RESSALVA Atendendo solicitação do(a) autor(a), o texto completo desta dissertação será disponibilizado somente a partir de 08/07/2018. Marina Fuzette Amaral Influência da oclusão traumática no processo de reparo do periodonto em dentes submetidos à subluxação 2016 Marina Fuzette Amaral Influência da oclusão traumática no processo de reparo do periodonto em dentes submetidos à subluxação Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia do Campus de Araçatuba da Universidade Estadual “Júlio de Mesquita Filho” – UNESP, como parte dos requisitos para a obtenção do Grau de mestre em Odontologia – Área de Clínica Integrada. Orientador: Prof. Tit. Wilson Roberto Poi Coorientadora: Prof. Ass. Dra. Daniela Atili Brandini Araçatuba – São Paulo 2016 Catalogação-na-Publicação Diretoria Técnica de Biblioteca e Documentação – FOA / UNESP Amaral, Marina Fuzette. A 485i Influência da oclusão traumática no processo de reparo do periodonto em dentes submetidos à subluxação / Marina Fuzette Amaral. – Araçatuba, 2016 94 f. : il. ; tab. + 1 CD-ROM Dissertação (Mestrado) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Odontologia de Araçatuba Orientador: Prof. Dr. Wilson Roberto Poi Coorientadora: Profa. Dra. Daniela Atili Brandini 1. Traumatismos dentários 2. Oclusão dentária traumática 3. Periodonto I. T. Black D2 CDD 617.6 Dedicatória A Deus, por estar comigo em todos os momentos e me iluminando, sendo meu refúgio e fortaleza nos momentos mais difíceis. Sendo essencial еm minha vida, autor do mеυ destino, mеυ guia e socorro presente nа hora dа angústia. A ele, minha eterna gratidão. Agradeço também a Ele a oportunidade de vivenciar essa experiência que resultou em imensos aprendizados; Por toda força, calma, sabedoria e por me abençoar com o convívio de pessoas iluminadas durante a realização desse trabalho. Aos meus pais, Marcos e Cristina, Dedicatória Minhas inspirações para me tornar uma pessoa e profissional cada vez melhor em tudo. Vocês são os maiores exemplos da minha vida e que com muito amor e compreensão sempre estiveram ao meu lado, me escutando , aconselhando e apoiando minhas decisões. Obrigada, por acreditarem e investirem еm mim, e por isso proporcionaram momentos de tranqüilidade e segurança para a conclusão desse trabalho. Obrigada por serem minha base, minha referência, e por todos os valores de vida que me ensinaram e continuam a ensinar. Obrigada por possibilitarem- que eu vivesse esse momento e assim dar mais um passo para alcançar meus sonhos. Tenho muito orgulho e agradeço a Deus todos os dias por ter vocês como pais. Amo vocês! Aos meus irmãos, Daniel e Mathias Pelo amor, apoio e motivação incondicional. Que sempre me impulsionam em direção às vitórias dos meus desafios. Muito obrigada por sempre estarem ao meu lado, me apoiando e ajudando nas minhas decisões. Vocês foram essenciais durante esses anos, e com certeza tornaram a minha vida mais alegre. Ao meu noivo Anderson Que imensamente me incentivou e me apoiou durante todo esse trabalho. Você não só me ajudou na parte técnica dessa pesquisa como transportar e manipular os ratos, mas também me ajudou com seu carinho, companheirismo, atenção , amor e paciência. Você é uma pessoa brilhante e de imensa bondade! Compartilhar com você minha vida e em especial esse momento me faz ainda mais feliz. Obrigada por tudo! Obrigada por me fazer feliz! Você é o amor da minha vida! Te amo! À minha família (avós, tios e tias, primos e primas) Que direta ou indiretamente me ajudaram e incentivaram para conclusão dessa etapa da minha vida. Agradecimentos Especiais Durante esse dois anos só tenho a agradecer a todos que passaram pelo meu caminho e que com certeza deixaram um pouco de si. Os momentos de alegria serviram para me permitir acreditar na beleza da vida, e os de sofrimento, serviram para um crescimento pessoal único. É muito difícil transformar sentimentos em palavras, mas serei eternamente grata a vocês, pessoas imprescindíveis para a realização e conclusão deste trabalho. À minha co-orientadora, Prof.ª Dra. Daniela Atili Brandini , por acreditar que eu era capaz e pela orientação. Mesmo chegando sem me conhecer direito, você abriu as portas, como uma mãe que abre os braços para receber um filho. Nesse mundo, repleto de pessoas ruins, você me faz acreditar que os bons são a maioria. Só tenho a agradecer aos seus ensinamentos (pessoais e acadêmicos), orientações, palavras de incentivo, puxões de orelha, paciência e dedicação. Você é uma pessoa ímpar, na qual busco inspirações para ser uma profissional que trabalha e Agradecimentos Especiais ensina com ética e qualidade. Tenho orgulho em dizer que um dia fui sua orientada. Ao meu orientador, Prof. Dr. Wilson Roberto Poi que muito me ensinou, contribuindo para o meu desenvolvimento científico e intelectual. Pesquisador brilhante e pessoa genial. Obrigada por permitir conviver com você durante o desenvolvimento desse trabalho e pelo meu amadurecimento e aprendizado na pesquisa! Aos professores da Disciplina de Clínica Integrada, Celso Sonoda, Denise Pedrini, José Carlos Monteiro de Castro e Eloá Luvizuto pelos conhecimentos e experiências transmitidas, acolhimento, confiança e companheirismo. Sou feliz por conviver com uma equipe tão brilhante e solidária e pela oportunidade de aprender com vocês tantos ensinamentos clínicos. Carrego comigo a importância do trabalho em equipe e a formação teórica, clínica e humanista que proporcionaram e me fizeram crescer como pessoa e profissional. Obrigada! Ao departamento de Ciências Básicas, principalmente em nome do Prof. Cláudio Casatti e Edilson Ervolino, pelo suporte e ajuda para a realização desse projeto. Aos alunos desse departamento, Kelly e Gestter que se disponibilizaram a me ajudar. Muito obrigada! Aos alunos de pós-graduação do Departamento de Clínica Integrada: Melyna Marques de Almeida, Lorraine Lopes De Faria e Caio Vinícius Debiortoli. E alunos de graduação Sara Felipe Akabane e Cintia Vanessa Laves do Nascimento, que são pessoas brilhantes e dedicadas, e que me ajudaram muito em várias etapas dessa minha fase. Obrigada Caio Vinícius Debortoli, Sara Felipe Akabane e Cintia Vanessa Laves do Nascimento pela amizade e ajuda no desenvolvimento deste projeto e também pela oportunidade de trabalharmos juntos para que essa pesquisa fosse concretizada !. Você s são alunos de extrema responsabilidade e competência.! Obrigada Melyna Marques de Almeida e Lorraine Lopes de Faria, vocês foram Amigas e companheiras sempre dispostas a ajudar e foram fundamentais nesses dois anos de trabalho, desde os pequenos até os grandes problemas. Obrigada pelo apoio, carinho e paciência que vocês sempre tiveram comigo. Vocês são iluminadas e sou grata por ter convivido e aprendido com vocês. Obrigada por tornarem meus dias melhores! Ao Sr. Odair Vicente que tornou todas as clínicas mais acolhedoras e sempre me incentivou a ir à busca dos meus sonhos. Obrigada pela ajuda durante as perfusões e anestesia dos ratinhos. Obrigada por todas as palavras de incentivo e pelos chás feitos com tanto carinho. Obrigada pela ajuda na realização desse trabalho e na minha formação pessoal Sr. Dadá! A minha família (Mãe, pai, irmãos, cunhada e noivo), pelos incentivos na parte experimental seja durante o dia ou noite, com chuva, neblina ou sol. Por acreditar que tudo daria certo no final, mesmo quando a esperança era quase nula. Obrigada pelos ouvidos que escutaram tantas reclamações e pelas risadas e carinho que amenizavam o stress diário. Aos alunos da Pós-Graduação do Programa de Odontologia com os quais tive o prazer de realizar algumas disciplinas. Foram momentos de aprendizado e apoio mútuo. Obrigada por terem contribuído, cada um a sua maneira, para minha formação. Vocês fizeram os meus dias muitos mais divertidos! Agradecimentos “Cada pessoa que passa em nossa vida, passa sozinha, é porque cada pessoa é única e nenhuma substitui a outra! Cada pessoa que passa em nossa vida passa sozinha e não nos deixa só porque deixa um pouco de si e leva um pouquinho de nós. Essa é a mais bela responsabilidade da vida e a prova de que as pessoas não se encontram por acaso.” Charles Chaplin Agradecimentos À Faculdade de Odontologia do Campus de Araçatuba-UNESP, por proporcionar a realização desta pesquisa. Ao Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Odontologia UNESP – Araçatuba, Prof. Dr. André Luiz Fraga Briso pelo acolhimento para o desenvolvimento deste trabalho. As funcionárias da secretaria de Pós-graduação, Valéria, Cristiane e Lilian pela atenção, presteza e simpatia concedida. Aos funcionários da biblioteca da Faculdade de Odontologia de Araçatuba-Unesp. Aos funcionários do Departamento de Cirurgia e Clínica Integrada, Renato, Paulo Roberto Gratão e Marco pela atenção e disponibilidade durante a realização desse trabalho. Aos colegas do curso de pós-graduação e alunos de graduação pela amizade e companheirismo, e que de maneira direta ou indireta, contribuíram para meu crescimento e à realização deste trabalho. “A mente que se abre a uma nova idéia jamais voltará ao seu tamanho original.” Albert Einstein Epígrafe Resumo RESUMO Amaral MF. Influência da oclusão traumática no processo de reparo do periodonto em dentes submetidos á subluxação. (Dissertação). Araçatuba: Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual Paulista; 2016. A subluxação caracteriza-se pelo dano ao ligamento periodontal (LP) com sangramento e mobilidade anormal do dente; e a presença de edema na região apical do dente pode provocar discreta extrusão. O objetivo desse estudo foi avaliar a influência da oclusão traumática (OT) no processo de reparo do periodonto em dentes submetidos à subluxação, por meio de análises histomorfométricas e imunoistoquímica. Para este estudo, 90 ratos Wistar com 12 semanas de idade; foram distribuídos em três grupos: controle (C), subluxação (S) e subluxação com oclusão traumática (S+OT); nos períodos experimentais de 7 e 21 dias. A subluxação foi induzida pela aplicação de uma força de 900cN no sentido ocluso-gengival na superfície oclusal do 1ºMSD calibrada por um tensiômetro e a OT foi induzida por uma restauração de resina composta na superfície oclusal do primeiro molar superior direito (1°MSD). Para comparação estatística entre os grupos e períodos foi usado o teste de Kruskal-Wallis com Dunn post hoc teste. No período de 7 dias, houve um aumento significativo da espessura do LP (S- 34% e S+OT-80%), da substância fundamental amorfa (S-84% e S+OT-148%) e uma redução significativa da área óssea (S-60,8% e S+OT-81,8%) em relação ao grupo controle. Aos 21 dias houve um aumento da espessura do ligamento periodontal significativo no grupo S+OT e na porcentagem de fibras colágenas (S-86%) no grupo S, mas não no grupo S+OT. A porcentagem de substância fundamental amorfa permaneceu proporcionalmente aumentada nos dois grupos experimentais e o perfil nuclear mostrou um aumento significativo no grupo S quando comparada ao período de 7 dias. Nos 2 grupos experimentais também houve um aumento do número de células TRAP positivas tanto no LP (4x) quanto no osso do septo alveolar (16x). O grupo S apresentou um pequeno aumento na porcentagem da área óssea do septo alveolar, enquanto no grupo S+OT houve redução de 52% da área óssea quando comparada ao mesmo grupo no período de 7 dias. A subluxação com ou sem a OT provocou apenas reabsorções radiculares superficiais e a OT foi capaz de prejudicar o reparo das áreas radiculares reabsorvidas após a subluxação no período de 21 dias. Assim conclui-se que a oclusão traumática agravou os danos no ligamento periodontal, no osso alveolar e na superfície radicular gerados após a subluxação, bem como atrasou o processo de reparo dos mesmos. Palavras-chave: Traumatismos dentários. Oclusão dentária traumática. Periodonto. Abstract ABSTRACT Amaral MF. The influence of traumatic occlusion on the repair process in teeth subjected to subluxation. (Dissertation). Araçatuba: Dentistry School of Estadual Paulista University; 2016. Subluxation is characterised by damage to the periodontal ligament (PDL), accompanied by bleeding and abnormal tooth mobility. The presence of edema in the apical region of the tooth can provoke discrete extrusion. The aim of this study was to assess the influence of traumatic occlusion (TO) on the periodontal repair process in teeth submitted to subluxation, by means of histomorphometrical and immunohistochemical analyses. For this study, 90 Wistar rats aged 12 weeks were divided into three groups: control (C), subluxation (S) and subluxation with traumatic occlusion (S+TO); with experimental periods of 7 and 21 days. Subluxation was induced by applying a 900cN force in the occlusal-gingival sense on the occlusal surface of the 1 st SRM calibrated by a tensiometer. TO was induced by a composed resin restoration on the occlusal surface of the first superior right molar (1 st SRM). The Kruskal-Wallis with Dunn post-hoc test was used for group and period comparison. At 7 days, there was a significant increase in PDL width (S-34% and S+TO-80%), amorphous fundamental substance (S-84% and S+TO-148%), and a significant reduction of bone surface (S-60.8% and S+TO-81.8%), in comparison to the control group. After 21 days, there was a significant increase in the periodontal ligament width in group S+TO and in the percentage of collagen fibres in group S (86%), but not in group S+TO. The percentage of amorphous fundamental substance remained proportionally increased in the two experimental groups, and the nuclear profile showed a significant increase in group S, compared to the 7 days period. In the two experimental groups an increase in positive TRAP cells was also observed, in the PDL (4x) as well as in the bone area of the alveolar septum (16x). Group S presented a small increase in the alveolar septum's bone area, whereas group S+TO showed a 52% bone area reduction compared to the same group at 7 days. The subluxation with or without TO caused only superficial root resorption. The TO was able to damage the repair processo of reabsorbed root areas after 21 days of subluxation. It can be concluded that traumatic occlusion aggravates post-subluxation damage to the periodontal ligament, the alveolar bone and the radicular surface, and has a delaying effect on the repair process. Keywords: Tooth Injuries. Dental Occlusion, Traumatic. Periodontium. . Figura 1 Corte histológico transversal do primeiro molar superior direito corado com hematoxilina e eosina. HE. Objetiva de 2,5x. 1 a 5 = raízes analisadas. P = polpa, D = dentina, C = cemento, LP = ligamento periodontal e OA = osso alveolar. Retângulos brancos = locais do ligamento peridontal onde foram analisadas as porcentagens de fibras colágenas, vasos sanguíneos e substância fundamental amorfa. Retângulo preto = local usado para análise da área óssea. Linhas amarelas = onde foram realizadas as medidas da largura do ligamento periodontal. .................................................................................... 41 Figura 2 Ligamento periodontal entre as raízes do 1º MSD submetido à coloração com HE (Objetiva de 100x). A - fotografia original; B – análise da área dos vasos sanguíneos (vasos sanguíneos delimitados em vermelho para mensuração)............................................................................. 43 Figura 3 Ligamento periodontal do 1º MSD submetido à coloração com tricrômico de masson (Objetiva de 40x). A – fotografia original; B – fotografia formatada, remoção das áreas correspondentes á dentina e osso; C – fotografia editada pelo programa IMAGE J para análise da área de fibras colágenas............................................................................................... 44 Lista de Figuras Figura 4 Ligamento periodontal do 1º MSD. A – fotografia original, coloração com HE, durante a contagem dos perfis nucleares no programa IMAGE J usando a ferramenta de marcação “Mult point” (Objetiva de 100x); B – fotografia original, coloração com HE, imunoistoquímica para detecção de TRAP durante a contagem de células TRAP positivas no programa IMAGE J usando a ferramenta de marcação “Mult point” (Objetiva de 20x)................................................................................................. 45 Figura 5 Osso alveolar entre as raízes do 1º MSD submetido à coloração com HE (Objetiva de 20x). A – fotografia original; B – fotografia formatada, remoção das áreas de vasos sanguíneos para análise da área óssea; C – fotografia editada pelo programa IMAGE J para análise da área óssea.................................................................................... 46 Figura 6 Aumento da área de vasos sanguíneos e diminuição do número de perfil nuclear no ligamento periodontal dos grupos subluxação e subluxação com oclusão traumática comparados ao grupo controle nos períodos de 7 e 21 dias. HE. Objetiva de 100X. Vaso sanguíneo (VS), Perfil Nuclear (*)................................................................................................................ 53 Figura 7 Diminuição da área de fibras colágenas coradas em azul pelo tricrômico de masson e aumento da área de substância fundamental amorfa no Ligamento periodontal (LP) nos grupos subluxação e subluxação com oclusão traumática comparados ao grupo controle nos períodos de 7 e 21 dias. TM. Objetiva de 40X. Osso alveolar (OA), Dentina (D), Ligamento Figura 9 Aumento das células TRAP positivas ao redor da raiz distal do 1ºMSD nos grupos subluxação e subluxação com oclusão traumática comparados ao grupo controle nos períodos de 7 e 21 dias. HE. Objetiva de 20X. Osso alveolar (OA), Dentina (D), Ligamento periodontal (LP), Células TRAP positivas (seta preta)................................................................................................... 57 periodontal (LP)......................................................................................................... 54 Figura 8 Diminuição da área óssea do septo Interradicular nos grupos subluxação e subluxação com oclusão traumática comparados ao grupo controle nos períodos de 7 e 21 dias. HE. Objetiva de 20X. Osso alveolar (OA)........ 56 Figura 10 Aumento das células TRAP positivas no septo interradicular do 1ºMSD nos grupos subluxação e subluxação com oclusão traumática comparados ao grupo controle nos períodos de 7 e 21 dias. HE. Objetiva de 20X. Osso alveolar (AO), Células TRAP positivas (seta preta)................................................................ 58 Figura 11 Reabsorção radicular com cemento neoformado (grupo S) e sem cemento neoformado (Grupo S+OT). HE. Objetiva de 40X................................................................................... 61 Tabela 1 Análise estatística dos eventos histomorfométricos associados ao ligamento periodontal e osso alveolar nos três grupos experimentais (Kruskal-Wallis e Dunn post hoc teste com nível de significancia de 5%).................................................................................................... 51 Tabela 2 Distribuição dos escores e análise estatística dos detalhes histomorfométricos na raiz dentária após teste Kruskal-Wallis e Dunn post hoc ao nível de significancia de 5%.................................................................................................. 60 Lista de Tabelas C-Cemento Cm – Centímetro, equivale a centésima parte do metro. cN - CentiNewton, unidade de força D- Dentina EDTA – Ácido etilenodiamino tetra-acético. FC- Fibra Colágena g - Grama. HE. – Expressa a técnica de coloração das lâminas - Hematoxilina e Eosina. H2O2 – Peróxido de Hidrogênio. I.M.-Intra Muscular Kg - Unidade fundamental de medida de massa. KPBS- Tampão fosfato de potássio salino LP – Ligamento Periodontal M – molar. mg – Miligramas, equivalente à milésima parte do grama. mg/Kg – Miligramas por quilo. min.- Minuto. mL – Mililitros. mm - Milímetro, equivalente a milésima parte do metro. mm 3 - milímetro cúbico.. ºC - Grau Celsius. Lista de Abreviaturas AO- Osso alveolar. OT- Oclusão Traumática P - Polpa PBS- tampão fosfato de sódio. pH- potencial Hidrogeniônico. PN – Perfil nuclear RANKL – Receptor ativador de NF-Kappa B ligante. S – Subluxação SFA- Substância Fundamental Amorfa S+OT – Subluxação com oclusão traumática TRAP – Tartrate-Resistent Acid Phosphatase TM. – Tricrômico de Masson U.I/mL - Unidades Internacionais por mililitro μg/mL – Microgramas por mililitros. µL – microlitro. µm- micrometro. µm 2 - micrometro quadrado VS- Vaso sanguíneo 1º MSD – Primeiro molar superior direito INTRODUÇÃO .............................................................................................................. 31 PROPOSIÇÃO ............................................................................................................. 34 MATERIAL E MÉTODO ........................................................................................... 36 RESULTADOS ............................................................................................................. 51 DISCUSSÃO .................................................................................................................. 63 CONCLUSÃO ................................................................................................................ 67 REFERÊNCIAS ............................................................................................................. 69 APÊNDICE - Ilustração dos procedimentos experimentais ........................................... 78 ANEXO A - Aprovação do Comitê de Ética no Uso de animais da Faculdade de Odontologia de Araçatuba .............................................................................................. 82 ANEXO B- Ilustração do material e método.................................................................. 83 ANEXO C - Normas do periódico “Dental Traumatology” ..................................... 85 Sumário Introdução 31 INTRODUÇÃO A subluxação é uma injúria que afeta as estruturas de suporte do dente. Clinicamente apresenta aumento da mobilidade; posição normal no arco dentário sem deslocamento vertical e/ou horizontal do dente no alvéolo (1-6); sangramento ao redor da gengiva marginal e sensibilidade a mastigação e aos testes de percussão (7). Contudo, em alguns casos, pode ocorrer um edema na região apical e o dente pode apresentar uma discreta extrusão (7). Histologicamente, a subluxação provoca alterações no ligamento periodontal como hemorragia, fibras do ligamento periodontal estiradas, rompidas ou comprimidas, destruição celular e edema (8). As injúrias nos dentes e tecidos periodontais após o trauma dentário são determinadas pela intensidade e direção do impacto e pela resiliência das estruturas envolvidas (9); influenciando na grande variação da prevalência de lesões como concussão (14% a 27%), subluxação (17% a 77%) e a luxação (20% a 69%) (10 -13). O tratamento de subluxações de dentes permanentes (14) normalmente exige apenas contenção flexível por até 2 semanas para oferecer conforto para o paciente, com acompanhamento durante 4-8 semanas (6,7,14,15). Entretanto alguns autores ressaltam a importância do ajuste oclusal (6 e 7), prescrição de um anti-inflamatório por 3 a 4 dias e acompanhamento de 1 a 2 anos (7). Dentes permanentes subluxados apresentam risco de reabsorção de superfície (3,6%), reabsorção inflamatória (0,2%-0,6%), anquilose (0,6 %) e perda de osso marginal (0,6%) (16-19). A subluxação em dentes com o desenvolvimento radicular incompleto apresenta um aumento de reabsorção inflamatória (1,7%) (19). A oclusão traumática pode interferir na saúde periodontal por ser capaz de afetar a mobilidade dental e a profundidade clínica de sondagem (20,21) e causar 32 histologicamente alterações morfofuncionais, tais como desorientação e uma diminuição nas fibras colágenas (22,23), a mudança no alinhamento das fibras periodontais (24,25), um aumento no número de fibroblastos (22), a atividade dos osteoclastos elevada (22,23,24), trombose venosa (22) , e necrose das células no ligamento periodontal (22). O reparo do ligamento periodontal e o suprimento neurovascular da polpa determinam o prognóstico do tratamento dos dentes lesados com subluxação (26). Uma vez que a oclusão pode interferir nestes fatores é importante o estudo da influência da oclusão traumática como fator externo no sucesso do tratamento das subluxações. Conclusão 67 CONCLUSÃO A oclusão traumática agravou os danos no ligamento periodontal, no osso alveolar e na superfície radicular gerados após a subluxação, bem como atrasou o processo de reparo dos mesmos. Referências 69 REFERÊNCIAS 1. Andreasen, JO. Traumatic injuries of the teeth. Copenhagen: Munksgaard, 1981. 2. Andreasen FM, Pedersen BV. Prognosis of luxated permanent teeth–the development of pulp necrosis. Endod Dent Traumatol 1985;1:207–20. 3. Andreasen, FM. A histological and bacteriological investigation of pulps extirpated following luxation injuries. Endod. Dent. Traumatol 1988;4:170-81. 4. Josell SD, Abrams RG. Managing common dental problems and emergencies. Pediatr. Clin. North Am 1991;38:1325-42. 5. Andreasen JO, Andreasen FM, Bakland LK, Flores MT. Traumatic dental injuries – a manual. Oxford, UK: Blackwell Munksgaard; 2003. 6. Andreasen FM, Andreasen JO. Concussion and subluxation. In: Andreasen FM, Andreasen JO, Andersson L.. 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