Repercussões Hemodinâmicas do Posicionamento em Litotomia Exagerada para Histerectomia Vaginal em Paciente Cardiopata. Relato de Caso * Hemodynamic Repercussions of Exaggerated Lithotomy Position for Vaginal Hysterectomy in Cardiac Patient. Case Report Roberto Cardoso Bessa Junior, TSA 1 ; Agnaldo L. Silva Filho 2 ; Plínio V. Maia 3 ; Lúcio O. Quites 4 ; Sérgio A. Triginelli 5 RESUMO Bessa Jr RC, Silva Filho AL, Maia PV, Quites LO, Triginelli AS - Repercussões Hemodinâmicas do Posicionamento em Litoto- mia Exagerada para Histerectomia Vaginal em Paciente Cardi- opata. Relato de Caso JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A técnica de histerectomia vaginal possibilita menor tempo operatório e o uso do bloqueio do neuro-eixo, com os benefícios de melhor analgesia pós-operatória e menor resposta sistêmica ao procedimento cirúrgico. O objetivo deste relato foi descrever as alterações hemodinâmicas decorrentes do posicionamento em litotomia exagerada em paciente cardiopata. RELATO DO CASO: Paciente de 33 anos, G0P0A0, com história de sangramento uterino anormal e anemia. A ul- tra-sonografia evidenciava útero miomatoso com volume estimado de 420 cm 3 . Ela era portadora de trombofilia e miocardiopatia dilatada, com passado de dois acidentes vasculares encefálicos isquêmicos e dois infartos agudos do miocárdio. Foi monitorizada com pressão arterial invasiva e cateter de artéria pulmonar com medida de débito cardíaco contínuo. Real izada raquianestesia com bupivacaína hiperbárica e morfina. A paciente foi posicionada em litotomia exagerada sendo realizada histerectomia total pela técnica de Heaney e salpingectomia bilateral. Como intercorrência intra-operatória apresentou diminuição do índice cardíaco e aumento das pressões de câmaras d i re i tas após o posicionamento, necessitando do uso de dobutamina. CONCLUSÕES: O posicionamento em litotomia exagerada pode ocasionar alterações hemodinâmicas que devem ser consideradas na escolha da técnica cirúrgica. Unitermos: CIRURGIA, Ginecológica: histerectomia vaginal; DOENÇAS, Cardíaca; POSIÇÃO: litotomia exagerada; TÉCNICAS ANESTÉSICAS, Regional: subaracnóidea SUMMARY Bessa Jr RC, Silva Filho AL, Maia PV, Quites LO, Triginelli AS - Hemodynamic Repercussions of Exaggerated Lithotomy Posi- tion for Vaginal Hysterectomy in Cardiac Patient. Case Report BACKGROUND AND OBJECTIVES: Vaginal hysterectomy shortens surgery duration and may be performed with neuraxial block, which promotes better postoperative analgesia and lower systemic response to surgical procedure. This report aimed at describing hemodynamic changes promoted by exag- gerated lithotomy position in cardiac patient. CASE REPORT: Female patient, 33 years old, with history of abnormal uterine bleeding and anemia. Ultrasound revealed myomas of approximately 420 cm 3 . Patient had thrombophilia and dilated cardiomyopathy, with history of two ischemic strokes and two acute myocardial infarction. Monitoring con- sisted of invasive blood pressure and pulmonary artery cathe- ter for continuous cardiac output measurement. Spinal anesthesia was performed with hyperbaric bupivacaine and morphine. Patient was placed in exaggerated lithotomy posi- tion being total hysterectomy performed by the Heaney tech- n ique and b i l a te ra l sa lp ingec tomy. In t raopera t i ve intercurrences were post-positioning decreased cardiac output and increased right chambers pressure requiring dobutamine. CONCLUSIONS: Exaggerated lithotomy position may promote hemodynamic changes which should be considered when choosing the surgical technique. Key Words: ANESTHETIC TECHNIQUES, Regional: spinal b lock; DISEASES, Cardiac; POSITION: exaggerated lithotomy; SURGERY, Gynecological, vaginal hysterectomy INTRODUÇÃO As doenças cardiovasculares são as alterações clínicas mais freqüentemente encontradas na prática anestési- ca e representam causas importantes de morbimortalidade peri-operatória 1. As repercussões do ato anestésico-cirúr- gico implicam em sobrecarga adicional ao sistema cardio- vascular, exigindo um aumento na demanda cardíaca, que pode ser facilmente tolerada por pacientes normais, mas que resultam em complicações significativas nos pacientes com doença cardíaca 2. A resposta adrenérgica à estimula- ção cirúrgica associada aos efeitos circulatórios dos agen- tes anestésicos, da intubação traqueal, da ventilação com pressão positiva, das perdas sanguíneas, dos deslocamen- tos de líquido, do posicionamento cirúrgico, da dor pós-ope- ratória, é alguns desses fatores. Eventos pós-operatórios Revista Brasileira de Anestesiologia 57 Vol. 56, Nº 1, Janeiro - Fevereiro, 2006 INFORMAÇÃO CLÍNICA CLINICAL REPORT * Recebido do (Received from) Hospital das Clínicas da Universidade Fe- deral de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG 1. Especialista em Medicina Intensiva. Anestesiologista do HC/UFMG e Hospital Lifecenter 2. Especialista em Cirurgia Geral, Ginecologia e Obstetrícia. Doutor em Ginecologia pela UNESP 3. ME3 do CET do Hospital das Clínicas da UFMG 4. Especialista em Anestesiologia. Professor Assistente da Faculdade de Medicina da UFMG 5. Especialista em Ginecologia e Obstetrícia. Professor Adjunto da Facul- dade de Medicina da UFMG Apresentado (Submitted) em 18 de maio de 2005 Aceito (Accepted) para publicação em 31 de outubro de 2005 Endereço para correspondência (Correspondence to) Dr. Roberto Cardoso Bessa Júnior Rua Itamonte, 35/602 - Bairro Floresta 31110-220 Belo Horizonte, MG E-mail: robertocarolina@uol.com.br � Sociedade Brasileira de Anestesiologia, 2006 Rev Bras Anestesiol 2006; 56: 1: 57 - 62 relacionados ao óbito incluem o infarto agudo do miocárdio (IAM), as disritmias cardíacas e a insuficiência de múltiplos órgãos, secundária ao baixo débito cardíaco 2. A técnica de histerectomia vaginal, descrita por Heaney em 1934, apresenta algumas vantagens em relação à via abdo- minal. A via vaginal proporciona uma menor manipulação de alças intestinais, um pós-operatório menos doloroso, além de um menor tempo de internação e convalescença 3-6. No entanto, para a realização da histerectomia por essa via é im- prescindível o posicionamento da paciente em litotomia exa- gerada que pode se relacionar a repercussões hemodinâmi- cas significativas 7. O presente relato descreveu o caso de uma paciente com miocardiopatia dilatada, submetida a histerectomia via vaginal, associada a monitorização hemodinâmica invasiva e a bloqueio de neuro-eixo. RELATO DO CASO Paciente com 33 anos, negra, obesa (índice de massa corpo- ral: 32), G0P0A0 com história de sangramento uterino anor- mal com repercussão nos níveis hematimétricos (hemoglo- bina 5,7 g/dL), em melhora com o tratamento clínico. O exa- me pélvico mostrava boa amplitude vaginal e útero aumen- tado de volume com a mobilidade preservada. A ultra-sono- grafia evidenciava útero miomatoso com volume estimado de 420 cm3. Era portadora de trombofilia de etiologia não esclarecida, com passado de dois acidentes vasculares encefálicos sem seqüelas e história de um IAM anterior extenso havia oito anos com evolução em choque cardiogênico e um IAM sem supra desnivelamento do segmento ST havia um ano. O eco- cardiograma mostrava aumento do átrio (50 mm) e do ventrí- culo (67 mm) esquerdos, aumento das câmaras direitas, aci- nesia nas paredes septal, posterior, inferior e ápex, hipocine- sia acentuada das paredes anterior e lateral; sendo a fração de ejeção estimada de 0,28. A cineangiocoronariografia mostrava uma circulação coronariana com padrão de domi- nância direita, artérias coronárias sem lesões significativas e hipocinesia difusa grave do ventrículo esquerdo. Devido à ausência de aterosclerose, a síndrome coronariana foi atri- buída a fenômenos trombóticos secundários a trombofilia. Encontrava-se em uso domiciliar de enalapril (5 mg a cada 12 horas), espironolactona (25 mg ao dia), furosemida (40 mg ao dia), carvedilol (25 mg a cada 12 horas) e warfarin (7 mg ao dia). Quatro dias antes da cirurgia foi suspenso o warfarin e, inicia- da a administração de enoxaparina (80 mg) a cada 12 horas. A última dose de enoxaparina foi administrada 24 horas an- tes da cirurgia, com INR e TTPa dentro dos valores de refe- rência na véspera da cirurgia. Aenoxaparina foi reiniciada 12 horas após o término da cirurgia e o warfarin, no dia seguinte. As medicações de uso crônico foram mantidas. Amedicação pré-anestésica consistiu de lorazepan (2 mg) às 22 horas na véspera da cirurgia e às 6 horas na manhã da cirurgia com jejum a partir das 24 horas. Nasalacirúrgicaapaciente foimonitorizadadeformanão-inva- sivae,apóssedação,sobanestesia local foi introduzidocateter na artéria radial esquerda e inserido um cateter de artéria pul- monar (CAP) através da veia subclávia direita, sendo utilizado um monitor de débito cardíaco contínuo (Baxter-Edwards®). Após a monitorização foi realizada a medida dos parâmetros hemodinâmicos basais. A seguir, feita a raquianestesia com administração de 15 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5% e 200 µg de morfina. Cerca de 15 minutos após a punção lombar, com o nível sensitivo em T8, a paciente foi colocada em posição de litotomia exagerada para a realização da histerectomia por via vaginal pela técnica de Heaney com salpingectomia bilate- ral. Durante a cirurgia foram administrados 4 mg de ondanse- trone8mgdedexametasona,paraaprofilaxiadenáuseasevô- mitospós-operatórios,e1200mLdesoluçãofisiológicaa0,9%. Os parâmetros hemodinâmicos foram registrados antes do bloqueio, 20 minutos após o bloqueio, após o início da dobu- tamina por bomba de infusão, 5 minutos após a retirada da paciente da posição de litotomia exagerada e 20 minutos de- BESSA JR, SILVA FILHO, MAIA E COL 58 Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 56, Nº 1, Janeiro - Fevereiro, 2006 Tabela I - Parâmetros Hemodinâmicos Peri-Operatórios Antes da Raquianestesia Cinco Minutos após o Posicionamento Com Dobutamina Após a Retirada da Posição de Litotomia Forçada Após 20 Minutos da Retirada da Posição PAM 85 mmHg 94 mmHg 110 mmHg 104 mmHg 104 mmHg PVC 3 mmHg 9 mmHg 10 mmHg 8 mmHg 8 mmHg PAPm 31 mmHg 28 mmHg 40 mmHg 28 mmHg 36 mmHg PCP 15 mmHg 22 mmHg 28 mmHg 15 mmHg 23 mmHg FC 83 bpm 75 bpm 70 bpm 70 bpm 75 bpm DC 5,4 4,8 6 6,1 5,6 IC 2,7 2,4 3 3,1 2,8 IRVS 2423 2845 2654 2499 2718 IRVP 473 201 319 338 368 IVS 33 32 43 44 38 PAM - pressão arterial média (mmHg), PVC - pressão venosa central (mmHg), PAPm - pressão média de artéria pulmonar (mmHg), PCP - pressão capilar pulmonar (mmHg), FC - freqüência cardíaca, DC - débito cardíaco (L/min), IC - índice cardíaco, IRVS - índice de resistência vascular sistêmica, IRVP - índice de resistência vascular pulmonar, IVS - índice de volume sistólico pois do término da cirurgia (Tabela I). Como intercorrência in- tra-operatória apresentou diminuição do índice cardíaco e aumento das pressões de câmaras direitas após o posiciona- mento. Acirurgia transcorreu em 35 minutos e o procedimen- to anestésico em 1h50 minutos; com o término do procedi- mento a paciente foi encaminhada ao CTI onde permaneceu por 24 horas. Recebeu alta hospitalar no terceiro dia de pós-operatório. DISCUSSÃO A avaliação pré-operatória de um cardiopata deve levar em conta os fatores clínicos do paciente, os fatores relacionados à cirurgia e a sua capacidade funcional. O objetivo dessa estratificação de risco cardíaco pré-opera- tório é propiciar mudanças no manuseio peri-operatório com intuito de diminuir a morbimortalidade. Pode-se adiar a cirur- gia devido a sintomas instáveis, realizar um preparo pré-ope- ratório específico (estabilização farmacológica, volêmica ou mecânica), realizar intervenções pré-operatórias (valvo- plastia, implante de marcapasso, angioplastia, cirurgia de revascularização miocárdica), optar por mudanças na moni- torização intra-operatória (monitorização hemodinâmica in- vasiva, ecocardiograma transesofágico), e definir o pós-operatório em unidades de terapia intensiva 8. A pacien- te em questão encontrava-se compensada do ponto de vista cardiovascular, encontrando-se na classe funcional III da New York Heart Association (NYHA), o que a colocava com preditores clínicos de maior gravidade e que seria submetida a uma intervenção cirúrgica de risco intermediário. A monitorização hemodinâmica invasiva foi realizada com cateter de PIAe CAP (pressão intra- arterial e cateter de arté- ria pulmonar), sendo a paciente encaminhada para a unida- de de terapia intensiva no pós-operatório. O uso da monitori- zação descrita possibilitou o manuseio volêmico intra-ope- ratório, o uso de dobutamina e o diagnóstico dos efeitos he- modinâmicos do posicionamento. Na monitorização inicial encontrava-se com PVC de 3 mmHg e PCP de 16 mmHg. A administração de 500 mLde solução fisiológica a 0,9% como teste volêmico elevou a PVC para 6 e a PCP para 22 mmHg, demonstrando uma insuficiência ventricular esquerda grave por restrição diastólica. Optou-se pela histerectomia vaginal devido a seu tempo ci- rúrgico menor e a sua menor resposta inflamatória pós-ope- ratória, quando comparada à via abdominal 4-6. Mesmo em pacientes com úteros de peso superior a 250 gramas a via va- ginal apresenta menor tempo de internação 1,9 versus 3,7 dias; p < 0,001) e íleo pós-operatório (1,1% versus 10,5%; p = 0,006) em relação à via abdominal, sem aumento da morbi- dade 6. A posição cirúrgica utilizada foi a litotomia exagerada com céfalo-declive. Esta posição combina as piores característi- cas de ambas posições isoladas. Na posição de litotomia exagerada há a compressão das vísceras abdominais com subseqüente elevação do diafragma e compressão pulmo- nar (levando ao aumento das pressões intratorácicas e à al- teração na relação ventilação-perfusão) e redução do retor- no venoso. Na posição de céfalo-declive há o aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio, aumento da pressão intracraniana e vasodilatação reflexa 7. Constituem riscos associados ao posicionamento cirúrgico à síndrome do com- partimento abdominal, rabdomiólise, neuropatias, disjunção da sínfise púbica, isquemia de membros inferiores, úlceras e alopécia de pressão, além da hipotensão arterial 7,9,10. Às ve- zes, pela baixa tolerância à posição, é necessário o controle da ventilação. No presente caso após o posicionamento em litotomia exagerada foi diagnosticado pelas medidas hemo- dinâmicas: diminuição do índice cardíaco, aumento na resis- tência vascular sistêmica, elevação da pressão de artéria pulmonar e de capilar pulmonar. Foi iniciada dobutamina na dose de 5 µg.kg-1.min-1 no intuito de melhorar o índice cardía- co e reduzir as pressões de artéria pulmonar, capilar pulmo- nar e resistência vascular sistêmica. O efeito deletério do pos ic ionamento em uma pac ien te com grave comprometimento cardíaco foi comprovado pela melhora das medidas hemodinâmicas após o retorno ao decúbito dorsal com redução na infusão de dobutamina e sua posterior suspensão. Acombinação de técnicas anestésico-cirúrgicas adequadas permite maior segurança e diminuição da morbimortalidade em pacientes críticos. A técnica de histerectomia vaginal é segura em pacientes com cardiopatia grave, no entanto, apresenta alterações hemodinâmicas decorrentes do posi- cionamento em litotomia exagerada que podem ser mal to le radas e acar re ta r g raves comp l i cações cardiovasculares. Hemodynamic Repercussions of Exaggerated Lithotomy Position for Vaginal Hysterectomy in Cardiac Patient. Case Report Roberto Cardoso Bessa Junior, TSA, M.D.; Agnaldo L. Silva Filho, M.D.; Plínio V. Maia, M.D.; Lúcio O. Quites, M.D.; Sérgio A. Triginelli, M.D. INTRODUCTION Cardiovascular diseases are the most frequent clinical changes in the anesthetic pract ice and are major perioperative morbidity/mortality factors 1. Anesthetic/surgi- cal procedure repercussions imply additional cardiovascular overload, requiring increased cardiac demand which may be easily tolerated by normal patients, but which result in signifi- cant complications for cardiac patients 2. Adrenergic re- sponse to surgical stimulation, associated to circulatory ef- fects of anesthetic agents, of tracheal intubation, of positive pressure ventilation, of blood losses, of fluid displacement, of Revista Brasileira de Anestesiologia 59 Vol. 56, Nº 1, Janeiro - Fevereiro, 2006 HEMODYNAMIC REPERCUSSIONS OF EXAGGERATED LITHOTOMY POSITION FOR VAGINAL HYSTERECTOMY IN CARDIAC PATIENT. CASE REPORT surgical positioning and of postoperative pain, is one of those factors. Postoperative death-related events include acute myocardial infarction (AMI), arrhythmias and multiple organs failure secondary to low cardiac output 2. Vaginal hysterectomy, described by Heaney in 1934, has some advantages over the abdominal procedure. Intestinal loops are less manipulated and there is less postoperative pain, in addition to shorter hospitalization and recovery pe- riod 3-6. However, this procedure requires patient’s position- ing in exaggerated lithotomy, which may be related to signifi- cant hemodynamic changes 7. This report aimed at describ- ing the case of a patient with dilated cardiomyopathy submit- ted to vaginal hysterectomy associated to invasive hemodynamic monitoring and neuraxial block. CASE REPORT Black, obese patient (BMI: 32), 33 years old, with history of abnormal uterine bleeding affecting hemoglobin level (he- moglobin: 5.7 g/dL), not improving with clinical treatment. Pelvic evaluation showed good vaginal amplitude and in- creased uterus with preserved mobility. Ultrasound evi- denced myomas of approximately 420 cm3. Patient had unexplained thrombophilia with history of two strokes without sequelae and one extensive AMI eight years ago evolving to cardiogenic shock, and one AMI without up- per unlevelling of STsegment one year ago. Echocardiogram showed increased left atrium (50 mm) and ventricle (67 mm), increased right chambers, posterior and inferior septal wall and apex akinesia, marked anterior and lateral walls hypokinesia, with estimated ejection fraction of 0.28. Cineangiocoronariography showed coronary circulation with right dominance, coronary arteries without significant inju- ries and severe diffuse left ventricle hypokinesia. Due to lack of atherosclerosis, coronarysyndrome was attrib- uted to thrombotic phenomena secondary to thrombophilia. Patient was under enalapril (5 mg every 12 hours), spironolactone (25 mg/day), furosemide (40 mg/day), carvedilol (25mgevery12hours) andwarfarin (7mg/day). Warfarin was withdrawn four days before surgery and 80 mg enoxaparin were administered every 12 hours. Last enoxaparin dose was administered 24 hours before surgery, with RNI and APTT within reference values the day before surgery. Enoxaparin was reintroduced 12 hours after surgery and warfarin the day after. Chronic medications were main- tained. Patient was premedicated with 2 mg lorazepam at 10 p.m. the day before surgery and at 6 a.m. of surgery day with fast as from midnight. Patient was noninvasively monitored in the operating room and, after sedation, left radial artery catheter was inserted and pulmonary artery catheter (PAC) was inserted through the right subclavian vein with continuous cardiac output mon- itoring (Baxter-Edwards®). Baseline hemodynamic parame- ters were measured after monitoring. Then, spinal anesthe- sia was performed with 15 mg of 0.5% hyperbaric bupivacaine and 200 µg morphine. Approximately 15 min- utes after lumbar puncture with sensory level in T8, patient was placed in exaggerated lithotomy position for vaginal hys- terectomy by the Heaney technique with bi lateral salpingectomy. During surgery, 4 mg ondansetron and 8 mg dexametasone were administered to prevent postoperative nausea and vomiting, in addition to 1200 mL of 0.9% saline solution. Hemodynamic parameters were recorded before blockade, 20 minutes after blockade, after beginning dobutamine by in- fusion pump, 5 minutes after removing patient from the exag- gerated lithotomy position and 20 minutes after surgery com- pletion (Table I). Intraoperative intercurrences were post-po- sitioning decreased cardiac index and increased right cham- bers pressure. Surgery lasted 35 minutes and anesthetic pro- cedure 1h50m; at surgery completion patient was referred to the ICU where she remained for 24 hours. Patient was dis- charged in the third postoperative day. BESSA JR, SILVA FILHO, MAIA ET AL 60 Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 56, Nº 1, Janeiro - Fevereiro, 2006 Table I - Perioperative Hemodynamic Parameters Before Spinal Anesthesia 5 Minutes after Positioning With Dobutamine After Removal from Forced Lithotomy 20 Minutes after Removal from Position MBP 85 mmHg 94 mmHg 110 mmHg 104 mmHg 104 mmHg CVP 3 mmHg 9 mmHg 10 mmHg 8 mmHg 8 mmHg PAPm 31 mmHg 28 mmHg 40 mmHg 28 mmHg 36 mmHg PWP 15 mmHg 22 mmHg 28 mmHg 15 mmHg 23 mmHg HR 83 bpm 75 bpm 70 bpm 70 bpm 75 bpm CO 5.4 4.8 6 6.1 5.6 CI 2.7 2.4 3 3.1 2.8 SVRI 2423 2845 2654 2499 2718 PVRI 473 201 319 338 368 SVI 33 32 43 44 38 MBP - mean blood pressure (mmHg), CVP - central venous pressure (mmHg), PAPm - mean pulmonary artery pressure (mmHg), PWP - pulmonary wedge pressure (mmHg), HR - heart rate, CO - cardiac output (L/min), CI - cardiac index, SVRI - systemic vascular resistance index, PVRI - pulmonary vascular resis- tance index, SVI - systolic volume index DISCUSSION Preoperative evaluation of cardiac patients should take into consideration their clinical factors and functional capacity, in addition to surgery-related factors. The objective of this preoperative cardiac risk stratification is to introduce changes in perioperative management to de- crease morbidity/mortality. Surgerymaybe postponed due to unstable symptoms, there may be specific preoperative preparation (pharmacological, volemic or mechanic stabili- zation), preoperative interventions may be needed (valvoplasty, pacemaker, angioplasty, myocard ia l revascularization), and postoperative period in ICUs should be defined 8. Our patient had stable cardiovascular parame- ters in pre-operative evaluation and was classified as NYHA functional class III, thus included among more severe risk predictors and to be submitted to intermediate risk proce- dure. Invasivemonitoringwas achievedwith IAPandPAC (intra-ar- terial pressure and pulmonary artery catheter) being patient referred to postoperative intensive care unit. This monitoring allowed intraoperative volemic handling, the administration of dobutamine and the diagnosis of position-related hemodynamic effects. Baseline values were CVP = 3 mmHg and PWP = 16 mmHg. The administration of 500 mL of 0.9% saline as volemic test has increased CVP to 6 and PWP to 22 mmHg, showing severe left ventricular failure due to diastolic restriction. Vaginal hysterectomy was chosen due to its shorter surgical length and lower postoperative inflammatory response as compared to the abdominal procedure 4-6. Even for patients with uterus weighing above 250 grams, the vaginal proce- dure means shorter hospitalization time 1,9 versus 3.7 days; p < 0.001) and postoperative ileum (1.1% versus 10.5%; p = 0.006) as compared to the abdominal procedure, without in- creasing morbidity 6. Exaggerated head-down lithotomy was the surgical position of choice. This position combines the worst characteristics of both positions alone. Exaggerated lithotomycompresses ab- dominal organs with subsequent diaphragm raising, pulmo- nary compression (leading to increased intra-thoracic pres- sures and changes in ventilation-perfusion rate) and de- creased venous return. Head-down position increases myocardial oxygen consump- tion, increases intracranial pressure and promotes reflex vasodi lat ion 7. Abdominal compartment syndrome, rhabdomyolysis, neuropathies, pubic symphyseal separa- tion, lower limbs ischemia, ulcers, pressure alopecia and hypotension are risks associated to this position 7,9,10. Some- times, due to poor tolerance to the position, ventilation con- trol is needed. In our case, decreased cardiac index, in- creased systemic vascular resistance, increased pulmonary artery and wedge pressures were diagnosed after exagger- ated lithotomy. Dobutamine (5 µg.kg-1.min-1) was started to improve cardiac index and decrease pulmonary artery and wedge pressures, and systemic vascular resistance. The noxious effect of posi- tion in a patient with severe cardiac impairment was proven by improved hemodynamic parameters after returning her to the supine position with decreased dobutamine infusion and further withdrawal. The combination of adequate anesthetic-surgical tech- niques allows further safety and lower morbidity/mortality in critical patients. Vaginal hysterectomy is safe for severe car- diac disease patients, however it promotes exaggerated lithotomy-related hemodynamic changes which may be poorly tolerated and promote severe cardiovascular compli- cations. REFERÊNCIAS - REFERENCES 01. Morgan GE, Mikhail MS - Anestesia para Pacientes com Doença Cardiovascular, em: Morgan GE, Mikhail MS - Anestesiologia Clínica. 2ª Ed, Rio de Janeiro, Revinter, 2003;325-359. 02. Koh SH, Rogers J - Anaesthesia for patients with cardiac dis- ease undergoing non-cardiac surgery. Update in Anesthesia, 2002;14:11-16. 03. Heaney NS - Vaginal hysterectomy: its indications and tech- nique. Am J Surg, 1940;48:284-288. 04. Silva-Filho AL, Reis FM, Noviello MB et al - Factors influencing the operative time and complications of vaginal hysterectomy of a nonprolapsed uterus. J Pel Med Surg, 2004;10:257-262. 05. Harmanli OH, Gentzler CK, Byun S et al - A comparison of ab- dominal and vaginal hysterectomy for the large uterus. Int J Gynaecol Obstet, 2004;87:19-23. 06. Ribeiro SC, Ribeiro RM, Santos NC et al - A randomized study of total abdominal, vaginal and laparoscopic hysterectomy. Int J Gynaecol Obstet, 2003;83:37-43. 07. Warner MA, Martin JT - Patient Positioning, em: Barash PG, Cul- len BF, Stoelting, RK - Clinical Anesthesia. 4th Ed, New York, Lippincott Willians & Willians, 2001; 639-666. 08. Park KW - Preoperative cardiology consultation. Anesthesiol- ogy, 2003;98:754-762. 09. Gherman RB, Ouzounian JG, Incerpi MH et al - Symphyseal sep- aration and transient femoral neuropathy associated with McRoberts maneuver. Am J Obstet Gynecol, 1998;178: 609-610. 10. Bocca G, van Moorselaar JA, Feitz WF et al - Compartment sydrome, rhabdomyolysis and risk of acute renal failure as com- plications of the lithotomy position. J Nephrol, 2002;15: 183-185. RESUMEN Bessa Jr RC, Silva Filho AL, Maia PV, Quites LO, Triginelli AS - Repercusiones Hemodinámicas de la Posición de Litotomía Exagerada para Histerectomía Vaginal en una Paciente con Cardiopatía. Relato del Caso. JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La técnica de histerectomía vaginal permite menor tiempo operatorio y el uso de bloqueo espinal, con los beneficios en la analgesia post-operatoria y en la menor respuesta sistémica frente al procedimiento quirúrgico. El objetivo de este relato es describir las alteraciones hemodinámicas secundarias al posicionamiento en litotomía exagerada en una paciente con cardiopatía. Revista Brasileira de Anestesiologia 61 Vol. 56, Nº 1, Janeiro - Fevereiro, 2006 HEMODYNAMIC REPERCUSSIONS OF EXAGGERATED LITHOTOMY POSITION FOR VAGINAL HYSTERECTOMY IN CARDIAC PATIENT. CASE REPORT RELATO DEL CASO: Paciente de 33 años, G0P0A0, con historia de sangrado uterino anormal y anemia. La ul- tra-sonografía evidenciaba útero miomatoso con volumen estimado de 420 cm 3 . Portadora de miocardiopatía dilatada, refería dos accidentes vasculares isquémicos y dos infartos agudos de miocardio en el pasado. Fue monitorizada con presión arterial invasiva y catéter en la arteria pulmonar para medir el gasto cardíaco en forma continua. Fue realizada raquianestesia con bupivacaína hiperbárica y morfina. La paciente fue posicionada en litotomía exagerada para realizar histerectomía total con la técnica de Heaney y salpingectomía b i l a te ra l . Duran te e l i n t ra -opera to r io , l uego de l posicionamiento, presentó disminución del índice cardíaco y aumento de presión en las cámaras derechas, que requirió tratamiento con dobutamina. CONCLUSIONES: La posición de litotomía exagerada puede ser causa de alteraciones hemodinámicas que deben ser consideradas al seleccionar la técnica quirúrgica. 62 Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 56, Nº 1, Janeiro - Fevereiro, 2006 BESSA JR, SILVA FILHO, MAIA ET AL