RESSALVA Atendendo solicitação do(a) autor(a), o texto completo desta dissertação será disponibilizado somente a partir de 20/03/2022. UNESP - Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” Faculdade de Odontologia de Araraquara Karina Ines Medina Carita Tavares Análise por microtomografia computadorizada do preparo e obturação de canais radiculares achatados de segundos pré-molares superiores Araraquara 2020 UNESP - Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” Faculdade de Odontologia de Araraquara Karina Ines Medina Carita Tavares Análise por microtomografia computadorizada do preparo e obturação de canais radiculares achatados de segundos pré-molares superiores Dissertação apresentada à Universidade Estadual Paulista (Unesp), Faculdade de Odontologia de Araraquara, para obtenção do título de Mestre em Odontologia, na área de Endodontia. Orientador: Prof. Dr. Mario Tanomaru Filho Araraquara 2020 Tavares, Karina Ines Medina Carita Análise por microtomografia computadorizada do preparo e obturação de canais radiculares achatados de segundos pré- molares superiores / Karina Ines Medina Carita Tavares.-- Araraquara: [s.n.], 2020 69 f.; 30 cm. Te Dissertação (Mestrado em Odontologia) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Odontologia Orientador: Prof. Dr. Mario Tanomaru Filho 1. Preparo de canal radicular 2. Obturação do canal radicular 3. Microtomografia por raio-x I. Título Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Marley C. Chiusoli Montagnoli, CRB/5646 Universidade Estadual Paulista (Unesp), Faculdade de Odontologia, Araraquara Diretoria Técnica de Biblioteca e Documentação Karina Ines Medina Carita Tavares Análise por microtomografia computadorizada do preparo e obturação de canais radiculares achatados de segundos pré-molares superiores Comissão julgadora Dissertação para obtenção de título de Mestre em Odontologia Presidente e orientador: Prof. Dr. Mario Tanomaru Filho 2° Examinador: Prof. Dr. Murilo Priori Alcalde 3° Examinador: Prof. Dr. Rafael Scaf de Molon Araraquara, 20 de março de 2020 DADOS CURRICULARES Karina Ines Medina Carita Tavares NASCIMENTO 28/12/1984 - Arequipa, Peru FILIAÇÃO Alicia Carita de Medina Reymundo Lizardo Medina Llerena 2002 – 2006 Graduação em Odontologia na Universidad Católica Santa Maria (UCSM), Arequipa - Peru. 2010 – 2012 Especialização em Endodontia na Universidade de Pernambuco (UPE), Recife, PE - Brasil. 2011 – 2012 Aperfeiçoamento em Implantodontia na Universidade de Pernambuco (UPE), Recife, PE - Brasil. 2018 – 2020 Pós-graduação em Odontologia, Área de Endodontia, nível Mestrado, na Faculdade de Odontologia de Araraquara, Universidade Estadual Paulista – UNESP. Dedico este trabalho à minha família e meu esposo pelo amor e apoio incondicional, sendo a minha inspiração e fortaleza em cada etapa da minha vida. AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus por me dar saúde, amor, proteção e ser meu guia em todos os momentos da minha vida, pois com Deus tudo posso, sem ele nada sou. Aos meus pais Lizardo e Alicia por me ensinarem a nunca desistir de meus sonhos e sempre apoiarem as minhas decisões. Apesar da distância, todo o amor, carinho, palavras e conselhos especialmente nos momentos difíceis fizeram me sentir muito querida e diminuir a saudade. Vocês são meu melhor presente, muito obrigada, amo vocês! A minhas tias Isabel e Dora, minhas segundas mães, pelo apoio incondicional, carinho e ensinamentos, fazendo de mim uma pessoa melhor. Ao meu anjo, minha tia Lucy, espero que você sinta tanto orgulho de mim como eu de você, saudades eternas! Aos meus tios Enrique, Edgar e Luís Angel por serem parte de meu crescimento tanto pessoal como profissional. Um agradecimento especial para meu tio Enrique por ser meu melhor amigo e confidente. Amo vocês! A minhas irmãs, Erika e Fiorella, por todos os momentos vividos desde crianças, adolescentes e agora adultas foram os melhores e inesquecíveis. Apesar da distância, o carinho e parceria com cada uma de vocês só se fortaleceu ao longo do tempo. Obrigada por serem parte da minha vida. Ao meu esposo Everton pelo amor e apoio incondicional em todos os momentos e por nunca ter soltado a minha mão quando mais precisei. Obrigada por embarcar nessa loucura de levar um casamento a distância, mas tenho certeza de que nosso amor vai muito além de todos esses quilômetros que nos separam. Te amo muito meu Gordito! Ao meu orientador Prof. Dr. Mario Tanomaru Filho pela oportunidade de trabalhar como sua orientada, pois seus ensinamentos, disponibilidade e conselhos acrescentaram muito ao meu crescimento profissional e pessoal durante o mestrado. Sempre guardarei no meu coração o apoio incondicional em todos os momentos. Muito obrigada! À Profa. Dra. Juliane Guerreiro Tanomaru pelos ensinamentos, disponibilidade, pelas boas vibrações e cuidado que tem com todos os alunos da graduação e pós-graduação. Aos professores da Foar-Unesp Gisele Faria, Fábio Berbet e Idomeo Bonetti Filho por todo o conhecimento compartilhado. Um agradecimento especial, à professora Gisele e Elizandra Rodrigues pela contribuição do meu trabalho como banca de qualificação. Agradeço aos professores que compuseram a banca de defesa, os professores Murilo Priori Alcalde e Rafael Scaf de Molon, pela disponibilidade e contribuição neste trabalho. Ao meu amigo Jáder pela disponibilidade desde o momento que comecei o mestrado. Seus conhecimentos, humildade e talento enriqueceram o meu trabalho. Obrigada por todo o apoio, pelos conselhos e as boas risadas. Ao meu amigo Airton por ser minha dupla durante estes dois anos. Obrigada pela parceria, pelos momentos vividos nos finais de semana na faculdade, almoços, trabalhos, atendimentos na clínica, pelos conselhos e por todas as risadas que fez os dias mais leves e tranquilos. Amo você! À minha amiga Índia pela amizade, conhecimentos e ideias que fizeram muitas vezes deixar meus slides de Power point mais vistosos. Aos meus amigos Gaby e Willy pela acolhida quando cheguei a Araraquara e pelos momentos bons que passamos juntos. À minha amiga Giselle pela disponibilidade e disposição em todos os momentos, por ensinar-me que o melhor caminho é Deus, fortalecendo a minha fé. À minha amiga Fernanda pela disposição e ensinar-me que cada detalhe e cuidado faz diferença. Aos meus amigos da pós-graduação Evelyn, Jessica, Luís Fernando, Igma, Maria Luiza, Victor, Hernan, Marcela, Lívia, Rafaela pela amizade e companheirismo. Aos funcionários da faculdade Dona Cida, Vanderlei, Creusa, Cristiano e José Alexandre por serem sempre prestativos em todos os momentos. Agradeço ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da FOAr-Unesp a acolhida. O presente trabalho foi realizado com o apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brasil (CAPES) – Código de financiamento 001. “Um dia, quando olhares para trás, verás que os dias mais belos foram aqueles em que lutaste.” Sigmund Freud Tavares KIMC. Análise em microtomografia computadorizada do preparo e obturação de canais radiculares achatados de segundos pré-molares superiores [dissertação de mestrado]. Araraquara: Faculdade de Odontologia da UNESP; 2020. RESUMO Objetivo: Avaliar o preparo empregando dois sistemas rotatórios de níquel-titânio tratados termicamente e efeito do novo inserto ultrassônico e instrumento de menor diâmetro e a capacidade de preenchimento dos cimentos Bio-C Sealer ou AH Plus pela técnica de cone único em canais radiculares achatados de segundos pré- molares superiores. Metodologia: Canais radiculares achatados de segundos pré- molares superiores humanos com diâmetro vestíbulo-lingual igual ou maior que 4 vezes o diâmetro mésio-distal foram preparados com sistemas rotatórios(n=16): ProDesign Logic (PDL) 30.01 e 30.05 ou HyFlex EDM (HEDM) 10.05 e 25.08. Etapa do preparo complementar foi realizada com inserto ultrassônico Flatsonic (terço cervical e médio) e PDL 25.03 (terço apical) (FPDL) em ambos os grupos. Os canais radiculares foram obturados (n=16) com o cimento Bio-C Sealer ou AH Plus pela técnica de cone único. Escaneamentos em resolução de 8,74 µm foram realizados em microtomografia computadorizada (micro-CT) antes e após as etapas experimentais. Percentual de aumento volumétrico, debris e superfície não instrumentada foram analisados para as etapas de preparo e percentual de falhas para obturação. Os testes estatísticos específicos para o preparo e obturação foram realizados com nível de significância de 5%. Publicação 1 – Resultados: Não houve diferença estatística entre PDL e HEDM para o aumento de volume, debris e superfície não instrumentada no canal como um todo (P>0,05). PDL obteve maior percentual de debris no terço médio e apical em relação a HEDM (P<0,05). O protocolo FPDL obteve uma diminuição significativa de debris e superfície não instrumentada após preparo com PDL ou HEDM (P<0,05). O protocolo FPDL obteve menor debris no terço médio e apical e menor porcentagem de superfície instrumentada no terço apical quando associado a HEDM (P<0,05). Conclusão: O preparo de canais radiculares achatados empregando ProDesign Logic ou Hyflex EDM apresentou grande percentual de debris e superfície não instrumentada. A associação do inserto ultrassônico Flatsonic e instrumento de menor diâmetro melhorou significativamente a limpeza de canais radiculares achatados. O protocolo HEDM e FPDL apresentou melhor limpeza que o protocolo PDL e FPDL nos canais radiculares achatados. Publicação 2 – Resultados: O percentual de falhas nos terços cervical/médio e terço apical não apresentou diferença estatística significativa entre o Bio-C Sealer e AH Plus (P>0,05) Conclusão: Bio-C Sealer e AH Plus permitem presença de falhas pela técnica de cone único. Ambos cimentos apresentaram capacidade de preenchimento semelhante nos canais radiculares achatados. Palavras-Chave: Preparo de Canal Radicular. Obturação do Canal Radicular. Microtomografia por Raio-X. Tavares KIMC. Analyze in computerized microtomography of preparation and obturation in flattened root canals of maxillary second premolars [dissertação de mestrado]. Araraquara: Faculdade de Odontologia da UNESP; 2020. ABSTRACT Objective: The aim of this study was to evaluate root canal preparation using two rotary nickel-titanium systems thermally treated and the effect of ultrasonic tip and small diameter instrument; and the filling capacity of sealers Bio-C Sealer and AH Plus by single cone technique in flattened root canals of maxillary second premolars. Methods: Flattened root canals of human maxillary second premolars with buccolingual diameter 4 or more times larger than the mesiodistal diameter were prepared with rotary systems (n=16): ProDesign Logic (PDL) 30.01 e 30.05 or HyFlex EDM (HEDM) 10.05 e 25.08. Complementary preparation step was performed with ultrasonic tip Flatsonic (cervical and middle thirds) and PDL 25.03 (apical third) (FPDL) in both groups. The root canals were filled (n=16) with Bio-C Sealer or AH Plus by single cone technique. Scanning in resolution of 8,74 µm were performed by microcomputed tomography (micro-CT) before and after the experimental steps. Percentage of increase in volume, debris and uninstrumented surface were analysed for the preparation steps and percentage of voids for obturation. The statistical tests specific to preparation and obturation analyses were performed with a significance level of 5%. Publication 1 - Results: There was no statistically difference between PDL and HEDM for volume increase, debris and uninstrumented surface, in entire canal (P>0,05). PDL showed higher debris in the middle and apical thirds than HEDM (P<0,05). The FPDL protocol promoted significant decrease of debris and uninstrumented surface for PDL and HEDM (P<0,05). FPDL protocol obtained the lowest debris in middle and apical thirds and the lowest percentage of uninstrumented surface in the apical third when associated to HEDM (P<0,05). Conclusions: Preparation of flattened root canals using ProDesign or Hyflex EDM presented high percentage of debris and uninstrumented surface. Association of Flatsonic ultrasonic tip and small diameter instrument improved cleaning in flattened areas of the root canal. Hyflex EDM and FPDL protocol presented better results of cleaning than PDL and FPDL protocol in flattened root canals. Publication 2 - Results: The percentage of voids in the cervical/middle thirds and apical third showed not significantly different between Bio-C Sealer and AH Plus (P>0,05). Conclusions: Bio-C Sealer and AH Plus provided presence of voids by using single cone technique. Both sealers had similar filling capacity in flattened root canals. Keywords: Root canal preparation. Root canal obturation. X-Ray microtomography. SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO .................................................................................9 2 PROPOSIÇÃO ..................................................................................12 2.1 Objetivo Geral............................................................................... 12 2.2 Objetivos Específicos.................................................................. 12 3 PUBLICAÇÕES ................................................................................13 3.1 Publicação 1 .................................................................................13 3.2 Publicação 2 .................................................................................32 4 DISCUSSÃO ....................................................................................46 5 CONCLUSÃO ..................................................................................48 REFERÊNCIAS ...............................................................................49 APÊNDICE A ...................................................................................55 ANEXO A .................................................................................................... 66 ANEXO B .................................................................................................... 68 ANEXO C .................................................................................................... 69 9 1 INTRODUÇÃO O sucesso do tratamento endodôntico depende da limpeza e desinfecção dos canais radiculares1-3 proporcionando condições para a obturação tridimensional4,5, que deve prevenir a reinfecção do canal radicular6. Complexidades anatômicas representam um desafio durante o tratamento endodôntico7-11. Canais achatados apresentam diâmetro vestibulo-lingual igual ou maior que 4 vezes o diâmetro mesio- distal12, dificultando a limpeza e remoção de dentina infectada em sentido vestibulo- lingual8,9,13. Os segundos pré-molares superiores apresentam uma morfologia variada14 e considerável percentual de canal oval-longo e achatado15. Novos instrumentos de níquel-titânio (NiTi) com diferentes tratamentos térmicos e design foram propostos para otimizar o preparo dos canais radiculares13,16,17. Instrumentos NiTi com tratamento térmico Control Memory (CM) apresentam maior flexibilidade e resistência à fadiga cíclica em comparação aos instrumentos NiTi convencionais18 proporcionando preparos efetivos e seguros19. ProDesign Logic (Easy Equipamentos Odontológicos, Belo Horizonte, MG, Brasil) é um sistema rotatório de NiTi com tratamento CM. Este sistema apresenta seção transversal em forma de S modificada e ponta inativa20. ProDesign Logic possui instrumentos de exploração (taper 01) e modelagem (taper 06 ou 05) assim como instrumentos intermediarias (taper 03 ou 04) em caso de canais constritos e curvaturas muito acentuadas. ProDesign Logic mostrou capacidade de preparo semelhante ao sistema Reciproc, Protaper Next e Waveone Gold21. O Sistema HyFlex EDM (Coltene / Whaledent, Altstätten, Suíça) é fabricado com liga de NiTi com tratamento CM e processo de usinagem por descarga elétrica (EDM). Este sistema apresenta diferentes seções transversais e conicidades ao longo do instrumento22 e permite melhor centralização sem transporte no canal radicular23. Os instrumentos de NiTi não são capazes de atingir todas as paredes do canal radicular24-27 principalmente em áreas de achatamento8,9,13. A forma circular obtida durante o preparo com instrumentos de NiTi não permite o contato com as extensões vestibulo-linguais28-30 favorecendo superficies não instrumentadas e debris31,32. A ativação ultrassônica é considerada um meio auxiliar para limpeza2, desinfecção3 e remoção de debris33 durante o preparo dos canais radiculares. No entanto, insertos ultrassônicos com ação mecânica são propostos permitindo o contato com as áreas de achatamento e resultados favoráveis30,34. Recentemente, o 10 inserto ultrassônico Flatsonic (Helse Ultrasonic, Santa Rosa de Viterbo, São Paulo, SP, Brasil) foi proposto como meio auxiliar para o preparo de canais achatados. Este inserto é fabricado em aço inoxidável, com formato de flecha invertida e menor diâmetro de 0,25mm e superfície lisa. Eficácia do inserto Flatsonic na limpeza e diminuição de superfícies não instrumentadas foi demonstrada em canais ovais30. No entanto, a ação mecânica desses insertos ultrassônicos não foram avaliados em canais achatados. A obturação dos canais radiculares é uma etapa importante do tratamento endodôntico pois, promove o selamento tridimensional e favorece o reparo dos tecidos periapicais6,35,36. A qualidade da obturação depende do preparo adequado do canal radicular37,38 assim como das propriedades do cimento e técnicas de obturação39-41. A técnica de cone único é empregada em função da facilidade e baixo custo42. Em canais com seções transversais circulares, a técnica de cone único preenche adequadamente os canais radiculares5,43,44. Já em canais com seções transversais achatadas, a presença de falhas é maior em direção cervical devido a prevalência das extensões vestíbulo-linguais nessa região36,45. Quando a técnica de cone único é empregada as propriedades físico-químicas dos cimentos tornam-se mais críticas, uma vez que apenas um cone de guta-percha será usado41. AH Plus (Dentsply De Trey, Konstanz, Alemanha) é um cimento obturador à base de resina epóxi, considerado padrão ouro devido as excelentes propriedades físico-químicas como escoamento e estabilidade dimensional46 que favorecem o preenchimento do canal radicular44,47. No entanto, não apresenta propriedades bioativas48. Os cimentos à base de silicato de cálcio apresentam biocompatibilidade, pH altamente alcalino, radiopacidade adequada49 e bioatividade que estimula reparação por tecido mineralizado50. Bio-C Sealer (Angelus, Londrina, PR, Brasil) é um novo cimento pronto para uso composto por silicato de cálcio, aluminato de cálcio, oxido de cálcio, oxido de zircônia, oxido de ferro, dióxido de silício e agente dispersante. Bio-C Sealer apresenta capacidade de alcalinização e adequado escoamento e radiopacidade51 além de citocompatiblidade e capacidade de induzir mineralização52. No entanto, nenhum estudo avaliou a capacidade de preenchimento de Bio-C Sealer em canais radiculares achatados. A microtomografia computadorizada (micro-CT) é um método de análise não destrutivo, que permite avaliar um mesmo espécime em várias etapas operatórias. Micro-CT possibilita a avaliação de características morfológicas detalhadas do canal 11 radicular45,53, comparações antes e após a instrumentação9,16,27,29 e obturação5,36,40,54 e retratamento de canais radiculares34,55-57. Canais radiculares achatados apresentam extensões vestíbulo-linguais que dificultam o preparo e obturação. A introdução de novos instrumentos e cimentos obturadores possibilita o desenvolvimento de novos protocolos que possam contribuir com o tratamento de canais radiculares com as complexidades anatômicas como achatamentos. 48 5 CONCLUSÃO De acordo com as publicações do presente estudo, pode-se concluir que: 1. O preparo de canais radiculares achatados empregando ProDesign Logic ou Hyflex EDM apresentou grande percentual de debris e superfície não instrumentada. A associação do inserto ultrassônico Flatsonic e instrumento de menor diâmetro melhorou significativamente a limpeza de canais radiculares achatados. O protocolo HEDM e FPDL apresentou melhor limpeza que o protocolo PDL e FPDL nos canais radiculares achatados. 2. Bio-C Sealer e AH Plus permitem presença de falhas pela técnica de cone único. Ambos cimentos apresentaram capacidade de preenchimento semelhante nos canais radiculares achatados. 49 REFERÊNCIAS 1. Schilder H. Cleaning and shaping the root canal. D Clin Amer. 1974; 18(2): 269-96. 2. Versiani MA, Alves FR, Andrade-Junior CV, Marceliano-Alves MF, Provenzano JC, Rôças IN et al. Micro-CT evaluation of the efficacy of hard-tissue removal from the root canal and isthmus area by positive and negative pressure irrigation systems. Int Endod J. 2016; 49(11): 1079-87. 3. 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