CAIO FILIPE VENDRAME FERNANDES Tratamento de fratura coronoradicular com envolvimento do tecido pulpar e do espaço biológico periodontal: relato de caso Araçatuba - SP 2020 CAIO FILIPE VENDRAME FERNANDES Tratamento de fratura coronoradicular com envolvimento do tecido pulpar e do espaço biológico periodontal: relato de caso Trabalho de Conclusão de Curso apresentada à Faculdade de Odontologia de Araçatuba, da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” - UNESP, como parte dos requisitos para obtenção do Bacharel em Odontologia. Orientador: Professor Associado Celso Koogi Sonoda Araçatuba - SP 2020 A meus pais, que sempre me apoiaram em minha caminhada e aos amigos que sempre estiveram ao meu lado. AGRADECIMENTOS À Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, na pessoa do diretor da Faculdade de Odontologia de Araçatuba Prof. Glauco Issamu Miyahara e do vice-diretor Prof. Alberto Carlos Botazzo Delbem. Ao meu orientador, Prof. Dr. Celso Coogi Sonoda, pela oportunidade ao aceitar-me como orientado. A meus amigos Leonardo Raniel e Lourenço Canevari pela ajuda com a realização deste trabalho. A todos os membros da Surubateria que tive o privilégio de conhecer durante minha jornada. A derrota é um estado de espírito; ninguém é derrotado até a derrota ter sido aceita como uma realidade. - Bruce Lee https://www.pensador.com/autor/bruce_lee/ FERNANDES, C. F. V. Tratamento de fratura coronoradicular com envolvimento pulpar e do espaço biológico periodontal: relato de caso. 2020. 25 f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação) - Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Araçatuba, 2020. RESUMO Traumatismos dentários podem levar a complicações estéticas, psicológicas e funcionais, já que comumente acometem os dentes anteriores. O conhecimento de diferentes técnicas e manejo é essencial para garantir um tratamento adequado e um prognóstico favorável. O objetivo do presente trabalho foi relatar um caso clínico de fratura coronoradicular com envolvimento do tecido pulpar e do espaço biológico periodontal tratada com reimplante intencional. O paciente L.G., 21 anos de idade, gênero masculino, compareceu à Clínica Integrada da Faculdade de Odontologia de Araçatuba, para tratamento de traumatismo nos dentes ântero-superiores. Ao exame clínico o paciente apresentava uma fratura coronária de esmalte e dentina com envolvimento do tecido pulpar no 22, luxação e fratura coronoradicular com invasão de espaço biológico e envolvimento pulpar no 23 e fratura coronoradicular com invasão de espaço biológico e envolvimento pulpar no 24. O plano de tratamento proposto para o caso foi tratamento endodôntico seguido de restauração com sistema de ataque ácido e resina composta do 22 e 24. Cirurgia com osteotomia para recuperação do espaço biológico do 23 e 24, seguido de tratamento endodôntico e colocação de núcleo metálico e coroa total em cerâmica no 23. No 24 seria realizada a restauração com sistema de ataque ácido e resina composta. Por conta da dimensão do defeito no 23, foi realizada a técnica de reimplante intencional, girovertendo o remanescente dentário, visto que a osteotomia com objetivo de recuperação de espaço biológico seria menos eficaz. O tratamento endodôntico e restaurador foi realizado em todos os dentes e o controle clinico e radiográfico de 14 meses demonstrou integridade da superfície radicular, mobilidade normal e profundidade de sulco gengival de 2mm demonstrando condição de normalidade. Palavras-chave: Traumatismo dental. Fratura Coronoradicular. Reimplante intencional. FERNANDES, C. F. V. Treatment of root coronal fracture with pulp and periodontal biological space involvement: case report. 2020.25 f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação) - Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Araçatuba, 2020. ABSTRACT Dental trauma can lead to aesthetic, psychological and functional complications, since they commonly affect the anterior teeth. Knowledge of different techniques and management is essential to ensure adequate treatment and a favorable prognosis. The aim of the present study was to report a clinical case of root coronal fracture involving the pulp tissue and the periodontal biological space treated with intentional replantation. The patient L.G., 21 years old, male, referred to the Integrated Clinic of the Faculty of Dentistry of Araçatuba, for the treatment of trauma of the anterior superior teeth. On clinical examination, the patient had a coronary enamel and dentin fracture with involvement of the pulp tissue at 22, dislocation and root coronal fracture with invasion of biological space and pulp involvement at 23 and root coronary fracture with invasion of biological space and pulp involvement at 24. The treatment plan proposed for the case was endodontic treatment followed by restoration with an acid attack system and composite resin from 22 and 24. Surgery with osteotomy to recover the biological space of 23 and 24, followed by endodontic treatment and placement of a metal core and full ceramic crown on 23. On 24 restoration with an acid etching system and composite resin would be carried out. Due to the size of the defect on 23, the intentional replantation technique was performed, turning the remaining tooth, since osteotomy with the objective of recovering biological space would be less effective. Endodontic and restorative treatment was performed on all teeth and the 14-month clinical and radiographic control demonstrated integrity of the root surface, normal mobility and 2mm gingival sulcus depth demonstrating a condition of normality. Keywords: Dental trauma. Root coronal fracture. Intentional replantation. LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 – Dente 22 com fratura de dentina e esmalte; Dente 23 com fratura coronoradicular e envolvimento pulpar; Dente 24 com fratura coronoradicular e envolvimento pulpar .................................................................................................. 11 FIGURA 2 – Levantamento de retalho gengival total para exposição do 23 e 24 e acesso à área para osteotomia ................................................................................. 12 FIGURA 3 – Luxação do dente 23 com uso de extrator reto ..................................... 13 FIGURA 4 – Apreensão do 23 com pinça goiva para análise da área fraturada ....... 13 FIGURA 5 – Remanescente radicular do dente 23 é girovertido para reimplante ..... 14 FIGURA 6 – Reimplante do 23 de forma girovertida ................................................. 14 FIGURA 7 – Sutura e contenção com resina composta unindo o 23 e 24 ................ 15 FIGURA 8 – Pós operatório de 14 dias ..................................................................... 16 FIGURA 9 - Remoção da contenção de resina composta 30 dias após o reimplante .................................................................................................................................. 16 FIGURA 10 – Pós operatório de 45 dias ................................................................... 17 FIGURA 11 – Controle radiográfico de 14 meses ..................................................... 17 FIGURA 12 – Controle clínico de 14 meses .............................................................. 18 LISTA DE SIGLAS TDA Traumatismo dento alveolar SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ........................................................................................... 10 2 RELATO DE CASO ................................................................................... 11 3 DISCUSSÃO .............................................................................................. 19 4 CONCLUSÃO ............................................................................................ 22 REFERÊNCIAS ................................................................................................ 23 10 1 INTRODUÇÃO O traumatismo dento alveolar (TDA) é uma condição de saúde bucal que está relacionada com lesões na região da face; acometendo dentes, tecidos de suporte, tecidos moles e osso alveolar1. A etiologia do TDA é variada, sendo as causas mais relatadas acidentes automobilísticos, quedas, agressões, acidentes de trabalho dentre outros. Estudos demonstram que a faixa etária mais atingida por esta condição é a população jovem (5 a 12 anos).2 Devido às lesões de TDA acometerem principalmente a região dos dentes anteriores, levando a consequências negativas como alterações estéticas, com danos psicológicos, perda de função mastigatória e desconforto que atrapalharia a execução de atividades normais do dia a dia.3,4 O grupo de lesões que pertencem ao TDA está dividido na literatura de acordo com o tecido acometido no trauma, sendo elas: Lesões de tecido mole (contusão, abrasão, laceração), Lesões de tecido duro (fraturas dentárias, fraturas radiculares), Lesões dos tecidos de suporte (concussão, subluxação, luxações e avulsão) e Fratura do osso alveolar.5,6 Uma fratura coronoradicular é definida como uma fratura que envolve esmalte, dentina e cemento. Essas fraturas podem ser classificadas como complicadas, quando há envolvimento pulpar, e não complicadas, quando o mesmo não ocorre.7,8 Entre as lesões de tecido duro, a fratura coronoradicular pode representar uma maior dificuldade de resolução para o clínico. O plano de tratamento pode envolver diferentes técnicas para resolução como endodontia, cirurgia periodontal, ortodontia, dentística ou prótese. O exame clínico e radiográfico adequado se torna fundamental para a obtenção de um correto diagnóstico que direcionará o plano de tratamento. De igual importância é o conhecimento dos fundamentos que direcionam o tratamento dos casos de traumatismo dentário. A condução adequada do tratamento pode evitar perdas dentárias, com repercussão no seu custo e na expectativa do paciente em manter a dentição original. O objetivo deste trabalho é relatar um caso de fratura coronoradicular com comprometimento do tecido pulpar e do espaço biológico periodontal, cuja solução foi obtida por meio de reimplante intencional. 11 2 RELATO DE CASO Paciente, L.G, 21 anos de idade, gênero masculino, procurou atendimento na Clínica de Traumatismo dentário da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP, para tratamento dos dentes que sofreram trauma. Na anamnese o paciente relatou ter sido vítima de agressão. Ao exame clínico o paciente apresentava uma fratura coronária de esmalte e dentina com envolvimento do tecido pulpar no 22, luxação e fratura coronoradicular com invasão de espaço biológico e envolvimento pulpar no 23 e fratura coronoradicular com invasão de espaço biológico e envolvimento pulpar no 24 (Figura 1). Ao exame radiográfico notou-se que a superfície radicular e o espaço do ligamento periodontal de todos os dentes apresentavam-se íntegros. Ao exame clínico, o 23 apresentou ligeira mobilidade e levemente dolorido ao toque. O tecido gengival próximo à área de fratura apresentava sangramento ao toque. O 23 e o 22 apresentaram teste de sensibilidade térmica negativa. O 24 apresentou pequena sensibilidade ao teste térmico. FIGURA 1 – Dente 22 com fratura de dentina e esmalte; Dente 23 com fratura coronoradicular e envolvimento pulpar; Dente 24 com fratura coronoradicular e envolvimento pulpar Fonte: Foto obtida na clínica de trauma da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP 12 O plano de tratamento proposto para o caso foi tratamento endodôntico seguido de restauração com sistema de ataque ácido e resina composta do 22. Cirurgia com osteotomia para recuperação do espaço biológico do 23 e 24, seguido de tratamento endodôntico e restauração com sistema de ataque ácido e resina composta. Para a realização do tratamento, procedeu-se a anestesia e exposição da área fraturada quando foi possível remover o fragmento de dentina da superfície lingual. (Figura 2). Isso revelou uma maior profundidade do defeito radicular, levando à mudança do plano de tratamento para reimplante intencional. A extração foi realizada com extrator reto tendo-se o cuidado de não traumatizar a superfície radicular (Figura 3). Após a remoção da raiz (Figura 4), procedeu-se a sua giroversão (Figura 5), seguido de reimplante, posicionando o lado lingual, fraturado, para o lado vestibular (Figura 6). Após reimplante no 23 o procedimento de osteotomia foi realizado no 24, e após foi feita a sutura e contenção por meio de sistema de ataque ácido e resina composta unindo os dentes 23 e 24 para estabilização (Figura 7). FIGURA 2 – Levantamento de retalho gengival total para exposição do 23 e 24 e acesso à área para osteotomia Fonte: Foto obtida na clínica de trauma da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP 13 FIGURA 3 – Luxação do dente 23 com uso de extrator reto Fonte: Foto obtida na clínica de trauma da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP FIGURA 4 – Apreensão do 23 com pinça goiva para análise da área fraturada Fonte: Foto obtida na clínica de trauma da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP 14 FIGURA 5 – Remanescente radicular do dente 23 é girovertido para reimplante Fonte: Foto obtida na clínica de trauma da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP FIGURA 6 – Reimplante do 23 de forma girovertida Fonte: Foto obtida na clínica de trauma da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP 15 FIGURA 7 – Sutura e contenção com resina composta unindo o 23 e 24 Fonte: Foto obtida na clínica de trauma da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP Após uma semana os pontos foram retirados (Figura 8), o paciente permaneceu em acompanhamento para remoção da contenção, que foi feita após 30 dias (Figura 9). Após 45 dias observou-se que o dente se apresentava estabilizado, com o periodonto reparado (Figura 10). Foi instituída antibioticoterapia sistêmica com amoxacilina 500mg a cada 8 horas por 7 dias. Dez dias após o reimplante realizou-se a biomecânica do canal seguida de curativo de hidróxido de cálcio que foi renovado e mantido por 30 dias quando então se procedeu a obturação definitiva com cone de guta percha e cimento obturador. Procedeu-se a restauração provisória do 23 com sistema de ataque ácido e resina composta (Durafill). O mesmo procedimento endodôntico foi realizado no 22 e 24. Na sequência, esses dentes foram restaurados com sistema de ataque ácido e resina composta (Durafill). (Figura 11, 12). 16 FIGURA 8 – Pós operatório de 14 dias Fonte: Foto obtida na clínica de trauma da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP FIGURA 9 - Remoção da contenção de resina composta 30 dias após o reimplante Fonte: Foto obtida na clínica de trauma da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP 17 FIGURA 10 – Pós operatório de 45 dias Fonte: Foto obtida na clínica de trauma da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP FIGURA 11 – Controle radiográfico de 14 meses Fonte: Foto obtida na clínica de trauma da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP 18 FIGURA 12 – Controle clínico de 14 meses Fonte: Foto obtida na clínica de trauma da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP O controle clinico de 14 meses demonstrou ao exame radiográfico, integridade da superfície radicular de todos os dentes. Ao exame clínico pode-se constatar mobilidade normal e sulco gengival de 2mm demonstrando condição de normalidade. 19 3 DISCUSSÃO Em casos de traumatismo dento alveolar, cada detalhe relatado durante a anamnese é importante para que seja possível estabelecer um diagnóstico preciso, podendo então traçar um plano de tratamento adequado e que leve a um prognóstico favorável.1,9,10. Fatores como grau de desenvolvimento radicular, idade do paciente, dentição decídua ou permanente, tempo decorrido do acidente até a procura por cuidados profissionais e ocorrência de fraturas dentárias associadas têm grande influência no prognóstico.1,10 Os casos de fratura coronoradicular podem apresentar um maior grau de dificuldade de resolução, quando associados ao comprometimento do espaço biológico. O caso descrito apresentava o agravante que era o envolvimento do tecido pulpar e a necessidade de tratamento endodôntico. Nesse caso a necessidade de isolamento absoluto para viabilizar esse tratamento justificaria a necessidade de algum procedimento prévio para restabelecer a distância biológica. Uma das opções para isso seria a técnica ortodôntica, no entanto, isso demandaria um período maior de tempo para sua conclusão. Nesse caso haveria o risco de disseminação da contaminação que poderia ocorrer por conta da necrose do tecido pulpar. Isso justificou a opção pela cirurgia com osteotomia que permitiria um resultado em menor tempo. A constatação de uma maior profundidade do defeito justificou a opção pela técnica do reimplante intencional. Aprofundar uma osteotomia na região palatina do 23 levaria a formação de um defeito importante nessa área. Além disso, a própria anatomia da parede alveolar do lado vestibular, cujo limite cervical se localiza mais apicalmente em relação ao limite palatino, favoreceria a reposição do 23. Alguns aspectos poderiam limitar a técnica do reimplante. O comprimento do remanescente dentário é importante para que haja estabilidade funcional após o reparo do periodonto. Deve-se levar em conta a necessidade de se colocar um possível núcleo para sustentação da coroa protética. Além disso, o canino constitui um dente que recebe carga mastigatória importante nos movimentos de lateralidade o que torna esse aspecto importante. Dentes com dilaceração apical poderiam apresentar uma maior dificuldade de 20 exodontia com maior risco de trauma na superfície radicular e consequentemente, maior chance de reabsorção radicular. A técnica do reimplante intencional, que tem sido descrita na literatura como um procedimento viável por sua eficácia, levando em consideração todas as medidas possíveis para seu sucesso.11-13 Não há indícios de que a raiz reimplantada de forma girovertida possa atrapalhar a recuperação dental, apenas indicando que em casos de trauma dental em que foi utilizado o reimplante intencional, os fatores que contribuem para um bom prognóstico são o tempo do dente fora do alvéolo, tempo de trabalho e o manejo do elemento dental, assim como a osteotomia para recuperação do espaço biológico afim de restaurar a saúde periodontal.14-18 A literatura descreve algumas consequências para a superfície radicular de dentes que sofreram intrusão que podem interferir no prognóstico destes casos. Uma é a ocorrência de reabsorção radicular externa por substituição, que ocorre como uma reação tardia ao trauma dentário, tratamento periodontal e outras injúrias ao dente.19-21 No entanto no caso descrito, por conta do controle do trauma durante a exodontia, essa possibilidade seria minimizada. O fato de termos uma condição de luxação do dente envolvido facilitou esse procedimento. A possibilidade de colocação de um implante ósseo integrado poderia ser considerada também. No entanto, essa opção de tratamento deve ser discutida com o paciente uma vez que a questão de custo do tratamento deve ser levado em consideração. Além disso, a possibilidade de insucesso do reimplante intencional, caracterizado pela reabsorção radicular, não representaria um prejuízo a uma futura opção pelo implante ósseointegrado. A manutenção do rebordo alveolar após a reabsorção seria favorável a esse procedimento. A reabsorção inflamatória também deve ser considerada por conta do traumatismo, visto que ela se caracteriza pela presença de um infiltrado inflamatório no tecido conjuntivo junto à área reabsorvida e é consequente da presença de contaminantes no tecido pulpar ou periodontal.22,23 Admitindo a possibilidade da ocorrência dessa reabsorção, torna-se indispensável o tratamento endodôntico dos dentes envolvidos utilizando a medicação intracanal correta, como a pasta de hidróxido de cálcio, que tem um bom 21 poder antisséptico, criando condições favoráveis ao reparo do ligamento periodontal.24,25 Ao analisar os casos de traumatismo dento alveolar, o cirurgião dentista necessita avaliar com atenção todos os fatores envolvidos no caso, considerando que o prognóstico será fortemente influenciado por eles. Desde o tipo de trauma; o que torna indispensável o conhecimento da classificação dos tipos de lesão,1 o tempo decorrido do momento do trauma até o primeiro atendimento, níveis de contaminação até os fatores que tem influência tardia, como necrose pulpar por rompimento do feixe vásculo-nervoso, ocorrência de reabsorções radiculares, anquilose e problemas de reinserção das fibras do ligamento periodontal na superfície radicular.3,5,9 O relato de caso citado no presente trabalho demonstra a importância do conhecimento das técnicas de manejo de dentes traumatizados e a experiência clínica do operador, visto que para um tipo específico de lesão, existe mais de uma possibilidade de plano de tratamento, cabendo ao profissional julgar aquela mais adequada visando o sucesso do tratamento e o bem estar do paciente. 22 4 CONCLUSÃO A partir deste relato e a literatura consultada, pode-se concluir que tendo o conhecimento técnico e uma boa anamnese, o reimplante intencional pode ser uma alternativa viável para tratamento de lesões traumáticas, adquirindo resultados favoráveis funcionais e estéticos. 23 REFERÊNCIAS 1. 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