RESSALVA Atendendo solicitação do(a) autor(a), o texto completo desta tese será disponibilizado somente a partir de 27/10/2019 1 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” FACULDADE DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS E VETERINÁRIAS CÂMPUS DE JABOTICABAL UTILIZAÇÃO DE FLAP DE OMENTO PARA INDUÇÃO DA CICATRIZAÇÃO DE ENXERTOS CUTÂNEOS EM SUÍNOS Ana Lúcia de Carvalho Rosa Pascoli Médica Veterinária 2017 2 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” FACULDADE DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS E VETERINÁRIAS CÂMPUS DE JABOTICABAL UTILIZAÇÃO DE FLAP DE OMENTO PARA INDUÇÃO DA CICATRIZAÇÃO DE ENXERTOS CUTÂNEOS EM SUÍNOS Ana Lúcia de Carvalho Rosa Pascoli Orientador: Prof. Dr. Andrigo Barboza De Nardi Coorientador: Prof. Dr. José Luiz Laus 2017 Tese apresentada à Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias – Unesp, Câmpus de Jaboticabal, como parte das exigências para obtenção do título de Doutora em Cirurgia Veterinária. 3 Pascoli, Ana Lúcia de Carvalho Rosa P281u Utilização de flap de omento para indução da cicatrização de enxertos cutâneos em suínos / Ana Lúcia de Carvalho Rosa Pascoli. – – Jaboticabal, 2017 xxi, 57 p. : il. ; 29 cm Tese (doutorado) - Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias, 2017 Orientador: Andrigo Barboza De Nardi Banca examinadora: André de Mattos Faro, Paola de Castro Moraes, Sabrina Marin Rodigheri, Pamela Rodrigues Reina Moreira Bibliografia 1. Angiogênese. 2. Reconstrutiva. 3. Retalho. 4. Vascularização. I. Título. II. Jaboticabal-Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias. CDU 619:617:636.4 Ficha catalográfica elaborada pela Seção Técnica de Aquisição e Tratamento da Informação – Diretoria Técnica de Biblioteca e Documentação - UNESP, Câmpus de Jaboticabal. 4 5 DADOS CURRICULARES DO AUTOR ANA LÚCIA DE CARVALHO ROSA PASCOLI – nascida em 30 de novembro de 1977, na cidade de Blumenau, Santa Catarina, filha de Tullio Pascoli e Silvia Maria de Carvalho Rosa. Graduou-se em Medicina Veterinária pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR), Câmpus de Curitiba, em fevereiro de 2000. Em 2001, ingressou no Programa de Pós-Graduação em Ciências Veterinárias, área de concentração em Cirurgia Veterinária, na Universidade Federal do Paraná (UFPR), sob orientação do Professor Doutor Antônio Felipe Paulino de Figueiredo Wouk, obtendo o título de mestre em setembro de 2003. Atuou como sócio-veterinária em Clínica Veterinária de pequenos animais, na cidade de Curitiba, Paraná. Em fevereiro de 2009 começou a trabalhar na Universidade Regional de Blumenau (FURB) como docente das disciplinas de Técnica cirúrgica e Clínica cirúrgica de pequenos animais, do curso de Graduação em Medicina Veterinária, sendo, em 2012, aprovada no concurso efetivo dessa universidade para essas disciplinas. Foi diretora do Hospital Veterinário da FURB, entre 2010 e 2014. Fez especialização em oftalmologia veterinária pela Anclivepa – SP de 2013 a 2015. Ingressou no Programa de Pós-graduação em Cirurgia Veterinária, em nível de Doutorado, na Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias (FCAV), da Universidade Estadual Paulista, Câmpus de Jaboticabal, em março de 2014, sob orientação do Professor Doutor Andrigo Barboza De Nardi, participando do atendimento voluntário do Serviço de Oncologia e de Oftalmologia desta instituição. Em 2016, realizou externship na University of Illinois, Estados Unidos da América, durante seis meses, realizando pesquisas e acompanhando a rotina clínica, orientada pela Professora Doutora Bianca da Costa Martins. Está em afastamento na FURB para conclusão do doutoramento (2014-2 a 2017-2). 6 “A verdadeira coragem é ir atrás de seus sonhos mesmo quando todos dizem que ele é impossível”. Cora Coralina 7 “Dedico este trabalho a três pessoas que me fazem sempre querer ser uma pessoa melhor, que me fizeram descobrir o amor mais sincero, puro e verdadeiro, Francisco, Isabela e Pedro”. 8 AGRADECIMENTOS Primeiramente, gostaria de agradecer a Deus por sempre me iluminar, proteger meu caminho e por permitir que eu vá à busca dos meus sonhos, tanto pessoais como profissionais. Ao meu orientador Prof. Dr. Andrigo Barboza De Nardi, agradeço por ter me aceito como orientada, pela amizade que construímos entre nossas famílias, pelos ensinamentos, confiança, oportunidades, apoio, paciência e compreensão durante todo este período. Ao meu coorientador Prof. Dr. José Luiz Laus, agradeço pelas inúmeras oportunidades, pelos ensinamentos, pela confiança e por permitir que eu fizesse parte do Serviço de Oftalmologia da UNESP/Jaboticabal. Agradeço imensamente ao meu orientador e coorientador por terem me integrado como parte de suas equipes, tornando, dessa forma, realidade um sonho pessoal e profissional. Serei eternamente grata a vocês. Gostaria de agradecer, ainda, à equipe do meu experimento, meus grandes amigos e que muito me auxiliaram nessa etapa, Nazilton de Paula Reis Filho (Tom), Rafaela Viéra, Marília Gabriele Prado Albuquerque Ferreira e Diego Iwao Yamada (Tofú). Valeu a parceria, as risadas e o esforço de todos! Aos amigos e pós-graduandos do Serviço de Oncologia, Nazilton de Paula Reis Filho, Marília Gabriele Prado Albuquerque Ferreira, Rafaela Viéra, Igor Senhorello, Paulo Jark, Julielton Barata, Jorge Luis Alvarez Gomez, Oscar Rodrigo Sierra Matiz, Thuanny Nazaret, Juliana Ribeiro (Xuxu), Livia Semolin, Bruna Firmo, Isabela Canavari, Gabriel Montanhim, Stella Habib, Bruna Sena, Roana Cecília, Pedro Cassino, Gabriela Toledo e Giovanni Vargas deixo meu muito obrigada pela amizade e companhia, pelos ensinamentos, desafios e pelas boas risadas, comemorações e vitaminas. Sentirei muita falta de todos vocês. Aos amigos do Serviço de Oftalmologia, Ivan Martinez Pádua, Thaís Guimarães Morato Abreu, Alexandre Sobrinho, Camila Balthazar (Bia), Karina 9 Kamachi (Tchaina), Daniela Moura dos Santos, Flor Claros, Karina Herência, Gabriela Madruga e Marcella Filézio obrigada por me acolherem na Oftalmologia, pelos ensinamentos transmitidos e pela amizade. Vocês farão muita falta! Agradeço também os funcionários e professores do Hospital Veterinário “Governador Laudo Natel”, residentes e pós-graduandos, pela parceria, apoio, amizade, respeito e bom convívio que tivemos. Ao Sr. Edson Aguiar, do Setor da Reprodução, que foi fundamental neste experimento, muito obrigada por todo auxílio prestado e por estar sempre disposto a me ajudar. Ao Prof. Dr. Luis Guilherme de Oliveira, obrigada por ceder espaço no Laboratório de Pesquisa de suínos do Departamento de Clínica e Cirurgia Veterinária (DCCV), na UNESP, Câmpus de Jaboticabal, para que este experimento fosse realizado, bem como ao Prof. Dr. Carlos Augusto Araújo Valadão por ter disponibilizado o seu laboratório para a realização dos procedimentos cirúrgicos. À Profa. Dra. Geórgia Modé Magalhães agradeço por todo auxílio prestado na leitura das lâminas do exame histopatológico e das fotos da microscopia, e ao Sr. José Luiz de Souza, do Laboratório de Patologia Veterinária da Universidade de Franca (UNIFRAN), pelo auxílio no preparo das lâminas. À Profa. Dra. Pâmela Rodrigues Reina Moreira agradeço pelo auxílio nas imagens de microscopia. Ao médico veterinário Pós-doutorando Ricardo Ramirez Uscategui agradeço pela sua disposição e fundamental ajuda nos dados estatísticos. Ao Prof. Dr. André Escobar obrigada pela ajuda na escolha do protocolo anestésico. Agradeço a banca da qualificação, Profa. Dra. Virgínia Tessarine Barbosa e Profa. Dra. Pâmela Rodrigues Reina Moreira, e a da defesa, Profa. Dra. Paola Castro Morais, Prof. Dr. André Faro, Profa. Dra. Sabrina Rodigheri e Profa. Dra. Pâmela Rodrigues Reina Moreira pela dedicação na correção e pelas sugestões realizadas. Com certeza, enriqueceram enormemente este trabalho. 10 À Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias (FCAV); DCCV, Hospital Veterinário “Governador Laudo Natel”, Serviço de Oncologia Veterinária, Serviço de Oftalmologia Veterinária e a Pós-graduação, meus eternos agradecimentos. A Universidade Regional de Blumenau (FURB), por me concederem afastamento das minhas atividades docentes para que eu pudesse me aprimorar. À Profa. Dra. Bianca Martins e a Universidade de Illinois por terem me recebido tão bem, por todos os ensinamentos e pelas oportunidades oferecidas, agradeço imensamente pela realização de um sonho pessoal e profissional. E, por último, mas não menos importante agradeço a minha família. Aos meus pais, Tullio Pascoli e Silvia Maria de Carvalho Rosa, obrigada por me educarem em um lar cheio de amor e carinho, com exemplos de trabalho, ética, honestidade, dedicação, perseverança e princípios, tão importantes na minha formação. Sou eternamente grata pelo apoio e incentivo em todos os momentos, e por compartilharem comigo minhas vitórias. Obrigada por me ensinarem que tudo em que acreditamos é possível, basta querer. Amo muito vocês. Aos meus filhos Francisco, Isabela e Pedro Pascoli Mira por compreenderem minhas horas de ansiedade, excesso de trabalho e principalmente ausência, além do amor incondicional acima de tudo. Obrigada por terem me acompanhado nessa trajetória, pelas aventuras e todas as mudanças que passamos. Com certeza valeu a pena cada minuto. Amo muito vocês! Ao meu marido Silvio Luiz Negrão, obrigada pela compreensão, amor, atenção, incentivo e por prestigiar os momentos da minha formação profissional. Agradeço por compreender minha ansiedade, nervosismo e principalmente minha ausência. Te amo meu amor! Enfim, a todos que direta ou indiretamente participaram e colaboraram para minha formação pessoal e profissional, meus sinceros agradecimentos. 11 SUMÁRIO COMITÊ DE ÉTICA .................................................................................................. xiii RESUMO ................................................................................................................. xiv ABSTRACT .............................................................................................................. xv LISTA DE ABREVIATURAS ................................................................................... xvi LISTA DE FIGURAS ............................................................................................... xvii LISTA DE QUADROS .............................................................................................. xxi 1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 22 2 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................. 23 2.1 SISTEMA TEGUMENTAR ................................................................................ 23 2.1.1 Anatomia tegumentar ............................................................................... 23 2.1.2 Cicatrização de pele ................................................................................. 26 2.1.3 Enxertos cutâneos .................................................................................... 28 2.2 OMENTO .......................................................................................................... 33 2.2.1 Anatomia do omento ................................................................................ 33 2.2.2 Propriedades do omento .......................................................................... 34 2.2.3 Flap de omento ........................................................................................ 36 2.2.4 Utilização de omento em procedimentos cirúrgicos ................................. 38 3 OBJETIVO ............................................................................................................. 42 3.1 OBJETIVO GERAL........................................................................................... 42 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................ 42 4 JUSTIFICATIVA ..................................................................................................... 43 5 MATERIAL E MÉTODOS ...................................................................................... 44 xi 12 5.1 ANIMAIS ........................................................................................................... 44 5.2 ANESTESIA ..................................................................................................... 44 5.3 PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ....................................................................... 45 5.4 PÓS-OPERATÓRIO ......................................................................................... 50 5.5 AVALIAÇÃO MACROSCÓPICA ....................................................................... 51 5.6 AVALIAÇÃO MICROSCÓPICA ........................................................................ 52 5.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA .................................................................................. 54 6 RESULTADOS ....................................................................................................... 55 6.1 AVALIACÃO MACROSCÓPICA ....................................................................... 55 6.2 AVALIAÇÃO MICROSCÓPICA ........................................................................ 58 7 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 63 8 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 70 REFERÊNCIAS......................................................................................................... 71 ANEXO.......................................................................................................................80 xii 13 14 UTILIZAÇÃO DE FLAP DE OMENTO PARA INDUÇÃO DA CICATRIZAÇÃO DE ENXERTOS CUTÂNEOS EM SUÍNOS. RESUMO - O objetivo deste estudo foi verificar a indução da cicatrização de enxertos cutâneos em malha após a utilização de flap de omento transposto através de túnel no subcutâneo até o leito receptor em suínos, e observar as alterações no pós-operatório, em relação à cicatrização dos enxertos entre os grupos (grupo omento e grupo controle). Além disso, foi realizada a avaliação macroscópica (dias 3, 7, 10 e 14) e microscópica (14° dia) do enxertos dos grupos estudados. Foram utilizados 19 suínos e em cada animal foram realizadas duas feridas cirúrgicas de 4,0 x 4,0 cm, na região ventral do tórax, entre as mamas torácicas (M1 e M2). No lado direito (LD) foi colocada à porção de pele (enxerto) removida do lado esquerdo (LE), sem a presença do flap de omento entre o enxerto e o leito receptor. No LE, foi fixado um flap de omento entre o enxerto cutâneo removido do LD e o leito receptor. As avaliações macroscópicas dos enxertos foram realizadas considerando algumas características, como exsudação, coloração, edema, deiscência, tecido desvitalizado, secreção e integração do enxerto. Já nas microscópicas, foram avaliadas à proliferação vascular/angiogênese, células mononucleares, células polimorfonucleares, proliferação fibroblástica, colagenização, reepitelização, queratinização, hemorragia e edema. Em relação às avaliações macroscópicas foi verificado que o edema diminuiu gradativamente, sendo menor no dia 14, quando comparado ao dia 3 (p=0,006), em ambos os grupos. A deiscência foi maior no dia 10 em comparação aos demais dias (p=0,012), em ambos os grupos. O grupo controle apresentou maior incidência de tecido desvitalizado (p=0,004) que o grupo omento, porém sem diferença (p=0,213) entre os diferentes dias de avaliação. Foi verificada a presença de tecido desvitalizado em 32% dos enxertos com omento e 53% no grupo controle. Nas demais avaliações macroscópicas não foram observadas diferenças estatísticas. Na avaliação microscópica, foi observada que o grupo omento apresentou maior colagenização (p=0,017), reepitelização (p=0,024), queratinização (p=0,04) e menor edema (p=0,013), quando comparado ao grupo controle. Concluiu-se com esse estudo que enxertos cutâneos em malha evoluíram satisfatoriamente em suínos, mesmo em leito receptor recém-criado e sem presença de tecido de granulação, desde que vascularizado e que o flap de omento propiciou melhores resultados macro e microscópicos relativos à integração do enxerto, com maior qualidade e segurança. Palavras-chave: angiogênese, reconstrutiva, retalho, vascularização. xiv 15 USE OF OMENTUM FLAP FOR CICATRIZATION INDUCTION OF FREE SKIN GRAFTS IN SWINE. ABSTRACT- The objective of this study was to verify the induction of cicatrization of free skin grafts after the use of omental flap transposed through the subcutaneous tunnel to the recipient bed in pigs, and to verify the changes observed in the postoperative period, regarding the healing between the groups (omentum group and control group). In addition, macroscopic evaluation (days 3, 7, 10 and 14) and microscopic evaluation (day 14) of the grafts between the groups were performed. Nineteen pigs were used, each animal received two surgical wounds of 4.0 x 4.0 cm, in the ventral region of the chest, between the thoracic mammary gland (M1 and M2). The graft removed from the left side (LS) was placed on the right side (RS) without the presence of the omental flap between the graft and the recipient bed. On the LS, an omental flap was fixed between the cutaneous graft removed from the RS and the recipient bed. Graft evaluations were performed considering some characteristics, such as exudation, skin color, edema, dehiscence, devitalized tissue, secretion and graft integration. Microscopic evaluations considered vascular proliferation/angiogenesis, mononuclear cells, polymorphonuclear cells, fibroblast proliferation, collagenization, re-epithelization, keratinization, hemorrhage and edema. Regarding the macroscopic evaluations, it was verified that the edema gradually decreased, being lower on day 14, when compared to day 3 (p=0.006), in both groups. The dehiscence was higher on day 10, compared to the other days (p=0.012), in both groups. The control group had a higher incidence of devitalized tissue (p=0.004) than the omentum group, but without difference (p=0.213) between the different evaluation days. The presence of devitalized tissue was verified in 32% of the grafts with omentum, and 53% in the control group. In the other macroscopic evaluations, no statistical differences were observed. In the microscopic evaluation, it was observed that the omentum group presented higher collagenization (p=0.017), re-epithelialization (p=0.024), keratinization (p=0.04) and lower edema (p=0.013), when compared to the control group. It was concluded in this study that mesh skin grafts evolved satisfactorily in pigs, even in newly created recipient bed and without granulation tissue, provided that vascularized and that the flap of omentum provided better macro and microscopic results regarding the integration of the graft, with higher quality and safety. Keywords: angiogenesis, reconstructive, flap, vascularization xv 16 LISTA DE ABREVIATURAS cm Centímetro FGF Fator de crescimento dos fibroblastos HE Hematoxilina e eosina IM Intramuscular IV Intravenoso Kg Quilograma(s) LD Lado direito LE Lado esquerdo mg Miligramas mL Mililitros mm Milímetros MPA Medicação pré-anestésica PDGF Fator de crescimento derivado de plaquetas PMN Polimorfonucleares PO Pós-operatório TGF-β Fator de transformação de crescimento β VEGF Fator de crescimento endotelial vascular µm Micrômetro xvi 17 LISTA DE FIGURAS Figura 1. Esquema do corte histológico transversal da pele da região lateral do tórax de um cão. A) Epiderme. B) Derme. C) Hipoderme. D) Músculo cutâneo do tronco. Os vasos estão presentes em três camadas, representadas em: plexo subcutâneo ou subdérmico, plexo cutâneo e plexo subpapilar. O plexo subpapilar é composto por capilares que nutrem a epiderme. Folículos pilosos estão presentes em diferentes profundidades da derme e na parte superior da hipoderme. Fonte: modificado de Pavletic (2007)....................................................................................24 Figura 2. Representação da circulação cutânea em cães, gatos e humanos. O plexo subdérmico é formado e nutrido por uma ramificação terminal dos vasos cutâneos diretos do músculo panículo em cães e gatos. Notar o paralelismo dos vasos cutâneos diretos com a pele em comparação com a orientação perpendicular dos vasos musculocutâneos em humanos. Fonte: modificado de Pavletic (2007).........................................................................................................................25 Figura 3. Esquema da estrutura da pele e das possíveis espessuras dos enxertos cutâneos. EPP: enxerto de pele parcial; EPT: enxerto de pele total. Fonte: Modificado de Ratner (1998)......................................................................................30 Figura 4. Fluxograma representando as fases de cicatrização do enxerto no pós- operatório (PO), demonstrando como resultado final a integração do enxerto ou “pega do enxerto”.......................................................................................................32 Figura 5. Fluxograma demonstrando as principais características do omento.........36 Figura 6. Imagem representativa da extensão do omento. A) Exteriorizar o omento e o baço, depois retrair a folha dorsal cranialmente e liberá-la de seus anexos pancreáticos. B) Estender caudalmente a lâmina dorsal do omento. C) Fazer uma incisão em formato de L invertido caudalmente ao ligamento gastroesplênico. D) Girar o lado esquerdo caudalmente para obter-se a extensão completa. Fonte: MacPhail (2014).........................................................................................................39 Figura 7. Imagens demonstrativas do procedimento cirúrgico de enxertia em suínos, sentido caudo-cranial. A) Delimitação da pele com caneta dermográfica e molde para confecção de enxerto. B) Demarcação da área do enxerto dos dois grupos, animal número 2 (2E – grupo omento e 2D – grupo controle), e da linha de incisão ventral (com três pontos tracejados) para acesso ao omento na cavidade abdominal. E, esquerdo; D, direito. UNESP, Jaboticabal, 2015........................................................46 Figura 8. Imagem da região ventral do tórax de suíno após a remoção do tecido cutâneo, de ambos os grupos (grupo omento e grupo controle). UNESP, Jaboticabal, 2015............................................................................................................................47 xiv xvii 18 Figura 9. Imagens demonstrando a preparação do enxerto em malha com tecido cutâneo suíno. A) Remoção de tecido subcutâneo com auxílio de tesoura de Metzenbaum. B) Incisões longitudinais em toda extensão do enxerto. C) Apresentação final do enxerto, após a realização das fenestras. UNESP, Jaboticabal, 2015.......................................................................................................47 Figura 10. Imagens representando a fixação do enxerto em suíno do grupo omento. A) Fixação de uma camada de omento, tunelizada através do subcutâneo, com quatro pontos simples separados, um em cada extremidade no leito receptor. B) Sobreposição do enxerto removido do lado direito (LD) sobre o flap de omento fixado no leito receptor. C e D) Sutura do enxerto no leito receptor com pontos simples separados, sendo os primeiros pontos realizados nas extremidades do enxerto de pele. Notar nos enxertos cutâneos (B-D) a presença da marcação realizada com caneta dermográfica, permitindo que o enxerto fosse aplicado no sentido correto do crescimento dos pelos. UNESP, Jaboticabal, 2015...................................................49 Figura 11. Imagem demonstrando o aspecto final do procedimento cirúrgico de enxertia realizada em suíno. UNESP, Jaboticabal, 2015...........................................50 Figura 12. Imagens demonstrando a realização de bandagem tipo tie over no pós- operatório, realizado em suíno após enxertia cutânea. A) Fixação de quatro cadarços a aproximadamente 1 cm das extremidades das bordas da ferida cirúrgica com fio de náilon 2-0. B) Aplicação de uma espessa camada de gaze seca sobre a ferida cirúrgica, fixada com auxílio dos quatro cadarços. UNESP, Jaboticabal, 2015............................................................................................................................51 Figura 13. Imagem demonstrando a região cutânea onde foi coletado o fragmento para biópsia (região pontilhada), na porção lateral da ferida cirúrgica, na região de transição entre o enxerto e a pele adjacente em suíno. UNESP, Jaboticabal, 2015............................................................................................................................51 Figura 14. Fluxograma demonstrando a metodologia utilizada no experimento. LE, lado esquerdo; LD, lado direito; PMN, polimorfonucleares........................................54 Figura 15. Representação gráfica da mediana ± IQR das características macroscópicas avaliadas durante o pós-operatório (3, 7, 10 e 14 dias) de enxertos de pele realizados em 19 suínos, comparando o grupo controle (linha contínua) com o grupo omento (linha traçada). IQR = intervalo interquartil......................................56 Figura 16. Características macroscópicas avaliadas em enxertos de pele de suínos do grupo omento durante o pós-operatório. Notar a evolução esperada da cicatrização durante pós-operatório de um dos animais desse grupo com A) 3 dias. B) 7 dias. C) 10 dias. D) 14 dias. UNESP, Jaboticabal, 2015....................................57 xviii 19 Figura 17. Características macroscópicas avaliadas em enxertos de pele de suínos do grupo controle durante o pós-operatório. A) 3 dias. B) 7 dias. C) 10 dias. D) 14 dias. Notar uma evolução negativa observada em um dos animais desse grupo. Em A, enxerto enegrecido, em B presença de tecido necrótico e crostas, em C deiscência de sutura e perda de parte do tecido enxertado e em D contração da ferida cirúrgica e formação de tecido cicatricial secundário. UNESP, Jaboticabal, 2015............................................................................................................................57 Figura 18. Representação gráfica da mediana ± IQR das características microscópicas avaliadas durante o pós-operatório (14 dias) de enxertos de pele realizados em 19 suínos comparando o grupo controle (branco) com o grupo omento (cinza). IQR = intervalo interquartil.............................................................................58 Figura 19. Fotomicrografias de pele de suíno do grupo omento, submetido à enxertia cutânea, demonstrando intensa colagenização cutânea e discreto edema (cabeça de seta). Notar presença de fibras colágenas (*), em A, na coloração hematoxilina e eosina; e em B, na coloração Tricrômico de Masson objetiva de 10x. UNIFRAN, Franca, 2015..............................................................................................................59 Figura 20. Fotomicrografias de pele de suíno do grupo controle, submetido à enxertia cutânea, demonstrando discreta colagenização cutânea e acentuado edema (cabeça de seta). Notar presença de fibras colágenas (*), em A, na coloração hematoxilina e eosina; e em B, na coloração Tricrômico de Masson, objetiva de 40x. UNESP, Jaboticabal, 2017.........................................................................................59 Figura 21. Fotomicrografia de pele de suíno do grupo omento, submetido à enxertia cutânea, demonstrando acentuada angiogênese em derme (setas), e em maior aumento no detalhe, confirmando a presença de novos vasos. Nota-se também acentuada hiperplasia de epitélio (*). Coloração hematoxilina e eosina, objetiva 4x (UNIFRAN, Franca, 2015); e, no detalhe, objetiva de 40x. UNESP, Jaboticabal, 2017............................................................................................................................60 Figura 22. Fotomicrografia de pele de suíno do grupo omento, submetido à enxertia cutânea, demonstrando a presença de células gigantes multinucleadas em derme profunda (setas), coloração hematoxilina e eosina, objetiva de 10x. UNIFRAN, Franca, 2015..............................................................................................................60 Figura 23. Fotomicrografia de pele de suíno do grupo omento, submetido à enxertia cutânea, demonstrando tecido cutâneo com adequada epitelização e discretos focos de infiltrados inflamatórios (setas). Coloração hematoxilina e eosina, objetiva 4x. UNIFRAN, Franca, 2015............................................................................................61 Figura 24. Fotomicrografia de pele de suíno do grupo controle, submetido à enxertia cutânea, demonstrando ausência de epitelização (setas) em parte do enxerto, e áreas de hemorragia (*). Nota-se também em derme, áreas multifocais de acentuado infiltrado inflamatório (cabeça de seta), coloração hematoxilina e eosina, objetiva 10x. UNESP, Jaboticabal, 2017.................................................................................61 xix 20 Figura 25. Fotomicrografia de pele de suíno do grupo controle, submetido à enxertia cutânea, demonstrando tecido cutâneo com áreas multifocais de acentuado infiltrado inflamatório crônico ativo (objetiva 20x), e no detalhe (objetiva 40x), nota-se predomínio de linfócitos (seta verde), seguido por macrófagos (seta vermelha) e raros neutrófilos (seta amarela). Coloração hematoxilina e eosina. UNESP, Jaboticabal, 2017.......................................................................................................62 Figura 26. Fotomicrografia de pele de suíno do grupo controle, submetido à enxertia cutânea, demonstrando tecido cutâneo com discretas áreas de angiogênese (cabeça de seta preta), presença de debris celulares (área circunscrita), crosta (seta) e presença de edema/vesícula entre epiderme e derme, sugerindo falha de inserção do enxerto (cabeça de seta amarela). Coloração hematoxilina e eosina, objetiva 10x. UNESP, Jaboticabal, 2017.........................................................................................62 xx 21 LISTA DE QUADROS Quadro 1. Classificação dos achados macroscópicos avaliados em enxertos de pele de suínos dos grupos omento e controle, aos 3, 7, 10 e 14 dias de pós- operatório...................................................................................................................52 Quadro 2. Classificação e atribuição de índices aos achados histopatológicos nos cortes corados pelo método HE (hematoxilina e eosina)...........................................53 xxi 22 1 INTRODUÇÃO Na Medicina Veterinária, a cirurgia reconstrutiva é utilizada com o intuito de reparar defeitos secundários a traumatismos e ressecções de neoplasias, além de corrigir anormalidades congênitas e adquiridas (PAVLETIC, 2007; MACPHAIL, 2014). Os enxertos cutâneos têm sido bastante utilizados na Medicina, porém seu uso é limitado na Veterinária, pois antes de ser submetida ao procedimento de enxertia, a ferida deve receber tratamento adequado, para que proporcione a formação de tecido de granulação viável e livre de infecção no leito receptor (FOWLER, 2006). O omento maior vem sendo utilizado, desde o século XIX, em diversos procedimentos cirúrgicos (PLATELL et al., 2000). Vários estudos têm sido realizados sobre a utilização de flap ou enxerto de omento como indutor de angiogênese, drenagem linfática, proteção e combate à infecção, além de reconstituição de tecidos. Flaps de omento têm sido utilizados com frequência em cirurgias gastrintestinais, vasculares e reconstrutivas, tanto em humanos quanto em animais. Em razão da sua capacidade de bloquear os processos inflamatórios intra- abdominais (devido à riqueza de suas células mesoteliais), sua mobilidade e sua propriedade absortiva, o omento ficou conhecido como “guardião abdominal” (RUFFINI, 1992). Devido à necessidade da presença de tecido de granulação, e as características do omento, pretendeu-se com este estudo, verificar a possibilidade de aplicar o enxerto no leito receptor, em um primeiro momento cirúrgico. Dessa forma, se evitaria a necessidade de novo procedimento para a enxertia, após a formação do tecido de granulação. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi verificar a indução da cicatrização de enxertos cutâneos após a utilização de flap de omento transposto através de túnel no subcutâneo até o leito receptor em suínos. 70 8 CONCLUSÃO Concluiu-se com esse estudo que:  Enxertos cutâneos em malha evoluíram satisfatoriamente em suínos, mesmo em leito receptor recém-criado e sem presença de tecido de granulação, desde que vascularizado;  O flap de omento propiciou melhores resultados macro e microscópicos relativos à integração do enxerto, com maior qualidade e segurança. 71 REFERÊNCIAS ACARTURK, T. O.; SWARTZ, W. M.; LUKETICH, J.; QUINLIN, R. F.; EDINGTON, H. Laparoscopically harvested omental flap for chest wall and intrathoracic reconstruction. Annals of Plastic Surgery, v. 53, n. 3, September 2004. ARNOLD, F.; WEST, D. C. Angiogenesis in wound healing. Pharmacology & Therapeutics, v. 1, n. 52, p. 407-422, 1991. ARNOLD, G. P.; HARTRAMPF, C. R.; JURKIEWICZ, M. J. 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