FUNÇÃO PULMONAR NA EVOLUÇÃO DE 35 DOENTES COM PARACOCCIDIOIDOMICOSE E . P. C A M P O S (1) & A . J. M . C A T A N E O ( 2 ) R E S U M O Lesões pulmonares observadas na paracoccidioidomicose (pbmicose) pela ra­ diologia foram designadas: leve, moderada e grave de acordo com critério esta­ belecido pelos autores. Lesões infiltrativas intersticiais bilaterais nddulo fibroli¬ neares e cotonosas foram identificadas respectivamente em 34 e em 23 doentes. Formas leve, moderada e grave assinaladas respectivamente em 6 10 e 19 mos­ traram à análise radiológica evolutiva melhora em 2, piora em 15 e manutenção do padrão da lesão em 18 doentes. Testes de função pulmonar realizados nos doentes durante o retorno ambula¬ torial evidenciaram: 12 com padrão espirográfico normal, 20 obstrutivos e 3 mis­ tos; 34 doentes estavam hiperventilando e todos apresentaram aumento da di­ ferença alvéolo arterial. Os resultados obtidos permitiram supor que a fibrose residual descrita nos padrões radiológicos; manutenção e piora de 33 deles aliada à doença obstrutiva crônica verificada pelas provas de função pulmonar constituíram subsídios para o desenvolvimento do Cor pulmonale assinalado UNITERMOS: Paracoccidioidomicose — Função pulmonar. I N T R O D U Ç Ã O A pbmicose, causada pelo P. brasiliensis, é doença endêmica na América Tropical. O fungo atinge os pulmões pela via inalatória onde estabelece o complexo primário, seme­ lhante ao da tuberculose, que evolui para cura ou disseminação 1,3,4,7,14. O envolvimento pulmonar da doença foi classicamente estudado por LIMA em 1952. O comprometimento pulmonar isolado ou não da pbmicose tem sido assinalado por diversos au­ tores 3,4,7.13,16. Alguns investigadores observa­ ram lesões fibrocicatriciais pulmonares evolu­ tivas na pbmicose i/t,6,9,io,ii. Testes de função pulmonar evidenciaram insuficiência ventilatdria obstrutiva na maioria dos doentes blastomicóticos iA,6,9,io,u. Lesões pulmonares residuais têm merecido nossa atenção no seguimento dos doentes, sen­ do assim, resolveu-se avaliar a função pulmo­ nar de 35 pacientes acompanhados no Ambula­ tório de Moléstias Infecciosas da Faculdade de Medicina de Botucatu. MATERIAL E MÉTODOS 1. Doentes Estudados (1) Prof. Adjunto do Departamento de Molést ias Infecciosas e Parasitárias — Dermatologia e Radiologia — Faculdade d e Medicina de Botucatu — U N E S P — 18600 Botucatu , S . Paulo , Brasi l . ( 2 ) Prof. Assistente Doutor — Disciplina de Cirurgia Torácica — Departamento de Cirurgia e Ortopedia d a Faculdade de Medicina de Botucatu — U N E S P . Estudaram-se 35 doentes com pbmicose pulmonar — isolada ou associada, tratados pela Anfotericina B (1 mg/kg em S.G. a 5% em dias alternados). Os doentes foram distribuí­ dos de acordo com a faixa etária, sexo, raça, profissão, tipo de lavoura, procedência, ante­ cedentes e duração da doença. As formas e as manifestações clínicas foram assinaladas. Com­ parou-se a pressão arterial antes com a da pòs terapia tardia. 2. Avaliação Radiológica Estudaram-se as imagens radiológicas pul­ monares evolutivas e classificaram-nas em le­ ve, moderada e grave. Designou-se lesão leve ao conjunto de infiltrados intersticiais nódulo fibrolineares bilaterais ou não, pouco extensos, com discreto enfisema ou sem ele, alargamen­ to ou retração do hilo e do ângulo da carina e arco da pulmonar normal. Denominou-se le­ são moderada aquela que apresentasse infiltra­ dos intersticiais nódulo fibrolineares bilaterais, floculosos, trabeculares ou não, calcificados, com enfisema de bases pulmonares, modifica­ ção do hilo e do ângulo da carina e sinais indiretos de hipertensão pulmonar. Designou- se lesão grave à associação de imagens radio­ lógicas exsudativas bilaterais fibronodulares, floconosas, supurativas, trabeculares, miliariza- das, cavitações, sinais indiretos de hipertensão pulmonar, modificação do hilo e do ângulo da carina e enfisema. Os critérios radiológi­ cos, eletrocardiográficos e clínico-evolutivos ca­ racterizaram a hipertensão pulmonar e ou Cor pulmonale. 3. Avaliação Laboratorial O diagnóstico etiológico foi estabelecido pela micologia direta e/ou biópsia e pelo exa­ me otorrinolaringológico (O.R.L. ) . As altera­ ções laboratoriais durante e após a terapia fo­ ram assinaladas. O teste de Thorn e o traçado eletrocardiográfico foram estudados. Avaliou-se- o perfil laboratorial evolutivo. As reações adversas tardias foram registradas. Realizou- se o teste da paracoccidioidina em 18 doentes. As reações soroldgicas: fixação do complemen­ to (F.C.) , precipitação em tubos (p .p . ) , imu- nofluorescência indireta ( I . I . ) e imunodifusão em gel Cl.D.) foram analisadas. 4. Critério de Cura A remissão clínica foi caracterizada pela ausência de manifestações clínicas e pela ne- gativação sorológica há mais de um ano de seguimento. Derivados sulfonamídicos foram utilizados na fase de consolidação da remissão- clínica. 5. Estudo da Função Pulmonar Testes de função pulmonar foram realiza­ dos no retorno ambulatorial. Estudaram-se os seguintes atributos: vo- lumecorrente (VC), freqüência respiratória (f), volume minuto expirado (VE), volume do espa­ ço morto fisiológico (VEM), ventilação alveolar minuto (VA), capacidade vital (CV), capaci­ dade inspiratória (Cl), volume de reserva ex- piratória (VRE), capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado em um se­ gundo/capacidade vital forçada (VEP1/CVF), fluxo expiratório forçado médio durante a me­ tade da CVF (FEF 25-75%). Ventilação volun­ tária máxima (VVM), pH, pressão parcial de oxigênio (Pa02) e pressão parcial de gás car­ bônico (PaO02) no sangue arterial com o paciente respirando ar ambiente, e a diferença alvéolo arterial das pressões parciais de oxi­ gênio P(A-a)0 2 respirando O z a 100%. A determinação dos atributos foi realiza­ da conforme segue: VC, f e VE, CV, CI e VRE obtidos em gasómetro Collins com capa­ cidade para 120 litros. O volume do espaço morto foi calculado pela equação de Bohr modificada: PaC02 — PEC02 VEM = — x VC PaC02 A CVF, VEF1/CVF, FEF 25 75% e VVM foram obtidos em espirómetro Med-Graf 200 O pH, e gases sangüíneos foram determi­ nados em hemogasômetro (Corning) mod. 165/2. Baseados em trabalhos de BALDWIN e col. (1948) 2 e MORRIS e col. (1971) 1 5 os valores considerados normais foram: 1. VEF1/CVF em porcentagem maior que 70%. 2. FEF 25-75% relativo ao valor predito — maior que 70%. 3. CV relativa ao valor predito maior que 80%. A classificação dos pacientes obedeceu ao seguinte critério: A. Padrão ventilatório normal: itens 1, 2 e 3 normais. B. Padrão ventilatório obstrutivo: itens 1 e ou 2 abaixo do normal e item 3 normal. C. Padrão ventilatório restritivo: itens 1 e 2 normais e item 3 abaixo do normal. D. Padrão ventilatório misto: itens 1 e ou 2 abaixo do normal e item 3 abaixo do normal. RESULTADOS 1. Doentes Estudados A faixa etária oscilou de 16 a 68 anos com predomínio do sexo masculino (34:1) e da raça branca sobre a negra (10:1). A lavoura foi a atividade profissional de 33 dos 35 doen­ tes, sendo a de café a mais referida. Antece­ dentes tabagistas, etilistas, pulmonares e diges­ tivos foram assinalados respectivamente em 31, 23, 18 e 11 doentes. A maioria deles provém de cidades vizinhas de Botucatu e 26 doentes referiram início da doença há 5 ou mais anos. Os locais de aparecimento da doença mais referidos foram tegumentar e respiratória res­ pectivamente em 14 e 13 pacientes. As formas clínicas de pbmicose fora mpul- monares associadas em 33 e isoladas em 2 doentes. As associações mais encontradas fo­ ram: tegumentar em 20, tegumento linfática em 7, linfática em 4 e linfática supra-renal em 2 pacientes. Ictericia foi observada em 2 doen­ tes na forma linfática pulmonar. As manifestações clínicas mais assinaladas acham-se expressas na tabela I. Hipertensão arterial foi registrada em 7 na pré e em 8 na pós terapia antifungica tardia. O exame O.R.L. revelou lesão compatível com pbmico­ se em 15 dos 18 doentes examinados. 2. Avaliação Radiológica O estudo radiológico das lesões pulmona­ res de 3 a 12 anos de evolução da doença evidenciou predomínio de infiltrados intersti- ciais bilaterais nodulo fíbrolineares em 34 e cotonosos em 23 doentes. A distribuição para hilar bilateral e enfisema foram assinalados respectivamente em 32 e 25 doentes. Sinais radiológicos evolutivos sugestivos de hiperten­ são pulmonar foram observados em 8 doentes dos quais 6 apresentaram clínica de Cor pul­ monale. Comprometimento do lobo superior foi observado em 17, dos quais 6 apresentaram associação com a tuberculose, Cavitação, abscesso e paracoccidioma foram observados respectivamente em 6, 5 e 3 das radiografias. Modificações de hilo e da carina foram descri­ tas em 28. As formas radiológicas designadas, leve, moderada e grave foram assinaladas res pectivamente em 6, 10 e 19 doentes A análise radiológica evolutiva evidenciou melhora em 2, piora em 15 e manutenção da lesão em 18 doentes. 3. Avaliação Laboratorial A micologia e a histopatologia confirma­ ram o diagnóstico de pbmicose. respectivamen­ te em 35 e 34 doentes. A citoinclusão do escar­ ro contribuiu para o diagnóstico da doença Reações adversas mais observadas durante e após a terapia pela Anfotericina B foram- hipopotassemia em 10, hiperpotassemia em 6 nefrotoxicidade em 6 sendo 4 com clearance dinimuído, arritmia cardíaca em 3 e lesões do 3.°, 4." e 6.° pares craneanos em 1 doente. Um doente recebeu manitol a 25% para corrigir o clearance de creatinina diminuído. 15 deles não apresentaram reações adversas ao anti- fúngico. Realizaram-se 18 testes de Thorn, sen­ do que 9 dos 11 positivos tornaram-se hiporea- tores no final da terapia pela Anfotericina B. Doença de Addison foi registrada em dois doentes durante o seguimento ambulatorial. A hiperpotassemia de 5,6 a 6,6 meq/1 foi obser­ vada nos hiporeatores ao teste de Thorn, pneu- mopatas graves, Cor pulmonale e em um doen­ te com hipertensão arterial. Não se registrou reação tardia decorrente do uso de Anfoteri­ cina B. 4. Critério de Cura Houve remissão clínica em 10, melhora em 4 e não cura em 21 doentes. Treze pa­ cientes apresentaram melhora soroldgica du­ rante a evolução. Não houve concordância do critério de melhora e de não cura clínica com o da sorologia. A paracoccidioidina foi positi­ va em 15 e negativa em 5 doentes. As reações sorológicas de I .D. , F.C. , I . I . e p.p. dos 10 doentes "curados" oscilaram respectivamen­ te de negativo a 1/2; 5,8 a 1,9; menor ou igual a 1/64 e de ( + ) positiva a í—) negativa. Ve­ rificou se recaída após 5 ou mais anos do seguimento em 71,4% dos doentes. 5. Ü Estudo da Função Pulmonar revelou: 5.1. Padrão Espirográfico — Dos 35 pa­ cientes, 12 apresentaram padrão espirográfico normal, 20 foram considerados obstrutivos pu­ ros e 3 mistos. Dos 20 obstrutivos, 14 apre­ sentaram alteração de VEF1/CVF e FEF 25- 75%, enquanto que 6 somente tiveram altera­ ções de FEF 25-75%. 5.2. Ventilação alveolar e espaço morto — O espaço morto foi superior a 35% do vo­ lume corrente em 18 pacientes (51%) sendo 12 obstrutivos, 3 mistos e 3 normais. A ventilação alveolar minuto foi inferior ao predito (2 a 2 5 S.C.) somente em um paciente que apresentava padrão obstrutivo; todos os demais hiperventilavam com uma VAM até 3,5 vezes do valor predito. 5.3. Gases Sangüíneos — Somente um paciente do grupo misto apresentou a PaC02 acima de 45 mmHg. A Pa02 esteve abaixo de 80 mmHg em 22 pacientes send^ 7 normais, 12 obstrutivos e 3 mistos. A P(A-a)0 2 foi sempre elevada variando de 121 a 336 mmHg. DISCUSSÃO O predomínio do sexo masculino sobre o feminino, a faixa etária de 16 a 68 anos e as lavouras de café e cana como atividade profissional, constituíram achados clássicos se­ melhantes aos da literatura na doença de Lutz- Splendore-Almeida 1,4,7,8,12,16. Os antecedentes encontrados demonstraram a precária condi­ ção social e a grande suscetibilidade à doença. O tabagismo favorecendo o enfisema, o álcool e a cirurgia digestiva pela alteração imunoló- gica merecem menção como predisponentes importantes da doença. Pneumopatias prévias em 18 pacientes facilitaram a reativação da pbmicose 4,5,12,13,16. A região de Botucatu cons­ titui área propícia para a aquisição da pb­ micose W . O início da doença há mais de 5 anos reforça o caráter evolutivo crônico assinalado pelos diversos autores 1,3,4,7,8,12,16. As freqüentes associações assinaladas às formas pulmonares e as lesões cutâneas pre­ sentes em 27 doentes evidenciaram o caráter sistêmico da doença de Lutz, fato análogo ao descrito por outros autores 3,4,5,7,8,11, AS lesões tegumentares e as adenopatias reafirmaram a disseminação relatada na pbmicose. A importância do aparelho respiratório na doença de Lutz ficou evidenciada pela disp­ néia, tosse e presença de Cor pulmonale clí­ nico em 6 doentes. As demais manifestações clínicas assinala­ das acham-se de acordo com as citadas por outros autores 3,4,5,7,11,13,14,16. A pressão arterial normal registrada ã internação e durante o seguimento ambulatorial impediram de respon­ sabilizar a terapia pela hipertensão arterial tardia. O predomínio de infiltrado intersticial, nó- dulo-fibrolinear bilateral foi observado no estu­ do radiológico evolutivo dos doentes com ma­ nutenção e piora do padrão da lesão pulmonar O grande número de pacieni.es com enfisema foi provavelmente devido à associação do ta- http://pacieni.es bagismo à pbmicose pulmonar, FIALHO 8, em 1946 descreveu o enfisema como parte da lesão anatomopatológica da pbmicose. LIMA 1 2, em 1952, referiu áreas de enfisema individualizadas ou em bolhas gasosas disseminadas devido à pbmicose pulmonar. O tabagismo portanto agravaria a lesão pulmonar da pbmicose i-5,6,n. A fibrose pulmonar residual pós terapia e o enfisema assinalados seriam responsáveis pelo aparecimento da Cor pulmonale em 6 doentes. A presença de lesão apical na pb­ micose suscita a necessidade de exclusão ou associação com tuberculose 3,4.i3,i4,i6. Cavita- ções, abscessos e paracoccidioma podem ser observado à radiologia segundo relato de alguns investigadores •4.5,1,12,14,16. Alterações hilares su­ geriram processos inflamatorios dos gânglios dessa região 8,4,8,12,14. A micologia e a histopatologia aliadas à citoinclusão contribuíram para o acurado diag- nótico da pbmicose. Reações adversas assinaladas durante e após a terapia imediata pela Anfotericina B coincidiram com as citadas pela literatura W<\ As lesões do 3.°, 4.° e 6.° pares craneanos se de­ vem ao complexo doença-terapia antifúngica. A infusão intravenosa de Manitol para corre­ ção do clearance de creatinina parece encon­ trar apoio na literatura médica 4 . A hiperpotas- semia foi observada nas condições clínicas des­ critas por Campos e cois. (1984) 4. O teste de Thorn hiporeator em 11 dos quais 9 no final da terapia antifúngica suge­ riu envolvimento prévio da adrenal ou ação fi- brótica da droga sobre a glândula que contém o Paracoccidioides 2.4,5,7,16, A presença da doen­ ça de Addison em 2 indivíduos colaborou com as hipóteses acima emitidas. O longo período de seguimento permitiu observar a baixa taxa de cura clínica desses pacientes. O critério clínico desempenhou pa­ pel importante para definir cura sorológica. A dificuldade da relação clínica com os achados sorológicos ficou evidente no presente estudo. Portanto a melhora quanto à não cura clínica deveriam ser apenas definidas a longo prazo, até que o perfil clínico evolutivo da doen­ ça fúngica evidenciasse sua verdadeira caracte­ rística "W6. As reações sorológicas I .D. e F.C. mostraram se adequadas em 10 doentes com critérios clínicos evolutivo de remissão da doença. A positividade da paracoccidioidina indicou maior número de remissão clínica da doen­ ç a ^ . A espirometría mostrou que a maioria dos pacientes blastomicóticos apresentou padrão ventilatório obstrutivo (57%), sendo o FEF 25-75% o parâmetro mais sensível de avalia­ ção, pois apresentou-se reduzido em todos os casos, enquanto que o VEF1/CVF só em 14 casos. Os 3 pacientes do grupo misto também apresentaram redução do FEF 25-75%, en­ quanto que o VEF1/CVF estava diminuído ape­ nas em dois deles. A FaC02 se manteve normal em 97% dos doentes, possivelmente, devido à hiperventila- çao alveolar, no entanto, a Pa02 se manteve baixa em todos do grupo misto, 60% dos obs trutivos e 58% dos normais. Verificou-se que todos tinham aumento da P (Aa)02, o que permitiu concluir que mesmo os pacientes com padrão espirográfico normal possuíam altera­ ções alvéolo capilares, devido à fibrose inters­ ticial provocada pela blastomicose que levaria a uma desproporção entre ventilação e perfu- são e a um bloqueio alvéolo capilar. A desproporção entre a ventilação e a per- fusão aliada ao bloqueio alvéolo-capilar seriam responsáveis pela dispnéia referida pelos doen­ tes pbmicdticos. O fato de 31 dos 35 pacientes serem fuman­ tes permitiu nos supor que o padrão ventilató­ rio observado fosse devido parcialmente ao ta­ bagismo. Resultados esses semelhantes aos de CHIBANTE & REGO, 1983; LEMLE e cois., 1983. Por outro lado, RATTO e cois., 1979, mostraram que de 14 pacientes pbmícóticos não fumantes, somente 3 não apresentaram padrão obstrutivo. Fenômenos obstrutivos em 78% dos doentes tratados e ou com alterações da luz bronquiolar foram relatados por CHIBANTE & REGO, 1983. Áreas de enfisema individualizadas assinaladas por LIMA em 1952, assim como lesões destru­ tivas de bronquiolos e de pequenos bronquios intralobulares descritos por FIALHO em 1946 explicariam o padrão obstrutivo obtido nos testes de função pulmonar. A ocorrência dos processos restritivos na pbmicose estaria ligada à terapia e ou/doenças eventualmente associadas à fibrose residual as­ sinalada por diversos autores 1,4,6,9,10,11. Em nosso meio a técnica de administração do fár­ maco talvez possa explicar a menor ocorrência de fenômenos restritivos do que a descrita por outros autores 1.9-10,11. A fibrose residual demonstrada pelos pa­ drões radiológicos de manutenção e piora em 33 doentes assim como a doença obstrutiva crô­ nica confirmada pelas provas de função pul­ monar provavelmente constituíram subsídios básicos para que 6 deles desenvolvessem Cor pulmonale. SUMMARY Pulmonary function in follow-up of 35 patients with paracoccidioidomycosis (South American Blastomycosis) Pulmonary lesions observed in pbmycosis were denominated: mild, moderate and severe according to the criteria established from ra¬ diolgical findings by the authors. Bilateral nodulofibrolinear and cotton in¬ terstitials infiltrates were identified respectivel¬ ly on 34 and 23 patients. Later radiological ana­ lyses showed mild, moderate and severe pul­ monary lesions respectivilly in 6; 10 and 19 evol­ ving to improved in 2; worsened in 15 and maintained in 18 patients. Normal spirographic test in 12; obstructive defect in 20; mixed in 3; hyperventilation in 34 and alveolar arterial difference increased in all patients. Residual fibrosis observed in radiological maintained and worsened of 33 themes added to chronic obstructive pulmonary disease re­ cognized by lung function tests both were able to explain the development of Cor pulmonale syndrome in 6 patients. R E F E R Ê N C I A S B I B L I O G R Á F I C A S 1. A F O N S O , J. E . ; N E R Y , L . E . ; R O M A L D I N I , H . ; BO¬ G O S S I A N , M . & R I B E I R O R A T O , O . — Função pul­ m o n a r na paracoccidioidomicose (blastomicose sul-ame­ r icana) . Rev . Inst . M e d . trop . S . Paulo , 21: 269-280, 1979. 2 . B A L D W I N , E . F.; C O U R N A N D , A . & R I C H A R D S Jr., D . W . — Pulmonary insufficiency. I . Physiological classification, clinical methods of analysis , standart valvues in normal subjects . Medicine (Bal t imore) , 31: 243-278. 1948. 3 . B R A S , K . — Observaciones sobre la anatomia patoló­ gica, patogénesis y evolución de la paraeodcidioido¬ micosis . Mycopatholog ia (Den H a a g ) , 37: 119-138, 1969. 4 . C A M P O S , E . P.; H E T C H , M . H . ; S A R T O R , J. & F R A N ­ C O , M . F . — Aspectos clínicos e sorológicos. evolutivos de 47 doentes c o m paracoccidioidomicose tratados pela Anfotericina B . Rev . Inst . M e d . trop . S . Paulo, 26: 212-217, 1984. 5 . C A M P O S , E . P.; C A T A N E O , A . J. M . ; T O R C H I O , L . N . & P E R O T T I , L . A. — Paracoccidioidomicose pulmonar agressiva, endotraqueite estenosante e cor pulmonale sub-agudo. Descrição de u m caso . Rev . Inst . M e d . trop . S . Paulo, 28: 185-189, 1986. 6 . C H I B A N T E , A . & R E G O A . P. — Paracoccidioidomicose pulmonar: fisiopatologia. Folha m é d . , 86 ( 1 / 2 ) : 67-69, 1983. 7. D E L N E G R O , G . ; L A C A Z , C . S . & F I O R I L L O , A . M . — Paracoccidioidomicose. Blastomicose sul-americana. S ã o Paulo, Sarvier; E D U S P . 1982. 8. F I A L H O , A . S . — Localização pulmonar da "Micose d e Lutz" . Anatomia patológica e patogenia. Importancia de seu estudo na patologia pulmonar . Rio de Janeiro, 1946, ( T e s e ) . 9. L E M L E , A . ; W A N K E , B . & M A N D E L , B . M . — Pul­ m o n a r y localization of paracoccidioidomycosis: lung function studies before and after treatment. Rev. Inst . M e d . trop . S . Paulo, 25: 73-78, 1983. 10. L E M L E , A . ; V I E I R A , L . O . ; M I L W A R D , G . A . & L I S B O A M I R A N D A , J. — Lung function studies in pulmonary South American b las tomycos i s . Correlation with clinical and roentgenologic findings. A m e r . J. M e d . , 48: 434-472, 1970. 11 . L E M L E , A . ; W A N K E , B . ; M I R A N D A , J. L . ; K R O P F , G . L . ; M A N D E L , M . B . & M A N D E L , S . — Pulmonary function in paracoccidioidomycosis (South American Blas tomycos i s ) . A n analysis of the obstructive defect Chest, 83: 827-828, 1983. 12. L I M A , F . X . P . — Contribuição ao estudo clínico e radiológico da blastomicose pulmonar . São Paulo , 1952 (Tese d e Doutoramento — Faculdade de Medicina da Universidade de S ã o Pau lo ) . 1 3 . L O N D E R O , A . T . & S E V E R O , L . C . — The g a m u t of progressive pulmonary paracoccidioidomycosis . M y c o ¬ pathologia (Den H a a g ) , 15: 65-69, 1981. 14 . M A G A L H Ã E S , A . — Paracoccidioidomicose (blastomi¬ cose sul americana) . Aspectos radiológicos. R e v . H o s p . Clin. Fac. M e d . S . Paulo, 35: 147-155, 1980. 1 5 . M O R R I S , J. P.; K O S K I , A . C . & J O H N S O N , L . C . - Spirometric standards for healthy nonsmoking adults. A m e r . Rev . resp. D i s . , 103: 57-67, 1971. 16 . R E S T R E P O M . , A . — Paracoccidioides brasiliensis. In: M E N D E L L , G . L . ; D O U G L A S Jr. , R . G . & B E N E T T , J. E . — Principles and practice of infectious diseases. 2nd. ed. N e w Y o r k , John Wiley , 1985. cap . 227, p . 1499-1502. Recebido para publicação e m 12/11/1985.