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artíCulo / ArTiCLE

resumen Este artículo presenta algunas contribuciones metodológicas y una innova-
ción conceptual para pensar la producción del cuidado en salud, a partir de una inves-
tigación sobre el acceso y las barreras en salud mental realizada en la municipalidad
de Campinas (San Pablo, Brasil). La investigación utilizó el abordaje cartográfico y, a
partir de una identificación inicial de los casos más complejos (por parte de los equi-
pos de trabajadores), adoptó a los usuarios como guías para recorrer los diferentes pla-
nos de producción de sus vidas y evaluar la posibilidad de armar, o no, una red de
conexiones existenciales productoras de vida como analizador fundamental del acceso
o barrera al cuidado.
palabras Clave Accesibilidad a los Servicios de Salud; Salud Mental; Cartografía.

abstraCt This article presents methodological contributions and a conceptual
innovation for thinking about the production of health care, stemming from a study on
access and barriers in mental health carried out in the municipality of Campinas (São
Paulo, Brazil). The study used a cartographic approach and, after an initial identification
of the most complex cases (on the part of the teams of workers), adopted the users as
guides to explore the different levels of production of their lives and to evaluate the
possibility of forming a network of existential connections that produce life as a fundamental
analyzer of access or barriers to care.
key words Health Services Accessibility; Mental Health; Cartography.

Contribuciones metodológicas para estudiar la 
producción del cuidado en salud: aprendizajes 
a partir de una investigación sobre barreras 
y acceso en salud mental

Methodological contributions towards the study of
health care production: lessons from a research 
study on barriers and access in mental health

Merhy, Emerson Elias1; Feuerwerker, Laura Camargo Macruz2;

Silva, Erminia3

1Doctor en Salud Colectiva.
Profesor Titular, Universidade
Federal do Rio de Janeiro
(UFRJ), Brasil.
emerson.merhy@gmail.com

2Médica. Doctora en Salud
Pública. Profesora,
Universidade de São Paulo
(USP). Investigadora,
Departamento de Clínica
Médica, Universidade Federal
do Rio de Janeiro (UFRJ), Brasil.
laura.macruz@gmail.com

3Historiadora. Doctora en
Historia de la Cultura.
Profesora invitada, posgrado
del Instituto de Arte,
Universidade Estadual de São
Paulo (UNESP).
mina.silva@gmail.com



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apuestas Fundamentales

dos apuestas fundamentales han orien-
tado este trabajo, en términos de su construcción
en el campo de los estudios cartográficos, como
los entienden deleuze y Guattari en el capítulo
“rizoma” del libro Mil Mesetas (1).

La primera es la apuesta a la producción
de diferentes sentidos en aquellos procesos de eva-
luación en los que los investigadores y los investi-
gados son los mismos. Para esto es necesario traba-
jar la implicación y los afectos como constitutivos
del campo de investigación y de la producción del
conocimiento. Este proceso focaliza sobre la con-
frontación entre lo que es evaluado y lo que se pro-
duce como una doble implicación, ya que el obje-
to de conocimiento es el propio hacer del investi-
gador que, como tal, se confronta consigo mismo.
Esa característica implicó exponer a los trabajado-
res/investigadores a procesos de educación perma-
nente (o sea, a analizar su propio quehacer) como
modo de evaluar en acto e intervenir en acto sobre
su trabajo y sobre sí mismos. La investigación,
entonces, opera como dispositivo de subjetivación
sobre los cuerpos colectivos de acción en el
mundo del trabajo y como proceso de recolección
de los saberes así producidos.

La otra apuesta se expresó en la preten-
sión de escapar a la clásica construcción de indica-
dores habituales de los estudios evaluativos.
Exploramos la posibilidad de identificar no solo las
barreras que pudieran ser captadas por indicadores
propuestos externamente, sino también las barreras
y definiciones de acceso creadas por los propios
constructores de las redes de cuidado –trabajado-
res y usuarios– a partir de sus perspectivas. El equi-
po decidió construir algoritmos que nos permitie-
ran analizar la producción del cuidado en salud
como modos singulares de construcción de redes
de conexiones existenciales, los que terminaron
siendo nuestros principales marcadores de sentido.

Esta noción de redes no es de aprehen-
sión inmediata, por lo que merece que se expli-
cite su construcción. Las redes son el producto
del diálogo entre la micropolítica del trabajo vivo
y las apuestas de producción de cuidado en
salud, en la defensa intransigente de la vida (2),
con ciertas experiencias vividas en el campo de
las prácticas de las luchas antimanicomiales (3). 

de un modo didáctico, la mejor forma
de entenderla es a través de lo que conocemos
del cuidado manicomial: aísla, disciplinariza
moralmente y medicamentaliza a aquel que con-
sidera un “enfermo mental”. En ese proceso,
corta las múltiples redes de vínculos existenciales
existentes y ofrece como única posibilidad otra
red de conexión, que se presenta como más pro-
tectora y controlada.

Entendemos que con esto “condena” a
alguien a vivir exclusivamente bajo redes de
conexiones definidas a partir de la enfermedad
como centro de la producción de una vida cual-
quiera y se prohíben otras formas de vivir que no
estén generadas a partir de ese territorio existen-
cial. En esa dirección, Franco Basaglia (4) decía
que debíamos colocar la enfermedad entre parén-
tesis para que en las relaciones de producción de
vida emerjan otras vidas posibles que no partieran
de aquella condena de existir solo a partir de la
enfermedad diagnosticada. Por eso, hablaba de la
necesidad de hacer una reforma psiquiátrica en el
campo del cuidado al loco.

Ese camino, allí en el cotidiano del cui-
dado en salud, significa para nosotros que la pro-
ducción de redes de conexiones existenciales, al
ser dirigida –e incluso ampliada– por una única
posibilidad de ordenamiento, como en el caso de
la vida enferma, no expresaría la producción de
más vida y, como tal, sería visto por nosotros
como barrera, por impedir nuevos sentidos de y
en el vivir.

desde esta perspectiva concebimos la
producción de nuevas redes de conexiones exis-
tenciales, como se verá en la descripción del
estudio, y cómo esto está unido a un posiciona-
miento de un cuidado en defensa de la vida indi-
vidual y colectiva, del cual nos interesa el enri-
quecimiento de las formas de vida, y cuán articu-
lado está al campo de producción tecnológica en
salud del trabajo vivo en acto (5).

Para lograr esto, debimos innovar en
los abordajes de investigación, pues queríamos
aproximarnos al movimiento de los usuarios
que, en sus nomadismos y encuentros, constru-
yen redes de conexiones existenciales. También
queríamos aproximarnos al movimiento de los
trabajadores, que en la micropolítica de sus
encuentros operan dispositivos que inhiben o
facilitan esas conexiones. 



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Esto requirió, desde el diseño de la
investigación, la construcción de un actuar colec-
tivo con trabajadores de las redes instituidas de
cuidado en salud mental, presuponiendo la
micropolítica del trabajo vivo en acto como terre-
no de su producción. 

Entonces, fue fundamental construir
entre todos una ética de las relaciones necesarias
para soportar un estudio tan delicado. Trabajar la
ética de la producción del conocimiento, como
tensión constitutiva entre el cuidar de sí y el
conocerse a sí, demanda un gran esfuerzo para
establecer que lo que hay de distinto en el otro
me interesa, pero al mismo tiempo debe quedar
claro que la intención no es colocarlo bajo análi-
sis sin que el propio investigador se exponga al
mismo proceso analítico.

una vez más, operar en ese territorio en
el flujo del trabajo vivo en acto requería una caja
de herramientas que mezclara todo lo que estuvie-
ra disponible y tuviera sentido. Comprendimos
que el camino de la investigación cartográfica pre-
sentaba esa ventaja: colocaba en acto, en actuali-
zación, todos los ejes de fuerzas de los diversos
regímenes de verdad que buscan emerger en el
territorio micropolítico.

la ConstruCCIÓn de la
InvestIGaCIÓn y sus devenIres

Propusimos Campinas (San Pablo)
como campo para analizar el tema del acceso y
las barreras en salud mental, por ser un munici-
pio que cuenta con una extensa y rica red de
atención en el área de salud. Esta red fue pionera
en la producción de determinados dispositivos
terapéuticos orientados por los principios de la
defensa de la vida. Por su calificación y sofistica-
ción, esta red nos pareció un excelente escenario
para analizar las barreras y el acceso, ya que en
otros casos podríamos estar analizando situacio-
nes obvias determinadas por la falta de oferta.

Este artículo es el producto de esta
investigación desarrollada durante los años 2008
y 2011, titulada Acesso e barreira em uma com-

plexa rede de cuidado: o caso de Campinas, rea-
lizada a partir de una convocatoria conjunta del
Ministerio de Salud y del Ministerio de Ciencia y

Tecnología, por intermedio del Consejo Nacional
de desarrollo Científico y Tecnológico (CNPq)
de Brasil. El equipo de investigación estuvo com-
puesto por participantes de la Línea de
Micropolítica del Trabajo y del Cuidado en Salud
(universidade Federal do rio de Janeiro) y por
trabajadores de la red de atención de salud men-
tal del Servicio de Salud dr. Cândido Ferreira, de
Campinas, Brasil. El proyecto fue aprobado por el
Comité de Ética en investigación del Hospital
universitário Clementino Fraga Filho de la
universidade Federal do rio de Janeiro.

Conceptos importantes en la construcción
metodológica

Hay estudios en el campo del cuidado
en salud que entienden la idea del territorio
como algo físico, rígido y geográfico. En realidad,
los individuos, en tanto usuarios de los estableci-
mientos de salud, buscan generalmente formas
de vínculos relacionales con diversos territorios
posibles de un modo muy singular, tomando esa
construcción como algo subjetivante. El concep-
to de territorio es, entonces, existencial y situa-
cional, y tiene muchos sentidos.

de esta manera, los usuarios toman
para sí, por un lado, el territorio geográfico
socialmente constituido como un referencial que
para ellos tiene sentido. Así, su barrio y todo lo
que existe en él, en términos de equipamientos
institucionales, son referencias subjetivas por
estar en el campo de sentido territorial. Por otro
lado, esa dimensión en sí es también cultural y,
como tal, sobrepasa lo geográfico, de tal manera
que los usuarios fabrican otra geografía: buscan
además otras ofertas que consideran más adecua-
das, situadas en otros sitios que no son los de su
barrio o de su lugar de trabajo (2,6).

En el campo del cuidado en salud men-
tal (7), esa segunda situación es muy significativa.
El usuario es un “nómade” por las redes de cui-
dado, siendo incluso un fuerte protagonista de la
producción de su propio cuidado (8,9).

de allí surge un problema metodológi-
co: situarse en los establecimientos de salud
como lugar central para construir las fuentes de
información no permite visibilizar el cuidado
producido en toda su complejidad, la cual corre



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por los flujos existenciales que posibilitan los
múltiples procesos relacionales construidos por
los usuarios en sus modos de andar la vida (10). 

de ese modo, todos los usuarios de las
redes de salud, aunque estén fuertemente vincu-
lados a ciertos equipos de salud, no son sus
usuarios exclusivos, a pesar de existir una fuer-
te territorialización. Consumen y producen
otros lazos. Son “nómades” en el sentido de que
son productores de redes de conexiones exis-
tenciales no previstas y conocidas en el mundo
del cuidado; redes de conexiones que escapan a
los lugares instituidos como propios por los ser-
vicios de salud. 

Por lo tanto, nuestra cartografía no
podría restringirse a la construcción de itinerarios
terapéuticos. Era necesario caminar con los usua-
rios y descubrir la producción, muchas veces en
acto, de nuevas redes de conexiones. Entonces,
todas las “estaciones de cuidado” serían fuentes
para revelar el acceso y las barreras, pero no serían
suficientes (11).

En otras palabras, el usuario en general
tiene un comportamiento “nómade” por las
redes de conexión del cuidado, pues no utiliza
solo los equipos de salud para obtener cuidado;
produce otras y nuevas redes-acontecimientos,
desterritorializadas, con su modo “nómade” de
andar la vida (8). 

Así, las estaciones de cuidado eran
fuentes iniciales importantes, pero resultaba
imprescindible cruzar múltiples estrategias de
investigación, capaces de operar los diversos
regímenes de verdades que emergen, como por
ejemplo, los producidos en los intensos procesos
subjetivantes constituidos por la micropolítica de
los encuentros imprevisibles, constitutivos de los
diversos modos de andar la vida. 

debido a las características del propio
campo de la salud y del modo en que se produ-
cen los modos de vivir, sería necesario explorar
el nomadismo singular de cada usuario, tomán-
dolo como caso-guía, para percibir cómo cons-
truyen nuevas redes de cuidado. Estas redes de
cuidado pueden existir incluso fuera del sistema
de salud, y son construidas por el usuario,
muchas veces, con el propósito de vencer las
barreras al cuidado. En otras ocasiones, estas
redes fuera del sistema de salud se construyen
por encuentros no previstos.

Por eso es que incorporamos a la pers-
pectiva metodológica de Merhy y Feuerwerker,
ya utilizada en otras investigaciones (12,13), la
metodología que la historiadora Ermínia Silva
(14) utilizó en su investigación de la historia
social de la cultura del circo-teatro. 

En tal investigación, para enfrentar el
nomadismo de los artistas circenses y del mismo
circo, la investigadora trabajó con la trayectoria
de algunos artistas como guías que le han permi-
tido mapear lugares, instituciones, prácticas y
saberes. Así, pudo cartografiar redes con múlti-
ples conexiones que le abrieron el acceso a
diversas fuentes que le brindaron elementos de
construcción de la memoria de el/los modo/s de
vivir/es circenses, en la marcha nómade, típica
de ese grupo social. 

En el estudio sobre salud mental, los
equipos han sido las fuentes iniciales para llegar
a los casos “usuario-guía” que permitieran mape-
ar y analizar mejor, en una rica red sustitutiva
con gran multiplicidad de ofertas, las barreras y
accesibilidades al cuidado en salud mental.

dado que la producción social de
salud se realiza mediante el trabajo vivo en
acto, la construcción del conocimiento sobre
este trabajo exige ir más allá de la sencilla rela-
ción sujeto/objeto. Esta característica del trabajo
vivo en acto, que no puede ser registrada plena-
mente, requiere que los propios investigadores
estén directamente involucrados en esa produc-
ción para que proporcionen, aunque de modo
fragmentario, ciertas informaciones. Además,
sustancialmente, como se trata de un proceso
con implicancias narrativas, se necesita trabajar
incesantemente en la búsqueda de otras fuentes,
de distinta naturaleza, que en su multiplicidad
permitan analizar, por intermedio de sus alteri-
dades (5) el proceso de construcción de ciertos
regímenes de verdad, como dicen Foucault y
deleuze (15,16).

los pasos de la InvestIGaCIÓn

uno de los primeros debates estuvo vin-
culado a la habitual práctica del campo de la
investigación en salud de analizar a los usuarios
tomando como referente el diagnóstico de su



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enfermedad. El equipo discutió que si se partía
solo de los diagnósticos, se produciría un significa-
tivo desvío respecto a nuestras pretensiones, pues
esos registros son producidos, en muchos casos, a
partir de concepciones que toman los sufrimientos
mentales bajo la óptica de la enfermedad, o sea,
de un modo muy limitado. Los límites e implican-
cias de esa perspectiva, de ese régimen de verdad,
han sido ya identificados en estudios muy provo-
cadores y reveladores, como los de Foucault sobre
la emergencia de la locura y su construcción como
objeto de la medicina psiquiátrica (17). Adoptar
esa mirada implicaría someternos a limitaciones,
pues los usuarios intensivos de servicios, que
demandan cuidados en múltiples modalidades, no
necesariamente son los que tienen los diagnósti-
cos más dramáticos desde el punto de vista médi-
co; son otros los elementos que crean esa comple-
jidad y gravedad. Además, los diagnósticos se
resumen en un código de la Clasificación
internacional de Enfermedades, y se constituyen
en una marca que tiende a restringir más que a
ampliar, limitando las posibilidades de aquellos
investigadores que buscan la producción de redes
de conexiones existenciales. Los usuarios, con sus
complejas vidas e implicaciones, van mucho más
allá de lo que los diagnósticos permiten entrever,
incluso como referencia para la producción del
cuidado. Aún menos para una investigación como
la que nos propusimos realizar.

Empezamos, entonces, con las defini-
ciones que produjo el grupo de trabajadores del
área de salud mental de Campinas sobre los que
serían “los locos muy locos”, es decir, aquellos
que demandaban los servicios de los equipos de
salud con mayor intensidad, en el cotidiano de la
producción del cuidado. Estos “locos muy locos”
eran los que exigían con su acción, la máxima
capacidad de crear lógicas intercesoras de
encuentros, independientemente del diagnóstico
que portaban (2). 

de este modo, esperábamos obtener,
como material de estudio, los modos de producir
cierta atención a la locura, colocando en escena
la tensión acceso/barrera como construcción coti-
diana del cuidar y no necesariamente como pasa-
je físico de un lugar situado afuera hacia otro
lugar dentro del servicio de salud, o desde un
nivel de cuidado hacia otro, como línea de
acción en el campo de los servicios.

Cada equipo –de los distintos tipos de
servicios que componen la red de cuidados en
salud mental– eligió un caso. Los casos fueron
extensamente reconstruidos en el colectivo, a
partir de las memorias de los mismos equipos. En
un primer momento, el colectivo produjo trayec-
torias de los flujogramas analizadores, mapas de
los territorios existenciales, creando cierto proce-
so cartográfico con cada una de las indicaciones.
Todo esto se hizo de manera provisoria, solo con
el sentido de la experimentación: fabricando
marcadores y referenciales que nos permitieran
movernos en aquellos territorios de conexiones. 

uno de los casos, el “caso Branca”, fue
paradigmático para el desarrollo de los diseños
de la investigación cartográfica, a partir del cual
conformamos la noción que adoptaríamos poste-
riormente referente a la construcción de “redes
de conexiones existenciales”. Con este caso, per-
cibimos la necesidad de cruzar la “historia de
vida”, con la “historia de los núcleos familiares”,
la “historia en el territorio de la vida común”, la
“historia de las enfermedades”, la producción del
“mapa de lo instituido en las conexiones con los
servicios de salud”, y la necesidad de destacar en
este mapeo el recorte de los servicios del campo
del cuidado en salud mental.

Además, percibimos que había muchas
“Brancas” circulando en este estudio, definidas
de modo situacional según las conexiones que se
producían. Comprendimos la necesidad de
seguir las narrativas que pudieran iluminar esas
múltiples producciones y cruzarlas, hacerlas con-
versar y buscar interpretarlas. Asimismo, com-
prendimos que debíamos explorar todas las posi-
bilidades de construcción narrativa de los diver-
sos regímenes de verdad que operaban en nues-
tra producción, en los “textos” que encontramos
con la exploración y en el estudio de las fuentes
registradas y orales que cada “caso” nos abría.

Comprendimos claramente que la
“historia de vida” es en realidad una multiplici-
dad de historias y que narrarlas, a partir de dife-
rentes fuentes, creaba planos de conexiones
transversales que actuaban unos sobre otros,
incluso confiriendo una imagen multifacética a
la producción del vivir.

desde esa perspectiva, no había un
caso, sino muchas conexiones y líneas de sentido
que se producían conforme se exponían los



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encuentros, que no eran solo “personificados”,
sino que también eran otros tipos de aconteci-
mientos, de diversa naturaleza. Por ejemplo, un
encuentro con una obra de arte puede disparar
nuevas líneas de fuerzas de subjetivación, redefi-
niendo nuestros territorios existenciales y nuevas
conexiones con los múltiples modos de vivir.

Sin embargo, se tornó un desafío
poder observar los diversos casos-guías frente a
la diversidad de encuentros expuestos, en los
que se actualizaban todo el tiempo las conexio-
nes y las relaciones de poder bajo la lente de la
producción de acceso y de barreras, que para
ese entonces ya era comprendida como accio-
namiento o inhibición de redes de conexiones
existenciales.

vale señalar que en esta construcción
utilizamos de forma exploratoria el concepto-
herramienta usuario-guía nómade, que desarro-
llamos durante este proyecto tomando como
referencia los estudios de Merhy y Chakkour
(18), Merhy y Franco (19) (sobre herramientas
analizadoras y mapas analíticos), y los trabajos
de Silva (14). En este proceso percibimos que la
misma producción de la memoria, como herra-
mienta constructora de los casos, era tan solo
una entre muchas posibilidades de recortes y
que eso requería de una problematización más
clara sobre las reglas de enunciación de esos
recortes narrativos, inscritos en las memorias
producidas.

Para esa problematización, tomamos
como ejemplo la necesidad de entender cómo
las reglas de enunciación de la psiquiatría clásica
imponen ciertos imaginarios y construcciones
significantes sobre la locura como enfermedad, y
los efectos que eso produce en los campos de
fuerza de los procesos de subjetivaciones de los
colectivos sociales. Por eso, buscamos crear
nuestras propias enunciaciones y pensar sobre
sus reglas, de modo que funcionaran como con-
ceptos-herramientas que no fueran solo represen-
taciones, sino también produjeran sentido en
nuestras propias percepciones y afectos.

A continuación vamos a presentar
algunos componentes de la construcción de
esos conceptos-herramientas, procurando mos-
trar qué sentido tuvieron para nosotros en los
diferentes momentos de la construcción de los
“casos” estudiados.

redes de conexiones existenciales

En el estudio del “caso Branca”, corro-
borado por los demás usuarios-guías, percibimos
que podíamos generar mapas de sus formas de
existencias que no eran lineales y no tenían nin-
guna relación jerárquica en el diseño de sus
modos de vivir, sino todo lo contrario. Muchas
veces, esas formas de existencia eran disparadas
en el mismo tiempo físico, lo que no implicaba el
mismo tiempo lógico, obligándonos a construir
esa imagen desde un campo de sentido singular,
en el que ciertas relaciones y encuentros con
otros –personas, servicios, establecimientos,
eventos, etc.– tenían pertinencia, lo que nos per-
mitía hablar de conexiones existenciales específi-
cas. Aparecían varios tipos de redes en paralelo
que producían sentido en sí mismas y que irrum-
pían en las otras, sin pedir permiso y sin mante-
ner relaciones de subordinación o determinación
entre ellas. 

trayectorias de vida 

Como trabajamos con usuarios-guía

nómades, nos dejamos llevar por sus “n-1” tra-
yectos (fórmula de la multiplicidad), intentando
recorrerlos y dibujarlos, dándoles registro
visual. Percibimos que era posible conferir una
línea de significación para ciertos trayectos, por
ejemplo: trayecto como enfermo mental; como
alumno de cierto curso; como trabajador de
cierto tipo; como miembro de cierto grupo. No
nos preocupamos en definir si estaban relacio-
nados o no, si tenían o no líneas de determina-
ciones. No fue ese nuestro foco. Pretendíamos
hablar de los “n-1” modos de producir caminos,
persiguiéndolos en las redes en que se inserta-
ban y constituían efectivamente, generando
resultados, a veces imprevisibles, y con efectos
en el campo de las relaciones de salud, pero sin
posibilidad de ser considerados del orden del
cuidado o protocolizados como ejes tecnológi-
cos de acciones en salud. Cosas que tenían sen-
tido para algunos usuarios-guías, eran justifica-
ciones para el alejamiento de otros. 



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Historia de vida

No es posible encontrar una linealidad
en esta construcción, ni hay un único modo de
traerla hacia el relato de la investigación. Por eso,
tradujimos esa historia en muchas historias. 

Historia de los núcleos familiares

Percibimos que una de las historias que
producía muchos efectos en el mismo campo de
cuidado, tenía que ver con la forma de construc-
ción de las trayectorias en las redes de conexio-
nes existenciales en lo que se podía reconocer
como núcleo familiar. Por ejemplo, el modo
como ciertos comportamientos de un joven fue-
ron considerados “bizarros” y terminaron por lle-
varlo a una internación manicomial, con serias
consecuencias para otras producciones de su
existencia. Aunque no observamos líneas obliga-
torias de determinación, sí vimos la producción
de efectos en los otros territorios. 

Joaquim y Magda, dos de los usuarios-
guías estudiados, nos aportaron muchos elemen-
tos para comprender estos procesos. Al enmarcar
sus situaciones en las narrativas de sus familiares,
pudimos observar la construcción –también ima-
ginaria– de que eran locos y como tal “merecían”
cierto tipo de cuidado y observación. Ese lugar
de la historia de los núcleos familiares, teniendo
como eje ordenador el usuario-guía nómade, fue
muy rico en nuestro material, pero requería com-
prender además lo que esos usuarios acarreaban
como efecto de los encuentros en otro territorio
no reconocido como familiar: el territorio de la
vida común. 

Historia del territorio de la vida común

Aquí destacamos todas las posibilidades
de conexiones, de diferentes tipos y totalmente
imprevisibles, que nos permitieron rescatar las
historias de los usuarios-guías con otras personas,
más allá de la familia. Por ejemplo, de niño
Joaquim vivía en un área rural, tenía múltiples
vínculos con otros que no pertenecían al núcleo
familiar, otras actividades y encuentros no defini-
dos a priori. Poder contar con algunas de esas
historias en la construcción de las narrativas no
es fácil dado que recurrir a las fuentes pasadas es

casi imposible, pero afortunadamente en algunos
casos todavía había vestigios de esa producción,
a la que pudimos acceder. Ese territorio de la
vida común es muy rico en efectos sobre el
campo de la enfermedad y de la vida en general.

Historia de las enfermedades

En nuestros casos, estas historias fueron
las de mayor riqueza narrativa, pues constituyen
la centralidad producida en los modos de vivir de
los usuarios a partir de las trayectorias construidas
como “locos”. Aquí las narrativas están muy mar-
cadas por las reglas de enunciación que cruzan la
construcción discursiva de las distintas fuentes,
originadas institucionalmente en los servicios de
salud. Es usual que el usuario sea reducido a un
diagnóstico o a cierto estereotipo que construyen
los servicios a través de los trabajadores y de las
características institucionales. Por eso, el
“Joaquim” de la época del manicomio es distinto
del “Joaquim” de los servicios sustitutivos.

mapa de lo instituido a partir de las 
conexiones con los servicios de salud

Este mapeo procuró dar visibilidad a los
distintos tipos de servicios a los que estuvieron
vinculados los casos y que los han instituido
como usuarios. Se aproxima a la posibilidad de
trabajar con la idea de itinerario terapéutico, pero
como ese mapa es demarcado por lo estructura-
do, fue necesario invadirlo con otras narrativas,
incluso las que actualizan las redes de cuidado,
hechas por los cuidadores efectivos (que son
diversos, de diferentes lugares, variando en el
tiempo), para que se pueda traer a la escena la
micropolítica del trabajo vivo en acto, desorde-
nando la narrativa de lo instituido.

Redes de cuidado en acción: modos nómades

del usuario-guía para moverse a través de sus

múltiples modos de vivir

Ese lugar ha sido clave para avanzar
tanto en la lógica cartográfica que se fue produ-
ciendo, como en los diversos trayectos y cone-
xiones que ha posibilitado el territorio del cuida-
do. Su visibilidad se dio en la medida en que, por



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medio de las narrativas y registros, pudimos abor-
dar la tensión entre la micropolítica del hacer en
acto –construyendo la relación cuidador-cuida-
do– y el mundo del trabajo muerto, instituido en
las normas y reglas de acción de las organizacio-
nes e instituciones del cuidado en salud.

Por ejemplo, Magda, en distintos
momentos se reencontró en las conexiones que
logró producir y por las que fue producida, en el
universo que la había atravesado en sus encuen-
tros en un centro de atención psicosocial (CAPS),
tanto con los demás usuarios, como con su equi-
po de referencia, o cuando se fue a vivir a una
pensión y se relacionó con la propietaria.
Construir ese mapeo con las informaciones de las
fuentes ha sido fundamental.

un ConstruCto IntenCIonal del
estudIo: el alGorItmo “medIdor”
de aCCeso y barreras

Buscar indicadores de acceso y barreras
es un esfuerzo clásico en el campo de la salud,
generalmente limitado a la construcción de indi-
cadores cuantitativos, como por ejemplo:

§ Número de gestantes con cuidado prenatal en
el primer trimestre del embarazo. 

§ Número de niños menores de un año con vacu-
nación completa contra la polio.

§ Número de usuarios esquizofrénicos que logra-
ron consultas en un centro de atención psico-
social de su territorio.

§ Número de portadores de catarata sometidos a
cirugía correctiva en una determinada pobla-
ción y territorio.

§ Número de pacientes de la red de cuidado en
salud mental internados en manicomios en su
región o fuera de ella.

§ Número de pacientes con sufrimiento mental
atendidos en los servicios de urgencia y emer-
gencia que han sido inscritos en el centro de
atención psicosocial de su territorio.

Son muchos los indicadores ya inventa-
dos para evaluar los servicios o las redes de cui-
dado. Todos son muy pertinentes, pero todos
conllevan una marca: el acceso o la barrera como

fenómeno casi material y físico de alguien “de
afuera” que logra o no entrar dentro del servicio
y obtener la posibilidad del cuidado, sea un ser-
vicio específico como un centro de atención psi-
cosocial, una modalidad de cuidado, la interna-
ción o un taller terapéutico.

Pero esos indicadores no suelen revelar,
como demostramos en este estudio, otras dimen-
siones fundamentales, dado que muchas veces
“entrar” a una cierta red de cuidado puede ser el
mejor camino para una barrera, desde el punto
de vista de la construcción de un cuidado pro-
ductor de “más vida” en los modos de existir de
una persona.

vemos aquí un reto complejo que que-
remos expresar en este artículo al mostrar cómo
intentamos enfrentar el problema de construir
indicadores de procesos que solo se pueden
aprender cualitativamente. Así apostamos a la
posibilidad de construir un “algoritmo”, partien-
do de una cuestión bien sencilla:

§ Alguien que está siendo cuidado, ¿está amplian-
do o disminuyendo sus redes de conexiones
existenciales?

§ Si la respuesta es afirmativa, entonces hay pro-
ducción de más vida. 

§ Si la respuesta es negativa, entonces es necesario
reconocer que el acceso a ese cuidado está pro-
duciendo barreras para un vivir más calificado.

o sea, dependiendo del caso y del
modo, el cuidado al que se ha accedido y está
establecido puede funcionar como barrera para
la producción de la vida. Entonces ese algorit-
mo puede indicar algo respecto de nuestro
objeto de investigación. o mejor, creemos que
indica cualitativamente, sin números, pero con
fuerza expresiva la producción de modos de
vivir más productores de vida en el campo exis-
tencial de alguien.

Por eso, repetimos: “se debe mirar

acceso y barrera bajo la lógica de producir/inhi-

bir conexiones existenciales”, lo que podría indi-
carnos un producto innovador de este estudio. 

obtuvimos esa imagen a partir de la
pobreza, o mejor dicho, de la miseria de las
opciones producidas por las internaciones en ins-
tituciones cerradas. En el modo manicomial de
cuidar, se genera más capacidad para producir



33CoNTriBuCioNES METodoLóGiCAS PArA ESTudiAr LA ProduCCióN dEL CuidAdo EN SALud
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bril,2012 

muerte, que redes de conexiones de vida. y, por
lo tanto se producen barreras al cuidado.

Asimismo, en instituciones no cerradas
como los centros de atención psicosocial o equi-
valentes, se pueden identificar situaciones en las
que el mismo manejo clínico puede constituirse
como barrera o al contrario. 

Mirar todo proceso de cuidado instituido
en los establecimientos o en los encuentros en
general como generadores de efectos terapéuticos,

desde el ángulo de la producción de identidades
y de contractualización, abre para nosotros nue-
vos universos en la producción de conocimiento
sobre el eje investigado. 

imaginamos que esa construcción
puede adquirir la fuerza de un nuevo tipo de
indicador para ser utilizado en las evaluaciones
de las redes de cuidado en general y no solo en
el campo de la salud mental.

aGradeCImIentos 

La construcción de este texto pertenece también a los trabajadores de la red de cuidado en salud men-
tal del Servicio de Salud dr. Cândido Ferreira, que han participado activamente en la investigación men-
cionada, la cual fue financiada por el Consejo Nacional de desarrollo Científico y Tecnológico (CNPq)
a través de la convocatoria No. 033/2008 del área de Salud Mental.

reFerenCIas bIblIoGráFICas

1. deleuze G, Guattari F. Mil Platôs: Capitalismo e
Esquizofrenia. São Paulo: Editora 34; 2000. (vol. 1).

2. Merhy EE. Salud: cartografía del trabajo vivo.
Buenos Aires: Lugar Editorial; 2006.

3. Merhy EE, Amaral H, organizadores. reforma
psiquiátrica no cotidiano ii. São Paulo: Hucitec;
2007.

4. Basaglia F. A instituição negada. rio de
Janeiro: Graal; 2001.

5. Merhy EE. o conhecer militante do sujeito
implicado: o desafio em reconhecê-lo como
saber válido. En: Franco TB, et al. Acolher
Chapecó. São Paulo: Hucitec; 2004.

6. Cecílio LCo. Modelos tecno-assistenciais em
saúde: da pirâmide ao círculo, uma possibilidade
a ser explorada. Cadernos de Saúde Pública.
1997;13(3):469-478.

7. Costa JF. História da psiquiatria no Brasil. rio
de Janeiro: Garamond; 2007.

8. Lancetti A. A clínica peripatética. São Paulo:
Hucitec; 2006.

9. Franco TB. As redes na micropolítica do pro-
cesso de trabalho em saúde. En: Pinheiro r,

Matos rA. Gestão em redes. rio de Janeiro: LAP-
PiS-iMS, uErJ, ABrASCo; 2006.

10. Canguilhem G. o normal e o patológico. rio
de Janeiro: Forense universitária; 1995.

11. Cecílio LCo, Merhy EE. A integralidade do
cuidado como eixo da gestão hospitalar. En:
Sentidos da integralidade. rio de Janeiro: LAPPiS;
2003.

12. Feuerwerker LCM, Merhy EE. A contribuição
da atenção domiciliar para a configuração de
redes substitutivas de saúde: desinstitucionaliza-
ção e transformação de práticas. revista
Panamericana de Salud Pública. 2008;24(3):180-
188.

13. Merhy EE, Feuerwerker LCM. Atenção domici-
liar: medicalização e substitutividade [internet]. rio
de Janeiro: universidade Federal do rio de Janeiro;
2007 [citado 12 nov 2011]. disponible en:
http://www.medicina.ufrj.br/micropolitica/pesqui-
sas/atencaodomiciliar/textos/ad-medicalizacao
_e_substitutividade.pdf

14. Silva E. Circo-teatro: Benjamim de oliveira e a
teatralidade circense no Brasil [internet]. São Paulo:
Editora Altana; 2007 [citado 10 nov 2011].
disponible en: http://ufg.academia.edu/robson
Camargo/Books/298802/Circo-teatro_-_Benjamim
_de_oliveira_e_a_teatralidade_no_Brasil_de_Ermi
nia_Silva_-_download_Gratuito_FuNArTe



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34
, E

ne
ro

 - 
A

br
il,

20
12

 
MErHy EE, FEuErwErkEr LCM, SiLvA E.

15. Foucault M. A verdade e as formas jurídicas.
rio de Janeiro: NAu; 2002.

16. deleuze G, Guattari F. Mil Platôs:
Capitalismo e Esquizofrenia. São Paulo: Editora
34; 2000. (vol. 2).

17. Foucault M. Freud, Nietzsche e Marx. São
Paulo: Princípio; 1997.

18. Merhy EE, Chakkour M. Em busca de ferra-
mentas analisadoras das tecnologias em saúde:

informação e o dia a dia de um serviço, interro-
gando e gerindo trabalho em saúde. En: Merhy
EE, onocko r, organizadores. Agir em Saúde: um
desafio para o público. São Paulo: Hucitec; 1997.
p. 85-112.

19. Merhy EE, Franco TB. Mapas analíticos: una
mirada sobre la organización y sus procesos de
trabajo. Salud Colectiva. 2009;5(2):181-194.

recibido el 10 de febrero de 2012

versión final presentada el 11 de marzo de 2012

Aprobado el 21 de marzo de 2012

Forma de CItar 

Merhy EE, Feuerwerker LCM, Silva E. Contribuciones metodológicas para estudiar la producción del cuidado en

salud: aprendizajes a partir de una investigación sobre barreras y acceso en salud mental. Salud Colectiva.

2012;8(1):25-34.