Botucatu 2021 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” FACULDADE DE MEDICINA Miguel Ernandes Neto Desfechos da descontinuidade não planejada do Eculizumabe na Síndrome Hemolítico Urêmica Atípica após escassez no Brasil Orientador: Prof. Dr. Luís Gustavo Modelli de Andrade Botucatu 2021 Tese apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Campus de Botucatu, para obtenção do título de Doutor em Fisiopatologia em Clínica Médica Botucatu 2021 Desfechos da descontinuidade não planejada do Eculizumabe na Síndrome Hemolítico Urêmica Atípica após escassez no Brasil Tese apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Campus de Botucatu, para obtenção do título de Doutor em Fisiopatologia em Clínica Médica Orientador Prof. Dr. Luís Gustavo Modelli de Andrade Botucatu 2021 Botucatu 2021 Este trabalho está sendo desenvolvido na Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB/UNESP). v “(...) Queres que te diga o que penso, Diz, Penso que não cegámos, penso que estamos cegos, Cegos que veem, Cegos que, vendo, não veem. A mulher do médico levantou-se e foi à janela. Olhou para baixo, para a rua coberta de lixo, para as pessoas que gritavam e cantavam. Depois levantou a cabeça para o céu e viu-o todo branco, Chegou a minha vez, pensou. O medo súbito fê-la baixar os olhos. A cidade ainda ali estava.” José Saramago em Ensaio Sobre a Cegueira vi SUMÁRIO AGRADECIMENTOS ............................................................................................................. VIII LISTA DE FIGURAS ................................................................................................................. X LISTA DE TABELAS ................................................................................................................ XI ABREVIATURAS E SÍMBOLOS ............................................................................................. XII RESUMO ............................................................................................................................... XIV ABSTRACT ............................................................................................................................. XV TOMO I ................................................................................................................ 1 1. INTRODUÇÃO ............................................................................................. 2 1.1. APRESENTAÇÃO CLÍNICA DA SÍNDROME HEMOLÍTICO URÊMICA ATÍPICA ............................. 2 1.2. ENVOLVIMENTO DO SISTEMA COMPLEMENTO NA SHUA ..................................................... 2 1.3. O USO DO ECULIZUMABE NA SHUA ................................................................................. 4 1.4. A DESCONTINUIDADE DO ECULIZUMABE ........................................................................... 6 1.5. O CENÁRIO BRASILEIRO .................................................................................................. 6 1.6. CENÁRIO PARA PESQUISA CLÍNICA ................................................................................... 8 2. OBJETIVOS ................................................................................................. 9 2.1. OBJETIVO PRIMÁRIO ....................................................................................................... 9 2.2. OBJETIVOS SECUNDÁRIOS .............................................................................................. 9 3. PACIENTES E MÉTODOS ........................................................................ 10 3.1. PACIENTES E DESENHO DO ESTUDO .............................................................................. 10 3.2. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO .............................................................................................. 10 3.3. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ............................................................................................. 11 3.4. DADOS COLETADOS ...................................................................................................... 11 3.4.1. Dados clínicos ................................................................................................... 11 3.4.2. Análise genética ................................................................................................ 11 3.5. DESFECHO PRIMÁRIO E DESFECHOS CLÍNICOS ................................................................ 12 3.5.1. Desfecho primário: Recidiva ............................................................................. 12 3.6.1. Desfechos clínicos ............................................................................................ 12 3.6. APROVAÇÃO NO COMITÊ DE ÉTICA ................................................................................. 13 3.7. ANÁLISE ESTATÍSTICA ................................................................................................... 13 4. RESULTADOS ........................................................................................... 14 4.1. CARACTERÍSTICAS DE BASE E GENÉTICAS DOS PACIENTES E EPISÓDIOS DE EXPOSIÇÃO DE RISCO. 14 4.2 . ACHADOS RELACIONADOS ÀS RECIDIVAS. ..................................................................... 20 5. DISCUSSÃO .............................................................................................. 28 5.1. DISCUSSÃO DOS ACHADOS ........................................................................................... 28 5.2. LIMITAÇÕES DO ESTUDO ............................................................................................... 30 vii 6. CONCLUSÃO ............................................................................................ 31 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................... 32 8. ANEXOS .................................................................................................... 36 8.1. APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA ........................................................... 36 8.2. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ........................................................ 39 8.3. TERMO DE PARTICIPAÇÃO EM PESQUISA CLÍNICA ........................................................... 41 8.4. FORMULÁRIO DE COLETA DE DADOS .............................................................................. 42 9. APÊNDICES ............................................................................................... 47 9.1. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA DE PAINEL PARA SHUA ............................................................ 47 TOMO II ............................................................................................................. 48 A) ARTIGO: “ECULIZUMAB INTERRUPTION IN ATYPICAL HEMOLYTIC UREMIC SYNDROME DUE TO SHORTAGE: ANALYSIS OF A BRAZILIAN COHORT”, PUBLICADO NA REVISTA JOURNAL OF NEPHROLOGY EM JANEIRO DE 2021 (DOI 10.1007/S40620-020-00920-Z) ....................................................... 49 B) CONVITE PARA AUTOR DO CAPÍTULO, JÁ ESCRITO E ENTREGUE À EDITORA: “AVALIAÇÃO LABORATORIAL NAS MICROANGIOPATIAS TROMBÓTICAS” NO LIVRO, AINDA NÃO PUBLICADO “AVALIAÇÃO LABORATORIAL EM NEFROLOGIA – MANUAL PRÁTICO PARA USO DIÁRIO AMBULATORIAL E HOSPITALAR ORGANIZADO PELA PROFA. DRA. GIANNA MASTROIANNI KIRSZTAJN – UNIFESP (2020) 57 C) APRESENTAÇÃO ORAL DO TRABALHO “RECIDIVA EM SÍNDROME HEMOLÍTICO URÊMICA ATÍPICA APÓS DESCONTINUIDADE NÃO PLANEJADA DA TERAPIA COM ECULIZUMABE: RESULTADOS PARCIAIS DA ESCASSEZ DA DROGA NO BRASIL” NO XX CONGRESSO PAULISTA DE NEFROLOGIA EM ATIBAIA - SP. (2019) ..................................................................................................................................... 61 D) PUBLICAÇÃO DE ARTIGO ORIGINAL “HISTOPATHOLOGICAL FEATURES OF THROMBOTIC MICROANGIOPATHIES IN RENAL BIOPSIES” NA REVISTA JOURNAL OF NEPHROPATHOLOGY (2019) ... 62 E) PUBLICAÇÃO DE RESUMO DO TRABALHO “ATYPICAL HEMOLYTIC UREMIC SYNDROME RELAPSE AFTER UNPLANNED ECULIZUMAB THERAPY DISCONTINUATION: RESULTS OF A BRAZILIAN SHORTAGE” APRESENTADO NO CONGRESSO ERA-EDTA REALIZADO EM BUDAPESTE – HUNGRIA EM SUPLEMENTO DA REVISTA NEPHROLOGY DIALYSIS TRANSPLANTATION. (2019) .................................................. 68 F) APRESENTAÇÃO DO TRABALHO “ATYPICAL HEMOLYTIC UREMIC SYNDROME RELAPSE AFTER UNPLANNED ECULIZUMAB THERAPY DISCONTINUATION: RESULTS OF A BRAZILIAN SHORTAGE”, NO FORMATO DE PÔSTER, NO CONGRESSO ERA-EDTA REALIZADO EM BUDAPESTE – HUNGRIA. (2019) 69 viii AGRADECIMENTOS A minha família: minha mãe Adalmira Pinhel Ernandes, meu pai Miguel Ernandes Filho, minha irmã Tatiana Ernandes Barbosa, meu cunhado Tarcísio Barbosa e minha sobrinha Laura Ernandes Barbosa por fornecer combustível ao meu grande projeto, a vida. Ao meu grande amor Danilo Euclides Fernandes por compartilhar todo conhecimento em ciência, tecnologia, cultura, tempo e afeto. A minha cachorra Shakira pelo companheirismo e ensinamentos sobre simplicidade e amor. A meu orientador Prof. Dr. Luís Gustavo Modelli de Andrade por todos ensinamentos científicos e empenho em minha formação acadêmica. Aos meus mestres da Nefrologia FMB-UNESP Profa. Dra. Jacqueline Caramori, Profa. Dra. Vanessa Santos Silva, Profa. Dra. Daniela Ponce, Profa. Dra. Maria Fernanda de Carvalho (in memorian), Profa. Dra. Carmen Amaro, Profa. Dra. Rosa Vieira, Prof. Dr. Luís Cuadrado, Prof. Dr. Luís Gustavo Modelli de Andrade, Prof. Dr. João Henrique Castro, Prof. Dr. Luís Cuadrado, Prof. Dr. André Balbi, Prof. Dr. Alexandre Coelho, Prof. Dr. Francisco Habermann, Prof. Dr. Roberto Franco e Prof. Dr. Pasqual Barretti por me ensinar, com excelência, a arte de um ofício. Aos meus mestres da Clínica Médica FMB-UNESP Profa. Dra. Paula Gaiolla, Profa. Dra. Daniela Rezende, Profa. Marina Okoshi, Prof. Dr. Luis Matsubara, Prof. Dr. Marcos Minicucci, Prof. Dr. Sergio Paiva, Prof. Dr. Roberto Minoru e Prof. Dr. Leonardo Zornoff por me ensinar a adquirir e atualizar os conhecimentos técnicos na profissão médica. À Profa. Dra. Glaucia Mazeto (Endocrinologia) por me fazer enxergar o brilho na Medicina e me introduzir à ciência. Aos amigos e parceiros de residência em Nefrologia Mariana Contti e Rodrigo Hageman pelo companheirismo e por transformar momentos tão difíceis de trabalho e aprendizado em extrema alegria. A todos os colaboradores deste trabalho Lucas de Moraes Soler, Halita Vieira Gallindo Vasconcelos, Hong Si Nga, Ariane Moyses Bravin, Julio Cesar ix Andriotti Borges, Rodrigo Costa Gonçalves, Rodrigo Brum Von Kriiger, Raquel Martins Quinino, Viviane Brandão Santana, Maria Izabel de Holanda, Maria Helena Vaisbich, Alice Pignaton Naseri, Gianna Mastroianni Kirsztajn, Lilian Palma, Luís Gustavo Modelli de Andrade pelo esforço em torná-lo possível. Aos colegas de exercício Raquel Siqueira, Germana Brito, Carla Bernardi, Priscila Ligeiro Esper, Marcella Frediani, Naira Oliveira, Ruana Girardi, Maria Regina Araújo, Alessandra Conde Ferreira, Camila Bastos Sanches, Fabio Simões Lopes, Adriano Sanjuan, Cícero Alves, Francisco Mattedi, João Egídio Romão, Hugo Abensur, Giovânio Vieira, André Luiz Potratz, Cristina Gazeta, Guilherme Santa Catarina, Rolf Passos, Renato Watanabe, Júlio Cesar Andriotti Borges, Jordan Vasconcellos, Marcelo Valério Alabarce da Silva, Rafael Gusson, Anderson Simabuco Kohatsu e Tales Dantas Vieira por compartilhar angústias e ensinamentos na prática da Nefrologia. À toda equipe da Faculdade de Medicina de Botucatu, Hospital das Clínicas de Botucatu, Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, Fresenius Medical Care, Hospital IGESP e consultório por dividir comigo o espaço de aprendizado e exercício profissional. Ao amigo Daniel Lucas Conceição Costa pelo companheirismo e ensinamentos científicos. À amiga Renata Midori Hirosawa pelo companheirismo na residência de Clínica Médica que se mantém ainda vivo na prática de consultório. À Geraldina Africo pelo carinho que cuida da minha casa e de mim. Aos grandes professores que me cercam Adriano Pires (educador físico), Simone Manetti (professora de língua inglesa) e Christian Buchhaas (músico) por manter minha rotina um eterno aprendizado de habilidades. A todos os pacientes com doenças raras pela luta diária pela existência. Aos livros que li, filmes que vi, músicas que ouvi, pinturas e esculturas que apreciei, lugares em que estive, pessoas que conheci e lágrimas choradas por me manter humano. x LISTA DE FIGURAS Figura 1. Fluxograma do estudo. ....................................................................... 14 Figura 2. Incidência cumulativa One minus de evento (recidiva de SHUa) ao longo do tempo de exposição. ........................................................................... 21 Figura 3. Desfechos clínicos ao longo do tempo para cada episódio de exposição de risco. ............................................................................................................. 22 Figura 4. Preditores independentes de recidiva após descontinuidade do eculizumabe em análise multivariada com regressão de Cox. .......................... 25 Figura 5. Incidência cumulativa comparativa de recidiva em pacientes com ou sem CFH. ........................................................................................................... 26 Figura 6. Incidência cumulativa comparativa de recidiva em pacientes transplantados e não transplantados. ................................................................ 27 xi LISTA DE TABELAS Tabela 1. Mutações relacionadas às formas hereditárias de SHUa .................... 4 Tabela 2. Esquema de terapia com eculizumabe na SHUa. ............................... 5 Tabela 3. Características dos pacientes de acordo com o episódio de exposição de risco pela descontinuidade do eculizumabe. ................................................ 15 Tabela 4. Características dos pacientes que tiveram a terapia com eculizumabe descontinuada. .................................................................................................. 17 Tabela 5. Comparação de características de todos os episódios, episódios que não apresentaram e episódios que apresentaram recidivas. ............................ 23 Tabela 6. Preditores independentes de recidiva após descontinuidade do eculizumabe em análise multivariada com regressão de Cox. .......................... 24 xii ABREVIATURAS E SÍMBOLOS ADAMTS13 A disingtegrin and metalloprotease with thrombospodin-1 like domains anti - CFH Anticorpo contra fator H ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária C3 Proteína C3 do complemento C3a Fração C3a de C3 C3b Fração C3b de C3 C5 Proteína C5 do complemento C5b9 Complexo proteico C5b9 ou Complexo de Ataque à Membrana CAAE Certificado de Apresentação de Apreciação Ética CD141 Proteína CD141 CD46 Proteína CD46 CFB Cofator B CFH Fator H CFHR1 Proteína relacionada ao Fator H – 1 CFHR2 Proteína relacionada ao Fator H – 2 CFHR3 Proteína relacionada ao Fator H – 3 CFHR4 Proteína relacionada ao Fator H – 4 CFHR5 Proteína relacionada ao Fator H – 5 CFI Fator I DF Distrito Federal DGKE Diacilglicerol quinase épsilon DP Desvio padrão EMA European Medicine Agency FDA Food and Drug Administration Hib Vacina contra Haemophilus influenzae do serotipo B HR Hazard ratio (Risco Relativo) IC Intervalo de confiança INF-2 Formina invertida 2 xiii KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes MAT Microangiopatia trombótica MCP Proteína cofator de membrana MenACW135Y Vacina meningocócica conjugada tetravalente MenB Vacina contra meningococo B NCT National Clinical Trial PIGA Âncora de fosfatidilinusitol glicano Pn13 Vacina contra pneumococo 13 Pn23 Vacina contra pneumococo 23 PTT Púrpura Trombocitopênica Trombótica SHUa Síndrome Hemolítico Urêmica Atípica STEC-SHU Síndrome Hemolítico Urêmica associada à Escherichia coli produtora de Shigatoxina TCLE Termo de consentimento livre esclarecido THBD Trombomodulina xiv RESUMO Introdução: O risco da descontinuação da terapia com eculizumabe em pacientes com Síndrome Hemolítico Urêmica Atípica (SHUa) ainda não é claro. O principal objetivo deste estudo foi analisar o risco de recidiva de SHUa após a descontinuação do eculizumabe após período de desabastecimento da droga no Brasil. Métodos: Rastreamos todos os centros de diálise cadastrados no Brasil (n=800) interessados em participar no estudo de coorte de SHUa brasileira após desabastecimento através de correspondência eletrônica e convite formal pela Sociedade Brasileira de Nefrologia. Incluímos pacientes com SHUa que descontinuaram, de forma não planejada, a terapia com eculizumabe por pelo menos 30 dias, entre 1 de janeiro de 2016 e 31 de dezembro de 2019, durante a fase de manutenção do tratamento. Definimos recidiva como apresentação de trombocitopenia, anemia hemolítica, injuria renal aguda ou microangiopatia trombótica em biópsia renal. Resultados: Analisamos 25 episódios de exposição de risco em 24 pacientes. A mediana da idade foi 33 (6 – 53) anos, 18 (72%) eram mulheres, 9 (36%) tinham enxerto renal funcionante, (20%) estavam em diálise. Variantes em CFH foram encontradas em 8 (32%) episódios. Encontramos 11 casos de recidiva. O risco de recidiva foi de 34%, 44,5% e 58% em 114, 150 e 397 dias, respectivamente. Nenhuma característica de base foi relacionada a recidiva em análise multivariada de Cox, incluindo variante em CFH. Conclusão: Neste estudo, a incidência cumulativa de recidiva de SHUa em 397 dias foi de 58% após a descontinuação do eculizumabe. A presença de variante genética do complemento não foi associada com maior taxa de recidiva. Palavras chave: Síndrome Hemolítico Urêmica Atípica; Eculizumabe; Agentes inibidores do Complemento xv ABSTRACT Background: The risk of eculizumab therapy discontinuation in patients with atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS) is unclear. The main objective was to analyze the risk of aHUS relapse after unplanned eculizumab discontinuation due to a Brazilian shortage. Methods: We screened all the registered dialysis centers in Brazil (n=800) willing to participate in the aHUS Brazilian shortage cohort through electronic mail and formal invitation by the Brazilian Society of Nephrology. We included patients with aHUS whose eculizumab therapy had unplanned discontinuation for at least 30 days, between January 1, 2016 and December 31, 2019 during the maintenance phase of treatment. Relapse was defined by the development of thrombocytopenia, hemolytic anemia, acute kidney injury or thrombotic microangiopathy in kidney biopsy. Results: We analyzed 25 episodes of exposure to risk of relapse from 24 patients. The median age was 33 (6 – 53) years, 18 (72%) were female, 9 (36%) had a functioning renal graft, 5 (20%) were undergoing dialysis. CFH variant has been found in 8 (32%) episodes. There were 11 cases of relapses. The risk of relapse was 34%, 44.5% and 58% at 114, 150 and 397 days, respectively. No baseline variables were related to relapse in Cox multivariate analysis, including CFH variant. Conclusions: In this study, the cumulative incidence of aHUS relapse at 397 days was 58% after eculizumab discontinuation. The presence of complement variant was not associated with a higher relapsing rate. Keywords: Atypical Hemolytic Uremic Syndrome; eculizumab; Complement Inactivating Agents 1 TOMO I 2 1. INTRODUÇÃO 1.1. Apresentação clínica da Síndrome Hemolítico Urêmica Atípica A Síndrome Hemolítico Urêmica Atípica (SHUa) é uma doença ultrarrara, com incidência aproximada de 0,5 paciente por milhão por ano, caracterizada por injúria renal aguda, trombocitopenia e anemia hemolítica não imune[1]. SHUa é a manifestação fenotípica de uma atividade desregulada da via alternativa do sistema complemento que leva a um dano à superfície do endotélio da microvasculatura, levando à Microangiopatia Trombótica (MAT)[2]. MAT é uma entidade histopatológica secundária a dano endotelial, caracterizada por presença de trombos de fibrina e plaquetas. Os achados histológicos da MAT associada a SHUa são indistinguíveis de outras etiologias, como Síndrome Hemolítico Urêmica associada à Escherichia coli produtora de Shigatoxina (STEC-SHU), Síndrome Hemolítico Urêmica associada à infecção por pneumococo, Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) ou ainda causas secundárias (MAT associada a gestação, hipertensão maligna, rejeição associada a anticorpos em transplante renal ou associada a drogas, por exemplo)[3][4][5]. Os achados clínico-laboratoriais das MAT são trombocitopenia, anemia hemolítica não imune (queda de hemoglobina, presença de esquizócitos em esfregaço de sangue periférico, consumo de haptoglobina, aumento de lactato desidrogenase sérico e pesquisa de COOMBS direto negativo) e lesão de órgão alvo, mais comumente lesão renal ou de sistema nervoso central. Os achados histológicos em biópsias renais nas MAT podem ser: microtrombos em glomérulos ou arteríolas, edema endotelial, achados compatíveis com isquemia renal (necrose tubular aguda ou necrose cortical) ou, em casos crônicos, duplicidade de membrana basal glomerular conferindo um padrão de Glomerulonefrite Membrano-proliferativa[3][4][5][6]. 1.2. Envolvimento do sistema complemento na SHUa 3 O sistema complemento é parte da resposta imune inata e é composto por mais de 30 proteínas, podendo ser ativado por três diferentes vias (via clássica, via da lecitina e via alternativa). Essas três vias de ativação levam a uma via comum de reações que se inicia pela hidrólise de C3, clivando essa proteína em C3a e C3b. Este é o ponto inicial da via alternativa, em que C3a participa de reações de anafilaxia fraca enquanto C3b pode se refazer em C3, graças ao complexo enzimático C3-convertase, ou dar continuidade às reações terminais do sistema complemento. Quando um gatilho é gerado e leva à amplificação das reações, há a formação do complexo de ataque à membrana (C5b9). Várias proteínas controlam a atividade da via alternativa do sistema complemento, tanto na superfície endotelial (por exemplo, proteína cofator de membrana - MCP/CD46), quanto em fase fluida (proteínas séricas), onde o fator H do complemento (CFH) é o principal regulador[7][8][9][10][11]. Na SHUa, existe uma hiperatividade da via alternativa que leva a uma produção desregulada do complexo C5b9, com consequente lesão da superfície endotelial, o que resulta em MAT. Em pelo menos 50% dos pacientes com SHUa é possível encontrar alterações genéticas ou autoimune que levam ao descontrole do sistema complemento[1][2]. Além de formas autoimune relacionadas a anticorpos contra CFH (anti - CFH), por exemplo, a SHUa pode se apresentar sob formas hereditárias devido a mutações em genes que codificam proteínas regulatórias do sistema complemento. As mutações na SHUa podem ser divididas em: 1 – perda de função de reguladores do complemento; 2 – ganho de função de ativadores do complemento; 3 – fenótipo de SHUa associado a mutações não relacionadas ao complemento[8][11]. A tabela 1 traz exemplos de mutações conhecidas na SHUa. 4 Tabela 1. Mutações relacionadas às formas hereditárias de SHUa Tipo de mutação Proteína codificada pelos genes mutados Perda de função de reguladores do complemento Fator H (CFH) Proteínas relacionadas ao fator H (CFHR1, CFHR2, CFHR3, CFHR4, CFHR5) Proteína cofator de membrana (MCP /CD46) Fator I (CFI) Trombomodulina (THBD /CD141) Ganho de função de ativadores do complemento C3 Cofator B (CFB) Mutações não relacionadas ao complemento Diacilglicerol quinase épsilon (DGKE) Plasminogênio Formina invertida 2 (INF-2) 1.3. O uso do Eculizumabe na SHUa Antes da aprovação do eculizumabe, o risco de desfecho desfavorável (morte ou Doença Renal Crônica com necessidade de permanência em diálise) era de 79% em 3 anos após o diagnóstico de SHUa[10]. Em 2011, o Eculizumabe foi aprovado para o tratamento da SHUa pelo FDA (Food and Drug Administration) nos Estados Unidos da América e pelo EMA (European Medicine Agency) na Europa. Até então, o tratamento para SHUa era limitado a plasmaférese e infusão de plasma, com desfechos muito ruins, exceto para casos associados a anticorpo contra fator H que poderiam apresentar algum benefício. O eculizumabe um anticorpo monoclonal humanizado com alta afinidade ao componente C5 do complemento, impedindo a formação de complexo C5b9. O bloqueio da porção terminal do sistema complemento evita dano à célula endotelial e progressão para MAT[12][13][14][15]. Estudos prospectivos com uso de eculizumabe no tratamento da SHUa têm mostrado resultados positivos em relação a eficácia e segurança da droga. Esses estudos avaliaram melhor resposta em pacientes com clínica de MAT evidente (MAT em progressão) em relação a recuperação de função renal, recuperação de níveis de plaquetas e hemoglobina. Já pacientes em fases mais crônicas da doença, adultos e crianças, apresentaram resposta inferior em relação à recuperação de função renal. A melhora de qualidade de vida também 5 foi associado à terapia com eculizumabe em pacientes com SHUa[15][16][17][18]. O uso do eculizumabe profilático no transplante renal tem se mostrado útil na prevenção de recidiva de SHUa no enxerto renal, muitas vezes evitando a perda de função do enxerto[19][20]. Os estudos com eculizumabe utilizaram esquemas baseados na bula do medicamento Solirisâ, comercializado pela empresa Alexion Farmacêutica, e é indicado o uso contínuo da droga. Cada frasco de Solirisâ possui 300mg em 30mL, e a dose deve ser realizada em infusão endovenosa durante 25 - 45 minutos, uma vez por semana durante fase de indução. A tabela 2 mostra os esquemas de uso do eculizumabe baseado no peso do paciente, em fase de indução e fase de manutenção, conforme orientação de bula e estudos clínicos em adultos e crianças[15][17]. Tabela 2. Esquema de terapia com eculizumabe na SHUa. Peso (kg) Indução Manutenção ³ 40 900mg/semana durante 4 semanas 1200mg a cada 2 semanas 1200mg na 5ª semana 30 a < 40 600mg/semana durante 2 semanas 900mg a cada 2 semanas 900mg na 3ª semana 20 a < 30 600mg/semana durante 2 semanas 600mg a cada 2 semanas 600mg na 3ª semana 10 a < 20 600mg/semana por uma semana 300mg a cada 2 semanas 300mg na 2ª semana 5 a < 10 300mg/semana por uma semana 300mg a cada 3 semanas 300mg na 2ª semana A grande preocupação com o bloqueio da porção terminal do complemento é o prejuízo na defesa contra germes encapsulados, especialmente meningococo. Assim, é recomendada a profilaxia com as vacinas conjugada tetravalente (MenACW135Y) e meningococo B (MenB). Como as vacinas não dão cobertura para alguns sorotipos de meningococo, é também recomendado uso de antibióticos profiláticos para pacientes em uso da droga. Outras vacinas também são orientadas como Pn13, Pn23, Hib e influenza[14][21]. 6 1.4. A descontinuidade do Eculizumabe O risco de efeito colateral grave (infecção por meningococo), o alto custo da medicação e a necessidade de infusão endovenosa quinzenal na terapia de manutenção geram o interesse em descontinuar a terapia com eculizumabe, porém os estudos ainda têm se mostrado inconclusivos[22][23]. Em um estudo de coorte, Ardissino et al. avaliaram 16 pacientes com SHUa que descontinuaram a terapia com eculizumabe. Houve recidiva em 5 pacientes (31,2%) em um seguimento de 180 dias. Três deles tinham mutação em CFH; um paciente apresentava anticorpo anti-CFH e mutação em proteínas relacionadas a CFH, e um paciente apresentava mutação em gene que codifica fator I[24][25]. A coorte francesa de 38 pacientes com SHUa que descontinuou a terapia com eculizumabe apresentou 12 recidivas (31%) em 22 meses de seguimento, sendo a presença da mutação em gene que codifica CFH um foi associada com apresentação clínica mais precoce[26]. Macia et al. analisaram casos publicados, casos não publicados, estudos clínicos e dados do registro global de SHUa (The Global aHUS Registry). Em relatos de casos não publicados, 4 (66,6%) dos 6 pacientes que descontinuaram o tratamento tiveram apresentação clínica de MAT, enquanto dos 52 pacientes de relatos publicados, 16 (30,7%) apresentaram recidiva. Em estudos clínicos observacionais, dos 61 pacientes que descontinuaram, 12 (19,6%) apresentaram MAT, 5 (41,6%) tiveram mutação em gene que codifica CFH identificada. Na avaliação do registro global, 12 (15,7%) dos 76 que descontinuaram tiveram o tratamento reintroduzido[27]. Em 2020, Fakhouri et al. publicaram o primeiro estudo prospectivo, envolvendo 55 pacientes com SHUa, que avaliou a descontinuidade do eculizumabe, em vários centros na França. Os autores encontraram 23% de recidiva e consideraram a descontinuidade segura, com repercussão positiva na qualidade de vida dos pacientes[28]. 1.5. O cenário brasileiro 7 O Sistema Único de Saúde (SUS), sistema público de saúde brasileiro, prevê pela lei 8080, artigo 7º, promulgada em 19 de setembro de 1990, universalidade de acesso e integralidade na assistência. Esses princípios do sistema geram jurisprudência para uso de qualquer tratamento em território nacional, custeado pelo Estado. Em março de 2017, o eculizumabe foi registrado pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), com a marca de Solirisâ, pela empresa Alexion Farmacêutica - Brasil, sobe o registro 1981100010015, autorização 1098118. Em 26 de abril de 2017, mesmo diante das evidências de que o eculizumabe é o tratamento de primeira linha para SHUa[12][15][16][18], um parecer da Advocacia Geral da União recomendou o uso antiagregantes plaquetários e não incorporou o eculizumabe no rol de medicações do SUS para o tratamento de SHUa. Entre março de 2007 e dezembro de 2018, o governo federal do Brasil totalizou um gasto de R$ 2,44 bilhões em compras de eculizumabe tanto para o tratamento de SHUa quanto para Hemoglobinúria Paroxística Noturna, através de demanda judicial. Em 2017, a Polícia Federal realizou a Operação Cálice de Hígia que investigou possíveis fraudes nos processos de judicialização para compras de medicações utilizadas no tratamento de doenças raras[29]. Em 10 de outubro de 2017, o jornal Estadão noticiou “Pacientes reclamam de atraso de remédio por ministério”, referindo-se ao eculizumabe na matéria. Em 27 de fevereiro de 2018, em notas taquigráficas na câmara dos deputados em Brasília - DF, o deputado Padre João, do Partido dos Trabalhadores do estado de Minas Gerais, denunciou o desabastecimento de medicações de alto custo para tratamento de doenças raras no Brasil, citando mortes decorrentes da falta do eculizumabe, mesmo depois do ministério da saúde não ter assumido o desabastecimento por vias oficiais de comunicação. Em 17 de junho de 2019, o portal de notícias G1 noticiou que “Pacientes com doenças crônicas ficam sem remédio de alto custo em São Paulo”, referindo-se ao eculizumabe, droga para tratamento “anemia crônica” e para “transplantados”. Todas informações citadas, foram encontradas por livre busca na plataforma Google. Posteriormente, Caetano et al. relataram uma redução significativa dos gastos federais e número de pessoas tratadas com eculizumabe em 2017, quanto comparados com os anos de 2016 e 2018[29]. 8 Diante das divergências de informações e relatos diversos na imprensa brasileira, em diferentes momentos, acreditamos que um período de instabilidade no abastecimento de eculizumabe no Brasil pôde causar descontinuação de forma não planejada da droga em pacientes com SHUa. 1.6. Cenário para pesquisa clínica O desabastecimento do eculizumabe no Brasil gerou a oportunidade para a realização de um experimento natural de descontinuidade não planejada da terapia na SHUa. Assim, foi gerada a seguinte questão de pesquisa: Qual a incidência da recidiva de SHUa após a descontinuação não planejada da terapia com eculizumabe ocorrida no Brasil devido a um desabastecimento da droga? 9 2. OBJETIVOS 2.1. Objetivo primário Analisar a taxa de recidiva de SHUa, no Brasil, devido a descontinuidade não planejada da terapia com eculizumabe associado a um período de desabastecimento da droga. 2.2. Objetivos secundários Identificar a variáveis genéticas a fim de tentar identificá-las como variáveis preditoras de recidiva. Comparar a taxa de incidência da descontinuidade não planejada com a descontinuidade da literatura. 10 3. PACIENTES E MÉTODOS 3.1. Pacientes e desenho do estudo Este foi um estudo de experimento natural com desenho observacional do tipo coorte retrospectiva. Foram enviadas correspondências eletrônicas a 800 centros de Diálise e Nefrologia em todo Brasil com dados fornecidos pela Sociedade Brasileira de Nefrologia com o convite formal para participação do estudo. Solicitamos dados clínicos e laboratoriais, através do preenchimento de formulário de coleta de dados padronizado (em Anexos). Foi solicitado ao colaborador o preenchimento de Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE) (em Anexos), além de termo de participação em pesquisa (em Anexos). 3.2. Critérios de inclusão • Paciente com diagnóstico clínico de SHUa em uso de terapia com eculizumabe que apresentou descontinuidade não programada por pelo menos 30 (trinta) dias da terapia com eculizumabe, entre 01 de janeiro de 2016 e 31 de dezembro de 2019. • Consideramos como diagnóstico clínico de SHUa: achados clínicos relacionados à MAT, definidos pela tríade: anemia hemolítica microangiopática (redução de hemoglobina sérica, presença de fragmentos de glóbulos vermelhos/ esquizócitos, aumento da lactado desidrogenase, teste de COOMBS direto negativo); trombocitopenia ou redução de 25% da contagem basal de plaquetas, e redução da taxa de filtração glomerular (Injúria Renal Aguda definida por KDIGO), excluindo STEC-SHU, PTT, o uso de drogas, infecções ou outras potenciais causas secundárias[1][7][30][31]. • Consideramos como descontinuidade a não realização de duas ou mais infusões quinzenais dentro da terapia de manutenção. 11 • Consideramos como descontinuidade não programada a interrupção da droga sem decisão do paciente e do médico assistente, baseada na investigação genética e condições clínicas do paciente. 3.3. Critérios de exclusão • Diagnóstico duvidoso de SHUa, • Presença de falha de tratamento ou doença não remitida no momento da descontinuidade; • Descontinuidade do eculizumabe por tempo menor que 30 dias; • Descontinuidade planejada do eculizumabe, diante de decisão de paciente ou médico, à luz de estudo genético; • Presença de fenótipo de SHUa com apenas mutação de proteínas relacionadas ao sistema de coagulação, não ao sistema complemento (mutação no gene que codifica diacylglycerol kinase- epsilon - DGKE) devido à comprovada ausência de resposta à terapia com eculizumabe[32]. 3.4. Dados coletados 3.4.1. Dados clínicos Os dados clínicos analisados foram idade, sexo, tempo de terapia prévia com eculizumabe, status renal (rim nativo, rim transplantado com enxerto funcionante, paciente em terapia de substituição renal com diálise), além da avaliação genética. 3.4.2. Análise genética Painel para SHUa constando, na maioria dos casos, de amplificação e sequenciamento de regiões completa de genes que codificam ADAMTS13, C3, CD46, CFB, CFH, CFHR1, CFHR2, CFHR3, CFHR5, CFI, DGKE, PIGA, THBD, e incluindo 10 pares de bases que margeiam regiões exônicas. No Brasil, as análises foram realizadas de acordo com protocolo descrito por Palma et al[33]. 12 A descrição da técnica para realização do painel para SHUa encontra-se no Apêndice 1. As variantes foram divididas como perda de função (CFH, CFHR1, CFHR1-CFHR3, CFHR5, CFI), ganho de função (C3) e variantes genéticas não relacionadas ao complemento (DGKE). Todas as variantes identificadas foram avaliadas de acordo com patogenicidade e causalidade[34]. Todas as variantes exceto as benignas ou provavelmente benignas foram reportadas. 3.5. Desfecho primário e desfechos clínicos 3.5.1. Desfecho primário: recidiva Consideramos recidiva de SHUa após descontinuidade da terapia com eculizumabe como desfecho primário. Recidiva foi como presença de pelo menos duas das características abaixo: • Trombocitopenia (contagem de plaquetas < 150 x 103 /µl); • Anemia hemolítica mecânica (Hb < 10 g/ dl, DHL > que limite superior da normalidade; haptoglobina abaixo do limite inferior da normalidade ou indetectável, presença de fragmentos de glóbulos vermelhos/ esquizócitos em esfregaço de sangue periférico); • Disfunção renal: Injúria Renal Aguda definida por KDIGO[31] ou estar em diálise; • Achados histológicos compatíveis com MAT (trombos glomerulares e/ou arteriolar, duplo contorno de membrana basal glomerular, destruição de células endoteliais) em biópsia de rim nativo ou enxerto renal. 3.6.1. Desfechos clínicos Além da presença somente de recidiva, descrevemos os achados clínicos que caracterizaram o desfecho primário. A presença de anemia hemolítica mecânica e/ou trombocitopenia foi distinguida de acometimento renal da MAT, caracterizada por piora de função renal ou achado histológico compatível com MAT. Ainda houve como desfecho clínico a entrada em diálise devido ao acometimento renal e morte associada à recidiva. 13 Os episódios de recidiva foram tratados no serviço médico de origem de acordo com protocolo de tratamento local – incluindo plasmaférese e infusão de plasma – uma vez que o eculizumabe não estava imediatamente disponível no momento. 3.6. Aprovação no comitê de ética Este estudo foi inscrito na Plataforma Brasil (CAAE: 90838218.4.0000.5411) e aprovado pelo Comitê de ética e pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP (Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, São Paulo, Brasil) (Número do Parecer: 2.772.340). (em Anexos) O estudo foi desenvolvido dentro das normas da Declaração de Helsinki. 3.7. Análise estatística As características de base dos pacientes foram apresentadas como média e desvio padrão para variáveis paramétricas e mediana e intervalo interquartil para variáveis não paramétricas. Utilizamos uma Kaplan-Meier curva para estimar o risco de recidiva ao longo do tempo. Um modelo de regressão Cox foi utilizado para avaliar preditores que poderiam estar associados com recidiva (desfecho primário). Essas análises foram realizadas no programa R 3.6.3 com os pacotes survival e survminer. No programa SPSS versão 26.0, realizamos análise univariada entre pacientes que apresentaram e não apresentaram recidiva, com teste T de student para variáveis contínuas e teste exato de Fisher para variáveis categóricas. 14 4. RESULTADOS 4.1. Características de base e genéticas dos pacientes e episódios de exposição de risco. Foram obtidos dados de 11 diferentes centros de todo o Brasil. Rastreamos dados de 25 com diagnóstico de SHUa e 26 episódios de exposição de risco após descontinuação da terapia com eculizumabe. Um paciente, que apresentou um episódio, foi excluído por apresentar apenas mutação isolada não relacionada ao complemento (variante DGKE). O eculizumabe não estava disponível para tratamento dos episódios de recidiva. A única exceção foi a única criança que após primeiro episódio de descontinuidade e recidiva, retornou a droga, com remissão clínica, e descontinuou novamente após alguns meses. Analisamos 24 pacientes com 25 episódios de exposição de risco. A figura 01 demonstra o fluxograma do estudo com casos rastreados, excluídos e analisados. Figura 1. Fluxograma do estudo. 15 A mediana de idade foi 33 (6 – 53) anos, 18 (72%) eram do sexo feminino, 9 (36%) eram transplantados com enxerto renal funcionante e 5 (20%) estavam em tratamento de substituição renal com diálise. Em 22 episódios, o eculizumabe estava sendo utilizado há mais de 365 dias antes da descontinuação. A maioria dos episódios de descontinuação, 21 (84%), ocorreram no ano de 2017. A investigação genética foi realizada em 20 (80%) dos episódios de risco analisados. Alguma variante genética foi encontrada em 16 (64%) dos episódios. O gene que codifica CFH foi o que mais apresentou algum tipo de variante encontrada (n = 8, 32%). A tabela 03 mostra todas as características de base dos pacientes nos episódios de exposição de risco estudados. Tabela 3. Características dos pacientes de acordo com o episódio de exposição de risco pela descontinuidade do eculizumabe. Parâmetros n=25 Mediana de idade, anos (intervalo) 33(6 – 53) Sexo, n (%) Feminino 18 (72) Masculino 7 (28) Transplante renal., n (%) 9 (36) Diálise, n (%) 5 (20) Duração da terapia (dias), n (%) <365 3 (12) 150 1 (4) 182 1 (4) 350 1 (4) >365 22 (88) Genes do complemento com mutação encontrada, n (%) Presença de qualquer variante identificada 16 (64) CFH 8 (32) CFI 2 (8) C3 5 (20) CFHR1-CFHR3 8 (32) CFB 1 (4) CFHR1 2 (8) CFHR5 4 (16) Nenhuma variante identificada 4 (16) Não investigado 5 (20) N: amostra; nenhuma variante identificada: nenhuma variante identificada após investigação genética de painel de SHUa. CFH: fator H do complemento; CFHR1, CFHR3, CFHR5: proteínas relacionadas a CFH (CFHR1, CFHR3, CFHR5); CFI: fator I do complemento; CFB: fator B do complemento, C3: proteína C3 do complemento. 16 A tabela 04 descreve cada episódio de exposição de risco, incluindo características de base dos pacientes, status renal (rim nativo, transplante renal com enxerto funcionante ou paciente em diálise), bem como gene com mutações identificadas e variantes genéticas. 17 Tabela 4. Características dos pacientes que tiveram a terapia com eculizumabe descontinuada. Episódios Sexo Idade (anos) Status renal Duração da terapia (dias) Duração da descontinuação (dias) Recidiva Genes Descrição genética ** 1 F 38 Tx >365 71 Sim não investigada 2 M 34 Tx >365 365 Não Nenhuma 3 M 25 Tx >365 233 Não CFH CFHR1- CFHR3 Variante em CFH em heterogizose (c.3148A>T; p.Asn1050Tyr) Deleção em homozigose em CFH Deleção em homozigose abarcada em CFHR1-CFHR3 Provável VP tipo deleção em homozigose abarcada no exon 23 em CFH 4 F 37 Tx >365 79 Sim Nenhuma 5 M 33 Tx 350 30 Não C3 DGKE Variante C3 em heterozigose (c.463A>C; p.Lys155Gln) VSI em heterozigose em DGKE (c.318C>G; p.Phe106Leu) 6 F 19 Tx >365 92 Não Nenhuma 7 M 34 Tx 150 40 Sim CFI CFB Provável VP em heterozigose em CFI (c.1246A>C + c.1071T>G + p.Ile416Leu + p.Ile357Met) VSI em heterozigose em CFB (c.1505T>C; p.Ile502Thr) 8 F 25 Nativo >365 409 Não CFH CFHR5 Variante em CFH em heterozigose (c.1111C>A; p.His371Asn) Variante em CFHR5 em heterozigose (c.232T>C; p.Ser78Pro + c.835T>A; p.Tyr279Asn + c.986_988del; p.Lys329del) 18 9 M 46 Nativo >365 228 Não não investigada 10 F 43 Diálise >365 128 Sim CFH C3 VP em heterozigose em CFH (c.3473C>G; p.Ser1158) VSI em heterozigose em C3 (c.3593A>G; p.Gln1198Arg) 11 F 27 Tx 182 114 Sim C3 CFI CFHR1- CFHR3 Variante em heterozigose em C3 (c.193A>C + p.Lys65Gln) Variante em heterozigoses em CFI (c.530A>T + p.Asn177Ile) Deleção em heterozigose abarcada CFHR1-CFHR3 12 F 21 Nativo >365 149 Sim CFHR1- CFHR3 VSI tipo deleção em heterozigose em CFHR1-CFHR3 13 F 33 Nativo >365 204 Não C3 CFHR1 CFHR1- CFHR3 Variante em heterozigose em C3 (c.3100T>C; p.Trp1034Arg) Variante em homozigose em CFHR1 (c.614C>T; p.Thr205Met) VSI tipo deleção em heterozigose em CFHR1-CFHR3 14 F 30 Nativo >365 32 Sim Nenhuma 15 F 46 Diálise >365 189 Não CFH Provável VP em homozigose em CFH (c.1756C>T; p.Gln586) 16 F 53 Diálise >365 189 Não CFH Provável VP em homozigose em CFH (c.1756C>T; p.Gln586) 17 F 34 Nativo >365 109 Sim CFH Variante em heterozigose em CFH (c.3572C>T; p.Ser1191Leu) 18 F 32 Nativo >365 124 Não não investigada 19 19 F 34 Diálise >365 249 Não não investigada 20 * M 6 Nativo >365 49 Sim CFH CFHR1- CFHR3 CFHR5 VP em heterozigose em CFH (c.3548G>T; p.Trp1183Leu) Deleção em heterozigose abarcada em CFHR1-CFHR3 VSI em heterozigose em CFHR5 (c.1664G>C; p.Arg555Pro) 21 * M 6 Nativo >365 85 Sim CFH CFHR1- CFHR3 CFHR5 VP em heterozigose em CFH (c.3548G>T; p.Trp1183Leu) Deleção em heterozigose abarcada CFHR1-CFHR3 VSI em heterozigose em CFHR5 (c.1664G>C; p.Arg555Pro) 22 F 36 Tx >365 85 Não CFHR1 CFHR5 VSI em heterozigose envolvendo duplicação CFHR1 em exon 6 VSI em heterozigose em CFHR5 (c.254-2_266dup; p.Ser88_Phe89insLeuGlyMetCysSer) 23 F 29 Nativo >365 397 Sim C3 CFHR1- CFHR3 VSI em heterozigose em C3 (c.188C>G; p.Pro63Arg) VSI tipo deleção em homozigose em CFHR1-CFHR3 24 F 30 Nativo >365 720 Não CFHR1- CFHR3 Deleção em heterozigose em CFHR1-CFHR3 25 31 Diálise >365 720 Não Não investigada Abreviações: Tx: transplante (enxerto renal funcionante); nenhuma: nenhuma variante genética identificada em painel para SHUa; VP: variante patogênica; VSI: variante de significado incerto; CFH: fator H do complemento; CFHR1, CFHR3, CFHR5: proteínas relacionadas a CFH (CFHR1, CFHR3, CFHR5); CFI: fator I do complemento; CFB: fator B do complemento, C3: proteína C3 do complemento. * Diferentes episódios de exposição no mesmo paciente. ** Variantes foram descritas de acordo com American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG). 20 4.2 . Achados relacionados às recidivas. Dos 25 episódios de exposição analisados, 11 (44%) apresentaram recidiva. O risco cumulativo de recidiva de SHUa após descontinuação da terapia com eculizumabe foi de 34% em 114 dias, 44,5% em 150 dias e alcançou seu máximo de 58% com 397 dias de exposição, como mostra a figura 02. 21 Figura 2. Incidência cumulativa One minus de evento (recidiva de SHUa) ao longo do tempo de exposição. 22 Os desfechos clínicos foram presença de achados laboratoriais compatíveis com manifestações sistêmicas de MAT (anemia microangiopática e/ou trombocitopenia) e piora da função renal como possível manifestação clínica de MAT. Um paciente transplantado apresentou perda de função do enxerto e reiniciou hemodiálise, enquanto outro apresentou o desfecho óbito. A figura 03 demonstra os desfechos clínicos apresentados pelos pacientes ao longo do tempo. Figura 3. Desfechos clínicos ao longo do tempo para cada episódio de exposição de risco. Microangiopathy (Microangiopatia) = achados laboratoriais compatíveis com anemia microangiopática e trombocitopenia; Kidney microangiopathy (Microangiopatia renal) = injuria renal aguda e achados laboratoriais compatíveis com anemia microangiopática e trombocitopenia; Start hemodialysis (início de diálise); Death (óbito). 23 Quando comparamos episódios que apresentaram recidiva com episódios de exposição de risco que não apresentaram recidivas, não encontramos diferença estatística para os dois grupos para as variáveis: idade, sexo, status renal (rim nativo, transplante ou diálise) e característica genética (presença de qualquer variante genética identificada, nenhuma variante identificada, ausência de investigação genética e presença de variante em CFH) como mostra a tabela 05. Tabela 5. Comparação de características de todos os episódios, episódios que não apresentaram e episódios que apresentaram recidivas. Todos (n = 25) Sem recidiva (n = 14) Com recidiva (n = 11) P-valor Idade, anos média (DP) 31,28 (10,8) 34,07 (9,1) 27,73 (12,2) 0,15a Sexo, n (%) Feminino 18 72% 10 71,4% 8 72,7% 0,64b Masculino 7 28% 4 28,6% 3 27,3% Status renal Rim nativo, n (%) 11 44% 5 35,7% 6 54,5% 0,29b Transplante 9 36% 5 35,7% 4 36,4% 0,64b Diálise 5 20% 4 28,6% 1 9,1% 0,24b Características genéticas Qualquer variante identificada 15 60% 8 57,1% 7 63,6% 0,53b Nenhuma variante identificada 4 16% 2 14,3% 2 18,2% 0,60b Sem investigação genética 5 20% 4 28,6% 1 9,1% 0,24b CFH 8 32% 4 28,6% 4 36,4% 0,50b DP, desvio-padrão; n, amostra; CFH, gene que codifica o fator H aTeste exato de Fisher bTeste T de student 24 Em análise multivariada com regressão de Cox, avaliamos possíveis variáveis preditoras independentes para o desfecho recidiva de SHUa. Assim, avaliamos idade, sexo masculino, estar em diálise, estar transplantado com enxerto renal funcionante, não ter apresentado variante genética identificada em estudo genético, não ter realizado investigação genética e ainda variante genética identificada em gene que codifica CFH. A tabela 06 e a figura 04 nos mostram que nenhuma variável estudada foi associada com desfecho recidiva, assim como o risco relativo para cada variável e intervalo de confiança de 95%. Tabela 6. Preditores independentes de recidiva após descontinuidade do eculizumabe em análise multivariada com regressão de Cox. Variáveis Análise com regressão de Cox HR (IC 95%) p-valor Idade 0,97 (0,89 – 1,04) 0,38 Sexo masculino 0,84 (0,15 – 4,7) 0,84 Diálise 0,50 (0,03 – 7,28) 0,61 Transplante renal 1,37 (0,25 – 7,65) 0,72 Variante: não identificada 1,49 (0,18 – 12,13) 0,71 Variante: não investigada 0,68 (0,05 – 8,52) 0,77 Variante: CFH 1,23 (0,23 – 6,64) 0,81 Legenda: Idade: idade por ano; sexo, masculino: sim ou não; diálise: paciente em diálise sim ou não; transplante renal: enxerto renal funcionante sim ou não; variante: não identificada, não investigada; CFH sim ou não. HR, hazard ratio; IC 95%: intervalo de confiança de 95%. 25 Figura 4. Preditores independentes de recidiva após descontinuidade do eculizumabe em análise multivariada com regressão de Cox. Age: idade em anos; sex (female or male): sexo feminino ou masculino; dialysis: diálise não ou sim; tx: transplante renal com enxerto funcionante não ou sim; any_mutation: alguma mutação identificada, none: mutação não identificada, not investigated: mutação não investigada; CFH: variante em CFH não ou sim. Como a literatura relata maior patogenicidade em mutações em gene que codifica CFH, assim como estudos de descontinuação do eculizumabe que ocorreram de forma não planejada demonstraram maior recidiva nesses pacientes, realizamos análise de incidência para pacientes com mutação em CFH. Em 8 (32%) episódios, encontramos associação com variantes em gene que codificam CFH. Em análise de incidência cumulativa com curva de Kaplan- Meier (figura 05), não houve diferença na incidência de recidiva no grupo com ou sem variante em CFH. Também realizamos uma análise de incidência cumulativa com curva de Kaplan-Meier para diferenciar a incidência de recidiva entre pacientes transplantados de rim e não transplantados (figura 06). Não houve diferença na incidência de recidiva entre os dois grupos. 26 Figura 5. Incidência cumulativa comparativa de recidiva em pacientes com ou sem CFH. CFH=no: pacientes que não apresentam variante em CFH. CFH=yes: pacientes que apresentam variante em CFH. 27 Figura 6. Incidência cumulativa comparativa de recidiva em pacientes transplantados e não transplantados. TX=no: pacientes não transplantados. TX=yes: pacientes transplantados. 28 5. DISCUSSÃO 5.1. Discussão dos achados Os principais resultados deste estudo foram publicados no dia 02 de janeiro de 2021 na revista Journal of Nephrology[35]. O artigo se encontra na íntegra na segunda parte desta tese. A falta de ensaios clínicos randomizados tornam as respostas sobre a descontinuidade da terapia com eculizumabe na SHUa um assunto ainda controverso. Neste estudo, avaliamos 25 episódios de descontinuação não planejada da terapia com eculizumabe em 24 pacientes com SHUa (um paciente apresentou dois episódios de exposição de risco por descontinuar eculizumabe com intervalo aproximado de 6 meses entre eles). Acreditamos ser alta uma incidência cumulativa de 58% em 6 meses de exposição de risco, em especial quando comparamos com outros estudos observacionais que analisaram a descontinuação da terapia de forma planejada e evidenciaram uma taxa de recidiva máxima ao redor de 30%[24][25][26][28][33]. No presente estudo, a maior parte dos casos de descontinuação ocorreram no ano de 2017, e o que reforça a possibilidade de estarem relacionados com a menor disponibilidade da droga no Brasil. Devido a impossibilidade de tratar os episódios de recidiva com eculizumabe de forma imediata, tivemos dois desfechos clínicos graves (uma perda de função do enxerto renal e um óbito no contexto de MAT). O aparente pior resultado da descontinuidade realizada de forma não planejada pode estar associado a três principais fatores: 1 – características genéticas da população estudada; 2 – inclusão de pacientes transplantados, e 3 – não monitorização da ativação do complemento antes de manifestações clínico-laboratoriais de MAT. Em nossa amostra, identificamos variantes genéticas em 64% dos episódios, estando CFH presente em 32%. Em estudos de descontinuação da terapia com eculizumabe, a presença de variante de CFH esteve envolvida com precocidade de recidiva, presente em 80% e 72% dos estudos italiano e francês, respectivamente. Além disso, não encontramos variante CD46, diferente dos 29 estudos europeus. Entretanto, encontramos uma frequência maior de variante de ganho de função de C3, potencialmente grave[24][25][26]. O único estudo prospectivo de descontinuidade apresentou uma taxa de recidiva de 23%, porém apenas 11% dos pacientes incluídos apresentavam mutação em CFH[28]. Buscamos associação da presença de variante CFH como variável preditora independente de recidiva entre os episódios de exposição de risco analisados. Não encontramos tal associação com desfecho em análise univariada (tabela 5), análise de incidência cumulativa com curva de Kaplan- Meier (figura 2) e análise multivariada com regressão de Cox (tabela 6 e figura 4). A falta de associação pode relacionada com o tamanho pequeno da amostra. Tivemos 44% de recidiva em 9 episódios de exposição de risco em pacientes transplantados com enxerto renal funcionante. A recidiva de MAT em transplante renal está relacionada às anormalidades genéticas e pode, ainda, haver uma discordância temporal entre as manifestações clínicas e achados histopatológicos[1][36]. Assim, o diagnóstico de MAT no contexto de transplante renal é muito desafiador. Talvez devêssemos avaliar a possibilidade de protocolo de biópsia após a descontinuidade do eculizumabe para monitorização e achado precoce de recidiva em avaliação histológica. O tempo de seguimento após a descontinuação da droga pode ser fator limitante para apresentação de desfecho. Depósitos de eculizumabe em arteríolas renais podem permanecer detectáveis em até 5 meses após a retirada da droga[37]. Um efeito inibitório no sistema complemento pode justificar o aparecimento mais tardio de recidivas após a descontinuação da droga. Sobre o desafio diagnóstico de recidiva de SHUa, observamos que os estudos se utilizam achados laboratoriais e clínicos relacionados a MAT[24][25][26][27]. A decisão de reiniciar a droga poderia ocorrer antes de desfechos clínicos não favoráveis, como manifestações clínico laboratoriais de MAT ou MAT evidente em biópsia. Assim, após a descontinuidade da droga, a monitorização dos níveis séricos de eculizumabe, detecção precoce de alterações histológicas e atividade do complemento deve ser realizada. Fakhouri et al. demonstraram a incidência maior de recidiva após a descontinuidade esteve associada à elevação de níveis séricos de C5b9 solúvel[28]. Possivelmente, quando pudermos lançar mão de métodos diagnósticos mais precisos, poderemos evoluir para um uso mais restritivo da droga e com uma 30 prescrição individualizada[38]. Acreditamos que as evidências ainda não são suficientes para determinar critérios eleger pacientes que possam ser submetidos à descontinuidade do eculizumabe. Porém, uma vez que ela ocorra, por decisão de médico e paciente ou pela circunstância, deveríamos lançar mão de ferramentas como avaliação da atividade do complemento (C5b9 solúvel, por exemplo) antes mesmo de manifestações laboratoriais de MAT e biópsia protocolar para rastreamento de MAT, mesmo sem evidência laboratorial. 5.2. Limitações do estudo Este é um estudo observacional retrospectivo de experimento natural e apresenta limitações. Diferentes colaboradores coletaram dados de prontuários médico em diversos serviços. Todos os exames foram realizados em diferentes centros. Recebemos um número pequeno de casos, principalmente por se tratar de uma doença ultrarrara. Possivelmente o tempo de seguimento pode não ter sido suficiente para avaliar resultados, em especialmente em pacientes com variantes genéticas de menor patogenicidade. Nem todos os centros contatados enviaram dados, assim outros pacientes em risco de exposição podem não ter sido analisados. Apesar das limitações, tivemos uma oportunidade única de realizar um estudo de experimento natural para avaliar recidivas de SHUa após a descontinuação do eculizumabe feita de forma não planejada após período de desabastecimento no Brasil. 31 6. CONCLUSÃO A incidência cumulativa de recidiva de SHUa alcançou 58% após 397 dias de descontinuação do eculizumabe. Consideremos que essa alta incidência demonstrou que a descontinuação da droga neste contexto não foi realizada de forma segura. Nesta coorte de pacientes, a presença da variante do complemento em CFH não esteve associada a maior da taxa de recidiva. A incidência de recidiva de SHUa encontrada foi maior do que a descrita na literatura em relação aos estudos de descontinuidade planejada do eculizumabe. 32 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Goodship THJ, Cook HT, Fakhouri F, Fervenza FC, Frémeaux-Bacchi V, Kavanagh D, Nester CM, Noris M, Pickering MC, Rodríguez de Córdoba S, Roumenina LT, Sethi S, Smith RJH, Conference Participants. 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Formulário de coleta de dados INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS DO ESTUDO: “Descontinuidade do tratamento com Eculizumabe na Síndrome Hemolítico-Urêmica Atípica (SHUa) após escassez no abastecimento no Brasil.” Pesquisador: MIGUEL ERNANDES NETO Orientação: Luís Gustavo Modelli de Andrade DADOS DO PACIENTE NOME (INICIAIS): _____________ SEXO: M( ) F ( ) IDADE (NO MOMENTO DA INTERRUPÇÃO DE ECULIZUMABE): __________________ DATA DE NASCIMENTO: ____/_____/________ MUTAÇÃO IDENTIFICADA: Qual/quais? ( ) MUTAÇÃO não identificada, apesar de investigada ( )Não tem investigação USO DO ECULIZUMABE: Data de início: _____/ __________/ ________________ 43 Esquema: ( ) Indução: 900MG 1X/SEMANA + 1200MG NA 5a semana Manutenção: 1200mg quinzenal ( ) outro : qual? ________________________________________________________________ _____ DATA DO DIAGÓSTICO DE SHUA: ____________/________________/______________ ( ) Desconheço HOUVE ALGUMA CONDIÇÃO AMPLIFICADORA DE COMPLEMENTO IDENTIFICADA NO MOMENTO DO DIAGNÓSTICO DE SHUA? (1) sim (0) não / não se aplica ( ) Glomerulopatia; qual? ________________________ ( ) Neoplasia; qual? ______________________________ ( ) Transplante renal Manifestação de MAT durante TX: _____________ ( ) Doença auto imune; qual _____________________________________________ ( ) Gestação/ Parto; 44 ( ) infecção viral/ bacteriana/ fúngica aguda ou crônica, qual ___________________ ( ) Uso crônico de drogas; quais __________________________________________ ( ) Hipertensão Maligna ( ) OUTRA; qual? ______________________________ PACIENTE PORTADOR DE DRC dialítica durante descontinuidade de ECULIZUMABE? ( ) sim ( ) Não Qual modalidade fazia? ( ) HD ( ) DP Paciente transplantado renal durante descontinuidade de Eculizumabe? ( ) sim ( ) não DESCONTINUIDADE DO ECULIZUMABE: Data da ÚLTIMA DOSE: ______/ ______/ _______ RETORNO DA DROGA: _________/____________/______ 45 Exames e eventos Antes da interrupção do Eculizumabe Entre 15 dias e 90 dias após interrupção ( _______ ) dias Entre 90 dias e 180 dias após interrupção (________) dias Entre 180 dias e 365 dias após interrupção (________) dias HEMOGLOBINA/ HEMATÓCRITO (descrever em todos períodos) PRESENÇA DE ESQUIZÓCITOS (SIM OU NÃO) LACTATO DESIDROGENAS E (DHL) HAPTOGLOBIN A (REFERÊNCIA: _______________ ___) C3 (REFERÊNCIA: _______________ ___) CH50 (REFERÊNCIA: _______________ ___) PLAQUETAS CREATININA SÉRICA (descrever em todos períodos) DIÁLISE (INÍCIO) Transplante renal neste período sem Eculizumabe 46 (descrever creatinina em todos períodos) Gestação/parto no período sem Eculizumabe Intercorrência clínica no período (relatar no espaço livre) MORTE TEMPO DE SEGUIMENTO (EM DIAS) SEGUIMENTO SEM ECULIZUMABE SEGUIMENTO TOTAL DO PACIENTE Espaço livre para relatar ou especificar algo que não foi contemplado por este instrumento ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 47 9. APÊNDICES 9.1. Descrição da técnica de painel para SHUa Todos os dados de análises genéticas acessados, foram análises realizadas pelo laboratório CENTOGENE lab, The Rare Disease Company (Schillingasse 68 - 18057 Rostock/Germany). Para Síndrome Hemolítico Urêmica Atípica, o painel realizado consta de codificação de região inteira dos genes ADAMTS13, C3, CD46, CFB, CFH, CFHR1, CFHR2, CFHR3, CFHR5, CFI, DGKE, PIGA, THBD incluindo sequência paralela de 10 pares de bases intrônicas amplificadas e sequenciadas. Análise dos dados brutos sequenciados, incluindo a chamada de base, demultiplexação, alinhamento para genoma humano de referências hg19, (Genome Reference Consortium GRCh37) e variantes foram realizadas com uso de um software no próprio laboratório. Todas as variantes identificadas foram avaliadas quanto sua patogenicidade e causualidade, e reportadas como patogênicas, provavelmente patogênicas e variantes de significado indeterminado de acordo com diretrizes da American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG). Todas variantes exceto as benignas ou provavelmente benignas foram reportadas. A análise não inclui variações de número de cópias ou deleções/duplicações grandes. Análise de MLPA (multiplex ligation-dependent probe amplification) foram realizadas utilizando SALSA MLPA probemix P236-A3 fornecido pela MRC- Holland para testar deleções ou duplicações dentro ou que incluem os genes CFH, CFHR1, CFHR2, CFHR3, CFHR5. 48 TOMO II 49 a) Artigo: “Eculizumab interruption in atypical hemolytic uremic syndrome due to shortage: analysis of a brazilian cohort”, publicado na revista Journal of Nephrology em janeiro de 2021 (DOI 10.1007/s40620-020-00920-z) 50 51 52 53 54 55 56 57 b) Convite para autor do capítulo, já escrito e entregue à editora: “Avaliação laboratorial nas microangiopatias trombóticas” no livro, ainda não publicado “Avaliação Laboratorial em Nefrologia – Manual Prático Para Uso Diário Ambulatorial e Hospitalar organizado pela Profa. Dra. Gianna Mastroianni Kirsztajn – UNIFESP (2020) 58 59 60 61 c) Apresentação oral do trabalho “Recidiva em síndrome hemolítico urêmica atípica após descontinuidade não planejada da terapia com eculizumabe: resultados parciais da escassez da droga no Brasil” no XX congresso paulista de nefrologia em Atibaia - SP. (2019) 62 d) Publicação de artigo original “histopathological features of thrombotic microangiopathies in renal biopsies” na revista Journal of Nephropathology (2019) 63 64 65 66 67 68 e) Publicação de resumo do trabalho “Atypical hemolytic uremic syndrome relapse after unplanned eculizumab therapy discontinuation: results of a brazilian shortage” apresentado no congresso ERA-EDTA realizado em Budapeste – Hungria em suplemento da revista Nephrology Dialysis Transplantation. (2019) 69 f) Apresentação do trabalho “Atypical hemolytic uremic syndrome relapse after unplanned eculizumab therapy discontinuation: results of a brazilian shortage”, no formato de pôster, no congresso ERA-EDTA realizado em Budapeste – Hungria. (2019)