RESSALVA Atendendo solicitação do(a) autor(a), o texto completo deste trabalho será disponibilizado somente a partir de 20/02/2018. UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” Faculdade de Medicina de Botucatu Dailson Mamede Bezerra Uso de anticonvulsivantes no tratamento de dor lombar crônica com ou sem radiculopatia: revisão sistemática da literatura e metanálise Tese apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, campus de Botucatu, para obtenção do título de Doutor em Anestesiologia. Orientadora: Profa Dra Fernanda Bono Fukushima Coorientadores: Profa Dra Regina Paolucci El Dib Prof Dr Edison Iglesias de Oliveira Vidal BOTUCATU 2017 Dailson Mamede Bezerra Uso de anticonvulsivantes no tratamento de dor lombar crônica com ou sem radiculopatia: revisão sistemática da literatura e metanálise Tese apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, campus de Botucatu, para obtenção do título de Doutor em Anestesiologia. Orientadora: Profa Dra Fernanda Bono Fukushima Coorientadores: Profa Dra Regina Paolucci El Dib Prof Dr Edison Iglesias de Oliveira Vidal BOTUCATU 2017 Ficha Catalográfica Dailson Mamede Bezerra Uso de anticonvulsivantes no tratamento de dor lombar crônica com ou sem radiculopatia: revisão sistemática da literatura e metanálise Tese apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, campus de Botucatu, para obtenção do título de Doutor em Anestesiologia. Presidente e Orientadora: Profa Ass. Dra Fernanda Bono Fukushima Departamento de Anestesiologia, Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP COMISSÃO EXAMINADORA: ___________________________________________________________ Prof. Associado Guilherme Antônio Moreira de Barros Departamento de Anestesiologia, Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP ___________________________________________________________ Profa Associada Lais Helena Navarro e Lima Departamento de Anestesiologia, Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP ___________________________________________________________ Prof. André Marques Mansano Singular – Centro de Controle da Dor e Hospital Israelita Albert Einstein – SP ___________________________________________________________ Prof. Sanderland José Tavares Gurgel Universidade Estadual de Maringá Botucatu, 20 de fevereiro de 2017, às 14horas. Dedicatória A Deus, quem me deu oportunidades e meios para a realização deste projeto. A meus pais, por seu amor incondicional e apoio. Agradecimentos À professora Dra Fernanda Bono Fukushima, pela dedicação e disponibilidade na orientação desta tese. Mas, acima de tudo, por ter ido muito além de seu papel como orientadora, estendendo-me também sua amizade. Ao Departamento de Anestesiologia e disciplina de Terapia Antálgica e Cuidados Paliativos, por me abrir portas para o início de uma história acadêmica no âmbito na UNESP-FMB. Ao Prof. Dr. Guilherme Moreira de Barros, por me permitir ter o privilégio de conhecer e fazer parte da residência em Terapia Antálgica e Cuidados Paliativos da UNESP-FMB, assim fomentando meu interesse pelo tratamento da dor. À minha coorientadora, Profa. Dra. Regina El Dib, pelo acolhimento, conhecimentos compartilhados e entusiasmo pelo ensino. Ao meu coorientador, Prof. Dr. Edison Oliveira Vidal, por sua inestimável orientação e revisão técnica desta tese. Sua expertise e incansável disponibilidade me inspiraram. Epígrafe Sendo assim, tudo quanto vier à mão para realizar, faze-o com o melhor das tuas forças...” Eclesiastes 9:10 Resumo Bezerra DM. Uso de anticonvulsivantes no tratamento de dor lombar crônica: revisão sistemática da literatura e metanálise. 2016. 171p. Tese (Doutorado). Faculdade de Medicina de Botucatu. UNESP-Universidade. Estadual Paulista. RESUMO Introdução: Anticonvulsivantes têm sido amplamente utilizados no tratamento de dores neuropáticas, incluindo dor lombar crônica com componente ciático, uma forma comum de radiculopatia lombosacral. Apesar de esta dor ser frequentemente tratada com analgésicos simples ou opioides, os anticonvulsivantes têm sido empregados isoladamente ou em terapia combinada. A razão de seu uso seria a abordagem do componente neuropático e de desfechos secundários associados ao quadro, como incapacidade, déficits neurológicos, bem-estar, alterações do humor, entre outros sintomas. Apesar de alguns anticonvulsivantes terem sido estudados em ensaios clínicos seu uso permanece controverso. Objetivo: O objetivo desta revisão foi avaliar a efetividade e segurança do uso de anticonvulsivantes no tratamento da dor lombar crônica com ou sem radiculopatia. Método: Revisão sistemática realizada por meio de plataformas eletrônicas buscou identificar estudos de avaliação da efetividade e segurança do uso de anticonvulsivantes no tratamento da lombalgia com ou sem radiculopatia. Não houve restrições de idiomas. A data da busca mais recente foi 14 de dezembro de 2016. Incluímos todos os ensaios clínicos randomizados que compararam o uso de anticonvulsivantes versus placebo, anticonvulsivantes versus outros tratamentos e a associação de anticonvulsivantes com outros tratamentos, que incluiu tanto tratamentos farmacológicos quanto não farmacológicos. Resultados: Foram incluídos 18 ensaios clínicos com um total de 1691 participantes. A maioria dos ensaios foi considerada como de baixo risco ou risco incerto de viés. A falta de clareza em relação ao risco de viés nos ensaios foi amplamente decorrente do relato inadequado de desfechos. Oito ensaios compararam anticonvulsivantes versus placebo. Evidência de baixa qualidade não demonstra diferença entre grupos na melhora media da dor (Diferença Média (DM) -8,08, Intervalo de confiança (IC) 95% -16,77 a 0,62). Evidência de qualidade moderada indica que o topiramato é eficaz na melhora da incapacidade (DM -4,64, IC 95% -6,65 a -2,64) e que a gabapentina é mais efetiva na melhora do déficit sensitivo e (DM -1,18, IC 95% -1,49 a -0,87), respectivamente. Evidência de alta qualidade destacou maior frequência de efeitos adversos relacionados ao uso de anticonvulsivantes (Risco Relativo (RR) 1,50, IC 95% 1,14 a 1,98). Não houve diferença entre grupos com relação a medidas globais de melhora, incapacidade relacionada à região lombar e estado geral de saúde. Quatro ensaios compararam anticonvulsivantes com outros tratamentos. Seis ensaios comparam anticonvulsivantes com tratamentos ativos contra tratamentos ativos isoladamente. Não houve suficiente evidência de diferença entre grupos com relação a medidas globais de melhora, incapacidade relacionada à região lombar, estado geral de saúde e incidência de efeitos colaterais. Conclusões: qualidade de evidência baixa não permite afirmar que anticonvulsivantes, isoladamente ou em associação com outros tratamentos, são mais efetivos na melhora da média da intensidade da dor quando comparados ao placebo e a outras intervenções. Além disso, de forma geral, baixa evidência não demonstrou diferença entre tratamentos com relação a medidas globais de melhora, incapacidade relacionada à região lombar, déficits neurológios e estado geral de saúde. Esta é provavelmente uma classe farmacológica segura, com poucos efeitos colaterais graves. Esta revisão ressalta a necessidade da realização de novos ensaios clínicos bem delineados, comparando-se anticonvulsivantes com outros grupos controle para, adicionalmente, avaliar sua eficácia e segurança. Palavras-chave: Anticonvulsivantes; Dor; Dor crônica; Dor lombar; Ciática; Neuralgia Abstract � Bezerra DM. Anticonvulsants for Chronic Low back pain: systematic review and meta-analysis. Botucatu. 2016. 171p. PhD Thesis. Botucatu Medical School. UNESP-Univ. Estadual Paulista. ABSTRACT Introduction: Anticonvulsants have been widely used in the treatment neuropathic pain, including chronic low back pain with sciatica, a common form of lumbosacral radiculopathy. Although chronic low back pain can often be managed with simple analgesic regimens or weak to moderate opioid analgesics, anticonvulsants have been frequently used as single or as part of combined therapies in severe presentations of this condition. The rational behind their use is to approach the neuropathic component of pain that is frequently associated to back pain syndromes as well as to improve other secondary outcomes, like disability, neurological deficits, well being, mood disorders and other symptoms. Althought several anticonvulsants have been studied in clinical trials their use remains. Objective: The aim of this review was to assess the effectiveness and safety of anticonvulsants for the management of chronic low-back pain, with or without radiculopathy. Methods: Randomised controlled trials were obtained from eletronic databases aiming to assess the effectivity and safety of anticonvulsants in the treatment of chronic low back pain with of without radiculopathy. We imposed no language restrictions. The date of the most recent search was 14th December 2016. We included randomised controlled trials that compared use of anticonvulsant versus placebo, anticonvulsants versus other active treatment and the association of anticonvulsants with other active treatments, which included both non-pharmacologic or pharmacologic treatments. Results: We included 18 trials with a total of 1691 randomized participants. The majority of the trials were deemed to be at low or unclear risk. Lack of clarity regarding risk of bias was largely due to poor reporting. Eight trials compared anticonvulsants versus placebo. Low-quality evidence suggested that there is no difference between anticonvulsants and placebo for mean pain improvement (Mean Diference (MD) -8,08, 95% Confidence Interval (IC) -16,77 to 0,62). Moderate-quality evidence indicated topiramate to be more effective for disability improvement (MD -4,64, 95% CI -6,65 to -2,64) and gabapentin for sensory deficit improvement (MD -1,18, 95% CI -1,49 to -0,87), respectively. High-quality evidence pointed to superior side effects occurrence with anticonvulsants (Relative Risk (RR) 1,50, 95% CI 1,14 to 1,98). There was no evidence of difference between groups regarding global measures of improvements, back-specific disability and generic health status. Four trials compared anticonvulsants versus other treatments. Six trials compared anticonvulsants plus active treatments versus active treatments alone. There was insufficient evidence of a difference between groups regarding, global measures of improvements, back- specific disability, generic health status and side effects occurrence. Conclusions: low-quality evidence do not suggest that anticonvulsants alone or in association with other treatments are more effective on mean pain improvement compared with placebo and other interventions. Furthermore, in general, low-quality evidence showed no difference between treatments regarding global measure of improvement, back-specific disability, neurological deficits and generic health status. However this is likely a safe class of drug, with few serious side effects. This review underlines the need to conduct more well-designed trials, comparing anticonvulsants with other control groups to further assess their efficacy and safety. Keywords: Anticonvulsants; Pain; Chronic Pain; Low back pain; Sciatica; Neuralgia � Lista de Figuras Figura 1 Fluxograma de estudos extraídos nas bases de dados.....46 Figura 2 Risco de viés: julgamento dos autores em relação ao risco de viés apresentados em porcentagens incluindo todos os estudos da revisão.............................................................54 Figura 3 Síntese do risco de viés em cada estudo...........................55 Anticonvulsivantes versus placebo Figura 4 Desfecho: melhora média da dor medida por escala contínua..............................................................................62 Figura 5 Análise de subgrupo: melhora média da dor de acordo com doença de base..................................................................64 Figura 6 Análise de subgrupo: melhora média da dor de acordo com sua distribuição...................................................................66 Figura 7 Análise de subgrupo: melhora média da dor de acordo com diferentes anticonvulsivantes.............................................67 Figura 8 Análise de sensibilidade: melhora média da dor sem estudo de Yildirim et al. (2003).......................................................68 Figura 9 Análise de sensibilidade: melhora média da dor sem estudo de Malik et al. (2015)..........................................................68 Figura 10 Análise de sensibilidade: melhora média da dor sem estudo de Levendoglu et al. (2004)................................................69 Figura 11 Análise de sensibilidade: melhora média da dor sem estudos crossovers ............................................................69 Figura 12 Desfecho: incapacidade relacionada à região lombar (Índice de Incapacidade de Oswestry)...........................................71 Figura 13 Desfecho: melhora média de déficits neurológicos (sensitivo e motor). Representação de metanálise............................72 Figura 14 Desfecho: incidência de efeitos colaterais sem gravidade............................................................................74 Lista de Tabelas Tabela 1 - Frequência de efeitos adversos (anticonvulsivantes versus placebo)........................................................................... Tabela 2 - Frequência de efeitos adversos (anticonvulsivantes versus tratamento ativo).............................................................. 74 80 Lista de abreviaturas AINES Anti-inflamatórios não Esteroidais DLC Dor Lombar Crônica DB Dailson Bezerra DM Diferença Média EAV Escala Analógica Visual ENV Escala Numérica Verbal ECR Ensaio Clínico Randomizado EQ-5D EuroQol Questionário de 5 Dimensões ex. por exemplo FBF Fernanda Bono Fukushima GDS Escala de Depressão Geriátrica IC Intervalo de Confiança ITT Análise por Intenção de Tratamento I2 Heterogeneidade LANSS Escala Sinais e Sintomas Neuropáticos de Leeds mBPI-sf Questionário Resumido Modificado da Dor MPQ-2 Questionário da Dor de McGill PGA Avaliação Global do Paciente PPI Intensidade Presente da Dor PRI Índice de Graduação da Dor PR Liberação Prolongada RDQ Questionário de Incapacidade de Roland Morris RNM Ressonância Nuclear Magnética RR Risco Relativo RRA Redução do Risco Absoluto RED Regina El Dib SDCR Síndrome de Dor Complexa Regional SF-MPQ Questionário Resumido de Dor de McGill SF-12 Questionário Resumido Sobre Qualidade de Vida SF-36 Questionário Sobre Qualidade de Vida TOI Tamanho Ótimo da Informação TRAM/APAP Tramadol/paracetamol Sumário FICHA CATALOGRÁFICA 3 DEDICATÓRIA 5 AGRADECIMENTOS 8 EPÍGRAFE 9 RESUMO 11 ABSTRACT 13 LISTA DE FIGURAS 15 LISTA DE TABELAS 17 LISTA DE ABREVIATURAS 29 SUMÁRIO 31 INTRODUÇÃO 25 OBJETIVO 30 MÉTODOS 32 3.1 CRITÉRIOS DE SELEÇÃO DE ESTUDOS 33 3.1.1 TIPOS DE ESTUDOS 33 3.1.2 PARTICIPANTES 33 3.1.3 INTERVENÇÕES 33 3.2 MEDIDAS DE DESFECHO 34 3.2.1 DESFECHOS PRIMÁRIOS 34 3.2.2 DESFECHOS SECUNDÁRIOS 34 3.3 MÉTODOS DE BUSCA PARA IDENTIFICAÇÃO DE ESTUDOS 35 3.3.1 BUSCAS ELETRÔNICAS 35 3.3.2 OUTRAS FONTES DE BUSCA 36 3.4 COLETA DE DADOS E ANÁLISE 36 3.4.1 SELEÇÃO DE ESTUDOS 36 3.4.2 EXTRAÇÃO DE DADOS 36 3.4.3 AVALIAÇÃO DA RELEVÂNCIA CLÍNICA 36 3.5 AVALIAÇÃO DO RISCO DE VIÉS DOS ESTUDOS INCLUÍDOS 37 3.6 MEDIDA DE EFEITO DOS TRATAMENTOS 39 3.7 UNIDADE DE ANÁLISE DE PROBLEMAS 40 3.8 LIDANDO COM A AUSÊNCIA DE DADOS 40 3.9 AVALIAÇÃO DA HETEROGENEIDADE 40 3.10 AVALIAÇÃO DO RISCO DE VIÉS NOS RELATOS 41 3.11 SÍNTESE DOS DADOS 41 3.11.1 SUMÁRIO DE EVIDÊNCIAS (TABELAS SOF) 41 3.12 ANÁLISE DE SUBGRUPOS E INVESTIGAÇÃO DE HETEROGENEIDADE 42 3.13 SENSIBILIDADE DA ANÁLISE 43 RESULTADOS 44 4.1 DESCRIÇÃO DOS ESTUDOS INCLUÍDOS 45 4.1.1 RESULTADOS DA PESQUISA 45 4.1.2 ESTUDOS INCLUÍDOS 47 4.2 RISCO DE VIÉS NOS ESTUDOS INCLUÍDOS 54 4.2 .1 VIÉS DE SELEÇÃO 56 4.2.2 VIÉS DE PERFORMANCE E DETECÇÃO 57 4.2.3 VIÉS DE ATRITO 58 4.2.4 VIÉS DE RELATO 59 4.2.5 OUTRAS FONTES DE VIÉS 60 4.3 EFEITO DAS INTERVENÇÕES 60 4.3.1 ANTICONVULSANTES VERSUS PLACEBO 61 DESFECHO PRIMÁRIO 61 DESFECHOS SECUNDÁRIOS 70 4.3.2 ANTICONVULSIVANTES VERSUS OUTROS TRATAMENTOS ATIVOS 75 DESFECHOS SECUNDÁRIOS 78 4.3.3 ANTICONVULSIVANTES EM COMBINAÇÃO COM OUTROS TRATAMENTOS ATIVOS VERSUS ESTES TRATAMENTOS ATIVOS UTILIZADOS SEPARADAMENTE 81 DESFECHO PRIMÁRIO 81 DESFECHOS SECUNDÁRIOS 83 DISCUSSÃO 86 5.1 ANÁLISE DOS DESFECHOS DOS GRUPOS DE COMPARAÇÃO 87 5.2 APLICABILIDADE DA EVIDÊNCIA 98 5.3 QUALIDADE DA EVIDÊNCIA 101 5.4 POTENCIAIS VIESES DO PROCESSO DE REVISÃO 103 5.5 ACORDOS E DESACORDOS COM OUTROS ESTUDOS E REVISÕES 104 5.6 IMPLICAÇÕES PARA FUTUROS ESTUDOS 107 CONCLUSÃO 108 REFERÊNCIAS 110 7.1 ESTUDOS INCLUÍDOS 111 7.2 ESTUDOS EXCLUÍDOS 113 7.3 ESTUDOS QUE AGUARDAM CLASSIFICAÇÃO 116 7.4 ESTUDOS EM ANDAMENTO 116 7.5 OUTRAS REFERÊNCIAS 116 APÊNDICES 124 APÊNDICE 1 - ESTRATÉGIAS DE BUCA NAS BASES DE DADOS ELETRÔNICAS 125 APÊNDICE 2 - CARACTERÍSTICAS DOS ESTUDOS INCLUÍDOS 127 APÊNDICE 3 - CARACTERÍSTICAS DOS ESTUDOS EXCLUÍDOS 163 APÊNDICE 4 - CARACTERÍSTICAS DOS ESTUDOS QUE AGUARDAM CLASSIFICAÇÃO 164 APÊNDICE 5 - TABELA DE SÍNTESE DE EVIDÊNCIA 166 ANEXOS 169 ANEXO 1 - PROTOCOLO DE PESQUISA 170 ANEXO 2 - PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DA FMB – UNESP 171 25 Introdução 26 1 INTRODUÇÃO A dor lombar crônica está entre as síndromes dolorosas que causam grande perda da qualidade de vida, absenteísmo ao trabalho e incapacidade precoce (Katz, 2002). Estima-se que são perdidos 149 milhões de dias trabalhados ao ano devido a esta entidade clínica (Valfors, 1985; Gronblad et al., 2001). Os custos totais associados ao manejo da dor lombar nos EUA têm sido estimados em mais de US$ 100 bilhões por ano (Katz, 2006). Dados epidemiológicos apontam prevalência variando entre 10,2 e 23% da população geral (Freburger et al., 2009; Andersson et al., 1993); entretanto, estima-se que 84% dos adultos terá quadro de dor lombar em algum momento de suas vidas (Deyo & Tsui-Wu, 1987). Nos Estados Unidos da América é a segunda causa sintomática de procura por atendimento médico, sendo entendida como um problema de saúde pública (Cypress, 1983; Cassidy et al., 1988; Frymoyer & Cats-Baril, 1991; Katz, 2006). Os pacientes afetados padecem, não somente do quadro álgico e restrições funcionais, mas também de risco aumentado de depressão, ganho de peso e piora na qualidade de vida (Nielson & Weir, 2001; Marcus, 2004). A dor lombar pode advir de diferentes estruturas na coluna lombar, incluindo ligamentos intervertebrais, fibras externas do ânulo fibroso, facetas articulares, periósteo, musculatura paravertebral e fáscia, vasos sanguíneos e raízes nervosas que emergem da medula. A dor pode ocorrer por lesões traumáticas, alterações degenerativas, herniações com irritação da raiz nervosa adjacente, estenose medular, alterações anatômicas da coluna vertebral, doenças sistêmicas e/ou doenças viscerais (dor referida). Apesar da ampla variedade de fatores causais possíveis para o quadro, cerca de 85% dos pacientes não possuem diagnóstico definido dada a fraca associação entre os sintomas, as alterações anatômicas e os resultados de exames de imagem (White & Gordon, 1982; Nachemson, 1976). O quadro de dor lombar geralmente apresenta evolução clínica favorável 27 e cerca de 95% dos pacientes apresentam melhora após 60 dias do início dos sintomas (Carey et al., 1995). Entretanto, aqueles que não apresentam melhora neste período de tempo desenvolverão quadro de dor crônica que pode durar mais de 3 meses e, em alguns casos, a vida toda (Cassidy et al., 2005). A dor lombar crônica pode ser definida como dor que envolve a área entre a parte inferior da caixa torácica e a região glútea que persiste por mais de 12 semanas, (Airaksinen et al., 2006). A distinção entre a dor estritamente lombar e a dor lombar com componente radicular é importante para seu manejo clinico, apresentando também necessidade de pesquisas voltadas a seus apectos individuais (Stynes et al., 2016). Uma variedade de tratamentos tem sido proposta para o manejo da dor lombar crônica. Esses tratamentos envolvem medicação, educação, reabilitação, exercícios, programas de psicoterapia e procedimentos invasivos, tais como corticosteróides por via peridural. As diretrizes atuais sobre o manejo de dor lombar crônica ressaltam que, devido à natureza multidimensional desse tipo de dor, provavelmente nenhuma intervenção seja eficaz de modo isolado e que, portanto, múltiplas abordagens são necessárias para o seu manejo adequado (Airaksinen et al., 2006; Pillastrini et al., 2012). Vários mecanismos têm sido propostos como contribuintes para a cronificação da dor lombar. Incluem fatores psicológicos, alterações no padrão de movimentos, neuroplasticidade e sensibilização central à dor, bem como remodelação do tecido conjuntivo (Langevin & Sherman, 2007). Alterações anormais associadas à neuroplasticidade e processamento da dor provavelmente desempenham papel importante na cronificação da dor lombar. Por exemplo, pacientes com dores lombares crônicas têm revelado menor densidade de substância cinzenta no córtex pré-frontal e no tálamo, possivelmente por causa da perda neuronal relacionada à toxicidade de neuro- excitações prolongadas. Além disso, resultados de estudos de neuroimagem funcional demonstraram que várias condições de dor crônica apresentam participação significativa do sistema nervoso central (Mackey & Maeda, 2004). 28 As síndromes dolorosas crônicas são categorizadas entre neuropáticas e nociceptivas; entretanto, entende-se que a dor neuropática não pode ser definida como um fenômeno “tudo ou nada” mas como um espectro que pode apresentar diferentes proporções em síndromes dolorosas antes classificadas como puramente nociceptivas. Uma revisão sistemática recente concluiu que o componente neuropático está presente tanto nas dores lombares crônicas como nas síndromes musculares (ex. a dor miofascial e a fibromialgia), mesmo na ausência de radiculopatia (Fishbain et al., 2014). Esse componente neuropático pode advir do processo de sensibilização central, potencialização de longo prazo ou lesão de nervo periférico (Xu et al., 2012; Fishbain et al., 2013). Anticonvulsivantes (ou antiepilépticos) são um grupo heterogêneo de medicamentos que exercem o seu efeito por meio de uma variedade de mecanismos, tais como bloqueio de canais de iônicos (ex. canais de sódio e cálcio) e de receptores de neurotransmissores (ex. o ácido gama-aminobutírico e os receptores de glutamato). São usados principalmente no tratamento de síndromes de dor neuropática. Na verdade, certos medicamentos antiepilépticos estão entre as terapias de primeira linha para estas síndromes (Dworkin et al., 2007) e podem ser úteis na abordagem do componente neuropático das síndromes dolorosas lombares. Os anticonvulsivantes podem agir na modulação de neurotransmissores nociceptivos (Dogrul et al., 2003; Markman & Dworkin, 2006; Woolf et al., 1998), fornecendo analgesia por intermédio da potencialização das vias inibitórias da dor e/ou limitação da hiperexcitação neuronal (Maizels & McCarberg, 2005). Apesar de não se compreender ainda seu preciso mecanismo analgésico, pensa-se que outro modo pelo qual forneçam analgesia em lombociatalgias, seja por meio de processo de potencialização das vias inibitórias da dor e limitação de hiperexcitação neuronal (Maizels & McCarberg, 2005). 29 Deste modo, os anticonvulsivantes configuram-se como uma classe potencialmente útil no tratamento de pacientes com quadro de dor lombar crônica com ou sem componente doloroso radicular. Apesar do seu uso na prática clínica, a literature médica não dispõe de revisão sistemática específica sobre a segurança e efetividade do uso desse fármaco no tratamento da dor lombar crônica. 108 Conclusão 109 6 CONCLUSÃO A partir de revisão sistemática da literatura concluímos: Os anticonvulsivantes, quando comparados ao placebo, não apresentam maior eficácia na melhora dos escores de dor (baixo nível de evidência). O topiramato leva à melhora da incapacidade (evidência moderada). A gabapentina é eficaz na melhora de alterações sensitivas (evidência moderada). Em comparação ao placebo, alta qualidade de evidência revela que os anticonvulsivantes apresentam maior incidência de efeitos adversos não graves, com bom perfil de segurança. Em comparação a outros tratamentos ativos, os anticonvulsivantes não demonstram maior eficácia na melhora dos escores de dor e da incapacidade relacionada à região lombar com baixa qualidade de evidência. Adicionalmente, não houve diferença com relação à segurança entre grupos (evidência baixa). Evidência de estudos individuais sugere que a associação de anticonvulsivantes com outros tratamentos ativos é mais efetiva que o seu uso isolado na melhora média da dor (baixa qualidade de evidência). A associação de tratamentos parece ser efetiva na melhora de déficits sensitivos e na qualidade de vida (evidência moderada). Não houve diferença na segurança entre grupos (evidência baixa). 110 Referências 111 4 REFERÊNCIAS 7.1 Estudos incluídos 1 Atkinson J, Slater M, Capparelli E, Patel S, Abramson I, Wolfson T, et al. A randomized controlled trial of gabapentin for chronic low back pain with and without a radianting componente. PAIN 2016; 157:1499-1507. 2 Baron R, Freynhagen R, Toelle TR, Cloutier C, Leon T, Murphy TK, et al. The efficacy and safety of pregabalin in the treatment of neuropathic pain associated with chronic lumbosacral radiculopathy. Pain 2010;150:420-427. 3 Baron R, Martin-Mola E, Muller M, Dubois C, Falke D, Steigerwald I. Effectiveness and Safety of Tapentadol Prolonged Release (PR) Versus a Combination of Tapentadol PR and Pregabalin for the Management of Severe, Chronic Low Back Pain With a Neuropathic Component: A Randomized, Double-blind, Phase 3b Study. Pain Practice 2015;15(5):455-70. 4 Blonna D, Calvi V, Collo G, Marmotti A, Castoldi F. Gabapentin in the conservative treatment of radiculopathy. Minerva Ortopedica e Traumatologica 2004;55(1):15-22. 5 Cohen SP, Hanling S, Bicket MC, White RL, Veizi E, Kurihara C, et al. Epidural steroid injections compared with gabapentin for lumbosacral radicular pain: multicenter randomized double blind comparative efficacy study. British Medical Journal 2015;350(h1748):1-9. 6 Ediz L, Hiz O, Toprak M, Erden M, Tekeotlu I. Effect of oxcarbazepine in the treatment of lumbar spinal stenosis in the elderly. In: Turk Geriatri Dergisi. Vol. Conference: 4. Ref ID: 1575. 2010. 112 7 Kalita J, Kohat AK, Misra UK, Bhoi SK. An open labeled randomized controlled trial of pregabalin versus amitriptyline in chronic low backache. Journal of the Neurological Sciences 2014;15;342(1-2):127-132. 8 Khoromi S, Patsalides A, Parada S, Salehi V, Meegan JM, Max MB. Topiramate in chronic lumbar radicular pain. The Journal of Pain 2005;6(12):829-836. 9 Khosravi MB, Azemati S, Sahmeddini MA. Gabapentin versus naproxen in the management of failed back surgery syndrome; a randomized controlled trial. Acta Anaesthesiologica Belgica 2014;65(1):31-37. 10 Levendoglu F, Ogun CO, Ozerbil O, Ogun TC, Ugurlu H. Gabapentin is a first line drug for the treatment of neuropathic pain in spinal cord injury. Spine 2004;29(7):743-751. 11 Malik KM, Nelson AM, Avram MJ, Robak SL, Benzon HT. Efficacy of Pregabalin in the Treatment of Radicular Pain: Results of a Controlled Trial. Anesthesiology and Pain Medicine 2015;5(4):1-5. 12 Markman JD, Frazer ME, Rast SA, McDermott MP, Gewandter JS, Chowdhry AK, et al. Double-blind, randomized, controlled, crossover trial of pregabalin for neurogenic claudication. Neurology 2015;84(3):265-272. 13 Muehlbacher M, Nickel MK, Kettler C, Tritt K, Lahmann C, Leiberich PK, et al. Topiramate in treatment of patients with chronic low back pain: a randomized, double- blind, placebo-controlled study. 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