Programa de Pós-Graduação em Ciência da Informação NELSON JÚLIO DE OLIVEIRA MIRANDA Estudo da padronização visando à interoperabilidade: O caso das organizações de saúde na cidade de Marília - São Paulo MARÍLIA 2015 NELSON JÚLIO DE OLIVEIRA MIRANDA Estudo da padronização visando à interoperabilidade: O caso das organizações de saúde na cidade de Marília - São Paulo Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciência da Informação da Universidade Estadual Paulista, Campus de Marília, como requisito para obtenção do título de Mestre em Ciência da Informação. Área de concentração: Informação, Tecnologia e Conhecimento Linha de Pesquisa: Informação e Tecnologia Orientadora: Profa. Dra. Virgínia Bentes Pinto Marília 2015 Ficha Catalográfica Miranda, Nelson Júlio de Oliveira. M672e Estudo da padronização visando à interoperabilidade: o caso das organizações de saúde na cidade de Marília- São Paulo. / Nelson Júlio de Oliveira Miranda. – Marília, 2015. 106 f. ; 30cm. Dissertação (Mestrado em Ciência da Informação) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Filosofia e Ciências, Marília, 2015. Inclui Bibliografia: f. 93-99. Orientadora: Profa. Dra. Virgínia Bentes Pinto. 1. Padrões de Interoperabilidade. 2. Terminologias e Nomenclaturas. 3. Informação para Saúde. 4. Tecnologia da Informação. 5. Arquitetura da Informação. I. Miranda, Nelson Júlio de Oliveira. II. Bentes Pinto, Virgínia. III. Universidade Estadual Paulista. IV. Título. CDD NELSON JÚLIO DE OLIVEIRA MIRANDA Estudo da padronização visando à interoperabilidade: O caso das organizações de saúde na cidade de Marília - São Paulo Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Ciência da Informação da Universidade Estadual Paulista, Campus de Marília, como requisito para obtenção do título de Mestre em Ciência da Informação. BANCA EXAMINADORA _____________________________________________________________________ Profa. Dra. Virgínia Bentes Pinto (Orientadora) Profa. do Programa de Pós-Graduação em Ciência da Informação – UNESP/Marília Doutora em Sciences de l'Information et de la Communication, Université Stendhal- Grenoble-3-França _____________________________________________________________________ Prof. Dr. Henry Poncio Cruz de Oliveira (Membro-Externo) Professor Assistente Doutor - Universidade Federal do Cariri – UFCA Doutor em Ciência da Informação, Universidade Estadual Paulista – UNESP _____________________________________________________________________ Prof. Dr. Ricardo César Gonçalves Santana (Membro Interno) Professor Assistente Doutor - Universidade Estadual Paulista – UNESP Doutor em Ciência da Informação, Universidade Estadual Paulista – UNESP Membros suplentes: Profa. Dra. Maria José Vicentini Jorente - UNESP Campus de Marília Prof. Dr. Marcos L. Mucheroni - ECA-USP Data da defesa: 28/04/2015 Local: Universidade Estadual Paulista Faculdade de Filosofia e Ciências - UNESP – Campus de Marília MARÍLIA 2015 Dedico este trabalho a minha amada família Pelo apoio e amor incondicional que me deram forças em todos os momentos. AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus por me dar forças para trilhar meu caminho. A minha esposa Cláudia, meus filhos Pedro, Davi e Eliza por darem sentido à minha vida. Devo reconhecimento à Faculdade de Filosofia e Ciências de Marília, especificamente ao Programa de Pós-graduação em Ciência da Informação (PPGCI), por ter viabilizado a aquisição de conhecimentos e experiências fundamentais nessa caminhada. Em especial, agradeço a minha orientadora Profa. Dra. Virgínia Bentes Pinto, por ter acreditado e não desistir de mim. “Não há transição que não implique um ponto de partida, um processo e um ponto de chegada”. Todo amanhã se cria num ontem, através de um hoje. De modo que o nosso futuro baseia-se no passado e se corporifica no presente. Temos de saber o que fomos e o que somos, para sabermos o que seremos.” Paulo Freire RESUMO A evolução das Tecnologias da Informação e da Comunicação (TIC), impulsionada pelo desenvolvimento científico e tecnológico, causou e tem causado mudanças de paradigmas tanto para o indivíduo quanto para as organizações e afetam todas as esferas da estrutura social. Nas organizações, as TIC adentraram automatizando os processos de gestão, a preocupação com padrões só ocorreu quando da necessidade de troca de dados e informações entre sistemas intra e interorganizacionais. A interoperabilidade entre sistemas é entendida como a capacidade de dois ou mais sistemas trocarem dados e informações, e deve ocorrer nos níveis sintático e semântico. Para que isso ocorra, acordos precisam ser firmados, no sentido de definir uma padronização na escrita e no significado dos dados e informações a serem trocadas. É, pois, nessa perspectiva que essa pesquisa se inseriu e trouxe como questões norteadoras: Qual é o entendimento que os profissionais de tecnologia da informação (TI), que atuavam em organizações de saúde localizadas na cidade de Marília - São Paulo tinham sobre os padrões de interoperabilidade e sua aplicabilidade nessas organizações? De que modos estavam sendo observados os aspectos à proteção de dados de saúde, pela área de tecnologia da informação, no âmbito dessas organizações? Nas organizações de saúde já se convive com padrões específicos (HL7, DICOM, openEHR, CID etc.). Além desses, também se destacam o MeSH e o DeCS. Ademais, também são adotados os padrões genéricos de infraestrutura e comunicação (Ethernet, TCP/IP, HTML, XML, JSON etc.). Modelos de referência da informação como o HL7 RIM e openEHR RIM definem qual a arquitetura da informação em saúde ideal. Terminologias e nomenclaturas, representadas pelo SNOMED-CT, CID, LOINC etc., procuram garantir o entendimento do significado do que é registrado e transferido pelos sistemas. Somado a esses padrões, estão os aspectos éticos e legais inerentes aos dados e informações para a saúde do indivíduo, que devem ser levados em consideração quando interoperados. A metodologia pautou-se na pesquisa exploratória a fim de que fosse possível avançar os conhecimentos sobre o objeto de estudo. Fez-se uma revisão bibliográfica para detectar quais são os padrões estabelecidos para a área da saúde e qual o atual ordenamento jurídico brasileiro a que se submetem os profissionais de saúde e de TIC no que diz respeito a dados e informações de pacientes. Para a fase de coleta de dados, utilizamos um questionário, com questões abertas e fechadas acerca do conhecimento e da aplicabilidade prática dos padrões na área da saúde. Além do ordenamento jurídico que protege os dados e informações concernentes aos pacientes. Os resultados evidenciam que os profissionais de TIC, apesar de utilizarem alguns padrões para a interoperabilidade sintática na prática, principalmente aqueles relacionados ao faturamento dos serviços prestados, desconhecem a maioria dos preconizados para a área da saúde. Desconhecem também a legislação relativa ao prontuário do paciente. Palavras-chave: Padrões de Interoperabilidade. Terminologias e Nomenclaturas. Informação para Saúde. Informação e Tecnologia. ABSTRACT The evolution of Information and Communication Technologies (ICT), driven by scientific and technological development, has caused and is still causing paradigm shifts for both, the individual and the organizations, and affect all spheres of social structure. In organizations, ICT were inserted in the automation of management processes, with little or no concern about standards, which only occurred when the need for data and information exchange between intra and inter-organizational systems has emerged. Interoperability between systems is understood as the ability of two or more systems to exchange data and information, and should occur in syntactic and semantic levels. For this to happen, agreements must be signed in order to set a standard in writing and meaning of data and information to be exchanged. It is therefore in this perspective that this research was inserted and brought as guiding questions: What is the understanding that the information technology (IT) professionals, who work in healthcare organizations located in the city of Marilia - São Paulo had about standards interoperability and its applicability in these organizations? In what ways the legal system for health data protection, was perceived by the information technology area within these organizations? In healthcare organizations, professional already work with specific standards (HL7, DICOM, openEHR, CID etc.). In addition to these, are also highlighted the MeSH and DeCS. Furthermore, are also adopted the generic infrastructure and communications standards (Ethernet, TCP / IP, HTML, XML, JSON, etc.). Information reference models such as HL7 RIM and RIM openEHR define which information architecture is the ideal in healthcare area. Terminologies and nomenclatures, represented by SNOMED-CT, ICD, LOINC etc., seek to ensure the understanding of the meaning that which is recorded and transferred by the systems. Added to these standards, are the ethical and legal aspects related to data and information for the healthcare of the individual, which must be taken into consideration when interoperate. The methodology was based on the exploratory research in order to make it possible to progress in achieving knowledge about the object of study. Was conducted a theoretical study to detect what are the standards established in the area of healthcare and what is the current Brazilian law that the healthcare and ICT professionals undergo with regard to patient’s data and information. For our data collection phase, we used a questionnaire with open and closed questions about knowledge and the practical applicability of the standards in healthcare, and also on the legal system that protects data and information pertaining to patients. The results show that ICT professionals, despite using some standards for syntactic interoperability in practice, especially those related to the billing of services provided, are unaware of the most recommended for the healthcare area. Also unaware of the legislation on the patient's record. Keywords: Interoperability Standards. Terminologies and nomenclatures. Health Information. Information Technology. LISTA DE FIGURAS Figura 1: Exemplo de ontologia de domínio .............................................................. 36 Figura 2: Diagrama da hierarquia de um extrato RES (parte 1) ................................ 42 Figura 3: Diagrama da hierarquia de um extrato RES (parte 2) ................................ 43 Figura 4: Ontologia da informação clínica ................................................................. 44 Figura 5: Ficha de Sumário de Alta ........................................................................... 46 Figura 6: Mapa mental do arquétipo de pressão sanguínea ..................................... 47 Figura 7: Esquema multiaxial para o diagnóstico de pneumonia pneumocócica ...... 52 LISTA DE QUADROS Quadro 1: Tipos de vocabulários, formalismo e exemplos ........................................ 36 Quadro 2: Inferência .................................................................................................. 37 Quadro 3: Exemplo de utilização SNOMED em documentos CDA ........................... 53 Quadro 4: Utilização de códigos Loinc dentro de documentos HL7 .......................... 54 Quadro 5: Capítulos da Classificação Internacional de Doenças .............................. 55 Quadro 6: Classificação Internacional de Doenças (CID) ......................................... 56 Quadro 7: Utilização de padrões de interoperabilidade da área da saúde ................ 84 LISTA DE TABELAS Tabela 1: Atendimentos convênios e particulares ........................................................................ 63 Tabela 2: Leitos hospitalares do município de Marília cadastrados no CNES - posição em dezembro de 2014 ............................................................................................................................. 64 Tabela 3: Atendimentos SUS - Número de AIH faturadas em 2014 por especialidade ......... 64 Tabela 4: Atendimentos e Serviços de Apoio a Diagnóstico e Terapia em 2014 .................... 65 Tabela 5: Produção Ambulatorial SUS - Detalhe do subgrupo "Consultas / Atendimentos / Acompanhamentos" em 2014 .......................................................................................................... 66 Tabela 6: Distribuição dos profissionais de TIC do universo de pesquisa ............................... 67 Tabela 7: Profissionais participantes por Instituição .................................................................... 70 Tabela 8: Formação dos profissionais de TIC .............................................................................. 71 Tabela 9: Formação dos profissionais de TIC .............................................................................. 71 Tabela 10: Conhecimento dos pesquisados sobre padrões para a área da saúde ................ 74 Tabela 11: Definição de Interoperabilidade Semântica ............................................................... 79 Tabela 12: Definição de Interoperabilidade Sintática................................................................... 80 Tabela 13: Conhecimento dos profissionais de TIC sobe a portaria nº 2.073/11 ................... 80 Tabela 14: Utilização de padrões de interoperabilidade da área da saúde ............................. 82 Tabela 15: Utilização de padrões diferentes dos citados na pesquisa ..................................... 85 Tabela 16: Formas utilizadas para a exportação de dados ........................................................ 86 Tabela 17: Formas utilizadas para importação de dados ........................................................... 87 Tabela 18: Formação acadêmica dos participantes da pesquisa - graduação ........................ 87 Tabela 19: Conhecimento da legislação referente ao prontuário do paciente ...................... 89 Tabela 20: Formas de acesso à legislação do prontuário do paciente ..................................... 90 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ABHU Associação Beneficente Hospital Universitário ADL Archetypes Definition Language AMB Associação Médica Brasileira ANS Agencia Nacional de Saúde ASCII American Standard Code for Information Interchange BIREME Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde BVS Biblioteca Virtual em Saúde CBHPM Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos CCR Continuity of Care Record CDA Clinical Document Architecture CFM Conselho Federal de Medicina CID Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde CKM Clinical Knowledge Management CNRTL Centre National de Ressources Textuelles et Lexicales COPISS Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar DATASUS Departamento de informática do Sistema Único de Saúde do Brasil DeCS Descritores em Ciências da Saúde DICOM Digital Imaging and Communications in Medicine DRS IX Departamento Regional de Saúde de Marília ECA Estatuto da Criança e do Adolescente FAMEMA Faculdade de Medicina de Marília FTP File Transfer Protocol HL7 Health Level Seven HTML HyperText Markup Language HTTP Hypertext Transfer Protocol ICP-Brasil Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira ISO International Standard Organization ITI Instituto Nacional de Tecnologia da Informação JSON JavaScript Object Notation KOS Knowledge Organization System LILACS Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde LOINC Logical Observation Identifiers Names and Codes MEDLINE Medical Literature Analysis and Retrieval System Online MeSH Medical Subject Headings NLM Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos OMS Organização Mundial de Saúde OSI Open Systems Interconnection openGALEN Generalized Architecture for Languages, Encyclopaedias and Nomenclatures PEP Prontuário Eletrônico do Paciente RDF Resource Description Framework RES Registros Eletrônicos em Saúde RIM Reference Information Model RT Reference Terminology SARP Sistema de Adequação de Registro de Planos SBIS Sociedade Brasileira de Informática em Saúde SCNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde SIGTAP Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS SIS Sistemas de Informações em Saúde Siscolo Sistema de Informações do Câncer do Colo do Útero SOAP Simple Object Access Protocol SQL Structured Query Language SUS Sistema Único de Saúde SNOMED-CT Systematized Nomenclature of Medicine – Clinical Terms TCP/IP Protocolo de Controle de Transmissão/Protocolo de Internet TIC Tecnologias da Informação e da Comunicação TISS Troca de Informações de Saúde Suplementar TUSS Terminologia Unificada de Saúde Suplementar UMLS Unified Medical Language System UNIMAR Universidade de Marília XML Extensible Markup Language SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................................. 14 1.1 Problematizando o tema de pesquisa ................................................................. 14 1.2 Justificativa .......................................................................................................... 19 1.3. Objetivos ............................................................................................................ 21 1.4 Apectos metodológicos ....................................................................................... 22 1.5 Estrutura da dissertação...................................................................................... 25 2 PADRONIZAÇÃO, TERMINOLOGIAS E INTEROPERABILIDADE: QUESTÕES CONCEITUAIS ....................................................................................................................... 27 2.1 Organização do Conhecimento ........................................................................... 29 2.2 Mapas Conceituais, Mapas Mentais e Redes Semânticas .................................. 32 2.3 A importância da terminologia para a interoperabilidade .................................... 33 2.4 Ontologias como alternativas terminológicas para a saúde ................................ 34 2.5 Principais artefatos ontológicos em saúde .......................................................... 37 3 PADRÕES DE INTEROPERABILIDADE NO CONTEXTO DA SAÚDE ................................ 40 3.2 O padrão ISO 13606 ........................................................................................... 41 3.3 O padrão openEHR ............................................................................................. 43 3.3.1 Arquétipos .......................................................................................................................... 44 3.3.2 Templates .......................................................................................................................... 45 3.3.3 Ferramentas ...................................................................................................................... 46 3.3.4 Mapas Mentais para Representar Arquétipos ............................................................. 47 3.3.5 Sistema de Organização do Conhecimento Clínico ................................................... 48 3.4 Padrões para a Interoperabilidade no Brasil ....................................................... 49 3.4.1 O padrão TISS .................................................................................................................. 49 3.5 Terminologias na Área da Saúde ........................................................................ 50 3.5.1 O Padrão SNOMED-CT .................................................................................................. 51 3.5.2 O Padrão LOINC .............................................................................................................. 53 3.5.3 Classificação Internacional de Doenças (CID) ............................................................ 54 4 DOCUMENTAÇÃO SANITÁRIA: PRONTUÁRIO DO PACIENTE .......................................... 57 4.1 Aspectos legais sobre o prontuário do paciente .................................................. 59 5 O ESTUDO EMPÍRICO .................................................................................................................. 61 5.1 Participantes da pesquisa ................................................................................... 61 5.2 Coleta de Dados .................................................................................................. 67 5.3 Instrumento de coleta de dados .......................................................................... 68 6 ANÁLISE DOS DADOS E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ............................................... 70 7 CONSIDERAÇÕES FINAIS .......................................................................................................... 91 REFERÊNCIAS .................................................................................................................................. 94 APÊNDICE A - Email enviado aos responsáveis ........................................................................ 101 APÊNDICE B - Questionário .......................................................................................................... 102 APÊNDICE C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ................................................. 106 14 1 INTRODUÇÃO O desenvolvimento científico e tecnológico que vem sendo colocado em prática ao longo do tempo trouxe inúmeras mudanças de paradigmas concernentes ao uso das chamadas Tecnologias da Informação e da Comunicação (TIC). Tais mudanças afetam diretamente a estrutura social, econômica, política, educacional e de saúde, tanto no âmbito das organizações, como também, na vida privada do cidadão. Nesse bojo, destacam-se os padrões de interoperabilidade visando possibilitar a troca de dados/informações e a redução de ruídos no processo de comunicação em ambientes de sistemas nas organizações de saúde. 1.1 Problematizando o tema de pesquisa No contexto das organizações, pouco importa se elas são relativas à indústria, ao comércio, à saúde ou outra; essas tecnologias adentraram, inicialmente nas áreas de gestão, propiciando a automação dos processos administrativos e de faturamento, sem, contudo, ter sido dada a devida importância às questões de padronização, posto que o uso destas tecnologias efetivava-se quase sempre de modo interno, ou seja, não existia a necessidade de trocar dados e informações com outros sistemas, interna ou externamente. Além disso, podemos considerar que outro empecilho concernente à padronização seja em consequência da diversidade das linguagens de programação que foram e ainda estão sendo desenvolvidas, além do aumento de hardware e software mais robustos ao longo da evolução do ciberespaço. Todos estes aspectos contribuíram para a necessidade de atualização (upgrade) dos sistemas de informação, trazendo consigo os problemas inerentes à migração dos dados encapsulados nos bancos de dados. Em contrapartida, esses sistemas de informação evoluíram para produção e comunicação dos registros de conhecimento, daí a necessidade de padronização visando à interoperabilidade, sintática e semântica. A norma IEEE (1990) define a interoperabilidade como sendo “a habilidade de dois ou mais sistemas trocarem informações e serem capazes de utilizar a informação trocada”. Dito de outro modo, a interoperabilidade é entendida como o processo que possibilita a comunicação entre hardware e software de modo que 15 seja efetivado o processo de troca de dados e informações. A interoperabilidade sintática permite a troca de informações desde que seguidas regras consensuais de escrita para a mensagem. Enquanto que a interoperabilidade semântica está voltada em garantir o mesmo entendimento da mensagem tanto pelo emissor quanto pelo receptor. Conforme Oliveira (2005, p.34), Um dos aspectos importantes para a interoperabilidade de informações é a organização do conhecimento e a representação da informação. Para que duas pessoas, duas bases de dados ou até duas instituições possam trocar informações de forma eficaz é necessário o entendimento dos códigos utilizados por ambos e que eles tenham o mesmo entendimento quanto ao significado destes códigos. Para isso é necessária a implementação de padrões e normas que possibilitem o entendimento entre eles, rompendo barreiras trazidas pela hiperespecialização e pela fragmentação da informação, desenvolvendo e reforçando trabalhos cooperativos. A International Standard Organization (ISO) define a interoperabilidade como a habilidade de dois ou mais sistemas (computadores, meios de comunicação, softwares ou componentes de tecnologia de informação) de comunicar-se e de trocar dados baseados num método, visando alcançar os resultados esperados. No que tange a interoperabilidade dita sintática, Barreto (1999, p. 85), diz que “a sintaxe fornece uma linguagem comum para representar a estrutura dos metadados”. Define a codificação dos dados para a transferência de informações. A utilização da linguagem XML (eXtensible Markup Language) configura-se como um excelente recurso para efetivação da interoperabilidade. Para Marino (2001), existem dois tipos de interoperabilidade semântica: � Epistemológica: referente ao significado dos componentes descritores do formato e das relações existentes; � Ontológica: referente às ontologias, vocabulários controlados e padrões de dados para conferir significado aos dados. Tratando-se das organizações de saúde, essa interoperabilidade é cada vez mais urgente tanto para produção de registros de conhecimento relativos não somente à produção técnica-científica, mas também aqueles relativos ao estado de saúde do cidadão, voltadas à melhoria da sua qualidade de vida. No campo da 16 saúde já existem vários padrões de interoperabilidade, destacando-se HL71, openEHR2, CID3, SNOMED4, entre outros. Estes padrões podem ser classificados em quatro grandes grupos: vocabulário, conteúdo e estrutura; comunicação; segurança e privacidade. No que concerne aos padrões de vocabulário, voltados à interoperabilidade semântica, na área da saúde, destacam-se as terminologias, que são representadas pelos vocabulários de assuntos. Estes foram desenvolvidos, principalmente, pela Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos (NLM), que em 1954 publica, e em seguida desenvolve o Medical Subject Headings (MeSH), que é a base para outros tesauros a exemplo do Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) criado pelo Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (BIREME) para permitir pesquisas em português, inglês e espanhol na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), em prol da recuperação de assuntos da literatura científica em fontes tais como Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE). Os modelos de referência baseados em arquétipos preconizados pela norma ISO 13606 e pelo modelo de referência da informação openEHR RIM (Reference Information Model) , apresentados mais a frente, são exemplos de padrões de conteúdo e estrutura. Da mesma forma, que os padrões HL7 e DICOM encaixam-se na descrição de padrões voltados para a comunicação. A última das quatro classificações pode ser representada, no Brasil, pela Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira (ICP-Brasil), cadeia hierárquica e de confiança criada e mantida pelo Instituto Nacional de Tecnologia da Informação (ITI) para emissão de certificados digitais e reconhecimento de assinaturas eletrônicas. 1 Health Level Seven – HL7 é uma organização que desenvolve padrões, especificações ou protocolos, para a troca de informações relativas aos cuidados prestados aos pacientes. 2 openEHR é uma comunidade virtual que trabalha para a interoperabilidade na área da saúde especificando a arquitetura de registros eletrônicos de saúde baseados em modelos clínicos (arquétipos). 3 Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também conhecida como CID, estabelece uma codificação para diversas categorias de doenças, sinais, sintomas, queixas etc., publicada pela Organização Mundial de Saúde (OMS), atualmente na versão 10 (CID-10). 4 SNOMED é uma terminologia clínica multilíngue para o prontuário eletrônico do paciente, usada para representar, recuperar e analisar dados clínicos. 17 Segundo Arms (2002) a interoperabilidade requer acordos de cooperação em três níveis: técnico, de conteúdo, e de organização. O nível técnico está relacionado à interoperabilidade tecnológica, ou seja, a capacidade básica de dois os mais sistemas de se comunicarem para a troca de dados e informações. A interoperabilidade semântica é contemplada no nível de conteúdo. Por fim, os acordos no nível de organização referem-se ao estabelecimento de políticas para o compartilhamento de informações. Esses acordos denotam a criação e/ou a utilização de padrões comuns entre as partes que resolvem trocar dados e informações. Para que haja a efetiva troca de dados e informações, de tal forma que o entendimento da mensagem trocada seja preservado, faz-se necessário o estabelecimento de sucessivos acordos nos níveis: técnico, de conteúdo e organizacional. Estes acordos são representados pela adoção de padrões por ambas as partes. Padrões de infraestrutura de comunicação, de protocolos de comunicação gerais e específicos, de modelos de informação e de documentação clínica e, principalmente, padrões de vocabulário (terminologias e nomenclaturas). Além disso, devem ser observados os requisitos de segurança e privacidade exigidos por dados e informações que carregam em si os aspectos éticos e legais do sigilo e do segredo. Na área de saúde, quando se trata de padrões para a infraestrutura de comunicação de dados, destacam-se os padrões Ethernet para redes locais de computadores e Protocolo de Controle de Transmissão/Protocolo de Internet (TCP/IP) utilizado na rede mundial de computadores - Internet, estes são protocolos que atuam nas camadas de enlace, rede e transporte do modelo de sete camadas Open Systems Interconnection (OSI) da ISO. Ainda dentro do modelo OSI, agora na camada de aplicação, as aplicações desenvolvidas para a área da saúde fazem uso de alguns protocolos de comunicação de uso geral, a exemplo do Hypertext Transfer Protocol (HTTP), File Transfer Protocol (FTP), Simple Object Access Protocol (SOAP), entre outros. Todos estes protocolos funcionam como acordos técnicos, segundo a classificação de Arms (2002), pois permitem que sistemas, mesmo que distintos quanto ao hardware como ao software, possam, minimamente, enviar e receber dados entre si. 18 A capacidade que dois sistemas diferentes possuem de enviar e receber dados não garante, por si só, que esses dados possam ser aproveitados. Outro acordo, agora de conteúdo, deve ser realizado no sentido de padronizar a forma e a escrita destes dados e informações, isto é, sua sintaxe. Para tanto, os sistemas utilizam padrões de sintaxe tais como: HyperText Markup Language (HTML), XML e JavaScript Object Notation (JSON). A norma ISO 18308 define interoperabilidade sintática, como: “[...] a capacidade de dois ou mais sistemas comunicarem e intercambiarem dados por meio de formatos de dados e protocolos de comunicação” (ISO 18308, 2011, p. 6, tradução nossa). As aplicações em saúde utilizam ainda protocolos de comunicação específicos que determinam a sintaxe que deve ser adotada para a troca de dados e informações. O Health Level Seven (HL7), nas suas versões 2.x e 3.0, apresenta uma padronização para os registros clínicos, estruturada na forma de mensagens, segmentos, elementos e delimitadores de dados. O Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM) padroniza a formatação de imagens diagnósticas (radiografias, tomografias, ressonâncias magnéticas etc.) permitindo a troca das imagens entre diferentes sistemas. Mesmo enviando e recebendo mensagens em formatos sintaticamente compreensíveis por ambos os sistemas, resta-nos saber como garantir que todos os dados necessários sejam registrados e transmitidos? Outros acordos, desta vez, semânticos, devem ser estabelecidos no sentido de compartilhar uma arquitetura comum entre os sistemas através da utilização de modelos de referência ou Reference Information Model (RIM), definindo quais dados são obrigatórios e quais são opcionais. Na área da saúde, os mais conhecidos são o HL7 RIM e o openEHR RIM. Estes modelos servem de base para os padrões de documentação clínica: Continuity of Care Record (CCR) e Clinical Document Architecture (CDA), que especificam o formato, o conteúdo e as codificações para os documentos responsáveis pela coleta e registro dos dados no âmbito clínico. Acordadas e obedecidas essas regras de sintaxe e estruturação da mensagem a ser compartilhada, tem-se que estabelecer outro acordo semântico relacionado ao significado do que se está transmitindo. Segundo Moura (2001), o 19 uso de vocabulários específicos, ontologias e/ou padrões de metadados é essencial para esse tipo de interoperabilidade. Neste sentido, são utilizadas as terminologias e nomenclaturas. A área da saúde já possui várias dessas terminologias e nomenclaturas: Classificação Internacional de Doenças (CID10), Systematized Nomenclature of Medicine – Clinical Terms (SNOMED-CT), Logical Observation Identifiers Names and Codes (LOINC), o próprio MeSH, entre outras. É, pois, diante desta variedade de acordos e padrões a serem utilizados para a troca de dados e informações, que os profissionais de Tecnologia da Informação e Comunicação (TIC), que atuam na área da saúde, se encontram. Nessa perspectiva, essa pesquisa se insere e traz como questões norteadoras: Qual é o entendimento que os profissionais de Tecnologia da Informação e Comunicação (TIC), que atuam em organizações de saúde localizadas na cidade de Marília - São Paulo têm sobre os padrões de interoperabilidade e sua aplicabilidade nessas organizações e no contexto do Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP)? 1.2 Justificativa A motivação para este estudo teve origem nas experiências do autor no planejamento e implantação do prontuário eletrônico do paciente. Durante esse período, foi possível constatar as dificuldades de acesso às informações contidas nos vários prontuários referentes ao paciente. Prontuários estes que, apesar de conterem dados e informações relativas ao paciente, ficam sob a guarda e armazenamento das diversas instituições e profissionais de saúde pelos quais foi ou será atendido durante a sua vida. Outra constatação que também chamou a atenção do autor foi o fato de que, nas suas visitas às organizações brasileiras de saúde, principalmente no estado de São Paulo, observou que, em sua maioria, os prontuários de pacientes ainda perduram em suporte (analógico) de papel, que trás inúmeras limitações. Uma das principais limitações do prontuário em papel é o fato de estar disponível somente a um único profissional de cada vez. Esse tipo de suporte de registro de prontuário tem baixa mobilidade, dependendo de uma logística complexa para estar disponível 20 ao profissional de saúde no momento em que o paciente é atendido. Embora que esse prontuário seja um documento estruturado em sua forma física, posto que apresenta etiquetas com campos permitindo que os profissionais da saúde registrem as informações relativas à assistência prestada ao paciente. Contudo, o modo de redigir os prontuários, principalmente nos aspectos das anamneses5, evoluções e relatórios de altas não segue um padrão estabelecido, posto que cada sujeito tem a sua maneira de redigir que é influenciada pela sua cultura e pelo modo de perceber as coisas e objetos do mundo. Assim, os prontuários são suscetíveis a divergências quanto à maneira de redigir dados subjetivos, mesmo que o Código de Ética Médica em seu artigo nº 87 normatize a redação do prontuário, a saber, é vedado ao médico “[...] deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente”. Em realidade, o que se vê nos prontuários são manuscritos irreconhecíveis (inclusive pelo próprio profissional que o gerou). Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM), a guarda do prontuário é uma obrigação do profissional e/ou instituição na qual o paciente é atendido e, como o paciente é atendido por distintos profissionais em várias instituições durante sua vida, ocorre uma fragmentação natural do seu prontuário. Esta multiplicidade de pastas dificulta muito a realização de pesquisas coletivas. Por fim, a fragilidade do papel e o volume gerado por ele, obrigam a utilização de espaços cada vez maiores para armazená-lo (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2009). Mesmo aquelas instituições que utilizam algum tipo de sistema informatizado de Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) para registrar, recuperar e manipular informações de assistências aos pacientes; enfrentam dificuldades em compartilhar estes registros com outras instituições. Seth (1999)6 citado por Farinelli, Melo e Almeida (2013) sugere que problemas de interoperabilidade podem estar relacionados a fontes de informação manipuladas pelos sistemas, as quais podem apresentar diferenças sintáticas, estruturais ou semânticas. Estes problemas de interoperabilidade impossibilitam o acesso às demais informações contidas nas 5 Entrevista feita pelo profissional de saúde para diagnosticar uma doença ou patologia. 6 SHETH, A. Changing focus on interoperability in information systems: from system, syntax, structure to semantics. Interoperating Geographic Information Systems. v. 495. 1999. Disponível em: . 21 outras porções do prontuário que ficam sob a guarda de outras instituições e profissionais de saúde. Davenport (1998, p. 11) destaca que: [...] nosso fascínio pela tecnologia nos fez esquecer o objetivo principal da informação: informar. Todos os computadores do mundo de nada servirão se seus usuários não estiverem interessados na informação que esses computadores podem gerar. Para que os sujeitos se interessem pelas informações, elas precisam estar acessíveis, precisam ser compartilhadas. Para tornar acessíveis as informações e permitir o seu compartilhamento, a tecnologia é imprescindível, desde que haja interoperabilidade semântica e sintática. 1.3. Objetivos O objetivo geral desta pesquisa foi investigar o nível de entendimento que os profissionais de Tecnologia da Informação e Comunicação (TIC), atuantes em organizações de saúde localizadas na cidade de Marília - São Paulo têm sobre os padrões de interoperabilidade e sua aplicabilidade nessas organizações e sobre os aspectos legais relativo à proteção de dados de saúde no âmbito do prontuário eletrônico do paciente. Desse objetivo geral, desdobraram-se os seguintes objetivos específicos: a) Investigar o conhecimento que os profissionais de tecnologia da informação têm sobre a interoperabilidade; b) Analisar o grau de conhecimento que os profissionais de tecnologia da informação têm sobre os padrões de interoperabilidade no âmbito da saúde; c) Analisar o nível de conhecimento que os profissionais de tecnologia da informação tinham sobre os aspectos legais jurídico de proteção aos dados da área de saúde. Isto posto, esse estudo seguiu no campo da Ciência da Informação, especificamente, na linha de pesquisas que tratam da Informação e Tecnologia voltando nosso olhar para a sociedade, principalmente no que tange ao seu uso nos ambientes das organizações de saúde. Essas organizações, por natureza, lidam 22 cada vez mais com as questões da gestão das informações geradas pelos diversos atendimentos envolvidos com o cuidado do paciente, principalmente aquelas produzidas e registradas nos prontuários dos pacientes pelos médicos, profissionais de enfermagem e demais profissionais de saúde. Entretanto, as tecnologias não devem somente ser utilizadas para essa produção e registro de informações, mas também como estratégia de acesso tanto aos profissionais da saúde, e, igualmente ao paciente ou seu representante legal. É importante lembrar também, que o Brasil está investindo no uso das TIC no contexto da saúde, merecendo destaque as iniciativas, ainda tímidas, de implantação de PEP e Registros Eletrônicos em Saúde (RES), iniciativas que contam com a participação do Conselho Federal de Medicina (CFM) e da Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS), principalmente depois da constatação do crescimento vertiginoso do uso da Internet como meio para facilitar o armazenamento e a recuperação de informação. Inclusive, nesse aspecto, o país tem feito investimentos, tanto para as operadoras de planos privados de saúde, como também, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) a fim de que sejam desenvolvidas pesquisas contemplando invenções ou mesmo inovações concernentes às novas formas de armazenamento e recuperação da informação, notadamente, relativas aos prontuários do paciente. 1.4 Aspectos metodológicos A definição dos procedimentos metodológicos, assim como o planejamento minucioso de todas as fases que irão compor a pesquisa, é de suma importância para que se alcancem os objetivos propostos. Assim o tipo de pesquisa que norteou esse trabalho contempla os chamados estudos exploratórios. Conforme Gil (2010), as pesquisas exploratórias buscam o aprimoramento de ideias e a descoberta de intuições, permitindo maior familiaridade com o problema através de levantamentos bibliográficos, entrevistas e análise de exemplos. Ainda nessa linha, Cervo e Bervian (1996, p.49) explicitam que as pesquisas de caráter exploratório “[...] não elaboram hipóteses a serem testadas no trabalho, restringindo-se a definir objetivos e buscar maiores informações sobre determinado assunto de estudo”. Contudo, podem contribuir para apontar hipóteses de estudos futuros. 23 Esta pesquisa se insere na abordagem quantitativa e qualitativa, com caráter descritivo, pois objetiva investigar o grau de conhecimento e a aplicação prática pelos profissionais de TIC dos padrões estabelecidos para a interoperabilidade de dados e informações na área da saúde, bem como sobre os aspectos legais de proteção aos dados contidos no prontuário do paciente. Ainda que ideologicamente os aspectos quantitativos e qualitativos sejam entendidos como opostos, em pesquisas cientificas, essa relação não é completamente estanque e muitos metodólogos estão defendendo outra abordagem chamada quanti-qualitativa, mostrando que esse novo olhar metodológico possibilita análises muito interessantes. Essa pelo menos é a defesa que May (2004, p. 146) faz ao dizer que [...] ao avaliar esses diferentes métodos, deveríamos prestar atenção, [...], não tanto aos métodos relativos a uma divisão quantitativa-qualitativa da pesquisa social – como se uma destas produzisse automaticamente uma verdade melhor do que a outra - ,mas aos seus pontos fortes e fragilidades na produção do conhecimento social. Para tanto é necessário um entendimento de seus objetivos e da prática. Então, entendendo que as áreas de Ciências da Informação e da Computação, assim como as organizações de saúde são dinâmicas, consideramos como muito conveniente a adoção dessa visão metodológica nesta pesquisa. Em que concerne às pesquisas de caráter descritivo Vergara (2000, p.47) nos diz que elas “não têm o compromisso de explicar os fenômenos que descreve, embora sirva de base para tal explicação”. Porém, narra às características de tal fenômeno ou população, correlacionando as suas variáveis. Portanto, esse é o propósito do estudo aqui proposto. Por meio de uma pesquisa bibliográfica, foi possível detectar o atual estado da arte no que tange aos padrões de interoperabilidade estabelecidos para a área da saúde e quais os aspectos legais do Brasil a que se submetem os profissionais de saúde e demais profissionais que apoiam, desenvolvendo atividades circundantes e estruturantes, o trabalho destes primeiros. No que concerne aos padrões, foi possível identificar padrões de comunicação física, tais como: Ethernet e TCP/IP e seus protocolos (HTTP, SMTP, FTP etc.); padrões de sintaxe e especificação de formato (HTML, XML e XML Schema); protocolos de comunicação clínica do tipo HL7, DICOM e ISO 13.606; padrões de documentação clínica (CCR, 24 CDA e ISO 13.606-1). Além das terminologias e nomenclaturas que possibilitam a interoperabilidade semântica, tomando como exemplos a CID10, SNOMED-CT, LOINC, MeSH, entre outros. Foi possível identificar também a disponibilização de modelos de informação e de conhecimento, sendo representantes do primeiro o HL7 RIM e o openEHR RIM; e do segundo os arquétipos, as ontologias e o Resource Description Framework (RDF). Optamos no que tange ao delineamento da pesquisa, pelo estudo de caso para o processo de investigação, pois segundo Gil (2010) proporciona maior nível de profundidade. Corroborando essa ideia, Bell (1993) e Bruyne (1991) defendem que ele permite reunir uma grande quantidade de informações detalhadas e aprofundadas, permitindo uma visão ampliada de uma situação específica. Com relação ao lócus do estudo empírico, escolhemos as principais instituições de saúde da cidade de Marília, interior de São Paulo, entre elas: o Hospital das Clínicas de Marília – mantido pela Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA), a Associação Beneficente Hospital Universitário (ABHU), a Santa Casa de Misericórdia de Marília e o Hospital Espírita de Marília; por serem responsáveis pela grande maioria dos atendimentos médicos da cidade de Marília e da região e, consequentemente, geradores e consumidores dos registros de conhecimento clínico. Sendo estes responsáveis por atender toda a área de cobertura do Departamento Regional de Saúde de Marília (DRS IX), abrangendo uma área composta por 62 municípios e uma população de aproximadamente 1,1 milhões de habitantes. Estas instituições contam com profissionais de (TIC) que respondem pelos Sistemas de Informações em Saúde (SIS) responsáveis pela coleta, organização, processamento e disseminação destes dados, informações e conhecimentos. Ponto pacífico para tal escolha é o fato de que estas instituições localizam-se na mesma cidade, e cobrem a mesma área de abrangência correspondente ao DRS-IX. Elas atendem os mesmos pacientes e são responsáveis pela guarda de seus prontuários ou de parte deles. Torna-se evidente que a adoção de padrões de interoperabilidade permitiria a troca de dados e informações por estas instituições, o que melhoraria substancialmente a qualidade do atendimento dos pacientes. Principalmente, no aspecto da continuidade do cuidado. 25 Para a fase de coleta de dados, utilizamos um questionário on-line elaborado no software SurveyMonkey7, com questões abertas e fechadas acerca do conhecimento e da aplicabilidade na prática dos padrões estabelecidos para as interoperabilidades sintática e semântica na área da saúde, do entendimento referente aos aspectos jurídicos que protegem os dados e informações concernentes aos pacientes atendidos por essas instituições cujos sistemas de informação suportam as operações diárias das referidas instituições de saúde. Para validar o questionário, foi realizado um pré-teste com o pessoal de TI da Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA) e outro participante externo da Secretaria Municipal de Saúde de Marília, a fim de verificar a sua completude e as dificuldades enfrentadas pelos participantes durante o preenchimento. Ao final, foi solicitado aos respondentes que avaliassem o questionário e fizessem críticas e sugestões ao mesmo. Todos os participantes consideraram o questionário de fácil preenchimento e perfeitamente compreensível. No que diz respeito à forma, passamos nosso instrumento de coleta de dados ao crivo de dois professores de metodologia. Todo esse cuidado foi tomado na perspectiva de que fosse possível obter as informações que viessem a contribuir da melhor forma possível para a adequação das questões de modo facilitar o entendimento por parte dos participantes da pesquisa e com isso atingir os objetivos a serem investigados. 1.5 Estrutura da dissertação Este relatório está estruturado em sete capítulos. No primeiro, trouxemos a introdução do estudo, e que contempla o cenário, o problema, a justificativa, os objetivos e os procedimentos metodológicos que foram adotados para o desenvolvimento do estudo empírico e, ainda, o modo como está estruturado esta dissertação. O segundo aborda os aspectos conceituais a cerca de padrões, terminologias e interoperabilidade. O terceiro capítulo foi dedicado a levantar o estado da arte levando em conta os padrões de interoperabilidade no contexto da saúde. A documentação sanitária foi discutida no capítulo quarto, em que é dada 7 SurveyMonkey é uma ferramenta para criar e publicar questionários online. Por meio dela pode-se criar e gerenciar pesquisas, além de fornecer relatórios e gráficos a partir das respostas obtidas pelo preenchimento dos questionários na Internet. 26 ênfase ao prontuário do paciente, inclusive aos aspectos legais concernentes a ele. No quinto capítulo apresentamos o campo da pesquisa. A análise dos dados e a discussão dos resultados são apresentadas no sexto capítulo. Enquanto que as conclusões da pesquisa estão expostas no sétimo capítulo. 27 2 PADRONIZAÇÃO, TERMINOLOGIAS E INTEROPERABILIDADE: QUESTÕES CONCEITUAIS A padronização acompanha o desenvolvimento da História da Humanidade, mesmo que o sujeito nem se de conta desse fato. Pois, para que um processo de comunicação se efetive, torna-se necessário que os envolvidos compreendam a linguagem envolvida nesse processo. No contexto das organizações, tal entendimento também se faz necessário e, naquelas cujo ramo de atividade é a saúde, isso ainda se torna mais necessário para que os ruídos que naturalmente acontecem entre os seres humanos sejam reduzidos e a comunicação se torne mais compreensível entre os sujeitos. Segundo Jannuzzi (1999, p. 24) [...] a grande diversidade de aplicações de conceitos e termos tem resultado em um significativo ruído comunicacional, interferindo na fluidez necessária ao processo. Mas, eliminar ruídos implica, antes de tudo, que os envolvidos estejam falando ‘a mesma língua’, ou seja, que os termos e conceitos utilizados na comunicação sigam basicamente um padrão. Sem a padronização dos termos e conceitos (terminologia), os especialistas não conseguiriam se comunicar, repassar seus conhecimentos, nem tampouco representar esse conhecimento de forma organizada (DIAS, 2000). Porém, essa questão de padronização não se configura somente no cerne do sujeito, muito pelo contrário, devido ao avanço do desenvolvimento cientifico e tecnológico, cuja produção de hardware e software se intensifica cada vez mais, pouco a pouco foi se sentindo a necessidade de se estabelecer padrões para que fosse possível favorecer o diálogo entre organizações, sistemas e bases de dados diferentes. Uma das primeiras formas de codificação a permitir a comunicação (troca de dados) à longa distância foi o código Morse, que possui uma representação binária de pontos e travessões, que deve ser interpretado por uma pessoa com um bom conhecimento do código (CÓDIGO MORSE, 2014). Com o advento do computador, surgiu o American Standard Code for Information Interchange (ASCII) que permitia representar até 256 caracteres utilizando apenas 8 bits (1 byte). Esse padrão possibilita que sistemas diferentes, utilizando a chamada tabela ASCII, representem as letras, os números e os 28 símbolos especiais das línguas ocidentais, propiciando o compartilhamento de dados e informações (ASCII, 2014). Na avaliação de Indarte e Gutiérrez (2011) dentro das instituições de saúde existem distintos sistemas de informação, os dados e informações armazenadas dentro deles são importantíssimas para o cuidado do paciente e para a gestão dessas instituições. Frequentemente, tais informações estão fragmentadas em sistemas independentes, acarretando um acesso parcial a informações necessárias à tomada de decisões. Tal fato apresenta riscos aos pacientes já que as condutas dos profissionais de saúde são tomadas a partir de informações incompletas. As questões da padronização e da interoperabilidade extrapolam o âmbito da computação e dos sistemas informatizados, devendo ser tratada pelos profissionais de saúde, por gestores da área de saúde e por profissionais da Ciência da Informação como peça fundamental para a qualidade da assistência e do cuidado aos pacientes. Indarte e Gutierrez (2011) continuam suas reflexões ampliando a discussão para a esfera interorganizacional a questão ganha outra magnitude. Para que cada organização de saúde esteja ela na esfera municipal, estadual ou federal configura- se como uma ilha de informações, sendo que a troca dessas informações que deveria ser uma regra, mas que na realidade configura-se como uma exceção. Essas dificuldades para interoperar informações acarretam alto custo com as repetições de exames, rupturas na continuidade do cuidado e ruídos nas informações utilizadas nas tomadas de decisões relacionadas às políticas públicas de saúde. As principais causas da não interoperabilidade de informações intra e interorganizações são decorrentes da não utilização dos padrões estabelecidos. Começando pela definição do conjunto de informações que devem estar contidas em cada tipo de sistema de informação permitindo uma interoperabilidade sintática entre os distintos sistemas de informações dentro de uma mesma organização. Ainda segundo Indarte e Gutierrez (2011), a interoperabilidade intra e interorganizações podem ser alcançadas com a utilização de protocolos gerais de comunicação, a exemplo do HTTP e do SOAP; padrões de comunicação específicos da área de saúde, tais como: HL7 e DICOM; padrões de sintaxe cujos principais 29 representantes são o XML e o JSON; e padrões de documentação clínica: CDA, CCR e ISO 13.606-1 (arquétipos). Todos esses padrões tratam do formato e da sintaxe dos dados e informações manipuladas na saúde. Mas, é preciso garantir o correto entendimento do conteúdo das informações que se pretende trocar. Para tanto, existem as terminologias e nomenclaturas utilizadas na área da saúde, das quais a CID-10 é a mais amplamente difundida, apesar de suas limitações. Complementando essa classificação, foram criadas terminologias específicas como a LOINC para a área laboratorial, imagens e observações clínicas; e a RadLex para a área de radiologia. A SNOMED-CT contempla também uma terminologia clínica controlada em várias línguas, permitindo um alto nível de detalhamento. 2.1 Representação do Conhecimento A representação do conhecimento está presente na gênese histórica da humanidade, posto que desde a sua evolução o homem estrutura, representa e procura organizar o que está em seu entorno de acordo com as suas necessidades a fim de poder se deslocar no mundo, evitando a entropia ambiental. Mas, o que entendemos por organização? Segundo o Centre National de Ressources Textuelles et Lexicales (CNRTL) a palavra organizar tem origem no latim “organum” e no grego “organon” que, significava instrumento musical, entre os séculos XII e XIV. Depois passa a ser associada a um órgão do corpo humano e significa “dispor de maneira a estar apta a vida”, ou ainda “submeter a um método, a uma maneira de viver ou de pensar” (CNRTL, 2005). Já no dicionário Aurélio, organizar é estabelecer as bases de; por em ordem, arrumar. (FERREIRA, 2006). Portanto, organizar pressupõe estruturar coisas e objetos do mundo para facilitar a sua recuperação quando delas se necessita. Porém, tratando-se de conhecimentos fazem-se necessárias algumas observações. Primeiramente, porque cada indivíduo tem a sua maneira de organizar as coisas e os objetos do mundo, consequentemente, tal ação envolve os conhecimentos acumulados, Ilharco problematiza estas questões (2003, p. 25-26) A questão ‘o que é o conhecimento?’ fundou a epistemologia, tal como a questão ‘o que é a informação?’ funda apropriada e pertinentemente a 30 filosofia da informação. A questão ontológica, o que é? Qual a natureza primeira? O que é informação? é assim a questão fundadora, distintiva e singular desta nova área da investigação e do conhecimento. No entendimento de Dahlberg (2006), organizar o conhecimento é estruturar sistematicamente os conceitos de acordo com características herdadas do objeto. Assim como a aplicação destes conceitos ordenados pela indicação de valores. Nesse contexto surgem estratégias, chamadas de Knowledge Organization System (KOS), que representam o objeto de forma organizada e estruturada. Brachman (1979 apud Campos, 2001), classifica estas representações em quatro níveis: a) Lógico: foco na sintaxe; b) Epistemológico: estrutura e relacionamento dos conceitos; c) Ontológico: restrito a um dado domínio; d) Conceitual: interpretação definida. Pensar na organização do conhecimento registrado, principalmente, tendo em vista o acesso e uso, necessita de representá-lo por meio de certo vocabulário estruturado ou textos não verbais, visando reduzir, entre os sujeitos, o ruído de comunicação. Dai a necessidade de se criar padrões, também conhecidos como linguagens documentárias ou terminológicas do tipo: cabeçalhos de assuntos, tesauros, sistemas de classificação e mais recentemente ontologias e taxonomias. Nesse contexto é que entram em cena os vocabulários controlados considerados uma lista finita e ordenada de termos que limitam um determinado domínio, cujos significados são explicitados para evitar redundâncias e ambiguidades, sendo que os termos não possuem relações entre si (TOUTAIN, 2006). Já num cabeçalho de assuntos, os termos relacionam-se hierarquicamente. O que diferencia os tesauros dos cabeçalhos de assuntos são os tipos de relações entre os termos, que podem ser além das hierárquicas, as relações de equivalência e associação. Todos os três organizam o conhecimento acerca de um domínio específico e facilitam a recuperação do mesmo (COLEPÍCOLO et al, 2006). Os termos em um tesauro também são chamados de descritores, podem ser formados por uma ou mais palavras e servem para indexar um documento, descrevendo seu assunto. Hierarquicamente, podemos dizer que um termo está “acima de” (superordenação), está “abaixo de” (subordinação) e “na mesma ordem” (coordenação) de outro termo. 31 Podem existir termos diferentes com o mesmo significado, assim como termos iguais com significados diferentes. Estes termos possuem relações de equivalência e pertinência, o que significa dizer que se deve definir um termo padrão e os demais serão considerados seus sinônimos proibidos, isto é, fica impedida a busca por estes sinônimos remetidos sempre para o termo padrão. As relações associativas permitem conectar termos em diferentes ramificações da estrutura hierárquica de um tesauro e são importantes para a recuperação da informação. Olhando desse modo, os tesauros servem para auxiliar usuários a encontrar documentos de acordo com suas necessidades e expectativas, independentemente, se ele é um especialista da área de Ciência da Informação ou outra área, ou ainda um sujeito comum. Ainda na perspectiva da padronização, se destacam as ontologias, mapas conceituais e outros do gênero. Para Aristóteles, o objetivo de uma ontologia é entender o mundo, suas entidades e as relações entre essas entidades. Segundo Gruber (1993) são artefatos de engenharia de software com diversos usos; na representação do conhecimento, funcionam como uma representação processável por máquina para fins de inferência automática. Segundo Soergel (1997), ontologias são tipos de sistema de organização do conhecimento (KOS), pois possibilitam a representação do conhecimento. Já no entendimento de Gruber (1993, p. 1) a ontologia é definida como “uma especificação explicita de uma conceitualização”, pode-se entender “especificação explícita” como a definição formal e clara de um objeto, e a “conceitualização” composta pelos conceitos e seus relacionamentos num determinado domínio. No contexto da Ciência da Computação, Campos (20018 apud RAMALHO, 2006) afirma que as ontologias são utilizadas com o intuito de desvendar o significado das coisas do mundo, procurando descrever suas naturezas, referindo- se, na realidade, a artefatos de engenharia formados por um vocabulário específico que é usado para descrever certa realidade e um conjunto de afirmações explícitas 8 CAMPOS, M. L. A. A Organização de unidades de conhecimento em hiperdocumentos: o modelo conceitual como espaço comunicacional para a realização da autoria. 2001. 186f. Tese (Doutorado em Ciência da Informação) – Escola de Comunicações da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2001. 32 sobre os significados das palavras do vocabulário, podendo ser consideradas como modelos de representação do conhecimento. 2.2 Mapas Conceituais, Mapas Mentais e Redes Semânticas Temos a ideia de que o ser humano estabelece, ao longo da vida, estratégias de aprendizagem, principalmente por associações, estabelecendo representações e relações a fim de poder compreender e organizar seu entorno. Eis ai, a gênese dos mapas conceituais. Contudo, somente na década e 1963 o psicólogo David Ausubel (1963)9 estrutura a ideia de mapas conceituais tendo por base a Psicologia da Aprendizagem. Outro nome que ficou conhecido na década de 1970 no contexto do mapa conceitual foi o de Joseph Donald Novak, pesquisador e Professor Emérito da Cornell University. Ele desenvolveu a técnica de Mapas Conceituais com o objetivo de administrar companhias de navegação. Parecido com um organograma, só que mais detalhado, os mapas conceituais organizam e representam o conhecimento. Também baseado em conceitos ou palavras que representam conceitos que são colocadas em elipses interligadas por setas que indicam a relação entre estes conceitos (NOVAK, 2010). Os Mapas Mentais, propostos por Tony Buzan, dentre suas várias utilizações também podem ser utilizados para organizar e representar o conhecimento. Baseados em conceitos ou nós, dispõem de forma hierárquica os relacionamentos entre eles e as propriedades ou características dos mesmos (BUZAN, 2009). Os Topic Maps (formalizados pela norma ISO 13250 através da especificação XML Topic Maps) representam mapas de conhecimento. Baseados em tópicos, também chamados de nós, representam conceitos e elementos que podem estar associados a outros tópicos e relacionados a ocorrências (recursos externos). O escopo contextualiza as características de um tópico. Organizam conhecimentos (conjunto de recursos) em ontologias (ISO, 2014). Costa e Krucken (2004) afirmam: 9 AUSUBEL, D. P. The psychology of meaningful verbal learning. New York: Grune e Stratton, 1963. 33 [...] Os mapas de conhecimento podem ser utilizados tanto para localizar especializações quanto para mapear os ativos de conhecimento, permitindo que quaisquer tipos de conhecimentos possam ser formalizados e tornados acessíveis. [...] estes tipos de representações “aumentam a transparência e auxiliam a identificação de especialista ou de fontes do conhecimento, permitindo, assim, que o usuário classifique o conhecimento novo em relação ao existente e ligue tarefas com especialistas ou ativos do conhecimento”. Outra forma de representar o conhecimento são as Redes Semânticas, grafos cujos vértices representam os conceitos, e as arestas por sua vez, representam as relações semânticas entre estes conceitos que, se escritos através de uma linguagem formal são legíveis por máquina (UCHÔA, 1994). 2.3 A importância da terminologia para a interoperabilidade A terminologia de especialidades tem suas raízes nos trabalhos desenvolvidos pelo engenheiro austríaco Eugen Wüster em seus trabalhos que buscavam melhorar o processo de comunicação e diminuir os ruídos presentes na relação entre os sujeitos envolvidos nesse processo e que resultou na chamada Teoria Geral da Terminologia (TGT). A partir de então, suas ideias foram sendo inovadas e tem contribuído para o surgimento de padrões semânticos em várias áreas de conhecimentos, como, por exemplo, a saúde que a cada dia lança novas padronizações tanto a interoperabilidade semântica entre os sistemas de informação para a saúde. Entretanto, além desses padrões semânticos também, nessa área se convive com os padrões sintáticos, que estão muito mais envolvidos com a comunicação de máquinas, no contexto das trocas de arquivos. Para Cabré (1995) o termo terminologia pode remeter a três noções: a disciplina, a prática e o produto. No que concerne à disciplina, ela trata dos termos especializados. Como prática compreende o conjunto de diretrizes ou princípios para a manipulação dos termos. Já o produto diz respeito ao artefato gerado pela prática, qual seja o conjunto de termos de uma área específica. A terminologia é definida pela ISO, na sua norma 1087-1:2000, como toda e qualquer atividade de sistematização e representação de conceitos; a apresentação de termos de acordo com princípios e métodos definidos; ou ainda como o conjunto 34 de termos de um sistema de conceitos de uma área específica (INTERNATIONAL STANDARDIZATION ORGANIZATION, 2000). As muitas faces da terminologia são apontadas por Cabré (1995) na sua perspectiva “poliédrica” relativa aos fundamentos, enfoques e práticas. Destaca ainda que o termo terminologia pode designar tanto uma disciplina, uma prática ou o produto desta prática. Concordando com Cabré (1995) e complementando, Sarger (1998) afirma que como disciplina a terminologia explica o relacionamento entre conceitos e termos baseado em premissas, argumentos e conclusões. Considerada como prática, ela é composta por métodos e atividades de coleta, descrição, processamento e visualização de termos. Do ponto de vista do produto, é o vocabulário de termos de uma determinada especialidade. Mesmo tratada sob um determinado aspecto, qual seja o de conjunto de termos (vocabulário) de uma especialidade, a terminologia, afirma Cabré (1995), assume três diferentes concepções. Na Filosofia, ela é tida como uma forma de conhecer, já que representa o conhecimento especializado através de um conjunto de unidades cognitivas. A linguística a considera como uma forma de saber composto por um conjunto de signos que, por sua vez, é um subconjunto do léxico de uma pessoa. Como forma de transferir (comunicar), para as disciplinas tecno- científicas, por meio de um conjunto das unidades de expressão/comunicação para a transferência do pensamento especializado. A importância da terminologia para a área da saúde está em evitar equívocos, facilitar o aprendizado a cerca do conhecimento clínico e na comunicação ou transferência de dados e informações referentes aos registros de atos e fatos relativos aos cuidados prestados aos pacientes, requer um sistema de significação e não existe sem um repertório de signos e um corpo de regras. 2.4 Ontologias como alternativas terminológicas para a saúde Embora originária da metafísica a ontologia ganha ressignificação na sociedade do ultimo decênio do século XX e passa a ser estudada tanto nos campos da Inteligência Artificial, como também nas Ciências da Computação mais recentemente na Ciência da Informação. 35 No entendimento de Campos (200110 apud RAMALHO, 2006), no contexto da Ciência da Computação, as ontologias são utilizadas com o intuito de desvendar o significado das coisas do mundo, procurando descrever suas naturezas, referindo- se, na realidade, a artefatos de engenharia formados por um vocabulário específico que é usado para descrever certa realidade e um conjunto de afirmações explícitas sobre os significados das palavras do vocabulário, podendo ser consideradas como modelos de representação do conhecimento. As ontologias possibilitam que as informações sejam processadas por computadores na medida em que, segundo Gruber (1993), representam conceitos, suas propriedades e relacionamentos. Guarino (1998) define-a ainda como um artefato computacional criado por especialistas utilizado para conceituar um domínio de conhecimento específico. Os componentes de uma ontologia são: classes/conceitos (taxonomia), relações, atributos (características), instâncias, axiomas e regras. As ontologias também são utilizadas no processamento de linguagem natural e recuperação de informação na web. Ontologias baseadas em software possibilitam que máquinas possam processar o “raciocínio automatizado” através de regras de inferência. Por este motivo, as ontologias são peça essencial na engrenagem que faz girar a web semântica. Taxonomia (“taxis” ordenação/grupo e “nomos” lei/norma/regra) estabelece categorias baseadas em similaridades e diferenças, é um método para classificar coisas ou objetos reais. Segundo a norma ANSI/NISO Z39-19-2005 (ANSI/NISO, 2005, p. 9, tradução nossa), uma taxonomia é “uma coleção de termos de um vocabulário controlado organizada em uma hierarquia”. Geralmente, estes termos são apresentados numa estrutura de árvore, através de relacionamentos de generalização: “pai-filho”, “tipo-de”, etc.; não permitindo atribuir características ou propriedades aos termos, da mesma forma para outros tipos de relacionamentos entre eles. 10 CAMPOS, M. L. A. A Organização de unidades de conhecimento em hiperdocumentos: o modelo conceitual como espaço comunicacional para a realização da autoria. 2001. 186f. Tese (Doutorado em Ciência da Informação) – Escola de Comunicações da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2001. 36 Segundo Ingenerf (1994), podemos agrupar os vocabulários taxonômicos em quatro categorias distintas: terminologias, nomenclaturas, classificações e tesauros. O quadro trás alguns exemplos, na área da saúde, da utilização destes tipos de vocabulários. Quadro 1: Tipos de vocabulários, formalismo e exemplos Tipo Formalismo Exemplo Terminologia Descrição lógica Terminologia Médica openGALEN Nomenclatura Gramática semântica SNOMED – Nomenclatura Sistematizada de Medicina Classificação Árvores de decisão hierárquicas e determinísticas CID – Classificação Internacional de Doenças Tesauro Abordagem tipo frames MeSH – Medical Subject Headings Fonte: Adaptado de Marin (2003) Para Guarino (1998) existem quatro tipos de ontologias: de alto nível (genéricas), de domínio, de tarefa e de aplicação. Na figura 1, Brasher (2006) demonstra o relacionamento entre conceitos numa ontologia de domínio. A partir destes relacionamentos, pode-se estabelecer regras de inferência para gerar conhecimento, como é demonstrado no quadro 1. Figura 1: Exemplo de ontologia de domínio Fonte: adaptado de Brascher (2006) 37 A partir das premissas de que "Mick Jagger" faz parte de "Rolling Stones", que é uma "Banda", e de que "Banda" é composta por "Músicos", pode-se inferir que "Mick Jagger" é um "Músico". Quadro 2: Inferência Regras de Inferência • Se uma banda é composta por músicos • Se Rolling Stones é uma banda • Se Mick Jagger faz parte de Rolling Stones • Então Mick Jagger é um músico Fonte: adaptado de Brascher (2006) As regras de inferência podem ser utilizadas tanto por humanos quanto por máquinas para gerar conhecimento a partir de ontologias de domínio. 2.5 Principais artefatos ontológicos em saúde A Systematized Nomenclature of Medicine–Clinical Terms (SNOMED-CT) é uma ontologia, criada pela união do UK Clinical Terms e do SNOMED RT (Reference Terminology) para o registro do paciente, estruturas corporais, procedimentos e situação socioeconômica. O Generalized Architecture for Languages, Encyclopaedias and Nomenclatures (openGALEN) oferece uma ontologia aberta baseada no modelo de referência europeu GALEN projetada para ser reutilizável independente de aplicação, utilizada para a classificação de procedimentos cirúrgicos, registro eletrônico em saúde, interfaces clínicas de usuário, sistemas de apoio à decisão, sistemas de gerenciamento de conhecimento, e processamento de linguagem natural. O tesauro Medical Subject Headings (MeSH), mantido pela U.S. National Library of Medicine (NLM), é um vocabulário controlado usado para indexar, catalogar, e buscar conteúdos de documentos da área de saúde. Inclui descritores de assuntos que aparecem nas bases de dados MEDLINE®/PubMed®. O Logical Observation Identifier, Names and Codes (LOINC) é um padrão para identificação de observações clínicas e laboratoriais, criado em 1994 pelo Regenstrief Institute, afiliado da Universidade de Indiana, para a troca de 38 dados clínicos. Utiliza códigos e nomes para mais de 58 mil termos médicos, seu objetivo é unificar informações clínicas e laboratoriais para facilitar a troca e análise de resultados. O Unified Medical Language System (UMLS) é um metatesauro criado em 1986 e mantido pela U.S. National Library of Medicine (NLM) com o objetivo de integrar diversas fontes incompatíveis, tais como: terminologias, tesauros, sistemas de classificação e ontologias. Dentre as mais de 100 fontes de vocabulários, alguns em múltiplas línguas, as principais terminologias e ontologias estão incluídas no Metatesauro do UMLS (CID-10, SNOMED-CT, MeSH, LOINC, entre outras). Uma exceção é o openGALEN. O UMLS possui dois milhões de nomes, para um milhão de conceitos clínicos e 12 milhões de relações entre estes conceitos (termos). Está claro que, para que a interoperabilidade seja alcançada, acordos precisam ser firmados, seja no nível mais baixo de qual será a codificação binária para representar os caracteres utilizados no registro dos dados e informações clínicas, passando pela forma como serão escritos (sintaxe) e como estarão estruturados (arquitetura), chegando ao nível mais alto que preserva o significado original do registro (semântica). É neste último nível que atuam as terminologias e nomenclaturas, que, na área da saúde são muitas e com fins específicos. Destacamos a CID10, a SNOMED-CT, e o LOINC. Estes acordos são representados por padrões que precisam ser empilhados de forma a garantir que a mensagem possa ser transmitida de um sistema para outro e que, principalmente, possa ser entendida por ambos. Na base desta pilha de protocolos estão os de representação de caracteres (ASCII, Unicode, etc.), protocolos de infra-estrutura de comunicação (Ethernet e TCP/IP), de comunicação e transporte de dados (HTTP, FTP e SOAP), padrões de sintaxe geral (HTML, XML e JSON) e específicos da área da saúde (HL7 e DICOM). Mais do que simplesmente trocar dados, é preciso que os mesmos possam ser reutilizados, isto é, que o receptor dos dados tenha a capacidade de entender o seu significado. Neste ponto, abordamos os modelos de referência da informação HL7 e openEHR, utilizados no desenvolvimento de sistemas de informação para dar completude aos dados. Por fim, as terminologias e nomenclaturas complementam esta pilha de protocolos, que agregam uma carga semântica aos dados trocados, garantindo os 39 significados dos termos. De forma que, aquilo que de fato foi capturado como dado no registro do cuidado, será transmitido e entendido por quem está fazendo uso deste dado. 40 3 PADRÕES DE INTEROPERABILIDADE NO CONTEXTO DA SAÚDE A área da saúde possui padrões estabelecidos para a troca de dados e informações, sendo o mais conhecido a Classificação Internacional de Doenças, atualmente na versão 10, daí o uso do termo CID10. No Brasil, são exemplos a Tabela SUS (tabela de procedimentos, medicamentos e OPM11 do Sistema Único de Saúde) e o TISS (Padrão para a Troca de Informação de Saúde Suplementar). Este segundo, voltado para a troca de informações entre os prestadores de serviço na área da saúde e as operadoras de planos privados de saúde, estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O conjunto de normas internacionais para a representação e a transferência de dados, criado e mantido pela HL7. Além da norma ISSO 13.606, baseada no padrão openEHR. 3.1 O padrão HL7 e HL7 CDA A organização sem fins lucrativos Health Level Seven (HL7), fundada em 1987 nos Estados Unidos, tem como objetivo a criação e manutenção de normas e padrões de integração para a área da saúde. Credenciada pela American National Standards Institute (ANSI) desde 1994, possui como membros médicos, técnicos, engenheiros de sistemas de informação, fabricantes de equipamentos e organismos governamentais. Seu nome remete ao modelo de sete camadas do padrão OSI da ISO (HL7, 2014). A primeira versão do padrão HL7 (versão 1.0) foi lançada em 1987 e representava um layout de mensagens entre duas ou mais aplicações, disparadas através de um evento particular. A versão 2.2, a primeira reconhecida pela ANSI, foi lançada em 1994 e permitia mensagens variáveis separadas pelo caractere “|” (pipe) e campos agrupados em segmentos, que podiam ser solicitadas ou não solicitadas; esta flexibilidade das mensagens proporcionou, ao mesmo tempo, maior facilidade na criação de mensagens e aumento na complexidade no desenvolvimento de aplicações de software (HL7, 2014). 11 Órteses, Próteses e Materiais especiais. 41 A versão 3.0 trouxe uma mudança de paradigma, buscando eliminar limitações das versões anteriores como: implementação cara e demorada, excesso de liberdade na implementação e pouco suporte as tecnologias (XML, orientação a objetos e segurança). Baseada no Reference Information Model (RIM), esta versão tem como foco a interoperabilidade semântica ao fornecer um vocabulário padrão e mensagens estruturadas em XML. Ainda no contexto do HL7, se destaca o Clinical Document Architecture (CDA), que se trata de um padrão para a representação que especifica a estrutura e semântica de documentos clínicos, baseada em XML, permitindo a compreensão dos mesmos tanto por humanos quanto por máquinas. Além de permitir a utilização de ontologias associadas a estes documentos. Os documentos criados em CDA podem conter textos, imagens, sons e outros conteúdos multimídia (especificados no RIM). Apesar de fazer parte da versão 3.0, suas mensagens não precisam ser compartilhadas nesta mesma versão. 3.2 O padrão ISO 13606 Segundo a ISO, o objetivo do padrão ISO 13606 é definir a arquitetura da informação para comunicação de Registros Eletrônicos em Saúde (RES). Permitindo a interoperabilidade entre sistemas e componentes através de mensagens eletrônicas ou objetos distribuídos, preservando o significado e refletindo a confidencialidade dos dados (ISO, 2008). O modelo de informação proposto pelo ISO 13606 é chamado de EHR Extract ou Extrato RES (Registro Eletrônico em Saúde), conforme apresentado na Figura 2, e pode ser utilizado para definir mensagens, documentos XML ou Schema, ou interfaces de objetos. Utiliza uma abordagem dual que destaca um modelo de referência, usado para representar as propriedades genéricas dos registros de informação em saúde, e os arquétipos, que são metadados usados para definir padrões para especificar conhecimento clínico (ISO, 2008). A informação em um Registro Eletrônico de Saúde é predominantemente hierárquica. Os registros clínicos podem ser estruturas simples ou complexas, cujas informações são organizadas sob etiquetas e compõem documentos, tais como: anamneses, evoluções, relatórios médicos etc.. Documentos estes que, por sua vez, 42 são arquivados em pastas, sendo que cada paciente pode possuir mais de uma pasta (por exemplo: médica, enfermagem, administrativa, cardiologia etc.). Figura 2: Diagrama da hierarquia de um extrato RES (parte 1) Fonte: ISO – International Standard Organization O modelo de referência do extrato RES reflete esta estrutura para garantir o significado quando a informação é compartilhada por diferentes Instituições de saúde. Desta forma, temos o extrato RES (EHR Extract) no topo desta hierarquia; uma pasta (Folder) que organiza as informações de acordo com algum critério estabelecido: por especialidade, por instituição, por período etc.; composições (Composition) que representa os documentos gerados a partir dos atos e fatos dos profissionais de saúde (exames clínicos, prescrições, sumários de alta etc.); estes documentos, por sua vez, são estruturados abaixo de etiquetas, chamadas de seções (Section) para facilitar o fluxo das informações e a sua leitura por humanos; uma entrada (Entry) registra a informação resultante de uma ação clínica, uma observação, uma ordem médica, entre outras; as entradas podem compor arranjos (Cluster); e, finalmente, o elemento (Element) que contém o dado propriamente dito, como por exemplo o valor do peso registrado do paciente (ISO, 2008). 43 Figura 3: Diagrama da hierarquia de um extrato RES (parte 2) Fonte: ISO – International Standard Organization 3.3 O padrão openEHR O openEHR é uma arquitetura para criar Registros Eletrônicos em Saúde (RES) interoperáveis e independentes da tecnologia utilizada para sua captura. Sua principal característica é separar o domínio clínico (onde estão os profissionais de saúde) do domínio técnico (desenvolvedores de software). O openEHR tem como base os modelos de conhecimento clínicos livres - chamados de arquétipos – que permitem a criação desde sistemas de informação em saúde simples, tais como aplicativos para tablets, até complexos sistemas de gestão hospitalar (openEHR, 2014). No contexto clínico tais conhecimentos são organizados e representados na forma de arquétipos e templates (agrupamentos de arquétipos). Para modelar e representar estes conhecimentos, os profissionais de saúde fazem uso de uma 44 plataforma com ferramentas de modelagem e formalizam em artefatos processáveis por máquinas e depositados em repositórios chamados de Clinical Knowledge Management - CKM. O openEHR pode ser associado a diversas terminologias, tais como a Classificação Internacional de Doenças (CID10), a ontologia SNOMED-CT, além de terminologias internas na forma de tabelas de domínio. 3.3.1 Arquétipos Os arquétipos são representações do conhecimento ou de conceitos clínicos, como por exemplo, “pressão arterial”. Os arquétipos são compostos por partes menores, chamados “data-values”, que podem ser desde um texto livre ou codificado, uma quantidade, uma data etc. São classificados de acordo com uma ontologia da informação clínica em quatro categorias: observação, avaliação, instrução e ação; que representam o fluxo de atendimento do paciente. Estas partes menores são agrupadas hierarquicamente nas seguintes divisões: dados, protocolo, estado, eventos e descrição (openEHR, 2014). Figura 4: Ontologia da informação clínica Fonte: Comunidade virtual openEHR. 45 Do ponto de vista de documento, os arquétipos compõem as entradas (entry), que são agrupadas em seções (section) e estas, por sua, vez em composições (composition). As pastas (folder) representam os agrupamentos de diversas composições segundo algum critério: especialidade, evento etc. Na ontologia da informação clínica, apresentada na Figura 3, os arquétipos são classificados de acordo com a sua finalidade. Representando uma observação, uma ação, uma opinião ou avaliação, uma instrução ou ordem, ou ainda uma informação administrativa. Esta hierarquia permite agrupar arquétipos de acordo com características comuns. Desta forma, um arquétipo para solicitação de exames seria definido na categoria “Investigação Solicitada” da classe “Instrução”. 3.3.2 Templates A analogia comumente utilizada para arquétipos e templates é o sistema LEGO, um brinquedo com peças de encaixar para a construção de cenários. Criado na década de 1950 pelo dinamarquês Ole Kirk Christiansen, seu nome é a fusão de leg godt ou “brincar bem”. Os arquétipos seriam as peças e os templates as bases onde estas peças são encaixadas, formando os cenários. Pensando desta forma, o arquétipo é a peça de Lego utilizada para, em conjunto com outras peças, criar uma forma útil chamada de template. Um Clinical Knowledge Management (CKM) funciona como uma caixa de pelas Lego (arquétipos) e formas (templates), e uma aplicaçã openEHR utiliza estas formas possibilitando a comunicação entre elas (openEHR, 2014). Tomando por base o fluxo de atendimento do paciente, um template pode ser comparado com uma ficha ou formulário onde são registradas as informações clínicas coletadas (anamnese, evolução, prescrição etc). As entradas são os arquétipos que trazem consigo o conjunto de dados necessários para representar um conceito clínico (ex.: pressão sanguínea), que, por sua vez podem ser organizados em diversas seções (ex.: exames laboratoriais), e estas em composições (ex.: ficha de anamnese). As composições, por sua vez, são agrupadas em pastas de acordo com um critério previamente estabelecido (ex.: por especialidade médica). 46 Figura 5: Ficha de Sumário de Alta Fonte: Comunidade virtual openEHR A ficha de sumário de alta pode ser um exemplo da utilização de arquétipos e templates na prática. Os arquétipos são todas as entradas de dados relacionada, como por exemplo: o nome do paciente, seu sexo e sua data de nascimento que estão agrupados na seção “Identificação do Paciente”. Os arquétipos que representam os diagnósticos (principal, relevante e relacionados), formam outra seção chamada “Motivo da Internação”. Outra seção é composta pelos arquétipos utilizados para registrar as datas de admissão e alta do paciente. Essas três seções juntas estão dispostas na forma de um template e formam uma composição (composition) ou chamada “Ficha de Sumário de Alta”. 3.3.3 Ferramentas Conforme a organização openEHR para modelar o conhecimento clínico são necessários quatro tipos de ferramentas: para a modelagem de arquétipos, modelagem de templates, construção de subconjuntos de terminologias e para a construção de consultas (openEHR, 2014). O Clinical Knowledge Management (CKM) realiza a gestão dos modelos ou artefatos criados pelas ferramentas de modelagem. Funciona como um repositório 47 de modelos a serem utilizados para a geração dos templates operacionais bem como os conjuntos de terminologias a serem utilizados para o desenvolvimento da aplicação (openEHR, 2014). Um dos objetivos do CKM é facilitar a troca de dados a partir da utilização de uma estrutura de dados comum entre os sistemas de informação em saúde, quais sejam estas estruturas: arquétipos e templates. Portanto, se dois sistemas de informação utilizarem o mesmo template, capturado no mesmo CKM, poderão interoperar os dados registrados através dos arquétipos que o compõe. Outro aspecto importante é o fator do reuso de arquétipos e templates, já que qualquer pessoa ou instituição pode sugerir melhorias nos arquétipos e templates do repositório CKM. 3.3.4 Mapas Mentais para Representar Arquétipos Geralmente, as ferramentas para modelar arquétipos utilizam o formato de mapas mentais para representá-los. Este formato é muito pertinente devido à característica hierárquica da estrutura de um arquétipo, cujas partes são agrupadas em divisões e data-values (openEHR, 2014). Figura 6: Mapa mental do arquétipo de pressão sanguínea Fonte: openEHR CKM - www.openehr.org/ckm/ Ferramentas de edição de mapas mentais são utilizadas para convertê-los em códigos utilizando a linguagem ADL e em sentido inverso. 48 O arquétipo de “Pressão Arterial” é um exemplo clássico utilizado para explicar o conceito de arquétipos. Representado na forma de mapa mental ou descritos em Archetype Definition Language (ADL), ele compreende todos os dados e informações inerentes ao conceito clínico “pressão arterial”, tais como dados referentes às pressões sistólicas e diastólicas, estado do paciente (posição, fatores que confundem, se está consciente etc), protocolo utilizado (método, equipamentos, fórmulas etc), eventos associados, além da descrição completa do arquétipo (autor, data, função etc.). 3.3.5 Sistema de Organização do Conhecimento Clínico A arquitetura openEHR configura-se num Sistema de Organização do Conhecimento (Knowledge Organization Management – KOS) ao propor a organização e a representação dos conhecimentos clínicos através de arquétipos, que nada mais são que modelos deste conhecimento representados na forma de mapas mentais e formalmente especificados na linguagem Archetypes Definition Language (ADL) para que possam ser processáveis por máquina A recuperação das informações depositadas no repositório de dados acontece independente da aplicação de software empregada na captura dos dados, utilizando uma linguagem semelhante à Structured Query Language (SQL) que é a linguagem padrão para consultas de bancos de dados utilizados nas Tecnologias da Informação e Comunicação (openEHR, 2014). Encontramos na arquitetura a aplicação dos conceitos inerentes aos sistemas de organização do conhecimento. Os arquétipos são classificados em diversas categorias (observação, avaliação, instrução e ação) ao mesmo tempo em que são estruturados hierarquicamente em partes (dados, protocolo, estado, eventos e descrição) formando uma ontologia da informação clínica. A forma utilizada para representar os arquétipos é o mapa mental que permite uma comunicação fácil e clara do conhecimento que se pretende representar. A proposta da criação de repositórios para os arquétipos, chamados de Clinical Knowledge Management – CKM, contempla um dos princípios básicos dos sistemas de organização do conhecimento que é a recuperabilidade do conhecimento (openEHR, 2014). 49 3.4 Padrões para a Interoperabilidade e a área de saúde no Brasil Em reunião realizada em março de 1998, o Comitê Temático Interdisciplinar: Padronização de Registros Clínicos (CTI-PRC) definiu o objetivo de estabelecer padrões de prontuários que serão informatizados para que as informações possam ser compartilhadas eletronicamente possibilitando a interoperabilidade entre sistemas. A portaria nº 3.947 de 25 de novembro de 1998, estabeleceu – na identificação do atendimento realizado – a utilização da Classificação Internacional de Doenças (CID) para a causa do atendimento e para o diagnóstico e a tabela unificada do SUS para os procedimentos realizados (BRASIL, 1998). A portaria nº 2.073, de 31 de agosto de 2011 estabelece um catálogo de padrões de informação, entre eles algumas terminologias e ontologias: SNOMED- CT, LOINC, CID-10, TUSS e a Tabela de Procedimentos SUS. Esta última classifica os procedimentos médicos em grupos e subgrupos, atribuindo-os códigos e descrições. Estabelece ainda o HL7 como padrão para a troca de mensagens entre sistemas referentes a solicitações de exames e envio de resultados. O HL7 CDA como padrão para a arquitetura do documento clínico (BRASIL, 2011b). O modelo de referência da informação do padrão openEHR é adotado pela portaria nº 2.073 para a definição do Registro Eletrônico em Saúde (RES). Assim como os modelos de conhecimento representados por arquétipos, templates e seus respectivos repositórios, propostos pela norma ISO 13602-2 é adotado para a interoperabilidade de conhecimento. 3.4.1 O padrão TISS O padrão para a Troca de Informações de Saúde Suplementar (TISS) obrigatório para as trocas eletrônicas de dados entre os agentes da saúde suplementar (planos de saúde) preconiza a interoperabilidade entre sistemas de informação da Agencia Nacional de Saúde (ANS), operadoras de planos de saúde e prestadores de serviço assistencial. O padrão TISS está organizado em cinco componentes: organizacional, conteúdo e estrutura, representação de conceitos em 50 saúde, segurança e privacidade, e comunicação. Na representação de conceitos em saúde utiliza-se a Terminologia Unificada de Saúde Suplementar (TUSS) para identificar os eventos e itens assistenciais. A comunicação utiliza a linguagem XML/Schema para a troca de mensagens (BRASIL, 2009). A Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS) foi criada em conjunto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Associação Médica Brasileira (AMB), e o Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar (COPISS). Baseada na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM) têm como objetivo adotar uma terminologia comum a todos os atores do mercado nacional de saúde suplementar (hospitais, médicos, laboratórios, etc.). Entendendo por saúde suplementar todo o atendimento privado de saúde, através de um convênio de plano de saúde, tendo como principais atores o Ministério da Saúde, a ANS, a ANVISA, as operadores de planos de saúde, as seguradoras e os prestadores de serviço de assistência à saúde. Além, obviamente, do principal interessado que é o paciente. A TUSS organiza os procedimentos médicos por categorias, atribuindo-lhes um código e uma descrição padronizada (BRASIL, 2009). 3.5 Terminologias na Área da Saúde Está claro que a terminologia é aplicada na comunicação e transferência. Quando aplicada na documentação clínica, trata da representação do seu conteúdo com vistas a facilitar seu acesso. Os tesauros e as classificações, segundo Cabré (1995), são inventários terminológicos estruturados e controlados de acordo com um tema. Na área da saúde existem diversas terminologias que representam o conhecimento clínico de forma organizada. Sem estas terminologias, os profissionais de saúde não conseguiriam comunicar-se, transferir seu conhecimento, muito menos representa-lo adequadamente. Por isso, Cabré (1995) qualifica a terminologia como a base do pensamento especializado. Contudo, quando se fala em interoperabilidade de sistemas de informação baseados em bancos de dados, Sonneveld (1993) ressalta que o vocabulário da área deve ser muito bem controlado. 51 A Classificação Internacional de Doenças (CID), utilizada para elaboração de estatísticas de mortalidade e morbidade da população, classifica doenças e outros problemas de saúde, permitindo a tomada de decisões sobre a alocação de recursos. Muito utilizada pelos profissionais de saúde, esta classificação, de certa forma, padroniza o vocabulário relacionado a diagnósticos e procedimentos, permitindo que os mesmos possam ser interoperados mais facilmente. No Brasil, um exemplo de utilização de terminologias é a Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS), criada em conjunto pela Associação Médica Brasileira (AMB), Agência Nacional em Saúde (ANS) e pelo Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar (COPISS). A TUSS, baseada na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM) da AMB, vem substituí-la tendo por objetivo padronizar os termos clínicos utilizados por hospitais, médicos, laboratórios e demais atores do mercado de Saúde Suplementar. Suportando o padrão de Troca de Informação em Saúde Suplementar (TISS) desenvolvido e implantado pela ANS. Tanto a CID10 quanto a TUSS baseiam-se na classificação e categorização hierárquica de termos utilizados na área da saúde, nestes casos: doenças e/ou diagnósticos e procedimentos, respectivamente. 3.5.1 O Padrão SNOMED-CT A Systematized Nomenclature of Medicine (SNOMED) é uma nomenclatura multiaxial para indexar registros médicos, criada a partir da Systematized Nomenclature of Pathology (SNOP), inclui sinais e sintomas, diagnósticos e procedimentos. O que permite uma completa integração de todas as informações médicas numa estrutura única. Criada em 1965, a SNOP possuía apenas termos da área de patologia, em 1976 recebeu a denominação SNOMED e contava com aproximadamente 44.587 termos médicos. Na sua primeira versão internacional (versão 1.0), lançada em 1993, já possuía mais de 130 mil termos, passando a 156.602 termos na versão 3.5; em 1998 foi lançada a SNOMED Reference Terminology (RT). Seus termos são distribuídos em doze eixos: topográfico; anatômico; morfológico; diagnóstico; 52 procedimentos; funcional; organismos vivos; químico; agentes físicos, ações e forças; contexto social; ocupações; e geral. A SNOMED pode ser utilizada em softwares para a coleta de dados clínicos, na agregação e intercâmbio de dados, para recuperação de informações e ligações à bases de co