RESSALVA Atendendo solicitação do(a) autor(a), o texto completo desta dissertação será disponibilizado somente a partir de 28/04/2024. UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA FACULDADE DE MEDICINA VETERINÁRIA E ZOOTECNIA AVALIAÇÃO MICROBIOLÓGICA EM UNIDADE DE NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO HOSPITALAR ANTES E APÓS INTERVENÇÃO NAS BOAS PRÁTICAS DE FABRICAÇÃO DIONICE CAPISTRANO DA SILVA Botucatu – SP Abril, 2023 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA FACULDADE DE MEDICINA VETERINÁRIA E ZOOTECNIA AVALIAÇÃO MICROBIOLÓGICA EM UNIDADE DE NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO HOSPITALAR ANTES E APÓS INTERVENÇÃO NAS BOAS PRÁTICAS DE FABRICAÇÃO DIONICE CAPISTRANO DA SILVA Dissertação apresentada junto ao Programa de Pós- Graduação em Medicina Veterinária para a obtenção do título de Mestre. Orientador: Prof. Dr. Juliano Gonçalves Pereira FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉC. AQUIS. TRATAMENTO DA INFORM. DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CÂMPUS DE BOTUCATU - UNESP BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: ROSEMEIRE APARECIDA VICENTE-CRB 8/5651 Silva, Dionice Capistrano da. Avaliação microbiológica em Unidade de Nutrição e Alimentação Hospitalar antes e após intervenção nas boas práticas de fabricação / Dionice Capistrano da Silva. - Botucatu, 2023 Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho", Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia Orientador: Juliano Gonçalves Pereira Capes: 50701070 1. Alimentos - Conservação. 2. Boas práticas de fabricação. 3. Doenças transmitidas pela água. 4. Microbiologia - Pesquisa. 5. Nutrição e saúde pública. Palavras-chave: Boas práticas de fabricação; Doenças de veiculação hídrica e alimentar; Paciente; Superfícies. i Nome da Autora: Dionice Capistrano da Silva Título: AVALIAÇÃO MICROBIOLÓGICA EM UNIDADE DE NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO HOSPITALAR ANTES E APÓS INTERVENÇÃO NAS BOAS PRÁTICAS DE FABRICAÇÃO COMISSÃO EXAMINADORA Prof. Dr. Juliano Gonçalves Pereira Presidente e Orientador Departamento de Produção Animal e Medicina Veterinária Preventiva FMVZ - UNESP - Botucatu Prof. Dr. Fábio Sossai Possebon Membro Departamento de Produção Animal e Medicina Veterinária Preventiva FMVZ - UNESP - Botucatu Prof. Dr. Julia Arantes Galvão Membro Departamento de Medicina Veterinária Ciências Agrárias – UFPR -Curitiba 28 de abril de 2023 ii DEDICATÓRIA Dedico esta dissertação à minha filha Elisa Capistrano. iii AGRADECIMENTOS À minha família pelo apoio. Aos professores Dr. Igor Frederico Canisso e Dr. José Paes de Almeida Nogueira Pinto pelo incentivo e apoio ao meu ingresso no programa. Ao meu orientador Prof. Dr. Juliano Gonçalves Pereira pela confiança e aprendizado. Minha eterna gratidão a todos os docentes que se dedicam à excelência deste programa, em especial, Prof. Dr. Fábio Sossai Possebon. À equipe do Núcleo de Produção de Refeições do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da UNESP de Botucatu. À equipe da LBGS – Líder Brasileira em Grupos e Serviços, pela confiança, disponibilidade, dedicação e compromisso com a causa. Aos meus colegas de pós-graduação que auxiliaram na execução do trabalho, em especial, Janaina Prieto de Oliveira. À equipe de funcionários do SOAP pela amizade e parceria. O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001. Aos obstáculos, pois sem eles eu não conheceria meu potencial e minha força. iv LISTA DE FIGURAS Capítulo 2 Figura 1. Frequência de conformidade com os critérios de BPF na cozinha do hospital antes e depois da intervenção.........................................................................................................................12 Figura 2. Comparação pre e pós-intervenção dos microrganismos indicadores de higiene (mediana [Q1;Q3] ) por tipo de superfície nas áreas..........................................................................................18 Figura 3. Comparação pre e pós-intervenção dos microrganismos indicadores de higiene (mediana [Q1;Q3] ) por momento da amostragem............................................................................................19 Figura 4. AMC e EB (log UFC/superfície) por área de produção antes (a) e depois (b) da intervenção na cozinha do hospital para avaliar a melhoria das BPF....................................................................19 v LISTA DE SÍMBOLOS E ABREVIATURAS AC = after the cleaning moment UFC = unidade formadora de colônia ANVISA = Agência Nacional de Vigilância Sanitária UANH = Unidades de Alimentação e Nutrição Hospitalar AMC = aerobic mesophilic count WFC = surface without food contact APPCC = Análise de Perigos e Pontos Críticos de Controle YM = yeasts and molds BC = Bacillus cereus BPF = Boas Práticas de Fabricação C = compliant CFU = count forming unit CVS = Centro de Vigilância Sanitária DOA = doença de origem alimentar DS = during the shift moment EB = Enterobacteriaceae count EC = Escherichia coli EN = Enterococcus sp. FC = surface with food contact FD = foodborne disease GMP = Good Manufacturing Practices HACCP = Hazard Analysis and Critical Control Points IRAS = infecções associadas à assistência à saúde LM = Listeria monocytogenes NC = non-compliant OMS = Organização Mundial da Saúde PCC = ponto crítico de controle PNPCIRAS = Programa Nacional de Prevenção e Controle das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde POP = procedimento operacional padrão PPHO = procedimento padrão de higiene operacional PPR = programa de pré-requisitos PS = Pseudomonas sp. PSO = procedimento sanitário operacional RDC = resolução da diretoria colegiada RM = resistência microbiana SS = Salmonella sp. ST+ = Staphylococcus coagulase-positiva vi SUMÁRIO RESUMO...............................................................................................................................................vii ABSTRACT ..........................................................................................................................................viii Capítulo 1.............................................................................................................................................. 1 1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................................. 2 2. REVISÃO DE LITERATURA .............................................................................................................. 4 Capítulo 2.............................................................................................................................................. 9 TRABALHO CIENTÍFICO ..................................................................................................................... 10 Capítulo 3 ............................................................................................................................................32 DISCUSSÃO GERAL ......................................................................................................................... 332 CONCLUSÃO GERAL .......................................................................................................................... 35 REFERÊNCIAS..................................................................................................................................... 35 ANEXO I - Normas de publicação para a revista ................................................................................ 42 ANEXO II - Dados suplementares A - Checklist de boas práticas de fabricação e layout da instalação………... ............................................................................................................................ 43 ANEXO III – Dados suplementares B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ...................... 58 ANEXO IV - Dados suplementares C - Caracterização molecular de Listeria monocytogenes isolada antes (primeira rodada) e depois (segunda rodada) da intervenção para a avaliação microbiológica de superfícies e alimentos da cozinha do hospital. ............................................................................ 60 ANEXO V - Tabela suplementar I - Número de amostras coletadas antes e depois da intervenção para avaliar a eficácia das BPF na cozinha do hospital. ...................................................................... 61 ANEXO VI - Tabela suplementar II - Critérios microbiológicos e métodos analíticos por tipo de amostras coletadas na cozinha do hospital para avaliar as melhorias nas BPF antes e depois da intervenção. ......................................................................................................................................... 62 ANEXO VII - Tabela suplementar III – Primers utilizados na caracterização molecular dos isolados de Listeria monocytogenes. ..................................................................................................................... 65 ANEXO VIII- Tabela suplementar IV - Resultados microbiológicos da amostragem de alimentos, água, ar e mãos antes e depois da intervenção das BPF. .................................................................. 67 vii SILVA, D.C. Avaliação microbiológica em unidade de nutrição e alimentação hospitalar antes e após intervenção nas Boas Práticas de Fabricação. Botucatu, 2023. 66p. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Campus Botucatu, Universidade Estadual Paulista. RESUMO Doenças veiculadas por alimentos podem agravar o quadro clínico de pacientes. O objetivo do estudo foi avaliar a capacidade da Unidade de Alimentação e Nutrição Hospitalar (UANH) em reduzir contagens bacterianas e garantir a inocuidade dos alimentos através das Boas Práticas de Fabricação (BPF). Em seis meses, dois checklist de BPF seguidos de amostragens microbiológicas foram realizados. Falhas de limpeza e de higiene foram constatadas em todas as áreas. Após a aplicação do plano de ação, as conformidades em BPF aumentou de 55,55% para 69,63%. As contagens de Microrganismos Aeróbios Mesófilos (AMC), bactérias da família Enterobacteriaceae (EB), e a detecção de Listeria monocytogenes (LM) sorotipos 4b, 1/2a e 1/2b revelaram que superfícies de manipulação de matérias primas foram as mais preocupantes. A melhoria nas BPF reduziu significativamente as contagens de AMC (p<0,05), que variaram de 2,61 a 4,69 log UFC/superfície antes, e de 0,48 a 2,55 log UFC/superfície após a intervenção. Ar, água, matérias primas e insumos, alimentos, e mãos também foram analisados, e, apesar de alguns resultados terem se mostrado não-conformes, todos os alimentos prontos para o consumo estavam inócuos. Após treinamentos, os manipuladores demonstraram higienização satisfatória das mãos. As comparações antes e depois da intervenção revelaram que houve redução significativa nas contagens bacterianas dos microrganismos indicadores de higiene. Conclui-se que a avaliação sistemática das BPF associada com a caracterização microbiológica das áreas de produção da cozinha hospitalar são ferramentas fundamentais na constatação dos perigos biológicos que estão envolvidos em cada processo dentro da UANH. Palavras-chave: paciente, doenças de veiculação hídrica e alimentar, superfícies, Análise de Perigos e Pontos Críticos de Controle. viii SILVA, D.C. Microbiological assessment of a hospital kitchen before and after Good Manufacturing Practices intervention. Botucatu, 2023. 66p. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Campus Botucatu, Universidade Estadual Paulista. ABSTRACT Food-borne diseases can worsen the clinical condition of patients. The objective of the study was to evaluate the capacity of the Hospital Food and Nutrition Unit (UANH) to reduce bacterial counts and guarantee food safety through Good Manufacturing Practices (GMP). Over six months, two GMP checklist followed by microbiological sampling were performed. Cleaning and hygiene failures were found in all areas. After the implementation of the action plan, GMP compliance increased from 55.55% to 69.63%. Counts of Aerobic Mesophilic Microorganisms (AMC), bacteria of the Enterobacteriaceae family (EB), and detection of Listeria monocytogenes (LM) serotypes 4b, 1/2a and 1/2b revealed that raw material handling surfaces were of the most concern. Improved GMP significantly reduced AMC counts (p<0.05), which ranged from 2.61 to 4.69 log CFU/surface before, and from 0.48 to 2.55 log CFU/surface after the intervention. Air, water, raw materials and inputs, food, and hands were also analyzed, and although some results proved non-compliant, all ready-to- eat foods were innocuous. After training, the handlers demonstrated satisfactory hand hygiene. Comparisons before and after the intervention revealed that there was a significant reduction in bacterial counts of hygiene indicator microorganisms. It is concluded that the systematic evaluation of GMP associated with the microbiological characterization of the production areas of the hospital kitchen are fundamental tool in the verification of biological hazards that are involved in each process within the UANH. Keywords: patient, waterborne and foodborne diseases, surfaces, Hazard Analysis and Critical Control Points. 1 Capítulo 1 2 1. INTRODUÇÃO Com cerca de 600 milhões de casos de doenças de origem alimentar (DOA) anualmente, os alimentos não seguros são uma ameaça à saúde humana (FAO, 2022a). Dentro do contexto hospitalar, onde se espera que uma grande proporção de pacientes reaja mais severamente à ingestão de alimentos contaminados, é imprescindível que eles estejam seguros para o consumo, e que sejam armazenados, manuseados e processados em local que forneça condições para manter um elevado padrão de higiene. Frente à necessidade de se estabelecer critérios de inspeção higiênico-sanitárias para os serviços de alimentação, a diretoria colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) publicou em 2004 a Resolução nº. 216 (BRASIL, 2004), incluindo no âmbito da fiscalização, as unidades de alimentação e nutrição dos serviços de saúde (BRASIL, 2014). A nível estadual, o Centro de Vigilância de Saúde do estado de São Paulo, publicou em 2013, a Portaria CVS nº. 5, oferecendo um roteiro para a inspeção das Boas Práticas em estabelecimentos comerciais e serviços de alimentação (CVS, 2013). A transferência de microrganismos aos pacientes via comida hospitalar pode ocorrer de maneiras diretas e indiretas. Bactérias patogênicas tais como Listeria monocytogenes, Salmonella sp. e Bacillus cereus, podem estar no alimento que, se não for bem cozido, como acontece com as frutas e alguns vegetais, podem ser transferidas dos alimentos aos pacientes (DOHTSU et al., 2001; AYÇIÇEK et al., 2004; AL-ABRI et al., 2011). Outra maneira pode ser através do funcionário portador de organismo patogênico, que pode manipular e contaminar os alimentos, transferindo-o assim ao paciente via suprimento alimentar (KHURANA et al., 2008). Em terceiro lugar, o manuseio incorreto dos alimentos por meio de aquecimento, refrigeração ou armazenamento inadequado ou insuficiente pode resultar em DOA (GOHLAM-MOSTAFAEI et al., 2017). Além dos alimentos, as bactérias que causam infecções nosocomiais podem vir de fontes como funcionários do hospital e equipamentos hospitalares, bem como das superfícies de contato direto e indireto com os alimentos (LUND et al., 2009; COETZEE et al., 2011). Quanto ao público-alvo, os critérios microbiológicos das legislações vigentes determinam padrões diferenciados para lactantes, crianças da primeira infância e pessoas sob nutrição enteral. Sendo assim, pressupõe-se que os demais padrões microbiológicos, a fim de atender os objetivos de formação, manutenção e desenvolvimento humano cabe aos indivíduos saudáveis (BRASIL, 3 2022b; BRASIL, 2022c). Para o departamento de fiscalização dos alimentos dos Estados Unidos, Food and Drug Administration, todas as crianças e os adultos que adquirem alimentos em estabelecimentos de saúde são classificados como população altamente susceptível às DOA (FDA, 2017). Levanta-se, portanto, as seguintes questões: 1- O cumprimento da RDC nº. 216/2004, a qual estabelece as Boas Práticas de Fabricação de forma ampla para todos os serviços de alimentação, garante a inocuidade dos alimentos a serem ofertados a pacientes hospitalizados? 2- Os limites microbiológicos estipulados pela Instrução Normativa nº. 161/2022 são suficientes para suprimir ações biológicas e efeitos adversos para a saúde desta população? 3- Os elos dentro da cadeia de alimentos são capazes de se autocontrolar, ou seja, de identificar os perigos e tomar medidas preventivas quanto aos possíveis perigos existentes? A Lei nº. 9.431/1997 impõe aos hospitais a obrigatoriedade de um Programa de Controle de Infecção Hospitalar; entendendo-se por infecção hospitalar, também denominada institucional ou nosocomial, qualquer infecção adquirida após a internação de um paciente em hospital e que se manifeste durante a internação ou mesmo após a alta, quando puder ser relacionada com a hospitalização (BRASIL, 1997). Ainda, a ANVISA, atendendo à Organização Mundial da Saúde (OMS), elaborou o Programa Nacional de Prevenção e Controle de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (PNPCIRAS), que estipula metas para o controle das Infecções Associadas à Assistência à Saúde (IRAS) e a redução da resistência microbiana (RM) (BRASIL, 2021). Nestas e nas demais legislações vigentes relacionadas à alimentação, as Unidades de Alimentação e Nutrição Hospitalar (UANH) não são contempladas compulsoriamente como parte da investigação epidemiológica de surtos hospitalares (BRASIL, 1976; BRASIL,1998; BRASIL, 1990; BRASIL, 2004; BRASIL, 2020a; BRASIL, 2022a). Sabendo-se que patógenos de origem alimentar podem agravar o quadro clínico de um paciente hospitalizado, recai à UANH a definição de critérios rigorosos de busca ativa de patógenos e de autoavaliação, capazes de eliminar, diminuir e prevenir os riscos biológicos dentro das cozinhas hospitalares, a fim de preparar alimentos dentro dos mais elevados graus de higiene para um público altamente vulnerável às DOA. 35 CONCLUSÃO GERAL O estudo demonstra que o atendimento das Boas Práticas de Fabricação é capaz de identificar desvios que podem levar às contaminações diretas e indireta sobre os alimentos hospitalares, e as ações tomadas na tentativa de melhorar os índices microbiológicos foram capazes de reduzir as contagens. A excelência no atendimento ao programa se dá na percepção dos riscos e no esforço contínuo para a sua eliminação por todos os envolvidos. REFERÊNCIAS AL-ABRI, S. S.; AL-JARDANI, K.; AL-HOSNI, M. S.; KURUP, P. J.; AL-BUSAIDI, S.; BEECHING, N. J. 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