Márcio Penha do Carmo Doença Periodontal em Gestantes e Nascimento de bebê prematuro e baixo peso Araçatuba – SP 2009 Márcio Penha do Carmo Doença Periodontal em Gestantes e Nascimento de bebê prematuro e baixo peso Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Odontologia Preventiva e Social da Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” - UNESP, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre. Orientadora: Profª Adjunto Suzely Adas Saliba Moimaz Araçatuba - SP 2009 A crisálida de consciência, que reside no cristal a rolar na corrente do rio, aí se acha em processo liberatório; as árvores que por vezes se aprumam centenas de anos, a suportar os golpes do Inverno e acalentadas pelas carícias da Primavera, estão conquistando a memória; a fêmea do tigre, lambendo os filhinhos recém-nascidos, aprende rudimentos do amor; o símio, guinchando, organiza a faculdade da palavra. Desde a ameba, na tépida água do mar, até o homem, vimos lutando, aprendendo e selecionando invariavelmente. Para adquirir movimento e músculos, faculdades e raciocínios, experimentamos a vida e por ela fomos experimentados, milhares de anos. (...) André Luiz Francisco Cândido Xavier Dados Curriculares Nascimento: 12.09.1972 – Atibaia/SP Filiação: João Penha do Carmo Sebastiana Borges de Souza 1991/1995 Curso de Graduação – Universidade de Marília – UNIMAR 2007/2008 Curso de Pós-Graduação em Odontologia Preventiva e Social, nível de Mestrado, na Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP “ A maior aventura de um ser humano é viajar, E a maior viagem que alguém pode empreender É para dentro de si mesmo.” Augusto Cury Dedicatória Aos meus brilhantes pais. A espiritualidade amiga que nos orienta e ampara sempre. Muito obrigado por mais este objetivo de vida alcançado, se não fosse vocês eu com certeza não estaria aqui hoje. Aos meus irmãos, Kátia Cilene do Carmo, Alexandre Penha do Carmo e ao meu tio Júlio Borges, aos quais fazem parte da minha trajetória de vida. Às minhas queridas sobrinhas Bruna e Gabriela por vocês existirem na minha vida. “A felicidade não depende do que nos falta, mas do bom uso que fazemos do que temos.” Thomas Hardy Agradecimentos especiais A DEUS, pela divina oportunidade de me proporcionar uma nova chance de melhoria espiritual. Ao João Penha. O seu exemplo de vida me guia. Obrigado por tudo! À Sebastiana Borges. Pelo seu amor incondicional e desprendimento. Aos meus amigos Sebastião O. de Camargos e Vilma, pelo exemplo de vida e abnegação. À minha avó querida Maria Borges (in memorian), a tua lembrança é eterna. Ao meu amigo eterno avô Dito (in memorian), pela sua paciência e companheirismo de longas viagens. Aos meus tios Valdir e Silvia, pelo carinho, por tudo que me ensinaram. À toda minha família em Três Lagoas, Campo Grande. Uma família especial. À minha orientadora, Dra. Suzely Adas Saliba Moimaz, pela sua dedicação em me tornar um profissional melhor. Obrigada pelo seu exemplo de profissionalismo e determinação. Ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia Preventiva e Social da FOA – Unesp, à qual tive oportunidade de concluir o curso de Mestrado. À professora Cléa, pela sua dedicação e transmissão de conhecimentos e experiência profissional. Aos professores Renato e Artênio, pela amizade e convívio saudável. Á Dra. Nemre Adas Saliba , e ao Dr. Orlando pela acolhida nesta cidade fraterna. Aos funcionários Nilton, Valderez, Neuza e Zilda. Obrigado pelo convívio e amizade à qual construímos ao longo dessa jornada. A toda equipe de alunos do mestrado e doutorado, aos quais, me auxiliaram durante a coleta de dados deste trabalho. Em especial à querida Lívia G. Zina, que não mediu esforços para me auxiliar na elaboração deste trabalho científico. Aos funcionários da Biblioteca da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP: Ana Cláudia, Ivone, Maria Cláudia, pela disposição em nos atender bem. A Capes (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Ensino Superior), pelo apoio financeiro que viabilizou a realização desse trabalho. “ A sabedoria da vida não consiste em fazer aquilo que se gosta, mas em gostar daquilo que se faz”. Leonardo da Vinci Agradecimentos Meus verdadeiros amigos “Amigo é coisa pra se guardar no peito” (Samuel de Resendes) "Todo meu patrimônio são meus amigos" (Emily Dickinson) Os amigos de Três Lagoas: Luis Fernandes (Tuco), Toninho Galo, Márcio Fayad, Dubal, Gabriela Arantes, Betão, Adriano Faleiros, Antônio Motta, Marcelo Motta, Paulo Lino, Alessander, Gorga, Anginho, Diva, Álvaro, Nelson Carriço. Amigos da graduação: Jorge, Rogério, Fábio, Paulo. Amigos da “república”: Douglas, Zé Maurício. Amigos de Araçatuba: Marcos, Ricardo, Murilo, Nino. Amigos da Pós-Graduação em Odontologia Preventiva e Social: Najara, Daniela, Klerison, Diego, Sérgio, Karina, Ana Paula, Dani, Ronald, Fernando, Thaís, Thati, Luis Fernando. Amigos dos outros programas de pós- graduação: Abraão, Rodolfo, Leandro, Bruno, Erivan, Litiene, Adriana. Em especial à minha grande amiga Flávia P. Priscila. Seria impossível listar a todos, por isso peço desculpas cujo os nomes não estão citados nesta humilde lista, mas vocês estão presentes em pensamento e no coração. “ Sabedoria é vencer-se a si mesmo; ignorância é ser vencido por si mesmo” Sócrates Resumo Geral Carmo MP. Doença periodontal em gestantes e nascimento de bebê prematuro e baixo peso [dissertação]. Araçatuba: UNESP – Universidade Estadual Paulista; 2009. A manifestação da Doença Periodontal durante a gestação, em conjunto com variáveis sócio-econômico-demográficas e de assistência à saúde, tem sido citadas como importantes fatores de risco para o parto prematuro (PP) e recém-nascido de baixo peso (BP). Através de ações que intensificam a atenção básica em saúde, o Programa Saúde da Família (PSF) tem adotado como princípio norteador a intervenção nos fatores que colocam em risco a saúde da população. Os objetivos deste estudo foram avaliar a condição periodontal de gestantes, analisar a influência de variáveis sócio-econômicas e a existência do PSF na prevalência da doença periodontal e verificar a associação desta condição e do PSF com a prevalência de PP e BP. Trata-se de estudo de coorte, abrangendo gestantes e crianças, desenvolvido em dois municípios do Estado de São Paulo, sendo um deles com PSF implantado. Foram realizados exames bucais, utilizando-se o Índice Periodontal Comunitário (IPC) e o de Perda de Inserção Periodontal (PIP) e entrevistas semi- estruturadas com as gestantes (n=119) cadastradas nos serviços públicos de saúde de ambos os municípios e o acompanhamento das mesmas até o nascimento da criança. Os resultados foram verificados por meio de análises estatísticas bivariadas (α=0,05). A idade média foi 24,7 anos; 61,4% pertenciam à raça negra/parda e 38,7% branca. A maioria (65,5%) recebia entre 2-3 salários mínimos. Somente 35,3% completaram o ensino médio. Apenas 8% das pacientes examinadas mostraram periodonto saudável (IPC=0). Sangramento e cálculo (IPC=1-2) foram observados em 66% do total, bolsas periodontais rasas em 16% e profundas em 4%, enquanto a perda de inserção periodontal superior a 4mm foi verificada em 24%. A gengivite foi a alteração periodontal mais recorrente neste grupo, visto que na gestação a mulher está mais susceptível às inflamações periodontais. Crianças prematuras e de baixo peso foram observadas em 15,8% e 10,5% da população, respectivamente. O grupo de gestantes mostrou-se homogêneo quanto às 14 características sócio-econômicas, não havendo associação estatística com a doença periodontal materna (p>0,05). A existência do PSF (p=1,000) não foi associada com uma menor prevalência da gengivite, assim como as necessidades de tratamento periodontal não foram diferentes entre as gestantes de cada município (p=0,5804). Não foi encontrada associação estatística entre DP materna e PP (p=1,000) e BP (p=1,000). A ausência do PSF não foi associada com maior prevalência do PP (p=1,000) nem BP (p=0,394). Conclui-se que a gengivite foi a alteração periodontal mais comum neste estudo. Não houve relação entre melhores condições periodontais das gestantes e existência do PSF. A doença periodontal materna não foi considerada um fator de risco para o nascimento de bebês prematuros e com baixo peso na população avaliada, assim como a ausência do PSF não influenciou na ocorrência da prematuridade. Palavras-chave: Gestantes. Doenças periodontais. Fatores de risco. Programa Saúde da Família. Epidemiologia. Trabalho de parto prematuro. Recém-nascido de baixo peso. Saúde bucal. . Abstract Geral Carmo MP. Periodontal disease in pregnant women and premature and underweight babies‟ birth. [Paper]. Araçatuba: UNESP – Universidade Estadual Paulista; 2009. The disease‟s appearing during pregnancy, along with other socio-economic- demographical varieties and health care, has been pointed out as the main risk factor to premature birth (PB) and underweight newborns (UN). Through actions that reinforce basic health care and assistance, the Health Family Program (HFP) has made an intervention in those factors which may threat health as a whole. The aims of this work were to assess the pregnant women‟s periodontal conditions, analyze socio-economical varieties influences and the existence of HFP in the periodontal disease prevalence, besides checking the possible relation to this condition and PB and UN prevalence. The present is a study comprehending pregnant women and children, held in two cities of São Paulo State. In one city, the HFP is on duty. Odontological exams were done having the Community Periodontal Index (CPI) and the Periodontal Insertion Loss (PIL) as references, in addition to interviews with the mothers. There was continuous patients‟ aid on pregnant women registered in health programs in both cities until child‟s birth. Results were evaluated through bivaried statistical analyzes (α=0.05). The average age was 24,7 years old; 61,4% belonging to black/yellow race and 38,7% to the white one. Most of them (65,5%) made between 2-3 minimum wages a month. Only 35,5% had their high-school degree. Only 8% of the examined patients presented healthy paradenitum (CPI=0). Bleeding and calculus (CPI=1-2) were observed in 66% of the total, shallow periodontal pockets in 16% and deep ones in 4%, while the four-mm superior periodontal insertion loss was observed in 24%. Gingivitis was the most recurrent periodontal alteration in this group, once during the pregnancy period women are more susceptible to periodontal inflammations. Premature children were observed in 15,8% and underweight ones in 10,5% of the population. The pregnant mothers‟ group was homogeneous regarding to socio-economical characteristics, not showing any statistical association to the maternal periodontal disease (p>0.05). The 16 existence of HFP (p=1.000) was not associated to a minor gingivitis prevalence, as well as the necessities of periodontal treatment were not different among pregnant mothers from each town (p=0.5804). No maternal PD and PB statistical association was found (p=1.000), nor between maternal PD and UN, (p=1.000). The non- existence of the HFP was not associated to a major PB prevalence (p=1.000) nor UN (p=0.394). It can be concluded that gingivitis was the most recurrent periodontal alteration found in this study. There was no relation between better pregnant mothers‟ periodontal conditions and the existence of HFP. The maternal periodontal disease was not considered a risk factor to premature and underweight babies‟ birth in the assessed population, as the non-existence of the HFP did not influence premature births occurrence. Key-words: pregnant women; periodontal disease; risk factors; Health Family Program; epidemiology; premature labor; underweight newborn; dental care . Lista de Figuras Capítulo 1 Figura 1 - Distribuição percentual das gestantes de acordo com a condição periodontal avaliada por meio do Índice Periodontal Comunitário (IPC). Birigui e Piacatu (SP), 2008. 33 Figura 2 - Distribuição percentual das gestantes de acordo com a perda de inserção avaliada por meio do Índice de Perda de Inserção Periodontal (PIP). Birigui e Piacatu (SP), 2008. 34 Capítulo 2 Figura 1 - Distribuição percentual das gestantes de acordo com a condição periodontal avaliada por meio do Índice Periodontal Comunitário (IPC). Birigui e Piacatu (SP), 2008 52 Figura 2 - Distribuição percentual das gestantes de acordo com a perda de inserção avaliada por meio do Índice de Perda de Inserção Periodontal (PIP). Birigui e Piacatu (SP), 2008 53 Figura 3 - Distribuição percentual das gestantes de acordo com a idade gestacional (prematuro <37 semanas) e peso ao nascimento (baixo peso < 2.500 gr). Birigui e Piacatu (SP), 2008 54 Lista de Tabelas Capítulo 1 Tabela 1 - Características sócio-econômico-demográficas das gestantes incluídas no estudo (n=119). Brasil, 2008 32 Tabela 2 - Associação entre doença periodontal durante a gestação e variáveis maternas. Brasil, 2008 35 Tabela 3 - Associação entre doença periodontal materna e necessidades de tratamento com a presença do Programa Saúde da Família (PSF) implantado nos serviços de saúde . Brasil, 2008 36 Capítulo 2 Tabela 1 - Características sócio-econômico-demográficas das gestantes incluídas no estudo (n=119). Brasil, 2008 51 Tabela 2 - Associação entre doença periodontal materna e nascimento de crianças prematuras e de baixo peso. Birigui e Piacatu, 2008 54 Tabela 3 - Associação entre parto prematuro e baixo peso ao nascimento com a presença do Programa Saúde da Família (PSF) implantado nos serviços de saúde. Birigui e Piacatu, 2008 54 Tabela 4 - Associação entre parto prematuro e variáveis maternas. Birigui e Piacatu, 2008 55 Sumário 1 Introdução Geral 19 2 Proposição 23 3 Capítulo 1 - Avaliação periodontal de gestantes em municípios com e sem Programa Saúde da Família 24 3.1 Resumo 25 3.2 Abstract 26 3.3 Introdução 27 3.4 Metodologia 29 3.5 Resultados 32 3.6 Discussão 37 3.7 Conclusão 40 3.8 Referências 41 4 Capítulo 2 - Periodontite materna e nascimento de bebes pré-termo ou de baixo peso – existe associação? 44 4.1 Resumo 45 4.2 Introdução 46 4.3 Material e método 48 4.4 Resultados 51 4.5 Discussão 56 4.6 Conclusão 59 4.7 Abstract 60 4.8 Referências 61 Anexos 64 19 1 Introdução Geral * A doença periodontal deve ser vista como um processo de desequilíbrio entre as ações de agressão e defesa sobre os tecidos de sustentação e proteção do dente, que tem como principal determinante a placa bacteriana, a partir das diferentes respostas dadas pelo hospedeiro (BOGGESS; EDELSTEIN, 2006). É uma patologia infecciosa causada predominantemente por microorganismos anaeróbios gram-negativos que colonizam a região subgengival e causam aumento local e sistêmico de citocinas e prostaglandinas (BUDUNELLI et al., 2005). Este processo infeccioso pode resultar em um desequilíbrio entre as ações de agressão e defesa sobre os tecidos de sustentação e proteção do dente levando a destruição de estruturas do periodonto (BOGGESS; EDELSTEIN, 2006; XIONG et al., 2006). A doença periodontal pode ser exacerbada por diversos fatores de risco, dentre eles o fumo, as doenças de ordem sistêmica, as medicações como esteróides, anti- epilépticos e contraceptivos orais, além de apresentar uma maior prevalência em determinados períodos do ciclo vital, como a gestação (KIM; AMAR, 2006; LOE; SILNESS, 1963). Na gestante, as alterações da composição da placa sub-gengival e a concentração de hormônios sexuais responsáveis por alterar a reação imunológica, como o estrógeno e a progesterona, são fatores que influenciam a resposta do periodonto reduzindo a capacidade do organismo em reparar e preservar os tecidos gengivais (GAFFIELD et al., 2001). O período gestacional por si só não determina quadro de doença periodontal, porém nesta fase acentua-se a resposta gengival, modificando o quadro clínico em pacientes que já apresentam falta de controle de placa (LAINE, 2002). Entre 60 a 75% das gestantes há manifestação de algum grau da doença periodontal (SILK et al., 2008). A doença periodontal mais prevalente na gravidez é a gengivite. Atinge entre 60 a 75% das gestantes manifestando-se como uma inflamação da gengiva marginal (SILK et al., 2008). Os sinais de gengivite podem ser detectados quatro a cinco dias após o acúmulo e maturação da placa inalterada. Esses sinais são: gengiva avermelhada, alterações na textura, edema e sangramentos fáceis ao toque ou escovação, podendo ser localizados ou * Lista de Referências (Anexo E) 20 generalizados. A periodontite afeta cerca de 30% das gestantes (SILK et al., 2008) e pode causar perda do dente (THOMAS et al., 2008). No caso da periodontite, toda a estrutura de suporte do dente é afetada havendo migração apical do epitélio juncional, perda de inserção e reabsorção óssea. Clinicamente, estágios mais avançados da doença são freqüentemente associados a um aumento na mobilidade dentária como também migração dentária (LINDHE et al., 2005). O parto prematuro (menos de 37 semanas de gestação) e nascimento de crianças de baixo peso (menos de 2.500 g) são considerados problemas de saúde pública por estarem ligados diretamente à morbidade e mortalidade perinatal (MADIANOS et al., 2002). Aproximadamente 2 milhões de bebês de baixo peso nascem todos os anos, devido a partos prematuros ou problemas com o crescimento fetal, na maioria dos casos em países em desenvolvimento (VETTORE et al., 2006); no Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde, a proporção de nascidos vivos com baixo peso é de 8,12% (BRASIL, 2008). Órgãos governamentais e organizações internacionais, como o Ministério da Saúde Brasileiro, a Organização Mundial da Saúde e a UNICEF, têm promovido ações de proteção à saúde da mãe e da criança com o intuito de intensificar o cuidado a este grupo de risco. No país, a implementação da Estratégia Saúde da Família tem como um dos objetivos principais a promoção do cuidado primário em saúde, com um foco especial sobre a atenção pré-natal e infantil (BRASIL, 2000). Dentre os fatores de risco associados ao parto prematuro e de baixo peso estão a idade materna, condições sócio-econômicas, o consumo de álcool, drogas e fumo, condições sistêmicas como hipertensão e diabetes, assistência à saúde durante a gestação, complicações prévias e infecções crônicas, como infecções do trato geniturinário (ARAUJO; TANAKA, 2007). Em relação a esta última, devido à similaridade na patogênese das infecções à distância causadas por microorganismos gram-negativos, tem-se questionado a possibilidade de a doença periodontal atuar como um fator de risco adicional na ocorrência de partos prematuros e de baixo peso (OFFENBACCHER et al., 1996; JEFFCOAT et al., 2001; LÓPEZ et al., 2002). Os patógenos periodontais podem estar presentes na circulação sistêmica e estarem ligados ao desenvolvimento de mecanismos envolvendo mediadores inflamatórios, como as interleucinas, prostaglandinas e fator de necrose tumoral, ou a uma invasão bacteriana direta à placenta podendo afetar o desenvolvimento do feto e precipitar o nascimento prematuro (BUDUNELI et al., 21 2006; KIM; AMAR, 2006; VERGNES; SIXOU, 2007). Tais achados, entretanto, não foram confirmados por outros estudos que não encontraram associação entre a doença periodontal e o nascimento de prematuros de baixo peso (BUDUNELI et al., 2006; DAVENPORT et al., 2002; RAJAPAKSE et al., 2005), nascimento de bebês de baixo peso (MOORE et al., 2004) ou partos prematuros (HOLBROOK et al.,2004). Uns dos fatores que têm sido responsáveis pela inconsistência destes achados são os diferentes métodos utilizados para definir a doença periodontal ou mensurar a extensão e severidade da doença (PASSINI JÚNIOR et al., 2007). Várias revisões sistemáticas (KHADER; TA‟ANI, 2005; MADIANOS et al., 2002; VERGNES et al., 2007; VETTORE et al., 2006; XIONG et al., 2006) foram realizadas envolvendo esta temática; do mesmo modo, porém, os resultados permanecem controversos e todas as revisões apontam para a necessidade de estudos multicêntricos com um desenho mais apropriado. O Programa Saúde da Família atualmente é a estratégia prioritária para reorganização da atenção básica em saúde no Brasil sendo importante tanto na mudança do processo de trabalho quanto na precisão do diagnóstico em saúde (CONIL, 2002). O modelo preconiza uma equipe de saúde da família de caráter multiprofissional que trabalha com definição de território de abrangência, adscrição de clientela, cadastramento e acompanhamento da população residente na área. Deste modo pretende-se que a unidade de saúde da família constitua a porta de entrada ao sistema local de saúde e o primeiro nível de atenção (BRASIL, 2006; ESCOREL et al., 2007). O foco do programa está na atenção primária e prevenção das doenças, ao contrário do modelo hospitalocêntrico centrado na cura da doença. A atenção programada é caracterizada pelo cadastramento de indivíduos por área a no atendimento de grupos que necessitam de atendimento continuado, entre eles o grupo de gestantes. De acordo com a proposta do programa, devem ser trabalhados nesses grupos a causalidade dos agravos, formas de prevenção, a revelação de placa e a escovação supervisionada (BRASIL, 2006). Além disso, ao iniciar o pré- natal é preconizado que a gestante seja encaminhada para uma consulta odontológica para diagnóstico de gengivite ou doença periodontal crônica e avaliar necessidade de tratamento (BRASIL, 2004). Sendo assim, o risco de desenvolver 22 alguma doença nestes grupos inseridos na estratégia de Saúde da Família, em especial a doença periodontal, deveria ser menor. Essa dissertação é parte de uma pesquisa mais ampla, de acompanhamento de gestantes e seus bebês do nascimento aos 24 meses de vida. Nesta dissertação constam dois capítulos, sendo o primeiro: Avaliação periodontal de gestantes em municípios com e sem Programa Saúde da Família, e o segundo: Periodontite materna e nascimento de bebes pré-termo ou de baixo peso – existe associação?, onde foram trabalhados dados sobre doença periodontal, parto e o impacto do Programa Saúde da Família na saúde bucal das gestantes. 23 2 Proposição Os objetivos deste estudo foram: avaliar a condição periodontal de gestantes e analisar a influência de variáveis sócio-econômicas, demográficas e a existência do PSF nos serviços públicos de atendimento à gestante sobre a prevalência da doença periodontal durante a gestação. avaliar a condição periodontal de gestantes e analisar a associação da doença periodontal materna com o peso e prematuridade dos recém-nascidos, além de verificar a influência da presença do Programa Saúde da Família no serviço de saúde municipal sobre a prevalência do parto prematuro e baixo peso ao nascimento. 24 3 Capítulo 1 - Avaliação periodontal de gestantes em municípios com e sem Programa Saúde da Família † Periodontal assessment of pregnant women in cities with and without Family Health Program Suzely Adas Saliba Moimaz1 Márcio Penha do Carmo2 Lívia Guimarães Zina3 Nemre Adas Saliba4 1 Professora Adjunto – Programa de Pós-graduação em Odontologia Preventiva e Social – Faculdade de Odontologia de Araçatuba/UNESP. E-mail: sasaliba@foa.unesp.br 2 Cirurgião-dentista, aluno do curso de mestrado do Programa de Pós-graduação em Odontologia Preventiva e Social – Faculdade de Odontologia de Araçatuba/UNESP. E-mail: mpcodonto@hotmail.com 3 Mestre em Odontologia Preventiva e Social e aluna do curso de doutorado do Programa de Pós-graduação em Odontologia Preventiva e Social – Faculdade de Odontologia de Araçatuba/UNESP. E-mail: liviazina@yahoo.com.br 4 Professora Titular - Programa de Pós-graduação em Odontologia Preventiva e Social – Faculdade de Odontologia de Araçatuba/UNESP. E-mail: nemre@foa.unesp.br Autor correspondente: Suzely Adas Saliba Moimaz Programa de Pós-graduação em Odontologia Preventiva e Social Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP Rua José Bonifácio, 1193 – Vila Mendonça – CEP 16015-050 – Araçatuba, SP, Brasil Fone: 55 – 18 – 3636-3250/ Fax: 55 – 18 – 3636-3332 Pesquisa financiada pela FAPESP (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo), Programa Pesquisa para o SUS – Processo 2006/61615-9 † Normalização de Acordo com as Normas para Publicação da Pesquisa Brasileira em Odontopediatria e Clinica Integrada (Anexo F) 25 3.1 Resumo OBJETIVO: Avaliar a condição periodontal de gestantes e analisar a influência de variáveis maternas sócio-econômico-demográficas, de saúde, hábitos deletérios e acesso ao serviço odontológico e a existência do Programa Saúde da Família (PSF) nos serviços públicos de atendimento à gestante. MÉTODO: Esta avaliação faz parte de um estudo de coorte com gestantes e crianças desenvolvido em dois municípios do Estado de São Paulo, sendo um deles com PSF implantado. Foram realizados exames bucais utilizando os Índices Periodontal Comunitário e Perda de Inserção Periodontal e entrevistas semi-estruturadas com as gestantes em seus domicílios. Os resultados foram verificados por meio de análises estatísticas bivariadas (α=0.05). RESULTADOS: Foram examinadas todas as gestantes (n=119) cadastradas no serviço de saúde de ambos municípios. A idade média foi 24,7 anos; 61,4% pertenciam à raça negra/parda, a maioria (65,5%) recebia entre 2-3 salários mínimos e somente 6,7% iniciaram o ensino superior. Apenas 8% das pacientes mostraram periodonto saudável. Sangramento e cálculo foram observados em 66% do total e bolsas periodontais rasas e profundas em 20%. Perda de inserção periodontal superior a 4mm foi verificada em 24% das gestantes. O grupo mostrou- se homogêneo quanto às características maternas, sendo que a idade (p=0,0384) e hábito de fumar (p=0,0102) foram os únicos fatores associados com a doença periodontal. A existência do PSF não foi associada com uma menor prevalência da doença. CONCLUSÃO: Os achados deste estudo mostram uma alta prevalência de alterações periodontais durante a gestação, não havendo influência do PSF na condição encontrada. Dentre as variáveis de risco, a idade e o fumo foram os fatores associados com a presença da doença periodontal. Há necessidade de melhor planejamento e execução das ações em saúde bucal durante o pré-natal. Descritores: Gestantes; Doenças periodontais; Fatores de risco; Programa Saúde da Família; Epidemiologia. 26 3.2 Abstract PURPOSE: To evaluate the periodontal condition of pregnant women and to analyze the influence of maternal socio-economic-demographic variables, factors related to health, deleterious habits and access to dental service and the presence of Family Health Program (FHP) in the public services for pregnant women. METHOD: This evaluation is part of a cohort study with pregnant women and children in two cities of São Paulo State, one of them with FHP. Oral examinations were conducted using the Periodontal Community Index and Loss of Attachment Assessment and semi- structured interviews with the pregnant women at their home. Results were verified through bivariate statistics analysis (α=0.05). RESULTS: All pregnant women (n=119) registered on health service of both cities were examined. The mean age was 24.7 years old; 61.4% were black/mulatto, the majority (65.5%) had received between 2-3 minimum wages and only 6.7% had studied on college/universities. Only 8% of patients showed healthy periodontium. Bleeding and calculus were observed in 66% of total and shallow and deep periodontal pocket in 20%. Loss of attachment level superior to 4mm was verified in 24% of pregnant women. The groups were homogenous in relation to maternal characteristics, being age (p=0.0384) and smoking habit (p=0.0102) the only factors associated with periodontal disease. The presence of FHP was not associated with a lower prevalence of disease. CONCLUSION: The findings of this study showed a high prevalence of periodontal alterations during pregnancy, and no influence of FHP on the reported condition. Among risk variables, only age and smoking were the factors associated with the presence of periodontal disease. There is a need for better planning and execution of oral health actions during pre-natal care. Descriptors: Pregnant women; Periodontal diseases; Risk factors; Family Health Program; Epidemiology. 27 3.3 Introdução A doença periodontal deve ser vista como um processo de desequilíbrio entre as ações de agressão e defesa sobre os tecidos de sustentação e proteção do dente, que tem como principal determinante a placa bacteriana, a partir das diferentes respostas dadas pelo hospedeiro1. Diversos fatores atuam como co- determinantes da doença, dentre eles o fumo, condição sócio-econômico-cultural e diabetes2. Na gestante, as alterações da composição da placa sub-gengival, a resposta imunológica e a concentração de hormônios sexuais são fatores que influenciam a resposta do periodonto3. O período gestacional por si só não determina o quadro de doença periodontal, porém nesta fase acentua-se a resposta gengival, modificando o quadro clínico em pacientes que já apresentam falta de controle de placa4-5. A gengivite pode atingir entre 60 a 75% das gestantes manifestando-se como uma inflamação da gengiva marginal, enquanto a periodontite alcança um percentual menor de mulheres, cerca de 30%, podendo porém levar a consequências mais graves como a perda dentária6. O enfoque mais apropriado para o controle da doença é a prevenção primária e incentivo ao auto-cuidado. Neste sentido, o Programa Saúde da Família (PSF) é a estratégia adequada para a promoção da saúde periodontal da população atendida. A inclusão da odontologia no PSF se deu a partir do ano de 2001, permitindo a construção de um modelo de atenção que melhorasse efetivamente a condição de saúde bucal dos brasileiros7. O foco do programa está na atenção primária e prevenção das doenças, ao contrário do modelo hospitalocêntrico centrado na cura da doença8. A atenção programada é caracterizada pelo cadastramento de indivíduos por área e no atendimento de grupos que necessitam de acompanhamento continuado, entre eles o grupo de gestantes. De acordo com a proposta do programa, devem ser trabalhados nesses grupos a causalidade dos agravos, formas de prevenção, a revelação de placa e a escovação supervisionada9. Além disso, ao iniciar o pré-natal é preconizado que a gestante seja encaminhada para uma consulta odontológica para diagnóstico de gengivite ou doença periodontal crônica e avaliar a necessidade de tratamento10. Sendo assim, o risco de desenvolver alguma doença nestes grupos 28 inseridos na estratégia de Saúde da Família, em especial a doença periodontal, deveria ser menor. No entanto, apesar dos esforços que vêm sendo empregados em todos os níveis administrativos, destaca-se a dificuldade de acesso da gestante ao atendimento odontológico. Nesse cenário encontram-se problemas como dificuldades de agendamento, de transporte, de ser atendida porque o dentista desaconselha o tratamento durante a gravidez, falta de tempo, localização da unidade de saúde, absenteísmo do dentista, desconhecimento por parte das gestantes da existência do serviço gratuito e falta de informação11. Um estudo conduzido na Grécia onde apenas 27% das mulheres haviam ido ao dentista durante sua gestação mostra que esta problemática é séria, necessitando de uma atenção especial por parte dos sujeitos envolvidos na assistência à saúde12. Há uma escassez na literatura quanto à condição de saúde bucal das gestantes comparando-se os modelos assistenciais dos serviços onde elas são atendidas. Os objetivos deste estudo foram avaliar a condição periodontal de gestantes e analisar a influência de variáveis maternas sócio-econômico- demográficas, de saúde, hábitos deletérios e acesso ao serviço odontológico e a existência do PSF nos serviços públicos de atendimento à gestante sobre a prevalência da doença periodontal durante a gestação. 29 3.4 Metodologia Trata-se de um estudo transversal, inserido em um estudo de coorte prospectivo, com gestantes e crianças, desenvolvido em dois municípios na região de Araçatuba, Piacatu e Birigui, localizados na região noroeste do Estado de São Paulo, que tem por objetivo acompanhar gestantes e crianças atendidas nos serviços de saúde pública até estas completarem 3 anos de idade. Os municípios participantes apresentam características sócio-econômico-demográficas semelhantes, diferindo quanto ao porte e serviços de saúde municipais. Piacatu tem o PSF implantado como estratégia de atenção à saúde; já Birigui é um dos únicos municípios da região que não implantou o programa. Piacatu e Birigüi possuem, respectivamente, uma população estimada de 4.679 e 106.313 habitantes, 98,8% e 88,7% residentes em área urbana‡. Piacatu apresenta 1 Unidade de Saúde da Família (PSF) e Birigui 8 Unidades de Saúde e 1 Centro de Saúde, contabilizando 9 Estabelecimentos de Assistência à Saúde em funcionamento. Todas essas unidades fizeram parte do estudo. Este trabalho analisou os dados de condição de saúde bucal das mulheres acompanhadas no estudo de coorte enquanto gestantes, correspondendo à primeira fase do projeto. Inicialmente, foi feito contato com as Secretarias de Saúde dos municípios com o intuito de sensibilizar os gestores sobre a importância da pesquisa e obter autorização para a sua realização. Foram realizadas reuniões para esclarecer as autoridades responsáveis sobre a natureza e modo de condução da mesma. Nos municípios, foi feito o diagnóstico situacional em relação ao atendimento das gestantes. Durante um período de dois meses, entre maio e junho de 2007, foi realizado o registro de todas as gestantes acompanhadas em ambos os municípios. Para isso, foram realizadas visitas às Unidades e Centros de Saúde de Piacatu e Birigüi e feito o contato com as equipes de saúde da família. Foi realizado um estudo piloto, para adequação do instrumento de coleta de dados, aferição das dificuldades encontradas e capacitação dos pesquisadores envolvidos no projeto, com mulheres cadastradas na Clínica de Gestantes da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP. ‡ IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística). Cidades. Disponível em URL: http://www.ibge.gov.br/cidadesat/default.php [2007 abr 1] 30 Após a aprovação deste projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP (Processo FOA 2006-01471), os sujeitos da pesquisa foram esclarecidos previamente que a participação no estudo seria voluntária e, ainda, que suas identidades seriam mantidas em sigilo absoluto. Foram incluídas na pesquisa as gestantes acompanhadas no pré-natal municipal de Piacatu e Birigui, somando 119 pacientes. Como critério de exclusão, não participaram gestantes que estavam em seu primeiro ou segundo mês de gestação, devido ao prazo estabelecido pelo projeto de pesquisa para coleta de dados sobre o nascimento das crianças, e gestantes cujos endereços eram desconhecidos ou foram perdidos pelas unidades de saúde. As gestantes participantes estavam em seu terceiro mês de gestação ou mais. Exames bucais e entrevistas semi-estruturadas foram realizadas em domicílio, por uma equipe composta por dois Cirurgiões-Dentistas previamente calibrada (Kappa). Questionários abordando aspectos sócio-econômico-culturais foram criados e testados, e o termo de consentimento livre esclarecido foi obtido para cada paciente no momento da coleta dos dados. Para o exame intra-bucal foi utilizado o Índice Periodontal Comunitário (IPC) e Perda de Inserção Periodontal (PIP), recomendados pela Organização Mundial da Saúde para levantamentos epidemiológicos de saúde bucal13. Os exames foram conduzidos sob padrões pré-estabelecidos, respeitando as normas de biossegurança. O exame foi anotado para cada sextante. Seis faces por cada dente índice (17, 16, 11, 26, e 27 na maxila, e 47, 46, 31, 36, e 37 na mandíbula) por cada sextante foram examinados e o código mais alto anotado para cada sextante, de acordo com os seguintes critérios: Índice Periodontal Comunitário (IPC): 0 – saudável; 1 – sangramento gengival após sondagem; 2 – presença de cálculo supra ou subgengival e /ou outro fator retentivo de placa; 3 – bolsa periodontal de 4-5 mm; 4 – bolsa periodontal de 6 mm ou mais; X – sextante excluído; 9 – sextante não avaliado. Perda de Inserção Periodontal (PIP): 0 – perda de inserção de 0-3 mm; 1 – perda de inserção de 4-5 mm; 2 – perda de inserção de 6-8 mm; 3 – perda de inserção de 9- 11 mm; 4 – perda de inserção de 12 mm ou mais; X – sextante excluído; 9 – sextante não avaliado. 31 Todas as fichas foram conferidas e digitadas em bases eletrônicas criadas nos softwares Epi Buco® e Epi Info® versão 3.2. As variáveis foram descritas por meio de médias e proporções (%). Como fatores de exposição, foram considerados as variáveis maternas relacionadas à condição sócio-econômico-demográfica, estado de saúde geral precário, hábitos deletérios, falta de acesso ao tratamento odontológico durante a gestação e ausência do PSF. O desfecho - presença da doença periodontal na gestante - foi caracterizado como a presença de bolsa periodontal rasa e profunda, correspondendo aos códigos 3 e 4 do IPC. Foram realizadas análises estatísticas, utilizando-se os programas estatísticos Epi Info® e GraphPad Instat3®, para testar a hipótese de associação entre doença periodontal durante a gestação e fatores sócio-econômicos-demográficos maternos (idade, cor, escolaridade, situação conjugal e empregatícia e renda familiar), além de variáveis relacionadas ao estado de saúde da mãe (saudável/doente), hábitos deletérios (consumo de cigarro e bebidas alcóolicas durante a gestação) e acesso ao serviço odontológico (pelo menos uma visita ao dentista durante a gestação). Também foram verificadas as associações entre doença periodontal materna e necessidade de tratamento periodontal e a presença do PSF nos serviços de saúde municipais. As análises incluíram o Teste do Qui-quadrado e Teste Exato de Fisher, ao nível de significância de 5% (α=0.05). 32 3.5 Resultados A tabela 1 apresenta as características sócio-econômico-demográficas do grupo avaliado. A idade média das participantes foi 24,7 anos (24,7±5,9), sendo que mais da metade (61,4%) pertenciam à raça negra ou parda. De um modo geral, eram gestantes em idade jovem, classe econômica baixa, nível educacional mediano e donas de casa vivendo em situação conjugal estável. Tabela 1. Características sócio-econômico-demográficas das gestantes incluídas no estudo (n=119). Piacatu e Birigui, 2008. Características N % Idade 11-14 15-19 20-34 35-44 2 21 90 6 1,7 17,6 75,6 5,0 Cor Parda Branca Negra 59 46 14 49,6 38,7 11,8 Escolaridade Analfabeta Até ensino fundamental Até ensino médio Até ensino superior 1 39 71 8 0,8 32,8 59,7 6,7 Situação conjugal Casada/Amasiada Solteira Divorciada Viúva 94 21 2 2 79,0 17,6 1,7 1,7 Renda Familiar (SM†) R$0-415 (1 SM) R$416-830 (2 SM) R$831-1.245 (3 SM) R$1.246-1.660 (4 SM) R$1.661-2.490 (5 a 6 SM) > R$2.490 (acima de 6 SM) 26 43 35 9 5 1 21,9 36,1 29,4 7,6 4,2 0,8 Situação empregatícia Não trabalha Empregada Autônoma Estudante 59 46 7 7 49,6 38,6 5,9 5,9 † SM=Salário Mínimo vigente na época de coleta de dados da pesquisa (R$415,00) 33 A avaliação da condição periodontal das participantes por meio do Índice Periodontal Comunitário mostrou que apenas 8% destas apresentaram periodonto saudável (IPC=0). A figura 1 mostra a distribuição das gestantes segundo as categorias do índice. Gengivite, correspondendo a presença de sangramento e cálculo (IPC=1-2) foi a condição mais comum observada, em detrimento da periodontite, correspondendo a presença de bolsas periodontais (IPC=3-4). Do mesmo modo, foi observada uma baixa prevalência de perda de inserção superior a 4 mm (figura 2). Pôde-se observar que a prevalência de alterações periodontais foi alta, porém com baixa severidade, visto que bolsas periodontais profundas e com perda de inserção significativa, características da doença periodontal severa, foram raras. Figura 1. Distribuição percentual das gestantes de acordo com a condição periodontal avaliada por meio do Índice Periodontal Comunitário (IPC). Birigui e Piacatu (SP), 2008. 34 A idade e o fumo foram os fatores estatisticamente associados com a presença da doença periodontal em gestantes. Em relação às outras variáveis testadas, o grupo mostrou-se bastante homogêneo, não havendo associação significativa com a doença periodontal (p>0,05) (tabela 2). Figura 2. Distribuição percentual das gestantes de acordo com a perda de inserção avaliada por meio do Índice de Perda de Inserção Periodontal (PIP). Birigui e Piacatu (SP), 2008. 35 Tabela 2. Associação entre doença periodontal durante a gestação e variáveis maternas. Piacatu e Birigui, 2008. Variáveis Amostra n ‡ Gestantes com doença periodontal >= 4mm (código IPC 1 3 e 4) Gestantes sem doença (código IPC 1 0 a 2) n % n % Idade (anos) 11-14 14-19 20-34 35-44 2 20 84 6 0 3 17 4 0,0 12,5 70,8 16,7 2 17 67 2 2,3 19,3 76,1 2,3 0,0384 § Cor Parda Branca Negra 57 41 14 13 6 5 54,2 25,0 20,8 44 35 9 50,0 39,8 10,2 0.2636 Escolaridade Até ensino fundamental Até ensino médio Até ensino superior 37 66 8 11 12 1 45,8 50,0 4,2 26 54 7 29,9 62,1 8,0 0,3184 Situação conjugal Casada/Amasiada Solteira Divorciada Viúva 89 2 19 2 20 1 2 1 83,2 4,2 . 8,4 4,2 69 1 17 1 78,4 1,1 19,4 1,1 0,3424 Situação empregatícia Não trabalha Empregada Autônoma Estudante 58 41 7 6 15 6 2 1 62,5 25,0 8,3 4,2 43 35 5 5 48,8 39,8 5,7 5,7 0,5531 Renda Familiar (SM † ) Até 2 SM Acima de 2 SM 64 48 16 8 66,7 33,3 48 40 54.5 45,5 0,3553 Estado de saúde geral Doente Saudável Fumo Fuma Não fuma 30 76 17 94 7 12 8 16 36,8 63,2 33,3 66,7 23 64 9 78 26,4 73,6 10,3 89,7 0,4040 0,0102 § Bebida Alcoólica Bebe Não bebe 17 88 6 13 31,6 68,4 11 75 12,8 87,2 0,0780 Acesso ao serviço odontológico durante a gestação Não foi ao dentista Foi ao dentista 67 27 16 6 72,7 27,3 51 21 70,8 29,2 1,0000 ‡ Número total inferior a 119 devido à impossibilidade de realização do exame periodontal em algumas gestantes, por motivos específicos como ausência de dentes no sextante. 1 IPC= Índice Periodontal Comunitário † SM=Salário Mínimo vigente na época de coleta de dados da pesquisa (R$415,00) 36 § Resultado estatisticamente significativo A tabela 3 apresenta as análises referentes à relação entre o PSF e a condição periodontal em gestantes. Não foi encontrada associação entre a ausência do PSF no serviço de saúde municipal e uma maior prevalência de doença periodontal em gestantes. Do mesmo modo, as necessidades de tratamento periodontal não foram diferentes entre as gestantes de ambos os municípios, apesar destes diferirem quanto à presença do PSF em seus serviços de saúde. Tabela 3. Associação entre doença periodontal materna e necessidades de tratamento com a presença do Programa Saúde da Família (PSF) implantado nos serviços de saúde . Piacatu e Birigui, 2008. Variáveis Amostra n Programa Saúde da Família presente Programa Saúde da Família ausente p- valor n % N % Doença periodontal materna Com doença (IPC1= 3 e 4) Sem doença (IPC1= 0 a 2) 20 92 4 20 16,7 83,3 16 72 18,2 81,8 1,0000 Necessidade de tratamento periodontal Procedimento clínico rotineiro (RAP‡) Cirurgia periodontal 84 5 16 0 100,0 0,0 68 5 93,2 6,8 0,5804 1 IPC= Índice Periodontal Comunitário ‡ RAP=Raspagem, alisamento e polimento dental 37 3.6 Discussão Este estudo avaliou a condição periodontal de gestantes acompanhadas em dois municípios, um com PSF e outro sem, mostrando que apenas a idade e o fumo foram os fatores de risco para a doença periodontal, não havendo influência de outras variáveis gerais e de serviço de saúde. A gengivite foi a condição periodontal mais prevalente nas gestantes examinadas, concordando com outros estudos na América Latina que mostram uma prevalência variando entre 50% a 98%5,14. As mudanças no aspecto gengival das gestantes, com uma tendência ao agravamento da gengivite, torna-se mais perceptível frente à presença de irritantes locais15. A higiene bucal deficiente e o acúmulo de placa devem-se em grande parte durante a gestação ao aumento da freqüência de ingestão de alimentos açucarados e o descuido inversamente proporcional na higienização16. O aumento nos níveis de estrógenos, especialmente progesterona, promovem uma diminuição na quimiotaxia dos neutrófilos e causa dilatação dos capilares gengivais, permeabilidade e liberação de exudato gengival, o que pode explicar a exacerbação do processo inflamatório gengival, uma tendência à vermelhidão e ao aumento no sangramento durante o período gestacional17. Assim, a gestante pode ser considerada uma paciente com risco temporário, maior que o normal, para desenvolver complicações periodontais. Importante ressaltar que a gestação não causa gengivite, mas pode agravar a condição pré-existente4. Condição sócio-econômica, idade, raça, fumo e história pregressa da doença são descritos na literatura como alguns dos fatores de risco para o desenvolvimento da doença periodontal durante a gestação8,18. No presente estudo, destacou-se a associação com a idade e fumo; a prevalência da doença foi maior na faixa etária dos 20 aos 34 anos, relacionada com o período fértil feminino. A idade mais frequente em que a mulher fica grávida é justamente o mesmo período em que a prevalência da doença periodontal é mais elevada, contribuindo com uma maior evidência para a relação entre doença periodontal e gestação. O fumo é um dos fatores de risco mais importantes para a doença periodontal19. De um mesmo modo, o fumo pode apresentar resultados indesejáveis para a mulher e para a criança durante a gestação20. Um estudo com 903 mulheres realizado durante a gestação e no pós-parto concluiu que quando comparados a perda de inserção, índice de placa e sangramento à sondagem nestes dois 38 momentos - período gestacional (93%) e pós-parto (87%) - não há diferenças significantes; no entanto foram encontradas diferenças em subgrupos de pacientes com um índice maior de alterações periodontais como entre aquelas que fumaram durante a gravidez e pacientes da raça negra, mostrando que tais fatores poderiam estar exercendo um papel de fator de confundimento18. O Índice Periodontal Comunitário permite estabelecer a necessidade de tratamento do grupo avaliado permitindo assim um direcionamento da atuação preventiva e clínica. Das 89 pacientes que apresentaram necessidade de tratamento, apenas 5 (5,6%) tinham necessidade de tratamento clínico-cirúrgico para sua condição periodontal, e a grande maioria das gestantes seria beneficiada por um tratamento educativo-preventivo, que pode ser instituído de forma simples e eficaz, visando a orientação das pacientes quanto à sua saúde bucal. A educação em saúde bucal e prevenção primária, foco principal do PSF, é a abordagem mais eficiente no controle da doença periodontal, ao permitir que a gestante seja acompanhada e capacitada para o auto-cuidado. Estudos clínicos randomizados têm mostrado a eficiência de atividades de prevenção voltadas para grupos de gestantes na redução da cárie dentária e melhorias na condição periodontal durante a gestação21. A hipótese testada neste estudo foi a de que as gestantes acompanhadas no pré-natal em municípios com PSF teriam uma condição periodontal melhor do que aquelas atendidas em serviços sem PSF implantado. Todavia, tal fato não foi observado quando comparada a prevalência da doença periodontal das gestantes em relação aos dois municípios com e sem PSF. A homogeneidade entre os grupos e as ações em saúde bucal de semelhante impacto nos dois municípios poderiam explicar os achados deste estudo. Conill, em seu estudo, chegou à conclusão de que a gerência, o controle e o acompanhamento do PSF parecem ser ainda precários no país22. Não podemos afirmar isso em relação ao município em estudo, visto que não foi objetivo do estudo avaliar as ações locais do PSF. No entanto, a semelhança entre os resultados de ambos os municípios mostra que está havendo falhas dentro do serviço de saúde. As atividades de prevenção não estão sendo realizadas de forma eficaz, claramente observado pela baixa condição de saúde periodontal observada nas gestantes atendidas em ambos os municípios. O principal objetivo do PSF, que é a promoção de saúde, não foi devidamente alcançado, o que coloca em risco a saúde do grupo acompanhado e a qualidade do atendimento. 39 O acesso aos serviços odontológicos durante a gestação não exerceu influência na condição periodontal das gestantes. Os municípios mostraram um percentual baixo de atendimento odontológico às pacientes (28,8%), situação já esperada diante do quadro de dificuldade que o país ainda apresenta em oferecer tratamento odontológico integral à população23, sendo ainda mais complicado a oferta desse serviço para o grupo de gestantes, que culturalmente evita ir ao dentista durante a gestação por medo e aversão ao tratamento dentário24. Resultado semelhante foi encontrado em uma pesquisa realizada com um grupo de mães atendidas durante a campanha de vacinação em município da mesma região administrativa deste estudo, quando foi questionado a consulta ao dentista durante a gestação, obtendo-se a taxa de 29%25. Sabe-se que o acompanhamento da gestante pela equipe de saúde bucal é necessário para a prevenção e controle das doenças às quais ela está sob o risco de adquirir, além de promover bem estar bucal e geral. A dificuldade no acesso ao serviço odontológico é preocupante e chama a atenção das autoridades e profissionais de saúde para essa lacuna no serviço de saúde, problema este que não é exclusividade dos municípios participantes deste estudo e que já foi amplamente discutido na literatura11-12. São necessários uma melhor organização das ações na prática odontológica na estratégia de saúde da família, identificação dos grupos de risco em cada território, monitoramento das gestantes e integração dos profissionais envolvidos no pré-natal. Os pontos fortes deste trabalho incluíram o delineamento do estudo e a representatividade das populações avaliadas. Por outro lado, as diferenças no porte dos municípios, apesar das características sócio-econômicas semelhantes da população, podem representar um viés de confundimento. Entretanto estes fatores negativos foram compensados pela qualidade das informações e o cuidado na análise dos dados. 40 3.7 Conclusão A partir dos achados deste trabalho, pode-se concluir que houve uma alta prevalência de alterações periodontais durante a gestação, não havendo influência do Programa Saúde da Família na condição encontrada, embora a prevenção primária seja um dos princípios do programa. Dentre as variáveis de risco, a idade das gestantes e o hábito de fumar foram os fatores associados com a presença da doença periodontal. Há necessidade de melhor planejamento e execução das ações nos serviços de saúde, além da ênfase em cuidados preventivos de saúde bucal no grupo de gestantes durante o pré-natal. Agradecimentos Os autores agradecem a equipe de docentes, pós-graduandos e funcionários do Programa de Pós-graduação em Odontologia Preventiva e Social, da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP, pela colaboração no desenvolvimento deste projeto de pesquisa. Agradecemos também o apoio financeiro concedido pela agência FAPESP, por meio do Proc. 2006/61615-9. 41 3.8 Referências 1. Boggess KA, Edelstein BL. Oral health in women during preconception and pregnancy: implications for birth outcomes and infant oral health. Matern Child Health J 2006; 10 Suppl 5 :S169–74. 2. Klinge B, Norlund A. A socio-economic perspective on periodontal diseases: a systematic review. J Clin Periodontol 2005; 32 Suppl 6:314-25. 3. Gaffield ML, Gilbert BJ, Malvitz DM, Romaguera R. Oral health during pregnancy: an analysis of information collected by the pregnancy risk assessment monitoring system. J Am Dent Assoc 2001;132(7):1009-16. 4. Laine MA. Effect of pregnancy on periodontal and dental health. 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Saliba NA, Zina LG, Moimaz SAS, Saliba O. Freqüência e variáveis associadas ao aleitamento materno em crianças com até 12 meses de idade no município de Araçatuba, São Paulo. Rev Bras Saúde Mater Infant 2008; 8(4):481-90. 44 4 Capítulo 2 - Periodontite materna e nascimento de bebes pré-termo ou de baixo peso – existe associação? § Maternal periodontitis and preterm low birth weight – is there an association? Suzely Adas Saliba MOIMAZ1 (sasaliba@foa.unesp.br) Lívia Guimarães ZINA2 (lívia.zina@yahoo.com.br) Márcio Penha do CARMO3 (mpcodonto@hotmail.com) Nemre Adas SALIBA4 (nemre@foa.unesp.br) Cléa Adas Saliba GARBIN1 (cgarbin@foa.unesp.br ) 1. Professora Adjunto – Programa de Pós-graduação em Odontologia Preventiva e Social – Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho" – UNESP - Araçatuba – São Paulo – Brasil 2. Aluna de Doutorado - Programa de Pós-Graduação em Odontologia Preventiva e Social – Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho" – UNESP - Araçatuba – São Paulo – Brasil 3. Aluno de Mestrado - Programa de Pós-graduação em Odontologia Preventiva e Social – Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho" – UNESP - Araçatuba – São Paulo – Brasil 4. Professora Titular - Programa de Pós-graduação em Odontologia Preventiva e Social – Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho" – UNESP - Araçatuba – São Paulo – Brasil Autor correspondente: Suzely Adas Saliba Moimaz Programa de Pós-graduação em Odontologia Preventiva e Social Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP Rua José Bonifácio, 1193 – Vila Mendonça – CEP 16015-050 – Araçatuba, SP, Brasil Fone: 55 – 18 – 3636-3250/ Fax: 55 – 18 – 3636-3332 § Normalização de Acordo com as Normas para Publicação da Ciência Odontológica Brasileira (Anexo G) 45 4.1 Resumo A doença periodontal (DP) durante a gestação, em conjunto com outras variáveis sócio-economico-demográficas e de assistência à saúde, tem sido citada como um importante fator de risco para o parto prematuro (PP) e recém-nascido de baixo peso (BP). O objetivo deste estudo foi avaliar a doença periodontal de gestantes e verificar a associação desta condição e do Programa Saúde da Família (PSF) com a prevalência de PP e BP. Trata-se de estudo de coorte conduzido em dois municípios brasileiros, sendo um deles com PSF implantado. Foram realizados exames bucais durante a gestação e acompanhamento das pacientes até nascimento da criança. Os resultados foram verificados por meio de análises estatísticas bivariadas (α=0,05). Foram examinadas todas as gestantes (n=119) cadastradas no serviços públicos de saúde de ambos os municípios. Doença periodontal, representada pela presença de bolsas rasas e profundas, foi observada em 20% das gestantes, enquanto a perda de inserção periodontal superior a 4 mm foi verificada em 23,5%. Crianças prematuras e de baixo peso foram observadas em 15,8% e 10,5% da população, respectivamente. Não foi encontrada associação estatística entre DP materna e PP (p=1,000) e BP (p=1,000). A ausência do PSF não foi associada com uma maior prevalência do PP (p=1,000) nem BP (p=0,394). Desse modo, a doença periodontal materna não foi considerada um fator de risco para o nascimento de bebês prematuros e com baixo peso na população avaliada, assim como a ausência do PSF não influenciou na ocorrência da prematuridade. UNITERMOS Doenças periodontais; trabalho de parto prematuro; recém-nascido de baixo peso; gestantes; fatores de risco; Programa Saúde da Família. 46 4.2 Introdução A doença periodontal é uma patologia infecciosa causada predominantemente por microorganismos anaeróbios gram-negativos que colonizam a região subgengival e causam aumento local e sistêmico de citocinas e prostaglandinas6. Este processo infeccioso pode resultar em um desequilíbrio entre as ações de agressão e defesa sobre os tecidos de sustentação e proteção do dente levando a destruição de estruturas do periodonto3,29. A doença periodontal pode ser exacerbada por diversos fatores de risco, dentre eles o fumo, as doenças de ordem sistêmica, as medicações como esteróides, anti-epilépticos e contraceptivos orais, além de apresentar uma maior prevalência em determinados períodos do ciclo vital, como a gestação14,15. Na gestante, as alterações da composição da placa sub- gengival e a concentração de hormônios sexuais responsáveis por alterar a reação imunológica, como o estrógeno e a progesterona, são fatores que influenciam a resposta do periodonto reduzindo a capacidade do organismo em reparar e manter os tecidos gengivais9. Entre 60 a 75% das gestantes há manifestação de algum grau da doença periodontal24. O parto prematuro (menos de 37 semanas de gestação) e nascimento de crianças de baixo peso (menos de 2.500 g) são considerados problemas de saúde pública por estarem ligados diretamente à morbidade e mortalidade perinatal18. Aproximadamente 2 milhões de bebês de baixo peso nascem todos os anos, devido a partos prematuros ou problemas com o crescimento fetal, na maioria dos casos em países em desenvolvimento27; no Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde, a proporção de nascidos vivos com baixo peso é de 8,12%4. Órgãos governamentais e organizações internacionais, como o Ministério da Saúde Brasileiro, a Organização Mundial da Saúde e a UNICEF, têm promovido ações de proteção à saúde da mãe e da criança com o intuito de intensificar o cuidado a este grupo de risco. No país, a implementação da Estratégia Saúde da Família tem como um dos objetivos principais a promoção do cuidado primário em saúde, com um foco especial sobre a atenção pré-natal e infantil23. Dentre os fatores de risco associados ao parto prematuro e de baixo peso estão a idade materna, condições sócio-econômicas, o consumo de álcool, drogas e fumo, condições sistêmicas como hipertensão e diabetes, assistência à saúde 47 durante a gestação, complicações prévias e infecções crônicas, como infecções do trato geniturinário1. Em relação a esta última, devido à similaridade na patogênese das infecções à distância causadas por microorganismos gram-negativos, tem-se questionado a possibilidade de a doença periodontal atuar como um fator de risco adicional na ocorrência de partos prematuros e de baixo peso12,16,20. Os patógenos periodontais podem estar presentes na circulação sistêmica e estarem ligados ao desenvolvimento de mecanismos envolvendo mediadores inflamatórios, como as interleucinas, prostaglandinas e fator de necrose tumoral, ou a uma invasão bacteriana direta à placenta podendo afetar o desenvolvimento do feto e precipitar o nascimento prematuro6,14,26. Tais achados, entretanto, não foram confirmados por outros estudos que não encontraram associação entre a doença periodontal e o nascimento de prematuros de baixo peso6,8,22, nascimento de bebês de baixo peso19 ou partos prematuros11. Uns dos fatores que têm sido responsáveis pela inconsistência destes achados são os diferentes métodos utilizados para definir a doença periodontal ou mensurar a extensão e severidade da doença21. Várias revisões sistemáticas13,18,26,27,29 foram realizadas envolvendo esta temática; do mesmo modo, porém, os resultados permanecem controversos e todas as revisões apontam para a necessidade de estudos multicêntricos com um desenho mais apropriado. O objetivo deste estudo foi avaliar a condição periodontal de gestantes e analisar a associação da doença periodontal materna com o peso e prematuridade dos recém-nascidos, além de verificar a influência da presença do Programa Saúde da Família no serviço de saúde municipal sobre a prevalência do parto prematuro e baixo peso ao nascimento. 48 4.3 Material e método Este estudo de coorte prospectivo com gestantes e crianças foi desenvolvido em dois municípios brasileiros - Piacatu e Birigui - localizados na região noroeste do Estado de São Paulo. Os municípios participantes apresentam características sócio- econômico-demográficas semelhantes, diferindo quanto aos serviços de saúde municipais. Piacatu tem o PSF implantado como estratégia de atenção à saúde; já Birigui é um dos únicos municípios da região a não ter implantado o programa. Piacatu e Birigüi possuem, respectivamente, uma população estimada de 4.679 e 106.313 habitantes, 98,8% e 88,7% residentes em área urbana, de acordo com IBGE (Contagem populacional, 2007). Piacatu apresenta 1 Unidade de Saúde da Família (PSF) e Birigui 8 Unidades de Saúde e 1 Centro de Saúde, contabilizando 9 Estabelecimentos de Assistência à Saúde em funcionamento. Todas essas unidades fizeram parte do estudo. Inicialmente, foi feito contato com as Secretarias de Saúde dos municípios com o intuito de sensibilizar os gestores sobre a importância da pesquisa e obter autorização para a sua realização. Foi feito o diagnóstico situacional nos municípios em relação ao atendimento das gestantes. Durante um período de dois meses, entre maio e junho de 2007, foi realizado o registro de todas as gestantes acompanhadas em ambos os municípios. Para isso, foram realizadas visitas às Unidades e Centros de Saúde de Piacatu e Birigüi e feito o contato com as equipes de saúde da família. Foi realizado um estudo piloto, para adequação do instrumento de coleta de dados, aferição das dificuldades encontradas e capacitação/calibração dos pesquisadores envolvidos no projeto, com mulheres cadastradas na Clínica de Gestantes da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP. Após a aprovação deste projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP (Processo FOA 2006-01471), os sujeitos da pesquisa foram esclarecidos previamente que a participação no estudo seria voluntária e, ainda, que suas identidades seriam mantidas em sigilo absoluto. Foram incluídas na pesquisa as gestantes acompanhadas no pré-natal de ambos os municípios, totalizando 119 pacientes. Como critério de exclusão, não participaram gestantes que estavam em seu primeiro ou segundo mês de gestação, devido ao prazo estabelecido pelo projeto de pesquisa para coleta de dados sobre o 49 nascimento das crianças, e gestantes cujos endereços eram desconhecidos ou foram perdidos pelas unidades de saúde. Foram incluídas as gestantes a partir do terceiro mês de gestação. As participantes foram acompanhadas até o nascimento de seus bebês, quando então foram coletados dados sobre o peso (em gramas), idade gestacional (em semanas) e assistência no parto. Exames bucais e entrevistas semi-estruturadas foram realizadas durante a gestação, em domicílio, por uma equipe previamente calibrada. Os exames foram realizados em uma única sessão, durante o segundo ou terceiro trimestre. Questionários abordando aspectos sócio-econômico-culturais foram criados e testados, e o termo de consentimento livre esclarecido foi obtido para cada paciente no momento da primeira coleta dos dados. Para o exame intra-bucal foi utilizado o Índice Periodontal Comunitário (IPC) e Perda de Inserção Periodontal (PIP), recomendados pela Organização Mundial da Saúde para levantamentos epidemiológicos de saúde bucal29. Os exames foram conduzidos sob padrões pré-estabelecidos, respeitando-se as normas de biossegurança Os dados referentes às crianças foram coletados até um mês após o seu nascimento. As mães foram questionadas sobre o peso e idade gestacional da criança ao nascimento, sendo uilizados o Cartão da Criança – cartão individual e personalizado que cada recém-nascido recebe na unidade onde foi assistido, como forma de controle dos dados sobre sua saúde - ou registros dos serviços de saúde para confirmar a informação relatada pela mãe. Todas as fichas foram conferidas e digitadas em bases eletrônicas criadas nos softwares Epi Buco® e Epi Info® versão 3.2. As variáveis foram descritas por meio de médias e proporções (%). Como fator de exposição foi considerada a doença periodontal materna durante a gestação, caracterizada como a presença de bolsa periodontal rasa e profunda, correspondendo aos códigos 3 e 4 do IPC. O desfecho – parto prematuro e baixo peso ao nascer – foram descritos como idade gestacional inferior à 37 semanas e peso abaixo de 2.500 gramas. Foram realizadas análises estatísticas, incluindo o Teste do Qui-quadrado e Teste Exato de Fisher, ao nível de significância de 5% (α=0.05), utilizando-se os programas estatísticos Epi Info® e GraphPad Instat3®. Outras variáveis consideradas na literatura como fatores de risco em potencial para o parto prematuro foram avaliadas neste estudo (idade, raça, estado civil, classe social, situação empregatícia da mãe, escolaridade 50 materna, hábito de fumar, consumo de bebidas alcoólicas, problema de saúde geral na mãe, problema de saúde geral na família, história pregressa de aborto natural e parto prematuro, tipo de parto e atendimento hospitalar). Também foram verificadas as associações entre parto prematuro e/ou baixo peso ao nascer e a ausência do PSF nos serviços de saúde municipais. 51 4.4 Resultados A tabela 1 apresenta as características sócio-econômico-demográficas do grupo avaliado. A idade média das participantes foi 24,7 anos (24,7±5,9), sendo que mais da metade (61,4%) pertenciam à raça negra ou parda. De um modo geral, eram gestantes em idade jovem, classe econômica baixa, nível educacional mediano e donas de casa vivendo em situação conjugal estável. Tabela 1 - Características sócio-econômico-demográficas das gestantes incluídas no estudo (n=119). Piacatu e Birigui, 2008. Características N % Idade 11-14 15-19 20-34 35-44 2 21 90 6 1,7 17,6 75,6 5,0 Cor Parda Branca Negra 59 46 14 49,6 38,7 11,8 Escolaridade Analfabeta Até ensino fundamental Até ensino médio Até ensino superior 1 39 71 8 0,8 32,8 59,7 6,7 Situação conjugal Casada/Amasiada Solteira Divorciada Viúva 94 21 2 2 79,0 17,6 1,7 1,7 Renda Familiar (SM†) R$0-415 (1 SM) R$416-830 (2 SM) R$831-1.245 (3 SM) R$1.246-1.660 (4 SM) R$1.661-2.490 (5 a 6 SM) > R$2.490 (acima de 6 SM) 26 43 35 9 5 1 21,9 36,1 29,4 7,6 4,2 0,8 Situação empregatícia Não trabalha Empregada Autônoma Estudante 59 46 7 7 49,6 38,6 5,9 5,9 † SM=Salário Mínimo vigente na época de coleta de dados da pesquisa (R$415,00) 52 A avaliação da condição periodontal das participantes por meio do Índice Periodontal Comunitário mostrou que apenas 8% destas apresentaram periodonto saudável (IPC=0). A figura 1 mostra a distribuição das gestantes segundo as categorias do índice. Gengivite, correspondendo a presença de sangramento e cálculo (IPC=1-2) foi a condição mais comum observada, em detrimento da periodontite, correspondendo a presença de bolsas periodontais (IPC=3-4). Do mesmo modo, foi observada uma baixa prevalência de perda de inserção superior a 4 mm (Figura 2). Figura 1 -. Distribuição percentual das gestantes de acordo com a condição periodontal avaliada por meio do Índice Periodontal Comunitário (IPC). Birigui e Piacatu (SP), 2008. 53 Figura 2 - Distribuição percentual das gestantes de acordo com a perda de inserção avaliada por meio do Índice de Perda de Inserção Periodontal (PIP). Birigui e Piacatu (SP), 2008. Dentre as 119 gestantes participantes do estudo, 95 foram avaliadas no período pós-parto, obtendo uma taxa de acompanhamento da coorte de 79% . As vinte e quatro gestantes (drop-out) que não puderam ser acompanhadas mudaram de endereço e não puderam ser encontradas para a avaliação posterior. Crianças prematuras e de baixo peso foram observadas em 15% da amostra (Figura 3). A tabela 2 apresenta as análises referentes à relação entre a doença periodontal materna e o nascimento de crianças prematuras (p=1,000) ou de baixo peso (p=1,000), não revelando uma associação estatisticamente significativa. Do mesmo modo, a ausência do PSF não foi associada com uma maior prevalência do parto prematuro (p=1,000) nem baixo peso (p=0,394) (Tabela 3). 54 Figura 3 - Distribuição percentual das gestantes de acordo com a idade gestacional (prematuro <37 semanas) e peso ao nascimento (baixo peso < 2.500 gr). Birigui e Piacatu (SP), 2008. Tabela 2 - Associação entre doença periodontal materna e nascimento de crianças prematuras e de baixo peso. Birigui e Piacatu, 2008. Variáveis Amostra n Gestantes com bolsa periodontal >= 4mm (código IPC 1 3 e 4) Gestantes sem bolsa periodontal (código IPC 1 0 a 2) p-valor n % N % Prematuridade Prematuro Nascimento a termo 15 75 3 18 11,5 88,5 12 57 17,4 82,6 1,000 Peso ao nascer Baixo peso (<2.500g) Peso normal (2.500g ou +) 10 79 2 19 9,5 90,5 8 60 11,8 88,2 1,000 1 IPC= Índice Periodontal Comunitário Tabela 3 - Associação entre parto prematuro e baixo peso ao nascimento com a presença do Programa Saúde da Família (PSF) implantado nos serviços de saúde. Birigui e Piacatu, 2008. Variáveis Amostra n Programa Saúde da Família ausente Programa Saúde da Família presente p-valor n % N % Prematuridade Prematuro Nascimento a termo 15 80 12 65 15,6 84,4 3 15 16,6 83,4 1,000 Peso ao nascer Baixo peso (<2.500g) Peso normal (2.500g ou +) 10 85 7 70 9,1 90,9 3 15 16,6 83,4 0,394 1 IPC= Índice Periodontal Comunitário Prematuridade e baixo peso 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Idade gestacional Peso ao nascer N ú m e ro d e c ri a n ça s n a sc id a s Abaixo de 2.500 g 2.500 g ou mais Nascidas a termo Prematuras 55 Nenhuma das variáveis maternas sócio-econômico-demográficas, relacionadas a saúde e assistência ao parto mostraram-se como fator de risco para o parto prematuro neste estudo (Tabela 4). Tabela 4 - Associação entre parto prematuro e variáveis maternas. Birigui e Piacatu, 2008. Variáveis Nascimento pré-termo (%) p-valor Idade 11-14 15-19 20-34 35-44 0,0 7,1 18,9 0,0 0,449 Raça Negra Parda Branca 23,1 16,7 12,5 0,648 Estado civil Casada/amasiada Solteira Viúva Divorciada 16,7 14,3 0,0 0,0 0,889 Classe social § Baixa Média Alta 11,4 21,3 0,0 0,292 Situação empregatícia da mãe Autônoma Funcionária privada ou pública Estudante não remunerada Desempregada ou dona de casa 16,7 18,2 0,0 15,7 0,781 Escolaridade materna Analfabeta Ensino fundamental Ensino médio Ensino superior 0,0 14,3 17,2 12,5 0,942 Hábito de fumar Fumante Não fumante 30,8 13,6 0,212 Consumo de bebidas alcoólicas Bebe Não bebe 20,0 15,4 0,703 Problema de saúde geral na mãe Presente Ausente 19,2 13,2 0,522 Problema de saúde geral na família Presente Ausente 16,3 0,0 1,000 História pregressa de aborto natural Presente Ausente 11,1 16,9 1,000 História pregressa de parto prematuro Presente Ausente 16,7 15,6 1,000 Tipo de parto Parto cesariana Parto normal 10,9 25,8 0,076 Atendimento hospitalar Sistema particular Sistema conveniado Sistema público 11,1 0,0 17,9 0,334 § Classificação de classe social segundo critérios do órgão nacional ABEP (Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa) 56 4.5 Discussão Este estudo verificou a condição periodontal da mãe durante a gestação e avaliou a relação desta e a ausência do Programa Saúde da Família nos serviços de saúde com a ocorrência de partos prematuros e de baixo peso. Não foi encontrada associação estatística entre os grupos, demonstrando que tais fatores não podem ser classificados como de risco no contexto deste estudo. Diversos trabalhos na literatura têm apontado para a relação entre doença periodontal e parto prematuro. Uma meta-análise com estudos epidemiológicos observacionais mostrou que mulheres com doença periodontal ativa teriam um risco 4 e 5 vezes maior de terem partos prematuros e bebês com baixo peso, respectivamente, quando comparadas com mulheres apresentando um periodonto saudável14. No entanto, os achados na literatura têm se mostrado inconsistente devido às diferenças metodológicas e populacionais. Neste estudo foi utilizado o critério internacional proposto pela Organização Mundial da Saúde para diagnóstico e classificação da doença periodontal28 com o intuito de padronizar os resultados e assim permitir a comparabilidade dos achados. Apesar disso, ainda encontramos dificuldade para comparar nossos resultados com os demais, em vista da grande variabilidade entre os trabalhos, como têm demonstrados as revisões sistemáticas realizadas neste campo18,26,27,29. Os estudos conduzidos em âmbito nacional também têm divergido quanto à confirmação da relação doença periodontal-parto prematuro 5,7,10. No estudo de caso-controle abrangendo 174 puérperas assistidas em três hospitais públicos no município de São Paulo, Brunetti et al.5 (2002) encontrou evidência estatística para aceitar uma associação significativa entre a presença da doença periodontal e a ocorrência do nascer prematuro associado ao baixo peso. Em outra situação, utilizando o Índice Periodontal Comunitário de Necessidade de Tratamento (CPITN) – uma versão anterior do Índice Comunitário Periodontal, Silva et al.25 (2001) examinaram 89 gestantes no terceiro trimestre do período gestacional e não encontraram diferenças estatísticas entre mulheres com ou sem doença periodontal, do mesmo como não foi encontrado no presente estudo. Bassani et al.2 (2007), em Pelotas, avaliaram 251 casos e 550 controles e não encontraram correlação estatística significante com o nascimento de crianças de baixo peso; as mães que apresentaram doença periodontal moderada e severa tinham menor grau de 57 escolaridade, classe social mais baixa, fumavam antes ou durante a gravidez, eram hipertensas e freqüentaram poucas consultas de acompanhamento durante o período pré-natal. Variáveis de ordem social, demográfica, econômica, relacionadas à saúde materna e assistência ao parto, assim como o histórico de hábitos deletérios à saúde e de intercorrências da gestação são importantes fatores de risco que devem ser avaliados concomitantemente com o presença da doença periodontal, visto que podem estar atuando como fatores de confundimento. Em nosso estudo, nenhuma dessas variáveis foi relacionada com a prematuridade das crianças avaliadas. Uma das possíveis explicações para a doença periodontal não ter mostrado nenhuma correlação com a ocorrência de partos prematuros e de baixo peso no presente estudo foi a baixa prevalência de doença periodontal na população avaliada, sendo que estava presente em sua forma mais branda – gengivite - não estabelecida como fator de risco para prematuridade. A idade da mãe é outro fator importante, porém a maior parte das gestantes neste estudo encontravam-se entre 15-34 anos, excluindo-se da faixa etária de risco – adolescência e idade madura. Outra possibilidade é que a alta incidência de desenvolvimento de prematuros está relacionada a grupos com poucos anos de formação escolar17; no presente trabalho mais de 65% das gestantes relataram ter freqüentado o ensino médio ou superior. A disparidade dos resultados observados na literatura em relação às diferentes magnitudes de risco pode ser resultante de um viés de publicação, uma vez que estudos com resultados negativos não são favoráveis para publicação2. Outros fatores que podem explicar esta diversidade são a etnia das populações e os fatores culturais diversos observados em diferentes estudos8. A ausência da relação entre Programa Saúde da Família (PSF) e prevalência de partos prematuros e de baixo peso pode ser explicada pela semelhança entre os municípios quanto aos seus grupos de risco e aos serviços de saúde. Apesar de em um município o PSF estar implantado e em outro não, os indicadores de saúde e de assistência têm mostrado valores muito próximos, o que contribui para que as populações de ambos os municípios sejam consideradas homogêneas. Apesar disso, é esperado que o PSF atue de forma incisiva na promoção de saúde de grupos especiais, como as gestantes e crianças, promovendo ações que diminuam as taxas de morbidade e mortalidade infantil. 58 Os pontos fortes deste trabalho incluem a representatividade da população avaliada e o delineamento do estudo, sendo que estudos de coorte prospectivos são preferíveis a estudos de desenho retrospectivo, já que estes últimos apresentam um menor controle sobre os viéses. Dentre os pontos negativos, encontram-se o alto custo operacional e a perda de seguimento de algumas pacientes, mostrando o quanto é difícil conseguir o comprometimento dos sujeitos com a pesquisa. Entretanto estes fatores são contornáveis e foram compensados pela qualidade das informações e o cuidado na análise dos dados. Apesar de não encontrarmos dentre os estudos realizados até agora uma evidência segura quanto à associação entre doença periodontal e parto prematuro, é necessário destacar a importância de uma condição saudável periodontal para minimizar os riscos em relação aos desfechos pré-maturidade ou baixo peso ao nascer dos bebes. Desta forma, há necessidade de ações de prevenção dessa condição bucal durante a gestação e período pré-natal. Tais ações juntamente com a educação em saúde podem melhorar a condição bucal durante e depois do período gestacional e assim prevenir ou reduzir a ocorrência de várias complicações que podem comprometer o estado de saúde geral da mãe e da criança. 59 4.6 Conclusão Não houve associação entre doença periodontal materna e nascimento de bebês prematuros e com baixo peso na população avaliada, assim como a ausência do Programa Saúde da Família não influenciou na ocorrência da prematuridade. Outros fatores não identificados neste estudo podem estar atuando como co-fatores de risco para o parto prematuro e baixo peso ao nascer, havendo a necessidade de acompanhamento do par mãe-bebê pelos serviços de atendimento em saúde. AGRADECIMENTOS Nossos agradecimentos à agência FAPESP, pelo apoio financeiro concedido a este projeto, por meio do Proc. 2006/61615-9. 60 4.7 Abstract The periodontal disease (PD) during pregnancy, together with other socio-economic- demographic and health assistance variables, has been cited as an important risk factor for preterm (PT) and low birth weight (LBW). The aim of this study was to evaluate the periodontal disease of pregnant women and to verity the association of this condition and the Family Health Program (FHP) with the prevalence of PT and LBW. This is a cohort study carried out in two Brazilian cities, one of them with FHP in operation. Oral exams were conducted during pregnancy and patients were followed up until offspring birth. Results were verified through bivariate statistical analysis (α=0.05). All pregnant women (n=119) registered in the public health services of both cities were evaluated. Periodontal disease, represented by the presence of shallow and deep pocket, was observed in 20% of pregnant women, while periodontal attachment loss superior to 4 mm was reported in 23.5%. Premature and low birth weight babies were observed in 15.8% and 10.5% of population, respectively. It was not found statistical association between maternal PD and PT (p=1.000) and LBW (p=1.000). The absence of FHP was not associated to a higher prevalence of PT (p=1.000) nor LBW (p=0.394). Hence, the maternal periodontal disease was not considered a risk factor for preterm low birth weight in this population, as well as the absence of FHP did not influence the occurrence of prematurity. UNITERMS Periodontal diseases; premature obstetric labor; low birth weight infant; pregnant women; risk factors; Family Health Program. 61 4.8 Referências 1. Araújo BF, Tanaka ACA. Fatores de risco associados ao nascimento de recém- nascidos de muito baixo peso em uma população de baixa renda. 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Passini Júnior R, Nomura ML, Politano GT. Doença periodontal e complicações obstétricas: há relação de risco? Rev Bras Ginecol Obstet. 2007 Jul.;29(7):370-5. 63 23. Rajapakse PS, Nagarathne M, Chandrasekra KB, Dasanayake AP. Periodontal disease and prematurity among non-smoking Sri Lankan women. J Dent Res. 2005 Mar.;84(3):274-7. 24. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Programa Saúde da Família. Rev Saúde Pública. 2000 Jun.;34(3): 316-9. 25. Silk H, Douglass AB, Douglass JM, Silk L. Oral health during pregnancy. Am Fam Physician. 2008 Apr.;77(8):1139-44. 26. Silva APB, Bretz WA, Mendes M, Soares A, Loesche WJ. Periodontal infections and pre-term low birth weight. Disponível em: http://iadr.confex.com/iadr/2001chiba/scheduler/schedulerpaper.cgi?abstract=319 7. 27. Vergnes JN, Sixou M. Preterm low birth weight and maternal periodontal status: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2007 Feb.;196(2):135.e1-7. 28. 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BJOG 2006 Feb.;113(2):135- 43. 64 ANEXO A – Comitê de Ética em Pesquisa 65 Anexo B - Perfil epidemiológico de Saúde Bucal de Gestantes cadastradas no SISPRÉ-NATAL do município de Birigui/Piacatu SP 2007 Perfil epidemiológico de Saúde Bucal de Gestantes cadastradas no SISPRÉ-NATAL do município de Birigui/Piacatu SP 2007 Examinador _________________________ Anotador ___________________ Data ___/___/ 2007 Nome da Gestante __________________________________________________ Idade ______ anos Gestação: ______ meses ______ semanas Realização do exame 66 Anexo C – Roteiro Entrevista – Fase 1 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” CÂMPUS DE ARAÇATUBA - FACULDADE DE ODONTOLOGIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA PREVENTIVA E SOCIAL ROTEIRO ENTREVISTA Entrevista Nº ________ 1. Data ______/_____/ 2007 2. Município____________________________________________ 3. PSF ( ) sim ( ) não 4. UBS_______________________________________ 5. Gestação: ____meses e/ou _____ semanas IDENTIFICAÇÃO E CONDIÇÃO SÓCIO-EDUCACIONAL MATERNA 6. Nome:______________________________________________________________________________ 7. Idade (na presente data): _________________ 8. Data de nascimento.:____/______/______ 9. Endereço: _______________________________________N°_____ Complemento ________________ 10. Bairro: _________________ 11. CEP:________