1 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA FACULDADE DE CIÊNCIAS E TECNOLOGIA CAMPUS DE PRESIDENTE PRUDENTE Política de saúde em comunidade indígena na metrópole paulista ORIENTANDA RAQUEL AQUINO VIEIRA ORIENTADOR PROF. DR. RAUL BORGES GUIMARÃES PRESIDENTE PRUDENTE NOVEMBRO 2011 2 Política de saúde em comunidade indígena na metrópole paulista BACHARELADO EM GEOGRAFIA PRESIDENTE PRUDENTE NOVEMBRO 2011 MONOGRAFIA APRESENTADA A BANCA EXAMINADORA DA UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA PARA A OBTENÇÃO DO TITULO DE BACHAREL EM GOEGRAFIA, SOB A ORIENTAÇÃO DO PROF. DR. RAUL BORGES GUIMARÃES 3 FICHA CATALOGRÁFICA VIEIRA, Raquel Aquino. S Política de Saúde em Comunidade Indígena na Metrópole Paulista. - Presidente Prudente : [s.n], 2011 154 f. : il. Orientador: Raul Borges Guimarães Trabalho de conclusão (bacharelado -Geografia.) - Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Ciências e Tecnologia Inclui bibliografia 1. Geografia da Saúde. 2. Saúde Indígena. 3. Tupi Guarani. I. VIEIRA, Raquel A. II. Universidade Estadual Paulista. Faculdade de Ciências e Tecnologia. III. Política de Saúde em Comunidade Indígena na Metrópole Paulista Título. 4 DEDICATÓRIA Dedico e consagro este trabalho ao meu Deus, ao grande YESHUA, pois sem ele nada do que foi feito se faria, porque dele, para ele e por ele são todas as coisas. A ele a honra, a ele a glória, a ele o louvor e toda a adoração. A ele sempre! 5 AGRADECIMENTOS Ao Senhor Jesus em primeiro lugar. Ao Professor Dr. Raul Borges Guimarães, pela orientação competente, pelas brigas, pelas reconciliações, pelo tempo investido, por ensinar-me os primeiros passos para ser uma pesquisadora. A minha mãe que lutou com veemência para minha formação, por sua interseção continua e diária. Aos meus irmãos e parentes pelo financiamento e força. Pelas verdadeiras amizades conquistadas ao longo desses anos, nessa terra distante: Rosiane Torrezan, Marta Priscila, Vitória Torrezan, Natalia Cristina Alves, Ana Claudia Nogueira, Silmara Molina, Xisto, Douglas (o dog). A todas as pessoas que estiveram envolvidas direta e indiretamente em minha formação e pesquisa, pelas palavras de ânimo, motivação e incentivo a continuar, mesmo em meio às dificuldades e injustiças. À Equipe Multidisciplinar de Saúde Indígena da Aldeia Tenondé Porã, em especial a Dra. Patrícia Vieira, pela disponibilidade de tempo, atenção e dos dados necessários para a conclusão deste trabalho. A todos aqueles que proferiram palavras de bênçãos sobre a minha vida, emitindo luz nos momentos de escuridão. 6 RESUMO A existência de índios em cidades como São Paulo, Campo Grande, Manaus, Belém, dentre outras, cada vez se torna mais evidente, com implicações que provocam dificuldades sociais, econômicas, saúde dentre outros agravantes. Em função desta realidade, os órgãos públicos envolvidos na Política Nacional Indígena do Brasil reconhecem esta população como índios urbanos. É o que ocorre com as comunidades existentes na região metropolitana de São Paulo. Reconhece-se a existência de quatro aldeias indígenas, três delas é Tupi-Guarani e a outra é da etnia Pankararu. O presente trabalho surgiu da discussão das dificuldades de sobrevivência das comunidades indígenas da região metropolitana de São Paulo e da resolução de seus problemas de saúde. Para esta reflexão, foi preciso inserir o tema numa análise mais ampla da Política Nacional de Saúde Indígena como parte integrante da Política Nacional de Saúde brasileira. A partir dos questionamentos tecidos e discutidos temos como objetivo principal a saúde coletiva da população indígena no traçar de seu perfil epidemiológico e demográfico e a caracterização de sua vivência cotidiana e condição de saúde do índio urbano. Tomamos como procedimento metodológico o uso de fontes orais, uma que é capaz de traduzir com uma maior confiabilidade o cotidiano dos indivíduos e de sua comunidade. A partir desse estudo, realizamos trabalhos de campo na Aldeia Indígena Guarani para a aplicação de questionários e a realização de entrevistas com roteiros semi-estruturados sobre a saúde coletiva, com questões de caráter qualitativo, comparando o material adquirido junto a Secretaria Municipal de Cultura, com Secretária da Saúde e com a realidade atual da aldeia nos dias de hoje. PALAVRAS CHAVES: Geografia da Saúde, Saúde Indígena, Tupi Guarani, Índio urbano e metrópole paulista. 7 SUMÁRIO INTRODUÇÃO..........................................................................................................................15 1. CAPÍTULO 1 - ÍNDIOS URBANOS: QUEM SÃO E ONDE ESTÃO.............................18 1.1. Índios no contexto urbanos...........................................................................19 1.2. As aldeias indígenas paulistanas..............................................................................21 1.3. Caracterização da população indígena no Brasil...................................................39 2. CAPÍTULO 2 – A SAÚDE DO URBANO...........................................................................47 2.1. A Política Nacional de Saúde Indígena.......................................................48 2.2. A implantação da política de saúde indígena..................................................49 2.3. Problemas e desafios da política de saúde indígena.......................................55 3. CAPÍTULO 3 – A SAÚDE NA ALDEIA......................................................................…...61 3.1. Caminhos da pesquisa empírica..........................................................................62 3.2. Perfil demográfico e sanitário da aldeia...........................................................66 3.3. Os serviços de saúde na aldeia............................................................................69 CONSIDERAÇÕES FINAIS.....................................................................................................77 REFERENCIAS BIBLIOGRAFIA..........................................................................................80 REFERENCIAS DE SITES.......................................................................................................85 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS...............................................................................08 LISTA DE ILUSTRAÇÕES ….................................................................................................11 LISTA DE TABELA..................................................................................................................12 LISTA DE QUADRO.................................................................................................................13 LISTA DE MAPAS…................................................................................................................14 GRÁFICOS.................................................................................................................................68 ANEXOS.....................................................................................................................................88 Anexo-figura 1: Política Nacional de Saúde Indígena página 50...............................156 Anexo-figura 2: Localização dos DESI no Território Nacional página 53...............157 Anexo-figura 3: Organização Interna dos Fluxos de Atenção a Saúde página 54...158 8 SIGLAS E ABREVIATURAS Políticas Nacional de Saúde Indígena na Metrópole Paulista A AIS – Agente Indígena de Saúde APA - Área de Proteção Ambiental Municipal Capivari-Monos C CAAE - Certificado de Apresentação para Apreciação Ética CECI - Casa de Cultura Indígena CD - Conselhos Distritais CDSI - Conselhos Distritais de Saúde Indígena CEP – Comitê de Ética em Pesquisa CEU - Centro Educacional Unificado CISI - Comissão Intersetorial de Saúde do Índio CLDS - Conselhos Locais e Distritais de Saúde CNS - Conferência Nacional de Saúde CNSI - Conferência Nacional de Saúde Indígena CNSPI - Conferência Nacional de Saúde para os Povos Indígenas CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde CONEP – Comissão Nacional de Ética em Pesquisa CORE-SP - Coordenação Regional de São Paulo COSAI - Coordenação de Saúde do Índio D DEOPE - Departamento de Operações DESI - Distrito Especial Sanitário Indígena DESAI - Departamento de Saúde Indígena DIM - Divisão de Iconografia e Museus DPH - Departamento do Patrimônio Histórico E EMSI - Equipes Multidisciplinares de Saúde Indígena F FR - Folha de Rosto A C D E F 9 FUNAI - Fundação Nacional do Índio FUNASA – Fundação Nacional de Saúde I IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística NISI - Núcleos Interinstitucionais de Saúde Indígenas M MDE - Memória de Etnias MS - Ministério da Saúde O ONGS - Organizações Não-Governamentais OMS – Organização Mundial de Saúde OSACSC - Organização Social da Associação Congregação de Santa Catarina P P - Percentual PESM - Parque Estadual da Serra do Mar PIC-SP - Presença Indígena na Cidade de São Paulo” PNASPI - Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas PNS - Política Nacional de Saúde PSF – Programa de Saúde da Família S SES - Secretaria Estadual de Saúde SIASI - Sistema de Informação da Atenção à Saúde Indígena SISNEP - Sistema Nacional de Ética em Pesquisa SMS – Secretaria Municipal de Saúde SUS – Sistema Único de Saúde SASI - Subsistema de Atenção a Saúde Indígena SPI - Serviço de Proteção ao Índio SUSA - Serviço de Unidades Sanitárias Aéreas T TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TI - Terra Indígena I M O P S T 10 U UBS – Unidade Básica de Saúde UC - Unidades de Conservação 11 LISTA DE ILUSTRAÇÕES FOTOGRAFIAS: Fotografia 1 Via de acesso a Aldeia Fotografia 2 Disposição das Moradias Fotografia 3 Centro de Educação e Cultura Indígena (CECI) Tenondé Porã Fotografia 4 Plantação Fotografia 5 Casa de Cultura e Educação Fotografia 6 Campo de Futebol Fotografia 7 Unidade Básica de Saúde (UBS) Fotografia 8 Casa de Parto Fotografia 9 Casa de Exposição Fotografia 10 Escola Fotografia 11 Casa de Reza FIGURAS: Figura 1 Política Nacional de Saúde Indígena Figura 2 Detalhamento e organização dos DESI espalhados pelo território nacional Figura 3 Organização interna dos DESI 12 LISTA DE TABELAS TABELAS: Tabela 1 Número de população residente autodeclarada indígena nos municípios com terras indígenas Tabela 2 Número de população residente autodeclarada indígena na Região Sudeste 13 LISTA DE QUADROS QUADROS: Quadro 1 Especialização dos Serviços de Saúde na UBS Quadro 2 Especialização dos Serviços de Saúde na UBS Verá Poty 14 LISTA DE MAPAS MAPA: Mapa 1 Imagem via Satélite da Aldeia Tenondé Porã. 15 INTRODUÇÃO 16 Esta monografia teve como ponto chave o engajamento no grupo de Pesquisa Cemespp, em 2007, com o envolvimento em projetos sobre as Políticas Públicas e no Projeto de Iniciação Cientifica com o apoio do Conselho Nacional de Pesquisa (CNPQ) intitulado “Políticas Públicas e Intervenções Urbanas no Programa Cura III: mudanças vividas e imaginadas em Presidente Prudente (SP)”. Com a participação e atuação no laboratório de Geografia da Saúde, em projetos que envolveram a saúde e o ambiente, o interesse pelas questões indígenas pode ser melhor aproveitado. Permeando a discussão sobre o meio e o ecúmeno, o presente trabalho surgiu da reflexão sobre o espaço urbano e fenômenos decorrentes da expansão urbana sobre terras indígenas, o que trouxe consigo os problemas relacionados com a dos índios urbanos. Quem são e onde estão localizados estes índios? Esta foi a primeira indagação, o que nos levou a definir como recorte empírico o estudo dos Índios Guaranis da cidade de São Paulo, especificamente aqueles residentes no bairro de Parelheiros, em Tekoa Tenondé Porã. Em um primeiro plano, adquirimos um material junto a Secretaria Municipal da Cultura da cidade de São Paulo, Departamento do Patrimônio Histórico (DPH), Divisão de Iconografia e Museus (DIM/STAM). Nos baseamos nos relatos registrados em gravação de CD, transcrevemos parte das entrevistas cedidas pela liderança Indígena, descrevendo assim as características culturais daquela aldeia, desta forma adotamos como objetivo geral: Caracterizar o perfil demográfico e epidemiológico da população da Aldeia Tenondé Porã, identificando as necessidades de saúde da comunidade por faixas etárias e gênero; Analisar a capacidade de resposta da comunidade aos seus problemas de saúde, tendo em vista as superposições das práticas tradicionais indígenas e a institucionalização das políticas públicas de saúde na comunidade. Especificamos mais objetivamente Descrever a população local do ponto de vista demográfico; 17 Reconhecer a morbidade sentida e sua relação com traços culturais da comunidade. Com base nas entrevistas transcritas, observamos que a temática da saúde era uma questão importante para aquela comunidade. Caberia melhor investigação, compreender a relação entre as práticas tradicionais indígenas (lideradas pelo pajé) e a cobertura dos serviços de saúde oferecidos pelo Estado brasileiro naquela localidade. Para isto, foi realizado uma bateria de trabalho de campo em que coletamos dados sobre os indicadores de saúde indígena daquela comunidade, como a taxa de mortalidade, morbidade. Com o objetivo de expor os resultados obtidos nesta pesquisa, a presente monografia está dividida em três capítulos. No capítulo 1, “Índios urbanos: quem são e onde estão”, relatamos as múltiplas experiências vividas pelos índios urbanos, como por exemplo os aspectos complementares e de conflitos entre as iniciativas da comunidade e os investimentos públicos em saúde para a resolução de problemas enfrentados pela comunidade que estão espacializados pelas regiões metropolitanas e nas cidades brasileiras como Manaus (AM), São Gabriel da Cachoeira (AM), Belém (PA), Campo Grande (MS), e Tangará da Serra (MT) e São Paulo (SP). Por sua vez, no capítulo 2, “A saúde do índio urbano”, procuramos relatar como foi e vem sendo administrada a saúde dos povos indígenas, nos amparando na Política Nacional de Saúde Indígena, a qual é parte integrante da Política Nacional de Saúde brasileira, no Estatuto do Índio, nas Leis Federais em seus artigos que regulamentam cada lei. Por fim, no capítulo 3, “A saúde na Tekoa (Aldeia) Tenondé Porã” descrevemos como estão organizados os serviços de saúde na Tekoa Tenondé Porã, e a conquista desta população com a construção da UBS, até sua inserção na Politica de Saúde e os avanços decorridos. Assim finalizamos esta etapa caracterizando o perfil de saúde daquela comunidade através de questionário e de entrevistas concedidas que trouxeram contribuições relevantes a esta pesquisa. 18 Capítulo 1 – Índios urbanos: quem são e onde estão. 19 1.1. Índios no contexto urbanos A existência de índios em cidades como São Paulo, Campo Grande, Manaus, Belém, dentre outras, cada vez se torna mais evidente. Oliveira (2001) estima que seja em torno de 100 mil indivíduos, ou seja, mais de um quarto da população indígena. Segundo este autor: Tornam-se visíveis aldeias urbanas, onde povos indígenas específicos, com enormes dificuldades econômicas, conseguem manter suas redes de sociabilidade em meio a uma esmagadora maioria não indígena (OLIVEIRA, 2001, pg. 13). Neste momento, o meio acadêmico começa a se preocupar com esta temática. Oliveira (2001) analisa a situação da população indígena urbana em Manaus do ponto de vista da nova configuração territorial em meio ao processo de globalização, sobre a falta de políticas públicas que respaldem esta população, bem como a relações de sociabilidade e a identidade indígena em cidades como Manaus e São Gabriel da Cachoeira. No primeiro caso, a concentração populacional indígena em alguns bairros, que variam entre 10 mil a 30 mil índios, possibilitou uma melhor organização da comunidades e o reforço de seus valores no contexto de uma grande cidade, como é Manaus. Por sua vez, São Gabriel da Cachoeira é o primeiro município brasileiro oficialmente plurilíngue. Conforme analisa Oliveira (2001), a preservação das línguas dos kuropako, yanomani e tucano, dentre outras, tem se tornado realidade uma vez que o município possui 165 escolas indígenas de ensino fundamental, onde é valorizado o pluralismo cultural. Ponte (2009), por sua vez, estudou os índios citadinos de Belém, dando enfoque ao motivo de seus deslocamentos e forma de sociabilidade, seu poder dinâmico organizacional, bem como, o modo em que esta população enfrenta os problemas por morar e fazer parte da cidade, como as influências sobre a construção de sua identidade. Neste caso, o autor diferencia os índios urbanos dos índios citadinos, ao considerar que estes últimos, apesar de morarem na cidade, mantêm uma relação de transumância com áreas distantes do perímetro urbano, o que garante uma identidade étnica específica, “vinculada diretamente à sua natureza, ou seja, à ligação desta com a ideia de um passado comum” (Ponte: 2009, pg. 262). O deslocamento do indígena para os espaços urbanos se explica pelos seguintes motivos: por ocorrer união matrimonial de índio com o branco, para se qualificarem por 20 meio de acesso aos estudos, emprego, muitas vezes por desarmonia familiar. Apesar desta nova condição (morar na cidade), os índios citadinos se diferenciam dos chamados índios urbanos por regressarem às suas terras, em uma jornada ao lugar sagrado, para se renovarem em sua etnia. Essa transumância, que se compara a uma migração periódica, pode ocorrer da aldeia para a cidade, ou da cidade para outra cidade. Este meio de circulação possibilita a estes índios manterem a sua relação de sociabilidade no âmbito de sua própria cultura. Apesar de serem de diferentes etnias, e cada povo carregar consigo o fruto da vida coletiva gerada na aldeia, quando de sua territorialização no espaço citadino, articulam-se entre si, traços fundamentais de suas identidades. Vivem, assim, seus próprios contextos de vida em meio à população branca (desarticulação cultural de modo absoluto e inexorável), inserindo-se no mercado de trabalho, instituições de ensino, mesclando-se nas cidades, mas preservando sua origem étnica, conforme Ponte (2009). Ainda segundo esta autora, esta forma de organização dos índios citadinos de Belém está intimamente ligada ao poder municipal, uma vez que esta população se articula com a administração municipal, compartilhando da gestão democrática participativa, o que tem possibilitado abertura para que sejam atendidas suas reivindicações de direito de reconhecimento no espaço urbano, permanecendo como índio. Outro autor que desenvolveu estudos sobre aldeias indígenas urbanas foi SOUZA (2008). Segundo este autor, é interessante observar o processo de escolarização das comunidades indígenas urbanas, bem como o acesso dos aldeados à educação superior, em cidades como Manaus (AM), Campo Grande (MS) e Tangará da Serra (MT), o que pode ser relacionado ao fortalecimento dos direitos indígena no processo de democratização do país e dos movimentos indigenistas. Assim, este fenômeno de emergência étnica indígena urbana dá luz ao caráter de multiplicidade sociocultural do país, o que será cada vez mais reforçado na medida em que esta população tenha o acesso a melhores níveis educacionais, mão de obra especializada apta ao mercado de trabalho e até mesmo a inserção no cenário político. Estas reflexões de Souza (2008) leva-nos a considerar que está ocorrendo uma reinvenção de símbolos socioculturais indígenas no meio urbano, mas com a preservação de suas raízes, como ocorre com algumas práticas de saúde (as mulheres guarani ainda guardam a tradição do parto de cócoras e em casa, por exemplo). Em 21 função desta realidade diferenciada dentre aquelas existentes nas terras indígenas (demarcadas ou em processo de reconhecimento), os órgãos públicos envolvidos na Política Nacional Indígena do Brasil reconhecem esta população como índios urbanos, ou seja, a partir da realidade encontrada nas cidades brasileiras, reconhecendo-se a existência de comunidades indígenas remanescentes dentro do perímetro urbano. Tal situação cria um estatuto diferenciado de Terras Indígenas (TI), reconhecidas como de índio urbano. Assim, é preciso diferenciar aqueles que são aldeados, organizados em forma de comunidade, dos índios favelados, que residem em favelas e dos índios residentes em conjuntos habitacionais. É o que ocorre com as comunidades existentes na metrópole de São Paulo. 1.2. As aldeias indígenas paulistanas Reconhece-se a existência de quatro aldeias indígenas na cidade de São Paulo, três delas são Guarani Mbya e a outra é da etnia Pankararu. Na zona urbana de São Paulo, segundo o registro do Conselho Indigenista Missionário (2005), existe uma TI que é a terra Guarani de Barragem, com situação jurídica regularizada, o que se confirma nos registros da FUNAI (2005). Entretanto, esta situação se refere apenas a Aldeia Krukutu. Há uma outra aldeia, a Tenodé Porã, que pouco se tem registro e que foi objeto de interesse da presente pesquisa, conforme detalhamentos seguir. A etnia Pankararu é oriunda da Região Nordeste, mais especificamente de Pernambuco. Segundo o Ministério da Justiça (Brasil, 2010) é parte de um grupo maior dos “índios do sertão”, os Tapuias, que ocupavam o território do Médio São Francisco entre a população Jê do cerrado e os Tupis da faixa litorânea brasileira. Ainda segundo levantamento do Ministério da Justiça citado acima, registra-se um fluxo migratório em busca de trabalho em São Paulo, desde a década de 50, para a princípio trabalharem na construção civil do Estádio do Morumbi, local em que primeiro residiram, no distrito do Morumbi, zona Oeste, na favela Real Parque. No ano de 2007 cerca de 80 famílias que lá viviam foram beneficiadas com a campanha de desfavelização de São Paulo, sendo transferidos para o Conjunto Habitacional Cingapura. Atualmente estão espacializados por vários bairros paulistanos. Esta comunidade manteve-se organizada em torno de uma rede de solidariedade que resultou 22 na formação de uma entidade, a SOS INDIO FAVELADO, a qual oferece apoio para receber os indígenas migrantes, alojando e auxiliando na busca de emprego, além de propiciar a prática de seus rituais (ADORNO; VARGA; VASCONCELLOS, 2004). Ainda segundo levantamentos da Associação Pankararu, os Pankararus residentes em São Paulo totalizam 370 famílias. Esta comunidade indígena paulista, representa uma população de cerca de 900 pessoas, que solicitam uma área de 2000 ha em São Paulo para regulamentação e registro de TI junto à FUNAI, que seja de solo agricultável, para assim se reconstituírem como comunidade indígena para suas práticas etnoculturais, Ministério da Justiça (Brasil, 2010). Na atual situação em que se encontram espacializados pela cidade, estão em condição de vulnerabilidade social, que muitas vezes se reflete na forma de preconceito, discriminação e violência, como indicam os autores a seguir: [...] Estes índios também se queixam de tripla discriminação: como migrantes, nordestinos e índios. Têm, por vezes referido agressões por parte da população branca, em relação a seus rituais realizados no interior da favela ou dos apartamentos nos conjuntos “Cingapura” e tem buscado reconstituir suas raízes, seja voltando a morar no lugar de origem, inclusive com a obtenção de uma porção de terras que foram doadas a eles na região do Vale do Ribeira em São Paulo, lutando atualmente pela sua demarcação junto à FUNASA. (ADORNO; VARGA; VASCONCELLOS, 2004, pg. 8). Ainda na zona oeste, no bairro do Jaraguá, às margens da Rodovia Bandeirantes e a 500m do Parque Estadual do Jaraguá, encontramos a aldeia Tupi- Guarani Tekoa Pyau. Esta aldeia se divide em duas: Tekoa Itu (aldeia de baixo) desde 1950 e Tekoa Pyau (aldeia de cima) e tem oito ano de existência. Trata-se de aldeias de porte pequeno que somam, juntas, 3 hectares. Como explicita Motta: Os guarani que vivem no Jaraguá, estão em uma área exígua, exprimida entre a Rodovia do Bandeirante e o Parque Estadual do Pico do Jaraguá. A estrada Turística, que da acesso ao Pico do Jaraguá, divide a área de ocupação em dois lotes de terra. Assim os habitantes estão divididos em “aldeia de baixo” Tekoa Itu e “aldeia de cima” Tekoa Pyau as menores e mais precárias terras indígenas do país. (MOTTA, 2007, pg. 11). Registros indicam a presença desta aldeia desde os anos 60, como a chegada de uma família ao local, a Cacique Kerexo Jandira Augusto Venício, seu marido Joaquim Augusto e filhos (Motta, 2007). A aldeia Tekoa Itu é regulamentada pelo Governo com TI, desde 1987, a Tekoa Pyau encontra-se em processo de identificação. 23 Em 1996 o Sr. José Fernandes, atual Pajé e Cacique, passa a viver nesta aldeia. Depois disto, outras famílias Guaranis foram mudando para o local (Motta, 2007). Os guarani que passaram a residir naquela aldeia se referem àquele território como sagrado, de livre acesso a suas entidades (Yjara mãe d”agua, Nhanderu), (Motta, 2007). Isto não quer dizer que esta comunidade não enfrente dificuldades. A maior dificuldade é a escassez de recursos do solo e a degradação do meio. Por causa disto, as duas aldeias sofrem com os impactos. Assim, (…) são muitos os problemas vivenciados pelos Guaranis no seu dia- a-dia no Jaraguá. Há falta de animais para caça, peixes para pesca, rios, lagos, enfim, elementos da natureza característicos de um Tekoa. (MOTTA, 2007, pg. 25). Apesar das dificuldades diárias, há uma densa concentração populacional nestas aldeias com 125 famílias, sendo 400 crianças do total de 650 índios. A sobrevivência e subsistência deste povo Guarani no bairro do Jaraguá ocorre pela venda de artesanato e pela ajuda de associações, ONGs e voluntários, com doações de alimentos, roupas, agasalhos, ("http://tekoapyau.zip.net/07-07-2010). A Secretaria de Educação do Estado de São Paulo efetuou licitação para favorecer os índios da aldeia do Jaraguá um curso de ensino médio para a formação de educador a 60 indígenas. Logo, no ano de 2005, a Universidade de São Paulo através da Faculdade de Educação, elaborou o Projeto Formação Intercultural Superior do Professor Indígena (Fispi). Através deste projeto é concedido ao indígena formação de nível superior para atuar na área de educação infantil e ensino fundamental. A Faculdade de Educação da USP faz o acompanhamento dos professores indígenas da rede Estadual Paulista, desde o ano de 20081. Em outro extremo da cidade, na zona sul, existem duas aldeias (Krukutu e a Tekoa Tenodé Porã), situadas no Distrito Administrativo 55 em Parelheiros, no bairro de Barragem. A aldeia Krukutu, está às margens da represa Bilíngües, no domínio da Mata Atlântica. Com extensão de aproximadamente 25 hectares de terras demarcadas, a 1 "http://www4.usp.br/index.php/educacao/17368-projeto-da-faculdade-de-educacao-auxilia-o-trabalho- dos-professores-indigenas-em-sao-paulo 07-07-20100. 24 aldeia faz parte da Área de Proteção Ambiental Municipal Capivari - Monos (de uso Sustentável). Atualmente, é rodeada por sítios domésticos e sofre com o desmatamento em seu entorno e dificuldades na preservação de seus recursos naturais, segundo (Massanet, 2009). A comunidade Krukutu, assim como as aldeias do Jaraguá, produz e comercializa artesanatos, apresenta como maior fonte de subsistência as doações de diversas instituições e conta parceria com a Prefeitura para ajudá-los em projetos que enriqueça sua cultura. A rede distribuidora de energia elétrica Eletrobrás Furnas desenvolve um projeto de reflorestamento nesta comunidade, como parte do acordo de compensação pela invasão da TI com a rede elétrica. Esta empresa se comprometeu a fazer benfeitorias, um açude, a ligação da rede, assim como o posto de saúde da aldeia, que ganhou destaque nesta monografia. O Coordenador Cultural da Aldeia Krucutu Marcos Tupã, fala sobre a invasão da rede de transmissão elétrica de FURNAS sobre a TI: FURNAS é uma empresa de instalação né, quer dizer das redes elétricas e que aqui passa a 6 km, tem nova rede que eles colocaram em torno do tratamental indígena eles tiveram uma desconsideração muito agressiva, disseram que existia duas comunidades e que eram aculturados e que a linha de transmissão elétrica a seco conclui que não ia afetar, não ia ter impacto cultural assim, então a procuradoria entrou e viu isso no termo e entraram com uma ação na justiça junto com nos e ai a construção foi parada até que se fizesse um relatório que se comprova-se ao contrario ai foi contratada a Maria Inês do Centro de Trabalhos Indígenas foi feito o relatório ai onde agente a nossa reivindicação e essa parte de construção entrou na parte de compensação. (MARCOS TUPÃ, 2001, pic. 09-1.1)2. Também foi desenvolvido um projeto de ecoturismo de fundamental relevância, neste período de aprofundamento nas mudanças nos resquícios sociais, econômicos e ambientais da cultura guarani. 2 Trecho extraído da transcrição da entrevista do material cedido pela Prefeitura de São Paulo, do Departamento da Secretaria Municipal de Cultura, como parte do Projeto Presença Indígena na Cidade de São Paulo Memória e Etnia Aldeia Krukutu - MDE/PIC/09-1.1 12-2001. 25 O ecoturismo está respaldado nos princípios da educação ambiental, práticas de cidadania e sustentabilidade, uma alternativa para sua subsistência (Massanet, 2009). Assim, as atividades turísticas adentraram os portões desta aldeia, proporcionado a esta comunidade e aos visitantes turistas, a interação com o meio através da cultura guarani. No ano de 2002, o Posto de Saúde era apenas um ponto de atendimento em que uma equipe médica do Hospital das Clínicas atendia, com o apoio da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA). Veremos no presente trabalho como uma unidade de saúde do sistema nacional integrou-se nas comunidades indígenas paulistanas, particularmente, na terceira aldeia guarani, Tenondé Porã, o objeto central de nossa discussão nesta monografia, como discutiremos no próximo capítulo. Aldeia Tenondé Porã: caracterização geral. A comunidade indígena analisada nesta monografia está organizada na Aldeia do Sol Nascente no Morro da Saudade, cujo nome indígena é Tekoa Tenondé Porã. Situada no Distrito Administrativo 55, Parelheiros, no bairro de Barragem, a aldeia fica a 50 km do marco zero de São Paulo. Os Guarani em questão estão localizados numa área reconhecida pelos índios como território guarani, local em que pesquisadores registram a ocupação desde o século XIX. Atualmente os guaranis vêm sofrendo uma forte pressão por conta da expansão urbana, com os loteamentos desenfreados por empresas mineradoras, assim como pela delimitação de Unidades de Proteção Ambiental vinculadas ao Sistema Nacional de Unidades de Conservação (SNUC). A Terra Indígena (TI) tem a situação jurídica Homologada desde 14/04/1987, sob o decreto de nº 94.223/87, esta sob Administração Regional da FUNAI (Bauru/SP), coordenação da saúde da FUNASA. Na atual situação de estudo sobre a Aldeia do Sol Nascente, percebem-se indígenas ilhados em meio à população metropolitana, e de certa forma confinados em seu escasso território de apenas 26 hectares. Nesta área, a prática da circulação se restringe de uma aldeia a outra. Desta forma, a cidade acaba por torna-se uma das trajetórias de sua vida, envolvendo o indígena ainda mais com a população branca, povos de etnias diferentes, o que muitas vezes os leva a situação de preconceito, ou seja, 26 dificuldade de aceitação por parte da sociedade brasileira, que na maioria das vezes olha para o indígena de forma a marginalizá-lo. Atualmente, na Aldeia moram 800 pessoas. Com uma área de aproximadamente 26 hectares de terra, além das casas das famílias há duas escolas bilíngües, atuando junto com a Casa de Cultura Indígena (CECI). As moradias em sua grande maioria são de alvenaria, construídas com material que encontramos nas construções da cidade, como cerâmica, telha de amianto, uma vez que a comunidade não encontra mais o material original de sapé e madeira da casa indígena devido à escassez e expropriação de suas terras. Apesar dessa dificuldade, observam-se ainda algumas casas de pau-a- pique com cobertura de sapé. Na aldeia existe uma central de administração que funciona na localidade onde foi instalado o Centro Educacional Unificado (Céu indígena), e quem a administrava até o ano de 2009 era o cacique Timóteo da Silva, com o auxilio de dois assessores, que monitoram os visitantes. Timóteo da Silva exerceu influência política e espiritual na aldeia, atualmente (2010) quem esta a frente da aldeia é o cacique Ataíde Vilharve; em 2011 ocorreu o retorno do cacique Timóteo da Silva. Na imagem de satélite a seguir observamos a disposição e organização dos fixos pontuados; existem duas vias de acesso a Aldeia uma a noroeste a Rua João Lang e outra a sudeste rua (não tem nome) em uma área de aproximadamente 26 hectares estão distribuídas as moradias, o Centro de Educação Unificado (CEU) indígena local em que funciona a central de administração da aldeia, a Casa de Cultura Indígena, Posto de Saúde, casa de parto, casa de exposição dos artesanatos, duas escolas bilíngues, casa de reza. Como podemos observar através das imagens de satélite as 180 casas de alvenaria estão bem distribuídas em seus 26 hectares de terra. A Estrada da Colônia que leva ao acesso a Rua João Lang é pavimentada, já a rua da aldeia é de terra batida. 27 Aldeia Tekoa Tenondé Porã (Aldeia do Sol Nascente). Estruturação e os fixos presentes em seu território. (Imagem via Satélite da Aldeia Tenondé Porã) Fonte: Imagem Nasa, Europa Technologies, DMapas, Tele Atlas 2008. Google Earth. Imagem retirada em 22-10-2008. As fotografias a seguir demonstram com clareza os fixos pontuados na imagem de Satélite. Mapa 1 CASA DE REZA CEU INDÍGENA POSTO DE SAÚDE CASA DE EXPOSIÇÃO ARTESANAL CASA DE CULTURA ESCOLA 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Como sabemos, o processo de ocupação das Américas pela coroa portuguesa causou grande impacto cultural, espacial, territorial nos primeiros habitantes desta terra, sobretudo, subjugando as populações indígenas ao colonizador europeu (ARAÚJO, 2004). Apesar do impacto desse contato, até hoje, as comunidades remanescentes dos Guaranis souberam preservar suas tradições de alguma forma, protegendo seu território por meio de sua estratégia cultural de circulação. Isto se explica pelo deslocamento entre as aldeias, fato observado desde 1902 pelo historiador Benedito Calisto. Segundo relatos sobre a aldeia Tenondé Porã, a presença dos Guarani e sua mobilidade já se fazia da Serra do Mar para as aldeias do Litoral Sul de São Paulo (Rio Branco, Itanhaém, Bananal, Itariri e as demais) (LADEIRA, 2000). A análise dos documentos adquiridos junto a Secretaria Municipal de Cultura do Município de São Paulo também confirma os traços dessa mobilidade ainda nos dias de hoje: [...] agente mantém este contato, agente vai a pé, mais ou menos um dia de viagem ate onde fica o Município de Itanhaem, tem muito no Município de Mongaguá, tem duas aldeias Taoca e Guapiu. Agente mantém, para chegar a Mongaguá levam dois dias de viagem pelo mato, o mais difícil é que tem que descer pela serra. Faz trilha para as aldeias do litoral. (Timoteo da Silva, 2001, pic. 02)3. Essa característica cultural criou, em plena área metropolitana, um modo de vida que ora ou outra é afetada pelos impactos urbanos e pela mistura dos traços culturais em que a relação homem natureza a cada dia vai se redefinindo no contexto dos padrões contemporâneos. Assim sendo, o presente estudo procura estudar mais detalhadamente esses e outros aspectos da vida e da vivência do Guarani na contemporaneidade, particularmente, procurando pensar de que maneira aquela comunidade resolve os seus problemas de saúde na periferia da metrópole de São Paulo. 3 Trecho extraído da transcrição da entrevista do material cedido pela Prefeitura de São Paulo, do Departamento da Secretaria Municipal de Cultura, como parte do Projeto Presença Indígena na Cidade de São Paulo Memória e Etnia Aldeia Tenondé Porã - MDE/PIC/02 12-2001. 39 1.3. Caracterização da população indígena no Brasil É de conhecimento dos órgãos oficiais que os indígenas representam cerca de 2 % da população do país, e são considerados sobreviventes das contínuas guerras, doenças, desestruturação territorial e econômica (Oliveira, 2001), um legado do período colonial. Desde a colonização portuguesa, a estes povos foi imposta uma cultura de integração a sociedade do homem branco. Como se refere Oliveira: ...desde sempre a integração do índio a sociedade foi conformada por esse mesmo estado. Para “integrar” o índio foi necessário negar-lhe a possibilidade de que permanecesse índio (OLIVEIRA, 2001, PG. 09)4. Trata-se, assim, de considerar um processo de aculturação com amplas implicações na questão dos direitos humanos em uma sociedade injusta e desigual. E, no caso em questão, partimos de uma análise geográfica para considerar essas áreas indígenas como sendo de zonas de exclusão e que estabelece fronteira não só territoriais, mas também de relacionamento com as diferenças étnicas. A maior demanda populacional indígena se concentra na região Norte e Centro Oeste, atualmente vive no Brasil cerca de duzentos povos indígenas, com uma diversidade cultural e histórica impressionantes, Silva (2003), fato que leva a um estudo aprofundado sobre a etnoculturalidade, amparado pela Resolução 304 de agosto de 2002. O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2000), estima que no período da chegada dos europeus existisse um contingente populacional indígena organizado em diferentes povos étnicos. A população Guarani, a qual é o objeto central desta pesquisa, esta em torno de seus 33 mil, distribuídos em uma ocupação territorial que se estende do Paraguai, Argentina, Uruguai, Bolívia até o Estado do Espírito Santo. 4 Geografia, Revista da Universidade Federal do Amazonas. Manaus- v.3- n. 12- Jan/Dez 2001. 40 Total da população e distribuição Segundo dados do censo demográfico IBGE (2000), o total de indígenas distribuídos pelo território brasileiros somam um total de 220 povos, falantes de 170 línguas distintas, representando quatro grandes troncos lingüísticos: Tupi, Jê, Aruak e Karib, Oliveira (2001), adaptados entre população urbana e rural, cada qual com sua cultura, crença. Esses remanescentes estão distribuídos pelas regiões brasileiras, e inseridos no contexto nacional e vem assumindo o que se constitui como cidadania. Os indígenas brasileiros estão distribuídos nas regiões geográficas do país Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste. Com uma maior concentração populacional na região Norte. Na tabela 1, observamos essa distribuição, segundo o número de municípios e população autodeclarada indígena, sobretudo destacamos a Região Sudeste. Número de população residente autodeclarada indígena nos municípios com terras indígenas, segundo as grandes regiões do Brasil, censo 1991/2000. Fonte: IBGE, censo demográfico 2000. Grandes Regiões Número de Municípios População residente autodeclarada indígena nos municípios com terras indígenas Situação do domicílio Total Urbano Rural Brasil 437 395 122 90 808 304 314 Norte 166 194 878 32 827 162 051 Nordeste 79 58 210 15 374 42 836 Sudeste 25 33 172 22 700 10 472 Sul 80 38 495 12 095 26 400 Centro-Oeste 87 70 367 7 812 62 555 Tabela 1 41 Observando a tabela 1 podemos compreender a distribuição geográfica dos indígenas pelo território brasileiro. Do total desta população, ¾ apresentavam uma situação de domicílio rural (304.314 habitantes), concentrando-se na região Norte do país. Mas desde aquela época, já era expressiva a população indígena urbana, totalizando cerca de 90 mil habitantes. Ainda que os índios urbanos fossem em maior número na região norte, em 2000, a população indígena da região Sudeste e do Nordeste representava a maioria. Na tabela 2 os dados demonstram uma menor concentração populacional indígena na região Sudeste. Número de população residente autodeclarada indígena na Região Sudeste, municípios, capital e interior com terras indígenas, segundo as grandes regiões do Brasil, censo 1991/2000. Região Sudeste Municípios da Capital e Interior População residente autodeclarada indígena Total Distribuição Relativa Taxa Média Geométrica de Crescimento Anual 1991/2000 (%) 1991 2000 1991 2000 Brasil 294 131 734 127 100,0 100,0 10,8 Sudeste 30 589 161 189 100,0 100,0 20,5 Capitais 10 631 43 367 34,8 26,9 17,1 Interior 19 958 117 822 65,2 73,1 22,0 Fonte: IBGE, censo demográfico 1991/2000. Tabela 2 42 Processo de desintegração e integração ao espaço geográfico. O impacto cultural, espacial, territorial nos primeiros habitantes desta terra, com processo de ocupação das Américas levou a populações indígenas a uma grande desintegração espacial. Quando a coroa portuguesa chegou à América, considerou o território como sendo de seu domínio (ARAÚJO, 2004), e durante os séculos XVI e XVII procuraram garantir a posse das terras por meio de diversos acordos diplomáticos, alianças com povos nativos e uso da força quando necessário, como no combate à pirataria de franceses e holandeses a aos povos nativos “hostis”. Nesse processo não fora assegurado aos índios direito às terras, mas sim o despojo de seu território, no que diz Araújo: “Durante praticamente os dois primeiros séculos da nossa história, não foram feitas sequer considerações sobre a necessidade de assegurar aos povos indígenas quaisquer direitos territoriais. Simplesmente não se cogitava dar aos “conquistados” nenhum direito.” (ARAUJO, 2004, pg. 26). Na segunda metade do século XVII, no período colonial, é que Portugal passa a reconhecer a posse da terra pelos primeiros habitantes através do Alvará Régio. Essa lei foi pouco respeitada, pois os colonos que aqui chegaram omitiram-na e invadiram cada vez mais glebas maiores de terra, com o apoio sistemático das autoridades da época. Em 1808 em uma edição da Carta Régia é declarado que as terras conquistadas por colonos eram consideradas como devolutas, o que ficou conhecido naquele momento como as Guerras Justas. O fato de considerar as terras indígenas como devolutas dava ao governo português o direito de dá-las a quem a coroa resolvesse Araújo (2004). Enfim, as tentativas da coroa portuguesa para dar solução à questão indígena conseguiram segregar os índios a espaços territoriais reduzidos, aquém da realidade vivida na terra. Neste período ocorreu o chamado aldeamento, uma forma de confinar o indígena a pequenas glebas de terras, nas palavras de Araújo: Todas as demais tentativas da Coroa de ordenar a ocupação dos índios sobre as suas terras serviram muito mais como forma de segregar os índios em espaços territoriais ínfimos, liberando grandes extensões de suas terras de ocupação tradicional para o processo de colonização (ARAÚJO, 2004, pg. 26). 43 Esse processo de isolamento das populações indígenas adentra ao Império, sendo um marco a lei de terras, de 1850, que regulamentou a propriedade privada. Percebemos aqui uma grande necessidade de ordenação jurídica, revalidando e revendo as concessões desordenadas sobre as sesmarias, herança do período colonial. É importante frisar que a Lei de Terras foi a que tentou assegurar ao índio o direito a seu território, embora mais tarde o próprio Império se encarregasse de desrespeitar os mesmos direitos que haviam assegurado, limitando povos primitivos a reduzidas extensões de terra, Araújo (2004). Com a República, as terras praticamente estavam atreladas ao poder central. Em virtude de tal fato, neste momento surge o disposto no artigo 64 da Constituição de 1891, que transferiu ao estado o direito as terras devolutas que estavam em seu território. A partir deste momento, as terras indígenas consideradas devolutas durante o período colonial e imperial passaram ao poder do estado. Essa constituição não fez menção alguma sobre os direitos do indígena ao território. É somente em 1910, que surge o Serviço de Proteção aos Índios (SPI). Ainda de acordo com Araújo (2004), este órgão não teve poder para reconhecer as terras indígenas, pois a Constituição de 1891 não fazia menção do direito dos indígenas. Somente em 1934-37 com um acordo (entendimento) entre os Governos Estadual, Federal e Municipal é que se reconhecem como de posse dos índios as terras por eles ocupadas. No final da década de 1960, o SPI recebe uma série de denúncias de corrupção contra o patrimônio indígena. Em 1967 é anunciada a criação de um novo órgão de prestação de serviços aos indígenas, a Fundação Nacional do Índio (FUNAI), com a função e incumbência de garantir a posse de terras aos índios e o usufruto dos recursos nelas existente. O Governo Federal prometeu elaborar uma nova legislação, tal medida só veio a se concretizar em 1973, com a Lei n° 6001, que estabelecia o Estatuto do Índio, que anunciava a integração do indígena a sociedade brasileira. Em fim chegamos a Constituição de 1988, a qual trouxe inovações reconhecendo aos índios direitos permanentes e coletivos, como organização social de seus costumes, língua, crenças, tradições, direitos permanentes sobre as terras as quais ocupavam e com liberdade de usufruto dos recursos naturais nelas existentes. 44 Com essa Constituição, observamos uma tentativa de superação das bases do Estatuto do Índio de 1973 que se pautou nos conceitos da necessidade de integração e assimilação dos índios à comunidade nacional, pois ela reconheceu a capacidade do índio de organização, defesa de seus direitos e interesses, esses assegurados pela Justiça Federal. Na presente monografia, procuramos abordar as implicações desse processo a partir dos problemas de saúde enfrentados pelos índios urbanos da comunidade estudada. Antes disto, é preciso explicar as características particulares da política nacional da saúde indígena, o que veremos no próximo capítulo. Territorialidade Os Guarani em questão estão localizados numa área reconhecida pelos índios como território Guarani, local em que pesquisadores registram a ocupação desde o século XIX. Atualmente os guaranis vêm sofrendo uma forte pressão por conta da expansão urbana, com os loteamentos desenfreados por empresas mineradoras, assim como pela delimitação de Unidades de Conservação. Foi a Portaria n° 735/PRES/Funai, publicada no Dou n° 151, de 07/08/2002, que se deu início aos estudos de identificação e delimitação dos limites destas terras indígenas. Atualmente estas terras encontram-se na fase administrativa de revisão de limites, aguardando assinatura do presidente da FUNAI. De início a aldeia encontrava-se na Mata Atlântica fechada. Com as modificações do meio ambiente, desde a construção da ferrovia Jundiaí-Santos, a explosão demográfica na região hoje conhecida como o ABCD Paulista e Parelheiros (devido período intenso de industrialização seguido de urbanização), aumentou a pressão pelas questões fundiárias por disputa de grileiros e chacareiros. Com a constituição de 1988 houve um maior reconhecimento dos direitos dos povos indígenas, bem como sua proteção e reconhecimento de direitos. A constituição concedeu aos índios direitos permanentes sobre suas áreas de ocupação, como a organização social, costumes, língua, crenças, tradições. O artigo 231 da nova constituição é claro, definindo os trâmites que passaram a definir e demarcar as terras indígenas. Assim sendo, o estatuto tem que levar em consideração as terras que já estão sendo habitadas pelos índios em seu caráter permanente. 45 O ano de 1996 é um marco desse processo. De um lado, os grupos que trabalhavam a demarcação de Terras Indígenas inseriram a preocupação com o meio ambiente. Por sua vez, é neste ano que começa a identificação das áreas de preservação. Este é um momento de preocupação nas aldeias do Distrito de Parelheiros, quando começam as superposições entre a TI (Terras Indígenas) e as UC (Unidades de Conservação). No local onde está Tekoa Tenondé Porã (Aldeia do Sol Nascente), dois casos em particular merecem comentários acerca da política de delimitação de unidades de Conservação: o Parque Estadual da Serra do Mar (PESM) de Proteção Integral e a Área de Proteção Ambiental Municipal Capivari-Monos- SP (de uso sustentável). As duas reservas possuem normas ambientais diferentes e que se conflitam com a legislação que rege a forma e uso das terras indígenas. Hoje os índios estão se equipando de poder argumentativo por meio de organizações que falam em nome de suas comunidades em defesa de seus direitos constitucionais. Assim, aos Guarani estão assegurados o direito reconhecido pela constituição de usufruto das terras tradicionalmente ocupadas, apesar das Leis da Unidade de Conservação ser incompatíveis com os direitos constitucionais dos índios. Este fato nos remete à concepção indígena de território. Como sabemos, a concepção de território faz parte da concepção do mundo. E algo físico, mas também mental que se transforma. Como diz Silva (2001), o território em sua manifestação diferencial é um espaço vivido, marcado e reconhecido como tal, em sua variada e reconhecida simbologia. Assim, para falarmos da territorialidade de um povo precisamos nos ater e reconhecer esses extratos sociais, como se mostram e se constituem no processo de resistência e de auto reconhecimento de sua própria experiência social. Nesta perspectiva, procuramos inserir a discussão do caso da aldeia dos Guarani no Distrito de Parelheiros (Município de São Paulo), na questão da inserção das mais diversas e diferentes escalas temporais e relacionais. Se a cidade é um lugar do encontro das diferenças entre sujeitos, onde existem várias estratégias de representação (Silva, 2001), a ideia de território indígena nos remete ao culto do sagrado, tendo a terra como parte simbólica onde se fixa o lar e onde 46 repousa os restos mortais dos antepassados, e que os habitantes atuais (índios) estabelecem uma relação de ligação de alma aos antepassados, quando podemos perceber a intimidade sentimental com o território, que leva em consideração a vivência com o passado dos habitantes do lugar. Ainda segundo Silva (2001), território foi e continua sendo um espaço em que habitamos com os nossos antepassados e a evocação do futuro permite referenciá-lo como um lugar denominado por aqueles ancestrais, com certos limites geográficos e simbólicos. Portanto, entendemos que quando um determinado povo se coloca a dominar um território em sua extensão geográfica tem que assumi-lo também em sua dimensão linguística e imaginária. Tais aspectos ganham contornos específicos na cultura indígena. Vejamos por que: A concepção de território dos Tupis Guaranis, neste caso, não se refere apenas às delimitações da Aldeia do Sol Nascente. Como se trata de um povo originalmente “nômade” e devido sua reduzida reserva de terra no momento atual, observa-se o reconhecimento de seu território de aldeia para aldeia, numa grande extensão que abarca a parte Litorânea do Estado do Espírito Santo até a Argentina e o Paraguai. Essa relação nômade estabelecida está impregnada de toda uma simbologia cosmológica de respeito com o território que, segundo os guaranis, tem vida própria. Mas a concepção de terra e território indígena precisa ser construída na medida em que cada comunidade for categoricamente analisada e estudada, para que o pesquisador não venha cometer equívocos. Através da situação de contato com a comunidade da Aldeia do Sol Nascente pudemos obter a noção acerca de sua concepção de território, considerando o contexto histórico, lembrando que existem considerações a serem feitas que remetem às diferentes experiências de territorialidade. Afinal, nenhuma sociedade existe sem imprimir ao espaço uma lógica territorial (Gallois, 2004). Assim, segundo Gallois (2004), o conceito de “Terra Indígena”, se trata do processo político-jurídico conduzido sobre a égide do Estado, enquanto a de “território” remete a construção e a vivência, culturalmente variável, da relação entre sua base especifica e sua base territorial. 47 Capítulo 2 - A saúde do índio urbano 48 2.1 A Política Nacional de Saúde Indígena. A saúde do índio urbano está sujeita a uma série de contratempos, como a ausência de um atendimento adequado, preconceito, desrespeito ao tratamento diferenciado, fato verificado na cidade de Manaus, segundo dados coletados no Relatório Nacional do Direito Humano a Saúde (2008). De acordo com este levantamento, os bairros Redenção e Cidade de Deus, onde estão localizadas as Aldeias dos Sateré Mawes e dos Tikunas, não possuem serviço de atenção básica à saúde, há falta de pessoal qualificado e quando ocorre atendimento nas UBS próximas a estas localidades, a consulta é agendada restringindo-se a dois índios por semana. Além disto, estas aldeias urbanas apresentam péssimas condições de saneamento básico. Para enfrentar esta situação precária de saúde, as comunidades indígenas têm se organizado para a implementação de uma política nacional de saúde indígena, que vêm assumindo características próprias e adequadas a sua cultura. A Política Nacional de Saúde Indígena é parte integrante da Política Nacional de Saúde brasileira. O Estatuto do Índio, criado em 12/1973 segundo Lei 006.001/1973, e a Constituição Federal 1988, artigo 231-232, reconhece e assegura a defesa e direitos de seu território e da etnoculturalidade, como direitos indígenas. Assim, conforme o artigo 231 da Constituição Federal “são reconhecidos aos índios sua organização social, costumes, línguas, crenças e tradições, e os direitos originários sobre as terras que tradicionalmente ocupam, competindo à União demarcá-las, proteger e fazer respeitar todos os seus bens” (Brasília, 1988). Este artigo encontra complementaridade no artigo 232, assim como no artigo 1º do Estatuto do Índio (lei 006.001/1973). Segundo este marco regulatório, as comunidades indígenas tem direito legal de protagonizar e participar dos processos jurídicos, em prol de seus interesses, junto ao Ministério Público. Ainda observamos o respaldo dos princípios e definições, quando da reintegração a sociedade nacional. Assim, “Aos índios e às comunidades indígenas se estende a proteção das leis do País, nos mesmos termos em que se aplicam aos demais brasileiros, resguardados os usos, costumes e tradições indígenas, bem como as condições peculiares reconhecidas nesta Lei” (lei 006.001/1973, primeiro artigo, parágrafo único). 49 Para a definição da Política Nacional de Saúde Indígena foi preciso adequar os direitos constitucionais das populações indígenas ao marco regulatório da Política Nacional de Saúde, que tem como base a Lei Orgânica 8080/1990, que regula em todo o território nacional. As ações e serviços de saúde e atenção indígena são voltadas para a prevenção e promoção a saúde, acrescida da Lei Arouca 9.836/1999, que estrutura o Subsistema do Sistema Único de Saúde (SUS), para o atendimento da diversidade étnica indígena. Assim, a formulação e efetivação das bases da Política Nacional de Saúde Indígena, garante acesso integral à saúde respeitando sua diversidade social, cultural, geográfica, histórica e política de modo a reconhecer a eficácia de sua medicina e o direito desses povos à sua cultura (FUNASA, 2002). Vejamos a seguir como esta política está sendo implementada no país. 2.2 A implantação da política de saúde indígena. A Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas (PNASPI) foi aprovada pela portaria de Saúde nº. 254/2002 e integra a Política Nacional de Saúde (PNS), seguindo as determinações da Lei Orgânica de Saúde em integração com Constituição Federal (FUNASA, 2002). Tal medida foi institucionalizada e regulamentada pelo Decreto de nº 3.156, de agosto de 1999, pela medida provisória de nº 1.911-8, da Presidência da República e dos Ministérios, em que foi destinado a transferências de recursos para a FUNAI, FUNASA, para a assistência do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena no âmbito do SUS, FUNASA (2002). O modelo de saúde proposto para as áreas indígenas pelo Ministério da Saúde (MS) faz parte da Reforma Sanitarista, com base no Subsistema de Atenção a Saúde Indígena e também tem como referência a VIII Conferência Nacional de Saúde (CNS), a qual formulou o sistema em discussão em pleno processo de redemocratização do país. Assim, os debates desenvolvidos deram vida a I Conferência Nacional de Proteção á Saúde do Índio, realizada em 1986. Mas o período de formulação e consolidação da Política Nacional de Saúde Indígena (PNSI) ocorreu entre 1986 e 2006, estruturadas em um programa que alcançasse as comunidades indígenas inseridas no programa de Atenção a Saúde e ligados ao SUS. 50 A figura abaixo ilustra este processo ao longo do tempo. Política Nacional de Saúde - Marco Cronológico 1986-2006 Fonte: Dados coletado Relatório Final III Conferência Nacional de Proteção à Saúde do Índio. Luziânia, GO; 2006. Quadro organizado por VIEIRA, R. A. A I Conferência Nacional de Proteção a Saúde do Índio ocorreu no ano de 1986, quando foi identificado a necessidade da criação de um sistema de informação para a montagem de um banco de dados para as análises epidemiológicas. No decorrer deste processo, com base na Constituição Federal de 1988, foi concedido às nações indígenas o direito a cidadania, concomitante a organização de movimentos indigenistas, o qual trabalha em prol da formulação do modelo de atenção diferenciada, que teve como base o Distrito Especial Sanitário Indígena (DESI). Os participantes do I CNPSI reconheceram que os indígenas deveriam estar presentes na formulação, elaboração, planejamento, implementação e execução, para discutir uma proposta de Diretrizes Relativas à Saúde do Índio, (I CNPSI 1986). Em 1991 o Ministério da Saúde, em sua Fundação Nacional de Saúde, criou a Coordenação de Saúde do Índio (COSAI) e o 1° Distrito Sanitário Ianomâmi. O Conselho Nacional de Saúde cria a Comissão Intersetorial de Saúde do Índio (CISI) no Figura 1 51 ano de 1992. No ano seguinte, foi realizada a II Conferência Nacional de Proteção a Saúde do Índio, atualizando-se as recomendações da I Conferência, conforme o processo de consolidação do SUS. Esta segunda conferência foi parte integrante da IX Conferência Nacional de Saúde (CNS). Dentre seus principais objetivos, definiu e atualizou as diretrizes em novas bases, consolidação do Sistema Único de Saúde, e a incorporação de um subsistema diferenciado de saúde para os povos indígenas, com base no DESI (II CNSPI 1993). No ano 2001 ocorreu a III Conferência, que analisou os obstáculos e avanços do SUS na implementação dos DESI. Concluiu-se que os povos indígenas têm direito a suas próprias concepções, valores e formas de vivenciar a saúde e a doença. Por fim, a IV Conferência, realizada em março de 2006 entre os dias 27 e 31, avaliou a situação de saúde dos DESI (como tema central) e do Subsistema no âmbito do SUS, considerando o território de produção de saúde, proteção da vida e valorização das tradições indígenas. A quarta Conferência Nacional de Saúde Indígena (IV CNSI) foi convocada pela Portaria Ministerial 963, e publicado no diário oficial em 26 de julho de 2005, e é parte integrante da XII Conferência Nacional de Saúde (CNS). Em março de 2006, no município de Rio Quente, (GO), finalizou e avaliou a situação de saúde nos DESI e do Subsistema no âmbito do SUS, as diretrizes e ações que foram de encontro com os interesses etnoculturais indígenas, com aprovação de 536 propostas. Constatamos que essa foi uma vitória dos índios através da união de forças de lideranças indígenas, parcerias com trabalhadores, prestadores, gestores de serviços do Subsistema, Plenárias do Conselho Nacional Indígena, sob a responsabilidade da FUNASA, a qual garantiu o encaminhamento dos documentos aos órgãos e departamentos devidos para que a IV Conferência fosse realizado, rumo a consolidar a política de saúde as populações indígenas, com o modelo de saúde que alcançasse as comunidades indígenas inseridas no programa Estadual de Atenção à Saúde ligada ao SUS. Segundo o Programa Saúde Indígena Etnodesenvolvimento das Sociedades Indígenas (2001), os DESI seguem um modelo organizacional de funcionamento a 52 considerar os conceitos de saúde e doenças das populações indígenas, e ainda aspectos intersetoriais, que envolvem a construção coletiva com planejamento participativo e instância de controle social formalizados em seus níveis de gestão. Desta forma, pretende-se conservar e respeitar as fronteiras territoriais e etnoculturais de cada aldeia inseridas a este programa. Os DESI devem conter uma base territorial bem definida que dê acesso aos serviços de atenção à saúde, respeitando os critérios étnicos, sem perder de vista a possibilidade de traçar o perfil epidemiológico da comunidade. Para isto, deve exercer o controle da rede distrital, com poder deliberativo na área de abrangência de saúde através do Conselho Distrital de Saúde Indígena (CDSI). Por sua vez, as Equipes Multidisciplinares de Saúde Indígena (EMSI) devem ser capacitadas para atuação nas redes de serviços de saúde e amparadas com transporte, comunicação ou o que seja necessário para o exercício de suas atividades. O repasse de recursos financeiros é feito diretamente do Governo Federal, para os distritos, assim operam com autonomia administrativa. A organização da rede de saúde possibilitou ordenar práticas sanitárias para um maior controle social e assistencial, por meio dos Conselhos Locais e Distritais de Saúde (CLDS). A seguir observamos a localização, denominação, detalhamento e organização dos DESI, espalhados pelo território nacional na figura 2. 53 Localização e Organização dos DESI no Território Nacional. Segundo (GARNELO; BRANDÃO; LEVINO, 2005), os DESI são 36 unidades, mas atualmente 34 estão em funcionamento. As aldeias atendidas por este subsistema são 3.225, com uma estimativa de 374.123 pessoas distribuídas pela Unidade de Federação brasileira. Figura 2 54 Os DESI estão organizados internamente e segundo os Fluxos de Atenção á saúde. Fonte: Denai/Funai?MS, setembro de 2003. Disponível http://dtr2004.saude.gov.br/dab/saude_indigena.php. Os Distritos Especiais de Saúde Indígena são estruturados com Equipes Multidisciplinares de Saúde Indígena (EMSI), com a atuação cotidiana de médicos, dentistas, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, agentes de saúde e agentes de saúde indígenas, respaldados pelo Programa de Saúde da Família (PSF), articulados ao Sistema Único de Saúde e administrados pela FUNASA. Cada modelo de saúde é adequado segundo as necessidades das áreas e comunidades indígenas, respeitando as estruturas de saúde já existentes nos territórios indígenas. Entretanto alguns estudos identificam falhas estruturais na execução e administração do sistema, principalmente na contratação de pessoal e na assistência à saúde, como veremos a seguir. Figura 3 55 2.3. Problemas e desafios da política de saúde indígena O papel do Agente Indígena de Saúde foi instituído pela OMS na declaração de Alma-Alta, que garante acesso universal e integral a saúde primaria, promoção, prevenção, cura, reabilitação e a garantia de respeito às praticas tradicionais de saúde indígena. LANGDON; DIEHL; WIIK; SCOPE (2006) analisam o trabalho dos Agentes Indígenas de Saúde (AIS) integrados à Equipe Multidisciplinar de Saúde Indígena (EMSI) nas Terras Indígenas de Xapeco e Laklãnõ, em Santa Catarina. Esses autores ressaltam pontos negativos para a área de cobertura das equipes de saúde em 33 DESI das TIs estudadas, relacionados às práticas contratuais dos profissionais, que se expressam com fortes relações e arranjos político-partidários, falta de curso de capacitação profissional para sua atuação, o que vai contra o instituído na Constituição Federal em que o AIS, deve ser indicado por sua comunidade local. A falta de compromisso e respeito por parte dos órgãos responsáveis pela supervisão destas áreas compromete o dia a dia dos AIS. Muitas vezes os profissionais envolvidos nos serviços de saúde indígena não são reconhecidos em suas atividades, tem muita dificuldade de preencher os formulários e documentos para a coleta dos dados sobre as famílias das comunidades, por não entenderem o porquê de estarem realizando esta coleta. Por sua vez, estes mesmos autores verificaram que os usuários indígenas também sofrem preconceitos por parte de integrantes da equipe que não entendem sua cultura e, portanto, não a respeitam. Tais agravantes são potencializados pela alta rotatividade de profissionais, o que compromete o funcionamento do subsistema de atenção à saúde em sua totalidade junto ao DESI. Mesmo com todos esses entraves, os autores ressaltam que o reconhecimento dos AIS foi um grande avanço para as políticas de saúde indígena. Para enfrentar estes desafios, já na I Conferência Nacional de Proteção à Saúde do Índio, realizada em 1986, foi apontada a necessidade da criação e desenvolvimento de um sistema de informação para os povos indígenas, com coleta e processamento de dados permanentes, para suprir as necessidades de análise epidemiológica, retratando a dinâmica da população indígena, de forma a respeitar sua etnoculturalidade. Na III 56 Conferência em 2001, o SIASI em fase de implantação, identificou-se que entre os sistemas de informação da FUNAI e MS não havia intercomunicação, fato que foi solucionado com o tempo. GARNELO; BRANDÃO; LEVINO (2005) realizaram estudos sobre o Sistema de Informação Indígena (SIASI), que vem sendo implantado pela FUNASA nas comunidades indígenas, nos 34 DESI. Identificaram a estruturação do sistema em forma de módulos focalizados em situações que mostram desigualdades intradistritais de cada microrrealidade, usando o DESI como base de referência. Estes autores analisaram a prevalência, incidência, morbidade das principais enfermidades, como a tuberculose e malária, além da mortalidade infantil. O levantamento realizado por estes autores permitiu a discussão sobre as potencialidades do geoprocessamento para análises sociodemográficas, assim como visualização do perfil epidemiológicos dos grupos étnicos do País, atendidos pelo subsistema de saúde indígena. Com base neste trabalho, foi possível realizar uma análise comparativa entre indicadores de saúde indígena com o da população não indígena. Os autores chegaram à conclusão de que há profundas desigualdades sanitárias a que estão submetidos às populações indígenas no Brasil, que expressam as condições de vida e níveis de saúde e doença desta população. SOUSA; SCATENA; SANTOS (2007) analisaram o Sistema de Informação da Atenção à Saúde Indígena (SIASI), desde a sua criação, processo de estruturação e funcionamento nas situações de saúde. Desta forma, foi possível compará-lo com os demais sistemas de informação, assim como analisar o papel da informação no fortalecimento das políticas de saúde nacional, bem como da criação de um sistema para uso da vigilância em saúde. Estes autores utilizaram o método qualitativo para compreender como foi gerado o conjunto de operações para chegar à formatação do SIASI. Realizaram também um levantamento documental disponibilizado pela FUNASA, no Departamento de Saúde Indígena (DESAI), que os levou de encontro às variáveis de lógica, sistematização, instrumentação etc. 57 O SIASI nacional tem sede em Brasília e é operacionalizado via Web, operando como um sistema de retroalimentação. Os relatórios gerados em cada SIASI local são enviados para o SIASI nacional, o qual gera as informações e consultas via internet. Apesar das limitações tanto de sua concepção quanto operacionalização, existem potencialidades como a integralidade, pois agrega dados locais em um único sistema, com muitas informações sobre povos indígenas, os dados são desagregados, permitindo a transferência de dados entre os DESI. SIASI é um sistema simples, facilmente manuseável, mas é necessário que existam recursos humanos capacitados e ajustes estruturais no sistema, há uma grande necessidade de ampliar o funcionamento e potencialidades do sistema para eficácia a vigilância sanitária. No que se refere à assistência a saúde, analisamos também a questão da saúde bucal, baseado em (FILHO, 2007), quem disserta sobre este problema, nos Índios Guarani no Estado do Rio de Janeiro, qual atingiu as populações em diferentes tempos e culturas, sobretudo pelo consumo do açúcar a partir do século XIX. A cárie, problema periodontal, a má posição dentaria e mastigação são as enfermidades que apresentam maior prevalência na cavidade bucal. A coleta de dados ocorreu através de “inquérito epidemiológico”, sobre as informações contidas nos prontuários odontológicos da unidade de atenção a saúde, da comunidade pesquisada, dos pacientes cadastrados junto ao SIASI, com base nos critérios e parâmetros determinados pela OMS. A pesquisa dos exames clínicos demonstrou que há uma grande deficiência de cobertura odontológica no Brasil. Filho (2007) aponta que alguns autores já sinalizaram a urgência de estudos e analises em minorias étnicas, com a prevalência das enfermidades bucais relacionadas à mudança alimentar, no caso dos indígenas especificamente, em um cardápio baseado em carboidratos e nos novos industrializados. Da tomada de decisão Desde a criação da Fundação Nacional do Índio (FUNAI) em 12/1967 lei 5.371, após a extinção do Serviço de Proteção ao Índio (SPI) criado em 1910 e ligado ao Ministério da Agricultura para proteger e integrar o indígena e suas terras a população nacional (FUNASA, 2002), a FUNAI opera em prol da causa indígena no que concerne 58 ás normas, diretrizes, direitos de todas as etnias indígenas no contexto nacional. A Fundação Nacional do Índio foi moldada nas bases do modelo de atenção do Serviço de Unidades Sanitárias Aéreas (SUSA)5 no Ministério da Saúde. EM 1988 a Constituição Federal, estabeleceu de competência da União às questões indígenas, definiu e regulamentou pela Lei 8.080/90, gestão, responsabilidade do Sistema de saúde indígena a cargo do Ministério da Saúde (FUNASA, 2002). Para que a questão da saúde indígena chegasse a uma formatação adequada para um modelo de Atenção Básica de Saúde diferenciada, conferências de saúde foram realizadas, a partir dos debates e discussões desenvolvidas na VIII e IX Conferencia Nacional de Saúde, foi predicado a I e II Conferência Nacional de Proteção à Saúde do Índio, 1986 e 1993 respectivamente, em que se elaborou e estruturou os Distritos Sanitários Especiais Indígenas. Em 1991 foi transferida para o Ministério da Saúde a responsabilidade de coordenar os DESI como parte da organização dos serviços de saúde, o Ministério da Saúde a partir de então criou a Coordenação de Saúde do Índio (COSAI), órgão dependente do Departamento de Operações (DEOPE), parte integrante da FUNASA. Ainda em 1991 o Conselho Nacional de Saúde (CNS) instituiu a Comissão Intersetorial de Saúde do Índio (CISI), para prestar serviços ao CNS na elaboração, consecução das normas e diretrizes do nascimento Política de Saúde Indígena (FUNASA, 2002). Da tomada de decisão para que o modelo assistencial de saúde fosse implementado, em 1999 o Ministério da Saúde por intermédio da FUNASA, vem dando uma maior atenção à saúde indígena, promovendo um projeto que venha a se integrar ao SUS, para o atendimento da diversidade dos povos indígenas. A FUNASA atua como administradora e em parceria com convênios e organizações indígenas, Organizações Não Governamentais (Ongs), Secretaria da Saúde e Universidades. O Sistema de Atenção a Saúde Indígena tem como objetivo assegurar a qualidade de vida de sua população, além de atender algumas prioridades como respeito à diversidade cultural, étnica, os limites geográficos, políticas dos povos indígenas 5 Serviço de Unidades Sanitárias Aéreas (SUSA), no Ministério da Saúde, com o objetivo de levar ações básicas de saúde às populações indígena e rural em áreas de difícil acesso (FUNASA, 2002). 59 brasileiros e um atendimento à saúde diferenciado e especializado que cumpra as normas e diretrizes estabelecidas na Constituição. Para que a execução do modelo proposta pela II Conferência fosse concretizada foi necessário criar frentes de distritalização que abrangesse as comunidades indígenas. Sobre a direção da FUNASA foi criado o Departamento de Saúde Indígena, que organizou o modelo assistencial na forma de distritos sanitários, que no total somam 34 Distritos Especiais Indígenas (DESI), os quais formalizam as ações de promoção e saneamento nas aldeias. Segundo Athias e Machado (2001), a noção de Distrito Sanitário Indígena esta centrada na organização da presença de serviços de saúde pertinentes a cada realidade étnica, de forma que as ações decorrentes sejam eficazes para determinadas populações indígenas, sendo fundamental a participação das diversas instâncias organizativas indígenas na formulação das políticas do setor. Segundo decreto de 27 de Agosto de 1999 fica a cargo da União o dever de atenção à saúde dos povos indígenas e de competência constitucional do Ministério da Saúde. De acordo com a Lei nº. 8.080/1990 da Constituição Federal é de dever da União a atenção à saúde indígena, baseado no tripé de sustentação do SUS, Universalidade, Integralidade e Equidade. Nesta mesma lei em seu parágrafo único ainda se verifica que as ações e serviços de saúde prestados as comunidades indígenas a cargo da União não devem causar prejuízo as ações desenvolvidas pelo SUS. Desta forma no art. 2º, baseado no art. 1º deve seguir o comprimento do disposto e diretrizes de forma a se enquadrar no equilíbrio bio-psico-social, na promoção, recuperação, proteção da saúde indígena, respeitando as práticas medicinais e tradicionais de cada comunidade, para assim avaliar as condições sanitárias e traçar o perfil epidemiológico. Neste mesmo ano foi promulgada a Lei nº 9.836, a qual dispõe sobre a recuperação da saúde, proteção e promoção dos recursos necessários das comunidades indígenas, o que complementa a Lei nº 8.080 de 1990 que passou a regulamentar a organização efuncionamento dos serviços de saúde e saneamento colocando em funcionamento do subsistema de Atenção à Saúde do Indígena. Após serem debatidos os procedimentos sobre as diretrizes para o projeto de Atenção a Saúde em todas as áreas indígenas, os fóruns de discussão resultaram na Portaria nº 479, da FUNASA, de Agosto de 2001, com as Diretrizes para o projeto de 60 abastecimento de água, melhorias sanitárias e esgotamento sanitários em áreas indígenas. Todo este aparato legal permitiu o desenvolvimento de programas de saúde pública nas comunidades indígenas. A aldeia Tekoa Tenondé Porã, objeto do presente estudo, pertence ao distrito de saúde DESI 17 e está na área de abrangência do Núcleo Regional de Saúde 2 da Diretoria Regional de Saúde da capital. Na comunidade estudada desde 1978 foram programados vários sistema de Atenção à Saúde do Guarani, com parâmetros nas medidas provisória citadas acima, cuja sede está no Litoral Sul de São Paulo. As ações de saúde e saneamento nesta aldeia e nas demais da cidade de São Paulo foram desenvolvidas e coordenadas pela Coordenação Regional de São Paulo (CORE-SP), a qual possui três estruturas administrativas relacionadas à atenção indígena que coordenam, supervisionam e promovem as ações à saúde indígena, que são: 1. Serviço de Engenharia de Saúde Pública; 2. Serviço de Apoio à Vigilância e Controle de Endemias; 3. Assessoria de Saúde Indígena. No capítulo seguinte iremos discutir de que forma estas ações estão integradas na comunidade estudada. 61 Capítulo 3 – A saúde na Tekoa Tenondé Porã 62 3.1. Caminhos da pesquisa empírica Na Aldeia do Sol Nascente, ou como prefere a comunidade chamar, Tekoa Tenondé Porã, existe um posto de saúde, que foi construído em 1999 pelo prefeito de Itu, Lazaro Piunte (amigo do Cacique). Este posto de saúde é chamado de Verá Poty (significa Flor Brilhante), em homenagem a um menino que nasceu em uma época que não tinha nenhuma assistência à saúde no local. O garoto nasceu doente e foi levado para o Pajé atuar em sua pratica de cura, mas era doença de branco, e não deu tempo de ser encaminhado para o hospital, vindo a falecer na aldeia. Como veremos adiante, a pesquisa de monografia permitiu avaliar os avanços na Política de Saúde da comunidade, desde a inauguração deste posto de saúde. Para esta avaliação, foram realizadas entrevistas com os moradores com a finalidade de verificar quais são os problemas de saúde reconhecidos por eles e as formas de acesso estabelecidas pelas comunidades aos serviços de saúde, assim como as práticas preservadas da própria cultura guarani. Em um primeiro contato com a comunidade, observamos que o posto está em plena atividade, com atendimento periódico de Clinica Médica especializada, Odontologia e exames, tais como testes de gravidez, exame pré-natal, exames ginecológicos, Papanicolau, exames de sangue, dentre outros. Também encontra-se em fase de construção uma casa de dois cômodos onde irão trabalhar6 parteiras indígenas. Trata-se de um projeto desenvolvido pela FUNASA, a qual desde 2005 vem investindo na capacitação de parteiras indígenas como forma de reduzir a mortalidade materna e neonatal (FUNASA, 2005). Apesar desta garantia de acesso aos serviços de saúde do SUS/FUNASA, as enfermidades (exceto dentárias), são tratadas primeiramente pelo Pajé da aldeia. Os funcionários da UBS têm o cuidado de certificar se os doentes primeiro foram até ele para a verificação da natureza da doença. Se o pajé avaliar que se trata de uma doença espiritual, este não é um assunto que cabe à UBS. Após três a quatro dias em tratamento 6 Apesar do projeto em estado avançado, edificações e recursos para a capacitação, observamos que há uma grande resistência por parte das mulheres guaranis, e ficamos em dúvida se, de fato, a proposta será efetivada. 63 com o Pajé, caso seja constatado que é “doença de branco”, o paciente é encaminhado ao atendimento clínico. Em função desta forma de procedimento, as atividades de campo previstas na aldeia, partiram para uma investigação mais detalhada sobre as formas de relacionamento entre os serviços da FUNASA e as práticas de saúde da comunidade sob a orientação do Pajé. O primeiro contato estabelecido com a aldeia ocorreu através de documentos adquiridos junto a Secretaria Municipal da Cultura da cidade de São Paulo, Departamento do Patrimônio Histórico (DPH), Divisão de Iconografia e Museus (DIM/STAM). Neste local encontramos um material do Projeto “Presença Indígena na Cidade de São Paulo” (PIC), que pertence a Linha de Intervenção Memória de Etnias (MDE) dos Projetos de História Oral. A partir do material coletado foi feita uma minuciosa análise dos dados adquiridos e trabalho de campo para o reconhecimento do local e averiguação das informações. Em um primeiro momento, para os efeitos da presente pesquisa, utilizamos o CD gravado com entrevistas realizadas nas aldeias Guarani Tenondé Porã (Sol Nascente) e Krucutu, com suas respectivas fichas técnicas, correspondentes aos seguintes [códigos de oficinas]: MDE/PIC/02, MDE/PIC/03, MDE/PIC/09, MDE/PIC/10, MDE/PIC/13, MDE/PIC/15. Com base nesse material, realizamos uma análise dos relatos e a identificação das categorias geográficas, como paisagem, território e lugar, na vivência cotidiana dos moradores daquela comunidade. O que nos leva a pensar na importância da valorização e integração natureza/sociedade o que pode trazer um entendimento sobre a importância de preservar a memória indígena, até mesmo como uma possibilidade de vida coletivizada, mas também individual. Como pretendíamos desenvolver esta pesquisa sobre os caracteres da saúde indígena em torno do universo que permeia perfil demográfico, epidemiológico e sanitário da aldeia, percorremos o caminho descrevendo a forma como a qual os estabelecimentos de saúde estão organizados e estruturados no geral e particularizando- o a Unidade Básica de Saúde Verá Poty. Em seguida descrevemos as pré-etapas que sucederam a submissão desta pesquisa ao Comitê de Ética sua trajetória ate a conclusão deste trabalho. 64 Para a realização desta etapa foi necessário à submissão desse trabalho ao Comitê de Ética da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo. Sob uma série de recomendações baseadas na Resolução 196/96 e 304/2000 (Anexo 6 e7) do Conselho Nacional de Saúde, foi dado entrada no protocolo de pesquisa em 21/06/2010, momento em que foi emitido o número 133.0.162.000-10 para o acompanhamento do andamento do projeto. O procedimento e encaminhamentos dos documentos seguem relatados a seguir: Preenchimento da folha de rosto; Montagem do protocolo de pesquisa. Roteiro de preenchimento da folha de rosto dos sites da prefeitura de São Paulo e do Sistema Nacional de Ética em Pesquisa (SISNEP) Para o preenchimento da Folha de Rosto, seguimos a orientação do site da prefeitura de São Paulo em http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/, em ouvidoria, pesquisa, pesquisa/atenção básica, considerando os pré-requisitos requeridos em etapas detalhadas no link supra citado. O portal SISNEP é vinculado ao CONEP http://portal2.saude.gov.br/sisnep/pesquisador/, no campo Usuários- Pesquisadores, em registro de projeto, seguimos ao preenchimento da Folha de Rosto (FR), finalizado e enviado é gerado o número a FR, o identificador do projeto de pesquisa, e o Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE). Esta página funciona como um caminho indicativo, o qual nos leva ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Secretaria Municipal de Saúde (SMS), descrevendo a forma de encaminhamento da pesquisa. O primeiro passo é o cadastro dos pesquisadores no Sistema Nacional de Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos (SISNEP), um instrumento criado, elaborado e desenvolvido com a colaboração do DATASUS, tem como função auxiliar no controle social no campo da ciência e pesquisa envolvendo seres humanos. A instrução de preenchimento vem listado em 7 tópicos, de acordo com link indicado acima. Seguindo este roteiro, a montagem do protocolo se deu então através do preenchimento da Folha de Rosto, pelo documento proposto pelo CEP – Controle do Projeto, Termo de compromisso do Pesquisador, Projeto de Pesquisa contendo 65 cronograma, orçamento detalhado, fonte patrocinadora e Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) elaborado de acordo com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde 196/96 IV. Currículo do pesquisador e orientador com dados como formação acadêmica, titulação, ultimas atuações profissionais, linha de pesquisa, área de atuação, email, telefone. Todos os documentos foram entregues em três cópias em CD, e três cópias impressas uma original e duas cópias. O Projeto seguiu um rigor técnico como: finalidade (trabalho conclusão de curso- monografia de bacharelado em geografia), órgão a que esta vinculada (Universidade). O resultado deste trabalho de autorização pode ser analisado com base nos documentos do anexo 5 e 8. Uma vez autorizada à pesquisa na aldeia, realizamos um trabalho de campo para a aplicação do questionário (anexo 1) e a realização de entrevistas com roteiros semi- estruturados (anexo 2, 3), com questões de caráter qualitativo, comparando o material adquirido junto a Secretaria Municipal de Cultura de 2001, com a realidade atual da aldeia nos dias de hoje. Ao mesmo tempo, prosseguirmos a revisão bibliográfica, para aprofundar a compreensão das características culturais dos Guaranis e para identificar referências acerca da política de saúde para a população indígena brasileira. O questionário foi aplicado com a Diretora Patrícia Vieira (enfermeira chefe) da Unidade Básica de Saúde “Verá Poty”, localizada na Aldeia Tenondé Porã, com o objetivo de levantar informações a respeito da população adstrita: Total de população atendida por idade e sexo; Programas de atenção à saúde em andamento e sua cobertura; Perfil epidemiológico. Ao mesmo tempo foi realizadas entrevistas com usuários da UBS por meio de um roteiro semi-estruturado (anexo 4), visando o levantamento de aspectos culturais e formas de percepção da comunidade em relação aos problemas de saúde local. Por fim, realizamos entrevistas com um dos Pajés da tribo o Sr. Sebastião Karai Tatesiohy, o Cacique Timóteo da Silva e o Médico Dr. Fernando P. Elias responsável pelo atendimento na UBS. Exploramos temas que envolvem a maternidade, a puericultura e a saúde do trabalhador, do ponto de vista da cultura indígena, dos responsáveis pela Política de Saúde local e da percepção dos moradores da aldeia em estudo. 66 Todas estas entrevistas e aplicação de questionário foram realizadas mediante a concordância dos sujeitos, após a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), anexo 9, redigido em linguagem adequada aos indígenas e na forma de convite a participação voluntária no estudo e que o individuo tem a total liberdade de se recusar a participar da pesquisa, conforme a resolução 196/1996 que explicita sobre ao sigilo e a confidencialidade dos dados coletados. No decorrer da pesquisa, foram realizadas colóquios permanentes com o orientador e um debate no grupo de pesquisa no qual o projeto está inserido. 3.2. Perfil demográfico e sanitário da aldeia Desde 1998, profissionais de saúde vêm acompanhando a situação epidemiológica das aldeias do Sol Nascente e Krucutu, devido à prevalência de enfermidades, principalmente respiratórias, que são de maior incidência, dentre outras. Segundo Fabbri e Ribeiro (2007), muitas doenças que ocorrem nestas aldeias pode ser relacionadas à pobreza urbana, com maior incidência em crianças, como: Verminoses; Diarréia; Desnutrição; Pneumonia; Tuberculose. Esses dados foram adquiridos, junto a FUNAI, no ano de 2002, período em que já havia uma Unidade Básica de Saúde na Aldeia do Sol Nascente. Registros da FUNASA ainda indicam a ocorrência de 51 casos notificados de desnutrição. Segundo Fabbri e Ribeiro (2007), não foi possível obter dados posteriores sobre o grau de prevalência e de incidência, o que daria suporte para a verificação do estado nutricional, natalidade ou de doença que prevalecem nesta comunidade, pois até o ano de 2005 a FUNASA não havia disponibilizado, nem divulgado os dados referentes às enfermidades que acometem os índios desta aldeia em caráter oficial. 67 Este fato se confirma quando realizamos buscas sobre Indicadores de Saúde nos sites da FUNASA, Prefeitura de São Paulo e da Organização Social da Associação Congregação de Santa Catarina (OSACSC). Esta última é uma organização terceirizada, conveniada com a Prefeitura de São Paulo, atuando com poder de Supervisão Regional, ligada a Coordenadoria Regional de Saúde Sul. Assim, entendemos que a melhoria das condições de vida daquela população não está atrelada apenas a saúde da comunidade. A realidade vai além, mais de um conjunto de atividades que contemplem práticas sanitárias, administrativas, gerenciais em um conjunto de ações para prestação de assistência. Nossa pesquisa de campo na aldeia Tenondé Porã constatou que as condições socioeconômicas afetam diretamente a saúde da população pela alimentação muitas vezes precária e por condições inadequadas de higiene. Em relação ao atendimento a saúde em todo tempo enfatizou-se que não ocorre conflitos entre a medicina indígena e a medicina ocidental, mas existem casos particulares de famílias tradicionais em que há a necessidade de negociação para uma consulta com o médico da UBS. Observou-se que para aquela população a concepção de saúde-doenças se relaciona em ter ou não algum tipo de enfermidade, a analise e coleta de dados demonstraram queda absoluta na taxa de mortalidade daquela comunidade quando comparamos aos dados adquiridos junto a Secretaria de Cultura de São Paulo do ano 2001. As taxas de mortalidade no Brasil diminuíram nas últimas duas décadas, mas observamos que os índices continuam elevados com 26 mortos/1000 nascimentos, portanto há uma necessidade gritante por melhoras na queda desta taxa. Hoje a população é muito jovem, a taxa de mortalidade infantil é pequena, porém é maior do que a taxa nacional, como verificamos no gráfico abaixo. 68 Fonte: Dados adquiridos na UBS Verá Poty, sob autorização da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, Organizado por VIEIRA, R.A. Observando o gráfico notamos uma base mais larga, o que indica que no perfil etário da comunidade predomina a população jovem, com maioria masculina. Assim como na população brasileira, em geral, a faixa acima dos 60 anos apresenta o domínio de mulheres. A caracterização dos problemas de saúde coletiva principais Na cultura indígena problemas como pneumonia, meningite, sarampo normalmente conduziam a morte, mas a cobertura vacinal, o acesso a remédios e a hospitais, o que a medicina indígena não tinha condições de fazer, salvou muitos da morte. Desta forma, se compararmos a taxa de mortalidade indígena com a nacional, daqui há 10 anos, esta tendência será de melhoria significativa dos indicadores demográficos. Nada que envolva a patologia de origem sobrepõem a medicina cientifica com a cultura indígena. Um problema enorme identificado é o social, socioeconômico, é um fator dificultador, além de condições de higiene e de alimentação adequadas. 69 Cabe indagar a respeito da capacidade de resposta dos serviços de saúde da aldeia, para o enfrentamento destes problemas de saúde desta população indígena urbana. Residente na periferia pobre sul da metrópole paulistana, esta população indígena enfrenta os seus problemas, relacionando-se ao mesmo tempo com suas tradições religiosas e integrando-se aos circuitos da saúde urbana. Os dados coletados demonstram que a situação de saúde vem se revelando favorável, como veremos a seguir. 3.3. Os serviços de saúde na aldeia A Unidade Básica de Saúde Verá Poty, com o código do CNES 3561186, é identificado como personalidade jurídica e Razão Social da Prefeitura Municipal de São Paulo, com o logradouro na rua João Lang, 153, no Bairro Barragem, São Paulo. O tipo da Unidade é Centro de Saúde/Unidade Básica, com esfera Administrativa Municipal, com Administração direta da Saúde pelo Ministério da Saúde, Secretaria Estadual de Saúde e Secretaria Municipal de Saúde, e dependência mantida. A unidade possui dois médicos e 23 de outros atendimentos prestados, com o tipo de atendimento ambulatorial e convênio com o SUS, que atende a clientela por demanda espontânea e referenciada. Possui equipamentos de diagnostico por imagem (um raio X dentário em uso), duas equipes odontológicas, reanimador pulmonar/AMBU (são dez aparelhos em uso), instalação física para assistência ambulatorial, duas instalações de Clinica Básica, duas de odontologia, duas salas de enfermagem, serviços especializados e classificados como verificamos nos quadros a seguir: 70 Especialização dos Serviços de Saúde na UBS Serviços Especializados Cod. Serviço Característica Ambulatorial 152 Atenção a Saúde da População Indígena Própria SUS 111 Serviço de Atenção ao Paciente com Tuberculose Própria SUS 141 Serviço de Vigilância em Saúde Própria SUS 144 Serviço Posto de Coleta de Materiais Biológicos Própria SUS Fonte: http://cnes.datasus.gov.br/cabecalho_reduzido.asp?VCod_Unidade=3550303561186 Especialização dos Serviços de Saúde na UBS Verá Poty Cod. Serviço Classificação 152-004 Atenção a Saúde da População Indígena Apoio a Equipe de Saúde Indígena de Saneamento 152-003 Atenção a Saúde da População Indígena Apoio a Equipe Indígena de Saúde 111-001 Serviço de Atenção ao Paciente com Tuberculose Diagnostico E Tratamento 141-001 Serviço de Vigilância em Saúde Vigilância Epidemiológica 144-001 Serviço Posto de Coleta de Materiais Biológicos Coleta Realizada fora da Estrutura Laboratorial Fonte: http://cnes.datasus.gov.br/cabecalho_reduzido.asp?VCod_Unidade=3550303561186. Esta UBS é coordenada pela Supervisão Técnica de Saúde de Parelheiros, Supervisão Regional em Saúde – Santo Amaro Cidade Ademar, ligada a Coordenadoria Regional de Saúde Sul, gerenciada pela Organização Social da Associação Congregação Quadro 1 Quadro 2 71 de Santa Catarina (OSACSC). Desde 1998 foi estabelecida parceria com o poder público municipal de São Paulo para o seu gerenciamento. A Associação colocou à disposição seus serviços administrativos, no que concerne ao desenvolvimento dos serviços de implantação e desenvolvimento do Programa da Saúde da Família (PSF). As coordenadoras e gestoras pela UBS Vera Póty são Maria da Gloria Zomba Wieliczka e a Doutora Regina Faustino. A enfermeira Chefe assumiu a UBS Verá Poty em 2009, através da OSACSC, pelo o que foi verificado a situação alterou-se completamente, pois anteriormente a mortalidade infantil apresentava-se com o um dado alarmante e com uma porcentagem que superava ao índice nacional, hoje a situação é outra, como verificaremos na entrevista realizada que entre o período de 2009-2010 que a proporção de moradores que utilizam a UBS é de aproximadamente de 100%, 650 pessoas. O atendimento de pré-natal é de 100% graças ao trabalho integrado dos Agentes de Saúde Indígenas e a Equipes Multidisciplinares de Saúde Indígena (EMSI) de profissionais atuantes e presente no dia-a-dia da comunidade. Do percentual de baixo peso em crianças menores de cinco anos, apenas cinco apresentaram P.0, e dez crianças com risco nutricional com o P.3. Seguindo no traçar do perfil epidemiológico os cinco principais problemas de saúde da população atendida são doenças: 1º Respiratoria. 2º Dermatose. 3º Gastroterite. 4º Desnutrição. 5º Traumas cutâneos e músculos esqueléticos. Verificou-se a ocorrência de mortalidade neonatal com um caso de natimorto, e óbitos por causas externas. Verificaram-se ainda casos notificados de Hepatite C e de Tuberculose. As ações de saúde abrangem quatro agentes de saúde indígenas, os quais são moradores da própria comunidade. Há cobertura de saúde bucal, abrange 100% da população. A cobertura vacinal é de aproximadamente 100% (seguem uma planilha). As 72 crianças são vacinadas a partir dos 2 meses de vida, porém, por serem uma população flutuante, este fator se torna um dificultador. Ainda verificou-se que há programa de atenção a hipertensos e distribuição de medicamentos. Segundo o médico responsável pelo UBS, o Dr. Fernando P. Elias, o atendimento na UBS ocorre 3 vezes por semana, a prestação de serviços ocorre nas duas aldeias Tenondé Porã e na Krucutu, com uma Equipe Multidisciplinar de Saúde Indígena (EMSI): Duas enfermeiras; Quatro auxiliares de enfermagem sendo que duas atende na Aldeia Tenondé e duas na Aldeia Krucutu; Uma auxiliar de farmácia; Uma dentista e 1 auxiliar; Uma assistentes administrativa; Cinco agentes de saúde indígena. Umas das exigências um grupo que seja moradores, pois assim exercem um trabalho diferenciado, por conhecerem as necessidades reais da comunidade no processo saúde-doença. Exercem desde o papel de interpretes, acompanham os usuários em consultas, algo realmente diferenciado. Segundo o Dr. Fernando, a UBS esta amparada por uma equipe de profissionais capacitados e experientes, com bom preparo na questão da saúde indígena, em particular tem conseguido atingir o objetivo. Nestas aldeias correm visitas eventuais de Nutricionistas, Psicólogos, Veterinários e esporadicamente de farmacêuticos. Ainda segundo o Dr. Fernando, e