UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” INSTITUTO DE BIOCIÊNCIAS – RIO CLARO unesp PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DO MOVIMENTO – INTERUNIDADES (Biodinâmica do Movimento) EFETIVIDADE DA ESTIMULAÇÃO TRANSCRANIANA POR CORRENTE CONTÍNUA NOS AJUSTES POSTURAIS SOB PERTURBAÇÃO EXTERNA EM PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON VICTOR SPIANDOR BERETTA Março - 2022 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” INSTITUTO DE BIOCIÊNCIAS – RIO CLARO unesp PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DO MOVIMENTO – INTERUNIDADES (Biodinâmica do Movimento) EFETIVIDADE DA ESTIMULAÇÃO TRANSCRANIANA POR CORRENTE CONTÍNUA NOS AJUSTES POSTURAIS SOB PERTURBAÇÃO EXTERNA EM PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON VICTOR SPIANDOR BERETTA Tese apresentada ao Instituto de Biociências do Câmpus de Rio Claro, Universidade Estadual Paulista, como parte dos requisitos para obtenção do título de Doutor em Ciências do Movimento. Orientadora: Profa. Dra. Lilian Teresa Bucken Gobbi. Coorientador: Prof. Dr. Rodrigo Vitório. Março - 2022 B492e Beretta, Victor Spiandor Efetividade da estimulação transcraniana por corrente contínua nos ajustes posturais sob perturbação externa em pacientes com doença de Parkinson / Victor Spiandor Beretta. -- Rio Claro, 2022 120 f. : il., tabs. Tese (doutorado) - Universidade Estadual Paulista (Unesp), Instituto de Biociências, Rio Claro Orientadora: Lilian Teresa Bucken Gobbi Coorientador: Rodigo Vitório 1. Equilíbrio postural. 2. Doença de Parkinson. 3. Estimulação cerebral. 4. Distúrbio do movimento. 5. Reabilitação. I. Título. Sistema de geração automática de fichas catalográficas da Unesp. Biblioteca do Instituto de Biociências, Rio Claro. Dados fornecidos pelo autor(a). Essa ficha não pode ser modificada. UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA Câmpus de Rio Claro EFETIVIDADE DA ESTIMULAÇÃO TRANSCRANIANA POR CORRENTE CONTÍNUA NOS AJUSTES POSTURAIS SOB PERTURBAÇÃO EXTERNA EM PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON TÍTULO DA TESE: CERTIFICADO DE APROVAÇÃO AUTOR: VICTOR SPIANDOR BERETTA ORIENTADORA: LILIAN TERESA BUCKEN GOBBI COORIENTADOR: RODRIGO VITORIO Aprovado como parte das exigências para obtenção do Título de Doutor em CIÊNCIAS DO MOVIMENTO, área: Biodinâmica da Motricidade Humana pela Comissão Examinadora: Profa. Dra. LILIAN TERESA BUCKEN GOBBI (Participaçao Virtual) Departamento de Educação Física / UNESP - Instituto de Biociências de Rio Claro - SP Prof. Dr. ALEXANDRE HIDEKI OKANO (Participaçao Virtual) Centro de Matemática, Computação e Cognição / Universidade Federal do ABC - Santo André/SP Profa. Dra. PAULA FAVARO POLASTRI ZAGO (Participaçao Virtual) Departamento de Educação Física / UNESP - Faculdade de Ciências de Bauru - SP Profa. Dra. SUHAILA MAHMOUD SMAILI SANTOS (Participaçao Virtual) Departamento de Fisioterapia - Centro de Ciências da Saúde / UEL - Universidade Estadual de Londrina - PR Prof. Dr. FÁBIO MÍCOLIS DE AZEVEDO (Participaçao Virtual) Departamento de Fisioterapia / Faculdade de Ciencias e Tecnologia de Presidente Prudente - SP Prof. Dr. RENATO DE MORAES (Participaçao Virtual) Universidade de São Paulo / Escola de Educação Física e Esportes de Ribeirão Preto - SP Rio Claro, 21 de março de 2022 Instituto de Biociências - Câmpus de Rio Claro - 24-A, 1515, 13506900, Rio Claro - São Paulo https://ib.rc.unesp.br/pos-graduacao/secao-tecnica-de-pos/programas/motricidade/CNPJ: 48.031.918/0018-72. Dedico este trabalho aos meus pais Sergio e Maria Regina, à minha irmã Stephannie e à minha noiva Catarina. AGRADECIMENTOS Agradeço, primeiramente a Deus, por tudo o que ocorreu na minha vida, por ter colocado tantas pessoas boas ao meu lado e por esse grande objetivo alcançado nessa jornada. Aos meus pais Sergio Beretta e Maria Regina Beretta, por todo o apoio, paciência e confiança que me foi dado para a minha formação pessoal e profissional. Obrigado por estarem ao meu lado me dando suporte e me ajudando nos momentos mais complicados durante todo esse processo, e por estarem ao meu lado em todas pequenas conquistas. Agradeço por tudo que me ensinaram, pela amizade e por acreditarem em mim. Amo vocês. À minha irmã Stephannie Beretta por todo o companheirismo que sempre tivemos e que foi ainda mais fortalecido nesses últimos anos. Você com certeza é a pessoa mais forte que eu conheço. Obrigado por todo o apoio emocional, por ser a minha melhor amiga, minha personal trainer e minha irmãzinha. Amo você. À minha tia Maria Eliza Beretta, por sempre estar comigo em todos os momentos da minha vida, pela paciência, e por estar ao meu lado em todos os passos desta jornada. Agradeço também à minha vó Adelaide que apesar de não estar presente fisicamente, sempre esteve ao meu lado cuidando de mim em todos os momentos. À minha noiva Catarina Scarabottolo, por todo o amor, respeito, companheirismo e paciência que teve comigo durante todo esse tempo. Esteve sempre ao meu lado em toda essa trajetória, nos momentos difíceis e sempre valorizando todas as minhas pequenas conquistas. Com certeza você ajudou a eu me tornar uma pessoa e um profissional melhor. Obrigado por ser a minha companheira e fazer os meus dias mais leves. Te amo! À minha orientadora Profa. Dra. Lilian Gobbi, pela oportunidade de eu fazer parte, desde a minha IC, de um dos maiores laboratórios de controle motor e estudos da doença de Parkinson do país. Obrigado por todos os ensinamentos, dedicação, “puxões de orelha”, discussões, mas acima de tudo, pelo respeito e amizade comigo durante esses anos de convivência. Você foi muito importante para o meu desenvolvimento acadêmico. Obrigado pela paciência em meus momentos de ansiedade e nas viagens internacionais e por ter “comprado” as minhas ideias durante todo esse processo. Obrigado pela disponibilidade em me ajudar sempre que precisei. Ao meu coorientador Prof. Dr. Rodrigo Vitório, pelos constantes ensinamentos que foram extremamente importantes na minha formação acadêmica. Obrigado pela nossa conversa no congresso da Movement Disorders de 2017 no Canadá que você veio contar sobre a ideia de desenvolver estudos com a ETCC. Você foi muito importante para a realização desse projeto e dos artigos publicados. Obrigado por sempre acreditar e confiar nas minhas capacidades quando eu mesmo duvidava. Obrigado por ser meu coorientador e principalmente por ser meu amigo. Aos membros do LEPLO por todos esses anos de trabalho, alegrias e risadas que passei com vocês, em especial ao Paulo Cezar (PC) e Diego (Jet), por terem paciência e por me ajudarem sempre que precisei com as coisas acadêmicas, e principalmente, com o suporte que me deram nos momentos mais difíceis que eu passei. Obrigado pelas nossas ligações, que eram “sagradas”, para conversarmos, darmos risadas e discutirmos ideias sobre projetos, análises e artigos. Como eu disse na minha dissertação, obrigado por termos trabalhados juntos todos esses anos e espero que isso possa ocorrer por muito tempo. Vocês são irmãos que a vida me deu. Agradeço também ao Vinicius (B1), Diego (Jet), Núbia, Priscila, Belli e Moraca por toda a paciência, amizade e ajuda com as coletas de dados desta tese. Obrigado Vinicius (B1) por ter me ajudado nos procedimentos experimentas mesmo em outra cidade. Agradeço também Marcelo pela ajuda na elaboração da rotina para análise dos dados e por todas as nossas conversas. Vocês foram muito importantes para a realização desta tese. Aos meus amigos que tanto me apoiaram e torceram por mim, vocês são especiais em minha vida. Obrigado aos casais Aninha e PC, Miriã e Jet, Ellen e Rodrigo por todos os momentos juntos na “quarta da alegria” e nas conversas e jogos online. À CNPq, pelo apoio financeiro, na forma de bolsa de estudos, durante os primeiros meses de realização desta dissertação. Agradeço muito à Fundação de Amparo à Pesquisa do estado de São Paulo (FAPESP) pelo apoio financeiro que possibilitou o desenvolvimento deste projeto (tese), participação de congressos científicos, visita técnica e de artigos científicos publicados em revistas importantes para a área. O apoio financeiro foi realizado na forma de bolsa de doutorado regular no país processo nº 2018/07385-9, Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP). O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) – Código de Financiamento 001. RESUMO Introdução: pacientes com doença de Parkinson (DP) apresentam alterações nas respostas posturais e na habituação à perturbação externa devido aos déficits no funcionamento das vias córtico-basais. Apesar da estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) modular o funcionamento das vias córtico-basais, ainda não está claro seus benefícios nas respostas posturais em pacientes com DP. Objetivos: analisar a efetividade de diferentes intensidades de uma sessão da ETCC nos ajustes posturais durante a habituação às perturbações externas (Estudo 1), e analisar a efetividade de oito sessões de ETCC nas respostas posturais em pacientes com DP (Estudo 2). Metodologia: vinte e quatro pacientes com DP participaram do Estudo 1 (crossover) e 20 do Estudo 2 (ensaio clínico com dois braços paralelos). Os 20 pacientes completaram o estudo e foram distribuídos randomicamente em dois grupos: 10 no grupo da ETCC ativa (a-ETCC) e 10 no grupo sham (s-ETCC). No Estudo 1, a ETCC anódica foi aplicada sobre o córtex motor primário (M1) com intensidades de 1mA, 2mA e sham em três dias diferentes (~2 semanas de intervalo) durante 20 minutos antes da avaliação do controle postural. Perturbação externa (7 tentativas) foi realizada pelo deslocamento posterior da base de suporte. No Estudo 2 foram realizadas oito sessões de ETCC durante três semanas. A partir dos resultados do Estudo 1, a intensidade de 2 mA foi utilizada no Estudo 2. As características das estimulações ativa e sham e as avaliações do controle postural foram semelhantes ao Estudo 1. No Estudo 2, a avaliação foi realizada nos momentos pré, após oito sessões e um mês após o término da intervenção. Os mesmos parâmetros eletromiográficos, do centro de pressão e da atividade do córtex pré-frontal (PFC) nos ajustes posturais preditivos e reativos foram analisados em ambos os estudos. ANOVA two-way com fator para condição de estimulação (1mA x 2mA x sham) e tentativa (1x2x3x4x5x6x7), com medidas repetidas foram realizadas no Estudo 1. No Estudo 2, foram realizadas ANOVAs two-way com o fator para grupo (a-ETCC x s-ETCC) e momento (pré x pós x Follow-up), com medidas repetidas para o último fator. Resultados: habituação à perturbação foi evidenciada independente da condição de estimulação. Pacientes com DP apresentaram menor latência dos músculos gastrocnêmio na condição de 2 mA e bíceps femoral em 1 mA, e menor tempo de reecuperação em ambas as condições em relação à sham. Nos ajustes reativos, a atividade do PFC no hemisfério não- estimulado foi menor na condição de 2 mA quando comparada a sham. No Estudo 2 foi evidenciado diminuição no tempo em posição instável nos momentos pós e Follow-up em relação ao pré para o grupo a-ETCC e menor atividade do PFC no hemisfério estimulado no momento pós quando comparado aos momentos pré e Follow-up. Conclusão: ETCC no M1, principalmente com 2 mA, alterou positivamente as respostas posturais de pacientes com DP. Porém, não foi capaz de promover a habituação à perturbação em menos tentativas. Oito sessões de ETCC parece melhorar o equilíbrio dos pacientes com DP após e um mês após o termino das sessões. Palavras-chaves: Doença neurodegenerativa. Desordens do movimento. Controle postural. Translação da base de suporte. Estimulação elétrica. ABSTRACT Background: Patients with Parkinson's disease (PD) demonstrate impairments in postural responses and habituation to external perturbation due to deficits in the functioning of the corticobasal pathways. Although transcranial direct current stimulation (tDCS) modulates the functioning of the corticobasal pathways, it is still unclear whether tDCS can benefit postural responses in patients with PD. Aims: To analyze the effectiveness of different intensities of a single session of tDCS on postural adjustments during habituation to external perturbation (Study 1), and to analyze the effectiveness of eight sessions of tDCS on postural responses in patients with PD (Study 2). Methods: Twenty-four patients with PD participated in Study 1 (crossover) and 20 in Study 2 (clinical trial with two parallel arms). Twenty patients completed the study and were randomly assigned into two groups: 10 in the active tDCS group (a-tDCS) and 10 in the sham group (s-tDCS). In Study 1, anodal tDCS was applied over the primary motor cortex (M1) with intensities of 1mA, 2mA, and sham on three different days (~2 weeks apart) for 20 minutes before assessing postural control. External perturbation (7 trials) was performed by posterior displacement of the support base. In Study 2, eight tDCS sessions were performed over three weeks. From the results of Study 1, the intensity of 2 mA was used in Study 2. Characteristics of active and sham stimulations and the postural control assessments were similar to Study 1. In Study 2, the assessment was performed at the pre, after eight sessions, and one month after the end of the tDCS sessions. The same parameters of electromyographic, center of pressure, and prefrontal cortex (PFC) activity in predictive and reactive postural adjustments were analyzed in both studies. Two-way ANOVA with stimulation condition (1mA x 2mA x sham) and trial (1x2x3x4x5x6x7) factors, with repeated measures, were performed in Study 1. In Study 2, two-way ANOVAs were performed with group (a- tDCS x s-tDCS) and moment (pre x post x follow-up) factors, with repeated measures for the moment. Results: habituation to the perturbation was evidenced regardless of the stimulation condition. Patients with PD had lower latency of the medial gastrocnemius at 2 mA and biceps femoris muscles at 1 mA, and shorter time in an unstable position in both conditions compared to sham. In the reactive adjustments, PFC activity in the non-stimulated hemisphere was lower in the 2 mA condition when compared to sham. In Study 2, a decrease in time in unstable position was observed at the post and follow-up moments in relation to the pre for the a-tDCS group and lower PFC activity in the stimulated hemisphere at the post than pre and follow-up moments. Conclusion: tDCS in M1, mainly with 2 mA, improved the postural responses of patients with PD. However, tDCS was not able to promote habituation to the perturbation in fewer trials. Eight sessions of tDCS seem to improve the balance of patients with PD after and one month after the end of the sessions. Keywords: Neurodegenerative disease. Movement disorders. Postural control. Support-base translation. Eletric stimulation. LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Contrabalanceamento da ordem de apresentação da estimulação transcraniana nos 3 dias. ........................................................................................................................................... 28 Figura 2 – (a) Representação do posicionamento dos eletrodos da ETCC em pacientes que possuem o membro direito como o mais afetado pela DP; (b) touca com os optodos da fNIRS. .................................................................................................................................................. 30 Figura 3 - Representação do desenho experimental do protocolo da ETCC e da avaliação do controle postural em cada dia. .................................................................................................. 32 Figura 4 - (a) Percepção e (b) número de acertos da condição da estimulação em cada sessão. .................................................................................................................................................. 40 Figura 5 - Efeito principal de condição: a) Tempo de latência do GM; b) Tempo de latência do BF; c) tempo para recuperar o equilíbrio. ................................................................................. 41 Figura 6 - Efeito principal de condição de estimulação para a análise da atividade cortical no ajuste preditivo: a) Médias e erros-padrão do Δ da [HbO2] no hemisfério não estimulado; b) Médias e erros-padrão do Δ da [HbO2] no hemisfério estimulado. .......................................... 46 Figura 7 - Efeito principal de condição para a análise da atividade cortical no ajuste reativo: a) Médias e erros-padrão do Δ da [HbO2] no hemisfério não estimulado; b) Médias e erros-padrão do Δ da [HbO2] no hemisfério estimulado. .............................................................................. 47 Figura 8 - Correlação significativa entre o desempenho do controle postural no baseline e a mudança na resposta postural induzida pela ETCC no Δ1 do tempo de recuperação (a) e no Δ2 da latência do GM (b) e do tempo de recuperação (c). ............................................................. 48 Figura 9 - Fluxograma do estudo demonstrando o número de participantes envolvidos nas etapas de recrutamento, alocação e análise dos dados. ............................................................. 63 Figura 10 - Protocolo experimental com os dias das sessões com aplicação da ETCC e avaliações do controle postural. ................................................................................................ 63 Figura 11 - Percepção da condição de estimulação (a) do grupo a-ETCC e (b) do grupo s- ETCC. ....................................................................................................................................... 70 Figura 12 - Médias e desvios-padrão do tempo para recuperar o equilíbrio: Interação entre grupo e momento (a); Valores individuais da diferença dos momentos pós e Follow-up em relação ao momento pré dos grupos a-ETCC (b) e s-ETCC (c). .............................................. 71 Figura 13 - Médias e erros-padrão da concentração relativa de HbO2 no hemisfério cerebral estimulado: Interação entre grupo e momento (a); Valores individuais da diferença dos momentos pós e Follow-up em relação ao momento pré dos grupos a-ETCC (b) e s-ETCC (c). .................................................................................................................................................. 73 Figura 14 - Correlação significativa entre o desempenho do controle postural no momento pré e a mudança na resposta postural induzida pela ETCC no tempo de recuperação no Δ1 (a) e no Δ2 (b). ....................................................................................................................................... 76 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Características clínicas e demográficas dos pacientes com DP. Variáveis paramétricas são apresentadas como média ± desvio-padrão e variáveis não-paramétricas (escalas e dados com distribuição não-normal) como mediana (quartis). ................................ 26 Tabela 2 – Mediana e quartis (25 e 75) da pontuação das sensações e desconforto após cada estimulação. .............................................................................................................................. 39 Tabela 3 - Médias e desvios-padrão das variáveis temporais da EMG e do CoP. .................. 42 Tabela 4 - Médias e desvios-padrão dos parâmetros de amplitude da EMG e do CoP nos ajustes preditivos. ................................................................................................................................. 44 Tabela 5 - Médias e desvios-padrão dos parâmetros EMG e do CoP nos ajustes reativos. .... 45 Tabela 6 - Correlação entre a mudança na resposta postural induzida pela ETCC e as variáveis demográficas, clínicas, cognitivas e desempenho no controle postural no baseline (sham). ... 49 Tabela 7 - Características clínicas e demográficas dos participantes por grupo. Variáveis paramétricas são apresentadas como média ± desvio-padrão e variáveis não-paramétricas (escalas e dados com distribuição não-normal) como mediana (quartis). ................................ 67 Tabela 8 - Mediana e quartis (25 e 75) da pontuação das sensações e desconforto por grupo. .................................................................................................................................................. 69 Tabela 9 - Médias e desvios-padrão dos parâmetros temporais da EMG. ............................... 71 Tabela 10 - Médias e desvios-padrão dos parâmetros de amplitude da EMG e do CoP, e médias e erros-padrão da atividade cortical nos ajustes preditivos. ..................................................... 74 Tabela 11 - Médias e desvios-padrão dos parâmetros de amplitude da EMG e do CoP, e médias e erros-padrão da atividade cortical nos ajustes reativos. ......................................................... 75 Tabela 12 - Correlação entre a mudança na resposta postural induzida pela ETCC no grupo a- ETCC e as variáveis demográficas, clínicas, cognitivas. ......................................................... 77 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS a-ETCC ETCC ativa BF Bíceps Femoral cm Centímetros cm/s Centímetros por segundos CoP Centro de Pressão DP Doença de Parkinson EEG Eletroencefalografia EMG Eletromiografia ETCC Estimulação transcraniana por corrente contínua fNIRS Espectroscopia funcional de luz próxima ao infravermelho FU Follow-up GABA Ácido gama-aminobutírico GM Gastrocnêmio medial HbO2 Hemoglobina oxigenada H&Y Hoehn e Yahr Hz Hertz IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IC Índice de coativação iEMG Integral eletromiográfica LEDD Dose diária equivalente de levodopa LEPLO Laboratório de Estudos da Postura e da Locomoção M1 Córtex motor primário mA Miliampere MDS-UPDRS Movement Disorders Society - Unified Parkinson's Disease Rating Scale MEEM Mini Exame do Estado Mental mg Miligrama mm Milímetro MRP Média de Resposta Padronizada ms Milissegundos nm Nanômetro ns Não significativo ReBEC Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos s-ETCC ETCC sham SENIAM Surface ElectroMyoGraphy for the Non-Invasive Assessment of Muscles SNC Sistema Nervoso Central TA Tibial anterior VM Vasto Medial vs Versus LISTA DE SÍMBOLOS R Coeficiente de correlação de Pearson rs Coeficiente de correlação de Spearman Δ Delta µv Microvolts µmol/l Micromol por litro ƞp 2 Partial eta-Squared SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 15 2. ESTUDO 1: influência de diferentes intensidades da estimulação transcraniana por corrente contínua nos ajustes posturais em situações com perturbação externa da postura em pacientes com doença de Parkinson ......................................................................................................... 20 2.1 REVISÃO DA LITERATURA .......................................................................................... 20 2.1.1 Objetivos e Hipóteses ...................................................................................................... 23 2.2 MATERIAIS E MÉTODO ................................................................................................. 25 2.2.1 Participantes .................................................................................................................... 25 2.2.2 Delineamento Experimental ............................................................................................ 26 2.2.3 Avaliação clínica ............................................................................................................. 28 2.2.4 Protocolo da ETCC ......................................................................................................... 29 2.2.5 Avaliação do controle postural ....................................................................................... 30 2.2.6 Aquisição e análise dos dados ......................................................................................... 32 2.2.7 Análise estatística ............................................................................................................ 36 2.3 RESULTADOS .................................................................................................................. 38 2.3.1 Efeitos adversos e desconforto da ETCC ........................................................................ 38 2.3.2 Percepção da condição de estimulação (intensidade) .................................................... 39 2.3.3 Parâmetros temporais da EMG e do CoP ....................................................................... 40 2.3.4 Amplitude da EMG e parâmetros do CoP ....................................................................... 43 2.3.4.1 Ajustes preditivos .......................................................................................................... 43 2.3.4.2 Ajustes reativos ............................................................................................................. 43 2.3.5 Atividade cortical (oxigenação do córtex pré-frontal) .................................................... 46 2.3.5.1 Ajustes preditivos .......................................................................................................... 46 2.3.5.2 Ajustes reativos ............................................................................................................. 47 2.3.6 Parâmetros relacionados com a mudança na resposta postural induzida pela ETCC .. 47 2.4 DISCUSSÃO ...................................................................................................................... 50 2.5 CONCLUSÃO .................................................................................................................... 55 3. ESTUDO 2: efetividade de oito sessões de estimulação transcraniana por corrente contínua nos ajustes posturais de pacientes com doença de Parkinson em situações com perturbação externa: ensaio clínico randomizado ........................................................................................ 56 3.1 REVISÃO DA LITERATURA .......................................................................................... 56 3.1.1 Objetivos e Hipóteses ...................................................................................................... 59 3.2 MATERIAIS E MÉTODO ................................................................................................. 61 3.2.1 Participantes .................................................................................................................... 61 3.2.2 Delineamento Experimental ............................................................................................ 62 3.2.3 Avaliações clínicas, cognitivas e do controle postural ................................................... 64 3.2.4 Análise dos dados ............................................................................................................ 64 3.2.5 Múltiplas sessões da ETCC ............................................................................................. 64 3.2.6 Análise estatística ............................................................................................................ 65 3.3 RESULTADOS .................................................................................................................. 67 3.3.1 Características dos participantes .................................................................................... 67 3.3.2 Efeitos adversos e desconforto da ETCC ........................................................................ 68 3.3.3 Percepção da condição de estimulação .......................................................................... 69 3.3.4 Parâmetros temporais da EMG e do CoP ....................................................................... 70 3.3.5 Amplitude da EMG e parâmetros do CoP ....................................................................... 72 3.3.5.1 Ajustes preditivos .......................................................................................................... 72 3.3.5.2 Ajustes reativos ............................................................................................................. 72 3.3.6 Atividade cortical (inferência indireta pela fNIRS) ........................................................ 72 3.3.6.1 Ajustes preditivos .......................................................................................................... 72 3.3.6.2 Ajustes reativos ............................................................................................................. 72 3.3.7 Correlação entre os efeitos da ETCC e as características clínicas/cognitivas e o desempenho no controle postural no momento pré .................................................................. 76 3.4 DISCUSSÃO ...................................................................................................................... 78 3.5 CONCLUSÃO .................................................................................................................... 84 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................... 85 REFERÊNCIAS ....................................................................................................................... 89 APÊNDICE 1 – Questionário para participação do estudo .................................................... 105 APÊNDICE 2 – Termo de consentimento livre e esclarecido ............................................... 106 APÊNDICE 3 – Questionário adaptado sobre sensação e efeitos adversos da estimulação .. 110 APÊNDICE 4 – Tabela com os valores transformados utilizados na análise estatística do Estudo 2 .................................................................................................................................. 113 APÊNDICE 5 – Análise por intenção de tratar do Estudo 2 .................................................. 114 ANEXO 1 – Parecer consubstanciado do comitê de ética ..................................................... 118 15 1. INTRODUÇÃO No Brasil, há aproximadamente 208 milhões de habitantes dos quais 28 milhões são indivíduos acima dos 60 anos (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA - IBGE, 2013), indicando que cerca de 13,5% da população do país é composta por idosos. Na projeção realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), espera-se que, em 2038, 22,5% da população do Brasil seja composta por idosos. Devido ao aumento no número de idosos e da expectativa de vida da população, também vêm aumentando o número de idosos com doenças neurodegenerativas, como a doença de Parkinson (DP) (DE LAU; BRETELER, 2006). No mundo, aproximadamente 10 milhões de pessoas são acometidas pela DP (LAUZE; DANEAULT; DUVAL, 2016). Especificamente no Brasil, a DP acomete cerca de 3,3% da população acima dos 64 anos (BARBOSA et al., 2006), o que corresponde a aproximadamente 627 mil idosos nos dias atuais. Por fim, se calculado a partir da projeção realizada pelo IBGE do número de idosos, em 2038, no Brasil haverá cerca de 1 milhão e 200 mil idosos com DP. Esse cálculo foi realizado sem levar em consideração os indivíduos com idade menor que 65 anos. Dessa forma, faz-se necessário cada vez mais estudos que busquem avançar o conhecimento em relação à DP. A DP é caracterizada pela degeneração progressiva dos neurônios dopaminérgicos da substância negra parte compacta do mesencéfalo, que produzem a dopamina, um neurotransmissor responsável por regular a atividade do córtex motor (PETERSON; HORAK, 2016a; TAKAKUSAKI et al., 2004a; WICHMANN; DELONG, 2014). A diminuição dos níveis dopaminérgicos inibe os sistemas motores tálamo-cortical e do tronco encefálico (PETERSON; HORAK, 2016a), o que compromete a atividade de estruturas encefálicas (BENNINGER; HALLETT, 2015; OBESO et al., 2008; WICHMANN; DELONG, 2014) e causa diversas alterações motoras (TAKAKUSAKI et al., 2004a; WICHMANN; DELONG, 2014). Além disso, a alteração na concentração de dopamina nos núcleos da base característica na DP compromete a execução de movimentos automáticos e leva a distúrbios no programa motor, havendo assim maior compensação por parte do córtex (ORCIOLI-SILVA et al., 2020, 2021; PETERSON; HORAK, 2016a; WICHMANN; DELONG, 2014). Os sinais e sintomas cardinais da DP são a bradicinesia, tremor de repouso, rigidez muscular e instabilidade postural (JANKOVIC, 2008). O controle postural é sistema complexo que tem por base a interação de processos dinâmicos sensório-motores (HORAK, 2006), em que ocorre uma interação entre os fatores individuais, da tarefa e do ambiente (HORAK; HENRY; SHUMWAY-COOK, 1997; 16 MANCINI; NUTT; HORAK, 2020a). As principais metas funcionais presentes no controle postural são a orientação postural e o equilíbrio (HORAK, 2006; MANCINI; NUTT; HORAK, 2020a). A orientação postural está relacionada com a posição dos segmentos corporais no ambiente. Já o equilíbrio, está relacionado com as forças internas e externas que agem sobre o corpo buscando manter o centro de massa dentro do limite de estabilidade durante situações com perturbações (HORAK, 2006). O limite de estabilidade se relaciona com a oscilação do centro de pressão (CoP) dentro da base de suporte e varia entre os indivíduos (HORAK; DIMITROVA; NUTT, 2005; PALMIERI et al., 2002; WINTER; PATLA; FRANK, 1990). O tratamento mais utilizado para o controle dos sinais e sintomas da DP é o medicamentoso, por meio da ingestão de Levodopa (TARAZI et al., 2014). Porém, o uso contínuo desta substância acarreta efeitos colaterais como discinesias (movimentos involuntários), flutuações motoras, alucinação e diminuição dos seus efeitos benéficos ao longo do tempo (JANKOVIC, 2000; VOON et al., 2009). Além disso, o controle postural parece ser pouco responsivo ao tratamento medicamentoso (BLOEM et al., 1996; CURTZE et al., 2015; NONNEKES et al., 2016). Com isso, outras formas de intervenções vêm sendo exploradas na DP, entre elas o exercício físico (GOBBI et al., 2009; LAUZE; DANEAULT; DUVAL, 2016; SMANIA et al., 2010), a utilização de dicas, instruções e informações adicionais (BERETTA, 2017; CHONG; HORAK; WOOLLACOTT, 2000; SMITH; JACOBS; HORAK, 2012, 2014; WEAVER et al., 2014), estimulação profunda do cérebro (CASA-FAGES; ALONSO-FRECH; GRANDAS, 2017) e mais recente, a estimulação não invasiva do cérebro, como a estimulação transcraniana magnética e estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) (BERETTA et al., 2020b; BROEDER et al., 2015; FREGNI et al., 2006, 2021; LATTARI et al., 2017; LEE et al., 2019; LIU et al., 2021; MADRID; BENNINGER, 2021; OLIVEIRA et al., 2022; ORRÙ et al., 2019). A ETCC é uma técnica que gera correntes elétricas de baixa intensidade (geralmente de 1-2 mA) através do couro cabeludo que alteram o potencial de membrana das células neuronais, levando ao aumento ou diminuição da excitabilidade da área encefálica alvo (NITSCHE et al., 2002; NITSCHE; PAULUS, 2000). Essa técnica de estimulação é aplicada por meio de dois tipos de eletrodos, o ânodo e o cátodo. De maneira geral, a estimulação anódica provoca o aumento da excitabilidade das áreas alvos, aumentando sua atividade espontânea, enquanto a estimulação catódica diminui a excitabilidade destas áreas (FREGNI et al., 2021; NITSCHE et al., 2002, 2008; NITSCHE; PAULUS, 2000). A ETCC altera a excitabilidade neural do córtex cerebral (NITSCHE et al., 2002; NITSCHE; PAULUS, 2000, 2001), e seus efeitos podem ser observados também em áreas subcorticais (BOLZONI; PETTERSSON; JANKOWSKA, 2013; 17 NONNEKES et al., 2014). Ainda, a ETCC parece ser capaz de fortalecer as sinapses neuronais (POLANIA et al., 2011) e de modular o fluxo sanguíneo (ZHENG; ALSOP; SCHLAUG, 2011), modificando a quantidade de oxigênio disponível em áreas corticais e subcorticais (VITÓRIO et al., 2019; ZHENG; ALSOP; SCHLAUG, 2011). Além disso, a ETCC tem se mostrado efetiva na melhora de diversos comprometimentos motores e não motores da DP, como nas funções cognitivas (BOGGIO et al., 2006; MANENTI et al., 2016), na severidade motora da doença, nos parâmetros do andar e da mobilidade funcional, na bradicinesia e no equilíbrio (BENNINGER et al., 2010; BROEDER et al., 2015; FREGNI et al., 2021; LATTARI et al., 2017; LIU et al., 2021; MADRID; BENNINGER, 2021). Porém, em nosso conhecimento, até o presente momento não está clara a efetividade dessa técnica no controle postural em pacientes com DP, principalmente em situações com perturbações externas (FOROGH et al., 2018; KASKI et al., 2014; LATTARI et al., 2017; LU et al., 2018). As perturbações externas estão presentes nas atividades da vida diária dos indivíduos e aumentam o risco de quedas em pacientes com DP, uma vez que suas respostas posturais são inadequadas (MANCINI; NUTT; HORAK, 2020b; VISSER et al., 2008). Respostas reativas em pacientes com DP têm revelado diminuição na flexibilidade do Sistema Nervoso Central (SNC) em controlar os músculos de forma adequada em situações de perturbações externas da postura (HORAK; DIMITROVA; NUTT, 2005; HORAK; NUTT; NASHNER, 1992; MANCINI; NUTT; HORAK, 2020b). Além disso, há evidências de que pacientes com DP apresentam atraso na habituação à perturbação, destacando a dificuldade destes indivíduos em alterar os padrões das respostas posturais (BERETTA, 2017; BERETTA et al., 2021b; NANHOE-MAHABIER et al., 2012). Esse declínio no controle postural parece estar relacionado aos déficits no funcionamento das vias córtico-basais, que são alteradas pela DP (FLING et al., 2013; JAHN et al., 2008; PETERSON; DIJKSTRA; HORAK, 2016; VAN OOTEGHEM; FRANK; HORAK, 2017). Como consequência, há a necessidade de maior contribuição de outras áreas encefálicas envolvidas no planejamento e programação motora postural, como o córtex motor primário (M1), área motora suplementar, córtex pré-frontal e o cerebelo (JACOBS; HORAK, 2007; MIHARA et al., 2008; PETERSON; DIJKSTRA; HORAK, 2016; RAYMOND; LISBERGER; MAUK, 1996; VAN OOTEGHEM; FRANK; HORAK, 2017). Os efeitos da ETCC no controle postural em situações com perturbação externa da postura, tanto agudos como crônicos, foram pouco investigados (DE MOURA et al., 2019; LIU et al., 2021; OLIVEIRA et al., 2022). O estudo de Nonnekes et al. (2014) indicou melhora nas respostas posturais de indivíduos adultos jovens em situação de perturbação externa da postura 18 após a aplicação da ETCC anódica. Esta melhora foi observada pela diminuição da latência muscular, o que possibilita ao indivíduo responder de forma mais rápida após a perturbação. Já o estudo de Kaski e colaboradores (2014) demonstrou que os pacientes com DP recuperaram o equilíbrio em menos tempos após perturbação quando a ETCC foi combinada com exercício físico. Porém, as respostas posturais não foram beneficiadas pela ETCC realizada de maneira isolada (sem exercício físico) (KASKI et al., 2014). Dessa forma, é possível sugerir que a ETCC seja utilizada para melhorar as respostas à perturbação em populações com problemas de equilíbrio, sendo que os sistemas corticais de indivíduos com alterações neurológicas (circuitaria prejudicada, como a DP) possa ser mais sensível aos efeitos da ETCC (WU et al., 2008). Em nosso conhecimento, até o momento, os efeitos agudos (uma sessão) e crônicos (múltiplas sessões) da ETCC no controle postural de indivíduos com desordens neurológicas, principalmente nos ajustes posturais em situações com perturbações externas em pacientes com DP, foram pouco investigados (BERETTA et al., 2020b; DE MOURA et al., 2019; DONG et al., 2021; LIU et al., 2021; OLIVEIRA et al., 2022). Além disso, os benefícios da ETCC parecem variar de acordo com a intensidade e duração do protocolo de intervenção (ELSNER et al., 2016; GOODWILL et al., 2017; NITSCHE; PAULUS, 2000), e as características individuais parecem interferir nas respostas à estimulação (ALBIZU et al., 2020; DAGAN et al., 2018; LI; UEHARA; HANAKAWA, 2015; MANOR et al., 2021; MIZUGUCHI; KATAYAMA; KANOSUE, 2018), o que destaca a necessidade de mais pesquisas nesta área para o estabelecimento de protocolos específicos que possam otimizar/potencializar os benefícios da ETCC na DP (VITÓRIO et al., 2019). Ainda, essa falta de estabelecimento no protocolo e no conhecimento das informações individuais que podem influenciar na resposta à ETCC dificultam sua aplicação clínica (FREGNI et al., 2021; MADRID; BENNINGER, 2021; TAHTIS; KASKI, 2017). A presente tese avança no sentido de investigar o uso de uma técnica de estimulação cortical em áreas/circuitarias cerebrais, alteradas pela DP, que estão envolvidas nas respostas posturais em situações com perturbação externa, destacando os efeitos de diferentes intensidades da ETCC. Além disso, busca analisar o efeito de múltiplas sessões da ETCC nesses ajustes posturais, avançando o conhecimento sobre possíveis estratégias para beneficiar as respostas posturais, visto sua importância na melhora da qualidade de vida dessa população. Desta forma, a presente tese pretende responder os seguintes questionamentos: I) Uma sessão de ETCC é capaz de melhorar o controle postural em situações com perturbações externas? Estas possíveis melhoras são influenciadas pela intensidade de corrente da ETCC? Qual intensidade de corrente é mais eficiente para a habituação à perturbação externa em pacientes 19 com DP? II) Múltiplas sessões (oito sessões) de ETCC são capazes de promover benefícios no controle postural em situações com perturbação externa? Estes possíveis benefícios podem permanecer um mês após o término da sessões? III) Características clínicas/cognitivas e o nível de desempenho no controle postural antes da ETCC ativa estão relacionados com as possíveis mudanças nas respostas posturais induzidas pela estimulação? Para responder estas questões, dois estudos foram planejados. 20 2. ESTUDO 1: influência de diferentes intensidades da estimulação transcraniana por corrente contínua nos ajustes posturais em situações com perturbação externa da postura em pacientes com doença de Parkinson 2.1 REVISÃO DA LITERATURA A habilidade do sistema de controle postural em retomar a posição corporal e/ou resistir a uma perturbação, por meio da integração das informações sensoriais, da atividade muscular e do controle do centro de massa adequado, é necessária para a manutenção do equilíbrio (GANDOLFI et al., 2018; MANCINI; NUTT; HORAK, 2020a, 2020b). Para isso, os ajustes posturais preditivos e reativos devem ser modulados de acordo com as características de cada perturbação (CHONG; HORAK; WOOLLACOTT, 2000; CHONG; JONES; HORAK, 1999). Os ajustes posturais preditivos podem ser entendidos como preparação para a perturbação (HORAK; HENRY; SHUMWAY-COOK, 1997; MOCHIZUKI et al., 2008). Assim, o SNC busca detectar e predizer a perturbação por meio de experiências prévias e utilizar informação antecipada (BLEUSE et al., 2008), aumentando a magnitude da atividade muscular e do deslocamento do CoP (BERETTA, 2017). Os ajustes reativos ocorrem após a perturbação da postura (HENRY; FUNG; HORAK, 1998; MACPHERSON; HORAK, 2014; MAKI; MCILROY; CLIN GERIATR, 1996; MANCINI; NUTT; HORAK, 2020b) e são desencadeados por sinais sensoriais, tendo a restauração da posição corporal após a ocorrência da perturbação como seu principal objetivo (ALEXANDROV et al., 2005; MANCINI; NUTT; HORAK, 2020b; PARK; KANG; HORAK, 2015). Algumas estratégias de controle são evidenciadas nas respostas posturais após situações com perturbações externas como as estratégias de tornozelo, de quadril, suspensória e do passo (GANDOLFI et al., 2018; HORAK; HENRY; SHUMWAY-COOK, 1997; MANCINI; NUTT; HORAK, 2020b). As respostas reativas têm sido analisadas por estudos que realizaram perturbações desencadeadas por movimentos de rotação e translação da superfície de suporte (CHONG; HORAK; WOOLLACOTT, 2000; DIMITROVA; HORAK; NUTT, 2004; DIMITROVA; NUTT; HORAK, 2004; HENRY; FUNG; HORAK, 1998; HORAK; DIMITROVA; NUTT, 2005; SMITH; JACOBS; HORAK, 2012, 2014). Pacientes com DP demonstram dificuldade em alterar os padrões de resposta postural e dificuldade em controlar de maneira adequada os músculos em situações com perturbação externa (HORAK; DIMITROVA; NUTT, 2005; HORAK; HENRY; SHUMWAY-COOK, 1997; HORAK; NUTT; NASHNER, 1992), evidenciando excessiva coativação e maior atividade do músculo antagonista (BLOEM, 1992; 21 CHONG; HORAK; WOOLLACOTT, 2000; CHONG; JONES; HORAK, 1999; HORAK; NUTT; NASHNER, 1992; LANG et al., 2019; MANCINI; NUTT; HORAK, 2020b). Além disso, esses pacientes demonstram atraso na habituação (adaptação) às perturbações (BERETTA et al., 2021b; NANHOE-MAHABIER et al., 2012). Este atraso na habituação parece estar relacionado aos déficits no funcionamento dos núcleos da base, sendo esta área associada à aprendizagem e ao controle dos movimentos (WILKINSON; KHAN; JAHANSHAHI, 2009). As respostas posturais parecem ser geradas principalmente por estruturas subcorticais como o núcleo pedúnculo pontino e a formação reticular ponto medular (MANCINI; NUTT; HORAK, 2020b; NONNEKES et al., 2014). Além dessas áreas, outras estruturas encefálicas estão envolvidas neste controle, destacando-se áreas do córtex cerebral (como os córtices motor e pré-frontal), os núcleos da base e o cerebelo (JACOBS; HORAK, 2007; MIHARA et al., 2008; TAKAKUSAKI, 2017). A atividade cortical parece ter um papel importante na antecipação e no planejamento à perturbação, otimizando as respostas posturais por meio de mudanças nos comandos no central-set (BASTIAN, 2006; HORAK; DIENER, 1994; JACOBS; HORAK, 2007), o que é afetado na DP (CHONG; JONES; HORAK, 1999; LEE et al., 1995). Pacientes com DP demonstram maior ativação no córtex pré-frontal e outras regiões como a área motora suplementar na tentativa de compensação do desempenho ruim do controle postural devido aos déficits nas circuitarias causados pela doença (JACOBS, 2014; MAHONEY et al., 2016; OBESO et al., 2008). A participação dessas áreas ocorre principalmente no controle da postura em situações mais desafiadoras (HEROLD et al., 2017; MIHARA et al., 2008; PAYNE; TING, 2020; ST GEORGE et al., 2021) e em indivíduos com déficits no controle postural (PAYNE; TING, 2020), que aumentam a necessidade de recursos atencionais (MIHARA; MIYAI, 2016) e compensatórios (ST GEORGE et al., 2021). Durante o processo de habituação a estas perturbações, ocorre diminuição da atividade da área motora suplementar, o que sugere maior adaptação e menor necessidade de recursos corticais para responder à perturbação (MIERAU; HULSDUNKER; STRUDER, 2015; PAYNE; HAJCAK; TING, 2019). Os núcleos da base participam do controle postural atuando na pré-seleção de uma resposta e em sua otimização de acordo com as características da perturbação (JACOBS; HORAK, 2007). Ainda, os núcleos da base recebem inputs sensoriais e buscam automatizar a seleção e a execução de uma resposta postural baseada no contexto específico (GRILLNER et al., 2005; TAKAKUSAKI et al., 2004b). Com isso, devido à alteração na sua funcionalidade causada pela doença (aumento nas projeções inibitórias devido ao aumento dos neurotransmissores GABAéricos), pode ser que pacientes com DP precisem 22 aumentar a atividade cortical para responder à perturbação (TAKAKUSAKI et al., 2004b). Porém, apresentam pouca atividade excitatória do tálamo sobre o M1, resultando em hipoativação desta região cortical (PETERSON; HORAK, 2016a). Desta forma, os pacientes com DP necessitam de mais tentativas para conseguir habituar à perturbação e recrutar áreas adicionais para o controle (BERETTA, 2017; BERETTA et al., 2021b; NANHOE- MAHABIER et al., 2012). Estudos recentes têm apontado a ETCC como uma técnica promissora para aumentar a excitabilidade cortical e promover benefícios nos parâmetros motores e não-motores em pacientes com DP (BOGGIO et al., 2006; CONCEIÇÃO et al., 2021; COSTA-RIBEIRO et al., 2016; FREGNI et al., 2021; MADRID; BENNINGER, 2021; ORRÙ et al., 2019). É importante ressaltar que os estudos existentes apresentam grande variabilidade nos parâmetros utilizados no protocolo de intervenção, com intensidades variando entre 1 e 4 mA e duração da sessão entre 10 e 30 minutos (BOGGIO et al., 2006; FREGNI et al., 2006; GOODWILL et al., 2017; LATTARI et al., 2017; WORKMAN et al., 2020; YOTNUENGNIT et al., 2018). Além desta variabilidade, estudos anteriores que buscaram comparar diferentes intensidades da ETCC na excitabilidade do córtex cerebral em diferentes populações evidenciaram resultados controversos (HO et al., 2016; KIDGELL et al., 2013; MURRAY et al., 2015; SHEKHAWAT; STINEAR; SEARCHFIELD, 2013; VIGNAUD et al., 2018). Enquanto alguns estudos indicaram efeitos superiores da estimulação com intensidade de 2 mA na excitabilidade cortical (MURRAY et al., 2015; SHEKHAWAT; STINEAR; SEARCHFIELD, 2013), outros não demonstraram diferença entre 2 mA e 1 mA na excitabilidade cortical (HO et al., 2016; KIDGELL et al., 2013; VIGNAUD et al., 2018). Mais especificamente para a DP, apesar de resultados positivos nos parâmetros motores e não-motores, o conhecimento em relação aos efeitos de diferentes intensidades da ETCC ainda não é bem estabelecido. O estudo de Boggio et al. (2006) comparou a estimulação com intensidade de 1 e 2 mA e indicou que apenas a sessão de ETCC com intensidade de 2 mA (e 20 minutos de duração) foi capaz de melhorar a memória de trabalho de pacientes com DP. Já a revisão sistemática e meta-análise de Goodwill et al. (2017) evidenciou que não houve diferença entre as intensidades de aplicação da ETCC nos aspectos motores de pacientes com DP. Ainda, Liu e colaboradores (2021) demonstraram que intensidades menores que 2 mA parecem ser mais benéficas para a severidade motora em pacientes com DP quando comparadas com a intensidade de 2 mA. No controle postural, a ETCC também parece ser capaz de promover benefícios. Lattari e colaboradores (2017) apontaram efeito positivo após uma única sessão de ETCC anódica (2 mA durante 20 minutos) no equilíbrio e na mobilidade funcional em pacientes com DP. Apesar 23 de efeitos positivos, em nosso conhecimento, até o momento foram encontrados apenas dois estudos que analisaram os efeitos da ETCC no controle postural em situações com perturbação externa (KASKI et al., 2014; NONNEKES et al., 2014). Nonnekes et al. (2014) demonstraram que indivíduos adultos jovens quando submetidos a uma sessão de ETCC anódica no M1 (2 mA durante 15 minutos) diminuíram o tempo de latência nas respostas posturais em situações com perturbação externa (NONNEKES et al., 2014). Já o estudo de Kaski e colaboradores (2014) indicaram que uma sessão de ETCC sobre o córtex motor (2 mA durante 15 minutos) combinada com exercícios físicos em pacientes com DP diminuíram o tempo para recuperar o equilíbrio no teste de retropulsão. Porém, quando a ETCC foi realizada de maneira isolada, não foram evidenciados benefícios na recuperação do equilíbrio (KASKI et al., 2014). Além dos resultados controversos em relação às diferentes intensidades da ETCC, as características dos indivíduos parecem interferir nos efeitos da ETCC (DAGAN et al., 2018; LI; UEHARA; HANAKAWA, 2015; MANOR et al., 2021; MIZUGUCHI; KATAYAMA; KANOSUE, 2018). Dessa forma, identificar fatores que podem estar relacionados com a responsividade à ETCC são importantes para otimizar os protocolos para uma possível aplicação para a prática clínica (TAHTIS; KASKI, 2017; VITÓRIO et al., 2019). 2.1.1 Objetivos e Hipóteses Baseado no exposto acima, o presente estudo tem como objetivos: i) analisar o efeito de uma sessão com diferentes intensidades (1 e 2 mA) da ETCC anódica sobre o M1 nos ajustes posturais durante a habituação de pacientes com DP em situações com perturbação externa; e ii) investigar se nível de desempenho do controle postural no baseline (determinado pelo valor na condição sham) e se as características clínicas e cognitivas estão associadas às mudanças nas respostas posturais induzidas pela ETCC. As hipóteses do estudo são que uma sessão da ETCC no M1 com intensidades de 1 e 2 mA principalmente com 2 mA (BOGGIO et al., 2006), alteram de maneira positiva o controle postural de pacientes com DP e possibilitem a habituação em menos tentativa (NONNEKES et al., 2014) em situações com perturbação externa em relação à condição sham. Em relação à atividade cortical, espera-se que ocorra diminuição nas fases reativas e aumento da atividade nas fases preditivas com o passar das tentativas após a estimulação ativa da ETCC (HEROLD et al., 2017; MIERAU; HULSDUNKER; STRUDER, 2015). Por fim, espera-se que os pacientes com DP com pior desempenho no controle postural (maior amplitude do CoP e tempo de latência no GM) apresentem benefícios maiores após a ETCC devido à maior possibilidade de melhora (DAGAN et al., 2018; LI; UEHARA; 24 HANAKAWA, 2015; MIZUGUCHI; KATAYAMA; KANOSUE, 2018). Ainda, espera-se que as características clínicas/cognitivas, como a severidade motora da DP e a condição cognitiva global, não estejam associadas com as mudanças nas respostas posturais (FREGNI et al., 2006). 25 2.2 MATERIAIS E MÉTODO 2.2.1 Participantes A análise (a priori) no software G*Power realizada com base no estudo de Nonnekes et al. (2014) indicou que um tamanho total da amostra com pelo menos 21 participantes é necessário para alcançar 80% do poder usando a ANOVA two-way com medidas repetidas (α<0,05). A variável utilizada para o cálculo foi a latência do músculo GM (F1,9 = 8,484). Desta forma, 30 pacientes com DP foram convidados e selecionados para participar deste Estudo 1. Os pacientes foram recrutados junto ao banco de dados do Programa de Atividade Física para pacientes com doença de Parkinson (PROPARKI – UNESP Rio Claro). Como critério de inclusão, os pacientes deveriam ter diagnóstico de DP idiopática, baseado nos critérios determinados pelo Banco de Cérebro de Londres (HUGHES et al., 1992), idade acima dos 50 anos, estar no estágio entre 1 e 3 na escala de Hoehn & Yahr (H&Y), e possuir locomoção independente. Os seguintes critérios de exclusão foram estabelecidos para a composição da amostra: (i) alteração no medicamento específico para a DP; (ii) histórico de problemas de ordem ortopédica e de visão que impossibilitassem o cumprimento do protocolo experimental; (iii) presença de doença não controlada que pudesse afetar as funções sensoriais periféricas (ex: diabetes); (iv) indicativo de presença de declínio cognitivo severo (escore <24 no Mini Exame do Estado Mental – MEEM para indivíduos alfabetizados e escore <19 para analfabetos – BRUCKI et al., 2003); e (v) pacientes com risco de receber a ETCC (implantes neurais, marcapasso, histórico de convulsões e epilepsia) (Apêndice 1). Dos 30 pacientes com DP recrutados, seis foram excluídos do presente estudo (Figura 1 e Tabela 1). Cabe destacar que os pacientes eram fisicamente ativos devido ao envolvimento nas atividades do PROPARKI. 26 Tabela 1 - Características clínicas e demográficas dos pacientes com DP. Variáveis paramétricas são apresentadas como média ± desvio-padrão e variáveis não-paramétricas (escalas e dados com distribuição não-normal) como mediana (quartis). Sexo (Masculino/Feminino) 14/10 Idade (anos) 68,91±8,47 Massa Corporal (Kg) 72,74±11,36 Estatura (cm) 164,45±10,68 MDS-UPDRS III (0-132 pts) 33,50 (30,00-41,50) MEEM (0-30 pts) 27,50 (26,00-28,00) Tempo da doença (anos) 3,00 (3,00-7,00) LEDD (mg/dia) 545,01±288,59 MDS-UPDRS III = Movement Disorders Society – Unified Parkinson’s disease Rating Scale parte motora; MEEM = Mini Exame do Estado Mental; LEDD = Levodopa Equivalent Daily Dose. Nota: tabela adaptada dos artigos publicados proveniente desse estudo. Disponível em: https://doi.org/10.1177/1545968320962513 e https://doi.org/10.1016/j.parkreldis.2021.11.012. 2.2.2 Delineamento Experimental Todos os procedimentos experimentais desse estudo crossover, randomizado, duplo- cego e sham-controlado foram realizados nas dependências do Laboratório de Estudos da Postura e da Locomoção (LEPLO), Departamento de Educação Física da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, campus de Rio Claro. O presente estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da mesma Universidade (Parecer número 2.739.491/CAAE: 87653818.2.0000.5465 - Anexo 1). Após o fornecimento do consentimento (Apêndice 2), os indivíduos foram convidados a participar do protocolo de avaliações do controle postural descrito a seguir. As avaliações do controle postural dos idosos com DP foram realizadas em estado “ON” da medicação específica da doença. Cada indivíduo participou dos testes em três dias diferentes (dia 1, dia 2 e dia 3) com intervalo de aproximadamente duas semanas entre eles (NONNEKES et al., 2014). Além de ser respeitado o estado “ON”, as avaliações foram realizadas preferencialmente no período da manhã e sempre no mesmo horário para cada participante (FREGNI et al., 2006). Os procedimentos experimentais foram semelhantes em todos os dias e incluíram: posicionamento dos eletrodos da eletromiografia (EMG), protocolo de ETCC anódica (com intensidade de 1 mA, 2 mA ou sham), posicionamento dos optodos da espectroscopia funcional de luz próxima ao infravermelho (fNIRS) e avaliação do controle postural. A ordem de apresentação do tipo de estimulação foi contrabalanceada entre os 26 sujeitos, porém, dois 27 foram excluídos por não participarem dos três dias de avaliações/estimulação (por motivos de saúde e mudança do medicamento). Os valores da figura 1 representam apenas a distribuição da amostra final (24 indivíduos que realizaram os três dias de avaliações/estimulação). Dessa forma, dos 24 pacientes com DP, cinco participantes realizaram a estimulação anódica com intensidade de 1 mA, 10 pela estimulação com 2 mA e outros nove pela estimulação sham no dia 1. No dia 2, nove indivíduos realizaram a estimulação com 1 mA, sete com a estimulação de 2 mA e oito com a sham. Já no dia 3, 10 indivíduos realizaram a estimulação com 1 mA, sete com a estimulação de 2 mA e sete com a sham (Figura 1). Essa ordem foi determinada de forma randômica por um membro da equipe que não forneceu informações aos participantes durante a avaliação do controle postural. Ainda, para garantir o duplo-cego, esse membro da equipe foi responsável por aplicar o protocolo da ETCC. Além disso, antes do dia 1 foi obtido, a partir do banco de dados do LEPLO, o grau de acometimento motor da DP e a condição cognitiva dos participantes para a caracterização da amostra. Um questionário adaptado foi realizado antes da avaliação do controle postural para analisar as possíveis sensações e desconfortos da ETCC. Esse questionário possui 11 itens/sensações que foram perguntados aos pacientes e mais dois itens que foram observados pelo avaliador (Apêndice 3). Para cada item foi dada uma pontuação de acordo com a intensidade da sensação/desconforto, sendo: “Nenhum (0) = Não senti a sensação abordada”, “Leve (1) = senti suavemente a sensação abordada”, “Moderado (2) = senti a sensação abordada”, “Forte (3) = senti a sensação abordada a um grau considerável” (ANTAL et al., 2017; BRUNONI et al., 2011). Ainda, após o dia 3, os pacientes foram indagados para saber se os mesmos foram capazes de perceber qual o tipo/intensidade recebeu em cada dia (ANTAL et al., 2017; BRUNONI et al., 2011; TANG; HAMMOND; BADCOCK, 2016). O protocolo da ETCC e as avaliações clínica e do controle postural realizadas são descritas abaixo. 28 Figura 1 - Contrabalanceamento da ordem de apresentação da estimulação transcraniana nos 3 dias. Nota: figura adaptada do artigo publicado proveniente desse estudo. Disponível em: https://doi.org/10.1177/1545968320962513. 2.2.3 Avaliação clínica Uma anamnese foi aplicada em todos os participantes com o intuito de coletar dados do histórico clínico, cognitivo, medicamentoso e tempo de diagnóstico da doença. Os dados clínicos dos participantes foram obtidos a partir do banco de dados do LEPLO, sendo as avaliações realizadas por um período máximo de seis meses antes das avaliações do controle postural (Tabela 1). As avaliações clínicas e cognitivas foram realizadas por um avaliador experiente, por meio das escalas consideradas padrão ouro para avaliação clínica da DP: (i) 29 Movement Disorders Society - Unified Parkinson's Disease Rating Scale (MDS-UPDRS) parte III (motora) (GOETZ et al., 2008) para identificar o grau de acometimento motor da DP. O estado de acometimento motor da doença foi determinado pela pontuação obtida, sendo que quanto maior a pontuação, mais acometido se encontra o paciente (pontuação máxima de 132 pontos); (ii) escala de Hoehn e Yahr (H&Y), versão adaptada (SCHENKMAN et al., 2001), para identificar o estágio evolutivo da doença; (iii) MEEM para rastreio da condição cognitiva dos pacientes, sendo que quanto maior a pontuação obtida, menor é o comprometimento cognitivo (BRUCKI et al., 2003). O MEEM é composto por questões tipicamente agrupadas em sete categorias: orientação para tempo, orientação para local, registro de palavras, atenção e cálculo, lembrança de palavras mencionadas, linguagem e capacidade construtiva visual. Além disso, foi determinada a dose diária equivalente de levodopa (LEDD) (TOMLINSON et al., 2010). 2.2.4 Protocolo da ETCC Para a realização da ETCC, o participante permaneceu sentado em uma cadeira confortável e foram colocados eletrodos em esponjas com solução salina (35 cm2) no escalpo conectados a um dispositivo de ETCC Microestim GENIUS (NKL Produtos Eletrônicos, Brusque/SC, Brasil). As intensidades da ETCC anódica foram de 1 mA e 2 mA (de acordo com a descrição do protocolo experimental) com duração de 20 minutos, adicionados a um período inicial de 30 segundos de subida e final de 30 segundos de descida da corrente. O eletrodo ânodo foi posicionado no M1 localizado na posição C3/C4, de acordo com o sistema internacional 10- 20 de eletroencefalografia (EEG) (NONNEKES et al., 2014; RAMPERSAD et al., 2014) e o eletrodo de referência foi posicionado na região supraorbital contralateral (NONNEKES et al., 2014; RAMPERSAD et al., 2014; VASEGHI; ZOGHI; JABERZADEH, 2015a) (Figura 2a). Esse protocolo de estimulação (posicionamento do ânodo no M1) foi determinado devido à alteração na atividade do M1 na DP e pela possibilidade de alterar a excitabilidade de outras áreas do córtex motor (área motora suplementar e pré-motora) (ANTAL et al., 2017; ASHIKHMIN; ALIEV, 2016; STAGG et al., 2009) que também estão envolvidas no controle postural (TAKAKUSAKI, 2017). Ainda, possibilita a comparação com estudos prévios (ALON et al., 2012; KASKI et al., 2014; NONNEKES et al., 2014), avançando na determinação de protocolos específicos de ETCC para a DP (TAHTIS; KASKI, 2017). A ETCC foi realizada no hemisfério cerebral contralateral ao hemicorpo mais afetado pela DP (COSENTINO et al., 2017), determinado pelo cálculo a partir dos itens (3.3b, 3.3c, 3.3d, 3.3e, 3.4a, 3.4b, 3.5a, 3.5b, 30 3.6a, 3.6b, 3.7a, 3.7b, 3.8a, 3.8b, 3.15a, 3.15b, 3.16a, 3.16b, 3.17a, 3.17b, 3.17c, e 3.17d) da MDS-UPDRS (lado direito menos o lado esquerdo). Valores positivos indicaram que o membro mais afetado é o direito e os negativos indicaram que o membro mais afetado é o esquerdo (BERETTA, 2017; BERETTA et al., 2015; BOONSTRA et al., 2014; UITTI et al., 2005). Este método foi escolhido devido à melhora na performance motora demonstrada em pacientes com DP quando estimulado o hemisfério contralateral ao hemicorpo mais afetado (COSENTINO et al., 2017). Para a estimulação sham, os eletrodos foram posicionados da mesma forma descrita acima. Entretanto, a estimulação foi realizada nas fases dos 30 segundos de subida e de descida da corrente e, entre estas fases, a estimulação permaneceu ativa por 10 segundos com intensidade de 2 mA. No restante do tempo (20 minutos), o participante não recebeu estimulação (LATTARI et al., 2017) atuando como uma condição placebo (Figura 3). Esta forma de estimulação (sham) é amplamente utilizada como placebo nos estudos com a ETCC, pois é sugerido que a sensação de formigamento causado durante a ETCC desaparece após um período de 10 a 20 segundos (KASKI et al., 2012). Com isso, esperava-se que boa parte dos participantes não fosse capaz de distinguir entre a estimulação real (anódica) e a falsa (sham) (GANDIGA; HUMMEL; COHEN, 2006), impossibilitando que os mesmos saibam qual tipo de estímulo foi realizado em cada dia (BOGGIO et al., 2008). Figura 2 – (a) Representação do posicionamento dos eletrodos da ETCC em pacientes que possuem o membro direito como o mais afetado pela DP; (b) touca com os optodos da fNIRS. Eletrodo vermelho = eletrodo ânodo posicionado no M1 hemisfério cerebral contralateral ao hemicorpo mais afetado pela DP(C3); Eletrodo azul = eletrodo de referência posicionado na região supraorbital ipsilateral ao hemicorpo mais afetado pela DP. 2.2.5 Avaliação do controle postural O indivíduo permaneceu sobre uma plataforma de força em posição bipodal com os pés paralelos a uma distância similar à largura pélvica. A plataforma de força foi posicionada sobre o equipamento RC – SLIDE que realiza a perturbação da postura (BERETTA, 2017; BERETTA 31 et al., 2019, 2021b). O equipamento de perturbação postural compreende uma placa de aço medindo 50 x 50 cm que percorre um trilho medindo 12 cm de comprimento ajustável com potenciômetro. A placa é movida por uma força (sempre de mesma intensidade e amplitude de deslocamento) gerada por um sistema eletromecânico. O equipamento foi calibrado antes do início da avaliação de cada participante para garantir a mesma intensidade (velocidade de deslocamento) em todas as tentativas e para todos os indivíduos. A velocidade da perturbação determinada foi de 20 cm/s com amplitude do deslocamento da plataforma de 5 cm. Estes valores foram escolhidos para que o indivíduo não precisassem realizar a estratégia do passo para recuperar o equilíbrio após a perturbação (BERETTA et al., 2019). O participante sofreu perturbações posturais causadas na base de suporte, realizadas pelo deslocamento da plataforma no sentido posterior de forma imprevisível temporalmente. Sete tentativas com perturbação foram realizadas, sendo que a cada tentativa teve a duração total de aproximadamente 70 segundos. Nos primeiros 30 segundos foi solicitado ao participante a realização de contagem simples (adição de 1) com o intuito de padronizar a demanda atencional e diminuir os efeitos dos diferentes pensamentos durante o período baseline (HOLTZER et al., 2016). Ainda, foi informado que o mesmo permanecesse o mais parado e o mais relaxado possível, e que neste período não ocorreria perturbação (para cálculo do período baseline da atividade cortical que está descrito a seguir na seção 2.2.6). Após isso, o participante foi informado que a tentativa irá iniciar e que a perturbação pode ocorrer a qualquer momento. Para garantir a imprevisibilidade, a perturbação ocorreu no período entre 15 e 25 segundos a partir da instrução de início da tentativa, de forma randômica. O tempo total de cada tentativa foi utilizado para análise da resposta postural. Além disso, entre cada tentativa houve um intervalo de aproximadamente 30 segundos para a preparação dos equipamentos e para movimentação do participante (buscando evitar a permanência prolongada na mesma posição estática). O protocolo experimental foi pensado desta forma para que as avaliações não excedessem 30/40 minutos após a estimulação, visto ser este período sugerido como o pico do efeito agudo da ETCC (FARNAD et al., 2021; NITSCHE et al., 2008; NONNEKES et al., 2014) (Figura 3). Para segurança, os indivíduos utilizaram um equipamento arnês durante a avaliação do controle postural. Este equipamento é composto por um cinto de segurança modelo “paraquedista” (CARBOGRAFITI CG 700/750), acoplado a um trava-quedas retrátil (CARBOGRAFITI CG 500N). O trava-quedas estava fixado a um sistema de polias preso no teto, impedindo que o indivíduo corresse o risco de cair após sofrer as perturbações. 32 Figura 3 - Representação do desenho experimental do protocolo da ETCC e da avaliação do controle postural em cada dia. A área cinza no protocolo da ETCC representa o período da estimulação ativa. RS = Rampa de subida; RD = Rampa de descida. Nota: figura adaptada do artigo publicado proveniente desse estudo. Disponível em: https://doi.org/10.1177/1545968320962513. 2.2.6 Aquisição e análise dos dados Ajustes preditivos e reativos: Na análise da EMG e do CoP, os dados foram coletados por um período de cinco segundos antes da perturbação até o final da tentativa, e na análise da atividade cortical, os dados foram coletados durante toda a tentativa. Os ajustes posturais preditivos dos parâmetros de interesse (EMG e CoP) foram analisados por um período de janelamento de 250 ms antes até a ocorrência da perturbação (BERETTA, 2017; SANTOS; KANEKAR; ARUIN, 2010; SHIRATORI; LATASH, 2001). Os ajustes reativos do CoP foram analisados por um período de janelamento entre a perturbação e 800 ms (HORAK; DIMITROVA; NUTT, 2005) e da EMG por um período entre o início da atividade muscular após a perturbação e 250 ms (CLEWORTH et al., 2016; DE FREITAS; KNIGHT; BARELA, 2010). O início da atividade muscular foi determinado por um algoritmo semiautomático pelo 33 primeiro ponto em que o valor foi maior que a média + 4 desvios padrão do período baseline e que permanecesse acima desse valor por pelo menos 50 ms (CLEWORTH et al., 2016). O período baseline para a atividade muscular foi determinado por um período de janelamento entre 400 ms e 200 ms antes da perturbação e para o CoP de 1500 ms a 500 ms antes da perturbação (CLEWORTH et al., 2016). Já para a atividade cortical, para o período baseline foram considerados os 10 segundos imediatamente antes ao momento de instrução de início da tentativa. Para a atividade cortical (fNIRS), o janelamento preditivo foi determinado pelo período de 10 segundos antes até o momento da perturbação (período entre a instrução de início da tentativa e a perturbação), e o reativo por um período de 3 a 10 segundos após a perturbação (MAHONEY et al., 2016). Esses períodos foram estabelecidos devido ao atraso fisiológico da resposta hemodinâmica, sendo que o início das respostas ocorrem após aproximadamente dois segundos do estímulo (JASDZEWSKI et al., 2003; MAHONEY et al., 2016) e o pico da resposta ocorre em aproximadamente seis segundos após o estímulo (JASDZEWSKI et al., 2003). O início da perturbação, a EMG e o CoP foram sincronizados por meio de um marcador ativo do sistema optoeletrônico (OPTOTRAK Certus, 200 Hz) e um acelerômetro (TrignoTM Wireless System – Delsys, Inc., 148,148 Hz) posicionados na plataforma de força. O marcador ativo e o acelerômetro foram utilizados para determinar o início da perturbação. E, para determinar o início da perturbação nos dados do fNIRS, foi marcado um evento no momento em que a perturbação ocorreu. Análise da eletromiografia: Para avaliar os parâmetros temporais e de amplitude da atividade muscular foi utilizado um eletromiógrafo com 16 canais (TrignoTM Wireless System – Delsys, Inc.). Os sensores Trigno (eletrodos ativos) foram posicionados nos músculos bíceps femoral (BF), vasto medial (VM), GM e TA do membro mais afetado pela DP (BERETTA, 2017), de acordo com as recomendações da SENIAM (HERMENS et al., 2000). Estes músculos foram escolhidos por serem os mais ativados para a manutenção do equilíbrio nessa direção e para reagir a uma perturbação (CARPENTER et al., 2004; NONNEKES et al., 2014). Os sinais eletromiográficos foram coletados com uma frequência de amostragem de 2000 Hz e os dados foram filtrados a uma frequência de corte de 15-300 Hz (filtro passa-banda) e, após a retificação, os dados foram novamente filtrados a uma frequência de corte de 15 Hz em filtro passa-baixa. Além disso, o sistema conta com taxa de rejeição de 80 db e a resolução da placa D é de 16 bits. Os parâmetros temporais foram analisados apenas para os músculos agonistas (BF e GM) e os 34 de amplitude da EMG foram analisados para todos os músculos nos janelamentos preditivo e reativo. Os parâmetros EMG analisados foram:  Tempo de latência: definido como o intervalo de tempo entre o início da perturbação e o início da atividade muscular;  Tempo para o pico: definido como o intervalo de tempo entre o início da atividade muscular e o valor máximo da atividade muscular (pico) (BERETTA, 2017; DE FREITAS; KNIGHT; BARELA, 2010);  Integral eletromiográfica (iEMG): definida como a magnitude de ativação muscular analisada por meio do cálculo da área sob a curva dos períodos de janelamento pela seguinte fórmula: iEMGjanelamento – iEMGreferência. Para o cálculo da área sob a curva de referência foi utilizado um período de 3500 ms a 3450 ms antes da perturbação (CLEWORTH et al., 2016);  Índice de coativação (IC): analisado pelos pares dos músculos BF/VM e GM/TA por meio da fórmula: IC = (((2x Root mean square_antagonista) / (Root mean square_agonista + Root mean square_antagonista)) x 100) (CLEWORTH et al., 2016; FALCONER; WINTER, 1985; KELLIS; ARABATZI; PAPADOPOULOS, 2003). Análise do CoP: Para aquisição do CoP foi utilizada uma plataforma de força (AccuGait, Advanced Mechanical Technologies, Boston, MA) de 50 x 50 cm, com frequência de coleta de 200 Hz posicionada sobre a plataforma móvel. O CoP foi calculado a partir das forças e dos momentos das forças nos eixos anteroposterior, médio-lateral e vertical e os dados foram filtrados a uma frequência de corte de 10 Hz em filtro passa-baixa. Os parâmetros do CoP analisados no sentido anteroposterior foram:  Tempo para recuperar o equilíbrio (posicionamento do CoP): intervalo de tempo entre o início da perturbação até o momento de estabilização do deslocamento do CoP. Para isso, um algoritmo de janela móvel semiautomático foi desenvolvido em ambiente Matlab™ (Mathworks, Natick, MA) para determinar o instante (primeiro frame) em que a variabilidade do CoP (desvio padrão durante um segundo) após a perturbação foi menor ou igual a variabilidade do CoP no período baseline (determinado por um período de tempo de 1 segundo antes até a perturbação) (BERETTA et al., 2019);  Amplitude do deslocamento: distância entre o posicionamento máximo e mínimo do CoP;  Pico da velocidade do CoP: velocidade máxima do deslocamento do CoP após a perturbação externa. 35 A amplitude do CoP foi analisada nos janelamentos preditivo e reativo, e o pico de velocidade do CoP foi analisado no janelamento reativo (BERETTA, 2017; BERETTA et al., 2019; DUARTE; FREITAS, 2010). Análise da atividade cortical: Para a inferência de maneira indireta da atividade cortical no controle postural foi utilizado um sistema NIRS portátil com frequência de amostragem de 10 Hz (OctaMon 8-channel NIRS system, Artinis Medical Systems, Netherlands). A NIRS é uma técnica de imagem funcional não-invasiva que registra a atividade hemodinâmica cerebral (mudanças na concentração de hemoglobina oxigenada e desoxigenada devido à alteração da atividade neural) por meio de espectroscopia. Os optodos (8 emissores e 2 receptores de luz) foram posicionados no córtex pré-frontal dos participantes (BASSO MORO et al., 2014) (Figura 2b). Para isso, alguns pontos de referência foram encontrados (Ex: nasion, inion, pontos pré-auriculares e Cz) e foi posicionada a touca, que já possui os locais pré- determinados dos optodos de acordo com o sistema internacional 10-20 de EEG, na cabeça do indivíduo. O sistema OctaMon utiliza ondas no comprimento de 760 e 850 nm, e a distância entre o emissor e receptor é de 35 mm. O amplificador do sinal é posicionado na própria touca (região da nuca) e o sinal amplificado foi enviado em tempo real, via bluetooth, para o computador de controle. O córtex pré-frontal foi escolhido devido ao seu envolvimento nos mecanismos do controle postural, principalmente na DP, pela conexão com os núcleos pedúnculo-pontino e o tálamo (MAHONEY et al., 2016; MAILLET; POLLAK; DEBÛ, 2012) e por auxiliar no controle da postura por meio dos processos atencionais e antecipatórios à perturbação. Ainda, estudos recentes que utilizaram ETCC em diferentes áreas cerebrais sugeriram uma possível circuitaria entre as áreas pré-frontais e o M1, pois quando o córtex pré- frontal dorsolateral foi estimulado ocorre aumento da excitabilidade do M1 (VASEGHI; ZOGHI; JABERZADEH, 2015a). Além disso, está bem definido na literatura que a ETCC é capaz de promover aumento da participação da área estimulada (MURRAY et al., 2015; NITSCHE; PAULUS, 2000; PAULUS, 2011; VASEGHI; ZOGHI; JABERZADEH, 2015a), porém, não está bem estabelecido se a estimulação da área alvo é capaz de alterar a ativação de outras áreas cerebrais (VASEGHI; ZOGHI; JABERZADEH, 2015b, 2015a; WANG et al., 2016). Desta forma, devido à participação do córtex pré-frontal nas vias de controle postural (HEROLD et al., 2017; MAHONEY et al., 2016; MAILLET; POLLAK; DEBÛ, 2012; TAKAKUSAKI, 2017), o presente estudo esperava observar aumento da concentração de hemoglobina oxigenada (HbO2) nos ajustes preditivos e diminuição nos ajustes reativos como efeito da estimulação da ETCC no M1. 36 Os valores da concentração de hemoglobina oxigenada (HbO2) em cada período de janelamento (preditivo e reativo) foram calculados por meio do software OxysoftTM, empregando a lei modificada de Beer-Lambert. Ainda, além dos processos de filtragem descritos abaixo, os dados brutos de todos os canais de todos os indivíduos em todas as tentativas foram inspecionados visualmente para garantir a qualidade e fidedignidade do sinal. Após essa etapa, algoritmos escritos em ambiente Matlab (MATLAB and Statistics Toolbox Release R2013a, The MathWorks, Inc., Natick, Massachusetts, Estados Unidos) foram utilizados para corrigir artefatos e para a filtragem do sinal, de acordo com as recomendações propostas por Vitório e colaboradores (MENANT et al., 2020; VITORIO et al., 2017). O sinal foi processado em uma rotina disponível no software NIRS-SPM (NIRS-SPM, http://www.nitrc.org/projects/nirs_spm - YE et al., 2009) com etapas de filtragem e detrending. Um filtro passa baixa (0,14 Hz) com base na função de resposta canônica (FRISTON et al., 2000) foi utilizado para a redução/remoção de ruídos de alta frequência. Após isso, o sinal foi decomposto, por meio de um algoritmo wavelet (wavelet minimum description length detrending algorithm), em tendência global devido ao ritmo cardíaco, tônus de vasos sanguíneos, respiração e outros possíveis erros experimentais (incluindo artefatos de movimento e drift do sinal) (JANG et al., 2009). Em seguida, o sinal processado foi analisado por meio de algoritmo customizado em ambiente Matlab para etapas adicionais de processamento. A média da concentração de HbO2 no ajuste preditivo e o pico da concentração de HbO2 reativo foram normalizados pela média da concentração de HbO2 do baseline para cada indivíduo. As mudanças na concentração de HbO2 do córtex pré-frontal nos hemisférios estimulado e não-estimulado foram analisadas separadamente pela média dos canais de cada hemisfério cerebral. 2.2.7 Análise estatística O programa SPSS 21.0 (SPSS, Inc.) foi utilizado para o tratamento estatístico dos dados e a significância foi mantida em p<0,05. A normalidade e homogeneidade das variâncias foram verificadas pelos testes de Shapiro-Wilk e de Levene, respectivamente. Método específico de transformação foi empregado na variável que não atingiu os pressupostos para distribuição normal (seção 2.3.5.1) (TABACHNICK; FIDELL, 2007). A ANOVA de Friedman foi utilizada para analisar as sensações e os possíveis desconfortos decorrentes da ETCC. Para analisar o efeito de diferentes intensidades de uma sessão da ETCC nos ajustes posturais durante a habituação à perturbação foi aplicada ANOVA two-way com fator para condição de estimulação 37 (1 mA x 2 mA x sham) e tentativa (1 x 2 x 3 x 4 x 5 x 6 x 7), com medidas repetidas para os fatores. Testes post hoc de Bonferroni, com níveis de significância ajustados, foram utilizados quando diferenças entre as condições foram indicadas na análise. Dois contrastes simples planejados foram realizados quando interação e/ou efeito principal de tentativa foram revelados na análise. O contraste 1 foi realizado para analisar a capacidade do indivíduo de alterar a resposta após a tentativa 1 (determinada a primeira mudança). Para isso, as tentativas 2, 3, 4, 5, 6 e 7 foram comparadas com a tentativa 1. Já o contraste 2 buscou analisar o momento de primeiro platô de habituação do indivíduo à perturbação. Para isso, as tentativas 2, 3, 4, 5 e 6 foram comparadas com a tentativa 7 (determinada a última mudança em relação à 7). Além disso, para analisar a correlação entre as variáveis demográficas, clínicas, cognitivas e do desempenho do controle postural no baseline (definido como o valor das variáveis na condição sham) e a mudança na resposta postural induzida pela ETCC foram aplicados os testes de correlação de Pearson e Spearman de acordo com a distribuição dos dados. A mudança na resposta postural induzida pela ETCC foi determinada pela diferença no desempenho do controle postural entre as condições (Δ1 = 1 mA – sham e Δ2 = 2 mA – sham). A análise de correlação foi feita apenas para as variáveis comportamentais que apresentarem diferença significativa entre as condições na ANOVA. 38 2.3 RESULTADOS Primeiramente são apresentados os resultados em relação ao questionário adaptado sobre as sensações e desconfortos causados pela ETCC. Após isso, são apresentados: os resultados sobre a percepção dos indivíduos em relação às condições/intensidades da estimulação; os parâmetros temporais (EMG e CoP); e posteriormente os parâmetros de amplitude da EMG e espaciais do CoP durante os ajustes posturais preditivo e reativo. Além disso, são apresentados os resultados da análise da atividade cortical (fNIRS) nos ajustes preditivo e reativo. Os efeitos principais de condição são apresentados em forma de figuras e os efeitos principais de tentativa e valores das variáveis sem diferença estatisticamente significativa em tabelas. Por fim, são apresentados os dados da correlação entre as variáveis demográficas, clínicas, cognitivas e do desempenho do controle postural na condição sham e a mudança na resposta postural induzida pela ETCC. 2.3.1 Efeitos adversos e desconforto da ETCC A ANOVA de Friedman apontou que não houve diferença significativa para as sensações e desconfortos entre as estimulações corticais com 2 mA, 1 mA e sham. Ainda, as principais sensações relatadas foram o formigamento e coceira. Porém, as pontuações de cada condição de estimulação em ambas as sensações foram leves a partir da pontuação do questionário adaptado. 39 Tabela 2 – Mediana e quartis (25 e 75) da pontuação das sensações e desconforto após cada estimulação. Condição de estimulação Valor - p 2 mA 1 mA Sham Relato Dor – cabeça 0 (0-0) 0 (0-0) 0 (0-0) 0,368 Dor – pescoço 0 (0-0) 0 (0-0) 0 (0-0) --- Dor - couro cabeludo 0 (0-0) 0 (0-0) 0 (0-0) --- Formigamento 1 (0-1) 1 (0-1) 1 (0-1) 0,895 Coceira 0 (0-0) 0 (0-1) 0 (0-0) 0,066 Queimadura 0 (0-0) 0 (0-0) 0 (0-0) 0,202 Sono 0 (0-0) 0 (0-0) 0 (0-0) 0,529 Gosto metálico/ferro 0 (0-0) 0 (0-0) 0 (0-0) 0,368 Fadiga 0 (0-0) 0 (0-0) 0 (0-0) --- Dificuldade de concentração 0 (0-0) 0 (0-0) 0 (0-0) --- Humor 0 (0-0) 0 (0-0) 0 (0-0) --- Avaliador Vermelhidão 0 (0-0) 0 (0-0) 0 (0-0) 0,607 Machucado 0 (0-0) 0 (0-0) 0 (0-0) 0,368 Nota: Nenhum (0) = Não senti a sensação abordada”, “Leve (1) = senti suavemente a sensação abordada”, “Moderado (2) = senti a sensação abordada”, “Forte (3) = senti a sensação abordada a um grau considerável”. Tabela adaptada do artigo publicado proveniente desse estudo. Disponível em: https://doi.org/10.1177/1545968320962513. 2.3.2 Percepção da condição de estimulação (intensidade) A partir de uma análise descritiva, é possível observar que 63% dos pacientes com DP não foram capazes de perceber diferença entre as condições/intensidade da ETCC nos três dias de estimulação (Figura 4a). Além disso, quando analisado o número total de sessões realizadas no experimento (24 pacientes x 3 dias de estimulação = 72 sessões), houve apenas 12% de acerto em relação ao tipo de estimulação realizada em uma determinada sessão, o que corresponde a nove sessões identificadas corretamente (Figura 4b). Das nove sessões, foram 40 identificadas corretamente cinco com ETCC de 2 mA, uma com ETCC de 1 mA e três com ETCC sham (placebo). Esses resultados corroboram com os resultados obtidos pelos questionários de sensação/desconforto, sendo que ambos indicam que a ETCC foi segura (sensações/desconfortos leves) e que os pacientes com DP não foram capazes de perceber o tipo de estimulação (mantendo o caráter “cego” na avaliação). Figura 4 - (a) Percepção e (b) número de acertos da condição da estimulação em cada sessão. Os valores apresentados entre parênteses correspondem aos números de casos apresentados em cada resposta. 2.3.3 Parâmetros temporais da EMG e do CoP A ANOVA apontou efeito principal de condição de estimulação para a latência dos músculos GM (F2,46 = 3,872; p=0,028; ƞp 2=0,144) e BF (F2,42 = 6,064; p=0,005; ƞp 2=0,224), e para o tempo para recuperar o equilíbrio (F2,42 = 20,837; p<0,001; ƞp 2=0,498). O teste post hoc de Bonferroni indicou que quando realizada a condição de 2 mA os pacientes com DP apresentaram menor latência do músculo GM quando comparada à condição sham (p=0,018) (Figura 5a). Além disso, na condição de 1 mA os pacientes apresentaram menor latência do músculo BF em relação à condição sham (p=0,012) (Figura 5b). Ainda referente ao efeito principal de condição, o teste post hoc de Bonferroni indicou que os pacientes apresentaram menor tempo para recuperar o equilíbrio nas condições de estimulação com 2 mA e 1 mA quando comparadas à condição sham (p<0,001 e p=0,003, respectivamente) (Figura 5c). Efeito principal de tentativa foi revelado para o tempo para recuperar o equilíbrio (F6,126 = 8,329; p<0,001; ƞp 2=0,284) e o tempo para o pico do músculo GM (F6,84 = 2,542; p=0,026; ƞp 2=0,154). Os indivíduos apresentaram, comparados à tentativa 1: menor tempo para recuperar o equilíbrio na tentativa 2 (p=0,041) e menor tempo para o pico do músculo GM na tentativa 5 (p=0,020). a) b) 41 Além disso, os participantes demonstraram quando comparados à tentativa 7 maior tempo para recuperar o equilíbrio na tentativa 3 (p=0,003) (Tabela 3). Figura 5 - Efeito principal de condição: a) Tempo de latência do GM; b) Tempo de latência do BF; c) tempo para recuperar o equilíbrio. * Indica diferença significativa entre as condições de estimulação. Nota: figura adaptada do artigo publicado proveniente desse estudo. Disponível em: https://doi.org/10.1177/1545968320962513. 42 Tabela 3 - Médias e desvios-padrão das variáveis temporais da EMG e do CoP. Tentativas Efeito de tentativa 1 2 3 4 5 6 7 Tempo Rec. (s) 2 mA 5,73±2,72 4,15±1,77 4,46±1,51 3,34±1,72 3,69±1,62 3,32±1,29 2,94±1,29 1>2a; 3>7b 1 mA 5,88±2,62 5,12±2,22 4,35±1,31 4,41±1,89 3,96±1,96 4,16±1,33 3,76±1,20 Sham 6,41±2,65 6,12±2,31 5,71±2,67 5,55±1,78 5,50±2,36 4,83±2,53 5,38±1,56 Tempo para o pico do BF (ms) 2 mA 68,43±36,43 62,50±30,70 66,21±35,81 49,68±32,79 61,50±36,84 79,29±48,10 68,00±43,57 Ns 1 mA 62,89±43,75 66,39±42,43 64,36±31,87 53,93±35,37 70,46±34,97 44,14±15,97 53,75±24,93 Sham 65,39±31,95 52,46±20,88 59,93±35,86 54,68±22,95 73,36±39,92 63,46±45,05 62,68±28,82 Tempo para o pico do GM (ms) 2 mA 76,77±52,71 54,33±29,35 56,47±20,30 74,00±43,74 67,83±49,42 69,40±50,46 69,07±28,53 1>5a 1 mA 89,90±81,65 77,60±46,74 81,44±54,79 84,94±56,90 60,07±22,91 45,57±13,59 89,93±71,94 Sham 90,81±43,68 72,57±26,56 85,24±54,08 61,11±31,99 57,17±22,78 63,58±24,57 58,64±18,42 s = segundos; ms = milissegundos; ns = não significativo; Rec = recuperação; a = diferença no contraste 1; b = diferença no contraste 2. 43 2.3.4 Amplitude da EMG e parâmetros do CoP 2.3.4.1 Ajustes preditivos A análise estatística apontou apenas efeito principal de tentativa para a iEMG do músculo GM (F6,138 = 2,446; p=0,028; ƞp 2=0,096). Quando contrastada com a tentativa 1, os indivíduos, independente da condição de estimulação, apresentaram menor iEMG do GM na tentativa 5 (p=0,039). Já quando comparada com a tentativa 7, os pacientes com DP apresentaram maior iEMG do GM na tentativa 4 (p=0,046) (Tabela 4). 2.3.4.2 Ajustes reativos A ANOVA apontou apenas efeito principal de tentativa para a iEMG dos músculos BF (F6,120 = 6,360; p<0,001; ƞp 2=0,241), VM (F6,108 = 10,636; p<0,001; ƞp 2=0,371), GM (F6,132 = 3,411; p=0,004; ƞp 2=0,134) e TA (F6,126 = 7,233; p<0,001; ƞp 2=0,256), para a coativação dos músculos GM/TA (F6,126 = 4,231; p=0,001; ƞp 2=0,168), para a amplitude do deslocamento do CoP (F6,132 = 6,911; p<0,001; ƞp 2=0,239) e para o pico da velocidade CoP (F6,126 = 5,395; p<0,001; ƞp 2=0,204). Quando contrastada com a tentativa 1, os pacientes com DP apresentaram menor iEMG do BF na tentativa 3 (p=0,026), menor iEMG dos músculos VM, GM e TA na tentativa 2 (p=0,004, p=0,042 e p=0,011, respectivamente) e menor coativação dos músculos GM/TA na tentativa 6 (p=0,001). Ainda quando contrastada com a tentativa 1, os indivíduos apresentaram menor amplitude do deslocamento do CoP na tentativa 3 (p=0,004) e menor pico da velocidade do CoP na tentativa 4 (p=0,005). Já quando comparado com a tentativa 7, os indivíduos apresentaram maior coativação dos músculos GM/TA e iEMG dos músculos BF e GM na tentativa 5 (p=0,030, p=0,013 e p=0,037, respectivamente), e maior iEMG do VM na tentativa 2 (p=0,007). Além disso, apresentaram maior amplitude do deslocamento do CoP na tentativa 2 (p=0,044) e maior pico de velocidade do CoP na tentativa 3 (p=0,021) (Tabela 5). 44 Tabela 4 - Médias e desvios-padrão dos parâmetros de amplitude da EMG e do CoP nos ajustes preditivos. 1 2 3 4 5 6 7 Efeito de tentativa iEMG BF (µV/ms) 2 mA 1,08±1,31 1,14±1,24 1,08±0,93 0,98±1,23 1,01±0,87 0,88±0,87 1,00±1,11 ns 1 mA 0,93±0,94 1,06±0,90 1,14±1,10 0,95±0,94 1,01±0,79 1,00±0,77 0,91±0,93 Sham 1,03±0,91 1,14±1,02 0,89±0,76 0,81±0,58 0,93±0,69 0,84±0,68 0,86±0,82 iEMG VM (µV/ms) 2 mA 1,68±1,43 2,10±2,04 1,83±1,48 1,67±1,55 1,76±1,72 1,78±1,88 1,77±1,93 ns 1 mA 1,58±1,34 1,70±1,40 1,88±1,76 1,79±1,73 1,85±1,75 1,83±1,65 1,77±1,48 Sham 1,82±1,33 1,98±1,71 1,66±1,50 1,89±1,48 1,89±1,93 1,81±1,85 1,70±1,24 iEMG GM (µV/ms) 2 mA 2,15±1,61 2,04±2,20 1,90±1,34 1,72±0,93 1,89±1,47 1,63±1,19 1,49±0,98 1>5a; 4>7b 1 mA 1,93±0,97 1,77±1,30 1,72±1,08 2,18±1,61 1,85±1,55 1,83±1,08 1,75±1,39 Sham 2,22±1,64 1,93±1,35 1,86±1,33 1,76±1,20 1,57±0,84 1,55±0,94 1,57±1,24 iEMG TA (µV/ms) 2 mA 1,37±1,92 1,32±1,59 1,42±2,22 1,52±2,11 1,03±1,42 1,52±2,17 1,12±1,37 ns 1 mA 0,99±0,60 1,24±1,08 1,70±2,31 1,12±0,80 1,10±0,85 1,15±1,15 2,24±6,58 Sham 2,09±2,56 1,29±1,64 1,36±1,72 1,97±4,37 1,18±1,37 0,77±1,26 2,03±4,72 Coativação BF/VM (%) 2 mA 65,45±24,16 60,81±26,53 62,57±24,74 62,79±24,45 67,26±24,88 65,54±24,04 63,97±24,15 ns 1 mA 58,73±23,33 56,85±24,12 59,24±25,72 57,14±24,84 61,45±24,71 56,33±22,85 56,31±24,13 Sham 54,04±25,36 59,72±26,66 61,37±27,96 55,38±25,00 56,78±29,10 55,01±29,44 50,29±23,71 Coativação GM/TA (%) 2 mA 54,63±26,55 57,14±22,63 53,07±24,12 52,40±23,21 50,33±19,67 55,58±25,14 56,82±22,65 ns 1 mA 66,56±25,43 59,34±27,36 57,38±28,23 60,84±22,89 64,51±25,77 61,97±26,34 59,04±28,41 Sham 63,03±23,08 64,38±21,13 60,72±20,67 61,63±23,71 61,46±21,50 64,97±23,77 62,91±24,56 Amplitude do CoP (cm) 2 mA 0,17±0,06 0,14±0,05 0,15±0,09 0,19±0,08 0,16±0,09 0,15±0,07 0,15±0,06 ns 1 mA 0,16±0,06 0,14±0,05 0,17±0,06 0,14±0,04 0,13±0,04 0,15±0,08 0,16±0,04 Sham 0,14±0,05 0,14±0,04 0,16±0,07 0,13±0,05 0,14±0,04 0,13±0,05 0,15±0,04 iEMG = integral eletromiográfica; BF = bíceps femoral; VM = vasto medial; GM = gastrocnêmio medial; TA = tibial anterior; CoP = centro de pressão; ns = não significativo; a = diferença no contraste 1; b = diferença no contraste 2. . 45 Tabela 5 - Médias e desvios-padrão dos parâmetros EMG e do CoP nos ajustes reativos. 1 2 3 4 5 6 7 Efeito tentativa iEMG BF (µV/ms) 2 mA 6,39±5,51 5,54±5,63 5,12±5,03 5,64±5,59 4,31±4,40 4,54±5,18 4,27±3,86 1>3a; 5>7b 1 mA 4,84±3,45 4,58±3,19 4,27±3,26 4,17±3,28 4,38±3,30 3,93±3,02 3,67±2,62 Sham 5,30±3,27 5,34±3,66 4,95±3,49 4,91±3,13 4,96±3,45 5,06±3,47 4,49±3,21 iEMG VM (µV/ms) 2 mA 7,17±6,16 6,13±5,45 5,71±4,96 4,59±3,53 4,56±3,24 4,58±4,30 4,75±3,66 1>2a; 2>7b 1 mA 5,11±4,93 4,57±4,20 4,42±3,98 4,18±3,81 3,98±3,72 3,76±3,16 4,10±3,77 Sham 5,82±4,23 4,78±3,68 4,42±3,93 4,81±4,14 4,48±4,16 4,08±3,87 4,09±3,49 iEMG GM (µV/ms) 2 mA 12,76±6,76 11,37±6,21 10,18±5,87 11,19±5,96 9,53±5,28 10,81±7,71 9,82±5,55 1>2a; 5>7b 1 mA 11,30±5,17 10,52±4,70 10,19±5,11 10,68±8,18 10,90±6,76 10,82±9,09 8,25±5,97 Sham 11,79±6,55 10,72±6,16 13,23±14,49 10,98±7,78 11,87±11,28 10,45±7,34 9,37±5,26 iEMG TA (µV/ms) 2 mA 10,60±7,23 7,77±6,99 8,23±6,40 7,30±5,52 7,04±5,18 6,53±4,56 6,19±4,72 1>2a 1 mA 11,83±7,92 10,66±7,76 9,81±8,79 10,38±9,59 9,20±8,39 9,39±9,52 9,52±9,09 Sham 15,39±14,78 11,78±14,39 11,91±15,28 10,83±14,65 10,09±11,75 10,64±13,67 11,84±14,28 Coativação BF/VM (%) 2 mA 66,63±23,74 69,39±21,46 68,64±24,01 62,77±22,95 68,10±25,19 70,31±18,04 67,34±21,44 ns 1 mA 69,45±23,18 67,24±24,17 66,71±23,73 63,63±22,93 66,52±22,68 66,49±22,99 66,21±22,95 Sham 64,87±22,89 64,98±19,79 67,91±23,63 67,99±22,59 59,89±24,40 60,23±22,69 69,37±22,39 Coativação GM/TA (%) 2 mA 62,45±24,46 62,70±22,21 70,16±22,76 61,85±24,29 63,66±28,84 62,74±26,22 61,80±27,17 1>6a; 5>7b 1 mA 77,24±14,49 71,13±19,37 67,70±22,18 71,22±22,21 64,40±21,97 55,43±28,60 58,05±25,86 Sham 69,91±20,45 70,86±13,36 71,68±15,47 67,29±20,30 68,47±17,60 64,45±18,41 61,12±20,39 Amplitude do CoP (cm) 2 mA 3,74±1,47 3,63±1,04 3,57±1,11 3,24±0,72 3,16±0,82 3,12±1,08 3,39±1,05 1>3a; 2>7b 1 mA 3,75±1,03 3,85±1,13 3,46±0,96 3,42±1,16 3,48±1,10 3,43±0,85 3,28±1,02 Sham 3,88±1,26 3,29±0,98 3,43±0,81 3,37±0,79 3,14±0,63 3,25±0,77 3,14±0,60 Velocidade do CoP (cm/s) 2 mA 15,99±5,46 15,42±3,42 15,96±4,09 14,93±3,40 13,87±2,71 13,99±4,58 14,93±3,44 1>4a; 3>7b 1 mA 15,86±3,94 16,27±3,76 14,73±2,19 14,82±3,51 15,29±4,15 14,86±3,16 14,31±3,57 Sham 17,33±5,20 14,93±2,83 15,76±4,81 14,88±3,26 14,80±2,72 14,70±3,27 13,94±2,57 iEMG = integral eletromiográfica; BF = bíceps femoral; VM = vasto medial; GM = gastrocnêmio medial; TA = tibial anterior; CoP = centro de pressão; ns = não significativo; a = diferença no contraste 1; b = diferença no contraste 2. 46 2.3.5 Atividade cortical (oxigenação do córtex pré-frontal) A partir da inspeção visual realizada em todos os canais de todas as tentativas de todos os participantes, dois indivíduos apresentaram ruídos no sinal em diversos canais. Dessa forma, os mesmos foram excluídos da análise da atividade cortical para garantir a qualidade e fidedignidade dos resultados. O alto ruído evidenciado nos canais desses indivíduos pode ter sido devido à grande concentração de cabelo dos indivíduos nas áreas em que os optodos do fNIRS foram posicionados, impossibilitando a passagem correta do sinal. 2.3.5.1 Ajustes preditivos Apenas os dados de concentração de HbO2 no hemisfério estimulado não apresentaram distribuição normal. Dessa forma, foi realizada uma transformação desses dados usando o método de transformação por Log10 apenas nessa variável. A ANOVA revelou efeito principal de condição de estimulação para a concentração relativa de HbO2 no hemisfério não estimulado (F2,20 = 3,290; p=0,048; ƞp 2=0,141). Porém, o teste post hoc de Bonferroni não indicou diferença significativa entre as condições de estimulação. A figura 6 apresenta os dados não transformados da concentração relativa de HbO2 nos hemisférios não estimulado (Figura 6a) e estimulado (Figura 6b). Figura 6 - Efeito principal de condição de estimulação para a análise da atividade cortical no ajuste preditivo: a) Médias e erros-padrão do Δ da [HbO2] no hemisfério não estimulado; b) Médias e erros-padrão do Δ da [HbO2] no hemisfério estimulado. 47 2.3.5.2 Ajustes reativos A análise estatística revelou efeito principal de condição de estimulação para a concentração relativa de HbO2 nos hemisférios não estimulado (F2,19 = 5,308; p=0,009; ƞp 2=0,218) e estimulado (F2,19 = 4,050; p=0,025; ƞp 2=0,176) (Figura 7). O teste post hoc de Bonferroni indicou que quando realizada a condição de estimulação com 2 mA os pacientes com DP apresentaram menor concentração relativa de HbO2 no córtex pré-frontal (menor atividade cortical) quando comparado com a estimulação sham (p=0,014) (Figura 7a). Além disso, o teste post hoc indicou que os indivíduos demonstraram tendência em apresentar menor concentração relativa de HbO2 no córtex pré-frontal no hemisfério estimulado nas condições de 2 mA e 1 mA em r