UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” FACULDADE DE MEDICINA RAISSA LORENA BRITO AMORIM AVALIAÇÃO DA TAXA DE CONTINUIDADE E SATISFAÇÃO DO IMPLANTE LIBERADOR DE ETONOGESTREL INSERIDO PARA CONTRACEPÇÃO EM ADOLESCENTES Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Câmpus de Botucatu, para obtenção do título de Mestre em Tocoginecologia. Orientador: Prof. Dr. Daniel Spadoto Dias Co-orientadora: Profa. Dra. Flávia N. Bueloni Dias Botucatu 2025 RAISSA LORENA BRITO AMORIM AVALIAÇÃO DA TAXA DE CONTINUIDADE E SATISFAÇÃO DO IMPLANTE LIBERADOR DE ETONOGESTREL INSERIDO PARA CONTRACEPÇÃO EM ADOLESCENTES Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Câmpus de Botucatu, para obtenção do título de Mestre em Tocoginecologia. Orientador: Prof. Dr. Daniel Spadoto Dias Co-orientadora: Profa. Dra. Flávia N. Bueloni Dias Botucatu 2025 3 FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉC. AQUIS. TRATAMENTO DA INFORM. DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CÂMPUS DE BOTUCATU - UNESP BIBLIOTECÁRIARESPONSÁVEL: ROSANGELA APARECIDA LOBO-CRB 8/7500 Amorim, Raissa Lorena Brito. Avaliação da taxa de continuidade e satisfação do implante liberador de etonogestrel inserido para contracepção em adolescentes / Raissa Lorena Brito Amorim. - Botucatu, 2025 Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual Paulista (UNESP), Faculdade de Medicina, Botucatu Orientador: Daniel Spadoto Dias Coorientador: Flávia Neves Bueloni Dias Capes: 40101150 1. Adolescentes. 2. Anticoncepção. 3. Gravidez. Palavras-chave: Adolescente; Contracepção; Gravidez; Implante de etonogestrel. À À minha mãe, Marinalva Silva Brito, que nunca mediu esforços para ver meus sonhos acontecerem e se fez de farol para iluminar os meus caminhos. À cada participante deste estudo que o tornou realidade. AGRADECIMENTOS Primeiramente à Deus por ter planos melhores e maiores que os meus. Tudo isto foi possível por sua permissão e graça sobre mim. À minha família que é a minha base e fortaleza para que eu tenha conseguido passar os últimos 11 anos me dedicando a minha formação profissional. Ao meu parceiro de vida, Wagner Izeppi, por ter me ouvido, aconselhado e acolhido nos momentos difíceis, assim como compartilhado as alegrias desta trajetória. Ao meu orientador, Dr. Daniel Dias, por tornar possível minha participação na pós-graduação. A Dra Flávia Bueloni, minha coorientadora por toda a parceria, acolhimento, ensinamentos e paciência durante a realização deste trabalho. A Nayane Beatriz, Gabriela Santos e Verônica Bastos por serem colaboradoras brilhantes durante a coleta dos dados da pesquisa, sempre dispostas a ajudar. A Dra. Eliana Nahas e Dra. Eneida Boteon por todas as considerações realizadas para aprimorar este trabalho, sempre muito educadas e assertivas. Ao estatístico José Eduardo Corrente pelo auxílio essencial durante a análise de dados. A Solange Cagliari por sempre ser solicita e está em prontidão para responder as dúvidas pertinentes ao programa de pós-graduação. A Célia Regina por sua disposição em ajudar enquanto secretária do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMB/UNESP. Em especial a emendar parlamentar nº 41320004 de 2020 que possibilitou a compra dos implantes de etonogestrel (Implanon NXT, Organon) fornecidos gratuitamente às participantes do estudo. A todas as pacientes deste estudo que confiaram no projeto, responderam aos questionários e se colocaram à disposição para participar. "A gratidão é a memória do coração." Jean-Baptiste Massieu RESUMO Objetivo: Avaliar o grau de satisfação e a taxa de continuidade entre adolescentes que optaram pelo uso do implante subdérmico de etonogestrel para contracepção, além de analisar o padrão de sangramento após a inserção. Métodos: Trata-se de uma coorte prospectiva realizada com adolescentes de 12 a 19 anos que inseriram o implante de etonogestrel (ENG) para contracepção e aceitaram participar da pesquisa. Os questionários foram aplicados durante consultas agendadas e/ou por contato telefônico no dia da aplicação do dispositivo, 3 e 6 meses após. Os formulários abordavam os seguintes aspectos: características demográficas e socioeconômicas; antecedentes obstétricos e ginecológicos; avaliação da satisfação com o método; desejo de continuidade do uso e padrão de sangramento menstrual antes e após a inserção do método contraceptivo. Resultados: Foram incluídas 84 pacientes com mediana de idade de 16 anos (12;19). Entre elas, 20% já haviam engravidado, sendo que 70% das gestações não foram planejadas. No momento da inserção, 67,9% das adolescentes utilizavam contracepção hormonal e 60% apresentavam sangramento com frequência normal. A duração do fluxo menstrual era considerada normal em 80% dos casos, porém 46,4% tinham sangramento intenso ou com coágulos. Não houve diferença estatisticamente significativa na satisfação, na segurança e no padrão de sangramento entre as avaliações de 3 e 6 meses. Mais de 80% das pacientes relataram satisfação com o método, e cerca de 90% sentiram-se seguras com seu uso. Após a inserção, aproximadamente 65% e 73% das pacientes apresentaram um padrão de sangramento favorável nas avaliações de 3 e 6 meses, respectivamente. A taxa de descontinuidade foi de 3,6% em 6 meses, principalmente devido a sangramento persistente. Aos 3 meses, a satisfação foi significativamente maior entre aquelas com padrão de sangramento favorável (94,3% vs. 68,9%; p < 0,01). A taxa de insatisfação foi maior no grupo com padrão desfavorável (24,1% vs. 1,8%; p < 0,01). Aos 6 meses, a diferença entre os grupos não foi estatisticamente significativa (p = 0,12). Conclusão: Os dados mostram que a continuidade e satisfação com o implante de etonogestrel entre adolescentes foram elevadas. O padrão de sangramento apresentou tendência a ser favorável durante o período de adaptação ao método, tanto em frequência quanto em volume de sangramento. Dessa forma, incentivar e promover maior acesso a este contraceptivo pode ser uma eficaz para prevenir gestações indesejadas na adolescência. Palavras-chave: Adolescente; gravidez; contracepção; implante de etonogestrel. ABSTRACT Objective: To assess satisfaction levels and continuation rates among adolescents who opted for the use of the etonogestrel subdermal implant for contraception, as well as to analyze bleeding patterns after insertion. Methods: This was a prospective cohort study involving adolescents aged 12 to 19 years who had the etonogestrel (ENG) implant inserted for contraception and agreed to participate in the study. Questionnaires were administered during scheduled consultations and/or via telephone contact on the day of device insertion, and at 3 and 6 months after insertion. The questionnaires covered the following aspects: demographic and socioeconomic characteristics, obstetric and gynecological history, satisfaction with the method, desire to continue its use, and menstrual bleeding patterns before and after insertion. Results: A total of 84 patients were included, with a median age of 16 years (12;19). Among them, 20% had previously been pregnant, with 70% of pregnancies being unplanned. At the time of insertion, 67.9% of adolescents were using hormonal contraception, and 60% had normal bleeding frequency. The duration of menstrual flow was considered normal in 80% of cases, although 46.4% reported heavy bleeding or clots. There was no statistically significant difference in satisfaction, safety, or bleeding patterns between the 3- and 6-month assessments. More than 80% of participants reported satisfaction with the method, and approximately 90% felt secure using it. After insertion, approximately 65% and 73% of patients presented a favorable bleeding pattern at 3 and 6 months, respectively. The discontinuation rate was 3.6% at 6 months, primarily due to persistent bleeding. At 3 months, satisfaction was significantly higher among those with a favorable bleeding pattern (94.3% vs. 68.9%; p < 0.01). Dissatisfaction was higher in the unfavorable bleeding group (24.1% vs. 1.8%; p < 0.01). At 6 months, the difference between groups was not statistically significant (p = 0.12). Conclusion: The data indicate high satisfaction and continuation rates with the etonogestrel implant among adolescents. Bleeding patterns showed a tendency to become favorable during the adaptation period, both in frequency and volume. Thus, promoting greater access to this contraceptive method may be an effective strategy for preventing unintended pregnancies during adolescence. Keywords: Adolescent; pregnancy; contraception; etonogestrel implant. 7 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1: Fluxograma das participantes do estudo ................................................. 27 8 LISTA DE TABELAS Tabela 1- Porcentagem de mulheres que tiveram uma gravidez não intencional durante o primeiro ano de uso típico e o primeiro ano de uso perfeito de contracepção ................................ 18 Tabela 2 - Padrões de Sangramento vaginal induzidos por implante de ENG .............................. 21 Tabela 3 - Dados sociodemográficos e econônicos das participantes do estudo .......................... 30 Tabela 4 - Antecedentes obstétricos e ginecológicos das participantes do estudo ....................... 31 Tabela 5 - Padrão menstrual das participantes conforme a classificação da FIGO ...................... 32 Tabela 6 - Taxas de satisfação e percepção geral em relação ao uso implante de ENG ............. 33 Tabela 7 - Padrão de sangramento das participantes em 3 e 6 meses do estudo ........................ 34 Tabela 8 - Associação entre satisfação e o padrão de sangramento em 3 e 6 meses das participantes do estudo .................................................................................................................... 34 Tabela 9 - Associação entre a satisfação e o padrão de sangramento em 3 e 6 meses das participantes que faziam uso de contraceptivo combinado antes do implante de ENG ................ 35 9 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ACOG American College of Obstetricians and Gynecologist CAAE Certificado de Apresentação de Apreciação Ética DIU Dispositivo intrauterino ENG Etonogestrel FIGO International Federation of Gynecology and Obstetrics FSH Hormônio folículo-estimulante GnRH Hormônio liberador de gonadotrofina HCFMB Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu LARC Contracepção reversível de longa duração LH Hormônio luteinizante OMS Organização Mundial da Saúde SARC Contracepção reversível de curta ação SUS Sistema Único de Saúde TALE Termo de Assentimento Livre e Esclarecido TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UNESP Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho 10 LISTA DE SÍMBOLOS R$ Reais 13 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ............................................................................................. 15 1.1. GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA ................................................................ 15 1.2. MÉTODOS CONTRACEPTIVOS ................................................................ 16 1.3. CONTRACEPÇÃO NA ADOLESCÊNCIA .................................................... 19 1.3.1 LARC e adolescência ................................................................................ 19 1.3.2 Implante liberador de etonogestrel (ENG) ................................................ 20 1.4. CONTINUIDADE E SATISFAÇÃO POR USUÁRIAS DE LARC ................... 21 2. JUSTIFICATIVA ........................................................................................... 23 3. OBJETIVOS ................................................................................................. 24 3.1. GERAL ......................................................................................................... 24 3.2. ESPECÍFICOS ............................................................................................. 24 4. MATERIAL E MÉTODO ................................................................................ 25 4.1. DELINEAMENTO DO ESTUDO .................................................................... 25 4.2. DEFINIÇÃO DA AMOSTRA .......................................................................... 25 4.3. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO.................................................. 25 4.4. COLETA DE DADOS .................................................................................... 25 4.5. ANÁLISE ESTATÍSTICA............................................................................... 26 5. RESULTADOS ............................................................................................. 27 6. DISCUSSÃO ................................................................................................ 36 7. CONCLUSÃO ............................................................................................... 40 REFERÊNCIAS................................................................................................... 41 APÊNDICES ....................................................................................................... 47 ANEXOS ............................................................................................................. 58 15 1. INTRODUÇÃO 1.1. GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA A adolescência segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é definida como a fase compreendida dos 10 aos 19 anos1. No Brasil, a população brasileira de adolescente é composta por aproximadamente 30 milhões de pessoas2. De acordo com a OMS, aproximadamente 17% da população mundial está entre os limites etários de 10 a 20 anos incompletos3, fase marcada por transformações físicas, hormonais, psicológicas e sociais que acompanham o despertar da sexualidade. Entre 2015 e 2019, a probabilidade da primeira relação sexual ter ocorrido na adolescência foi semelhante entre homens e mulheres de 15 a 24 anos, sendo que cerca de 70% dos jovens já haviam tido relações sexuais aos 19 anos4. No entanto, uma iniciação sexual precoce está diretamente associada a um maior risco de gravidez não planejada5,6. Em 2021, foram registrados 42 nascimentos por 1.000 meninas de 15 a 19 anos globalmente, sendo que, em países em desenvolvimento, cerca de 50% dessas gestações não foram planejadas7. Embora a taxa de natalidade na adolescência tenha diminuído no mundo, as reduções não foram uniformes, apresentando grandes variações entre países e regiões6,8. No Brasil, a taxa de natalidade na adolescência seguiu a tendência global de queda, mas os estados como Amazonas e Maranhão apresentaram aumento das taxas entre meninas de 10 a 14 anos nos anos de 2000 a 20196,8. A gravidez na adolescência é mais prevalente entre jovens com menor escolaridade e status econômico mais baixo6,9. Entre os fatores associados, destacam- se o estado civil, o início precoce da vida sexual, a falta de comunicação com os pais, desigualdades sociais, história materna de gravidez na adolescência, dificuldade de acesso a serviços de saúde e uso inconsistente ou inadequado de contraceptivos10. Esses fatores impactam diretamente nas oportunidades educacionais, no crescimento populacional e na saúde geral das mulheres9,10. A gestação é um evento que, sob quaisquer condições, gera profundas alterações na vida da mulher, sejam elas psicológicas, hormonais, físicas, sociais e emocionais11. Porém, quando não planejada, pode acarretar desfechos negativos para mãe e bebê11,12. Gestantes adolescentes enfrentam maiores riscos de eclâmpsia, endometrite puerperal e infecções sistêmicas, enquanto seus recém-nascidos apresentam maior probabilidade de baixo peso ao nascer, parto prematuro e condições 16 neonatais graves, demandando maiores recursos físicos, psicológicos e financeiros6,13. Além disso, gestações não planejadas geram impacto econômico substancial. No Brasil, o custo médio de uma gravidez não planejada é de R$ 2.293,00 por gestação, totalizando um gasto anual estimado de R$ 4,1 bilhões14,15. Estudos internacionais também associam a baixa adesão a métodos contraceptivos à ocorrência de gestações indesejadas, como evidenciado por uma pesquisa realizada na Noruega, onde 81,7% dos casos ocorreram devido ao uso inadequado de contraceptivos16,17. 1.2. MÉTODOS CONTRACEPTIVOS A contracepção desempenha um papel crucial na saúde sexual e reprodutiva, permitindo que as mulheres controlem sua fertilidade e evitem gestações não planejadas18. No entanto, a escolha do método mais adequado pode ser complexa, considerando fatores como saúde geral, custos, preferências pessoais e culturais, bem como barreiras físicas e emocionais18,19. Cada método possui características específicas, com diferentes níveis de eficácia, indicações e potenciais efeitos colaterais. A eficácia de um contraceptivo é expressa pela taxa de falha, ou seja, a probabilidade de ocorrer uma gravidez indesejada durante o seu uso20. O Índice de Pearl é amplamente utilizado para mensurar essa eficácia, expressando o número de gestações indesejadas a cada 100 mulheres que utilizam determinado método contraceptivo por um ano21,22. Um índice mais baixo indica maior eficácia. Ele pode ser calculado considerando o uso típico, que reflete erros ou falhas na utilização, ou o uso perfeito, em que o método é utilizado corretamente em todas as situações20,23. Os métodos contraceptivos podem ser classificados em reversíveis (de curta ou longa ação) e não-reversíveis. 1. Métodos reversíveis de curta ação (SARC) São aqueles que precisam ser usados de forma recorrente, geralmente em uma base diária, semanal ou mensal, para prevenir a gravidez. Esses métodos não fornecem proteção permanente, ou seja, sua eficácia depende da regularidade e da correta utilização. Fazem parte deste grupo: m a) Métodos hormonais: envolvem o uso de hormônios isolados ou combinados. Os progestagênios suprimem o hormônio liberador de gonadotrofina do hipotálamo (GnRH), reduzindo o hormônio luteinizante (LH) da hipófise e inibindo a ovulação24,25. Além disso, alteram a permeabilidade do muco cervical e reduzem a 17 receptividade endometrial, dificultando a implantação25,26. Os estrogênios potencializam a eficácia contraceptiva, ao suprimir o hormônio folículo-estimulante (FSH), impedindo o desenvolvimento de um folículo dominante26,27. Podem ser divididos em: anticoncepcionais combinados que incluem as pílulas combinadas, adesivo transdérmico, anel vaginal e injetável mensal ou anticoncepcionais de progestagênio isolado como pílula oral e injetável trimestral20,22,23,25. b) Métodos de barreira: atuam impedindo fisicamente que os espermatozoides encontrem o óvulo. A eficácia depende do uso correto e consistente. Fazem parte o preservativo masculino, feminino e diafragma20,23. c) Métodos comportamentais: fundamentam-se na identificação de um período específico em que existe a possibilidade de fecundação. Desta forma, requer que a mulher conheça seu ciclo menstrual, assim como as características físicas das diferentes fases28. Por compartilhar responsabilidades com seu parceiro, também são conhecidos como métodos comportamentais de abstinência periódica ou naturais18,28. Incluem a tabelinha (calendário ou Ogino-Knaus), método da ovulação (Billings ou muco cervical), temperatura corporal basal e coito interrompido20,23. d) Contracepção de emergência: utilizada após um intercurso sexual desprotegido e que poderia ocasionar uma gestação indesejada. No Brasil, inclui a pílula de Levonorgestrel (1,5mg) ou a inserção do dispositivo intrauterino (DIU) de cobre, ambos não considerados abortivos20,23,29. 2. Métodos reversíveis de longa ação (LARC): São métodos reversíveis que previnem a gravidez por um longo período, de forma eficaz, e não exigem adesão diária ou mensal da usuária. Fazem parte os dispositivos intrauterinos e o implante hormonal30,31. a) DIU de cobre: inserido na cavidade uterina, tem duração de 5 a 10 anos26,32. b) DIU de levonorgestrel: também inserido no útero, libera progestagênio de forma contínua e tem duração de 5 a 8 anos23. c) Implante de etonogestrel: pequeno bastão inserido sob a pele do braço, libera progestagênio de forma contínua por até 3 anos33,34. 18 3. Métodos não-reversíveis Incluem procedimentos cirúrgicos, como laqueadura tubária em mulheres e vasectomia em homens. Esses métodos são permanentes, embora reversões sejam possíveis em alguns casos, ainda que complexas e com sucesso limitado20. Na tabela 1 é detalhada a eficácia contraceptiva considerando o uso perfeito e imperfeito de cada um dos métodos35. Estudos apontam que as taxas de continuidade e satisfação do método são maiores quando a escolha é realizada de forma autônoma pela paciente, após adequado aconselhamento36. No entanto, para adolescentes, o acesso aos contraceptivos ainda perpassa por barreiras, como falta de informação e dificuldades em usá-los corretamente. Essas questões contribuem para taxas mais elevadas de gestações não planejadas nessa faixa etária37,38. Tabela 1- Porcentagem de mulheres que tiveram uma gravidez não intencional durante o primeiro ano de uso típico e o primeiro ano de uso perfeito de contracepção. % de mulheres que tiveram uma gravidez indesejada no primeiro ano de uso Métodos Uso típico Uso perfeito Implante de etonogestrel 0,05 0,05 Vasectomia 0,15 0,10 DIU hormonal 0,2 0,2 Laqueadura tubária 0,5 0,5 DIU de cobre 0,8 0,8 Injetáveis 6 0,2 Pílula/ Anel/ Adesivo 9 0,3 Diafragma 12 6 Preservativo masculino 18 2 Coito interrompido 22 4 Percepção de fertilidade 224 3-5 Espermicida 28 18 Nenhum método 85 85 Fonte: Trussel J. Contraception. 2011; 83:397-404 19 1.3. CONTRACEPÇÃO NA ADOLESCÊNCIA Os métodos contraceptivos reversíveis de longa ação (LARC), como dispositivos intrauterinos e implantes hormonais, são altamente eficazes na prevenção de gestações não planejadas na adolescência. Por isso, são recomendados como primeira linha de escolha pela Academia Americana de Pediatria e pelo Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG)39. No entanto, os métodos mais populares de contracepção entre adolescentes ainda são os de curta ação, ou seja, dependentes do uso correto para a máxima eficácia. O coito interrompido e uso de condom masculino são os mais comuns, seguidos pelas pílulas anticoncepcionais40. A dependência do uso correto e consistente desses métodos contribui para a elevada taxa de gestações indesejadas, que alcança até 80% entre adolescentes de 15 a 19 anos22,41. Por outro lado, os métodos de longa ação apresentam a vantagem de manter alta eficácia independentemente da motivação ou adesão diária da usuária. 1.3.1 LARC e adolescência Em geral, os LARCs têm uma taxa de eficácia superior a 99% no uso típico e apresentam continuidade de 80% a 90% após o primeiro ano de uso42. No entanto, barreiras financeiras, falta de conhecimento sobre sua segurança e preconceitos culturais ainda limitam sua popularidade, especialmente entre adolescentes. Um exemplo de sucesso no uso de LARCs é o Projeto CHOICE, uma coorte prospectiva que selecionou mulheres de 14 a 45 anos. Após uma breve orientação sobre a duração, eficácia e local de aplicação dos métodos, o contraceptivo escolhido foi fornecido gratuitamente. Entre as 9.256 mulheres incluídas no estudo, 74,8% optaram por LARCs, enquanto 18,2% escolheram hormônios combinados e 6,9% preferiram o acetato de medroxiprogesterona22,43. Embora a taxa de descontinuidade geral tenha sido maior entre adolescentes de 14 a 19 anos de idade em comparação com mulheres acima de 25 anos, os resultados destacaram que dois terços das adolescentes continuaram com LARCs por dois anos, enquanto apenas um terço permaneceu utilizando métodos de curta ação no mesmo período. Para o implante de etonogestrel, a taxa de continuidade foi de 82% após 12 meses43,44. 20 1.3.2 Implante liberador de etonogestrel (ENG) O implante de etonogestrel é um dos métodos contraceptivos mais eficazes, com taxas de falha inferiores a 0,1% no uso típico e perfeito, e duração de 3 anos45,46. Trata-se de um pequeno bastão plástico não absorvível no corpo humano, de 4 cm de comprimento por 2 mm de diâmetro, contendo 68 mg de etonogestrel liberado de forma contínua na corrente sanguínea31. Isso garante uma administração hormonal lenta e estável, excluindo o metabolismo hepático de primeira passagem31,34,47. O implante de etonogestrel é inserido sob a pele na parte interna do braço, com anestesia local, por um médico treinado, tornando-se ideal para adolescentes que prefiram um método com eficácia independentemente do coito, motivação do usuário e adesão38. A ação contraceptiva do implante inclui a supressão do hormônio luteinizante, impedindo a ovulação, além do espessamento do muco cervical e da atrofia endometrial, que dificultam a fertilização e a implantação do óvulo45,48,49. Apresenta rápido retorno à fertilidade após a remoção, em cerca de 3 a 4 semanas49. De acordo com a OMS, o implante é seguro para a maioria das mulheres, incluindo nulíparas e adolescentes. O principal efeito colateral do implante liberador de ENG é a mudança do padrão de sangramento. Essa alteração não segue o mesmo padrão observado em métodos de curta ação e inclui desde amenorreia até sangramentos frequentes e prolongados30,34,47,50. O padrão de sangramento considera o número de dias e a intensidade de sangramento vaginal pelo período de 90 dias20,30,51. A classificação é realizada conforme descrito na Tabela 2. 21 Tabela 2 - Padrões de Sangramento vaginal induzidos por implante de ENG. Episódios de sangramento em 90 dias Classificação do padrão Amenorreia Sem sangramentos Favorável Sangramento infrequente 1-2 episódios Frequência normal 3 e 5 episódios Sangramento frequente 6 ou mais episódios Desfavorável Sangramento prolongado Mais de 14 dias (ininterruptos) Fonte: Adaptado de Belsey EM, Machin D, d’Arcangues C. The analysis of vaginal bleeding patterns induced by fertility regulating methods. World Health Organization Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction. Contraception. 1986;34:253-60. 1.4. CONTINUIDADE E SATISFAÇÃO POR USUÁRIAS DE LARC A taxa de continuação de um método contraceptivo geralmente reflete o grau de satisfação e adaptação da usuária. Os resultados do projeto CHOICE demonstraram que as taxas de continuidade e satisfação foram maiores entre as usuárias de LARC (em todas as faixas etárias) quando comparadas com métodos contraceptivos de curta ação. Após 12 meses, a taxa de continuidade para LARC foi de 86,2%, enquanto para métodos de curta ação foi de apenas 54,7%. Da mesma forma, a satisfação relatada foi de 83,7% entre usuárias de LARC, contra 52,7% nos métodos de curta ação44. Uma revisão sistemática que incluiu 51 estudos avaliando a continuidade do implante contraceptivo de etonogestrel em comparação com outros LARCs mostrou taxas de continuidade variando de 57 a 97% no primeiro ano de uso, 44 a 95% no segundo ano, e 25 a 78% no terceiro ano. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre as taxas de continuidade de DIUs e implantes após 12 meses (87% versus 83%, respectivamente)52. Independentemente do tipo de LARC escolhido, os dados indicam alta taxa de continuidade, o que se reflete em maior satisfação. Usuárias insatisfeitas com o método frequentemente o descontinuam, mas a satisfação geral com LARCs 22 permanece elevada. No projeto CHOICE, 79% das usuárias de implantes estavam satisfeitas, sendo que 55% relataram estar muito satisfeitas53. Ao comparar métodos LARC e SARC, 84% das participantes que usavam LARC estavam satisfeitas após 12 meses, em comparação com 53% entre as usuárias de métodos de curta ação. Apesar da alta eficácia e satisfação, o principal motivo de descontinuação do implante hormonal foi o sangramento frequente ou persistente20,21,52. 23 2. JUSTIFICATIVA Métodos contraceptivos de longa ação, como o implante subdérmico de etonogestrel, destacam-se por sua elevada eficácia e baixa dependência da usuária. A adolescência é o período oportuno para a implementação de estratégias eficazes de planejamento reprodutivo, considerando a alta taxa de gestações não planejadas nessa faixa etária. As taxas de continuidade e satisfação são indicadores para avaliar a aceitação e a viabilidade do implante nessa população, sendo fatores determinantes para a diminuição da gravidez não planejada na adolescência e seu impacto nas condições sociais e econômicas da mulher na vida adulta. 24 3. OBJETIVOS 3.1. GERAL Avaliar o grau de satisfação e continuidade do uso do implante contraceptivo de etonogestrel entre adolescentes atendidas no Ambulatório de Contracepção em Adolescentes do HCFMB/UNESP. 3.2. ESPECÍFICOS a) Estimar a taxa de continuidade em 3 e 6 meses após inserção do implante de etonogestrel. b) Estimar a taxa de satisfação em 3 e 6 meses após inserção do implante de etonogestrel. c) Avaliar o padrão de sangramento das pacientes após a inserção do dispositivo. d) Avaliar a associação entre o padrão de sangramento e a satisfação das participantes utilizando o implante de etonogestrel. 25 4. MATERIAL E MÉTODO 4.1. DELINEAMENTO DO ESTUDO Trata-se de um estudo de coorte prospectivo, realizado no Ambulatório de Contracepção em Adolescentes do HCFMB/UNESP, iniciado em julho de 2023. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HCFMB/UNESP sob parecer nº 6.175.364 e CAAE 66693722.6.0000.5411. 4.2. DEFINIÇÃO DA AMOSTRA A amostra foi composta por adolescentes do sexo feminino, na faixa etária dos 12 aos 19 anos, que optaram pela inserção do implante de etonogestrel após serem orientadas sobre os riscos e benefícios de todos os métodos contraceptivos disponíveis. Após explicação acerca do estudo, assim como da coleta de dados antropométricos e demográficos, ao concordarem com a participação, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Anexo 1), caso fossem maiores de 18 anos. Para menores de idade, foram obtidos dois documentos, o Termo de Assentimento Livre e Esclarecido (TALE) (Anexo 2), assinado pela adolescente, e o TCLE, assinado pelos pais ou responsáveis (Anexo 3). Considerando uma taxa de continuidade de 77% para o uso do implante no primeiro ano de uso49, uma margem de erro de 10% e confiabilidade de 95%, o tamanho amostral mínimo foi estimado em 68 participantes. 4.3. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO Foram incluídas pacientes adolescentes na faixa etária dos 12 aos 19 anos que manifestaram interesse em usar o implante de etonogestrel e participar da pesquisa. Os critérios de não inclusão foram pacientes internadas em instituição de saúde ou de ressocialização, adolescentes com déficit cognitivo ou deficiência intelectual que impedisse o consentimento ou adesão ao estudo. 4.4. COLETA DE DADOS Os questionários foram realizados exclusivamente pela equipe de pesquisa, 26 durante as consultas agendadas no Ambulatório de Contracepção em Adolescentes ou por contato telefônico aos 3 e 6 meses, após a inserção do implante. Em cada um destes momentos aplicou-se um formulário para coleta de dados, elaborado pela pesquisadora, com abordagem dos seguintes aspectos: a) Questionário no dia da inserção: dados demográficos e socioeconômicos (idade, etnia, escolaridade, estado civil e renda familiar); antecedentes obstétricos (número de gestações, partos, abortos e filhos vivos); antecedentes ginecológicos (diagnóstico prévio ou tratamento para IST); conhecimento da usuária sobre o método contraceptivo escolhido (Apêndice 1). b) Questionário 3 meses após a inserção: dados sobre a inserção como dor, alterações cutâneas locais; avaliação da satisfação das usuárias; desejo de continuidade do método e padrão de sangramento menstrual prévio e após a inserção do implante (intervalo dos ciclos, duração, fluxo e queixas associadas) (Apêndice 2). c) Questionário 6 meses após a inserção: Desejo de continuidade do método; avaliação da satisfação geral e o padrão de sangramento (Apêndice 3). 4.5. ANÁLISE ESTATÍSTICA Para análise dos dados foi calculada a mediana para idade, frequência e percentagem para variáveis qualitativas. Na avaliação da satisfação e percepção geral no uso do implante contraceptivo entre os 2 momentos foi empregado o Teste do Qui- quadrado de tendência. Na comparação de categorias de satisfação com padrão de sangramento foi aplicado o teste de diferença de proporções qui-quadrado. O nível de significância foi fixado em 5% ou o p-valor correspondente. As análises foram realizadas utilizando-se o programa R v.4.2.1. 27 5. RESULTADOS Foram incluídas 84 pacientes no estudo, entre julho de 2023 e junho de 2024, conforme apresentado na Figura 1. A aplicação dos questionários ocorreu presencialmente no dia da inserção do implante e, a partir de outubro de 2023, passou a ser realizada por chamadas telefônicas caso a participante faltasse à consulta de retorno. A avaliação de 3 meses foi aplicada a 82 pacientes e a de 6 meses, a 81 pacientes. Houve perda de 3 participantes que optaram por retirar o implante contraceptivo antes do término do período de 6 meses. Assim, as taxas de continuidade foram bastante elevadas, atingindo 97,6% em 3 meses e 96,4% em 6 meses. Figura 1: Fluxograma das participantes do estudo. Pacientes incluídas no estudo (N = 84) Retirou implante de ENG - 2 (N = 82) Retirou implante de ENG - 1 (N = 81) 28 A mediana da idade foi de 16 anos (12;19), e aproximadamente 90% das participantes eram solteiras. Todas as pacientes estavam matriculadas em alguma instituição de ensino, sendo que mais de 50% ainda não haviam concluído o Ensino Médio. Mais de 70% relataram uma renda familiar de até 2 salários mínimos por mês, conforme apresentado na Tabela 3. Em relação aos antecedentes obstétricos, 1 em cada 5 adolescentes já havia engravidado, sendo que 60% dessas gestações não foram planejadas. Dentre essas, 17,7% já estavam na segunda gestação, 85% resultaram em parto e 15% em abortamento (Tabela 4). Na data da inserção do implante, 67,9% das participantes faziam ou já haviam feito uso de contraceptivos, sendo o anticoncepcional oral combinado o método mais prevalente (53,6%). Além disso, 25% faziam uso de algum método contraceptivo há mais de um ano, conforme a Tabela 4. Das 84 participantes, aproximadamente 60% apresentavam um intervalo menstrual dentro da normalidade (entre 24 e 38 dias), de acordo com a classificação da International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). Além disso, 80% relataram uma duração do fluxo entre 1 e 8 dias, e apenas 2 adolescentes estavam em amenorreia. Conforme apresentado na Tabela 5, 46,4% das participantes referiram fluxo intenso com coágulos antes da inserção do implante de etonogestrel. Não houve diferença estatisticamente significativa no grau de satisfação e na sensação de segurança em relação ao uso do implante contraceptivo entre as avaliações de 3 e 6 meses. Em ambos os períodos, mais de 80% das pacientes relataram estar satisfeitas ou muito satisfeitas com o uso do implante de ENG e cerca de 90% sentiam-se seguras ou muito seguras utilizando esse método. Da mesma forma, não houve diferença significativa entre as 2 avaliações quanto à intenção de trocar o implante por um novo ao término dos 3 anos de uso, sendo que 8 em cada 10 pacientes manifestaram interesse na renovação, conforme a Tabela 6. Menos de 20% das participantes já pensaram em retirar o implante contraceptivo. Até o momento, apenas 3 pacientes removeram o dispositivo. Quando questionadas sobre os motivos para a retirada, os principais relatos incluíram sangramento contínuo, acne e ganho de peso. O teste de comparação entre os dois momentos (3 e 6 meses de uso do método contraceptivo) não revelou uma diferença estatisticamente significativa no padrão ou na duração da menstruação (p > 0,05), indicando que o método não teve um impacto 29 relevante nessas variáveis como demonstrado na Tabela 7. O padrão de sangramento das adolescentes usuárias do implante contraceptivo mostrou uma tendência favorável em relação à frequência e à duração do sangramento, sendo que, em todos os momentos analisados, cerca de 50% das participantes relataram sangramento com duração de até 8 dias (Tabela 7). A análise de associação entre o padrão de sangramento (favorável ou desfavorável) e a satisfação das pacientes com o método contraceptivo foi realizada nos dois momentos utilizando o teste de diferença de proporções qui-quadrado. Aos 3 meses, 94,3% das pacientes com padrão favorável estavam satisfeitas, contra 68,9% daquelas com padrão desfavorável, uma diferença estatisticamente significativa (p < 0,01). A taxa de insatisfação foi maior no grupo com padrão desfavorável (24,1% vs. 1,8%), também estatisticamente significativa (p < 0,01). Aos 6 meses, a diferença entre os grupos diminuiu, com 86,4% das pacientes com padrão favorável satisfeitas, contra 68,1% no grupo desfavorável, mas sem significância estatística (p=0,12). A taxa de insatisfação permaneceu maior no grupo com padrão desfavorável (18,1% vs. 8,7%), porém, sem diferença estatística (p = 0,40) (Tabela 8). Ao analisar apenas as pacientes que previamente utilizavam anticoncepcional combinado, estratificadas pelo padrão de sangramento após a inserção do implante contraceptivo (favorável vs. desfavorável), não foi observada uma associação significativa entre essas variáveis. Ou seja, mesmo entre as pacientes que utilizavam um método com sangramento previsível, a variação no padrão de sangramento com o uso do implante contraceptivo não influenciou significativamente o grau de satisfação, conforme apresentado na Tabela 9. 30 Tabela 3 - Dados sociodemográficos e econônicos das participantes do estudo. Características n (%) Idade 12 a 14 15 (17,9) 15 a 17 39 (46,4) 18 a 19 30 (35,7) Estado civil Solteira 75 (89,3) União estável 9 (10,7) Escolaridade Ensino Fundamental 16 (19,1) Ensino Médio 60 (71,4) Ensino Superior 8 (9,5) Renda familiar < 1 salário mínimo 6 (7,1) 1-2 salários mínimos 55 (65,5) 3-4 salários mínimos 15 (17,8) > 5 salários mínimos 4 (4,8) Não sabe 4 (4,8) Valores expressos em frequência (porcentagem). 31 Tabela 4 - Antecedentes obstétricos e ginecológicos das participantes do estudo. Características n (%) Antecedentes obstétricos Não 67 (79,8) Sim 17 (20,2) 1 gestação (dentre as 17) 2 gestações (dentre as 17) 14 (82,3) 3 (17,7) Sim 5 (29,4) Não 12 (70,6) Parto Abortamento Antecedentes ginecológicos 17 (85) 3 (15) Sim 57 (67,9) Não 27 (32,1) Anticoncepcional oral combinado 30 (53,6) Injetável mensal 16 (28) Injetável trimestral 9 (16) Progestagênio isolado 1 (1,8) < 1 mês 2 (3,6) 1-3 meses 16 (29,2) 3-6 meses 10 (18,1) 6-12 meses 13 (23,6) > 1 ano 14 (25,5) Valores expressos em n (número absoluto) e porcentagem. Gestação planejada Desfecho da gestação Uso de método contraceptivo Já engravidou Tipo de contraceptivo Há quanto tempo faz uso 32 Tabela 5 - Padrão menstrual prévio ao uso de implante de etonogestrel das participantes conforme a classificação de FIGO Características n (%) Intervalo <24 dias 14 (16,7) 24 – 38 dias 50 (59,5) >38 dias 1 (1,2) Amenorreia 2 (2,4) Não sabe 17 (20,2) Duração 1 – 8 dias 67 (79,8) 9 – 13 dias 3 (3,6) >ou igual a 14 dias 7 (8,3) Amenorreia 2 (2,4) Não sabe 5 (5,9) Fluxo menstrual Leve 17 (20,2) Moderado 26 (31,0) Intenso 21 (25,0) Com saída de coágulos 18 (21,4) Amenorreia 2 (2,4) Valores expressos em n (número absoluto) e porcentagem. 33 Tabela 6 - Taxas de satisfação e percepção geral em 3 e 6 meses em relação ao uso implante de ENG. 3 meses (n= 82) 6 meses (n= 81) Valor p* Satisfação com uso do implante de ENG Muito satisfeita 35 (42,7) 37 (45,7) 0,70 Satisfeita 35 (42,7) 29 (35,8) 0,36 Indiferente 4 (4,9) 6 (7,4) 0,50 Insatisfeita 5 (6,1) 4 (4,9) 0,74 Muito insatisfeita 3 (3,6) 5 (6,2) 0,45 Segurança com o método Muito segura 38 (46,3) 40 (49,4) 0,69 Segura 33 (40,2) 36 (44,5) 0,58 Indiferente 5 (6,1) 1 (1,2) 0,09 Insegura 3 (3,7) 1 (1,2) 0,31 Muito insegura 3 (3,7) 3 (3,7) 0,98 Recomendaria o método a amiga /familiar Sim 77 (93,9) 73 (90,1) 0,37 Não 2 (2,4) 6 (7,4) 0,14 Talvez 3 (3,7) 2 (2,5) 0,65 Quando o implante vencer, pretende trocar por um novo Sim 64 (78,1) 65 (80,2) 0,72 Não 7 (8,5) 5 (6,2) 0,56 Talvez 11 (13,4) 11 (13,6) 0,97 Já pensou em remover o implante Não 67 (81,7) 70 (86,4) 0,41 Sim 15 (18,3) 11 (13,6) 0,41 *Realizado Teste do qui-quadrado de tendência com p valor de significância <0,05. Valores expressos em n (número absoluto) e porcentagem. 34 Tabela 7- Padrão de sangramento das participantes em 3 e 6 meses do estudo. 3 meses 6 meses Valor p* Padrão de sangramento n=82 (%) n=81 (%) Amenorreia 15 (18,3) 16 (19,7) 0,81 Normal ou infrequente 38 (46,3) 43 (53,1) 0,38 Frequente 21 (25,6) 14 (17,3) 0,19 Prolongado 8 (9,8) 8 (9,9) 0,97 Duração do sangramento n=67 (%) n=65 (%) 1 – 8 dias 34 (50,7) 33 (50,8) 0,70 9 – 13 dias 9 (13,4) 7 (10,8) 0,61 > = 14 dias 20 (29,9) 16 (24,6) 0,37 Não sabe 4 (6) 9 (13,8) 0,14 Valores expressos em n (número absoluto) e porcentagem. *Teste do qui-quadrado de tendência com p valor de significância <0,05. Tabela 8 - Associação entre satisfação e o padrão de sangramento em 3 e 6 meses das participantes do estudo. Padrão favorável Padrão desfavorável Valor p* Satisfação 3 meses n=53 (%) n=29 (%) Satisfeitas 50 (94,3) 20 (68,9) <0,01 Indiferentes 2 (3,7) 2 (6,9) 0,93 Insatisfeitas 1 (1,8) 7 (24,1) <0,01 Satisfação 6 meses n=59 (%) n=22 (%) Satisfeitas 51 (86,4) 15 (68,1) 0,12 Indiferentes 3 (5,1) 3 (13,6) 0,41 Insatisfeitas 5 (8,7) 4 (18,1) 0,40 Valores expressos em n (número absoluto) e porcentagem. *Teste de diferença de proporções qui-quadrado com p valor de significância <0,05. 35 Tabela 9 - Associação entre a satisfação e o padrão de sangramento em 3 e 6 meses das participantes que faziam uso de contraceptivo combinado antes do implante de ENG. Padrão favorável Padrão desfavorável Valor p* Satisfação 3 meses n=31 (%) n=14 (%) Satisfeitas 29 (93,6) 11 (78,6) 0,33 Indiferentes 1 (3,2) 0 1,00 Insatisfeitas 1 (3,2) 3 (21,4) 0,15 Satisfação 6 meses n=36 (%) n=9 (%) Satisfeitas 32 (88,9) 6 (66,7) 0,26 Indiferentes 1 (2,8) 2 (22,2) 0,18 Insatisfeitas 3 (8,3) 1 (11,1) 1,00 Valores expressos em n (número absoluto) e porcentagem. *Teste de diferença de proporções qui-quadrado com p valor de significância <0,05. 36 6. DISCUSSÃO A análise dos dados deste estudo indica que a maioria das adolescentes demonstrou altos níveis de continuidade, satisfação e sensação de segurança em relação ao implante contraceptivo de etonogestrel, sem diferenças estatisticamente significativas entre as avaliações realizadas aos 3 e 6 meses após a inserção. Os dados demográficos indicam que a população estudada reflete o perfil socioeconômico e educacional de adolescentes em idade reprodutiva, com a maioria das participantes cursando o Ensino Médio e pertencentes a famílias com renda de até dois salários mínimos. Cerca de 20% das adolescentes haviam engravidado, sendo que 30% dessas já estavam na segunda gestação, seguindo a proporção encontrada no Brasil em 2020, quando 14% dos nascidos vivos eram filhos de mães adolescentes. No entanto, 85% dessas gestações não foram planejadas e 15% resultaram em abortamento, evidenciando fatores como a desinformação, falta de apoio familiar e comunitário e a escassez na disponibilização de métodos contraceptivos seguros, duradouros e eficazes6,54–56. As taxas de nascimentos, abortos espontâneos e induzidos variam amplamente entre os estados brasileiros, refletindo diferenças nos serviços de saúde reprodutiva e nas influências socioculturais6,57,58. Dentre os métodos contraceptivos utilizados, as adolescentes frequentemente optam por opções de curta ação, como preservativos, coito interrompido e, mais frequentemente, o anticoncepcional oral combinado (AHCO). No presente estudo, 53,6% das adolescentes relataram uso prévio ou atual de contraceptivo combinado, um valor semelhante ao encontrado no levantamento de dados da National Survey of Family Growth (NSFG) nos Estados Unidos (52%) entre 2015 e 2019. No entanto, a literatura aponta que os métodos hormonais combinados apresentam menores taxas de satisfação e continuidade em 1 ano59,60. Em relação ao padrão de sangramento, o sistema FIGO classifica o sangramento uterino como normal ou anormal com base na frequência, duração, regularidade e volume menstrual60,61. Antes da inserção do implante contraceptivo, cerca de 60% das adolescentes apresentavam ciclos menstruais dentro da normalidade (intervalo de 24 a 38 dias e duração inferior a 8 dias). No entanto, 1 em cada 5 participantes não sabia descrever a frequência do próprio ciclo menstrual, o 37 que pode indicar baixa percepção ou desvalorização desse evento biológico. estudo transversal português (2012-2017), que aplicou questionários sobre contexto sociodemográfico e características menstruais em 848 adolescentes de 12 a 18 anos, evidenciou que 35% das participantes não registravam o primeiro dia da menstruação, revelando lacunas no conhecimento sobre o próprio ciclo menstrual. Além disso, o estudo demonstrou que adolescentes que registavam a menstruação eram mais propensas a ter mães com maior escolaridade (mais de 9 anos de estudo), sugerindo que a educação menstrual pode começar no ambiente familiar, especialmente na relação mãe-filha59,60. As taxas de continuidade do implante contraceptivo foram bastante elevadas, atingindo 97,6% em 3 meses e 96,4% em 6 meses (82 e 81 pacientes, respectivamente). Esses achados sugerem uma boa aceitação do método entre as adolescentes estudadas, reforçando sua viabilidade como uma alternativa contraceptiva eficaz e de longa duração para esse público. Nossos resultados são semelhantes aos encontrados na literatura, como em um estudo que avaliou a inserção imediata do implante pós-parto em adolescentes, a taxa de continuidade aos seis meses foi de 96,9%61. Um estudo derivado do projeto CHOICE relatou uma taxa de descontinuação de 6,9% para o implante contraceptivo aos seis meses, o que implica uma taxa de continuidade de aproximadamente 93,1%62. Esses dados indicam que o implante é bem aceito entre adolescentes, com altas taxas de continuidade nos primeiros seis meses de uso. Outro especto relevante é que, apesar de algumas participantes relatarem efeitos adversos, como sangramento irregular63, menos de 20% das adolescentes consideraram remover o implante e apenas 3 pacientes (3,6%) optaram pela retirada antes dos 6 meses. Esse dado reforça a importância do aconselhamento tanto pré-inserção quanto contínuo durante o uso do contraceptivo, o que pode aumentar a adesão ao método e reduzir desistências por expectativas irreais quanto ao padrão de sangramento63. A satisfação relacionada ao uso do implante de ENG nos primeiros 6 meses foi elevada, com a maioria das adolescentes classificando sua experiência como “muito satisfeita”. Em relação a satisfação global, 35,8% das participantes declararam-se satisfeitas e 45,7% totalmente satisfeitas, totalizando 81,5% de aprovação. A comparação entre os questionários aplicados aos 3 e 6 meses não revelou diferenças estatisticamente significativas no grau de satisfação (p > 0,05), indicando que o nível 38 de satisfação permaneceu estável ao longo do tempo. Os valores encontrados superam os reportados por Wong et al., que identificaram uma taxa de satisfação de 58% entre 211 usuárias em 6 meses64. No entanto, nossos achados são consistentes com os dados do Projeto CHOICE, onde a satisfação com o implante atingiu 79%43,52,65. No presente estudo, as principais queixas relacionadas ao uso do implante contraceptivo foram sangramento persistente e, em um caso, agravamento da acne. A análise do padrão menstrual revelou que a maioria das participantes manteve um padrão de sangramento considerado favorável. Em 3 meses, 64,6% (n=53) e, em 6 meses, 72,8% (n=59) apresentavam um padrão favorável (sangramento infrequente ou amenorreia), sugerindo uma tendência de melhora nos padrões de sangramento ao longo do tempo. Além disso, cerca de 51% das adolescentes relataram duração menstrual inferior a oito dias. O teste de comparação entre os dois momentos não revelou diferenças estatisticamente significativas no padrão menstrual ou na duração da menstruação (p > 0,05), sugerindo que o implante contraceptivo não teve um impacto relevante sobre essas variáveis. Resultados semelhantes foram observados em um estudo retrospectivo multicêntrico realizado na Suíça, que acompanhou 991 mulheres por uma média de 7,4 meses, constatando que 61% apresentaram padrão de sangramento favorável e 31% desfavorável65–67. Comparando as categorias de satisfação com o padrão de sangramento, nos primeiros 3 meses, um padrão de sangramento favorável esteve fortemente associado a uma maior satisfação com o método contraceptivo (p < 0,01). Estudos sugerem que usuárias que apresentam sangramento leve ou infrequente tendem a relatar maior satisfação e menores taxas de descontinuação66,67. Este padrão inicial de sangramento pode prever a continuidade do mesmo ao longo do tempo, o que influencia positivamente a satisfação e a continuidade do uso do implante67. Com o tempo (6 meses), essa associação perde força e não há mais diferença estatística entre os grupos. Isso pode indicar uma adaptação ao método, independentemente do padrão de sangramento inicial. Estudos indicam que a satisfação com métodos contraceptivos de longa duração, como o implante, permanece alta aos 6 meses, mesmo que o padrão de sangramento não tenha sido favorável66. O uso prévio de contraceptivo combinado não parece ter impacto significativo na satisfação com o implante, já que não houve diferenças estatísticas entre os grupos. O uso prévio de métodos hormonais pode influenciar a percepção e a tolerância das usuárias em 39 relação aos padrões de sangramento associados ao implante68. No presente estudo, o padrão de sangramento exerceu uma leve influência, com uma tendência de maior satisfação entre aquelas que apresentaram ciclos mais previsíveis. A aceitação do padrão de sangramento associado ao implante tende a ser maior quando há aconselhamento adequado antes da inserção, esclarecendo que o uso do implante pode resultar em alterações no sangramento, mas nem sempre leva à amenorreia. Isso reforça a importância do acompanhamento clínico e informacional, que pode aumentar a adesão e reduzir as taxas de descontinuação do método contraceptivo. 40 7. CONCLUSÃO Os dados mostram que a continuidade e satisfação com o implante de etonogestrel entre adolescentes foram elevadas. O padrão de sangramento apresentou uma tendência a ser favorável tanto em relação à duração quanto ao volume, não influenciando significativamente o grau de satisfação e continuidade das pacientes. Desta forma, incentivar e promover maior acesso a esse contraceptivo pode ser uma intervenção útil e necessária para prevenir gestações indesejadas na adolescência. 41 REFERÊNCIAS 1. WHO. The Adolescent Health Indicators Recommended by The Global Action for Measurement of Adolescent Health: Guidance for Monitoring Adolescent Health at Country, Regional and Global Levels [Internet]. 2024. 1–70 p. Available from: who.int/publications/i/item/9789240092198 2. Base dos Dados. PNAD Contínua - IBGE [Internet]. São Paulo: IBGE; 2019. Available from: https://www.ibge.gov.br/estatisticas/sociais/trabalho/17270-pnad- continua.html?=&t=sobre. 3. UN Population Division. Adolescent population as percentage of total population [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2024. Available from: https://www.who.int/data/gho/indicator-metadata-registry/imr- details/adolescentpopulation-as-percentage-of-total-population. 4. Lindberg LD, Firestein L, Beavin C. Trends in U.S. adolescent sexual behavior and contraceptive use, 2006-2019. 2021;2015–9. Available from: https://doi.org/10.1016/j.conx.2021.10 5. Williams CM, Brett KM, Abma JC. Coercive First Intercourse and Unintended First Births. Violence Vict [Internet]. 2009 Jun 1 [cited 2024 Nov 8];24(3):351–63. Available from: https://connect.springerpub.com/content/sgrvv/24/3/351 6. Leftwich HK, Alves MVO. Adolescent Pregnancy. Vol. 64, Pediatric Clinics of North America. W.B. Saunders; 2017. p. 381–8. 7. Sully EA, Biddlecom A, Darroch JE, Riley T, Ashford LS, Lince-Deroche N, et al. Adding it up - Inverting in Sexual and Repoductive Health 2019 [Internet]. 2019. Available from: www.guttmacher.org/report/adding-it-up- 8. Monteiro DLM, Monteiro IP, Machado MSC, Bruno ZV, da Silveira FA, Rehme MFB, et al. Trends in teenage pregnancy in Brazil in the last 20 years (2000–2019). Rev Assoc Med Bras. 2021;67(5):759–65. 9. Kassa GM, Arowojolu AO, Odukogbe AA, Yalew AW. Prevalence and determinants of adolescent pregnancy in Africa: A systematic review and Meta- analysis. Vol. 15, Reproductive Health. BioMed Central Ltd; 2018. 10. Sedgh G, Singh S, Hussain R. Intended and unintended pregnancies worldwide in 2012 and recent trends. Stud Fam Plann. 2014;45(3):301–14. 11. Honorio EM dos S, Ribeiro LB, Barbosa J de SP, Ferreira MVR, Silva DF, Neves WC, et al. Gestação: implicações na vida da gestante. Revista de Divulgação Científica Sena Aires. 2022 Jul 20;356–69. 12. Leite MG, Rodrigues DP, De Sousa AAS, De Melo LPT, De Melo Fialho AV. Feelings arising out of motherhood: Revelations of a group of pregnant women. Psicol Estud. 2014;19(1):115–24. 13. Azevedo WF ernandes de, Diniz MB affi, Fonseca ES érgio VB, Azevedo LMR icarte de, Evangelista CB raz. Complications in adolescent pregnancy: systematic http://www.ibge.gov.br/estatisticas/sociais/trabalho/17270-pnad- http://www.who.int/data/gho/indicator-metadata-registry/imr- http://www.guttmacher.org/report/adding-it-up- 42 review of the literature. Vol. 13, Einstein (São Paulo, Brazil). 2015. p. 618–26. 14. Le HH, Connolly MP, Bahamondes L, Cecatti JG, Yu J, Hu HX. The burden of unintended pregnancies in Brazil: A social and public health system cost analysis. Int J Womens Health. 2014 Jul 16;6(1):663–70. 15. Pepe C, Sakagute M, Ramos N, Maestri C. Custo-efetividade do uso do sistema intrauterino liberador de 52 mg de levonorgestrel (SIU-LNG) versus contraceptivos hormonais de curta duração na prevenção de gravidez não desejada em adolescentes entre 15 e 19 anos sob a perspectiva do Sistema Único de Saúde do Brasil (SUS). Jornal Brasileiro de Economia da Saúde. 2017 Apr 20;9(1):100– 8. 16. Henry N, Schlueter M, Lowin J. Cost of unintended pregnancy in Norway: a role for long-acting reversible contraception. Fam Plann Reprod Health Care [Internet]. 2015; 41:109–15. Available from: http://dx.doi.org/10.1136/jfprhc- 17. Engstrand S, Kopp Kallner H. Cost of unintended pregnancy in Sweden — a possibility to lower costs by increasing LARC usage. Contraception. 2018 May 1;97(5):445–50. 18. Trussell J. Understanding contraceptive failure. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009;23(2):199–209. 19. Cleland J, Bernstein S, Ezeh A, Faundes A, Glasier A, Innis J. Family planning: the unfinished agenda. Lancet. 2006;368(9549):1810–27. 20. Finotti M. Manual de anticoncepção. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2015. Available from: https://central3.to.gov.br/arquivo/494569/ 21. Mansour D, Inki P, Gemzell-Danielsson K. Efficacy of contraceptive methods: A review of the literature. European Journal of Contraception and Reproductive Health Care. 2010;15(1):4–16. 22. Braverman PK, Adelman WP, Alderman EM, Breuner CC, Levine DA, Marcell A V., et al. Contraception for adolescents. Vol. 134, Pediatrics. American Academy of Pediatrics; 2014. p. e1244–56. 23. Control D.U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2024. 2024; 73. 24. Endrikat J, Gerlinger C, Richard S, Rosenbaum P, Düsterberg B. Ovulation inhibition doses of progestins: A systematic review of the available literature and of marketed preparations worldwide. Contraception [Internet]. 2011;84(6):549–57. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.contraception.2011.04.009 25. Grimes DA, Lopez LM, O’Brien PA, Raymond EG. Progestin-only pills for contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;2013(11). 26. Rivera R, Yacobson I, Grimes D. The mechanism of action of hormonal contraceptives and intrauterine contraceptive devices. Am J Obstet Gynecol. 1999;181(5 I):1263–9. http://dx.doi.org/10.1136/jfprhc- http://dx.doi.org/10.1016/j.contraception.2011.04.009 43 27. De Leo V, Musacchio MC, Cappelli V, Piomboni P, Morgante G. Hormonal contraceptives: Pharmacology tailored to women’s health. Hum Reprod Update. 2016;22(5):634–46. 28. Grimes DA, Gallo MF, Halpern V, Nanda K, Schulz KF, Lopez LM. Fertility awareness-based methods for contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004;2012(5). 29. Brache V, Cochon L, Deniaud M, Croxatto HB. Ulipristal acetate prevents ovulation more effectively than levonorgestrel: Analysis of pooled data from three randomized trials of emergency contraception regimens. Contraception [Internet]. 2013;88(5):611–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.contraception.2013.05.010 30. FEBRASGO. Contracepção reversível de longa ação. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2022. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, no. 1/Comissão Nacional Especializada em Anticoncepção). 44 p. 31. Hubacher D, Spector H, Monteith C, Chen PL, Hart C. Long-acting reversible contraceptive acceptability and unintended pregnancy among women presenting for short-acting methods: a randomized patient preference trial. Am J Obstet Gynecol. 2017 Feb 1;216(2):101–9. 32. ACOG Committee. ACOG Committee Opinion No. 735: Adolescents and long- acting reversible contraception: implants and intrauterine devices. Obstet Gynecol. 2018 May;131(5):e130-e139. doi: 10.1097/AOG.0000000000002632. 33. da Silva Filho AL, Bueno RLP, Ramires Y, Lino LMC. Etonogestrel-releasing subdermal contraceptive implant: Budget impact analysis based on the Brazilian private healthcare system. PLoS One. 2024 Mar 1;19(3 March). 34. Rocca ML, Palumbo AR, Visconti F, Di Carlo C. Safety and benefits of contraceptives implants: A systematic review. Vol. 14, Pharmaceuticals. MDPI; 2021. 35. Contraceptive Technologies: Failure Rates (2018). Paragard T. Table 26-1: Percentage of women experiencing an unintended pregnancy during the first year of typical use and the first year of perfect use of contraception and the percentage continuing use at the end of the first year. United States. Available from: https://www.datocms-assets.com/21281/1662539230-contraceptive- technologies_failure-rates-table-2018.pdf 36. Dehlendorf C, Diedrich J, Drey E, Postone A, Steinauer J. Preferences for decision- making about contraception and general health care among reproductive age women at an abortion clinic. Patient Educ Couns. 2010 Dec;81(3):343–8. 37. FEBRASGO. Anticoncepção para adolescentes. São Paulo: Connexomm; 2017. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, nº. 9). 38. Agostini A, Godard C, Laurendeau C, Benmahmoud Zoubir A, Lafuma A, Lévy- Bachelot L, et al. Two year continuation rates of contraceptive methods in France: http://dx.doi.org/10.1016/j.contraception.2013.05.010 http://www.datocms-assets.com/21281/1662539230-contraceptive- 44 a cohort study from the French national health insurance database. European Journal of Contraception and Reproductive Health Care. 2018 Nov 2;23(6):421–6. 39. Allen S, Barlow E. Long-Acting Reversible Contraception: An Essential Guide for Pediatric Primary Care Providers. Vol. 64, Pediatric Clinics of North America. W.B. Saunders; 2017. p. 359–69. 40. Sex education for teenager with visual art therapy [podcast]. Southeast Asian J Technol Sci. 2022;3(1):1-7. doi: 10.29210/810149700. 41. Finer LB, Zolna MR. Unintended pregnancy in the United States: Incidence and disparities, 2006. Contraception. 2011;84(5):478–85. 42. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use - Executive summary. 2015;268. 43. Secura GM, Allsworth JE, Madden T, Mullersman JL, Peipert JF. The Contraceptive CHOICE Project: Reducing barriers to long-acting reversible contraception. Am J Obstet Gynecol. 2010;203(2): 115.e1-115.e7. 44. McNicholas C, Madden T, Secura G, Peipert JF. The contraceptive CHOICE project round up: What we did and what we learned. Clin Obstet Gynecol. 2014;57(4):635–43. 45. CONITEC – Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS. Implante subdérmico de etonogestrel no Sistema Único de Saúde (SUS): relatório técnico [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2021 [cited 2024 nov 11]. Available from: https://www.gov.br/conitec/ptbr/midias/consultas/relatorios/2021/Sociedade/2021 0428_resoc232_etonogestrel.pdf 47. Bahamondes L, Fernandes A, Monteiro I, Bahamondes MV. Long-acting reversible contraceptive (LARCs) methods. Vol. 66, Best Practice and Research: Clinical Obstetrics and Gynaecology. Bailliere Tindall Ltd; 2020. p. 28–40. 48. Thaxton L, Lavelanet A. Systematic review of efficacy with extending contraceptive implant duration. Vol. 144, International Journal of Gynecology and Obstetrics. John Wiley and Sons Ltd.; 2019. p. 2–8. 49. Moray K V., Chaurasia H, Sachin O, Joshi B. A systematic review on clinical effectiveness, side-effect profile and meta-analysis on continuation rate of etonogestrel contraceptive implant. Reprod Health. 2021 Dec 1;18(1). 50. FEBRASGO. Sangramento irregular com os LARCs: série orientações e recomendações FEBRASGO nº 2. 2022. 51. Belsey EM, Machin D, D’Arcangues C. The analysis of vaginal bleeding patterns induced by fertility regulating methods. World Health Organization Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction. Contraception [Internet]. 1986;34(3):253–60. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3539509 http://www.gov.br/conitec/ptbr/midias/consultas/relatorios/2021/Sociedade/2021 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3539509 45 52. Madden T, Eisenberg D, Secura G. Continuation and Satisfaction of Reversible Contraception2.pdf. 2013;117(5):1105–13. 53. Peipert JF, Zhao Q, Allsworth JE, Petrosky E, Madden T, Eisenberg D, et al. Continuation and satisfaction of reversible contraception. Obstetrics and Gynecology. 2011 May;117(5):1105–13. 54. Brasil. Ministério da Saúde. Semana Nacional de Prevenção da Gravidez na Adolescência [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2025 [cited 2024 fev 9]. Available from: https://bvsms.saude.gov.br/01-a-08-02-semana-nacional-de- prevencao-da-gravidez-na-adolescencia/ 55. Brasil. Ministério da Saúde. Gravidez na adolescência: Informativo [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; [cited 2024 fev 9]. Available from: https://www.mds.gov.br/webarquivos/publicacao/assistencia_social/informe/Infor mativo%20Gravidez%20adolescência%20final.pdf 56. Brasil. Ministério da Saúde. Gravidez na adolescência: saiba os riscos para mães e bebês e os métodos contraceptivos disponíveis no SUS [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2023 fev [cited 2024 fev 9]. Available from: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/noticias/2023/fevereiro/gravidez-na- adolescencia-saiba-os-riscos-para-maes-e-bebes-e-os-metodos-contraceptivos- disponiveis-no-sus 57. Institute G. Uneven Progress and Unequal Access. Abortion Worldwide 2017: Uneven Progress and Unequal Access is available online at, visit https://www.guttmacher.org/report/abortion-worldwide-2017. 2017. 58. Dalby J, Hayon R, Carlson J. Adolescent Pregnancy and Contraception. Vol. 41, Primary Care - Clinics in Office Practice. W.B. Saunders; 2014. p. 607–29. 59. Abma JC, Martinez GM. Teenagers in the United States: Sexual Activity, Contraceptive Use, and Childbearing, 2015-2019 [Internet]. 2023. Available from: https://www.cdc.gov/nchs/products/index.htm. 60. Jain V, Munro MG, Critchley HOD. Contemporary evaluation of women and girls with abnormal uterine bleeding: FIGO Systems 1 and 2. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2023;162(S2):29–42. 61. Tocce KM, Sheeder JL, Teal SB. Rapid repeat pregnancy in adolescents: Do immediate postpartum contraceptive implants make a difference? Am J Obstet Gynecol. 2012;206(6):481.e1-481.e7. 62. Grunloh DS, Casner T, Secura GM, Peipert JF, Madden T. Characteristics associated with discontinuation of long-acting reversible contraception within the first 6 months of use. Obstetrics and Gynecology. 2013 Dec;122(6):1214–21. 63. Laporte M, Marcelino AC, Pereira P da C, Espejo-Arce X, Juliato CT, Bahamondes L. Uptake, discontinuation, and continuation rate of long-acting contraceptive methods when offered at no cost in Campinas, Brazil. Contraception. 2024 Apr 1;132. http://www.mds.gov.br/webarquivos/publicacao/assistencia_social/informe/Infor http://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/noticias/2023/fevereiro/gravidez-na- http://www.guttmacher.org/report/abortion-worldwide-2017 http://www.cdc.gov/nchs/products/index.htm 46 64. Wong RC, Bell RJ, Thunuguntla K, McNamee K, Vollenhoven B. Implanon users are less likely to be satisfied with their contraception after 6 months than IUD users. Contraception [Internet]. 2009;80(5):452–6. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.contraception.2009.03.021 65. Bitzer J, Tschudin S, Alder J. Acceptability and side-effects of Implanon in Switzerland: A restrospective study by the Implanon Swiss Study Group. European Journal of Contraception and Reproductive Health Care. 2004;9(4):278–84. 66. Diedrich JT, Desai S, Zhao Q, Secura G, Madden T, Peipert JF. Association of short-term bleeding and cramping patterns with long-acting reversible contraceptive method satisfaction. Am J Obstet Gynecol. 2015 Jan 1;212(1):50.e1- 50.e8. 67. Mansour D, Fraser IS, Edelman A, Vieira CS, Kaunitz AM, Korver T, et al. Can initial vaginal bleeding patterns in etonogestrel implant users predict subsequent bleeding in the first 2 years of use? Contraception. 2019 Oct 1;100(4):264–8. 68. Milliren CE, DiVasta AD, Edwards AJ, Maslyanskaya S, Borzutzky C, Pitts S. Contraceptive Implant-Associated Bleeding in Adolescent/Young Adult Clinical Practice: Associated Factors, Management, and Rates of Discontinuation. J Adolesc Health [Internet]. 2023 Apr 1 [cited 2025 Feb 7];72(4):583–90. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36599757/ http://dx.doi.org/10.1016/j.contraception.2009.03.021 47 ANEXOS ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para maior de 18 anos (TCLE) 48 ANEXO 2 - Termo de Assentimento Livre e Esclarecido para menor de 18 anos ANEXO 3 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para os responsáveis ANEXO 4 - Parecer Consubstanciado do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) APÊNDICES APÊNDICE 1 – Questionário 1 (no dia da inserção) APÊNDICE 2 – Questionário 2 (3 meses após a inserção) APÊNDICE 6 – Questionário 3 (6 e 12 meses após a inserção) APÊNDICE 6 - Questionário III (6 e 12 após inserção do Implanon NXT®) AGRADECIMENTOS RESUMO ABSTRACT LISTA DE ILUSTRAÇÕES SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO 2. JUSTIFICATIVA 3. OBJETIVOS 4. MATERIAL E MÉTODO 5. RESULTADOS 6. DISCUSSÃO 7. CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXOS