RESSALVA Atendendo solicitação do(a) autor(a), o texto completo desta dissertação será disponibilizado somente a partir de 24/03/2022 UNESP - Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” Faculdade de Odontologia de Araraquara Carolina Mendonça de Almeida Malzoni Utilização da fibrina rica em plaquetas e leucócitos (L-PRF) em procedimentos cirúrgicos de elevação do assoalho do seio maxilar Araraquara 2020 UNESP - Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” Faculdade de Odontologia de Araraquara Carolina Mendonça de Almeida Malzoni Utilização da fibrina rica em plaquetas e leucócitos (L-PRF) em procedimentos cirúrgicos de elevação do assoalho do seio maxilar Dissertação apresentada à Universidade Estadual Paulista (Unesp), Faculdade de Odontologia, Araraquara para obtenção do título de Mestre em Odontologia, na área de Periodontia. Orientadora: Profª. Drª. Daniela Leal Zandim-Barcelos Co-orientador: Elcio Marcantonio Junior Araraquara 2020 Malzoni, Carolina Mendonça de Almeida Utilização da fibrina rica em plaquetas e leucócitos (L-PRF) em procedimentos cirúrgicos de elevação do assoalho do seio maxilar / Carolina Mendonça de Almeida Malzoni.-- Araraquara: [s.n.], 2020 79 f.; 30 cm. Te Dissertação (Mestrado em Odontologia) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Odontologia Orientadora: Profa. Dra. Daniela Leal Zandim-Barcelos Coorientador: Prof. Dr. Elcio Marcantonio Junior 1. Seio maxilar 2. Fibrina rica em plaquetas 3. Materiais biocompatíveis I. Título . Carolina Mendonça de Almeida Malzoni Utilização da fibrina rica em plaquetas e leucócitos (L-PRF) em procedimentos cirúrgicos de elevação do assoalho do seio maxilar Comissão julgadora Dissertação para obtenção do grau de Mestre em Odontologia Presidente e orientador: Profª. Drª. Daniela Leal Zandim-Barcelos 2º Examinador: Prof. Dr. Eduardo Hochuli Vieira 3º Examinador: Prof. Dr. Michel Reis Messora Araraquara, 24 de março de 2020. DADOS CURRICULARES Carolina Mendonça de Almeida Malzoni NASCIMENTO: 31 de julho de 1992 – São Paulo/SP FILIAÇÃO: Vicente Malzoni Netto e Renata Mendonça de Almeida Malzoni 2011-2015: Graduação em Odontologia Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto – FORP/USP 2014-2014: Aperfeiçoamento em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial. Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas da Região de Ribeirão Preto (APCD/RP) 2015-2015: Aperfeiçoamento em Implantodontia. Fundação Araraquarense de Ensino e Pesquisa em Odontologia (FAEPO) 2015-2015: Aperfeiçoamento em Periodontia com ênfase em regeneração e estética gengival. Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas da Região de Ribeirão Preto (APCD/RP) 2015-2015: Aperfeiçoamento em Cirurgia Bucal. Fundação Araraquarense de Ensino e Pesquisa em Odontologia (FAEPO) 2016/2018: Especialização em Implantodontia. Faculdade de Odontologia de Araraquara – FOAr/UNESP 2017/2017: Aperfeiçoamento em Plástica Periodontal e Peri-implantar. Marcantonio Educação Continuada, MARCANTONIO EDUC. 2018/2020: Mestrado em andamento em Periodontia. Faculdade de Odontologia de Araraquara – FOAr/UNESP. 2019/2019: Aperfeiçoamento em Agregados Plaquetários (PRF) e Venopunção. Marcantonio Educação Continuada, MARCANTONIO EDUC. Dedico este trabalho à Deus e à minha família (Vicente Malzoni Netto, Renata Mendonça de Almeida Malzoni, Marina Mendonça de Almeida Malzoni, Rodrigo Mendonça de Almeida Malzoni, Anelice Helena Scabello Malzoni e Ana Maria Lia Mendonça de Almeida), sem os quais nada seria possível. In memorian de Nuncio Malzoni Netto, Ruth Faria de Carvalho Malzoni e Manoel Chrysostomo Mendonça de Almeida. AGRADECIMENTOS Aos meus pais, Vicente Malzoni Netto e Renata Mendonça de Almeida Malzoni por não medirem esforços para auxiliar em minha formação. Agradeço por todo incentivo, ensinamentos, apoio, amor e confiança para que eu pudesse me tornar o que sou. Aos meus irmãos, Rodrigo Mendonça de Almeida Malzoni e Marina Mendonça de Almeida Malzoni por me incentivarem a todo momento. À Marina também por ser minha confidente e auxiliar nos momentos mais difíceis tanto pessoais quanto da jornada acadêmica. À Maristela Gonçalves, Marcelo Gonçalves e Julia Gonçalves por me proporcionarem todo suporte necessário para que minha trajetória na Pós-graduação fosse o mais confortável possível. Muito obrigada Ao Victor Gonçalves, pelo incentivo à minha dedicação acadêmica e por toda paciência e auxílio na execução deste trabalho. Além disso, por todo apoio emocional, por ser meu alicerce durante estes anos. À minha orientadora, Profª. Drª. Daniela Leal Zandim-Barcelos, pela paciência, compreensão e ensinamentos durante a execução deste trabalho e também pelo incentivo e auxílio na apresentação de trabalhos, assim como em procedimentos clínicos. Obrigada pela confiança e oportunidade. Ao Prof. Dr. Elcio Marcantonio Junior, pelo incentivo ao meu ingresso à Pós- graduação, por conduzir meus passos até a Professora Daniela e por me oferecer oportunidades ao longo destes anos. Obrigada pelo conhecimento compartilhado, pela confiança em meu trabalho e pelo auxílio na execução desta pesquisa. A Profª. Drª. Roberta Okamoto, que colaborou com a execução deste trabalho. Obrigada por toda paciência, disponibilidade e confiança. Ao Dr. Elton Carlos Pichotano por contribuir diretamente com a execução desta tese. Ao Prof. Dr. Lélis Gustavo Nícoli, que confiou em meu trabalho e contribuiu com a execução deste estudo. Muito obrigada pelo auxílio e incentivo durante estes anos. Aos colegas de Pós-graduação, pela amizade, convívio e conhecimento compartilhado. Às funcionárias da disciplina de Periodontia e Pós-graduação: Suleima, Isabela e Cláudia pelos ensinamentos, auxílios, amizade e atenção. Aos pacientes que confiaram no nosso grupo de pesquisa e se comprometeram a participar e colaborar com a realização deste trabalho. À Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP, na pessoa de sua Diretora Profª. Drª. Elaine Maria Sgavioli e do Vice-Diretor Prof. Dr. Edson Alves de Campos, pelas condições oferecidas para realização desta pesquisa. Ao coordenador do curso de Pós-graduação em Odontologia, área de Periodontia, Prof. Dr. Joni Augusto Cirelli, e a todos os docentes do Curso de Pós- graduação em Odontologia, pela excelente formação, dedicação, competência e empenho em suas atividades À CAPES: o presente trabalho foi realizado com o apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brasil (CAPES) – Código de financiamento 001. À Geistlich® e à Neodent®, que disponibilizaram todo material de enxerto, implantes e componentes protéticos para a realização desse trabalho. Malzoni CMA. Utilização da fibrina rica em plaquetas e leucócitos (L-PRF) em procedimentos cirúrgicos de elevação do assoalho do seio maxilar [dissertação de mestrado]. Araraquara: Faculdade de Odontologia da UNESP; 2020. RESUMO A fibrina rica em plaquetas e leucócitos (L-PRF) é um derivado plaquetário autógeno capaz de liberar citocinas e fatores de crescimento favoráveis ao reparo tecidual. Por esta razão a L-PRF vem sendo utilizada em diversos procedimentos odontológicos. Uma das aplicabilidades clínicas da L-PRF é em procedimentos de levantamento do seio maxilar, uma técnica já consagrada na odontologia que permite a colocação de implantes dentários em região posterior de maxilas atróficas. Para avaliar a efetividade do uso da L-PRF, dois estudos clínicos independentes foram realizados utilizando a L-PRF em seios maxilares. Um deles teve o propósito de avaliar a influência da L-PRF na regeneração óssea quando associada ao osso mineral bovino desproteinizado (OBD) em procedimentos de elevação do assoalho do seio maxilar, e o outro teve o propósito de avaliar a efetividade da L-PRF no reparo de membranas de Schneider acidentalmente perfuradas durante o procedimento de levantamento do seio maxilar. Para isso, o primeiro trabalho foi um estudo clínico randomizado controlado envolvendo 19 pacientes com edentulismo na região posterior de maxila. De forma aleatória, 24 seios maxilares destes 19 pacientes foram distribuídos entre os grupos teste e controle. O grupo teste abordou 12 seios maxilares que foram enxertados com OBD associado à L-PRF, já o grupo controle abordou outros 12 seios maxilares enxertados apenas com OBD. Após 8 meses de reparo, uma biópsia foi obtida por meio de broca trefina no mesmo eixo de inserção dos implantes. As biópsias foram processadas para análise histomorfométrica e imuno-histoquímica. Uma maior imuno-marcação para VEGF e OPN e uma menor marcação para OCN foram detectadas no grupo teste em relação ao grupo controle. Os valores obtidos para RUNX-2 foram próximos entre os grupos. Em relação à histomorfometria, foi possível observar que a associação da L-PRF ao OBD resultou em maior neoformação óssea no seio maxilar, sem apresentar diferenças estatísticas em relação à quantidade de tecido mole e enxerto ósseo residual. O segundo estudo trata-se de uma série de casos envolvendo 9 pacientes que apresentaram grandes perfurações das membranas de Schneider durante a execução do levantamento do seio maxilar. Membranas de L-PRF foram interpostas sobre as perfurações e enxertos de OBD puderam ser realizados no mesmo ato operatório. Após 8 meses de reparo, 13 implantes foram instalados nos seios maxilares enxertados, obtendo-se estabilidades primárias satisfatórias. O reparo das membranas e a taxa de sucesso dos implantes dentários foram avaliados após 3-5 anos de acompanhamento por análises clínicas e radiográficas. Baseado nos resultados destes estudos, pode-se concluir que a utilização da L-PRF em procedimentos de elevação do seio maxilar é extremamente benéfica, tanto no tratamento de perfurações da membrana de Schneider, eliminando a necessidade de interromper o procedimento cirúrgico, quanto na neoformação óssea na cavidade do seio maxilar, proporcionando resultados mais significativos do que quando o osso bovino é utilizado isoladamente em um período de reparo de 8 meses. Palavras chave: Seio maxilar. Fibrina rica em plaquetas. Materiais biocompatíveis. Malzoni CMA. Association of Leukocyte and platelet – rich fibrin in maxillary sinus floor surgical procedures [dissertação de mestrado]. Araraquara: Faculdade de Odontologia da UNESP; 2020. ABSTRACT Platelet and leukocyte-rich fibrin (L-PRF) is an autogenous platelet derivative capable of releasing cytokines and growth factors favorable to tissue repair. For this reason, L- PRF has been used in several dental procedures. One of the clinical applicabilities of L-PRF is in maxillary sinus lifting procedures, a technique already established in dentistry that allows the placement of dental implants in the posterior region of atrophic jaws. To assess the effectiveness of using L-PRF, two independent clinical studies were conducted using L-PRF in maxillary sinuses. One of them had the purpose of evaluating the influence of L-PRF in bone regeneration when associated with deproteinized bovine mineral bone (DBB) in maxillary sinus floor elevation procedures, and the other had the purpose of evaluating the effectiveness of L-PRF in the repair of Schneider membranes accidentally perforated during the maxillary sinus lifting procedure. For this, the first study was a randomized controlled clinical study involving 19 patients with edentulism in the posterior region of the maxilla. At random, 24 maxillary sinuses of these 19 patients were distributed between the test and control groups. The test group involved 12 maxillary sinuses that were grafted with DBB associated with L-PRF, whereas the control group addressed 12 other maxillary sinuses grafted only with DBB. After 8 months of repair, a biopsy was obtained using a drill bit on the same axis of insertion of the implants. The biopsies were processed for histomorphometric and immunohistochemical analysis. A greater immunostaining for VEGF and OPN and a lower staining for OCN were detected in the test group compared to the control group. The values obtained for RUNX-2 were close between the groups. Regarding histomorphometry, it was possible to observe that the association of L-PRF with DBB resulted in greater bone neoformation in the maxillary sinus, without showing statistical differences in relation to the amount of soft tissue and residual bone graft. The second study deals with a series of cases involving 9 patients who had large perforations of Schneiderian membranes during the execution of the maxillary sinus surgery. L-PRF membranes were interposed over the perforations and DBB grafts could be performed in the same surgery. After 8 months of repair, 13 implants were installed in the grafted maxillary sinuses, obtaining satisfactory primary stability. Membrane repair and dental implant success rate were assessed after 3-5 years of follow-up by clinical and radiographic analyzes. Based on the results of these studies, it can be concluded that the use of L-PRF in maxillary sinus elevation procedures is extremely beneficial, both in the treatment of Schneiderian membrane perforations, eliminating the need to interrupt the surgical procedure, as well as in neoformation. bone in the maxillary sinus cavity, providing more significant results than when bovine bone is used alone in a repair period of 8 months. Keywords: Maxillary sinus. Platelet-rich fibrin. Biocompatible materials SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO .................................................................................12 2 PROPOSIÇÃO ..................................................................................18 3 PUBLICAÇÕES ................................................................................19 3.1 Publicação 1 .................................................................................19 3.2 Publicação 2 .................................................................................43 4 CONCLUSÃO ..................................................................................62 REFERÊNCIAS ...............................................................................63 APÊNDICE A – MATERIAL E MÉTODO ............................................ 68 ANEXO A – CARTA DE ACEITE DO CEP .......................................... 77 12 1 INTRODUÇÃO Para a instalação de implantes dentários, um remanescente ósseo adequado é necessário. Porém, esta condição nem sempre é encontrada, principalmente na região posterior de maxila, onde a pneumatização do seio maxilar atrelada a progressiva reabsorção óssea alveolar após exodontia, acarretam em insuficiência óssea para instalação de implantes1,2. Para tornar possível a reabilitação oral implanto-suportada nesta região, foi desenvolvida em 1986 por Tatum a técnica da janela lateral para acessar a cavidade do seio maxilar e possibilitar a elevação do seu assoalho3. A complicação mais comum durante a execução deste procedimento é a perfuração da membrana de Schneider, uma membrana mucoperiosteal de espessura fina (entre 0,3 a 0,8 mm)4 que recobre toda a extensão da cavidade do seio maxilar5. A camada epitelial da membrana é constituída por epitélio pseudoestratificado colunar ciliado, responsável por fornecer ao seio maxilar numerosas células caliciformes que produzem muco6. Esse muco, além de conter lisozima (antibacteriano), retém bactérias e detritos que posteriormente serão transportados pelos cílios celulares em direção ao ostium7, garantindo a drenagem do seio maxilar. A fisiologia entre o seio maxilar e a cavidade nasal deve ser mantida para garantir condições de saúde. Qualquer fator que prejudique a produção de muco, a função ou permeabilidade ciliar pode aumentar o risco de sinusite. Devido ao alto potencial osteogênico da membrana de Schneider4-6,8 e do conceito de regeneração óssea guiada, que considera a cavidade do seio maxilar um defeito favorável para formação óssea, alguns autores afirmam que a técnica de levantamento do seio maxilar pode ser realizada sem a associação de enxertos ósseos8-10. No entanto, outros estudos afirmam que quando nenhum biomaterial é utilizado na elevação do assoalho do seio maxilar, o ganho ósseo é limitado e o ápice do implante fica envolto por um tecido conjuntivo não osseointegrado11-13. Por esta razão, quando se deseja grande formação óssea, a cavidade do seio maxilar tradicionalmente é preenchida com enxertos ósseos particulados14. Nestas situações, perfurações da membrana de Schneider tornam-se ainda mais preocupantes pelo risco de penetração bacteriana, invasão de muco no enxerto ósseo e até obstrução do ostium devido ao extravazamento do enxerto no local da perfuração, comprometendo a drenagem fisiológica do seio maxilar15,16. 13 Estudos têm mostrado que perfurações da membrana do seio maxilar podem ser solucionadas pela interposição de membranas de colágeno sem interferir na formação óssea ou sucesso do implante17-19, contudo, esta técnica só apresenta sucesso em perfurações de até 1 cm20. O uso de membranas de colágeno em perfurações consideradas grandes (> 1,5 cm) permanece sendo arriscado, sendo a interrupção do procedimento a conduta mais adequada21. Entretanto, membranas de fibrina rica em plaquetas e leucócitos (L-PRF) quando associadas a grandes perfurações da membrana de Schneider têm demonstrado resultados clínicos satisfatórios, sendo uma alternativa de tratamento, permitindo a continuidade do procedimento cirúrgico e realização do enxerto ósseo com segurança na região17. A L-PRF foi desenvolvida na França por Choukroun e é obtida pela centrifugação do sangue colhido do paciente, sem a adição de anticoagulantes, o que a torna um material totalmente autógeno22. A L-PRF se apresenta como uma membrana gelatinosa constituída de uma concentração de fatores de crescimento e citocinas favoráveis à cicatrização e imunidade23,25. A L-PRF influencia diretamente nos fenômenos e complicações de remodelação dos tecidos, melhorando os resultados e diminuindo os riscos de problemas infecciosos e hemorrágicos24. Esta propriedade só é possível devido à polimerização natural e lenta da rede de fibrina durante a centrifugação, o que permite uma alta porcentagem de ligações equilaterais, que promovem o estabelecimento de uma estrutura flexível, com múltiplas fibras, tornando-a capaz de transplantar e suportar a ativação e migração de citocinas26,27. A L-PRF é considerada um derivado plaquetário de segunda geração. Os derivados plaquetários já eram utilizados anteriormente, contudo eram manipulados apenas para garantir hemostasia em procedimentos cirúrgicos23. Quando a primeira geração de derivados plaquetários, o plasma rico em plaquetas – PRP28, foi desenvolvido, observou-se neste a possiblidade de ser uma fonte de citocinas, o que contribuiu para continuidade das pesquisas e desenvolvimento de um novo protocolo de centrifugação, o qual originou a L-PRF22. A estrutura do PRP se diferencia da L- PRF principalmente devido à adição de trombina bovina e cloridrato de cálcio para obtenção do PRP. Este acréscimo influencia as propriedades mecânicas e biológicas da matriz final. Devido ao processo de coagulação não ocorrer por ativação da cascata fisiológica de coagulação, mas sim pela adição de trombina bovina, não há ligações cruzadas na estrutura do PRP, o que o torna um biomaterial mais friável. Além disso, 14 como a coagulação que ocorre para obtenção do PRP é rápida, não há muitas citocinas incorporadas à estrutura do concentrado plaquetário, logo a liberação destas no sítio cirúrgico ocorre de maneira rápida23,29,30, diferente da L-PRF. Dohan et al.31 em um estudo in vitro buscaram comparar os padrões de liberação de algumas proteínas entre membranas de L-PRF e PRP. Os resultados permitiram observar que a liberação do fator de transformação do crescimento beta - 1 (TGFβ-1), fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF-AB), trombospondina 1 (TSP-1) e fibronectina pela L-PRF foi mais lenta com duração de pelo menos 7 dias. Mesmo quando a liberação pela L-PRF já era alta nas primeiras 24 horas, ela permanecia em grandes quantidades continuamente durante os 7 dias de experimento. Já no PRP, as proteínas foram liberadas principalmente nas primeiras 4 horas, e mesmo nas situações em que esta liberação continuava até os 7 dias, a liberação era menos intensa do que a observada na L-PRF. A aplicação clínica da L-PRF na odontologia é diversa, estudos têm mostrado resultados favoráveis quando utilizada para recobrimento radicular, reparo de membranas sinusais, regeneração óssea, hemostasia, tratamento de defeitos periodontais e até tratamento de regiões com necrose dos maxilares32-34. Contudo, de acordo com Pjetursson e Lang35, o maior sucesso da L-PRF é quando utilizada para tratamento de perfurações da membrana de Schneider durante procedimentos de levantamento do seio maxilar. Elif Oncu et al.33 com o intuito de avaliar a efetividade das membranas de L- PRF no reparo de membranas de Schneider, compararam por meio de análises histológicas e radiográficas a neoformação óssea de 20 seios maxilares enxertados com osso heterógeno, sendo que 10 destes seios tiveram a membrana sinusal acidentalmente perfurada e reparada com membranas de L-PRF. Os resultados deste estudo puderam confirmar a capacidade da L-PRF em ser utilizadas para reparo das membranas de Schneider, uma vez que não houve diferença estatística em relação à neoformação óssea entre seios maxilares que sofreram ou não perfuração da membrana sinusal. Da mesma maneira que membranas de L-PRF possuem efeito benéfico no reparo de tecido mole, também parecem exercer efeito favorável no tecido ósseo, uma vez que são consideradas fontes de células mesenquimais e fatores de crescimento que contribuem com a neoformação óssea36. Os fatores de crescimento são proteínas 15 bioativas que controlam o processo de reparo tecidual. O seu mecanismo de ação se dá pela ligação destas proteínas a receptores alvo extracelulares. Esta ligação ativa as vias de transdução do sinal e estimula a célula a desencadear ações como quimiotaxia, proliferação celular, angiogênese, além da síntese e degradação de proteínas da matriz extracelular30,38-40. A atuação controlada e temporária das citocinas e fatores de crescimento são cruciais após intervenções cirúrgicas e no tratamento de distúrbios musculoesqueléticos38,40. A associação da L-PRF ao enxerto ósseo parece potencializar as características do enxerto ao induzir neoformação óssea. Em relação aos enxertos ósseos utilizados no seio maxilar, o osso bovino desproteinizado (OBD) tem sido frequentemente utilizado como único material para enxerto na região, já que possui resultados estatisticamente semelhantes aos de quando são usados em associação ao enxerto autógeno41, com a vantagem de eliminar a necessidade de um segundo leito cirúrgico, diminuindo a morbidade pós-operatória42. O OBD tem mostrado ainda sucesso clínico, histológico e longevidade do enxerto, que pode ser explicada pela característica de reabsorção bastante lenta deste biomaterial41,43,44. No entanto, o OBD também apresenta desvantagens como alto custo, longo período de reparo45 e ausência de propriedades osteoindutoras42. Por esta razão a utilização da L-PRF no reparo ósseo vem sendo estudada em associaçao ou não à enxertos ósseos. Os estudos iniciais em animais foram realizados para avaliar o efeito da L-PRF em defeitos de calvária e defeitos ao redor de implantes46,47. Os resultados demonstraram que a L-PRF foi satisfatória para a regeneração tecidual e ainda acelerou a neoformação óssea. Apesar dos resultados destes estudos serem favoráveis, Dohan et al.48 chamaram atenção para a obtenção da amostra sanguínea em estudos em animais, salientando que coelhos e camundongos são animais pequenos, com veias e artérias pequenas48,49, sendo na maioria das vezes impossível obter uma coleta sanguínea homogênea, rápida e com volume significante em um tubo adequado para obtenção da L-PRF. Dohan et al.48 ainda reforçaram que a L-PRF de Choukroun foi desenvolvida para uso em humanos e requer uma coleta sanguínea com um mínimo de pressão, volume e velocidade para ser adaptada a outras espécies. A primeira associação da L-PRF como material de enxerto na cavidade do seio maxilar em humanos foi publicada por Choukroun et al. 50. Os pacientes do grupo teste 16 tiveram o seio maxilar enxertado com osso alógeno em associação com L-PRF, já os do grupo controle, tiveram como material de enxerto apenas o osso alógeno. Devido à capacidade da L-PRF em acelerar a formação óssea, os pacientes do grupo teste tiveram os seios maxilares reabertos para obtenção de biópsia e instalação de implantes após 4 meses e o grupo controle, somente após 8 meses. A análise histológica não encontrou diferença significativa entre a neoformação óssea dos dois grupos, indicando que o uso de L-PRF permitiu diminuir o período de reparo para instalação de implantes, utilizando menor quantidade de enxerto ósseo, sem comprometer a quantidade de osso neoformado. Com o intuito de avaliar a influência da L-PRF na neoformação óssea do seio maxilar, outros estudos também foram realizados. Zhang et al.51 compararam seios maxilares enxertados apenas com OBD com o de seios maxilares enxertados com a associação entre L-PRF e OBD. Apesar da porcentagem de neoformação óssea ter sido superior no grupo que utilizou L-PRF, esta diferença não foi considerada estatística. Resultados semelhantes também foram encontrados por Nizam et al.52 em um estudo de boca dividida, em que pacientes com necessidade de levantamento bilateral de seio maxilar foram avaliados, de forma que o grupo controle teve os seios maxilares enxertados apenas com OBD e o grupo teste, OBD associado à L-PRF. Neste estudo, nenhum benefício adicional na regeneração óssea foi observado com a utilização da L-PRF. Contudo, outros estudos recentes como o de Pichotano et al.53 apresentaram resultados significantemente favoráveis para a neoformação óssea quando a L-PRF é utilizada. Neste estudo de boca dividida, 24 seios maxilares de 12 pacientes foram alocados aleatoriamente para os grupos teste e controle. No grupo controle, os seios maxilares foram preenchidos apenas com osso bovino e no grupo teste, com osso bovino associado à L-PRF. Após 4 meses, biópsias foram obtidas do grupo teste e implantes instalados. Já no controle, foi aguardado 8 meses para obtenção de biópsias e instalação dos implantes. Em relação às análises histomorfométricas, o grupo teste apresentou porcentagem de neoformação óssea significantemente maior do que o grupo controle com 8 meses, indicando que a L-PRF associada ao osso bovino no seio maxilar permitiu a instalação precoce de implantes e ainda contribuiu com a neoformação óssea da região. Liu et al.54, em uma meta-análise sobre os efeitos da L-PRF como material de enxerto no seio maxilar, concluíram que embora a adição de L-PRF aos substitutos 17 ósseos possa ajudar a reduzir o tempo de reparo, seu uso como material adjunto parece não melhorar realmente o aumento ósseo em seios maxilares. No entanto, o estudo afirma que as técnicas para obtenção da L-PRF foram diferentes nos estudos incluídos, o que pode contribuir com um grande viés. Assim, uma conclusão definitiva, com forte evidência, sobre os efeitos da L-PRF em procedimentos regenerativos no seio maxilar ainda não pode ser feita, sendo necessário outros estudos a longo prazo incluindo a mesma versão da L-PRF. Resultados de outras revisões sistemáticas e meta-análises sobre o efeito da L-PRF na neoformação óssea em seio maxilares também permanecem inconclusivos32,55. Pesquisas apontam limitações dos estudos e heterogeneidade da metodologia das pesquisas, que influenciam diretamente no poder estatístico das revisões sistemáticas. O número de membranas de L-PRF utilizadas varia enormemente entre os estudos, assim como a quantidade de sangue coletado, o tipo de centrífuga utilizada e a força de centrifugação atribuída. Protocolos mais padronizados ainda são necessários para melhor comparar e padronizar os resultados. Portanto, o efeito da utilização da L-PRF em procedimentos de elevação do assoalho do seio maxilar permanece questionável. Assim, dois estudos clínicos foram delineados para avaliar a efetividade da L-PRF nestes procedimentos. O primeiro refere-se a um estudo controlado randomizado com o intuito de avaliar a influência da L-PRF na neoformação óssea quando associada ao OBD em procedimentos de levantamento do seio maxilar, já o segundo estudo refere-se a uma série de casos clínicos em que membranas de L-PRF foram utilizadas para tratamento de grandes perfurações de membranas de Schneider que ocorreram acidentalmente durante procedimentos de levantamento de seio maxilar. 62 4 CONCLUSÃO Baseado nos resultados obtidos, pode-se concluir que a utilização da L-PRF em procedimentos de levantamento do assoalho do seio maxilar é benéfica e versátil. A associação da L-PRF ao osso mineral bovino desproteinizado para enxerto no seio maxilar resultou em maior expressão de VEGF, caracterizando uma maior angiogênese, e maior neoformação óssea após um período de 8 meses de reparo. Já quando utilizada para tratamento de grandes perfurações da membrana de Schneider, a L-PRF permitiu a continuidade do procedimento cirúrgico, mantendo o confinamento do enxerto ósseo, não interferindo na osseointegração dos implantes posteriormente instalados e sem apresentar sinais infecciosos no seio maxilar em um período de acompanhamento de 3 a 5 anos. 63 REFERÊNCIAS 1. Boyne PJ, James RA. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J Oral Surg. 1980; 38(8): 613-6 2. Bränemark PI, Adell R, Albrektsson T, Lekholm U, Lindström J, Rockler B. An experimental and clinical study of osseointegrated implants penetrating the nasal cavity and maxillary sinus. J Oral Maxillofac Surg. 1984; 42(8): 497-505 3. Tatum H Jr. Maxillary and sinus implant reconstructions. Dent Clin North Am. 1986; 30(2): 207-29. 4. Morgensen C, Tos M. Quantitative histology of the maxillary sinus. Rhinology. 1977; 15(3): 129-40 5. Scharf KE, Lawson W, Shapiro JM, Gannon PJ. 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