INSTITUTO DE BIOCIÊNCIAS – RIO CLARO 
 
 

 

 

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM DESENVOLVIMENTO HUMANO E 
TECNOLOGIAS 

(Área de Concentração: Tecnologia das Dinâmicas Corporais) 

 

EFEITOS DO EXERCÍCIO AQUÁTICO SOBRE OS FATORES DE RISCO 

CARDIOVASCULARES E  MODULAÇÃO AUTONÔMICA CARDÍACA DE 

MULHERES NA PÓS-MENOPAUSA COM DIABETES MELLITUS TIPO 2 

 

 

EDUARDO FEDERIGHI BAISI CHAGAS 

 

  

 

 

 

 

 

 
 
 
 
 

 

Tese apresentada ao Instituto de 
Biociências do Câmpus de Rio 
Claro, Universidade Estadual 
Paulista, como parte dos requisitos 
para obtenção do título de Doutor 
em Desenvolvimento Humano e 
Tecnologias. 

Outubro- 2017 



INSTITUTO DE BIOCIÊNCIAS – RIO CLARO 
 
 

 

 

EDUARDO FEDERIGHI BAISI CHAGAS 

 

 

 

 

EFEITOS DO EXERCÍCIO AQUÁTICO SOBRE OS FATORES DE RISCO 

CARDIOVASCULARES E MODULAÇÃO AUTONÔMICA CARDÍACA DE 

MULHERES NA PÓS-MENOPAUSA COM DIABETES MELLITUS TIPO 2 

 

 

Tese apresentada ao Instituto de 
Biociências do Câmpus de Rio Claro, 
Universidade Estadual Paulista, como parte 
dos requisitos para obtenção do título de 
Doutor em Desenvolvimento Humano e 
Tecnologias. 

 

 

Orientador: Prof° Dr. Robison José Quitério 

 

 

Rio Claro 
2017 

 
Instituto de Biociências – Campus Rio Claro -SP 
Seção de Pós-Graduação 
Avenida 24-A, n0 1515, Bairro Bela Vista, CEP 13506-900 
Tel 18 229-5352 fax 18 223-4519 spgib@rc.unesp.br 



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 
FOLHA DE APROVAÇÃO 
 

 
 
 



DEDICATÓRIA 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dedico este trabalho a minha amada esposa Mariana e a meus queridos filhos Henrique, 

Felipe e Analu, que em todos os momentos colaboraram para esta etapa de nossas vidas 

sempre com muito carinho e amor. 

 

 

 

 



AGRADECIMENTOS 

Agradeço minha família e principalmente minha esposa Mariana pelo 

companheirismo, amor e disposição em estar ao meu lado durante este difícil caminho. 

 Agradeço aos companheiros de pesquisa, Cristiano, Pedro e Angélica que estiveram 

sempre disponíveis e comprometidos com o desenvolvimento deste projeto. 

Agradeço a oportunidade dada pelo professor, amigo e orientador Robison José 

Quitério, que soube conduzir estão relação de forma madura e equilibrada, além de sua 

valiosa colaboração acadêmica no desenvolvimento deste trabalho. 

Agradeço também a Universidade de Marília e a minha Coordenadora Regina, que 

sempre atendeu minhas solicitações e incentivou a realização deste projeto. 

Por fim, agradeço todos aqueles que de alguma forma contribuíram para este 

projeto. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



EPÍGRAFE 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

“A mente que se abre para uma nova idéia, jamais voltará a ser do mesmo tamanho.”  

(Albert Einstein) 

 

 



SUMÁRIO 

1. INTRODUÇÃO..................................................................................................................  13 

2.  OBJETIVOS......................................................................................................................  14 

3. REVISÃO DE LITERATURA........................................................................................... 15 

3.1. Etiologia do diabete mellitus tipo 2 (DM2)...................................................................  15 

3.1.1 Defeito primário na secreção de células β.....................................................................  16 

3.1.2 Resistência do tecido periférico à insulina.....................................................................  18 

3.2. Complicações do DM2..................................................................................................  20 

3.3. Sistema Nervoso Autônomo (SNA)..............................................................................  23 

3.3.1 Fisiologia do controle autonômico do sistema cardiocirculatório.................................  24 

3.3.2 Disfunção autonômica no DM2.....................................................................................  26 

3.3.3 Efeito dos medicamentos sobre o SNA..........................................................................  28 

3.3.4 Métodos de análise do SNA...........................................................................................  30 

3.4  Exercício Físico................................................................................................................  32 

3.4.1 Epidemiologia e tratamento do DM2.............................................................................  32 

4.4.2 Exercício físico, glicemia e doenças associadas ao DM2..............................................  34 

3.4.3 Efeitos do exercício físico sobre o SNA........................................................................  37 

3.4.4 Considerações sobre o exercício aquático.....................................................................  39 

4. ARTIGO.............................................................................................................................. 43 

4.1. Artigo 1..........................................................................................................................  42 

4.2. Artigo 2..........................................................................................................................  56 

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS.............................................................................................  72 

6. REFERÊNCIAS.................................................................................................................. 73 

 

 

 



LISTA DE ABRAVIATURAS 

ACSM 
ADA                 
AGEs                            
β                       
CC                           
CT                    
DAC                 
DAG                 
DFA                  
DM                   
DM2                 
DNA                 
DP                   
ECA                 
ECG                                            
FC                  
GC                   
GE                     
GL                    
GLP-1              
GLUT-4                        
HbA1c              
HDL                  
HF                    
HR                    
IC          
IGF                   
IGT                   
IMC                   
iRR                   
IRS-1                
Kcal                  
LDL                   
LEPR                
LF                     
LF/HF                          
NAC                  
MMI                 
MMS                                     
NADPH           
NPY                                
PA                  
PAD               
PAS             
PKC               
PI3K        
pNN50            
Power                        

American College of Sports Medicine 

American Diabetes Association 
Produtos finais da glicação avançada 
Beta 
Circunferência da cintura    
Colesterol total 
Doença arterial coronariana 
Diacilglicerol 
Flutuações depuradas de tendências 
Diabetes mellitus 
Diabetes mellitus tipo 2 
Ácido desoxirribonucléico 
Desvio-padrão 
Enzima conversora de angiotensina 
Eletrocardiograma 
Frequência cardíaca  
Grupo controle 
Grupo exercício 
Glicose plasmática de jejum 
Peptídeo semelhante à glucagon-1  
Transportador de glicose tipo 4 
Hemoglobina glicada 
Lipoproteína de alta densidade 
Alta frequência (High frequency) 
Heart rate 
Intervalo de confiança 
Glicemia de jejum alterada 
Tolerância à glicose alterada (diminuída) 
Índice de massa corporal 
Intervalo RR 
Substrato-1 do receptor de insulina 
Quilocalorias 
Lipoproteína de baixa densidade 
Receptor de leptina 
Baixa frequência (Low frequency) 
Razão LF/HF 
Neuropatia autonômica cardíaca 
Movimentos de membros inferiores 
Movimentos de membros superiores 
Fosfato de dinucleótido de nicotinamida e adenina 
Neuropéptideo Y 
Pressão arterial 
Pressão arterial diastólica 
Pressão arterial sistólica 
Proteína quinase C 
Fosfatidilinositol 3-quinase 
% dos iRR adjacentes com diferença de duração maior que 50ms. 
Potência espectral total 



R2                   
RMSSD         
 
SBD             
SD1              
SD1/SD2       
SD2               
SDANN           
SDNN           
SDNNi             
SNA               
SNC               
SNP               
SNS                     
StdHR           
TC6min          
TG                  
TGPJ              
TINN               
TOTG            
VFC               
VLF                 
VO2pico                   
 

Coeficiente de determinação 
Raiz quadrada da média do quadrado das diferenças de iRR normais 
adjacentes 
Sociedade Brasileira de Diabetes 
Dispersão dos pontos perpendiculares à linha de identidade 
Razão SD1/SD2 
Dispersão dos pontos ao longo da linha de identidade 
Desvio padrão das médias dos intervalos RR normais, a cada 5 minutos 
Desvio padrão dos intervalos RR 
Média do desvio padrão dos intervalos RR normais a cada 5 minutos 
Sistema nervoso autônomo 
Sistema nervoso central 
Sistema nervoso parassimpático 
Sistema nervoso simpático 
Desvio padrão dos valores instantâneos da frequência cardíaca 
Teste de caminhada de 6 minutos  
Triglicerídeos 
Teste de glicemia plasmática de jejum 
Largura base do histograma do intervalo RR 
Teste oral de tolerância à glicose 
Variabilidade da Frequência Cardíaca 
Muito baixa frequência (Very low Frequency) 
Consumo pico de oxigênio 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



RESUMO 

O exercício físico tem papel relevante na terapêutica do diabetes mellitus tipo 2 (DM2), 

porém em pacientes mais velhos e com comorbidades a prática de atividade física em terra 

pode representar uma limitação para a adoção de um estilo de vida ativo. Embora haja 

evidência de que o exercício aquático possa contribuir positivamente sobre a condição de 

saúde dessa população poucos estudos analisaram o efeito desta modalidade de exercício 

sobre o sistema nervoso autônomo cardíaco, principalmente em mulheres com DM2 na pós-

menopausa. Assim, o objetivo desse estudo foi investigar o efeito de um programa de 

exercício aquático sobre os fatores de risco para doenças cardiovasculares e modulação 

autonômica cardíaca de mulheres com DM2 na pós-menopausa. A amostra foi constituída de 

25 mulheres com idade entre 51 a 83 anos, com diagnóstico de DM2 há mais de três anos, 

divididas em grupo exercício (n=13) e grupo controle (n=12). O grupo exercício foi 

submetido a duas sessões semanais de exercício aquático de 50 minutos cada, durante 12 

semanas. Foi observada no grupo exercício diminuição da glicemia de jejum, colesterol total, 

triglicerídeos, circunferência de cintura, índice de massa corporal e percentual de gordura. 

Valores reduzidos dos índices lineares da variabilidade da frequência cardíaca na linha de 

base sugerem a presença de disfunção autonômica em parte da amostra estuda. Foi observada 

interação significativa entre grupo e tempo de intervenção para os valores de TINN (ms), 

apontado discreto aumento no grupo com exercício aquático, mas principalmente uma 

redução no grupo controle. A análise da regressão também apontou efeito do exercício 

aquático sobre redução da razão LF/HF. Embora tenha sido observada importante redução dos 

fatores de risco cardiovascular, principalmente sobre a glicemia de jejum, efeitos de mesma 

amplitude não foram observados sobre a modulação autonômica cardíaca. Apesar disto, 

mesmo com volumes de exercício e tempo de intervenção reduzido já é possível observar o 

efeito protetor do exercício físico na progressão da disfunção autonômica e na melhora do 

controle metabólico. 

Palavras-chave: Diabetes, Mulheres, Menopausa, Variabilidade da Frequência Cardíaca. 



ABSTRACT 

Physical exercise plays an important role in the treatment of type 2 diabetes mellitus (DM2), 

but in older patients and with comorbidities, the practice of physical activity on land may 

represent a limitation for the adoption of an active lifestyle. Although there is evidence that 

aquatic exercise can contribute positively to the health condition of this population, few 

studies have analyzed the effect of this exercise modality on the autonomic cardiac nervous 

system, especially in women with postmenopausal DM2. Thus, the objective of this study was 

to investigate the effect of an aquatic exercise program on risk factors for cardiovascular 

diseases and cardiac autonomic modulation of postmenopausal women with T2DM. The 

sample consisted of 25 women aged 51 to 83 years, with a diagnosis of DM2 for more than 

three years, divided into exercise group (n = 13) and control group (n = 12). The exercise 

group was submitted to two weekly sessions of aquatic exercise of 50 minutes each, during 12 

weeks. It was observed in the exercise group decreased fasting glucose, total cholesterol, 

triglycerides, waist circumference, body mass index and percentage of fat. Reduced values of 

linear indexes of heart rate variability at the baseline suggest the presence of autonomic 

dysfunction in part of the study sample. Significant interaction between group and 

intervention time was observed for the TINN values (ms), indicated a slight increase in the 

group with aquatic exercise, but mainly a reduction in the control group. Regression analysis 

also indicated effect of aquatic exercise on LF / HF ratio reduction. Although a significant 

reduction in cardiovascular risk factors was observed, especially on fasting glycemia, effects 

of the same amplitude were not observed on cardiac autonomic modulation. Despite this, even 

with exercise volumes and reduced intervention time, it is possible to observe the protective 

effect of physical exercise on the progression of autonomic dysfunction and on the 

improvement of metabolic control. 

Keywords: Diabetes, Women, Menopause, Variability of Heart Rate. 

 

 



13 

 

1. INTRODUÇÃO  

 

 

O aumento da prevalência de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) está fortemente associado 

ao envelhecimento da população, com maior prevalência entre as mulheres após os 45 anos 

(SCHMIDT et al, 2009) o qual está relacionado, entre outros fatores, com a menopausa, que 

produz modificações drásticas na composição corporal, perfil metabólico e síntese hormonal 

(KARVONEN-GUTIERREZ; PARK & KIM, 2016). O período pós-menopausa é 

caracterizado pelo aumento na produção do hormônio folículo-estimulante (FSH) e redução 

do estradiol que levam a cessação da menstruação e da vida reprodutiva da mulher 

(HARLOW et al, 2012). As alterações associadas à condição pós-menopausa, como da 

hiperglicemia característica no paciente com DM2, afetam a regulação do sistema nervoso 

autônomo, reduzindo assim a variabilidade da frequência cardíaca (VFC) (EARNEST et al, 

2008; HAUTAMAK et al 2013). 

Sabe-se que o estado hiperglicêmico representa o principal mecanismo que leva as 

complicações micro e macro-vasculares. As primeiras acometem os pequenos vasos 

sanguíneos que levam a retinopatia diabética, neuropatia e nefropatia (TRACEY et al, 2016). 

Já as complicações macrovasculares são causadas por danos aos vasos sanguíneos maiores 

(BLAIR, 2016), concorrendo como fatores de risco para as doenças vasculares, como 

acidentes vasculares cerebrais, infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca, que também 

estão relacionadas à hipertensão e dislipidemia (ZOUNGAS et al 2014). 

A neuropatia autonômica cardíaca (NAC) representa uma complicação de alto impacto 

na saúde do paciente com DM2, pois, contribui para o aumento da incidência de doenças 

cardiovasculares e morte súbita (ROY & GHATAK, 2013; DIMITROPOULOS, TAHRANI 

& STEVENS, 2014). Entretanto o desequilíbrio autonômico cardíaco característico da NAC 

por ser observado, mesmo em seus estágios sub-clínicos e assintomáticos, por meio da análise 

da VFC (FLEISCHER, 2012), que atualmente é apontada como uma importante ferramenta 

clínica para a análise da homeostasia do controle neural do coração (SUBBALAKSHMI, 

ADHIKARI & JEGANATHAN, 2014). 

Por se tratar de uma doença crônico-degenerativa, associada a outras comorbidades 

(NITA et al, 2012) várias estratégias têm sido propostas para seu tratamento, dentre as quais 

está incluído o exercício físico, que tem recebido especial atenção pela comunidade científica 

(STUCKEY & PETRELLA 2013), pois, além de afetar positivamente a doença de base, atua 



14 

 

em uma variedade de comorbidades e na melhora do controle neurocardíaco (ROUTLEDGE 

et al, 2010).  

Porém, do ponto de vista funcional, o paciente com DM2 apresenta redução da 

capacidade aeróbia, força muscular e flexibilidade (SBD, 2014) limitando sua capacidade de 

realizar atividades físicas, que, por sua vez, contribui para o sedentarismo e maior risco de 

limitações funcionais e comorbidades (BIANCHI & VOLPATO 2016). Nesse contexto, o 

exercício aquático, tem se mostrado como uma modalidade alternativa, pois além de 

apresentar menor risco de lesões do aparelho locomotor, (CUGUSI et al, 2015), é capaz de 

melhorar o condicionamento aeróbio, força, resistência muscular e flexibilidade (REIS 

FILHO et al, 2012; SANTOS, COSTA & KRUEL, 2014; GUIMARAES et al, 2014), como 

também as funções renal e cardiocirculatória (GUIMARAES et al, 2014).  

Embora haja evidências de que o exercício aeróbio e do treinamento resistido 

contribuam positivamente para a saúde do paciente com DM2 (COLBERG et al 2016; ADA, 

2017), pouco se sabe a respeito do efeito do exercício aquático sobre o perfil bioquímico, 

capacidade funcional e principalmente sobre a modulação autonômica cardíaca de mulheres 

com DM2 na pós-menopausa (COLADO et al, 2009; CUGUSI et al, 2015; ZAMUNÉR et al, 

2015). Portanto ensaios clínicos controlados randomizados no meio aquático são necessários 

para compor um corpo de evidências científicas que subsidiem essa prática (SANTOS, 

COSTA & KRUEL, 2014; REES, JOHNSON & BOULÉ 2017).  

 

2. OBJETIVOS 

 

O objetivo do estudo consiste em analisar o efeito de um programa de exercício 

aquático sobre os fatores de risco cardiovascular e modulação autonômica cardíaca de 

mulheres pós-menopausa com diabetes mellitus tipo 2. Para isto, foram elaborados dois 

artigos, com seus respectivos objetivos: 

Artigo 1: analisar o efeito de um programa de exercício aquático sobre os fatores de 

risco cardiovascular de mulheres pós-menopausa com diabetes mellitus tipo 2. 

Artigo 2: analisar o efeito de um programa de exercício aquático sobre a modulação 

autonômica cardíaca de mulheres pós-menopausa com diabetes mellitus tipo 2. 

 

 

 

 



15 

 

3. REVISÃO DE LITERATURA 

 

O diabetes mellitus (DM) é uma doença endócrina caracterizada por um grupo de 

desordens metabólicas, incluindo elevada glicemia de jejum (hiperglicemia) e elevação das 

concentrações de glicose sanguínea pós-prandial, devido a uma menor sensibilidade insulínica 

em seu tecido alvo e/ou por reduzida secreção de insulina (ARSA et al, 2009). Deste modo, o 

diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é caracterizado pela deficiência de insulina relativa e 

resistência à insulina periférica, representando 90-95% de todos os casos desse tipo de doença 

(ADA, 2017). 

 

3.1 ETIOLOGIA DO DIABETE MELLITUS TIPO 2 (DM2) 

 

Do ponto de vista etiológico o diabetes mellitus (DM) não é uma única doença, mas 

um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos que apresenta em comum a hiperglicemia, 

resultante de defeitos na ação da insulina, na secreção de insulina ou em ambas. O diabetes 

pode ser classificado em quatro classes clínicas: DM tipo 1 (DM1) autoimune ou idiopática; 

DM tipo 2 (DM2), outros tipos específicos de DM (MODY); e DM gestacional (ADA, 2017). 

Há ainda duas categorias, referidas como pré-diabetes, que são a glicemia de jejum alterada 

(IGF) e a tolerância à glicose diminuída (IGT). Assim o pré-diabetes inclui indivíduos com 

alta concentração de glicose plasmática em jejum e resposta normal a uma carga de glicose 

(IGF), ou indivíduos com resposta anormal de glicose pós-prandial com concentração normal 

da glicose de jejum (IGT), ou ainda a combinação de ambas (ABDUL-GHANI, TRIPATHY 

& DEFRONZO, 2006). Essas categorias não são entidades clínicas, mas fatores de risco para 

o desenvolvimento de DM e doenças cardiovasculares. O DM2 é a forma mais prevalente e 

pode ocorrer em qualquer idade, mas é geralmente diagnosticado após os 40 anos (ADA, 

2015). Os valores de referência para classificação e diagnósticos para os testes glicêmicos 

estão apresentados no quadro 1. 

 

 

 

 

 

 

 



16 

 

Quadro 1: Valores de referência para classificação e diagnóstico do diabetes mellitus tipo 2. 

Categoria Glicemia de Jejum 
 

2 horas após 75g de 
glicose (TOTG) 

Casual + 
Sintomas clássicos 

Hemoglobina 
glicada (HbA1c) 

Glicemia normal < 100 mg/dL 
(< 5,6 mmol/L) 

< 140 mg/dL 
(< 7,8 mmol/L) 

 < 5,7% 
(< 39 mmol/L) 

Tolerância à glicose 
diminuída  
(pré-diabetes) 

100 a 125 mg/dL 
(5,6 a 6,9 mmol/L) 

140 a 199 mg/dL 
(7,8 a 11 mmol/L) 

 5,7 a 6,4% 
(39 a 47 mmol/L) 

Diabetes ≥126 mg/dL 
(7 mmol/L) 

≥200 mg/dL 
(11,1 mmol/L) 

≥200 mg/dL 
(11,1 mmol/L) 

≥6,5% 
(48 mmol/L) 

*Adaptado de SBD (2016) e ADA (2017). 

  

3.1.1 Defeito primário das células beta:  

 

A perda progressiva de secreção de insulina pode estar relacionada a fatores genéticos 

e ambientais resultando na perda progressiva de massa e ou função de células β que se 

manifesta clinicamente pela hiperglicemia (ACSM, 2010). O defeito na secreção de insulina é 

encontrado em pacientes com DM2 em todas as populações étnicas, e naqueles indivíduos 

normais tolerantes à glicose no tercil superior da tolerância à glicose (glicemia plasmática de 

2h, 120-140 mg/dL) já é possível observar a perda de até 50% da função da células β 

(DeFRONZO, 2004).  

Os mecanismos subjacentes ao declínio progressivo na função das células β não são 

totalmente compreendidos, mas pode estar relacionado a uma predisposição genética e 

intensificados pela exposição ambiental, como o aumento da ingestão calórica e o 

desenvolvimento da obesidade (O'RAHILLY et al, 1986; CNOP et al 2007; DeFRONZO et 

al, 2010). Foi proposto que o déficit em células β pode ser devido à desgranulação de células 

β e a transdiferenciação a outros tipos de células endócrinas. Mas embora, no DM2, existam 

células endócrinas com identidade celular alterada, este processo não explica o déficit em 

células β, mas pode refletir, em parte, a tentativa de regeneração destas células. Deste modo, 

não é possível saber se o déficit em células β precede o início da doença e contribui para o 

aumento do risco de diabetes ou é apenas uma consequência da perda destas células 

(BUTLER et al 2016). 

Por outro lado, nas últimas décadas, foi possível a identificação de numerosas 

variantes genéticas associadas ao déficit em células β e da resistência à insulina no DM2, mas 

ainda uma grande proporção da hereditariedade permanece não explicada, pois, o DM2 é uma 

doença poligênica com múltiplos genes localizados em diferentes cromossomos que 



17 

 

contribuem para a sua susceptibilidade (SBD, 2016). Além disto, a análise dos fatores 

genéticos é complicada pelo fato de que vários fatores ambientais interagem com os genes 

para produzir a desordem, e apenas uma minoria de casos de DM2 são causados por defeitos 

genéticos únicos (KOTA et al 2006). Apesar disto, a variação da resposta da insulina em 

diferentes populações étnicas reflete pelo menos em parte as diferenças genéticas na etiologia 

do DM2 (ABDUL-GHANI, TRIPATHY & DEFRONZO, 2006). 

Atualmente há evidências de que a mutação do receptor de leptina (LEPR) localizado 

no 6º éxon desta proteína pode aumentar a susceptibilidade ao DM2, pois, a leptina é um 

hormônio peptídico secretado pelo tecido adiposo que ajuda a regular a secreção de insulina. 

A inibição da expressão do produto do gene do neuropéptideo Y (NPY), tem reflexo na 

redução da secreção de insulina e isto ocorre porque a leptina também se liga ao receptor de 

leptina (LEPR) localizado em células β pancreáticas para regular a secreção de insulina (LI et 

al 2017). O polimorfismo do gene da Enzima conversora de angiotensina (ECA) também 

reflete a contribuição genética da etiologia do DM2, pois, está presente em 48% dos pacientes 

com DM2. A ECA atua na inibição da ação de peptídeos vasoativos como a bradicinina (BK) 

reduzindo assim a ação da insulina, e contribuindo para a elevação da glicação e do estresse 

oxidativo (ARSA et al, 2009).  

Embora os fatores genéticos tenham sua relevância no DM2, a patogênese da doença é 

complexa devido à interação dinâmica entre fatores genéticos e ambientais que tem 

implicações importantes no comprometimento progressivo da secreção de insulina (LI et al 

2017). Entre os fatores adquiridos que podem levar a insuficiência da secreção de insulina 

destacam-se a glucotoxicidade e a lipotoxicidade, que tem relação com outros fatores de risco 

como a obesidade (DeFRONZO, 2004). Deste modo, a duração do DM2, a obesidade, fatores 

genéticos e a presença de microangiopatia também podem estar associados à disfunção das 

células β em pacientes com diabetes. Fatores ambientais que causam resistência à insulina e a 

glucotoxicidade podem, portanto, estar envolvidos na insuficiência progressiva de células β 

(NAKAYAMA et al 2015), e um pequeno declínio na função destas células podem causar 

uma deterioração significativa na tolerância à glicose, levando a tolerância à glicose 

diminuída (IGT) (GROOP, FORSBLOM &THOMAS, 2005). 

Em relação ao comprometimento na secreção de insulina ser um defeito primário ou 

adquirido, observações sugerem que o comprometimento da secreção de insulina é primário e 

precede o comprometimento da intolerância à glicose. Por outro lado, um pequeno aumento 

persistente da concentração plasmática de glicose mostrou ter um efeito deletério sobre a 



18 

 

função das células β e pode estar relacionado à resistência à insulina (ABDUL-GHANI, 

TRIPATHY & DEFRONZO, 2006). 

 

3.1.2 Resistência do tecido periférico a insulina:  

 

Os mecanismos envolvidos na redução da função insulínica provocam a 

hiperinsulinemia que inibe tanto a secreção, como a ação da insulina, produzindo uma 

hiperglicemia crônica, que de mesmo modo é capaz de inibir tanto a secreção de insulina 

induzida por glicose, quanto à sensibilidade celular a insulina, que por sua vez deteriora da 

função da célula β (DeFRONZO, 2004). A relação entre resistência à insulina e disfunção das 

células β no desenvolvimento do DM2 deve levar em consideração que, como em todos os 

sistemas endócrinos, a liberação de insulina é regulada por um circuito de feedback. Deste 

modo, embora a perda progressiva da função das células β possa ser considerada um defeito 

primário, a resistência à insulina está envolvida de forma integrada na patogênese do DM2 

(CNOP et al 2007). 

A resistência a insulina pode estar presente em uma das principais ações metabólicas 

desse hormônio, como na estimulação da absorção de glicose na célula muscular esquelética e 

tecido adiposo, na promoção da síntese de glicogênio no músculo esquelético, na supressão da 

produção de glicose hepática e na inibição da lipólise em adipócitos (DeFRONZO et al, 

2010). A resistência parcial à insulina nas células do fígado provoca supressão prejudicada da 

gluconeogênese enquanto a lipogênese continua a ser ativada pela hiperinsulinemia. No DM2, 

isso pode ser responsável pela combinação mortal de hiperglicemia e hipertrigliceridemia 

(HØJLUND, 2014). 

O defeito de pós-ligação na ação da insulina no músculo esquelético é apontado como 

o principal responsável pela resistência à insulina no DM2 e está relacionada à redução da 

atividade de tirosina quinase do receptor de insulina, a anormalidades de transdução de sinal 

de insulina, à diminuição do transporte de glicose, à diminuição da fosforilação da glicose e 

atividade prejudicada de síntese de glicogênio (DeFRONZO, 2004). Deste modo, a resistência 

à insulina está presente precocemente na fase pré-clínica do DM2, e esta fortemente associada 

à obesidade, dislipidemia com triglicerídeos elevados, baixo colesterol HDL, hipertensão 

arterial (ACSM, 2010) e disfunções macro e microvasculares (GROOP, FORSBLOM 

&THOMAS, 2005). 

Do ponto de vista quantitativo, a síntese de glicogênio prejudicada representa 

importante via responsável pela resistência à insulina no DM2 e está presente precocemente 



19 

 

no pré-diabete. O comprometimento da ativação da síntese do glicogênio está ligado ao 

defeito na capacidade da insulina para fosforilar IRS-1, causando uma associação reduzida da 

subunidade p85 da PI3-K com IRS-1 e diminuição da ativação da enzima PI3K (DeFRONZO, 

2004). Por sua vez, a resistência à insulina, com inibição do IRS-1, leva a uma 

hiperinsulinemia compensatória e ao desenvolvimento de disfunção endotelial, devido à 

diminuição do estímulo para a produção do óxido nítrico. Esta condição eleva a atividade 

contrátil da angiotensina-II, produzindo vasoconstrição e redução da contratilidade vascular, 

bem como nefropatia, retinopatia, neuropatia e hipertensão (ARSA et al, 2009). 

A importância do fator genético no desenvolvimento da resistência à insulina e ao 

DM2 pode ser observada em estudos que comparam pessoas com DM2 com seus parentes 

sem DM2. Estes resultados sugerem que a resistência da insulina muscular no DM2 é pelo 

menos em parte, hereditária e precede o desenvolvimento do diabetes (ABDUL-GHANI, 

TRIPATHY & DEFRONZO, 2006). Assim a resistência à insulina pode ser causada por 

mutações no gene do receptor de insulina (INSR), que resultam em alterações intracelulares, 

nos pós-receptores de insulina (IRS e PI3-K) reduzindo a translocação dos transportadores de 

glicose para a superfície da membrana (HØJLUND, 2014). Estas alterações têm relação com 

o excesso de ácidos graxos livres circulantes, inflamação e estresse oxidativo do retículo 

endoplasmático, aumentando a ativação de algumas enzimas que resultam em inativação do 

IRS-1 (ARSA et al, 2009). 

Embora a menor parte dos alelos de risco identificados por estudos genéticos esteja 

relacionada à resistência à insulina, a principal atuação destes reside sobre o substrato do 

receptor de insulina-1 (IRS-1). Porém, mesmo em combinação, estes alelos de risco não 

explicam mais do que 5-10% da variância geral dos traços genéticos, o que correspondem a 

somente 10 a 20% da hereditariedade global no DM2. Além disto, a predisposição para 

desenvolver DM2 é dependente de uma interação complexa entre a genética, epigenética e 

fatores ambientais (HØJLUND, 2014). 

O maior fator de risco para o DM2 é a obesidade, que causa elevação sustentada nos 

níveis plasmáticos de ácidos graxos livres, que reduzem a captação de glicose. Esse estado de 

hiperglicemia crônica (glucotoxicidade) prejudica ainda mais a sensibilidade à insulina, 

produzindo a hiperinsulinemia compensatória, que está associada à resistência à insulina e à 

intolerância à glicose (VERMA & HUSSAIN, 2016).  

Outro fator de risco para o DM2 é a sarcopenia associada ao envelhecimento, pois, a 

redução da massa muscular e da capacidade oxidativa da célula muscular reduz de forma 

significativa a absorção de glicose aumentando o risco de resistência à insulina. Além disto, o 



20 

 

aumento da produção de espécies reativas de oxigênio nesta condição contribui para 

ocorrência de mutações do DNA mitocondrial oxidativo e processos pró-inflamatórios 

(SCOTT, COURTEN & EBELING, 2016). O estresse oxidativo e o estado pró-inflamatório 

intensificam o processo de deterioração dos mecanismos de controle glicêmico (DeFRONZO, 

2004).  

Ainda relacionado ao processo de envelhecimento, a menopausa produz mudança nas 

características fisiológicas, incluindo hormônios esteróides sexuais endógenos, composição 

corporal e distribuição de gordura corporal, como também dos perfis lipídicos e 

cardiometabólicos, que contribuem de forma significativa para uma maior incidência do DM2 

na mulher pós-menopausa (KARVONEN-GUTIERREZ, PARK & KIM, 2016). 

 

 

3.2 COMPLICAÇÕES DO DM2 

 

O fato da hiperglicemia se desenvolver gradualmente antes dos sintomas clínicos, 

eleva o risco do desenvolvimento de complicações macro e microvasculares, pois, a presença 

de resistência a insulina e intolerância à glicose no pré-diabetes já demanda cuidados 

importantes, tanto para evitar a progressão para o diagnóstico de DM2, como do aumento do 

risco cardiovascular relacionado ao estado hiperglicêmico (ADA, 2011). Deste modo, um 

fator importante a se considerar é que em muitos casos ao se diagnosticar o DM2 o tempo de 

exposição ao estado hiperglicêmico ou de hiperinsulinemia é desconhecido (MIELCZARSKI, 

COSTA & OLINTO, 2012), contribuindo para a ocorrência de comorbidades (HUANG, 

2016). 

A hiperglicemia crônica está associada ao dano, disfunção e falência de vários órgãos, 

especialmente olhos, rins, nervos, coração e vasos sanguíneos (GROSS et al, 2002), e a maior 

sobrevida de indivíduos com DM2 aumenta as chances de desenvolvimento das complicações 

crônicas, que estão estreitamente associadas ao tempo de exposição à hiperglicemia 

(TARVAINEN et al, 2014b). A hiperglicemia prolongada é fator de risco independente para a 

doença arterial coronariana (DAC), acidente vascular cerebral e doença arterial periférica, 

pois, induz a um grande número de alterações a nível celular do tecido vascular que aceleram 

o processo aterosclerótico (ARONSON & RAYFIELD, 2002; MARK & DANI 2016). 

Além disso, pacientes com DM2 geralmente apresentam dislipidemia diabética, que é 

representada por anormalidades quantitativas e qualitativas de lipoproteínas que contribuem 

para o desenvolvimento de complicações macro e microvasculares. As principais alterações 



21 

 

quantitativas são de triglicerídeos aumentados e diminuição dos níveis de colesterol de 

lipoproteínas de alta densidade (HDL), e as qualitativas estão relacionados às lipoproteínas de 

baixa densidade (LDL) (FILIPPATOS et al, 2017).   

Outra complicação relativamente comum em pacientes com DM2 é a hipertensão 

arterial sistêmica (HAS) e está fortemente associada à doença microvascular (especialmente 

renal) (SOLINI et al 2014). Embora fatores de confusão como a dislipidemia e a HAS estejam 

principalmente implicados no processo crônico de aterosclerose, há evidência de que o 

diabetes sozinho possa levar a uma grande variedade de mudanças moleculares no coração, 

que caracterizam outra entidade clínica, a cardiomiopatia diabética (MIZAMTSIDI et al 

2016). 

A sarcopenia também é um importante fator associado ao DM2, pois, leva a redução 

da forca e função física contribuindo para limitação funcional, mobilidade prejudicada e perda 

de independência, como também capacidade reduzida de captação de glicose. A resistência à 

insulina, a hiperglicemia, a infiltração de gordura muscular e as neuropatias são os principais 

mecanismos biológicos que levam à insuficiência muscular em pessoas com diabetes 

(BIANCHI & VOLPATO, 2016). 

O DM2 também é considerado fator de risco independente para osteoartrite (OA), 

pois, a exposição crônica a hiperglicemia e a resistência a insulina induz ao estresse oxidativo 

e a produção de citocinas pró-inflamatórias nos tecidos articulares. Isto leva a redução da 

diferenciação condrogênica de células mesenquimais, musculares e adiposas, que podem 

diminuir o potencial de regeneração da cartilagem (COURTRIES & SELLAM, 2016). Como 

a obesidade também é um fator de risco para OA, no paciente com DM2 obeso, a resistência à 

insulina e o estresse mecânico potencializam os mecanismos que podem danificar a 

cartilagem, osso e o tecido sinovial prejudicando ainda mais a funcionalidade (DUCLOS, 

2016). 

Outra comorbidade, comum no DM2, é a neuropatia autonômica cardíaca (NAC), que 

pode ser subclínica por vários anos até o paciente apresentar os sintomas de taquicardia em 

repouso, intolerância ao exercício, hipotensão postural, disfunção cardíaca e cardiomiopatia 

diabética (STRANIERI et al, 2013). Na progressão da NAC a desenervação parassimpática é 

seguida por excesso de compensação simpática, resultando em anormalidades no teste padrão 

de reflexo autonômico cardíaco. Porém no estágio de desenervação simpática, a disfunção 

autonômica correlaciona-se clinicamente com hipotensão postural (DIMITROPOULOS, 

TAHRANI & STEVENS, 2014). 



22 

 

Entre os mecanismos que se relacionam com as alterações patológicas observadas no 

DM2 devido à exposição prolongada à hiperglicemia, três tem recebido grande atenção, sendo 

eles: a glicosilação não-enzimática de proteínas e lipídios; o estresse oxidativo; e, a ativação 

da proteína quinase C (PKC) (ARONSON & RAYFIELD 2002). Os produtos finais da 

glicação avançada (AGEs - Advanced-Glycation End-products) são considerados importantes 

mediadores patogênicos das complicações no paciente com DM2. Os AGEs são capazes de 

modificar, irreversivelmente, propriedades químicas e funcionais causando a produção de 

citocinas inflamatórias e fatores de crescimento, que, por sua vez, contribuem para a patologia 

vascular do diabetes (BARBOSA, OLIVEIRA & SEARA, 2008; VLASSARA & 

URIBARRI, 2014).  

A ação das AGEs induzida por hiperglicemia estão relacionadas à disfunção endotelial 

(WAJCHENBERG, 2002), a injúria nos tecidos articulares (COURTRIES & SELLAM, 

2016), morte de células do miocárdio (MIZAMTSIDI et al, 2016) e lesão neuronal 

(SINGLETON et al, 2003), o que explica o alto grau de complicações no paciente com DM2. 

Os neurônios periféricos são suscetíveis aos efeitos metabólicos diretos da hiperglicemia, 

pois, as AGEs causam lesão neuronal específica ao inibir o transporte axonal, resultando em 

degeneração proporcional ao comprimento do axônio. A disfunção mitocondrial pode explicar 

a lesão persistente que ocorre durante os períodos de normoglicemia e contribui para 

diferenças genéticas na susceptibilidade às complicações hiperglicêmicas. O defeito no 

transporte de elétrons mitocondriais leva então ao aumento da geração de superóxido 

contribuindo para a lesão metabólica (SINGLETON et al, 2003). 

As proteínas plasmáticas e da membrana celular, quando expostas a concentrações 

elevadas de glicose por períodos prolongados, sofrem glicação não-enzimática podendo se 

depositar na camada sub-endotelial e induzir disfunção endotelial. No tecido endotelial, as 

AGEs podem diretamente desativar a produção do óxido nítrico derivado do endotélio (e-

NO), como também aumentar a permeabilidade vascular e a sua captação por macrófagos 

subendoteliais, que resulta em ativação da resposta local inflamatória, elevando o estresse 

oxidativo (WAJCHENBERG, 2002). 

Muitas vias metabólicas associadas com a hiperglicemia, tais como a auto-oxidação da 

glicose, a glicosilação de proteínas e a ativação da via do poliol aumentam a produção de 

radicais livres. Entretanto os mecanismos de defesa para os radicais livres se apresentam 

reduzidos no diabetes o que favorece o desenvolvendo do estresse oxidativo. O grau de 

glicação não enzimática é determinado principalmente pela concentração de glicose e pelo 



23 

 

tempo de exposição, sendo acelerado pelo diabetes e pelo estresse oxidativo (MIZAMTSIDI 

et al, 2016).  

Deste modo, as consequências metabólicas da hiperglicemia podem ser expressas em 

células em que o transporte de glicose é independente da insulina. A hiperglicemia 

intracelular resultante implicada na patogênese de complicações do diabetes através do 

aumento da formação de diacilglicerol (DAG), que é o principal co-fator celular endógeno 

para a ativação do sistema proteína quinase C (PKC). A ativação da PKC tem efeitos no 

tecido vascular da aorta, coração e retina, como também no colágeno e na diminuição da 

síntese de enzimas proteolíticas que degradam a matriz de proteínas. Isto leva ao 

espessamento da membrana basal capilar, que representa uma das anormalidades estruturais 

iniciais observadas em quase todos os tecidos no diabetes (ARONSON & RAYFIELD 2002). 

O estresse oxidativo e o acúmulo de espécies reativas de oxigênio (ROS) são fatores 

importantes no desenvolvimento de complicações e doenças vasculares no paciente com 

DM2, pois as células musculares lisas endoteliais e vasculares são expostas às alterações 

oxidativas de lipídios, proteínas e ácidos nucléicos. Deste modo, a função endotelial 

deteriorada é um dos distúrbios patológicos em pacientes com diabetes, que está relacionado à 

perda de bioatividade do óxido nítrico (FILIPPATOS et al 2017). 

Portanto, a hiperglicemia eleva simultaneamente a formação de AGEs e o estresse 

oxidativo, e as interações facilitadoras mútuas entre a glicação e a química da oxidação 

podem contribuir sinergicamente para a formação de AGEs, estresse oxidativo e 

complicações do diabetes, pois, o nível de produtos de glicoxidação tem forte correlação com 

gravidade do comprometimento da retina, rins e vascular (ARONSON & RAYFIELD 2002). 

Além disso, a hiperglicemia está associada à morte celular do miocárdio, o que representa 

comprometimento importante da função cardíaca do diabetes (MIZAMTSIDI et al, 2016). 

 

 

3.3. SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO 

 

A porção do sistema nervoso central (SNC) que controla a maioria das funções 

viscerais do organismo é chamada de sistema nervoso autônomo (SNA). Este sistema 

participa do controle da pressão arterial, motilidade e secreção gastrointestinal, esvaziamento 

da bexiga, sudorese, temperatura corporal e muitas outras atividades. Os sinais autônomos são 

transmitidos aos diferentes órgãos do corpo através de duas grandes subdivisões chamadas de 

sistema nervoso simpático (SNS) e sistema nervoso parassimpático (SNP) (GUYTON & 



24 

 

HALL, 2006). O sistema nervoso parassimpático e simpático funciona de forma antagônica 

para fornecer um grau de controle muito fino sobre seus órgãos alvo. Em geral, o SNP 

predomina durante o repouso, diminuindo a frequência cardíaca, reduzindo a pressão arterial e 

promovendo a digestão. O SNS é responsável por aumentar as respostas aos estímulos físicos 

e psicológicos (CARNETHON & CRAFT, 2008).  

 

3.3.1 Fisiologia do controle autonômico do sistema cardiocirculatório  

 

O controle do sistema cardiovascular é realizado, em parte, pelo sistema nervoso 

autônomo (SNA), o qual fornece nervos aferentes e eferentes ao coração, na forma de 

terminações simpáticas por todo o miocárdio e parassimpáticas para o nódulo sinusal, o 

miocárdio atrial e o nódulo atrioventricular (LOPES et al, 2013). A influência do SNA sobre 

o coração é dependente de informações que partem dos barorreceptores, quimiorreceptores, 

receptores atriais, receptores ventriculares, modificações do sistema respiratório, sistema 

vasomotor, sistema renina-angiotensina-aldosterona e sistema termorregulador (VANDERLEI 

et al, 2009). 

Deste modo, o SNA tem fundamental importância na regulação de vários órgãos e 

sistemas, principalmente naquelas funções que devem ser controladas continuamente. Em 

relação ao sistema cardiovascular, o SNA é de grande importância na regulação da pressão 

arterial (PA) através da interação entre o cronotropismo, o inotropismo e da resistência 

periférica vascular (ACHARYA et al, 2006). As oscilações periódicas dos batimentos 

cardíacos, que decorrem dessa complexa interação são denominadas de variabilidade da 

frequência cardíaca (VFC) e refletem a importância do sistema nervoso autônomo cardíaco no 

que diz respeito à capacidade do sistema cardiovascular em responder a diversos estímulos 

fisiológicos e patológicos no sentido de manter a homeostasia (MARÃES, 2010). 

A maioria dos estímulos aferentes da periferia relacionados ao sistema cardiovascular 

e respiratório chega ao SNC no núcleo do trato solitário (NTS) pelo nervo glossofaríngeo e 

vago. Assim as informações periféricas de aferência dos pressorreceptores, dos 

quimiorreceptores, dos receptores cardiopulmonares e das vias áreas, permitem os ajustes do 

tônus vasomotor e da reposta cronotrópica do coração (ACHARYA et al 2006).  

Além disto, a inervação parassimpática do coração apresenta relação com o ciclo 

respiratório, com maior atividade durante a fase expiratória e menor atividade durante a fase 

inspiratória. As regiões do seio carotídeo e do arco aórtico apresentam estruturas sensíveis a 

mudanças de tensão dos vasos, que modificam a frequência de descarga devido a variações de 



25 

 

estiramento e pressão. Deste modo, a sensibilidade barroflexa representa uma importante 

medida da função autonômica no controle da pressão arterial momento a momento 

(DRAGHICI & TAYLOR 2016).  

As aferências dos quimiorreceptores periféricos também apresentam uma importante 

participação no controle da função autonômica. Os reflexos cardiopulmonares iniciados pela 

ativação dos seus receptores dentro do tórax nos átrios, ventrículos, veias e parênquima 

pulmonar produzem informações sobre o volume e pressão nesta região modulando a 

atividade do sistema nervoso simpático (DALL AGO 1999). Os pressorreceptores arteriais 

são constituídos de mecanorreceptores por terminações nervosas livres que se situam na 

adventícia de grandes vasos (aorta e carótida) e que quando estimulados por elevações da 

pressão arterial (PA), geram os potenciais de ação que são conduzidos ao sistema nervoso 

central (SNC) (FATISSON, OSWALD & LALONDE 2016).  

O tônus simpático para o coração e vasos, por outro lado, é reduzido, quando 

estimulados por aumento da PA. Ocorre, assim, redução da contratilidade cardíaca e 

bradicardia, como também a queda da resistência vascular periférica que levam à redução da 

PA. Adicionalmente aos pressorreceptores, os quimiorreceptores localizados estrategicamente 

no circuito arterial (corpúsculos aórticos e carotídeos), detectam aumentos ou as quedas de 

pressão parcial de oxigênio (PO2), da pressão parcial de gás carbônico (PCO2) e na 

concentração de íons hidrogênio (pH), que alteram a frequência dos potenciais das aferências 

quimiossensíveis no SNC, determinando alterações na PA, na frequência e na amplitude da 

respiração provocando aumento da ventilação (QUINTANA & HEATHERS 2016).  

Quanto aos receptores cardiopulmonares, três grupos de receptores são ativados por 

mudanças na pressão nas câmaras cardíacas: 1) receptor do endocárdio nas junções das veias 

cava superior e inferior com o átrio direito e nas veias pulmonares com o átrio esquerdo são 

conectados ao sistema nervoso central por fibras vagais mielinizadas; 2) receptores 

difusamente distribuídos através de todas as câmaras do coração conectado ao SNC por fibras 

vaga não-mielinizadas; 3) receptores também difusamente distribuídos por todas as câmaras 

cardíacas conectados à medula espinhal por fibras mielinizadas e não mielinizadas trafegando 

com os nervos simpáticos (IRIGOYEN et al 2001).  

 

 

 

  

3.3.2 Disfunção autonômica no DM2  



26 

 

 

No diabetes a neuropatia autonômica produz alterações nos mecanismo de controle 

cardiovascular que podem ser quantificadas pela VFC e da pressão arterial, que refletem 

adaptações do sistema cardiovascular frente alterações patológicas, produzindo ações 

compensatórias para manutenção das variáveis circulatórias (DALL AGO 1999). A 

hiperglicemia crônica está envolvida nos processos de destruição da bainha de mielina e fibras 

nervosas, que por sua vez está associada a uma maior disfunção autonômica (FLEISCHER, 

2012).  

Assim, a disfunção autonômica é frequente em pacientes com DM2, e provavelmente 

uma das complicações mais relevantes, pois, está associada ao aumento da morbidade e 

mortalidade, e considerada preditiva das complicações mais graves, como nefropatia e 

retinopatia (BERNARDI & BIANCHI, 2016). Desta forma, a avaliação funcional do SNA é 

essencial, não só do ponto de vista fisiológico, mas também pela sua relevância clínica. Em 

humanos, a função autonômica é mais frequentemente estimada de forma não invasiva, 

medindo a variabilidade da frequência cardíaca (VFC) e ou através de testes autonômicos 

cardiovasculares (EWING et al, 1985; CARNETHON & CRAFT, 2008). 

 A variabilidade da frequência cardíaca (VFC) constitui um indicador potente e 

independente de mortalidade cardiovascular, principalmente no DM2 que apresenta diferentes 

graus de disautonomia (FLEICHER et al, 2014). Sabe-se que, independente da presença de 

condições patológicas, tem sido observada diminuição da modulação vagal, como também 

aumento da atividade simpática e da razão simpato-vagal com o envelhecimento, e que 

valores elevados de densidade de potência espectral de alta frequência (HF) representam fator 

de proteção em idosos (UMETANI et al ,1998; et al, 2004; MEERSMAN & STEIN, 2007).  

O aumento da idade tem relação com a piora da variabilidade da frequência cardíaca 

em ambos os sexos (LEE et al, 2017), porém com diferenças significativas entre os sexos no 

balança simpato-vagal (LF/HF), que tendem a reduzir após os 50 anos (ANTELMI et al 2004) 

afetando mais significativamente as mulheres do que os homens (FATISSON, OSWALD & 

LALONDE, 2016). Evidências indicam que durante a menopausa a função e a regulação 

cardiovascular são afetadas, podendo influenciar a futura mortalidade cardiovascular, que é 

aumentada na pós-menopausa (HAUTAMAKI et al, 2013).  

Embora as mulheres apresentem maiores valores de FC e menor variabilidade total, os 

baixos valores de VLF e LF contribuem para um predomínio vagal na mulher, diferente dos 

homens que apresentam um balanço simpato-vagal com predomínio simpático. Isto confere 

um aspecto cardioprotetor para as mulheres até o início da menopausa, quando o efeito 



27 

 

cardioprotetor é perdido devido à deficiência de estrogênio (KOENIG & THAYER, 2016). As 

alterações no metabolismo do estrogênio é um importante fator relacionado ao aumento do 

risco cardiovascular em mulheres e está ligado diretamente às alterações do sistema nervoso 

autônomo (JONES et al,2016).  

Como a VFC é reduzida em mulheres pós-menopausa, quando comparadas com 

mulheres pré-menopausa, a avaliação do SNA neste grupo é importante porque as doenças 

cardiovasculares geralmente ocorrem mais tarde em mulheres do que em homens (EARNEST 

et al, 2008). Assim o uso dos índices derivados da análise da VFC tem sido utilizado como 

biomarcadores de estado de saúde, de doença e dos efeitos das intervenções terapêuticas em 

diversas patologias (FLEISCHER, 2012; NARAYANASWAMY et al 2013; STRANIERI et 

al, 2013; TARVAINEN et al, 2014b).  

O desequilíbrio neural autonômico é uma complicação grave de pacientes com 

diabetes em longo prazo e podem evoluir para neuropatia autonômica cardíaca (NAC) 

(DIMITROPOULOS, TAHRANI & STEVENS, 2014). Durante a progressão da NAC, as 

fibras nervosas parassimpáticas que inervam o coração são afetadas antes das fibras nervosas 

simpáticas que conduzem a uma reduzida VFC, reconhecida como um indicador precoce da 

NAC (STRANIERI et al, 2013). A NAC indica um perfil de risco cardiovascular 

desfavorável, e não afeta somente o paciente com DM, mas também muitos outros segmentos 

da população como, idosos, hipertensos e pessoas com síndrome metabólica (TANG et al, 

2014).  

Além disto, há indícios de que alterações na modulação autonômica da frequência 

cardíaca possam preceder o diagnóstico do DM2 (PAL et al, 2014), e estes resultados 

fornecem suporte para o uso da VFC como um biomarcador importante para o DM2 

(STUCKEY & PETRELLA, 2013). Porém o uso da VFC como uma ferramenta capaz de 

discriminar indivíduos com DM ainda é pouco explorado, pois, seu uso tem sido limitado a 

comparar aqueles com e sem a doença (SILVA et al, 2016). Deste modo, o uso da VFC na 

prática clínica é discreto, apesar de representar uma importante ferramenta para o diagnóstico, 

prognóstico do desfecho e a avaliação do efeito do tratamento em várias doenças 

(TARALOV, TERZIYSKI & KOSTTIANEV, 2016). 

No DM2 o desequilíbrio neural autonômico está fortemente associado à hiperglicemia 

crônica que causa alterações bioquímicas nos níveis de lipídios, polióis, produtos da glicação 

protéica não-enzimática e de alguns fatores de crescimento envolvidas nos processos de 

destruição da bainha de mielina e das fibras nervosas (FLEISCHER 2012). Nas células 

endoteliais, o fluxo de glicose pela via dos polióis diminui a disponibilidade de fosfato de 



28 

 

dinucleotídeo de nicotinamida e adenina (NADPH), o que limita a atividade da síntese do 

óxido nítrico, levando à sua depleção. A alteração do fluxo sanguíneo do nervo diminui a 

capacidade do nervo em tamponar radicais livres, além de esgotar as reservas energéticas 

disponíveis resultando em necrose celular e ativação de genes envolvidos em danos neuronais 

(VINIK et al, 2003; SCHMID, 2015).  

O nervo vago é o nervo autônomo mais longo, e é responsável por aproximadamente 

75% de toda atividade parassimpática. Como a neuropatia afeta primariamente as fibras mais 

longas, as manifestações da neuropatia autonômica no diabetes tendem a estar associada 

primariamente à desenervação parassimpática com aumento do tônus simpático (POP-BUSUI 

2010a). Assim a disfunção autonômica envolve perturbações da interação do controle da 

pressão arterial (barorreflexos) e do controle da respiração (quimiorreflexos), pois, os 

quimioreflexos induzem a resposta ventilatória por ativação simpática, modulando o 

barorreflexo arterial, através de interações diretas nos centros de integração e através de 

mudanças respiratórias induzidas no retorno venoso, volume sistólico e pressão arterial, que 

modulam a frequência cardíaca através do barorreflexo (BERNARDI & BIANCHI, 2016). 

 

3.3.3 Efeito dos medicamentos sobre o SNA 

 

Todas as drogas podem influenciar a atividade do SNA, portanto a VFC pode ser 

utilizada na avaliação do efeito do medicamento sobre o SNA (TARALOV, TERZIYSKI & 

KOSTTIANEV, 2016). Assim, quando se investiga o efeito de uma terapia medicamentosa ou 

não, em um grupo que faz uso de algum tipo de droga, é imperativo analisar a influência dos 

fármacos sobre os resultados, com intuito de eliminar ou minimizar vieses (LABORDE, 

MOSLEY & TAHYER, 2017). Porém neste trabalho foi apresentada somente uma síntese de 

informações das drogas mais frequentementes da terapia medicamentosa de mulheres pós-

menopausa com DM2 e comorbidades. 

A HAS é altamente prevalente entre os pacientes com DM2 e os efeitos de drogas 

anti-hipertensivas sobre a VFC são os mais investigados. O efeito dos beta-bloqueadores são 

os mais expressivos, e consistem no aumento da modulação parassimpática e redução da 

modulação simpática, que reflete uma melhora do balanço simpato-vagal observado tanto em 

adultos saudáveis quanto naqueles com doenças cardiovasculares (ACHARYA et al 2006). 

Embora tenha sido observado o efeito positivo do beta-bloqueador (atenolol) no aumento da 

VFC, os bloqueadores de canal de cálcio na apresentaram efeito significativo sobre 

modificações na VFC (COOK et al, 2001). Em geral, hipertensos que utilizam beta-



29 

 

bloqueadores apresentaram VFC igual ou maior do que em hipertensos não tratados, enquanto 

que aqueles que utilizam diuréticos ou inibidores da ECA (enzima conversora de 

angiotensina) apresentam uma VFC mais baixa (SCHROEDER et al, 2003).  

A terapia de reposição hormonal, utilizada durante a menopausa e pós-menopausa 

também tem efeito sobre a VFC. Mulheres submetidas à terapia de reposição hormonal 

apresentaram maior modulação simpática e menor modulação parassimpática quando 

comparadas com mulheres sem o uso de terapia de reposição hormonal sugerindo uma 

modulação autonômica cardíaca desfavorável apesar da terapia de reposição hormonal 

(PERSEGUINI, et al 2014).  

Em pessoas com transtornos psiquiátricos, tanto a condição patológica, quanto a 

terapia medicamentados utilizada, podem ter efeitos sobre a VFC. O impacto negativo de 

medicamentos específicos no SNA sugere maior risco de doença cardiovascular nesses 

grupos. Entretanto, para as medicações psicotrópicas, apenas o antidepressivo tricíclico e a 

clozapina demonstraram influência negativa sobre a VFC (ALVARES et al,2016).  

As estatinas, medicação comumente prescrita em pacientes com dislipidemia, 

reduzem o colesterol plasmático e melhora a vasodilatação, inflamação e estresse oxidativo 

endotélio dependente. Em pacientes com hipertensão, doença renal crônica e insuficiência 

cardíaca, estatinas lipofílicas, como sinvastatina ou atorvastatina, demonstraram reduzir 

atividade do nervo simpático muscular, porém o efeito da terapia com estatinas na VFC ainda 

são pouco investigados (MILLAR & FLORAS, 2014). 

No DM2 a Metformina representa a principal terapia medicamentosa, porém o uso de 

Lariglutina (inibidor do GLP-1) tem sido discutido devido sua contribuição na redução da 

hemglobina glicada e redução do peso corporal. Porém quando comparado o efeito destas 

medicações no paciente DM2 a Lariglutina produziu um efeito negativo sobre VFC. Por outro 

lado, a Metformina não parece produzir variações significativas sobre a VFC 

(KUMARATHURAI et al, 2017). 

Dependendo do tipo de medicação e da população, os resultados podem variar muito. 

Embora haja estudos que apontem efeito significativo da terapia medicamentosa convencional 

(beta-bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, inibidores da enzima conversora da 

angiotensina) sobre a VFC, para estabelecer a relação de causa e efeito é necessário 

populações em larga escala (>660 pacientes) e com diferentes categorias de medicamentos 

para confirmar estás observações (FATISSON, OSWALD & LALONDE, 2016). 

 

3.3.4 Métodos de análise do SNA 



30 

 

 

A identificação da presença, como também do grau de disfunção autonômica para uma 

grande variedade de condições clínicas torna-se relevante devido sua forte relação com um 

prognóstico desfavorável para a ocorrência de eventos cardiovasculares agudos (BOER, 

MOCELIN & MATSUO, 1998). O controle neural está diretamente relacionado com a 

frequência cardíaca (FC) e atividade reflexa barorreceptora, e dessa forma, o estudo da 

variabilidade da frequência cardíaca (VFC) (VANDERLEI et al, 2009; TARVAINEN et al, 

2014 b; DRAGHICI & TAYLOR, 2016), manobra de Valsalva (MVal), Manobra de Arritmia 

Sinusal Respiratória, Handgrip e Mudança Postural Ativa (MPA) têm sido amplamente 

usadas para identificar alterações autonômicas cardíacas (EWING & CLARK, 1982; MAY & 

ARILDSEN, 2011; STRANIERI et al, 2013).   

No que se refere à VFC, tem sido utilizado métodos lineares (domínio do tempo e da 

frequência) ou não lineares para sua análise. No domínio do tempo os índices estatísticos 

utilizados são o SDNN, SDANN e SDNNi, que representam a variabilidades global 

(simpático e parassimpático) e os índices RMSSD e pNN50, que são representativos da 

modulação parassimpática. No domínio da frequência a densidade da potência espectral é 

analisada em bandas de frequência, sendo estas: muito baixa frequência (VLF 0-0,04 Hz), 

baixa frequência (LF 0,04-0,15 Hz) e alta frequência (HF 0,15-0,4), frequentemente 

representadas em valores absolutos de potência (ms2), em Hz ou unidades normalizadas (u.n), 

como também da razão de potência LF / HF e a potência espectral total (Power Spectral 

Density) (TARVAINEN et al, 2014a). 

As teorias de sistemas não lineares foram propostas como identificadores para as 

interações complexas dos inúmeros mecanismos que modulam a variabilidade no coração 

(DRAGHICI & TAYLOR, 2016). As principais medidas não lineares são: flutuações 

depuradas de tendências (DFA), taxa de recorrência, medidas de entropias, análise simbólica e 

plot de Poincaré (FERREIRA et al 2010). Em relação à análise não linear a mais comumente 

utilizada é o plot de Poincaré. Quando o plot é ajustado pelo método de ajuste por elipses, a 

análise fornece três índices: o desvio-padrão da variabilidade instantânea do intervalo 

batimento a batimento (SD1), e a variabilidade de longo prazo dos intervalos R-R contínuos 

(SD2), como também a razão SD1/SD2 (SASSI et al, 2015). 

A análise não-linear por meio da análise Simbólica leva em consideração curtos 

padrões de distribuições na série iRR (GUZZETTI et al, 2005). Esta análise decompõe a série 

de intervalos RR (iRR) em padrões com duração de 3 batimentos (PORTA et al, 2001). Os 

padrões com três símbolos são classificados em quatro famílias da seguinte forma: 0V 



31 

 

nenhuma variação (todos os símbolos são iguais); 1V uma variação (2 símbolos consecutivos 

são iguais e o símbolo restante é diferente); 2LV duas variações semelhantes (os 3 símbolos 

formam uma rampa ascendente ou descendente); 2UV duas variações diferentes (os três 

símbolos formam um pico ou um vale). A taxa de ocorrência para cada padrão é definida 

como 0V%, 1V%, 2LV% e 2UV%. Observou-se que 0V% reflete apenas modulação 

simpática, 1V% reflete modulação simpática e parassimpática, 2LV% reflete modulação 

simpática e parassimpática com predomínio vagal e 2UV% reflete, exclusivamente, 

modulação vagal (MOURA-TONELLO et al, 2014). 

Na publicação de 1996 do Task Force of The European Society of Cardiology and The 

North American Society of Pacing and Electrophysiology (MALIK et al, 1996) é introduzida 

a possibilidade de valores de referência para os índices de VFC, porém sem considerar fatores 

importantes como sexo e idade (SAMMITO & BÖCKELMANN, 2016). Em 2016, utilizando 

uma amostra de adultos saudáveis com idade entre 20 a 60 anos e registros de 24 horas, 

Sammito & Böckelmann (2016) publicaram uma proposta de classificação dos índices de 

VFC baseadas na distribuição percentil e dividas por sexo e faixa etárias, porém Bauer et al 

(2017) publica um artigo criticando aspectos metodológicos utilizados por Sammito & 

Böckelmann (2016).  

Em resposta as críticas de Bauer et al (2017), Sammito & Böckelmann (2017) 

realizaram as correções necessárias e apresentaram os dados que possibilitam categorizar os 

valores dos índice de VFC obtidos medindo os ECG de 24 horas durante a sua "atividade de 

vida" comum, que configura a mais usual para medida ambulatorial de variabilidade da 

frequência cardíaca (SAMMITO & BÖCKELMANN, 2017).  

A categorização proposta por Sammito & Böckelmann (2017), divide a distribuição 

dos valores dos índices SDNN (ms), RMSSD (ms), pNN50 (%), SDANN (ms), LF (u.n.), HF 

(n.u.), LF (ms2), HF (ms2), LF/HF (razão), SD1 (ms) e SD2 (ms), nos seguinte percentil: 50, 

250, 500, 750, e, 950. Embora os valores dentro de cada percentil possam ser classificados 

levando em conta a faixa de valores que representam a normalidade, os autores não realizam 

está abordagem. Considerando que entre os percentis 250 e 750 estão representados 50% da 

população, poderíamos dizer que está representa a faixa de normalidade. De mesmo modo, 

valores entre 50 e 250, e entre 750 e 950, representariam valores abaixo e acima da 

normalidade respectivamente. Ainda teríamos os valores abaixo do percentil 50, que 

representariam valores muito baixos, e valores acima do percentil 950 que representariam 

valores muito elevados. 



32 

 

Ainda com o propósito de produzir valores de referência para a avaliação clínica dos 

índices VFC, Lee et al (2017), propôs valores referência para uma população entre 20 a 84 

anos, também divida por sexo e faixa etária, porém para registro de análise de curta duração e 

incluindo índices não lineares. Lee et al (2017) diferente de Sammito & Böckelmann (2017), 

não utilizou a distribuição de percentil, e apresenta somente os valores de média, desvio-

padrão e intervalo de confiança de 95% da média. Considerando que a população do estudo 

de Lee et al (2017) é representado por indivíduos saudáveis entende-se que a faixa de valores 

dentro do intervalo de confiança corresponde à normalidade, e que valores abaixo ou acima 

deste intervalo representem valores muito baixos ou muito altos respectivamente. 

 

 

3.4 EXERCÍCIO FÍSICO 

 

3.4.1 Epidemiologia e tratamento do DM2 

 

Em 2011, havia 366 milhões de pessoas com diabetes, e isso deverá aumentar para 552 

milhões até 2030. A maioria dessas pessoas vive em países de baixa e média renda, onde 

também deverá ocorrer o maior aumento ao longo dos próximos anos. No Brasil, em 2011, 

estimava-se que 9,7 % da população apresentavam diagnóstico de DM2 e para 2030 as 

estimativas indicam aumento para 12,3% (AGARDH et al 2011; WHITING et al, 2011; 

BORGES, FERRAZ & CHACRA, 2014). Apesar de todo conhecimento científico disponível, 

observa-se, portanto, que a prevalência dessa doença vem crescendo, o que tem sido atribuído 

ao envelhecimento populacional, aumento da prevalência de obesidade e sedentarismo, como 

também maior sobrevida do paciente com DM2 (LÓPEZ-JARAMILLO et al, 2014).   

Considerando o impacto que o diabetes tem na sociedade e a necessidade de atualizar 

constantemente o conhecimento dos profissionais que participam do cuidado deste paciente, o 

American Diabetes Association (ADA) publica frequentemente o “STANDARDS OF 

MEDICAL CARE IN DIABETES” que orienta sobre procedimentos diagnósticos e 

recomendações de conduta clínica para o tratamento do diabetes. No Brasil estas 

recomendações e orientações são publicadas na Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes 

(SBD), sendo o mais recente publicado em 2016 (SBD, 2016). Neste capítulo são 

apresentadas as principais orientações sobre o tratamento para o diabetes mellitus tipo 2 

(DM2). 



33 

 

O tratamento do DM2 representa um alto custo para o sistema de saúde devido o 

caráter progressivo desta enfermidade que leva o paciente ao desenvolvimento de outros 

fatores de risco (NITA et al, 2012). As hospitalizações atribuíveis ao diabetes representam 9% 

dos gastos hospitalares do Sistema Único da Saúde brasileiro, e pacientes com diabetes 

utilizam o sistema de cuidados de saúde com mais frequência e por um período mais longo do 

que aquelas sem esta condição (SCHMIDT et al, 2009). Além disso, naqueles pacientes com 

DM2 se observa uma redução da produtividade devido à doença ou suas complicações, o que 

impacta não apenas no Sistema Único de Saúde, mas também na qualidade de vida dos 

pacientes (BORGES, FERRAZ & CHACRA, 2014).  

As medidas de prevenção no cuidado do paciente com diabetes ocorrem mediante 

prevenção do início da doença (prevenção primária) ou de suas complicações agudas ou 

crônicas (prevenção secundária). Quanto ao DM2, condição na qual a maioria dos indivíduos 

também apresenta obesidade, hipertensão arterial e dislipidemia, as intervenções de prevenção 

primária devem abranger essas múltiplas anormalidades metabólicas, e baseiam-se em 

intervenções com mudanças comportamentais na dieta e na prática de atividade física. Quanto 

à prevenção secundária, o foco está no controle metabólico estrito que tem função importante 

no combate ao surgimento ou à progressão de suas complicações crônicas (SBD, 2016). 

 Deste modo, o objetivo do tratamento no DM2 é alcançar e manter níveis ideais de 

glicose sanguínea, perfil lipídico e pressão arterial (PA) para prevenir ou atrasar as 

complicações crônicas do diabetes (ACSM, 2010). A abordagem inicial no tratamento do 

DM2 refere-se a medidas educacionais que permitem ao paciente compreender as 

características da doença e a importância das medidas terapêuticas, que incluem educação 

para autogestão do diabetes, suporte à autogestão do diabetes, terapia nutricional, atividade 

física, aconselhamento para cessação do tabagismo e cuidados psicossociais (ADA, 2017). 

Em síntese o tratamento deve considerar os seguintes pontos (DUARTE et al, 2013): 

i. As opções terapêuticas para atingir os alvos glicêmicos devem ser determinadas de 

forma individualizada; 

ii. Mudanças no estilo de vida que incluem modificação do plano alimentar, aumento do 

padrão de atividade física e uma educação terapêutica da pessoa com diabetes continuam a 

serem os alicerces de todos os programas de tratamento da diabetes tipo 2. 

iii. Na ausência de contra-indicações, a metformina constitui o fármaco de 1ª linha. 

iv. Caso a terapêutica com metformina isolada não seja suficiente para obter o controlo 

metabólico desejado, a associação com 1 ou 2 agentes orais ou injetáveis é considerada 



34 

 

razoável, com o objetivo de proporcionar melhor controlo glicêmico com o menor efeito 

secundário possível. 

v.  Muitos dos doentes irão necessitar de terapêutica com insulina isoladamente ou em 

associação com outros agentes para manter o controlo glicêmico adequado. 

vi.  Sempre que possível, as decisões terapêuticas deverão ser tomadas conjuntamente com 

o paciente, focando as suas preferências, necessidades e valores. 

vii.  A redução abrangente do risco cardiovascular deverá constituir um foco principal da 

abordagem terapêutica, juntamente com o controle glicêmico. 

 

3.4.2 Exercício físico, glicemia e doenças associadas ao DM2 

 

O alto custo de tratamento do DM2 no Brasil, somado a crescente prevalência da 

doença, indica a necessidade da ampliação de políticas de prevenção e tratamento (BORGES, 

FERRAZ & CHACRA, 2014). O caráter progressivo do DM2 salienta a necessidade de ações 

que minimizem suas complicações e as mudanças em relação ao padrão de atividade física 

são de grande relevância, pois, o paciente sedentário apresenta gastos com consultas em 

clínico-geral e com medicação para o tratamento 63% superiores aos ativos fisicamente 

(CODOGNO, FERNANDES & MONTEIRO, 2012).  

Deste modo, o exercício físico é compreendido como um dos pilares do tratamento do 

diabetes, e o impacto do combate ao sedentarismo nesse tratamento são enormes, seja na 

melhora do controle glicêmico, seja no melhor manejo de comorbidades (SBD, 2015). Muitas 

pessoas com DM2 podem atingir o controle glicêmico seguindo um plano nutricional 

adequado e um programa de exercícios físicos, combinado com a adoção de comportamentos 

de auto-cuidado e uso de medicamentos orais, embora outros possam precisar de insulina 

(ACSM, 2010). Porém grande parte dos pacientes apresenta níveis insuficientes de atividade 

física e baixa adesão aos programas de exercício físico (FECHIO & MALERBI, 2004) 

O principal mecanismo fisiológico que faz do exercício físico uma importante 

estratégia terapêutica no DM2, está relacionado ao auxílio no controle glicêmico. Durante o 

exercício, as contrações musculares aumentam a absorção de glicose para complementar a 

glicogenólise intramuscular, por vias insulino-independente, mesmo quando a absorção 

mediada por insulina está prejudicada no DM2. Assim, ambos os exercícios, aeróbios e de 

resistência aumentam a ação de GLUT4 e a absorção de glicose sanguínea, que pode 

continuar elevada mesmo após a interrupção do exercício (ACSM, 2010).  



35 

 

Para a prescrição do exercício físico no tratamento do DM2, recomenda-se que o 

paciente realize 150 minutos por semana de exercício físico de intensidade moderada 

distribuídos em sessões de treino de pelo menos 30 minutos, ou 75 minutos por semana de 

intensidade vigorosa distribuídos em sessões de pelo menos 20 minutos. A rotina de treino 

deve incluir principalmente exercícios físicos para a resistência aeróbia e força, mas também 

equilíbrio e flexibilidade (COLBERG et al, 2016; ADA, 2017).   

Quanto ao tipo de exercício físico de orientação aeróbia as atividades como 

caminhadas, ciclismo, jogging e natação pode ser prescritas, e estão relacionadas a melhoras 

na densidade mitocondrial, sensibilidade à insulina, enzimas oxidativas, complacência e 

reatividade dos vasos sanguíneos, função pulmonar, função imune e débito cardíaco, com 

também sobre a hemoglobina glicada, triglicerídeos, pressão arterial e resistência à insulina. O 

treinamento de força ou treinamento resistido inclui exercícios com pesos livres, máquinas de 

peso, peso corporal ou bandas de resistência elástica, e podem contribuir para melhora no 

controle glicêmico, resistência à insulina, composição corporal, pressão arterial e força 

(ACSM, 2010; COLBERG et al 2016). 

Os benefícios do exercício aeróbio sobre o metabolismo da glicose em geral envolvem 

atividade física com intensidade entre 50-80% do VO2máx, realizadas de três a quatro vezes 

por semana, com sessões de 30 a 60 minutos. Em relação ao treinamento de força para 

paciente com DM2 mais velhos ou sedentários previamente, recomenda-se a realização de 

duas a três sessões semanais, com intensidade de 40 a 50% de uma repetição máxima (1RM), 

em duas a quatro séries de 10 a 15 repetições (ACSM, 2010). Para pacientes com DM2, uma 

combinação de treinamento aeróbio e resistência (força) produzem melhoras adicionais no 

controle glicêmico quando comparado ao treinamento aeróbio ou de resistência realizado 

isoladamente (CHURCH et al, 2010).  

As limitações de mobilidade articular observadas no diabetes têm relação com a 

hiperglicemia que resulta na glicosilação não enzimática do colágeno, com formação de 

produto final de glicação avançada (AGE), que por sua vez leva a um aumento das ligações 

cruzadas de colágeno (ABATE et al, 2010). Deste modo, exercícios de flexibilidade e 

equilíbrio também devem ser considerados para adultos mais velhos com diabetes 

(COLBERG et al 2016). 

Estas recomendações não diferem das recomendações de exercício físico para adultos 

saudáveis (ACSM, 2011a), porém em pacientes com DM2 principalmente naqueles mais 

velhos (>65 anos) ou naqueles com fatores de risco cardiovascular a capacidade de realizar 

exercício pode estar comprometida. Deste modo, os pacientes de alto risco devem ser 



36 

 

encorajados a começar com curtos períodos de exercício de baixa intensidade e aumentar 

lentamente a intensidade e a duração (ADA, 2017).  

A recomendação de 150 minutos por semana de exercício físico de intensidade 

moderada, que equivale a aproximadamente 1000 kcal/semana de dispêndio energético são 

baseadas em estudos epidemiológicos que observaram a relação entre esta dose de exercício 

físico e uma redução no risco de doenças cardiovasculares e morte prematura. Entretanto há 

estudos que observaram reduções significativas do risco para doenças cardiovasculares e 

mortalidade prematura para volumes de exercício físico abaixo desta recomendação (500 

kcal/semana) (ACSM, 2011a).  

Em grande parte dos indivíduos com DM2 mais velhos também é observado à 

ocorrência de obesidade, hipertensão arterial e dislipidemia, e as intervenções devem abranger 

essas múltiplas anormalidades metabólicas, porém sem esquecer as possíveis complicações e 

as limitações impostas pelo comprometimento sistêmico do diabetes, que contribuem para 

uma menor condição aeróbica, força muscular e flexibilidade (SBD, 2014). Portanto 

considerando que ambos os exercícios aeróbios e de resistência promovem adaptações no 

músculo esquelético, tecido adiposo e fígado associado a uma ação melhorada da insulina, 

mesmo sem perda de peso, treinamentos de baixo volume (com apenas 400 kcal / semana) 

podem melhorar a ação da insulina em adultos previamente sedentários (COLBERG ET al 

2016).  

Assim, ao levar em conta que o exercício físico represente uma intervenção 

terapêutica que atua no principal defeito fisiopatogênico do paciente com DM2, a mudança 

comportamental em relação à prática regular de exercício físico deve ser incentivada mesmo 

quando está não atinge as recomendações. Entretanto, a prescrição do exercício no DM2 

requer uma análise do quadro individual, particularizando as limitações, riscos e identificando 

aquelas potencialmente capazes de trazer satisfação pessoal e benefícios à saúde, 

principalmente naqueles com menor condição física e coexistência de outras morbidades, que 

podem representar limitações para a realização de exercícios físicos em terra com a 

sustentação do peso corporal (FERREIRA & VIOLO, 2015).  

Outro fator relevante que justifica o uso de programas de exercício físico de 

intensidade leve à moderada é a considerável prevalência de neuropatia autonômica no 

paciente com DM2, e que pode aumentar o risco de lesões induzidas pelo exercício ou 

eventos adversos através da diminuição da capacidade de resposta cardíaca ao exercício 

(SPALLONE et al, 2011). Portanto, indivíduos com neuropatia autonômica diabética devem 



37 

 

sofrer uma investigação cardíaca antes de iniciarem a atividade física mais intensa (POP-

BUSUI et al, 2010b). 

Entretanto há evidência de que o exercício físico possa contribuir com a melhora da 

modulação autonômica cardíaca em pacientes afetados por doenças cardiovasculares e 

diabetes mellitus (FATISSON, OSWALD & LALONDE, 2016). Além disto, foi observado 

que as mudanças na função autonômica estão associadas a mudanças nas concentrações de 

insulina e que o treinamento físico pode influenciar esse relacionamento em mulheres pós-

menopausa (EARNEST et al, 2010). 

 

 

3.4.3 Efeito do exercício físico sobre o SNA 

 

A obesidade, a inatividade física e o metabolismo alterado do estrogênio 

desempenham um papel integrado que contribui para o aumento do risco de doença em 

mulheres pós-menopausa, como também a piora na modulação do sistema nervoso autônomo 

(EARNEST et al 2010). Devido à associação entre diabetes, obesidade, hipertensão e 

dislipidemias com a neuropatia autonômica cardíaca (NAC), as ações terapêuticas 

medicamentosas e mudanças no estilo de vida com adequação da ingestão dietética e prática 

regular de exercício físico que visem controlar as complicações associadas representam as 

principais estratégias terapêuticas (LIU et al 2016).  

O treinamento combinado de exercício aeróbio e de resistência parece produzir 

melhora da disfunção autonômica cardíaca em pacientes com DM2, e está melhora pode estar 

relacionada com a melhora do controle glicêmico, da frequência cardíaca em repouso e da 

aptidão física (LIU et al 2016). Mesmo em condições com a presença de outros fatores de 

risco cardiovasculares o exercício físico regular parece produzir mudanças positivas na função 

autonômica e na insulina de mulheres na pós-menopausa (VOULGARI et al, 2013), por isto, 

o exercício físico tem se mostrado como importante terapia complementar para pacientes com 

doença cardiovascular, melhorando a VFC (OLIVEIRA et al 2013).  

O efeito positivo do exercício físico sistematizado sobre o controle da glicemia, 

redução da pressão arterial, e melhora do perfil lipídico estão fortemente relacionados com a 

melhora da função autonômica no DM2 (KANG, KO & BAEK, 2016), por promover melhora 

na função cardiopulmonar inibindo a atividade do sistema nervoso simpático e ao ativar o 

sistema nervoso parassimpático (HUGHSON & SHOEMAKER 2015).  A melhora na função 

autonômica está relacionada principalmente à elevação do tônus vagal e redução da atividade 



38 

 

simpática, porém os mecanismos envolvidos ainda não são bem compreendidos, mas a 

biodisponibilidade do óxido nítrico e os níveis de angiotensina II parecem desempenhar um 

papel importante (ROUTLEDGE et al 2010).  

Apesar de o exercício físico promover melhora significativa no prognóstico de pessoas 

com alto risco cardiovascular, há estudos que não observaram adaptações significativas 

correspondentes na função autonômica cardíaca, mas apenas uma mudança potencial 

favorável no equilíbrio simpato-vagal (SACRE et al, 2014; KANG, KO & BAEK, 2016). No 

entanto, o exercício pode ser realizado de diferentes formas (tipo) e doses (sobrecarga), 

incluindo exercícios aeróbios, exercícios de resistência e outras formas que podem produzir 

efeitos diferentes sobre o sistema autonômico cardíaco (MICHAEL, GRAHAN & DAVIS, 

2017). Deste modo, a compreensão do efeito do exercício físico sobre a função autonômica e 

VFC, ainda representa uma importante área de estudos no que diz respeito às variadas 

possibilidades de exercício, como também da relação destes com as condições clínicas do 

paciente. 

Os exercícios físicos realizados na água demonstram se uma opção terapêutica 

importante para pacientes com DM2 que apresentam restrições e limitações para a realização 

de exercício físico, principalmente naquelas com obesidade, comprometimento da marcha, 

sintomas de dor e neuropatia (OLKOSKI et al, 2013). Do ponto de vista das áreas clínicas e 

terapêuticas, pacientes idosos e com diabetes, são beneficiados quando participam em 

programas de exercício aquático (BOCALINI et al., 2010), e este se mostra potencialmente 

eficaz para o tratamento em doentes idosos, pois, aproximadamente 40% deles têm 

osteoartrite de joelho e 80% daqueles com a doença têm algum tipo de limitação de 

movimento, que por vezes restringe a prática de exercícios como caminhada (SHARMA et al, 

2006; KATSURA et al, 2010; YÁZIGI et al, 2014). 

Além disso, os pacientes com DM2 tem complicações periféricas que impedem muitos 

tipos de exercícios convencionais. Uma vez que sua prevalência aumenta com a idade, não é 

incomum que os pacientes também tenham outras deficiências. Assim o exercício aquático é 

um regime alternativo de exercício, que contribuí para a melhoria do desempenho funcional e 

controle glicêmico de idosos com DM2 (ASA et al, 2012; REIS FILHO et al, 2012; 

SANTOS, COSTA & KRUEL, 2014), sendo assim recomendadas por minimizar alguns dos 

riscos do exercício, como lesões do tendão ou trauma, comuns em pacientes sedentários com 

DM2 (CUGUSI et al, 2015).  

Delevatti et al (2016) ao comparar o exercício físico aeróbio dentro e fora da água, em 

pacientes com DM2, observou efeito positivo de ambos, sobre hemoglobina glicada, perfil 



39 

 

lipídico, proteína-C-reativa, atividade renina, concentrações de angiotensina-II, pressão 

arterial, frequência cardíaca de repouso e capacidade funcional, porém sem diferenças entre o 

exercício realizado dentro ou fora da água. Deste modo o exercício físico realizado na água 

pode produzir efeito semelhante àqueles verificados fora da água. Contudo, até onde sabemos, 

poucos estudos examinaram a eficácia do exercício aquático sobre a VFC em mulheres pós-

menopausa com DM2.  

Entre os poucos estudos que analisaram o efeito do exercício aquático sobre a VFC, 

nenhum deles foi realizado em mulheres pós-menopausa com DM2. Albinet et al (2016) 

observaram redução significativa dos índices RMSSD, HF e HF/(HF+LF) em idosas (60 a 75 

anos) submetidas ao exercício aquático. Zamunér et al (2015) em estudo com pacientes com 

fibromialgia observaram aumento significativo dos valores de HF (%) e dos valores de 

2LV(%), 2UV (%), shannon entropy e complexity índex, relacionados à análise simbólica, 

como também redução dos valores de 0V (%) após a intervenção com exercício aquático. 

Embora os benefícios do exercício aeróbio e do treinamento resistido estejam 

estabelecidos, o efeito do exercício realizado na água sobre o perfil bioquímico, capacidade 

funcional e principalmente sobre controle autonômico da frequência cardíaca de mulheres 

pós-menopausa com DM2 são limitados (COLADO et al, 2009; CUGUSI  et al, 2015; 

ZAMUNÉR et al, 2015; REES, JOHNSON & BOULÉ, 2017), e ensaios clínicos controlados 

randomizados no meio aquático com foco na modulação autonômica de pacientes com DM2 

são escassos (SANTOS, COSTA & KRUEL, 2014).  

Considerando ainda a importância clínica que o exercício físico realizado em água 

possa ter sobre a terapêutica de pacientes com DM2, como também o possível efeito desta 

modalidade de exercício sobre o controle autonômico cardíaco, estudos clínicos que avaliem o 

efeito da intervenção com exercício aquático sobre a VFC de mulheres DM2 na pós-

menopausa representam uma importante contribuição para o corpo de conhecimento 

relacionado ao tratamento desta condição patológica debilitante e de prevalência crescente. 

 

3.4.4 Considerações sobre o exercício aquático 

 

O exercício aquático tem se mostrado como uma das formas mais populares e 

acessíveis de exercício físico para pessoas idosas ou com restrições para a prática do exercício 

físico (ALBINET et al, 2016), e devido às características específicas da água, como 

temperatura, resistência, pressão hidrostática e flutuabilidade, pode levar a respostas 

fisiológicas diferentes daquelas observadas no exercício realizado em terra. Portanto, tem sido 



40 

 

considerado como uma importante terapia para intervenção e promoção da saúde, 

principalmente na reabilitação de lesões ortopédicas (IGARASHI & NOGAMI, 2017) e na 

prevenção de alterações metabólicas como no DM2 (REES, JOHNSON & BOULÉ 2017).  

O exercício aquático também apresenta diferentes formas, e a principal delas refere-se 

à posição do corpo. Diferente da natação, no exercício ginástico realizado em água o corpo é 

mantido na posição vertical (em pé), e isto também pode ter repercussões fisiológicas 

diferentes (TEIXEIRA, PEREIRA & ROSSI, 2007). Quanto à nomenclatura utilizada para 

referenciar o exercício ginástico realizado em água podemos observar diferentes formas na 

literatura. No Brasil o termo mais comumente utilizado para descrever os exercícios 

ginásticos realizados na posição em pé refere-se ao termo “hidroginástica” (SANTOS et al, 

2014). Entretanto o termo hidroginástica não está disponível na busca nos descritores em 

saúde (http://decs.bvs.br/) e não é utilizado em publicações científicas na língua inglesa para 

definir está modalidade de exercício físico em água. O termo mais comumente utilizado para 

descrever o exercício ginástico realizado em água na literatura científica é “exercício 

aquático” (aquatic exercise) ou exercício baseado em água (water-based exercise). 

Os exercícios aquáticos são baseados no aproveitamento da resistência da água como 

sobrecarga e do empuxo como redutor do impacto, o que permite a prática de um exercício, 

mesmo em intensidades altas, com diminuídos riscos de lesão (TEIXEIRA, PEREIRA & 

ROSSI, 2007). Alguns dos efeitos terapêuticos obtidos em um programa de exercício aquático 

são: redução de edema, diminuição do espasmo muscular, melhora na amplitude de 

movimento, reeducação da marcha, independência funcional, melhora da coordenação motora 

global, diminuição do impacto e da descarga de peso sobre as articulações, integração e 

socialização, estímulo da autoconfiança, diminuição da ansiedade, melhora da imagem 

corporal, alívio de tensão e estresse (ARCA, FIORELLI & RODRIGUES, 2004). 

Ensaios clínicos têm mostrado os benefícios de programas de exercícios aquáticos 

sobre os sintomas de dor, quando comparados com programas de exercício físico fora da 

água, principalmente naqueles pacientes com osteoartrite e limitações de mobilidade ou de 

função (BATTERHAM et al, 2011; WALLER et al, 2014). Estas características são 

especialmente relevantes no caso do DM2, devido à sua associação frequente com a 

incapacidade funcional. Além disto, há evidências de que o treinamento aeróbico em um 

ambiente aquático fornece efeitos similares ao treinamento aeróbio em ambiente terrestre 

(DELEVATTI et al 2016). 

Do ponto de vista fisiológico o exercício aquático realizada na posição vertical pode 

contribuir, tanto para adaptações do sistema cardiorrespiratório, quanto para a melhoria da 



41 

 

força (OLKOSKI et al 2013). Deste modo, nos exercício que envolve um grande volume de 

massa muscular realizados de forma continua ou intervalada com reduzidos intervalos de 

recuperação é possível observar uma grande solicitação do sistema cardiorrespiratório para 

manutenção dos esforços físico. Por outro lado, o exercício localizado com menor volume de 

massa muscular de forma intervalada e com intervalos de recuperação de maior amplitude se 

observa um maior predomínio do sistema anaeróbio na manutenção do trabalho muscular 

favorecendo o desenvolvimento da força (TOKMAKIDIS et al 2008; BOCALINI et al 2010; 

DELEVATTI et al 2016). 

Sabe-se que a imersão em água quente causa agudamente muitas mudanças 

fisiológicas em relação ao sistema hormonal, cardiovascular e renal. As principais alterações 

hemodinâmicas são: diminuição da resistência periférica total, pressão arterial (PA) e redução 

da frequência cardíaca; um aumento no volume sistólico final e no débito cardíaco. As 

alterações hormonais e renais são a diurese, a natriurese, a potassiurese e a elevação dos 

níveis de péptido natriurético atrial em circulação, bem como a inibição do sistema renina-

angiotensina-aldosterona (ARCA et al, 2014). 

Entretanto o controle da temperatura da água durante o exercício é importante, 

principalmente devido seu impacto sobre aspectos cardiovasculares como a frequência 

cardíaca e pressão arterial. Embora a água aquecida seja desejável para aliviar a dor e 

promover relaxamento muscular, durante o exercício físico recomendando-se temperaturas 

entre 29°C e 33°C, evitando assim queda excessiva da pressão arterial diastólica e o aumento 

da pressão arterial sistólica e frequência cardíaca que elevam o estresse cardiovascular 

(TEIXEIRA, PEREIRA & ROSSI, 2007; OVANDO et al, 2009). No entanto o efeito da água 

aquecida sobre a pressão arterial durante o exercício ainda apresenta controvérsias 

(GUIMARAES et al 2014).  

Ao considerar a posição vertical (em pé), a profundidade recomenda para o exercício 

aquático seria com imersão variando entre o processo xifóide e o manúbrio (PAULA & 

PAULA, 1998; PIAZZA et al 2008; SANTOS et al 2014). Quando um corpo está submerso 

na posição vertical em repouso, as forças compressivas exercidas pela pressão hidrostática 

favorecem o retorno venoso, ocorrendo um aumento no volume sanguíneo central, o que 

concorre para ajustes cardiocirculatórios (PIAZZA et al 2008; SANTOS et al 2014). Contudo, 

as respostas cronotrópicas obtidas durante exercícios aquáticos apresentam muitas variações, 

influenciadas pela posição do corpo, temperatura, profundidade e intensidade do exercício 

realizado (PAULA & PAULA, 1998).  

 



42 

 

 
4. ARTIGOS 

 

4.1 Artigo 1 

 

Título: Exercício aquático reduz fatores de risco cardiovascular de mulheres com diabetes 

mellitus tipo 2  na pós-menopausa: ensaio clínico randomizado. 

 

Resumo 

O exercício físico tem um papel relevante na terapêutica do diabetes mellitus tipo 2 

(DM2), porém em pessoas com comorbidades a prática de atividade física em terra pode 

representar uma  limitação para a adoção de um estilo de vida ativo. Assim, o objetivo desse 

estudo foi investigar o efeito de um programa de exercício aquático sobre os fatores de risco 

para doenças cardiovasculares de mulheres com DM2 na pós-menopausa. Foi realizado um 

ensaio clínico randomizado em 25 mulheres com idade entre 51 a 83 anos, com diagnóstico 

de DM2 há mais de três anosdivididas em grupo exercício (n=13) submetidas durante 12 

semanas a duas sessões semanais de 50 minutos cada, e grupo controle (n=12) sem exercício 

físico. Foi observada diminuição da glicemia de jejum, colesterol total, triglicerídeos, 

circunferência de cintura, índice de massa corporal e percentual no grupo exercício, porém 

sem efeito significativo na pressão arterial e frequência cardíaca de repouso. No grupo 

controle foi observado aumento significativo da glicemia de jejum e circunferência de cintura, 

sugerindo que a ausência do exercício físico pode repercutir na piora do controle glicêmico e 

no aumento da obesidade central. Deste modo, 12 semanas em duas sessões semanais de 

exercício aquático de intensidade moderada à vigorosa, pode contribuir de forma significativa 

para a redução dos fatores de risco cardiovascular de mulheres pós-menopausa com diabetes 

mellitus tipo 2 e comorbidades associadas, principalmente no que se refere aos aspectos 

metabólicos e de composição corporal. Por outro lado, a exposição ao sedentarismo pode 

repercutir negativamente sobre o controle glicêmico e composição corporal. 

Palavras-chave: Diabetes, Mulheres, Menopausa, Doença Cardiovascular. 

 

 

 

 

 



43 

 

Introdução 

Quase 60% dos adultos de meia idade e idosos com diabetes mellitus do tipo 2  (DM2) 

possuem pelo menos uma doença crônica associada e até 40% têm quatro ou mais (HUANG, 

2016). Sabe-se que a hiperglicemia prolongada é fator de risco independente para a doença 

arterial coronariana (DAC), acidente vascular cerebral e doença arterial periférica, pois, induz 

a um grande número de alterações celulares do tecido vascular que aceleram o processo 

aterosclerótico (MARK & DANI 2016). Além disto, pacientes com DM2 frequentemente 

apresentam dislipidemia diabética, que é representada por anormalidades quantitativas e 

qualitativas de lipoproteínas que contribuem para o desenvolvimento de complicações 

vasculares (FILIPPATOS et al, 2017) e hipertensão arterial sistêmica (HAS) (SOLINI et al 

2014). 

Após os 40 anos de idade, o DM2 é mais prevalente nas mulheres em virtude das 

alterações hormonais (SCHMIDT et al, 2009; KARVONEN-GUTIERREZ; PARK & KIM, 

2016). A baixa produção de estrogênio no período pós-menopausa contribui para o aumento 

da massa gorda, redução da massa magra, redução da densidade óssea e alterações do 

metabolismo das lipoproteínas, dos carboidratos e da produção de insulina, todos prováveis 

facilitadores do surgimento de obesidade, diabetes e de alterações da pressão arterial 

(HARLOW et al, 2012).  

Portanto, o tratamento no DM2 visa alcançar e manter níveis ideais de glicose 

sanguínea, perfil lipídico e pressão arterial (PA) para prevenir ou atrasar as complicações 

crônicas da diabetes (ACSM, 2010). No entanto, 33 a 49% destes pacientes não atendem as 

metas para o controle da glicemia, pressão sanguínea ou colesterol, e apenas 14% atendem 

metas para as três medidas (ADA, 2017). O exercício físico é apontado como um dos pilares 

do tratamento do diabetes, e o impacto do combate ao sedentarismo são enormes, seja na 

melhora do controle glicêmico, como no melhor manejo de comorbidades (SBD, 2015).  

Recomenda-se que pacientes com DM2 realizem exercícios aeróbio e de força por 

pelo menos 150 minutos por semana em intensidade modera, ou 75 minutos em intensidade 

vigorosa (COLBERG et al 2016). Entretanto a sarcopenia (BIANCHI & VOLPATO, 2016) e 

a osteoartrite (COURTRIES & SELLAM, 2016) frequentemente presente em mulheres pós-

menopausa com DM2, contribuem para a redução da forca e função física, comprometendo 

assim sua capacidade de realizar exercícios físicos, principalmente naqueles realizados em 

terra (FERREIRA & VIOLO, 2015). 

Por outro lado, o exercício aquático representa uma opção importante para pessoas 

com restrições e limitações para a realização de exercícios físicos (BOCALINI et al., 2010). 



44 

 

Porém, evidências científicas de que o exercício aquático contribua de forma significativa na 

redução dos fatores de risco cardiovascular de mulheres pós-menopausa com DM2 ainda são 

limitadas (REES, JOHNSON & BOULÉ, 2017). A possível vantagem da realização do 

exercício físico em água está relacionada à redução da sobrecarga articular devido ao empuxo 

que permite práticas em maiores intensidades e com menor risco de lesões (CUGUSI  et al, 

2015). Além disto, a pressão hidrostática produzida na imersão em água pode contribuir com 

a redução da resistência periférica, melhora do retorno venoso e aumento da diurese 

(IGARASHI & NOGAMI, 2017).  

Deste modo, ao considerar que o exercício aquático possa contribuir com a melhora de 

aspectos metabólicos e hemodinâmicos, e que o exercício realizado neste ambiente seja mais 

favorável para a adoção de um estilo de vida ativo em pessoas com limitações funcionais, o 

presente estudo, se propõe a testar a hipótese de que essa prática, quando baseada nas 

recomendações de exercício físico (COLBERG et al 2016) possa contribuir para a melhora 

dos índices glicêmicos, pressão arterial, colesterol, triglicerídeos e composição corporal de 

mulheres pós-menopausa com DM2. 

 

Método 

          População de Estudo e Casuística  

Foi realizado um estudo de intervenção (tratamento), paralelo, de dois braços, 

mascaramento aberto e alocação randomizada controlada. Na figura 1 é apresentado o 

fluxograma de seguimento das participantes do estudo. As pacientes foram submetidas a uma 

avaliação inicial com anamnese sobre histórico de doenças, terapia medicamentosa, condição 

pós-menopausa e padrão de atividade física. Após a avaliação inicial, as voluntárias incluídas 

no estudo realizaram as medias antropométricas, bioquímicas e de pressão arterial, e 

posteriormente foram randomizadas e alocadas em grupo exercício (GE) e grupo controle 

(GC). A alocação ocorreu por meio de sorteio de envelope lacrado. As coletas de dados foram 

realizadas em dois dias não consecutivos e repetidas após 12 semanas do período de 

intervenção. As medidas pós-intervenção foram realizadas sete dias após o término do período 

de intervenção.  Após o término do estudo as pacientes alocadas no grupo controle foram 

convidadas a participar do programa de exercício aquático nas mesmas condições 

disponibilizadas ao GE. 

 

 

 



45 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 1: Fluxograma de seguimento das voluntárias. 

 

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Marília-

SP (UNIMAR) (protocolo n° 1.441.220/2016 CAAE: 53040116.2.0000.5496), e segue os 

critérios estabelecidos pela resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS 466/12). O ensaio 

foi registrado no REBEC (Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos) (Número do registro: 

RBR-8btc25). 

O tamanho da amostra foi inicialmente estimado em 10 elementos amostrais por 

grupo calculado a partir dos valores de glicemia do estudo de Cugusi et al (2015), erro do tipo 

I (α) de 1% e um poder de 80%. Considerando uma perda amostral de 30% foram incluídos 

13 elementos amostrais por grupo. O poder do estudo foi estimado posteriormente em 70% 

para detectar diferenças significativas nos valores de glicemia entre os momentos pré e pós-

intervenção do GE. A amostra foi constituída de 25 mulheres com idade entre 51 a 83 anos, 

amenorréia por pelo menos 12 meses (HARLOW et al, 2012), com diagnóstico de DM2 há no 

Recrutamento das 
voluntárias (n=40) 

Avaliação Inicial  
Anamnese 

 

Não atenderam 
critérios de 

inclusão (n=4) 

Não aceitaram 
participar do 
estudo (n=10) 

Medidas pré-intervenção: 
- Antropometria 

- Bioquímica 
- Pressão arterial 

Randomizados 
(n=26) 

 
Grupo exercício 
aquático (GE) 

(n=13) 

Grupo controle 
(GC) (n=13) 

 

Seguimento 
12 semanas 

 

Abandonou o 
estudo diagnóstico 

de câncer (n=1) 

Analisados ao 
final do estudo 

(GE) (n=13) 

Analisados ao 
final do estudo 

(GC) (n=12) 

Medidas pós-intervenção: 
- Anamnese 

- Antropometria 
- Bioquímica 

- Pressão arterial 



46 

 

mínimo três anos e sedentárias (<150 minutos por semana de exercício físico moderado a 

vigoroso nos últimos três meses) (ACSM, 2011,a). Foram incluídas inicialmente no estudo 

todas as pacientes com diagnóstico de DM2 e encaminhamento médico ao Laboratório de 

Avaliação Física e Prática Esportiva da Unimar (LAFIPE-UNIMAR) com recomendação para 

prática de exercício aquático. 

Não foram incluídas no estudo pacientes: incapazes de realizar entrada e saída 

independente da piscina; incapacidade de compreender e atender a comando verbal simples; 

amputações e/ou uso de próteses em