição para 2,2 linhas em média, após 2 anos. No olho contralateral o ganho médio inicial foi de 2,5 linhas, com queda para 1,7 linhas após 2 anos. O aumento médio de acomodação inicial no olho operado foi de 2,0 dioptrias (D), diminuíndo para 0,8 D após 2 anos. No olho contralateral o aumento foi de 1,2 D inicialmente, caindo para 0,7 D ao final do acompanhamento. Conclusão: Houve ganho variável de acomodação e visão de perto, com diminuição progressiva no seguimento de 2 anos. Descritores: Presbiopia/cirurgia; Esclera/cirurgia; Expansão de tecido/métodos; Técni- cas de sutura; Acomodação ocular/fisiologia;Acuidade visual; Procedimentos cirúrgi- cos oftalmológicos/métodos 1 Professor associado de Oftalmologia da Faculdade de Medicina Universidade Federal de Goiás – UFG - Goiânia (GO), Brasil. ARTIGO ORIGINAL Recebido para publicação em: 25/01/2007 - Aceito para publicação em 25/04/2007 Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (2): 95-100 96 INTRODUÇÃO P resbiopia é definida como a baixa da acuidade visual para perto, resultante da perda de acomo- dação, que gradualmente acontece após os 40 anos de idade. A teoria de Helmholtz1, aceita durante décadas, explica que durante o processo de acomodação o corpo ciliar contrai na direção interna do bulbo ocular, relaxando a zônula e proporcionando aumento da convexidade do cristalino. Recentemente, Schachar 2-5 publicou um novo conceito sobre o mecanismo acomodativo, segundo o qual o corpo ciliar contrai na direção externa, tracionando a zônula equatorial, cau- sando maior convexidade da parte central do cristalino e aplanação de sua periferia. No momento, há grande discussão sobre qual teoria seria mais apropriada6-8, sen- do que a maioria dos estudiosos continua aceitando a primeira. Schachar também advoga que o declínio da am- plitude de acomodação se deve ao crescimento pro- gressivo do cristalino9.Tal fato diminui o espaço entre este e o corpo ciliar, reduzindo a tensão zonular. A par- tir deste conceito, ele desenvolveu uma técnica cirúrgi- ca de expansão escleral que permite o corpo ciliar mover-se em direção externa, aumentando a distância entre o cristalino e o músculo ciliar. Teoricamente, des- ta maneira, restaura-se a acomodação. Assim, objetiva- se neste estudo, avaliar a eficácia e segurança de tal procedimento. MÉTODOS Este estudo foi realizado com aprovação do Con- selho Departamental de Cirurgia da FM/UFG (Univer- sidade Federal de Goiás) de 23.06.1998, e parecer favo- rável do CONEP (Conselho Nacional de Ética em Pes- quisa - Ministério da Saúde) n°. 125/2000. Critérios de inclusão: - Pacientes présbitas entre 40 e 60 anos de idade; - Erro refrativo sob cicloplegia para longe de até 1,0 dioptria (D), medido através de optotipos de Snellen. - Possuir visão binocular; - Assinar termo de consentimento livre e esclarecido. Critérios de exclusão: - Pacientes fora da faixa etária estabelecida. - Pseudofacia. - Miopia acima de –3,0 dioptrias. - Ambliopia. - Fragilidade zonular; - Trabeculectomia prévia; - Doenças com repercussão ocular: diabetes, colagenoses e coagulopatias. Critérios de retirada do estudo: - Desejo do paciente; - Evento adverso. Após consentimento livre e esclarecido, 10 paci- entes foram submetidos à cirurgia para reversão da presbiopia através de expansão escleral unilateral, com microsegmentos de polimetilmetacrilato (PMMA), no olho dominante. Todos os pacientes eram présbitas, com idades entre 43 e 58 anos, sendo 5 do sexo feminino e 5 do sexo masculino. Além da consulta oftalmológica pré- operatória, foram realizados exames oculares comple- tos 1, 3, 6 e 12 meses após a cirurgia, com medida da amplitude de acomodação. Biomicroscopia e medida da pressão intra-ocular também foram feitas no 1o. dia de pós-operatório e após uma semana. Como medicação pré-operatória foi usada pilocarpina a 2% (3 gotas, 5/5 minutos) com meia hora de antecedência.A cirurgia foi realizada unilateralmen- te, sob anestesia tópica, por meio da instilação de proximetacaína a 0,5% (3 gotas, 5/5 minutos) imediata- mente antes de seu início. Além disso, era aplicado cotonete embebido com a mesma solução sobre a área das incisões durante o ato. A seqüência do procedimento operatório, como preconizado por Schachar10, está ilustrado na Figura 1. A abertura conjuntival, de 5mm de comprimento, foi reali- zada separadamente para cada implante, paralela, e a 5 mm do limbo. Utilizando marcadores apropriados, 4 tú- neis esclerais foram feitos nos quadrantes oblíquos (1-2, 4-5, 7-8 e 10-11 horas do relógio), a 2 mm do limbo (a). Cada túnel, construído a 0,3 mm de profundidade na esclera, media 4 mm de comprimento por 1 mm de lar- gura (b). Em cada túnel foi introduzido um segmento de Figura 1: Ilustração da abertura conjun tival e marcação de cada tú nel (a) Confecção do túnel, com bisturi de diamante; (b) Direcio namento do seguimento de PMMA para inserção no tún el ; (c) Seg uimento inserido e apoiado na esclera (d) (c) (d) (b) (a) Beniz J Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (2): 95-100 97 PMMA (Presby Corp., Dallas - TX, USA), com curva base de 9mm e as seguintes dimensões: 0,65mm de altu- ra por 0,78mm de largura e 4,5mm de comprimento (c). Assim sendo, 0,25mm de cada extremidade do implante ficava apoiado por sobre a espessura total da esclera (d). Após a inserção, a conjuntiva era fechada com sutura contínua de fio absorvível (Vicryl 10-0). Ao término da cirurgia foram ministrados 500 ml de Manitol 20% EV rapidamente, como profilaxia de possível aumento da pressão intra-ocular. A medicação pós-operatória constou de colírios de tobramicina/ dexametasona e lubrificantes artificiais de 2/2 h na pri- meira semana e depois de 6/6 h até um mês. A análise estatística foi feita utilizando-se o teste t de Student. É importante ressaltar que o número da amostra (n) é pequeno, prejudicando tal análise em al- guns aspectos. RESULTADOS O aspecto pós-operatório após o processo cicatricial, inclusive com documentação à biomicroscopia ultrassônica (UBM) - equipamento Humphrey sonda 50 Mhz - está ilustrado na Figura 2 (a e b). Todos os pacientes submetidos à cirurgia de expan- são escleral apresentaram ganho inicial da acuidade visual sem correção de perto, com perda relativa no fi- nal (Tabela 1). No exame pós-operatório de 3 meses houve ganho de visão de 2 a 4 linhas de leitura na escala Jaeger (média de 2,8) para o olho operado sem corre- ção, que diminuiu para 1 a 4 linhas (média de 2,2) após 2 anos. No olho contralateral o ganho foi de 1 a 4 linhas (média de 2,5) em 3 meses, diminuindo para 1 a 3 linhas (média de 1,7) após 2 anos. Nesta pesquisa, o foco principal foi a medida da acomodação dos pacientes no decorrer de 2 anos, cuja evolução está ilustrada nos gráficos da Figura 3. A aco- modação (medida pelo método de estimulação) pré-ope- ratória média nos 10 pacientes era de 2,1 D em ambos os olhos. No olho operado (Figura 3-a), a acomodação média foi de 4,1 D após um mês de cirurgia (ganho de 2,0), 3,7 D após 3 meses (ganho de 1,6), 3,7 D após 6 meses (ganho de 1,6) e 2,9 D após 2 anos (ganho de 0,8). Estatisticamente, houve aumento significativo da aco- modação (p=0,000004) no pós-operatório de um mês. Apesar de haver resíduo de acomodação ainda signifi- cativo (p=0,0009) em dois anos após a cirurgia, a dimi- nuição acomodativa foi também significante neste perí- Figura 2-a: Imagem do seguimento de PMMA na esclera, em pós- operató rio de 3 meses Figura 2-b: Seguimento de PMMA dentro do túnel escleral (UBM) Resultados clínicos ganho em acuidade visual de perto • 3 meses de pós-operatório ■ Olho operado: 2 a 4 linhas Jaeger (média 2.8) ■ Olho contralateral: 1 a 4 linhas Jaeger (média 2.5) • 2 anos de pós-operatório ■ Olho operado: 1 a 4 linhas Jaeger (média 2.2) ■ Olho contralateral: 1 a 3 linhas Jaeger (média 1.7) Tabela 1 Ganho de visão de perto, 3 meses e 2 anos após a cirurgia Complicações Deiscência de sutura 1 10% Rotação de segmento 3 30% Migração de segmento 2 20% Segmento aprofundado 2 20% Remoção de 1 SEE 1 10% Remoção de todos SEEs 3 30% Glaucoma/isquemia SA 0 0% Tabela 2 Resumo das complicações observadas no período pós-operatório Resultados com a cirurgia de expansão escleral para presbiopia Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (2): 95-100 98 odo de observação. No olho contralateral (Figura 3-b) a acomodação média foi de 3,3 D após um mês de cirurgia (ganho de 1,2), 3,1 D após 3 meses (ganho de 1,0), 3,1 D após 6 meses (ganho de 1,0) e 2,8 D após 2 anos (ganho de 0,7). Neste olho também houve aumento, estatisticamente sig- nificativo, da acomodação pós-operatória tanto em um mês (p=0,000005), com resíduo ainda aos dois anos (p=0,0057). Porém, a diminuição acomodativa neste pe- ríodo também foi significante (p=0,0198). Todos os pacientes tiveram acuidade visual corrigida para longe de 20/20 em ambos os olhos, tanto no pré como no pós-operatório. A refração manteve-se estável (Figura 4), exceto em um paciente (nº. 5) que teve rotacionado um dos segmentos. Neste caso foi gera- do importante astigmatismo, o qual reverteu-se após a remoção do implante mencionado, já que o mesmo pro- vocou erosão da conjuntiva localizada sobre suas extre- midades. Topografia de córnea (com equipamento Eye Sys Premiere 4.2)®, microscopia especular endotelial com contagem de células endoteliais e fundoscopia foram realizadas previamente e no pós-operatório de 3 e 12 meses. Foi confirmado topograficamente o astigmatismo induzido pela rotação do implante apenas no paciente nº. 5, com normalização após a remoção do segmento. Nos outros pacientes não foram observados alterações relevantes (Figura 5). Não houve diferença, estatisticamente significa- tiva, (p=0,77) entre a contagem de células do pré e pós- operatório. No olho operado os pacientes apresentaram densidade celular média de 2926 células/mm² (2565- 3308) no pré-operatório, e média de 2825 (2499-3226) no pós-operatório de um ano. No olho contralateral a densidade média foi de 2620 (2265-2998) no pré-opera- tório, e de 2643 (2244-3013) no mesmo período pós-ope- ratório. A pressão intra-ocular (PIO) manteve-se normal no pós-operatório imediato. Um paciente desenvolveu discreta elevação da PIO após duas semanas, relaciona- da ao uso de corticóide, controlada com colírio de beta- bloqueador. Figura 3 -a: Evolução da acomo dação no olho o perado, no períod o pós-operatório de 2 anos Figura 3-b: Evolução da acomodação no olho contralateral, no período pós-op erató rio de 2 an os Figura 4: Refração (equivalente esférico) do olho operad o, no pré e pós-op eratório (3 meses e 2 ano s) Figura 5: Ast igmatismo induzido pela colocação dos segmentos Beniz J Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (2): 95-100 99 Não foram observadas alterações retinianas pe- riféricas ou de polo posterior no decorrer do período. O resumo das complicações está listado na Tabela 2, tendo como principal a rotação (Figura 6) e posterior remoção de segmentos. DISCUSSÃO A falta de tratamento definitivo para a presbiopia é uma das principais barreiras a serem vencidas pela Oftalmologia moderna. Daí surge o grande interesse científico atual em se desenvolver uma solução para tal, particularmente através da esclera anterior (11-12). O obje- tivo deste trabalho foi averiguar os efeitos da cirurgia de expansão escleral proposta por Schachar (2). Sua teo- ria de acomodação não está sendo testada neste estudo. O procedimento cirúrgico em si mostrou-se re- versível, já que alguns pacientes que tiveram os implan- tes removidos voltaram à situação ocular prévia. Possí- veis complicações como glaucoma agudo e isquemia de segmento anterior não foram observadas no pós-opera- tório. A maioria dos implantes mostraram-se inócuos em seus leitos esclerais durante o transcorrer do estudo (Fi- gura 2). É importante constatar que parâmetros fundamen- tais de anatomia e fisiologia oculares mantiveram-se estáveis após a realização da cirurgia. Acuidade visual de longe, refração, pressão intra-ocular, topografia corneana e microscopia especular endotelial não sofre- ram alterações relevantes. Um único caso de indução de astigmatismo foi observado após rotação de um dos seg- mentos (Figura 6), ainda assim revertido após sua remo- ção. Houve ganho presumido na amplitude de acomo- dação no pós-operatório de um mês, com média de 2,0 dioptrias (estatisticamente significativo, p=0,000004) no olho operado e de 1,2 dioptrias (p=0,000005) no olho contralateral. Este fenômeno foi observado em todos os pacientes, alguns ganhando mais, outros não tanto. A re- alidade é que o procedimento cirúrgico promoveu me- lhora para a visão de perto, possivelmente por aumento na capacidade de acomodação do complexo cristalino- zônula-músculo ciliar. Este fato manteve-se estável nos primeiros seis meses, com leve declínio no período de um a dois anos. Não há uma explicação convincente para a me- lhora da visão de perto no olho não operado. Mathews13 acredita que um outro mecanismo, que não a acomoda- ção, deve ser buscado para explicar a melhoria da visão de perto. É possível que o ganho de espaço entre o equa- dor do cristalino e o músculo ciliar no olho operado, que teoricamente aumenta a acomodação, promova um estí- mulo extra para o olho contralateral através de meca- nismo integrado do sistema nervoso central. No entanto, foi observada a tendência de diminui- ção presumida (estatisticamente significativa, p=0,002) da acomodação com o passar do tempo. Alguns pacien- tes mantiveram ainda boa acuidade visual para perto mesmo após 2 anos, apesar de não ser esta a regra para a maioria. O contínuo crescimento cristaliniano e a reestruturação tecidual em volta dos implantes podem ter contribuído para a diminuição do espaço entre o equador e o músculo ciliar, causando assim, perda de efeito acomodativo. Assim, um fator importante a ser considerado é a posição dos segmentos em relação ao equador do crista- lino no pós-operatório, inclusive tardio. Através da UBM, observa-se na Figura 7 que a borda proximal do seg- mento está a 2,24 mm do limbo (Figura 7-a). É questionável que esta distância seja a ideal para todos os pacientes, sendo que em alguns, o complexo cristali- no-zônula-corpo ciliar pode se apresentar Resultados com a cirurgia de expansão escleral para presbiopia Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (2): 95-100 Figura 6 : Rotação de um segmen to, dentro do tún el escleral , com erosão d a conjuntiva sobrejacente às extremid ades Figura 7: Avaliação da distância do segmento ao limbo (a). Migração de uma extremidade de segmento escleral, aproximado-se do limbo (seta). 100 anatomicamente mais posterior. Neste caso não se esta- beleceria o efeito desejado da expansão escleral, com menor ganho de acomodação inicial.Ainda nesta linha de raciocínio é lógico questionar que a migração de seg- mentos (Figura 7-b) observada em alguns casos (20%) possa ter contribuído para diminuir a acomodação. A posição exata dos segmentos poderá ser avaliada com mais rigor futuramente, em outro estudos. As complicações constatadas foram em número considerável (Tabela 2), porém nenhuma delas com re- percussão que ameaçasse a integridade do globo ocular. O número de pacientes que tiveram seus segmentos esclerais removidos (30%) foi significativo. Este percentual está fora do aceitável para uma cirurgia eletiva, na qual a expectativa de resultados por parte dos pacientes é elevada. Malecaze et al.(14) encontraram resultados incon- sistentes e não previsíveis em uma série de 6 pacientes, com baixo nível de satisfação ao procedimento. Ostrin et al.(15) avaliaram um paciente satisfeito com o resulta- do, porém concluíram não ter havido aumento da aco- modação acima da média normal para a idade. Sugeri- ram que sua satisfação pudesse estar ligada à alta ex- pectativa em relação à cirurgia. Em conclusão, nas condições do estudo atual, os pacientes présbitas submetidos à cirurgia de expansão escleral mostraram ganho variável de acomodação e acuidade visual para perto inicialmente, sem influir na visão de longe. Houve, no entanto, diminuição da acuidade adquirida no decorrer do acompanhamento clínico, com variação individual. A previsibilidade e manutenção dos resultados obtidos não foram consisten- tes, assim como também observaram Malecaze et al.(4) Apesar de não terem sido observadas complicações gra- ves, alterações anatômicas pós-operatórias foram cons- tatadas, especialmente quanto à estabilidade dos seg- mentos, que podem ter comprometido o resultado final. É importante mencionar que a cirurgia é reversível. Es- tudos futuros deverão ser conduzidos no sentido de aprofundar sobre a validade deste procedimento e sua contribuição para esclarecer a teoria da acomodação. ABSTRACT Purpose: To evaluate the efficacy and safety of scleral expansion surgery for presbyopia. Methods: 10 patients were submitted to the scleral expansion surgical procedure, using Schachar’s technique. 4 PMMA bands were implanted unilaterally in scleral tunnels, located 2 mm from the corneoscleral limbus. The patients were followed for 2 years, with periodical opthalmic examination and evaluation of far and near visual acuity.Results: The patients maintained 20/20 distant visual acuity in both eyes throughout the post-operative period, with stable refraction.All of them iniatly obtained subjective gain in amplitude of accommodation and in near visual acuity (average of 2.8 lines in the Jaeger scale) on the operated eye, with decrease to 2.2 lines in average, after 2 years. On the opposite eye, the average initial gain was 2.5 lines, with decrease to 1.7 lines after 2 years. The average initial subjective increase in amplitude of accommodation was 2.0 diopters (D) on the operated eye, diminishing to 0.8 D after 2 years. On the opposite eye, the increase was 1.2 D initially, diminishing to 0.7 D on the last follow- up.Conclusion: There was variable gain in amplitude of accommodation and near visual acuity, with progressive loss in 2 years’ time. Keywords: Presbyopia/surgery; Sclera/surgery; Tissue Expansion/methods; Suture techniques; Accommodation, ocular/physiology; Visual acuity; Ophthalmologic surgical procedures/methods REFERÊNCIAS 1. Von Helmholtz H. [Über die Akkommodation des Auges]. Albrecht von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol. 1855; 1:1- 89. German. 2. Schachar RA. Cause and treatment of presbyopia with a method for increasing the amplitude of accommodation. Ann Ophthalmol. 1992; 24(12):445-7, 452. 3. Schachar RA, Cudmore DP, Black TD. Experimental support for Schachar’s hypothesis of accommodation. Ann Ophthalmol. 1993; 25(11):404-9. 4. Schachar RA, Cudmore DP, Torti R, Black TD, Huang T. A physical model demonstrating Schachar’s hypothesis of accommodation. 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Hamilton DR, Davidorf JM, Maloney RK. Anterior ciliary sclerotomy for treatment of presbyopia: a prospective controlled study. Ophthalmology. 2002; 109(11):1970-6; discussion 1976-7. Beniz J Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (2): 95-100 101 Avaliação dos primeiros 55 transplantes de córnea realizados por um residente em serviço público no estado de Pernambuco Evaluation of the first 55 corneal transplants performed by a resident in a public hospital at the Pernambuco state -Brazil Ana Catarina Delgado de Souza1, Alexandre Augusto Cabral de Mello Ventura2 , Fernando Cunha3, Catarina Cabral de Mello Ventura 4, Carlos Teixeira Brandt 5 RESUMO Objetivo: Avaliar o seguimento pós-operatório de um ano, e o número de consultas realizadas neste período, dos primeiros 55 transplantes de córnea realizados por um cirurgião iniciante, na Fundação Altino Ventura, Recife-PE, Brasil. Métodos: Foi reali- zado um estudo longitudinal prospectivo dos primeiros 55 transplantes de córnea con- secutivos, realizados por um mesmo cirurgião, em fase de treinamento, de março de 2001 a março de 2002. As acuidades visuais iniciais e finais foram verificadas e foi registrado o número total de consultas pós-operatórias nos pacientes com seguimento mínimo de um ano. Foi utilizado o teste exato de Fisher para avaliação de possível diferença entre freqüências. Resultados: Os transplantes foram divididos em: 33 ópticos, 16 tectônicos e 6 lamelares. Entre os ópticos, houve 14 casos sempre transparentes, 10 casos de início de rejeição, com sucesso no tratamento, 2 casos de rejeição e 3 de falên- cias primárias. Houve melhora significante da acuidade visual quando se considera- ram apenas os transplantes ópticos (p<0,0001). Dos pacientes do SUS submetidos a transplantes, 60% não compareceram ao número mínimo de consultas pós-operatórias recomendadas. Conclusão: O sucesso da ceratoplastia com finalidade óptica foi similar a resultados de outras séries, independente da experiência do cirurgião. Foi registrado número de consultas após o transplante menor que o recomendado. Adesão ao trata- mento é um dos fatores mais importantes para o sucesso do transplante e que os pacien- tes devem ser melhores orientados e conscientizados sobre os riscos do não acompa- nhamento às recomendações médicas. Descritores: Transplante de córnea; Ceratoplastia penetrante; Acuidade visual 1 Doutora em Cirurgia pela Universidade Federal de Pernambuco – UFPE – Recife (PE), Brasil; 2 Especializando da Fundação Altino Ventura – FAV – Recife (PE), Brasil; 3 Pós-graduando pela Universidade Federal de Pernambuco – UFPE – Recife (PE), Brasil; 4 Especializanda da Fundação Altino Ventura - FAV – Recife (PE), Brasil; 5 Professor Titular da Clínica Pediátrica Cirúrgica – Universidade Federal de Pernambuco – UFPE – Recife (PE), Brasil. ARTIGO ORIGINAL Recebido para publicação em: 01/05/2006 - Aceito para publicação em 22/04/2007 Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (2): 101-5 102 INTRODUÇÃO N os últimos 130 anos, desde o registro da reali- zação do primeiro transplante de córnea hu- mana no mundo(1-2), este procedimento vem sen- do cada vez mais difundido e aperfeiçoado (1-5).Apesar do grande avanço técnico-científico que envolve a cirurgia do transplante, ela ainda apresenta risco para o paciente e desafio para o cirurgião (1-9). O Brasil possui alguns problemas sociais e técni- cos graves em relação à cirurgia de transplantes: filas de esperas muito longas, reduzido número de doadores, escassez de bancos de olhos, limitações nos critérios de avaliação da córnea (ausência de microscopia especu- lar), entre outros (2-3,5,8-11). Além disto, autores sugerem que um dos importantes fatores relacionados ao suces- so do transplante está na experiência do cirurgião (3,5- 8,10). Desta forma, a realização de ceratoplastias pene- trantes por cirurgiões recém-formados seria um dos fatores determinantes de aumento de complicações pós- transplantes. Devido à ameaça constante de rejeição, faz-se necessário que haja um acompanhamento permanente e ininterrupto dos pacientes após a cirurgia. Sabe-se que o diagnóstico precoce de rejeição está diretamente re- lacionado ao sucesso em revertê-lo (1,5,10). Entretanto, os pacientes carentes, residentes em áreas de difícil acesso e que dependem de longa espera para marcação de con- sultas pelo SUS, não conseguem seguir as recomenda- ções das visitas freqüentes ao oftalmologista (1,5,11). Este estudo teve por objetivo avaliar o seguimen- to pós-operatório de um ano, e o número de consultas realizadas neste período, dos primeiros 55 transplantes de córnea realizados por um cirurgião iniciante, na Fun- dação Altino Ventura, Recife-PE, Brasil. MÉTODOS Foi realizado estudo longitudinal prospectivo dos primeiros 55 transplantes de córnea consecutivos, reali- zados por um mesmo cirurgião, em fase de treinamento, durante um ano, em serviço público e gratuito (FAV), para a população de baixa renda no estado de Pernambuco. Um protocolo previamente estabelecido foi pre- enchido pelo cirurgião antes da cirurgia, no período pós-operatório imediato e no primeiro, sétimo e trigé- simo dia após a cirurgia, bem como foram anotadas todas as consultas realizadas durante o seguimento dos pacientes. As cirurgias foram realizadas no período de mar- ço de 2001 a março de 2002. Foi considerada técnica cirúrgica básica àquela que consiste de trepanação do botão doador e do receptor e sutura intermitente de 16 pontos com fio nylon 10-0. Foi considerada variação da técnica quando realizado algum procedimento cirúrgi- co adicional, tal como: extração de catarata e implante de lente intra-ocular no saco capsular, iridectomia peri- férica, pupiloplastia, trepanação a mão livre, vitrectomia, exérese de pterígio, reposicionamento ou fixação de lente intra-ocular, entre outros. Foram consideradas indicações com finalidade óptica as que objetivavam melhorar a transparência e o resultado visual do paciente, e com finalidade tectônica as com fins de reconstrução da anatomia da córnea, pre- servação do olho e tratamento de infecções não responsivas a medicamentos. Os transplantes lamelares (automatizados ou não) foram indicados nos casos de leucomas superficiais pós-pterígio, afinamentos corneanos e ceratopatia em faixa. Dos 55 pacientes transplantados, 29 (52,7%) eram homens, 27 (50,0%) residiam na região metropolitana do Recife e 48 (87,2%) eram adultos. A idade variou de 3 a 84 anos, com média de 50,4±22,9 anos. As principais causas que determinaram a reali- zação dos transplantes foram, em ordem decrescente: ceratopatia bolhosa (25,5%), leucomas (23,6%), olho perfurado (20,0%), úlcera corneana (10,9%), ceratocone (7,3%) e retransplantes (7,3%). A idade do doador variou de 2 a 86 anos, com média de 45,3 ±20,8 anos, sendo 6 pacientes (10,9%) maior de 70 anos. O tempo médio de preservação da córnea, ou seja, data entre o preparo da córnea e a data do transplante óptico foi de 5,6 dias e do transplante tectônico foi de 8,3 dias. O tempo médio entre a data do diagnóstico da do- ença no serviço e o transplante óptico foi de 3,1 anos e do transplante tectônico foi de 4 dias. Todos os pacientes submetidos à cirurgia estavam inscritos na lista única da Central de Transplantes de Pernambuco, que obedece a ordem cronológica de ins- crição, exceto para casos de urgências. O tempo de seguimento mínimo foi de um ano em todos os transplantes e neste período foram registradas as complicações pós-operatórias e as condu- tas para tentar contorná-las. As acuidades visuais iniciais e finais foram verificadas e considerado sucesso terapêutico qualquer melhora da acuidade visual. Por fim, foi registrado o nú- mero total de consultas pós-operatórias realizadas du- Souza ACD, Ventura AACM, Cunha F, Ventura CCM, Brandt CT Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (2): 101-5 103 rante o ano de acompanhamento destes pacientes da rede pública de saúde. Foi utilizado o teste exato de Fisher para avalia- ção de possíveis diferenças entre freqüências. Para fins de significância estatística foi considerado o valor de p<0,05. RESULTADOS Os transplantes foram divididos em: 33 ópticos (60,0%), 16 tectônicos (29,1%) e 6 lamelares (10,9%). Entre os ópticos, foram indicados 21 olhos (63,5%) para se submeterem ao transplante como procedimento úni- co, 9 olhos (27,2%) para cirurgia tríplice (transplante, catarata e implante de lente intra-ocular), 1 caso para cirurgia combinada com antiglaucomatosa (3,1%), 1 caso para retransplante por falência primária (3,1%) e 1 para retransplante por rejeição (3,1%). Quando se consideraram apenas os transplantes ópticos, foi registrado, no ato cirúrgico, 19 casos (59,4%) de ceratoplastia como procedimento básico, 9 casos (27,2%) de cirurgias tríplices, 5 (15,6%) com iridectomia periférica, 3 (9,4%) com reposicionamento da lente intra- ocular, 2 (6,3%) com ruptura de cápsula posterior, 1 caso (3,1%) de vitrectomia, 1 (3,1%) de pupiloplastia e 1 (3,1%) de exérese de pterígio. Em relação ao resultado final dos transplantes ópticos, após um ano de seguimento, foram observados a persistência de 21 transplantes (65,6%) com sucesso anatômico e funcional do botão (ou seja, botão transpa- rente e com boa visão), 4 transplantes (12,5%) com su- cesso apenas anatômico (botão transparente, mas sem boa visão) e 4 (12,5%) necessitaram de novo transplan- te. Dois pacientes (6,3%) abandonaram o tratamento, 1 (3,1%) foi eviscerado e 1 faleceu. Em relação ao ato operatório dos transplantes tectônicos, foram registradas 49,1% de cirurgias com a técnica cirúrgica básica. Os demais apresentaram as se- guintes variações de técnica: iridectomia periférica (21,8%), trepanação de botão a mão livre (10,9%), re- posicionamento ou fixação de lente intra-ocular (5,5%), vitrectomia anterior (5,5%), entre outros. O resultado final em relação aos transplantes tectônicos, após um ano de seguimento, foi de 9 (56,3%) retransplantes, 1 (6,2%) dos pacientes teve sucesso no procedimento com melhora da acuidade visual, foi ob- Ópticos n % Tectônicos n % *Sem intercorrências 14 42,4 Sem intercorrências 3 18,7 *Glaucoma 3 9,1 Botão opacificado 3 18,7 *Rejeição tratada 10 30,3 Glaucoma 3 18,7 Rejeição não tratada 2 6,1 Melting do botão 3 18,7 Falência 3 9,1 Não voltou 3 18,7 Evicerou 1 3,0 Não usou colírios 1 6,5 Total 33 100,0 Total 16 100,0 Tabela 1 Distribuição das complicações pós-operatórias, com seguimento de um ano, dos transplantes ópticos e tectônicos *Botões transparentes Acuidade Pré- Pós- Total visual operatório operatório ≥ 0,05 3 (5%) 22 (34%) 25 (39%) < 0,05 30 (47%) 9 (14%) 39 (61%) Total 33 (52%) 31 (48%) 64 (100%) Tabela 2 Distribuição das freqüências dos resultados pré e pós-operatório das acuidades visuais p< 0,0001 Número de consultas n % Menos de 10 9 16,4 Entre 10 e 19 24 43,6 Entre 20 e 29 13 23,6 Igual ou maior 30 9 16,4 Tabela 3 Distribuição dos pacientes em relação ao número de consultas realizadas no período de um ano após o transplante Avaliação dos primeiros 55 transplantes de córnea realizados por um residente em serviço público ... Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (2): 101-5 104 servado 2 (12,5%) pacientes com botões transparentes, 3 (18,8%) abandonaram o tratamento e 1 (6,2%) preci- sou ser eviscerado. As complicações pós-operatórias foram divididas entre os transplantes ópticos e tectônicos e distribuídas conforme a Tabela 1. Observou-se ao final do período de um ano que os botões transparentes representaram o total de 81,8%. Verificou-se que houve melhora significante da acuidade visual final quando se consideraram apenas os transplantes ópticos (teste exato de Fisher p<0,0001) Tabela 2. Na Tabela 3 verifica-se o número de consultas realizadas por pacientes no seguimento de um ano após os transplantes. O número mínimo foi de 2 e o máximo de 60 consultas, com média de 19,7 ±11,7 consultas. DISCUSSÃO Foi observado, entre os transplantes ópticos, regis- tro de acuidade visuais pré-operatória, similares aos de outro estudo realizado em serviço universitário(1). É pro- vável que com a utilização de lentes de contato, a média de acuidade visual pré-operatória (nos casos de ceratocone) fosse maior, fato observado em outras séri- es (3). Neste estudo, as indicações da ceratoplastia pe- netrante apresentam elevado número de pacientes com olho perfurado pós-trauma ou ceratopatias infecciosas (30,9%), o que representa uma tendenciosidade na amos- tra, por ser um serviço de referência para casos de ur- gência e mais complexos para atendimento da popula- ção carente. Índices igualmente altos destas indicações (27,1%) foram registrados em outros serviços de refe- rência para transplante no Brasil (1,5). A falência primária do transplante foi evidencia- da em 9,1%, comparativamente menor que dados da literatura: 14,7% e 13,2%1-2. Entretanto, o número de ca- sos registrados com início de rejeição contabilizou 12 (36,4%), dos quais em apenas dois (16,7%) não foi pos- sível reverter, ou seja, de fato, houve rejeição. Através deste dado, os autores sugerem, como encontrado na li- teratura, que reações leves, ao contrário das severas, não são seguidas de insucesso do transplante (1,5). Observou- se em estudo realizado em São Paulo, com residentes, dados semelhantes (17,7%) para rejeição do botão (7). Contudo, tem sido registrado um número menor de iníci- os de rejeição (13,6%) em outro estudo, mas 58,3% des- tes evoluíram desfavoravelmente (1). Outro estudo regis- trou 24,4% de ameaça de rejeição, com evolução para o insucesso em 26% destes casos (5). Deve-se salientar que serviços universitários ou de residência são centros de referências para casos mais complexos e oftalmologis- tas em treinamento realizam maior trauma aos tecidos e cirurgias mais demoradas, o que pode explicar o ele- vado número de rejeição e falência (7-8). O sucesso da ceratoplastia foi registrado em 81,8% dos transplantes ópticos, resultado similar a estudos ame- ricanos entre médicos jovens (76,0% e 64,6%). O índice de rejeição e falência de 15,2%, também é similar a outro estudo (22,0%) (9,12). Estes resultados discordam da hipóte- se de que nos países em desenvolvimento ocorram resul- tados visuais insatisfatórios pós-transplantes de córnea (3,5), mas concorda com o fato de que residentes bem orienta- dos e supervisionados podem alcançar níveis de sucesso comparáveis com cirurgiões mais experientes (9,12). Os autores não encontraram referências na lite- ratura nacional sobre o número de consultas que os paci- entes transplantados pelo Sistema Único de Saúde rea- lizam no primeiro ano após o transplante. Foi considera- do que seria o ideal um acompanhamento semanal nos dois primeiros meses pós-operatórios, depois quinzenal no terceiro mês e mensal após este, com mudanças nesta agenda conforme detecção de complicações (7). Assim, considerando-se o acompanhamento de 12 meses, o nú- mero mínimo deveria ser de 19 consultas ao serviço transplantador. Neste estudo verifica-se que 60% dos pacientes não atingiram este número. Esta dificuldade no acompanhamento pós-cirúrgico está diretamente re- lacionada ao insucesso do transplante, pois a demora em diagnosticar o início de rejeição ou mesmo infecção pode ser decisivo para o paciente (1,5,11), como é o caso do olho que foi eviscerado, pois, houve reativação herpética, e quando o paciente voltou ao serviço (quase 2 meses após), apresentava endoftalmite grave e não foi possível re- verter o quadro. Estudo realizado por residentes em hos- pital universitário em São Paulo também apresentou casos de endoftalmite seguida de evisceração (1). Embora haja estudos sugerindo que a experiên- cia do cirurgião e o diagnóstico pré-operatório são os fatores mais importantes para manter a transparência corneana comparando com a idade do doador e o tempo de enucleação do doador após a morte(3,4), os resultados das ceratoplastias penetrantes realizadas por residente têm freqüência de complicações semelhantes às descri- tas na literatura (1,6,11-12). Prevalece a certeza de que, independente da ex- periência do cirurgião, a adesão ao tratamento é um dos fatores mais importantes para o sucesso do transplante e que os pacientes devem ser melhores orientados e conscientizados sobre os riscos do não acompanhamen- to às recomendações médicas. Souza ACD, Ventura AACM, Cunha F, Ventura CCM, Brandt CT Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (2): 101-5 105 CONCLUSÃO O sucesso da ceratoplastia com finalidade óptica neste trabalho foi similar a resultados de estudos brasilei- ros e americanos, independente da experiência do cirur- gião. Além disto, foi observado que 60% dos pacientes do SUS submetidos a transplantes não atingiram o número mínimo de consultas pós-operatórias preconizadas. ABSTRACT Purpose: To evaluate the kind of transplant, complications, visual acuity and number of postoperative visits in the first 55 corneal transplants performed by one trainee surgeon, during a year, at the Altino Ventura Foundation, Recife-PE, Brazil. Methods: A longitudinal prospective study was performed on the first 55 consecutive corneal transplants, performed by the same surgeon, during a fellowship year, from March 2001 to March 2002. The initial and final visual acuity was verified and the total number of postoperative visits was documented with a minimum follow-up of one year. The Fisher’s exact test was used for evaluating possible differences between frequencies. Results: The corneal transplants were divided into: 33 opticals, 16 tectonics and 6 lamellars. Among the opticals, 14 cases remained always clear, 10 had initial rejection but were properly treated, 2 rejected and 3 failed due to primary rejection. There was significant improvement of visual acuity among the optical keratoplasty (p<0.0001). 60% of the patients from the Brazilian National Health Service who underwent transplants did not assist the minimum number of postoperative recommended visits Conclusion: The success of the optical keratoplasty in this study was similar to other series, independent of the surgeon’s experience. Nevertheless, it was observed that the number of visits to the ophthalmologist felt behind the recommended for one year after surgery. Adhesion to treatment is one of the most important aspects related to the success of the corneal grafts. Keywords: Corneal transplantation ; Keratoplasty, penetrating;Visual acuity. REFERÊNCIAS 1. Urbano AP, Akaishi PMS, Sarmento S, Urbano AP, Costa VP, Arieta CL. 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Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (2): 101-5 106 Estudo da onda b2 e dos potenciais oscilatórios do eletrorretinograma e da onda p100 do potencial evocado visual na retinopatia diabética incipiente Study of b2 wave and the oscillatory potentials of the electroretinogram and the p100 wave of the visual evoked potential in incipient retinopathy Marcelo Moniz Dantas1, Cláudia Pinto Dantas1, Tatiana Nemer Vieira2, Vinicius da Silva Varandas3, Antônio Luiz Zangalli4, Adalmir Morterá Dantas5 RESUMO Objetivo: Relatar a latência e a amplitude da onda b, os potenciais oscilatórios do eletrorretinograma (ERG) e a latência e a amplitude da onda P 100 do potencial evocado visual (PEV) na retinopatia diabética incipiente. Métodos: Todos os pacientes foram submetidos a exame oftalmológico completo, retinografia e angiografia fluoresceínica e distribuídos em 3 grupos: fundo de olho normal; pequeno número de microaneurismas, micro-hemorragias e microexsudatos em pequeno número, sendo realizado o ERG e o PEV. Resultados: Os 30 pacientes avaliados não apresentaram diferença em relação à latência da onda b; houve diferença significativa da amplitude da onda b 2 nos grupos 1 e 3; registrou-se ausência dos potenciais oscilatórios em alguns pacientes do grupo 2 e em todos do grupo 3; não houve diferença significativa em relação à latência e a ampli- tude da onda P 100 nos três grupos. Conclusão: O ERG é importante para a caracterização das lesões incipientes na retinopatia diabética e o PEV não mostrou alterações neste tipo de retinopatia. Descritores : Retinopatia diabética; Eletrorretinografia, Potenciais evocados visuais 1 Mestre em Oftalmologia pela UFRJ; 2 Mestre e doutoranda em Oftalmologia pela UFRJ; 3 Mestre e doutorando em Oftalmologia pela UFRJ, Médico do Setor de Córnea e Doenças Externas do Serviço de Oftalmologia do HUCFF; 4 Professor Adjunto de Oftalmologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Chefe do Serviço de Oftalmologia do HUCFF; 5 Professor Titular de Oftalmologia da UFRJ. ARTIGO ORIGINAL Recebido para publicação em: 19/09/2006 - Aceito para publicação em 17/04/2007 Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (2): 106-13 107 INTRODUÇÃO O Eletrorretinograma (ERG) é um gráfico que representa a resposta elétrica dada pela retina após uma estimulação luminosa. É uma resposta complexa, registrada por eletrodos, resultante do conjunto da atividade de milhões de células na reti- na.Trata-se de um traçado polifásico que traduz a modu- lação das correntes de repouso sob o efeito de um estí- mulo luminoso.(1) No ERG são consideradas a latência e a amplitu- de de duas deflexões de significância (Figura 1). A pri- meira é uma deflexão negativa – onda a - gerada pelo fechamento dos canais de sódio dos fotorreceptores. A segunda é positiva - onda b - gerada pela camada nucle- ar interna, principalmente células bipolares e de Muller, devido ao aumento do íon potássio no meio extracelular.1 Existe ainda a onda c, que constitui o componente PI de Granit (1933) e se origina, segundo Noell (1954), no epitélio pigmentado da retina (2-3). O potencial evocado visual (PEV) consiste em potenciais de baixa amplitude, registrados a partir de eletrodos fixados ao escalpo suprajacente ao córtex vi- sual. Quando a retina é submetida à estimulação visual adequada, este exame avalia a integridade das vias ópticas desde a retina até o córtex occipital.(1) Todas as observações levam a crer que o PEV padrão-xadrez decorre da estimulação retiniana central, e o PEV “flash” tem origem na estimulação difusa da retina.A gênese de um PEV normal em padrão-xadrez depende da integridade da área estimulada.(1) A morfologia do PEV depende do tipo da estimulação empregada e da freqüência de repetição do estímulo. A morfologia comumente encontrada para o PEV transiente compreende as oscilações básicas N I com latência em torno de 60 ms, P 100 com latência em torno de 95 ms e N 2 com latência em torno de 140 ms. Os parâmetros obtidos com o padrão-xadrez são semelhantes aos obser- vados com o “flash”, embora estes se dispersem mais em virtude da estimulação simultânea de áreas retinianas temporalmente diferenciadas (Figura 2).(1) O objetivo do presente estudo é estudar a latência e a amplitude da onda b 2 , os potenciais oscilatórios do ERG e a latência e a amplitude da onda P 100 do PEV na retinopatia diabética. MÉTODOS Foram estudados trinta pacientes diabéticos - insulino dependentes e não insulino dependentes - com retinopatia diabética incipiente, ou seja, portadores de lesões retinianas discretas que muitas vezes podem pas- sar despercebidas em exames de rotina. Os pacientes foram submetidos a exame oftalmológico completo: acuidade visual sem e com cor- reção, biomicroscopia, tonometria de aplanação, oftalmoscopia indireta sob midríase medicamentosa, além de retinografia e angiografia fluoresceínica. Fo- ram então distribuídos em 3 grupos: no primeiro, 15 paci- entes com fundo de olho normal; no segundo, 9 pacientes com pequeno número de microaneurismas; e no tercei- ro, 6 pacientes com microaneurismas, microhemorragi- as e microexsudatos em pequeno número. O método utilizado foi a eletrorretinografia dinâ- mica, ou adapto-eletrorretinograma (AERG). O princí- Figura 1: Traçado normal do eletrorretinograma Figu ra 2: Traçado normal do potencial evocado visual Estudo da onda b2 e dos potenciais oscilatórios do eletrorretinograma e da onda P100 do potencial evocado ... Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (2): 106-13 108 pio reside em estudar a resposta da retina a um estímulo branco de grande intensidade (20 joule). Primeiro, o pa- ciente adapta-se à luz e se registra o ERG fotópico. De- pois, durante sua adaptação à obscuridade (15 minutos), recolhe-se a resposta a este estímulo. Deste modo, obser- va-se um aumento regular das ondas a e b e, progressi- vamente, o desdobramento da onda b em b 1 e b 2. A onda b 1 determina, ao mesmo tempo, o sistema dos cones e bastonetes e a onda b 2 , unicamente o segundo. O cresci- mento rápido da onda b assegura o funcionamento do sistema escotópico. Os eletrodos empregados foram do tipo prata- cloreto de prata por serem bastante estáveis eletrica- mente, têm baixo ruído e não se polarizam pelas dife- renças de voltagem encontradas no ERG. Utilizamos três eletrodos: ativo ou corneano; de referência ou su- pra-orbital e o terra colocado no centro da testa. Foi utilizado para a realização do PEV o apare- lho Neuropack 2 Nihon Kohden.A estimulação do PEV foi feita com padrão xadrez reverso de 2 graus e de 30 ERG Escotópico PEV Padrão Reverso Onda b 2 Onda P 100 Pacientes Latência (ms) Amplitude (µV) Latência (ms) Amplitude (µV) OD OE OD OE OD OE OD OE 1 RPP 30.6 30.6 0.69 0.62 97.2 97.2 4.74 7.56 2 JMVR 30.4 30.2 0.43 0.47 106 99.0 10.1 11.8 3 FAFM 22.6 21.6 0.32 0.36 99.0 99.0 6.64 10.3 4 OSP 38.2 38.2 0.51 0.54 94.2 97.2 5.89 3.46 5 YFS 28.0 29.0 0.53 0.47 105 109 7.22 7.21 6 ZCLP 28.4 28.4 0.21 0.26 95.4 100 1.64 11.2 7 RMSJ 31.4 31.0 0.37 0.45 106 106 8.32 11.1 8 DGEB 36.2 36.8 0.51 0.53 101 97.2 12.3 9.02 9 MJSM 28.2 29.6 0.43 0.45 99.0 97.8 7.22 6.70 10 MEMG 30.6 32.2 0.47 0.43 93.6 96.6 14.2 11.1 11 JSO 31.6 30.8 0.55 0.52 103 103 7.50 5.00 12 SMA 39.2 39.2 0.53 0.52 96.0 98.4 13.7 11.6 13 ARG 27.8 29.8 0.47 0.45 104 95.4 7.49 9.07 14 PSS 32.2 32.0 0.47 0.50 100 98.4 18.4 15.9 15 SJC 36.6 38.2 0.44 0.54 107 97.8 6.97 10.5 Tabela 1 Resultados dos pacientes do grupo 1 ERG Escotópico PEV Padrão Reverso Onda b 2 Onda P 100 Pacientes Latência (ms) Amplitude (µV) Latência (ms) Amplitude (µV) OD OE OD OE OD OE OD OE 1 MC 40.6 40.6 0.54 0.47 93.6 99.6 9.19 5.08 2 AMAC 31.4 36.6 0.32 0.35 97.2 135 9.42 7.47 3 AJA 31.8 31.2 0.32 0.26 99.6 100 3.49 2.51 4 LMR 37.0 37.8 0.44 0.55 93.6 90.6 4.53 3.98 5 ASS 39.8 37.0 0.43 0.47 80.4 85.8 16.3 16.2 6 MFPC 29.0 36.0 0.35 0.45 85.8 90.0 11.4 7.96 7 JMS 29.0 29.0 0.33 0.41 106 106 5.00 5.00 8 JGPM 30.4 31.2 0.31 0.35 93.0 91.8 9.72 9.69 9 RAMS 31.8 31.2 0.32 0.26 100 99.6 5.88 3.30 Tabela 2 Resultados dos pacientes do grupo 2 Dantas MM, Dantas CP, Vieira TN, Varandas VS, Zangalli AL, Dantas AM Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (2): 106-13 109 minutos de arco, com 1 ciclo/segundo. A morfologia comumente encontrada para este potencial transiente compreende as oscilações básicas N 1 com latência em torno de 60ms. P 100 em torno de 95-100ms e N 2 em torno de 140ms. Para a obtenção do PEV foram utilizados três ele- trodos: eletrodo ativo, colocado 2cm acima da protuberância occipital externa (inion); eletrodo de re- ferência, colocado no vertex; e, o eletrodo terra sobre a fronte. A análise estatística foi feita através do cálculo de médias aritméticas, desvios padrões, medianas, valor mínimo, valor máximo e distribuições de freqüências. Para a comparação da acuidade visual, onda b 2 e da onda P 100 foram empregados os testes “F” de Brieger, em aná- Grupos Olho Média aritmética Desvio padrão Teste Significância 1 0,99 0,03 2 OD 0,92 0,04 F = 25,73 P < 0,01 3 0,80 0,11 1 0,99 0,03 2 OE 0,93 0,07 F = 18,13 P < 0,01 3 0,83 0,08 Tabela 5 Avaliação da acuidade visual nos três grupos Potenciais oscilatórios Pacientes ERG escotópico OD OE 1 MC Ausentes Ausentes 2 AMAC Ausentes Ausentes 3 AJA Presentes Ausentes 4 LMR Presentes Ausentes 5 ASS Ausentes Ausentes 6 MFPC Presentes Presentes 7 JMS Presentes Presentes 8 JGPM Ausentes Ausentes 9 RAMS Presentes Ausentes Tabela 3 Potenciais oscilatórios no grupo 2 ERG escotópico EV Padrão xadrez reverso P& B Onda b 2 Onda P 100 Pacientes Latência (ms) Amplitude (µV) Latência (ms) Amplitude (µV) OD OE OD OE OD OE OD OE 1 ERS 37.4 38.4 0.47 0.49 97.2 101 5.08 5.30 2 RAV 25.4 30.4 0.17 0.19 89.4 86.4 8.34 10.7 3 JGPM 30.4 31.2 0.31 0.36 93.0 91.8 7.03 7.32 4 TPL 35.0 34.2 0.29 0.25 99.6 109 9.02 7.97 5 JRJ 32.0 32.0 0.39 0.33 96.0 97.2 5.05 2.83 6 RSJ 29.0 28.4 0.33 0.36 106 106 11.2 12.1 Tabela 4 Resultados dos pacientes do grupo 3 Estudo da onda b2 e dos potenciais oscilatórios do eletrorretinograma e da onda P100 do potencial evocado ... Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (2): 106-13 110 lise de variância e, quando significativos, o seu valor foi utilizado no teste de Bonferroni. Nos casos em que os valores apresentavam grande variabilidade foi aplica- do o teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis. Nos dados descritos, como fundo de olho e poten- ciais oscilatórios, foram utilizadas distribuições de fre- qüências simples. RESULTADOS No primeiro grupo, todos os pacientes apresenta- vam acuidade visual com correção melhor ou igual a 0,9 em cada olho e fundo de olho normal em ambos os olhos. Os valores de latência, a amplitude da onda b 2 do ERG e da onda P 100 do PEV estão representados na tabela 1. Todos os pacientes apresentaram potenciais oscilatórios no ERG escotópico. No segundo grupo, observamos pacientes com acuidade visual que variou entre 0,8 a 1,0, e o fundo de olho apresentava um número reduzido de microaneurismas. A tabela 2 aponta as latências e am- plitudes da onda b 2 do ERG e da onda P 100 do PEV. Dos 18 olhos avaliados, o potencial oscilatório ERG escotópico mostrou-se presente em apenas 7 (Tabela 3). PEV padrão reverso Onda P 100 Grupos Olho Latência Amplitude Média Desvio Mediana Mínimo aritmética padrão e Máximo 1 100,43 4,56 7,49 (1,64-18,40) 2 OD* 93,36 7,70 9,19 (3,49-16,30) 3 96,87 5,70 7,69 (5,05-11,20) 1 99,47 3,73 10,3 (3,46-15,9) 2 OE** 99,82 14,66 5,08 (2,51-16,2) 3 98,57 8,55 7,65 (2,83-12,1) Tabela 7 Avaliação estatística da latência e da amplitude da onda P 100 do PEV * Teste e significância da onda P 100 , latência no OD: F = 3,13 e p > 0,05 e OE: F = 0,03 e p > 0,05 ** Teste e significância da onda P 100 , amplitude no OD: F = 0,25 e p > 0,05 e OE: F = 3,81 e p > 0,05 ERG escotópico Onda b 2 Grupos Olho Latência Amplitude Média Desvio Média Desvio aritmética padrão aritmética padrão 1 31,47 4,48 0,46 0,11 2 OD* 33,42 4,51 0,37 0,08 3 31,53 4,29 0,33 0,10 1 31,84 4,63 0,47 0,08 2 OE** 34,51 3,94 0,40 0,10 3 32,43 3,49 0,33 0,10 Tabela 6 Avaliação estatística da latência e da amplitude da onda b2 do ERG escotópico * Teste e significância da onda b 2 , latência no OD: F = 0,60 e p < 0,05 e OE: F = 1,14 e p < 0,05 ** Teste e significância da onda b 2 , amplitude no OD: F = 4,72 e p < 0,05 e OE: F = 5,63 e p < 0,01 Dantas MM, Dantas CP, Vieira TN, Varandas VS, Zangalli AL, Dantas AM Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (2): 106-13 111 No terceiro grupo, observamos pacientes com acuidade visual que variou entre 0,6 a 0,9, e fundo de olho com microaneurismas, microhemorragias e microexsudatos. A tabela 4 mostra as latências e ampli- tudes da onda b 2 do ERG e da onda P 100 do PEV. Neste grupo houve ausência dos potenciais oscilatórios em to- dos os pacientes. Em relação às médias aritméticas, desvios pa- drões, teste de significância da acuidade visual com correção, nos olhos direito e esquerdo dos grupos 1, 2 e 3, verificou-se, tanto no direito quanto no esquerdo, diferença significativa entre os grupos 1 e 2, 1 e 3, e 2 e 3 (Tabela 5). A avaliação estatística da latência da onda b 2 mostrou que não houve diferença significativa quanto aos grupos, tanto no olho direito quanto no olho esquer- do. Já a avaliação da latência da onda b 2 revelou dife- rença significativa entre os grupos 1 e 3, tanto para o olho direito quanto para o olho esquerdo. (Tabela 6). Nas médias aritméticas, desvios padrões, teste de significância da onda P 100 e amplitude e latência dos olhos direito e esquerdo dos grupos 1, 2 e 3, verificou-se que não houve diferença significativa entre os grupos, tanto no direito quanto no esquerdo (Tabela 7). DISCUSSÃO BabeI, em 1977, relata os achados eletrorretinográficos em 98 pacientes (188 olhos) com retinopatia diabética. Os potenciais oscilatórios desa- pareciam precocemente, até mesmo antes dos sinais oftalmoscópicos. Nos casos mais severos, havia mudan- ças na onda b em seu pico de latência. Em 33 olhos, essas latências eram observadas com uma onda b de pequena amplitude. Com a progressão da retinopatia, havia uma redução da onda b e a relação onda b/onda a encontrava-se diminuída. Somente quando ocorria alteração da função dos fotorreceptores, a onda a apresentava-se reduzida.(4) Bucher, Assal e Leuenberger (1980) utilizaram o PEV com “flash” em 38 pacientes insulino-dependentes e observaram alteração nesse potencial.(5) Farnarier (1981) mostrou que existem alterações dos potenciais oscilatórios nas doenças vasculares, prin- cipalmente na retinopatia diabética em estágio inicial.(6) Puvanendram, Devathasan e Wong (1983) estu- daram 16 pacientes diabéticos e observaram o aumento da latência do PEV com padrão xadrez.(7) Yaltkaya, Balkan e Baysal (1988) estudaram 25 pacientes diabéticos sem evidência de retinopatia e ob- servaram aumento da latência do PEV por padrão re- verso.(8) Fishman e Sokol (1990) relataram que, na retinopatia diabética, as alterações mais freqüentes são a diminuição da amplitude da onda b e a redução ou ausência dos potenciais oscilatórios.(9) Carr e Siegel (1990) relataram a importância do estudo dos potenciais oscilatórios na retinopatia diabé- tica. Esses autores verificaram uma redução ou uma au- sência desses potenciais.(10) Desta forma, haveria uma in- suficiência circulatória ao nível das células amácrinas e interplexiformes onde estaria localizada a origem dos potenciais oscilatórios.(11) As anomalias dos potenciais oscilatórios do ERG são indicadoras, das mais sensíveis, de uma disfunção precoce da retina no curso do diabetes(12) .Os potenciais oscilatórios são oscilações de altas freqüências (de 100 a 160 Hz), inscritas sobre a fase ascendente da onda b. Sua origem situa-se nas camadas médias e internas da retina. Supõe-se que esses potenciais resultem de circui- tos inibidores entre as células amácrinas e as bipolares ou, ainda, entre as ganglionares e as amácrinas. Bresnick (1991) observou mudanças de amplitude dos potenciais oscilatórios na retinopatia diabética precoce. (13) As alterações dos potenciais oscilatórios ocorre- riam porque haveria áreas de isquemia entre as células amácrinas e interplexiformes. (11,14) Bresnick (1991) estudou o comportamento do ERG e do PEV nos pacientes com retinopatia diabética. Observou que os potenciais oscilatórios eram os primei- ros a sofrer alteração e que, posteriormente, com o agra- vamento das patologias, as outras ondas também sofri- am modificações. Em relação ao PEV, ele encontrou um aumento da latência da onda P 100 . (13) Um esquema de classificação ERG que separa- va os efeitos diferenciais de obstrução vascular retiniana nas amplitudes de ondas a e b foi descrito por Henkes num estudo em 1953. Numa tentativa de iden- tificar, clinicamente, diferenças importantes em eletrorre-tinografias de pacientes com obstruções vasculares, Henkes distingüiu eletrorretinografias con- tendo ondas a maiores do que o normal na presença de ondas b reduzidas (a forma [-] negativa) e ERG con- tendo ondas a maiores do que normais e ondas b nor- mais ou supernormais (a forma [+] negativa). Hoje, essa terminologia não é usada freqüentemente, mas o con- ceito de eletrorretinografia negativa [-], uma redução na amplitude da onda b (medida da onda a até o pico da onda b) relativa à amplitude da onda a (medida da linha básica até a onda a), é ainda considerado como um sinal importante de severa disfunção retiniana in- terna em doença vascular.(15) Estudo da onda b2 e dos potenciais oscilatórios do eletrorretinograma e da onda P100 do potencial evocado ... Rev Bras Oftalmol. 2007; 66 (2): 106-13 112 Ikeda (1993) estudou as aplicações clínicas da ERG e, entre elas, relatou as modificações dos potenci- ais oscilatórios na retinopatia diabética precoce.(16) Bacin (1995) observou mudanças eletrofisiológicas importantes na retinopatia diabética: diminuição de amplitude dos potenciais oscilatórios e alterações das ondas a e b do ERG.(17) Grange (1996) estudou as anomalias funcionais precoces na retinopatia diabética incipiente. Verificou, em suas pesquisas, que ocorriam alterações de amplitu- de dos potenciais oscilatórios e, ainda, da onda b do ERG.(18) Karunaratne, em 1994, relatou que os potenci- ais oscilatórios estavam alterados na retinopatia dia- bética, e que a isquemia se deu na parte mais interna da retina.(19) Vários autores relataram um aumento da latência da onda P 1OO nos pacientes diabéticos.(13,20) Em nosso trabalho verificamos que, em relação à latência da onda b 2 do ERG, não houve diferença signifi- cativa quanto aos grupos tanto no olho direito e no es- querdo; quanto à amplitude da onda b 2 verificou-se que houve diferença significativa entre o grupo 1 e 3 no olho direito e no olho esquerdo. Ficou evidenciado que os potenciais oscilatórios estavam presentes nos pacientes do grupo 1. Em alguns pacientes do grupo 2, não foram encontrados os potenci- ais oscilatórios; e no grupo 3 os potenciais oscilatórios estavam ausentes. Em nosso trabalho, evidenciamos a normalidade das latências e amplitudes do PEV. A existência de alterações funcionais e infraclínicas na retinopatia diabética tem uma grande importância no prognóstico e na terapêutica. O impor- tante é reconhecer as modificações eletror- retinográficas no diabetes em estado precoce. Delemasure et al. estudaram 24 pacientes diabéticos (48 olhos) com retinopatia precoce e observaram que os tempos de latência das ondas estavam aumentados, os potenciais oscilatórios estavam alterados e que não havia alteração no Flicker 30 Hz.(21) CONCLUSÃO • Não houve diferença em relação à latência da onda b 2 nos três grupos. • Houve diferença significativa da amplitude da onda b 2 nos grupos 1 e 3; • Registrou-se a ausência dos potenciais oscilatórios em alguns pacientes do grupo 2 e em todos do grupo 3; • Não houve diferença em relação à latência da onda P lOO nos três grupos; • Não houve diferença em relação à amplitude da onda P lOO nos três grupos; • É importante o estudo eletrorretinográfico e do potencial evocado visual para verificar o estado funcio- nal da retina e do nervo óptico. ABSTRACT Purpose: To describe the latency and amplitude of b 2 wave, the oscillatory potentials of the electroretinogram (ERG) and the latency and amplitude of the P 100 wave of the Visu- al Evoked Potential (VEP) in Incipient Diabetic Retinopathy. Methods:All patients have been submitted to a complete ophthalmologic examination, retinography and fluorescein angiography and distributed in three groups: normal fundus; a small number of micro- aneurysms, and micro-hemorrhages and a few micro- exudates. ERG and VEP have al