CLEVERSON LUCIANO TRENTO ““““Densitometria óssea em mandíbula de suínos Densitometria óssea em mandíbula de suínos Densitometria óssea em mandíbula de suínos Densitometria óssea em mandíbula de suínos submetidos a enxerto ósseo autógeno, submetidos a enxerto ósseo autógeno, submetidos a enxerto ósseo autógeno, submetidos a enxerto ósseo autógeno, homógeno e heterógeno”homógeno e heterógeno”homógeno e heterógeno”homógeno e heterógeno” ARAÇATUBA 2006 1 CLEVERSON LUCIANO TRENTO “Densitometria óssea em mandíbula de suínos submetidos a enxerto ósseo autógeno, homógeno e heterógeno” Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de Araçatuba – Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, como parte dos requisitos para obtenção do título de Doutor em Odontologia, Área de Concentração Estomatologia. Orientador: Prof. Dr. Alvimar Lima de Castro ARAÇATUBA 2006 Catalogação-na-Publicação Serviço Técnico de Biblioteca e Documentação – FOA / UNESP Trento, Cleverson Luciano T795d Densitometria óssea em mandíbula de suínos submetidos a enxerto ósseo autógeno, homógeno e heterógeno / Cleverson Luciano Trento. - Araçatuba : [s.n.], 2006 116 f. : il. Tese (Doutorado) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Odontologia, Araçatuba, 2006 Orientador: Prof. Dr. Alvimar Lima de Castro 1. Transplante autólogo. 2. Transplante homólogo. 3. Transplante heterólogo 4. Osso e ossos 5. Suínos 6. Mandíbula 7. Densitometria Black D6 CDD 617.634 2 CLEVERSON LUCIANO TRENTO “Densitometria óssea em mandíbula de suínos submetidos a enxerto ósseo autógeno, homógeno e heterógeno” COMISSÃO JULGADORA TESE PARA OBTENÇÃO DO GRAU DE DOUTOR Presidente..............: Dr. Alvimar Lima de Castro. 1º Examinador.......: Dr. Gilberto Aparecido Coclete 2º Examinador.......: Dr. Edson Calixto da Fonseca 3º Examinador.......: Dr. Pedro Ângelo Cintra 4º Examinador.......: Dr.a Ana Maria Pires Soubhia Araçatuba, 04 de Dezembro de 2006. 4 Há dias em que temos a sensação de que chegamos ao fim da linha. Não conseguimos vislumbrar uma saída viável para os problemas que surgem em grande quantidade. Porém, as dores mais amargas, passam... Tudo passa... A ilusão fascina, mas se desvanece... O poder apaixona, entretanto, transita de pessoa. O prazer alegra, todavia é efêmero. A glória terrestre exalta e desaparece. O triunfador de hoje, passa, mais tarde, vencido... Tudo, nesta vida, tem um propósito... A dor aflige, mas também passa. A carência aturde, porém, um dia se preenche. A debilidade física deprime, todavia, liberta das paixões. O silêncio que entristece, leva à meditação que felicita. A submissão aflige, entretanto fortalece o caráter. O fracasso espezinha, ao mesmo tempo ensina o homem a conquistar-se. A situação muda, como mudam as estações... O verão brinca de esconde-esconde com a brisa morna, mas cede lugar ao outono, que espalha suas tintas sobre a folhagem. O inverno chega e, sem pedir licença, congela a brisa e derruba as folhas. Tudo parece sem vida, sem cor, sem perfume... Será o fim? Não! Todas as dores terminam. Aguardemos que o tempo, com suas mãos cheias de bálsamo, traga o alívio. A ação do tempo é infalível, e nos guia suavemente pelo caminho certo, aliviando nossas dores, assim como a brisa leve abranda o calor do verão. Mais depressa do que se supõe, teremos a resposta, na consolação de que necessitamos. Por tudo isso, resistamos... E confiemos nesse abençoado aliado chamado Deus !!!.Deus !!!.Deus !!!.Deus !!!. 5 “Ao contrário do ouro e do barro, O verdadeiro amor, dividido, não diminui.” Martin Luther King Dedico este trabalho a minhaDedico este trabalho a minhaDedico este trabalho a minhaDedico este trabalho a minha esposaesposaesposaesposa AriadnaAriadnaAriadnaAriadna, pelo seu altruísmo, compreensão,, pelo seu altruísmo, compreensão,, pelo seu altruísmo, compreensão,, pelo seu altruísmo, compreensão, ddddedicação, presença constante nos momentosedicação, presença constante nos momentosedicação, presença constante nos momentosedicação, presença constante nos momentos difíceis e colaboração incondicional nadifíceis e colaboração incondicional nadifíceis e colaboração incondicional nadifíceis e colaboração incondicional na conquista de mais este objetivo em nossas vidas.conquista de mais este objetivo em nossas vidas.conquista de mais este objetivo em nossas vidas.conquista de mais este objetivo em nossas vidas. Com todo o meu amor !!!Com todo o meu amor !!!Com todo o meu amor !!!Com todo o meu amor !!! E a minha filhaE a minha filhaE a minha filhaE a minha filha BeatrizBeatrizBeatrizBeatriz,,,, presentepresentepresentepresente de Deus em minha vida, pelo carinho de Deus em minha vida, pelo carinho de Deus em minha vida, pelo carinho de Deus em minha vida, pelo carinho com que perdooucom que perdooucom que perdooucom que perdoou meus momentos d meus momentos d meus momentos d meus momentos deeee ausência...ausência...ausência...ausência... Com amor,Com amor,Com amor,Com amor, Minha eterna gratidão !!!Minha eterna gratidão !!!Minha eterna gratidão !!!Minha eterna gratidão !!! 7 DedicatóriaDedicatóriaDedicatóriaDedicatória A MINHA ESPOSA Ariadna Valderrama Jordão TrentoAriadna Valderrama Jordão TrentoAriadna Valderrama Jordão TrentoAriadna Valderrama Jordão Trento, pela presença constante e apoio carinhoso, pelo amor e compreensão em todos os momentos da minha vida, cuja força, amor e espírito de doação eu me inspiro para vencer os desafios da vida, te amo muito! A MINHA FILHA Beatriz Jordão Trento, Beatriz Jordão Trento, Beatriz Jordão Trento, Beatriz Jordão Trento, semente nascida pelo amor de duas pessoas que veio transformar nossas vidas, tu és a razão de meu viver. AOS MEUS PAIS Edvaldo Trento e Marilene Grou TrentoEdvaldo Trento e Marilene Grou TrentoEdvaldo Trento e Marilene Grou TrentoEdvaldo Trento e Marilene Grou Trento, pela dedicação, exemplo de vida, incentivo e sacrifício incondicional de suas vidas, visando a minha formação, a realização dos meus sonhos e a minha felicidade. AOS MEUS IRMÃOS Clenilson Alessandro TrentoClenilson Alessandro TrentoClenilson Alessandro TrentoClenilson Alessandro Trento e Clauber Francys Trento e Clauber Francys Trento e Clauber Francys Trento e Clauber Francys Trento, por todo o apoio e alegria, que apesar da distância me fazem sentir sempre presente o amor e carinho que nos fortalece. 9 Agradecimento especialAgradecimento especialAgradecimento especialAgradecimento especial “A felicidade, às vezes, é uma benção, mas geralmente é uma conquista.” Paulo Coelho AO MEU ORIENTADOR Alvimar Lima de Castro,Alvimar Lima de Castro,Alvimar Lima de Castro,Alvimar Lima de Castro, meu professor, amigo, pessoa virtuosa e iluminada que através de seu vasto conhecimento, contagiou e possibilitou o meu desenvolvimento intelectual e cultural, que se portou como só o fazem os mestres. Acreditando no meu trabalho, deu-me a liberdade necessária dividindo comigo as expectativas, conduziu-me a maiores reflexões e desta forma enriqueceu-me. Minha especial admiração e gratidão. A PROFESSORA Ana Maria Pires SoAna Maria Pires SoAna Maria Pires SoAna Maria Pires Soubhia,ubhia,ubhia,ubhia, a minha eterna gratidão pela oportunidade oferecida, bem como pela colaboração criteriosa, tolerância e dedicação demonstrada durante a realização das diversas etapas deste projeto. AO PROFESSOR Mário JefMário JefMário JefMário Jeffffferson Quirino Louzadaerson Quirino Louzadaerson Quirino Louzadaerson Quirino Louzada por ser uma pessoa muito especial, sempre disposta a ajudar com humor e simpatia contagiantes e pela grande contribuição dada a esse experimento, um tríplice e fraternal abraço. 10 Eu Já perdoei erros quase imperdoáveis, tentei substituir pessoas insubstituíveis e esqueci pessoas inesquecíveis. Já fiz coisas por impulso, já me decepcionei com pessoas quando nunca pensei me decepcionar, mas também já decepcionei alguém. Já abracei pra proteger, dei risada quando não podia, fiz amigos eternos, já amei e fui amado, mas também já fui rejeitado, fui amado e não amei. Já gritei e pulei de tanta felicidade, já vivi de amor e fiz juras eternas “quebrei a cara” muitas vezes! Já chorei ouvindo músicas e vendo fotos, já liguei pra escutar uma voz, me apaixonei por um sorriso, pensei que fosse morrer de tanta saudade, tive medo de perder alguém especial e acabei perdendo! Mas vivi! E ainda vivo! Não passo pela vida... Evocê também não deveria passar! Viva!!! Bom mesmo é ir à luta com determinação, abraçar a vida e viver com paixão, perder com classe e ganhar com ousadia, porque o mundo pertence a quem se atreve e a vida é muito para ser insignificante!!! Charlie Chaplin. 11 AgradecimentosAgradecimentosAgradecimentosAgradecimentos DEUS Pela minha existência, porque nada nos é possível se não for de sua vontade. FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE ARAÇATUBA DA UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA – UNESP Na pessoa de seu atual diretor Prof. Dr. Paulo Roberto BotacinProf. Dr. Paulo Roberto BotacinProf. Dr. Paulo Roberto BotacinProf. Dr. Paulo Roberto Botacin pela oportunidade de realização do curso de doutorado e pela disponibilidade de todas as instalações a mim proporcionadas. PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE ARAÇATUBA Na pessoa do seu coordenador Prof. Dr. Wilson Roberto PoiProf. Dr. Wilson Roberto PoiProf. Dr. Wilson Roberto PoiProf. Dr. Wilson Roberto Poi e de todo o corpo docente pelos ensinamentos transmitidos. DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA E PROPEDEUTICA CLÍNICA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE ARAÇATUBA A todas as pessoas do departamento especialmente, Prof.Prof.Prof.Prof.aaaa Dr. Dr. Dr. Dr.aaaa Ana Maria Pires Ana Maria Pires Ana Maria Pires Ana Maria Pires SoubhiaSoubhiaSoubhiaSoubhia, Prof. Dr.Prof. Dr.Prof. Dr.Prof. Dr. Alvimar Lima de Castro, ProfAlvimar Lima de Castro, ProfAlvimar Lima de Castro, ProfAlvimar Lima de Castro, Prof. Dr.. Dr.. Dr.. Dr. Gilberto Aparecido Gilberto Aparecido Gilberto Aparecido Gilberto Aparecido Coclete,Coclete,Coclete,Coclete, Prof. Dr.Prof. Dr.Prof. Dr.Prof. Dr. Marcelo Macedo CriveliniMarcelo Macedo CriveliniMarcelo Macedo CriveliniMarcelo Macedo Crivelini, Prof. Dr. Norberto Perri MoraesProf. Dr. Norberto Perri MoraesProf. Dr. Norberto Perri MoraesProf. Dr. Norberto Perri Moraes, PPPProf. Dr. Eder Ricardo Biasolirof. Dr. Eder Ricardo Biasolirof. Dr. Eder Ricardo Biasolirof. Dr. Eder Ricardo Biasoli, Prof. Dr. Glauco Issamu MiyaharaProf. Dr. Glauco Issamu MiyaharaProf. Dr. Glauco Issamu MiyaharaProf. Dr. Glauco Issamu Miyahara, Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr. Elerson GaettiElerson GaettiElerson GaettiElerson Gaetti Jardim Jardim Jardim Jardim Junior Junior Junior Junior, Prof.Prof.Prof.Prof.aaaa Dr. Dr. Dr. Dr.aaaa Leda Maria Pescinini Salzedas Leda Maria Pescinini Salzedas Leda Maria Pescinini Salzedas Leda Maria Pescinini Salzedas, Prof.Prof.Prof.Prof.aaaa Dr.Dr.Dr.Dr.aaaa Ana Cláudia Okamoto Ana Cláudia Okamoto Ana Cláudia Okamoto Ana Cláudia Okamoto, a Sr.Sr.Sr.Sr.aaaa Marli B. dos Santos Marli B. dos Santos Marli B. dos Santos Marli B. dos Santos, Sr.Sr.Sr.Sr.a a a a Miriam Regina Miriam Regina Miriam Regina Miriam Regina Mouro Ferraz LimaMouro Ferraz LimaMouro Ferraz LimaMouro Ferraz Lima, Sr.Sr.Sr.Sr.aaaa Elai Elai Elai Elaine C.F. Ferreirane C.F. Ferreirane C.F. Ferreirane C.F. Ferreira, Sr.Sr.Sr.Sr.aaaa Maria Aparecida Maria Aparecida Maria Aparecida Maria Aparecida M da Silva M da Silva M da Silva M da Silva, Sr.Sr.Sr.Sr.aaaa Luzia M.O. Francischini Luzia M.O. Francischini Luzia M.O. Francischini Luzia M.O. Francischini, Sr.Sr.Sr.Sr.aaaa Mariana Mariana Mariana Mariana, Sr.Sr.Sr.Sr.aaaa Edna, Edna, Edna, Edna, Sr.Sr.Sr.Sr.aaaa Cidinha Cidinha Cidinha Cidinha pelo apoio e disponibilização de recursos pessoais e materiais para realização dos procedimentos clínicos e laboratoriais que envolveram este projeto e principalmente pela convivência carinhosa e atenciosa que me dispensam. 12 AMIGOS Ao José Marcelo TramarimJosé Marcelo TramarimJosé Marcelo TramarimJosé Marcelo Tramarim (Marcelinho) pela ajuda em todo processo experimental desse trabalho, sempre com muita responsabilidade, atenção e acima de tudo bom humor. Aos amigso Sidney SartorSidney SartorSidney SartorSidney Sartori e Andréia Jordãoi e Andréia Jordãoi e Andréia Jordãoi e Andréia Jordão pelo apoio sincero, pela amizade e pelo encorajamento ao meu engrandecimento pessoal e profissional. Minha estima e admiração! FUNCIONÁRIOS DA SEÇÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE ARAÇATUBA Sr.Sr.Sr.Sr.a a a a Marina M.SMarina M.SMarina M.SMarina M.S. KawagoeKawagoeKawagoeKawagoe e Sr.Sr.Sr.Sr.aaaa Valéria Q.M. Zagatto Valéria Q.M. Zagatto Valéria Q.M. Zagatto Valéria Q.M. Zagatto pela presteza e paciência nas corretas orientações. BIBLIOTECA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE ARAÇATUBA As funcionárias da Biblioteca do Campus de Araçatuba, Alexandra BentoAlexandra BentoAlexandra BentoAlexandra Bento, Ana Ana Ana Ana Claudia M.G. ManzattiClaudia M.G. ManzattiClaudia M.G. ManzattiClaudia M.G. Manzatti, Claudia S. FrareClaudia S. FrareClaudia S. FrareClaudia S. Frare, Cláudio H. MatsumotoCláudio H. MatsumotoCláudio H. MatsumotoCláudio H. Matsumoto, Fátima Fátima Fátima Fátima M.M. BertolucciM.M. BertolucciM.M. BertolucciM.M. Bertolucci, Isabel Pereira de MatosIsabel Pereira de MatosIsabel Pereira de MatosIsabel Pereira de Matos, Ivone R.L. MunhozIvone R.L. MunhozIvone R.L. MunhozIvone R.L. Munhoz, Izamar S. Izamar S. Izamar S. Izamar S. FreitasFreitasFreitasFreitas, Luzia AnderliniLuzia AnderliniLuzia AnderliniLuzia Anderlini, Maria Claudia de C BenezMaria Claudia de C BenezMaria Claudia de C BenezMaria Claudia de C Benez, Marina A. SantosMarina A. SantosMarina A. SantosMarina A. Santos, pela boa vontade e competência no atendimento ao público, além da amizade consolidada nesses anos de convivência em que freqüentei a biblioteca. AOS MAIS NOVOS AMIGOS Lira Marcela MontiLira Marcela MontiLira Marcela MontiLira Marcela Monti, DiuriaDiuriaDiuriaDiuriannnnne Carolinene Carolinene Carolinene Caroline Campos Campos Campos Campos França França França França,IracyIracyIracyIracy Costa Costa Costa Costa,,,, HenriqueHenriqueHenriqueHenrique JoséJoséJoséJosé Baldo de Toledo Baldo de Toledo Baldo de Toledo Baldo de Toledo, Marceli Moço Silva, Marceli Moço Silva, Marceli Moço Silva, Marceli Moço Silva pela amizade, incentivo e colaboração neste trabalho. 13 COLEGAS DE PÓS GRADUAÇÃO Aos colegas Cristiane F. Furuse, Cristiano Marinho CorreiaCristiane F. Furuse, Cristiano Marinho CorreiaCristiane F. Furuse, Cristiano Marinho CorreiaCristiane F. Furuse, Cristiano Marinho Correia,,,, Leandro T. Leandro T. Leandro T. Leandro T. KawataKawataKawataKawata, Daniel Galera BernabéDaniel Galera BernabéDaniel Galera BernabéDaniel Galera Bernabé, Eni Vaz Franco Lima de CastroEni Vaz Franco Lima de CastroEni Vaz Franco Lima de CastroEni Vaz Franco Lima de Castro, Ellen Greves Ellen Greves Ellen Greves Ellen Greves GiovaniniGiovaniniGiovaniniGiovanini, Luciana Estevam SimonatoLuciana Estevam SimonatoLuciana Estevam SimonatoLuciana Estevam Simonato, pela oportunidade de convivência e pelos sonhos compartilhados. AOS MEUS ALUNOS DE GRADUAÇÃO Aos meus alunos do Curso de Graduação em Odontologia do CESUMAR CESUMAR CESUMAR CESUMAR Centro Centro Centro Centro Universitário de MaringáUniversitário de MaringáUniversitário de MaringáUniversitário de Maringá, por representarem um estímulo constante ao meu aperfeiçoamento profissional e um desafio para o aprimoramento de minhas aptidões como educador. A SUINOCULTURA ZEZOLÂNDIA Pelos cuidados prestados ao nosso modelo de estudos. AOS ANIMAIS Cujas vidas foram sacrificadas em benefício do progresso da ciência, agradeço o sacrifício maior, com a certeza de não ter sido em vão. 14 Que Deus não permita que eu perca o ROMANTISMO, mesmo eu sabendo que as rosas não falam. Que eu não perca o OTIMISMO, mesmo sabendo que o futuro que nos espera não é assim tão alegre Que eu não perca a VONTADE DE VIVER, mesmo sabendo que a vida é, em muitos momentos, dolorosa... Que eu não perca a vontade de TER GRANDES AMIGOS, mesmo sabendo que, com as voltas do mundo, eles acabam indo embora de nossas vidas... Que eu não perca a vontade de AJUDAR AS PESSOAS, mesmo sabendo que muitas delas são incapazes de ver, reconhecer e retribuir esta ajuda. Que eu não perca o EQUILÍBRIO, mesmo sabendo que inúmeras forças querem que eu caia Que eu não perca a VONTADE DE AMAR, mesmo sabendo que a pessoa que eu mais amo, pode não sentir o mesmo sentimento por mim... Que eu não perca a LUZ e o BRILHO NO OLHAR, mesmo sabendo que muitas coisas que verei no mundo, escurecerão meus olhos... Que eu não perca a GARRA, mesmo sabendo que a derrota e a perda são dois adversários extremamente perigosos. Que eu não perca a RAZÃO, mesmo sabendo que as tentações da vida são inúmeras e deliciosas. Que eu não perca o SENTIMENTO DE JUSTIÇA, mesmo sabendo que o prejudicado possa ser eu. Que eu não perca o meu FORTE ABRAÇO, mesmo sabendo que um dia meus braços estarão fracos... Que eu não perca a BELEZA e a ALEGRIA DE VER, mesmo sabendo que muitas lágrimas brotarão dos meus olhos e escorrerão por minha alma... Que eu não perca o AMOR POR MINHA FAMÍLIA, mesmo sabendo que ela muitas vezes me exigirá esforços incríveis para manter a sua harmonia. Que eu não perca a vontade de DOAR ESTE ENORME AMOR que existe em meu coração, mesmo sabendo que muitas vezes ele será submetido e até rejeitado. Que eu não perca a vontade de SER GRANDE, mesmo sabendo que o mundo é pequeno... E acima de tudo... Que eu jamais me esqueça que Deus me ama infinitamente, que um pequeno grão de alegria e esperança dentro de cada um é capaz de mudar e transformar qualquer coisa, pois... A VIDA É CONSTRUÍDA NOS SONHOS E CONCRETIZADA NO AMOR! FranciscoFranciscoFranciscoFrancisco Cândido Xavier Cândido Xavier Cândido Xavier Cândido Xavier 16 TRENTO, C. L. Densitometria óssea em mandíbula de suínos submetidos a enxerto ósseo autógeno, homógeno e heterógeno. 2006. 116 f. Tese (Doutorado) – Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Araçatuba. Resumo Defeitos ósseos extensos na região maxilo-facial podem ser corrigidos com enxerto autógeno, no entanto, as desvantagens desta modalidade terapêutica têm levado a pesquisa por novos materiais para substituir esses enxertos. O objetivo deste estudo foi avaliar densitometricamente a incorporação dos enxertos autógeno, homógeno e heterógeno humano, sendo utilizado para isso dez suínos divididos em 4 grupos, com tempo de sacrifício de 7, 30, 60 e 90 dias. Os animais foram acompanhados clinicamente e a incorporação dos enxertos foi analisada densitometricamente através do aparelho DEXA da Lunar. Os resultados mostraram que o enxerto heterógeno humano apresentou menor reabsorção seguido pelo homógeno, que estatisticamente comprovou existirem diferenças significativas tanto entre os suínos em relação ao tempo de sacrifício quanto entre os tratamentos autógeno, homógeno e heterógeno humano, podendo-se concluir que estes podem ser utilizados como alternativa viável na substituição do osso de origem autógena. Palavras-chave: Transplante autógeno. Transplante homólogo. Osso. Suínos. Mandíbula. Densitometria. 18 TRENTO, C. L. Bony Densitometry in jaw of swine submitted to autogenous, homogenous and heterogenous bone graft. 2006. 116 f. Tese [Doutorado] – Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Araçatuba. ABSTRACT Extensive bony defects in the maxilofacial area can be corrected with autogenous graft, however the disadvantages of this therapeutic modality have been taking to the research for new materials to substitute those grafts. This study aimed to evaluate densitometrically the incorporation of the autogenous, homogenous and heterogenous human bone graft. Ten swines divided in 4 groups, with time of sacrifice of 7, 30, 60 and 90 days. The animals were accompanied clinically and the incorporation of the grafts was analyzed densitometrically through the apparel DEXA of the Lunar. The results showed that the heterogenous human graft presented smaller reabsorption proceeded by the homogenous graft, that statistically proved to exist significant differences so much among the swines in relation to the time of sacrifice as it enters the autogenous, homogenous and heterogenous human treatments, could be concluded that these can used as viable alternative in the substitution of the autogenous bone. Keywords: Autogenous transplant. Homologous transplant. Bone. Swine. Jaw. Densitometry 20 LISTA DE FIGURAS/TABELAS FIGURA 1 - Gráfico de médias da densitometria dos animais. 62 FIGURA 1a - Gráfico de médias da densitometria dos animais com intervalos de 95% de confiança. 62 FIGURA 2a - Gráfico de médias da densitometria para cada tratamento. 63 FIGURA 2b - Gráfico de médias da densitometria para cada tratamento com intervalos de 95% de confiança. 64 FIGURA 2c - Médias da densitometria para cada interação de tratamento/animal tratado. 65 FIGURA 2d - Gráfico de médias da densiometria para cada interação tratamento e animal com intervalos de 95% de confiança. 65 FIGURA 3 - Gráfico de probabilidade normal dos resíduos. 66 FIGURA 4 - Peça retirada do fêmur de suíno em processo de preparação dos blocos a serem congelados. 110 FIGURA 5 - Anel de fêmur após retirada dos tecido moles. 110 FIGURA 6 - Blocos em banho de soro fisiológico com antimicrobiano vancomicina e polimixina. 111 FIGURA 7 – Blocos acondicionados em invólucro estéril prontos para congelamento. 111 FIGURA 8 - Incisão de Risdon, divulsão e descolamento com acesso ao ramo e corpo da mandíbula. 112 FIGURA 9 - Aparelho Dexa dpx da Lunar em processo de captura da imagem. 112 FIGURA 10 - Imagem após captura pronta para analise densitométrica. 113 FIGURA 11 – Área delimitada para análise da concentração mineral, na seqüência de autógeno homógeno e heterógeno, repectivamente. 113 FIGURA 12 - Análise manual com resultados das respectivas áreas. 114 21 LISTA DE FIGURAS/TABELAS TABELA 1 – Análise de variância para as observações da densitometria. TABELA 2 – Médias, erro padrão e intervalo de 95% de confiança para a densitometria de cada porco TABELA 3 – Médias, erro padrão e intervalo de 95% de confiança para a densitometria de cada tratamento TABELA 4 – Resultados dos testes de comparação de médias (duas a duas). O teste utilizado foi o de Scheffé ao nível de 5% de significância. TABELA 5 – Resultados dos testes de comparação de médias (duas a duas). O teste utilizado foi o de Scheffé ao nível de 5% de significância. FIGURA 13 - Valores reais de densitometria encontrados pelo aparelho DPX da Lunar 60 dias. FIGURA 14 - Valores reais de densitometria encontrados pelo aparelho DPX da Lunar 60 dias. FIGURA 15 - Valores reais de densitometria encontrados pelo aparelho DPX da Lunar 7 dias. FIGURA 16 - Valores reais de densitometria encontrados pelo aparelho DPX da Lunar 7 dias. FIGURA 17 - Valores reais de densitometria encontrados pelo aparelho DPX da Lunar 30 dias. FIGURA 18 - Valores reais de densitometria encontrados pelo aparelho DPX da Lunar 30 dias. FIGURA 19 - Valores reais de densitometria encontrados pelo aparelho DPX da Lunar 90 dias. FIGURA 20 - Valores reais de densitometria encontrados pelo aparelho DPX da Lunar 90 dias. FIGURA 21 - Valores reais de densitometria encontrados pelo aparelho DPX da Lunar 60 dias. 60 61 63 67 68 101 102 103 104 105 106 107 108 109 23 LISTA DE ABREVIATURAS ABO/RH = Exame de tipagem e fator sanguíneo A-HIV I e II = Teste para detecção qualitativa de anticorpos de classe IgGIgM contra o vírus da Imunodeficiência Humana A-HCV = Exame anti hepatite B A-HTLV-I = Teste para detecção qualitativa de anticorpos de Classe IgGIgM contra o vírus linfotrófico humano dos tipos I e II BMPs = Proteína Óssea Morfogenética BTME = Banco de tecidos músculo esquelético Carbide = Tipo de broca cm2 = Área em centímetros CNCDO = Central de Notificação Captação e Distribuição de Órgãos CFMV = Conselho Federal de Medicina Veterinária º C = Graus Celsius DFDB = osso liofilizado desmineralizado de origem humana Digora = Sistema de imagem digital DEXA = Absorciometria Por Raios-X De Dupla Energia DPA = Absorciometria Por Fóton Duplo Et al = et alii: e outros (geralmente autores e obras literárias) g = Gramas HA = Hidroxiapatita HbsAg = Antígeno Austrália, é um determinante antigênico encontrado na superfície do HBV HE = Hematoxilina e Eosina HIV = vírus da imunodeficiência adquirida HBV = exame sorológico para hepatite B 24 HCV = exame sorológico para hepatite pós-transfusional Hounsfield = unidade de densidade em tomografia HU = Hospital Universitário Kg = Quilograma - = Menos mg = Miligrama ml = Mililitro mm = Milímetros nº = Número PCR = reação em cadeia da polimerase, método efetivo para detecção direta de vírus circulante. Pvpi = polivinil pirrolidona iodo 10% QCT = Tomografia Computadorizada Quantitativa rpm = Rotações por minuto SPA = Absorciometria Por Fóton Único SNT = Sistema Nacional de Transplantes % = Porcentagem UI = Unidade Internacional VDRL = Teste sorológico reagente para sífilis 26 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 27 2 REVISÃO DE LITERATURA 32 2.1 SUÍNOS COMO MODELO BIOLÓGICO 33 2.2 BANCO DE OSSOS 35 2.3 ENXERTOS ÓSSEOS 37 2.4 DENSITOMETRIA ÓSSEA 404 3 PROPOSIÇÃO 43 4 MATERIAL E MÉTODO 45 5 RESULTADOS 59 6 DISCUSSÃO 69 7 CONSIDERAÇÕES FINAIS 80 8 REFERÊNCIAS 82 9 ANEXOS 99 9.1 ANEXO A 99 9.2 ANEXO B 110 9.3 ANEXO C 115 28 1 INTRODUÇÃO A reconstrução de defeitos ósseos amplos representa um desafio para os cirurgiões, fazendo com que os mesmos realizem pesquisas continuadas na natureza da osteogênese e em métodos de controlá-la e estimulá-la. Os defeitos ósseos normalmente são ocasionados por traumas, tumores, infecções, e anomalias de desenvolvimento, que não reparam espontaneamente, prejudicando a forma e função do esqueleto facial. Sob o ponto de vista da aceitação biológica, em função da superior compatibilidade tecidual, o melhor material de enxerto ou transplante é o autógeno (RIOS, 1995), quando são utilizados enxertos autógenos, existe a necessidade de ato cirúrgico adicional para remoção do material, criando uma ferida cirúrgica cujo pós- operatório pode ser mais desconfortável ao paciente do que a intervenção cirúrgica para correção da deformidade (KLINGE et al., 1992; MEADOWS et al., 1993; OKAMOTO et al., 1991; PURCHIO et al., 1992). O osso de origem embriológica intramembranosa (fêmur, mandíbula, calota craniana entre outros) apresenta índices superiores de integração, quando comparado com o osso de origem embriológica endocondral (maxila, ilíaco, costelas etc), quando utilizado para reconstruções na face (ALONSO, 1992; LA TRENTA et al., 1989). No entanto, à medida que as técnicas de cirurgia craniofacial se aperfeiçoam, quantidades cada vez maiores de osso se fazem necessárias para suprirem essas lacunas, tornando, às vezes, a obtenção do osso do tipo autógeno muito difícil ou até mesmo impossível. 29 A busca de materiais que possam substituir o osso tem determinado a fabricação, obtenção e pesquisa de inúmeros materiais que possam mimetizar a estrutura óssea humana permitindo muitas vezes a formação de osso a partir da área receptora. Nos enxertos homógenos, além da obtenção do enxerto, há a necessidade de meios para sua conservação. Assim é que bancos de enxertos são criados para viabilizar meios de conservação que venham facilitar o uso de tecidos em condições de serem utilizados como enxertos biológicos. As dificuldades acima citadas, não devem impedir a utilização de enxertos autógenos, homógenos ou heterógenos, quando a sua aplicação estiver indicada, lembrando sempre que as fontes de material autógeno são limitadas, impossibilitando, muitas vezes, obter-se a quantidade de material necessária para correções de grandes defeitos (OKAMOTO et al., 1991). Assim, em pacientes onde não houver osso disponível em quantidade suficiente, ou quando pequenas quantidades de material forem necessárias, enxertos homógenos ou heterógenos complementares poderão ter sua indicação (RIOS, 1995). Com a atual ênfase na síndrome da imunodeficiência adquirida, há, por vezes, relutância do paciente em aceitar enxerto de material de origem humana (CALLAN; ROHRER, 1993; PURCHIO et al., 1992). A utilização de enxertos ósseos homógenos de cadáver, conservado em bancos de ossos, tem se mostrado eficazes em inúmeras situações, principalmente na ortopedia em grandes reconstruções para reparação de perdas ósseas extensas. Os protocolos de retirada, conservação, esterilização e utilização destes materiais já estão estabelecidos em muitos serviços especializados, com resultados satisfatórios que justificam sua utilização. (BONFIGLIO et al., 1955; GARCIA et al., 1992; MALININ, 1992; PARRISH, 1966; TOMFORD et al., 1983; STEFANI et al., 1989). 30 A análise mineral do tecido ósseo por meios não invasivos, tornou-se possível desde a descoberta dos raios X, o que proporcionou novos rumos para medicina e odontologia. Considerando que as imagens radiográficas se formam a partir das características do tecido ósseo, isso viabiliza avalia-lo por sua densidade. Hausmann et al. (1982), confirmam que qualquer modificação no conteúdo mineral ósseo gera modificações passíveis de mensuração em sua densidade. A década de 1970 marcou importante incremento nas investigações da osteoporose devido as novas técnicas de medição não invasiva da densidade óssea, de maneira que a mandíbula tem sido envolvida nestas pesquisas. A utilização de recursos radiográficos e imaginológicos para análise qualitativa e quantitativa, atualmente tem ganho maior atenção por ter se tornado mais exeqüível com o advento da informática, em especial com relação a densitometria que analisa quantitativamente o teor mineral do tecido ósseo (SCARPARO, 1995), conseguindo-se, dessa forma, contornar a subjetividade individual na análise e interpretação da imagem radiográfica, bem como as limitações visuais, através da utilização de técnicas de medida de densidade óptica (LOUZADA, 1988). Contudo, apesar das técnicas de avaliações quantitativas e qualitativas do estado de mineralização óssea estarem avançando de forma acentuada, seus graus de complexidade e de custo impedem, até certo ponto, sua utilização de forma rotineira (LOUZADA, 1994). A Densitometria Óssea é uma análise computadorizada da quantidade de cálcio e outros minerais contidos nos ossos (densidade mineral óssea), esta se estabeleceu como o método mais moderno, aprimorado, seguro, não-invasivo e inócuo para se medir a densidade mineral óssea e, comparada, com padrões para idade e sexo, tem a capacidade de aferir a massa óssea do local com grande eficácia. 31 Dentre os enxertos, os autógenos e homógenos oferecem melhores resultados, muito embora no segundo caso, exista a necessidade de procedimento para a obtenção do enxerto bem como um meio para sua conservação. Assim, bancos de ossos são criados na tentativa de viabilizar meios de conservação que venham facilitar o uso de tecidos em condições de serem utilizados como enxertos. Com o crescente uso desses biomateriais na prática médica e odontológica, torna-se cada vez mais importante o desenvolvimento e/ou implementação de testes para a avaliação da biocompatibilidade destes. Tendo em vista esses fatos, o objetivo deste trabalho foi estudar em mandíbula de suínos as alterações de densidade óssea entre os enxertos autógenos, homógenos e heterógenos. 33 2 Revisão de literatura Com o objetivo de direcionar e facilitar a compreensão do presente estudo, foi realizada uma revisão dos conteúdos utilizando modelo biológico de suínos e banco de ossos, abordando-se o assunto enxertos ósseos e generalidades sobre técnicas de medição de densidade óssea. 2.1 SUÍNOS COMO MODELO BIOLÓGICO Desde 1965, (ATKINSON) estudos procuram demonstrar a importância em se utilizar suínos como modelo biológico na pesquisa experimental, sugerindo que no homem, áreas de osso haversiano são reabsorvidas mais intensamente do que osso lamelar intersticial, o mesmo podendo ocorrer no porco, e no que diz respeito a diferenças morfológicas e histológicas ósseas, estes apresentam densidades e metabolismo ósseo semelhantes (ATKINSON, 1965; CHRISTGAU et al., 1998b; GLOWACKI et al., 2004; HALL, 1965; POWELL et al., 1973; TROULIS et al., 2000; ZIMMERMANN et al., 2005). No estudo da reparação óssea após osteotomias, alguns trabalhos utilizaram suínos (ROBERTSON et al., 1980; SHARAWY et al., 2002), e esses têm sido utilizados também como modelos para se estudar o remodelamento ósseo (GLOWACKI et al., 2004; HOLZHAUER et al., 1998; THURMÜLLER et al., 2002; ZIMMERMANN et al., 2004; ZIMMERMANN et al., 2005), no estudo de densitometria óssea (ATKINSON et al., 1977; CHRISTGAU et al., 1998a; LEE et al., 2004; MITCHELL et al., 2001; ROSE et al., 2005; ZHANG et al., 2001), e na avaliação de radiografias digitais como método diagnóstico (CHRISTGAU et al., 1998b). Marqueti (2003) estudou o desenvolvimento de lesão periapical induzida 34 experimentalmente, objetivando análise no desenvolvimento de reabsorções cementodentinárias e ósseas, e tipo/gradação do infiltrado inflamatório, utilizando suínos de grande porte da linhagem Large white. Inui et al. (2004) demonstraram que o osso do porco adulto é mais resistente que o humano e que a densidade mineral óssea em fêmea é maior do que em machos. Estudos recentes têm demonstrado que somente a articulação temporomandibular de primatas superiores e de suínos parecem ter sistemas anatômicos funcionalmente próximos ao humano (GLOWACKI et al., 2004; HERRING, 1995; LANGENBACH et al., 2002; TROULIS et al., 2000; ZIMMERMANN et al., 2005). Saka et al. (2002) realizaram um estudo comparando o suprimento sanguíneo do córtex mandibular de miniporcos da raça Göttingen e do homem, observando-se similaridade nos resultados de ambas espécies. As pesquisas utilizando suínos não estão limitadas somente aos estudos ósseos, mas também a vários outros experimentos nas mais diversas áreas da medicina, aproveitando-se do animal desde o fornecimento de substâncias vitais para o homem até a doação de órgãos, transformando-se em importante opção da medicina para aumentar a sobrevivência das pessoas (ROPPA, 2005; SIMÕES, 2004). 35 2.2 BANCO DE OSSOS Inclan (1942) fez a primeira tentativa convencional de armazenar ossos para uso eletivo, a partir de então um grande número de técnicas tem sido proposta para tratamento, conservação e utilização de enxertos ósseos visando conservar seu potencial biológico. Michaud e Drabu (1994) têm citado que inúmeros trabalhos de pesquisa vêm demonstrando a eficácia e aplicação dos enxertos de osso homógeno, onde cerca de 30% de todas as artroplastias totais de quadril eletivas realizadas nos hospitais britânicos necessitaram de revisão, requerendo freqüentemente substancial quantidade de enxerto homógeno para substituição do osso autógeno devido a dificuldade de obtenção deste. Defino et al. (1991) descreveram a rotina do banco de ossos do hospital da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade Estadual de São Paulo, e do uso desses ossos pelo serviço de ortopedia daquele hospital, concluindo que a temperatura de conservação do osso deve se situar entre 70° e 80° C negativos, afirmando que somente nestas temperaturas o sistema enzimático celular permanece em estado de latência, evitando a ocorrência de autólise celular. Feofiloff e Garcia (1996) realizaram estudos sobre várias técnicas de obtenção, processamento, armazenamento e utilização de homoenxertos ósseos, e descreveram os procedimentos adotados pelo banco de ossos do hospital de São Paulo, apresentando os resultados da implantação de 45 homoenxertos ósseos, concluindo se tratar de um procedimento simples, seguro e acessível a hospitais com poucos recursos. Stefani et al. (1989), propuseram um método simplificado de armazenamento de ossos homógenos, demonstrando que podem ser acondicionados em envólucros 36 plásticos contendo duas ampolas de gentamicina 80 mg cada, e mantidos congelados a temperaturas abaixo de -18° C por um período de até quatro semanas, sem perder suas propriedades biológicas, concluindo que a aplicabilidade dos enxertos de banco de ossos é abrangente tanto em ossos corticais quanto esponjosos. Russel et al. (1989) descreveram o protocolo utilizado por 60 bancos de ossos do Canada, explicando todo mecanismo de seleção dos doadores, técnica de retirada destes ossos e tecidos, todos os exames realizados para certificação de ausência de infecções, apresentando ainda um questionário para o doador ou família deste, concluindo se tratar de um mecanismo efetivo na captação de tecidos e ossos minimizando a probabilidade de transmissões quando utilizada esta técnica. Delloye et al. (1991) realizaram investigação sobre a organização e atividade dos bancos de ossos da Bélgica, enfocando a obtenção, o tratamento e estocagem empregada nos ossos de doadores, enfocando principalmente que a contaminação mais comum seria por Stafilococos epidermidis em 62,3% dos casos. Tomford et al. (1983) descreveram os procedimentos necessários para o estabelecimento de um banco de ossos, discutindo os aspectos legais envolvidos na autorização para doação e os aspectos logísticos para procura, localização e remoção dos ossos, e referiram que a melhor forma encontrada foi o trabalho em conjunto com bancos de órgãos já estabelecidos, concluindo que a esterilização secundária deve ser excluída e que a melhor forma de captação é a de doadores sadios, com remoção dos ossos sob condições estéreis. 37 2.3 ENXERTOS ÓSSEOS Cypher e Grossman (1996) definiram enxertos e seus princípios biológicos. Enxerto ósseo é o transplante de osso vivo de um sítio para outro, transplante significa a transferência de células vivas, enquanto implante refere-se à transferência de tecido não vivo ou de material aloplástico. Um enxerto pode ser autógeno ou isógeno quando a transferência ocorre no mesmo indivíduo, ou entre gêmeos homozigotos. O enxerto ósseo homógeno ou alógeno é a transferência de tecido entre indivíduos da mesma espécie, enquanto o xenógeno ou heterógeno é o transplante de tecido entre indivíduos de espécies diferentes. Segundo (2000), avaliou inúmeros enxertos homólogos utilizados em odontologia, concluindo que todos os materiais estudados (HA, tricálcio fostato, DFDB, osso bovino e osso autógeno) podem ser utilizados para levantamento de seio maxilar, com bons resultados. Carvalho et. al. (2003) estudaram implante de matriz óssea humana desmineralizada em forma de gel em cavidade óssea e tecido conjuntivo de ratos, concluindo que o material no tecido conjuntivo levou a uma reação inflamatória de leve a moderada enquanto que na cavidade óssea houve aceleração na formação de trabéculas ósseas incorporadas às partículas do osso implantado. Araujo et al. (2000) avaliaram histologicamente implante de osso bovino liofilizado em mandíbula de cão, observando que presença de infiltrado inflamatório com células gigantes de corpo estranho próximas ao material, indicando que este apresentou determinada imunogenicidade, concluindo ainda que o material é biocompatível. 38 Pinto et. al. (2003) avaliaram histologicamente o processo de reparo ósseo em coelhos na presença de proteína morfogenética óssea bovina associada a membrana de cortical óssea bovina liofilizada, onde os autores concluindo que na fase inicial a reparação foi retardada na presença do material, porém à medida que foi absorvido o processo de reparo ósseo desenvolveu-se rapidamente. Braga et. al. (1999) demonstraram o processo de obtenção de matriz mineral de osso bovino, sua viabilidade e biocompatibilidade como material de preenchimento em cavidades ósseas, sendo este um material osteocondutor. Herndon e Chase (1954), estudaram experimentalmente cães, utilizando a articulação do joelho, transplante autógeno, homógeno fresco e homógeno conservado em congelador a 20°C negativos. Os animais foram sacrificados para avaliação em períodos que variaram de um dia a dois anos de pós-operatório. A comparação entre os três tipos de transplantes revelou que o osso cortical tornou-se necrótico após a tranferência em todos os casos, e a reorganização processou-se rapidamente no transplante autógeno. Nos homógenos frescos e nos congelados muitas áreas de osso necrótico foram observadas mesmo após dois anos. A união óssea entre os transplantes e o osso do receptor ocorreu rapidamente em todos os transplantes, sendo toda nova osteoformação óssea precedida de revascularização e desenvolvimento de medula óssea normal. Bonfiglio et al. (1955) realizaram enxertos ósseos autógenos, autógenos congelados, homógenos frescos e homógenos congelados em coelhos, com períodos de sacrifício que variaram de uma a doze semanas, avaliando a capacidade de reparação de fraturas ósseas realizadas nos segmentos enxertados, verificando que houve consolidação na maioria dos casos, a substituição do osso necrótico por osso 39 neoformado foi intensa nos transplantes autógenos frescos, e quase nula nos homógenos. Os transplantes homógenos congelados apresentaram reação inflamatória. Parrish (1966) concluiu que após recessões tumorais com conseqüente exérese total ou parcial da articulação esta poderia ser substituída por enxertos de osso homógeno congelados a 20°C negativos, sendo que a maioria dos pacientes apresentou boa evolução pós-operatória, com recuperação da função do membro acometido. Parrish (1973) apresentou sua experiência clínica de 11 anos com enxerto de osso homógeno congelado em pacientes portados de tumores ósseos submetidos a transplante homógeno osteocartilaginoso, indicando este procedimento para portadores de tumores benignos ou de tumores malignos de baixo grau, no intuito de evitar recidivas ou amputação do membro comprometido, os pacientes foram acompanhados por um período 17 a 148 meses. Marques et al. (1980) estudaram ossos conservados em glicerina à temperatura ambiente por períodos que variaram de 25 a 600 dias e que foram utilizados para reparar defeitos ósseos na calota craniana de cobaias. Os transplantes foram de osso autógeno, homógeno fresco e homógeno conservado em glicerina, todos os grupos apresentaram reparação após 360 dias, e embora a glicerina tenha sido utilizada com propósito de diminuir a antigenicidade, o fato não foi confirmado neste estudo, pois também o osso homógeno fresco apresentou reparação no período tardio. Friedlander (1983) observou que vários métodos haviam sido empregados para determinar a antigenicidade dos transplantes ósseos desde 1950, alguns métodos de avaliação histológica assim como experimentos sobre rejeição cutânea em ratos, revelavam que os ossos homógenos frescos eram altamente antigênicos, e que a propriedade de sensibilização era bastante diminuída nos enxertos submetidos a congelamento intenso, e mais ainda, nos ossos liofilizados. 40 La Trenta et. al. (1989) realizaram estudo experimental em cães para avaliar a fixação rígida em relação a fixação não rigída na incorporação de enxertos ósseos. Concluíram que os ossos fixados com mini-placas e parafusos apresentaram volume final maior do que aqueles fixados com fio de aço, também observaram que os fragmentos fixados com placas e parafusos exibiam união óssea com a área receptora, enquanto os enxertos fixados com fios de aço apresentavam união predominantemente fibrosa. 2.4 DENSITOMETRIA ÓSSEA Pinto (1964) estudou a mineralização no processo de reparo em feridas de extração dental em cães utilizando densitometria óptica radiográfica, comparando esses resultados com os da microscopia de fluorescência. Outros estudos utilizando várias técnicas e programas de densitometria foram realizados por diversos autores, objetivando melhor entendimento do processo de reparo ósseo nas diversas áreas da medicina e nos mais variados tipos de modelos biológicos (cães, gato, macaco, rato, coelho, homem, porco), e quando comparados aos resultados histológicos e radiográficos convencionais demonstraram ser um exame de grande eficácia (BODNER et al., 1993; BOZZO et al., 2004; BRÄEGGER et al., 1987; CARVALHO et al., 1978, 1980; DUINKERKE et al., 1977; LOUZADA, 1988; MIYAHARA, 1987; MORASOLLI, 2004; PELISSONI et al., 2003; ROSE et al., 2005; SIERASKI; CORCORAN, 1984; VILLAREAL et al., 2000). Estudos de avaliação densitométrica de processos fisiológicos normais e situações que possam afetar a qualidade do osso sistemicamente também têm sido realizados, relacionando idade cronológica com a densidade óssea (ATKINSON, 1965; 41 GARCIA, 1995), ação de medicamentos no metabolismo, alterações hormonais e condições patológicas (BOZZO et al., 2004; LOUZADA et al., 2001; PELISSONI et al., 2003; RAHAL et al., 2002; SCHNEIDER, 1984). Scarparo (1995) referiu-se ao ultra-som, raios gama e raios X como métodos disponíveis para a mensuração não invasiva da massa óssea, que vai desde interpretações subjetivas radiográficas até métodos sofisticados como a ativação de nêutrons. Meurer (2000) e Meurer et al. (2003) analisaram a densidade na região parassinfisária de mandíbulas humanas, comparando o sistema DIGORA com as unidades de medidas de HOUNSFIELD, concluindo que é possível utilizar a escala HOUNSFIELD para avaliação da densidade em mandíbulas humanas, bem como o sistema digora com resultados estatisticamente iguais nas duas técnicas de medição. A densitometria óssea tem sido referida como recurso útil no diagnóstico e orientação terapêutica com vistas ao tratamento de doenças osteometabólicas, estudo de reparações ósseas de fraturas e procedimentos cirúrgicos (FONSECA, 1999; LOUZADA et al., 1998a, 1998b), bem como na avaliação da reparação de fraturas sob os efeitos de medicamentos que interferem na reparação óssea (BOZZO et al. 2004) Dentre as técnicas hoje disponíveis se tem a absorciometria por fóton único, a absorciometria por fóton duplo e a tomografia computadorizada quantitativa, cuja aplicação em mandíbula é considerada difícil, devido irregularidade morfológica do osso (LOUZADA; MESQUITA FILHO, 1999; MEURER, 2000; RAHAL et al., 2002). Erros inerentes à não padronização radiográfica limitavam a utilização do método densitométrico, mas que tais problemas poderiam ser superados quando do uso de uma escada de alumínio, radiografada concomitantemente ao material de estudo, 42 passando, portanto, por todas as fases do processamento radiográfico (DUINKERKE et al., 1977; SCHNEIDER, 1984; JEFFCOAT et al. 1984; LOUZADA, 1994). 44 3 PROPOSIÇÃO Perante o avanço da ciência odontológica e a presença de questionamentos ainda sem respostas, o presente trabalho teve como objetivo avaliar por meio da análise quantitativa da densidade óptica na imagem digital direta realizada pelo aparelho Lunar dpx (DEXA), em períodos controlados, o processo de incorporação óssea dos enxertos autógeno, homógeno e heterógeno humano em mandíbulas de suínos, bem como, se após a obtenção, processamento e armazenamento dos ossos para enxerto homógeno, os mesmos se encontravam estéreis. 46 4 MATERIAL E MÉTODO Foram utilizados dez suínos da raça Large white (cinco machos castrados e cinco fêmeas), com peso corporal em torno de 25 Kg inicialmente, constituindo-se três grupos de dois animais cada e um grupo de três animais, respectivamente referentes aos períodos de estudo de sete, trinta, sessenta e noventa dias, sendo um animal utilizado como doador para o osso homógeno congelado, que foi retirado do fêmur, classificados conforme esquema abaixo: TEMPOS DE SACRIFÍCIO: P3 – P4 : 7 DIAS P5 – P6 : 30 DIAS P1 – P2 – PA: 60 DIAS P8 – P9: 90 DIAS Para indução anestésica, foi utilizado Acepram 1% (Acepromazina 10mg/ml. Univet S.A.- Indústria Veterinária), na dose de 0,5 mg/kg associando-se morfina 10 mg/ml (laboratório Cristália), também na dose de 0,5 mg/kg. Decorridos vinte minutos, procedeu-se à anestesia com Cloridrato de Ketamina 1 g/10 ml, na dose média de 20 mg/kg intramuscular, associando-se Diazepam 5 mg/ml, na proporção de 1mg/kg de massa corporal. Foi realizada suplementação anestésica local à base de infiltração de cloridrato de mepivacaína 2% com adrenalina 0,03 UI/ml (Laboratório DFL). Após anestesia e antissepsia extra-oral com PVPI, para incisão na área receptora, foi realizada infiltração de anestésico local à base de mepivacaína 2% com adrenalina (DFL) sendo realizada uma incisão com bisturi número 3 e lâmina 15c, extra-oral na altura do ângulo mandibular direito (incisão de Risdon), divulsão por planos e descolamento subperiosteal para exposição do osso. A seguir, o osso 47 mandibular foi preparado com perfurações de brocas carbide número 702 para ponta reta a 30.000 rpm sob irrigação constante de soro fisiológico a 0,9 %. Após foi removido com o uso de serra reciprocante um bloco de osso autógeno do ângulo mandibular com dimensão de aproximadamente 1 cm2, que após ser devidamente limpo os tecidos moles como músculo e periósteo, foi fixado na porção mais posterior da mandíbula com parafuso de titânio, autorosqueante, da marca “MDT”, seguido pela fixação do bloco ósseo homógeno intermediário e mais anteriormente pelo bloco de osso heterógeno humano congelado, o local foi irrigado com soro fisiológico a 0,9% em abundância e o retalho colocado em posição, procedendo-se à sutura com fio vicryl 4-0 por planos e na pele nylon 4-0 com pontos interrompidos. A conduta terapêutica pós-cirúrgica adotada foi aplicação via intramuscular de 4 ml de fenilbutazona sódica uma hora após procedimento cirúrgico, com a finalidade de controlar o quadro inflamatório local e diminuir a dor pós- operatória, e Gentamicina 80 mg profilaticamente contra possível infecção, os animais foram mantidos em baias individuais, com água e comida ad libitum. Ao final do período experimental referente a cada grupo, os animais foram sacrificados por injeção endovenosa com dose excessiva de Tiopental e cloreto de potássio, e as mandíbulas removidas. O material obtido foi analisado densitometricamente, pelo aparelho DPX da “Lunar”, com as especificações do fabricante, após calibração padrão, sendo programado para captar as imagens em todas as peças com: - Aquisição: apendicular - Tipo: osso 1 - Modo: alta resolução - Tensão (Kv): 76 48 - Corrente (mA): 150 - Colimação: fino - Tamanho da amostra: 0,15 X 0,3 - Intervalo da amostra: 1/64 - Largura do exame (mm): manual 40mm - Comprimento do exame (mm): manual 50mm O osso do tipo heterógeno humano congelado utilizado nesta pesquisa foi adquirido do Hospital Universitário de Marília (UNIOSS). A técnica de obtenção, retirada, processamento, armazenamento e distribuição do osso do tipo homógeno usado neste trabalho seguiu rigorosamente as normas utilizadas por esse banco de tecidos músculo-esquelético, onde para um melhor entendimento explicaremos abaixo esta rotina: MANUAL DE ROTINA DE PROCEDIMENTOS UTILIZADOS PELO BANCO DE TECIDOS MÚSCULO-ESQUELÉTICO 1 PROTOCOLO DE TRIAGEM DO DOADOR 2 RETIRADA DO TECIDO 3 TRANSPORTE AO BANCO 4 PROCESSAMENTO 5 ARMAZENAMENTO 6 DISTRIBUIÇÃO 7 RASTREABILIDADE 8 FORMULÁRIOS 49 1 PROTOCOLO DE TRIAGEM 1.1 DOADOR: 1.1.1 CRITÉRIOS DE SELEÇÃO PARA DOADOR CADÁVER A seleção inicial é realizada através da Central de Transplantes ou pelo(a) técnico(a) de plantão. A decisão de aceitar ou rejeitar um doador é feita pelo Diretor Médico do Banco de Tecido Músculo Esquelético. Os critérios a seguir são considerados durante a decisão no processo de seleção: TODOS OS CRITÉRIOS DE SELEÇÃO DO DOADOR ESTÃO PUBLICADOS NO SITE OFICIAL DO MINISTÉRIO DA SAÚDE NA PORTARIA 1686 DE 18.09.2002. SITE: www.saude.gov.br/transplantes Estocagem: Após a retirada dos tecidos, estes podem ficar estocados em freezer a - 25oC ou -40oC, aguardando envio para o B.T.M.E. (Banco de Tecido Músculo Esquelético) o que deve ocorrer o mais rápido possível. Os tecidos devem ser transportados em gelo comum para tempo de transporte inferior a 6 horas e em gelo seco para períodos de até 24 horas. Sorologia: Os exames sorológicos do doador devem possuir resultados negativos e são fornecidos pelo SNT. Histórico Médico: fatores de exclusão que consta na portaria 1686 50 1.1.2 TESTES REQUERIDOS PARA DOADORES: Constam da portaria 1686 Testes sorológicos são realizados através das Centrais de Transplante ou pelo B.T.M.E. O exame sorológico realizado pela Central de Transplante inclui: Sífilis (VDRL) Chagas – 2 testes que podem ser hemoaglutinação, Elisa ou Imunofluorescência. - A-HIV I e II – 2 testes - HbsAg - A-HCV - A-HTLV-I - Tipagem ABO/Rh O B.T.M.E. realiza exame sorológico inclusive para CMV (IgG e IgM) e Toxoplasmose (IgG e IgM). Os testes para PCR são realizados em laboratório conveniado ao B.T.M.E. - HIV - HBV - HCV - Cultura para fungos - Cultura para bactérias aeróbias. Os tecidos não são liberados para processamento antes do resultado negativo para os testes sorológicos, PCR e culturas dos tecidos. 1. 1. 3 COLETA DE AMOSTRA DE SANGUE PARA PCR 51 1.1.4 COLETA DE AMOSTRA PARA CULTURA PARA BACTÉRIAS AERÓBICAS Seguindo normas assépticas, fazer um esfregaço de toda a extensão do tecido e encaminhar ao laboratório de bacteriologia do Hospital Universitário de Marília (HU). 1.1.5 COLETA DE AMOSTRA PARA CULTURA PARA FUNGOS Seguindo normas assépticas, fazer um esfregaço de toda a extensão do tecido e encaminhar ao laboratório de bacteriologia do HU. O soro de um doador deve ser armazenado em congelador a 20oC negativos, por um mínimo de 2 anos. 2 RETIRADA DOS TECIDOS 2.1 MATERIAIS QUE COMPÕEM A CAIXA DE COLETA: 2.2 MATERIAIS QUE COMPÕEM A CAIXA CIRÚRGICA: 2.3 PREPARAÇÃO DO DOADOR PARA COLETA: A sala de cirurgia deve ser a mais limpa possível, apropriada para uma cirurgia limpa de alto risco. Na sala deve estar, além do doador, a equipe de captação e o material vindo do B.T.M.E. 52 2.3.1 PREPARO DO DOADOR: O preparo do doador é de extrema importância. Para que os tecidos retirados tenham qualidade para aplicação médica o doador deve estar devidamente preparado com todos os rigores dos procedimentos cirúrgicos ortopédicos. 2.4 PROCEDIMENTO PARA A RETIRADA CIRÚRGICA DE TECIDOS: As incisões só devem ser feitas sobre a pele intacta, qualquer sinal de lesão deve ser evitado, como feridas ou abrasões. As lâminas dos bisturis devem ser trocadas após a incisão da pele e periodicamente durante a retirada. A retirada deve ser feita por cirurgião e materiais cirúrgicos distintos em cada lado do corpo, as luvas devem ser trocadas com freqüência. As estruturas a serem retiradas devem ser manipuladas o mínimo possível e sempre através de compressas. TECIDOS RETIRADOS 1- TECIDOS MOLES: antes da retirada dos ossos, realiza-se a captação da fáscia lata no terço médio da coxa, retirada do tendão tibial anterior. 2- TÍBIA: 3- FÍBULA: 4- TENDÃO CALCÂNEO 5- FÊMUR: 6- ÚMERO: 7- RÁDIO: 8- ULNA: 9- PÉLVIS: 53 2.5 PROCEDIMENTO PARA A EMBALAGEM DE TECIDOS PARA TRANSPORTE E ESTOCAGEM. O procedimento estabelecido para embalagem de tecidos é designado para eliminar qualquer possibilidade de contaminação durante o transporte dos tecidos coletados ao B.T.M.E. Este procedimento é realizado conforme os tecidos são retirados do doador pelos cirurgiões. Depois de colhidas as culturas, o tecido é inserido em um saco plástico e fechado com abraçadeira; em seguida é colocado em um segundo saco plástico e fechado com abraçadeira, identificado com as etiquetas estéreis definidas previamente; este é inserido em outro saco plástico e também fechado com abraçadeira. Todos os tecidos são colocados, depois de embalados, dentro de um único saco plástico e colocados dentro da caixa de coleta, as identificações claramente indicam o tecido e o código do doador. O pacote é então colocado dentro da caixa de coleta com gelo reciclável e encaminhamento ao B.T.M.E, onde os tecidos devem ser congelados o mais rápido possível. 2.6 RECONSTRUÇÃO DO CADÁVER A reconstrução do corpo é realizada somente após a retirada de todos os tecidos e embalagem destes. 54 3 TRANSPORTE AO BANCO Os tecidos embalados são colocados em caixa térmica, mantendo à temperatura inferior a 4 graus Celsius para transporte sendo levado ao B.T.M.E. acompanhado do termo de doação. Os tecidos são congelados a 80°C negativos. Este congelador está instalado na sala de armazenamento do BTME, localizada no subsolo 04 do Hospital Universitário da Universidade de Marília, em área com gerador próprio evitando a falta de energia por tempo prolongado (portaria 904 de 16 de agosto de 2000) onde permanecerão congelados aguardando o resultado dos exames sorológicos pelo Laboratório de Analises Clinicas do HU. Após a liberação dos exames sorológicos com resultados negativos, os tecidos ósseos serão encaminhados para a Radiologia em caixas térmicas apropriadas contendo gelo comum ou reciclado, localizado no subsolo 02, onde serão realizadas imagens para avaliação de qualidade dos tecidos antes de serem liberados para o processamento. 4 PROCESSAMENTO Todas as etapas de processamento que compreende desde o descongelamento em temperatura ambiente, processamento propriamente dito e embalagem são realizados dentro do centro cirúrgico de processamento (sala climatizada, contendo fluxo laminar). Imediatamente antes do início do processamento duas placas de Petri contendo agar sangue, são colocadas na sala, em cantos opostos, para identificação de possíveis germes e após o processamento são encaminhadas para o Laboratório de Analises Clinicas do HU para cultura. 55 Os ossos são submetidos a esqueletização, que consiste na remoção de todas as partes moles na região das inserções capsulares e ligamentares (periósteo, cartilagens, vasos etc) nele fixados que serão descartados, sendo osteotomizados, com auxílio de serra oscilante em tamanhos preestabelecidos em peças, blocos e triturado. OSSO TRITURADO Os fragmentos ósseos são triturados e lavados em solução salina aquecida (facilitando a remoção de gorduras). O osso preparado permanece por 30 minutos em solução antibiótica a base de vancomicina e polimixina, e posteriormente parcialmente desidratado por pressão negativa para remover o excesso de umidade. São embalados em três sacos plásticos de poliamida estéreis que receberão etiqueta (nº do lote, data do processamento, validade e temperatura de armazenamento) especiais para suportarem o congelamento. OSSO EM FRAGMENTOS Com auxílio de serra oscilante e cinzéis, são preparados fragmentos ósseos predeterminados: Os tamanhos serão variados, de acordo com a morfologia óssea, para possibilitar melhor aproveitamento do segmento Após serem cortados permanecem por 15 minutos em solução salina aquecida soro fisiológico a 0,9% (facilitando a remoção de gorduras) e a remoção do tecido mole intramedular. Os blocos de ossos preparados permanecem por 30 minutos em solução antibiótica (vancomicina e polimixina) e 56 depois são parcialmente desidratados por pressão negativa para remover o excesso de umidade. São embalados em três sacos plásticos de poliamida estéril que receberá etiqueta (n.º do lote, data do processamento, validade e temperatura de armazenamento) especial para suportar o congelamento. OSSO EM SEGMENTOS Os ossos longos (fêmur, tíbia, úmero, ulna e rádio) são osteotomizados produzindo-se peças compostas por: - segmentos epífisio-metafisários proximais; - segmentos diafisários; - segmentos epífisio-metafisários distais. Os ossos da pelve serão conservados com separação em: - Ilíaco (bi-cortical, tri-cortical, medular e córtico-medular); - acetábulo com porção do ilíaco e ísquio; - púbis e ísquio conjuntos; - cabeça femoral. São embalados em três sacos plásticos de poliamida estéreis que receberão etiqueta (nº do lote, data do processamento, validade e temperatura de armazenamento) especiais para suportarem o congelamento, e todas as peças são radiografadas com régua graduada para evitar posterior manipulação na escolha de tamanho adequado para o receptor. 57 5 ARMAZENAMENTO Os tecidos ósseos devem ser armazenados a temperatura igual ou inferior a 80 graus Celsius negativos por um período máximo de cinco anos. Existe planilha com checagem da temperatura dos congeladores duas vezes ao dia, com intervalo máximo de 12 horas entre os registros. De cada lote processado é retirado um corpo de prova que permanecerá armazenado caso haja necessidade de posterior comprovação de qualidade. Após a liberação dos resultados dos exames bacteriológicos colhidos durante o processamento, o material estará disponível para utilização. 6 DISTRIBUIÇÃO Os tecidos liberados para utilização são encaminhados ao local de solicitação em embalagens térmicas com controle da temperatura interna em 4 graus Celsius negativos, respeitando-se inicialmente o provável período de tempo necessário ao transporte: São enviados ao destino: - formulário com todos os dados do tecido encaminhado - orientações quanto à utilização dos tecidos: tecidos disponibilizados. 7 RASTREABILIDADE A equipe transplantadora deve notificar ao BTME, em prazo máximo de 48 horas após o transplante, todas as informações relativas ao receptor, e posteriormente, quaisquer efeitos adversos que venham a ocorrer ao nestes. É dever do B.T.M.E. anexar os dados do receptor ao registro e prontuário do doador e comunicá-los a CNCDO (Central de Notificação Captação e Distribuição de Órgãos) em relatórios mensais. 58 8 FORMULÁRIOS Formulário de Anamnese do doador • Termo de avaliação do doador • Termo de Processamento • Etiqueta que acompanha o tecido • Documento de Solicitação de tecidos • Documento de Conformidade • Cadastro e autorização do receptor 60 5 RESULTADOS Após o sacrifício dos animais nos tempos de P3 – P4: 7 dias, P5 – P6: 30 dias, P1 – P2 – PA : 60 dias e P8 – P9: 90 dias. Foi realizada, inicialmente, análise de variância para testar as seguintes hipóteses: - Todas as médias da densitometria dos animais são iguais; - Todas as médias da densitometria dos tratamentos são iguais; - As médias das interações animal*Tratamento são iguais. Em seguida foram calculadas as médias da densitometria para cada animal e para cada um dos tratamentos. Tabela 1 – Análise de variância para as observações da densitometria. Causas de variação Graus de liberdade Somas de Quadrados Quadrados Médios F p-valor Animal Tratamento Animal*Tratamento Resíduo 8 2 16 108 3,487 1,901 1,983 1,732 0,436 0,951 0,124 0,016 27,174 59,262 7,726 0,00000 0,00000 0,00000 Total Corrigido 134 9,103 Pela Tabela 1 nota-se que os p-valores são todos menores que 1%, ou 5% , portanto, todas as hipóteses foram rejeitadas aos níveis de 1% e de 5%. Concluindo-se que existem diferenças significativas tanto entre os animais quanto entre os enxertos 61 (autógeno, homógeno, heterógeno) e que os animais reagem de forma diferente em cada tratamento. Na tabela 2 é apresentado a média, erro padrão e intervalo de 95% de confiança da média da densitometria para cada animal. O gráfico a seguir demonstra o comportamento das médias individualmente. Tabela 2 – Médias, erro padrão e intervalo de 95% de confiança para a densitometria de cada animal. Animal Número de observações Média da Densitometria Erro padrão da média Intervalo de 95% de confiança P1 15 0,582733 0,032703 ( 0,517910; 0,647556) P2 15 0,316333 0,032703 ( 0,251510; 0,381156) P3 15 0,482800 0,032703 ( 0,417977; 0,547623) P4 15 0,433267 0,032703 ( 0,368444; 0,498090) P5 15 0,813800 0,032703 ( 0,748977; 0,878623) P6 15 0,532000 0,032703 ( 0,467177; 0,596823) P9 15 0,250933 0,032703 ( 0,186110; 0,315756) P8 15 0,636200 0,032703 ( 0,571377; 0,701023) PA 15 0,414867 0,032703 ( 0,350044; 0,479690) 62 P1 P2 P3 P4 P5 P6 P9 P8 PA Porco 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 D en si om et ri a FIGURA 1 - Gráfico de Médias da densitometria dos animais. P1 P2 P3 P4 P5 P6 P9 P8 PA Porco 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 D en si om et ri a FIGURA 1a - Gráfico de Médias da densitometria dos animais com intervalos de 95% de confiança. 63 Na tabela 3 é apresentada média, erro padrão e intervalo de 95% de confiança na média da densitometria para cada tratamento. O gráfico a seguir demonstra o comportamento das médias de cada um dos tratamentos. Tabela 3 – Médias, erro padrão e intervalo de 95% de confiança para a densitometria de cada animal tratado. Tipo de enxerto Número de observações Média da Densiometria Erro padrão da média Intervalo de 95% de confiança Autógeno 45 0,334333 0,018881 (0,296908; 0,371759) Homógeno 45 0,537244 0,018881 (0,499819; 0,574670) Heterógeno 45 0,616067 0,018881 (0,578641; 0,653492) Autógeno Homógeno Heterógeno Tratamento 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50 0.55 0.60 0.65 D en si om et ri a FIGURA 2a - Gráfico de médias da densitometria para cada tratamento. 64 Autógeno Homógeno Heterógeno Tratamento 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 D en si om et ri a FIGURA 2b - Gráfico de médias da densitometria para cada tratamento com intervalos de 95% de confiança. Aqui observou crescimento na média sendo que o tratamento heterógeno apresentou maior média. O gráfico abaixo demonstra o comportamento da média da densitometria de cada animal em cada um dos tratamentos. 65 Autógeno Homógeno Heterógeno P1 P2 P3 P4 P5 P6 P9 P8 PA Porco 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 D en si om et ri a FIGURA 2c - Médias da densitometria para cada interação de tratamento/animal tratado. Autógeno Homógeno Heterógeno P1 P2 P3 P4 P5 P6 P9 P8 PA Porco -0.2 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 D en si om et ri a FIGURA 2d - Gráfico de médias da densiometria para cada interação tratamento e animal com intervalos de 95% de confiança. Nesses gráficos se observou como cada animal reagiu ao tratamento, a exemplo 66 do animal P9 cujas médias foram quase iguais em cada tratamento. Já o animal P5 apresentou influência do tratamento. É também possível analisar as trocas, por exemplo, a maioria dos animais apresentou médias maiores para o tratamento do enxerto heterógeno enquanto que para o animal P8 foi o de menor média. Na análise notou-se que os resíduos seguem aproximadamente uma distribuição normal, logo a análise de variância (ANOVA) é válida (Fig. 3). -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 Resíduo -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 V al or es E sp er ad os d a di st ri bu iç ão N or m al .01 .05 .15 .35 .65 .85 .95 .99 FIGURA 3 – Gráfico de probabilidade normal dos resíduos Nas tabelas 4 e 5 estão os resultados dos testes de comparação de médias (duas a duas). O teste utilizado foi o de Scheffé ao nível de 5% de significância. 67 Tabela 4 – P-valores do Teste de Scheffé para os pares de médias da densitometria de cada animal. Animal (média) Animal P1 (0,583) P2 (0,316) P3 (0,483) P4 (0,433) P5 (0,814) P6 (0,532) P9 (0,251) P8 (0,636) PA (0,414) P1 0,0002 0,7894 0,2484 0,0032 0,9963 0,0000 0,9947 0,1200 P2 0,0002 0,1275 0,6046 0,0000 0,0090 0,9798 0,0000 0,8025 P3 0,7894 0,1275 0,9969 0,0000 0,9970 0,0031 0,2155 0,9744 P4 0,2484 0,6046 0,9969 0,0000 0,8007 0,0607 0,0197 0,9999 P5 0,0032 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0767 0,0000 P6 0,9963 0,0090 0,9970 0,8007 0,0000 0,0000 0,7471 0,6022 P9 0,0000 0,9798 0,0031 0,0607 0,0000 0,0000 0,0000 0,1420 P8 0,9947 0,0000 0,2155 0,0197 0,0767 0,7471 0,0000 0,0063 PA 0,1200 0,8025 0,9744 0,999 0,0000 0,6022 0,1420 0,0063 Valores inferiores a 5% indicam que há diferença entre o par de médias. Por exemplo, a média do animal P2 é diferente da média do animal P1 (p-valor = 0,0002). 68 Tabela 5 – P-valores do Teste de Scheffé para os pares de médias da densitometria para cada tratamento. Valores inferiores a 5% indicam que há diferença entre o par de médias. Tratamento (médias) Tipos de enxerto Autógeno Homógeno Heterógeno Autógeno - 0,000000 0,000000 Homógeno 0,000000 0,015145 Heterógeno 0,000000 0,015145 - Valores inferiores a 5% indicam que há diferença entre o par de médias. Pela Tabela 5, as médias de todos os pares de tratamentos são diferentes ao nível de significância de 5%. 70 6 DISCUSSÃO Neste trabalho, o preparo do leito receptor foi realizado de acordo com os preceitos cirúrgicos comumente utilizados na realização de enxertos ósseos, e as decorticalizações ou perfurações, foram realizadas com o objetivo de aproximar o enxerto à medula óssea da área receptora, que é fonte de vasos sangüíneos e células osteogênicas (ALBERIUS et al., 1996; CARVALHO; VASCONCELOS, 2000; GORDH et al., 1997; PALECKIS, 2004). Este procedimento é um cuidado mais recente dos investigadores, onde trabalhos mais antigos descreviam a simples colocação do enxerto sobre o leito, sem outro preparo cirúrgico além do desnudamento muco- periosteal (FONSECA et al., 1980; THOMPSON; CASSON, 1970; WILKES et al., 1985). O sucesso em se evitar problemas de infecção associados aos procedimentos cirúrgicos é maior com o isolamento da cavidade bucal, haja vista a impossibilidade de adequada higiene bucal dos animais na fase pós-operatória, por esta razão, foi escolhida no presente trabalho a via de acesso extrabucal, na área submandibular. A profilaxia antibiótica também contribuiu nesse aspecto. No que diz respeito a diferenças morfológicas e histológicas ósseas entre o porco e o humano, Atkinson (1965), Powell et al. (1973) e Troulis et al. (2000) relatam que suas densidades e metabolismo ósseo são semelhantes, fato que estimulou a realização de outros estudos de tecido ósseo em suínos, como os trabalhos Zhang et al. (2001) que analisaram a densidade óssea por meio da tomografia computadorizada, assim como Marqueti (2003); Monti (2005); Saka et al. (2002); Toledo (2004), que corroboraram a eficácia da utilização dos suínos como modelos experimentais viáveis. 71 Os estudos nas áreas odontológica e médica têm sido concentrados na investigação da dinâmica de formação do tecido ósseo e nas características mecânicas do osso neoformado (JIHUA et al., 2002; MEYER et al., 2001; NOVAES et al., 2004). O objetivo dos estudos clínicos, na sua maioria, tem sido determinar e avaliar se o tecido ósseo neoformado possui propriedades mecânicas suficientes para resistir aos esforços aos quais será submetido sem se fraturar (HYATT, 1960). Frente à necessidade de se avaliar a qualidade do tecido ósseo neoformado, estudos com densitometria óssea e suas aplicações na Odontologia tem sido cada vez mais freqüentes (LANDIN et al., 2002; MANSINI, 2000; SIMÕES et al., 2003). A avaliação da qualidade do tecido ósseo por meio de densitometria é largamente utilizada na Medicina, principalmente no diagnóstico e acompanhamento em ossos longos da osteoporose. Em estudos que utilizaram aparelho de raios X (LANDIN et al., 2002; LODDER et al., 2004; MANSINI, 2000; SIMÕES et al., 2003) odontológico, há discussões sobre as possíveis variações no tempo de exposição, Kvp e Ma em diferentes tomadas radiográficas, mesmo quando realizadas em um mesmo aparelho com as mesmas calibrações. Essas variações poderiam afetar os resultados finais da densidade óssea, o que evidentemente não acontece nos aparelhos Dexa. Durante os últimos 20 anos, algumas técnicas de imagem têm sido desenvolvidas para quantificar, de maneira mais sensível a massa óssea. São elas a tomografia computadorizada quantitativa (QCT), absorciometria por fóton único (SPA), a absorciometria por fóton duplo (DPA), a absorciometria por raios-X de dupla energia (DEXA) e finalmente a ultra-sonometria óssea. A QCT é um método que consegue medir separadamente osso trabecular e osso cortical em nível de coluna, sendo excelente na definição das pequenas alterações que ocorrem inicialmente em osso trabecular. Mais recentemente, foi desenvolvida a QCT periférica em ossos do esqueleto 72 apendicular, porém a quantidade de radiação gerada pelos tomógrafos e o seu alto custo, são fatores limitantes ao seu uso rotineiro. Os parâmetros comparativos avaliados pelos diversos métodos de imagem englobam a acurácia ou exatidão, a precisão ou reprodutibilidade, a sensibilidade e especificidade diagnóstica, a relação custo/benefício, a segurança relacionada à dose de radiação, a comodidade ou praticidade e por fim a rapidez do método empregado. Ao analisarmos os resultados das medidas de massa óssea realizadas pelos diferentes métodos de imagem, devemos levar em consideração a variabilidade intra e inter paciente, intra e inter-operador e intra e inter-equipamento. A densitometria por absorção de raios-X de dupla energia DEXA, é atualmente considerada a melhor técnica para a medida da massa óssea, em função da sua precisão, duração, segurança e custo. A densidade óssea medida por esses aparelhos é definida pela equação: Y = I - (a1t1 + a2t2 + a3t3), onde: Y = densidade óssea por área ou gramas por cm2; I = pico de massa óssea; a1 = fatores relacionados a senilidade; a2 = fatores relacionados ao hipogonadismo; a3 = fatores relacionados às doenças ósteometabólicas secundárias; t = tempo. No que diz respeito a diferenças morfológicas e histológicas ósseas entre o porco e o humano, Atkinson (1965), Powell et al. (1973) e Troulis et al. (2000) relatam que suas densidades e metabolismo ósseo são semelhantes, fato que estimulou a realização de outros estudos de densidade óssea em suínos, como os trabalhos de 73 Robertson et al. (1980), que avaliaram densitometricamente o processo de reparo em ramo de mandíbula após osteotomia. Christgau et al. (1998a, 1998b) utilizaram as radiografias de subtração digital quantitativa para descobrir alterações nas densidades e mudanças na massa de cálcio em mandíbulas, Holzhauer et al. (1998) estudaram radiograficamente a densidade óssea dos defeitos de distração osteogênica, Zhang et al. (2001) analisaram a densidade óssea por meio da tomografia computadorizada. No presente trabalho, a densitometria foi a técnica de avaliação escolhida, ela tem sido utilizada na determinação da densidade óssea por Louzada e Mesquita Filho (1999), Vilarreal et al. (2000), Jeffcoat et al. (1984), Lee et al. (2004) e Morasolli (2004), onde nos últimos anos ganhou novo impulso com o advento das imagens digitais, e dos aparelhos específicos para esse fim como DEXA. Para as reconstruções cirúrgicas das perdas ósseas ocasionadas por fraturas, traumas, patologias ou ainda pela atrofia fisiológica do rebordo alveolar decorrente de perdas dentárias que é progressiva e irreversível do esqueleto humano (AMLER, 1969; PINTO et al., 2000), podemos utilizar implantes aloplásticos, enxertos homógenos ou autógenos (BROWINIG, 1967; FONSECA, et al., 1997; HYATT, 1960). Dentre os materiais aloplásticos é comum o uso de silicone, polifluoretano, polietileno - Medpore e a hidroxiapatita (ELLIS III et al., 1985, OKAMOTO et al., 1998). Os enxertos homógenos são também indicados e apresentam certo sucesso clínico, muito embora os cuidados com o controle de infecção cruzada torna-se a maior desvantagem destes. Dentre os mais comuns e citados, destacam-se a dura-máter, o osso liofilizado, congelado ou fresco, e a cartilagem conservada (GARCIA JUNIOR, 1997; HYATT, 1960). Estes tecidos surgiram como a opção mais próxima ao enxerto autógeno e atualmente são submetidos a processamento laboratorial, a exemplo dos enxertos aqui 74 estudados, a fim de diminuir as respostas imunológicas e eliminar o risco das possíveis infecções cruzadas. Este protocolo tenta manter a capacidade osteogênica do tecido, muito embora não evidente em muitos trabalhos. As dificuldades citadas não devem impedir a utilização de enxertos autógenos, homógenos ou heterógenos, quando a sua aplicação estiver indicada, lembrando sempre que as fontes de material autógeno são limitadas, impossibilitando, muitas vezes, obter-se a quantidade de material necessária para correções de grandes defeitos (OKAMOTO et al., 1991). Assim em pacientes onde não houver osso disponível em quantidade suficiente, ou quando pequenas quantidades de material forem necessárias, enxertos homógenos ou heterógenos complementares poderão ter sua indicação (RIOS, 1995). Considerando-se tais fatos, a utilização do osso homógeno congelado como material alternativo tem adquirido grande importância, uma vez que é facilmente encontrado no mercado nacional, na quantidade desejada e por um preço bastante acessível em comparação a outras terapias, como a que emprega o osso autógeno. O aspecto arquitetural tridimensional presente no osso homógeno congelado permite a viabilização de um meio de compartimentalização de defeitos ósseos extensos de maneira idêntica ao osso autógeno humano. Os enxertos homógenos são utilizados há muito tempo desde que Bauer (1910) iniciou pesquisas em cães demonstrando que boa parte do periósteo manteve-se estável, embora o enxertos sofressem necrose na maioria dos casos, com a evolução, muito tem se aprendido quanto a utilização desses enxertos, bem como, dos mecanismos de conservação destes, a utilização dos tecidos de banco de ossos é uma técnica utilizada no mundo todo desde a década de 40 (INCLAN, 1942; WILSON, 75 1951), existindo grandes vantagens na utilização destes enxertos, dentre elas evitar uma segunda área cirúrgica (NATHER, 1991). Com a atual ênfase na síndrome da imunodeficiência adquirida, há, por vezes, relutância do paciente em aceitar enxerto de material de origem humana (CALLAN; ROHRER, 1993; PURCHIO et al., 1992). Por outro lado, deve-se levar em consideração que há anos, a utilização de enxertos ósseos homógenos de cadáver, conservado em bancos de ossos, tem se mostrado eficazes em inúmeras situações, principalmente na ortopedia em grandes reconstruções para reparação de perdas ósseas extensas. Os protocolos de retirada, conservação, esterilização e utilização destes materiais já estão estabelecidos em muitos serviços de reconhecida experiência, com resultados muitas vezes satisfatórios que justificam sua utilização em casos indicados. (BONFIGLIO et al., 1955; GARCIA et al., 1992; MALININ, 1992; PARRISH, 1966; TOMFORD et al., 1983; STEFANI et al., 1989). Segundo Mizutami et al. (1990); Solomon (1991) e Ellis III; Sinn, (1993) o homoenxerto em razão de ser congelado mantém sua capacidade de ser osteoindutor e osteocondutor, associando-se ainda a as vantagens do tratamento por congelamento trazer benefícios diminuindo sua antigenicidade (HART et al., 1986), tanto que não são necessários medicamentos imunossupressores nestes tratamentos. Esta observação também foi notada por Heiple et al. (1963), que verificou que nos enxertos do tipo liofilizados a capacidade de reparação era ainda menor que nos enxertos congelados devido ao processo de retirada de água deste e de esterilização por radiação que diminuem suas propriedades biológicas em 50% (GOCLAWSKA, 1991). Inúmeros são os tratamentos realizados por bancos de ossos na tentativa de diminuir a antigenicidade destes, bem como, influenciarem positivamente o processo 76 de reparação ósseo, a desmineralização é largamente utilizada como tratamento, já que as proteínas osteoindutoras (BMPs), encontradas na matriz óssea, apresentam grande atividade quando o osso é submetido a descalcificação pelo ácido clorídrico (COLEN et al., 1986; GOLDBERG; STEVENSON, 1987; GUO, et al., 1991). A liofilização para armazenamento do osso consiste no resfriamento do osso a 70oC negativos por um período após o qual o material é colocado em um liofilizador. Esse aparelho forma um vácuo enquanto a temperatura é mantida a 35o C negativos, retirando até 95% de água (REIS, 1989). Porém, tanto a liofilização quanto a desmineralização altera a força mecânica do osso, impedindo seu uso em locais do esqueleto que necessitem de grande suporte (HOBAR; BYRD, 1990; KHOURI et al., 1992). Existem ainda outras formas, como: desproteinização, irradiação, ossos preservados em substâncias químicas como álcool, glicerina, solução de beta-propiolactone e mertiolate, enxertos submetidos à esterilização com gás de óxido de etileno (BANG, 1972; MEHRA et al., 1993), e até mesmo o osso conservado em mel (AMENDOLA et al., 2003), esses processos, o qual é submetido o enxerto, ajuda a melhorar em longo prazo a aceitação biológica do tecido ósseo ao enxerto homógeno. Já o tratamento utilizado pela maioria dos bancos de ossos do mundo consiste basicamente de limpeza dos tecidos moles aderidos ao osso como periósteo, restos musculares e vasos, lavagem desses com substâncias que eliminam a gordura e restos celulares em meio às trabéculas, banhos em substâncias antimicrobianas, congelamento a aproximadamente 80º C negativos e acondicionamento em embalagens que mantenham suas propriedades biológicas e de esterilidade. Friedlander (1987) observou que os enxertos homógenos frescos eram altamente antigênicos, e que os ossos submetidos a frio intensos, assim como os liofilizados e congelados dos bancos de ossos, possuíam baixa antigenicidade. 77 Em nosso trabalho pudemos notar que existem diferenças significativas tanto entre os porcos quanto entre os tratamentos (autógeno, homógeno e heterógeno humano) e que os porcos reagem de forma diferente em cada tratamento, haja vista a variância para as observações da densitometria quando comparados entre os porcos (tabela 1). De acordo com a tabela 3 e figura 2, podemos notar que o enxerto autógeno obteve média densitométrica de 0,334333, seguido pelo enxerto homógeno com média de 0,537244, e o enxerto heterógeno humano com 0,616067, uma vez que todos os enxertos possuíam tamanho compatíveis podemos verificar que o enxerto do tipo autógeno foi mais rapidamente reabsorvido que o homógeno que por sua vez foi mais reabsorvido que o heterógeno humano, isso poderia ser explicado uma vez que a origem destes enxertos são diferentes, bem como seu grau de corticalização. Atualmente, sabemos que a densitometria representa um método muito eficaz para verificação da massa óssea de determinada região, e de acordo com a figura 2a, podemos afirmar que o enxerto de osso heterógeno humano mostrou-se menos suscetível a reabsorções, mantendo sua densidade óssea quase inalterada em todos os animais, e nos tempos pós-operatórios utilizados neste experimento. Como a densitometria é um método de medição de massa óssea altamente confiável, e os valores encontrados em cada par de suínos foi ligeiramente diferente em todos os tempos pós-operatórios, podemos citar que para cada enxerto realizado temos um diferencial de reparação/absorção variável, podendo ser explicado como uma predisposição individual de cada cobaia (P-valores do Teste de Scheffé para 78 os pares de médias da densiometria para cada tratamento, onde valores inferiores a 5% indicam que há diferença entre o par de médias ver tabela 5). Considerando-se os artigos analisados, os aspectos clínicos e histológicos dos vários tipos de enxertos e tecidos utilizados nos procedimentos cirúrgicos atuais, salientamos a importância das indicações e dos vários quadros clínicos que naturalmente selecionam o tipo de enxerto utilizado. Evidentemente, que a semelhança dos tecidos autógenos e homógenos com os dos receptores induzem a um resultado melhor que os produtos sintéticos, desde que os princípios de obtenção, conservação e manipulação destes materiais sejam obedecidos. Considerando-se o incontestável valor da cirurgia experimental, seria impossível compreender as respostas biológicas no ser humano sem as avaliações realizadas em animais. A praticidade e o menor custo nos experimentos com pequenos animais, como roedores, têm como inconveniente o fato de que, nestes, a reparação óssea é facilitada e muito mais rápida do que em seres humanos e, portanto, pode não ser predictiva ou similar (SCHIMITZ; HOLLINGER, 1986). A relação custo-beneficio de um estudo em mamíferos maiores justifica a escolha do cão como o animal ideal (OKLUND et al., 1986), porém mais recentemente verificamos essas mesmas qualidades na escolha dos suínos. Acreditamos que, dentre os enxertos disponíveis, a escolha deva sempre que possível recair sobre o osso autógeno, pois este fornece ao leito receptor, células com capacidade de neoformação óssea, fatores de crescimento e um arcabouço ósseo imunologicamente idêntico ao leito receptor (BLOCK; KENT, 1993; BOYNE; JAMES, 1980; KLINGE et al., 1992; MEADOWS et al., 1993; MOY et al., 1993), a reconstrução óssea utilizando enxertos ósseos autógenos desencadeia uma série de eventos notáveis que culminam na sua incorporação e remodelação, onde os princípios 79 de ostegênese, osteoindução e osteocondução regem o processo e se expressam de acordo com a natureza estrutural do enxerto. No entanto sabemos, que enxertos autógenos requerem duas áreas operatórios, implicações psicológicas, maior risco cirúrgico e, associado, ainda está o fator econômico. 81 7 CONSIDERAÇÕES FINAIS Com base nos resultados encontrados e nas condições experimentais deste trabalho, foi possível concluir que: - O método de medição da densidade óssea pelo equipamento Dexa DPX da Lunar se mostrou eficiente, com resultados que decresceram ao longo dos períodos de avaliação, nos três grupos de enxerto. - Em todas as fases do experimento os índices densitométricos evidenciaram que o osso do tipo autógeno apresentou menor densidade óssea, seguido pelo osso do tipo homógeno e por último pelo osso heterógeno humano, demonstrando menor reabsorção deste. - O processo utilizado para obtenção, processamento e armazenamento dos ossos utilizados permitiu trabalhar com ossos estéreis. 83 8 REFERÊNCIAS ALBERIUS, P. et al. 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