RESSALVA Atendendo solicitação do(a) autor(a), o texto completo desta tese será disponibilizado somente a partir de 17/07/2022. UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA FACULDADE DE MEDICINA VETERINÁRIA E ZOOTECNIA INFLUÊNCIA DA TÉCNICA DE SOBREPERFURAÇÃO DA CORTICAL CIS NAS PROPRIEDADES MECÂNICAS DE PLACAS BLOQUEADAS APLICADAS NO FÊMUR DE LOBOS-GUARÁ RAFAEL CERÂNTOLA SIQUEIRA Botucatu – SP 2020 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA FACULDADE DE MEDICINA VETERINÁRIA E ZOOTECNIA INFLUÊNCIA DA TÉCNICA DE SOBREPERFURAÇÃO DA CORTICAL CIS NAS PROPRIEDADES MECÂNICAS DE PLACAS BLOQUEADAS APLICADAS NO FÊMUR DE LOBOS-GUARÁ RAFAEL CERÂNTOLA SIQUEIRA Tese apresentada junto ao Programa de Pós-Graduação em Animais Selvagens para a obtenção do título de Doutor. Orientadora: Prof.ª Titular Sheila Canevese Rahal Palavras-chave: Animal selvagem; Fratura; Parafuso; Placa bloqueada. Siqueira, Rafael Cerântola. Influência da técnica de sobreperfuração da cortical CIS nas propriedades mecânicas de placas bloqueadas aplicadas no fêmur de lobos-guará / Rafael Cerântola Siqueira. - Botucatu, 2020 Tese (doutorado) - Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho", Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia Orientador: Sheila Canevese Rahal Capes: 50501070 1. Lobo-Guará. 2. Fêmur - Fraturas - Tratamento. 3. Placas ósseas. 4. Parafusos ósseos (Ortopedia). 5. Doenças de animais selvagens. DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CÂMPUS DE BOTUCATU - UNESP BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: ROSEMEIRE APARECIDA VICENTE-CRB 8/5651 FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉC. AQUIS. TRATAMENTO DA INFORM. Nome do autor: Rafael Cerântola Siqueira TÍTULO: INFLUÊNCIA DA TÉCNICA DE SOBREPERFURAÇÃO DA CORTICAL CIS NAS PROPRIEDADES MECÂNICAS DE PLACAS BLOQUEADAS APLICADAS NO FÊMUR DE LOBOS-GUARÁ COMISSÃO EXAMINADORA Profa. Titular Sheila Canevese Rahal Presidente da banca e orientadora Departamento de Cirurgia Veterinária e Reprodução Animal FMVZ – UNESP – Botucatu Profa. Dra. Luciane dos Reis Mesquita Membro da Casa Departamento de Cirurgia Veterinária e Reprodução Animal FMVZ – UNESP – Botucatu Prof. Dr. Washington Takashi Kano Membro da Casa Departamento de Cirurgia Veterinária e Reprodução Animal FMVZ – UNESP – Botucatu Dra. Danuta Pulz Doiche Não credenciado no Programa e fora da FMVZ Médica Veterinária / Autonôma Prof. Dr. Victor José Vieira Rossetto Não credenciado no Programa e fora da FMVZ Departamento de Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais Faculdade de Ensino Superior e Formação Integral - FAEF iv Agradecimentos A família é o amor que plantamos em solo fértil, com raiz forte e que cultivamos e cuidamos constantemente, para que brotem belas flores e bons frutos. Não é à toa que se compara a família a uma árvore. Afinal, o que é a família senão vários galhos unidos pela mesma raiz, e sustentados por um tronco comum, que precisa ser forte para suportar as intempéries da vida. Por isso agradeço à minha mãe Fernanda Paula Cerântola Siqueira, meu pai Antonio Carlos Siqueira Junior e meu irmão Guilherme Cerântola Siqueira por sempre serem meu pilar em minhas jornadas. Se o mundo faz com que eu me sinta pequeno, você me torna um gigante. Você me ensinou a não ter medo, a apostar em mim mesmo e buscar sempre o meu melhor. Você me ensina, me encoraja e me melhora, simples assim. As minhas conquistas e os meus sonhos têm um sabor melhor junto a você. Nathalia Favro de Lima sem dúvidas você faz parte dessa conquista por sempre estar ao meu lado e acreditando em mim. Uma professora amiga não é fácil de se encontrar, mas eu tenho a sorte de ter uma todos os dias comigo. Quando as coisas não correm bem ela sempre me apoia e seu jeito carinhoso de falar me dá forças para nunca desistir. Uma imensa graditão a Professora Doutora Sheila Canavese Rahal que levarei em meu coração para sempre como minha eterna orientadora e uma segunda mãe ao longo dessa longa jornada. À Coordenação de Aperfeiçoamento do Ensino Superior (Capes) pela bolsa de Doutorado. O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brasil (CAPES) – Código de Financiamento 001. Ao National Institute of Science and Technology of Science of Wildlife Animal (SWA) (Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia de Ciência dos Animais Selvagens/INCT-CAS), no qual faz parte o Centro de Estudo em v Medicina e Pesquisa de Animais Selvagens (CEMPAS), Unesp - Campus Botucatu, por fornecerem os ossos necessários para o estudo. Ao Dr. Antonio Carlos Shimano do Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor da FMRP/USP. Ao Zoológico de Bauru em nome do Lauro L. Soares Neto Chefe da Seção Veterinária - Parque Zoológico Municipal de Bauru e Diretor de Filiações da Associação Latinoamericana de Veterinários de Fauna Silvestre – ALVEFAS. . vi Sumário LISTA DE FIGURAS.................................................................................... vii LISTA DE TABELA...................................................................................... viii Resumo....................................................................................................... ix Abstract....................................................................................................... x CAPÍTULO 1................................................................................................ 1 1 INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA........................................................ 2 2 REVISÃO DA LITERATURA.................................................................. 5 2.1 Lobo-guará.................................................................................. 5 2.2 Fratura do fêmur e placas bloqueadas........................................ 6 2.3 Técnica de sobreperfuração da cortical cis.................................. 11 2.4 Escarificação da cortical cis (Near cortical slotting)........................ 12 2.5 Parafuso de bloqueio cortical trans............................................. 13 2.6 Parafuso de bloqueio dinâmico................................................... 15 2.7 Placas bloqueadas dinâmicas…………………………………….. 17 3 REFERÊNCIAS...................................................................................... 20 CAPÍTULO 2................................................................................................ 27 TRABALHO CIENTÍFICO: Influência da técnica de sobreperfuração da cortical cis nas propriedades mecânicas de placas bloqueadas aplicadas no fêmur de lobos-guará...................................................................................... 28 vii Lista de Figuras Figura 1. Números correspondentes aos oríficios de aplicação dos parafusos bloqueados no Grupo 1............................................................. 32 Figura 2. Note os orifícios inicialmente perfurados com broca de 2,8 mm e após a sobreperfuração da cortical cis com uma broca de 4 mm........... 33 Figura 3. Números correspondentes aos oríficios de aplicação dos parafusos bloqueados no Grupo 3............................................................. 34 Figura 4. Montagem posicionado para o ensaio mecânico, com base fixada por morsa de bancada.................................................................... 35 Figura 5. Aspectos radiográficos das montagens do Grupo 1 (a) e Grupo 2 (b), respectivamente, em posições lateral e cranial, após o ensaio mecânico destrutivo. Observe fissura óssea na região do 3º e 12º orifícios com parafusos (a) e dobramento da placa no local dos orifícios sem parafuso (b)................................................................................................ 36 Figura 6. Gráficos Força X Deformação na fase plástica das montagens do Grupo 1................................................................................................. 41 Figura 7. Gráficos Força X Deformação na fase plástica das montagens do Grupo 2................................................................................................. 41 Figura 8. Gráficos Força X Deformação na fase plástica das montagens do Grupo 3................................................................................................. 42 Figura 9. Gráficos Força X Deformação na fase plástica das montagens do Grupo 4................................................................................................. 42 viii Lista de Tabelas Tabela 1. Valores de força máxima, deflexão, rigidez e energia obtidos nas montagens do Grupo (G) 1, 2, 3 e 4, relativos ao ensaio mecânico destrutivo................................................................................................... 40 Tabela 2. Valores de P relativos à Força máxima e à Deflexão dos Grupos 1, 2, 3 e 4, obtidos pelo teste mecânico destrutivo, avaliados pela comparação múltipla de Tukey com probabilidade ≤ 0,05........................................................................................................... 40 ix SIQUEIRA, R.C. Influência da técnica de sobreperfuração da cortical cis nas propriedades mecânicas de placas bloqueadas aplicadas no fêmur de lobos-guará. Botucatu, 2020. 56p. Tese (Doutorado em Animais Selvagens – Cirurgia) – Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Campus de Botucatu, Universidade Estadual Paulista. RESUMO O estudo teve por objetivo avaliar a influência da técnica de sobreperfuração da cortical cis nas propriedades mecânicas de placas bloqueadas aplicadas no fêmur de lobos-guará. Foram empregados nove pares de ossos do fêmur de lobos-guará (Chrysocyon brachyurus) adultos, os quais foram distribuídos por sorteio em quatro grupos. Em todos os grupos foi aplicada uma placa bloqueada de 3,5 mm, manufaturada em aço inoxidavél, compostas de 12 orifícios combinados e um exclusivamente rosqueado, na superfície lateral do fêmur. No G1 (n=4) os parafusos bloqueados bicorticais foram aplicados nos orifícios de números 1, 3, 5, 8, 10 e 12. No G2 (n=5), a placa foi aplicada de forma similar e com a mesma configuração numérica dos parafusos do G1. Contudo, esses foram aplicados pela técnica de sobreperfuração da cortical cis. No G3 (n=5) foi também aplicada a técnica de sobreperfuração da cortical cis, como aplicada no G2, porém foram incluídos os orifícios de números 1, 2, 3, 4, 5, 8, 9, 10, 11 e 12. No G4 (n=4), a placa foi aplicada de forma similar e com a mesma configuração numérica dos parafusos do G2, porém o tamanho da sobreperfuração da cortical cis foi maior. Os orifícios combinados 6 e 7 foram mantidos sobre a área da falha segmentar (1 cm), sem parafuso. As montagens foram analisadas por ensaio estático de flexo-compressão (carga axial excêntrica) até a falência. Foram observadas diferenças estatísticas da força máxima, sendo G4>G1, G4>G2, G3>G1 e G3>G2, bem como na deflexão, sendo G2>G1 e G2>G4. Foi possível concluir que o uso da técnica sobreperfuração cortical aplicada em fratura instável induzida no fêmur de lobos-guará mostrou por ensaio estático de carga axial que a rigidez da montagem não se alterou, mas permitiu alteração na força máxima e deflexão na dependência do tamanho do orifício induzido na cortical cis. Palavras-chave: Placa metálica; Parafuso; Fratura; Canídeo; Animal selvagem. x SIQUEIRA, R.C. Influence of the near-cortical overdrilling technique on the mechanical behavior of locking plate constructs applied in maned wolf’s femur. Botucatu, 2020. 56p. Tese (Doutorado em Animais Selvagens – Cirurgia) – Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Campus de Botucatu, Universidade Estadual Paulista. ABSTRACT This study aimed to evaluate the influence of the near-cortical over-drilling holes on the mechanical behavior of locking plate constructs applied in maned wolf’s femur. Nine pairs of femur bones of adult maned wolves (Chrysocyon brachyurus) were used, which were randomly distributed into four groups. In all groups, a 3.5 mm locking compression plate, manufactured in stainless steel, designed with 12 combi holes and one exclusively locked, was applied to the lateral surface of the femur. G1 (n=4) received bicortical locking screws placed in holes 1, 3, 5, 8, 10 and 12. In G2 (n=5) the plate was applied as used in G1, but the application of the locked screws involved the near-cortical overdrilling technique. For G3 (n=5), the near-cortical overdrilling technique was also used, but the locked screws were placed in holes 1, 2, 3, 4, 5, 8, 9, 10, 11 and 12. In G4 (n=4) the plate was applied as used in G2, but the size of near-cortical overdrilling was larger. The combi holes 6 and 7 were maintained over 10 mm fracture gap without screws. All constructs were tested to failure in axial load. The axial load was applied eccentrically to the femoral head. Statistical differences were observed in the maximum load with G4>G1, G4>G2, G3>G1, and G3>G2, and in the deflection with G2>G1 and G2>G4. In conclusion, near-cortical overdrilling technique used in unstable fracture induced in the maned wolf's femur showed by static axial compression test that stiffness of constructs did not change, but allowed changes in maximum load and deflection depending on drill hole size induced in near cortex. Key words: Bone plate; Screw; Fracture; Canid; Wild animal. CAPÍTULO 1 2 1 INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA Várias vantagens têm sido atribuídas as placas com parafusos bloqueados quando comparadas as placas tradicionais, tais como não requerer contato sobre a superfície óssea, preservar o tecido mole e o suprimento sanguíneo, converter a carga axial em força compressiva, distribuir a carga de forma mais uniforme devido aos parafusos de ângulo fixo e fixação elástica que favorece a consolidação óssea secundária (MILLER e GOSWAMI, 2007; STRAUSS et al., 2008; CRONIER et al., 2010). A despeito disso, algumas complicações, tais como não-união e união retardada, têm sido observadas, especialmente em pacientes humanos, em algumas fraturas estabilizadas com placas bloqueadas (BOTTLANG et al., 2010b; SELLEI et al., 2011; NANAVATI e WALKER, 2014; BOTTLANG et al., 2015; AUGAT e RÜDEN, 2018). É importante considerar que a estabilidade e a rigidez de uma construção com placa bloqueada podem ser influenciada por diversos fatores, incluindo a qualidade do osso, a região anatômica, o tipo de fratura, o comprimento da placa, as propriedades do material de confecção da placa, a distância da placa ao osso, a configuração do parafuso, o número e o posicionamento de parafusos, além da colocação monocortical ou bicortical dos parafusos (STOFFEL e al., 2003; KUBIAK et al., 2006; MILLER e GOSWAMI, 2007; MIRANDA, 2007; STRAUSS et al., 2008; SANTOS et al., 2016). Desta forma, o ambiente mecânico obtido no local da fratura após a aplicação da placa pode favorecer ou enfraquecer a consolidação óssea (SELLEI et al., 2011; MITCHELL, 2016), sendo a rigidez axial um parâmetro mecânico considerado crítico (GARDNER et al., 2009; POTTER, 2016). Para melhorar a elasticidade da fixação com placas bloqueadas têm sido empregadas placas de titânio, por serem menos rígidas que as de aço, 3 e o número de parafusos utilizados tem sido reduzido, sendo a perda da estabilidade mecânica neste caso compensada com uso de uma placa mais longa (BOTTLANG e FEIST, 2011; NANAVATI e WALKER, 2014). No entanto, há ainda a formação de um calo assimétrico, visto a melhora de movimento interfragmentário na cortical trans, mas a cortical cis permanecer deficiente, a qual muitas vezes não é identificada em radiografias planares (BOTTLANG et al., 2010b; BOTTLANG e FEIST, 2011). Além disso, a distribuição de estresse desigual pode aumentar o risco de fratura óssea por estresse na região do parafuso final da placa (BOTTLANG e FEIST, 2011). Várias estratégias têm sido propostas para favorecer a dinamização do foco de fratura, de forma a afetar o micromovimento e a formação do calo, porém sem perder a estabilidade da fixação (BOTTLANG et al., 2010b; NANAVATI e WALKER, 2014; BOTTLANG et al., 2015; POTTER, 2016). Entre essas podem ser citados implantes comerciais com parafusos de bloqueio cortical distante (BOTTLANG et al., 2009; BOTTLANG et al., 2010a; BOTTLANG e FEIST, 2011; DOORNINK et al., 2011), parafuso bloqueado dinâmico (DÖBELE et al., 2010; PLECKO et al., 2013; DÖBELE et al., 2014; FREUDE et al., 2014a; FREUDE et al. 2014b; RICHTER et al., 2015), emprego de placa bloqueada dinâmica (BOTTLANG et al., 2015; TSAI et al., 2015; BOTTLANG et al., 2016). Uma outra possibilidade é a forma de aplicação do parafuso bloqueado padrão, seja pela forma de perfuração do orifício (bloqueio cortical distante) (LINN et al., 2015; GALAL et al., 2017) ou emprego de escarificação da cortical cis (GARDNER et al., 2009; GARDNER et al., 2010; SELLEI et al., 2011; BOTTLANG et al., 2015). A rapidez da consolidação óssea se faz ainda mais importante quando se considera animais de vida livre, visto a possibilidade de reintegração à natureza após o tratamento. O lobo-guará (Chrysocyon brachyurus), o maior canídeo sul- americano, tem sido classificado como quase ameaçado de extinção pela IUCN (International Union for Conservation of Nature) devido à perda do habitat e outras ameaças, como morte por atropelamento em estradas, retaliação à predação e possíveis doenças pelo contato com animais domésticos (PAULA et al., 2013; RODDEN et al., 2004; PAULA e DeMATTEO, 2015). 4 Visto o número limitado de relatos sobre o tratamento de fraturas do fêmur nesta espécie, a presente pesquisa se justificou, visto que avaliou a influência do número e forma de aplicação dos parafusos bloqueados no comportamento mecânico de fraturas instáveis do fêmur de lobo-guarás. Para tanto, foram estabelecidos dois capítulos: o primeiro relativo à introdução e Revisão da Literatura; o segundo relativo ao desenvolvimento ao Artigo Científico propriamente dito. 5 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Lobo-guará Os canídeos da América do Sul apresentam uma linhagem própria, tanto do ponto de vista geográfico, morfológico e genético (PENDRAGON, 2011). Entre eles pode ser citado o lobo-guará (Chrysocyon brachyurus), o maior canídeo sul-americano, o qual tem por características as pernas longas, as quais auxiliam na visão e locomoção sobre as altas gramíneas no campo, corpo estreito e orelhas grandes para ouvir as pequenas presas (DIETZ, 1985; RODDEN et al., 2004; CHEIDA et al., 2011; PENDRAGON, 2011). Os comprimentos dos ossos das extremidades são sempre maiores quando comparado ao de outros canídeos da América do Sul (DIETZ, 1985) e as longas pernas favorecem para que atuem com rapidez (RODDEN et al., 2004). Os rastros deixados pelo lobo-guará são geralmente distintos dos outros canídeos devido a união proximal do terceiro e quarto dígitos (DIETZ, 1985). O animal tem sido observado na Argentina, Bolívia, Brasil, Paraguai, Peru e Uruguai (RODDEN et al., 2004). O número de cromossomos (76) do lobo-guará é próximo ao do Canis (78). A morfologia do cromossomo e padrões de banda sugerem que o lobo-guará e o lobo cinzento (Canis lupus) possuem um ancestral comum, embora o número de cromossomos do Canis seja 2n=78 e o do lobo-guará 2n=76 (RODDEN et al., 2004; PENDRAGON, 2011). Devido à perda do habitat pelo intenso desmatamento, ou conversão de terra para agricultura, e outras ameaças tais como morte por atropelamento em estradas, retaliação à predação, possíveis doenças pelo contato com animais domésticos, o lobo-guará tem sido classificado como quase Ameaçado pela IUCN (International Union for 6 Conservation of Nature) (RODDEN et al., 2004; PAULA et al., 2013; PAULA e DeMATTEO, 2015). Trata-se de animal de hábito solitário; territorialista, com marcação odorífera por urina e fezes; onívoro generalista e oportunista, sendo considerado dispersor de semente, em especial a lobeira (RODDEN et al., 2004; PAULA et al., 2013; CHEIDA et al., 2011). Embora tenha um comportamento flexível em relação ao habitat, parece haver preferência por locais abertos, como o cerrado, em particular durante a fase reprodutiva (COELHO et al, 2008). A longevidade em vida livre aparentemente não foi descrita, mas em cativeiro pode ocorrer até 16 anos (RODDEN et al., 2004). Em um estudo osteológico e radiológico do membro pélvico de lobos-guará, efetuado por Siqueira et al. (2017), foi detectado que o colo femoral foi curto e espesso, e o trocânter maior se estendia proximamente. O côndilo femoral lateral foi maior que o medial e a fossa intercondilar tinha orientação levemente oblíqua. Além disso, o fêmur foi levemente mais curto que a tíbia. Foi concluído que, com exceção dos ossos proporcionalmente mais longos, há muitas similaridades dos ossos dos lobos-guará com os do cão doméstico. Siqueira et al. (2018) determinaram alguns valores de referência radiográfica do membro pélvico em lobos-guará, com base em dois grupos, ou seja, G1 composto por cinco animais vivos e G2 formado por cinco cadáveres. Os valores do ângulo de Norberg foram 113,1° para G1 e 112,9° para G2. No caso do ângulo de inclinação femoral pelos métodos Hauptman A e Hauptman B foram obtidos valores, respectivamente, de 139,7° e 128,6° para G1, bem como de 139,3° e 128,7° para G2. Os valores de varus femoral foram 5,5° para G1 e 3,9° para G2. Incluindo os animais dos dois grupos o valor do ângulo lateral distal femoral anatômico variou entre 91.5° e 99.3°, ao passo que o do ângulo lateral proximal femoral anatômico variou entre 94,1° e 102.6°. 2.2 Fratura do fêmur e placas bloqueadas As fraturas diafisárias do fêmur em cães domésticos têm sido tratadas por emprego de vários sistemas de implantes, tais como placas 7 metálicas, haste bloqueada, construções de placa-pino intramedular, pinos e fios, e fixadores externos, entre outros (BEALE, 2004; DeCAMP et al., 2016). Em lobos-guará há um relato do emprego de sistema integrado de haste bloqueada com placa, além de dois fios de cerclagem para tratamento de uma fratura diafisária do fêmur (MESQUITA et al., 2014). Com o advento das placas bloqueadas, as quais promovem uma fixação mais biológica, nota-se um crescente aumento na prática clínica em medicina veterinária, muitas vezes em detrimento das placas tradicionais (DCP ou LC-DCP). Existem vários tipos de sistemas, tanto no mercado humano como veterinário, com diferentes desenhos e propriedades mecânicas (ARTHURS, 2015; DeCAMP et al., 2016; BELTRAN et al., 2016). Por exemplo, as placas com orifício combinado usadas na diáfise podem ser usadas aplicando exclusivamente os parafusos bloqueados, exclusivamente os não bloqueados, ou uma combinação dos dois (BELTRAN et al., 2016). As placas bloqueadas são projetadas para que os parafusos sejam bloqueados na placa formando uma construção de ângulo estável, em que a transferência de carga do osso a placa é proporcionada pelo mecanismo de bloqueio, sendo consideradas como um fixador interno (EGOL et al. 2004; DeCAMP et al., 2016; AUGAT e RÜDEN, 2018). Como não há movimento na interface parafuso-placa, o estresse é transferido para a placa e concentrado no nível da fratura (BELTRAN et al., 2016). Há placas de ângulo fixo e as de ângulo variável (CRONIER et al., 2010). O implante não necessita de compressão sobre o osso, o que evita a deterioração do suprimento sanguíneo periosteal e previne o estresse (EGOL et al. 2004; SCHMAL et al., 2011; DeCAMP et al., 2016; AUGAT e RÜDEN, 2018). Além disso, não há necessidade do contorno exato da placa (ARTHURS, 2015; NIEMEYER e SÜDKAMP, 2006; DeCAMP et al., 2016; BIEDRZYCKI, 2019). A formação do calo progride de forma mais rápida comparado a estabilidade absoluta da construção LC-DCP (BIEDRZYCKI, 2019). Em pacientes humanos, a placa bloqueada é indicada para o tratamento de fraturas em situações que os fragmentos não estão em contato direto (AUGAT e RÜDEN, 2018). 8 Na placa bloqueada a força da construção é igual à soma de todas as interfaces osso-parafuso, o que resulta na estabilidade angular dos parafusos e menor incidência de afrouxamento de parafuso e deslocamento secundário dos fragmentos da fratura (EGOL et al., 2004; BIEDRZYCKI, 2019). Quando ocorre falência do implante há efeito monobloco, com os parafusos sendo forçados ao mesmo tempo (CRONIER et al., 2010). O modo primário de falha consiste na falha em fadiga do parafuso exatamente abaixo da cabeça bloqueada ou afrouxamento da interface bloqueada (AUGAT e RÜDEN, 2018). O aumento do número de parafusos não necessariamente equivale a um aumento da estabilidade da construção (BIEDRZYCKI, 2019). A placa bloqueada requer estabilidade relativa com movimento interfragmentário na lacuna da fratura, a qual pode facilmente exceder 2% de tensão interfragmentar (AUGAT e RÜDEN, 2018). O micromovimento no local da fratura que cria entre 2% e 10% de tensão, permite consolidação óssea secundária, ao passo que tensão acima de 10% indica maior nível de movimento, o que promove formação de tecido fibroso (BELTRAN et al., 2016). As placas bloqueadas funcionam como fixadores internos em fraturas com falhas mais amplas e tensão menor que 10% (EGOL et al., 2004). Um implante suficientemente longo deve ser usado, para permitir que um ou dois orifícios sejam mantidos livres na fixação diafisária (CRONIER et al., 2010). Ao aumentar o comprimento da placa há distribuição do estresse do suporte de peso sobre um maior comprimento do implante, prevenindo o estresse no nível de fratura (BELTRAN et al., 2016). As forças de dobramento exercida na placa que atravessa uma curta distância aumenta a tensão local no implante; ao passo que a mesma força de dobramento sobre um segmento mais longo diminui a tensão local por espalhar a carga de tensão em maior distância melhorando a resistência do implante à fadiga (BIEDRZYCKI, 2019). Há sugestão que o comprimento da placa deve ser sete a oito vezes o comprimento da fratura para padrões simples e de dois a três vezes o comprimento da fratura em casos de lesões cominutivas (BELTRAN et al., 2016). Chao et al. (2013) avaliaram o efeito do comprimento de trabalho da placa bloqueada na rigidez da construção, movimento da lacuna e resistência à fadiga cíclica em fêmur de cães domésticos. Foram usadas placas bloqueadas 9 de 12 furos, as quais imobilizaram a fratura usando dois parafusos por segmento da fratura (grupo 1 - comprimento de trabalho longo, n=10) ou cinco parafusos por segmento (grupo 2 - comprimento de trabalho curto, n=10). A lacuna da fratura foi de 1 cm, na qual ficaram dois orifícios sem parafuso. A rigidez da construção não diferiu significantemente entre as técnicas, bem como o movimento na lacuna, e a falha do implante não ocorreu durante a carga cíclica até 180,000 ciclos. Foi também efetuada a carga compressiva axial excêntrica na taxa de 1mm/segundo até a falha ser alcançada, determinada pela quebra ou deformação plástica dos implantes, ou qualquer afrouxamento dos parafusos na placa ou osso. O grupo 2 falhou em cargas mais altas. O segmento femoral proximal dobrou medialmente durante a carga axial em ambos grupos, porém a placa elevou do córtex lateral no segmento femoral distal no grupo 1 e permaneceu aposta a córtex lateral no grupo 2. A distância do parafuso mais próximo ao local da fratura é de grande importância, já que tem influência na rigidez axial e rigidez de torção (BIEDRZYCKI, 2019). Em termos de rigidez axial, mais do que três parafusos em ambos os lados da fratura oferecem pouca vantagem e o acréscimo de um quarto parafuso pouca afeta a estabilidade (CRONIER et al., 2010; BIEDRZYCKI, 2019). Na estabilidade em torção há um pequeno aumento com o emprego de um quarto parafuso (CRONIER et al., 2010). Desta forma, três ou quatro parafusos bloqueados são considerados suficientes em fraturas diafisárias em pacientes humanos (CRONIER et al., 2010; BELTRAN et al., 2016). Para pacientes humanos, em fraturas simples tem sido indicado deixar três orifícios livres na região da fratura para aumentar a elasticidade do implante, ao passo que em fratura cominutiva os parafusos podem ser colocados próximo ao foco, para que a fixação tenha adequada rigidez, evitando assim excessivo estresse no implante (CRONIER et al., 2010). Outros autores recomendam a manutenção sem uso de um ou dois orifícios combinados, no caso de fraturas simples (NIEMEYER e SÜDKAMP, 2006). O número de parafusos a ser aplicado em fraturas de pequenos animais tem sido referido na razão 0,4-0,5 no caso da fixação em ponte, sendo indicado três ou quatro parafusos em cada lado da lacuna da fratura (BIEDRZYCKI, 2019). Em pacientes humanos, o quociente de parafusos 10 inseridos pelo número de orifícios de placa (densidade do parafuso) tem melhores resultados quando abaixo de 0,4-0,5 (NIEMEYER e SÜDKAMP, 2006). Quanto menos parafusos são aplicados, há um aumento de força na placa resultando na diminuição da carga em cada parafuso (BIEDRZYCKI, 2019). Lee et al. (2014) aplicaram algoritmo baseado em simulação e testes biomecânicos para determinar as melhores posições e número de parafusos a serem usados no sistema de placa de compressão bloqueada (12 orifícios), usando um modelo de fêmur humano com fratura transversa (lacuna de 5 mm). Os autores concluíram que a placa com seis parafusos bloqueados apresentou a necessária estabilidade da fixação e a melhor colocação dos parafusos foi 1-5-6 proximal e 7-8-12 distal. Tremolada et al. (2017) compararam a rigidez e a resistência à fadiga cíclica de dois sistemas - placa de compressão bloqueada com pino intramedular (n=10) ou placa de acoplamento cônico com pino intramedular (n=10) - em modelo de fratura do fêmur de cães domésticos (lacuna de 40 mm). As construções mostraram propriedades biomecânicas similares, mas a placa de acoplamento cônico foi mais resistente à fadiga cíclica, por meio de carga compressiva axial excêntrica na cabeça femoral. Os modos de falha incluíram fratura (córtex do segmento proximal) com dobramento da placa e pino, e dobramento dos implantes sem fratura e afrouxamento do parafuso. Embora as placas bloqueadas sejam concebidas como construções de fixação flexíveis, falhas na consolidação de alguns tipos de fraturas não são infrequentes, por isso várias estratégias de dinamização têm sido empregadas como variação na colocação dos parafusos bloqueados na placa, ajustes no comprimento de trabalho da placa, placa de espessura mais fina, variações da distância da placa ao osso, uso de material mais flexível como o titânio, entre outros (SCHMAL et al., 2011; AUGAT e RÜDEN, 2018). Especialmente em ossos de boa qualidade, a rigidez aumentada das construções bloqueadas pode promover a não-união (SELLEI et al., 2011; MITCHELL, 2016). O movimento interfragmentário das placas bloqueadas com parafusos bloqueados tradicionais parece ser assimétrico e também pode contribuir para a consolidação deficiente (BOTTLANG et al., 2010b; BOTTLANG e FEIST, 2011). 11 Mais recentemente outros conceitos foram introduzidos, seja focado do desenho e colocação do parafuso bloqueado, ou no próprio desenho da placa (AUGAT e RÜDEN, 2018), alguns dos quais serão abordados abaixo. 2.3 Técnica de sobreperfuração da cortical cis A técnica de sobreperfuração oferece uma alternativa simples para reduzir a rigidez da montagem (NANAVATI e WALKER, 2014). A técnica promove um movimento aumentado do córtex cis sem falha aumentada sob carga fisiológica (BELTRAN et al., 2016). Contudo, de acordo com Bottlang e Feist (2011), a técnica de sobreperfuração da cortical cis em 1 mm pode sobrecarregar a cortical trans devido a flexibilidade deficiente do eixo do parafuso. Um total de 20 pacientes com 20 fraturas do fêmur distal foram tratadas com placa bloqueada dinâmica usando a técnica de sobreperfuração da cortical cis, por Galal et al. (2017). Para tanto, ambas corticais, apenas dos orifícios proximais, foram perfuradas com broca de 3,2 mm por meio do guia montado no orifício da placa, seguido da perfuração exclusivamente da cortical cis com broca de 5 mm. O parafuso bloqueado de 4 mm foi inserido no orifício. Todos os pacientes alcançaram a união óssea, porém dois tiveram união atrasada. Todas as fraturas consolidaram em alinhamento, com exceção de uma que apresentou união com mal alinhamento. A sobreperfuração permitiu algum movimento entre a cortical cis e o parafuso, diminuindo a rigidez da fixação pela placa bloqueada padrão. Os autores concluíram que a técnica de sobreperfuração é um procedimento simples que usa placas bloqueadas padrão e promove formação do calo. Linn et al. (2015) compararam a placa bloqueada padrão com a aplicada de forma dinâmica, em 28 pacientes humanos com fratura supracondilar e cominutiva do fêmur. A dinamização foi realizada com a técnica de sobreperfuração da cortical cis para permitir 0,5 mm de “halo” ao redor do eixo do parafuso na cortical cis. O grupo com a placa dinâmica apresentou calo significantemente maior que o grupo com placa bloqueada padrão. No entanto, 12 segundo os autores, deve-se considerar que o orifício levemente maior cria um maior estresse e pode predispor a fratura. Além disso, o eixo do parafuso padrão usado com a sobreperfuração é mais rígido e não desenhado para defletir repetidamente em dobramento, o que pode transferir uma força aumentada a cortical mais distal. A despeito disso, os autores concluíram que a técnica parece ser segura e resultou na melhora da formação do calo e consolidação óssea. 2.4 Escarificação da cortical cis (Near cortical slotting) A técnica de escarificação da cortical cis, segundo Sellei et al. (2011), consiste em expandir longitudinalmente o orifício do parafuso cortical cis sob a construção de uma placa bloqueada. Ao usar a placa bloqueada com essa técnica pode haver uma diminuição da rigidez da construção e pode haver retenção da estabilidade da fixação. Contudo, para haver uma redução de 66% a 73% da rigidez, faz-se necessário escarificar todos os orifícios da cortical cis de um segmento ósseo. Apesar dos resultados encorajadores, precisam ser realizados mais estudos em ambiente biomecânico e biológico. De acordo com Gardner et al. (2009) a escarificação da cortical cis em um entalhe permite um aumento na translação do eixo do parafuso. Para avaliar os efeitos dos entalhes na rigidez e habilidade de manter a fixação da placa bloqueada sob carga cíclica foram simuladas fraturas cominutivas, por meio de uma lacuna de 18 mm, na diáfise de um osso sintético (n=8). Uma placa de compressão bloqueada de 10 furos foi usada para estabilizar a fratura, sendo dois orifícios posicionados sobre a lacuna. Os demais orifícios (quatro em cada fragmento) foram perfurados com uma broca de 4,3 mm e parafusos bloqueados de 5 mm de diâmetro foram utilizados bicorticalmente. Posteriormente esses foram removidos e um entalhe de formato oval com um comprimento de 6 mm e amplitude de 5 mm foram efetuados nas corticais cis. As construções foram testadas com 0, 1, 2, 3 e 4 entalhes para determinar a rigidez de torção e axial. Testes não destrutivos com baixa carga permitiram a repetição dos testes nos espécimes. Após os testes de rigidez, foi efetuado o teste de carga axial cíclica nos espécimes com quatro entalhes. No final do teste avaliou-se o torque de 13 extração. Ao se comparar a construção com quatro entalhes com a construção com entalhe 0 houve 73% de diminuição na rigidez axial, ao passo que com os espécimes com três e quatro entalhes a diminuição foi, respectivamente, de 20% e 17% na rigidez por torção. Em carga cíclica não foram observados falha dos espécimes ou afrouxamento de parafuso. Os autores concluíram que os entalhes permitiram rigidez axial seletiva sem sacrifício da estabilidade da fixação. Gardner et al. (2010) avaliaram a influência da escarificação da cortical cis (entalhe) em relação a manutenção dos orifícios, em segmentos de substitutos de osso osteoporótico. Os entalhes foram desenhados para permitir o deslocamento axial do parafuso, porém esperando que não ocorresse interferência na estabilidade da torção, flexão e cisalhamento. Foram inicialmente efetuados testes mecânicos com deslocamento progressivo para determinar a falha e a rigidez, seguido de carga axial cíclica. A rigidez axial em carga cíclica foi menor no grupo com a escarificação. Segundo os autores, outros vetores de carga não foram testados, porque a rigidez axial é o maior determinante do micromovimento da fratura. Foi concluído que os entalhes (ovoides) diminuem a rigidez axial das placas bloqueadas enquanto mantem a estabilidade da fixação. 2.5 Parafuso de bloqueio cortical trans Segundo Bottlang e Feist (2011), o parafuso de bloqueio de cortical trans (FCL - MotionLoc) foi desenhado para fixar na placa e na cortical trans, enquanto retém um movimento controlado na cortical cis. O parafuso possui um eixo flexível com um diâmetro reduzido, que pode elasticamente defletir dentro do envelope de movimento da cortical cis. Com isso a rigidez de uma construção com placa bloqueada é reduzida de 80 a 88%. Bottlang et al. (2009) avaliaram montagens de placa bloqueada tradicional e montagens com parafusos de bloqueio cortical trans. Ambas montagens foram testadas em modelo diáfise femoral não-osteoporótica para determinar a rigidez das construções e, na sequência, as montagens foram dinamicamente analisadas. Depois os testes foram repetidos em modelo de 14 diáfise femoral osteoporótica. Os autores concluíram que o uso de parafusos de bloqueio cortical trans permitiu redução da rigidez axial da placa bloqueada, com modesta redução da força axial e aumento das forças de torção e flexão. Foram avaliadas, por Bottlang et al. (2010a), a consolidação de fraturas transversas (lacuna de 3 mm) induzidas em ovinos (n=12), que foram estabilizadas com placas de titânio bloqueada tradicional e placas de titânio bloqueada fixada com parafuso de bloqueio cortical trans. Todos os seis furos das placas foram preenchidos. Ao final de 9 semanas, as tíbias foram analisadas por tomografia computadorizada, teste de torção e exame histológico. Foi observada formação de calo de forma assimétrica e inconsistente na placa bloqueada tradicional, o que foi atribuído a sua alta rigidez e fechamento assimétrico da lacuna da fratura, com movimento interfragmentário atenuado em direção à cortical adjacente à placa. Por sua vez, as construções com parafuso de bloqueio cortical trans apresentaram mais calo e consolidação mais forte em torção, o que foi atribuído a flexibilidade da fixação e movimento interfragmentário paralelo. Doornink et al. (2011) compararam a fixação de placas bloqueadas periarticulares imobilizadas com parafusos bloqueados tradicionais ou com os parafusos de bloqueio de cortical trans (MotionLoc). Foram induzidas fraturas (lacuna de 10 mm) no fêmur distal em 22 pares de fêmures humanos. O segmento cis da placa foi aplicado na diáfise usando parafusos espaçados, estando a placa elevada 1 mm do osso. A rigidez da montagem foi determinada por incrementos de 50 N até 1,200 N. Após cada incremento foi aferida a resultante compressão da lacuna de osteotomia. A durabilidade da montagem foi avaliada pela aplicação de 100,000 ciclos de carga de 1,870 N e a rigidez foi calculada pela divisão de cada carga pela média da lacuna. As montagens com parafuso Motion Loc apresentaram rigidez inicial 81% mais baixa e aproximadamente 5 vezes mais movimento interfragmentário em relação às montagens tradicionais, além de movimento interfragmentário paralelo. A montagem tradicional exibiu 48% menos movimento na cortical cis do que na cortical trans. 15 2.6 Parafuso de bloqueio dinâmico Os parafusos de bloqueio dinâmico (DLS) permite ao cirurgião controlar a rigidez das montagens (DÖBELE et al., 2014). Este é composto de cobalto-cromo-molibdênio, o qual assegura a estabilidade, ao passo que encoraja menos crescimento e facilita a remoção (DÖBELE et al., 2014; FREUDE et al., 2014a). Plecko et al. (2013) citaram que o DLS consiste de duas partes, um núcleo interno com um pino e a cabeça do parafuso bloqueado e uma porção externa (luva) com roscas. O desenho do parafuso permite um micromovimento de 0,2 mm em cada direção entre a cabeça-pino e a luva, enquanto o pino-cabeça-placa e luva-interface óssea permanecem estáveis. Entretanto, segundo Bottlang e Feist (2011), os parafusos DLS reduzem a rigidez de uma placa bloqueada padrão em apenas 16%. Rigidez axial, rigidez à flexão e movimento interfragmentário foram comparados, por Döbele et al. (2010), entre placas bloqueadas fixadas com parafusos bloqueados tradicionais e parafusos DLS, empregando substitutos ósseos (diáfise tibial) cilíndricos. Foi usada a configuração de placa em ponte, com uma lacuna de fratura de 3 mm. As placas foram fixadas com três parafusos em cada fragmento colocados no segundo, terceiro e quarto orifícios a partir do local da fratura, no qual dois orifícios foram mantidos vazios. Para simular a fixação biológica com preservação do periósteo, a distância placa-osso foi de 2 mm. Todos os parafusos sofreram torque de 1,5 Nm. O movimento interfragmentário sob compressão axial foi detectado pelo uso de marcadores passivos junto com mensuração óptica. O parafuso DLS reduziu a rigidez axial por aproximadamente 16%, ao mesmo tempo que aumentou o movimento interfragmentário no lado cortical proximal para 423 μm comparado ao 282 μm do parafuso tradicional, sob carga axial de 150 N. Plecko et al. (2013) realizaram estudo em ovelhas (n=37) com o intuito de testar o parafuso de bloqueio dinâmico (DLS). Os animais foram distribuídos em três grupos e sacrificados com seis e 12 semanas após a cirurgia. No Grupo 1 o local de osteotomia (diáfise tibial) tinha 0 mm de lacuna, no Grupo 2 havia 1 mm de lacuna e o Grupo 3 permaneceu com 3 mm de lacuna. A osteotomia foi efetuada com ângulo de 45º e foi fixada com placa de 16 compressão bloqueada, que foi contornada, em combinação com o parafuso DLS. Posteriormente, os ossos isolados foram avaliados por microtomografia computadorizada, biomecanicamente e histologicamente. Segundo os autores, o parafuso DLS induziu uma formação de calo na cis-cortical, que promoveu alta rigidez mecânica com 12 semanas de pós-operatório. De todos os grupos, a configuração de 0 mm mostrou a consolidação óssea mais rápida. Döbele et al. (2014) analisaram a rigidez axial e o movimento interfragmentário de construções de placas bloqueadas com parafuso DLS em relação as construções bloqueadas convencionais, em modelo de fratura transversa (3 mm de lacuna). Todas as placas eram de titânio e foram mantidas a uma distância de 2 mm da superfície dos ossos (cilindros). Um total de 12 cilindros foram usados para os testes. No grupo DLS foi notado uma distribuição de rigidez axial bifásica e houve 74,4% de redução da rigidez axial inicial, além de movimento interfragmentário na cortical cis de 0,033 mm para 0,210 mm. O fato indica um movimento homogêneo da fratura e uma distribuição de calo potencialmente uniforme. Freude et al. (2014a) avaliaram parafusos de bloqueio dinâmico (DLS 3.7, DePuy-Synthes), em 34 pacientes humanos com fraturas agudas distais da tíbia. Não foram detectadas infecções ou complicações diretamente relacionadas ao implante. Segundo os autores, este estudo observacional mostrou que os parafusos DLS em combinação com as placas de compressão bloqueadas são seguros e de fácil aplicação. As complicações pós-operatórias precoces com o uso dos parafusos de bloqueio dinâmico (DLS 3.7, DePuy-Synthes) foram avaliadas, por Freude et al. (2014b), em um estudo multicêntrico envolvendo 64 pacientes humanos com fratura aguda do úmero proximal. Algumas vantagens atribuídas ao parafuso são a ponta sem corte, o maior diâmetro, a distribuição homogênea tanto de estresse no comprimento do parafuso como de força. A despeito disso, as complicações observadas foram ainda consideradas altas. Richter et al. (2015) avaliaram fraturas transversas (lacuna de 3 mm) induzidas na tíbia de ovinos imobilizadas com placas bloqueadas de titânio (seis furos) e parafusos padrão de cabeça bloqueada bicorticais ou parafusos de bloqueio dinâmico (DLS). A placa foi levemente contornada para se adequar ao 17 eixo tibial e mantida a uma distância de 2 mm da superfície óssea. Todos os orifícios da placa foram preenchidos. Com nove semanas de pós-operatório os animas foram sacrificados. O grupo DLS mostrou maior rigidez média em torção relativa ao osso intacto (contralateral) e o calo teve melhor estabilidade biomecânica. Segundo os autores, devido ao micromovimento controlado e “strain” interfragmentário homogêneo, o Grupo DLS apresentou formação de calo mais homogênea, maior formação de calo na cortical proximal e consolidação biomecanicamente mais competente. 2.7 Placas bloqueadas dinâmicas As placas bloqueadas dinâmicas se caracterizam por orifícios bloqueados, os quais são elasticamente suspendidos dentro da placa por meio de um envelope de silicone, a qual controla o movimento axial (TSAI et al., 2015; AUGAT e RÜDEN, 2018). Essas placas foram desenvolvidas para proporcionar dinamização axial controlada, enquanto utiliza os parafusos bloqueados padrão (BOTTLANG et al., 2015). Montagens de placa bloqueada padrão e montagens de placa dinâmica (DYNAMIC) foram testadas, por Tsai et al. (2015), em um modelo de placa ponte da diáfise femoral (cilindro simulando osso não osteoporótico e osteoporótico). Manteve-se uma lacuna de 10 mm para simular uma fratura cominutiva. As placas foram aplicadas com três parafusos posicionados nos orifícios 1, 2 e 3 de cada extremidade da fratura. O orifício central sobre a falha segmentar foi mantido vazio. A placa foi mantida com elevação de 1 mm da superfície óssea com espaçador temporário. Todos os parafusos sofreram torque de 4 Nm. Foi determinada a quantidade e simetria do movimento interfragmentário sobre carga axial e assegurou-se a rigidez da construção sob carga axial, torção e dobramento. Subsequentemente, as construções foram testadas em carga dinâmica progressiva até falha, para determinar a força da construção e o modo de falha, usando três ossos osteoporóticos e três não osteoporóticos. A construção com placa dinâmica teve aumento de movimento de 0,32 mm na cortical proximal e 0,33 na cortical distal e rigidez axial mais baixa 18 comparada a construção bloqueada padrão. Além disso, foi tão forte quanto a construção padrão sobre todas as condições de teste. Bottlang et al. (2016) avaliaram o efeito de placas ativas na consolidação de fraturas induzidas na tíbia de 12 ovelhas. A osteotomia transversa com uma lacuna de 3 mm, correspondeu clinicamente a uma fratura cominutiva. As placas bloqueadas padrão e as placas bloqueadas ativas possuíam a mesma geometria e composição (titânio - Ti6Al4V ELI). A diferença foi que os orifícios bloqueados das placas ativas foram elasticamente suspendidos em um envelope de silicone, qual possibilitou 1,5 mm de movimento axial no local da fratura. Inicialmente a rigidez dos implantes foi caracterizado em três placas por grupo, aplicadas em ossos de ovinos com o mesmo modelo de osteotomia. A compressão axial foi avaliada com incrementos de 50-N até 1000 N e o movimento nos aspectos medial e lateral da osteotomia foram usados para o cálculo da rigidez da construção. Foi notado que a placa bloqueada ativa foi 89% menos rígida e induziu movimento simétrico de 1 a 2 mm (700 N) comparada a placa bloqueada padrão, que apresentou movimento assimétrico menor de 0,2 mm. Por sua vez, o teste de torsão dos ossos, após a remoção da placa com 9 semanas de pós-operatório, mostrou que os espécimes que receberam a placa bloqueada ativa recuperaram 81% da força e foram 399% mais fortes que a placa bloqueada padrão. Henschel et al. (2017) compararam quatro métodos para dinamização das placas bloqueadas. Foram determinados os grupos: controle - placa bloqueada não dinamizada (ponte curta); substituição dos parafusos bloqueados diafiseais por parafusos não bloqueados; dinamização em ponte (com dois orifícios vazios proximais a fratura); dinamização com parafusos bloqueados de cortical trans (FCL); placa bloqueada ativa. Foi avaliada a rigidez da construção, o movimento axial e o movimento de cisalhamento do local da fratura. Foram utilizados fêmures artificiais (10 mm de lacuna), os quais simularam fratura instável do fêmur distal. Os autores observaram que a substituição dos parafusos bloqueados diafiseais por parafusos não bloqueados não diminuiu significantemente a rigidez da montagem e não aumentou o movimento interfragmentário. A placa em ponte aumentou o movimento de cisalhamento e não o movimento axial. O uso dos parafusos FCL e a placa 19 bloqueada ativa promoveram dinamização axial sem induzir movimento de cisalhamento. 20 3 REFERÊNCIAS Arthurs G. Advances in internal fixation locking plates. In Practice. 2015; 37:13- 22. Augat P, von Rüden C. Evolution of fracture treatment with bone plates. Injury. 2018; 49:S2-S7 Beale B. Orthopedic clinical techniques femur fracture repair. Clin Tech Small Anim Pract. 2004; 19:134-150. Beltran MJ, Collinge CA, Gardner MJ. Stress modulation of fracture fixation implants. J Am Acad Orthop Surg. 2016;24(10):711-719. Biedrzycki AH. Dynamic compression vs. locking plating − Is one “better”? A review of biomechanical principles and in vitro testing. In: Barnhart MD, Maritato KC. Locking plates in veterinary orthopedics. New Jersey: Wiley-Blackwell, 2019. p.25-39. Bottlang M, Lesser M, Koerber J, Doornink J, von Rechenberg B, Augat P, Fitzpatrick DC, Madey SM, Marsh JL. Far cortical locking can improve healing of fractures stabilized with locking plates. J Bone Joint Surg Am. 2010a; 92(7):1652- 1660. Bottlang M, Doornink J, Lujan TJ, Fitzpatrick DC, Marsh JL, Augat P, von Rechenberg B, Lesser M, Madey SM. Effects of construct stiffness on healing of fractures stabilized with locking plates. J Bone Joint Surg Am. 2010b; 92 Suppl 2:12-22. 21 Bottlang M, Feist F. Biomechanics of far cortical locking. J Orthop Trauma. 2011; 25(Suppl 1): S21–S28. Bottlang M, Schemitsch CE, Nauth A, Routt M Jr, Egol KA, Cook GE, Schemitsch EH. Biomechanical concepts for fracture fixation. J Orthop Trauma. 2015; 29 Suppl 12:S28-33. Bottlang M, Tsai S, Bliven EK, von Rechenberg B, Klein K, Augat P, Henschel J, Fitzpatrick DC, Madey SM. Dynamic stabilization with active locking plates delivers faster, stronger, and more symmetric fracture-healing. J Bone Joint Surg Am. 2016; 98(6):466-474. Bottlang M, Doornink J, Fitzpatrick DC, Madey SM. Far cortical locking can reduce stiffness of locked plating constructs while retaining construct strength. J Bone Joint Surg Am. 2009; 91(8):1985-1994. Chao P, Conrad BP, Lewis DD, Horodyski M, Pozzi A. Effect of plate working length on plate stiffness and cyclic fatigue life in a cadaveric femoral fracture gap model stabilized with a 12-hole 2.4 mm locking compression plate. BMC Vet Res. 2013; 9(125):1-7. Coelho CM, Melo LFB, Sabato MAL, Magni EMV, Hirsch A, Young RJ. Habitat use by wild maned wolves (Chrysocyon brachyurus) in a transition zone environment. J Mammal. 2008; 89(1):97–104. Cronier P, Pietu G, Dujardin C, Bigorre N, Ducellier F, Gerard R. The concept of locking plates. Orthop Traumatol Surg Res. 2010; 96S:S17-S36. Cheida CC, Nakano-Oliveira E, Fusco-Costa R, Rocha-Mendes F, Quadros J. Ordem carnivora. In: Reis NR, Peracchi AL, Pedro WA, Lima IP. Mamíferos do Brasil. Londrina: Universidade Estadual de Londrina, 2011. p.231-275. Dietz JM. Chrysocyon brachyurus. Mamm Species. 1985; 234:1-4. 22 DeCamp CE, Johnston SA, Déjardin LM, Schaefer SL. Handbook of small animal orthopedics and fracture repair. 5.ed. St. Louis: Elsevier, 2016. 868p. Döbele S, Gardner M, Schröter S, Höntzsch D, Stöckle U, Freude T. DLS 5.0-- the biomechanical effects of dynamic locking screws. PLoS One. 2014; 9(4):e91933. Döbele S, Horn C, Eichhorn S, Buchholtz A, Lenich A, Burgkart R, Nüssler AK, Lucke M, Andermatt D, Koch R, Stöckle U. The dynamic locking screw (DLS) can increase interfragmentary motion on the near cortex of locked plating constructs by reducing the axial stiffness. Langenbecks Arch Surg. 2010; 395(4):421-428. Doornink J, Fitzpatrick DC, Madey SM, Bottlang M. Far cortical locking enables flexible fixation with periarticular locking plates. J Orthop Trauma. 2011; 25 Suppl 1:S29-34. Egol KA, Kubiak EN, Fulkerson E, Kummer FJ, Koval KJ. Biomechanics of locked plates and screws. J Orthop Trauma. 2004;18(8):488-493. Freude T, Schröter S, Gonser CE, Stöckle U, Acklin YP, Höntzsch D, Döbele S. Controlled dynamic stability as the next step in “biologic plate osteosynthesis” - a pilot prospective observational cohort study in 34 patients with distal tibia fractures. Patient Saf Surg. 2014a; 8(1):3. Freude T, Schroeter S, Plecko M, Bahrs C, Martetschlaeger F, Kraus TM, Stoeckle U, Doebele S. Dynamic-locking-screw (DLS)-leads to less secondary screw perforations in proximal humerus fractures. BMC Musculoskelet Disord. 2014b;15:194. Galal S. Dynamic locked plating for fixation of distal femur fractures using near- cortical over-drilling: Preliminary results of a prospective observational study. J Clin Orthop Trauma. 2017; 8(3):215-219. 23 Gardner MJ, Nork SE, Huber P, Krieg JC. Stiffness modulation of locking plate constructs using near cortical slotted holes: a preliminary study. J Orthop Trauma. 2009; 23(4):281-287. Gardner MJ, Nork SE, Huber P, Krieg JC. Less rigid stable fracture fixation in osteoporotic bone using locked plates with near cortical slots. Injury. 2010; 41:652–656. Henschel J, Tsai S, Fitzpatrick DC, Marsh JL, Madey SM, Bottlang M. Comparison of 4 methods for dynamization of locking plates: differences in the amount and type of fracture motion. J Orthop Trauma. 2017; 31(10):531-537. Kubiak EN, Fulkerson E, Strauss E, Egol KA. The evolution of Locked Plates. J Bone Joint Surg Am. 2006; 88 Suppl 4:189-200. Lee CH, Shih KS, Hsu CC, Cho T. Simulation-based particle swarm optimization and mechanicalvalidation of screw position and number for the fixation stability of afemoral locking compression plate. Med Eng Phys. 2014;36(1):57-64 Linn MS, McAndrew CM, Prusaczyk B, Brimmo O, Ricci WM, Gardner MJ. Dynamic locked plating of distal femur fractures. J Orthop Trauma. 2015; 29(10):447-450. Mesquita LR, Muzzi LAL, Junior ACCL, Peixoto JV, Muzzi RAL, Faria LG, Silva, WG. Plate-nail system for femoral fracture fixation in a maned wolf (Chrysocyon brachyurus). Acta Sci Vet. 2014; 42:1–6. Mitchell EJ. The challenge of plate-bone construct stiffness: a swinging pendulum. J Bone Joint Surg Am. 2016; 98(6):e24. 24 Miller DL, Goswami T. A review of locking compression plate biomechanics and their advantages as internal fixators in fracture healing. Clin. Biomech. 2007; 22(10):1049-1062. Miranda MA. Locking plate technology and its role in osteoporotic fractures. Injury. 2007; 38(Suppl. 3):S35–39. Nanavati N, Walker M. Current concepts to reduce mechanical stiffness in locked plating systems: a review article. Orthop Res Reviews. 2014; 6:91–95. Niemeyer P, Südkamp NP. Principles and clinical application of the locking compression plate (LCP). Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2006;73(4):221-8 Paula RC, Rodrigues FHG, Queirolo D, Jorge RPS, Lemos FG, Rodrigues LA. Avaliação do risco de extinção do lobo-guará Chrysocyon brachyurus (Illiger, 1815) no Brasil. Rev Biodiversidade Brasileira. 2013; 3:146-159. Paula RC, DeMatteo K. 2015. Chrysocyon brachyurus. The IUCN Red List of Threatened Species 2015: e.T4819A88135664. http://dx.doi.org/10.2305/IUCN.UK.2015-4.RLTS.T4819A82316878.en. Acesso em: 21 junho 2019. Pendragon B. A review of selected features of the family Canidae with reference to its fundamental taxonomic status. J Creation. 2011; 25:79-88. Plecko M, Lagerpusch N, Andermatt D, Frigg R, Koch R, Sidler M, Kronen P, Klein K, Nuss K, Bürki A, Ferguson SJ, Stoeckle U, Auer JA, von Rechenberg B. The dynamisation of locking plate osteosynthesis by means of dynamic locking screws (DLS) - An experimental study in sheep. Injury. 2013; 44(10):1346-1357. Potter, 2016. from bench to bedside: how stiff is too stiff? far-cortical locking or dynamic locked plating may obviate the question. Clin Orthop Relat Res. 2016; 474:1571–1573. http://dx.doi.org/10.2305/IUCN.UK.2015-4.RLTS.T4819A82316878.en 25 Richter H, Plecko M, Andermatt D, Frigg R, Kronen PW, Klein K, Nuss K, Ferguson SJ, Stöckle U, von Rechenberg B. Dynamization at the near cortex in locking plate osteosynthesis by means of dynamic locking screws: an experimental study of transverse tibial osteotomies in sheep. J Bone Joint Surg Am. 2015; 97(3):208-215. Rodden M, Rodrigues F, Bestelmeyer S. Maned wolf (Chrysocyon brachyurus) In: Sillero-Zubiri C, Hoffmann M, Macdonald DW. Canids: foxes, wolves, jackals and dogs. Status survey and conservation action plan. Gland: IUCN/SSC Canid Specialist Group, 2004. p.38-43. Santos RR, Rahal SC, Mesquita Neto C, Ribeiro CR, Sousa EAC, Foschini CR, Agostinho FS, Mesquita LR. Biomechanical Analysis of Locking Reconstruction Plate Using Mono- or Bicortical Screws. Mat Res. 2016;19(3):588-593. Schmal H, Strohm PC, Jaeger M, Südkamp NP. Flexible fixation and fracture healing: do locked plating “internal fixators” resemble external fixators? J Orthop Trauma. 2011;25:S15-20. Sellei RM, Garrison RL, Kobbe P, Lichte P, Knobe M, Pape HC. Effects of near cortical slotted holes in locking plate constructs. J Orthop Trauma. 2011; 25 Suppl 1:S35-40. Siqueira RC, Rahal SC, Inamassu LR, Mamprim MJ, Felix M, Castilho MS, Mesquita LR, Ribeiro VL, Teixeira CR, Rassy FB. Osteology and radiology of the Maned Wolf (Chrysocyon brachyurus) pelvic limb. Anat Histol Embryol. 2017;46(6):572-581. Siqueira RC, Rahal SC, Inamassu LR, Mamprim MJ, Teixeira RHF, Teixeira CR, Rassy FB, Mesquita LR, Monteiro FOB, Felix M, Melchert A. Radiographic determination of pelvic limb orthopaedic measurements in maned wolf (Chrysocyon brachyurus). Anat Histol Embryol. 2018;47(6):527-536. 26 Stoffel K, Dieter U, Stachowiak G, Gächter A, Kuster MS. Biomechanical testing of the LCP – how can stability in locked internal fixators be controlled? Injury. 2003; 34 Suppl 2:B11-9. Strauss EJ, Schwarzkopf R, Kummer F, Egol KA. The current status of locked plating: the good, the bad, and the ugly. J Orthop Trauma. 2008; 22(7):479-86. Tremolada G, Lewis DD, Paragnani KL, Conrad BP, Kim SE, Pozzi A. Biomechanical comparison of a 3.5-mm conical coupling plating system and a 3.5-mm locking compression plate applied as plate-rod constructs to an experimentally created fracture gap in femurs of canine cadavers. Am J Vet Res. 2017; 78(6):712-717. Tsai S, Fitzpatrick DC, Madey SM, Bottlang M. Dynamic locking plates provide symmetric axial dynamization to stimulate fracture healing. J Orthop Res. 2015; 33(8):1218-1225. f67373f49f345646a9791d0c466e6e92f07700431d8f50ad18f615596eb6a51e.pdf marcelo savio 195b7dedb9dba9a58cd64d855b347c5c49b6cb76ecae4cef127cd329e4433f94.pdf marcelo savio b7d833dbadc33925ac1ec088fc2e32dad64a7fb0e3a6f2d0cb6e8534ec6a177c.pdf f67373f49f345646a9791d0c466e6e92f07700431d8f50ad18f615596eb6a51e.pdf