Arq Bras Oftalmol. 2008;71(1):52-6 Cataract-operated individuals at the Center-Western zone of São Paulo state: populational survey Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Botu- catu - UNESP - Botucatu (SP) - Brasil. 1 Residente de 3o ano de Oftalmologia do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Ca- beça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Uni- versidade Estadual Paulista “Júlio Mesquita Filho” - UNESP - Botucatu (SP) - Brasil. 2 Professora Livre-docente do Departamento de Oftalmo- logia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pes- coço da UNESP - Botucatu (SP) - Brasil. 3 Professor Titular do Departamento de Bioestatística do Instituto de Biociências da UNESP - Botucatu (SP) - Brasil. Endereço para correspondência: Silvana Artioli Schel- lini - Depto de OFT/ORL/CCP. Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP - Botucatu (SP) CEP 18618-000 E-mail:sartioli@fmb.unesp.br Recebido para publicação em 05.01.2007 Última versão recebida em 11.09.2007 Aprovação em 24.09.2007 Nota Editorial: Depois de concluída a análise do arti- go sob sigilo editorial e com a anuência do Dr. Marinho Jorge Scarpi sobre a divulgação de seu nome como re- visor, agradecemos sua participação neste processo. Olívia Matai1 Silvana Artioli Schellini2 Carlos Roberto Padovani3 Condição ocular dos indivíduos facectomizados na região centro-oeste do estado de São Paulo: estudo populacional Descritores: Extração de catarata; Promoção da saúde; Cegueira/prevenção & controle; Baixa visão; Levantamentos demográficos; Serviços de saúde comunitária Objetivo: Avaliar as causas de baixa visão e cegueira em indivíduos facectomizados, de amostra da população de cidades da região centro- oeste do estado de São Paulo. Métodos: Estudo transversal, observacional, feito em cinco cidades da região centro-oeste do estado de São Paulo, em amostra domiciliar e baseada nos dados do último Censo Demográfico (IBGE, 1995), com escolha sistemática dos domicílios. Foi considerada para o presente estudo uma subamostra de indivíduos facectomizados, dos quais foram obtidos dados de identificação e exame oftalmológico completo. Os dados foram avaliados por estatísticas descritivas, análise de freqüência de ocorrência e proporção de concordância, com intervalo de confiança de 95%. Resultados: Dos indivíduos amostrados, 2,37% haviam sido submetidos à facectomia. Dos 201 olhos operados, 26,9% apresentavam acuidade visual compatível com cegueira ou deficiência visual. Com a melhor correção óptica, a acuidade visual permaneceu <0,3 em 19,0%. O exame refracional proporcionou melhora da acuidade visual para 27,9% dos indivíduos facectomizados. As causas de baixa visão foram os erros refrativos não corrigidos, opacidade de cápsula posterior (19,4%), ceratopatia bolhosa (8,3%) coriorretinite cicatricial (8,3%), afacia (8,3%), degeneração macular relacionada a idade (5,5%), leucoma (5,5%), glaucoma (5,5%), atrofia de papila (5,5,%), descolamento de retina (2,8%), atrofia de epitelio pigmentado da retina (2,8%) e alta miopia (2,8%). Conclusão: Apesar da catarata ser causa de cegueira que pode ser evitável, mesmo após a correção cirúrgica porcentagem expres- siva de indivíduos permanece com baixa visão, em geral, em decorrência de fatores relacionados ao seguimento pós-operatório negligenciado. RESUMO INTRODUÇÃO Em 1999, a Organização Mundial da Saúde (OMS) em conjunto com a Agência Internacional de Prevenção à Cegueira, criaram um programa in- titulado “2020 - O Direito à Visão”, que tem como objetivo chegar ao ano de 2020 sem cegos por motivos preveníveis ou tratáveis(1). Atualmente no Brasil há cerca de 4 milhões de deficientes visuais e 1.250.000 cegos, sendo que 70 a 80% das causas de cegueira são prevení- veis ou tratáveis(2). 71(1)08.pmd 6/3/2008, 10:1652 Arq Bras Oftalmol. 2008;71(1):52-6 Condição ocular dos indivíduos facectomizados na região centro-oeste do estado de São Paulo: estudo populacional 53 Isto representa não apenas um problema para os indivíduos afetados, mas também para o Estado, devido aos custos eco- nômicos e sociais. Em vista disso, esforços têm sido feitos na tentativa de diminuir o número de casos de cegueira e defi- ciência visual que sejam decorrentes de afecções previníveis ou tratáveis, inclusive com grande apoio dos oftalmologistas e do Conselho Brasileiro de Oftalmologia. No caso da catarata, a principal causa de cegueira em indivíduos maiores de 60 anos, a estratégia seria aumentar o número de cirurgias oferecidas à população(2). No Brasil, um dos locais onde a catarata ainda é um sério problema de saúde ocular, é indiscutível a necessidade de se aumentar o número de cirurgias de catarata e nos últimos anos esforços foram feitos para possibilitar maior acesso da popula- ção aos serviços gratuitos, tendo em vista que muitas das pes- soas portadoras do problema seriam pessoas de baixa renda. Entretanto, é igualmente importante avaliar a qualidade dos serviços que estão sendo oferecidos, tendo em vista que existe a necessidade de conhecer a real situação dos pacientes após o tratamento, a fim de verificar os resultados das ações que estão sendo realizadas na população. Desta forma, o objetivo deste estudo foi avaliar o resultado e as causas de baixa visão e cegueira em indivíduos facecto- mizados, habitantes da região centro-oeste do estado de São Paulo. MÉTODOS Este foi um estudo transversal, de caráter observacional, realizado em cinco cidades localizadas na região centro-oeste do estado de São Paulo, a saber: Botucatu, Pratânia, Piraju, Areiópolis e Arandu. Foram incluídos no estudo apenas os moradores permanentes dos Municípios. A amostra do estudo foi domiciliar, baseada nos setores censitários do Censo Demográfico (IBGE, 1995), obedecendo aleatorização por seleção da primeira casa por sorteio; depois disso, as demais casas foram escolhidas de forma sistemática, optando-se pela sexta casa localizada do lado par da rua e assim, sucessivamente. Caso a moradia sorteada estivesse desabita- da, a primeira casa situada à direita da sorteada era considera- da para o estudo. Caso esta também se encontrasse desabitada, a primeira casa da esquerda da casa inicialmente escolhida era considerada para o estudo. Todos os membros de cada família sorteada foram convi- dados a comparecer, em data previamente marcada, para um exame oftalmológico que consistia em avaliação da acuidade visual (AV), tonometria, biomicroscopia, fundoscopia e exa- me refracional. Os exames foram realizados usando a Unidade Móvel Oftal- mológica da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP, nos anos de 2005 e 2006. No total, foram atendidos 5.555 indivíduos moradores destes Municípios, sendo que este número representou 78% da amostra pretendida. Para o presente estudo foram analisados os dados de uma subamostra, constituída por indivíduos que haviam sido submetidos previamente à cirurgia de catarata, em um ou em ambos os olhos, com ou sem implante de lente intra-ocular, nos diversos serviços que ofereceram a cirurgia. Os parâmetros avaliados foram: idade, sexo, acuidade vi- sual antes e após correção óptica e diagnósticos associados. Os dados pessoais e anamnese oftalmológica foram obti- dos de cada participante, por meio de um protocolo que con- tinha questões fechadas. A acuidade visual (AV) foi obtida com a correção óptica em uso (quando presente) e também sem correção, tendo sido avaliada em cada olho separadamente, em ambiente ilumi- nado e usando a tabela do E de Snellen, situada a 5 metros do paciente. Em seguida, o paciente foi avaliado em auto-refrator e refração subjetiva, anotando-se a AV de cada olho resul- tante após o exame. A AV foi classificada em 4 categorias: AV> 0,7; 0,3< AV< 0,7; 0,05< AV< 0,3 e AV< 0,05. Con- siderou-se cego o olho com AV menor que 0,05 e como defi- ciente visual o olho com AV entre 0,3 e 0,05, ou seja, o conceito de cegueira e deficiência visual adotado esteve relacionado ao olho e não ao indivíduo. A correção óptica foi prescrita nos casos em que houve melhora da AV após a refração. A biomicroscopia foi realizada em lâmpada de fenda (BQ-900, Haag Streit, Bern, Switzerland), seguida por fun- doscopia usando lente de Volk 78D, após a dilatação da pupila com 3 gotas de colírio tropicamida 1%. Os dados coletados foram transferidos para planilha Ex- cel e analisados segundo estatísticas descritivas, análise de freqüência de ocorrência e proporção de concordância, com intervalo de confiança de 95%. RESULTADOS Dos 5.555 indivíduos atendidos pela unidade móvel nos municípios em questão, 2.291 (41,2%) eram homens e 3.264 (58,8%), mulheres. Destes, 1.599 (28,78%) possuíam idade de 50 anos ou mais. Avaliando-se os indivíduos que já haviam feito facecto- mia, 132 (2,37%) haviam sido submetidos à cirurgia de cata- rata em um (47,7%) ou em ambos (52,3%) os olhos. Quanto ao sexo, 73 (55,3%) eram mulheres e 59 (44,7%) homens. Em relação à idade, a grande maioria, ou seja, 126 indivíduos (95,4%) que foram operados de catarata apresentavam 50 anos ou mais. Dos 201 olhos operados, 7 (3,48%) permaneceram afácicos, sendo afácicos unilaterais 2 homens e 3 mulheres e outros 2 homens portadores de afacia bilateral, todos maiores que 70 anos. Após refração, os 2 afácicos bilaterais resultaram em AV entre 0,3 e 0,7. Outros 3 olhos de indivíduos portadores de afacia unilateral, tiveram AV com correção óptica menor que 0,05. A AV antes do exame de refração foi maior que 0,7 em 71(1)08.pmd 6/3/2008, 10:1653 54 Condição ocular dos indivíduos facectomizados na região centro-oeste do estado de São Paulo: estudo populacional Arq Bras Oftalmol. 2008;71(1):52-6 apenas 83 (43,9%) olhos; entre 0,3 e 0,7 em 55 (29,1%); entre 0,05 e 0,3 em 27 (14,2%) e menor que 0,05 em 24 (12,7%) olhos. Ou seja, antes da correção óptica, 26,9% dos indivídu- os facectomizados apresentavam ainda acuidade visual com- patível com cegueira ou deficiência visual (Tabela 1). Após a refração, houve melhora da AV em 56 olhos (27,9%). Com correção óptica, 119 (62,9%) olhos obtiveram AV> 0,7; 34(17,9%) AV entre 0,3 e 0,7; 20 (10,58%) AV entre 0,05 e 0,3 e 16 (8,46%) AV< 0,05. Ou seja, mesmo com a melhor correção óptica, a AV permaneceu no nível de cegueira ou de- ficiência visual em 19,0% dos olhos operados (Tabela 1). A emetropia foi encontrada em 46 (26,3%) olhos. Os erros refracionais encontrados foram: astigmatismo hipermetrópico (27,4%), astigmatismo simples (22,3%), astigmatismo miópico (17,7%), miopia (3,4%) e hipermetropia (2,8%) (Tabela 2). Dos 36 olhos com AV menor que 0,3 e que não tiveram melhora com a correção óptica, 7 (19,4%) apresentavam opa- cidade de cápsula posterior. Outros diagnósticos associados à baixa visão foram: ceratopatia bolhosa (3 olhos - 8,3%), co- riorretinite cicatricial (3 olhos - 8,3%), afacia (3olhos - 8,3%), degeneração macular relacionada à idade (2 olhos - 5,5%), leucoma (2 olhos - 5,5%), glaucoma (2 olhos - 5,5%), atrofia de papila (2 olhos - 5,5,%), descolamento de retina (1 olho - 2,8%), atrofia de epitélio pigmentado da retina (1 olho - 2,8%) e alta miopia (1 olho - 2,8%). Em 7 olhos a causa da baixa visão permaneceu indeterminada. DISCUSSÃO Nos últimos anos, esforços têm sido feitos na tentativa de aumentar o número de cirurgias de catarata, na tentativa de reduzir a cegueira prevenível decorrente desta causa. No ano de 2006, estima-se que 360 mil cirurgias tenham sido realizadas no Brasil(2). Entretanto, deve-se buscar a melhor qualidade dos servi- ços prestados aos portadores de catarata, uma vez que não basta o ato operatório executado com técnica adequada, mas é de extrema importância o diagnóstico acurado no pré-ope- ratório, quando pode ser constatado se a causa da baixa visão é realmente associada com a opacidade do cristalino e o acom- panhamento pós-cirúrgico, feito até que se constate o resta- belecimento da visão. Avaliações do resultado visual dos pacientes operados são necessárias para se conhecer a repercussão das ações na comunidade, uma vez que permite que todos indivíduos ope- rados, independente de qual o serviço que prestou o atendi- mento, seja avaliado, evitando o viés do cirurgião ser o ava- liador do seu próprio resultado. Os habitantes de uma região definida, moradores de cinco cidades localizadas na região centro-oeste do estado de São Paulo, foram avaliados quanto ao exame oftalmológico obser- vado após facectomia. É importante lembrar que na região de estudo há como hospital para atendimento SUS o HC da Faculdade de Medi- cina de Botucatu e que foram cadastradas várias clínicas particulares para a realização dos “mutirões” de catarata nos anos de 2005 e 2006. Portanto, os dados que foram levanta- dos refletem os resultados das cirurgias feitas por estes ser- viços. Dos pacientes avaliados, 66,7% tinham 70 anos ou mais e 55,3% eram do sexo feminino, semelhante ao observado em outros países (75,4% e 69% respectivamente)(3). No presente estudo, houve melhora da AV após a refração em 29,7% dos casos. Muitos pacientes não possuíam corre- ção óptica por falta de seguimento pós-operatório, ou seja, haveria melhores condições de AV em cerca de 30% dos in- divíduos operados se os mesmos tivessem sido seguidos até o momento da prescrição de lentes corretoras. Mesmo após a refração, cerca de 19% dos olhos operados permaneceram com AV< 0,3. Em estudos realizados em ou- tros países em desenvolvimento, a AV foi menor que 0,3 em 35,8%(4), 51,9%(5) e 24%(6). Importante lembrar que em alguns países optou-se por deixar os indivíduos em condição de afacia, como em outro estudo, onde 49,4% dos olhos permaneceram afácicos após Tabela 1. Distribuição dos indivíduos facectomizados segundo acuidade visual sem e com correção óptica - UNESP, 2006 Sem correção Com correção > 0,7 0,3 - 0,7 0,05 - 0,3 < 0,05 Total > 0,7 81 2 0 0 83 0,3 - 0,7 36 19 0 0 55 0,05 - 0,3 1 12 14 0 27 < 0,05 1 1 6 16 24 Total 119 34 20 16 189 Proporção: Concordância= 130/189 = 68,78%; Não concordância= 59/189 = 31,22%; S/C < C/C = 57/189 = 30,16% Tabela 2. Distribuição dos erros refrativos em indivíduos facectomizados segundo a acuidade visual com o uso de correção óptica - UNESP, 2006 Acuidade Diagnóstico visual Astigmatismo Astigmatismo Astigmatismo Hipermetropia Miopia Emetropia Total hipermetrópico miópico simples > 0,7 30 24 25 5 3 30 117 0,3 - 0,7 12 5 9 0 1 6 33 0,05 - 0,3 4 2 3 0 2 5 16 < 0,05 2 0 2 0 0 5 9 Total 48 31 39 5 6 46 175 71(1)08.pmd 6/3/2008, 10:1654 55Condição ocular dos indivíduos facectomizados na região centro-oeste do estado de São Paulo: estudo populacional Arq Bras Oftalmol. 2008;71(1):52-6 extração extracapsular(7), o que resulta em baixa visual bastan- te importante. Os afácicos foram minoria no presente levanta- mento, ocorrendo em 7 (3,48%) dos 201 olhos avaliados, apa- rentemente relacionados com sinais de complicações operató- rias e não com escolha do cirurgião. Nos locais onde a extração intracapsular foi mais freqüen- te, resultados piores foram encontrados(3-5). A incidência de complicações cirúrgicas é mais comum na extração intracap- sular (14,5%) do que na extracapsular (7,7%)(8). A baixa AV pode ser resultado de complicações cirúrgi- cas, o que foi encontrado em 8% (16) dos olhos avaliados, di- ferente da taxa encontrada em países desenvolvidos que é da ordem de 1%(6). Além dos erros refrativos não corrigidos, como causa de baixa visão decorrente de complicação intra ou pós-operató- ria, a segunda causa foi opacidade de cápsula posterior, dife- rente do observado em outro estudo(8), problema que seria facilmente solucionado se houvesse o seguimento do pacien- te e realização do Yag-laser. Em 12 olhos (6%), a presença de doença ocular concomi- tante foi a responsável pela baixa da AV. Os principais diag- nósticos encontrados foram: cicatriz de coriorretinite, degene- ração macular relacionada a idade, glaucoma e atrofia de pa- pila. Apesar da avaliação do fundo-de-olho poder estar limitada quando a opacidade do cristalino é intensa(6), uma boa avalia- ção ocular feita no pré-operatório livraria do estresse cirúrgico indivíduos para os quais a cirurgia não teve e não teria resulta- do positivo algum. O presente estudo foi realizado em uma região que compre- ende muitos trabalhadores rurais. Em outros estudos, a baixa condição socioeconômica e o analfabetismo estiveram asso- ciados a piores resultados pós-operatórios(4-5). Há maior difi- culdade de acompanhamento, obtenção de medicação e cor- reção óptica após a cirurgia. Além disso, há maior número de casos de cataratas hipermaduras tornando a extração da ca- tarata mais trabalhosa. Esta mesma constatação foi tirada de outro estudo, publi- cado no ano de 2002, no qual foram avaliados indivíduos de outra região do estado de São Paulo, quando 75,6% dos pa- cientes de uma localidade continuavam com AV abaixo de 0,2 após a cirurgia, sendo as principais causas de baixa visão os erros refrativos não corrigidos (31,9%) e opacidade da cápsula posterior (17,0%); em outra localidade daquela mesma região, 64,7% dos pacientes operados continuavam com baixa AV e as causas novamente eram opacidade de cápsula (50,0%) e erro refracional (9,0%)(9). Há que se chamar a atenção para que o número de cirurgias não deva ser mais importante que a qualidade destas(10). Sem dúvida, os projetos que permitem maior acesso da população ao tratamento cirúrgico da catarata, reduzem a ce- gueira pela catarata e devem ser estimulados. Entretanto, há necessidade de avaliações detalhadas para indicação da cirurgia nos indivíduos que realmente dela ne- cessitam e também seguimento longo e adequado, visando oferecer o atendimento integral ao paciente, inclusive com a prescrição óptica e o tratamento da opacidade capsular, cau- sas já consagradas de baixa AV em facectomizados. Novas campanhas de atendimento cirúrgico comunitário devem contemplar a avaliação da qualidade do serviço pres- tado, para que o indivíduo possa ser beneficiado pelos “muti- rões” de catarata. CONCLUSÃO Após a facectomia 26,9% de indivíduos permanece com baixa visão. O presente estudo apontou como fatores de per- sistência da baixa AV em facectomizados os erros refrativos não corrigidos, opacidade de cápsula posterior, além de com- plicações operatórias e doenças nas quais não estaria indica- do o ato operatório. ABSTRACT Purpose: To determine the outcomes and causes of visual impairment and blindness in cataract-operated patients who are living in the central-western zone of São Paulo state. Methods: A transversal, observational, systematic study was done invol- ving patients inhabitants of five cities from a central-western zone of São Paulo state. The random sample was based on the Demographic Census Data (IBGE, 1995). All patients underwent to visual screening and complete eye examination. The indivi- Tabela 3. Distribuição do tratamento realizado segundo acuidade visual obtida com o uso de correção óptica - UNESP, 2006 Acuidade Tratamento visual Nenhum Óculos com Óculos com Mantido Mantido Não receitado Cegueira Total AV normal deficiência óculos com óculos com com deficiência visual AV normal deficiência visual visual > 0,7 18 81 0 20 0 0 0 119 0,3 – 0,7 6 24 0 2 2 0 0 34 0,05 – 0,3 0 0 4 0 7 5 4 20 < 0,05 0 0 2 0 0 1 13 16 Total 24 105 6 22 9 6 17 189 (12,7%) (55,5%) (3,2%) (11,6%) (4,8%) (3,2%) (9,0%) AV= acuidade visual 71(1)08.pmd 6/3/2008, 10:1655 56 Condição ocular dos indivíduos facectomizados na região centro-oeste do estado de São Paulo: estudo populacional Arq Bras Oftalmol. 2008;71(1):52-6 duals who had cataract-operated eyes were separated for the present study. The results were statistically analyzed by des- criptive methods, frequency of occurrence and concordance proportion with 95% confidence intervals. Results: At exami- nation 2.37% of the subjects had cataract-operated eyes. Of the 201 operated eyes 26.9% had visual acuity compatible with blindness or visual impairment. The visual acuity persisted <0.3 even with spetacles in 19% of the patients. Twenty-seven and 9% of the patients had visual acuity improved with refractive error correction. The main causes of poor vision were refractive error, posterior capsule opacification (19.4%), bullous ke- ratophaty (8.3%), cicatricial chorioretinitis (8.3%), aphakic eyes (8.3%), age-related macular degeneration (5.5%), leukoma (5.5%), glaucoma (5.5%), optic atrophy (5.5%), retinal deta- chment (2.8%), retinal pigment epithelium atrophy (2.8%) and high myopia (2.8%). Conclusion: Cataract projects are effective in reducing preventable blindness caused by lens opacity. However, long-term scheduled evaluation of operated patients is necessary avoiding consequent blindness resulting from neglected follow-up. Keywords: Cataract extraction; Health promotion; Blind- ness/prevention & control; Vision, low; Populational sur- veys; Community health services REFERÊNCIAS 1. World Health Organization. Regional Office for Europe. Vision 2020 [Inter- net] [cited 2007 Feb 20] Available from: www.euro.who.int/Document/RC56/ edoc05.pdf 2. Padilha MA. O direito de ver [Internet]. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Oftalmologia. [citado 2007 Jul 27]. Disponível em: http:// www.sboportal.org.br 3. Lau J, Michon JJ, Chan WS, Ellwein LB. Visual acuity and quality of life outcomes in cataract surgery patients in Hong Kong. Br J Ophthalmol. 2002; 86(1):12-7. 4. Bourne RR, Dineen BP, Ali SM, Huq DM, Johnson GJ. Outcomes of cataract surgery in Bangladesh; results from a population based nationwide survey. Br J Ophthalmol. 2003;87(7):813-7. 5. Dandona L, Dandona R, Naduvilath TJ, McCarty CA, Mandal P, Srinivas M, et al. 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