VITOR HUGO FARINA EFEITO DAS PLANTAS MEDICINAIS Curcuma zedoaria E Camellia sinensis NO CONTROLE DA HALITOSE Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, Universidade Estadual Paulista, como parte dos requisitos para obtenção do título de MESTRE, pelo Programa de Pós-Graduação em BIOPATOLOGIA BUCAL, Área Biopatologia Bucal. VITOR HUGO FARINA EFEITO DAS PLANTAS MEDICINAIS Curcuma zedoaria E Camellia sinensis NO CONTROLE DA HALITOSE Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, Universidade Estadual Paulista, como parte dos requisitos para obtenção do título de MESTRE, pelo Programa de Pós-Graduação em BIOPATOLOGIA BUCAL, Área Biopatologia Bucal. Orientadora Profa. Dra. Adriana Aigotti Haberbeck Brandão São José dos Campos 2007 Apresentação gráfica e normalização de acordo com: Bellini AB. Manual para elaboração de monografias: estrutura do trabalho científico. São José dos Campos: FOSJC/UNESP, 2006. Farina, Vitor Hugo Efeito das plantas medicinais Curcuma zedoaria e Camellia sinensis no controle da halitose / Vitor Hugo Farina; orientadora Adriana Aigotti Haberbeck Brandão. São José dos Campos, 2007. 100p. ; IL. Dissertação (Programa de Pós-Graduação em Odontologia, área de Concentração em Biopatologia Bucal) - Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, Universidade Estadual Paulista; 2007. 1. Biopatologia bucal – 2. Halitose – 3. Enxaguatórios fitoterápicos. AUTORIZAÇÃO Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrônico, desde que citada a fonte. São José dos Campos, 12 / 06/ 2007 Assinatura: E-mail: odontofarina@uol.com.br FOLHA DE APROVAÇÃO Farina VH. Efeito das plantas medicinais Curcuma zedoaria e Camellia sinensis no controle da halitose. 100f. [Dissertação]. São José dos Campos: Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, UNESP; 2007. São José dos Campos, 30 de julho de 2007 Banca examinadora 1) Prof.(a).Dr.(a) Olinda Tárzia, professora da disciplina de bioquímica da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo. 2) Prof.(a).Dr.(a) Janete Dias Almeida, professora assistente da disciplina de semiologia do departamento de biociências e diagnóstico bucal da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, Universidade Estadual Paulista. 3) Prof.(a).Dr.(a) Adriana Aigotti Haberbeck Brandão, professora assistente da disciplina de patologia do departamento de biociências e diagnóstico bucal da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, Universidade Estadual Paulista. DEDICATÓRIA À minha família, na pessoa de minha esposa Beatriz e filhas Laura e Elisa, por todo apoio e incentivo que me deram, além da compreensão nos momentos de minha ausência. Aos meus pais Jayme e Henory, por seus muitos esforços e lutas para que eu pudesse trilhar meus próprios caminhos. Aos meus sogros Hélio e Lúcia, por todo estímulo e apoio presentes em todos os momentos. HOMENAGEM E AGRADECIMENTO À Professora Doutora Adriana Aigottti Haberbeck Brandão, pelo acolhimento carinhoso, pela determinação e competência na orientação deste trabalho pioneiro na instituição, pelo incentivo, por suas sugestões e disponibilidade em todos os momentos, o meu muito obrigado. AGRADECIMENTOS ESPECIAIS A todos que gentilmente aceitaram participar deste estudo como voluntários, sendo alunos da graduação, colegas da pós- graduação, funcionários da faculdade, professores, colegas de trabalho e amigos, pela convivência harmoniosa e disponibilidade exemplar. Sem a colaboração de cada um de vocês este trabalho não teria se realizado. AGRADECIMENTOS À Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, na pessoa do Diretor da Faculdade de Odontologia de São José dos Campos Professor Doutor Paulo Vilela Santos Júnior pela oportunidade da realização do curso de Pós-Graduação em Biopatologia Bucal. À Professora Doutora Rosilene Fernandes da Rocha, pela disponibilidade, atenção, apoio e sugestões durante as fases experimentais do trabalho. Ao Professor Doutor Luiz Eduardo Blumer Rosa, pelo incentivo inicial, que foi fundamental para que eu pudesse chegar até aqui. À Professora Doutora Yasmin Rodarte Carvalho, pelo seu profundo conhecimento e disposição em transmiti-los em vários momentos deste curso. À Professora Doutora Maria Nadir Gasparoto Mancini, pela inestimável colaboração com importantes conceitos bioquímicos, que auxiliaram no esclarecimento de tantas dúvidas. À Professora Doutora Janete Dias Almeida, presente em meus primeiros passos neste curso, por sua ajuda e orientação tão valiosas. Ao Professor Doutor Luiz Antonio Guimarães Cabral, que foi capaz de transmitir tanto em tão pouco tempo, por seu empenho e disposição em ensinar. Ao Professor Ivan Balducci, pelo gentil trabalho de elaboração da análise estatística e gráficos dos resultados deste estudo. À bibliotecária Ângela de Brito Bellini, pela competência e disponibilidade na revisão deste estudo. A todos os funcionários da biblioteca, que pacientemente colaboraram com o levantamento bibliográfico deste trabalho. “A glória de Deus é encobrir as coisas; a glória dos reis é investigá- las”. Provérbios (25, 2). SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS.................................................................................11 LISTA DE TABELAS ................................................................................12 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS....................................................13 RESUMO...................................................................................................14 1 INTRODUÇÃO.......................................................................................15 2 REVISÃO DA LITERATURA..................................................................20 2.1 Bases biológicas para a origem da halitose........................................20 2.1.1 Microrganismos................................................................................23 2.2 Modelo do desafio da cisteína.............................................................26 2.3 Medição dos CSV................................................................................27 2.4 Tratamento da halitose........................................................................29 2.4.1 Enxaguatórios bucais.......................................................................32 2.4.2 Clorexidina........................................................................................34 2.4.3 Enxaguatórios fitoterápicos..............................................................37 2.4.4 Camellia sinensis............................................................................. 39 2.4.5 Curcuma zedoaria............................................................................42 3 PROPOSIÇÃO.......................................................................................46 4 MATERIAL E MÉTODO.........................................................................47 4.1 Grupo experimental.............................................................................47 4.2 Substâncias testadas..........................................................................48 4.3 Geração de CSV ................................................................................51 4.4 Monitor de enxofre...............................................................................52 4.5 Dinâmica dos testes............................................................................54 5 RESULTADOS.......................................................................................57 6 DISCUSSÃO......................................................................................... 63 7 CONCLUSÃO.........................................................................................77 REFERÊNCIAS.........................................................................................78 APÊNDICE A . .........................................................................................93 APÊNDICE B ............................................................................................94 ANEXO......................................................................................................99 ABSTRACT.............................................................................................100 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 - Curcuma zedoaria..............................................................48 FIGURA 2 - Curcuma zedoaria..............................................................49 FIGURA 3 - Camellia sinensis................................................................49 FIGURA 4 - Camellia sinensis................................................................50 FIGURA 5 -Fluimucil..............................................................................52 FIGURA 6 - Halímetro ...........................................................................53 FIGURA 7 - Medição dos CSV...............................................................55 FIGURA 8 - Gráfico após 1 minuto.........................................................58 FIGURA 9 - Gráfico após 90 minutos.................................................... 60 FIGURA 10 - Gráfico após 180 minutos ..................................................61 LISTA DE TABELAS Tabela 1- Tabela da estatística descritiva após 1 minuto.........................58 Tabela 2- Formação de grupos homogêneos após 1 minuto....................59 Tabela 3 - Tabela da estatística descritiva após 90 minutos ....................59 Tabela 4- Formação de grupos homogêneos após 90 minutos................60 Tabela 5- Tabela da estatística descritivas após 180 minutos..................61 Tabela 6- Formação de grupos homogêneos após 180 minutos..............62 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS BANA = Benzoil-DL-Arginina-2-Naftilamina C = Catequina COV = Compostos Orgânicos Voláteis CSV = Compostos Sulfurados Voláteis EC = Epicatequina ECG = Epicatequina galato EGC = Epigalocatequina EGCG = Epigalocatequina galato Eh = Potencial de oxidoredução GC = Galocatequina NT = Necessidade de Tratamento Farina, VH. Efeito das plantas medicinais Curcuma zedoaria e Camellia sinensis no controle da halitose 100f. [dissertação]. São José dos Campos: Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, Universidade Estadual Paulista; 2007. RESUMO A halitose é uma condição bucal freqüente de difícil tratamento. Os Compostos Sulfurados Voláteis (CSV) são os principais gases responsáveis pela sua formação. Nesta pesquisa avaliou-se o efeito da fitoterapia sobre o controle da halitose, medindo os CSV através de um halímetro, após o tratamento proposto. Foram testadas duas plantas que têm sido popularmente empregadas para tal: a Curcuma zedoaria e a Camellia sinensis. As plantas foram preparadas sob a forma de extrato aquoso e utilizadas como enxaguatórios bucais, comparadas a um enxaguatório padrão a base de gluconato de clorexidina a 0,12% e a um enxaguatório placebo (água). O experimento foi realizado com trinta voluntários da FOSJC-UNESP após orientação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Cada paciente compareceu uma vez por semana, durante quatro semanas. Para a padronização do hálito dos participantes foi utilizado o método Cysteine Challenge Model, modificado para este estudo. Foram realizadas quatro medições do hálito, após bochecho com acetilcisteina: uma antes do uso do enxaguatório teste, a segunda logo em seguida ao seu uso, a terceira após 1h30min e a quarta após 3h. Foi mantido um intervalo de pelo menos uma semana entre as diferentes substâncias testadas. Os resultados mostraram que a clorexidina diminuiu a produção de CSV imediatamente e manteve esse efeito por até 3 horas, enquanto as duas plantas testadas apresentaram efeito semelhante ao placebo. Concluiu-se então que a Curcuma zedoaria e a Camellia sinensis, preparadas sob a forma de infusão e usadas como enxaguatório bucal, não apresentaram efeito na neutralização de CSV. PALAVRAS CHAVE: halitose, fitoterapia, plantas medicinais, Curcuma zedoaria, Camellia sinensis, enxaguatório bucal, clorexidina, CSV – Compostos Sulfurados Voláteis, halímetro. *Howe JW. The breath and the diseases which give it a fetid odor. New York: s. n., 1874. p.7-8. 1 INTRODUÇÃO A preocupação do ser humano com o hálito vem de tempos remotos. Existem relatos na literatura antiga que mencionam situações desagradáveis relacionadas ao mau hálito, como comentam Sanz et al.83 sobre os escritos litúrgicos hebraicos (Talmud), de mais de 2 mil anos, que estabelecem que os termos de licença de casamento (Ketuba) podem ser quebrados em caso de mau odor de um dos parceiros. O dramaturgo romano Titus Marcius Plautus (254-184 a.C.) menciona o mau hálito como sendo um dos fatores responsáveis pela infidelidade conjugal. Na Bíblia, no antigo testamento, Jó (19.17) se lamenta: “Minha mulher tem horror de meu hálito”. Semelhantes referências podem ser encontradas nos escritos gregos, romanos, dos primeiros cristãos, e das culturas islâmicas23 e 83. Foi somente a partir de 1874, quando Howe*, citado por Tárzia91, descreveu e estudou a halitose, que este mal passou a ser considerado uma entidade clínica. Nas décadas de 40 e 50 o estudo da halitose obteve um avanço científico quando surgiu o instrumento chamado osmoscópio, que era capaz de medir e identificar as diferentes fontes de mau odor, fossem elas originadas na boca, nasofaringe, ou outras partes do corpo83. A partir daí o estudo da halitose se desenvolveu muito, principalmente nas duas últimas décadas, quando o assunto passou a ser objeto de inúmeras pesquisas. O avanço da tecnologia percebido neste período foi outro fator determinante para o seu desenvolvimento, com o surgimento de aparelhos eletrônicos capazes de detectar diferentes odores. 16 Segundo Hine27, a ciência da olfação não é exata e não existe definição aceitável de odor, porém se conhece o mecanismo pelo qual os odores sensibilizam o olfato humano, como é explicado por Tárzia91. “Os odores são produzidos por pequenas partículas dispersas no ar, capazes de imprimir a sensação olfativa nas células receptoras da cavidade nasal. Estas partículas são conhecidas como odorivetores e apresentam composição e estrutura físico-química variáveis. Para que determinada substância seja capaz de ser percebida pelo olfato ela precisa apresentar duas propriedades importantes: volatilidade e solubilidade em gorduras”. A adaptação do olfato é um fenômeno que ocorre quando há uma exposição prolongada a um determinado odorivetor, tornando o olfato insensível àquele odor. Um paciente com halitose irá se acostumar rapidamente com o odor e, não mais detectá-lo27, sendo este fenômeno conhecido como fadiga olfatória. A palavra hálito, derivada do latim (halitu), significa ar expirado, bafo, cheiro da boca, exalação, emanação, cheiro, e no sentido poético viração, aragem. O sufixo osis da palavra halitose significa processo mórbido, ou uma alteração patológica16. Portanto o termo halitose é usado para designar uma alteração desagradável no odor exalado pela boca, também conhecido por mau hálito90. Pesquisadores têm se interessado por este tema, devido à relação direta com a saúde geral do indivíduo, bem como com as implicações que este mal pode acarretar na vida social, nos relacionamentos interpessoais, na auto-estima, enfim, na qualidade de vida 83. Mackeown49 destaca a importância social da halitose e afirma que: “A sociedade usa os odores como um meio para definir e interagir com o mundo. A experiência olfatória individual é 17 íntima, carregada de emoções e nos conecta ao mundo. O cheiro da boca pode conectar ou desconectar uma pessoa dos ambientes sociais e relacionamentos íntimos”. O mau hálito é principalmente o resultado da ação de bactérias proteolíticas anaeróbicas Gram-negativas que residem nas superfícies dos dentes e língua ou nas bolsas periodontais12 e 50. Essas bactérias proteolíticas agem metabolizando aminoácidos, tais como metionina, cistina e cisteína95. Como resultado deste metabolismo, ocorre a produção de gases que contém enxofre, chamados compostos sulfurados voláteis (CSV), que são os principais responsáveis pela percepção olfatória do mau hálito 44, 71 e 94. Também colaboram para a geração da halitose, em menor proporção, os compostos orgânicos voláteis (COV) derivados da putrefação, como a putrecina, cadaverina, fenóis, indol, escatol, e o hidrocarboneto metano. Além desses, existem os metabólitos de cadeia curta, de baixo peso molecular, que se volatilizam, ganham a corrente sangüínea e são eliminados via pulmonar. São os aminoácidos, os ácidos graxos, compostos nitrogenados (aminas, amônia, uréia), também considerados COV14. Cerca de 90% da halitose é originada na cavidade bucal, onde existem inúmeras bactérias capazes de degradar as proteínas oriundas de alimentos, ou de células mortas que se desprendem do epitélio, ou ainda da própria saliva que permanece depositada sobre a língua e com o tempo sofre fermentação83 e 94. Além disso, algumas doenças sistêmicas podem provocar alteração do hálito, como, a insuficiência hepática, insuficiência renal, tuberculose, diabetes, entre outras. A salivação reduzida, pelos mais variados motivos, também pode fazer piorar o hálito, assim como o tipo de alimentos que a pessoa ingere, o grau de estresse e determinados medicamentos91. Existem formas de tratamento para a halitose de origem bucal, bem como para a halitose de origem extra-bucal ou sistêmica, 18 sendo importante para o sucesso do tratamento, que seja determinada a causa do mau odor. Seja qual for a origem da halitose, é fundamental que o paciente seja orientado para que pratique uma boa higienização bucal23, com o uso de escova de dentes, fio dental e limpador de língua. Se o paciente ainda apresentar halitose após manter uma boa higiene bucal, Morita e Wang52 aconselham bochechos e gargarejos com enxaguatórios eficientes. O uso dos enxaguatórios bucais é um dos principais métodos conhecidos para o controle ou redução da flora bacteriana bucal in vivo, sendo este método bastante empregado e preconizado por inúmeros profissionais desde o aparecimento de substâncias químicas, como os compostos quaternários de amônia, a clorexidina, o dióxido de cloro, os compostos fenólicos, entre outros. Existem também inúmeros medicamentos à base de ervas que são popularmente conhecidos e há muito tempo utilizados para o alívio de males como gengivites, aftas, doença periodontal, estomatites, halitose106. Mais recentemente, os medicamentos fitoterápicos têm despertado grande interesse de pesquisadores, que empregam tais substâncias para os mais variados propósitos. O emprego destas substâncias vem da tradição popular e sua origem se perde no tempo. Procurando aproveitar a sabedoria popular, a proposta deste trabalho foi testar dois produtos fitoterápicos - Camellia sinensis e Curcuma zedoaria, que têm sido utilizados, entre outras finalidades, para o combate à halitose. Tais ervas carecem, porém, de maiores estudos científicos a respeito de seus mecanismos de ação, princípios ativos e seus reais benefícios sobre o hálito. Apesar da carência de embasamento científico quanto a ação destas plantas sobre o hálito, não são raras as *Disponível em: http://www.plantamed.com.br/ESP/Curcuma_zedoaria.htm acesso em:25/11/2005 Disponível em: http://www.foodnavigator.com/news/ng.asp?id=46771-tea-beats-halitosis acesso em 3/9/2006 19 referências encontradas em sites de fitoterapia* que freqüentemente apresentam informações genéricas e pouco detalhadas, afirmando com freqüência a ação benéfica destas plantas nos distúrbios do hálito. Por serem produtos baratos e de fácil acesso à população, decidiu-se pela realização de um estudo mais aprofundado sobre tais fitoterápicos, visando comprovar suas propriedades terapêuticas e, eventualmente, beneficiar uma parcela maior da população que poderia aproveitar suas propriedades farmacológicas com mais segurança, além da vantagem econômica. Sendo a ação tópica medicamentosa uma das formas de tratamento da halitose, neste trabalho, Camellia sinensis e Curcuma zedoaria foram utilizadas na forma de enxaguatórios bucais, visando uma possível neutralização da ação de bactérias proteolíticas responsáveis pela formação dos CSV. 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Bases biológicas para a origem da halitose A halitose é uma condição muito freqüente que afeta principalmente a população adulta94. O termo halitose em geral é usado para descrever odores desagradáveis ou ofensivos emanados da cavidade bucal, embora outros locais também sejam relacionados, incluindo o trato respiratório superior e inferior, o trato gastrintestinal e algumas doenças envolvendo os rins ou o fígado; porém acredita-se que cerca de 90% de toda halitose tem sua origem na boca83. A halitose é uma condição que gera implicações na saúde e na vida social do indivíduo e representa uma área da ciência oral que abrange aspectos psicológicos e médicos. A halitose é considerada como sendo fisiológica ou patológica. A fisiológica, também conhecida como transitória, tem sua origem no dorso da língua, é auto-limitada, não impede que o paciente tenha uma “vida normal” e normalmente não requer terapia. Esta condição é conhecida como hálito da manhã e representa mais um problema cosmético do que um problema relacionado à saúde83. O hálito da manhã se deve à diminuição do fluxo salivar durante o sono104. Essa diminuição de fluxo é acompanhada de putrefação de células epiteliais descamadas que permanecem retidas durante esse período, além da putrefação de outros compostos orgânicos ocasionando um odor desagradável, que desaparece após a higienização bucal e pelo restabelecimento do fluxo salivar aos valores normais92. O estresse é outro fator que provoca diminuição da produção salivar devido a liberação na corrente sangüínea de hormônios como a 21 adrenalina e o cortisol, que atuam inibindo o funcionamento das glândulas salivares38. Ao contrário, a halitose patológica é permanente, não se resolve pelos métodos usuais de higiene, e não permite que o paciente leve uma “vida normal” 83. Dependendo da origem, a halitose patológica é classificada como sendo de origem bucal ou extra bucal; esta última podendo se originar no trato respiratório alto e baixo, sistema digestivo, ou por desordens sistêmicas. Condições sistêmicas como causa de halitose são muito raras, embora sejam importantes e não deveriam ser completamente excluídas ao se lidar com paciente portador de halitose. Tais condições incluem acidose diabética, insuficiência ou infecção hepática, ou trimetilaminúria. Condições relacionadas ao sistema digestivo raramente contribuem para a halitose 83. Discorrendo sobre as causas sistêmicas da halitose, Falcão e Vieira14 explicam que quando ocorre a lentidão ou falência de determinados órgãos, as substâncias ingeridas não são adequadamente metabolizadas, o que origina derivados metabólicos que são transportados pela circulação sangüínea, como amônia, uréia, creatinina e derivados da queima de ácidos graxos como ácido butírico, propiônico e valérico e que são eliminados pela respiração. Os estudos de Tonzetich95, 96 e 97 com saliva mostraram fortes evidências de que os CSV, representados por sulfidreto, metilmercaptana, dimetilsulfeto são os componentes odoríferos de maior importância na halitose, contradizendo a tradicional crença de que as aminas voláteis, cadaverina e trimetilamina, além dos produtos metabólicos do triptofano, indol e escatol, são os principais componentes odoríferos. Por outro lado, os compostos indólicos como o indol e o escatol são substâncias menos voláteis e provavelmente se aderem às superfícies epiteliais, prorrogando assim o mau odor por extensos períodos de tempo36. 22 Os compostos voláteis mais abundantes detectados na cavidade bucal são sulfidreto (H2S) e metilmercaptana (CH3SH), com odor pútrido. O dimetilsulfeto (CH3)2S também foi identificado, em menores proporções93. Substratos que possuem grupos tióis livres, como a cisteína, representam as mais imediatas fontes de mau odor. Aparentemente os precursores que contém enxofre se submetem a redução fornecendo grupos tióis, que por sua vez são metabolizados a CSV. A mera presença de aminas e indóis, que emanam um odor desagradável em estado puro, não garante as mesmas características quando presentes na saliva, in vivo, devido provavelmente ao pH e condições ambientais da cavidade bucal. Pesa também o fato de serem muito pouco voláteis, não conferindo por este motivo, odor à saliva94. Os ácidos carboxílicos de cadeia curta, acido butírico, ácido valérico e isovalérico, são prontamente formados quando o pH está acima da neutralidade, ocasião em que a desaminação de aminoácidos e a geração de mau odor rapidamente ocorre. O contrário ocorre quando as aminas são geradas. Elas são produzidas em pH ácido, quando os aminoácidos são descarboxilados9. A halitose ocorre em pH alcalino e neutro, devido ao favorecimento do crescimento de bactérias proteolíticas anaeróbicas, sendo, portanto inibida pela acidez34 e 50. Se a dieta do indivíduo é baseada em carboidratos, a fermentação leva a uma queda do pH tornando-se mais ácido, inibindo a formação de CSV. Se ao contrário, a principal fonte de nutrientes forem proteínas, seu resultado metabólico produz compostos nitrogenados como uréia, aminoácidos livres e aminoácidos derivados de peptídeos ou proteínas, aumentando o pH36, 50 e 83. A uréia, resíduo do catabolismo dos aminoácidos, e que se excreta, principalmente pela urina, também é eliminada na saliva. A urease microbiana hidrolisa a uréia, responsável pelo aparecimento da amônia 23 (NH3) na saliva, que é uma substância básica que eleva o pH salivar. As proteases microbianas hidrolisam as proteínas, produzindo aminoácidos2. 2.1.1 Microrganismos A redução da quantidade de microrganismos na cavidade bucal é importante para o controle do mau odor e conseqüentemente, o crescimento bacteriano parece ser crítico para a formação da halitose6. A capacidade de produção de mau odor bucal reside na microflora, pois quando a saliva livre de bactérias é incubada nenhum odor é produzido. Além disso, existem áreas localizadas na boca, como os espaços inter-proximais, onde ocorre estagnação da saliva e produção de mau odor por microrganismos; tal ocorrência não foi observada em áreas de grande fluxo salivar50. Naturalmente nem todos os odores emanados pela boca são causados por microrganismos. Determinados alimentos como cebola, alho, bebidas como o álcool; bem como estados fisiológicos especiais como idade avançada, fome, desidratação, entre outros, podem provocar alteração do hálito50. O mau odor bucal é manifestado pela produção de compostos voláteis através da ação putrefativa de microrganismos em substratos proteináceos exógenos e endógenos, principalmente epitélio oral exfoliado, proteínas salivares, restos alimentares, e sangue. No processo, as proteínas sofrem proteólise em peptídeos e aminoácidos, que são posteriormente degradados em compostos altamente voláteis e que inferem um odor ofensivo ao hálito2, 93 e 94. Entre as fontes mais comuns de proteína para a produção de mau hálito estão principalmente as mucinas salivares e componentes de células epiteliais36 e 37. A flora bacteriana bucal pode variar com a idade do indivíduo e com as condições gerais de saúde84, podendo exibir um forte potencial para a produção de odor na presença de substrato apropriado66. 24 O mau hálito de origem bucal é principalmente o resultado da ação de bactérias proteolíticas anaeróbicas Gram-negativas que residem nas superfícies dos dentes e língua ou nas bolsas periodontais e espaços inter-dentais12, 44, 50 e 66. Treponema denticola e espécies pigmentadas pretas como Bateroides intermedius, Bacteroides loescheii, Porphyromonas endodontalis e Porphyromonas gingivalis produzem considerável quantidade de metilmercaptana em soro. Muitos membros do gênero Fusobacterium, Selenomonas, Bacteroides, Veillonella, Peptostreptococcus e Eubacterium formam sulfidreto a partir de cisteína. Treponema denticola e espécies pigmentadas pretas como Porphyromonas gingivalis também formam sulfidreto, mas não da cisteína. Esta característica de Porphyromonas gingivalis pode ser explicada pelo fato dela preferir peptídeos à aminoácidos como fonte de nutrientes em seu metabolismo. Também é conhecido que Porphyromonas gingivalis degrada proteína do soro e isto pode suprir o organismo com peptídeos para a produção abundante de CSV. Fusobacterium usam ambos, aminoácidos e peptídeos em seu metabolismo, porém não formam quantidades significativas de CSV em soro66. Outros aminoácidos, não somente os que contém enxofre, participam na produção de mau hálito, tais como triptofano, ornitina, e em menor proporção a arginina, um possível precursor da ornitina em algumas bactérias, em função da via arginina desaminase36. A bolsa periodontal é um ambiente ideal para a produção de CSV, principalmente metilmercaptana56, devido ao perfil bacteriano existente e a presença de substrato contendo enxofre. A presença de CSV nestes locais acelera a destruição do periodonto, podendo explicar porque pacientes com doença periodontal frequentemente reclamam de mau odor bucal52 e 71. 25 Bactérias relacionadas com a doença periodontal e produtoras de odor incluem: Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia/nigrescens, Actinobacillus actinomycetencomitans, Fusobacterium nucleatum39, Campylobacter rectus, Peptostreptococcus micros, Tannerella forsythensis, espécies do gênero Eubacterium e espiroquetas70. A prevalência de espécies da família Enterobacteriaceae na cavidade bucal de portadores de prótese total foi elevada, quando comparada a outros grupos populacionais, o que levou Goldenberg et al.21 a ponderarem sobre a possibilidade destas bactérias contribuírem para a halitose típica dos portadores de prótese total. A putrefação microbiana na língua é um importante fator de desenvolvimento da halitose. Bactérias BANA positivas como Actinobacillus actinomycetencomitans, Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus localizadas na língua, saburra lingual e fissuras profundas estão todas associadas com a formação da halitose. Os anaeróbicos Gram-negativos e a flora assacarolítica exercem um essencial papel na formação da halitose12, 36, 44, 47, 74. Em um estudo onde foi analisado o efeito de um novo enxaguatório Roldan et al.75 observaram que as espécies bacterianas mais prevalentes na saburra lingual e saliva foram Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia e Porphyromonas gingivalis. Por outro lado Bacteroides forsythus e Campylobacter rectus foram encontrados somente em amostras de placa subgengival. Houve significativa correlação entre escores organolépticos e a presença de Prevotella intermedia na saburra lingual. 26 2.2 Modelo do Desafio da cisteína Os aminoácidos cisteína, cistina, metionina, triptofano, ornitina e lisina, a maioria obtida por hidrólise de proteínas e peptídeos na saliva, são a fonte primária de mau odor bucal34. A cisteína representa a maior proporção dos aminoácidos que geram compostos odoríferos que compõem o mau hálito94. Este composto tem duplo papel nos processos de putrefação e geração de mau odor: primeiro porque é rapidamente degradado pelas bactérias bucais para produzir sulfidreto35 e 112; segundo, porque o sulfidreto quando ionizado contribui mais para abaixar o potencial de oxidoredução (Eh) do que qualquer um dos 20 aminoácidos mais comuns. Tal redução é essencial para a putrefação e para que o processo de produção de mau odor se desenvolva 35. O mau hálito pode ser artificialmente criado pelo modelo de desafio da cisteína de Kleinberg e Codipily34, que consiste em bochechos com solução aquosa de L-cisteína 6 mM. Os bochechos com cisteína proporcionam a formação principalmente de sulfidreto e em algumas ocasiões pequenas quantidades de metilmercaptana podem ser produzidas99 e 114. No desafio da cisteína, os CSV são rapidamente produzidos pelas bactérias orais, imediatamente após o bochecho por 30s com 5ml de L-cisteína 6 mM34, 99 e 112. A observação de que a transformação de cisteína em CSV é dependente do pH indica que a reação é enzimática. Além disso, o fato da cisteína produzir mais CSV do que outros aminoácidos se deve à característica própria de ser um melhor substrato, representado por um grupo sulfidrila associado a um aminoácido único99. A base do desafio da cisteína está apoiada em dois aspectos fundamentais do processo de formação do mau odor. Um é que quando ocorre a quebra da cisteína pelas bactérias bucais, o sulfidreto torna-se fácil de ser mensurado, o que facilita estudos quantitativos rápidos de vários aspectos da geração do mau hálito intra-bucal. Da 27 mesma forma a quantidade de bactérias presentes pode ser avaliada de acordo com a resposta após o bochecho com cisteína. Um segundo aspecto é que a cisteína e seu precursor a cistina59 é o principal aminoácido responsável pela diminuição do Eh, que por sua vez é o primeiro fator físico-químico que favorece o crescimento e a habilidade de bactérias anaeróbias Gram-negativas realizarem putrefação e geração de mau odor. O catabolismo da cisteína pelas bactérias Gram-negativas produz: Cisteína a H+ e HS- b H2S c S= + H+ a) H+ + HS- em solução, que por sua vez produz; b) H2S; e /ou c) S= + H+. Os passos a e c causam diminuição do Eh pela presença de HS- e S=. O H+ e o HS- do passo (a) podem se associar e formar H2S, passo (b) , que é parcialmente perdido pela alta volatilidade e por ser pouco solúvel em água35. A reação parece estar associada mais a microrganismos localizados na língua e regiões interproximais dos dentes, do que com microrganismos ou enzimas solúveis na saliva99. O método do desafio da cisteína mostra-se versátil no estudo dos aspectos da formação do mau hálito in vivo e nos testes preliminares de novos produtos contra o mau odor, principalmente antes dos testes clínicos mais dispendiosos20, 34 e 35. 2.3 Medição dos CSV Métodos de medição do mau odor têm sido propostos por vários autores. A cromatografia gasosa, a avaliação organoléptica e os monitores de enxofre são ferramentas freqüentemente utilizadas para a medição do mau hálito na maioria dos estudos22, 61 e 88. Além desses 28 métodos ainda temos o crio osmoscópio e culturas de exsudato de bolsas periodontais, sendo estes dois de difícil aplicação, além de onerosos77. Tanto a cromatografia gasosa quanto a avaliação organoléptica são abordagens tecnicamente difíceis, demandam muito tempo e não são viáveis para medições quantitativas em larga escala78. A utilização de um monitor portátil de enxofre para a determinação de halitose foi primeiramente descrita por Rosenberg et al.78. Trata-se de um detector eletro-químico de CSV, que contém um sensor voltamétrico que capta amostras de ar do interior da boca através de um eletrodo eletrocatalítico, operando em um potencial de +0,5V, valor suficiente para assegurar a completa oxidação de tióis doadores de electrons, tais como metilmercaptana e sulfidreto. Tais reações eletrolíticas geram uma corrente elétrica de magnitude diretamente proporcional à concentração de CSV quimicamente reduzidas. Esta corrente é convertida para volts, que por sua vez é transferida para uma medida em níveis de CSV em partes por bilhão (ppb). Medidas feitas com este aparelho têm se mostrado mais fáceis de serem reproduzidas do que aquelas obtidas pelo método organoléptico e mais sensíveis à pequenas diminuições comuns quando se testam produtos para halitose. Além disso, existem outras vantagens, como baixo custo operacional e maior rapidez nas medições77, 78 e 92. Nos estudos de Rosenberg et al.77 e Codipilly et al.9 foi constatado grande concordância entre a determinação organoléptica de odores da saliva e as medições pelo halímetro. O monitor de enxofre detecta principalmente sulfidreto. Outros CSV como dimetilsulfeto e metilmercaptana são também detectados, porém a sensibilidade a estes gases é 50% menor (Interscan)*. Os estudos de Rosenberg et al.77 e Pratten et al.69 mostraram que o halímetro é capaz de reproduzir com eficácia medidas tomadas em momentos Corporation. Instruction Manual. Chastsworth, CA 91313-2496 29 diferentes. É capaz também de acusar a redução dos CSV após tratamento com clorexidina, e concluíram que o uso de um aparelho simples como o halímetro torna fácil e prático o processo de medição de CSV. Comparando os diferentes métodos de medição dos CSV, Oho et al.61 constataram uma significativa correlação entre o método organoléptico, a cromatografia gasosa e o monitor de enxofre portátil. Foi constatado que algumas substâncias como o álcool, presente em alguns enxaguatórios, e o cigarro, interferem na leitura do halímetro86. 2.4 Tratamento da halitose A halitose é um problema que preocupava os antigos e continua preocupando os povos modernos. Atualmente existe um grande interesse pela estética e pela imagem pessoal, incluindo a saúde bucal. Conseqüentemente, a tendência da odontologia moderna é voltar- se para a prevenção das doenças bucais e, para tanto, o cirurgião dentista deve estar capacitado para atuar em benefício do paciente, conduzindo-o a um restabelecimento físico e social1. Atualmente a halitose afeta populações variadas e estimativas levam a crer que cerca de um quarto da população mundial sofra deste mal, sendo que a maioria das pessoas apresenta os sintomas esporadicamente45 e 51. A halitose pode se manifestar com vários graus de intensidade e com etiologia variada6, podendo ser provocada por causas bucais e/ou por causas não bucais, sendo o tratamento obtido mediante o afastamento dessas causas23. 30 Existem métodos para a redução da halitose, porém com efetividade variada. Estes métodos podem ser mecânicos, como escovação, limpeza de língua, ou químicos, como a utilização de bochechos com enxaguatórios6 e 60. A escovação, o fio dental e a limpeza periódica da língua são imperativos quando se trata de halitose de origem bucal. Assim sendo, Albuquerque et al.1 consideram os métodos mecânicos de raspagem de língua e eficiente escovação após as refeições, os mais indicados para o combate da halitose, além de prevenir cárie e doença periodontal. Analisando a relação entre a halitose bucal e bactérias produtoras de CSV, Krespi e Rosenberg39 afirmam que o problema pode ser abordado com sucesso com a combinação de limpeza mecânica da língua, por meio de escova ou de limpadores linguais, como também pelo uso de agentes químicos variados, presentes nos enxaguatórios, que têm se mostrado eficazes na redução dos CSV. Maneiras de organizar a classificação dos diferentes tipos de halitose têm sido propostas, com diferentes protocolos de tratamento adequados a cada categoria. A classificação da halitose por categoria inclui a halitose genuína, a pseudo-halitose e a halitofobia. A halitose genuína é dividida em fisiológica ou patológica. Se o mau odor não existe, mas o paciente acredita que o possui, o diagnóstico seria pseudo- halitose. Se após o tratamento de uma halitose genuína ou pseudo- halitose, o paciente ainda acredita ter o problema, o diagnóstico seria halitofobia, permitindo desta forma a identificação de uma condição psicológica54 e 108. Diferentes necessidades de tratamento (NT) têm sido descritas para as várias categorias de halitose diagnosticadas. As halitoses fisiológicas, patológicas bucais e pseudo-halitose são tratadas pelo profissional dentista. Contudo as halitoses patológicas extra-bucais e 31 a halitofobia devem ser conduzidas por um médico especialista e por um psiquiatra ou psicólogo, respectivamente10, 72 e 89. Para as diferentes categorias de halitose existem NT básicas, comum a todas. Alguns procedimentos incluem45 e 92. a) instrução de higiene oral, reforçando as técnicas de escovação, uso de fio dental e higiene das próteses; b) intervenção mecânica com raspagem e polimento radicular, inclusive no interior das bolsas periodontais, limpeza de língua; c) intervenção química com o uso de enxaguatórios; d) orientação quanto à dieta; e) acompanhamento freqüente. A orientação de dieta é voltada para o controle do consumo de alimentos odoríferos45 e 101, além do uso de recursos que estimulem a salivação, como chicletes, vegetais e legumes mais fibrosos, além da ingestão de bastante líquido45 e 92. Um completo histórico médico é mandatório para a identificação de condições sistêmicas que podem contribuir para o mau hálito5. Nos casos em que há suspeita de origem sistêmica ou extra-bucal, os dentistas podem ajudar o paciente dando orientações quanto a higiene bucal, bem como a indicação de um médico45 e 101. Com relação à halitose de origem psicogênica, o procedimento inclui discussão da situação com o paciente, sendo a medição do hálito com o halímetro muito útil para demonstrar que a halitose pode ou não estar presente45. 32 O tratamento da halitose é eficaz nos casos de halitose fisiológica ou halitose patológica, porém pode ser ineficaz nos casos de halitofobia. Por este motivo um questionário é útil para a identificação de pacientes com uma condição psicológica107. Em suas recomendações sobre o tratamento da halitose Yaegaki et al.109 orientam a todos os pacientes, inclusive àqueles diagnosticados com halitose patológica extra-bucal, ou halitofóbicos, a praticar os procedimentos de higienização básicos que deveriam ser ensinados por todos os dentistas. Eles consideram este procedimento o tratamento mais importante para a halitose, sendo que a limpeza de língua e o uso de enxaguatórios fazem parte desse protocolo. 2.4.1 Enxaguatórios bucais O uso de enxaguatórios bucais na prática da medicina oral tem se mostrado efetivo no controle de doenças comuns como aftas, candidíase, líquen plano, entre outras115. Em virtude de deficiências demonstradas pela população em geral no controle mecânico de placa, Gults et al.24 e Pistorius et al.67 afirmam que os agentes antibacterianos que complementam a escovação podem ser um auxílio desejável para um controle mais efetivo de placa. Devido à grande contribuição dos CSV na formação da halitose93 e 97, muitos estudos de produtos destinados ao combate deste mal têm se voltado para uma maneira de inibir a produção dos CSV9. O uso dos enxaguatórios bucais é uma prática comum de higiene conhecida desde os tempos antigos. Tais produtos são usados em associação ou como suporte para outras formas de tratamento preventivo, incluindo o tratamento periodontal71. Certamente, a maior parte do uso dos enxaguatórios é para o combate à halitose19; contudo, a 33 eficácia dos enxaguatórios na halitose bucal ainda não está clara, uma vez que o número de experimentos clínicos é escasso47 e 104. Enxaguatórios comerciais têm sido usados no tratamento da halitose e, embora, alguns desses produtos meramente mascaram o mau odor, o objetivo principal é controlar o hálito reduzindo os microrganismos responsáveis e evitando o crescimento de patógenos oportunistas75. A maioria dos produtos comerciais promete eliminar o mau hálito; no entanto, eles apenas mascaram o problema pelo uso de flavorizantes diluídos em álcool, agindo assim frequentemente como um alívio temporário, mais do que uma cura permanente5. Por outro lado Quirynen70 afirma que os enxaguatórios somente são efetivos contra a halitose provocada por fatores intra-bucais. Quanto à presença de álcool nos enxaguatórios, Pereira et al.65 e Rosenberg76, afirmam que colutórios contendo tal substância, podem não ter um efeito benéfico para a mucosa bucal, pois seu efeito desidratante pode agravar a halitose. Uma vez que a halitose fisiológica se deve principalmente à região do dorso posterior da língua, os pacientes devem ser instruídos a higienizar apropriadamente esta região, com o auxílo de antimicrobianos, principalmente na forma de enxaguatórios bucais47, 72 e 101. Os produtos usados em enxaguatórios geralmente apresentam um largo espectro de atividade, não possuindo seletividade de efeito. Apesar disso, a literatura não revela evidência de que o uso dos enxaguatórios gera resistência ou desequilíbrio na flora bucal7. Os componentes químicos mais estudados recentemente são íons de zinco70, 79, 104 e 114, gluconato de clorexidina7, 8, 40, 70, 85, 87, 104 e 114, triclosan8, 40, 85 e 111, cloreto de cetil-piridinio7, 8, 104 e 114 e óleos essenciais7, 8, 62 e 68. 34 2.4.2 Clorexidina A clorexidina é considerada o mais eficaz anti-séptico bucal, em termos de efeito antiplaca e antigengivite. Apesar disso, sua aplicação na halitose bucal não tem sido devidamente estudada. Usada nas concentrações de 0,12% e 0,2% produz efeitos colaterais de pigmentação, alteração e redução do paladar, o que tem desencorajado seu uso para o combate à halitose75. A clorexidina é uma molécula catiônica e consiste de dois anéis simétricos 4-clorofenil e dois grupos bisguanida ligados por uma cadeia central hexametileno. Apresenta pH entre 5,5 e 7 e sua preparação mais comum é com o sal digluconato, devido sua alta estabilidade e solubilidade em água3. Possui efeito antibacteriano de amplo espectro contra bactérias Gram-positivas e Gram-negativas, anaeróbicos facultativos, aeróbicos, esporos, vírus e fungos. Sendo um agente catiônico, a clorexidina se liga eletrostaticamente à superfícies bacterianas carregadas negativamente, danificando a camada mais externa da parede bacteriana tornando-a permeável. O resultado da penetração da clorexidina na bactéria é a precipitação do citoplasma, impedindo o reparo da membrana celular levando à destruição da bactéria3 , 11 e 53. A clorexidina é um anti-séptico que tem sido amplamente utilizado em afecções de pele e mucosa. Desenvolvida como um preservativo na indústria farmacêutica, demonstrou ser um efetivo agente anti-placa e ao lado do flúor é a substância que tem recebido maior atenção na odontologia58; além de ampla aplicação no campo médico. Estudos demonstraram que a eficácia do controle de placa é influenciada por diferentes fatores como concentração da substância, dosagem e duração do bochecho, bem como o modo de aplicação do composto18. 35 É o agente antimicrobiano mais testado para o tratamento da gengivite e mais recentemente também tem sido testado seu efeito no tratamento da halitose73. Estudando o mecanismo de ação da clorexidina Kuyakanond e Quesnel41 concluíram que a inibição da ATPase não representa o mecanismo de ação letal de clorexidina, como se acreditava anteriormente, mas apóia a teoria da interrupção da permeabilidade da membrana de forma similar à polimixina, porém diferente bioquimicamente em sua forma de interação com os componentes da membrana. A atividade antimicrobiana se deve a sua habilidade de ligação com as membranas, que sofrem alteração de permeabilidade30. A clorexidina é uma molécula positivamente carregada e é atraída para a superfície bacteriana que é carregada negativamente. Esta ligação é especificamente forte para os compostos contendo fosfato, o que provoca um dano na integridade da membrana, facilitando a penetração da clorexidina para a porção interna da célula bacteriana. Lá, a clorexidina se liga aos fosfolipídios provocando aumento de permeabilidade da camada interna da membrana e escape de moléculas de baixo peso molecular, como os íons potássio53. A ação da clorexidina é influenciada pelo pH. Sob condições ácidas a ionização da superfície da bactéria é suprimida, reduzindo o efeito bactericida da clorexidina3. No estudo feito por Waaler98, foi demonstrado uma total perda de efeito anti-placa quando a clorexidina foi usada em pH 3. A clorexidina age de formas diferentes de acordo com a concentração. Em baixas concentrações é bacteriostática, com danos celulares reversíveis e em concentrações mais elevadas, como a dos anti- sépticos, são mais bactericidas coagulando os constituintes citoplasmáticos29. Em pH fisiológico a clorexidina é uma grande molécula dicatiônica, com as cargas positivas distribuídas sobre os átomos de 36 nitrogênio de cada lado da ponte hexametileno. A adesividade da clorexidina se dá também nas superfícies negativamente carregadas da cavidade bucal como dentes, mucosa, película adquirida e saliva53. Um simples bochecho com clorexidina irá manter uma substantividade com efeito bactericida por várias horas. No estudo realizado por Freitas et al.18, testes de adsorção em superfícies mostraram que a molécula foi adsorvida em superfícies hidrofílicas e hidrofóbicas, concluindo que a principal força de adsorção da clorexidina em superfícies hidrofílicas é a atração eletrostática, ao passo que para as superfícies hidrofóbicas são as interações hidrofóbicas. Estes mecanismos são importantes no que se refere à retenção da substância na cavidade bucal. Nos estudos de Musteata e Pawliszyn55 sobre a concentração total e livre da clorexidina após bochechos, verificou-se que a concentração de clorexidina necessária para a inibição de bactérias cariogênicas foi mantida por pelo menos 8h. O estudo também mostrou que a clorexidina permanece estável na cavidade bucal por pelo menos 9h e a boca funciona como um reservatório que libera lentamente a droga. Foi revelado ainda, que após a administração de clorexidina, a composição normal da saliva muda (diminui a quantidade de água) por poucas horas, provavelmente como uma resposta fisiológica ao gosto amargo do remédio. A clorexidina é também usada em doença periodontal, em procedimentos pré-operatórios para exodontias e implante dentário. Pode ser usada como bochecho, gel ou verniz em uma série grande de concentrações. Mais recentemente tem sido utilizada como pequenos chips introduzidos diretamente no interior de bolsas periodontais. Seus efeitos colaterais em odontologia incluem aumento da formação de cálculo dentário, alteração de paladar, sensibilização e descamação da mucosa58. 37 Escurecimento extrínseco dos dentes é também reconhecido como um efeito colateral e parece ser uma conseqüência da desnaturação protéica acompanhada pela exposição de grupos sulfidrilas que reagiriam com metais como ferro e enxofre, formando sulfetos pigmentados13 e 100. A clorexidina também pode diretamente precipitar pigmentos orgânicos dos alimentos. Warner et al.100 avaliaram o escurecimento dos dentes e constataram que as manchas induzidas pela clorexidina apresentam altas proporções de enxofre e ferro. As manchas mais escuras estavam associadas com material orgânico amorfo nas proximidades de áreas altamente mineralizadas. Áreas sem manchas continham pouco enxofre e baixos níveis de metais. Proteínas salivares ou bacterianas poderiam ser a fonte de enxofre associado às manchas. Exemplos destas proteínas são a lactoferrina salivar (contém enxofre e é ligante de ferro) ou a proteína bacteriana periplasmática ligante de enxofre. A alteração do paladar é um dos efeitos colaterais observados e é devido provavelmente à desnaturação das proteínas na superfície dos botões gustativos53. A clorexidina usada nas concentrações habituais de 0,12% e 2% apresentam baixíssimos níveis de toxicidade tecidual local e sistêmica46; além disso, reações alérgicas à clorexidina são raras, com poucos casos relatados de reações anafiláticas. 2.4.3 Enxaguatórios fitoterápicos Existe a crença de que enxaguatórios e dentifrícios contendo ingredientes fitoterápicos tenham atividade anti-placa e propriedades anti- gengivite. No entanto, praticamente inexistem pesquisas publicadas in vivo sugerindo esses benefícios, embora pesquisas in vitro apóiem esta idéia43. 38 Dentre os poucos estudos encontrados em que foram utilizados produtos fitoterápicos, ressalta-se o de Pannuti et al.63, que avaliaram o efeito de um dentifrício herbal na redução de placa e gengivite, verificando uma redução significativa no índice gengival quando comparado com um dentifrício covencional. Gultz et al.24, trabalhando in vivo, compararam as propriedades antimicrobianas de um enxaguatório herbal sem álcool, com o listerine e com clorexidina. Estes três foram comparados com água. Testes microbiológicos foram feitos e os resultados mostraram que todos os enxaguatórios testados se comportaram melhor do que a água, sendo que o enxaguatório herbal inibiu bactérias mais efetivamente do que o Listerine® e estatisticamente igual à clorexidina. Rösing et al.79 fizeram um estudo comparativo entre alguns enxaguatórios indicados contra a halitose; dentre eles um à base de ervas, e concluíram que o efeito deste produto na neutralização dos CSV não foi eficaz. Comparando a eficácia antimicrobiana de vários produtos enxaguatórios, Shapiro et al.85 testaram três enxaguatórios baseados em extratos vegetais e verificaram um menor efeito de redução de placa, quando comparados ao grupo da clorexidina. Avaliando a eficácia da irrigação subgengival na gengivite, Pistorius et al.67 compararam o efeito de um enxaguatório herbal com um convencional a base de cloreto de cetil-piridinio e fluoreto de sódio. A aplicação de um enxaguatório herbal no sulco gengival resultou em significante redução nos parâmetros de inflamação gengival, que foi mais significativa do que a do enxaguatório convencional. O estudo realizado por Lauten et al.43 procurou aproveitar as propriedades antiinflamatórias e antimicrobianas de algumas substâncias vegetais como a melaleuca, a manuka, a calêndula e o chá verde, já observadas in vitro, e combiná-las em um enxaguatório bucal. Este estudo 39 piloto não demonstrou uma redução significativa nos valores médios de índice de placa e índice gengival, quando comparado com o placebo. 2.4.4 Camellia sinensis Para os orientais, chá é a infusão aquosa das folhas secas da planta Camellia sinensis, pertencente à família Theaceae. O chá da Camellia sinensis é a bebida mais popular consumida no mundo, sendo utilizada por dois terços da população mundial, perdendo apenas para a água105. A planta Camellia sinensis é nativa do sul da China e foi posteriormente levada para o Japão e Índia. O consumo humano da Camellia sinensis data de 4000 a 6000 anos e é considerado seguro para a saúde pela U.S. Food and Drug Administration. Dependendo do processo de secagem e fermentação das folhas, os chás são classificados em três tipos principais: o chá verde que não é fermentado, o oolong que é semi-fermentado e o chá preto que é fermentado105. No Brasil, a Camellia sinensis é cultivada na região do vale do Ribeira, principalmente para a produção de chá preto. Recentemente, o Brasil começou a produzir o chá verde devido ao aumento da demanda por este produto80. O elevado consumo do chá de Camellia sinensis, tanto por japoneses nativos quanto por seus descendentes, mesmo fora de seu país de origem, está inserido na cultura nipônica como um hábito tradicional15. O chá verde é obtido pela ação de vapor sobre as folhas recentemente colhidas, causando assim a inativação de enzimas que iniciariam o processo de fermentação. Como conseqüência, origina-se um produto seco e estável, que contém a maioria dos compostos polifenólicos, os quais representam um terço do peso seco das folhas32. 40 A composição química do chá verde é complexa e não totalmente compreendida26, ressaltando-se a presença dos componentes mais abundantes - os flavonóides ou polifenóis - mais conhecidos como catequinas: epicatequina (EC), epicatequina-3-galato (ECG), epigalocatequina (EGC) e epigalocatequina-3-galato (EGCG)32. As catequinas pertencem a um grupo de polifenóis encontrados nas folhas da Camellia sinensis, matéria prima para a produção de chá verde e preto. O chá verde é uma infusão de folhas apenas secas, enquanto que o chá preto provém de folhas processadas. As catequinas são compostos incolores, hidrossolúveis, que contribuem para o amargor e a adstringência do chá verde. As teaflavinas são compostos responsáveis por parte da cor alaranjada e sabor (adstringência) da infusão de chá preto48. De maior interesse são os compostos polifenólicos baseados na estrutura da isoflavona. Os compostos mais simples nesta classe são as catequinas; as moléculas maiores incluem teaflavina e tearubigina, que são produtos da oxidação e polimerização dos isoflavonóides simples. As teaflavinas são encontradas predominantemente no chá preto e combinadas com a cafeína modulam o amargor e a adstringência dos compostos individuais e dão sabor ao chá. Cerca de 5% do peso seco do chá preto e 10% no caso do chá verde é composto por catequinas, que são flavonóides simples e bem caracterizados, consistindo basicamente de quatro compostos: EC, EGC, ECG e EGCG26 e 64. Estudando os efeitos antimicrobianos do chá verde, Yam et al.110 concluíram que o seu princípio ativo antibacteriano pode ser explicado pela presença de polifenóis, tais como, EGC, EGCG e ECG. Muitos patógenos importantes foram sensíveis ao chá verde. A maioria das espécies testadas tiveram uma sensibilidade homogênea, porém houve alguma variação entre diferentes cepas de Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae. O padrão de atividade não foi o mesmo dos anti- 41 sépticos, mas apresentou diferenças entre espécies Gram-negativas, Gram-positivas e cocos. Isto sugere um modo de ação diferente das desnaturações protéicas. Dentre vários microrganismos testados Staphilococcus e Yersinia foram respectivamente os gêneros Gram- positivos e Gram-negativos mais sensíveis. Wei e Wu102 estudaram os efeitos do extrato aquoso do chá preto e concluíram que os polifenóis podem contribuir para a saúde periodontal, pela supressão do crescimento e das propriedades de virulência dos patógenos periodontais. O extrato diluído seriado ou os polifenóis foram inoculados em bactérias teste: Actinobacillus actinomycetencomitans, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia, Peptostreptococcus micros, Porphyromonas gingivalis. Os resultados mostraram que o extrato inibiu o crescimento de todas as bactérias testadas, exceto de Actinobacillus actinomycetencomitans. Pesquisando a atividade anticariogênica do chá verde, Sakanaka et al.81 verificaram que o extrato metanólico do chá inibiu o crescimento de bactérias cariogênicas Steptococcus mutans. Os componentes polifenólicos ativos isolados foram: C, EC, galocatequina (GC), EGC, ECG e EGCG. Os autores concluíram que beber chá verde é, até certo ponto, uma maneira de se prevenir a cárie dental. Dentre os polifenóis existentes no chá verde, a catequina EGCG, presente em maior quantidade no botão das folhas e nas primeiras folhas da planta64, vem sendo apontada como a principal responsável pelos efeitos fisiológicos benéficos à saúde humana. Sua presença é a mais abundante entre todos os componentes fenólicos existentes na planta15 e 26. Em trabalho de revisão de literatura, Pastore e Fratellone64 concluíram que aparentemente não existem efeitos colaterais significativos, ou toxicidade associados com o consumo regular do chá verde. Seus efeitos benéficos vão desde ação antiinflamatória e antioxidante, além de ação eficaz em doenças cardiovasculares, doenças 42 da boca, Mal de Parkinson, diabetes, inflamações intestinais e desordens da pele. 2.4.5 Curcuma zedoaria A Curcuma zedoaria é um arbusto perene do gênero Indo- Himalaio Curcuma, que cresce principalmente em países do leste asiático incluindo China, Vietnam, Índia, Indonésia, Paquistão e tem sido usado como medicamento tradicional na Ásia para doenças do estômago, tratamento de doenças do sangue, como hepatoprotetor e estimulante da menstruação4, 28 e 33. A Curcuma zedoaria pertence à família Zingiberaceae e tem sido usada há muito tempo como remédio popular e como chá. Para tanto, utilizam seu rizoma seco. Esta espécie é amplamente cultivada no sul da Índia e usada principalmente pelo seu “amido”, que tem propriedades medicinais. A Curcuma zedoaria tem tubérculos de cor laranja escuro que são usados tradicionalmente como carminativos, estimulantes digestivos, e no tratamento de resfriados e infecções. O óleo essencial da Curcuma zedoaria, obtido pela destilação a vapor de tubérculos secos, possui um ingrediente ativo em preparados antibacterianos. O “amido” extraído é usado em dietas para crianças e convalescentes devido a sua propriedade calmante e demulcente103. O rizoma da Curcuma zedoaria é empregado na China e em muitos outros países, inclusive no Brasil, para o tratamento de vários males82. Muitos estudos têm confirmado e também ampliado a maioria das indicações popularmente conhecidas desta planta42 e 57. As atividades antibacterianas, antifúngicas e analgésicas dos extratos da Curcuma zedoaria e do seu óleo essencial têm sido divulgadas e atribuídas à presença de mono e sesquiterpenos42 e 57. Num trabalho de análise do óleo essencial da Curcuma zedoaria realizado por Lai et al.42, 13 compostos foram identificados. Os 43 principais componentes são: epicurzerenone (46%), curdione (13,66%) e 5-isopropilidene-3,8-dimetil-1(5H)-azulenone (9,15%). Alguns outros em menor quantidade incluem 1,8-cineole (1,36%), cânfora (1,46%), B- elemene (1,90%), alfa-terpineol (1,45%), alfa-curcumene (0,70%), curcumol (1,89%) e isocucumenol (1,84%). Menos de 3% de terpenos foi identificado no óleo essencial. As principais cetonas representam aproximadamente 71% do óleo essencial. Foi identificada atividade antimicrobiana em testes com 6 diferentes bactérias Gram-positivas e Gram-negativas: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Vibrio parahemolyticus, Salmonella typhimurium e Bacillus cereus, sendo o Vibrio parahemoliticus o patógeno mais sensível e a Escherichia coli o menos sensível. Também se constatou citotoxicidade em células da linhagem HL-60 de leucemia promielocítica humana, bem como a inibição da diferenciação monocítica das células HL-60 da leucemia promielocítica humana. O autor conclui que embora os terpenos no óleo essencial possam ter um papel importante como antimicrobianos, antioxidantes e atividade citotóxica, outros componentes, especialmente epicurzerenone, curdione e 5-isopropilidene-3,8-dimetil-1(5H)-azulenone podem também estar envolvidos na ação. Estudos também demonstraram uma expressiva atividade contra uma ampla gama de fungos patogênicos para humanos, incluindo cepas resistentes aos conhecidos antifúngicos anfotericina B e cetoconazol, quando analisado o extrato alcoólico quente do rizoma seco da planta. O componente mais abundante foi o Ethyl p-Methoxycinnamate (EPMC), que apresentou um largo espectro antifúngico, porém sem ação sobre as bactérias Gram-positivas ou Gram-negativas testadas17 e 25. O trabalho de Navarro et al.57, realizado em ratos, verificou que a Curcuma zedoaria cultivada no Brasil exerce efeitos analgésicos, atribuídos à presença dos terpenóides. Um deles, o sesquiterpeno curcumenol, demonstrou produzir potente ação analgésica dose dependente, através de um mecanismo de ação diferente dos opiáceos. 44 Um efeito antiinflamatório também foi observado. Para os autores, o mecanismo pelo qual os princípios ativos da planta exercem atividade analgésica permanece, ainda, indeterminado. Os resultados confirmam e justificam o uso popular desta planta para o tratamento dos processos dolorosos. Estudando novos agentes antiinflamatórios ou preventivos de câncer derivados de produtos naturais, Hong et al.28 constataram que o extrato alcoólico do rizoma da Curcuma zedoaria mostrou-se eficaz na inibição da produção de prostaglandina E2 (PGE2) induzida por lipopolissacarídeo (LPS). Por fracionamento guiado os compostos beta- turmerone e ar-turmerone foram isolados e identificados como os princípios ativos responsáveis por esta capacidade. Concluíram que os sesquiterpenóides da Curcuma zedoaria inibiram a produção de PGE2 e a formação de óxido nítrico. Ação anti-fibrosante no fígado foi constatada pelos estudos de Jiang et al.31, utilizando os óleos curcuma aromático, curcumenol e curcumol. Um estudo com extratos de Curcuma zedoaria e Curcuma malabarica foi realizado por Wilson et al.103, para se avaliar a atividade antibacteriana e antifúngica das plantas. Os extratos foram feitos após a secagem e pulverização das raízes e com a utilização de seis solventes diferentes: éter de petróleo, n-hexano, clorofórmio, acetona, etanol e água. Os microrganismos analisados foram os Gram-positivos Bacillus subtilis, Staphylococcus aureus e Micrococcus luteus, os Gram-negativos Escherichia coli, Proteus mirabilis e Klebsiella pneumoniae. Os fungos usados foram Candida albicans e Aspergillus niger. Os resultados mostraram que todos os solventes, exceto a água, apresentaram significativa ação inibitória. Ação inibitória também foi observada contra todas as bactérias, com exceção de Escherichia coli e Staphylococcus aureus. Os extratos com éter, hexano, clorofórmio e acetona apresentaram atividade maior do que os alcoólicos, que somente 45 apresentaram atividade em altas concentrações. Os extratos acima também apresentaram atividade antifúngica. De modo semelhante à Curcuma zedoaria, a Curcuma malabarica apresentou efeito antimicrobiano com todos os solventes, exceto com água, porém a Curcuma zedoaria teve atividade antimicrobiana mais acentuada. 3 PROPOSIÇÃO O objetivo deste trabalho foi testar os efeitos terapêuticos sobre o hálito de duas plantas medicinais, Curcuma zedoaria e Camellia sinensis, usadas sob a forma de enxaguatórios, avaliando sua eficácia na inibição da produção de CSV imediatamente após o uso da erva e, também, com o passar das horas. 4 MATERIAL E MÉTODO 4.1 Grupo experimental Os testes foram realizados com 30 voluntários adultos, de ambos os sexos, com idade variando de 19 a 43 anos, em sua maioria alunos e funcionários da Faculdade de Odontologia da UNESP de São José dos Campos, que receberam previamente o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido incluído em anexo, informando a natureza da pesquisa, as características, os objetivos, dando total liberdade para uma eventual desistência durante os trabalhos, bem como acesso a qualquer informação sobre a pesquisa, em qualquer etapa da mesma. O participante também foi informado de que não haveria gasto financeiro de sua parte e que o projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (protocolo nº 075/2005-PA/CEP) incluído em anexo. Os critérios de inclusão abrangeram candidatos, que gozavam de bom estado geral de saúde, boa saúde periodontal, que possuíam pelo menos vinte dentes naturais, não fumantes, que não estavam fazendo uso de aparelho ortodôntico, não estavam sob tratamento médico, usando medicação ou enxaguatórios bucais. Nenhum dos participantes reclamou de mau hálito ou tinha razão para acreditar que possuísse mau hálito. Todos os voluntários passaram por avaliação clínica, com o preenchimento de uma ficha de anamnese, cujo modelo está incluído em anexo. No experimento foram testadas duas plantas medicinais sob a forma de enxaguatórios. Estes enxaguatórios fitoterápicos foram comparados com um enxaguatório placebo (água) e também com um 48 enxaguatório à base de gluconato de clorexidina a 0,12%. Todos os enxaguatórios foram isentos de álcool em sua composição. Foi suspenso o uso de qualquer outro produto enxaguatório durante todo o período do teste, que durou cerca de 1 mês para cada paciente. Os voluntários usaram cada enxaguatório apenas uma vez na semana; assim, o indivíduo que iniciava os testes, por exemplo, na 2ª- feira, só retornava na 2ª-feira seguinte para testar um novo produto e desta forma, sucessivamente, até a última semana, quando foi testado o último enxaguatório. Os testes foram feitos entre os meses de abril e novembro de 2006 e todos os participantes usaram os diferentes enxaguatórios com um intervalo de pelo menos uma semana entre eles. 4.2 Substâncias testadas A Curcuma zedoaria utilizada nos testes foi adquirida na farmácia de manipulação Botica Belluz, localizada no município de São José dos Campos. Foi fornecida em embalagem plástica flexível, lacrada e comercializada na forma de pó pelo laboratório Fitoterápico Panizza (Figuras 1 e 2). a) b) FIGURA 1 – Curcuma zedoaria: a) planta ao natural; b) embalagem comercial. 49 a) b) FIGURA 2 – Curcuma zedoaria: a) rizoma; b) rizoma em pó. A Camellia sinensis utilizada nos testes foi adquirida em farmácias comuns localizadas no município de São José dos Campos. É fornecida em caixas contendo sachês de 1,5 g da erva e é comercializada pelo laboratório Herbarium (Figuras 3 e 4). a) b) FIGURA 3 – Camellia sinensis: a) sache; b) planta ao natural. 50 a) b) FIGURA 4 – Camellia sinensis: a) folhas; b) flor. A preparação das soluções para os bochechos foi feita seguindo as instruções da embalagem de cada um dos produtos. Para a Curcuma zedoaria foi realizada decocção em água fervente por 5 min de 2,20 g do pó da raiz da planta, o que equivale à quantidade de uma colher de chá do produto, que foi diluído em 200 ml de água filtrada. Passados 5 min o fogo era desligado e aguardava-se 10 min deixando o recipiente da solução abafado, com posterior esfriamento natural. A Camellia sinensis foi preparada por infusão do sachê em 200ml de água filtrada recém fervida, deixando descansar por 3 min. Os chás preparados eram acondicionados em garrafas plásticas vazias de água mineral e utilizados nos testes como enxaguatórios, cerca de 1 h após a preparação. Como controle positivo, foi utilizado solução de gluconato de clorexidina a 0,12%, sem a adição de adoçante, flavorizante, corante ou álcool, sendo fabricada na farmácia de manipulação Botica Belluz, localizada no município de São José dos Campos. Como controle negativo utilizou-se água mineral natural sem gás da marca Passa Quatro, facilmente encontrada no comércio local. 51 A medição do volume das soluções para os bochechos era feita com seringas descartáveis de 10 ml e as doses para os bochechos eram colocadas em copos plásticos para cafezinho, também descartáveis. Os participantes não tinham conhecimento prévio das substâncias que estavam sendo utilizadas. 4.3 Geração de CSV Para testar a eficácia dos diferentes enxaguatórios são necessários pacientes que tenham evidente alteração do hálito, o que na prática nem sempre se obtém com facilidade. Assim, para haver padronização do grau de comprometimento do hálito nos pacientes participantes, utilizou-se o método “Cysteine Challenge Model” de Kleinberg e Codipilly34, que se baseia em bochechos com o aminoácido L- cisteína, a fim de gerar a formação de sulfidreto, que é o principal componente gasoso da halitose94. O princípio do método é fornecer substrato formador de CSV (cisteína), que pela ação da microflora presente na cavidade bucal cataboliza a molécula de cisteína por ação enzimática, gerando a formação, principalmente de sulfidreto; o que leva a uma alteração do hálito113. O método de Kleinberg e Codipilly34 original utiliza L-cisteína do laboratório Sigma Chemicals em solução aquosa de 6mM e pH 7,2. Para este estudo o método “Cysteine Challenge Model” foi adaptado. Utilizou-se como fonte de cisteína o medicamento Fluimucil, do ZAMBON Laboratórios Farmacêuticos Ltda. (Figura 5), que é amplamente empregado em doenças pulmonares específicas – como expectorante com ação fluidificante de muco, além de ser também indicado para sinusites, bronquites, catarros tubários, enfisema, podendo agir ainda como antioxidante e antiinflamatório. 52 FIGURA 5 - Fluimucil Foram escolhidas para o experimento, ampolas de 3mls de Fluimucil® 10% que contém 300 mg de N-acetilcisteína, que é o derivado de N-acetil do aminoácido natural L-cisteína. O conteúdo das ampolas foi diluído em água mineral natural sem gás da marca Passa Quatro, na proporção de 1 parte de Fluimucil® para 11 partes de água, o que resultou em uma solução aquosa na concentração de 57mM e pH 6,1. O método da cisteína utilizado neste trabalho foi o “Cysteine Challenge Model” modificado. 4.4 Monitor de enxofre Para a quantificação dos CSV presentes na cavidade bucal dos indivíduos, nas várias etapas dos testes, foi utilizado um aparelho eletrônico portátil, que é capaz de medir a concentração de gases de enxofre presentes no meio, através de um sensor voltamétrico eletroquímico, que gera um sinal quando exposto à gases de enxofre. Este aparelho é fabricado pela empresa norte-americana Interscan Corparation e comercializado com o nome de Halimeter®, modelo RH - 53 17K (Figura 6). Foi originalmente idealizado como equipamento de uso industrial, sendo, posteriormente adaptado para uso odontológico, quando passou a ser muito utilizado em pesquisa de halitose, por ser relativamente barato, fácil de usar e apresentar boa sensibilidade para os CSV, principalmente sulfidreto. Possui um display numérico que acusa a presença de CSV em partes por bilhão (ppb). A captação do ar do interior da boca é feita por aspiração, através de uma bomba de sucção presente no aparelho. A conexão do aparelho com a boca é feita por meio de uma mangueira flexível, cuja extremidade possui um encaixe para a colocação de um canudo descartável, que é posicionado no interior da boca do paciente. O sensor do aparelho pode captar outros odores, porém é muito sensível e pode sofrer danos quando exposto a vapores alcoólicos, ou clorados. O tempo médio de vida útil do sensor do aparelho é de 2 anos. FIGURA 6 – Halímetro. 54 4.5 Dinâmica dos testes Os testes foram feitos ao longo do dia e organizados em período da manhã e período da tarde, de acordo com a disponibilidade de cada participante. Por período eram agendados 3 pacientes. Todos os pacientes receberam orientação verbal e por escrito a respeito dos cuidados com certos tipos de alimentos a serem ingeridos antes dos testes, devendo evitar 24 h antes da consulta alimentos picantes, ou muito condimentados como cebola, alho, entre outros. Evitar, 4 h antes dos testes, o uso de chicletes, balas, café e, por fim, cosméticos perfumados e loções após barba, no dia da consulta. Para os testes do período da manhã, o paciente era agendado para iniciar por volta das 9h, aproximadamente uma hora após ter se alimentado. Era orientado a fazer normalmente os procedimentos de higienização, imediatamente após o café da manhã, devendo evitar qualquer bebida ou comida a partir daquele momento. Era liberado para ingestão de alimentos e bebidas após o fim dos testes, ou seja, após cerca de 4h. O mesmo procedimento foi adotado com os participantes do período da tarde, que iniciavam os testes por volta das 14h. As medições com o halímetro foram feitas baseando-se no protocolo preconizado pelo fabricante do aparelho. Após cerca de 1 min de boca fechada o paciente recebia orientação para segurar o canudo do halímetro com os dedos polegar e indicador, introduzindo a extremidade do canudo 5 cm no interior da cavidade bucal, que permanecia entreaberta, com os dentes incisivos superiores e inferiores apoiados sobre os dedos, tomando o cuidado para não tocar a ponta do canudo na língua, dentes, ou superfície interna da boca. Era orientado a prender a respiração por cerca de 15 s, enquanto a medição era feita (Figura 7). Duas medições consecutivas eram feitas e a média aritimética dos picos de medição era anotada na ficha. 55 FIGURA 7 – Medição dos CSV As atividades diárias de cada participante foram divididas em 3 tempos: a) primeiro tempo - O primeiro procedimento realizado era a medição do hálito natural de cada paciente, a fim de se verificar a qualidade do mesmo. Em seguida era feito um bochecho com 10 ml de solução de acetilcisteína por 30 s. Terminado o tempo, o paciente cuspia a solução e era orientado a manter a boca fechada por 60 s. Na seqüência, era feita a medição do hálito com o halímetro. Após esta etapa era feito o bochecho com 10ml da solução do enxaguatório teste, por 30 s. Terminado o tempo, o paciente cuspia a solução e era orientado a manter a boca fechada por 60 s. Nova medição do hálito era feita, seguindo o protocolo já citado. Ao final do primeiro tempo de testes, que durava cerca de 12 min, o paciente era liberado e orientado a retornar após 1 h 30 min; b) segundo tempo – Era repetido o bochecho com 10ml da solução de acetilcisteína por 30 s. Terminado o tempo o 56 paciente cuspia a solução e era orientado a manter a boca fechada por 60 s, com nova medição do hálito. Ao final do segundo tempo de testes, que durava cerca de 5 min, o paciente era liberado e orientado a retornar após 1h 30 min; c) terceiro tempo – Como nas vezes anteriores, era repetido o bochecho com 10ml da solução de acetilcisteína por 30 s e realizada nova medição do hálito com o halímetro. Portanto o último bochecho com acetilcisteína era feito após 3 h do início dos testes. Terminado o terceiro tempo, que durava cerca de 5 min, o paciente era dispensado e agendado para a semana seguinte, quando um novo enxaguatório seria testado. 5 RESULTADOS A análise estatística dos resultados obtidos apresenta dados referentes à concentração de CSV medidos pelo halímetro, após bochechos com os diferentes enxaguatórios, em três intervalos de tempo constantes e consecutivos: após 1 min, após 90 min e após 180 min. Os gráficos, e os testes ANOVA de Friedman e de comparação múltipla de Dunn, foram efetuados usando o programa computacional GraphPad Prism (version 4.02 for Windows, GraphPad Software, San Diego California USA, www.graphpad.com). Os valores em porcentagem representam o valor que foi obtido pelo halímetro no instante inicial (1 min após o bochecho com acetilcisteína), subtraído do valor final (após o bochecho com o enxaguatório teste), dividido pelo valor inicial. Estes cálculos foram feitos para os três intervalos de tempo já citados e para cada paciente individualmente. A primeira medição corresponde à concentração dos CSV, 1 min após o bochecho com o enxaguatório teste, conforme as tabelas e figuras correspondentes. 58 Tabela 1 - Avaliação após 1 min. Estatística descritiva dos dados de Compostos Sulfurados Voláteis em (%), obtidos nos testes de halitose em 30 pacientes, segundo quatro diferentes tipos de enxaguatórios. Estatística Água Zedoaria Camélia Clorexidina N 30 30 30 30 Média 42,53 51,36 49,98 58,91 Desvio padrão 17,46 17,96 16,61 20,09 Mínimo 0,00 -30,37 -4,62 0,00 Q1 (25º percentil) 23,46 45,40 43,66 46,75 mediana 47,99 54,44 51,58 61,86 Q3 (75º percentil) 55,69 60,48 62,90 74,58 Máximo 71,20 73,30 74,43 87,95 CSV após 5 min -200 -150 -100 -50 0 50 100 150 200 água zedoaria camellia % re du çã o au m en to clorexidina FIGURA 8 Avaliação após 1 min. Gráfico de pontos (dot plot) dos valores de Compostos Sulfurados Voláteis em (%). Valor da diferença, entre o instante inicial menos o final, em relação ao valor inicial obtidos em 30 pacientes segundo quatro diferentes tipos de enxaguatórios. Observa-se, por meio da Figura 8, que 1 min após o bochecho com os enxaguatórios teste, houve redução da concentração CSV após 1 min 59 de CSV de maneira semelhante entre eles. Na Tabela 2 pode-se observar que o comportamento da água e da Camellia sinensis foi semelhante entre si, diferindo ligeiramente da Curcuma zedoaria e, em maior grau, da clorexidina. Tabela 2- Tempo após 1 min. Formação de grupos homogêneos por meio do teste de Dunn (5%), após o teste ANOVA de Friedman*. Enxaguatórios Mediana Grupos Homogêneos** Água 47,99 A Zedoaria 54,44 B Camellia 51,58 A B Clorexidina 61,86 B * F(gl = 3) = 23,16; p = 0,0001<0,05; ** medianas seguidas de letras diferentes diferem estatisticamente A segunda medição corresponde à concentração dos CSV, 90 min após o bochecho com o enxaguatório teste, conforme as tabelas e gráfico correspondentes. Tabela 3- Avaliação após 90 min. Estatística descritiva dos dados de Compostos Sulfurados Voláteis (%) obtidos nos testes de halitose, em 30 pacientes segundo quatro diferentes tipos de enxaguatórios. Estatística Água Zedoaria Camélia Clorexidina N 30 30 30 30 Média -8,94 -19,66 -15,45 63,53 Desvio padrão 24,27 25,34 26,61 25,48 Mínimo -65,20 -78,95 -76,60 0,00 Q1 (25º percentil) -24,78 -39,83 -31,70 43,18 Mediana 0,00 -12,99 -17,39 73,05 Q3 (75º percentil) 7,25 -1,28 0,00 81,10 Máximo 27,49 12,20 33,23 94,36 60 CSV após 90min -200 -150 -100 -50 0 50 100 150 200 água zedoaria camellia % re du çã o au m en to clorexidina FIGURA 9- Avaliação após 90 min. Gráfico de pontos (dot plot) dos valores de Compostos Sulfurados Voláteis em (%). Valor da diferença, entre o instante inicial menos o final, em relação ao valor inicial obtidos em 30 pacientes segundo quatro diferentes tipos de enxaguatórios. Observa-se que 90 min após o bochecho com os enxaguatórios teste, houve redução da concentração de CSV apenas para o grupo da clorexidina, o que significa que somente a clorexidina foi capaz de neutralizar a produção dos CSV após 90 min do bochecho. Nos demais grupos houve aumento da concentração de CSV, com valores similares, demonstrando que o comportamento da água, da Camellia sinensis e da Curcuma zedoaria foi semelhante entre si, porém diferente da clorexidina (Tabela 4 e Figura 9). Tabela 4- Tempo após 90 min. Formação de grupos homogêneos por meio do teste de Dunn (5%), após o teste ANOVA de Friedman*. Enxaguatórios Mediana Grupos Homogêneos** Água 0,00 A Zedoaria -12,99 A Camélia -17,39 A Clorexidina 73,05 B * F(gl = 3) = 49.30; p = 0,0001<0,05; ** medianas seguidas de letras diferentes diferem estatisticamente CSV após 90 min 61 A terceira medição corresponde à concentração dos CSV 180 min após o bochecho com o enxaguatório teste, conforme as tabelas e gráfico correspondentes (Tabelas 5 e 6, Figura 10). Tabela 5- Avaliação após 180 min. Estatística descritiva dos dados de Compostos Sulfurados Voláteis em (%) obtidos nos testes de halitose, em 30 pacientes segundo quatro diferentes tipos de enxaguatórios. Estatística Água Zedoaria Camélia Clorexidina N 30 30 30 30 Média -22,08 -30,17 -31,09 68,80 Desvio padrão 33,68 43,38 33,68 23,80 Mínimo -96,91 -127,29 -145,24 0,00 Q1 (25º percentil) -52,71 -64,23 -49,75 53,47 Mediana -7,49 -17,74 -22,16 76,65 Q3 (75º percentil) 0,00 0,00 -0,75 86,89 Máximo 52,00 88,24 2,80 96,86 CSV após 3h -200 -150 -100 -50 0 50 100 150 200 água zedoaria camellia % re du çã o au m en to clorexidina FIGURA 10- Avaliação após 180 min. Gráfico de pontos (dot plot) dos valores de Compostos Sulfurados Voláteis em (%). Valor da diferença, entre o instante inicial menos o final em relação ao valor inicial obtidos em 30 pacientes segundo quatro diferentes tipos de enxaguatórios. CSV após 180 min 62 Observa-se que 180 min após o bochecho com os enxaguatórios teste, houve redução da concentração de CSV apenas para o grupo da clorexidina, o que significa que somente a clorexidina foi capaz de neutralizar a produção dos CSV após 180 min do bochecho. Nos demais grupos houve aumento da concentração de CSV com valores semelhantes, mostrando que o comportamento da água, da Camellia sinensis e da Curcuma zedoaria foi semelhante entre si, porém diferente da clorexidina. Tabela 6- Tempo após 180 min. Formação de grupos homogêneos por meio do teste de Dunn (5%), após o teste ANOVA de Friedman*. Enxaguatórios Mediana Grupos Homogêneos** Água -7,49 A Zedoaria -17,74 A Camélia -22,16 A Clorexidina 76,65 B * F(gl = 3) = 49.87; p = 0,0001<0,05; ** medianas seguidas de letras diferentes diferem estatisticamente 6 DISCUSSÃO Como visto na revisão de literatura, cerca de 90% da halitose é originada na cavidade bucal e é resultado da ação de bactérias proteolíticas Gram-negativas. Portanto, todo o procedimento voltado para a redução da quantidade desses microrganismos, através do controle da placa bacteriana na boca, será benéfico para o controle do mau hálito. O controle da placa bacteriana através de enxaguatórios bucais vem sendo amplamente utilizado como meio alternativo e coadjuvante aos controles mecânicos tradicionais82. Estudos demonstram que o uso de anti-sépticos na forma de enxaguatórios bucais proporciona uma substancial, porém temporária redução no número total de microrganismos na cavidade bucal. São usados na boca para o tratamento de infecções menores, como auxiliares de antibioticoterapias, na profilaxia após cirurgias, para higienização geral da boca, redução da formação de placa e para profilaxia e tratamento do mau odor bucal7. 0 uso popular de enxaguatórios bucais tem aumentado substancialmente, entretanto, são poucos os produtos comerciais à base de plantas medicinais. Neste estudo, Curcuma zedoaria e Camellia sinensis foram as plantas escolhidas para a avaliação do efeito de tratamentos fitoterápicos no controle da halitose através da diminuição da produção de CSV. Tais plantas foram selecionadas dentre várias outras, uma vez que existem muitas plantas tradicionalmente empregadas para o combate ao mau hálito. O critério de escolha destas duas plantas foi baseado nas freqüentes citações nos sites de produtos fitoterápicos*, na atual *Disponível em : http://www.webmd.com/content/Article/65/72589.htm?printing=true. Acesso em: 25/11/2006. 64 popularidade que possuem, nos catálogos dos laboratórios de produtos fitoterápicos e nas citações encontradas na literatura científica a respeito de suas propriedades medicinais, dentre elas as propriedades bactericidas e fungicidas. Revisando a literatura, não foi encontrado trabalho envolvendo testes comparativos com estas plantas, avaliando especificamente suas propriedades no controle da halitose. Desta forma, como estudo pioneiro, procurou-se utilizar as plantas em seu estado natural, sem processamentos químicos, ou uso de tinturas e extratos orgânicos, pois julgamos mais apropriado avaliar o efeito destas plantas ao natural, como são usadas comumente pela população. As plantas foram utilizadas isoladamente, sem associação com outras substâncias químicas ou ervas. O motivo de se usar as plantas isoladamente foi evitar possíveis interações entre as substâncias químicas de plantas diferentes. Apoiando esta idéia, Lauten et al.43 afirmam que a desvantagem do emprego de uma combinação de substâncias ao mesmo tempo em um enxaguatório é a dificuldade de se avaliar se está ocorrendo sinergismo ou antagonismo entre as substâncias químicas. Da Curcuma zedoaria se utiliza o rizoma, que pode ser usado na forma de lascas ou em pó. Para os testes, optou-se pela forma em pó, pois permite uma melhor padronização durante o processo de pesagem das doses individuais. Como fornecedor, foi escolhido o laboratório fitoterápico Panizza, por ser um laboratório de renome e por oferecer o produto nesta forma. No catálogo e no site do laboratório* a Curcuma zedoaria é indicada, entre outras coisas, para o mau hálito, sem, no entanto detalhar como a planta deve ser usada para este fim. Para os bochechos foi realizada decocção de 2,20 g do rizoma em pó (uma colher de chá), como preconizado na embalagem do produto, produzindo uma solução turva e amarelada de gosto amargo. *Disponível em: http://www.panizza.com.br/Produtos/ProdutosBusca.asp. Acesso em: 6/4/2007. 65 Os resultados deste estudo mostraram que não houve ação inibitória significativa sobre a produção dos CSV, assemelhando-se à ação da água, o que contrariou nossas expectativas e a afirmação de Navarro et al.57 de que muitos estudos têm confirmado e também ampliado a maioria das indicações popularmente conhecidas desta planta. Sandrini et al.82 afirmam que soluções aquosas a 7,1% para bochechos, obtidas a partir do extrato hidroalcoólico da Curcuma zedoaria, podem ser empregadas como auxiliares no controle mecânico da placa bacteriana dental e gengivite, por apresentarem significativa ação antiinflamatória e antimicrobiana, além de apresentarem baixa toxicidade na forma de soluções para bochechos. Eles avaliaram o índice de manchamento dos dentes, o índice gengival e o índice de placa bacteriana em 42 indivíduos, durante um período de 42 dias. Diante deste resultado surgem indagações a respeito do que poderia estar ocasionando esta ineficácia na inibição da produção dos CSV. Seria a cocção em água o método mais apropriado para a extração dos compostos ativos da planta? Seriam as bactérias produtoras dos CSV resistentes aos princípios ativos da planta ? Poderiam os padrões de qualidade, como grau de pureza, condições de manipulação, tempo e temperatura de estocagem prejudicar o desempenho da planta e influenciar os resultados? Os estudos de Lai et al.42 e de Wilson103 comprovaram significativa ação inibitória contra alguns microrganismos Gram-positivos, Gram-negativos e fungos, pelo uso do óleo essencial e de extratos de Curcuma zedoaria obtidos com diferentes solventes orgânicos, não obtendo efeito quando se usou água como solvente. Os microrganismos sensíveis foram: Pseudomonas aeruginosa, Vibrio parahemolyticus, Salmonella typhimurium, Bacillus cereus, Bacillus subtilis, Staphylococcus 66 aureus, Micrococcus luteus, Escherichia coli, Proteus mirabilis e Klebsiella pneumoniae. Os fungos sensíveis foram Candida albicans e Aspergillus niger. Batistic et al.4 e Saito et al.80 afirmam que condições climáticas, condições do solo, diferentes cultivos, variedades botânicas, tempo de secagem e outros fatores podem modificar os constituintes das drogas vegetais, alterando suas propriedades. Pereira et al.65 analisaram amostras de Curcuma zedoaria de diferentes farmácias de manipulação de Ponta Grossa no estado do Paraná, e os resultados cromatográficos permitiram observar que, apesar da maioria das amostras apresentar os mesmos componentes dos padrões, a intensidade dos componentes variou consideravelmente, mesmo em relação às amostras de uma mesma farmácia, o que sugere a necessidade de um aprimoramento das técnicas de manipulação e controle de qualidade das formulações, visando a garantia da qualidade do produto. Diante dos estudos apresentados, é possível se fazer algumas considerações: Talvez o extrato aquoso da Curcuma zedoaria não seja o ideal para uma ação mais eficaz contra os microrganismos presentes na cavidade oral. Provavelmente os microrganismos sensíveis à Curcuma zedoaria não façam parte do rol dos proteolíticos anaeróbicos, principais responsáveis pelo mau hálito. As propriedades das plantas sofrem variações de acordo com condições climáticas, diferentes cultivos, variedades botânicas e tempo de secagem, podendo não apresentar os efeitos esperados. Apesar destes supostos obstáculos, a Curcuma zedoaria é usada em grande escala e possui ampla margem de segurança para o consumo humano. Ficker17 afirma que as espécies pertencentes à família Zingiberaceae são excelentes candidatos ao desenvolvimento de 67 fitoterápicos antifúngicos; já Nicoletti et al.60 afirmam que seu uso em dentifrícios tem sido justificado por auxiliar no tratamento da halitose. Da planta Camellia sinensis é feito o chá, que é uma bebida milenar, consumida em várias partes do mundo e seu extrato é costumeiramente saboreado após as refeições no Japão. Lá, existe uma crença popular de que o chá verde deixa a boca limpa81. Para os testes, optou-se pela forma em pó, acondicionado em sachês, contendo 1,5 g da erva, o que permitiu uma melhor padronização das dosagens. Como fornecedor, foi escolhido o laboratório Herbarium