IARA BURIOLA TREVISAN SINTOMAS NASAIS, PARÂMETROS HEMODINÂMICOS E PERFIL INFLAMATÓRIO NASAL E SISTÊMICO DE CORTADORES DE CANA-DE-AÇÚCAR EXPOSTOS À QUEIMA DE BIOMASSA PRESIDENTE PRUDENTE 2016 Faculdade de Ciências e Tecnologia Seção de Pós-Graduação Rua Roberto Simonsen, 305 CEP 19060-900 Presidente Prudente SP IARA BURIOLA TREVISAN SINTOMAS NASAIS, PARÂMETROS HEMODINÂMICOS E PERFIL INFLAMATÓRIO NASAL E SISTÊMICO DE CORTADORES DE CANA-DE- AÇÚCAR EXPOSTOS À QUEIMA DE BIOMASSA Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências e Tecnologia – FCT/UNESP, Campus de Presidente Prudente, para obtenção do título de Mestre no programa de Pós-graduação em Fisioterapia. Orientadora: Profa. Dra. Dionei Ramos PRESIDENTE PRUDENTE 2016 Faculdade de Ciências e Tecnologia Seção de Pós-Graduação Rua Roberto Simonsen, 305 CEP 19060-900 Presidente Prudente SP FICHA CATALOGRÁFICA Trevisan, Iara Buriola. T739s Sintomas nasais, parâmetros hemodinâmicos e perfil inflamatório nasal e sistêmico de cortadores de cana-de-açúcar exposto à queima de biomassa / Iara Buriola Trevisan. - Presidente Prudente : [s.n.], 2016 121 f. Orientador: Dionei Ramos Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Ciências e Tecnologia Inclui bibliografia 1. Cana-de-açúcar. 2. Sinais e sintomas respiratórios. 3. Mediadores da inflamação. I. Ramos, Dionei. II. Universidade Estadual Paulista. Faculdade de Ciências e Tecnologia. III. Título. __________________Dedicatória Aos meus pais Maria Cristina e Antônio Carlos que sempre me apoiaram em minhas escolhas, me proporcionado suporte, amor e confiança para seguir em frente não me deixando esquecer dos verdadeiros valores da vida. _______________Agradecimentos Primeiramente agradeço a Deus por abrir portas e colocar pessoas especiais e essenciais que fizeram parte desta minha trajetória de maneira tão cuidadosa e especial. À minha orientadora, Profª Dra Dionei Ramos, expresso minha total gratidão por ter me dado a oportunidade de participar do grupo de pesquisa ao qual faço parte. Aqui deixo minha admiração pela pessoa maravilhosa, amável, compreensiva, incentivadora e atenciosa. Obrigada pela sua preocupação em solucionar problemas que por muitas vezes pareciam até inalcançáveis, mas que de maneira compreensível e dedicada tornava tudo possível. Obrigada por depositar em mim confiança de tocar grandes projetos, sinto-me privilegiada por toda sua confiança e agradeço por me ajudar a enriquecer meu aprendizado e amadurecimento. Á Profª Dra Ercy Mara Cipulo Ramos, gostaria de agradecer por me receber de braços abertos ao grupo LEAMS quando era apenas uma recém chegada. Obrigada por depositar sua confiança e acreditar que eu era capaz de enfrentar os novos desafios que a pesquisa e a área acadêmica me proporcionariam. Obrigada pelos ensinamentos, dedicação e por se tornar constante e presente em todos os momentos durante esses anos de convivência. Á Profª Dra Renata Calcionari Rossi e Silva, obrigada pelo aceite do convite para compor a essa banca examinadora e obrigada principalmente pela sua prontidão em nos auxiliar, sua generosidade, conhecimento e entusiasmo foram essenciais para o desenvolvimento e elaboração dos primeiros passos dessa pesquisa. Obrigada pela sua constante preocupação e dedicação. Ao Prof° Dr Fábio Santos de Lira, por nos receber de forma tão hospitaleira ao seu laboratório. Obrigada por disponibilizar do seu tempo, conhecimento e pelas valiosas contribuições científicas. Ao Prof° Dr Diego Giulliano Destro Christofaro, pela prontidão em nos auxiliar a solucionar problemas estatísticos que pareciam não ter explicação, sua paciência, prontidão e conhecimento foram importantíssimos para o desenvolvimento deste trabalho. Aos co-autores, Marceli Rocha Leite, Aline Duarte Ferreira, Ana Paula Coelho Figueira Freire, Bruna Spolador de Alencar Silva, Renata Marques David, Gabriel Faustino Santa Brigida, muito obrigada pela colaboração e constante discussão para buscar as melhores e mais possíveis explicações para elaboração deste trabalho. Á todo o pessoal do LEAMS, muito obrigada pelo companheirismo, pelos dias de convivência e por se tornarem indispensáveis no meu dia-a-dia. A presença e colaboração de todos vocês tornavam as dificuldades mais leves e possíveis de serem solucionadas. Aline Duarte Ferreira, Marceli Leite, Ana Paula Freire, Renata David, Juliana Uzeloto, Gabriel Faustino, Bruna Spolador, Guilherme Tacao, Giovanna Arévalo, Fabiano Lima, Mariana Belon, Fernando, Caroline Pereira, Tamara Gouveia, Natália Pontes, Juliana Nicolino, Rafaela Cuissi, Paula Pestana e Danielli Baeta, muito obrigada por cada dia de convívio, pelos momentos de descontração, e por enfrentar os dias de coletas na usina intermináveis, vocês foram extremamente importantes para o desenvolvimento desse trabalho, sem vocês nada disso teria se concretizado. A Marceli, um agradecimento especial pelo seu companheirismo, disponibilidade e dedicação em todos os momentos que precisei. Aos alunos de iniciação científica por toda a colaboração na coleta de dados e por contribuírem para o desenvolvimento deste trabalho. As enfermeiras obrigada por compartilharem de sua prontidão para nos atender em nossas coletas contribuindo para o desenvolvimento deste trabalho. Aos voluntários da pesquisa, pela paciência, compreensão e disposição que foram fundamentais. À agência de fomento FAPESP pelo apoio financeiro que foi primordial para o desenvolvimento de todas as etapas deste trabalho. Agradeço em especial a minha família, pelo apoio e compreensão imensurável e por acreditarem em meu potencial durante este período. Aos meus pais, Maria Cristina e Antônio Carlos que mesmo distantes me apoiaram e acreditaram em mim, não me deixando cair nos momentos de angústias e dúvidas. Aos meus irmãos Vitor e André pela amizade, amor e momentos de alegria, obrigada por me proporcionarem a chance de amar seres tão incríveis que são meus sobrinhos Luiza, Miguel e Lívia. Ao meu namorado Márcio Henrique pela paciência, amor e carinho, que me ampararam em todos os momentos. À família que escolhi e me acolheu aqui em Prudente, muito obrigada Marceli, Juliana Nicolino, Tatiana Koike e Tiemi Haro por me darem a chance de conviver dia-a-dia, compartilhando momentos de alegrias e tristezas, vocês foram e são essenciais. As minhas amigas que mesmo longe não deixaram de estarem presentes em minha vida, muito obrigada Mariana Junqueira, Francini Menezes, Lionara e Tainá Salles, pelo companheirismo e carinho. ___________________Epígrafe “Quando a alma está feliz, a prosperidade cresce, a saúde melhora, as amizades aumentam, enfim, o mundo fica de bem com você. O mundo exterior reflete o universo interior.” (Mahatma Gandhi) ___________________Sumário SUMÁRIO Apresentação ..........................................................................................................................15 Resumo ....................................................................................................................................18 Abstract ...................................................................................................................................20 Introdução ...............................................................................................................................22 Artigo I: Sintomas nasais e parâmetros hemodinâmicos de cortadores de cana-de-açúcar expostos à queima de biomassa................................................................................................29 Artigo II: Perfil inflamatório nasal e sistêmico por inalação de material particulado fino advindo da queima de biomassa em cortadores de cana-de-açúcar tabagistas e não tabagistas...................................................................................................................................51 Conclusões .......................................................................................................... .....................78 Referências bibliográficas .....................................................................................................80 Anexos 14 _________________Apresentação 15 Este modelo alternativo de dissertação contempla o material originado a partir da pesquisa intitulada “SINTOMAS NASAIS, PARÂMETROS HEMODINÂMICOS E PERFIL INFLAMATÓRIO NASAL E SISTÊMICO DE CORTADORES DE CANA-DE-AÇÚCAR EXPOSTOS À QUEIMA DE BIOMASSA”, realizada no Laboratório de Estudos do Aparelho Muco Secretor (LEAMS), da Faculdade de Ciências e Tecnologia– FCT/UNESP, campus de Presidente Prudente e financiado pela Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP). Em consonância com as regras do programa de pós-graduação em Fisioterapia desta unidade, o presente material está dividido nas seguintes sessões: • Resumo; • Abstract; • Introdução: contextualização do tema pesquisado; • Artigo I: Iara Buriola Trevisan, Ercy Mara Cipulo Ramos, Ana Paula Coelho Figueira Freire, Bruna Spolador de Alencar Silva, Diego Giulliano Destro Christofaro, Marceli Rocha Leite, Renata Marques David, Gabriel Faustino Santa Brigida, Dionei Ramos. SINTOMAS NASAIS E PARÂMETROS HEMODINÂMICOS DE CORTADORES DE CANA-DE-AÇÚCAR EXPOSTOS À QUEIMA DE BIOMASSA. A ser submetido ao periódico International Journal of Environmental Research and Public Health (ISSN: 1660- 4601). • Artigo II: Iara Buriola Trevisan, Fábio Santos de Lira, Ana Paula Coelho Figueira Freire, Bruna Spolador de Alencar Silva, Diego Giuliano Destro Christofaro, Marceli Rocha Leite, Aline Duarte Ferreira, Ercy Mara Cipulo Ramos, Dionei Ramos. PERFIL INFLAMATÓRIO NASAL E SISTÊMICO POR INALAÇÃO DE MATERIAL PARTICULADO FINO EM CORTADORES DE CANA-DE-AÇÚCAR TABAGISTAS E 16 NÃO TABAGISTAS. A ser submetido ao periódico Respiratory Medicine (ISSN: 0954- 6111) • Conclusões: obtidas a partir da pesquisa realizada; • Referências: referentes ao texto da introdução. • Anexos: O anexo 1 são as normas do Periódico International Journal of Environmental Research and Public Health, de acordo com o qual o artigo I foi redigido. O anexo 2 são as normas do Periódico Respiratory Medicine, de acordo com o qual o artigo II foi redigido. 17 ____________________Resumo 18 Sintomas nasais, parâmetros hemodinâmicos e perfil inflamatório nasal e sistêmico de cortadores de cana-de-açúcar expostos à queima de biomassa Introdução: A colheita da cana-de-açúcar precedida pela queima noturna expõe trabalhadores a altas concentrações de poluentes que somados aos efeitos da jornada de trabalho acarreta o aumento do trabalho cardiorrespiratório, ocasionando alterações multissistêmicas. Apesar das grandes evidências dos efeitos deletérios da exposição ao material particulado (MP), ainda tem sido dada pouca atenção aos efeitos das exposições ocupacionais a longo prazo. Objetivos: Esta dissertação teve como objetivos: avaliar os sintomas nasais, parâmetros hemodinâmicos e perfil inflamatório nasal e sistêmico de cortadores de cana-de-açúcar expostos à queima de biomassa ao longo de uma safra canavieira. Métodos: Foram avaliados no artigo I 41 indivíduos e no artigo II 45 indivíduos, cortadores de cana-de-açúcar do gênero masculino de uma usina de açúcar e álcool, divididos em grupos de acordo com o hábito tabagístico. Para avaliação da frequência e intensidade dos sintomas nasais foi aplicado questionário de sintomas respiratórios e para avaliação dos parâmetros hemodinâmicos foi registrado valores de pressão arterial (PA), frequência cardíaca (FC) e respiratória (f). Para análise do perfil inflamatório nasal (IL-6, IL-10 e IL-4) foi coletado amostras de lavado nasal e para análise de perfil inflamatório sistêmico (TNF-α, IL- 6, IL-8 e IL-10) e contagem total de monócitos e neutrófilos foram realizados coletas de sangue venoso. As avaliações ocorreram durante a pré-safra (março), meio da safra (julho) e final da safra (outubro) de 2014. Resultados: Durante o meio da safra houve aumento significativo da frequência e intensidade dos sintomas espirros, congestão nasal além do aumento de relatos na dificuldade para respirar. Em relação a PA, FC e f todos os participantes apresentaram alterações significativas durante a safra. Na análise do perfil inflamatório houve alterações significativas a nível sistêmico para IL-8 e contagem de neutrófilos que obteve aumento no meio da safra seguido de um decréscimo ao final safra. Conclusões: Conclui-se que cortadores de cana-de-açúcar apresentam aumento na frequência e intensidade de sintomas nasais assim como alterações nos parâmetros hemodinâmicos principalmente no meio da safra. Além disso, todos os cortadores apresentaram diminuição de IL-8 e número de neutrófilos a nível sistêmico devido a exposição repetida ao MP. Palavras-chave: Sinais e Sintomas Respiratórios, Pressão sanguínea, Exposição ocupacional, Saúde do trabalhador, Cana-de-açúcar, Material particulado fino, Mediadores da inflamação. 19 ____________________Abstract 20 Nasal symptoms, hemodynamic parameters and nasal and systemic inflammatory profile of sugarcane cutters exposed to biomass burning Introduction: The harvest of sugarcane preceded by night burning exposes workers to high concentrations of pollutants added to the effects of the workday causes increased cardiorespiratory work, causing alterations multisystem. Despite the great evidences of the deleterious effects of exposure to particulate matter (PM), still has been given little attention to the effects of long-term occupational exposures. Objective: This Master’s thesis aimed to evaluated nasal symptoms, hemodynamic parameters and nasal and systemic inflammatory profile of sugarcane cutters exposed to biomass burning along a sugarcane harvest. Methods: Were evaluated in article I 41 individuals and in article II 45 individuals, sugarcane cutters, male cutters from a sugar and alcohol plant divided into groups according to smoking habit. To evaluate the frequency and intensity nasal symptoms was questionnaire applied of respiratory symptoms and to evaluate the hemodynamic parameters was registered blood pressure (BP), heart rate (HR) and respiratory (f). For analysis of the nasal inflammatory profile (IL-6, IL-10 and IL-4) was collected nasal lavage and for analysis of the systemic inflammatory profile (TNF-α, IL-6, IL-8 and IL-10) and total count monocytes and neutrophils from venous blood were performed. The evaluations occurred during the pre- harvest (March), middle of harvest (July) and end of harvest (October) in 2014. Results: During the middle of harvest there was a significant increase in the frequency and intensity of symptoms sneezing, nasal congestion beyond the increase in reports of difficulty in breathing. In relation the BP, HR and RR all participants showed significant alterations during the harvest. For analysis of inflammatory profile there were significant changes in systemic levels for IL-8 and neutrophil counts that had an increase in middle of harvest followed by a decrease at the end of harvest. Conclusions: Conclude that sugarcane cutters have increased in frequency and intensity of nasal symptoms, as well as changes in hemodynamic parameters, mainly in the middle of harvest. In addition, all cutters showed a decrease in IL-8 and neutrophil counts at systemic level at the end of harvest due to repeated exposure to PM. Keywords: Signs and Symptoms, Respiratory, Blood pressure, Occupational exposure, Occupational health, Saccharum, Fine particulate matter, Inflammation mediators. 21 __________________Introdução 22 O interesse mundial em substituir combustíveis fósseis por biocombustíveis tem gerado aumento significativo na produção canavieira, e o Brasil por sua vez, se destaca nesse cenário 1 , onde a produção de cana-de-açúcar se concentra principalmente nas regiões Centro- Sul e Nordeste do país, sendo que 371 milhões de toneladas de cana-de-açúcar provém do estado de São Paulo, correspondendo a 51% da produção de etanol do Brasil e por mais de 16% da produção de etanol no mundo 2 . Apesar dos constantes avanços tecnológicos neste setor, especialmente dos procedimentos de colheita mecanizada, a prática rudimentar de se queimar a cana-de-açúcar ainda é realizada em territórios nacionais. Um dos motivos apontados para tal ocorrência se deve ao fato do alto custo das colheitadeiras e a dificuldade de sua utilização em solos irregulares. Além disso, a colheita mecanizada apresenta restrições como: aumento de perdas invisíveis (matéria-prima da cana-de-açúcar, devido aos impactos mecânicos dos sistemas de corte, picagem, transporte e limpeza); maiores danos às soqueiras (raízes que sobram na terra após a colheita); maior ataque de cigarrinhas nas raízes; riscos de incêndio após colheita; compactação do solo por tráfego; e atraso na brotação de raízes 3 . Diante disso, a queima realizada geralmente no período da noite antes da colheita torna-se mais viável para a indústria, pois além de eliminar folhas, resíduos do solo e animais peçonhentos, ocasiona o aumento no teor da matéria-prima através do cozimento da cana-de- açúcar durante a sua queima, facilitando assim o processo de corte e aumentando a produtividade do setor 4 . No entanto, este método específico de queima de biomassa agrícola é responsável pela emissão de grandes quantidades de gases e liberações de partículas, principalmente de material particulado (MP), que têm sido alvo de estudos por ocasionar impactos multissistêmicos agudos e crônicos na saúde da população exposta 5-7 . O MP, é o principal poluente emitido na prática de queima da palha da cana-de- açúcar, sendo de origem natural ou antropogênica 8 . Com base no seu diâmetro aerodinâmico 23 as partículas de MP são classificadas em três classes: ultrafinas, partículas com diâmetro menor que 0,1 μm (MP1,0); fina, partículas com diâmetro entre 0,1 e 2,5 μm (MP2,5); e grandes ou grossas, partículas com diâmetro maior que 2,5 μm (MP10) 9 . Partículas de maior diâmetro como o MP10 pode rapidamente penetrar e se depositar na traqueia e nos brônquios. Já as partículas finas de fração entre 0,1 e 2,5 μm podem alcançar vias aéreas estreitas e alvéolos e as partículas ultrafinas, menores que 0,1 μm, representam a maior parte do MP e têm alta deposição nos alvéolos podendo alcançar a circulação sistêmica (Figura 1) 10-12 . Fonte: http://qnint.sbq.org.br/qni/visualizarTema.php?idTema=76 Figura 1. Diferentes diâmetros de partículas do material particulado e sua deposição no trato respiratório. Durante toda a jornada de trabalho que dura em média quarenta e oito horas semanais, o trabalhador repete exaustivamente os mesmos movimentos: abraça o feixe de cana, se curva, golpeia com o podão a base dos colmos, levanta o feixe, gira e empilha a cana cortada em montes logo atrás de si 13,14 . Tais movimentos, conjugados com a exposição às variações meteorológicas e poluentes atmosféricos levam o trabalhador a uma exaustão bio- psicológica 13,15,16 . 24 Dentre os principais fatores de risco envolvidos na exaustão bio-psicológica do corte manual de cana-de-açúcar, está a sobrecarga na atividade cardiorrespiratória do trabalhador 17 . A inalação de partículas advindos desta queima como grande quantidade de MP2,5 pode induzir respostas locais nos pulmões com o aparecimento de disfunções no aparelho respiratório, como também inflamação de caráter sistêmico podendo ocasionar disfunções cardiovasculares 18-22 . A interação entre o MP com os macrófagos alveolares se dá pela ligação do MP com os receptores Toll-like (TLRs), principalmente o TLR2 e TLR4 que são considerados dois principais receptores que reconhecem os materiais microbianos tais como lipopolissacarídeos (LPS – endotoxina) presentes no MP 23,24 . Esta interação por sua vez, começa a partir da sinalização da LPS mediada por uma proteína ligadora de LPS (LBS) derivada do fígado até a molécula CD14 (proteína glicosifosfatidilinositol – GPI) e o transfere ao complexo constituído pela proteína de diferenciação mielóide 2 (MD-2) e pelo receptor TLR4 que juntos recrutam a proteína MyD88, que por sua vez, promove a ativação de vias de sinalização intracelular resultando na ativação de fator nuclear Kappa B (NF-kB) para posterior transcrição de citocinas pró- inflamatórias (Figura 2) 21-25 . 25 Fonte: Cruz-Machado 25 , baseado Gosh e col., 1998; Raetz & Whitfield, 2002; Kawai e Akira, 2006; Carmody e Chen, 2007; Lu e col., 2008; Gosh & Hayden, 2008 Figura 2. Via clássica da ativação dos receptores por LPS e a ativação da translocação nuclear do NFKB e de outros fatores de transcrição Tem se apoiado a hipótese que a transcrição de citocinas a partir da interação do MP com os macrófagos alveolares e células epitéliais pode induzir respostas inflamatórias sistêmicas a partir da translocação desses mediadores inflamatórios para a circulação sistêmica 26-28 . O extravasamento destes mediadores inflamatórios estimulam a medula óssea para aumentar a liberação de leucócitos e plaquetas, e o fígado para aumentar a produção de uma variedade de proteínas de fase aguda como proteína C reativa (PCR) e fibrinogênio 29-31 . Esta resposta sistêmica está associada com a ativação vascular e a progressão do processo aterosclerótico contribuindo para o aparecimento de doenças cardiovasculares 32,33 (Figura 3). 26 Fonte: Hogg JC, van Eeden S 18 Figura 3. Resposta local e sistêmica a partir da inalação de material particulado No entanto a exposição crônica ao MP pode induzir ao invés de uma resposta com aumento da produção de marcadores causadores de inflamação, um fenômeno chamado de “tolerância a endotoxina”. Tolerância a endotoxina se caracteriza pela tentativa de resolução da inflamação quando o organismo passa por recidivas exposições a endotoxinas. Essa adaptação se dá pela redução da produção de citocinas pró-inflamatórias com o aumento na produção de citocinas anti-inflamatórias, que é ocasionado por defeitos em vários níveis nas vias de sinalização a partir do receptor TLR4 34 . Deste modo, a desativação de macrófagos indutores de inflamação (M1) e ativação incomum de macrófagos responsáveis pela remodelação tecidual (M2), deixam o organismo mais susceptível a infecções bacterianas devido a supressão de genes inflamatórios, gerando incapacidade do organismo de eliminar agentes patogênicos 35,36 . Diante do exposto e sabendo-se ainda que há poucos estudos explorando a saúde de cortadores de cana-de-açúcar, hipotetiza-se que mesmo com a lei estadual nº 11.241, que objetiva a proibição gradativa da queima das culturas de cana-de-açúcar até 2031 37 além da 27 rápida mecanização de usinas sucroalcooleira, ainda há a atividade não mecanizada para a pratica do corte da cana principalmente em usinas do oeste do estado de São Paulo, afinal nos últimos anos tem surgido um número crescente de relatos de mortes mal esclarecidas entre cortadores de cana, atribuídas ao estresse físico, sobrecarga térmica e exposição a poluentes advindos da queima de canaviais. Sendo assim há a necessidade de estudar as condições da jornada de trabalho somados aos efeitos acumulativos da exposição aos poluentes atmosféricos que por consequência pode acarretar deste o aparecimento de sintomas respiratórios e alterações em parâmetros hemodinâmicos como também inflamação nasal e sistêmica a partir da inalação constantes ao MP. Deste modo, o objetivo do presente estudo foi investigar os efeitos da exposição à queima de biomassa advinda da cana-de-açúcar sobre os sintomas nasais, parâmetros hemodinâmicos e perfil inflamatório nasal e sistêmico de cortadores de cana-de- açúcar ao longo de uma safra canavieira. 28 ___________________Artigo I 29 Sintomas nasais e parâmetros hemodinâmicos de cortadores de cana-de-açúcar expostos à queima de biomassa Iara Buriola Trevisan 1 , Ercy Mara Cipulo Ramos 1 , Ana Paula Coelho Figueira Freire 1 , Bruna Spolador de Alencar Silva 1 , Diego Giulliano Destro Christofaro 3 , Marceli Rocha Leite 2 , Renata Marques David 1 , Gabriel Faustino Santa Brigida 1 e Dionei Ramos 1 1- Universidade Estadual Paulista Júlio Mesquita Filho (UNESP), Presidente Prudente, Brasil, Departamento de Fisioterapia. 2- Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, Brasil, Departamento de Medicina em Pneumologia 3- Universidade Estadual Paulista Júlio Mesquita Filho (UNESP), Presidente Prudente, Brasil, Departamento de Educação Física. Autor correspondente Iara Buriola Trevisan Universidade Estadual Paulista, Departamento de Fisioterapia Rua Roberto Simonsen, número 305, Presidente Prudente, SP 19060-900 (Brasil) E-mail: iara_buriola@hotmail.com Tel: (18) 3229-5821 Agradecimentos Este trabalho foi financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), processo 2014/08029-0. Conflito de interesses Os autores declararam não haver conflitos de interesse. 30 RESUMO Introdução: O corte manual da cana-de-açúcar impõe ao trabalhador rural uma elevada carga de trabalho. Este processo aumenta a taxa respiratória e a ventilação pulmonar, ocasionando maior inalação de poluentes advindo da queima noturna de biomassa. Tendo em vista os prejuízos causados por essa atividade o objetivo do presente estudo foi avaliar a frequência e intensidade de sintomas nasais assim como parâmetros hemodinâmicos de cortadores de cana- de-açúcar expostos à queima de biomassa. Métodos: Foram avaliados 41 cortadores de cana- de-açúcar, (homens, com idade de 40.6±10.7 anos e IMC de 25.3±4 Kg/m 2 ). Todos participantes foram submetidos a avaliação da carga de trabalho, parâmetros hemodinâmicos e sintomas nasais, em: pré-safra; meio da safra e final da safra. Durante os períodos coletaram-se concentrações de material particulado (MP2.5). Resultados: No meio da safra houve aumento significativo da frequência e intensidade do sintomas espirros e congestão nasal (p<0.05). No meio e final da safa houve relato do aumento na dificuldade para respirar (p<0.05). Além disso, todos trabalhadores apresentaram alterações significativas de pressão arterial sistólica e diastólica, frequência cardíaca (p<0.0001) e respiratória (p=0.001) na safra. Conclusão: Conclui-se que cortadores de cana-de-açúcar apresentaram aumento da frequência e intensidade de sintomas nasais além de alterações nos parâmetros hemodinâmicos principalmente durante o meio da safra. Palavras-chave: Sinais e Sintomas Respiratórios; Pressão sanguínea; Exposição ocupacional; Saúde do trabalhador; Cana-de-açúcar; Material particulado fino. 31 ABSTRACT Background: The manual cutting requires a high workload from sugarcane cutters. This process increases the respiratory rate and pulmonary ventilation, which provokes a higher inhalation of pollutants from the biomass burnt at night. Taking this into account, the aim of this study was to evaluate the frequency and intensity of nasal symptoms as well as the hemodynamic parameters of sugarcane cutters exposed to biomass burning. Methods: 41 sugarcane cutters were evaluated (male, age 40.6±10.7 years, BMI 25.3± 4 kg/m2). All the participants were assessed in relation to workload, hemodynamic parameters and respiratory symptoms at: pre-harvest, middle and end of the harvest. During these periods, particulate matter concentrations (PM2.5) were collected. Results: In the middle of the harvest we observed a significant increase in frequency and intensity of sneezing and nasal congestion (p<0.05). In the middle and end of the harvest there was an increase of intensity and difficulty in breathing (p<0.05). Moreover, all workers presented significant alterations of systolic and diastolic blood pressure, heart rate (p <0.0001) and respiratory frequency (p=0.001) during the harvest. Conclusion: Sugarcane cutters have had an increase of frequency and intensity of nasal symptoms and alterations in hemodynamic parameters during the middle of the harvest. Keywords: Signs and Symptoms, Respiratory; Blood pressure; Occupational exposure; Occupational health; Saccharum; Fine particulate matter. 32 INTRODUÇÃO O interesse mundial em substituir combustíveis fósseis por biocombustíveis tem gerado aumento significativo na produção canavieira, e o Brasil por sua vez, se destaca neste cenário, pois se tornou o maior produtor mundial de etanol advindo da cana-de-açúcar [1]. Cerca de seis milhões de hectares são plantados para este cultivo em território nacional [2], sendo que 51% dessa demanda é produzida no Estado de São Paulo [3,4]. Apesar dos avanços tecnológicos e maior mecanização no processo produtivo no setor sucroalcooleiro [5], a colheita da cana-de-açúcar ainda é realizada manualmente [6,7]. Nesse sentido, há a necessidade de se queimar a palha da cana-de-açúcar com o objetivo de eliminar folhas, resíduos do solo e animais peçonhentos, facilitando assim o processo de corte e aumentando a produtividade do setor [8]. A queima da palha da cana-de-açúcar geralmente realizada no período noturno é responsável por uma considerável parcela de emissão de gases e liberações de partículas, como de material particulado fino (MP2.5), o que contribui significantemente para efeitos adversos à saúde humana, tais como tosse, coriza e doenças de característica respiratórias principalmente na saúde de trabalhadores rurais, que permanecem expostos e inalam MP em torno de quarenta e oito horas semanais durante o período da safra [9,10]. O processo do corte manual da cana-de-açúcar é uma atividade que impõe ao cortador uma elevada carga física, pois requer a execução de movimentos vigorosos, rápidos e repetitivos [11], onde são cortadas em média de 10 a 12 toneladas de cana com instrumentos de trabalho e vestimentas pesadas [12] sob exposição prolongada às altas temperaturas climáticas, baixa umidade do ar além de inalação constante à fuligem e poeiras [5,13]. Ademais, as condições de moradia e as baixas oportunidades de acesso aos serviços públicos, podem interferir na relação saúde/doença desses trabalhadores [14]. 33 Estudos relatam que o principal fator de risco no corte da cana, é a sobrecarga na atividade cardiorrespiratória do trabalhador, uma vez que o trabalho físico vigoroso como dito anteriormente, exige uma alta taxa de ventilação respiratória, o que ocasiona uma maior inalação de poluentes atmosféricos com consequente aumento na probabilidade de inflamação de vias aéreas superiores, conhecidas como a primeira linha de defesa contra microrganismos inalados [11,15-17]. Sendo assim, a partir da inalação de altas concentrações de substâncias oxidantes e pré-oxidantes contidos nos poluentes atmosféricos advindos da queima de cana-de-açúcar, ocorre a formação de radicais livres que por deficiência imunológica não são neutralizados pelas defesas do organismo, induzindo assim uma resposta inflamatória com a liberação de células e mediadores inflamatórios desde vias áreas superiores até vias aéreas mais inferiores [18,19]. Diante do exposto, tendo em vista os prejuízos causados por essa atividade na saúde dos trabalhadores rurais envolvidos no corte manual de cana-de-açúcar, algumas medidas têm sido tomadas prevendo a substituição gradativa dessa prática pela mecanização da colheita, como por exemplo, a lei do estado de São Paulo 11.241 de setembro de 2002, que dispõe sobre a eliminação da queima da cana-de-açúcar noturna precedida pelo corte manual. No entanto, essa lei ainda não é totalmente cumprida e essa pratica ainda acontece em outros estados, devido a dificuldade da utilização de colheitadeiras em solos irregulares. Sendo assim, torna-se de grande importância o conhecimento sobre os efeitos da exposição aos poluentes atmosféricos sobre sintomas nasais e parâmetros hemodinâmicos desta população diretamente envolvida na prática do corte da cana-de-açúcar. Deste modo, o objetivo do estudo foi avaliar a frequência e intensidade de sintomas nasais assim como os parâmetros hemodinâmicos de cortadores de cana-de-açúcar expostos à queima de biomassa durante a safra. 34 Métodos Delineamento do estudo Para o presente estudo foram avaliados 41 cortadores de cana-de-açúcar do gênero masculino, provenientes de uma usina sucroalcooleira no oeste do Estado de São Paulo, Brasil. As avaliações ocorreram em três períodos: (a) pré-safra – período de três a quatro meses de não exposição à queima de cana-de-açúcar (março e abril); (b) meio da safra - após três meses de safra (julho) e (c) final da safra - após sete meses de safra (outubro) - período de exposição à queima de cana-de-açúcar. Foram avaliados: idade, peso, estatura, pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) frequência cardíaca (FC), frequência respiratória (f) e aplicação de questionário em relação ao número de safras trabalhadas anteriormente, média de cana colhida por dia, hábito tabagístico e sintomas nasais. Todas as avaliações foram realizadas no local de trabalho dos cortadores de cana no período matutino entre sete e nove horas. Os voluntários foram previamente comunicados sobre os objetivos e procedimentos da pesquisa e, após concordância e assinatura com o termo de consentimento livre e esclarecido de acordo com a Declaração de Helsinki da Associação Médica Mundial, participaram de modo voluntário e efetivo do estudo. Todos os procedimento foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa (parecer nº 644.598). Dados Antropométricos e Parâmetros Hemodinâmicos Após 10 minutos de repouso, os voluntários permaneceram na posição sentada, pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado [20] para a avaliação dos parâmetros hemodinâmicos, como: pressão arterial (PA), aferida por meio do esfigmomanômetro manual (Premium, Brasil), FC e saturação periférica de oxigênio (SpO2) 35 aferidos por oxímetro de pulso (Mindray PM 50, Brasil) e f por meio de contagens de incursões respiratórias durante um minuto. Para as medidas antropométricas de peso (Kg) e estatura (metros), todos os trabalhadores foram instruídos a ficarem descalços e retirarem todo o equipamento de trabalho como perneiras, luvas e toucas tipo árabe. Para tais medidas foram utilizados uma balança digital (Welmy R/I 200, Brasil) e um estadiômetro (Sanny, Brasil) respectivamente. A partir da mensuração do peso e estatura, foi obtido o índice de massa corporal (IMC) por meio da seguinte fórmula: (quilogramas)/estatura 2 (metros) [21]. Questionário de Sintomas Nasais Para avaliação dos sintomas nasais foi utilizado um questionário adaptado do Wisconsin Upper Respiratory Symptom Survey-21 (WURSS-21) traduzido para a língua portuguesa [22]. O WURSS-21 foi desenvolvido para verificar infecções ou inflamações do trato respiratório superior (ITRS). Deste modo, foi selecionado cinco questões referentes aos sintomas nasais. As questões são referentes à presença e intensidade de sintomas, sendo elas: 1. Apresenta coceira no nariz com frequência? 2. Apresenta crises de espirro frequentes? 3. Sente o nariz entupido com frequência? 4. Sente o nariz escorrer com frequência? 5. Respira com mais dificuldade em lugares que tenham muita poeira, ou quando o clima muda? Em caso de respostas afirmativas às questões acima, os indivíduos eram orientados a atribuir uma nota de 1 a 10 de acordo com a severidade do sintoma, sendo 1 intensidade muito leve do sintoma relatado, e 10 intensidade muito alta do sintoma relatado. Os trabalhadores 36 responderam ao questionário de sintomas nasais antes do início da jornada de trabalho na pré- safra, meio da safra e final da safra. Avaliação Ambiental A mensuração da concentração atmosférica de MP2.5 foi realizada por meio de um espectrofotômetro de massa portátil PM DUSTTRAK Aerosol Monitor, Modelo 8520 (TSI Inc., Mn, EUA), calibrado com uma taxa de fluxo de 1,7L/min gerando um valor de MP expressos em µg/m 2 [23]. O monitor de MP2.5 foi instalado próximo ao local de trabalho dos cortadores de cana, onde a atividade de corte manual da cana-de-açúcar foi realizada. Os dados adquiridos em pré-safra, meio e final de safra foram transferidos através de um programa próprio do fabricante e exportados para uma planilha de dados. Análise Estatística A análise estatística foi realizada por meio do software SPSS 15.0. Para dados categóricos os resultados foram apresentados em frequência e percentual, e os dados contínuos foram descritos utilizando-se média e desvio-padrão para variáveis simétricas e medianas e os intervalos interquartis (entre os percentis 25 e 75) para os dados assimétricos. As comparações da presença e/ou ausência dos sintomas nasais na pré-safra, meio e final da safra foram realizadas pelo teste McNemar. Para comparação intergrupos de acordo com o hábito tabagístico foi utilizado o teste de ANOVA One Way seguido do pós-teste de Bonferroni para dados paramétricos e teste de Kruskal-Wallis para dados não paramétricos. Já para as análises intragrupos foi realizado o teste ANOVA para medidas repetidas com pós- teste de Bonferroni para dados paramétricos e teste de Friedman para dados não paramétricos. Para avaliar a relação dos sintomas nasais e parâmetros hemodinâmicos com os níveis de MP2,5 foi utilizado o teste de correlação de Pearson, para dados paramétricos, e Spearman, 37 para dados não paramétricos. Os parâmetros de magnitude de correlação foram considerados segundo Portney e Watkins [24], sendo que: de 0.00 a 0.25 correlação pequena ou nenhuma; > 0.25 a 0.50 correlação razoável; > 0.50 a 0.75 correlação moderada para boa; > 0.75 correlação boa para excelente; e 1.00 correlação perfeita. O nível de significância adotado para todos os testes foi de 5% (p<0,05). Resultados As características gerais dos 41 trabalhadores avaliados estão presentes na Tabela 1. INSERIR TABELA 1 A Tabela 2 apresenta as medidas registradas da concentração atmosférica de MP2.5, que durante o meio e final da safra apresentaram concentrações significativamente maiores comparado com a pré-safra (p<0.0001). INSERIR TABELA 2 A Figura 1 demonstra a frequência dos sintomas nasais de cortadores de cana-de- açúcar. Observamos que o sintoma espirros aumentou significativamente no meio da safra em comparação com a pré-safra (p=0.012) e final da safra (p=0.008), assim como congestão nasal que obteve aumento significativo no meio da safra comparado com o final da safra (p=0.039). INSERIR FIGURA 1 38 Com relação a intensidade pode notar que todos os trabalhadores durante os períodos, apresentaram aumento significativo dos sintomas espirros (p=0.010), congestão nasal (p=0.035) no meio da safra. Em adição, houve aumento de relatos na dificuldade para respirar (p=0.003) no meio e final da safra (Figura 2). Na análise intergrupos de acordo com o hábito tabagístico não foi observado diferença significativa em relação a frequência e intensidade dos sintomas avaliados. INSERIR FIGURA 2 O aumento nas concentrações de MP2.5 no meio da safra se correlacionaram positivamente com a intensidade do sintoma espirros (r=0.347; p=0.03). Também foi observado correlação inversa (r= -0.391; p=0.01) entre os cortadores que trabalhavam por menos safras com o aumento da intensidade de congestão nasal no meio da safra. A Figura 3 demonstra os parâmetros hemodinâmicos de todos os trabalhadores, onde observa-se alterações significativas para as variáveis PAS (p<0.0001) e PAD (p<0.0001) da pré-safra para meio e final da safra; FC (p<0.0001) do final da safra para a pré-safra e meio da safra; e f (p=0.001) do meio da safra para o final da safra, independente do hábito tabagístico. INSERIR FIGURA 3 Discussão Os principais achados do presente estudo indicam que em períodos de queima de cana-de-açúcar indivíduos que exercem a função de corte de cana-de-açúcar, apresentam agravos na frequência e intensidade de sintomas nasais, além de alterações nos parâmetros hemodinâmicos, independente do hábito tabagístico. Sendo assim, observou-se no período de 39 meio de safra um aumento significativo da frequência e intensidade dos sintomas espirros e congestão nasal, e da intensidade em dificuldade para respirar, além de aumento na pressão arterial, frequência respiratória e diminuição da frequência cardíaca. Estas alterações por sua vez, obtiveram relação com as concentrações de MP2.5. As alterações no sistema respiratório destes indivíduos vêm sendo descrito na literatura [25,26] e podem ser atribuídos principalmente à inalação de MP provenientes da queima de cana-de-açúcar e da re-suspensão do material erodido do solo pela própria movimentação dos trabalhadores. Além disso, o ambiente do corte de cana pode ser rico em monóxido de carbono (CO), dióxido de enxofre (SO2) e ozônio (O3), que junto com a inalação de MP pode ter efeitos deletérios nos mecanismos de defesa do sistema respiratório [10]. Uma das hipóteses é de que exista uma resposta inflamatória no aparelho respiratório induzida pela ação de substâncias oxidantes [27,28], que pode acarretar alterações nas propriedades reológicas e quantidade de muco, desta forma estas condições tem impacto direto na eficácia de resposta do sistema respiratório [10]. Dentre os mecanismos de defesa o transporte mucociliar pode estar com sua ação reduzida [25], podendo assim ocorrer alta prevalência de manifestação de sintomas respiratórios, os quais podem ser relatados por 70 a 88% dos cortadores de cana, como descrito previamente na literatura [26,29]. Além do prejuízo no sistema mucociliar, a prevalência dos sintomas avaliados no presente estudo podem estar relacionados com a irritação aguda e/ou crônica da mucosa nasal. Estudos já evidenciaram um possível indício de desenvolvimento de rinite ocupacional, a qual é secundária a uma reação hipersensitiva mediada pelo sistema imune e pode ser desencadeada por mais de 200 tipos de agentes, com consequente aumento do fluxo de eosinófilos e manifestação de sintomas respiratórios como congestão nasal, prurido, espirros e coriza, podendo atingir até 7.5% dos trabalhadores [30,31]. Assim, a monitorização destes 40 indivíduos e investigação mais intensa de seus sintomas mostram-se essenciais em futuros estudos. Adicionados as condições ambientais, o estresse físico e psicológico provocado pela prática durante o corte de cana-de-açúcar reflete resultados sobre o impacto da trajetória de trabalhado desses indivíduos. Em se tratando de estresse, o presente estudo evidenciou uma carga diária de oito horas com apenas dois intervalos de quinze minutos, durante seis dias semanais, e uma média de 8.8 toneladas de cana cortada sob fiscalização, dessa forma é possível o entendimento sobre a vulnerabilidade às manifestações de desgaste físico após um safra canavieira. Em um estudo de Priuli et al. [32] trabalhadores rurais com sintomas de estresse apresentou indícios de desgaste físico generalizado, que por sua vez, condicionou a vulnerabilidade às infecções por microorganismo. Em contrapartida é de importância ressaltar que as condições de trabalho, que por muitas vezes ultrapassa os limites físicos desta população [11,12,33], acaba por provocar sinais e sintomas cardiorrespiratórios que por depressão do sistema imunológico ocasiona a liberação de neutrófilos respiratórios e proliferação de linfócitos e monócitos [26]. Estas alterações como dito anteriormente proporciona estresse oxidativo e inflamação pulmonar podendo torna-se sistêmica induzindo alterações no pressão arterial tanto sistólica como diastólica, pois estudos evidenciam uma associação entre poluentes e aumento da pressão arterial por disfunção vascular, endotelial, vasoconstrição e remodelação cardíaca além do desequilíbrio no sistema nervoso autônomo [34-37], que corrobora com os achados do presente estudo onde observou aumento tanto na pressão sistólica quanto diastólica no período de meio e final de safra. Deste modo, entende-se que cortadores de cana-de-açúcar durante a safra apresentam aumento na frequência e intensidade de sintomas nasais e parâmetros hemodinâmicos e isso por sua vez, parece estar associado as condições tanto ambientais quanto da própria jornada 41 de trabalho, onde indivíduos que trabalhavam por menos safras apresentaram relação inversa com aumento da intensidade do sintoma congestão nasal no período de meio de safra. Entre as limitações do estudo é possível de ser citado o número de momentos avaliados por meio do auto-relato através de questionários aplicados nos sujeitos da amostra. Nesse tipo de avaliação podem ocorrer subestimação de respostas associadas a possíveis viés de memórias. Outro fator a ser considerado é a ausência de mulheres no presente estudo, o que não permite a extrapolação considerando o sexo. Porém como principal aspecto do estudo considera o seu caráter longitudinal sendo que três cortes de avaliações foram considerados na metodologia o que permite analisar relações de causalidade entre trabalhar na safra e associações com sintomas nasais e hemodinâmicos. Com isso, o estudo procura contribuir e orientar políticas preventivas e intervencionistas de saúde desta população. Conclui-se que trabalhadores rurais que exercem a função de corte de cana-de- açúcar, apresentam aumento da frequência e intensidades de sintomas nasais, assim como em parâmetros hemodinâmicos, o que pode estar associado a somatória das condições ambientais e do trabalho principalmente em período do meio da safra. 42 Referências 1. FAO Food and Agriculture Organization of the United Nations. Available online: http://faostat.fao.org/site/339/default.aspx (accessed 7 March 2015). 2. Alves, F.J.C; Novaes, J.R.P. 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Características gerais, [média±desvio padrão] Idade (anos) 40.6±10.7 IMC (Kg/m 2 ) 25.3±4.0 Anos-maço 12.5±14.1 Cigarros dia 13.5±10.8 Cana colhida/dia (toneladas) 8.8±2.1 Número de safras trabalhadas, N(%) a 1 a 5 8 (20) 6 a 10 21 (51) >10 12 (29) Hábito Tabagístico, N(%) b Não tabagista 21 (51) Tabagista 7 (17) Ex-tabagista 13 (32) IMC: índice de massa corporal, a : Diferença em relação ao número de safras trabalhadas (p=0,039), b : Diferença na frequência em relação ao hábito tabagístico (p=0,027), Teste qui-quadrado univariado 46 Tabela 2. Medidas atmosféricas de MP2,5 no canavial durante os períodos do estudo. Dados expressos em mediana e intervalo 25-75%. Safra Pré-safra Meio Final p-valor † MP2.5 (µg/m 3 ) 28.00 (24.00-37.38) 111.50 a (96.42-122.50) 90.63 ab (36.39-131.90) <0,0001 MP2.5: Material particulado fino, a : diferente de pré-safra, b : diferente de meio da safra, † : ANOVA para medidas repetidas com pós teste de Bonferroni. 47 Figura 1. Comportamento da frequência dos sintomas nasais de cortadores de cana-de-açúcar. 48 Figura 2. Comportamentos da intensidade dos sintomas nasais de cortadores de cana-de- açúcar. *: pré-safra diferente de meio da safra (p=0.031), **: meio da safra diferente de final da safra (p=0.045), ***: pré-safra diferente de final da safra (p=0.030), DRespirar: dificuldade para respirar 49 Figura 3. Comportamento dos sinais vitais nos períodos de pré-safra, meio da safra e final da safra. PAS: pressão arterial sistólica, PAD: pressão arterial diastólica, FC: frequência cardíaca, f: frequência respiratória, A/B: meio de final da safra diferente de pré-safra (p<0.0001), C: final da safra diferente de pré-safra (p=0.002) e meio da safra (p<0.0001), D: meio da safra diferente de final da safra (p=0.001) 50 ___________________Artigo II 51 Perfil inflamatório nasal e sistêmico por inalação de material particulado fino em cortadores de cana-de-açúcar tabagistas e não tabagistas Iara B. Trevisan 1 , Fábio Santos de Lira 2 , Ana Paula Coelho Figueira Freire 1 , Bruna Spolador de Alencar Silva 1 , Diego Giuliano D. Christofaro 2 , Marceli Rocha Leite 3 , Aline Duarte Ferreira 1 , Ercy Mara Cipulo Ramos 1 , Dionei Ramos 1 1- Departamento de Fisioterapia, Universidade Estadual de São Paulo (UNESP), Presidente Prudente, Brasil. 2- Departamento de Educação Física, Universidade Estadual de São Paulo (UNESP), Presidente Prudente, Brasil. 3- Departamento de Pneumologia, Universidade de São Paulo (USP), Brasil. Autor correspondente Iara Buriola Trevisan Departamento de Fisioterapia, Universidade Estadual Paulista (UNESP) Rua Roberto Simonsen, no 305 Presidente Prudente, SP 19060-900 (Brasil) E-mail: iara_buriola@hotmail.com "Conflitos de interesse: nenhum” 52 RESUMO Objetivo: Avaliar o perfil inflamatório nasal e sistêmico de trabalhadores tabagistas e não tabagistas envolvidos no corte manual de cana-de-açúcar expostos à queima de biomassa durante uma safra. Métodos: Foram avaliados 45 cortadores de cana-de-açúcar do gênero masculino de uma usina de açúcar e álcool, divididos em dois grupos: não tabagista (n=24) e tabagista (n=21). Inicialmente os trabalhadores responderam um questionário de saúde geral e ocupacional. Em seguida foram coletados níveis de monóxido de carbono exalado (COex), carboxihemoglobina (HbCO), lavado nasal para análise de IL-6, IL-10 e IL-4 e coleta de sangue venoso para análise de TNF-α, IL-6, IL-8 e IL-10, além da contagem total de monócitos e neutrófilos. Todas as avaliações aconteceram durante a pré-safra (março), meio da safra (julho) e final da safra (outubro) de 2014. Durante os mesmos períodos foram registrados valores de material particulado fino (MP2.5). Resultados: Em soro sanguíneo houve diminuição significativa ao final da safra nas concentrações de IL-8 e contagem de neutrófilos tanto em não tabagistas como em tabagistas. Houve aumento significativo nas concentrações de IL-10 de indivíduos tabagistas comparado com não tabagistas em soro sanguíneo. Em lavado nasal todos os trabalhadores não apresentaram mudanças significativas em níveis de IL-6, IL-10 e IL-4. Conclusões: Conclui-se que trabalhadores tabagistas apresentam aumento da produção de IL-10 no meio da safra e que independente do hábito tabagístico trabalhadores expostos à queima de biomassa a longo prazo apresentam diminuição nas concentrações de IL-8 e número de neutrófilos a nível sistêmico . Tais achados podem estar associados ao tempo de exposição à queima de biomassa com possível desenvolvimento de tolerância a endotoxina. Palavras-chave: exposição ocupacional, cana-de-açúcar, material particulado fino, inflamação. 53 ABSTRACT Objective: To evaluate the nasal and systemic inflammatory profile of nonsmokers and smokers workers involved in manual cutting of sugarcane exposed to biomass burning during a harvest. Methods: 45 sugarcane cutters, male cutters from a sugar and alcohol plant, were divided into two groups: nonsmokers (n = 24) and smokers (n = 21). Initially the workers answered a questionnaire of general health and occupational. Then were collected exhaled carbon monoxide levels (exCO), carboxyhemoglobin (HbCO), nasal lavage for analysis of IL- 6, IL-10 and IL-4 and collection of blood serum for analysis of TNF-α, IL-6, IL-8 and IL-10, besides the total count of monocytes and neutrophils at the venous blood. All evaluations occurred during the pre-harvest (March), midlle of harvest (July) and end of harvest (October) in 2014. During the same periods were recorded the values of fine particulate matter (PM2.5). Results: In blood serum decreased significantly at the end of harvest in concentrations of IL-8 and neutrophils in non-smokers and in smokers. There was a significant increase in IL-10 concentrations in smokers compared to nonsmokers in blood serum. In nasal lavage all workers involved in manual cutting of sugarcane showed no significant changes in IL-6, IL- 10 and IL-4 levels. Conclusions: We conclude that smoking workers show increased IL-10 concentrations in the middle of harvest and that regardless of habit smoking workers exposed to long-term biomass burning have decreased in IL-8 concentrarions and neutrophil counts at the systemic level. These findings may be related to the time of exposure to biomass burning with possible development of endotoxin tolerance. Keywords: occupational exposure, saccharum, fine particulate matter, inflammation. 54 Introdução O Brasil é o maior produtor mundial de açúcar e álcool a partir do cultivo da cana- de-açúcar 1 . Mais de 50% desse cultivo se encontra na região Centro-Sul do país 2 , onde cerca de 597 mil toneladas de cana-de-açúcar foram colhidas na safra de 2013/2014 3 . Apesar dos avanços tecnológicos neste setor, a colheita manual ainda é um método utilizado nas usinas sucroalcooleira 4 . Para facilitar o corte manual e eliminar a ocorrência de acidentes por animais peçonhentos, há a necessidade da queima noturna da cana-de-açúcar 5,6 . No entanto, a queima de biomassa é a maior fonte de produção de material particulado (MP), e gases tóxicos 7-9 . O MP é o principal poluente emitido pela queima de biomassa, constituído de uma mistura complexa de partículas sólidas ou líquidas contendo ácidos, produtos químicos orgânicos, metais, e partículas do solo ou poeira, derivadas de fontes naturais ou antropogênicas 10 . O trabalho do corte de cana-de-açúcar exige uma alto desempenho físico que acaba provocando além do desgaste físico e psicológico uma sobrecarga respiratória 7,11 . Essa sobrecarga respiratória vem acompanhada do aumento do trabalho ventilatório e por conseguinte aumento da inalação de poluentes advindos da queima de biomassa 12 . Inicialmente o MP inalado induz uma inflamação local nas vias aéreas e pulmão causando danos pulmonares com diminuição da capacidade pulmonar, remodelamento das vias aéreas, inflamação crônica ocasionando a longo prazo o desenvolvimento de algumas doenças como asma e doença pulmonar obstrutiva crônica 11,13 . Similar a inflamação local, o MP também gera inflamação sistêmica, sendo ocasionada pela quantidade de partículas fagocitadas por macrófagos alveolares no pulmão que estimulam a medula óssea a liberar mediadores circulantes causadores de inflamação 14,15 , 55 que pode estar associado com o aparecimento de doenças cardiovasculares incluindo arritmias, insuficiência cardíaca, infarto e isquemia do miocárdio 16,17 . No entanto a exposição repetida ao um ambiente com altos níveis de MP pode também induzir mecanismos de compensação na tentativa de atenuar processos inflamatórios com a produção de produtos responsáveis pela remodelação tecidual 18 . Deste modo, apesar das grandes evidências dos efeitos deletérios da exposição ao MP sobre a saúde da população, pouca atenção tem sido dada aos efeitos das exposições ocupacionais, principalmente nos trabalhadores envolvidos no cultivo da cana-de-açúcar. Sendo assim, o objetivo do presente estudo foi avaliar o perfil inflamatório nasal e sistêmico de trabalhadores não tabagistas e tabagistas envolvidos no corte manual de cana-de-açúcar expostos a queima de biomassa durante uma safra. Métodos Sujeitos do estudo Foram avaliados 78 cortadores de cana-de-açúcar, do gênero masculino de uma usina de açúcar e álcool localizada no oeste do estado de São Paulo, Brasil. Desta amostra, os indivíduos foram divididos em dois grupos de acordo com o seu hábito tabagístico: não tabagista (n=40) e tabagista (n=38). Durante as avaliações 16 indivíduos não tabagistas e 17 indivíduos tabagistas perderam follow-up, obtendo uma amostra final de 24 indivíduos não tabagistas e 21 indivíduos tabagistas (Figura 1). INSERIR FIGURA 1 Os voluntários foram previamente comunicados sobre os objetivos e procedimentos da pesquisa e, após concordância e assinatura com o termo de consentimento livre e 56 esclarecido de acordo com a Declaração de Helsinki da Associação Médica Mundial, participaram de modo voluntário e efetivo do estudo. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNESP, Presidente Prudente, Brasil (parecer nº644.598). Foram excluídos do estudo indivíduos com doenças pulmonares crônicas pré-existentes e uso de medicamentos anti inflamatórios. Delineamento do estudo Todos os procedimentos do estudo foram realizados no campo de plantio e colheita da cana-de-açúcar em três períodos: durante o período de plantio manual (pré-safra – Março 2014) e durante o meio e final da safra (colheita manual da cana-de-açúcar queimada – Julho e Outubro de 2014 respectivamente). Os voluntários foram previamente entrevistados por meio de questionários sobre a saúde geral (dados pessoais, histórico de tabagismo, cigarros/dia e indicie de anos maço) e atividade ocupacional (anos trabalhado, quantidade de cana-de-açúcar colhida/dia e jornada de trabalho). Durante os três períodos de avaliação foram coletados níveis de monóxido de carbono exalado (COex), carboxihemoglobina (HbCO) para comprovação de abstinência do uso do cigarro por 12 horas, coleta de lavado nasal para análise do perfil inflamatório nasal (IL-6, IL-10 e IL-4), coleta de sangue venoso para análise do perfil inflamatório sistêmico (TNF-α, IL-6, IL-8 e IL-10) além da contagem total de monócitos e neutrófilos circulantes. Todos os voluntários foram instruídos a não ingerir alimentos de alto teor calórico e bebida alcoólica por pelo menos 12 horas antes das avaliações. A análise do material particulado fino (MP2.5) foi realizado no campo de cana-de- açúcar durante a jornada de trabalho dos cortadores que compreendiam entre 7:30 a 15:30 horas durantes os períodos de avaliações especificados acima. 57 Monóxido de carbono no ar exalado e carboxihemoglobina COex e HbCO foram aferidos por meio de um analisador de monóxido de carbono (CO) (medidor Micro CO, Cardinal Health, UK) 19 . Os voluntários foram instruídos a realizarem inspiração profunda seguida de pausa inspiratória de 15-20 segundos, a fim de atingir o equilíbrio entre o CO do sangue e o ar alveolar, permitindo uma estimativa da concentração de CO sanguíneo. Após a pausa respiratória, os voluntários foram orientados a expirar tranquilamente todo o conteúdo de ar no bocal do aparelho, com manutenção de fluxo expiratório constante e lento 20,21 . A concentração de COex foi expressa em partes por milhão (ppm) e HbCO em %. Determinação da concentração de citocinas Lavado nasal Para coleta de lavado nasal (LN), os voluntários foram orientados a realizar extensão cervical de aproximadamente 30º. A partir disto, foi instilados cinco ml de solução salina (cloreto de sódio a 0,9%) em temperatura ambiente em ambas as narinas. Os voluntários foram instruídos a realizar uma apneia durante 10 segundos sem engolir a solução salina 22,23 . Em seguida, os voluntários expeliam o conteúdo de fluido nasal em um frasco plástico estéril sem forçar a saída do fluido da narina. O material obtido foi transferido em tubos eppendorf de 1.5ml imersos em gelo, sendo homogenizados em um Vortex por 30 segundos. Em seguida, as amostras foram colocadas em uma centrífuga refrigerada a 4ºC sob rotação de 1000 x g por 10 minutos e o sobrenadante aspirado e armazenado e congelado em tubos eppendorf de 1.5ml a -70ºC. As citocinas pró e anti-inflamatórias quantificadas a partir das amostras dos sobrenadantes obtidos do LN foram: IL-6, IL-10 e IL4. 58 Soro sanguíneo Para obtenção de amostras de sangue venoso periférico foram coletados após 15 minutos de repouso, quatro mililitros de sangue venoso a partir da fossa antecubital em tubo à vácuo para coleta sorológica. A coleta foi realizada por um profissional habilitado utilizando equipamentos descartáveis visando a segurança do procedimento. Após a coleta as amostras foram centrifugadas a 3500 rpm por 15 minutos em centrifuga refrigerada a 4ºC, após a separação total o soro foi recolhido e separado em tubos eppendrofs de 1.5ml , sendo armazenado a -70ºC. As citocinas pró e anti-inflamatórias quantificadas a partir das amostras do sangue venoso foram: TNF-α, IL-6, IL-10 e IL8. Análise da concentração de citocinas por método enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) Para determinar as concentrações das citocinas pró-inflamatórias (TNF-α, IL-8 e IL- 6) e anti-inflamatórias (IL-10 e IL-4) em lavado nasal e sangue venoso foi utilizado o método enzyme-linked immunoabsorbent assay (ELISA). Placas com 96 poços foram sensibilizadas com 100 µL de anticorpo monoclonal anti-humano (anticorpo de captura) e incubadas overnight a 4ºC. Após este período, os poços foram lavados por 3 vezes com tampão para lavagem (0.05% Tween 20 em PBS, pH 7.2 - 7.4). Posteriormente, a placa foi bloqueada, para evitar ligações inespecíficas com 200 µL de solução de bloqueio (1% BSA em PBS, pH 7.2 - 7.4, 0.2 µm filtrado) e incubada por 1 hora em temperatura ambiente. Ao final deste prazo, os poços foram lavados novamente como descrito acima. Após o bloqueio, foram adicionados 100 µL por poço das amostras e dos padrões diluídos previamente em reagente de diluição (1% BSA em PBS, pH 7.2 - 7.4, 0.2 µm filtrado). Para caracterização do branco foi adicionados 100 µL reagente de diluição em apenas dois poços. A placa overnight a 4ºC para máxima sensibilização. Após este período, os 59 poços foram lavados por 5 vezes com tampão de lavagem (0.05% Tween 20 em PBS, pH 7.2 - 7.4). Após as lavagens, foram adicionados 100 µL do anticorpo de detecção (Anticorpo anti-humano Biotinilado) diluídos previamente em reagente de diluição (1% BSA em PBS, pH 7.2 - 7.4, 0.2 µm filtrado) na concentração estabelecida pelo fabricante. Em seguida as placas foram seladas e incubadas por 1 hora em temperatura ambiente. Após este período, os poços foram lavados novamente como descrito acima. Posteriormente, foram adicionados 100 µL de Streptoavidina-HRP (1:250) por poço, selados e incubados por 30 minutos em temperatura ambiente, evitando direto com a luz. Em seguida, os poços foram lavados 7 vezes com tampão para lavagem (0.05% Tween 20 em PBS, pH 7.2 - 7.4). Posteriormente, foi adicionado 100 µL/poço da solução de substrato (mistura dos reagentes de cores A - H2O2 e B - Tetrametilbenzidina), na diluição de 1:1 e incubado por 15 minutos em temperatura ambiente evitando o contato direto com a luz. A reação foi interrompida com 50 µL de H2SO4 30% por poço sob agitação lenta. A leitura foi feita em leitor de ELISA (Power Wave, Bio-tek) utilizando filtro de 450 nm. O coeficiente de variação inter e intra-placa utilizado foi <7% para todos os kits. Contagem total de monócitos e neutrófilos Para contagem total de monócitos e neutrófilos a nível sanguíneo foi utilizado a contagem automatizada por equipamento Coulter, modelo STKS a partir a coleta de quatro mililitros de sangue da veia antecubital em tubo à vácuo para análise hematológica. Este aparelho determinar o tamanho celular, a condutividade celular e as características da dispersão da luz na célula por meio dos raios laser afim de promover a contagem e o volume de eritrócitos e plaquetas; a contagem global de leucócitos e a concentração de hemoglobina, 60 além de adicionar agentes líticos para remover eritrócitos e estabilizadores para manter os leucócitos em seu estado nativo para a contagem diferencial 24,25 . Avaliação Ambiental A mensuração da concentração atmosférica de MP2.5 foi realizada por meio de um espectrofotômetro de massa portátil PM DUSTTRAK Aerosol Monitor, Modelo 8520 (TSI Inc., Mn, EUA), calibrado com uma taxa de fluxo de 1,7L/min gerando um valor de PM expressos em µg/m 3 26 . O monitor de MP2.5 foi instalado próximo ao local de trabalho dos cortadores de cana, onde a atividade de corte manual da cana foi realizada. Os dados adquiridos foram transferidos através de um programa próprio do fabricante e exportados para uma planilha de dados. Análise Estatística As variáveis foram apresentadas em média±desvio padrão (DP) ou mediana e intervalo interquartílico exceto para os dados de temperatura e umidade relativa do ar que foram apresentados em mediana, mínimo e máximo. Para comparação dos dados basais entre os grupos foi utilizado teste t de Student para amostras independentes. Na comparação dentro de cada grupo em pré-safra, meio e final da safra foi utilizado o teste de medidas repetidas com pós-teste de bonferroni. Na comparação entre os grupos em todos os períodos avaliados foi utilizado o teste de ANOVA bifatorial com o pós teste de bonferroni. A análise estatística foi realizada por meio do software SPSS 22.0 e para montagem dos gráficos foi utilizado o programa OriginPro 8. O nível de significância adotado para todos os testes foi de 5% (p<0.05). 61 Resultados Quarenta e cinco cortadores de cana-de-açúcar do gênero masculino foram divididos em dois grupos: não tabagista (n=24, 38.8±10.8 anos) e tabagista (n=21, 43.0±10.7 anos). Na comparação dos dados basais dos indivíduos não tabagistas e tabagistas não houve diferença significativa para idade, IMC, anos trabalhados na função de corte de cana-de-açúcar, citocinas inflamatórias no lavado nasal e sangue venoso e contagem de monócitos e neutrófilos a nível sistêmico. O grupo de indivíduos tabagistas apresentaram uma média de 13.2±14.2 anos maço, fumando em média 13.8±10.6 cigarros/dia (leve a moderado), durante cerca de 17.8±12.6 anos (Tabela 1). INSERIR TABELA 1 A Tabela 2 apresenta as medidas registradas da concentração atmosférica de MP2.5, que durante o meio e final da safra apresentaram concentrações significativamente maiores que na pré-safra (p<0.0001). INSERIR TABELA 2 Na análise intergrupos e intragrupos as concentrações de citocinas no lavado nasal não apresentaram diferenças significativas (Figura 2). INSERIR FIGURA 2 62 No soro sanguíneo as concentrações de citocinas apresentaram comportamentos diferentes na análise intergrupos, onde as concentrações de IL-10 no meio da safra foram maiores para o grupo tabagista comparado com o não tabagista (Figura 3; p=0.041). INSERIR FIGURA 3 Em relação as análises intragrupos o grupo não tabagista e tabagista apresentaram diferenças significativas para concentrações de IL-8, apresentando decréscimo ao final da safra (pré-safra= 20.6±12.7e 16.9±8.7; meio da safra= 25.3±15.5e 17.2±8.9; final da safra= 19.1±10.6 e 10.7±7.2, respectivamente; Figura 4A/B). Já com relação as demais citocinas como TNF-α, IL-6 e IL-10, ambos os grupos não apresentaram alterações significativas durante os períodos avaliados. INSERIR FIGURA 4 Contagem de monócitos e neutrófilos a nível circulante de ambos os grupos apresentaram diferença significativa apenas para neutrófilos durante os períodos avaliados. Desta forma foi possível observar que a contagem de neutrófilos no sangue venoso periférico aumentou no meio da safra porém diminuiu ao final da safra para não tabagistas e tabagistas (pré-safra= 52.9±13.3 e 54.6±9.3; meio da safra= 62.6±8.1 e 63.0±8.3; final da safra= 57.4±9.8 e 56.1±9.1, respectivamente) (Figura 5A). Já a contagem de monócitos não apresentou diferença significativa durante os períodos avaliados para não tabagistas e tabagistas (pré-safra= 7.6±2.5 e 7.4±1.6; meio da safra= 7.3±1.4e 7.7±1.3; final da safra= 8.2±2.2 e 8.3±2.0, respectivamente) (Figura 5B). Não houve diferenças significativas entre os grupos em relação a contagem de monócitos e neutrófilos. 63 INSERIR FIGURA 5 Discussão Este estudo mostrou que trabalhadores envolvidos no corte manual de cana-de- açúcar apesar de não apresentaram mudanças significativas em concentrações de IL-6, IL-10 e IL-4 no lavado nasal, demostraram alterações no perfil inflamatório sistêmico de caráter pró- inflamatório para IL-8 tanto em não tabagistas como em tabagistas. Tais alterações se caracterizaram com o declínio das concentrações de IL-8 ao final da safra em ambos os grupos avaliados. A queima de biomassa é um importante emissor de diversos poluentes, entre eles o MP apresenta a maior toxidade, pois de acordo com o seu diâmetro aerodinâmico e composição química pode atingir vias aéreas mais inferiores com danos a função pulmonar principalmente de indivíduos com doenças crônicas pré-existentes como asma e DPOC 27,28 , podendo extravasar para a circulação sistêmica provocando prejuízos ao sistema cardiovascular 12,14,15 . Porém até atingir a circulação sistêmica o MP derivado da queima de biomassa que também está presente na fumaça do cigarro passa primeiramente pela interação com os macrófagos alveolares e células epiteliais das vias respiratórias 29 . Esta interação acontece pela afinidade de endotoxinas denominada de lipopolissacarídeos (LPS) presentes no MP 30,30 com os receptores Toll-like (TLRs), principalmente o TLR2 envolvendo células epiteliais 32 e TLR4 em macrófagos alveolares. Após a ligação do LPS ao TLR4 ocorre a ativação de vias de sinalização intracelular resultando na ativação de fator nuclear Kappa B (NF-kB) para posterior transcrição de citocinas como TNF-α, IL-1, IL-6 e IL-8 33 . Para induzir a uma inflamação sistêmica ocorre o extravasamento destes mediadores inflamatórios pulmonares para o sangue estimulando a medula óssea para aumentar a liberação de leucócitos e plaquetas. No entanto a estimulação da medula óssea se dá 64 principalmente por estimulação de IL-1β e IL-6 que apresentam principalmente características de fase aguda como proteína C reativa e fibrinogênio 34-37 . É elucidado pela literatura que o aumento de citocinas circulantes em geral são evidenciados pela exposição a curto prazo ao MP 38,39 . No entanto, a exposição crônica ao LPS pode induzir a um estado estacionário do número de macrófagos, fenômeno chamado de “tolerância a endotoxina”. Quando o organismo passa por repetidas exposições a endotoxinas, as células imunitárias principalmente os monócitos/macrófagos se adapta na fase tardia da inflamação na tentativa de resolução da inflamação. Essa adaptação se dá pela redução da produção de citocinas pró- inflamatórias com o aumento na produção de citocinas anti-inflamatórias, que é ocasionado por defeitos em vários níveis nas vias de sinalização a partir do receptor TLR4 18,40 . Informações essas que podem explicar o fato da diminuição nas concentrações de IL-8 a nível sanguíneo ao final da safra, uma vez que todos os indivíduos relataram já ter participado de safras anteriores apresentando um elevado tempo de serviço neste âmbito trabalhista. Além da diminuição nas concentrações de IL-8 ao final da safra também houve diminuição do número de neutrófilos quando comparado com o meio da safra. Sabe-se que IL-8 é uma das principais quimiocinas responsável pelo recrutamento de neutrófilos a partir da estimulação da medula óssea, tornando-se essencial para a proteção contra os agentes patogênicos 41,42 . Deste modo, possivelmente a diminuição na concentração de IL-8 possa ter influenciado a comportamento de neutrófilos ao longo da safra em ambos os grupos. Outro achado foi a diferença nas concentrações de IL-10 em soro sanguíneo, onde o grupo tabagista apresentou níveis mais elevados do que não tabagistas. Estudo realizado por Shaykhiev et al 43 , relataram que fumantes mesmo sem apresentar indícios de doenças pulmonares já apresentam indicativos de tolerância a endotoxina pela desativação de macrófagos indutores de inflamação e ativação incomum de macrófagos responsáveis pela 65 remodelação tecidual, deixando o organismo mais susceptível a infecções bacterianas devido a supressão de genes inflamatórios quando comparado com não fumantes. Achados esses que corroboram com o presente estudo. Já com relação as citocinas em lavado nasal e as demais citocinas em soro sanguíneo não apresentarem alterações significativas, além do fato da tolerância a endotoxina o período de pré-safra mesmo com níveis de poluição menores do que o meio e final da safra, o processo de plantação neste período ocasiona a erudição de poeira advindo do solo pela necessidade do processo de preparação para o plantio, que por muitas vezes apresenta resíduos de fuligens e poluentes de safras anteriores, fazendo com que esses trabalhadores já partam de uma inflamação a partir deste período. No entanto, outros estudos devem ser realizados para tentar esclarecer tal questão com avaliações em períodos em que não estejam exercendo tal função. Deste modo, conclui-se que trabalhadores tabagistas apresentam aumento da produção de IL-10 no meio da safra e que independente do hábito tabagístico trabalhadores expostos à queima de biomassa a longo prazo apresentam diminuição nas concentrações de IL-8 e número de neutrófilos a nível sistêmico . Tais achados podem estar associados ao tempo de exposição à queima de biomassa com possível desenvolvimento de tolerância a endotoxina. 66 Referências 1. FAO Food and Agriculture Organization of the United Nations. Available: http://faostat.fao.org/site/339/default.aspx. Acessed on 2015 Nov 17. 2. UNICA União da Indústria de Cana-de-açúcar. Setor sucroenergético: mapa de produção. Available: http://www.unica.com.br/mapa-da-producao/. Acessed on 2015 Nov 17. 3. UNICA Relatório final da safra 2013/2014 Região Centro-Sul. Available: http://www.unicadata.com.br/listagem.php?idMn=88. Acessed on 2015 Nov 17. 4. Ribeiro H, Ficarelli TRA. 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Não Tabagistas (n=24) Tabagistas (n=21) p-valor Características antropométricas Idade (anos) 38.8±10.8 43.0±10.7 0.177 IMC (Kg/m²) 24.5±3.9 25.7±4.4 0.651 Atividade ocupacional Anos Trabalhados 11.6±7.4 12.9±9.1 0.606 Cana cortada/dia (toneladas) 8.4±3.0 8.5±1.8 0.976 Histórico tabagístico Tempo de tabagismo - 17.8±12.6 - Cigarros/dia - 13.8±10.6 - Anos maço - 13.2±14.2 - Coex (ppm) 2.8±3.1 6.8±5.3 0.005* HbCO (%) 0.4±0.5 1.1±0.8 0.005* Perfil inflamatório Lavado Nasal IL-6 (pg/ml) 3.6±2.5 3.1±2.0 0.509 IL-10 (pg/ml) 0.8±1.0 0.7±0.9 0.929 IL-4 (pg/ml) 5.7±8.1 5.7±8.3 0.995 Soro sanguíneo TNF-α (pg/ml) 30.2±5.2 31.0±5.0 0.896 IL-6 (pg/ml) 6.0±5.2 2.8±5.3 0.100 IL-8 (pg/ml) 20.6±12.7 16.9±8.7 0.351 IL-10 (pg/ml) 1.6±0.3 1.9±0.6 0.069 Células inflamatórias Monócitos (%) 7.6±2.5 7.4±1.6 0.796 Neutrófilos (%) 52.9±13.3 54.6±9.3 0.734 DP: desvio padrão; IMC: índice de massa corporal; TNF-α: fator de necrose tumoral; IL-6: interleucina 6; IL-8: intrleucina 8; IL-10: interleucina 10; COex: monóxido de carbono no ar exalado; HbCO: carboxihemoglobina. * : p<0.05 - Teste t de Student para amostras independentes 72 Tabela 2. Medidas atmosféricas de MP2.5 no canavial durante os períodos do estudo. Dados expressos em mediana e intervalo 25-75%. Safra Pré-safra Meio Final p-valor † MP2.5 (µg/m³) 28.00 bc (24.00-37.38) 111.50 ac (96.42-122.50) 90.63 ab (36.39-131.90) <0,0001** *(p<0,05); **(p<0,0001); a : diferente de pré-safra; b : diferente de meio da safra; c : diferente de final da safra; † : ANOVA para medidas repetidas com pós teste de Bonferroni. 73 Figura 2. Comportamento da concentração de citocinas no lavado nasal de cortadores de cana-de-açúcar não tabagistas (A) e tabagistas (B) durantes os períodos de pré-safra, meio e final da safra 74 Figura 3. Comportamento da concentração de IL-10 no soro sanguíneo de cortadores de cana-de-açúcar não tabagistas e tabagistas (*p<0.05). 75 Figura 4. Comportamento da concentração de citocinas no soro sanguíneo de cortadores de cana-de-açúcar não tabagistas (A) e tabagistas (B) durantes os períodos de pré-safra, meio e final da safra (*Diferença com final da safra). 76 Figura 5. Contagem de neutrófilos (A) e monócitos (B) de cortadores de cana-de-açúcar não tabagistas e tabagistas (*Diferença de pré-safra com meio da safra; **Diferença de pré-safra com final da safra). 77 __________________Conclusões 78 Os artigos compilados nessa dissertação demonstraram o efeito da exposição à poluição atmosférica advinda da queima noturna da cana-de-açúcar sobre os sintomas nasais, parâmetros hemodinâmicos e perfil inflamatório nasal e sistêmico de cortadores de cana-de- açúcar. No primeiro estudo, os indivíduos demostraram que principalmente no meio da safra houve aumento da frequência e intensidade dos sintomas espirros e congestão nasal, e da intensidade em dificuldade para respirar, além de aumento na pressão arterial sistólica e diastólica, frequência cardíaca e respiratória, independente do hábito tabagístico. Tais achados se correlacionaram com as alterações ambientais de material particulado fino que se apresentaram mais elevadas neste período. Em relação ao segundo estudo, a longo prazo os trabalhadores envolvidos no corte manual apesar de não apresentaram mudanças significativas no perfil inflamatório nasal, demostraram alterações no perfil inflamatório sistêmico de caráter pró-inflamatório. Tais achados podem estar associados a tolerância a endotoxina devido ao tempo de exposição à queima de biomassa. Diante dos resultados apresentados, o estudo procura contribuir e orientar políticas preventivas e intervencionistas de saúde desta população, incentivando em novas investigações para maiores esclarecimentos no quadro inflamatório destes indivíduos e sua relação com o período de exposição e não exposição neste âmbito trabalhista. 79 __________________Referências 80 1. Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento. Anuário Estatístico da Agroenergia 2012. Brasília; 2013. 2. UNICA. Sustentabilidade. São Paulo; 2014 [acessado em 2015 set 15]. Disponível em: http://www.unica.com.br/noticia/6551584920310621254/sao-paulo-fecha-safra-2013-por- cento2F2014-com-colheita-mecanizada-em-83-por-cento-dos-canaviais/. 3. Ripoli TCC, Ripoli MLC. Biomassa de cana-de-açúcar: colheita, energia e ambiente. Piracicaba: Barros & Marques Editoração Eletrônica; 2004. 4. Ribeiro H. Sugar cane burning in Brazil: respiratory health effects. Rev Saude Publica. 2008;42(2):370-6 5. 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