UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE ARARAQUARA DEPARTAMENTO DE CLÍNICA INFANTIL ALEXANDRE ZILIOLI PEREIRA CARACTERÍSTICAS DENTOALVEOLARES INTRA E INTERARCOS DA MÁLOCLUSAO DE CLASSE II SUBDIVISÃO COM VISTAS AO DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO DO SEU TRATAMENTO ARARAQUARA 2014 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE ARARAQUARA DEPARTAMENTO DE CLÍNICA INFANTIL ALEXANDRE ZILIOLI PEREIRA CARACTERÍSTICAS DENTOALVEOLARES INTRA E INTERARCOS DA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE II SUBDIVISÃO COM VISTAS AO DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO DO SEU TRATAMENTO Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Ciências Odontológicas- Área de Ortodontia, da Faculdade de Odontologia de Araraquara da Universidade Estadual Paulista para obtenção do título de mestre em Ciências Odontológicas. Orientador: Prof. Dr. Ary dos Santos Pinto ARARAQUARA 2014 Pereira, Alexandre Zilioli Características dentoalveolares intra e interarcos da má oclusão de classe II subdivisão com vistas ao diagnóstico e planejamento do seu tratamento / Alexandre Zilioli Pereira.-- Araraquara: [s.n.], 2014. 77 f. ; 30 cm. Dissertação (Mestrado) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Odontologia Orientador: Prof. Dr. Ary dos Santos Pinto 1. Diagnóstico 2. Má oclusão de Angle Classe II 3. Ortodontia I. Título Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Marley C. Chiusoli Montagnoli, CRB-8/5646 Serviço Técnico de Biblioteca e Documentação da Faculdade de Odontologia de Araraquara / UNESP DADOS CURRICULARES NOME Alexandre Zilioli Pereira NASCIMENTO 12/10/1985- São José do Rio Preto/ SP FILIAÇÃO Luís Antonio Pereira Heloisa de Fátima Zilioli Pereira 2006- 2011 Curso de Graduação em Odontologia Universidade Estadual Paulista-Unesp 2011-2014 Curso de Especialização em Ortodontia GESTOS- Grupo de Estudos Ortodônticos e Serviços LTDA DEDICATÓRIA DEDICO ESTE TRABALHO ... Primeiramente A DEUS, Por todas as oportunidades e conquistas que me proporcionou! Obrigado por suavizar meu caminho, por colocar pessoas em minha vida que fizeram a diferença, e me confortar nas fases difíceis da vida! DEDICATÓRIA Aos meus pais, Luis e Heloisa Por toda a paciência e boa vontade que sempre tiverem comigo, pelos ensinamentos, pelo suporte financeiro e por todo carinho que ambos dispensaram a mim!! Sou grato demais a vocês dois!!! Pai, pelos conselhos a mim desferidos, pelo suporte financeiro e por sempre acreditar no meu potencial, muito obrigado por tudo! Mãe, sem duvida nenhuma você sempre foi minha melhor amiga, a pessoa que mais me incentivou e que tem uma facilidade em demonstra seu carinho por mim a cada momento, sou o que sou graças ao seu carinho e ao seu amor, não tenho palavras para dizer o quanto a amo e o quanto você é importante para mim, um grande beijo! Aos meus irmãos Henrique e Larissa Henrique, dividimos o mesmo teto faz 6 anos, é meu melhor amigo e a pessoa que mais sabe sobre mim, me sinto um privilegiado em ter um irmão como você, com um coração tão bom e com tanta paciência que teve comigo. Muito obrigado por tudo! Larissa, maninha mesmo morando longe sempre esteve presente em minha vida, me aconselha e sempre me conforta quando preciso te amo muito. Muito obrigado por tudo. AGRADECIMENTOS Agradecimentos especiais Ao meu orientador, Prof. Dr. Ary dos Santos Pinto, que tem sido um grande mentor, sempre muito calmo e paciente, sempre me ajudou no mestrado e na especialização, foi uma grande honra conviver tanto tempo com o senhor, sempre estimulando meu senso critico e me incentivando a evoluir, levarei seus ensinamentos pelo resto da minha vida. A sua inteligência e sabedoria sempre foram qualidades que admirei, mas somente quando puder ter um contato maior percebi que estas são apenas algumas de suas qualidades. Um grande abraço professor, que Deus sempre abençoe o senhor! Ao Prof. Dr. Luiz Gonzaga Gandini Júnior, que foi meu grande mentor clinico, me aceitou para fazer estagio na sua clínica por mais de 2 anos, sempre disposto a me ensinar ortodontia e ao mesmo tempo fazer com que este período fossem os melhores de minha vida, devo muito ao senhor por tudo e sempre lembrarei com carinho dos seus ensinamentos. Pela ética que pude vivenciar dia a dia com o senhor para com todos os pacientes seja na faculdade ou na sua clínica particular. Sentirei muito a falta do senhor. A Professora Márcia Gandini, que sempre foi gentil e assim como seu marido me ensinaram a ortodontia clínica como deve ser de fato realizado. Um beijo especial a professora. A todos meus colegas de mestrado, em especial ao Talles que sempre estava disposto a me ajudar e a ajudar no dia a dia. Muito obrigado por tudo Ao Prof. Dr. Dirceu Barnabé Raveli, pelos ensinamentos ortodônticos transmitidos ao longo destes anos. Por compartilhar sua amostra, que sem sua ajuda minha tese teria sido muito mais difícil de ser realizada. Pelas palavras amigas e pelos papos descontraídos, professor sempre muito bem humorado. AGRADECIMENTOS Á Prof. Dra. Lídia Parsekian Martins, por todo apoio e ensinamento tanto na especialização quanto no mestrado. Pelas caronas pra rio preto que nos permitiu passarmos mais tempo juntos e conhecer a senhora. Muito obrigado por tudo, nunca me esquecerei da professora. Ao Prof. Dr Renato Parsekian Martins, um professor impar que sempre com muita paciência lapidou meus conhecimentos ortodônticos, sinto muito orgulho de ter vivenciado grande parte desta minha aventura em Araraquara com o professor. Sempre me estimulou a ser um melhor ortodontista, sua facilidade e paciência para explicar os ensinamentos ortodônticos sempre me cativaram. Um grande abraço professor! Agradeço a Ana (bibliotecária) pela paciência, pelo bom humor e pela simpatia, sem você este trabalho não ficaria pronto! AGRADECIMENTOS Agradecimentos... Ao Departamento de Clínica Infantil da Faculdade de Odontologia de Araraquara- UNESP, representada pelo chefe de Departamento Prof. Dra Lídia Parsekian Martins Aos funcionários do Departamento de Clínica Infantil da Faculdade de Odontologia de Araraquara- UNESP, em especial a Soninha que sempre muito educada e atenciosa atende a todos, a D. Odete pelo café maravilhoso que sempre está ótima. Aos funcionários da Seção de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia de Araraquara- UNESP, ao meu xará Alexandre, Cristiano e a Mara, por sempre serem gentis, prestativos e sempre ajudarem a resolver os piores problemas. Um grande abraço. Aos protéticos do laboratório de Ortodontia, Diego que sempre muito disposto, dividiu conhecimento sempre que solicitado. Ao Pedrinho e ao Totó, pela amizade e pela confecção de ótimos aparelhos. Aos funcionários do Gestos, em especial a D.Ozita que sempre me ajudou com trabalhos e palavras gentis. A Eloise pela ajuda na procura dos nomes para realização deste trabalho e para a Ariela uma grande amiga Pereira AZ. Características dentoalveolares intra e interarcos da má oclusão de classe II subdivisão com vistas ao diagnóstico e planejamento do seu tratamento. [Dissertação de Mestrado]. Araraquara: Faculdade de Odontologia da UNESP; 2014. RESUMO A má oclusão Classe II subdivisão apresentou diferenças morfológicas dentoalveolares intra e interarcos composta por um relacionamento oclusal assimétrico de classe I de um lado da arcada dentária e Classe II do outro lado, que quando comparadas as más oclusões Classe I e II apresentam diferenças e semelhanças. Objetivo deste trabalho foi avaliar por meio de modelos de estudo digitais estas diferenças e semelhanças (as características dimensionais e de posicionamento dentário intra e interarcos) entre pacientes com Classe I, II e Classe II subdivisão. A amostra foi composta por 90 pares de modelos de gesso obtidos de 3 grupos de adolescentes sem nenhum tratamento ortodôntico prévio, sendo 30 pares de modelos de pacientes Classe I, 30 pares de modelos de pacientes Classe II e 30 pares de modelos de pacientes Classe II subdivisão. Esses modelos em gesso foram digitalizados utilizando o Scanner 3D R500 e as imagens 3D foram utilizadas para análise no software VistaDent 3D Pro 2.1 realizando a comparação dos grupos por meio de medidas de relação oclusal interarcos, das dimensões dos arcos e das condições de espaço. Os resultados demonstraram que a Classe II subdivisão apresentou no arco inferior, um arco dentário mais estreito no lado classe I e um arco dentário mais amplo no lado Classe II. Na comparação entre as más oclusões a Classe II Divisão 1 apresentou uma distância intermolar superior menor. Para as medidas de rotação de caninos e molares nenhum padrão de rotação foi notado entre as más oclusões, no entanto, a Classe II subdivisão apresentou uma rotação maior do 1° molar superior no lado Classe II em comparação ao 1° molar no lado Classe I. Para as medidas anteroposteriores a Classe II subdivisão apresentou no arco superior distancia menor no lado esquerdo em relação ao lado direito, e no arco inferior observou-se o inverso. Conclui-se que, as principais diferenças dentarias observadas na Classe II subdivisão em relação a Classe I e a Classe II Divisão 1 são de caráter anteroposterior, e notou-se que na Classe II subdivisão o arco dentário superior estava rotacionado para o lado Classe I e o arco dentário inferior estava rotacionado para o lado Classe II. Palavras Chave: Diagnóstico. Má oclusão de Angle Classe II. Ortodontia. Pereira AZ. Dentoalveolar inter and intra arch caracteristcs of the class II subdivision maloclusion: a diagnostic and treatment planing approach. [Dissertação de Mestrado]. Araraquara: Faculdade de Odontologia da UNESP; 2014. ABSTRACT Class II subdivision malocclusion has intra and interarch dentoalveolar morphological differences, consisting of a Class I asymmetric occlusal relationship on one side of the dental arch and Class II on the other side, and we can observe differences and similarities when compared to Class I and Class II malocclusions. The aim of this study was to evaluate those differences and similarities (dimensional and positioning intra and interarch tooth characteristics) through digital study models between patients with Class I, II and Class II subdivision. The sample consisted of 90 dental casts obtained from 3 adolescents groups with no prior orthodontic treatment, 30 obtained of Class I patients, 30 of Class II patients and 30 of Class II subdivision patients. These dental casts were scanned using the R500 3D Scanner and the 3D image will be used to analyze and compare the groups through the measure of interarch relationship, arch dimensions and space condition. The results showed that Class II subdivision presented in the lower bow a narrowed dental arch on the class I side and a wider dental arch on the class II side. Comparing the data of malocclusion, Class II division 1, showed a lower distance in the superior intermolar. For the canines and molars rotation measurements no rotation pattern was notice between the malocclusion, however, Class II subdivision presented a greater rotation of the first superior molar on the Class II side compared to the Class I side first molar. For the anteroposterior measures, Class II subdivision presented in the superior arch a lower distance on the left side compared to the right side, and in the inferior arch the opposite was observed. In conclusion, the main dental differences observed in the Class II subdivision related to Class I and Class II division 1 are of anteroposterior character, and also we could notice that in Class II subdivision the superior dental arch was rotated to the Class I side and the inferior dental arch was rotated to the Class II side. Keywords: Diagnosis. Malocclusion Angle Class II. Orthodontics. SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ............................................................................................... 11 2 REVISÃO DA LITERATURA .......................................................................... 13 2.1 Má Oclusão de Classe II, Subdivisão .......................................................... 13 2.2 Modelos Digitais ........................................................................................... 21 3 PROPOSIÇÃO ............................................................................................... 27 3.1 Objetivo Geral ............................................................................................... 27 3.2 Objetivos Específicos................................................................................... 27 4 MATERIAL E MÉTODOS ............................................................................... 28 4.1 Seleção da Amostra...................................................................................... 28 4.1.1 Os critérios de inclusão da amostra foram pacientes que apresentavam má oclusão de............................................................................................ 29 4.1.2 Critérios complementares de inclusão:..................................................... 29 4.1.3 Critérios de exclusão .................................................................................. 30 4.2 Caracterização da Amostra ......................................................................... 30 4.2.1 Critérios obtenção das medidas cefalométricas .......................................31 4.3 Análise das Relações Oclusais e Dimensões dos Arcos Dentários.... 34 4.4 Análise Estatística ........................................................................................ 47 5 RESULTADOS ............................................................................................... 48 6 DISCUSSÃO .................................................................................................. 60 7 CONCLUSÕES .............................................................................................. 67 REFERÊNCIAS .............................................................................................. 68 ANEXO A ....................................................................................................... 74 11 1 INTRODUÇÃO O diagnóstico preciso das más oclusões com assimetrias dentofaciais é uma importante ferramenta para a obtenção de um correto plano de tratamento exigindo uma análise individualizada da dimensão em que a assimetria se localiza15,39,73. A assimetria da face e da dentição é um fenômeno que ocorre naturalmente. É difícil diagnosticar a etiologia das assimetrias. Esta questão tem sido frequentemente abordada na literatura8,15,16,22,43,53,66,67. O clinico deve sempre identificar se a assimetria é predominantemente dentoalveolar, esquelética, ou a combinação de ambas, pois é considerado que esses fatores subjacentes complicam o alcance da simetria13,15,22,75. Uma das assimetrias sagitais mais frequentes é a Classe II subdivisão onde ocorre uma relação assimétrica de classe I de um lado e relação de classe II no lado oposto13,79. A Classe II subdivisão constitui um grande desafio para os ortodontistas, uma vez que apresenta grande variedade de aspectos clínicos associados, sendo a sua etiologia uma incógnita até a atualidade15,22,34, sendo considerada multifatorial7. Como os casos de subdivisão são responsáveis por até 50% de todas as más oclusões de Classe II6,60,67,69,74, a localização e a extensão desta assimetria é de grande interesse. Alkofide5 com o intuito de determinar a frequência em que ocorrem as subdivisões em pacientes Classe II divisão 1, analisou 60 pacientes que procuravam tratamento ortodôntico. Obteve-se 45% de subdivisões nos pacientes examinados, sendo o lado direito o mais afetado. A literatura é controversa em relação a etiologia da Classe II subdivisão, a natureza desta assimetria se deve a fatores dentoalveolares, esqueléticos, ou combinação de ambos2,60,79 ou até mesmo a adaptações funcionais20,41. Manipular o paciente em relação cêntrica ou usar uma placa oclusal para verificar a posição da mandíbula é um primeiro passo importante para um correto diagnostico de qualquer tipo de assimetria20. 12 Alguns trabalhos relatam que os principais fatores para esta relação assimétrica anteroposterior são de caráter dentoalveolar2,34,35,60,68, em contraste a esta afirmação alguns autores encontraram indícios que o principal fator contribuinte para a relação classe II subdivisão são esqueléticos22,62 e outros que acham que é a combinação de ambos14,22,47. Janson et al.34 analisando a influencia dos fatores esqueléticos e dentários na Classe II subdivisão, confirmou que o principal fator para esta assimetria são dentoalveolares, sendo o principal o posicionamento mais distal do primeiro molar inferior no lado da Classe II, e como fator secundário o posicionamento mais mesial do primeiro molar superior no lado da classe II, sem assimetria esquelética ou posicional. Por outro lado, Sanders et al.62 verificaram em trabalho utilizando tomografia computadorizada que a etiologia da classe II subdivisão é primariamente devido a uma mandíbula assimétrica, mais curta e posicionada mais posteriormente do lado da Classe II e secundariamente por molares superiores mesialmente posicionados e molares inferiores posicionados distalmente. Um recurso que está cada vez mais acessível e rotineiro na prática ortodôntica, os modelos digitais. Estudos sobre a precisão26,49, reprodutibilidade23,29,38,51,57,80 e confiabilidade38,50,56, mostram que os modelos digitais vieram para facilitar tanto a prática clínica diária como a investigação científica20,21. Gracco et al.29 comparam a precisão de medições feitas com software sobre modelos digitais com medições feitas manualmente nos modelos de gesso convencionais, e avaliou o tempo requerido por cada método. Ele concluiu que medições feitas sobre modelos tridimensionais é uma alternativa válida e confiável em comparação as normalmente usadas em modelos de gesso durante a prática ortodôntica, com significativa vantagem de redução do tempo para fazer as medições. Considerando a facilidade do uso e a redução do tempo, nos usaremos modelos digitais com objetivo de avaliar diferentes padrões dentoalveolares entre pacientes com Classe II subdivisão e compara-los com pacientes com má oclusão de Classe I e Classe II bilaterais. 13 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Má Oclusão de Classe II, Subdivisão A primeira classificação mais completa das más oclusões foi feita por Angle6 (1989), que de acordo com este autor baseiam-se no relacionamento dos primeiros molares inferiores com os primeiros molares superiores. Concluiu que as más oclusões ocorriam devido a alterações no sentido anteroposterior das arcadas superior e inferior. Angle6 (1989) caracterizou a Classe II como uma relação distal do primeiro molar mandibular em relação ao primeiro molar maxilar em mais de meia cúspide. A classificação de Angle continua amplamente utilizada nos dias atuais devido a sua simplicidade no modo como descreve as más oclusões e devido ao uso cotidiano entre os ortodontistas (Bishara16, 2006). Angle7 (1907) caracterizou dois tipos de má oclusão de Classe II, baseado na inclinação dos incisivos centrais superiores. A Classe II Divisão 1 caracterizada pela vestibularização dos incisivos maxilares e um aumento do overjet com ou sem um estreitamento do arco maxilar, e, a Classe II Divisão 2 caracterizada pela excessiva inclinação lingual dos incisivos centrais superiores, sendo acompanhada geralmente de uma mordida profunda e um overjet reduzido. Com a Classe II Divisão 1 ou 2, pode haver um relacionamento molar unilateral ou bilateral. Casos de relação molar de Classe II unilateral são classificados como “subdivisão”. A etiologia da má oclusão de Classe II é considerada multifatorial, tendo influencia genética, racial e características familiares Bishara16 (2006). Lundstrom42 (1948) reportou em seu estudo que gêmeos monozigóticos tiveram 68% de concordância para desenvolver má oclusão de Classe II, por outro lado gêmeos dizigóticos tiveram 24% de concordância para desenvolver esta má oclusão. Estes achados indicam que mesmo em pessoas com genótipos idênticos, a má oclusão Classe II nem sempre se desenvolve. Trabalhos sobre a prevalência da má oclusão de Classe II como Sclare65 (1945), dividiu em 2 Grupos 680 crianças de acordo com a idade, um Grupo de indivíduos com 8 anos e outro de 12 anos, onde observou a prevalência da oclusão normal e da má oclusão, segundo a classificação de Angle. Observou que das 14 crianças examinadas, 46% eram portadoras de oclusão normal e 54% de má oclusão foram distribuídas em: 52,3% de Classe I, 46% Classe II e 1,7% Classe III. Ast et al.1 (1965) estudaram a prevalência da má oclusão de Classe II, onde foram examinados 1413 adolescentes americanos, com idades entre 15 e 18 anos. Encontraram apenas 4,8% de oclusão normal, com 69,8% para má oclusão de Classe I, 23,7% para má oclusão de Classe II e 1,5% para Classe III. Ribeiro et al.59 (1980), com objetivo de avaliar a frequência dos vários tipos de relação dos caninos, na dentadura decídua, e compara-las com o gênero e a idade dos pacientes, estudaram uma amostra de 120 crianças da cidade de Ribeirão Preto, com idades entre 2 e 5 anos. Em seus resultados obtiveram 55% de relação de caninos em Classe I, com 40,5% relação de caninos de Classe II. Foi relatada somente 4,4% das crianças com relação dos caninos mesial ou de Classe III. Esse relacionamento dos caninos não sofreu qualquer variação com idade e o gênero das crianças. Após a analise dos artigos Angle6 (1889), Rose et al.60 (1994), Sheats et al.67 (1998), Smith, Bailit69 (1979) sobre a prevalência da Classe II, sabe-se que os casos de subdivisão são responsáveis por até 50% de todas as más oclusões de Classe II, a localização e a extensão desta assimetria é de grande interesse, segundo Alkofide5 (2001) com o intuito de determinar a frequência em que ocorrem as subdivisões em pacientes Classe II divisão 1, avaliou 60 pacientes que procuravam tratamento ortodôntico. Obteve-se 45% de subdivisões nos pacientes examinados, sendo o lado direito o mais afetado. Casos de má oclusão Classe II subdivisão apresentam grande dificuldade para realização do tratamento e podem apresentar origem multifatorial, Wertz et al.79 (1975) ao apresentar 3 casos clínicos de indivíduos portadores desta má oclusão com etiologia e tratamento diferentes ressaltou que a origem da assimetria deve ser identificada individualmente. O mais importante nestes casos é diferenciar entre assimetria dentaria e esquelética. O autor afirmou que é difícil encontrar qualquer magnitude de desarmonia esquelética nos casos de Classe II subdivisão. A Classe II subdivisão pode se caracterizar como uma assimetria maxilar e/ou mandibular e ter origem esquelética, dentoalveolar ou a combinação de ambas 15 segundo Azevedo et al.13 (2006) Bishara et al.15 (1994), Cassidy et al.22 (2014), Uysal et al.75 (2009). As principais características clínicas da Classe II subdivisão são: relação molar de Classe I de um lado e relação molar Classe II do lado oposto, o desvio de linha média é praticamente uma constante (Janson et al.34, 2001), a relação de caninos se encontra normalmente alterada6, a assimetria dentária e/ou esquelética está normalmente associada ao problema Bishara et al.15 (1994), Cassidy et al.22 (2014), Uysal et al.75 (2009). A importância do correto diagnóstico influencia muito na escolha do tratamento (Bishara16, 2006, Janson et al.34, 2001, Janson et al.35, 2007), em indivíduos portadores de má oclusão Classe II Subdivisão com origem esquelética, sendo a mandíbula o osso mais afetado (Janson et al.35, 2007), inicialmente é indicado a realização de exames clínicos frontais e analise fotográfica. Nestes casos nota-se que a mandíbula esta desviada em relação à linha media facial, com o mento e a linha média inferior desviada para o lado Classe II (Wertz79, 1975). Não é comum a presença de defeitos esqueléticos de moderado a severo, no entanto, devem ser identificados antes de se tentar obter um plano de tratamento (Turpin73, 2005). Após comprovação da assimetria uma serie de exames podem ser utilizados a fim de identificar as causas e a extensão do problema, como radiografias póstero- anteriores, submentovertex ou até mesmo as tomografias computadorizadas (Sanders et al.62, 2010). Descartada a possibilidade de a Classe II subdivisão ser de origem esquelética ou funcional, compreende-se que o problema passa a ser de origem dentoalveolar (Janson et al.34, 2001; Janson et al.35, 2007). Muito utilizados na literatura para avaliar a origem dentoalveolar da Classe II subdivisão, como a análise comparativa da linha média facial em relação às linhas médias dentarias, análise fotográfica, analise de modelos e analise clínica frontal podem ser fundamentais para diagnosticar a localização do problema (Janson et al.35, 2007). Um ponto importante a ser discutido é a falta de um padrão consistente entre a comunidade ortodôntica no que se refere o termo subdivisão. Molly Siegel68 (2002) com intuito de identificar a forma como o termo subdivisão estava sendo interpretado, enviou 57 questionários para os chefes de departamento de ortodontia dos Estados Unidos em que pediu: 1) Você ensina que a subdivisão refere-se ao 16 lado Classe I ou ao lado Classe II? 2) explique a filosofia de ensino do seu programa para apoiar sua resposta. Obteve o retorno de 34 questionários dos quais: 22 respostas suportam a noção que a subdivisão se refere ao lado Classe II, 8 respostas dizem que a subdivisão se refere ao lado Classe I, 3 respostas não suportam nenhum destes pontos de vista e 1 resposta indicou que nem todos os programas concordaram com o termo subdivisão. Alavi et al.2 (1988) conseguiu comprovar que o principal fator que contribui para discrepância anteroposterior na Classe II subdivisão é o posicionamento distal do primeiro molar inferior no lado da Classe II, contudo não levou em conta se isso ocorria devido a uma assimetria dentoalveolar ou esquelética. Rose et al.60 (1994) confirmou os achados de Alavi et al.2 (1988) de que existe uma diferença em relação anteroposterior ao posicionamento dos molares inferiores na má oclusão classe II subdivisão, relatando que o principal fator que contribui com a Classe II subdivisão é de caráter dentoalveolar. Em adição apurou que na má oclusão Classe II subdivisão não ocorre assimetria esquelética mandibular, mas sim assimetria dentária mandibular, indicando que toda dentição mandibular nos casos de subdivisão podem ser consideradas como rotacionadas dentro de uma mandíbula simétrica. Ambos os autores não levaram em consideração a influencia que o molar superior possa ter nessa má oclusão. Araujo et al.8 (1994) utilizaram modelos de estudo e radiografias póstero- anteriores para analisar assimetrias esqueléticas e dentarias em 30 indivíduos Classe II subdivisão. Os resultados demonstraram que não havia diferenças estatisticamente significantes entre os lados de Classe I e Classe II nas radiografias. Os modelos de gesso apresentaram assimetrias estatisticamente significante no valor de 1%, sendo que o arco inferior apresentou maior assimetria que o arco superior. Concluíram que as más oclusões de Classe II subdivisão são decorrentes por desvios dentários e não por displasias esqueléticas. Analisando a influencia dos fatores esqueléticos e dentários na Classe II subdivisão Janson et al.34 (2001), dividiram a amostra em 2 Grupos: no Grupo 1, 30 indivíduos portadores da má oclusão Classe II e no Grupo 2, 30 indivíduos portadores de oclusão normal. As analises foram feitas através de radiografias submentovertex, póstero-anterior e 45°. Confirmou que o principal fator para 17 diferença entre os Grupos são dentoalveolares, sendo o principal o posicionamento mais distal do primeiro molar inferior no lado da Classe II, e como fator secundário o posicionamento mais mesial do primeiro molar superior no lado da classe II, sem assimetria esquelética ou posicional. Em adição observaram que na analise das radiografias póstero-anterior mostraram um posicionamento distal mais frequente dos molares mandibulares no lado da Classe II, comparado ao posicionamento mesial dos molares maxilares do mesmo lado, resultando em um desvio da linha média inferior para o lado da Classe II mais frequente que um desvio da linha média superior para o lado Classe I. Em relação às características dentarias, em 2001, Liu e Melsen41 avaliaram através de 459 pares de modelos de gesso, a relação molar de Classe II vista pelo lado lingual e vestibular e o impacto que o primeiro molar superior permanente tem sobre esta classificação. Concluiu que o relacionamento molar avaliado por vestibular são inconsistentes com o relacionamento molar visto por lingual em 90% dos casos diagnosticados convencionalmente como Classe II. Os primeiros molares permanentes superiores estão comumente rotacionados em 80% dos casos de Classe II, e nos casos de relacionamento molar de Classe II menos severos, a cúspide mesio-palatina superior que é a mais estável em oclusão, é a mais susceptível a rotação do molar. Avaliando a correlação entre a assimetria clínica e a assimetria radiográfica na classe II subdivisão, Azevedo et al.12 (2004) analisaram 42 indivíduos portadores da má oclusão Classe II, subdivisão completa, com idade média de 15,21 anos. Para realização deste estudo utilizaram para avaliação clínica fotografias frontais, e para avaliação radiográfica utilizaram radiografias submentovertex e póstero-anterior. Concluíram que as correlações entre as medidas das fotografias frontais com as medidas das radiografias foram muito fracas, demonstrando que o grau de assimetria fotográfica e radiográfica é muito pequeno. Azevedo et al.13 (2006) compararam o grau de assimetria esquelética entre indivíduos Classe II subdivisão com aparente assimetria facial com indivíduos que apresentavam oclusão normal. Suas conclusões reforçam os achados de Janson et al.34 (2001) em que o principal componente da Classe II subdivisão é dentoalveolar, sendo o principal fator o posicionamento distal do primeiro molar 18 mandibular e o fator secundário o posicionamento mesial do primeiro molar maxilar, no entanto, encontrou uma pequena quantidade de assimetria mandibular radiográfica em relação a má oclusão Classe II subdivisão. A correção de desvio da linha média é uma preocupação que aflige os ortodontistas, e sua correção muitas vezes pode apresentar grandes dificuldades (Azevedo et al.13, 2006; Bishara15, 1994). A correção pode apresentar recidiva se o desvio for decorrente de uma assimetria esquelética, no entanto, se o desvio for causado por problema dentário Buchin19 (1967) não considerou o desvio de linha media como um grande problema e afirmou que não são tão difíceis de serem corrigidas. O problema de desvio de linha media ocorre principalmente nos casos de Classe II, sendo as causas mais frequentes a inclinação ou mesialização dos dentes, deslocamentos mandibulares (mordida cruzada posterior, rotação mandibular resultante de interferências oclusais) assimetria dos arcos, discrepâncias de tamanho dentário ou a combinação dos fatores acima (Lewis40, 1976). Durante o diagnostico e tratamento da linha media é necessário observar as 3 linhas medias do paciente: a mandibular, a maxilar e a facial para realização de uma correção ideal (Janson et al.35, 2007). A mecânica inter ou intramaxilar depende principalmente de um diagnostico diferencial preciso, sendo que a correção da linha media deve ser iniciada desde o começo do tratamento, e após estas estarem coincidentes, devem ser mantidas assim e ser utilizadas como um guia para os sistemas de força a ser utilizado (Janson et al.35, 2007). Ao compararem a magnitude de prevalência da assimetria dentaria e facial em jovens americanos sem histórico de tratamento ortodôntico prévio com dados estatísticos de um grupo submetido ao tratamento ortodôntico Sheats et al.67 (1998) encontraram dados estatisticamente significantes em relação assimetria do molar e a não coincidência das linhas medias, a assimetria do molar e o tipo racial, e a assimetria molar e a assimetria facial. Concluíram não haver associações significantes entre a assimetria facial e a não coincidência das linhas medias. Estudando a prevalência do envolvimento maxilar e mandibular na má oclusão Classe II subdivisão, Janson et al.35 (2007) observaram dois diferentes tipos da má oclusão. O Tipo 1 representando 61,36% dos pacientes, apresentava linha 19 média superior coincidente com a linha média facial, e a linha média inferior desviada, reforçando como principal fator dentoalveolar para classe II o posicionamento distal do primeiro molar inferior. O tipo 2 representando 18,18% dos pacientes apresentava característica opostas, apresentava linha média inferior coincidente com a linha média facial, e a linha média superior desviada, apontando que como fator secundário dentoalveolar o posicionamento mesial do primeiro molar superior. Nos demais 20,45% dos pacientes, encontrou características mistas. Devido ao maior acometimento no arco mandibular, a linha média inferior apresenta- se mais frequentemente desviada para o lado da Classe II do que a linha media superior encontra-se desviada para o lado Classe II (Azevedo et al.13, 2006; Janson et al.34,35, 2001, 2007). Quanto a um possível componente esquelético, houve tendência maior para o tipo 1 exibir maior assimetria mandibular do que o tipo 2, quando comparado ao Grupo controle Kurt et al.39 (2008) avaliou a assimetria condilar e assimetria do ramo mandibular em 80 radiografias panorâmicas, 40 de indivíduos (18 homens e 22 mulheres) com Classe II subdivisão e 40 de indivíduos (16 homens e 24 mulheres) com oclusão normal, todos com idade média de 14.53 anos com intuito de identificar diferenças entre os gêneros masculino e feminino. Não encontrou nenhuma diferença relacionada ao gênero para assimetria. Concluiu que a mandíbula na má oclusão Classe II subdivisão não exibe um posicionamento esquelético incomum ou assimetria esquelética. Vig e Hewitt78 (1975) sugeriram que a região dentoalveolar é mais adaptativa e mostra um maior grau de simetria que o resto da face, provavelmente devido ao crescimento alveolar compensatório. Utilizando tomografias computadorizadas de feixes cônicos Sanders et al.62 (2010), avaliaram 60 indivíduos, sendo 30 portadores de Classe II subdivisão, e 30 portadores de oclusão normal. Neste estudo comparativo obsevaram que uma assimetria de ordem esquelética na mandíbula foi o principal fator para relação assimétrica de Classe II. Uma mandíbula assimétrica, mais curta e posicionada mais posteriormente no lado da Classe II foi responsável por 61% do total da discrepância entre os Grupos. Secundariamente com 39% componentes dentoalveolares, como posicionamento mesial dos molares superiores e molares inferiores posicionados distalmente completaram os resultados. Ao avaliarem as diferenças entre os Grupos, 20 em relação a assimetrias condilares nestes pacientes, os autores não encontraram nenhum tipo de irregularidade esquelética. Minich et al.47 (2013) avaliaram assimetrias esqueléticas e dentarias entre o lado Classe I e o lado Classe II de um grupo de 54 indivíduos Classe II subdivisão sem tratamento prévio por meio de fotos e tomografias cone-beam. Seus resultados estão de acordo com estudos prévios (Azevedo et al.13, 2006; Janson et al.34, 2001) onde os dentes mandibulares estão posicionados assimetricamente entre os lados Classe I e Classe II, confirmam os resultados de Azevedo et al.13 (2006) em relação a pequena quantidade de assimetria mandibular radiográfica encontrada. Obtiveram resultados diferentes de Sanders et al.62 (2010) no qual a assimetria esquelética encontrava-se na maxila e não na mandíbula, estando o lado Classe II da maxila mais largo, mais para frente e muito mais inferior do que o lado Classe I, sendo mais provável esta assimetria ocorrer devido a diferença posicional ou rotacional, uma vez que não foi encontrada discrepância dimensional estatisticamente significante nas medições intramaxilares. Concluíram que existem significantes diferenças esqueléticas e dentárias entre os lados Classe I e Classe II. A assimetria dentária foi contabilizada em aproximadamente dois terços do total das assimetrias entre o lado Classe I e o lado Classe II. Veli et al.77 (2014) utilizaram modelos digitais para avaliar arcos dentários assimétricos em Grupo de 17 indivíduos com má oclusão Classe II subdivisão do tipo 1, em 3 intervalos longitudinais consecutivos definidos pelo método de maturação vertebral cervical, com idades médias de 12,4 anos, 15,1 anos e 19,1 anos. Não encontrou nenhuma mudança intra-arco estatisticamente significante para a mandíbula e para maxila nos intervalos estudados. Seus resultados corroboram com os achados de Melnik46 (1992) de que a assimetria no arco dentário de pacientes com má oclusão Classe II subdivisão não melhora ou piora com a idade. Cassidy et al.22 (2014) avaliaram um total de 98 pacientes portadores da má oclusão Classe II subdivisão agrupando-os em 3 Grupos. No grupo 1 as linhas medias maxilar e mandibular eram coincidentes com a linha média da face (n=27), no Grupo 2 a linha média maxilar não era coincidente com a linha média facial (n=16) e no Grupo 3 a linha média mandibular não era coincidente com a linha média facial (n=55). Obteve que 50% de todos os indivíduos analisados era devido 21 ao deslocamento da linha média mandibular, a maioria destes indivíduos indicavam ter uma etiologia esquelética, com o mento desviado para o lado Classe II, o que esta de acordo com os achados de Sanders et al.62 (2010). Em adicional reportou que em 50% dos pacientes, a linha média mandibular não era coincidente com a linha média facial, o que confirma os achados de Janson et al.35 (2007). 2.2 Modelos Digitais Os procedimentos para obtenção das moldagens e dos modelos de estudo tem progredido desde sua introdução no começo dos anos 1700. Philipp Pfaff foi o primeiro a descrever uma técnica de moldagem utilizando cera aquecida para obter uma representação negativa dos arcos dentários, que depois foi usada para ser preenchida com gesso de Paris (Glenner28, 1997). Em 1839, Chapin A. Harris defendeu o uso de gesso calcinado para fabricar modelos por meio de impressões de cera. Em meados do século 19, outros materiais como o gesso de Paris, guta- percha e materiais termoplásticos se tornaram populares para obtenção das moldagens (Glenner28, 1997). Com o aparecimento dos alginatos hidro coloides reversíveis e posteriormente os alginatos hidro coloides irreversíveis revolucionaram a forma de obtenção das moldagens no começo dos anos 1900, eliminando deficiências que os materiais antigos apresentavam. O alginato hidrocoloide irreversível manteve-se como material para obtenção das moldagens mais comum usado nos consultórios ortodôntico nos dias atuais (Glenner28, 1997). Presente nas documentações ortodônticas o modelo de estudo é uma das principais ferramentas para determinação do correto diagnostico da má oclusão e na realização do plano de tratamento (Almeida et al.4, 2001; Gallão24, 2010; KURODA et al.38, 1966; Lundstrom44, 2001; Oliveira et al.50, 2007), sendo considerados o padrão de ouro para ortodontia (Rheude et al.58, 2005). Utilizados como elemento de registro da condição inicial do paciente, este documento é muito utilizado na prática clínica, na pesquisa cientifica e para fins legais (Almeida et al.4, 2001; Lundstrom44, 2001). Foi à primeira ferramenta que representava o sistema estomatognático tridimensionalmente sem a interferência dos tecidos moles da boca permitindo avaliar as condições oclusais de cada individuo (Almeida et al.4, 2001; Gallão24, 22 2010; Lundstrom44, 2001), como a simetria e as dimensões das arcadas inferior e superior, as posições individuais dos dentes e a anatomia, as relações interarcos, a presença de mordidas cruzadas, mordida aberta e também a profundidade da curva de spee (Abrão et al.1, 2011), além de possibilitar uma serie de analises como analise Bolton (Tomassetti et al.71, 2001) e analise de espaço (Lundstrom44, 2001), confecção de moldeiras individuais para colagem de brackets (Abrão et al.1, 2011), acompanhamento da evolução do caso (Polido54, 2010), sendo de grande utilidade para determinação da mecânica a ser empregada (Almeida et al.4, 2001; HOWES32, 1957; KURODA et a.l38, 1966; REDMOND57, 2001). Utilizados rotineiramente nos consultórios ortodônticos o modelo de estudo é uma das fontes de informação mais importantes para o profissional durante o tratamento ortodôntico, no entanto, os modelos de estudo apresentam algumas deficiências, como a necessidade de grande espaço físico para sua armazenagem, risco de quebra, possibilidade de perdas e extravios, dificuldade de troca de informações com outros profissionais em casos de tratamentos multidisciplinares e a possibilidade de acumulo de fungos e bactérias quando armazenados a longo prazo (Almeida et al.4, 2001; Gallão24, 2010; Oliveira et al.50, 2007; REDMOND57, 2001). Abrão et al.1 (2011) ao avaliaram a influência de diferentes proporções de água/pó sobre as medidas dos diâmetros mesiodistais dos dentes e das dimensões transversais das arcadas. Fato comum na rotina clínica é comum observar-se a manipulação do gesso “a olho”, sem o cuidado de aferir-se a proporção correta de água/pó. Concluíram que a manipulação a “olho” sem a correta proporção de água e pó pode afetar a qualidade dos modelos, enfatizando que a obediência das proporções recomendadas pelo fabricante no preparo do gesso constitui fator importante sempre que medidos os diâmetros mesiodistais dos dentes. Outro ponto importante em relação aos modelos de gesso é a questão da biossegurança, em um dos capítulos da sua tese de doutorado Gallão24 em 2010 teve como objetivo pesquisar a presença de bactérias e fungos em modelos de gesso. Foram utilizados 44 pares de modelos de gesso que estavam armazenados desde os anos 1980 e 1981. Encontrou em 25% dos modelos crescimento bacteriano de Estafilococos coagulase negativa; Micrococcus sp; Bacillus SP e 23 bacilos gran-negativos não fermentadores e, em 5,7%, crescimento fúngico de Cladophialophora SP, Trichosporon beigelli, Aspergillus flavus e Aereobasidium pullulans. Microrganismos mostram a importância que o cirurgião-dentista deve tomar para evitar a contaminação cruzada, e ressaltaram a importância dos modelos digitais que podem evitar o armazenamento de modelos de gesso por longo prazo. O avanço da ciência da computação tem influenciado a sociedade em todos os níveis, na ortodontia grande parte desta evolução tem realizado grandes mudanças nas ferramentas de diagnostico, principalmente no que diz respeito à digitalização das documentações ortodônticas. Radiografias e fotografias digitais tem se tornado comum nas documentações ortodônticas, enviadas fisicamente e digitalmente tem facilitado a troca de informações entre os profissionais (MOTOHASHI, KURODA48, 1999; Polido54, 2010). Recentemente, uma alternativa digital aos modelos tradicionalmente de gesso tornou-se disponível na forma de modelos digitais 3D como nova ferramenta de diagnostico a compor a documentação totalmente digitalizada (KURODA et al.38, 1966; Lundstrom44, 2001; MOTOHASHI, KURODA48, 1999; Oliveira et al.50, 2007). Os modelos digitais apresentam algumas vantagens sobre os tradicionais modelos de gesso como menor gasto de tempo para realização de medições, racionalização de espaço, facilidade de arquivamento das informações, possibilidade de estudo dos modelos a distância, marketing e modernidade na comunicação com os paciente e menor risco de perda de dados (Almeida et al.4, 2001; Oliveira et al.50, 2007; Polido54, 2010; Tomassetti et al.71, 2001). Uma das grandes barreiras para o desenvolvimento dessa tecnologia era a falta de centros de documentação no Brasil que a disponibilizavam, sendo necessário o envio dos modelos a centros americanos ou europeus que acabavam gerando uma serie de custos e na demora da obtenção dos modelos digitalizados, com a difusão dessa tecnologia entre ortodontias clínicos e pesquisadores, e o barateamento para obtenção dessa tecnologia pelos centros nacionais, ao longo do tempo, acarretou uma diminuição dos custos operacionais, gerando grande impacto na melhoria da qualidade dos planejamentos, beneficiando profissionais e pacientes (Almeida et al.4, 2001; Gallão24, 2010; Krey et al.36, 2009; Peluso et al.51, 2004). 24 Como qualquer tecnologia nova sua aplicabilidade gera controvérsias, comparando os modelos digitais com os modelos de gesso, a aplicabilidade e confiabilidade dos modelos digitais (Oliveira et al.50, 2007). Com intuito de comparar medições anatômicas dentárias lineares obtidas de modelos de gesso e modelos digitais os autores Caspersen et al.21 (2002), Garino, Garino26 (2002), Zilberman et al.80 (2003) encontraram diferenças estatisticamente significantes entre modelos de gessos e modelos digitais, mas concluíram que a diferença média foi clinicamente insignificante. Rheude et al.58 (2006) compararam o uso de modelos digitais com os modelos de gesso para obtenção do diagnóstico e plano de tratamento. Em adição avaliaram o nível de experiência do examinador para determinar se haveria influencia no processo de tomada de decisão. Foram selecionados 30 pares de modelos, entre eles 7 com intuito de diferenciar casos necessários para apresentação do American Board of Orthodontics. Os sete avaliadores foram divididos em 2 Grupos com base no nível de experiência ortodôntica. Os resultados mostraram que ao determinarem nos modelos digitais apenas 12,8% das características diagnósticas, 12% da mecânica planejada e 6% do plano de tratamento proposto mudaram após serem feitos nos modelos de gesso. Concluíram que os modelos digitais na vasta maioria das situações podem ser usados com sucesso para documentação ortodôntica Oliveira et al.50 (2007) com o objetivo de testarem adequadamente os modelos digitais, foram medidos por três examinadores seis pares de modelos de pacientes ortodônticos a largura dos dentes permanentes, quatro segmentos dos arcos superiores e inferiores, distâncias intercaninos, distância intermorales, trespasses horizontal e vertical em modelos de gesso e em seus correspondentes digitais de seis pacientes. Concluíram que os modelos ortodônticos digitais se mostraram tão confiáveis quantos os de gesso para aferição de medidas comumente utilizadas para o diagnostico, uma vez que não houve diferenças estatisticamente significantes. No entanto, ressaltaram que seu alto custo para os padrões brasileiros podem retardar a difusão desta ferramenta, sendo interessante avaliar-se a possibilidade de investimento para desenvolvimento de tecnologia nacional na área. 25 Segundo Okunami et al.49 (2007), o modelo de estudo é a principal ferramenta para ajudar no diagnóstico, no plano de tratamento e possibilitam avaliar o progresso e os resultados do tratamento. Modelos de gesso (Alavi et al.2, 1988; Araujo et al.8, 1994; Uysal et al.75, 2009) foram utilizados em diversas pesquisas sobre a Classe II subdivisão, entre elas por Uysal et al.75 (2009) que compararam o grau de assimetria intra arco entre pacientes com oclusão normal, Classe II divisão 1 e Classe II subdivisão. Apenas medidas transversais foram feitas sobre os modelos de estudo. O autor não encontrou assimetria intra-arco estatisticamente significante no arco dentário e na largura alveolar maxilar e mandibular em nenhum dos 3 Grupos. Sousa et al.70 (2012) avaliaram a confiabilidade das medidas feitas em modelos digitais tridimensionais obtidos com o scanner de superfície a laser D250 da 3shape e concluiu que medições lineares nos modelos digitais são precisas e reprodutíveis. Também reportou que modelos digitais obtidos com scaner de superfície a laser são confiáveis para medições de largura e comprimento do arco. Avanços tecnológicos recentes tem melhorado o processo de fabricação e manipulação dos modelos digitais. Para sua obtenção, os interessados simplesmente enviam as moldagens de alginato tomadas no consultório ortodôntico com o registro da mordida em cera para empresas que oferecem modelos digitais. Na empresa enviada, é obtida uma imagem digital em três dimensões utilizando a tecnologia CAD-CAM. Uma vez baixado o arquivo, os usuários podem armazenar, recuperar, diagnosticar e compartilhar seus casos eletronicamente (Oliveira et al.50, 2007; Peluso et al.51, 2004). Outro significativo avanço mostrado por Polido54 (2010) é a possibilidade de eliminar um dos momentos mais desagradáveis para os pacientes durante os atendimentos nas clínicas odontologias, as moldagens, eliminando algumas etapas como preparação e uso de materiais, seleção de moldeira, desinfecção de moldagens e envio dessas ao laboratório. Muito bem detalhado pelo autor novas modalidades de moldagens digitais já estão acessíveis no mercado, por meio de escaneamentos intra-orais digitais. Empresas como Dentsply/ GAC Orthplex, SEM RapidForm, Stratos/Orametrix SureSmile, Cadent IOC/OrthoCAD e GeoDigm/Emodels disponibilizam sistemas para moldagens digitais com sucesso há alguns anos, facilitando a rotina clínica através da eliminação de erros como ruptura 26 dos materiais de moldagem, distorções resultantes de procedimentos de desinfecção, erro devido a bolhas de ar, deslocamento e movimento da moldeira e o tempo de espera da presa das matérias. Tanto as moldagens como os modelos de gesso podem ser escaneados a laser para obtenção dos modelos digitais. Para obtenção dos modelos digitais dois mecanismos de obtenção da imagem existem atualmente. O primeiro método é o escaneamento a laser não destrutivo para obtenção de modelos digitais, baseia-se em escanear o modelo de gesso de uma forma global, girando-o nos três planos do espaço, obtendo-se uma cópia do modelo de gesso original (Almeida et al.4, 2001). O segundo método é o escaneamento a laser destrutivo, analise física destrutiva descrita por Baumrind14 (2001). Segundo o autor uma matriz sólida e de cor contrastante reveste o modelo, em seguida um escaneamento a laser da superfície bidimensional é realizado, e seus dados são armazenados como uma camada de 0,003´ microns em um arquivo digital. Um processo repetitivo de escaneamento através de fatias de 0,003´ microns do modelo são novamente armazenadas, sendo este processo repetido ate que todo o modelo tenha sido mapeado em uma sequencia de camadas sucessivas. Almeida et at.4 em 2011 mostrou desenvolvimento de diversos softwares específicos, uma serie de aplicabilidades para os modelos ortodônticos digitais que foram desenvolvidas, como o planejamento do tratamento, sobreposição e avaliação dos resultados obtidos facilitando o desenvolvimento de pesquisas, a comunicação com o paciente, com o laboratório e outros profissionais, confecção de aparelhos ortodônticos customizados e a facilitação da reprodução da forma do arco ideal para ser utilizada no diagramação de arcos de nivelamento ortodônticos. 27 3 PROPOSIÇÃO 3.1 Objetivo Geral O objetivo deste trabalho foi o de avaliar por meio de modelos digitais as características morfológicas, dimensionais e de relacionamento dos arcos dentários na Classe II subdivisão em comparação com a Classe I e Classe II divisão 1a, com vistas a estabelecer parâmetros de diagnóstico diferencial na avaliação, prognóstico e condução do tratamento destas más oclusões. 3.2 Objetivos Específicos  Avaliar o relacionamento anteroposterior inter e intra-arco de molares e caninos nas más oclusões de Classe I, II e Classe II subdivisão em modelos digitais;  Analisar o posicionamento anteroposterior e padrão de rotação inter e intra-arco e dos molares e caninos nas más oclusões de Classe I, II e Classe II subdivisão em modelos digitais;  Avaliar o relacionamento transversal de molares e caninos nas más oclusões de Classe I, II e Classe II subdivisão em modelos digitais. 28 4 MATERIAL E MÉTODOS 4.1 Seleção da Amostra Para o presente trabalho retrospectivo, foi utilizada uma amostra composta da documentação ortodôntica de 90 indivíduos brasileiros, de ambos os gêneros e com idade cronológica entre 12 e 16 anos selecionados nos arquivos de pacientes já tratados do GESTOS (Grupo de Estudos Ortodônticos e Serviços – LTDA) e da Clínica de Pós-Graduação da Disciplina de Ortodontia, do Departamento de Clínica Infantil da Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista “Julio de Mesquita Filho” –UNESP, campus de Araraquara – SP, após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa dessa Instituição (Anexo A). A documentação consistirá de dados clínicos, exame radiográfico e modelos de estudo. 4.1.1 Os critérios de inclusão da amostra foram pacientes que apresentavam má oclusão de:  Classe I de molar e canino bilateralmente simétrica, ou;  Classe II bilateral, com relação molar maior que ½ cúspide, ou;  Classe II subdivisão, onde, no lado da má oclusão, a relação de molar deverá ser maior que ½ cúspide. 4.1.2 Critérios complementares de inclusão:  Arco inferior normal ou com apinhamento anteroinferior leve,  Presença de todos os dentes permanentes íntegros nas arcadas dentarias, de primeiro a primeiro molar, com os segundos molares irrompidos ou em vias de irrupção. 29 4.1.3 Critérios de exclusão  Documentação incompleta ou modelos de estudos danificados ou distorcidos;  Pacientes que apresentem dentes com restaurações extensas ou anomalias de forma;  Radiografias tomadas em datas diferentes das dos modelos de estudo;  Pacientes que tenham sido submetidos a tratamento ortodôntico prévio; A amostra foi dividida em 3 grupos equivalentes de 30 documentações pareadas por gênero e idade. O Grupo 1 foi composto por 30 documentações de indivíduos que apresentavam Classe I bilateralmente simétrica, o Grupo 2 por 30 documentações de indivíduos que apresentavam Classe II bilateral e o Grupo 3 por 30 documentações de indivíduos Classe II Subdivisão, onde um dos lados a relação de molares era de Classe II maior que ½ cúspide e do outro lado a relação de molares de Classe I (Tabela 1). Tabela 1 - Características da amostra: gênero, participantes, média de idade (anos) e variação de idade (anos) nos Grupos amostrados 1,2 e 3. Discriminação Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Gênero Feminino/ Pacientes (%) 19 (63,3%) 8 (26,7%) 12 (40%) Masculino/ Pacientes (%) 11 (36,7%) 22(73,3%) 18 (60%) Total de Pacientes 30 30 30 Média de idade em anos (dp) 14,1 (1,0) 13,9(1,1) 13,8(1,2) Idades mínima-máxima (anos) 12,3-15,7 11,7-16,5 12-16,9 Fonte: Elaboração própria. 30 4.2 Caracterização da Amostra Para a caracterização da amostra, foram obtidas medidas cefalométricas descritas na Quadro 2 para os 3 grupos, utilizando as telerradiografias em norma lateral constantes da documentação selecionada. 4.2.1 Critérios obtenção das medidas cefalométricas Telerradiografias laterais foram digitalizadas pelo scaner HP Scanjet G4050. Doze pontos cefalométricos foram identificados (quadro 1 e figura 1) e demarcados manualmente pelo mesmo operador utilizando o software Radiocef Studio V. 1 R. 3. As análises cefalométricas utilizadas foram geradas pelo software a partir dos pontos previamente determinados pelo operador. Os valores obtidos foram determinados automaticamente a partir dos pontos previamente marcados. Após duas semanas, o processo de digitação dos pontos foi repetido para cálculo de erro de método. Todos os passos foram realizados pelo mesmo examinador sem que houvesse identificação do grupo a que pertenciam às tomadas radiográficas. Para a caracterização das amostras coletadas, foram utilizadas as medidas angulares SNA (posição da maxila), SNB (posição da mandíbula), ANB (relação maxilo-mandibular), SN.POcl (inclinação do plano oclusal), SN.GoGn (inclinação do plano mandibular), 1S.SN (inclinação do incisivo superior), 1S-NA (Posição do incisivo superior em relação a linha NA), 1S.NA (inclinação do incisivo superior em relação a linha NA), 1I-NB (posição do incisivo inferior em relação a linha NB), 1I.NB (inclinação do incisivo inferior em relação à linha NB), 1I.GoGn (inclinação do incisivo inferior em relação ao plano mandibular), 1S.1I (ângulo interincisal) (quadro 2 e figura 1). 31 Quadro 1- Pontos cefalométricos esqueléticos e dentários PONTOS DESCRIÇÃO S (sela) Centro geométrico da sela túrcica. N (násio) Ponto mais anterior da sutura frontonasal. A (subespinhal) Ponto mais profundo na concavidade anterior da maxila. B (supra mental) Ponto mais profundo na concavidade anterior da sínfise mandibular. Go (gônio) Ponto mais posterior e inferior do ângulo goníaco. Gn (Gnátio) Ponto mais ântero inferior no contorno anterior da sínfise da mandíbula. Pg (Pogônio) Ponto mais proeminente no contorno anterior da sínfise da mandíbula. IIs (borda incisal do incisivo central superior) Ponto na borda incisal do incisivo central superior mais proeminente. AIs (ápice do incisivo superior) Ápice do incisivo central superior mais proeminente. IIi (borda incisal do incisivo central inferior) Ponto na borda incisal do incisivo central inferior mais proeminente. AIi (ápice do incisivo inferior) Ápice do incisivo central inferior mais proeminente. M Ponto de intersecção dos primeiros molares superiores e inferiores Fonte: Elaboração própria. 32 Quadro 2- Medidas de caracterização da amostra Nº MEDIDAS DESCRIÇÃO 1 SNA Ângulo formado pela intersecção das linhas SN e NA. Representa a posição ântero-posterior da maxila em relação à base anterior do crânio. 2 SNB Ângulo formado pela intersecção das linhas SN e NB. Representa a posição ântero-posterior da mandíbula em relação à base anterior do crânio. 3 ANB Ângulo formado pela intersecção das linhas NA e NB. Determina a relação ântero-posterior entre a maxila e a mandíbula. 4 SN.POcl Ângulo formado pela linha SN e o plano oclusal (Ponto médio da intercuspidação das faces distais dos molares e das bordas incisa dos incisivos). Representa a inclinação do plano oclusal em relação à base do crânio. 5 SN.GoGn Ângulo formado pela linha SN e linha GoGn. Representa a inclinação do plano mandibular em relação a base do crânio. 6 1S.SN Ângulo formado pela linha SN e o longo eixo do incisivo central superior. Representa a inclinação do incisivo superior em relação a base do crânio. 7 1I.GoGn Ângulo formado pela linha GoMe e o longo eixo do incisivo central inferior. Representa a inclinação do incisivo inferior em relação ao plano mandibular. 8 1S.1I Ângulo formado pelos longos eixos dos incisivos centrais superior e inferior. Representa a inclinação interincisal. Fonte: Elaboração própria. 33 Figura 1- Pontos e medidas cefalométricas utilizadas para a caracterização da amostra Fonte: Elaboração própria. 34 4.3 Análise das Relações Oclusais e Dimensões dos Arcos Dentários Os modelos de estudo selecionados foram digitalizados por escaneamento a lazer utilizando o Scanner 3D R500 (3Shape, Copenhagem - Denmark)) e analisados com auxílio do software VistaDent 3D Pro 2.1 (GAC Dentisply, New York - USA). Foram determinados 22 pontos na imagem digital do modelo superior (quadro 3 e figura 2) e 22 pontos na imagem digital do modelo inferior (quadro 4 e figura 2). Dez pontos foram determinados nos modelos em oclusão (quadro 5 e figura 3). Três planos de referência foram delimitados para a realização das medidas (quadro 6 e figura 4). De acordo com os objetivos deste trabalho, foram obtidas nas imagens dos modelos digitais as seguintes medidas: 1 Medidas transversais (quadro 7 e figura 5): a. Distâncias intercaninos superiores e inferiores (cúspide e cervical); b. Distâncias intermolares superiores e inferiores (cúspide e cervical). 2 Medidas transversais em relação ao plano sagital mediano (quadro 8 e fig 5): a. Distância dos caninos e molares superiores e inferiores em relação ao plano sagital mediano; 3 Medidas anteroposterior em relação ao plano posterior (quadro 9 e Figura 5): a. Distância da face mesial de caninos e molares superiores e inferiores em relação ao plano posterior. 4 Medidas angulares (quadro 10 e figura 5): a. Rotação dos caninos superiores e inferiores (linha que passa pelas faces mesial e distal dos caninos em relação ao plano sagital mediano); b. Rotação dos molares superiores e inferiores (linha que passa pelas cúspides mesiovestibular e mesiopalatina dos molares em relação ao plano sagital mediano). 5 Relação interarcos (quadro 11 e figura 6): 35 a. Relação de caninos e molares dos lados direito e esquerdo, overjet e overbite. Quadro 3 - Pontos em modelos e suas definições obtidas na vista oclusal do arco superior Arco superior Pontos Abreviatura Descrição 1 e 2 C13 e C23 Cúspide de Caninos Superiores Direito e Esquerdo 3 e 4 M13 e M23 Mesial de Caninos Superiores Direito e Esquerdo 5 e 6 D13 e D23 Distal de Caninos Superiores Direito e Esquerdo 7 e 8 Cv13 e Cv23 Cervical de Caninos Superiores Direito e Esquerdo 9 e 10 M16 e M26 Mesial 1o Molar Superior Direito e Mesial 1o Molar Superior Esquerdo 11 e 12 D16 e D26 Distal 1o Molar Superior Direito e Distal 1o Molar Superior Esquerdo 13 e 14 Cv16 e Cv26 Cervical 1o Molar Superior Direito e Cervical 1o Molar Superior Esquerdo 15 e 16 CMV16 e CMV26 Cúspide Mesio-Vestibular do 1o Molar Superior Direito e Cúspide Mesio-Vestibular do 1o Molar Superior Esquerdo 17 e 18 CMP16 e CMP26 Cúspide Mesio-Palatina do 1o Molar Superior Direito e Cúspide Mesio-Palatina do 1o Molar Superior Esquerdo 19 PI Papila Incisica 20 RP Ruga Palatina 21 BPD Base Posteior Direita 22 BPE Base Posterior Esquerda Fonte: Elaboração própria. 36 Quadro 4- Pontos em modelos e suas definições obtidas na vista oclusal do arco inferior Arco inferior Pontos Abreviatura Descrição 1 e 2 C33 e C43 Cúspide Canino Esquerdo e Cúspide Canino Direito Inferior 3 e 4 M33 e M43 Mesial Canino Esquerdo e Mesial Canino Direito Inferior 5 e 6 D33 e D43 Distal Canino Esquerdo e Distal Canino Direito Inferior 7 e 8 Cv33 e Cv43 Cervical Canino Esquerdo e Cervical Canino Direito Inferior 9 e 10 M36 e M46 Mesial 1o Molar Inferior Esquerdo e Mesial 1o Molar Inferior Direito 11 e 12 D36 e D46 Distal 1o Molar Inferior Esquerdo e Distal 1o Molar Inferior Direito 13 e 14 Cv36 e Cv46 Cervical 1o Molar Inferior Esquerdo e Cervical 1o Molar Inferior Direito 15 e 16 CMV36 e CMV46 Cúspide Mesio-Vestibular do 1o Molar Inferior Esquerdo e Cúspide Mesio-Vestibular do 1o Molar Inferior Direito 17 e 18 CMP36 e CMP46 Cúspide Mesio-Palatina do 1o Molar Inferior Esquerdo e Cúspide Mesio-Palatina do 1o Molar Inferior Direito 19 PRCE Ponto para determinar a relação de canino esquerda 20 PRCD Ponto para determinar a relação de canino direita 25 e 26 SC36 e SC46 Sulco Central 1o Molar Inferior Esquerdo e Sulco Central 1o Molar Inferior Direito Fonte: Elaboração própria. 37 Figura 2 - Pontos em modelos obtidos na vista oclusal dos arcos superior e inferior Fonte: Elaboração propria. 38 Quadro 5 - Pontos em modelos e suas definições obtidas com os modelos em oclusão Arco superior e inferior Pontos Abreviatura Descrição 27 BI_S Borda Incisivo Superior 28 BI_I Borda Incisivo Inferior 1 e 2 C13 e C23 Cúspide Canino Direito e Cúspide Canino Esquerdo Superior 5 e 6 D33 e D43 Distal Canino Esquerdo e Distal Canino Direito Inferior 15 e 16 CMV16 e CMV26 Cúspide Mesio-Vestibular do 1o Molar Superior Direito e Cúspide Mesio-Vestibular do 1o Molar Superior Esquerdo 25 e 26 S36 e S46 Sulco Central 1o Molar Inferior Esquerdo e Sulco Central 1o Molar Inferior Direito Fonte: Elaboração própria. Figura 3 - Pontos em modelos obtidos com os modelos em oclusão Fonte: Elaboração própria. 39 Quadro 6- Planos de referência e sua descrição obtido na vista frontal dos modelos em oclusão Planos de Referência Planos Abreviação Descrição Plano Oclusal PO Plano formado pelas Cúspides Mesio-Vestibular dos 1os Molares Superiores Direito e Esquerdo, e um ponto na interseção dos incisivos centrais superior e inferior Plano Sagital Mediano PSM Plano perpendicular ao Plano Oclusal que passa pelos pontos Papila Incisiva e pela 2a Ruga Palatina Plano Posterior PP Plano perpendicular ao Plano Oclusal que passa pelos pontos da Base Posterior do modelo superior Fonte: Elaboração própria. 40 Figura 4 - Planos de referência obtidos nos modelos digitais Fonte: Elaboração própria. 41 Quadro 7- Medidas transversais, pontos e suas descrições Medidas Transversais MEDIDAS PONTOS DESCRIÇÃO 1 D33S_C C13 e C23 Distância intercanino superior (cúspide) 2 D33S_Cv Cv13 e Cv23 Distância intercanino superior (cervical) 3 D33I_C C33 e C43 Distância intercanino inferior (cúspide) 4 D33I_Cv Cv33 e Cv43 Distância intercanino inferior (cervical) 5 D66S_CMV CMV16 e CMV26 Distância intermolar superior (cúspide) 6 D66I_Cv Cv16 e Cv26 Distância intermolar superior (cervical) 7 D66I_CMV CMV36 e CMV46 Distância intermolar inferior (cúspide) 8 D66S_Cv Cv36 e Cv46 Distância intermolar inferior (cervical) Fonte: Elaboração própria Quadro 8- Medidas transversais, pontos e suas descrições em relação ao plano sagital mediano Medidas Transversais em relação ao Plano Sagital Mediano MEDIDAS PONTOS DESCRIÇÃO 1 D13C_PSM C13-PSM Distância cúspide canino superior direito ao Plano Sagital Mediano 2 D23C_PSM C23-PSM Distância cúspide canino superior esquerdo ao Plano Sagital Mediano 3 D33C_PSM C33-PSM Distância cúspide canino inferior esquerdo ao Plano Sagital Mediano 4 D43C_PSM C43-PSM Distância cúspide canino inferior direito ao Plano Sagital Mediano 5 D16CMV_PSM CMV16-PSM Distância cúspide mésio-vestibular do 1o Molar superior direito ao Plano Sagital Mediano 6 D26CMV_PSM CMV26-PSM Distância cúspide mésio-vestibular do 1o Molar superior esquerdo ao Plano Sagital Mediano 7 D36CMV_PSM CMV36-PSM Distância cúspide mésio-vestibular do 1o Molar inferior esquerdo ao Plano Sagital Mediano 8 D46CMV_PSM CMV46-PSM Distância cúspide mésio-vestibular do 1o Molar inferior direito ao Plano Sagital Mediano Fonte: Elaboração própria 42 Quadro 9 - Medidas anteroposterior, pontos e suas descrições em relação ao plano posterior Medidas Ântero-posterior em relação ao Plano Posterior MEDIDAS PONTOS DESCRIÇÃO 1 D13M_PP M13-PP Distância mesial do canino superior direito ao Plano Posterior 2 D23M_PP M23-PP Distância mesial do canino superior esquerdo ao Plano Posterior 3 D33M_PP M33-PP Distância mesial do canino inferior esquerdo ao Plano Posterior 4 D43M_PP M43-PP Distância mesial do canino inferior direito ao Plano Posterior 5 D16M_PP M16-PP Distância da mesial do 1o Molar superior direito ao Plano Posterior 6 D26M_PP M26-PP Distância da mesial do 1o Molar superior esquerdo ao Plano Posterior 7 D36M_PP M36-PP Distância da mesial do 1o Molar inferior esquerdo ao Plano Posterior 8 D46M_PP M46-PP Distância da mesial do 1o Molar inferior direito ao Plano Posterior Fonte: Elaboração própria 43 Quadro 10 - Medidas angulares, pontos e suas descrições em relação ao plano sagital mediano Medidas Angulares MEDIDAS PONTOS DESCRIÇÃO 1 A13_PSM D13 e M13-PSM Ângulo formado pela linha que passa pela distal e mesial do canino superior direito em relação ao Plano Sagital Mediano 2 A23_PSM D23 e M23-PSM Ângulo formado pela linha que passa pela distal e mesial do canino superior esquerdo em relação ao Plano Sagital Mediano 3 A33_PSM D33 e M33-PSM Ângulo formado pela linha que passa pela distal e mesial do canino inferior esquerdo em relação ao Plano Sagital Mediano 4 A43_PSM D43 e M43-PSM Ângulo formado pela linha que passa pela distal e mesial do canino inferior direito em relação ao Plano Sagital Mediano 5 A16_PSM CMV16 e CMP16-PSM Ângulo formado pela linha que passa pelas cuspides mésio-vestibular e mésio-palatina do 1o Molar superior direito em relação ao Plano Sagital Mediano 6 A26_PSM CMV26 e CMP26-PSM Ângulo formado pela linha que passa pelas cuspides mésio-vestibular e mésio-palatina do 1o Molar superior esquerdo em relação ao Plano Sagital Mediano 7 A36_PSM CMV36 e CMP36-PSM Ângulo formado pela linha que passa pelas cuspides mésio-vestibular e mésio-palatina do 1o Molar inferior esquerdo em relação ao Plano Sagital Mediano 8 A46_PSM CMV46 e CMP46-PSM Ângulo formado pela linha que passa pelas cuspides mésio-vestibular e mésio-palatina do 1o Molar inferior direito em relação ao Plano Sagital Mediano Fonte: Elaboração própria 44 Figura 5 - Medidas angulares e lineares obtidos no modelo superior . Fonte: Elaboração própria 45 Quadro 11 - Relação interarcos, pontos e suas descrições Relação Interarcos Relação PONTOS DESCRIÇÃO R33D C13-PRCD /PO Distância da cúspide de canino superior direito à distal de canino inferior direito paralelo ao Plano Oclusal R33E C23-PRCE/PO Distância da cúspide de canino superior esquerdo à distal de canino inferior esquerdo paralelo ao Plano Oclusal R66D CMV16-S46/PO Distância da cúspide mésio-vestibular do 1o molar superior direito ao sulco central do 1o molar inferior direito paralelo ao Plano Oclusal R66E CMV26-S36/PO Distância da cúspide mésio-vestibular do 1o molar superior esquerdo ao sulco central do 1o molar inferior esquerdo paralelo ao Plano Oclusal OJ BI_S-BI_I/PO Distância horizontal da borda incisal dos incisivos superiores à borda incisal dos incisivos inferiores paralelo ao Plano Oclusal OB BI_S- BI_I/PP Distância vertical da borda incisal dos incisivos superiores à borda incisal dos incisivos inferiores paralelo ao Plano Posterior Fonte: Elaboração própria 46 Figura 6 - Relação Interarcos obtida nos modelos em oclusão dos lados direito e esquerdo Fonte: Elaboração própria 47 4.4 Análise Estatística Para avaliação do erro do método de mensuração, 18 telerradiografias e 18 modelos digitais, 6 de cada Grupo, foram digitalizadas/escaneadas e remarcadas duas vezes pelo mesmo examinador, com intervalo de duas semanas entre as duas digitalizações/escaneamentos. As telerradiografias e os modelos digitais foram selecionados aleatoriamente por meio de amostragem casual simples. A fidedignidade do processo de mensuração das variáveis foi avaliada empregando-se o Coeficiente de Correlação Intraclasse (ICC). Na analise das variáveis cefalométricas e das variáveis dos modelos digitais os três Grupos foram comparados por meio da Analise de Variância com um Critério de Classificação (ANOVA). Em seguida, para determinar com precisão entre quais Grupos ocorreu a diferença, foi comparada aos pares nestas variáveis, utilizando a Comparação Múltipla de Turkey (Post Hoc). Para comparar a lateralidade (lado direito e esquerdo) das variáveis dos modelos digitais, a analise foi realizada em cada Grupo utilizando o teste de T- Student Pareado. Os cálculos para analise estatística foram feitos pelo programa SPSS – versão 16.0 for Windows. 48 5 RESULTADOS Os resultados apresentados nas tabelas 2 e 3 mostram valores esperados do Coeficiente de Correlação Intraclasse (ICC), utilizados para dimensionar o erro do método, são maiores que 0,96 para todas as variáveis estudadas. A alta concordância detectada nas duas mensurações indica que o erro do método é desprezível e pode ser desconsiderado para efeito de analise estatística dos dados. Tabela 2- ICC para variáveis de cefalometria Cefalometroa ICC P- valor Lower Bound Upper Bound SNA 0,990 <0,001 0,972 0,996 SNB 0,996 <0,001 0,989 0,998 ANB 0,992 <0,001 0,979 0,997 U1SN 0,996 <0,001 0,990 0,999 U1NA 0,986 <0,001 0,964 0,995 U1NAA 0,997 <0,001 0,992 0,999 L1NB 0,995 <0,001 0,986 0,998 L1NBA 0,989 <0,001 0,972 0,996 PGNB 0,966 <0,001 0,912 0,987 PG1NB 0,995 <0,001 0,988 0,998 IMPA 0,992 <0,001 0,980 0,997 U1L1 0,998 <0,001 0,995 0,999 OCLSN 0,991 <0,001 0,976 0,997 SNGOGN 0,997 <0,001 0,992 0,999 Fonte: Elaboração própria 49 Tabela 3 - ICC para variáveis de modelos digitais Modelos Digitais ICC P- valor Lower Bound Upper Bound D33S_Cv 0,999 <0,001 0,997 1,000 D46M_PP 0,999 <0,001 0,998 1,000 D26M_PP 0,999 <0,001 0,998 1,000 DCMV16_PP 0,999 <0,001 0,996 0,999 D13C_PSM 0,993 <0,001 0,981 0,997 A26_PSM 0,999 <0,001 0,998 1,000 A33_PSM 1,000 <0,001 1,000 1,000 A36_PSM 0,999 <0,001 0,997 1,000 D33M_PP 1,000 <0,001 0,999 1,000 R66E 0,998 <0,001 0,994 0,999 D33I_Cv 0,998 <0,001 0,995 0,999 DS36_PP 0,999 <0,001 0,998 1,000 D43C_PSM 0,996 <0,001 0,989 0,999 DBIS_PP 0,999 <0,001 0,998 1,000 D36CMV_PSM 0,987 <0,001 0,965 0,995 A23_PSM 1,000 <0,001 1,000 1,000 D23C_PSM 0,988 <0,001 0,968 0,995 R33D 0,999 <0,001 0,998 1,000 overbit 0,997 <0,001 0,992 0,999 D26CMV_PSM 0,993 <0,001 0,980 0,997 DBII_PP 0,999 <0,001 0,997 1,000 D66I_CMV 0,996 <0,001 0,989 0,998 D16CMV_PSM 0,995 <0,001 0,987 0,998 DC13_PP 0,999 <0,001 0,997 1,000 D33C_PSM 0,994 <0,001 0,983 0,998 Overjet 0,998 <0,001 0,994 0,999 DD43_pp 0,999 <0,001 0,998 1,000 DCMV26_pp 0,999 <0,001 0,998 1,000 D33S_C 0,996 <0,001 0,989 0,998 R66D 0,999 <0,001 0,997 1,000 D16M_PP 0,999 <0,001 0,998 1,000 D23M_PP 0,999 <0,001 0,997 1,000 D43M_PP 0,999 <0,001 0,998 1,000 DC23_PP 0,999 <0,001 0,996 0,999 D46CMV_PSM 0,994 <0,001 0,983 0,998 A13_PSM 1,000 <0,001 0,999 1,000 D66S_CMV 0,997 <0,001 0,993 0,999 A16_PSM 1,000 <0,001 0,999 1,000 DS46_PP 0,999 <0,001 0,999 1,000 A46_PSM 0,999 <0,001 0,997 1,000 R33E 0,999 <0,001 0,997 1,000 D33I_C 0,996 <0,001 0,990 0,999 D66I_Cv 1,000 <0,001 0,999 1,000 D13M_PP 0,998 <0,001 0,996 0,999 D36M_PP 0,999 <0,001 0,998 1,000 DD33_pp 1,000 <0,001 0,999 1,000 D66S_Cv 0,998 <0,001 0,995 0,999 A43_PSM 1,000 <0,001 1,000 1,000 50 A análise cefalométrica comparativa entre os três grupos mostrou haver diferenças significativas entre as médias do ANB em função do tipo de má oclusão que apresentavam. Como característica da má oclusão de Classe I, o ANB apresentou menor média no grupo 1 e como característica da má oclusão de Classe II, o grupo 2 apresentou maior média de ANB enquanto que o Grupo 3 onde a má oclusão era de Classe II subdivisão, o ANB exibiu média intermediária entre os Grupos 1 e 2. Observa-se que esta diferença no ANB foi reflexa da variação na posição da mandíbula em relação à base do crânio. No Grupo 2, foi observado maior retrusão mandibular (SNB) que nos Grupos 1 e 3, embora não tenha diferença significante ao Grupo 3. Não foram observadas diferenças significativas para as demais medidas que demonstrou haver uma homogeneidade dos padrões esquelético-facial entre os grupos como mostrado na tabela 4. Tabela 4 - Compara grupos para cefalometria Cefalometria Média Mediana Desvio Padrão CV Min Max N IC P-valor SNA Grupo 1 85,3 84,7 4,2 5% 77,2 93,9 30 1,5 0,998 Grupo 2 85,2 84,6 4,7 6% 77,6 94,7 30 1,7 Grupo 3 85,3 85,1 5,3 6% 76,7 98,8 30 1,9 SNB Grupo 1 83,3 83,4 4,2 5% 76,0 90,2 30 1,5 0,010 Grupo 2 78,9 79,0 5,0 6% 71,1 89,9 30 1,8 Grupo 3 80,6 81,0 4,9 6% 71,0 93,4 30 1,8 ANB Grupo 1 2,29 2,31 1,22 33% 0,14 4,52 30 0,44 <0,001 Grupo 2 6,36 6,20 1,70 27% 2,78 9,96 30 0,61 Grupo 3 4,65 4,57 2,25 48% 0,55 10,33 30 0,81 SN.POcl Grupo 1 11,9 12,8 4,8 40% 3,0 20,0 30 1,7 0,518 Grupo 2 10,5 9,2 5,2 50% 1,5 21,5 30 1,9 Grupo 3 10,8 11,1 5,6 52% 1,4 29,1 30 2,0 SNGOGN Grupo 1 31,5 31,9 4,5 14% 20,4 37,5 30 1,6 0,650 Grupo 2 32,0 33,0 6,0 19% 19,1 43,5 30 2,1 Grupo 3 30,6 30,6 6,1 20% 16,7 41,2 30 2,2 1S.SN Grupo 1 111,1 110,5 7,3 7% 96,9 125,5 30 2,6 0,051 Grupo 2 112,2 110,8 10,7 9% 95,9 134,2 30 3,8 Grupo 3 106,9 107,0 8,2 8% 92,0 122,4 30 2,9 1I.GOGN Grupo 1 97,4 98,1 6,2 6% 82,6 108,1 30 2,2 0,631 Grupo 2 98,9 97,2 7,0 7% 81,2 110,8 30 2,5 Grupo 3 97,9 99,0 5,8 6% 87,9 110,0 30 2,1 1S.1I Grupo 1 120,1 119,4 10,0 8% 100,3 146,9 30 3,6 0,083 Grupo 2 118,0 118,5 10,0 8% 103,0 138,8 30 3,6 Grupo 3 123,6 122,8 9,2 7% 107,3 144,2 30 3,3 Fonte: Elaboração própria. 51 Na tabela 5, observa-se que as medidas transversais foram semelhantes nos 3 grupos. A única medida estatisticamente significante foi a distância D66S_CMV (distância intermolar superior cúspide) que é menor no Grupo 2 que no Grupo 1 e 3. Como a distância D66S_Cv (distância intermolar superior cervical) não difere entre os três grupos, isto indica que os molares superiores apresentaram-se inclinados para lingual na Classe II bilateral. A Classe II Subdivisão (Grupo 3) apresentou as maiores médias para relação transversal na região de caninos superior e inferior ao nível de cúspide e cervical, que na Classe I e na Classe II bilateral (Grupos 1 e 2), indicando um arco mais amplo na Classe II subdivisão na região anterior superior e inferior. Tabela 5 - Medidas transversais Modelos Digitais Média Mediana Desvio Padrão CV Min Max N IC P-valor D33S_Cv Grupo 1 25,4 25,2 2,1 8% 21,8 33,4 30 0,7 0,137 Grupo 2 25,0 24,5 2,0 8% 21,5 29,2 30 0,7 Grupo 3 26,2 26,0 2,7 10% 21,1 31,8 30 1,0 D33I_Cv Grupo 1 20,3 20,2 1,5 7% 17,1 23,1 30 0,5 0,558 Grupo 2 20,3 20,0 1,6 8% 17,9 24,9 30 0,6 Grupo 3 20,8 20,6 2,3 11% 17,4 26,6 30 0,8 D33S_C Grupo 1 34,7 34,6 1,8 5% 30,6 38,7 30 0,6 0,071 Grupo 2 33,6 33,4 2,3 7% 28,9 38,9 30 0,8 Grupo 3 34,8 34,9 2,5 7% 29,9 39,5 30 0,9 D33I_C Grupo 1 26,0 25,6 1,7 6% 22,9 29,3 30 0,6 0,577 Grupo 2 26,3 26,6 1,9 7% 21,2 31,6 30 0,7 Grupo 3 26,5 26,2 2,0 8% 22,0 31,4 30 0,7 D66S_Cv Grupo 1 35,5 35,5 1,8 5% 32,5 41,4 30 0,6 0,124 Grupo 2 35,1 34,9 2,4 7% 30,3 40,2 30 0,9 Grupo 3 36,3 35,9 2,8 8% 32,4 44,6 30 1,0 D66I_Cv Grupo 1 33,6 33,5 2,3 7% 29,9 38,2 30 0,8 0,797 Grupo 2 34,0 33,9 2,5 7% 29,7 38,5 30 0,9 Grupo 3 33,9 33,4 2,7 8% 30,1 40,8 30 1,0 D66S_CMV Grupo 1 52,4 52,0 1,9 4% 48,2 57,2 30 0,7 0,034 Grupo 2 51,0 51,0 2,5 5% 45,9 58,8 30 0,9 Grupo 3 52,5 52,3 2,9 6% 48,5 59,7 30 1,0 D66I_CMV Grupo 1 44,5 44,5 1,9 4% 40,2 48,9 30 0,7 0,225 Grupo 2 45,1 45,1 2,7 6% 40,3 51,7 30 1,0 Grupo 3 45,6 45,6 2,9 6% 40,9 52,8 30 1,0 Fonte: Elaboração própria 52 Na análise comparativa entre grupos, a má oclusão Classe II subdivisão (Grupo 3) apresentou diferenças significativas em relação as más oclusões de Classe I e Classe II bilateral (Grupos 1 e 2) para o arco inferior na região de canino (cúspide) para ambos os lados. O lado Classe I da má oclusão de Classe II subdivisão (lado esquerdo) apresentou valor médio menor para a distância do canino inferior em relação ao plano sagital mediano (D33C_PSM) em comparação aos Grupos 1 e 2, que não apresentaram diferenças entre si. Para o lado Classe II da má oclusão de Classe II subdivisão (lado direito), encontrou-se um valor médio maior para a distância do canino inferior em relação ao plano sagital mediano (D43C_PSM) em comparação aos Grupos 1 e 2, que não apresentaram diferenças significativas entre si. Adicionalmente, para o arco inferior verificou-se que a distância de 1o molar inferior em relação ao plano sagital mediano (D46CMV_PSM), apresentou valor médio menor e significativamente diferente para a má oclusão de Classe I em relação ao lado Classe II da subdivisão (lado direito do Grupo 3), como mostra a tabela 6. 53 Tabela 6 - Medidas transversais em relação ao plano sagital mediano Modelos Digitais Média Mediana Desvio Padrão CV Min Max N IC P-valor D13C_PSM Grupo 1 17,4 17,3 1,0 6% 15,5 19,6 30 0,4 0,055 Grupo 2 16,8 16,9 1,2 7% 14,0 19,1 30 0,4 Grupo 3 17,4 17,5 1,2 7% 15,3 19,8 30 0,4 D23C_PSM Grupo 1 17,3 17,2 1,0 6% 15,1 19,2 30 0,4 0,188 Grupo 2 16,8 16,7 1,3 7% 14,2 19,8 30 0,4 Grupo 3 17,2 17,1 1,4 8% 14,2 19,5 30 0,5 D33C_PSM Grupo 1 12,9 13,0 1,0 7% 11,4 14,8 30 0,3 <0,001 Grupo 2 13,1 13,2 1,2 9% 10,9 16,0 30 0,4 Grupo 3 11,8 12,0 1,0 9% 9,5 13,7 30 0,4 D43C_PSM Grupo 1 13,0 12,5 1,0 8% 11,3 15,0 30 0,4 <0,001 Grupo 2 13,2 13,2 1,3 10% 9,7 15,6 30 0,5 Grupo 3 14,6 14,5 1,5 10% 12,0 19,0 30 0,5 D16CMV_PSM Grupo 1 26,3 26,4 1,4 5% 23,8 28,7 30 0,5 0,065 Grupo 2 25,6 25,8 1,6 6% 21,2 28,9 30 0,6 Grupo 3 26,5 26,7 1,8 7% 23,4 30,8 30 0,7 D26CMV_PSM Grupo 1 26,0 26,2 1,2 5% 22,8 28,5 30 0,4 0,192 Grupo 2 25,4 25,1 1,6 6% 22,9 29,9 30 0,6 Grupo 3 25,9 25,6 1,7 6% 23,3 29,8 30 0,6 D36CMV_PSM Grupo 1 22,0 22,6 1,2 5% 19,3 23,3 30 0,4 0,796 Grupo 2 22,2 21,8 1,7 8% 19,2 26,5 30 0,6 Grupo 3 22,0 22,0 1,6 7% 19,0 25,5 30 0,6 D46CMV_PSM Grupo 1 22,4 22,5 1,3 6% 19,9 25,6 30 0,5 0,033 Grupo 2 22,8 22,6 1,9 8% 18,2 25,6 30 0,7 Grupo 3 23,6 23,6 1,8 8% 19,9 27,5 30 0,7 Fonte: Elaboração própria Na análise comparativa intra-grupo, verificou-se que no Grupo 3 a distância de caninos inferiores em relação ao PSM apresentou média menor para o lado Classe I (D33C_PSM) e média maior para o lado Classe II (D43C_PSM). Da mesma forma, a distância de molares em relação PSM foi menor do lado Classe I (D36CMV_PSM) e maior do lado Classe II (CMV_PSM). Adicionalmente, no grupo 3, não foram observadas diferenças significativas entre as medidas transversais de caninos e molares superiores em relação ao PSM do lado direito em relação ao lado esquerdo. Nos grupos 1 e 2 não foram observadas diferenças significativas entre as medidas transversais de caninos e molares em relação ao PSM do lado direito em relação ao lado esquerdo tanto no arco superior quanto no arco inferior com mo mostra a tabela 7. 54 Tabela 7- Simetria intraclasse entre o lado direito e esquerdo, no arco maxilar e mandibular para medidas transversais em relação ao plano sagital mediano C_PSM Média Mediana Desvio Padrão CV Min Max N IC P- valor Grupo 1 D13 17,40 17,3 0,99 6% 15,5 19,6 30 0,36 0,723 D23 17,34 17,2 1,02 6% 15,1 19,2 30 0,36 Grupo 2 D13 16,81 16,9 1,18 7% 14,0 19,1 30 0,42 0,853 D23 16,78 16,7 1,26 7% 14,2 19,8 30 0,45 Grupo 3 D13 17,44 17,5 1,18 7% 15,3 19,8 30 0,42 0,154 D23 17,19 17,1 1,41 8% 14,2 19,5 30 0,50 Grupo 1 D33 12,95 13,0 0,97 7% 11,4 14,8 30 0,35 0,897 D43 12,98 12,5 1,03 8% 11,3 15,0 30 0,37 Grupo 2 D33 13,06 13,2 1,21 9% 10,9 16,0 30 0,43 0,658 D43 13,19 13,2 1,27 10% 9,7 15,6 30 0,45 Grupo 3 D33 11,77 12,0 1,03 9% 9,5 13,7 30 0,37 <0,001 D43 14,63 14,5 1,47 10% 12,0 19,0 30 0,53 Grupo 1 D16 26,28 26,4 1,35 5% 23,8 28,7 30 0,48 0,418 D26 26,02 26,2 1,23 5% 22,8 28,5 30 0,44 Grupo 2 D16 25,57 25,8 1,64 6% 21,2 28,9 30 0,59 0,561 D26 25,35 25,1 1,59 6% 22,9 29,9 30 0,57 Grupo 3 D16 26,53 26,7 1,83 7% 23,4 30,8 30 0,66 0,094 D26 25,90 25,6 1,67 6% 23,3 29,8 30 0,60 Grupo 1 D36 22,01 22,6 1,17 5% 19,3 23,3 30 0,42 0,163 D46 22,45 22,5 1,35 6% 19,9 25,6 30 0,48 Grupo 2 D36 22,22 21,8 1,74 8% 19,2 26,5 30 0,62 0,214 D46 22,80 22,6 1,91 8% 18,2 25,6 30 0,68 Grupo 3 D36 21,98 22,0 1,60 7% 19,0 25,5 30 0,57 <0,001 D46 23,60 23,6 1,84 8% 19,9 27,5 30 0,66 Fonte: Elaboração própria Na análise comparativa entre grupos, a má oclusão Classe II subdivisão (Grupo 3) não apresentou diferenças significativas em relação as más oclusões de Classe I e Classe II bilateral (Grupos 1 e 2) para as medidas representativas da rotação de caninos e molares superiores e inferiores. (tabela 8) 55 Tabela 8 - Compara rotações entre os grupos Modelos Digitais Média Mediana Desvio Padrão CV Min Max N IC P-valor A13_PSM Grupo 1 28,6 27,8 12,3 43% 8,4 67,4 30 4,4 0,976 Grupo 2 29,1 25,9 17,3 60% 0,4 83,6 30 6,2 Grupo 3 28,4 27,6 8,9 32% 3,8 51,9 30 3,2 A23_PSM Grupo 1 29,0 29,0 11,4 39% 12,0 62,9 30 4,1 0,999 Grupo 2 29,1 28,4 14,3 49% 7,9 67,9 30 5,1 Grupo 3 29,1 27,0 11,0 38% 10,8 56,9 30 3,9 A33_PSM Grupo 1 30,7 29,8 10,9 36% 1,2 51,1 30 3,9 0,260 Grupo 2 35,5 34,2 11,9 34% 1,7 54,5 30 4,3 Grupo 3 32,3 34,5 11,4 35% 7,0 57,1 30 4,1 A43_PSM Grupo 1 33,9 34,3 10,0 29% 7,1 50,8 30 3,6 0,183 Grupo 2 34,7 36,3 9,7 28% 13,6 49,7 30 3,5 Grupo 3 29,9 31,3 12,4 42% 2,2 51,8 30 4,4 A16_PSM Grupo 1 62,0 63,2 5,6 9% 51,5 72,2 30 2,0 0,054 Grupo 2 57,7 58,0 8,0 14% 41,7 71,2 30 2,9 Grupo 3 57,9 57,0 9,1 16% 35,8 80,5 30 3,3 A26_PSM Grupo 1 64,6 65,6 8,8 14% 42,5 81,0 30 3,2 0,293 Grupo 2 61,9 62,0 7,1 11% 43,2 72,4 30 2,5 Grupo 3 61,9 62,6 6,6 11% 50,7 75,1 30 2,4 A36_PSM Grupo 1 73,8 74,3 5,6 8% 61,9 86,1 30 2,0 0,138 Grupo 2 70,7 70,2 6,3 9% 54,7 83,7 30 2,3 Grupo 3 72,8 72,4 6,1 8% 58,2 86,2 30 2,2 A46_PSM Grupo 1 75,4 74,0 5,7 8% 62,0 88,0 30 2,0 0,219 Grupo 2 72,9 72,5 5,4 7% 63,2 85,5 30 1,9 Grupo 3 73,8 73,2 5,1 7% 60,2 84,9 30 1,8 Fonte: Elaboração própria Na análise comparativa intra-grupo, verificou-se que no Grupo 1 o canino inferior direito apresentou maior rotação que o esquerdo (A43_PSM maior A33_PSM). No Grupo 2 o molar superior direito apresentou maior rotação que o esquerdo (A16_PSM menor A26_PSM). No Grupo 3 o molar superior direito, lado Classe II, apresentou maior rotação que o esquerdo, lado Classe I da má oclusão de Classe II subdivisão (A16_PSM menor A26_PSM) (tabela 9). 56 Tabela 9 - Compara rotações intraclasse PSM Média Mediana Desvio Padrão CV Min Max N IC P- valor Grupo 1 A13 28,62 27,8 12,33 43% 8,4 67,4 30 4,41 0,776 A23 29,03 29,0 11,36 39% 12,0 62,9 30 4,06 Grupo 2 A13 29,11 25,9 17,34 60% 0,4 83,6 30 6,20 0,994 A23 29,13 28,4 14,27 49% 7,9 67,9 30 5,11 Grupo 3 A13 28,36 27,6 8,95 32% 3,8 51,9 30 3,20 0,728 A23 29,06 27,0 10,99 38% 10,8 56,9 30 3,93 Grupo 1 A33 30,67 29,8 10,94 36% 1,2 51,1 30 3,92 0,011 A43 33,94 34,3 9,99 29% 7,1 50,8 30 3,58 Grupo 2 A33 35,48 34,2 11,92 34% 1,7 54,5 30 4,27 0,698 A43 34,70 36,3 9,75 28% 13,6 49,7 30 3,49 Grupo 3 A33 32,33 34,5 11,39 35% 7,0 57,1 30 4,07 0,246 A43 29,88 31,3 12,40 42% 2,2 51,8 30 4,44 Grupo 1 A16 62,03 63,2 5,60 9% 51,5 72,2 30 2,00 0,100 A26 64,56 65,6 8,83 14% 42,5 81,0 30 3,16 Grupo 2 A16 57,67 58,0 8,05 14% 41,7 71,2 30 2,88 0,006 A26 61,89 62,0 7,11 11% 43,2 72,4 30 2,55 Grupo 3 A16 57,92 57,0 9,09 16% 35,8 80,5 30 3,25 0,017 A26 61,89 62,6 6,57 11% 50,7 75,1 30 2,35 Grupo 1 A36 73,75 74,3 5,58 8% 61,9 86,1 30 2,00 0,232 A46 75,36 74,0 5,71 8% 62,0 88,0 30 2,04 Grupo 2 A36 70,69 70,2 6,32 9% 54,7 83,7 30 2,26 0,076 A46 72,94 72,5 5,44 7% 63,2 85,5 30 1,95 Grupo 3 A36 72,77 72,4 6,09 8% 58,2 86,2 30 2,18 0,341 A46 73,76 73,2 5,07 7% 60,2 84,9 30 1,81 Fonte: Elaboração própria. A diferença entre a posição anteroposterior de caninos e molares superiores e inferiores são menores do lado direito (R33D e R66D) e do lado esquerdo (R33E e R66E) na Classe I (Grupo 1) em relação aos Grupos 2 e 3 e maiores no lado esquerdo (R33E e R66E) e no lado direito (R33D e R66D) na Classe II (Grupo 2) em relação aos Grupos 1 e 3. A Classe II subdivisão (Grupo 3) apresenta valores médios para a relação de caninos e molares direitos não estatisticamente diferentes aos da Classe II (Grupo 2) e de caninos e molares esquerdos não estatisticamente diferentes aos da Classe I (Grupo1). Para a medida overjet os 3 Grupos apresentaram diferenças significativas entre si, o Grupo 2 apresentou o maior valor, seguido dos Grupos 3 e 1. Para medida de relacionamento interarcos vertical, o overbite no Grupo 1 obteve o menor 57 valor em relação aos Grupos 2 e 3, que não apresentaram diferenças significativas entre si. (tabela 10) Tabela 10 - Compara grupos para modelos digitais Modelos Digitais Média Mediana Desvio Padrão CV Min Max N IC P-valor R33D Grupo 1 1,56 1,61 0,38 24% 0,34 2,20 30 0,13 <0,001 Grupo 2 7,27 7,40 1,53 21% 4,65 10,44 30 0,55 Grupo 3 6,51 6,61 1,18 18% 4,52 8,77 30 0,42 R33E Grupo 1 1,50 1,49 0,29 19% 0,62 2,11 30 0,10 <0,001 Grupo 2 7,60 7,82 1,59 21% 3,16 10,33 30 0,57 Grupo 3 1,76 1,71 0,39 22% 0,92 2,96 30 0,14 R66D Grupo 1 0,52 0,50 0,20 37% 0,21 0,98 30 0,07 <0,001 Grupo 2 5,27 5,02 1,45 28% 2,58 9,53 30 0,52 Grupo 3 4,26 4,13 1,26 30% 0,70 7,87 30 0,45 R66E Grupo 1 0,49 0,51 0,23 47% 0,07 0,87 30 0,08 <0,001 Grupo 2 4,82 4,83 1,09 23% 3,18 7,47 30 0,39 Grupo 3 0,65 0,65 0,25 39% 0,14 1,11 30 0,09 Overjet Grupo 1 3,00 3,03 0,95 32% 0,76 5,65 30 0,34 <0,001 Grupo 2 7,52 8,03 2,23 30% 3,93 11,10 30 0,80 Grupo 3 4,67 4,62 1,00 21% 2,92 7,58 30 0,36 Overbite Grupo 1 2,13 2,00 0,82 39% 0,87 4,10 30 0,29 <0,001 Grupo 2 3,64 3,71 1,18 32% 1,32 5,85 30 0,42 Grupo 3 3,33 3,51 0,94 28% 1,44 5,12 30 0,34 Fonte: Elaboração própria. Nas Tabelas 11 e 12 são apresentados resultados da comparação intragrupos das medidas de relacionamento de caninos e de molares esquerdo e direito. Os resultados mostram diferenças significativas no Grupo 3 entre o lado esquerdo e direito, tanto para o relacionamento de caninos quanto para o relacionamento de molares, mostrando uma assimetria entre os lados, característica marcante na Classe II subdivisão. Os grupos 1 e 2 não apresentaram diferenças significativas intra arcos 58 Tabela 11 - Compara lateralidade por grupo para R33 R33 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Dir. Esq. Dir. Esq. Dir. Esq. Média 1,56 1,50 7,27 7,60 6,51 1,76 Mediana 1,61 1,49 7,40 7,82 6,61 1,71 Desvio Padrão 0,38 0,29 1,53 1,59 1,18 0,39 CV 24% 19% 21% 21% 18% 22% Min 0,34 0,62 4,65 3,16 4,52 0,92 Max 2,20 2,11 10,44 10,33 8,77 2,96 N 30 30 30 30 30 30 IC 0,13 0,10 0,55 0,57 0,42 0,14 P-valor 0,311 0,272 <0,001 Fonte: Elaboração própria. Tabela 12 - Compara lateralidade por grupo para R66 R66 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Dir. Esq. Dir. Esq. Dir. Esq. Média 0,52 0,49 5,27 4,82 4,26 0,65 Mediana 0,50 0,51 5,02 4,83 4,13 0,65 Desvio Padrão 0,20 0,23 1,45 1,09 1,26 0,25 CV 37% 47% 28% 23% 30% 39% Min 0,21 0,07 2,58 3,18 0,70 0,14 Max 0,98 0,87 9,53 7,47 7,87 1,11 N 30 30 30 30 30 30 IC 0,07 0,08 0,52 0,39 0,45 0,09 P-valor 0,335 0,146 <0,001 Fonte: Elaboração própria. Verificou-se na tabela 13 que no Grupo 3 os valores médios para a posição de caninos e molares superiores em relação ao plano posterior do lado direito foram maiores que os valores do lado esquerdo e que no arco inferior os valores médios para a posição de caninos e molares inferiores em relação ao plano posterior do lado esquerdo foram maiores que os valores do lado direito. 59 Tabela 13 - Compara lateralidade por grupo para medidas anteroposterior em relação ao plano posterior M_PP Média Mediana Desvio Padrão CV Min Max N IC P-valor Grupo 1 D13 49,76 50,2 3,61 7% 39,5 58,5 30 1,29 0,215 D23 49,51 49,0 3,68 7% 39,0 59,0 30 1,32 Grupo 2 D13 51,32 51,5 4,07 8% 44,4 62,8 30 1,46 0,176 D23 51,71 52,7 3,86 7% 43,1 59,4 30 1,38 Grupo 3 D13 51,84 51,5 3,27 6% 44,5 57,2 30 1,17 <0,001 D23 49,77 49,7 3,36 7% 42,2 55,3 30 1,20 Grupo 1 D33 50,68 50,6 4,09 8% 38,5 60,7 30 1,46 0,625 D43 50,59 50,6 3,85 8% 39,2 59,5 30 1,38 Grupo 2 D33 47,51 48,1 3,29 7% 41,0 55,7 30 1,18 0,656 D43 47,41 47,9 3,70 8% 39,9 57,1 30 1,33 Grupo 3 D33 49,92 50,2 3,07 6% 44,5 55,7 30 1,10 0,001 D43 49,07 48,8 3,39 7% 42,9 56,0 30 1,21 Grupo 1 D16 28,67 29,4 3,60 12% 20,3 36,4 30 1,29 0,172 D26 28,45 28,2 3,68 13% 19,4 37,9 30 1,32 Grupo 2 D16 30,16 29,8 3,50 12% 24,1 41,8 30 1,25 0,294 D26 30,54 31,1 2,92 10% 25,8 36,7 30 1,04 Grupo 3 D16 30,52 30,7 2,86 9% 23,9 35,0 30 1,02 <0,001 D26 28,44 28,5 3,20 11% 21,3 34,1 30 1,14 Grupo 1 D36 30,42 29,9 3,58 12% 21,2 39,5 30 1,28 0,360 D46 30,65 31,2 3,40 11% 21,7 38,4 30 1,22 Grupo 2 D36 27,83 28,3 2,87 10% 22,7 33,7 30 1,03 0,327 D46 27,49 27,4 3,52 13% 21,7 37,4 30 1,26 Grupo 3 D36 29,48 29,1 3,26 11% 22,6 34,5 30 1,17 0,019 D46 28,70 28,4 3,27 11% 22,2 35,2 30 1,17 Fonte: Elaboração própria. 60 6 DISCUSSÃO É de interesse particular dos ortodontistas entenderem as diferenças entre as más oclusões, e no caso de más oclusões assimétricas como a Classe II subdivisão. Entender as diferenças entre o lado Classe I e o lado Classe II pode ser útil durante o processo de diagnóstico e planejamento do tratamento2. Tem sido relatado que os principais componentes que contribuem para uma relação assimétrica anteroposterior em indivíduos portadores da má oclusão Classe II subdivisão são dentoalveolares quando comparados com indivíduos com oclusão normal34. Portanto, a busca de informações sobre a Classe II subdivisão no que diz respeito a componentes dentários pouco foi explorado, objetivamos mostrar se esta má oclusão assimétrica apresenta diferenças para as más oclusões não apenas no sentido anteroposterior, mas também nos sentidos transversal e vertical em comparação as más oclusões de Classe I e Classe II divisão 1. Os tradicionais modelos de gesso ortodônticos, considerados como padrão ouro em épocas passadas, continuam a ser uma ferramenta importante no auxilio do diagnostico, no plano de tratamento, na avaliação do progresso e nos resultados do tratamento49. No entanto, os modelos de gesso têm sido criticados pela necessidade de um espaço físico para armazenagem, o alto risco de quebra, possibilidade de perda de informações e a dificuldade de troca de informações durante casos que necessitam de tratamento multidisciplinar45,49,56. Para contornar esses problemas, algumas alternativas para os modelos de gessos foram sugeridas23,64. Modelos digitais tridimensionais já oferecem algumas vantagens o que tem aumentado sua popularidade57. 61 Garino e Garino26, Caspersen et al.21 e Zilberman et al.80 compararam medidas anatômicas dentarias lineares obtidas de modelos de gesso e de modelos digitais. Eles encontraram diferenças estatisticamente significantes para medidas lineares entre modelos de gesso e modelos digitais, mas concluíram que as diferenças médias não foram clinicamente significantes. Souza et al.70 utilizaram o escâner de superfície a laser da 3shape D250, concluíram que as medidas lineares obtidas dos modelos eram precisas e reprodutíveis, e também relataram que modelos digitais obtidos com scanner de superfície a laser foram confiáveis para medidas de comprimento e largura do arco. Graco et al.29 em seu estudo compararam medidas feitas á mão em modelos de gesso com medidas obtidas em software em modelos digitais, em adição também compararam o tempo necessário para realização em cada tipo de avaliação. Concluíram que as medidas obtidas em modelos digitais são validas e apresentam uma alternativa as mensurações realizadas rotineiramente durante o cotidiano ortodôntico, com a vantagem de uma redução significativa para realização das medidas nos software em relação às obtidas á mãos nos modelos de gesso. Considerando a variedade de artigos relatando a confiabilidade 26,38,50,56,49 e reprodutibilidades 23,29,38,51,57,80 das medidas realizadas nos softwares específicos, a facilidade de utiliza-los e a redução no tempo para realização das analises, nos utilizamos modelos digitais em nosso estudo. A utilização de dois pontos no modelo digital maxilar, o primeiro na face distal da papila incisiva e o segundo adjacente a segunda ruga palatina, definiram a rafe mediana que foi utilizada como plano sagital mediano empregado para analisar a assimetria intra-arcos37. Diferente do estudo conduzido por Alavi et al.2 a borda posterior da rafe próxima a fóvea central não foi utilizada devido a sua difícil 62 visualização nos modelos digitais. A utilização da rafe mediana como um plano de simetria mostrou em alguns estudos algum grau de assimetria nos arcos dentários mesmo em indivíduos com oclusão normal2,43,78. Embora existam alguns questionamentos se a rafe mediana palatina e uma plano de referencia para todos os pacientes43, é o plano de referencia padrão no qual comparações transversais da posição de marcos dentários podem ser feitos bilateralmente2,8,21,53. Os 3 grupos foram compostos por indivíduos que apresentaram uma faixa etária com pouca variabilidade (12-16 anos), isto facilitou a ob