UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” FACULDADE DE MEDICINA Anderson Cesar Gonçalves Investigação da relação entre os achados clínicos e histopatológicos em pacientes com Displasia Neuronal Intestinal tipo B Tese apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Câmpus de Botucatu, para obtenção do título de Doutor em Cirurgia e Medicina Translacional. Orientador: Prof. Ass. Pedro Luiz Toledo de Arruda Lourenção Botucatu 2022 Anderson Cesar Gonçalves Investigação da relação entre achados clínicos e histopatológicos em pacientes com Displasia Neuronal Intestinal tipo B Tese apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Câmpus de Botucatu, para obtenção do título de Doutor em Cirurgia e Medicina Translacional. Botucatu 2022 Dedicatórias Dedicatórias À minha esposa Juliana Vaz Ferreira Gonçalves, pelo amor, carinho e compreensão; e principalmente pelo apoio incondicional, me amparando e incentivando emtodos os momentos. Aos meus pais José Maria Gonçalves Filho e Maria Luiza Dionísio Gonçalves, que com seus exemplos, construíram dentro de mim, o alicerce mais importante para esta jornada, me ensinado os verdadeiros valores da vida. Aos meus filhos Rafael VazGonçalves e Carolina Vaz Gonçalves, como fonte inesgotável dealegria, esperança e renovação. Agradecimentos Agradecimentos Agradeço ao Prof. Dr. Pedro Luiz Arruda de Toledo Lourenção, pelo profissionalismo e dedicação que tem com o ensino e a pesquisa, e também pela orientação, amizade e companheirismo durante a realização deste trabalho. À Assistente Administrativa da Pós Graduação, Marcia Fonseca Piagentini Cruz, pelo acolhimento, prestatividade e ajuda durante estes anos. Ao Prof. Dr. José Eduardo Corrente pela grande contribuição e ajuda na análise dos dados estatísticos. À Prof. Titular Maria Aparecida Marchesan Rodrigues e à Dra. Simone Antunes Terra pela análise histopatológica dos pacientes incluídos no estudo. Às ex-alunas Isabelle Stefan de Faria Oliveira, Bruna Camargo de Oliveira e Eloá ScalfiCaproni, pela colaboração e ajuda na coleta de dados edesenvolvimento do trabalho. À aluna Gabrielly Rivera, pela colaboração e ajuda no desenvolvimento do trabalho. À todos os professores que conheci e tive a oportunidade de conviver durante este período, por me apresentarem as mais diferentes formas detransmitirem o conhecimento. Ao amigo Dr. Luís Augusto Antunes Glover, pelo profissionalismo e parceria, assistindo e ajudando os meus pacientes, nos meus momentos deausência. À Faculdade Medicina de Botucatu, por me receber e permitir que eu fizesse parte dos seus alunos, onde espero ter feito a minha parte, contribuindopara manter seu nome de excelência. À UNIMED Votuporanga, Hospital UNIMED de Votuporanga e à Santa Casa de Votuporanga, onde passo a maior parte dos meus dias, praticando todo o conhecimento que obtive até aqui, na tentativa de proporcionar às pessoas e aos meus pacientes um atendimento digno e humanizado, buscando cada dia me tornar um profissional melhor. Ao Centro Universitário de Votuporanga – UNIFEV, que me acolheu como membro do seu Corpo Docente, permitindo a troca de conhecimento entre colegas, professores e alunos do Curso de Medicina, participando, desta forma, na construção de uma sociedade melhor. Vale ressaltar, que se encerra um período de muita disciplina e determinação, onde pessoas estiveram presentes, contribuindo das mais diferentes formas, para que este objetivo fosse alcançado. Agradeço a cada uma delas, na certeza de que sem elas, isto não seria possível. Epígrafe Epígrafe “O sucesso é a soma de pequenos esforços, repetidos dia após dia” Robert Collie Sumário Sumário CAPÍTULO I - Introdução Introdução................................................................................................................. 14 Referências Bibliográficas ....................................................................................... 19 CAPÍTULO II – “Investigação da relação entre achados clínicos e histopatológicos em pacientes com Displasia Neuronal Intestinal Tipo B” Resumo..................................................................................................................... 25 Abstract..................................................................................................................... 27 1. Introdução...................................................................................................................... 29 2. Pacientes e Métodos ................................................................................................... 31 3. Resultados................................................................................................................... 37 4. Discussão..................................................................................................................... 48 5. Conclusões................................................................................................................... 51 6. Referências Bibliográficas.......................................................................................... 52 7. Anexos......................................................................................................................... 57 Sumário CAPÍTULO III – “Doença de Hirschsprung x Displasia Neuronal Intestinal Tipo B: existe diferença na apresentação clínica destas duas patologias? Resumo..................................................................................................................... 69 Abstract.................................................................................................................... 70 1. Introdução...................................................................................................................... 71 2. Pacientes e Métodos ................................................................................................... 72 3. Resultados................................................................................................................... 74 4. Discussão..................................................................................................................... 78 5. Referências Bibliográficas.......................................................................................... 82 6. Anexos......................................................................................................................... 86 Capítulo I Introdução Capítulo I 14 Introdução Disganglionoses Intestinais As disganglionoses intestinais compõem um grupo bastante heterogêneo de malformações do sistema nervoso entérico que podem afetar crianças e adultos, causando prejuízo da atividade motora intestinal, com trânsito colônico anormal e subsequente dilatação visceral. Este grupo de doenças, habitualmente, apresenta características clínicas semelhantes, com constipação intestinal grave, e são diferenciadas por alterações histológicas particulares nos plexos nervosos do sistema nervoso entérico.1-3 Estas neuropatias entéricas podem ser congênitas ou adquiridas e estão relacionadas a um amplo espectro de alterações, que compreendem desde alterações na composição celular até a potencial ausência completa do plexo em segmentos do intestino.4,5 Scharli et al. (1992) propuseram uma classificação histopatológica que define as diferentes classes de disganglionoses intestinais: agenéticas (ausência de neurônios nos plexos), caracterizada pelas diferentes formas da Doença de Hirschsprung (DH); hipogenéticas (número diminuído de neurônios nos plexos), representada pela hipoganglionose e disgenética (alterações na morfologia dos neurônios nos plexos), representada pela Displasia Neuronal Intestinal.5 Apesar da existência dessas outras entidades, a avaliação histopatológica das biópsias retais confirmam o diagnóstico de DH em mais de 90% dos casos, forma mais comum e mais conhecida dentre as disganglionoses intestinais.6 Doença de Hirschsprung A doença de Hirschsprung (DH) é uma malformação congênita do sistema nervoso entérico caracterizada pela ausência de células ganglionares nos plexos submucosos e mioentéricos, resultando em um segmento aperistáltico e espástico do cólon. Em razão dessa condição, as regiões proximais ao segmento acometido sofrem dilatação, podendo atingir grandes diâmetros, com formação de megacólon7,8. Esta malformação tem origem embriológica a partir da crista neural, com a interrupção da migração e do povoamento craniocaudal de neurônios nos plexos em questão, levando a extensões variáveis de aganglionose intestinal9. Capítulo I 15 A DH se manifesta clinicamente com obstrução intestinal no período neonatal ou constipação intestinal grave na infância7,8. Durante o período neonatal, pode incluir atraso na eliminação de mecônio por mais de 48 horas, além de sinais e sintomas de obstrução intestinal, como distensão abdominal e vômitos com conteúdo biliar10. Em crianças mais velhas, comumente evolui com constipação grave, refratária aos tratamentos convencionais e dependente de lavagens intestinais para evacuação7,8. As taxas de complicações são elevadas, sendo a enterocolite associada à DH a mais comum e mais grave, que pode acometer até 50% dos pacientes no período pré-operatório11. A investigação diagnóstica é composta pela manometria anorretal, enema opaco e biópsia de reto. A manometria anorretal e o enema opaco são considerados exames de triagem diagnóstica. O enema opaco é o exame mais antigo e que ainda é bastante utilizado na prática clínica por ser amplamente disponível, de baixo custo, pouco invasivo, bem tolerado e útil como ferramenta de triagem diagnóstica e para o planejamento cirúrgico.13,14 Ele permite identificar a zona de transição de aspecto cônico, entre a região espásticaaganglionar e a região dilatada normoganglionar e estimar a extensão da zona aganglionar, auxiliando no planejamento cirúrgico. A sensibilidade do enema opaco é próxima de 70% e sua especificidade de 85%14,15. A manometria anorretal, por sua vez, é um exame menos disponível, mais caro, examinador-dependente e também útil para a triagem diagnóstica. Este exame pode identificar a ausência de reflexo inibitório reto-anal em pacientes com DH, que é dependente da presença de células ganglionares nos plexos nervosos. A sensibilidade da manometria anorretal é próxima de 90% e sua especificidade de 95%14,15. Assim, o diagnóstico de DH só pode ser estabelecido a partir da análise histopatológica das biópsias de reto, pela comprovação da ausência de células ganglionares nos plexos nervosos do intestino distal. A sensibilidade deste exame, considerado como padrão-ouro para o diagnóstico de DH, é próxima de 95% e sua especificidade de 99%14,15. O tratamento da DH é cirúrgico, sendo necessária a estabilização prévia na grande maioria dos pacientes. Houve evolução das técnicas cirúrgicas para essa patologia, permitindo a realização de procedimentos em um tempo único. Esse fato diminuiu a morbidade relacionada à colostomia nas crianças e os custos do tratamento estagiado7,11. No momento atual, a colostomia primária é indicada apenas na presença de enterocolite grave, perfuração intestinal, desnutrição grave ou grande dilatação do cólon proximal7. As técnicas cirúrgicas possuem princípios centrais a serem seguidos: remoção do segmento aganglionar e a reconstrução do trânsito intestinal, trazendo o segmento ganglionar até o ânus com preservação esfincteriana7,16. Para sucesso desse procedimento, torna - se Capítulo I 16 necessária a realização de biópsias seriadas no intra-operatório, processadas por congelação, que devem comprovar a presença de células ganglionares no segmento colônico abaixado17. Há uma série de técnicas cirúrgicas propostas para realização dessa intervenção, como a de Swenson& Bill (1948)12, que consiste na inversão e exteriorização do reto com posterior abaixamento do cólon através desse reto invertido, ressecção do segmento aganglionar e anastomose colo-retal término-terminal. Entretanto, o uso desta técnica é limitado pelas dificuldades para realização da dissecção pélvica, com potenciais danos à inervação urogenital8,12,18. Há a técnica proposta por Duhamel (1956)19, que consiste no abaixamento do cólon através do espaço retro-retal, sem dissecção das paredes anterior e laterais do reto19,20. Esta técnica permanece, ainda hoje, como uma das técnicas mais utilizadas para tratamento da DH 21,22. Há, também, a técnica proposta por Soave (1964)23 e modificada por Boley (1964)24, que consiste na realização de mucosectomia do reto com preservação do manguito muscular por via abdominal, seguida de abaixamento do cólon com anastomose primaria do segmento ganglionar logo acima da linha pectínea25. Em 1998, esta técnica foi adaptada para realização de abaixamento primário do cólon via endorretal, fato que permitiu resultados adequados, de forma minimamente invasiva, com menor tempo de recuperação pós-operatória e melhores resultados estéticos26-28. Uma proposta mais recente é a da realização do abaixamento endorretaltransanal baseado na técnica de Swenson, com dissecção da parede total do reto, desde 2 cm acima da linha pectínea, sem mucosectomia do reto e sem manutenção de um cuff muscular29,30. Estas duas técnicas exclusivamente endoanais tem ganhado destaque e passaram a ser as mais realizadas no mundo todo por trazerem como vantagem o fato de não ser necessária abordagem por laparoscopia ou por laparotomia, o que consequentemente, reduz o risco de aderências intraperitoneais, oferece melhores resultados cosméticos, com menor tempo de recuperação pós-operatória e menor tempo de internação hospitalar30,31. Displasia Neuronal Intestinal A Displasia Neuronal Intestinal (DNI) é uma doença neuromuscular gastrointestinal, com complexas alterações do sistema nervoso entérico32. Clinicamente, se assemelha muito à DH, porém apresenta características histopatológicas distintas, como hiperplasia dos plexos nervosos, com aumento do número de células ganglionares e da atividade da enzima acetilcolinesterase nas fibras nervosas parassimpáticas da lâmina própria da mucosa33. A DNI Capítulo I 17 pode ser classificada em tipo A, que é rara, com sintomas que variam desde obstrução intestinal aguda até sangramento digestivo baixo34, ou em tipo B (DNI-B), que possui frequência acima de 95% dos casos e é caracterizada por constipação intestinal grave na infância, refratária ao tratamento clínico, acompanhada ou não por incontinência fecal retentiva, sangramento digestivo baixo, obstrução intestinal aguda ou episódios de enterocolite32-36. Essa última modalidade é considerada sinônimo de DNI por muitos autores17. Mais de 50 anos após sua descrição original37, a DNI-B permanece como entidade de patogenia ainda não completamente esclarecida. Apesar de intensa investigação científica realizada e de mais de 250 artigos científicos publicados, ainda restam lacunas no que diz respeito a sua definição, etiopatogenia, critérios diagnósticos e possibilidades terapêuticas.17,34,37 Comumente, a DNI-B encontra-se associada a quadro clínico de constipação intestinal, acometendo crianças nos primeiros anos de vida, de forma similar à DH36. Desta forma, os mesmos testes de triagem utilizados para a DH são habitualmente realizados em pacientes com DNI-B, mas apresentam menor capacidade diagnóstica38,39. A manometria anorretal pode apresentar reflexo esfincteriano presente, ausente ou com morfologia atípica40. O enema opaco também não demonstra nenhum sinal específico para DNI-B. Habitualmente, há dilatação do reto e sigmoide que são sinais típicos de pacientes que possuem constipação intestinal41. Assim, o diagnóstico da DNI-B é estabelecido exclusivamente pela análise histopatológica de biópsias do reto, com presença de hiperplasia dos plexos nervosos da submucosa e com aumento no número de neurônios. Em 1990, uma reunião de consenso foi realizada32-34,36 em Frankfurt, na Alemanha, com o objetivo de definir os critérios morfológicos necessários para o diagnóstico da DNI-B33. Desde então, estes critérios vêm sendo amplamente utilizados, tanto na prática clínica, como em estudos de seguimento e investigações genéticas.42-45 Por outro lado, novos critérios foram propostos, ainda na década de 90, dando maior importância à necessidade de identificação de gânglios gigantes na submucosa, com número elevado de neurônios, para o diagnóstico de DNI-B35. Diante desta falta de padronização diagnóstica, Meier- Ruge et al. (2004)46 propuseram um critério quantitativo para o diagnóstico histopatológico da DNI- B. A DNI-B passou a ser definida pela presença de ao menos 20% de gânglios nervosos gigantes na submucosa, com mais do que 8 células ganglionares cada um, em um mínimo de 25 gânglios submucosos que devem ser analisados. A necessidade de material a fresco para os cortes de congelação e as colorações histoquímicas específicas, com disponibilidade restrita a alguns centros, são limitações relevantes para a utilização destes critérios na prática clínica. Capítulo I 18 Além disso, não existe certeza de que estes mesmos critérios numéricos utilizados nesta análise possam ser aplicados em cortes histológicos de 5µm de espessura, incluídos em parafina, para histologia padrão pela hematoxilina e eosina ou para análises imunohistoquímicas.35,45,46 Todas estas mudanças nos critérios histopatológicos para o diagnóstico da DNI-B, publicadas nas últimas cinco décadas, causaram não só grande divergência nas definições, mas também certo ceticismo sobre a existência desta entidade patológica. O principal problema, que permanece sem resposta, e vem sendo debatido nas publicações mais recentes, é se há ou não relação causal entre estes achados histopatológicos e os sintomas clínicos, o que justificaria a caracterização da DNI-B como uma doença específica. Neste cenário, as opiniões atuais convergem para a necessidade de novas pesquisas que elucidem as inúmeras incertezas sobre o diagnóstico e caracterização clínica e morfológica da DNI-B.35,44,45,47,48 Diferentemente da DH, o tratamento da DNI-B é inicialmente clínico e conservador, embasado em modificações dietéticas, medicações laxativas e lavagens intestinais, semelhante ao tratamento padrão proposto para crianças com constipação intestinal47,48. As recomendações atuais, reservam o tratamento cirúrgico para casos de complicações, como obstruções intestinais agudas, e em casos refratários ao tratamento clínico. As técnicas cirúrgicas empregadas incluem a realização de derivações intestinais ou de ressecções colorretais amplas pelas mesmas técnicas utilizadas para o tratamento da DH47,48. Capítulo I 19 Referênciasbibliográficas 1. Kapur RP. Hirschsprung disease and other enteric dysganglionoses. Crit Rev Clin Lab Sci. 1999;36:225-73. 2. Montedonico S, Cáceres P, Muñoz N, Yáñez H, Ramírez R, Fadda B. Histochemical staining for intestinal dysganglionosis: over 30 years experience with more than 1,500 biopsies. Pediatr Surg Int. 2011;27:479-86. 3. Westfal ML, Goldstein AM. Pediatric enteric neuropathies: diagnosis and current management. CurrOpinPediatr. 2017;29:347-53 4. Matias ALR. Interpretação clínica da histopatologia nas neuropatias congénitas intestinais [dissertação]. Porto: Universidade do Porto; 2011. 5. Schärli AF. Intestinal neuronal dysplasia. Cir Pediatr. 1992;5:64-65. 6. Moore SW. Advances in understanding functional variations in the Hirschsprung diseasespectrum (variant Hirschsprung disease). Pediatr Surg Int. 2017;33:285-98. 7. Dasgupta R, Langer JC. Hirschsprung disease. CurrProbl Surg. 2004; 41(12):942-88. 8. Maksoud JG. Moléstia de Hirhsprung. In Maksoud JG. Cirurgia Pediátrica 2ª edição. Rio de Janeiro: Revinter; 2003. p. 806-825. 9.Ramanath N. Haricharan; MBBS; MPH; Keith E. Georgeson. Hirschsprung disease. Seminars in Pediatric Surgery (2008) 17, 266-275. 10. Alehossein, M.; Roohi, A.; Pourgholami, M.; Mollaeian, M; Salamati, P.Diagnostic Accuracy of Radiologic Scoring System for Evaluation of Suspicious Hirschsprung Disease in Children. Iran J Radiol. 2015 April; 12(2): e12451. 11. Green HL, Rizzolo D, Austin M. Surgical Management for Hirschsprung disease: A review for primary care providers. JAAPA. 2016; 29(4):24-9. 12.Swenson O, Bill AH. Resection of rectum and rectosigmoid with preservation of sphincter for benign spastic lesions producing megacolon. Surgery.1948;24(2):212-20 13.Lourenção, PLTDA., Valerini, FG, Cataneo, AJM., Ortolan, EVP, Silveira, G. L. D., Piva, M. F. L., ... & Rodrigues, M. A. M. (2019). Barium Enema Revisited in the Workup for the Diagnosis of Hirschsprung's Disease. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, 68(4), e62-e66. 14.Takawira C, D’Agostini S, Shenouda S, Persad R, Sergi C. Laboratory Procedures update on Hirschsprung disease. J PediatrGastroenterol Nutr. 2015; 60(5):598-605. 15.De Lorijn F, Kremer LC, Reitsma JB, Benninga MA. Diagnostic tests in Hirschsprung disease: a systematic review. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006;42:496-505. Capítulo I 20 16. Tjaden NEB, Trainor PA. The developmental etiology and pathogenesis of Hirschsprung disease. Transl Res. 2013; 162(1):1-15. 17. Schäppi MG, Staiano A, Milla PJ, Smith VV, Dias JA, Heuschkel R, Husby S, Mearin ML, Papadopoulou A, Ruemmele FM, Vandenplas Y, Koletzko S. A practical guide for the diagnosis of primary enteric nervous system disorders. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013; 57(5):677-86. 18.Sherman JO, Snyder ME, Weitzman JJ, Jona JZ, Gillis DA, O'Donnell B, Carcassonne M, Swenson O. A 40-year multinational retrospective study of 880 Swenson procedures. J Pediatr Surg. 1989; 24(8):833-8. 19. Duhamel, B. Une nouvelle opération pour le megacôloncongénital: L’abaissementrétro- rectale et trans-anale du côlon, et son application possible au traitment de quelquesautresmalformatos. Presse Med. 1956; 64: 2249-50. 20. Duhamel B. Technique et indications de l’abaissement retro-rectal et trans-anal enchirurgiecolique. Gaz med Fr. 1963; 70:599- 608. 21.Seo S, Miyake H, Hock A, Koike Y, Yong C, Lee C, Li B, Pierro A. Duhamel and transanal endorectal pull-throughs for Hirschsprung’ Disease: a systematic review and meta-analysis. Eur J Pediatr Surg. 2018; 28:81-8. 22.Vrsansky P, Bourdelat D, Pagés R. Principal modifications of the Duhamel procedure in the treatment of Hirschsprung's disease. Analysis based on results of an international retrospective study of 2,430 patients. Pediatr Surg Int. 1998; 13(2-3):125-32. 23.Soave, F. A new surgical technique for treatment of Hirschsprung’s disease. Surgery. 1964; 56:1007-14. 24.Boley SJ. New modification of the surgical treatment of Hirschsprung’s disease. Surgery. 1964; 56:1015-7. 25. Pakarinen M. Perioperative complications of transanal pull-through surgery for Hirschsprung’s Disease. Eur J Pediatr Surg 2018. 28(2):152-5. 26. Haricharan RN, Georgeson KE. Hirschsprung disease. Semin Pediatr Surg. 2008; 17(4):266-75. 27. Georgeson KE, Cohen RD, Hebra A, Jona JZ, Powell DM, Rothenberg SS, Tagge EP. Primary laparoscopic-assisted endorectal colon pull-through for Hirschsprung's disease: a new gold standard. Ann Surg. 1999; 229(5):678-83. 28.de La Torre-Mondragon L, Ortega-Salgado JA. Transanal endorectal pull- throughtforHirshsprung’s disease. J Pediatr Surg. 1998;33:1283-6. 29. Peterlini FL, Martins JL. Modified transanalrectosigmoidectomy for Hirschsprung's disease: clinical and manometric results in the initial 20 cases. J Pediatr Surg. 2003;38(7):1048-1050. Capítulo I 21 30. Levitt MA, Hamrick MC, Eradi B, Bischoff A, Hall J, Peña A. Transanal, full-thickness, Swenson-like approach for Hirschsprung disease. J Pediatr Surg. 2013;48(11):2289– 2295. 31. Bing X, Sun C, Wang Z, Su Y, Sun H, Wang L, Yu X. Transanalpullthrough Soave and Swenson techniques for pediatric patients with Hirschsprung disease. Medicine (Baltimore). 2017. 96(10):e6209. 32. Knowles CH, De Giorgio R, Kapur RP, Bruder E, Farrugia G, Geboes K, et al. The London Classification of gastrointestinal neuromuscular pathology: report on behalf of the Gastro 2009 International Working Group. Gut. 2010;59:882-7. 33.Borchard F, Meier-Ruge W, Wiebecke B, Briner J, Müntefering H, Födisch HF, Holschneider AM, Schmidt A, Enck P, Stolte M. Disorders of the innervation of the large intestine--classification and diagnosis. Results of a consensus conference of the Society of Gastroenteropathology 1 December 1990 in Frankfurt.Pathologe.1991; 12(3):171-4. 34. Holschneider AM, Steinwegs I. Functional diagnosis. In: Holschneider AM, Puri P, editors. Hirschsprung´s disease and allied disorders. 3rd ed. Berlin Heidelberg New York: Springer; 2008; p.153-84. 35.Meier-Ruge WA, Bruder E, Kapur RP. Intestinal neuronal dysplasia type B: one giant ganglion is not good enough. Pediatr Dev Pathol. 2006;9:444-52. 36.Friedmacher F, Puri P. Classification and diagnostic criteria of variants of Hirschsprung’s disease. Pediatr Surg Int. 2013; 29:855-72. 37. Meier-Ruge WA. Casuistic of colon disorder with symptoms of Hirschsprung's disease (author's transl). VerhDtschGesPathol. 1971; 55:506-10. 38. Gil-Vernet JM, Broto J, Guillén G. [Hirschsprung-neurointestinaldyspasia: diferential diagnosis and reliability of diagnostic procedures]. Cir Pediatr. 2006; 19(2):91-4. 39. Puri P. Intestinal dysganglionosis and other disorders of intestinal motility. In: Coran AG, Adzick NS, Caldamone AA, Krummel TM, Laberge J, Shamberger RC, editors. Pediatric surgery. Philadelphia: Elsevier Inc; 2012. p. 1279-87. 40.Guo X, Feng J, Wang G. Anorectal electromanometrical patterns in children with isolated neuronal intestinal dysplasia. Eur J Pediatr Surg. 2008;18:176-9. 41. Li XY, Li XG, Du MG, Chen ZD, Tao ZG, Liao XF. Clinical application of entire gastrointestinal barium meal combined with multi-temporal abdominal films in patients with intestinal neuronal dysplasia type B. Saudi Med J. 2013; 34:46-53. 42. Koletzko S, Ballauff A, Hadziselimovic F, Enck P. Is histological diagnosis of neuronal intestinal dysplasia related to clinical and manometric findings in constipated children? Results of a pilot study. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1993; 17(1):59-65. Capítulo I 22 43. Sacher P, Briner J, Hanimann B. Is neuronal intestinal dysplasia (NID) a primary disease or a secondary phenomenon? Eur J Pediatr Surg. 1993; 3(4):228-30. 44. Martucciello G, Pini Prato A, Puri P, Holschneider AM, Meier-Ruge W, Jasonni V, Tovar JA, Grosfeld JL. Controversies concerning diagnostic guidelines for anomalies of the enteric nervous system: a report from the Fourth International Symposium on Hirschsprung’s disease and related neurocristopathies. J PediatrSurg. 2005; 40(10):1527- 31. 45. Terra SA, Lourenção PLTA, Silvia MG, Miot HA, Rodrigues MAM. A critical appraisal of the morphological criteria for diagnosing intestinal neuronal dysplasia type B. Mod Pathol. 2017;30:978-85. 46. Meier-Ruge WA, Ammann K, Bruder E, Holschneider AM, Schärli AF, Schmittenbecher PP, Stoss F. Updated results on intestinal neuronal dysplasia (IND B). Eur J PediatrSurg. 2004; 14(6):384-91. 47. de Arruda Lourenção, PLT, Ortolan, EVP, Rosa, LLM, Angelini, M. C., Cassettari, V. M. G., Terra, S. A., & Rodrigues, M. A. M. (2021). What should be the treatment for intestinal neuronal dysplasia type B? A comparative long-term follow- upstudy. Journal of Pediatric Surgery, 56(9), 1611-1617. 48. Toledo de Arruda Lourenção PL, Terra SA, Ortolan EV, Rodrigues MA. Intestinal neuronal dysplasia type B: A still little known diagnosis for organic causes of intestinal chronic constipation. World J GastrointestPharmacolTher. 2016 Aug 6;7(3):397-405. Capítulo II “Investigação da relação entre achados clínicos e histopatológicos em pacientes com Displasia Neuronal Intestinal Tipo B” Capítulo II 25 Resumo Introdução: A Displasia Neuronal Intestinal do tipo B (DNI-B) é uma entidade patológica, do grupo das doenças neuromusculares gastrointestinais. O diagnóstico de DNI-B é realizado a partir da análise histopatológica das biópsias de reto de pacientes que apresentam constipação intestinal, habitualmente refratária ao tratamento clínico, demonstrando sinais de hiperplasia dos plexos nervosos da submucosa. A indefinição sobre a relação causal entre os achados histológicos e os sintomas clínicos vem sendo apontada como o principal ponto a ser elucidado na investigação científica relacionada à DNI-B. Este parece ser o elo ainda pendente para a real caracterização da DNI-B como uma doença e para o estabelecimento definitivo de seus critérios diagnósticos e possibilidades terapêuticas. Objetivo: investigar a associação entre os achados histopatológicos, identificados em pacientes com DNI-B, e os sintomas clínicos presentes no momento do diagnóstico. Métodos: Trata-se de um estudo de centro único, retrospectivo, não-controlado, descritivo e analítico. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição. Foram incluídos 27 pacientes, com idade entre 0 e 15 anos, que haviam recebido o diagnóstico de DNI-B, com base nos critérios histopatológicos propostos no Consenso de Frankfurt (1990) e que haviam sido submetidos a tratamento cirúrgico, por meio de ressecções extensas do cólon e do reto. Os prontuários médicos foram recuperados para obtenção de dados relacionados ao hábito intestinal, presentes no momento do diagnóstico, incluindo o Intestinal Symptom Index (ISI), que é um índice proposto para resumir os sinais e sintomas mais comuns no curso clínico da DNI-B. Foram obtidos, também, dados da análise histopatológica detalhada das peças cirúrgicas. Foi realizada análise fatorial exploratória, aplicando o método de componentes principais para agrupamentos, com rotação Varimax. Foi estabelecido o ponto de corte de 0,5 para as cargas fatoriais. A distribuição dos escores dos dois fatores determinados foi realizada por meio de gráfico de escores. O nível de significância foi de 5% e a análise foi realizada no software SASv. 9.4. Resultados: A análise fatorial exploratória permitiu a investigação das relações entre sintomas clínicos e características histopatológicas. Esta análise determinou 2 fatores principais, que explicam quase a metade das variações possíveis. O Fator 1, responsável pela maior parte das variações explicadas, foi composto por variáveis histopatológicas e por algumas variáveis clínicas de gravidade, como a necessidade de realização de lavagens intestinais e a presença de evacuações com sangue. O Fator 2 foi composto pelos principais sintomas, incluindo o ISI. Após o procedimento de rotação fatorial, foi possível identificar associação entre os principais componentes destes 2 fatores, através de representação gráfica, ficando evidente as relações de proximidadeentreos valores doISI e as Capítulo II 26 alterações histopatológicas associadas à DNI-B, representadas principalmente pela hiperganglionose. Estes componentes levaram à uma mesma direção no gráfico, contribuindo para um mesmo sentido clínico, nas relações investigadas entre sintomas e alterações histopatológicas. Conclusão: Há associação entre sintomas e alterações histopatológicas na DNI-B. Isto reforça a teoria de quea DNI-B seja realmente uma doença, com sintomas específicos e alterações orgânicas no trato gastrointestinal. Capítulo II 27 Abstract Introduction: Intestinal Neuronal Dysplasia type B (IND-B) is a pathological entity belonging to gastrointestinal neuromuscular diseases. The diagnosis of IND-B is based on the pathological analysis of rectal biopsies from patients with constipation, with signs of submucosal nerve plexus hyperplasia. The lack of definition about the causal relationship between histological findings and clinical symptoms has been pointed as the primary point that needs to be elucidated in the scientific investigation related to IND-B. This point seems to be the link still pending for the accurate characterization of IND-B as a disease and the definitive establishment of its diagnostic criteria and therapeutic possibilities. Objective: to investigate the association between the histopathological findings identified in patients with IND-B and the clinical symptoms present at the time of diagnosis. Methods: This is a single- center, retrospective, uncontrolled, descriptive, and analytical study. The Institution's Research Ethics Committee approved this study. We included 27 patients, aged between 0 and 15 years, who had received the diagnosis of IND-B, based on the pathological criteria proposed in the Frankfurt Consensus (1990), and who had undergone surgical treatment through extensive resections of the colon and rectum. We retrieved medical records to obtain data related to bowel habits present at the time of diagnosis, including the Intestinal Symptom Index (ISI), an index proposed to summarize the most common signs and symptoms in the clinical course of IND-B. Data from the detailed pathological analysis of the surgical specimens were also obtained. Exploratory factor analysis was performed, applying the principal components method for clusters with Varimax rotation. We established a cut-off point of 0.5 for factor loadings. The distribution of scores for the two factors determined was performed using a score chart. The significance level was 5%, and the analysis was performed using the SAS v software. 9.4. Results: Exploratory factor analysis allowed the investigation of the relationship between clinical symptoms and pathological features. This analysis determined two main factors, which explain almost half of the possible variations. Factor 1, responsible for most of the described variations, was composed of pathological variables and some clinical variables of severity, such as the need to perform intestinal washouts and the presence of bloody stools. Factor 2 was composed of the main symptoms, including ISI. After the factorial rotation procedure, we could identify an association between the main components of these two factors through graphic representation, showing the close relationships between the ISI values and the pathological alterations associated with IND-B, represented mainly byhypergangliosis. These components lead to the same direction in Capítulo II 28 the graph, contributing to the same clinical meaning in the investigated relationships between symptoms and pathological alterations. Conclusion: There is an association between symptoms and pathological changes in IND-B, reinforcing the theory that IND-B is a disease with specific symptoms and organic changes in the gastrointestinal tract. Capítulo II 29 1. Introdução A Displasia Neuronal Intestinal do tipo B (DNI-B) é uma condição patológica que afeta os plexos nervosos submucosos do intestino, de forma isolada ou em associação com outras neuropatias, como a Doença de Hirschsprung (DH). A DNI-B habitualmente está associada a quadros de constipação intestinal grave, em diferentes faixas etárias1,2. A patogenia da DNI-B, assim como sua definição e diagnóstico, ainda faz parte das incertezas que cercam esta doença. Várias hipóteses são discutidas, entretanto nenhuma delas ainda é amplamente aceita2,3. As alterações histopatológicas que caracterizam a DNI-B podem se originar de uma alteração primária, determinada geneticamente, exercendo influência direta no desenvolvimento embriológico dos tecidos derivados da crista neural2. Entretanto, estes achados foram determinados apenas através de estudos experimentais em animais4,5. Por outro lado, a DNI-B foi encontrada como uma alteração histopatológica secundária a fenômenos intestinais obstrutivos ou inflamatórios6, ocorridos no período fetal7,8, perinatal ou pós-natal em humanos9,10. Esta resposta histopatológica secundária a uma obstrução intestinal também foi reproduzida através de estudos experimentais em animais11,12. A constipação intestinal crônica é o quadro clínico mais comumente apresentado pelos pacientes, nas diferentes séries de casos de DNI-B2,8. Em alguns casos, estes sintomas podem ter início nos primeiros dias de vida, com atraso na eliminação do mecônio, distensão abdominal, vômitos e dificuldade de alimentação13. Uma parte dos pacientes mantém sintomas ao longo da vida, habitualmente apresentando constipação intestinal grave, refratária a diferentes tipos de tratamentos14,15. Sintomas de maior gravidade, como episódios de enterocolite, obstrução intestinal, volvo ou intussuscepção, embora raros, também são descritos como possíveis complicações na evolução clínica, em diferentes faixas etárias16,17. O diagnóstico da DNI-B depende fundamentalmente da análise histopatológica de biópsias do reto18,19. Entretanto, os critérios morfológicos para o seu diagnóstico mudaram ao longo dos anos18,20-22 expondo a falta de consenso sobre a doença e dificultando a comparação entre os estudos realizados2,23. A hiperplasia dos plexos nervosos da submucosa é o achado morfológico que define a DNI-B, mas que é diferentemente caracterizada pelos critérios24. As duas possibilidades terapêuticas propostas para pacientes com DNI-B são o tratamento clínico conservador e o tratamento cirúrgico8. O tratamento conservador é realizado a partir de modificações na dieta, uso de medicações laxativas e lavagens intestinais Capítulo II 30 nos casos de retenção fecal2,25. O tratamento cirúrgico, por outro lado, pode ser realizado através de esfincterotomia26, ressecção cirúrgica ampla27 ou colostomia temporária28,29. Atualmente, a tendência mais aceita é que os pacientes com diagnóstico de DNI-B que não apresentem complicações recebam tratamento clínico conservador24,30-32. Um dos principais pontos de controvérsia no estudo da DNI-B diz respeito à existência ou não de uma relação causa-efeito entre os seus achados histopatológicos e os sintomas clínicos. Na maioria dos casos, o diagnóstico de DNI-B é realizado a partir da análise histopatológica das biópsias de reto de pacientes que apresentam constipação intestinal, habitualmente refratária ao tratamento clínico. Uma minoria dos casos pode apresentar obstrução intestinal aguda ou enterocolite2. Por outro lado, alterações histopatológicas compatíveis com o diagnóstico de DNI-B foram encontradas em segmentos de cólon de 36 crianças completamente assintomáticas33. Outros estudos não conseguiram demonstrar correlação direta entre os achados histopatológicos, os sintomas clínicos e as alterações radiológicas e manométricas34,35. Frente a estas controvérsias, vários autores chegam até mesmo a não considerar a DNI-B como uma entidade clínica verdadeira, mas apenas como uma alteração histopatológica do sistema nervoso entérico que pode ou não apresentar sintomas2,3,31,36,37. A indefinição sobre a relação causal entre os achados histológicos e os sintomas clínicos vem sendo apontada como o principal ponto a ser elucidado na investigação científica relacionada à DNI-B2,30,31,37,38. Este parece ser o principal elo ainda pendente para a real caracterização da DNI-B como uma doença e para o estabelecimento definitivo de seus critérios diagnósticos e possibilidades terapêuticas 39. Por tudo isso, o objetivo deste estudo foi investigar a associação entre os achados histopatológicos, identificados em pacientes com DNI-B, e os sintomas clínicos presentes no momento do diagnóstico e após seguimento clínico de longo prazo. Capítulo II 31 2. Pacientes e Métodos Foi realizado um estudo de centro único, retrospectivo, não-controlado, descritivo e analítico. Foram incluídos pacientes de até 15 anos de idade, que haviam recebido o diagnóstico de DNI-B, estabelecido por meio de análise histopatológica de biópsias do reto, de acordo com critérios propostos no Consenso de Frankfurt (1990)22 e que haviam sido submetidos a tratamento cirúrgico, por meio de ressecções extensas do cólon e do reto, e posteriormente convidados para uma consulta de reavaliação após um tempo mínimo de 5 anos do tratamento cirúrgico. Foram excluídos os indivíduos que não compareceram às consultas de reavaliação clínica de longo prazo. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP (CAAE nº 80018217.1.0000.5411) (Anexo 1), com dispensa da necessidade de aplicação do termo de consentimento. 2.1. Delineamento Foram recuperadas as informações dos prontuários médicos dos pacientes elegíveis para o estudo. Os prontuários foram obtidos no Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME) do HC-FMB-UNESP. Os seguintes dados clínicos de interesse foram recuperados e tabulados: idade do início dos sintomas, idade no momento do diagnóstico, sexo, idade gestacional, peso ao nascimento, evolução clínica no período neonatal, atraso na eliminação de mecônio, presença de malformações associadas, história de obstrução intestinal aguda e o motivo para indicação cirúrgica. Além disso, foram obtidas informações específicas do hábito intestinal, relacionadas principalmente aos sintomas relacionados à constipação intestinal crônica, antes da instituição do tratamento cirúrgico, incluindo: frequência evacuatória, aspecto das fezes, evacuações dolorosas ou com esforço, sangramento evacuatório, dor abdominal, presença de fecaloma, necessidade de lavagens intestinais e incontinência fecal. As informações obtidas permitiram avaliar a presença de cada um dos 6 critérios de Roma IV40,41 para o diagnóstico de constipação em crianças (Q1: < 2 evacuações por semana; Q2: > 1 episódio de incontinência fecal por semana; Q3: história de episódios de retenção fecal; Q4: esforço e evacuações dolorosas; Q5: presença de fecalomas e Q6: presença de evacuações com fezes volumosas que entopem o vaso sanitário) e aplicar o Intestinal Symptom Index, que é um índice proposto para resumir estes sinais e sintomas mais comuns no curso clínico desta entidade patológica (Anexo 2)42. Capítulo II 32 Posteriormente, foram recuperadas informações clínicas referentes ao seguimento clínico a longo prazo destes pacientes, obtidas após um intervalo de tempo mínimo de 5 anos após o tratamento cirúrgico. Estes dados haviam sido previamente obtidos para o projeto de pesquisa “Seguimento clínico a longo prazo de crianças com displasia neuronal intestinal”, registrado no Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (REBEC) sob nº RBR-8r3b7y, desenvolvido por este mesmo grupo de pesquisa32,42. Estas informações incluíram dados relacionados ao resultado funcional do hábito intestinal (frequência evacuatória, aspecto das fezes, evacuações dolorosas ou com esforço, sangramento evacuatório, presença de fecaloma, necessidade de lavagens intestinais, dor abdominal e incontinência fecal) e à qualidade de vida (restrições de atividades, necessidade de uso de fraldas), além de resultados mensurados pelo Escore de Templeton&Ditesheim (1985)43 para avaliação da incontinência fecal (Anexo 3), pela Escala de Bristol modificada para crianças para análise da consistência das fezes (Anexo 4)44-46 e os resultados da aplicação de índices para mensuração dos resultados a longo prazo do tratamento instituído, representados pelo BowelFunction Score (BF-S) (Anexo 5)47-49, pelo Intestinal Symptom Index (Anexo 2)42 e pela Classificação de prognóstico clínico proposta por Tran et al. (2016) (Anexo 6)50. Além disso, foram recuperados os dados obtidos no estudo “Displasia Neuronal Intestinal: Análise de Critérios Morfológicos e Comparação de Métodos Diagnósticos”, desenvolvido também por este grupo de pesquisa, que realizou análise histopatológica pormenorizada das peças cirúrgicas destes mesmos pacientes51. Esta análise havia sido realizada a partir de cortes histológicos processados pela histologia padrão (hematoxilina e eosina) e pelo método imunohistoquímico da calretinina, analisados em conjunto por duas médicas patologistas, com experiência no diagnóstico de disganglionoses intestinais, sem conhecimento das informações clínicas dos pacientes. Foram recuperados os dados da análise descritiva dos plexos nervosos submucosos, incluindo a presença de gânglios com sinais de imaturidade, a identificação de neurônios pequenos, de tamanho normal, anisomórficos, hipogênicos ou grandes, presença de grupo de células nervosas ao longo ou ao redor de fibras aferentes espessas (“bud-likenervecells”) e a imunoexpressão para calretinina em neurônios nos plexos, nas fibrilas nervosas na mucosa e em neurônios heterotópicos na lâmina própria ou na muscular da mucosa. Além disso, foram também recuperados os dados da análise morfométrica quantitativa dos plexos nervosos da submucosa, incluindo o número de neurônios em 25 gânglios, o número máximo de neurônios por gânglio, o número de campos analisados necessários para identificar 25 gânglios, a espessura máxima de um tronco nervoso (μm), a área de um neurônio (μm²) e o número de gânglios gigantes (com mais de 8 células ganglionares) em 25 gânglios analisados. Capítulo II 33 2.2. Análise dos resultados A lista das informações obtidas nas análises retrospectivas dos prontuários e nos estudos prévios está sumarizada no Quadro 1. Os dados obtidos foram submetidos à análise descritiva, permitindo a caracterização clínica e patológica dos pacientes incluídos no estudo. Em seguida, os dados foram submetidos à análise estatística analítica, objetivando investigar as relações entre os achados clínicos do período pré-operatório, antes da instituição do tratamento, e os resultados das análises histopatológicas das amostras de reto destes pacientes. Além disso, foi realizada análise de regressão para avaliação da potencial influência dos achados histopatológicos sobre os resultados do tratamento, mensurados pelos escores clínicos e índices de prognóstico, obtidos nas reavaliações clínicas realizadas a longo prazo (após 5 anos do tratamento cirúrgico). Capítulo II 34 Quadro 1: Lista das informações clínica se histopatológicas disponíveis. Dados obtidos no momento do diagnóstico (pré-tratamento) Dados obtidos no momento da reavaliação (tempo após tratamento ≥ 5 anos) Dados da análise histopatológica das peças cirúrgicas Variáveis demográficas e antecedentes pessoais Variáveis clínicas Análise descritiva Sexo Frequência evacuatória Gânglios com sinais de imaturidade Idade gestacional Aspecto das fezes Neurônios pequenos Peso ao nascimento Evacuações dolorosas ou com esforço Neurônios de tamanho normal (plexos com células normais) Outras malformações Sangramento evacuatório Neurônios anisomórficos Evolução clínica neonatal no período Dor abdominal Neurônios hipogênicos Atraso na eliminação de mecônio Neurônios grandes Idade no início dos sintomas Presença de fecaloma Presença de grupo de células nervosas ao longo ou ao redor de fibras aferentes espessas (“bud-likenervecells”) História de obstrução intestinal aguda Presença de outras malformações associadas Postura retentiva para defecação Imunoexpressão para neurônios nosplexos calretinina em Idade do diagnóstico Necessidade de lavagens intestinais Imunoexpressão para calretinina nas fibrilas nervosas na mucosa Comorbidades Variáveis Clínicas Incontinência fecal Imunoexpressão para calretinina em neurônios heterotópicos na lâmina própria Necessidade de lavagens intestinais Escores clínicos e Índices para avaliação do resultado do tratamento (prognóstico) Imunoexpressão para calretinina em neurônios heterotópicos na muscular da mucosa. Q1: < 2 evacuações por semana Q2: > 1 episódio de incontinência fecal por semana Escore de Templeton& (incontinência fecal)43 Ditesheim Análise morfométrica quantitativa Q3: história de episódios de retenção fecal Escala de Bristol modificada para crianças(consistência das fezes)44,45 Número de neurônios em 25 gânglios Q4: esforço e evacuações dolorosas Bowel Function Score (BF-S)48 Número máximo de gânglio neurônios por Q5: presença de fecalomas Q6: presença de evacuações com fezes volumosas que entopem o vaso sanitário Número de campos necessários para identificar 25 gânglios Distensão abdominal Largura máxima de um tronco nervoso (μm) Dor abdominal Intestinal Symptom Index42 Área de um neurônio (μm²) Sangramento evacuatório Classificação de prognóstico clínico de Tran et al. (2016)42,50 Média de neurônios por gânglio Número de gânglios gigantes (com mais de 8 células ganglionares) em 25 gânglios analisados Intestinal Symptom Index40 Capítulo II 35 2.3. Análise estatística A análise descritiva foi realizada por meio dos números absolutos e respectivas porcentagens e da determinação dos valores de média ± desvios-padrão e de mediana (mínimo/máximo). A seguir, com os dados quantitativos (clínicos do momento pré-operatório e histopatológicos) foi realizada análise fatorial exploratória, aplicando o método de componentes principais para agrupamentos, com rotação Varimax. Trata-se de uma análise multivariada, que busca identificar quais das variáveis medidas são mais importantes para determinar um fenômeno. Esta análise converte um conjunto de dados possivelmente correlacionados em um conjunto de variáveis linearmente não correlacionadas, de onde se originam, então, os componentes principais. Uma boa correlação de dados entre dois fatores representa que ambos estão intrinsecamente ligados52,53. Na presente análise, não foram realizados os testes de Kaiser – Meyer – Oklin (KMO) e de esfericidade pelo fato de o número de variáveis ser maior que o número de observações. Uma parte da variância de uma determinada variável que contribui para a formação dos fatores é chamada de comunalidade. Ela é obtida pela soma de quadrados dos componentes dos autovetores (cargas fatoriais) de cada fator. Foi estabelecido o ponto de corte de 0,5 para as cargas fatoriais (autovetores)52,53. Os autovetores fornecem a variação explicada por cada fator. Após a determinação dos fatores, foi aplicada uma rotação fatorial, que é o processo de manipulação ou de ajuste dos eixos fatoriais para conseguir uma solução fatorial mais simples e pragmaticamente mais significativa, cujos fatores sejam mais facilmente interpretáveis. As rotações podem ser ortogonais (preservam os eixos originais) ou oblíquas (variam conforme o ângulo a ser especificado para os eixos). A rotação mais utilizada é a Varimax. A rotação Varimax é uma rotação ortogonal dos eixos fatoriais para maximizar a variância das cargas de um fator (coluna) em todas as variáveis (linhas) em uma matriz fatorial, que tem o efeito de diferenciar as variáveis originais por fator extraído. Cada fator tenderá a ter cargas grandes ou pequenas de qualquer variável em particular. Uma solução Varimax produz resultados que facilitam ao máximo a identificação de cada variável com um único fator. A distribuição dos escores dos fatores determinados foi realizada por meio de gráfico de escores, possibilitando a detecção de agrupamentos, outliers e tendências. Além disso, foram realizadas análises de regressão linear múltipla e análises de regressão logística simples, tomando-se como variáveis dependentes os escores clínicos e de Capítulo II 36 prognóstico analisados no seguimento de longo prazo e como variáveis independentes as características da análise histopatológica das amostras de reto previamente identificadas como associadas às variáveis clínicas de pré-operatório pela análise de componentes principais com rotação fatorial. O nível de significância considerado foi de 5% e a análise foi realizada no software SAS para o Windows, v. 9.4. Capítulo II 37 3. Resultados Foram selecionados 29 pacientes, com idade entre 0 e 15 anos, que haviam recebido o diagnóstico de DNI-B, estabelecido por meio de análise histopatológica de biópsias do reto, e que haviam sido, posteriormente, submetidos a tratamento cirúrgico, por meio de ressecções extensas do cólon e do reto. Dois pacientes foram excluídos por não comparecerem às consultas de reavaliação clínica, para obtenção dos dados de seguimento a longo prazo. 3.1. Período Pré-tratamento A análise retrospectiva dos prontuários médicos dos 27 pacientes incluídos no estudo permitiu o acesso a informações relevantes do momento da admissão dos pacientes no serviço, antes da realização do tratamento cirúrgico. A Tabela 1 apresenta as principais informações demográficas e de antecedentes pessoais, com enfoque principalmente no período neonatal. A média de idade dos pacientes, no momento da cirurgia foi de 26,71 ± 38,7 meses, com mediana de 4 meses (0,06 a 172 meses). Capítulo II 38 Tabela 1: Variáveis demográficas e antecedentes pessoais dos pacientes incluídos no estudo. Variáveis demográficas e antecedentes pessoais n % Sexo Masculino 18 66,7 Feminino 9 33,3 Peso ao nascimento < 3 kg 13 50 ≥ 3 kg 13 50 Presente 9 34,6 Problemas no período neonatal Ausente 17 65,4 Sem informação 1 - Presente 1 3,8 Outras malformações congênitas Ausente 25 96,2 Sem informação 1 - Neonatal 20 76,9 Faixa Etária no início dos sintomas Lactente 4 15,4 > 2 anos 2 7,7 Sem informação 1 - Presente 11 44,0 Atraso na eliminação de mecônio Ausente 14 56,0 Sem informação 2 - Abdome agudo obstrutivo no período neonatal 3 11,1 Principal manifestação clínica Abdome agudo obstrutivo em outras faixas etárias 3 11,1 Enterocolite 1 3,7 Constipação intestinal crônica 20 74,1 < 1 ano 15 55,6 Idade no momento da cirurgia 1-5 anos 9 33,3 >6 anos 3 11,1 n: número de pacientes; %: distribuição percentual. A Tabela 2 apresenta as principais variáveis clínicas, relacionadas ao hábito intestinal e aos sintomas abdominais dos pacientes, antes da instituição do tratamento cirúrgico. Os pacientes apresentavam, em média, 2,26 ± 3,16 evacuações por semana, com mediana de 1 (0- 14) evacuações por semana. A média do número máximo de dias sem evacuar era de 9,07 ± 6,24, com mediana de 7 (1-25) dias. Excetuando-se os pacientes que apresentaram quadro de abdome agudo obstrutivo no período neonatal e um paciente que possuía informações incompletas no prontuário, todos os outros 23 pacientes contemplavam os critérios de Roma IV40,41 para o diagnóstico de constipação intestinal. Todos os pacientes foram tratados cirurgicamente: 21 pela técnica de abaixamento endorretaltransanal, 3 por colostomias e subsequente abaixamento de cólon à Soave e 3 por colostomias e subsequente abaixamento de cólon pela Técnica de Duhamel. Capítulo II 39 Tabela 2: Variáveis clínicas relacionadas ao hábito intestinal e a sintomas abdominais, antes do tratamento. Variáveis clínicas analisadas n % Fecaloma Presente 7 30,4 Ausente 16 69,6 Sem informação 4 - Fezes volumosas que entopem o vaso sanitário Presente 5 21,7 Ausente 18 78,3 Sem informação 4 - Presente 22 95,6 Postura retentiva Ausente 1 4,4 Sem informação 4 - Presente 20 86,9 Distensão abdominal Ausente 3 13,1 Sem informação 4 - Presente 19 82,6 Dor abdominal Ausente 4 17,4 Sem informação 4 - Presente 6 26,1 Sangramento evacuatório Ausente 17 73,9 Sem informação 4 - Presente 19 73,1 Necessidade de lavagens intestinais Ausente 7 26,9 Sem informação 1 - Presente 6 60,0 Incontinência fecal Ausente 4 40,0 Sem informação ou com idade < 3anos 13 - n: número de pacientes; %: distribuição percentual. 3.2. Período Pós-tratamento (reavaliação a longo prazo) A média de idade dos pacientes no momento das consultas de reavaliação foi de 10 ± 4,08 anos, com mediana de 9 (4-20) anos. O tempo médio transcorrido entre o momento de avaliação inicial (antes do tratamento cirúrgico) e a momento da reavaliação foi de 7,81 ± 2,78 anos, com mediana de 8 (5-15 anos). Os pacientes apresentavam, em média, 10,96 ± 6,85 evacuações por semana, com mediana de 7 (1-28) evacuações por semana. A média do número máximo de dias sem evacuar era de 1,07 ± 1,85, com mediana de 1 (0-7) dias. A Tabela 3 apresenta as principais informações clínicas, relacionadas ao hábito intestinal e a sintomas abdominais, obtidas no momento de reavaliação. Onze pacientes (40,7%) mantiveram o diagnóstico de constipação intestinal com base nos critérios de Roma IV40,41 no momento da reavaliação a longo prazo. Capítulo II 40 Tabela 3: Variáveis clínicas relacionadas ao hábito intestinal e a sintomas abdominais, no momento de reavaliação. Variáveis clínicas presentes, analisadas no momento da reavaliação n % Fecaloma 1 3,7 Fezes volumosas que entopem o vaso sanitário 7 25,9 Postura retentiva 7 25,9 Distensão abdominal 9 33,3 Dor abdominal 8 29,6 Sangramento evacuatório 6 22,2 Necessidade de lavagens intestinais 2 7,4 Incontinência fecal 13 48,2 n: número de pacientes; %: distribuição percentual. A Tabela 4 apresenta os resultados dos escores de avaliação de função intestinal e da incontinência fecal e do resultado do tratamento, obtidos no momento da reavaliação clínica. Tabela 4: Escores de avaliação da função intestinal, incontinência fecal e do resultado de tratamento, mensurados no momento da reavaliação. Escore Resultado Bowel Function Score (BF-S) Média: 13,14 ± 6,09 Mediana: 14 (1-20) Intestinal Symptom Index (ISI) Média: 1,43 ± 1,64 Mediana: 1,0 (0-6) Templeton&Ditesheim Média: 4,29 ± 1,11 Mediana: 5 (1-5) Tipo 1: 1 Escala de Bristol modificada para crianças para análise da consistência das fezes Tipo 2: 6 Tipo 3: 14 Mediana: 3 (1-4) Tipo 4: 6 Tipo 5: 0 Classificação de prognóstico clínico de Tran et al. (2016) 1: 8 pacientes (29,6%) 2: 3 pacientes (11,1%) 3: 16 pacientes (59,3%) Capítulo II 41 3.3. Análise histopatológica das peças cirúrgicas Os dados da análise histopatológica realizadas nas peças cirúrgicas dos pacientes incluídos nesta série são apresentados a seguir. Estes dados foram recuperados do estudo Displasia Neuronal Intestinal: Análise de Critérios Morfológicos e Comparação de Métodos Diagnósticos”, desenvolvido também por este grupo de pesquisa51. A Tabela 5 apresenta a análise estatística dos dados obtidos na análise morfométrica quantitativa das peças cirúrgicas processadas pela hematoxilina e eosina, dos 27 pacientes. A análise quantitativa pela histologia padrão demonstrou valores elevados para o número máximo de neurônios por gânglio nervoso, em média 10,7 (± 4,29) neurônios por gânglio. Os valores máximos de diâmetro de um tronco nervoso também foram bastante elevados, com mediana superior a 40μm. Tabela 5: Análise morfométrica quantitativa das peças cirúrgicas processadas pela hematoxilina e eosina. Variável Média ± desvio- padrão Mediana Mínimo Máximo % de plexos com mais de 7 neurônios 13,44 7,08 12 2 28 Quantidade de gânglios gigantes 1,85 1,83 2 0 7 % de gânglios gigantes 7,4 7,33 8 0 28 Quantidade de campos para localizar 25 gânglios 17,96 2,42 18 13 22 Quantidade de neurônios 92 21,64 96 51 130 Número máximo de neurônios por gânglio 10,7 4,29 10 5 20 Largura máxima de um plexo 42,99 9,38 45,13 24,03 61,9 Área de um neurônio 101,4 35,61 96,59 57,92 239,75 Número médio de neurônios por gânglio 3,68 0,86 3,84 2,04 5,2 Número de gânglios gigantes por mm² 0,50 0,56 0,42 0 2,49 A Tabela 6 apresenta a análise morfológica descritiva das peças cirúrgicas processadas pela hematoxilina e eosina. Os plexos nervosos da submucosa apresentaram alterações em todos os casos, com hiperplasia dos plexos nervosos submucosos, caracterizadas por hiperganglionose e hipertrofia dos troncos nervosos parassimpáticos, por vezes com conexões “em botão” entre grupos de neurônios. A maior parte dos casos apresentava gânglios com sinais de imaturidade, caracterizados por vacuolização, com neurônios pequenos e anisomórficos. Capítulo II 42 Tabela 6: Análise morfológica descritiva das peças cirúrgicas processadas pela hematoxilina eosina. Variáveis clínicas presentes nas peças cirúrgicas processadas n % Presença de células “em botão” 6 22,2 Plexos com células hipogênicas 12 44,4 Plexos com sinais de imaturidade 20 74,1 Presença de células grandes 6 22,2 Presença de células de tamanho normal 18 66,7 Presença de células pequenas 20 74,1 Presença de células anisomórficas 16 59,3 n: número de pacientes; %: distribuição percentual. A Tabela 7 apresenta a análise morfológica das peças cirúrgicas processadas pelo método imunohistoquímico da calretinina. Houve imunomarcação para calretinina nos neurônios dos plexos nervosos da submucosa em todos os casos analisados. Entretanto, nem todos os neurônios identificados previamente pela histologia padrão, foram corados pela calretinina. A análise imunohistoquímica permitiu a identificação de neurônios heterotópicos em 25 casos (92,6%), 14 deles com neurônios presentes na lâmina própria e outros 11 com neurônios localizados na muscular da mucosa. Houve expressão imunohistoquímica para esta proteína nas fibrilas nervosas na lâmina própria e na muscular da mucosa. Esta expressão apresentou notável variação entre os casos, sendo mais comuns as expressões focais, visualizadas nos aumentos de 200 e 400 vezes. Tabela 7: Análise morfológica descritiva das peças cirúrgicas processadas pela hematoxilina eosina. Presença de expressão imunohistoquímica para calretinina n % Fibrilas nervosas do sistema nervoso intrínseco + 11 40,8 ++ 13 48,1 +++ 03 11,1 Células ectópicas na muscular da mucosa 11 40,8 Células ectópicas na lâmina própria da mucosa 14 51,9 Em todos os tipos de neurônios 03 11,1 n: número de pacientes; %: distribuição percentual. Capítulo II 43 3.4. Análise fatorial com componentes principais A Tabela 8 resume a análise fatorial exploratória entre os dados clínicos pré- operatórios eos resultados da análise histopatológica das amostras de reto, com a determinação de 2 fatores pelo método de componentes principais com rotação Varimax, com 28% de variação explicada pelo Fator 1 e 17% para o Fator 2, totalizando 45% de variação explicadas pelos fatores. Tabela 8: Análise fatorial com componentes principais: dados clínicos pré-operatórios e análise histopatológica. Variáveis (sigla representativa) Fator 1 Fator 2 Comunalidades Sexo -0.36976 -0.11383 0.14968337 Termo 0.14257 0.59061 0.36914302 Peso ao nascimento (pesonasc) 0.32672 -0.39439 0.26228682 Problemas no período neonatal (probneo) 0.63274 0.30084 0.49086572 Outras malformações (omalf) 0.24566 0.16446 0.08739573 Atraso para eliminação do mecônio (meconio) 0.25442 0.06318 0.06872026 Idade do início dos sintomas (idinisint) -0.29863 0.14387 0.10988133 Número máximo de dias sem evacuar (maxsemevacpre) 0.04793 -0.75333 0.56980449 Número de evacuações em 1 semana (maxsemevacpo) 0.00138 0.04238 0.00179796 Idade do diagnóstico (iddiagn) -0.70306 0.43236 0.68122894 Necessidade de lavagens (lavagempre) 0.55462 -0.2281 0.35964037 < de 2 evacuações por semana (q1pre) 0.59909 -0.3154 0.45838443 > 1 episódio de incontinência fecal por semana (q2pre) -0.24887 0.6455 0.47860546 História de episódios de retenção fecal (q3pre) 0.27569 0.92252 0.92704185 Esforço e evacuações dolorosas (q4pre) 0.27569 0.92252 0.92704185 Presença de fecalomas (q5pre) 0.93576 0.24813 0.93721924 Presença de evacuações com fezes volumosas que entopem o vaso sanitário (q6pre) 0.41256 0.17498 0.20082856 Distensão abdominal (distabdpre) 0.27569 0.92252 0.92704185 Dor abdominal (dorabdpre) 0.27569 0.92252 0.92704185 Sangramento evacuatório (sangpre) 0.58657 0.33643 0.45725263 Intestinal Symptom Index (isipre) 0.59803 0.68232 0.82320183 Plexos com células normais (plexceln) -0.55234 0.13644 0.32369045 Número de gânglios gigantes (galggig) 0.81355 0.1761 0.69287359 Número de neurônios em 25 gânglios (qneuron) 0.78385 0.46596 0.831539 Número máximo de neurônios por gânglio (maxneur) 0.65466 0.26321 0.49785417 Largura máxima de um plexo (largmaxplexogang) -0.13106 -0.14222 0.03740139 Área de um neurônio (areaneuro) -0.70673 0.33984 0.6149547 Média de neurônios por gânglio (medianeurogang) 0.78385 0.46596 0.831539 Capítulo II 44 Presença de agrupamentos com aspecto “em botão” (budlike) 0.45286 -0.00031 0.20508568 Plexos com células hipogênicas (plexohypo) 0.5995 0.08032 0.36585288 Plexos com sinais de imaturidade (plexoimat) 0.38736 0.38166 0.29571201 Presença de células pequenas (celpeq) 0.11609 -0.29623 0.10122901 Presença de neurônios anisomórficos (anisom) -0.5993 0.07521 0.36481879 Expressão positiva de calretinina em fibrilas nervosas (fibrilacalret) -0.34273 -0.03628 0.11877902 Presença de heterotopia celular na muscular da mucosa pela calretinina (hmuscclaret) -0.03404 -0.65429 0.42926056 Presença de heterotopia celular na lâmina própria pela calretinina (hlpcalret) -0.4923 0.48742 0.47993282 Aplicando-se um ponto de corte de 0,5 para as cargas fatoriais, foi possível a determinação das variáveis principais que compuseram 2 fatores: - Fator 1 (fator histopatológico e de gravidade clínica) – composto pelas variáveis: número de gânglios gigantes, número de neurônios em 25 gânglios, média de neurônios por gânglio, número máximo de neurônios por gânglio, plexos com neurônios hipogênicos, presença de problemas no período neonatal, presença de fecaloma, menos de 2 evacuações por semana, presença de episódios de sangramento evacuatórios, necessidade de lavagens intestinais. - Fator 2 (fator sintomas clínicos) – composto pelas variáveis: valor do Intestinal Symptom Index (ISI), história de retenção fecal, esforço e evacuações dolorosas, presença de distensão abdominal, presença de dor abdominal, presença de pelo menos 1 episódio de incontinência fecal por semana e nascimento à termo. A seguir, foi processada uma rotação fatorial, que é um processo de ajuste dos eixos fatoriais para conseguir uma solução fatorial mais simples e pragmaticamente mais significativa, cujos fatores sejam mais facilmente interpretáveis. A Figura 1 apresenta a distribuição gráfica do resultado deste processo, com os escores do segundo fator versus os escores do primeiro fator. Esta análise permite detectar agrupamentos, outliers e tendências. O quadrante superior direito da figura indica variáveis que levam a uma mesma direção (sentido positivo x sentido positivo), indicando que as variáveis presentes nesse mesmo quadrante possuem efeitos próximos. Assim, observamos a presença neste quadrante do escore referente ao Intestinal Symptom Index (isipre) e dos escores referentes às principais alterações histopatológicas das amostras de reto, incluindo média de neurônios por gânglio (medianeurogang), número de neurônios em 25 gânglios (qneuron), número de gânglios gigantes (gangig) e plexos imaturos (plexoimat) e com células hipogênicas (plexohypo). Capítulo II 45 Figura 1. Gráfico de escores (Fator 1 x Fator 2) 3.5. Análises de regressão A Tabela 9 apresenta os resultados de análises de regressão linear múltipla envolvendo como desfechos os valores de BowelFunction Score (BF-S)47-49, Intestinal Symptom Index (ISI)42, Escore de Templeton& Diteshein43, Escala de Bristol44-46 modificada para crianças para análise da consistência das fezes e da Classificação de prognóstico50, obtidos no momento da reavaliação em seguimento clínico de longo prazo, e como variáveis independentes as características da análise histopatológica das amostras de reto identificadas como associadas às variáveis clínicas de pré-operatório, pela análise de componentes principais com rotação fatorial (média de neurônios por gânglio, número de neurônios em 25 gânglios, número de gânglios gigantes, plexos com neurônios imaturos e plexos com células hipogênicas). Não foram observadas associações significativas entre as variáveis e os desfechos analisados. Capítulo II 46 Tabela 9: Regressões lineares múltiplas entre as variáveis independentes histopatológicas e os desfechos clínicos avaliados no momento da reavaliação a longo prazo. Desfechos clínicos R quadrado ajustado Z p * Bowel Function Score (BF-S) -1,00 0,409 0,800 Intestinal Symptom Index (ISI) 0,19 0,086 0,986 Escore de Templeton&Ditesheim 0,035 1,236 0,324 Escala de Bristol modificada para crianças para análise da consistência das fezes -0,127 0,269 0,895 Classificação de prognóstico clínico de Tran et al. (2016) -0,126 0,274 0,891 * p valor associado aos modelos de regressão linear múltipla. A Tabela 10 apresenta os resultados de análises de regressão logística simples, tendo como desfechos o prognóstico clínico determinado pela classificação proposta por Tran et al., 201650 (Anexo 6), subdividido como tratamento bem sucedido (status funcional 1 e 2 da classificação) e tratamento sem sucesso (status funcional 3 da classificação) e como variáveis independentes as seguintes características da análise histopatológica das amostras de reto ou identificadas como associadas às variáveis clínicas de pré-operatório pela análise de componentes principais com rotação fatorial (média de neurônios por gânglio, número de neurônios em 25 gânglios, número de gânglios gigantes, plexos com neurônios imaturos e plexos com células hipogênicas). Não foram observadas associações significativas entre as variáveis e os desfechos analisados. Capítulo II 47 Tabela 10: Regressões logísticas simples entre as variáveis independentes histopatológicas e o desfecho de sucesso no tratamento, de acordo com a Classificação de Tran et al., 2016 Variáveis histopatológicas B Qui- quadrado de Wald Graus de liberdade Exp(B) IC95% p* Média de neurônios por gânglio -0,025 0,003 1 0,975 040 – 2,41 0,956 Quantidade de neurônios em 25 gânglios -0,001 0,003 1 0,999 0,96 – 1,04 0,956 Quantidade de gânglios gigantes 0,077 0,125 1 1,079 0,71 – 1,65 0,723 Plexos imaturos 0,716 0,568 1 2,04 0,32 – 13,16 0,451 Plexos com células hipogenéticas 0,069 0,008 1 1,071 0,23 – 5,02 0,930 * p valor associado aos testes de regressão logística simples. Capítulo II 48 4. Discussão A maior parte dos pacientes com DNI-B incluídos neste estudo é representada por indivíduos do sexo masculino, nascidos à termo, que não haviam apresentado outros problemas clínicos no período neonatal, nem outras malformações congênitas associadas. A maioria destes pacientes iniciou os sintomas da doença já no período neonatal, muitos com atraso para eliminação do mecônio. Desta forma, vários destes pacientes foram submetidos ao tratamento cirúrgico no primeiro ano de vida. Sete pacientes necessitaram de cirurgias em caráter de urgência por quadros de obstrução intestinal aguda ou enterocolite. Os outros 20 pacientes foram operados em caráter eletivo, após quadros de constipação intestinal grave, refratários aos tratamentos clínicos convencionais. O tempo médio de reavaliação clínica foi próximo de 7 anos. Apesar de apresentarem indicadores claros de melhora do padrão evacuatório, principalmente aqueles relacionados à frequência evacuatória, nota-se que 40,7% destes pacientes mantinham o diagnóstico de CIC, pelos critérios de Roma IV40,41, e 48,2% apresentavam incontinência fecal. Com relação à análise histopatológica das peças cirúrgicas, todos os pacientes apresentavam as alterações compatíveis com o diagnóstico de DNI-B, caracterizadas por hiperplasia dos plexos nervosos do sistema nervoso entérico parassimpático51. Todos apresentavam, também, imunoexpressão para calretinina nos neurônios dos plexos. A análise fatorial exploratória permitiu a investigação das relações entre os sintomas clínicos dos pacientes, presentes antes da instituição do tratamento e das principais características histopatológicas encontradas nas amostras de reto. Esta análise conseguiu determinar 2 fatores principais, capazes de representar quase a metade das variações explicadas. O Fator 1, responsável pela maior parte das variações explicadas, foi composto por variáveis histopatológicas e por algumas variáveis clínicas que podem ser consideradas como variáveis de gravidade como, por exemplo, a necessidade de realização de lavagens intestinais e a presença de evacuações com sangramento. O Fator 2, por outro lado, foi composto pelos principais sintomas clínicos apresentados pelos pacientes com DNI-B, inclusive pelos valores do Intestinal Symptom Index (ISI), que é um índice proposto para resumir estes sinais e sintomas mais comuns no curso clínico desta entidade patológica42. Após o procedimento de rotação fatorial, foi possível identificar associação entre os principaiscomponentes destes 2 fatores, através de uma representação gráfica. Assim, ficou evidente as relações próximas existentes entre os valores do Intestinal Symptom Index (ISI) e as alterações histopatológicas Capítulo II 49 classicamente associadas à DNI-B, representadas principalmente pela hiperganglionose, identificadas pela média de neurônios por gânglio e pela quantidade de neurônios. Estes componentes levam a uma mesma direção no gráfico, contribuindo para um mesmo sentido clínico, nas relações investigadas entre sintomas e alterações histopatológicas. Estes achados são favoráveis ao entendimento de que realmente exista associação entre os sintomas clínicos e as alterações histopatológicas em pacientes com DNI-B. Isto reforça a teoria de que a DNI-B seja realmente uma doença, com sintomas específicos e alterações orgânicas determinadas no trato gastrointestinal. Por outro lado, não foi possível determinar relações entre os desfechos clínicos pós- tratamento, analisados após seguimento clínico de longo prazo, e as alterações histopatológicas das amostras de reto, não sendo possível determinar que estas alterações influenciem diretamente no prognóstico clínico após a realização do tratamento. O fato de que todos os pacientes foram tratados por meio de ressecções cirúrgicas dos segmentos intestinais que apresentavam estas alterações histopatológicas pode ter influenciado nesta análise. Algumas limitações precisam ser consideradas, particularmente as relacionadas ao desenho retrospectivo, e origem das informações clínicas obtidas no momento do diagnóstico de DNI-B, a partir da análise de prontuários médicos. O potencial viés relacionado aos diferentes intervalos de tempo, entre o momento do diagnóstico e o momento da reavaliação, pode ser considerado limitado, uma vez que houve um tempo mínimo de cinco anos para reavaliação. Outra limitação do estudo está relacionada à própria DNI-B e às inúmeras incertezas que cercam essa entidade patológica. Todos os pacientes incluídos no estudo haviam recebido o diagnóstico histopatológico de DNI-B com base nos critérios do Consenso de Frankfurt22. Apesar de esses critérios morfológicos serem os mais relatados nas publicações científicas sobre DNI-B24,30, muitos autores vêm defendendo a necessidade de critérios quantitativos, relacionados ao número mínimo de neurônios presentes nos plexos nervosos da submucosa, para a confirmação diagnóstica de DNI-B24,25. Os critérios para o diagnóstico histopatológico quantitativo de DNI-B, propostos por Meier-Ruge et al. (2004)54, não foram utilizados porque dependem de material a fresco, para cortes de congelação e reações histoquímicas específicas. Entretanto, as características morfológicas que definem a DNI-B, independentemente do critério histopatológico utilizado, representadas por hiperplasia dos plexos nervosos submucosos51, estavam presentes em todos os casos analisados. A incerteza relacionada à definição da DNI-B como doença é um dos pontos de maior polêmica nas publicações mais recentes sobre disganglionoses intestinais em crianças. Kapur& Reyes-Mugica (2019)31, em recente revisão sobre o assunto, concluem que a DNI-B continua sendo considerada como um fenótipo histopatológico indefinido, com relevância clínica incerta,e que é imprudente tomar decisões clínicas embasadas nesse diagnóstico histopatológico. Estes autores também criticam as publicações científicas mais recentes que Capítulo II 50 investigaram pacientes com esse diagnóstico, argumentando que elas vêm perpetuando o debate de conceitos duvidosos e polêmicos. Entretanto, na prática médica, continuamos a encontrar crianças com constipação intestinal grave ou com obstruções intestinais, que passam pela investigação diagnóstica para DH, através de biópsias de reto, e apresentam, na análise histopatológica, células ganglionares distribuídas em um padrão anormal nos plexos nervosos da submucosa, com sinais de hiperplasia. De maneira paradoxal, Kapur& Reyes- Mugica (2019)31, na mesma revisão em que rechaçam a existência da DNI-B, relatam que este tipo de achado histopatológico pode representar desvios da normalidade. Schmittenbecher et al. (2000)14 consideram que essas alterações histológicas determinam o diagnóstico da DNI-B, que deve ser considerada como uma entidade clínica, uma vez que os sintomas apresentados por esses pacientes são evidentes e muitas vezes se mantêm por vários anos, influenciando na sua qualidade de vida. Estes autores defendem que os pacientes com DNI-B devem ser tratados demaneira específica e destacam a necessidade da elaboração de algoritmos específicos de tratamento. A maioria dos especialistas presentes no 4º Simpósio Internacional de Doença de Hirschsprung e Neurocristopatias Associadas, que ocorreu em Genova, Itália, em 2004, Martucciello et al. (2005)3 e a maioria dos participantes de um levantamento recente da Associação Europeia de Cirurgiões Pediátricos55 afirmam acreditar na existência da DNI- B, justificando a realização e a necessidade de estudos sobre essa doença. Em meio a estas polêmicas, nosso estudo apresenta evidências de que haja associação entre os sinais e sintomas clínicos apresentados pelos pacientes com DNI-B, antes da instituição do tratamento cirúrgico e as alterações encontradas na análise histopatológica (morfológica e morfométrica) das amostras de reto destes pacientes. O conceito de doença é fundamentado como distúrbios de funções de um órgão, da psique ou do organismo como um todo, associado a sinais e sintomas específicos56,57. Estas relações, comprovadas nesta série de casos de pacientes com DNI-B, entre sintomas e alterações orgânicas do trato gastrointestinal, parecem ser o elo para o entendimento de que realmente a DNI-B seja uma doença, justificando a necessidade de aprimoramento de seus métodos e critérios diagnósticos, bem como do estabelecimento da melhor forma de tratamento. Esperamos que este estudo possa estimular a realização de novas investigações científicas sobre esta doença, melhorando os cuidados clínicos destes pacientes. Capítulo II 51 5. Conclusões Há associação entre os achados histopatológicos, identificados em pacientes com DNI-B, e os sintomas clínicos presentes no momento do diagnóstico. Por outro lado, não foram identificadas associações entre estas mesmas variáveis histopatológicas e os indicadores clínicos e de função intestinal avaliados à longo prazo. Capítulo II 52 6. Referências Bibliográficas 1. Knowles CH, De Giorgio R, Kapur RP, Bruder E, Farrugia G, Geboes K, Lindberg G, Martin JE, Meier-Ruge WA, Milla PJ, Smith VV, Vandervinden JM, Veress B, Wedel T. The London Classification of gastrointestinal neuromuscular pathology: report on behalf of the Gastro 2009 International Working Group. Gut. 2010; 59(7):882-7. 2. Holschneider AM, Puri P, Homrighausen LH, Meier-Ruge W. Intestinal Neuronal Malformation (IND): Clinical Experience and Treatment. In: Holschneider AM, Puri P, editors. Hirschsprung´s disease and allied disorders. 3rd ed. Berlin Heidelberg New York: Springer; 2008; 229-51. 3. Martucciello G, Pini Prato A, Puri P, Holschneider AM, Meier-Ruge W, Jasonni V, Tovar JA, Grosfeld JL. Controversies concerning diagnostic guidelines for anomalies of the enteric nervous system: a report from the Fourth International Symposium on Hirschsprung’s disease and related neurocristopathies. J PediatrSurg. 2005; 40(10):1527-31. 4. Hatano M, Aoki T, Dezawa M, Yusa S, Iitsuka Y, Koseki H, Taniguchi M, Tokuhisa T. A novel pathogenesis of megacolon in Ncx/Hox11L.1 deficient mice.J Clin Invest. 1997; 100(4):795-801. 5. Yanai T, Kobayashi H, Yamataka A, Lane GJ, Miyano T, Hayakawa T, Satoh K, Kase Y, Hatano M. Acetylcholine-related bowel dysmotility in homozygous mutant NCX/HOX11L.1-deficient (NCX-/-) mice-evidence that acetylcholine is implicated in causing intestinal neuronal dysplasia. J PediatrSurg. 2004; 39(6):927-30. 6. Sacher P, Briner J, Hanimann B. Is neuronal intestinal dysplasia (NID) a primary disease or a secondary phenomenon? Eur J PediatrSurg. 1993; 3(4):228-30. 7. Holschneider AM, Pfrommer W, Gerresheim B. Results in the treatment of anorectal malformations with special regard to the histology of the rectal pouch. Eur J PediatrSurg. 1994; 4(5):303-9. 8. Csury L, Peña A. Intestinal neuronal dysplasia. PediatrSurg Int.1995; 10:441-6. 9. Schofield DE, Yunis EJ. Intestinal neuronal dysplasia. J PediatrGastroenterolNutr 1991; 12:182–89. 10. Lumb PD, Moore L. Are giant ganglia a reliable marker of intestinal neuronal dysplasia type B (IND B)? VirchowsArch. 1998; 432(2):103-6. 11. Pickard LR, Santoro S, Wyllie RG, Haller JA Jr. Histochemical studies of experimental fetal intestinal obstruction. J Pediatr Surg. 1981; 16(3):256-60. 12. Gálvez Y, Skába R, Vajtrová R, Frantlová A, Herget J. Evidence of secondary neuronal intestinal dysplasia in a rat model of chronic intestinal obstruction. J InvestSurg. 2004; 17(1):31-9. Capítulo II 53 13. Pini-Prato A, Avanzini S, Gentilino V, Martucciello G, Mattioli G, Coccia C, Parodi S, Bisio GM, Jasonni V. Rectal suction biopsy in the workup of childhood chronic constipation: indications and diagnostic value. PediatrSurg Int. 2007; 23(2):117-22. 14. Schmittenbecher PP, Glück M, Wiebecke B, Meier-Ruge W. Clinical long-term follow-up results in intestinal neuronal dysplasia (IND). Eur J PediatrSurg. 2000; 10(1):17-22. 15. Mattioli G, Castagnetti M, Martucciello G, Jasonni V. Results of a mechanical Duhamel pull-through for the treatment of Hirschsprung's disease and intestinal neuronal dysplasia. J PediatrSurg. 2004; 39(9):1349-55. 16. Sacher P, Briner J, Stauffer UG. Unusual cases of neuronal intestinal dysplasia.PediatrSurg Int. 1991; 6:225-6. 17. Jáquez-Quintana JO, González-González JA, Arana-Guajardo AC, Larralde- Contreras L, Flores-Gutiérrez JP, Maldonado-Garza HJ. Sigmoid volvulus as a presentation of neuronal intestinal dysplasia type B in an adolescent.RevEspEnferm Dig. 2013; 105(3):178-9. 18. Meier-Ruge WA, Brönnimann PB, Gambazzi F, Schmid PC, Schmidt CP, Stoss F. Histopathological criteria for intestinal neuronal dysplasia of the submucosal plexus (type B). VirchowsArch. 1995; 426(6):549-56. 19. Kobayashi H, Hirakawa H, Puri P. What are the diagnostic criteria for intestinal neuronal dysplasia? PediatrSurg Int. 1995; 10:459–64. 20. Meier-Ruge WA. Casuistic of colon disorder with symptoms of Hirschsprung's disease(author's transl). VerhDtschGesPathol. 1971; 55:506-10. 21. Schärli AF, Meier-Ruge W. Localised and disseminated forms of neuronal intestinal dysplasia mimicking Hirschsprung’s disease. J PediatrSurg Int. 1981; 16:164–70. 22. Borchard F, Meier-Ruge W, Wiebecke B, Briner J, Müntefering H, Födisch HF, Holschneider AM, Schmidt A, Enck P, Stolte M. Disorders of the innervation of the large intestine--classification and diagnosis. Results of a consensus conference of the Society of Gastroenteropathology 1 December 1990 in Frankfurt.Pathologe.1991; 12(3):171-4. 23. Mahesha V, Saikia UN, Shubha AV, Rao KL. Intestinal neuronal dysplasia of the myenteric plexus--new entity in humans? Eur J PediatrSurg. 2008; 18(1):59-60. 24. Meier-Ruge WA, Bruder E, Kapur RP. Intestinal neuronal dysplasia type B: one giant ganglion is not good enough. PediatrDevPathol. 2006; 9(6):444-52. 25. Schimpl G, Uray E, Ratschek M, Höllwarth ME. Constipation and intestinal neuronal dysplasia type B: a clinical follow-up study. J PediatrGastroenterol Nutr. 2004; 38(3):308-11. 26. Schärli AF. Neuronal Intestinal dysplasia. PediatrSurg Int. 1992; 7:2-7. Capítulo II 54 27. Tang ST, Yang Y, Wang GB, Tong QS, Mao YZ, Wang Y, Li SW, Ruan QL. Laparoscopic extensive colectomy with transanal Soave pull-through for intestinal neuronal dysplasia in 17 children.World J Pediatr. 2010; 6(1):50-4. 28. Briner J, Oswald HW, Hirsig J, Lehner M. Neuronal intestinal dysplasia--clinical and histochemical findings and its association with Hirschsprung's disease. Z Kinderchir. 1986; 41(5):282-6. 29. Rintala R, Rapola J, Louhimo J. Neuronal intestinal dysplasia. ProgPediatrSurg; 1989; 24:186-92. 30. Friedmacher F, Puri P. Classification and diagnostic criteria of variants of Hirschsprung's disease. PediatrSurg Int. 2013; 29(9):855-72. 31. Kapur RP, Reyes-Mugica M. Intestinal neuronal dysplasia type B: an updated review of a problematic diagnosis. ArchPatholLab Med. 2018 Aug 8. doi: 10.5858/arpa.2017- 0524-RA. 32. de Arruda Lourenção, PLT, Ortolan, EVP, Rosa, LLM, Angelini, MC, Cassettari, VMG, Terra, SA, & Rodrigues, M. A. M. (2021). What should be the treatment for intestinal neuronal dysplasia type B? A comparative long-term follow- upstudy. Journal of Pediatric Surgery, 56(9), 1611-1617. 33. Coerdt W, Michel JS, Rippin G, Kletzki S, Gerein V, Müntefering H, Arnemann J. Quantitative morphometric analysis of the submucous plexus in age-related control groups. VirchowsArch. 2004; 444(3):239-46. 34. Koletzko S, Ballauff A, Hadziselimovic F, Enck P. Is histological diagnosis of neuronal intestinal dysplasia related to clinical and manometric findings in constipated children? Resultsof a pilotstudy. J PediatrGastroenterol Nutr. 1993; 17(1):59-65. 35. Ure BM, Holschneider AM, Meier-Ruge W. Neuronal intestinal dysplasia malformations: a retro and prospective study in 203 patients. Eur J PediatrSurg. 1994;4:279-86. 36. Berry CL. Intestinal neuronal dysplasia: does it exist or has it been invented? Virchows Arch A PatholAnatHistopathol. 1993; 422(3):183-4. 37. de la Torre Mondragón L, Reyes-Múgica M (2006) R.I.P. for IND B. Pediatr and Develop Pathol. 2006; 9(6): 425-6. 38. Schäppi MG, Staiano A, Milla PJ, Smith VV, Dias JA, Heuschkel R, Husby S, Mearin ML, Papadopoulou A, Ruemmele FM, Vandenplas Y, Koletzko S. A practicalguide for thediagnosisofprimaryentericnervous system disorders.JPediatrGastroenterol Nutr. 2013; 57(5):677-86. 39. Toledo de Arruda Lourenção PL, Terra SA, Ortolan EV, Rodrigues MA. Intestinal neuronal dysplasia type B: A still little known diagnosis for organic causes of intestinal chronic constipation. World J GastrointestPharmacolTher. 2016 Aug 6;7(3):397-405. Capítulo II 55 40. Benninga MA, Faure C, Hyman PE, St James Roberts I, Schechter NL, Nurko S. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler. Gastroenterology. 2016 Feb 15. pii: S0016-5085(16)00182-7. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.016. [Epub ahead of print] 41. Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, Shulman RJ, Staiano A, van Tilburg M. Functional Disorders: Children and Adolescents. Gastroenterology. 2016 Feb 15. pii: S0016- 5085(16)00181-5. 42. Lourenção PLTA, Ortolan EVP, Rosa LLM, Angelini MC, Terra SA, Rodrigues MAM. Long-term follow-up of patients with intestinal neuronal dysplasia type B: Protocol for an observational, ambispective, and comparative study. Medicine (Baltimore). 2017 Jul;96(28):e7485. 43. Templeton JM Jr, Ditesheim JA. High imperforate anus--quantitative results of long- term fecal continence. J PediatrSurg. 1985 Dec; 20(6):645-52. 44. Chumpitazi BP, Lane MM, Czyzewski DI, Weidler EM, Swank PR, Shulman RJ. Creation and initial evaluation of a Stool Form Scale for children. J Pediatr. 2010;157:594-7. 45. Lane MM, Czyzewski DI, Chumpitazi BP, Shulman RJ. Reliability and validity of a modified Bristol Stool Form Scale for children. J Pediatr. 2011;159:437-41. 46. Jozala DR, Oliveira ISF, Ortolan EVP, Oliveira Junior WE, Comes GT, Cassettari VMG, et al. Brazilian Portuguese translation, cross-cultural adaptation and reproducibility assessment of the modified Bristol Stool Form Scale for children. J Pediatr (Rio J). 2018 Mar 15. pii: S0021-7557(17)31151-8. doi: 10.1016/j.jped.2018.01.006. 47. Rintala RJ, Lindahl H. Is normal bowel function possible after repair of intermediate and high anorectal malformations? J PediatrSurg. 1995;30:491-4. 48. Jarvi K, Laitakari EM, Koivusalo A, Rintala RJ, Pakarinen MP. Bowel function and gastrointestinal quality of life among adults operated for Hirschsprung disease during childhood: a population-based study. Ann Surg. 2010;252:977–81. 49. Fernández Ibieta M, Sánchez Morote JM, Martínez Castaño I, CabrejosPerotti K, Reyes Ríos P, Rojas Ticona J, et al. Quality of life and long term results in Hirschsprung’s disease (Article in Spanish). Cir Pediatr. 2014;27:117-24. Spanish. 50. Tran K, Staller K, Macklin E, Goldstein A, Belkind-Gerson J, Kuo B. Need for rectal biopsy for childhood constipation predicts severity of illness and need for laxatives. J PediatrGastroenterol Nutr. 2016;62:834-9. 51. Terra SA, Lourenção PLTA, Silvia MG, Miot HA, Rodrigues MAM. A critical appraisal of the morphological criteria for diagnosing intestinal neuronal dysplasia type B. Mod Pathol. 2017;30:978-85. 52. Costello, AB; Osborne, JW. Best practices in exploratory factor analysis: Four recommendations for getting the most from your analysis. PracticalAssessmentResearch&Evaluation, 10, 7, p. 13-24, 2005. Capítulo II 56 53. Laros, JA, O uso da análise fatorial: algumas diretrizes para pesquisadores. Em L. Pasquali (Org.). Análise fatorial para pesquisadores. p. 163-184. Brasília: LabPAM, (2006). 54. Meier-Ruge WA, Ammann K, Bruder E, Holschneider AM, Schärli AF, Schmittenbecher PP, Stoss F. Updated results on intestinal neuronal dysplasia (IND B). Eur J PediatrSurg. 2004; 14(6):384-91. 55. Zani A, Eaton S, Morini F, Puri P, Rintala R, Heurn EV, Lukac M, BagolanP, Kuebler JF, Friedmacher F, Wijnen R, Tovar JA, Hoellwarth ME, PierroA; EUPSA Network Office. European Paediatric Surgeons' Association Survey on the Management of Hirschsprung Disease.Eur J PediatrSurg. 2017 Feb;27(1):96- 101. 56. Stedman, TL. Stedman’s Medical Dictionary. 28ª ed. Filadélfia: Editora Lippincott Williams & Wilkins; 2005. 57. Dorland, WA. Newman. Dicionário Médico Ilustrado Dorland, 1ª ed. Barueri: Editora Manole; 1999. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Eaton%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27898990 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Morini%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27898990 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Puri%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27898990 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rintala%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27898990 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Heurn%20EV%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27898990 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lukac%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27898990 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bagolan%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27898990 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bagolan%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27898990 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kuebler%20JF%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27898990 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Friedmacher%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27898990 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wijnen%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27898990 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tovar%20JA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27898990 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hoellwarth%20ME%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27898990 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Pierro%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27898990 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Pierro%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27898990 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=EUPSA%20Network%20Office%5BCorporate%20Author%5D https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27898990 Capítulo II 57 7. Anexos Anexo 1 Capítulo II 58 Capítulo II 59 Capítulo II 60 Capítulo II 61 Anexo 2 Índice de Sintomas Intestinais (ISI) * Adaptado de Lourenção PLTA, Ortolan EVP, Rosa LLM, Angelini MC, Terra SA, Rodrigues MAM. Long-term follow-up of patients with intestinal neuronal dysplasia type B: Protocol for an observational, ambispective, and comparative study. Medicine (Baltimore). 2017 Jul;96(28):e7485. Capítulo II 62 Anexo 3 Avaliação Quantitativa de Incontinência Fecal Escore Templeton&Ditesheim, 1985* 1. Treinamento de toilet para evacuações (A) bem sucedido 1.0 (B) às vezes bem sucedido (tem consciência da evacuação iminente) 0.5 (C) sem consciência da evacuação iminente 0 2. Acidentes (A) sem acidentes ou raros 1.0 (B) 3 acidentes por semana, ou menos 0.5 (C) mais de 3 acidentes por semana 0 3. Necessidade de reforço de roupas íntimas ou forros (A) nunca 1.0 (B) somente quando apresenta diarréia 0.5 (C) sempre 0 4. Problemas sociais (A) nenhum 1.0 (B) odor é infreqüente: não perde escola, mas não dorme fora de casa 0.5 (C) odor é freqüente: afeta escola e brincadeiras 5. Restrição de atividades 0 (A) nenhuma 0.5 (B) evita natação, esportes... 0 6. Dermatite perianal (assaduras) (A) não são problemas habituais 0.5 (B) são problemas freqüentes Pontuação: 0-5 0 * Adaptado de Templeton JM Jr, Ditesheim JA. High imperforate anus--quantitative results of long-term fecal continence. J PediatrSurg. 1985 Dec;20(6):645-52. Capítulo II 63 Anexo 4 Escala de Bristol de Consistência das fezes modificada para crianças (mBSFS-C) * * Versão traduzida e adaptada transculturalmente para a língua portuguesa do Brasil de Chumpitazi BP, Lane MM, Czyzewski DI, Weidler EM, Swank PR, Shulman RJ. Creation and initial evaluation of a stool form scale for children. J Pediatr 2010;157: 594-7 e Lane MM, Czyzewski DI, Chumpitazi BP, Shulman RJ. Reliability and validity of a modified Bristol Stool Form Scale for children. J Pediatr 2011;159:437-41. Capítulo II 64 Anexo 5 BowelFunction Score (BF-S) Fator Escore Capacidade de conter a defecação - sempre 3 - problemas < 1x/semana 2 - problemas semanais 1 - sem controle voluntário 0 Sente a vontade de defecar - sempre 3 - a maior parte das vezes 2 - incerto 1 - ausente 0 Frequência de evacuações - todos os dias à duas vezes por dia 2 - mais frequentemente 1 - menos frequentemente 1 Episódios de perdas fecais - nunca 3 - “borra” < 1x/semana, sem necessidade de trocar roupa 2 Capítulo II 65 íntima - “borra” e tem perdas frequentes, precisa trocar roupa íntima 1 - perdas diárias, precisa de uso de protetores de roupa íntima 0 Acidentes - nunca 3 - < 1x/semana 2 - semanais, frequentemente uso de protetores de roupa íntima 1 - diários, uso de protetores de roupa íntima de dia e a noite 0 Constipação - sem constipação 3 - tratada com dieta 2 - tratada com laxantes 1 - tratada com lavagens intestinais 0 Problemas sociais - sem problemas sociais 3 - algumas vezes (cheiros desagradáveis) 2 - problemas causando restrições na vida social 1 - problemas sociais maiores/ problemas psicológicos 0 * Adaptado de Jarvi K, Laitakari EM, Koivusalo A, et al. Bowel function and gastrointestinal quality of life among adults operated for Hirschsprung disease during childhood: a population-based study. Ann Surg 2010;252:977–81. Capítulo II 66 Anexo 6 Classificação de prognóstico clínico proposta por Tran et al. (2016) * Adaptado de Lourenção PLTA, Ort