UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” FACULDADE DE MEDICINA Nádia Placideli Ramos Avaliação da Atenção à Saúde da Pessoa Idosa e ao Envelhecimento em Serviços de Atenção Primária Tese apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Câmpus de Botucatu, para obtenção do título de Doutora em Saúde Coletiva. Orientadora: Profa. Dra. Elen Rose Lodeiro Castanheira Botucatu 2018 Nádia Placideli Ramos Avaliação da Atenção à Saúde da Pessoa Idosa e ao Envelhecimento em Serviços de Atenção Primária Tese apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Câmpus de Botucatu, para obtenção do título de Doutora em Saúde Coletiva. Orientadora: Profa.Dra. Elen Rose Lodeiro Castanheira Botucatu 2018 Dedicatória À Deus, Por iluminar meu caminho, me guiando sempre. Ao meu avô, Aníbal (in memorium), Ao senhor que esteve e está comigo durante toda minha trajetória no caminho do conhecimento, sempre me incentivou com muito carinho e reconhecimento do meu trabalho desenvolvido. Ao meu avô dedico este trabalho, pois o amor, a valorização e o respeito pela pessoa idosa aprendi com os muitos anos que pude desfrutar da nossa verdadeira amizade. Saudades. Até… Ao meu Companheiro José Antonio, A você que tem estado comigo durante os últimos onze anos da minha vida, com muito companheirismo e paciência. E que em meio ao percurso do doutorado nossa relação pode amadurecer e hoje somos uma família (eu e você). Dedico este trabalho a você de forma a retribuir seu imenso amor e carinho dedicado a mim, em todos os momentos, sendo eles bons ou ruins. Obrigada pelos quatro meses. Agradeço por estar sempre ao meu lado, pessoa maravilhosa que admiro muito e que me encanta a cada reencontro. Amo-te infinitamente. Agradecimentos À minha Família, Aos meus pais por me proporcionar poder trilhar no caminho do conhecimento e por me ensinarem valores sublimes, como a humildade e a honestidade. Às minhas irmãs, Flávia e Júlia por sempre serem amigas e parceiras especiais, para mim. À minha Orientadora – Doutora Elen Rose Lodeiro Castanheira, Por toda a confiança e oportunidades dada a mim durante o percurso do doutorado, sobretudo agradeço-a por ter compartilhado comigo tamanho conhecimento e experiências sobre a saúde pública. Todos os momentos foram enriquecedores. À Equipe QualiAB, A todos os investigadores da equipe QualiAB meus sinceros agradecimentos pelos momentos compartilhados e esforços despreendidos nos diversos processos da pesquisa em que pude vivenciar nestes quatro anos. Agradecimentos especiais também a todos os pesquisadores do QualiRede, que tive o prazer de desfrutar momentos únicos e muito prazerosos com todos. À Equipe de avaliadores do PMAQ-AB, Agradecimentos com carinho para todos os avaliadores que fizeram parte da equipe de avaliação externa do PMAQ-AB vinculada à FMB-UNESP, foram momentos de muito trabalho, aprendizagens, de risos, de riscos, de parcerias. À Profª Doutora Margareth, Agradeço-a por todo carinho e apoio durante o processo do PMAQ-AB, bem como no desenvolvimento do doutorado. Obrigada! À minha amiga Josiane Carrapato, Agradeço-a por todos os momentos especiais compartilhados entre nós, tanto na troca de experiências no âmbito profissional e de estudos da tese, mas acima de tudo ao acréscimo a vida pessoal. O doutorado nos proporcionou a nossa amizade, quero-a para o resto da minha vida! À Diretoria Regional de Saúde de Bauru (DRS VI), Agradecimentos pela viabilização para a coleta dos dados que compõem este estudo. Aos gestores municipais, gerentes e equipes dos serviços de Atenção Primária à Saúde, Meus sinceros agradecimentos a todos os atores que colaboraram com a participação na aplicação do QualiAB em 2014, sem vocês este estudo não seria possível. Às professoras do Departamento de Enfermagem, Agradecimentos especiais às Doutoras Silvia, Cassiana, Wilza e Maria Helena por todas as caronas repletas de aprendizagens e alegrias no caminho Lençóis Paulista – Rubião Júnior. Á Profª Drª Wilza pelo trabalho compartilhado no PMAQ-AB (2º ciclo) e à Profª Drª Silvia por todo apoio e ajuda no processo do doutorado sanduíche, muito obrigada! Ao Doutor José Eduardo Corrente, Agradecimentos com carinho, por sua imensa paciência nos inúmeros encontros para análise dos dados, foram muitos. Obrigada por tudo! Ao Doutor Pedro Alcântara da Silva, Agradecimentos com carinho, por ter me recebido tão bem no Observatório do Envelhecimento situado no Instituto de Ciências Sociais da Universidade de Lisboa. Pelo apoio e auxílio para o conhecimento dos serviços de Cuidados em Saúde Primários em Lisboa, bem como a participação em congressos, eventos e reuniões relacionados ao meu objeto de estudo. À Doutora Zulmira Hartz, Agradecimentos especiais, pelo privilégio o qual tive de poder aprender e compartilhar meu estudo com pesquisadora tão importante nacionalmente e mundialmente no campo de avaliação de serviços de saúde, por ter me recebido com tanto carinho e entusiasmo no Instituto de Higiene e Medicina Tropical da Universidade Nova de Lisboa. Foram momentos únicos, que levarei comigo para o resto dos meus dias. Obrigada. Epígrafe Para ser Grande, sê inteiro: nada teu exagera ou exclui. Sê todo em cada coisa. Põe, quanto és no mínimo que fazes. Assim em cada Lago a lua toda brilha, porque alta vive. Ricardo Reis/ Fernando Pessoa 14. 2.1933 Resumo A Atenção Primária à Saúde (APS) possui papel essencial na promoção do envelhecimento ativo e gestão da saúde da pessoa idosa, conforme apontado na literatura nacional e internacional. Apesar do papel de destaque atribuído à APS, poucos trabalhos analisam como as ações que abordam o envelhecimento e a saúde dos idosos são desenvolvidas nesse nível de atenção. A presente pesquisa tem como objetivo geral avaliar a organização da atenção à saúde da pessoa idosa e ao envelhecimento em serviços de Atenção Primária à Saúde, e como objetivos específicos: avaliar a implementação e o desempenho de ações dirigidas à saúde da pessoa idosa e ao envelhecimento em serviços de APS de municípios do centro oeste paulista e verificar a associação entre o desempenho de serviços de APS na atenção à pessoa idosa e ao envelhecimento e indicadores de planejamento e avaliação em saúde. Trata-se de uma pesquisa avaliativa, quantitativa, transversal, de serviços de APS da Rede Regional de Atenção à Saúde 09, situada no centro-oeste paulista, a partir da aplicação do instrumento “Questionário de Avaliação da Qualidade de Serviços de Atenção Básica” – QualiAB, em 2014. Baseado nas principais políticas públicas e diretrizes vigentes no país sobre atenção ao envelhecimento e à pessoa idosa foi construído um modelo teórico lógico operacional, que orienta a análise e discussão do material empírico. A partir do instrumento QualiAB foram definidos 155 indicadores relacionados a atenção à saúde da pessoa idosa e ao envelhecimento, agrupados em três domínios: Atenção à Saúde para o Envelhecimento Ativo; Organização para Atenção às Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) e Estrutura e Rede de Apoio na Atenção ao Envelhecimento. As frequências dos indicadores selecionados foram processadas pelo Programa SPSS versão 20.0. Para análise dos domínios, foi aplicado o teste de k-médias (Programa Statistic Base) com a identificação (previamente) de cinco clusters para cada domínio; e o teste de Regressão Logística Múltipla (Programa SAS) para verificação das associações, utilizando-se como variáveis independentes indicadores de planejamento e avaliação em saúde do próprio QualiAB. Os resultados são apresentados na forma de três artigos. Uma avaliação descritiva para identificar a adequação e implementação de ações dirigidas à saúde da pessoa idosa e ao envelhecimento pelos serviços de APS (artigo 1); uma avaliação do desempenho dos serviços na atenção à saúde da pessoa idosa e ao envelhecimento em diferentes grupos de qualidade a partir dos domínios propostos (artigo 2). E a análise de associações entre os grupos de qualidade na atenção à saúde da pessoa idosa e indicadores de planejamento e avaliação em saúde dos serviços de APS (artigo 3). Como resultados gerais destaca-se a incipiência da incorporação de ações dirigidas à promoção do envelhecimento ativo e à gestão da saúde da pessoa idosa em serviços de APS no contexto estudado, e a importância das ações de planejamento e avaliação para a melhoria da qualidade. Recomenda-se a ampliação e diversificação das práticas de cuidado da saúde da pessoa idosa, preventivas e de promoção para o envelhecimento ativo, de modo integrado as redes intersetoriais de atenção à saúde. Palavras-chave: Atenção Primária à Saúde; Envelhecimento; Pessoa Idosa; Avaliação de Serviços de Saúde. Abstract The Primary Health Care (PHC) plays an essential role in the promotion of active aging and in the health management of elderly, according to national and international literature. Despite the notable role attributed to the PHC, few studies have analyzed how the actions that approach the aging and health of the elderly are developed based on this type of healthcare. The general objective of this study is to evaluate the organization of elderly healthcare and aging in PHC services. The specific objectives are: to evaluate the implementation and development of actions directed to the health of elderly in PHC services in the central-west region of São Paulo state as well as to verify the association between the development of PHC services for the elderly and indicators of health planning and evaluation. This is an evaluative, quantitative and cross-sectional study, based on the 09 Healthcare Regional Network services, localized in the central-west of São Paulo state. The data were collected through the “Questionnaire for the Evaluation of Quality of Primary Health Care Services” – QualiAB, in 2014. Based on the main public policies and regulations in Brazil related to aging and healthcare of elderly, an operational, logical and theoretical model was developed in order to guide the analyses and discussion of the empirical material. Through the QualiAB instrument, 155 indicators were defined concerning the aging and healthcare of elderly, grouped into three domains: Healthcare for Active Aging, Organization in the Healthcare for Chronic Non-Communicable Diseases (CNCD); and Structure and Support Network for Aging Healthcare. The frequency of the selected indicators was processed by the SPSS software, version 20.0. For the analyses of domains, the K-means test was applied (Statistic Base software) with previous identification of five clusters for each domain. The Multiple Logistic Regression test (SAS software) was used to verify associations, considering the indicators of health planning and evaluation from the QualiAB as independent variables. The results are presented in three papers: a) A descriptive evaluation to identify the adequacy and implementation of actions directed to the healthcare and aging of elderly offered by the PHC services (paper 1); b-) an evaluation of the development in the services for the healthcare and aging of elderly from three different groups of quality according to the purposed domains (paper 2); c-) the analyses of association among the groups of quality in the healthcare of elderly and the indicators of planning and evaluation of PHC services (paper 3). As general results, the insipience as for the incorporation of actions directed to the promotion of active aging and elderly health management in PHC services considering the approached context must be emphasized, as well as the importance of planning and evaluation actions to improve quality. It is recommended the amplification and diversification of healthcare practices directed to the elderly, which may be preventive or promote an active aging, integrated into intersectoral healthcare networks. Keywords: Primary Health Care; Aging; Elderly; Health Services Evaluation. Tabelas Tabela 1 – Distribuição Populacional, segundo faixa etária e sexo, RRAS09, 2010………..39 Tabela 2 – Percentual Aplicado à Saúde, próprio do município conforme Regiões de Saúde da RRAS09………………………………………………………………………………………41 Tabela 3 – Índice de Envelhecimento conforme Regiões de Saúde, RRAS09, 2010………….42 Quadros Quadro 1. Principais marcos históricos, políticas, recomendações e manuais técnicos internacionais e nacionais na Atenção à Saúde da Pessoa Idosa e ao Envelhecimento………..25 Quadro 2. Síntese dos indicadores para avaliação de serviços de Atenção Primária à Saúde na atenção à Saúde da Pessoa Idosa e Envelhecimento, segundo o número de indicadores por domínio e subdomínios………………………………………………………………………..53 Quadro 3. Composição de cada subdomínio do domínio “Atenção à Saúde para o Envelhecimento Ativo”, segundo a distribuição dos indicadores……………………………..53 Quadro 4. Composição de cada subdomínio do domínio “Organização para Atenção às Doenças Crônicas Não Transmissíveis”, segundo a distribuição dos indicadores…………….55 Quadro 5. Composição de cada subdomínio do domínio “Estrutura e Rede de Apoio na Atenção ao Envelhecimento”, segundo a distribuição dos indicadores………………………..57 Quadro 6. Variáveis independentes sobre planejamento e avaliação em saúde dos serviços de Atenção Primária à Saúde, segundo indicadores do QualiAB…………………………………59 Gráficos Gráfico 1. Índice de Futuridade segundo Regiões de Saúde, RRAS09, 2010…………………43 Gráfico 2. Taxa de Internação por fratura de fêmur em maiores de 60 anos de idade, segundo Região de Saúde, RRAS09, estado de São Paulo, 2012……………………………………….43 Figuras Figura 1. Mapa segundo município, Região de Saúde, RRAS09, 2012………………………38 Figura 2. Distribuição dos municípios, segundo faixas populacionais, São Paulo, 2010……..39 Figura 3. Pirâmide populacional RRAS09, 2010……………………………………………..40 Figura 4.Modelo Lógico para Avaliação da Atenção à Saúde da Pessoa Idosa e Envelhecimento na Atenção Primária à Saúde……………………………………………….............................48 Figura 5. Modelo Teórico de Avaliação para Atenção à Saúde da Pessoa Idosa e Envelhecimento……………………………………………………………………………….50 LISTA DE ABREVIATURAS APS - Atenção Primária à Saúde SUS – Sistema Único de Saúde DCNT – Doenças Crônicas Não Transmissíveis OMS – Organização Mundial da Saúde PNI – Política Nacional do Idoso ONU – Organização das Nações Unidas AIDS - Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (acquired immunodeficiency syndrome) PNH – Política Nacional de Humanização PNAB – Política Nacional de Atenção Básica PNAPS – Política Nacional de Promoção da Saúde SIAB – Sistema de Informação da Atenção Básica PCATool – Primary Care Assessment Tool PMAQ-AB – Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica QualiAB – Questionário da Avaliação da Qualidade de Serviços de Atenção Básica IMPAC – Interprofessional Model of Practice for Aging and Complex Treatments ESF – Estratégia Saúde da Família RRAS – Rede Regional de Atenção à Saúde UBS – Unidade Básica de Saúde PPSUS – Programa Pesquisa para o Sistema Único de Saúde SES – Secretaria Estadual de Saúde CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico FMB-UNESP – Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista CIR – Comissão Intergestores Regionais CT – Câmaras Técnicas IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IDH – Índice de Desenvolvimento Humano PNUD – Programa das Nações Unidas para Desenvolvimento SIOPS – Sistema de Informação sobre Orçamento Público em Saúde SEADE – Sistema Estadual de Análise de Dados SIH-SUS – Sistema de Informação Hospitalar do Sistema Único de Saúde MEEM – Mini Exame do Estado Mental MIF – Medida de Independência Funcional SUAS – Sistema Único da Assistência Social DST – Doenças Sexualmente Transmissíveis ILPI – Instituição de Longa Permanência para Idosos CRAS – Centro de Referência da Assistência Social CREAS – Centro Especializado da Assistência Social NASF – Núcleo de Apoio à Saúde da Família PA – Pressão Arterial LDL – Lipoproteínas de baixa densidade (Low Density Lipoproteins) HDL – Lipoproteínas de alta densidade (High Density Lipoproteins) NPH – Protamina Neutra de Hagedorn PCD – Pessoas com Deficiência ECG – Eletrocardiograma HGT – Hemoglicoteste HIV - Vírus da Imunodeficiência Humana (Human Immunodeficiency Virus) ONG – Organização Não Governamental CEP – Comitê de Ética em Pesquisa Apresentação Fazer uma breve apresentação da minha trajetória no caminho dos estudos não é tarefa fácil, pois já são mais de dez anos entre o ingresso à graduação, o mestrado e o desenvolvimento do doutorado, mas de qualquer maneira tentarei elucidar ao leitor os prinpais fatos que me trouxeram até esta folha. No ano de 2007 eu ingressava no curso de Bacharelado em Gerontologia na Escola de Artes Ciências e Humanidades da Universidade de São Paulo (EACH-USP), na ocasião não sabia direito a que se destinava a formação do profissional proposto na descrição de tal curso, o gerontólogo, no entanto sabia que tratava do estudo sobre envelhecimento humano com foco na pessoa idosa e isto muito me interessava, pois o que eu queria era trabalhar com idosos. Cursando esta graduação eu me deslumbrava e apaixonava a cada ano por este campo do saber e pelas possíveis atuações do gerontólogo no mercado de trabalho, e em paralelo já no segundo ano da graduação ingressei em grupos de estudos, com o desenvolvimento de iniciação científica e práticas com alunos de pós-graduação, e assim comecei a me sentir motivada para trilhar por meio acadêmico. Ainda durante a graduação, em estágio desenvolvido no contexto da atenção primária, especificamente em uma unidade básica de saúde do município de São Paulo, durante as observações e ao reconhecimento da atenção prestada à pessoa idosa por este serviço, incomodava-me presenciar e constatar a ausência de conhecimentos gerontológicos pela equipe e por não haver programas ou ações específicas desenvolvidas a está população, que fossem para além do trato aos diabéticos, hipertensos e idosos com úlceras de pressão. Desta forma, finalizada a graduação busquei já no ano seguinte adentrar ao mestrado, na área de saúde pública, pois pretendia realizar algo junto aos serviços de atenção primária, e então durante o mestrado trabalhei com a proposta de educação continuada em gerontologia para Agentes Comunitários de Saúde de um município do interior paulista, aonde pude propor e desenvolver um programa com esta finalidade para todos esses profissionais e avaliar o que eles sabiam sobre as temáticas trabalhadas antes e após o seu desenvolvimento. Os resultados foram realmente interessantes e importante, foi demonstrado que os profissionais não eram providos de conhecimentos gerontológicos e que o programa de educação continuada em gerontologia foi satisfatório na aquisição de conhecimentos nesta perspectiva. Com o desenvolvimento do mestrado surgiram novas indagações e inquietações, pois com a experiência vivenciada junto aos serviços de atenção primária, mais uma vez eu queria compreender o que estes serviços realmente faziam para a população de idosos e o que as políticas públicas preconizavam neste sentido, assim continuei motivada no campo da saúde pública, mas agora na área de estudos sobre avaliação de serviços, com foco na avaliação da organização da atenção à saúde da pessoa idosa e envelhecimento pelos serviços de atenção primária. Desta forma, adentrei ao doutorado e desde então foram quatro anos de muito aprendizado, sobre a saúde pública brasileira e avaliação de serviços de saúde, área de extrema importância a qual pude adquirir muito conhecimento durante o doutorado, principalmente sobre o meu objeto de estudo o olhar à pessoa idosa e ao envelhecimento no contexto da Atenção Primária à Saúde. Também pude trabalhar junto ao grupo de investigadores do QualiAB, no projeto de revisão e atualização do questionário (financiado pelo CNPq) que possibilitou os dados empíricos da minha pesquisa. Ressalto duas experiências que pude vivenciar durante o doutorado que foram únicas e de tamanha riqueza, que levarei comigo para o resto dos meus dias. A primeira trata do trabalho desenvolvido no PMAQ-AB (Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica) segundo ciclo, em 2014, como supervisora da avaliação externa deste programa nas Redes de Atenção à Saúde abrangidas administrativamente pelos Departamentos Regionais de Saúde (DRS) de Bauru e Sorocaba, os quais houve a adesão de 88 municípios com a avaliação em 278 equipes de Atenção Básica. O processo das avaliações aconteceram no período de quatro meses, proporcionando-me a aquisição de muito conhecimento quanto a diversidade de realidades e arranjos destes serviços em diferentes municípios, com perspectivas e posicionamentos diversos de profissionais que compunha as equipes, bem como dos usuários. A segunda experiência durante o processo do doutorado que gostaria de compartilhar aqui, foi a oportunidade do desenvolvimento de estágio no exterior, no Observatório do Envelhecimento da Universidade de Lisboa em Portugal, no período de quatro meses, financiado pela CAPES, na modalidade de “doutorado sanduíche”. O objetivo e a motivação em realizar este estágio em Lisboa foi devido a população portuguesa ser uma das mais envelhecidas do mundo e o sistema de saúde português ter passado por transformações principalmente relacionadas aos Cuidados em Saúde Primários (CSP), como as ocorrida no Brasil com o avanço da Estratégia Saúde da Família. Em decorrência do curto tempo de permanência no país visitado, o objetivo esteve pautado no reconhecimento dos serviços de Cuidados Primários de Lisboa e suas práticas destinadas à população de idosos e para o alcance do envelhecimento ativo. Os quatro meses foram indescritíveis, pude aprender muito sobre o sistema de saúde e os desafios impostos por uma população envelhecida e caminhos construídos no contexto do país, pude ainda conviver com uma cultura diferente da nossa, desfrutar de lugares maravilhosos repletos de histórias e significados, além de uma culinária e vinhos magníficos. A descrição de todas as atividades acadêmicas realizadas durante o período do “doutorado sanduíche”, podem ser acompanhadas no anexo 1. Assim encerro esta breve apresentação, reconheço que não é possível descrever todos os momentos e os detalhes do meu percurso, entretando todos estão guardados na minha memória. Espero ter colaborado com o leitor na compreensão dos motivos que me fizeram chegar até aqui. Sumário 1.Introdução............................................................................................................................20 1.1Atenção Primária à Saúde e a implementação de ações à Saúde da Pessoa Idosa e ao Envelhecimento ........................................................................................................................20 1.2 Avaliação da Atenção à Saúde da Pessoa Idosa e ao Envelhecimento em serviços de Primária à Saúde ……………..……..…………………….......................................................29 2. Objetivos .............................................................................................................................33 2.1 Objetivo Geral ....................................................................................................................33 2.2 Objetivos Específicos .........................................................................................................33 3. Materiais e Métodos ...........................................................................................................34 3.1 Instrumento de Coleta dos Dados - Questionário de Avaliação da Qualidade de Serviços de Atenção Básica QualiAB 2014..................................................................................................34 3.2 Procedimentos de Coleta dos Dados do QualiAB 2014.....................................................36 3.3 Local de Estudo...................................................................................................................36 3.4 População do Estudo............................................................................................................44 3.5 Constituição da Avaliação para Atenção à Saúde da Pessoa Idosa e Envelhecimento em serviços de Atenção Primária………………………………………………………………....45 3.6 Plano para Análise dos Dados.............................................................................................58 3.7 Aspectos Éticos da Pesquisa...............................................................................................60 4. Resultados e Discussão........................................................................................................60 4.1 Atenção à Saúde da Pessoa Idosa e ao Envelhecimento em uma Rede de Serviços de Atenção Primária (Artigo1) .....................................................................................................61 4.2 Avaliação da Organização de Ações para a Saúde da Pessoa Idosa e Envelhecimento em serviços de Atenção Primária à Saúde (Artigo 2) …………….................................................81 4.3 Práticas Avaliativas e a Relação com o Desempenho de serviços de Atenção Primária em Ações à Saúde da Pessoa Idosa e ao Envelhecimento (Artigo 3) ………………...………….99 5. Considerações Finais ……………………………………………………………………122 6. Referências Bibliográficas ...............................................................................................125 7. Anexos................................................................................................................................131 20 1. Introdução 1.1 Atenção Primária à Saúde e a implementação de ações à Saúde da Pessoa Idosa e ao Envelhecimento A atenção primária1 é o nível de um sistema de saúde que tem por objetivo promover a autonomia das pessoas de forma a propiciar uma atenção integral que impacte nos determinantes e condicionantes de saúde do coletivo. É realizada por meio do trabalho em equipe, de composição multiprofissional, para populações de territórios definidos desenvolvida com o mais alto grau de descentralização em busca de atingir todas as pessoas, utilizando-se de tecnologias de cuidados complexas e diversificadas em busca de atender às demandas do território (BRASIL, 2012a). A Atenção Primária à Saúde (APS) é definida como a principal porta de entrada do sistema de saúde, incumbida de acolher todas as principais demandas e problemas de saúde da população. É responsável por promover uma atenção não focada somente na doença e que ocorra ao longo do tempo, de forma a integrá-la e coordená-la em outros pontos de atenção (STARFIELD, 2002; 2012; BRASIL, 2012a). No entanto, a efetivação deste modelo de atenção é complexa, em função da existência de embates entre concepções distintas, como a proposição de uma atenção primária com intervenções de baixo custo direcionada a populações pobres contrapondo-se a uma atenção primária abrangente e integradora (GIOVANELLA, MENDONÇA, 2012; CHAVES et al., 2018). Diferentemente do foco da atenção especializada, a atenção primária envolve a gestão do cuidado considerando o indivíduo em sua singularidade e complexidade que, no geral, têm múltiplos diagnósticos e queixas mal definidas necessitando então, de uma oferta de tratamentos que melhorem a qualidade global de vida (STARFIELD, 2002; BRASIL, 2012a). Desde a Declaração de Alma Ata (1978) a APS vem sendo destacada como o nível de atenção com capacidade de resolubilidade de 80% dos problemas de saúde da população e fundamental para o desenvolvimento de ações de prevenção de agravos e promoção da saúde (ONOCKO–CAMPOS et al., 2012). 1 No presente estudo optou-se pelo uso da terminologia “Atenção Primária à Saúde (APS)” para designação do nível primário de atenção à saúde no Brasil e no mundo. Entretanto, em trechos extraídos de manuais técnicos e recomendações do Ministério da Saúde, bem como denominações de instrumentos específicos, será mantida a terminologia adotada no Brasil “Atenção Básica”. 21 No Brasil, na década de 1980 com a redemocratização do país várias iniciativas foram observadas nos estados e municípios para implementação da atenção primária, no entanto, só após a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) em 1988 e com a municipalização do sistema, é que houve uma estuturação mais regular da APS, agora com o incentivo do Ministério da Saúde sob responsabilidade dos municípios (LAVRAS, 2011). Na década de 1990, o Ministério da Saúde adota o Programa Saúde da Família como uma estratégia prioritária para a organização da atenção primária e estruturação do sistema de saúde. O Programa Saúde da Família é constituído por equipes multiprofissionais que visam desenvolver o trabalho interdisciplinarmente, na busca por ofertar uma atenção integral humanizada para a população a ela adscrita, considerando as diferentes realidades no território e de demandas (BRASIL, 2001). Tal programa atualmente é reconhecido como Estratégia Saúde da Família (ESF) (BRASIL, 2012a). Neste contexto, destaca-se que no estado de São Paulo a atenção primária é constituída por serviços de diferentes arranjos organizacionais, caracterizados por unidades Estratégia Saúde da Família, Unidades Básicas de Saúde (UBS), entre outros. Observa-se esta realidade em regiões do interior do estado, dado corroborado em estudo avaliativo de serviços de atenção primária realizado em 2007, aonde foi constatado uma extensa rede de serviços deste nível de atenção, estruturados segundo diferentes arranjos (CASTANHEIRA et al., 2014). Conforme as responsabilizações e demandas do SUS e da atenção primária sob a saúde da população, coloca-se o envelhecimento populacional brasileiro, que encontram-se diante de grandes desafios: assistir aos idosos senis, ou seja que apresentam doenças acopladas ao processo de envelhecimento, principalmente as Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT); desenvolver ações de promoção da saúde e de prevenção de agravos aos senescentes e à população em fases anteriores a velhice e ainda combater as doenças infecciosas que perduram significativamente em alguns locais do Brasil, atingindo inclusive a população idosa (SCHMIDT, 2011). Compreende por envelhecimento o fenômeno universal de proporções individuais e populacionais, heterogêneo, pois trata-se não somente de aspectos biológicos, mas também de aspectos que são influenciados pelo modo de vida e pelo ambiente em que cada indivíduo vive, com contribuições sociais, culturais e históricas (DEBERT, 1999; KALACHE, 2014); neste contexto, reconhece-se o termo envelhecimento ativo e/ou saudável como o processo de otimização de oportunidades de saúde, segurança e participação visando melhorar a qualidade de vida à medida que as pessoas envelhecem, especificamente com o desenvolvimento e 22 manutenção da capacidade funcional2 que permitam o bem-estar em idades avançadas (BRASIL, 2005; OMS, 2015). No Brasil, em relação ao corte etário, idoso é definido como toda pessoa com sessenta anos e mais, segundo o Estatuto do Idoso (BRASIL, 2003a). Atualmente tem sido utilizado o termo “pessoa idosa” em diretrizes e políticas públicas mais atuais a fim de enfatizar o protagonismo destes indivíduos diante de seus diversos papéis na sociedade e na perspectiva de mudanças de paradigmas (BRASIL, 2006a, JUSTO, ROSENDO, CORREA, 2010). As pessoas idosas encontram-se na última fase do ciclo vital denominada velhice, os indivíduos inseridos nesta fase da vida possuem características diversas, principalmente quando olhada para as condições de saúde e sociais, sendo esta fase marcada por uma heterogeneidade da velhice (DEBERT, 1999; NERI, 2005). O crescente número de idosos no país, decorrente do aumento da expectativa de vida observada entre os brasileiros é um importante ganho para a saúde pública, entretanto nos países em desenvolvimento o envelhecimento populacional acontecerá em um ritmo mais acelerado que o crescimento econômico, tornando-se um problema aos sistemas de saúde (KALACHE, 2005). De fato, em inquérito realizado com os idosos do município de São Paulo, a fim de verificar o uso e acesso aos serviços de saúde por esta população, apontou que aproximadamente 50% dos entrevistados relataram estar vinculados aos serviços públicos de saúde, ou seja ao SUS (LOUVISON et al., 2008). Diante do envelhecimento populacional recomendações e ações tem sido elaboradas a fim de nortear os serviços de saúde quanto as demandas emergentes, entre estas às direcionadas especificamente para a atenção primária à saúde (BRASIL, 2006a). Em 2004, a Organização Mundial da Saúde (OMS) propôs o projeto“Towards Age- friendly Primary Health Care”, tendo como objetivo apresentar subsídios para que os serviços de atenção primária do mundo todo possam se adaptar para ofertar uma atenção adequada às pessoas idosas, trazendo como propostas centrais a sensibilização e a educação no cuidado primário em saúde, conforme as necessidades dessa população heterôgenea, e como áreas de atuações previstas a informação e treinamento das equipes de saúde, um sistema de gestão da assistência de saúde e adequação do ambiente físico (WHO, 2004; BRASIL, 2006a). 2 Capacidade funcional, conforme o Relatório Mundial de Envelhecimento e Saúde (OMS, 2015) é compreendida como atributos relacionados à saúde que permitem que as pessoas sejam ou façam o que com motivo valorizam e, a interação delas com seus ambientes. 23 No Brasil, políticas públicas e legislações específicas dirigidas à população de idosos procuram assegurar os direitos à saúde para essa faixa etária, como a Política Nacional do Idoso (PNI), lei nº 8.842, de 4 de janeiro de 1994, em seu capítulo IV, dispõe sobre os cuidados de saúde direcionados a este grupo populacional (BRASIL, 1994). O Estatuto do Idoso, lei nº 10.741 de 1º de outubro de 2003, estabelece diretrizes com objetivos de prevenção e manutenção da saúde dos idosos (BRASIL 2003a) e a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (Portaria nº 2528 de 19 de outubro de 2006 que tem como finalidade primordial recuperar, manter e promover a autonomia e independência da pessoa idosa, em consonância com as diretrizes e princípios do SUS (BRASIL, 2006b). Nesse cenário, em 2006 foi publicado pelo Ministério da Saúde o Caderno de Atenção Básica “Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa” (nº 19), cujo objetivo central é estabelecer e difundir diretrizes a fim de orientar os serviços de atenção primária para que possam proporcionar maior resolubilidade às demandas desta população e ainda oferecer subsídios técnicos em relação à saúde da pessoa idosa e ao envelhecimento ativo, de forma a facilitar a prática diária dos profissionais que atuam neste nível de atenção (BRASIL, 2006a). Dentre os conteúdos abordados neste Caderno destaca-se a descrição das atribuições específicas de cada profissional membro da equipe de saúde quanto à atenção ao idoso, subsídios para que os profissionais possam elaborar estratégias para prevenção de doenças e promoção da saúde, por meio da avaliação global de saúde da pessoa idosa na APS, informações de planejamento e monitoramento do suporte familiar e social do idoso e o tema da fragilidade em idosos, enfatizando sua complexidade e a importância do uso da caderneta de saúde da pessoa idosa para sua abordagem e acompanhamento. Os profissionais devem estar capacitados para planejar e executar ações programáticas específicas às demandas deste público, de maneira integrada com as demais práticas da rede de atenção (BRASIL, 2006a). Entre as atribuições específicas para cada profissional que compõem a equipe de APS quanto à promoção de saúde da pessoa idosa apontadas, ressaltam-se as comuns a todos os profissionais, como planejar, programar e realizar as ações que envolvem a atenção à saúde da pessoa idosa em sua área de abrangência; identificar e acompanhar idosos fragilizados; prestar atenção contínua às necessidades de saúde desta população, articulada com os demais níveis de atenção, com vistas ao cuidado longitudinal; preencher, entregar e atualizar a caderneta de saúde da pessoa idosa e realizar atividades de educação permanente relativas à promoção de saúde do idoso (BRASIL, 2006a). Manter a independência e autonomia da pessoa idosa é a maior preocupação da velhice, e torna-se uma função da equipe de saúde que deve estar apta para monitorar a 24 capacidade funcional dos indivíduos idosos. Uma vez que o trabalho deve ser realizado em conjunto com a equipe de saúde, a família e a pessoa idosa (BRASIL, 2006a; BRASIL, 2006c). Desta forma o Caderno preconiza que os profissionais da equipe de APS realizem a avaliação global da pessoa idosa, com a observação, investigação e monitoramento do estado de saúde do idoso com foco na alimentação e nutrição, na acuidade visual e auditiva, incontinência urinária, sexualidade na velhice, vacinação, avaliação cognitiva e funcional, depressão, mobilidade e quedas. (BRASIL, 2006a). Outra dimensão a ser abordada é a avaliação do suporte familiar e social do idoso, do estresse do cuidador e da ocorrência de violência intrafamiliar e maus tratos contra o idoso, pois uma das funções das equipes de saúde da família é auxiliar os membros familiares a renegociarem seus papéis e funções de maneira a constituírem um sistema familiar mais harmônico e funcional (BRASIL, 2006a). A temática da fragilidade3 e sua complexidade têm grande magnitude e relevância na atenção à saúde da pessoa idosa e deve ser vista como algo não natural ao envelhecimento. Na atenção primária o controle e prevenção da síndrome da fragilidade podem ser realizados por meio da utilização da caderneta de saúde da pessoa idosa que deve ser usada por todos os profissionais da equipe do serviço de atenção primária, uma vez que contempla um conjunto de padrões que proporcionam o monitoramento da capacidade funcional do indivíduo de forma prática, clara e objetiva (BRASIL, 2006a; 2014). O nível primário de atenção à saúde vem sendo enfatizado como prioritário para desenvolvimento de ações de prevenção e promoção da saúde para o envelhecimento ativo e saudável da população, especialmente tendo como público-alvo a pessoa idosa. Tal fato pode ser evidenciado em políticas, manuais técnicos, recomendações no Brasil e em países do mundo todo, influenciados por diversas ações em prol do envelhecimento, oficialmente iniciado com a 1ª Assembleia Mundial sobre o Envelhecimento, ocorrida em Viena em 1982 (disponível em: https://nacoesunidas.org/acao/pessoas-idosas/, 2016). 3 Fragilidade é caracterizada segundo Fried et. al (2001) como uma síndrome clínica com consequente diminuição da reserva energética, resistência reduzida a estressores e dificuldade da manutenção da homeostase, principalmente em situações de alterações de temperaturas ambientais e variações na condição de saúde. Não há um consenso na definição da síndrome, sendo está a definição adotada pelo Caderno de Atenção Básica nº 19 (BRASIL, 2006a). https://nacoesunidas.org/acao/pessoas-idosas/ 25 No intuito de melhor compreensão sobre tal fato, descreve uma síntese com os principais marcos históricos nacionais e internacionais sobre atenção à pessoa idosa que influenciaram na formulação de diretrizes e responsabilização voltadas à atenção primária para essa população, que podem ser acompanhadas no quadro 1. Quadro 1. Principais marcos históricos, políticas, recomendações e manuais técnicos nacionais e internacionais na atenção à Saúde da Pessoa Idosa e ao Envelhecimento. Marcos Históricos, Políticas e Recomendações Internacionais 1982 1ª Assembleia Mundial sobre o Envelhecimento - Plano de Ação Internacional para o envelhecimento- Viena 1982 Proposto e desenvolvido pela Organização das Nações Unidas (ONU) constitui o primeiro instrumento internacional sobre o tema que contém a base para formulação de políticas e programas sobre o envelhecimento. Composto por 62 recomendações para desenvolvimento de ações que contemple desde seguridade econômica, social e saúde até investigação nesse campo, coleta e análises de dados, capacitação de recursos humanos (disponível em: https://nacoesunidas.org/acao/pessoas-idosas/, 2016) 1992 Conferência Internacional sobre o Envelhecimento Com o objetivo de dar continuidade ao Plano de Ação Internacional sobre o Envelhecimento (1982) reafirma suas diretrizes reconhecendo as mudanças ocorridas em decorrência do tempo, e coloca a necessidade de práticas estratégicas sobre o envelhecimento para a década de 1992 a 2001, a fim de impulsionar a implementação do Plano Internacional e também motivar iniciativas nacionais sobre o envelhecimento em diferentes contexto de culturais e de condições sociais das nações. Seguindo recomendações da Organização Mundial das Nações Unidas declara e reconhece o ano de 1999 como ano Internacional do Idoso (GENERAL ASSEMBLY, 1992). 2002 2ª Assembleia Mundial do Envelhecimento - Plano de Ação Internacional para o envelhecimento de Madrid 2002 Desenvolvido e proposto pela ONU, é organizanizado para responder os desafios advindos do envelhecimento no século XXI e para promover o desenvolvimento de uma sociedade para todas as idades, adota-se medidas de nível nacional e internacional, com foco em três direções prioritárias, sendo, idosos e desenvolvimento, promoção da saúde e bem-estar na velhice e criação de um ambiente propício e favorável a essa população. Ressalta seis temas prioritários e seus respectivos objetivos: tema I - promoção da saúde e bem-estar durante toda a vida; tema II - acesso universal e equitativo aos serviços de assistência à saúde, destacando o objetivo 4, que traz a importância da participação de idosos no desenvolvimento e fortalecimento dos serviços de APS e atendimento a longo prazo; tema III - os idosos e a AIDS; tema IV - capacitação de prestadores de serviços e profissionais de saúde; tema V - necessidades relacionadas com a saúde mental de idosos e tema VI - idosos e incapacidades. Instituído e traduzido no https://nacoesunidas.org/acao/pessoas-idosas/ 26 Brasil, em 2003, pela Secretaria Especial dos Direitos Humanos (BRASIL, 2003b). 2004 Towards Age-Friendly Primary Health Care OMS - Envelhecimento Ativo Propõe mediante o contexto do envelhecimento populacional, adequar a Atenção Primária á Saúde para melhor atender os idosos, focalizando as ações em três áreas centrais: melhorar atitudes, educação e treinamento de fornecedores de cuidado em saúde para que eles então possam avaliar e tratar de condições que afligem as pessoas idosas e empoderá-las para permanecerem saudáveis; adaptação dos sistemas de gestão da APS para as necessidades das pessoas idosas e tornar o acesso físico o mais fácil para que pessoas idosas com comprometimentos quanto mobilidade, visão ou audição não sejam prejudicadas (WHO, 2004). 2015 Relatório Mundial de Envelhecimento e Saúde - OMS Traz recomendações de mudanças para a maneira de formular políticas de saúde e prestar serviços de saúde às populações que estão envelhecendo. Ressalta a importância da promoção do envelhecimento saudável e a diversidade de pontos a serem identificados para o desenvolvimento de intervenções, entretanto todos devem ter o mesmo objetivo central de maximizar a capacidade funcional dos indivíduos idosos. Coloca algumas áreas prioritárias para ações com esse foco, sendo um deles o alinhamento dos sistemas de saúde a populações mais idosas; desenvolvimento de sistemas de cuidados a longo prazo; criação de ambientes favoráveis aos idosos; melhorar a medição, o monitoramento e a compreensão sobre o envelhecimento saudável ao longo do tempo (OMS, 2015). Nacionais 1994 Política Nacional do Idoso - PNI Lei 8.842 de 04 de janeiro de 1994. Considera quanto à área da saúde, a garantia ao idoso de assistência à saúde nos diferentes níveis de atendimento do SUS, a prevenção, proteção e recuperação a saúde do idoso mediante programas e medidas profiláticas, realização de pesquisas para detectar o caráter epidemiológico de determinadas doenças com o objetivo da prevenção, tratamento e reabilitação (BRASIL, 1994). 2003 Estatuto do Idoso Lei 10.741 de 01 de outubro de 2003. Destaca-se no quarto capítulo referente ao direito á saúde, a atenção integral à saúde do idoso, por intermédio do SUS, no conjunto integrado de ações e serviços que visam prevenção, promoção, proteção e recuperação da saúde em atenção especial às doenças que afetam preferencialmente os idosos, cadastramento dessa população em base territorial, direito gratuito aos medicamentos, entre outros. Também ressalta a importância de treinamento e capacitação de profissionais, assim como de cuidadores de idosos e os casos suspeitos e confirmados de maus-tratos contra os idosos os profissionais de saúde obrigatoriamente deverão comunicar a órgãos responsáveis (BRASIL, 2003a). 2004 Política Nacional de Humanização - PNH 27 Dentre outras prioridades propõem que o acolhimento seja uma conduta que esteja presente em qualquer momento da atenção e gestão da saúde, compreendido como a relação aproximada entre profissional e usuário e sua rede social. Quanto à população de idosos destaca a importância da sensibilização da equipe de saúde a respeito da violência intrafamiliar (BRASIL, 2004). 2005 Envelhecimento Ativo: uma Política de Saúde Em decorrência dos resultados da 2ª Assembleia Mundial das Nações Unidas sobre Envelhecimento em Madri (2002), o Ministério da Saúde organizou esse documento a fim de produzir material informativo e suporte técnico para mobilização dos profissionais da saúde e da sociedade em geral para alcance no envelhecimento ativo e saudável da população (BRASIL, 2005). 2006 Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa Portaria nº 2.528 de 19 de outubro de 2006. Essa política tem finalidade primordial: recuperar, manter e promover a autonomia e a independência dos indivíduos idosos por meio de medidas coletivas e individuais de saúde, de acordo com os princípios e diretrizes do SUS. Define que atenção à saúde da pessoa idosa tem como porta de entrada a atenção primária. Destaca a incorporação pela atenção primária de mecanismos que promovam a melhoria da qualidade e aumento da resolubilidade na atenção á pessoa idosa, com envolvimento dos profissionais desse nível de atenção e das equipes de saúde da família, incluindo a atenção domiciliar e ambulatorial, com incentivo à utilização de instrumentos técnicos validados, como avaliação funcional e psicossocial (BRASIL, 2006b). 2006 Política Nacional de Atenção Básica - PNAB Estipula como uma das áreas estratégicas para operacionalização da atenção básica em todo o território nacional a saúde do idoso. Destaca-se que quanto ao manual da estrutura física que regulamenta a construção de serviços de atenção básica a diminuição das barreiras arquitetônicas de forma a facilitar o acesso de pessoas com deficiências ou comprometimentos físicos, favorável também à população de idosos (BRASIL, 2012). 2006 Pacto pela Saúde - Pacto pela Vida No Pacto pela Vida foram estipuladas seis prioridades, em que três delas têm especial relevância com relação ao planejamento na atenção à saúde da pessoa idosa, sendo elas a saúde do idoso, a promoção da saúde e o fortalecimento da atenção básica. Quanto à prioridade Saúde do Idoso se faz necessária a promoção do envelhecimento ativo e saudável, atenção integral e integrada à saúde da pessoa idosa, estímulo às ações intersetoriais, visando à integralidade, implantação de atenção domiciliar, o acolhimento preferencial em unidades de saúde, respeitado o critério de risco; provimento de recursos capazes de assegurar qualidade da atenção à saúde da pessoa idosa; fortalecimento da participação social; formação e educação permanente dos profissionais de saúde do SUS na área de saúde da pessoa idosa; divulgação e informação sobre a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa para profissionais, gestores e usuários do SUS; promoção da cooperação nacional e internacional das experiências na atenção a este público e apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas (BRASIL, 2006c). 2006 Política Nacional de Promoção da Saúde- PNAPS 28 Portaria 687/GM, de 30 de março de 2006. Toma como objetivo primordial melhorar o modo de viver das pessoas e equidade, ampliando a potencialidade da saúde e reduzindo as vulnerabilidades e riscos à saúde. As ações conforme as prioridades da PNAPS, de repercussões para a população idosa são: alimentação saudável, prática corporal (atividade física), prevenção e controle do tabagismo, redução da morbimortalidade do uso abusivo de álcool e outras drogas, redução da morbimortalidade por acidentes de trânsito, prevenção da violência e estímulo a cultura de paz, promoção do desenvolvimento sustentável e divulgação da PNAPS (BRASIL, 2006d). 2006 Caderno de Atenção Básica – Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa nº 19 Visa primordialmente dar maior resolubilidade às demandas advindas da população idosa na atenção básica, com a finalidade de oferecer subsídios técnicos e específicos em relação a essa população, dispõem de instrumentos e discussões atualizadas de forma a auxiliar condutas adequadas às demandas do idoso na atenção básica (BRASIL, 2006a). 2011 Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmíssiveis no Brasil 2011-2022 Visa promover o desenvolvimento e a implementação de políticas públicas efetivas, integradas, sustentáveis e baseadas em evidências para a prevenção, controle e o cuidado das DCNT, dentre elas a hipertensão arterial, diabetes mellitus, acidente vascular encefálico, doenças respiratórias crônicas (BRASIL, 2011). 2013 Diretrizes para cuidados das pessoas com doenças crônicas nas redes de atenção à saúde e nas linhas de cuidados prioritárias Ressalta a importância da organização de uma rede para coordenar os cuidados aos pacientes com doenças crônicas, em que a APS possui caráter estratégico devido ser o ponto de atenção com maior capilaridade e potencial para identificar as necessidades de saúde e realizar a estratificação de riscos que subsidiará a organização do cuidado para toda a rede (BRASIL, 2013). 2014 Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa (3ª Edição) A terceira edição da Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa descreve sua composição e traz orientações para os profissionais do Sistema Único de Saúde quanto demandas importantes da população idosa aos serviços de saúde. A Caderneta integra um conjunto de iniciativas que tem por objetivo qualificar a atenção ofertada às pessoas idosas no Sistema Único de Saúde, instrumento proposto para auxiliar no bom manejo da saúde da pessoa idosa, sendo usada tanto pelas equipes de saúde quanto pelos idosos, por seus familiares e cuidadores (BRASIL, 2014) Diante deste contexto, ressalta-se a importância dos serviços de atenção primária no desenvolvimento de ações à saúde da pessoa idosa e ao envelhecimento, torna-se assim relevante conhecer e explorar mecanismos que possam auxiliar os serviços a avançarem na organização de tais práticas. A avaliação dos serviços de atenção primária é um instrumento fundamental na busca pela melhoria da qualidade dos serviços de saúde, desta forma demonstra 29 ser importante para a investigação da implementação e adequação destes serviços na atenção à saúde da pessoa idosa e ao envelhecimento. 1.2 Avaliação da Atenção à Saúde da Pessoa Idosa e ao Envelhecimento em serviços de Atenção Primária à Saúde Com o processo de descentralização do setor saúde no Brasil a partir da década de 1990, os municípios tornaram-se os principais responsáveis pela gestão da rede de serviços de atenção primária no país e, portanto, pela prestação direta da maioria das ações e programas de saúde. A responsabilização crescente dos municípios com a oferta e com a gestão dos serviços de saúde desde essa década é uma realidade indiscutível (BOLDSTEIN, 2002). A expansão da rede pública de APS, a redefinição dos papéis e a necessidade de fortalecimento das estruturas de gestão nas três esferas de governo levaram o Ministério da Saúde a investir na institucionalização de mecanismos de pactuação e avaliação, com o objetivo de auxiliar o processo decisório e melhorar a qualidade do sistema público de saúde, por meio de ações que promovessem uma cultura avaliativa no SUS (BOLDSTEIN, 2002; TAMAKI, 2010), ou seja, a institucionalização da avaliação em todo o sistema de saúde, sendo incorporada na rotina dos serviços de saúde acompanhando o processo de planejamento e gestão de programas e políticas de saúde (FELISBERTO, 2004; CONTANDRIOPOULOS, 2006; BROUSSELLE, CHAMPAGNE, CONTANDRIOPOULOS, HARTZ, 2011). Apesar do aumento de pesquisas na literatura, nas últimas décadas, focadas na avaliação organizacional ou de qualidade da APS, ainda é necessário maior conhecimento e visão crítica dos mecanismos institucionais de monitoramento e avaliação da atenção primária. Tanto o Pacto da Atenção Básica quanto o Sistema de Informação de Atenção Básica (SIAB) não podem ser considerados sistemas de avaliação para monitoramento do conjunto de ações desenvolvidas em serviços de atenção primária, sendo necessário o desenvolvimento de instrumentos eficazes para uma avaliação da APS em nível local (IBAÑEZ et al., 2006). No Brasil, devido a escassez de instrumentos para avaliação de serviços da atenção primária, em 2010 o Ministério da Saúde traduz e utiliza o instrumento PCATool (Primary Care Assessment Tool), formulado por Barbara Starfield nos Estados Unidos da América em 1998, o qual foca-se na avaliação de serviços primários de saúde, segundo a perspectiva de profissionais de saúde e usuários (crianças e adultos) (HARZHEIM et al., 2013; CASTANHEIRA et al., 2015). 30 O Ministério da Saúde, em 2011, criou o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) com o objetivo de produzir uma cultura de análise, avaliação e intervenção capaz de gerar capacidade institucional nas equipes e nos sistemas locais a fim de provocar mudanças nas práticas dos serviços (PINTO, SOUSA, FERLA, 2014). Todavia, já no ano de 2007, havia sido desenvolvido e validado o Questionário de Avaliação da Qualidade de Serviços de Atenção Básica (QualiAB). Trata-se de um instrumento de avaliação de serviços de saúde com foco na organização dos serviços de APS, considerada em duas grandes dimensões: assistência e gerência (CASTANHEIRA et al., 2011; 2014). O instrumento QualiAB aborda dimensões estratégicas do trabalho, avaliando as condições objetivas necessárias para a implementação das finalidades éticas e técnicas da atenção básica. A utilização de um instrumento estruturado de autoavaliação permite ampliar o conhecimento sobre a organização dos serviços, fortalece a cultura avaliativa, de forma a contribuir para o contínuo repensar sobre o processo de trabalho e identificar e propor mudanças (CASTANHEIRA et al., 2011; 2014). No ano de 2007 e 2010 o instrumento QualiAB foi aplicado em municípios do estado de São Paulo, demonstrando nos dois momentos que os padrões adotados pelo QualiAB têm boa capacidade de discriminação entre os serviços. Contudo, a introdução de novas concepções e tecnologias na atenção primária indica a necessidade de atualização desse instrumento, para que este mantenha sua sensibilidade e aceitabilidade, e assim, contemple seus objetivos de avaliação e monitoramento da qualidade prestada pelos serviços (CASTANHEIRA, et al, 2011). Diante da importante ferramenta de avaliação de serviços de atenção primária, torna-se fundamental explorar as ações específicas relacionadas à atenção para a saúde da pessoa idosa e envelhecimento desenvolvidas pelos serviços de APS, devido às demandas que emergem ao sistema de saúde em decorrência do envelhecimento populacional brasileiro, gerando atribuições e responsabilização deste nível de atenção perante essa população. Foi realizada revisão narrativa da literatura a fim de caracterizar o estado da arte quanto avaliação de serviços primários na atenção à saúde da pessoa idosa, porém foi constatado que há lacunas no conhecimento sobre a avaliação da organização de ações à saúde da pessoa idosa em serviços de APS no Brasil. Na realização de buscas nas bases de dados: Medline, Lilacs, Pubmed, Web of Science e Embase utilizando como descritores os termos “atenção primária à saúde” (and) “avaliação” (and) “atenção à saúde do idoso (or) idoso” (and) “gestão”, e quanto aos Mesh 31 correspondentes “primary health care” (and) “assessment (or) management service organizations (or) process assessments” (and) “health services for aged”, no período de 2007 a 2016, foram identificados duzentos e noventa e nove artigos, destes com a análise do título e resumo foram selecionados vinte e oito artigos, os quais mais se aproximavam do objeto investigado. Contudo, em leitura na íntegra dos artigos selecionados, no geral, eles traziam conteúdos sobre avaliações do estado de saúde da pessoa idosa em diferentes aspectos e no desenvolvimento de programas específicos para esta população no contexto dos serviços primários de saúde, mas nenhum contemplava dados mais abrangentes sobre a avaliação da organização e gerenciamento de ações voltadas à saúde da pessoa idosa em serviços de APS, na perspectiva de um olhar pela equipe destes serviços. A maioria dos estudos encontrados focavam nas DCNT e na oferta e avaliação da efetividade de programas direcionados pelos serviços de atenção primária com distintas abordagens, e mesmo na avaliação dos resultados de medidas específicas sobre avaliação da qualidade pouquíssimos enfocavam em propostas mais amplas quanto a organização de ações dirigidas ao público idoso, na atenção primária. Foram encontradas pesquisas internacionais que deteram-se em análises da implementação e avaliação de programas voltados à pessoa idosa e ao envelhecimento na atenção primária à saúde, como por exemplo, o estudo de Tracy et al. (2013) com a avaliação do programa IMPACT (Interprofessional Model of Practice for Aging and Complex Treatments) no Canadá; o programa CareWell-Primary Care Program desenvolvido na Holanda cuja sua finalidade é a intervenção para idosos integrando tratamento, cuidado e bem-estar para prevenção de declínio funcional, envolvendo a equipe da atenção primária (Ruikes et al., 2012); estudos que avaliaram diferentes propostas do programa Medical Home desenvolvido nos Estados Unidos, que tem como objetivo central a atenção holística ao idoso nos serviços primários de saúde (Fishman et al., 2012) ou ainda estudo que avaliou o programa The Elderly Healthcare Voucher Scheme desenvolvido na China, por Yam et al. (2011), que tem como proposta o incentivo a população de 70 anos ou mais a utilizar o sistema privado de atenção primária no país. Ressalta-se que a maior parte destes estudos focaram na análise de indicadores de resultados principalmente a partir de avaliações individuais das condições de saúde dos idosos e nos custos gerados aos sistemas de saúde. Entre os achados internacionais e os nacionais que mais se aproximaram da temática estudada, nestes foi destacado que há muitos desafios que devem ser superados pela APS no atendimento à pessoa idosa, como a necessidade de uma contribuição sinérgica dos diversos 32 serviços e instituições existentes na rede de saúde e social que assiste a população de idosos, pois são desenvolvidos de forma desarticulada, demandando a construção de uma rede sólida. Entre os artigos nacionais, destaca-se o estudo realizado no Rio de Janeiro sobre o tema “Estratégia Saúde da Família (ESF) e a atenção ao idoso: experiências em três municípios brasileiros”, os autores Motta, Aguiar e Caldas (2011), por meio de grupos focais buscaram apreender mediante relatos dos profissionais que compõem a equipe ESF como era desenvolvido o trabalho para os idosos, em suma concluíram que há uma desarticulação da rede de serviços de saúde e ausência de rede de atenção à saúde do idoso, e que todos os profissionais necessitavam de educação permanente em gerontologia e geriatria. Segundo os mesmos autores, inúmeros estudos têm sido realizados no mundo todo sobre os custos para os sistemas de saúde com o advento do envelhecimento populacional, contudo além dos custos é importante ser avaliada a qualidade dos serviços prestados aos idosos (MOTTA, AGUIAR E CALDAS, 2011). Ressalta-se também outros dois estudos brasileiros encontrados, que mais se aproximaram do objeto investigado, em que os autores objetivaram avaliar a qualidade do cuidado ao idoso prestado por serviços de atenção primária, a partir da utilização do instrumento PCATool, versão adulto, os resultados sugeriram, conforme as respostas dos idosos, baixos escores em práticas preventivas com pouca diversidade de ações e necessidade de ampliação do foco na família e, ambos reconheceram que estes serviços são os mais efetivos e adequados para ofertarem ações preventivas junto a esta população (OLIVEIRA et al., 2013; ARAÚJO et al., 2014). A escassez de estudos identificada no período analisado reforça a importância de investigar aspectos organizacionais dos serviços de atenção primária e sua capacidade de integração às redes regionais de atenção à saúde com foco na saúde da pessoa idosa e envelhecimento, especialmente quando consideramos a vasta e heterogênea rede de atenção primária em saúde, especialmente no estado de São Paulo, e o breve período de existência de políticas voltadas para à saúde da pessoa idosa e envelhecimento na APS no contexto do SUS. Diante do exposto, amplia-se a responsabilização dos serviços de atenção primária na atenção à saúde da pessoa idosa e ao envelhecimento, tornando a avaliação importante ferramenta possibilitadora do reconhecimento do grau de implementação destas práticas ainda incipientes no contexto destes serviços no país e para o alcance destas, de forma qualificada. Tendo a atenção primária fundamental papel para desenvolvimento de ações preventivas e de promoção à saúde direcionadas à pessoa idosa e em busca da promoção do envelhecimento ativo, evidencia-se a importância da avaliação nesta perspectiva. 33 O presente estudo pretendeu responder a seguinte pergunta norteadora, como os serviços de APS estão organizados quanto à oferta e implementação de ações na atenção à saúde da pessoa idosa e ao envelhecimento? Tendo como hipótese a fim de orientar o problema investigado que, a operacionalização das políticas públicas focadas na pessoa idosa e envelhecimento, principalmente na perspectiva de prevenção e promoção da saúde para alcance do envelhecimento ativo, em práticas pelos serviços de APS é insuficiente, devido dentre outras coisas, por essas políticas serem incipientes no contexto brasileiro (as políticas são recentes e as ações não foram totalmente incorporadas), pela limitada formação dos profissionais de saúde em aspectos relacionados ao envelhecimento e saúde da pessoa idosa e por maior disseminação e execução de ações assistenciais relacionadas ao tratamento das DCNT. Os resultados e a discussão desta tese estão organizados em formato de artigos científicos, a partir da análise dos dados puderam ser constituídos três artigos, que buscaram responder os seguintes questionamentos específicos: as ações dirigidas à saúde da pessoa idosa e ao envelhecimento em serviços de APS estão sendo realizadas de acordo com o que é preconizado por políticas públicas e normas estabelecidas pelo Ministério da Saúde? (Artigo 1). Qual o desempenho dos serviços de Atenção Primária à Saúde quanto a organização de ações na atenção à saúde da pessoa idosa e ao envelhecimento? (Artigo 2). Quais as estratégias de planejamento e avaliação dos serviços de APS se associam ao desempenho das ações na atenção à saúde da pessoa idosa e envelhecimento? (Artigo 3). Os artigos encontram-se expostos no item “4. Resultados e Discussão” desta tese, no formato das revistas científicas em que foram submetidos ou que serão. Destaca-se que um artigo foi publicado e outro submetido. 2. Objetivos 2.1 Objetivo Geral: Avaliar a organização de ações à saúde da pessoa idosa e envelhecimento em serviços de Atenção Primária à Saúde, do Sistema Único de Saúde, em uma Rede Regional de Atenção à Saúde do estado de São Paulo. 2.2 Objetivos Específicos: • Avaliar a implementação e o desempenho dos serviços de Atenção Primária à Saúde quanto a organização de ações desenvolvidas para atenção à saúde da pessoa idosa e ao envelhecimento, da Rede Regional de Atenção à Saúde 09 (RRAS 09), no estado de São Paulo. 34 • Verificar as estratégias de planejamento e avaliação em saúde que se associam ao desempenho em ações na atenção à saúde da pessoa idosa e envelhecimento nos serviços de Atenção Primária à Saúde. 3. Materiais e Métodos Trata-se de um estudo quantitativo transversal, baseado na avaliação de serviços de atenção primária, construído para conhecer e julgar as práticas de atenção à saúde da pessoa idosa e ao envelhecimento desenvolvidas pelos serviços de APS da Rede Regional de Atenção à Saúde 09 – RRAS 09, a partir da aplicação do instrumento “Questionário de Avaliação da Qualidade de Serviços de Atenção Básica” – QualiAB, em 2014. 3.1 Instrumento de Coleta dos Dados - Questionário de Avaliação da Qualidade de Serviços de Atenção Básica QualiAB Para o desenvolvimento desta avaliação utilizou como fonte principal o instrumento QualiAB 2014. O QualiAB é um questionário estruturado e de autorresposta, desenvolvido para investigar a estrutura e organização do processo de trabalho por meio de indicadores de assistência e gerenciamento de serviços de saúde da atenção primária, independente do seu modelo organizacional, seja Estratégia Saúde da Família, Unidades Básicas de Saúde tradicionais (UBS)4 ou diferentes arranjos entre esses dois modelos, isto reflete uma das maiores potencialidades do instrumento, e favorece a adequação quanto a realidade paulista mediante esses serviços (CASTANHEIRA et al., 2011). Foi originalmente desenvolvido por pesquisa avaliativa realizada no ano de 2007 em 598 serviços de saúde do estado de São Paulo, com apoio da linha de fomento PPSUS (Processo FAPESP nº 05/58652-7), reaplicado em 2010 em parceria com a Secretaria Estadual de Saúde (SES) de São Paulo em 2.735 serviços (CASTANHEIRA et al., 2011; ZARILI, 2015). Atualmente o QualiAB possui sua versão atualizada, validada nacionalmente no ano de 2015 como parte da pesquisa “Avaliação e monitoramento de serviços de Atenção Básica: atualização e validação do instrumento QualiAB para nível nacional, com apoio do CNPq, (Processo nº 485848/2012-0), em diferentes estados brasileiros, em que teve como fase 4 Compreende-se como Unidade Básica de Saúde (UBS) tradicional a unidade de saúde sem equipe de Saúde da Família. 35 piloto, a aplicação do questionário de forma censitária em serviços de atenção primária da RRAS 09, no ano de 2014 (ZARILI, 2015). A versão do instrumento utilizada nesta pesquisa é do QualiAB 2014, que como constituinte do processo de validação do questionário nacionalmente foi submetido a algumas etapas de reformulação até sua aplicação. Inicialmente, foi realizada uma extensa revisão de conteúdo por meio de oficinas com a equipe de pesquisadores do QualiAB da FMB-UNESP e integrantes de outras instituições de ensino colaboradoras, composta por mestrandos, doutorandos, pós-doutorandos e docentes que desenvolvem atividades relacionadas ao campo de avaliação em saúde. A sua atualização baseou-se nas políticas, diretrizes e orientações técnicas de saúde atuais e vigentes no país. Nas oficinas foi revista cada questão e seus respectivos itens de respostas que o compunha, sendo propostas alterações de conteúdo, retirada e inserção de questões e/ou itens de respostas julgados desnecessários, bem como pertinentes. Nesse processo de revisão do questionário QualiAB, destaca-se a inclusão de itens de respostas relativas à atenção à saúde da pessoa idosa e ao envelhecimento em questões gerais e a formulação e reestruturação de novas perguntas diretamente relacionadas à saúde da pessoa idosa com base nas atuais proposições políticas e orientações técnicas do SUS para a atenção a esse público pela APS. A versão do QualiAB aplicada na RRAS 09 em 2014 é composta por 126 questões fechadas de múltipla escolha, sendo dezessete questões descritivas, para caracterização dos serviços, e cento e nove pontuadas que geram indicadores para avaliação global dos serviços de APS. Com essa finalidade, o QualiAB utiliza como critério geral de pontuação para cada questão a variação entre 0, 1 e 2; sendo 0 (zero) a insuficiência de ações e/ou recursos mínimos necessários para o desenvolvimento da atividade; 1 (um) a execução de ações e/ou estruturas definidas como aceitáveis; e 2 (dois) execução de ações e disponibilidade de estruturas dentro do padrão ouro adotado (CASTANHEIRA, et al., 2011). A fim de avaliar a organização dos serviços de APS quanto ações na atenção à saúde da pessoa idosa e ao envelhecimento foi elaborado um modelo lógico teórico-operacional como estratégia para avaliação deste objeto de estudo, em seguida foram selecionados os indicadores do QualiAB 2014 conforme este modelo. A descrição deste processo encontra-se no item 3.5 “Constituição da Avaliação para Atenção à Saúde da Pessoa Idosa e Envelhecimento em serviços de Atenção Primária”. 36 3.2 Procedimentos de Coleta dos Dados do QualiAB 2014 O QualiAB 2014 foi aplicado de forma censitária nos serviços de APS da RRAS 09, uma vez que todos os municípios foram convidados a aderirem à pesquisa. Para que houvesse o maior número de serviços de APS participantes da aplicação do QualiAB 2014, foi realizada a divulgação e convite para todos os municípios da RRAS 09. Isso ocorreu nas reuniões da Comissão Intergestores Regionais (CIR) e das Câmaras Técnicas (CT) de cada região de saúde (Bauru, Lins, Pólo Cuesta, Vale do Jurumirim e Jaú) em que havia a presença dos gestores municipais de saúde. Em cada reunião membros do grupo QualiAB 2014 se revezaram para apresentar a proposta e detalhamento da aplicação do instrumento, principalmente ressaltando o não incentivo financeiro dessa avaliação, mas a oportunidade de utilização de uma ferramenta para avaliação dos serviços de forma a fornecer uma compreensão ampla das ações realizadas e a possibilidade de preparar-se para enfrentar possíveis avaliações futuras conduzidas pelo Ministério da Saúde. O período de divulgação e convite aos municípios foi do mês de agosto ao mês de outubro do ano de 2014. Ressalta-se que as articuladoras da atenção básica dessa rede regional de saúde colaboraram na divulgação e incentivo junto aos gestores municipais de saúde e serviços de APS para adesão á pesquisa. Paralelamente à divulgação da aplicação do QualiAB 2014, estava sendo construído um site, no qual continha todas as fases para que os serviços de APS da RRAS 09 pudessem aderir à pesquisa e responder o questionário QualiAB 2014 online, disponibilizado por meio do endereço eletrônico www.fmb.unesp.br/qualiab. Para efetiva participação de cada município e seus respectivos serviços de APS, era necessário cumprir três etapas, a adesão do gestor municipal de saúde, a adesão dos serviços de APS e o acesso e resposta do questionário, todas as fases estavam disponibilizadas no próprio site, no período de outubro a dezembro do ano de 2014. 3.3 Local de Estudo O presente estudo desenvolveu-se mediante análise da aplicação do instrumento QualiAB 2014 em serviços de APS constituintes da RRAS 09. No estado de São Paulo foram pactuadas dezessete Redes Regionais de Atenção à Saúde (RRAS), correspondentes a arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, que tem http://www.fmb.unesp.br/qualiab 37 por objetivo buscar o alcance de relações sistematizadas, horizontais e reguladas entre a APS e demais serviços da rede de saúde. As RRAS são constituídas por diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, procura garantir a integralidade da atenção à saúde em um determinado território. (BOMBARDA, 2012). A Rede Regional de Atenção à Saúde RRAS 09 constitui-se pela área de abrangência da DRS VI Bauru (Diretoria Regional de Saúde VI Bauru), localizada no centro- oeste do estado de São Paulo, composta por sessenta e oito municípios, dividida em cinco regiões de saúde: região de saúde de Bauru; região de saúde de Jaú; região de saúde de Lins; região de saúde Pólo Cuesta e região de saúde Vale do Jurumirim, com aproximadamente 303 serviços de APS (BRASIL, 2012b). A região de saúde de Bauru é composta por dezoito municípios: Agudos, Arealva, Avaí, Balbinos, Bauru, Borebi, Cabrália Paulista, Duartina, Iacanga, Lençóis Paulista, Lucianópolis, Macatuba, Paulistânia, Pederneiras, Pirajuí, Piratininga, Presidente Alves e Reginópolis, sendo Bauru o município sede da Região (BRASIL, 2012b). A região de saúde de Jaú é composta por doze municípios: Bariri, Barra Bonita, Bocaina, Boracéia, Brotas, Dois Córregos, Igaraçu do Tietê, Itajú, Itapuí, Jaú, Mineiros do Tietê e Torrinha, sendo Jaú o município sede da Região (BRASIL, 2012b). A região de saúde de Lins é composta por oito municípios: Cafelândia, Guaiçara, Getulina, Lins, Pongaí, Promissão, Sabino e Uru, sendo Lins o município sede da Região (BRASIL, 2012b). A região de saúde Pólo Cuesta é composta por treze municípios: Anhembi, Areiópolis, Bofete, Botucatu, Conchas, Itatinga, Laranjal Paulista, Pardinho, Pereiras, Porangaba, Pratânia, São Manuel, Torre de Pedra, sendo Botucatu o município sede da Região (BRASIL, 2012b). A região de saúde do Vale do Jurumirim é composta por dezessete municípios: Águas de Santa Bárbara, Arandu, Avaré, Barão de Antonina, Cerqueira César, Coronel Macedo, Fartura, Iaras, Itaí, Itaporanga, Manduri, Paranapanema, Piraju, Sarutaiá, Taguaí, Taquarituba e Tejupá, sendo Avaré o município sede da Região (BRASIL, 2012 b). A figura 1 constitui o mapa segundo os municípios que compõem a RRAS 09 e a representação ilustrativa de sua localização no mapa do estado de São Paulo. 38 Figura 1. Mapa segundo município, Região de Saúde - RRAS 09, 2012. Fonte: CPS\SES\SP Para conhecimento de alguns aspectos populacionais da RRAS 09, conforme os municípios que a constituem, conforme a distribuição populacional 44,1% dos municípios possuem população estimada com menos de 10.000 habitantes, 47,1% entre 10.000 a 49.000 habitantes, 4,4% entre 50.000 a 99.000 habitantes e 4,4% maiores de 100.000 habitantes, sendo o município de Bauru o mais populoso com 343.937 habitantes e Uru o menos populoso 1.251 habitantes, essa distribuição populacional pode ser visualizada na figura 2 (BRASIL, 2012 b, p. 17). 39 Figura 2. Distribuição dos municípios segundo faixas populacionais, São Paulo, 2010. FONTE: Censo Populacional – IBGE/DATASUS Destaca-se que os municípios com maior concentração populacional da RRAS 09 possuem maior urbanização e têm instalados serviços com maior infraestrutura e benefícios sociais, nas áreas de indústria, comércio, educação, prestação de serviços de terceiros, onde estão serviços de saúde de média e alta complexidade (BRASIL, 2012 b, p. 24). A maioria da população da RRAS 09 é composta por pessoas do sexo feminino, sendo que no ano de 2010 a proporção era de 98.8 homens para 100 mulheres, na tabela 1 pode ser visualizada a distribuição populacional por faixas etárias e sexo (BRASIL, 2012 b, p. 17). Tabela 1 - Distribuição populacional segundo faixa etária e sexo, RRAS 09, 2010 Faixa Etária (anos) Sexos Total Masculino Feminino Menor 4 52.641 50.609 103.250 5 a 9 56.707 54.348 111.055 10 a 14 65.866 63.393 129.259 15 a 19 67.695 64.472 132.167 20 a 24 73.808 66.823 140.631 25 a 29 72.843 69.430 142.273 30 a 34 67.627 65.852 133.479 35 a 39 59.824 59.962 119.786 40 40 a 44 56.025 57.243 113.268 45 a 49 53.505 55.866 109.371 50 a 54 47.556 50.327 97.883 55 a 59 39.219 42.227 81.446 60 a 64 30.397 33.511 63.908 65 a 69 22.284 25.822 48.106 70 a 74 17.297 21.552 38.849 75 a 79 12.276 16.522 28.798 80 e mais 11.899 19.195 31.094 RRAS 09 807.469 817.154 1.624.623 FONTE: Censo, IBGE 2010. A pirâmide populacional representativa de todos os municípios que compõem a RRAS 09 segue o padrão do estado de São Paulo, tendo sua base estreita e o alargamento de seu pico gradativamente, devido às reduções nas taxas de fecundidade e mortalidade conjuntamente ao aumento da expectativa de vida, entretanto a maior concentração populacional encontra-se entre as faixas etárias de 10 a 34 anos, como podem ser visualizadas a partir da figura 3 (BRASIL, 2012 b, p. 18). Figura 3. Pirâmide Populacional RRAS 09, 2010. FONTE: Censo IBGE, 2010 Os dados quanto ao Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) da RRAS 09, conforme a classificação do PNUD (Programa das Nações Unidas para Desenvolvimento) que estima uma classificação a partir de três cortes de valores, sendo o IDH menor que 0,500 - baixo desenvolvimento humano; valores entre 0,500 a 0,800 médio desenvolvimento humano e quanto IDH superior a 0,800 reflete elevado desenvolvimento humano. Segundo os municípios 41 que compõem a RRAS 09 a maioria possui IDH acima do valor de 0,700 e treze municípios classificam-se com desenvolvimento humano elevado (BRASIL, 2012 b, p. 25). Quanto ao percentual aplicado em saúde, no geral as cinco regiões de saúde (Bauru, Jaú, Lins, Vale do Jurumirim e Pólo Cuesta) que compõem a RRAS 09 demonstraram aplicar valores acima do estipulado pela Emenda Constitucional nº 29 do ano de 2000 (BRASIL, 2000) que estima o compromisso de cada município investir 15% de suas receitas de impostos e transferência constitucional (BRASIL, 2012 b, p. 26). Tabela 2 - Percentual aplicado à saúde, próprio do município conforme Regiões de Saúde da RRAS 09 Região de Saúde Receitas de Impostos e Transferências Constitucionais Demonstrativo da Receita de Recursos Próprios Participação em Saúde Bauru 826.487.530,49 194.874.313,35 23,58 Jaú 401.331.884,10 97.142.956,03 24,21 Lins 226.709.310,64 43.344.336,17 19,12 Pólo Cuesta 388.859.182,18 93.261.936,82 23,98 Vale Jurumirim 294.521.259,93 71.264.366,33 24,20 RRAS 09 2.137.909.167,34 499.887.908,70 23,38 FONTE: Prefeituras Municipais 2012 - DATASUS/SIOPS Destaca-se alguns dados específicos sobre a população de idosos da RRAS 09, no ano de 2012, a população idosa desta rede regional de atenção à saúde representava 12,9% do total da população estando acima da média do estado de São Paulo (11,5%). O índice de Envelhecimento que representa o número de pessoas idosas com 65 anos ou mais de idade para cada 100 indivíduos entre 0 a 14 anos de idade, por meio deste, observa-se na RRAS 09 o aumento da participação de idosos na população se comparado aos jovens, dado que acompanha as projeções do estado de São Paulo (BRASIL, 2012 b, p. 29). Dentre as regiões de saúde da RRAS 09 a que possui o maior Índice de Envelhecimento é a região de saúde de Lins e com o menor a região de saúde do Vale do Jurumirim, como pode ser acompanhado na tabela 3 (BRASIL, 2012 b, p. 29). 42 Tabela 3 - Índice de Envelhecimento conforme Regiões de Saúde, RRAS 09, 2010 Região de Saúde População *Índice de Envelhecimento > 65 anos <15 anos Bauru 52.613 122.036 43,11 Jaú 29.418 66.178 44,45 Lins 15.252 31.554 48,34 Pólo Cuesta 25.440 61.605 41,30 Vale do Jurumirim 24.124 62.191 38,79 RRAS 09 146.847 343.564 42,74 FONTE: Censo e Estimativa Populacional/IBGE - Março/2012. *Proporção de pessoas de 65 anos e mais por 100 indivíduos de 0 a 14 anos Há também o Índice Futuridade que relaciona dados sobre a população de idosos, realizado pela Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados do Estado de São Paulo (Fundação SEADE) para avaliar a atenção ao idoso nas dimensões proteção social (identificação de ações de proteção social básica e especial realizadas pelos municípios em benefício de idosos que se encontram em situação de vulnerabilidade social), participação (identificação da oferta de atividades e/ou programas culturais, esporte e turismo realizados pelos municípios para a pessoa idosa) e saúde (identificação de alto índice de mortalidade precoce entre idosos de 60 a 69 anos) (disponível em: http://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/profissional-da-saude/grupo-tecnico-de- acoes-estrategicas-gtae/saude-da-pessoa-idosa/futuridade/resumo.pdf, 2016). De acordo com este índice, no ano 2008 os municípios que compõem a RRAS 09, aproximadamente 11,7% deles obtiveram índice baixo; 36,6% médio; 87,7% médio alto e 10,2% alto, que pode ser observado no gráfico 1 (BRASIL, 2012 b, p. 54). http://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/profissional-da-saude/grupo-tecnico-de-acoes-estrategicas-gtae/saude-da-pessoa-idosa/futuridade/resumo.pdf http://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/profissional-da-saude/grupo-tecnico-de-acoes-estrategicas-gtae/saude-da-pessoa-idosa/futuridade/resumo.pdf 43 Gráfico 1. Índice de Futuridade segundo Regiões de Saúde, RRAS 09, 2010. FONTE: SEADE, 2008 Outro indicador importante referente à população de idosos da RRAS 09 é a taxa de internação hospitalar por fratura de fêmur em pessoas com 60 anos ou mais de idade. De acordo com análise realizada em 2012 em levantamento a partir do Sistema de Informação Hospitalar - SIH/SUS a taxa de internação hospitalar para fratura de fêmur em idosos na RRAS 09 obteve valores maiores que a média do estado de São Paulo, destacando-se as regiões de saúde Jaú (42,6%) e Vale do Jurumirim (41,9%) com os maiores índices, como pode ser observado no gráfico 2 (BRASIL, 2012 b, p. 52). Gráfico 2. Taxa de internação por fratura de fêmur em maiores de 60 anos de idade segundo Região de Saúde, RRAS 09, Estado de São Paulo, 2012. FONTE: Sistema de Informação Hospitalar - SIH/SUS – DATASUS/SESSP, 2012 *População: Estimativa/Censo Populacional - IBGE/DATASUS, 2010 . **Taxa por 10.000 habitante. 0 0 1 5 55 7 2 7 5 9 3 4 5 7 4 2 1 0 0 RS Bauru RS Jaú RS Lins RS Pólo Cuesta RS Vale Jurumirim Alto Médio Alto Médio Baixo 0 10 20 30 40 50 Internação Fratura de Fêmur 44 3.4 População de Estudo A população do estudo foi definida em 157 serviços de APS distribuídos em 41 municípios da RRAS 09 dentre os que aderiram à aplicação do QualiAB 2014, demonstrando uma cobertura de 51,8% da RRAS 09, e universo potencial de 63% do total de aproximadamente 249 serviços de APS correspondentes aos total de serviços existentes nos municípios que aderiram à pesquisa, segundo o Mapa de Saúde (BRASIL, 2012b). Destaca-se que no total 163 serviços de atenção primária aderiram ao QualiAB em 2014, entretanto, seis deles foram excluídos da pesquisa por classificarem-se como unidades dedicadas à atenção a um grupo populacional específico (como por exemplo, centro de atenção à saúde da mulher, centro de atenção à criança, entre outros), embora sejam reconhecidos como serviços que compõem a rede de atenção primária à saúde. O universo da pesquisa totalizou 157 que enquadraram-se no critério em ser serviço de atenção primária à saúde que assiste toda a população. Os municípios e a quantidade de serviços participantes da pesquisa conforme cada região de saúde, descreve abaixo: Na região de saúde de Bauru houve adesão de nove municípios, sendo eles: Arealva, Bauru, Duartina, Iacanga, Lençóis Paulista, Lucianópolis, Pederneiras, Presidente Alves e Reginópolis, com o total de quarenta e cinco serviços de APS participantes da pesquisa. Na região de saúde de Jaú houve adesão de quatro municípios, sendo eles: Barra Bonita, Iguaraçu do Tietê, Itapuí e Mineiros do Tietê, com a participação de treze serviços de APS. Na região de saúde de Lins houve adesão de cinco municípios, sendo eles: Cafelândia, Guaiçara, Lins, Promissão e Uru, com o total de vinte e dois serviços de APS participantes. Na região de saúde Pólo Cuesta houve adesão de doze municípios, sendo eles: Bofete, Botucatu, Conchas, Itatinga, Laranjal Paulista, Pardinho, Pereiras, Porangaba, São Manuel, Torre de Pedra, Anhembi e Areiópolis, com a participação de quarenta e cinco serviços de APS. Na região de saúde do Vale do Jurumirim houve adesão de onze municípios, sendo eles: Avaré, Barão de Antonina, Cerqueira César, Coronel Macedo, Fartura, Itaí, Manduri, Piraju, Sarutaiá, Taguaí, Tejupá, com o total de trinta e dois serviços de APS participantes. A população total esperada na pesquisa seria de 303 serviços de APS, que totalizava os serviços de APS da RRAS09, no momento da coleta dos dados (BRASIL, 2012 b). Todavia, não aderiram ao estudo aproximadamente 48% desses serviços, tal fato pode ser compreendido por processo avaliativo desenvolvido pelo Ministério da Saúde no ano de 2014, o segundo ciclo 45 do PMAQ-AB e destaca-se também a adesão dos serviços ao QualiAB ter cárater voluntário, sem qualquer incentivo financeiro envolvido. 3.5 Constituição da Avaliação para Atenção à Saúde da Pessoa Idosa e Envelhecimento em serviços de Atenção Primária Para que fosse possível avaliar os serviços de APS na perspectiva de atenção à saúde da pessoa idosa e envelhecimento foi necessário elaborar um modelo de avaliação em consonância com as principais diretrizes brasileiras norteadoras desta questão, para que fosse possível a seleção de indicadores plausíveis de aplicabilidade em serviços de atenção primária, extraídos a partir do instrumento QualiAB. De acordo com Hartz et al. (2005) e Silva et al. (2017) a implantação de uma política ou programa demonstra que é necessário conhecer o quanto essa intervenção encontra adequadamente operacionalizada, sendo fundamental a construção da teoria do programa, bem como o contexto e resultados esperados. Destaca-se que entende-se por programas no contexto da saúde, projetos destinados à realização de um macro objetivo, como a implantação de formas de atenção dirigidas para determinadas populações (como por exemplo: atenção domiciliar para idosos, entre outras), envolvendo instituições, serviços e profissionais diversos; em que as avaliações de programas em saúde têm como foco de análise os programas como processos complexos de organização de práticas direcionadas para objetivos específicos (NOVAES, 2000). Assim, a partir da definição da política ou programa a ser avaliado, a primeira fase do estudo é a elaboração do modelo lógico – teórico operacional do programa. O modelo lógico – teórico é resultado da formulação teórica/conceitual da política ou programa em relação ao problema que gerou a intervenção e sua representação gráfica mostra o caminho lógico entre causas imediatas e distais que a política ou programa visa atingir (DOMINGUES et al., 2012). O modelo lógico pode ser compreendido quanto a identificação dos efeitos, ações e recursos esperados com a implantação de um determinado programa ou política (resultados parciais e finais), além de buscar reconhecer um conjunto de causas propositivas que articula tais elementos. E o modelo teórico objetiva descrever a teoria do programa de acordo com as relações postas entre os componentes do modelo lógico, identificando o contexto (político- institucional e externo) e as ações desenvolvidas, ou seja, o cenário de implantação (SILVA et al., 2017). Para a realização desta avaliação quanto a atenção à saúde da pessoa idosa e envelhecimento no contexto dos serviços de atenção primária, foi primeiramente realizada a 46 identificação e análise de documentos sobre este objeto de avaliação, para que fosse possível a sua delimitação a fim de se construir um modelo lógico – teórico operacional. Ressalta-se que no país não há instituído na rede primária de saúde um programa delineado especificamente à saúde da pessoa idosa e envelhecimento, como ocorre com outros seguimentos como é o caso do programa de pré-natal, por exemplo. Para elaboração do modelo lógico – teórico operacional a partir do objeto de avaliação deste estudo foram consideradas as diretrizes recomendadas pela Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa e as contempladas no Caderno de Atenção Básica nº19 que trata especificamente do Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa; o Plano de Ações Estratégicas para o enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis no Brasil 2011-2022 e o manual técnico Diretrizes para o Cuidado das Pessoas com Doenças Crônicas nas Redes de Atenção à Saúde e nas Linhas de Cuidado Prioritárias (BRASIL, 2006b; 2006a; 2011; 2013). A Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa tem por finalidade manter, recuperar e promover a autonomia e independência das pessoas idosas, direcionando medidas coletivas e individuais de saúde para este fim conforme os princípios e diretrizes do SUS. Como eixos centrais destaca, a promoção do envelhecimento ativo e saudável; provimento de recursos capazes de garantir à atenção ao idoso; estímulo as ações intersetoriais; atenção integral e integrada à pessoa idosa; participação e fortalecimento do controle social; divulgação da política para profissionais, gestores e usuários do SUS; educação permanente no contexto da saúde do idoso; cooperação nacional e internacional em experiências sobre a pessoa idosa e incentivo a estudos e pesquisas sobre o tema (BRASIL, 2006b). O Caderno de Atenção Básica “Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa” foi construído, tendo como referência o Pacto pela Vida 2006, e as políticas nacionais de: Atenção Básica, Atenção à Saúde da Pessoa Idosa, Promoção de Saúde e Humanização no SUS. Também foi levada em consideração a realidade do envelhecimento populacional. O objetivo deste caderno é uma maior resolubilidade às demandas da população idosa pela Atenção Básica (BRASIL, 2006a). O Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), visa promover o desenvolvimento e a implementação de políticas públicas efetivas, integradas, sustentáveis e baseadas em evidências para a prevenção, controle e o cuidado das DCNT, dentre elas a hipertensão arterial, diabetes mellitus, acidente vascular encefálico, doenças respiratórias crônicas. Tendo em vista á atenção integral às DCNT o Manual sobre as Diretrizes para o Cuidado das Pessoas com Doenças Crônicas nas Redes de 47 Atenção à Saúde e nas linhas de Cuidado Prioritárias busca subsidiar e definir conceitos fundamentais para a organização desta Rede de Atenção às DCNT (BRASIL, 2011, 2013). Assim, segue abaixo primeiramente a construção da proposta do modelo lógico e em seguida do modelo teórico de Avaliação da Atenção à Saúde da Pessoa Idosa e Envelhecimento no contexto de serviços da atenção primária 48 Figura 4. Modelo Lógico para Avaliação da Atenção à Saúde da Pessoa Idosa e Envelhecimento na Atenção Primária à Saúde Componentes Subcomponentes Atividades Resultados Resultados Intermediários Finais Promoção do Envelhecimento Ativo Humanização e Acolhimento da Pessoa Idosa na APS Recursos Humanos: Atribuições dos profissionais da equipe de APS no atendimento ao Idoso Principais demandas da Pessoa Idosa Atenção ao Idoso e à Família Avaliação Global da Pessoa Idosa pela APS Rede de Atenção às Doenças Crônicas Gerenciamento do cuidado da Pessoa Idosa pela APS Acesso às políticas públicas: PNAB, PNSPI, Caderno de Atenção Básica n 19, PNH*, Pacto pela Vida, Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa Atenção Integral e Integrada à Saúde da Pessoa Idosa – integração entre rede primária e serviços de referência Trabalho interdisciplinar Estímulo as ações Intersetoriais – Integralidade do cuidado Qualificação profissional especialmente dirigida à Saúde da Pessoa Idosa Implementação de atividades em grupo para a pessoa idosa – Educação em Saúde INSUMOS: Recursos financeiros, incentivos municipais destinados ao desenvolvimento do trabalho pela atenção primária, investimentos em serviços dirigidos às demandas da população idosa (como Centros-Dia, Centros de Convivência, dentre outros), disponibilização dos diversos materiais necessários para execução das ações; fornecimento e incentivo de educação permanente aos profissionais em temas relacionados ao envelhecimento e a velhice; monitoramento e avaliação das ações. Estabelecimento de relação respeitosa com a pessoa idosa. Para comunicação com o idoso deve ser consideradas as acuidades visual e auditiva, e a utilização adequada da comunicação não- verbal Educação Permanente considerando às demandas referentes à saúde da pessoa idosa no cotidiano do trabalho Estratificação de risco das pessoas com doenças crônicas Identificação dos Idosos vulneráveis no território Elaboração de Projeto Terapêutico Singular (PTS) para todos os idosos que apresentam-se em situação de maior gravidade ou risco Promoção da Saúde e Prevenção das Doenças Crônicas na Velhice Utilização e Preenchimento da Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa Prevenção de incapacidades e agravos em decorrência das doenças crônicas Melhor qualificação integração e resolubilidade das equipes de APS para atenção à saúde da pessoa idosa e promoção do envelhecimento ativo Maior integração dos atores envolvidos na Atenção à saúde da pessoa idosa e promoção do envelhecimento ativo Fortalecimento da rede de atenção com maior cogestão e co- responsabilização Maior resolubilidade às necessidades da população idosa pela atenção primária Promoção do Envelhecimento Ativo Manutenção das capacidades funcionais da Pessoa Idosa Aumento da Qualidade de Vida para a Pessoa Idosa Educação em Saúde para o autocuidado; Alimentação Saudável Atividades Físicas/Prática Corporal 49 Componentes Subcomponentes Atividades Resultados Resultados Intermediários Finais *PNH: Política Nacional de Humanização Avaliação da Pessoa Idosa na APS: Estado Nutricional; Acuidade Visual; Acuidade Auditiva; Incontinência Urinária; Avaliação Cognitiva; Depressão; Mobilidade; Avaliação Funcional APS ordenadora e coordenadora da Rede de Atenção às Doenças Crônicas Avaliação Suporte Familiar e Social da Pessoa Idosa Atenção à Saúde da Pessoa Idosa na APS: Fragilidade em Idosos; Envelhecimento e Medicamentos (polifarmácia) Osteoporose; Quedas; Hipertensão Arterial Sistêmica; Diabetes Mellitus; Incontinência Urinária, Depressão Sexualidade/ Envelhecimento e AIDS; Atenção Domiciliar; Vacinação Escalas para Avaliação Global da Pessoa Idosa na APS: Mini Exame do Estado Mental (MEEM) Escala de Depressão Geriátrica Abreviada Avaliação do Equilíbrio e Marcha (Tinneti) Avaliação das Atividades Básicas de Vida Diária (KATZ) Avaliação das Atividades Instrumentais de Vida Diária (LAWTON) Medida de Independência Funcional (MIF) Funcionalidade Familia (APGAR) Estrutura Familiar (GENOGRAMA) Recursos Familiares e Comunitários (ECOMAPA) Sobrecarga dos Cuidadores (ZARIT) Avaliação da presença de Violência e Maus- Tratos contra a Pessoa Idosa Cartão de Jaeger Teste do Sussurro Avaliação Multidimensional Rápida da Pessoa Idosa Avaliação da Funcionalidade Familiar, avaliação do estresse do cuidador e violência intrafamiliar Notificação de Violência contra a Pessoa Idosa: preenchimento da ficha de notificação Organização e implementação de atividades em grupo para idosos (não apenas com foco na hipertensão e diabetes), toda equipe de profissionais poderá compor este trabalho Aumento do Escopo de ações em busca da promoção do Envelhecimento Ativo e Atenção de Qualidade para a Saúde da Pessoa Idosa Redução de hospitalizações de idosos Promoção do Envelhecimento Ativo Humanização e Acolhimento da Pessoa Idosa na APS Recursos Humanos: Atribuições dos profissionais da equipe de APS no atendimento ao Idosos Principais demandas da Pessoa Idosa Atenção ao Idoso e à Famíli