RESSALVA Atendendo solicitação do(a) autor(a), o texto completo deste trabalho de conclusão de residência será disponibilizado somente a partir de 21/08/2024. UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU Gabrieli Vitória Stefanini dos Santos Desfechos materno-infantis relacionados ao parto pélvico vaginal planejado: uma revisão integrativa Trabalho de Conclusão de Residência apresentado ao Programa de Residência em Enfermagem Obstétrica da Faculdade de Medicina de Botucatu; Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, para obtenção do título de especialista Orientadora: Profa. Dra. Anna Paula Ferrari Botucatu 2024 Desfechos materno-infantis relacionados ao parto pélvico vaginal planejado: uma revisão integrativa Trabalho de Conclusão de Residência apresentado ao Programa de Residência em Enfermagem Obstétrica da Faculdade de Medicina de Botucatu; Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, para obtenção do título de especialista Orientadora: Profa. Dra. Anna Paula Ferrari Botucatu 2024 Palavras-chave: Apresentação pélvica; Parto natural; Parto normal; Parto vaginal. Santos, Gabrieli Vitoria Stefanini dos. Desfechos materno-infantis relacionados ao parto pélvico vaginal planejado : uma revisão integrativa / Gabrieli Vitoria Stefanini dos Santos. - Botucatu, 2024 Trabalho acadêmico (residência - Residência em Enfermagem Obstétrica ) - Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho", Faculdade de Medicina de Botucatu Orientador: Anna Paula Ferrari Capes: 40402002 1. Apresentação Pélvica. 2. Parto normal. 3. Enfermagem obstétrica. DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CÂMPUS DE BOTUCATU - UNESP BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: MARIA CAROLINA A. CRUZ E SANTOS-CRB 8/10188 FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉC. AQUIS. TRATAMENTO DA INFORM. Desfechos materno-infantis relacionados ao parto pélvico vaginal planejado: uma revisão integrativa Trabalho de Conclusão de Residência apresentado ao Programa de Residência em Enfermagem Obstétrica da Faculdade de Medicina de Botucatu; Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, para obtenção do título de especialista. Orientadora: Prof. Dra. Anna Paula Ferrari Comissão examinadora: Profa. Dra Anna Paula Ferrari Universidade Estadual Paulista (UNESP). Profa. Dra Mara Cristina Ribeiro Furlan Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Profa. Dra Ana Paula Pinho Carvalheira Universidade Estadual Paulista (UNESP). Botucatu, 10 de fevereiro de 2024 mailto:anna.ferrari@unesp.br À minha mãe que nunca me permitiu parar de seguir meus sonhos, Ao meu pai, que é alicerce nessa caminhada Aos meus avós, Teresa, Silvia, João e Nino, que sempre foram colo e aconchego. AGRADECIMENTOS Agradeço à minha orientadora, Prof Dra Anna Paula, a quem sem sua paciência e sensibilidade este trabalho não seria possível. Às minhas amigas, que mesmo de longe sempre me apoiaram. Às minhas “R” iguais Ana Paula, Beatriz, Júlia, Larissa R e Larissa S. que foram sustento, colo e cuidado nestes dois anos juntas e às parcerias que encontrei ao longo do caminho E acima de tudo, à minha família, cujo os passos caminhados me trouxeram até aqui. Artigo de Revisão Desfechos materno-infantis relacionados ao parto pélvico vaginal planejado: uma revisão integrativa Gabrieli Vitória Stefanini dos Santos ¹ Anna Paula Ferrari² 1 Enfermeira Residente. Programa de Residência em Enfermagem Obstétrica da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP). Botucatu, SP, Brasil. gabrieli.vitoria@unesp.br 2 Orientadora. Profª Dra. do Departamento de Enfermagem. Coordenadora do Programa de Residência de Enfermagem Obstétrica da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP). Botucatu, SP, Brasil. anna.ferrari@unesp.br mailto:gabrieli.vitoria@unesp.br mailto:anna.ferrari@unesp.br RESUMO Objetivo: Identificar as evidências disponíveis acerca dos desfechos materno-infantis relacionados ao parto pélvico vaginal planejado. Método: Trata-se de uma revisão integrativa da literatura. Para a identificação dos estudos componentes da amostra foram utilizadas as bases de dados eletrônicas: Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Excerpta Medica dataBASE (EMBASE), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) via Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), National Library of Medicine National Institutes of Health (PubMed), Scopus, Cochrane e Web of Science. A estratégia de busca foi formulada com a conjugação dos descritores DeCS/MeSH e/ou palavras-chave, ““Apresentação Pélvica”, “Parto Vaginal” em português e “Breech Presentation”, “Vaginal Delivery” em inglês e seus respectivos sinônimos, combinados aos operadores booleanos (AND e OR), e adaptados de acordo com as especificidades de cada base de dados. Exportados para o aplicativo Web Rayyan, para inclusão através de leitura do e do resumo e posteriormente para análise de conteúdo e seleção da amostra final por meio dos critérios de inclusão e exclusão previamente estabelecidos. Resultados: O presente trabalho analisou nove estudos primários que identificaram desfechos materno-infantis após parto vaginal planejado para fetos únicos em apresentação pélvica, em periódicos internacionais. Em geral, os estudos evidenciaram que não houve diferença significativa em relação a mortalidade e morbidade neonatal grave, quando comparado via de parto de cesárea planejada vs parto vaginal planejado para apresentações pélvicas, Quanto aos desfechos maternos, também não houveram diferenças significativas evidenciadas nos estudos em relação a morbidade e mortalidade materna, e a complicações maternas pós-parto. Conclusão: Através dos resultados encontrados é notável a necessidade de novos estudos, com melhores níveis de evidências, que busquem assegurar a melhor via de parto e assistência de qualidade às gestantes cujo feto está em apresentação pélvica, bem como seus desfechos a longo prazo. Entretanto, em sua totalidade, quando comparadas as vias de parto para apresentações pélvicas seus resultados foram similares, tornando ambas as vias válidas, o que configura o parto vaginal para apresentação pélvica ainda como uma opção segura, desde que para casos seletos, definidos com uma triagem efetiva para contraindicações, sendo assistido em um ambiente adequado e munido de recursos, bem equipado e principalmente conduzido por profissionais obstetras experientes e treinados. Palavras chave: parto vaginal; apresentação pélvica; parto natural; enfermagem ABSTRACT Purpose: The aim of this study is to identify at the scientific literature what are the evidences available about maternal and child outcomes due to a planned breech vaginal delivery. Method: This is an integrative literature review. To identify the samples for this study, following electronic databases were used: Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Excerpta Medica dataBASE (EMBASE), Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences (LILACS) via Virtual Health Library (BVS)), National Library of Medicine National Institutes of Health (PubMed), Scopus, Cochrane and Web of Science. The search strategy was formulated with the combination of DeCS/MeSH descriptors and/or keywords, “Breech Presentation”, “Vaginal Delivery” and their respective synonyms, combined with Boolean operators (AND and OR), and adapted according to the specificities of each database. Exported to the Rayyan web application, for inclusion by reading the summary and subsequently for content analysis and selection of the final sample using previously established inclusion and exclusion criteria. Results: The present study analyzed nine primary studies that identified maternal and child outcomes after planned vaginal birth for singleton fetuses in breech presentation, in international journals. In general, the studies showed that there was no significant difference in relation to mortality and severe neonatal morbidity, when comparing the planned cesarean section versus planned vaginal delivery for breech presentations. Regarding maternal outcomes, there were also no significant differences evidenced in the studies in relation to maternal morbidity and mortality, and postpartum maternal complications. Conclusion: Based on the results found, there is a notable need for new studies, with better levels of evidence, seeking to ensure the best route of delivery and quality care for pregnant women whose fetus is in breech presentation, as well as their long-term outcomes. However, in its entirety, when the delivery routes for breech presentations were compared, the results were similar, making both routes valid, which makes vaginal birth for breech presentation still a safe option, as long as for select cases, defined with a effective screening for contraindications, being assisted in an adequate and resourceful environment, well equipped and mainly conducted by experienced and trained obstetric professionals. Keywords: planned vaginal delivery, breech presentation SUMÁRIO 2 INTRODUÇÃO............................................................................................. 11 3 OBJETIVOS..................................................................................................14 4 MÉTODO.......................................................................................................14 5 RESULTADOS.............................................................................................. 18 6 DISCUSSÃO..................................................................................................22 7 CONCLUSÃO............................................................................................... 29 8 REFERÊNCIAS............................................................................................ 30 1 INTRODUÇÃO As apresentações pélvicas correspondem, em média, a 4% do índice mundial de partos¹ e estão inclusas no rol de indicações de cesárea que colaboram para o posicionamento do Brasil como um dos países com as maiores taxas do procedimento no mundo, um índice de 55,5% de cesarianas em 2015, que segue aumentando exponencialmente desde então, e com um um aumento significativo desde o início dos anos 2000.² Quando realizada sob indicações apropriadas a cesárea é capaz de reduzir significativamente a morbidade e mortalidade tanto materna quanto neonatal, ao mesmo tempo que pode oferecer danos para ambos quando realizada de maneira contrária. O último caso, expõe gestante e feto a inúmeras complicações desnecessárias a curto e longo prazo.³ Assim, da mesma forma que a operação cesariana possui implicações complexas, são também complexas as causas do seu uso excessivo no Brasil. Essas causas incluem a maneira como a assistência ao nascimento é organizada no país (ainda bastante centrada na atuação individual dos profissionais médicos em contraposição à abordagem multidisciplinar e de equipe), as características socioculturais, a qualidade dos serviços que assistem os nascimentos e as características da assistência pré-natal, que comumente deixa de preparar adequadamente as mulheres para o parto e nascimento.⁴ Neste cenário, o índice brasileiro tem se mostrado de difícil reversão e caminha em contrapartida daquilo que é posto pela Organização Mundial da Saúde desde 1985. Há mais de 35 anos a OMS estabelece que não há justificativa para taxas de cesáreas maiores que 10-15% do total de partos⁵. Além de que seus estudos recentes sugerem que taxas populacionais de operação cesariana superiores a 10% não contribuem para a redução da mortalidade materna, perinatal ou neonatal.6 Em países nórdicos, os índices de cesárea mais se aproximam daquele recomendado pela OMS, como por exemplo, a Suécia e a Noruega que em 2016 obtiveram uma taxa de 17,4% e 16,1% dos nascimentos por cesariana, respectivamente.² Ainda assim os dados ao redor do globo são considerados alarmantes, tendo o índice de cesáreas na Europa em 25%, na America da Norte (Estados Unidos e Canadá) 31,6%, na America Latina e Caribe 42,8% e 23,1% na Asia.⁷ Tratando-se da discussão de qual a via de parto mais adequada para apresentações pélvicas e investigação de viabilidade de partos pélvicos vaginais planejados, um dos estudos mais conhecidos por seus desfechos é o Term Breech Trial⁸, publicado em 2000, que ocasionou após sua publicação tanto mudanças nas diretrizes da época, como um aumento da taxa de cesariana e diminuição drástica dos atendimentos a partos pélvicos vaginais planejados, bem como diminuição de capacitação dos profissionais voltadas para esse tipo de assistência9. Tal efeito, se culminou em decorrência da principal conclusão do TBT: associação entre a cesárea planejada para apresentação pélvica termo com uma grande diminuição da mortalidade e morbidade neonatal (morte perinatal-neonatal global: 0,3% cesarianas vs 1,3% PPV), porém com um modesto aumento em curto prazo da morbidade materna em comparação com o parto vaginal planejado.⁸ A apresentação pélvica se caracteriza pelo feto posicionado de forma longitudinal com as nádegas ou membros inferiores introduzindo-se primeiramente na pelve. Existem principalmente três tipos de apresentações pélvicas, sendo elas a apresentação pélvica completa de nádegas, completa pelvipodálica e incompleta. Na apresentação pélvica completa de nádegas, o feto apresenta ambos os membros inferiores estendidos sob a face ventral. O pélvico completo possui o feto sentado com ambos os quadris flexionados e membros inferiores em uma posição “abdominal”. E por último, o pélvico incompleto, que pode ser uma combinação de uma ou duas das pernas estendidas sob a pelve materna, também conhecida como apresentação podálica.10 Atualmente, apesar das mudanças nas diretrizes, ainda há discordância quanto a recomendação da apresentação pélvica ser uma indicação absoluta de cesárea ou não. A apresentação pélvica ocupa o terceiro lugar em indicações importantes que levaram a maior taxa de cesariana nos últimos tempos em todo o mundo.11 De acordo com o último relatório de recomendações publicado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde Brasileiro (CONITEC) sobre Diretrizes de Atenção à Gestante: a operação cesariana,12 recomenda-se quanto à apresentação pélvica que: 1) Na ausência de contraindicações, a partir de 36 semanas de idade gestacional, seja realizada a manobra de versão cefálica externa em ambiente hospitalar, mediante termo de consentimento livre e esclarecido e presença de profissional experiente com o procedimento; 2) Em caso de falha na realização da versão cefálica externa ou contraindicação do procedimento, recomenda-se a cesariana programada a partir de 39 semanas, e sugere-se ainda, aguardar o início do trabalho de parto; 3 ) Na situação em que a mulher decidir por um parto vaginal pélvico é recomendado que ela seja informada sobre o maior risco de morbidade e mortalidade perinatal e neonatal, e que a assistência seja realizada por profissionais experientes na assistência ao parto pélvico vaginal, mediante termo de consentimento livre e esclarecido, além de orientar durante o pré-natal sobre instituições que assistem ao parto pélvico vaginal. O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)13, Colegiado Americano de Obstetras e Ginecologistas, também estabelece algumas recomendações para assistência ao parto pélvico planejado, ressaltando que independente da via de parto deve ser levado em consideração o desejo da paciente e especialmente a experiência do profissional do parto responsável, e para além disso, que o parto vaginal planejado de feto único termo em apresentação pélvica pode ser considerado dentro do contexto de um hospital preparado, com protocolo específico, guideline de elegibilidade e manejo do trabalho de parto. Infelizmente os estigmas em torno do parto pélvico vaginal, principalmente após os resultados do TBT8, culminaram em uma lacuna ainda maior na assistência, com profissionais cada vez menos capacitados e treinados para tal assistência especializada. Assim, levando em consideração as atualizações da última década relacionadas ao manejo do nascimento seguro para fetos em apresentação pélvica, sua real necessidade de intervenção cirúrgica, baseando-se no princípio de uma assistência ao parto focada em boas práticas baseada em evidências, e na busca por evitar o crescimento das taxas de cesáreas desnecessárias, propõe-se uma investigação das evidências atuais sobre os desfechos materno-infantis relacionadas ao parto pélvico vaginal planejado, através do presente estudo. 7 CONCLUSÃO Esta revisão integrativa buscou apresentar as produções científicas acerca dos desfechos materno-infantis relacionados ao parto pélvico vaginal planejado. Apresentou-se como uma limitação do presente estudo a impossibilidade de analisar e averiguar todas as pesquisas na íntegra, pactuando com a possibilidade de terem sido excluídos artigos importantes para a amostragem final deste trabalho, além da impossibilidade de avaliar a qualidade da assistência prestada nas instituições onde foram realizados os estudos. . Através dos resultados encontrados é notável a necessidade de novos estudos, com melhores níveis de evidências, que busquem assegurar a melhor via de parto e assistência de qualidade às gestantes cujo feto está em apresentação pélvica, bem como seus desfechos a longo prazo. Entretanto, em sua totalidade, quando comparadas as vias de parto para apresentações pélvicas seus resultados foram similares, tornando ambas as vias válidas, o que configura o parto vaginal para apresentação pélvica ainda como uma opção segura, desde que para casos seletos, definidos com uma triagem efetiva para contraindicações, sendo assistido em um ambiente adequado e munido de recursos, bem equipado e principalmente conduzido por profissionais obstetras experientes e treinados. É essencial que as instituições materno-infantis mantenham seus protocolos e guidelines atualizados com as evidências científicas, bem como preze pela capacitação profissional frequente de sua equipe, a fim de evitar desfechos não favoráveis e preconizar o cuidado de qualidade, seguro e que proporcione boas experiências de parto à gestante e respeito a autonomia materna. 8 REFERÊNCIAS 1. Hofmeyr GJ, Kulier R, West HM. External cephalic version for breech presentation at term. 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