Rev Saúde Pública 2013;47(Supl 2):63-71 Artigos DOI: 10.1590/S0034-8910.2013047003807 Ligia G FedeliI Pedro G VidigalII Claudia Mendes LeiteIII Cristina D CastilhosIV Robércia Anjos PimentelV Viviane C ManieroVI Jose Geraldo MillIV Paulo A LotufoVII Alexandre C PereiraVII Isabela M BensenorVIII I Laboratório Clínico. Hospital Universitário. Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil II Departamento de Propedêutica Complementar. Faculdade de Medicina. Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil III Departamento de Ciências Fisiológicas. Centro de Ciências da Saúde. Universidade Federal do Espírito Santo. Vitória, ES, Brasil IV Departamento de Medicina Social. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, RS, Brasil V Instituto de Ciências da Saúde. Universidade Federal da Bahia. Salvador, BA, Brasil VI Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde. Escola Nacional de Saúde Pública. Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil VII Laboratório de Genética e Cardiologia Molecular. Instituto do Coração da Faculdade de Medicina. Universidade do Estado de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil VIII Centro de Pesquisa Clínica e Epidemiológica. Hospital Universitário. Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil Correspondência | Correspondence: Isabela Martins Bensenor Centro de Pesquisa Clínica e Epidemiológica Hospital Universitário Av. Lineu Prestes, 2565 - 3ºandar Cidade Universitária - Butantã 05508-900 São Paulo, SP, Brasil E-mail: isabensenor@hu.usp.br Recebido: 5/10/2011 Aprovado: 5/6/2012 Artigo disponível em português e inglês em: www.scielo.br/rsp Logística de coleta e transporte de material biológico e organização do laboratório central no ELSA-Brasil Logistics of collection and transportation of biological samples and the organization of the central laboratory in the ELSA-Brasil RESUMO O Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil) é um estudo de coorte multicêntrico com o objetivo de identifi car os fatores de risco associados ao diabetes tipo 2 e à doença cardiovascular na população brasileira. O artigo descreve as estratégias de coleta, processamento, transporte e de controle de qualidade dos exames de sangue e urina no ELSA. O estudo optou pela centralização dos exames em um único laboratório. O processamento das amostras foi realizado nos laboratórios locais, reduzindo o peso do material a ser transportado e diminuindo os custos do transporte para o laboratório central no Hospital da Universidade de São Paulo. O estudo incluiu exames para avaliação de diabetes, resistência à insulina, dislipidemias, alterações eletrolíticas, hormônios tireoidianos, ácido úrico, alterações de enzimas hepáticas, infl amação e hemograma completo. Além desses exames, foram estocados DNA de leucócitos, amostras de urina, plasma e soro. O laboratório central realizou aproximadamente 375.000 exames. DESCRITORES: Sistemas de Informação em Laboratório Clínico. Técnicas e Procedimentos Diagnósticos. Logística. Testes Hematológicos. Urinálise. Estudos Multicêntricos como Assunto, métodos. Estudos de Coortes. 64 Laboratório e estudos epidemiológicos Fedeli LG et al Entre as variáveis de exposição em estudos epide- miológicos de doenças crônicas incluem-se dados fi siológicos, bioquímicos, hormonais e infl amatórios. A determinação dessas variáveis consagrou-se no Framingham Heart Study, iniciado em 1948, quando 5.000 voluntários compareceram ao centro de investi- gação (CI) do projeto para realização de uma avaliação clínica e coleta de exames.12 O resultado mais impor- tante foi a identifi cação do colesterol sérico elevado como fator de risco maior para doença coronariana, surgindo a “teoria do colesterol”. Posteriormente, outras coortes, como o The Atherosclerosis Risk in Communities (Aric) Study33 e o Multi-ethnic Study of Atherosclerosis (MESA),5 utilizaram metodologia semelhante com a coleta de material biológico nos CIs. Contrastando com esses estudos, coortes como o Nurses’ Health Study,4 o Physicians’ Health Study19 e o Womens’ Health Study8 optaram pela inclusão de um número maior de participantes por meio de correspon- dência. A coleta de material biológico era realizada pelo voluntário (sempre um profi ssional da área da saúde) utilizando kit de coleta enviado pelo correio e retirado por transportadora após a coleta. A coleta de sangue pelo participante permite realização posterior à linha de base de estudos do tipo caso coorte e caso controle aninhado utilizando amostras congeladas. Exemplo signifi cativo dessa estratégia foi a identifi cação da associação da proteína C ultrassensível com a doença coronariana no Physicians’ Health Study, com 22.071 participantes, mas em que somente 1.086 análises foram realizadas: 543 participantes com infarto do miocárdio e 543 sem doença.27 ABSTRACT The ELSA (Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto – Brazilian Longitudinal Study for Adult Health) is a multicenter cohort study which aims at the identifi cation of risk factors associated with type 2 diabetes and cardiovascular diseases in the Brazilian population. The paper describes the strategies for the collection, processing, transportation, and quality control of blood and urine tests in the ELSA. The study decided to centralize the tests at one single laboratory. The processing of the samples was performed at the local laboratories, reducing the weight of the material to be transported, and diminishing the costs of transportation to the central laboratory at the Universidade de São Paulo Hospital. The study included tests for the evaluation of diabetes, insulin resistance, dyslipidemia, electrolyte abnormalities, thyroid hormones, uric acid, hepatic enzyme abnormalities, infl ammation, and total blood cell count. In addition, leukocyte DNA, urine, plasma and serum samples were stored. The central laboratory performed approximately 375,000 tests. DESCRIPTORS: Clinical Laboratory Information Systems. Diagnostic Techniques and Procedures. Logistics. Hematologic Tests. Urinalysis. Multicenter Studies as Topic, methods. Cohort Studies. INTRODUÇÃO Estudos de coortes em doenças crônicas propiciam a identifi cação de marcadores de risco nas coortes primárias e marcadores de prognóstico nas coortes de sobrevida de doenças instaladas. Tanto marcadores de risco quanto os de prognóstico podem ser classifi cados de acordo com a fi siopatologia em: metabólicos, lípi- dicos, de função renal, função vascular, estresse oxida- tivo, angiogênese e de necrose tecidual.6 É possível identifi car em amostras de urina metabólitos que são produtos da interação de vários fatores de origem dietética, ambientais, medicamentosas, da microbiota intestinal e genéticos.21 Independentemente da estratégia de coleta do mate- rial biológico, a realização dos exames é geralmente executada em um ou mais laboratórios centrais ou por grupos específi cos de exames de acordo com a sofi sticação técnica exigida.5,33 Entretanto, todas as análises referentes a um exame específi co são sempre centralizadas no mesmo laboratório. O Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA- Brasil) tem como objetivo a identifi cação do risco de doenças cardiovasculares e do diabetes em população aparentemente saudável, focando na identifi cação de biomarcadores na fase inicial do processo aterosclerótico. O ELSA-Brasil tem também como objetivo identifi car biomarcadores envolvidos no processo da rede causal que se inicia com o ganho de peso corpóreo e se cristaliza com o desenvolvimento do diabetes tipo 2.3 Do ponto de vista operacional, o ELSA-Brasil optou desde o seu início pela visita do voluntário ao CI para realização de todas as aferições de coleta de material biológico 65Rev Saúde Pública 2013;47(Supl 2):63-71 seguindo modelo de coortes como Framinghan12 e Aric.33 O ELSA-Brasil é um estudo multicêntrico inédito no País com protocolo único uniformemente executado nos seis centros. Para tanto constituiu-se um laboratório central responsável pela realização de todos os exames de sangue e urina do estudo e pela padronização da metodologia de extração de DNA. Em um estudo com as características do ELSA-Brasil a realização de exames em um único laboratório traz várias vantagens, como a diminuição da variabilidade interlabo- ratorial e a utilização dos mesmos insumos e consumíveis para a realização das dosagens bioquímicas. No entanto, isso não diminui a necessidade de grande cuidado quanto aos aspectos pré-analíticos, descritos neste artigo. As variáveis pré-analíticas contribuem para a diminuição da acurácia de um teste laboratorial, sendo responsáveis por de 32% a 75% da variância total de resultados atribuídos a erros (excluindo-se a variabilidade biológica). Este artigo foca os aspectos pré-analíticos: local de coleta, identifi cação de participantes, preparação dos partici- pantes, sítio(s) de coleta, aplicação de garrote e tempo, técnica de punção venosa, ordem de coleta dos tubos, volume de coleta, manejo de tubos e processamento de amostras biológicas, centrifugação, congelamento e transporte de material biológico. DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS Desde o início da organização do estudo discutiu-se sobre a necessidade de centralizar ou não a realização dos exames. Dois modelos eram possíveis: a coleta e a realização descentralizada dos exames ou a coleta descentralizada com transporte do material coletado para laboratório central comum a todo o estudo. Dos seis centros, o de São Paulo tinha uma tradição maior na área de análises clínicas, está localizado dentro do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (USP). Vários dos pesquisadores do CI em São Paulo já eram usuários do laboratório em outros projetos de pesquisa com bons resultados. Além da base clínica, o Hospital Universitário passava por um excelente momento político que buscava a inserção do hospital não só como local de assistência e ensino, mas também de pesquisa. O Laboratório do Hospital Universitário possui Sistema de Gestão da Qualidade implantado, com certifi cação ISO 9001/2000 desde 11/4/2006, acreditado pelo Programa de Acreditação de Laboratórios Clínicos em 18/12/2009 (2005) e participa de programa de Profi ciência Interlaboratorial. Conta ainda com Programa de Controle de Qualidade Interno com pelo menos dois níveis de controle para cada analito, com equipa- mentos automatizados de alto desempenho e equipe de profi ssionais qualifi cados que garantem a qualidade dos exames realizados. A decisão fi nal do estudo foi pela centralização dos exames, à exceção do hemograma, que seria feito localmente por motivos técnicos. O hemograma no ELSA-Brasil foi realizado em equipa- mentos automatizados, em laboratórios com controles de qualidade interno e externo, participantes de programas de profi ciência laboratorial, como o Programa Nacional de Controle da Qualidade,a Programa de Profi ciência em Ensaios Laboratoriaisb e Programa de Acreditação do Colégio Americano de Patologistas.c A glicemia de jejum e após sobrecarga de glicose são pontos chave do estudo, já que representam um dos critérios que defi nirão a presença de diabetes em um estudo focado na doença cardiovascular e no próprio diabetes. Descentralizar a glicemia introduziria um fator de erro importante na determinação de uma das principais variáveis do estudo. Estudos recentes mostram que a coleta de sangue, com posterior centrifugação e conge- lamento do plasma, têm se mostrado bastante estáveis para a dosagem futura da glicemia.7,11 Recentemente, o Study of Latinos (SOL) também optou por centralizar a realização dos exames, incluindo a glicemia.32 Os procedimentos de coleta das amostras biológicas foram padronizados para garantir a uniformidade em todos os CIs ELSA e seguiram as recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial para coleta de sangue venoso (2005).d A coleta de sangue foi dividida em duas etapas: após jejum de 12h e 2h após a ingestão de uma sobrecarga de glicose.2 Nos participantes com diabetes o teste de tolerância oral à glicose foi substituído por uma carga alimentar padronizada. Além dos exames reali- zados após duas horas da sobrecarga de glicose ou da carga alimentar, o estudo padonizou a estocagem de material biológico na segunda coleta de sangue. Poucos estudos terão as mesmas condições do ELSA de avaliar marcadores bioquímicos e infl amatórios no soro pós-sobrecarga. Outro destaque foi a padronização da carga alimentar na forma de lanche composto por alimentos indus- trializados, incluindo quatro torradas (15 g cada), quatro cubos de queijo processado e suco de laranja (200 ml), totalizando 435 kcal (incluindo 24 g de gorduras, das quais 14 g de gordura saturada e 47 g de a Programa Nacional de Controle da Qualidade. [citado 4 mar 2013]. Disponível em: http://www.pncq.org.br/ b Profi ciência em Ensaios Laboratoriais. [citado 4 mar 2013]. Disponível em: http://www.sbpc.org.br/?C=133 c College of the American Pathologists. Laboratory Accreditation Program. Northfi eld (IL): CAP; 2012 [citado 2011 mar 28]. Disponível em: http://www.cap.org/apps/cap.portal?_nfpb=true&cntvwrPtlt_actionOverride=%2Fportlets%2FcontentViewer%2Fshow&cntvwrPtlt%7BactionF orm.contentReference%7D=laboratory_accreditation%2Faboutlap.html&_pageLabel=cntvwr d Sociedade Brasileira de Patologia Clínica, Medicina Laboratorial. Recomendações da SBPC/ML para coleta de sangue venoso. São Paulo; 2005. 66 Laboratório e estudos epidemiológicos Fedeli LG et al carboidratos de absorção rápida). A opção por alimentos industrializados deveu-se ao fato de não necessitarem refrigeração, apresentarem validade longa, não haver necessidade de preparo no CI e poderem ser comprados com a mesma facilidade em todos os centros. A ideia de se testar uma carga alimentar nos diabéticos baseou-se em evidências recentes de que as alterações do período pós-prandial são fatores importantes no desenvolvi- mento da aterosclerose.9,10,13 Estabeleceu-se uma sequência de coleta em tubos, de forma que os três primeiros coletados permitiam a realização de todos os exames. Os tubos a seguir garantiam a variedade dos materiais necessários para compor o biobanco ELSA. Além dos exames de cada participante, foram guardadas 42 amostras de 0,5 ml estocadas localmente e na bioteca central. A coleta urinária no ELSA foi planejada para avaliação da fi ltração glomerular pelo clearance de creatinina e estimar a ingestão de eletrólitos (Na, K) pela excreção renal. Portanto, no ELSA a coleta urinária foi feita por 12h no período noturno, quando a maioria das pessoas encontra-se em casa, reduzindo erros de coleta e aumentando a adesão. À noite a temperatura é mais baixa, reduzindo as perdas de eletrólitos pelo suor. Estudo paralelo similar ao ELSA em população analisou a correlação entre a urina coletada por 24h e por 12h (19h às 7h), tendo-se verifi cado que o clearance de creatinina foi similar nos dois períodos.31 Após no máximo 30 min do término da coleta de sangue todos os tubos eram centrifugados sob refrigeração durante 15 min. Em seguida eram separadas as alíquotas para exames em banho de gelo, utilizando-se criotubos previamente identifi cados com código de barras. Para viabilizar a implantação do laboratório central foi necessário criar uma estrutura de transporte e de armazenamento em curto prazo das amostras nos vários centros para posterior envio mensal a São Paulo. As alíquotas para a realização de exames fi cavam armaze- nadas em freezer a -80ºC até a data do transporte para o Laboratório Central. As amostras coletadas no Hospital Universitário da USP também eram armazenadas em freezer a -80ºC por até 30 dias para posterior realização dos exames de forma igual ao realizado pelos outros CIs ELSA. O transporte de material biológico para o laboratório central também exigiu a defi nição de uma estratégia. Uma das opções avaliadas foi o transporte do material biológico nos tubos primários após centrifugação. Essa estratégia teria como vantagem que em cada centro a equipe de laboratório local seria muito reduzida, com a função de coletar e centrifugar o material. A maior parte dos procedimentos seria realizada em São Paulo. O ponto negativo é que o peso do material enviado aumentaria muito com o transporte dos tubos primários para São Paulo, inviabilizando os custos. A segunda opção foi que cada CI tivesse uma equipe para coleta e processamento do material biológico que seria esto- cado em criotubos a -80º C para posterior transporte. O ponto negativo dessa estratégia seria a necessidade de treinamento e certifi cação centralizada das equipes dos CI e o ponto positivo a economia de custos. Optou-se, fi nalmente, pela contratação e treinamento de uma equipe local para processamento do material biológico. O método escolhido para a realização da extração do DNA foi o de salting-out em função do custo menor e da quantidade maior de DNA extraído. As soluções necessárias para a extração eram preparadas em São Paulo e enviadas por transportadora.24 Para o controle de qualidade da coleta e processamento das amostras biológicas no ELSA, foi feito um sorteio aleatorizado de 10% dos códigos de identifi cação dos participantes. Os participantes sorteados tiveram um tubo de coleta duplicado, que gerou uma alíquota extra de exame, que foi utilizada como controle cego. Uma vez feita a opção pela centralização dos exames, foi criada uma sala específi ca para processamento de materiais biológicos de projetos de pesquisa. O estudo reformou uma sala do laboratório no Hospital Universitário para instalação dos equipamentos, o que, além de facilitar a logística do estudo, capacitou o hospital a receber outros projetos de pesquisa de grande porte. A estratégia de realizar os exames em laboratório central teve como principal objetivo garantir a unifor- midade da metodologia utilizada, evitando as variações inevitáveis entre laboratórios em caso de descentrali- zação dos exames. Todos os procedimentos defi nidos foram detalhadamente descritos em manuais específi cos para cada uma das etapas do processo: (1) “Coleta de amostras biológicas”; (2) “Processamento de amos- tras biológicas”; (3) “Exames e metodologia”; e (4) “Armazenamento e transporte de amostras biológicas”. Outro importante resultado foi o treinamento centra- lizado de todos os profi ssionais de laboratório. Toda a equipe que trabalhou nos seis centros foi treinada em São Paulo pela equipe do Laboratório Central. Após esse treinamento e antes do início do campo, a equipe do laboratório central fez uma visita de certifi cação a cada CI ELSA para verifi car a adesão aos protocolos do estudo. Periodicamente e sempre que necessário, foram agendadas visitas da equipe do laboratório central aos centros ELSA. Além disso, durante a coleta de dados, e sempre que necessário, o laboratório central recebeu novos integrantes das equipes de todos os centros para treinamento ou retreinamento. A Tabela 1 lista os exames realizados em jejum e após 2h. A Tabela 2 descreve a metodologia e o equipamento utilizado para a realização dos exames com seus valores 67Rev Saúde Pública 2013;47(Supl 2):63-71 Tabela 1. Coletas em jejum e após sobrecarga de glicose ou carga alimentar. 1a coleta após jejum de 12h 3 tubos com gel ativador de coagulação de 8,5 ml; 3 tubos EDTA de 4 ml; 1 tubo fl uoreto/ oxalato de 2 ml; 2 tubos contendo citrato como anticoagulante de 4,5 ml; e 1 tubo com heparina de 4 ml. Exames realizados em jejum Glicemia, hemoglobina glicada (HbA1C), creatinina, sódio, potássio, ácido úrico, aspartato transaminase (AST), alanina transaminase (ALT), gama glutamil transferase (GT) colesterol total, HDL colesterol, LDL colesterol, triglicérides, TSH, insulina e T4livre apenas para os indivíduos que apresentaram TSH alterado, proteína C Reativa ultrasenssível e sorologia para chagas. Procedimento pós-coleta Não diabéticos: ingestão de sobrecarga de glicose para realização do teste de tolerância oral à glicose (TTOG) Diabéticos: carga alimentar composta por 4 torradas, 4 cubos de queijo 2a coleta após 120 min do início da ingestão da solução de glicose nos não diabéticos e da carga alimentar nos diabéticos Segunda coleta duas horas após o fi nal da ingestão da sobrecarga glicêmica ou calórica, quando foram obtidos por punção venosa com escalpe à vácuo 1 tubo com gel ativador da coagulação de 8,5 ml; 1 tubo com heparina de 4 ml e 1 tubo com fl uoreto/oxalato de 2 ml. Procedimento pós-coleta Lanche Tabela 2. Tipos de exames realizados, sua fi nalidade, metodologia utilizada e valores de referência. Exame Objetivo Método Equipamento Valores de referência Glicemia Defi nição de diabetes Método da hexoquinase (enzimático)25 ADVIA 1200 Siemens® Jejum: 70 a 99 mg/dl 120 minutos pós sobrecarga: < 140 mg/dl: tolerância normal a glicose 140 a 199 mg/dl: intolerâcia a glicose  200 mg/dl: diabetes Colesterol total Metabolismo de lípides Método da colesterol oxidase (enzimático colorimétrico)1 ADVIA 1200 Siemens® Desejável: < 200 mg/dl Limítrofe: 200-239 mg/dl Elevado: > 240 mg/dl HDL-colesterol Metabolismo de lípides Método colorimétrico homogêneo sem precipitação34 ADVIA 1200 Siemens® Valores desejáveis: Não diabéticos:> 40 mg/dl Diabéticos: > 45 mg/dl Triglicérides Metabolismo de lípides Método do glicerol- fosfato peroxidase segundo Trinder (enzimático colorimétrico)17 ADVIA 1200 Siemens® < 150 mg/dl LDL-colesterol Utilizada quando triglicérides  400 mg/dl Metabolismo de lípides Equação de Friedewald Desejável para: Pacientes de alto risco: < 100 mg/dl Pacientes de médio risco: < 130 mg/dl Pacientes baixo risco: < 160 mg/dl LDL-colesterol Utilizada quando triglicérides > 400 mg/dl Metabolismo de lípides Método enzimático colorimétrico homogêneo sem precipitação26 ADVIA 1200 Siemens® Desejável para: Indivíduos de alto risco: < 100 mg/dl Indivíduos de médio risco: < 130 mg/dl Indivíduos baixo risco: < 160 mg/dl Creatinina Função renal Método de Jaffe22 ADVIA 1200 Siemens® Soro: 0,4 a 1,3 mg/dl Urina de 12 horas: não estabelecido Ácido úrico Marcador de metabolismo de purinas Método da uricase (enzimático colorimétrico)16 ADVIA 1200 Siemens® Homens: 3,5 a 7,2 mg/dl Mulheres: 2,6 a 6,0 mg/dl Aspartato aminotransferase Identifi cador para esteatose hepática IFCC modifi cado (enzimático)29 ADVIA 1200 Siemens® Homens: 10 a 35 U/L Mulheres: 10 a 31 U/L Alanina aminotransferase Identifi cador para esteatose hepática IFCC modifi cado (enzimático)28 ADVIA 1200 Siemens® Homens: 9 a 43 U/L Mulheres: 9 a 36 U/L Continua 68 Laboratório e estudos epidemiológicos Fedeli LG et al de referência. Os hemogramas foram realizados local- mente em cada centro. Não foi realizada a leitura de lâminas, devido à difi culdade de padronização interla- boratorial desse procedimento. Todos os centros do estudo começaram com um ou dois participantes agendados por dia até que se alcançasse a capacidade máxima prevista para cada centro, que variou de quatro a 20 participantes por dia. O número de participantes agendados por dia só aumentava quando a equipe fosse plenamente capaz de realizar a tarefa. Em caso de problemas, a orientação era diminuir o número de participantes e só aumentar novamente quando a equipe estivesse pronta. Isso prolongou o tempo de coleta de dados, mas garantiu a qualidade dos procedimentos realizados. Em relação aos exames, a entrega da urina de 24h foi o ponto mais complexo. Aproximadamente 10% dos participantes deixaram de entregar o material no dia dos exames. Isso ocorreu nos seis centros de forma semelhante. Entre as mulheres, a causa mais comum foi o início da menstruação. Nesses casos, a participante era orientada a retornar em outro dia para entregar o material, o que nem sempre acontecia. Nos casos de difi culdade na coleta do sangue, o protocolo seguido pela equipe garantia que as amostras para os exames fossem sempre as primeiras a serem colhidas, de modo que nunca faltou material para a sua realização. O comprometimento nesses casos ocorria em relação às amostras que seriam estocadas. Em relação ao transporte, embora o estudo tenha utili- zado empresa especializada em transporte de material biológico, as poucas opções de voo foram uma difi cul- dade no decorrer do trabalho de campo. Para minimizar esses problemas foi necessária a criação de um suporte a distância ao laboratório. Uma rede de quatro telefones celulares com revezamento da equipe fi cava 24h em plantão à distância para resolver pendências relativas ao transporte como, por exemplo, atraso na entrega das amostras pela companhia transportadora por problemas de trânsito em São Paulo, entre outros. Essa rede contri- buiu em muito para a resolução de problemas e para que sempre houvesse alguém da equipe para receber o material e processá-lo o mais rápido possível. A rede, não planejada no início do estudo, foi fundamental e trouxe tranquilidade durante o campo. Um problema Tabela 2. Continuação Exame Objetivo Método Equipamento Valores de referência γ-glutamil- transferase Identifi cador para esteatose hepática e de ingestão alcóolica Szasz Persijn (cinético colorimétrico)30 ADVIA 1200 Siemens® Homens: 2 a 30 U/L Mulheres: 1 a 24 U/L Proteína-C- Ultrassensível Marcador infl amatório Imunoquímica por nefelometria14 Nefelômetro BN II Siemens® Para avaliação de risco cardiovascular: Baixo risco: < 1,0 mg/L Médio risco: 1,0 a 3,0 mg/L Alto risco: > 3,0 mg/L Hemoglobina glicada Defi nição de diabetes Cromatografi a de alta pressão (HPLC)20 Variant Bio Rad® < 5,7% Tolerância normal a glicose TSH Investigação etiológica Imunoenzimático com pérolas 23,35 Centaur Siemmens® 0,55 - 4,78 mcUI/ml T4-livre Investigação etiológica Imunoenzimático com pérolas26,35 Centaur Siemmens® 0,89 a 1,76 ng/dl Insulina Metabolismo de carbohidrato Imunoenzimático com pérolas23,35 Centaur Siemmens® Jejum: 3,0-25,0 mUI/L Pós-sobrecarga: Não estabelecido Na urinário Ingestão alimentar Potenciometria com eletrodo íon seletivo ADVIA 1200 Siemens® Não estabelecido K urinário Ingestão alimentar Potenciometria com eletrodo íon seletivo ADVIA 1200 Siemens® Não estabelecido Cálcio urinário Ingestão alimentar Cresolftaleína (colorimétrico)18 ADVIA 1200 Siemens® Não estabelecido Microalbuminúria Função endotelial Imunoquímico por nefelometria Nefelômetro BN II Siemens® Normal: < 20 µg/min Microalbuminúria: 20 a 200 µg/min Macroalbuminúria: > 200 µg/min Sorologia para Chagas Diagnóstico diferencial em miocardiopatias ELISA com fase sólida em microplacas reagente WIENER (CHAGASTEST)15 Leitora e incubadora de microplacas Não reagente IFCC: International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine 69Rev Saúde Pública 2013;47(Supl 2):63-71 local vivenciado por alguns centros foi a difi culdade de fornecimento de gelo seco, o que muitas vezes atrasava a remessa do material. Durante os 26 meses da coleta de dados o laboratório recebeu e processou 375.295 exames de sangue e urina dos participantes incluídos no estudo nos seis centros. Não houve perda de material biológico decorrente do transporte nem amostras que fi caram inutilizadas devido a transporte inadequado. CONCLUSÕES O ELSA-Brasil é uma coorte multicêntrica composta por seis instituições de pesquisa e ensino superior que visa buscar novas associações do diabetes e da doença cardiovascular na população brasileira. A opção por um laboratório central garantiu a uniformidade da metodo- logia utilizada para a realização dos exames, evitando as variações inevitáveis entre laboratórios. Apenas o hemograma foi realizado localmente, com leituras automáticas, por impossibilidade de padronização da leitura de lâminas entre os seis centros. A centralização da dosagem da glicemia foi bem-sucedida. O ELSA- Brasil é um dos poucos estudos nos próximos anos que poderá fazer o diagnóstico de diabetes baseado no teste de tolerância à glicose e na hemoglobina glicada, o que abrirá uma nova perspectiva para a pesquisa sobre diabetes em estudos de longa duração. No balanço dos cálculos realizados antes do início do estudo mostrou-se mais custo-efetiva a realização do processamento do material biológico localmente em cada centro com posterior transporte para São Paulo. O envio do material já processado diminuiu em muito o peso, o que foi fundamental na redução dos custos do transporte. Entretanto, a estratégia escolhida também exigiu a formação de equipes locais em cada centro para coleta e processamento das amostras. A formação de equipes locais, por sua vez, implicou a criação de uma estratégia de treinamento centralizado dessas equipes, com aumento dos gastos de transporte e estada em São Paulo. Comparando-se os custos atrelados à necessidade de treinamento centralizado com a diminuição do volume de material transportado, fi cou evidente que processar as amostras localmente era muito mais custo-efetivo. Os entraves burocráticos na contratação das empresas transportadoras foram muito grandes e puseram em risco o transporte de material biológico. O sucesso do transporte dependeu mais de entraves burocráticos e do trânsito em São Paulo do que de questões técnicas ligadas à coleta e processamento das amostras bioló- gicas. Importante ressaltar que não há apólice de seguro para a perda de material biológico por ser considerada perda irreparável e insubstituível, o que dificulta do ponto de vista jurídico a confecção do contrato de transporte. Outro ponto importante é que não há empresas aéreas com tradição no transporte desse material. Durante a fase inicial do estudo a empresa que concentrava grande parte desse transporte saiu das rotas comerciais. Além disso, a redução do número de voos também comprometeu a logística, um problema que foi minimizado com a criação de uma rede de suporte a distância ao laboratório baseada em celulares, disponível 24h por dia, sete dias por semana. A justi- fi cativa da sua necessidade, muitas vezes questionada, poderia ter comprometido a realização do estudo. Essa rede também deu suporte aos laboratórios locais em cada centro de investigação, 24h por dia. A difi culdade no fornecimento de gelo seco foi outro problema que muitas vezes atrasou a remessa do material, alterando a rotina do laboratório central. No planejamento do estudo muitas necessidades foram subestimadas, implicando novos custos. Embora a pesquisa clínica tenha crescido muito nos últimos anos no Brasil, o transporte de material biológico é feito em pequenas quantidades e em datas específi cas. O ELSA-Brasil pela primeira vez fez um planejamento de transporte de material por um período de dois anos e meio. A ausência de perda de material mostra que as soluções encontradas alcançaram sucesso e abrem boa perspectiva para estudos de longo prazo com transporte de material biológico. Concluindo, o ELSA-Brasil mostrou a exequibilidade de exames multicêntricos serem realizados em terri- tório nacional com análise centralizada com qualidade e custo aceitáveis, acoplada à estratégia de guarda permanente de material biológico para estudos futuros. 70 Laboratório e estudos epidemiológicos Fedeli LG et al 1. Allain CC, Poon LS, Chan CSG, Richmond W, Fu PC, et al. Enzimatic determination of total cholesterol in serum. Clin Chemistry. 1974;20(4):470-5. 2. American Diabetes Association. Diagnosis and classifi cation of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2010;33(Suppl 1):S62-9. DOI:10.2337/dc10-S062 3. Aquino EM, Barreto SM, Benseñor IM, Carvalho MS, Chor D, Duncan BB, et al. Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil): objectives and design. Am J Epidemiol. 2012;175(4):315-24. DOI:10.1093/aje/kw 4. Belanger CF, Hennekens CH, Rosner B, Speizer FE. The Nurses’ Health Study. Am J Nurs. 1978;78(6):1039-40. 5. Bild DE, Bluemke DA, Burke GL, Detrano R, Diez Roux AV, Folsom AR, et al. Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis: objectives and design. Am J Epidemiol. 2002;156(9):871-81. DOI:10.1093/aje/kwf113 6. Blankenberg S, Zeller T, Saarela O, Havulinna AS, Kee F, Tunstall-Pedoe H, et al. Contribution of 30 biomarkers to 10-year cardiovascular risk estimation in 2 population Cohorts. The MONICA, Risk, Genetics, Archiving, and Monograph (MORGAM) Biomarker Project. Circulation. 2010;121(22):2388-97. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.901413 7. Boyanton Jr BL, Blick KE. Stability studies of 24 analytes in human plasma and serum. Clin Chem. 2002;48(12):2242-7. 8. Buring JE, Hennekens CH. The Women´s Health Study: rationale and background. J Myocardial Ischemia. 1992;4:30-40. 9. Ceriello A. The possible role of postprandial hyperglycaemia in the pathogenesis of diabetic complications. Diabetologia. 2003;46(Suppl 1):M9-16. DOI:10.1007/s00125-002-0931-5 10. Ceriello A, Davidson J, Hanefeld M, Leiter L, Monnier L, Owens D, et al. Postprandial hyperglycaemia and cardiovascular complications of diabetes: an update. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2006;16(7):453-6. DOI:10.1016/j.numecd.2006.05.006 11. Clark ML, Humphreys SM, Frayn KN. Stability of plasma glucose during storage. Ann Clin Biochem. 1990;27(Pt 4):373-7. 12. Dawber TR, Meadors GF, Moore Jr FE. Epidemiological approaches to heart disease: the Framingham Study. Am J Public Health Nations Health. 1951;41(3):79-81. 13. Ebenbichler CF, Kirchmair R, Egger C, Patsch JR. Postprandial state and atherosclerosis. Curr Opin Lipidol. 1995;6(5):286-290. 14. Férard G, Goester C, Klumpp T, Métais P. Evaluation of immunonephelometry of C-reative protein in serum [letter]. Clin Chem. 1980; 26(6):782-83. 15. Ferreira AW, Belem ZR, Moura MEG, Camargo ME. Aspectos da padronização de testes sorológicos para doença de Chagas: um teste imunoenzimático para triagem de doadores de sangue. Rev Inst Med Trop S Paulo.1991;33(2):123-8. DOI:10.1590/S0036-46651991000200006 16. Fossati P, Prencipe L, Berti G. Use of 3,5-dihidro-2- hydroxybenzenesulfonic acid/4 aminophenazone chromogenic system in direct enzymatic assay of uric acid in serum and urine. Clin Chem. 1980;26(2):227-31. 17. Fossati P, Prencipe L. Serum triglycerides determined colorimetrically with an enzime that produces hydrogen peroxide. Clin Chem. 1982;28(10):2077-80. 18. Gieltman HJ. An improved procedure for the determination of calcium in biochemical specimens. Anal Biochem. 1967;18(3):521-31. DOI:10.1016/0003-2697(67)90110-8. 19. Hennekens CH, Buring JE. Methodologic considerations in the design and conduct of randomized trials: the U.S. Physicians’ Health Study. Control Clin Trials. 1989;10(4 Suppl):142S-50S. 20. Hoelzel W, Weykamp C, Jeppsson JO, Miedema K, Barr JR, Goodall I, et al. IFCC reference system for measurement of hemoglobin A1C in human blood and national standardization schemes in the United States, Japan, and Sweden: a method- comparison study. Clin Chem. 2004;50(1):166-74. DOI:10.1373/clinchem.2003.024802 21. Holmes E, Loo RL, Stamler J, Bictash M, Yap IKS, Queenie C, et al. Human metabolic phenotype diversity and its association with diet and blood pressure. Nature. 2008;453(7193):396-400. DOI:10.1038/nature06882 22. Jaffe MZ. Ueber den Niederschlag, welchen Pikrinsäure in normalem Harn erzeugt and über eine neue Reaction des Kreatinins. Z Physiol Chem. 1886;10:391-400. 23. Kricka LJ. Cheluminescent and bioluminescent techniques. Clin Chem. 1991;37(9):1472-81. 24. Miller SA, Dykes DD, Polesky HF A simple salting out procedure for extracting DNA from human nucleated cells. Nucleic Acids Res. 1988;16(3):1215. 25. Neeley WE. Simple automated determination of serum or plasma glucose by a hexokinase/glucose- 6-phosphate dehydrogenase method. Clin Chem. 1972;18(6):509-15. 26. Okada M, Matsui H, Ito Y, Fujiwara A, Inano K. Low- density lipoprotein cholesterol can be chemically measured: a new superior method. J Lab Clin Med. 1998;132(3):195-201. 27. Ridker PM, Cushman M, Stampfer MJ, Tracy RP, Hennekens CH. Infl ammation, aspirin, and the risk of cardiovascular disease in apparently healthy men. N Engl J Med. 1997;336(14):973-9. DOI:10.1056/NEJM199704033361401 28. Schumann G, Bonora R, Ceriotti F, Férard G, Ferrero CA, Franck PF, et al. IFCC primary reference procedures for the measurement of catalytic activity concentrations of enzymes at 37 degrees C. International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. Part 4. Reference procedure for the measurement of catalytic concentration of alanine aminotransferase. Clin Chem Lab Med. 2002;40(7):718-24. DOI:10.1515/CCLM.2002.124 REFERÊNCIAS 71Rev Saúde Pública 2013;47(Supl 2):63-71 Pesquisa apoiada pela Financiadora de Estudos e Projetos (Finep – Processo nº 01 05469). O Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil) foi fi nanciado pelo Ministério da Saúde (Decit – Departamento de Ciência e Tecnologia) e Ministério de Ciência e Tecnologia (Finep – Financiadora de Estudos e Projetos e CNPq – Conselho Nacional de Desenvolvimento Científi co e Tecnológico - Processos Nºs 01 06 0010.00 RS, 01 06 0212.00 BA, 01 06 0300.00 ES, 01 06 0278.00 MG, 01 06 0115.00 SP, 01 06 0071.00 RJ). Os autores declaram não haver confl ito de interesses. Artigo submetido ao processo de julgamento por pares adotado para qualquer outro manuscrito submetido a este periódico, com anonimato garantido entre autores e revisores. Editores e revisores declaram não haver confl ito de interesses que pudesse afetar o processo de julgamento do artigo. 29. Schumann G, Bonora R, Ceriotti F, Ferard G, Ferrero CA, Franck PF, et al. IFCC primary reference procedures for the measurement of catalytic activity concentrations of enzymes at 37 degrees C. International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. Part 5. Reference procedure for the measurement of catalytic concentration of aspartate aminotransferase. Clin Chem Lab Med. 2002;40(7):725-33. DOI:10.1515/CCLM.2002.125 30. Shaw LM, Stromme JH, London JL, Theodosen L. IFCC methods for the measurement of catalytic concentration of enzymes. Part 4. IFCC method for gamma-glutamyltransferase [(gamma-glutamyl)- peptide: amino acid gamma-glutamyltransferase, EC 2.3.2.2]. J Clin Chem Biochem. 1983;21(10):633-46. 31. Silva ABT, Molina MCB, Rodrigues SL, Pimentel EB, Baldo MP, Mill JG. Correlação entre depuração plasmática de creatinina utilizando urina coletada durante 24 horas e 12 horas. J Bras Nefrol. 2010;32(2):165-72. DOI:10.1590/S0101-28002010000200005 32. Sorlie PD, Avilés-Santa LM, Wassertheil-Smoller S, Kaplan RC, Daviglus ML, Giachello AL, Schneiderman N, et al. Design and implementation of the Hispanic Community Health Study/Study of Latinos. Ann Epidemiol. 2010;20(8):629-41. DOI:10.1016/j.annepidem.2010.03.015 33. The ARIC Investigators. The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study: design and objectives. Am J Epidemiol. 1989;129(4):687-702. 34. Warnick GR, Nauck M, Rifai N. Evolution of methods for measurement of HDL-cholesterol: from ultracentrifugation to homogeneous assays. ClinChem. 2001;47(9):1579-96. 35. Wilkinson E, Rae PW, Thomson KJ, Toft AD, Spencer CA, Beckett CJ. Chemiluminescence third generation assay (Amerlite TSH-30) of thyroid-stimulating hormone in serum or plasma assessed. Clinl Chem. 1993;39(10):2167-3173.