UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” INSTITUTO DE BIOCIÊNCIAS – RIO CLARO unesp PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA MOTRICIDADE (ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: ATIVIDADE FÍSICA, SAÚDE E EDUCAÇÃO) APLICATIVO DE SAÚDE MÓVEL PARA REDUÇÃO DO COMPORTAMENTO SEDENTÁRIO DE ADOLESCENTES DEISY TERUMI UENO RIO CLARO/SP OUTUBRO - 2021 Tese apresentada ao Instituto de Biociências do Câmpus de Rio Claro, Universidade Estadual Paulista, como parte dos requisitos para obtenção do título de Doutora em Ciências da Motricidade, área de concentração em Atividade Física, Saúde e Educação. PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA MOTRICIDADE (ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: ATIVIDADE FÍSICA, SAÚDE E EDUCAÇÃO) APLICATIVO DE SAÚDE MÓVEL PARA REDUÇÃO DO COMPORTAMENTO SEDENTÁRIO DE ADOLESCENTES DEISY TERUMI UENO ORIENTADOR: PROF. DR. EDUARDO KOKUBUN CO-ORIENTADORA: PROFA. DRA. PRISCILA MISSAKI NAKAMURA RIO CLARO/SP OUTUBRO - 2021 Tese apresentada ao Instituto de Biociências do Câmpus de Rio Claro, Universidade Estadual Paulista, como parte dos requisitos para obtenção do título de Doutora em Ciências da Motricidade, área de concentração em Atividade Física, Saúde e Educação. Dedico este trabalho aos meus pais Tacashi Ueno e Mieko Ueno, principais responsáveis pela minha vida, educação e caráter. Dedico também à minha filha Saori Aiko, meu principal incentivo e fonte de força para continuar seguindo meus objetivos de vida. Muito obrigada! Amo vocês! AGRADECIMENTOS ➢ Ao meu orientador, grande amigo e “pai” Prof. Dr. Eduardo Kokubun, pelos ensinamentos, orientação, dedicação, amizade e principalmente pela confiança em minha pessoa e em meu trabalho. ➢ À minha co-orientadora Profa. Dra. Priscila Missaki Nakamura pela orientação e contribuições ao longo deste processo. ➢ Aos meus familiares pelo carinho, apoio e incentivo incondicional, em especial aos meus pais, irmãos e avós. ➢ Aos professores Sebastião Gobbi e Merlyn Mércia Oliani, grandes incentivadores para meu envolvimento na pós-graduação. ➢ Aos professores Lílian Gobbi, Fúlvia Gobatto e Cláudio Gobatto pela amizade, churrascos e conversas científicas e não-científicas. ➢ Aos meus amigos do NAFES, em especial Wedson, Erik, Jean, Angélica e Carol, com os quais pude contar em vários momentos desse ciclo. ➢ Ao meu namorado Alison Schmatz, pelo apoio e parceria que ajudaram a tornar este processo mais leve. ➢ À Ivana Brandt, supervisora da seção de pós-graduação, e sua mãe Cecília Brandt, minhas vizinhas, pelo cuidado, carinho, amizade e apoio. ➢ Ao Daniel Achui, do Depto. de Educação Física, pela amizade, disposição em sempre “salvar” o NAFES com as burocracias da universidade. ➢ A todos os amigos que estiveram comigo durante esta fase, seja por um breve ou longo período, galera da rep Várzea, amigos de Rio Claro, Ribeirão Preto, Dracena e São Paulo. Viver momentos que não tem preço com pessoas que valem ouro é o que faz a vida valer a pena. ➢ A todos os alunos de graduação que tive a oportunidade de compartilhar conhecimentos. ➢ Aos meus ex-alunos do Saúde Ativa, que se tornaram grandes amigos e que sempre torceram por mim em todos os aspectos. ➢ Aos professores Paulo Henrique Guerra e Ismael Forte Freitas Júnior pelas contribuições para o amadurecimento do projeto e minha formação. ➢ Ao Conselho do Programa de Pós-Graduação, especialmente do ano de 2017- 2018, quando tive a experiência enriquecedora de ser representante discente. ➢ À Comissão Permanente de Bolsas, especialmente o período 2017 - 2019, no qual pude atuar como representante discente. ➢ Ao Núcleo de Movimento, Inclusão e Saúde (NUMIS), por me permitir a experiência em ser uma mobilizadora do câmpus de Rio Claro nas ações de promoção de atividades físicas, e atualmente como integrante do Núcleo Central. ➢ Aos participantes da pesquisa, pela disponibilidade em tornar este estudo possível. ➢ O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001. “Queriam que ela fosse do lar, mas ela era do ler. Com essa liberdade, ela era de onde quisesse ser.” Allê Barbosa APLICATIVO DE SAÚDE MÓVEL PARA REDUÇÃO DO COMPORTAMENTO SEDENTÁRIO DE ADOLESCENTES RESUMO Nos últimos anos observa-se um aumento exponencial de aplicativos móveis de saúde com o intuito de promover a prática de atividade física e alimentação saudável, porém verifica-se a necessidade de estudos que verifiquem os efeitos desses aplicativos, e em especial de estudos que tenham como propósito reduzir o comportamento sedentário incentivado pelo avanço das tecnologias em adolescentes. Assim, a presente tese teve como objetivo principal o desenvolvimento de um aplicativo de saúde móvel para a redução do comportamento sedentário de adolescentes. Para alcançar tal objetivo, a tese foi dividida em 4 estudos, sendo: 1) levantamento de aplicativos de comportamento sedentário disponíveis nas plataformas iTunes e Google Play; 2) revisão de escopo de estudos de intervenção com aplicativos para redução do comportamento sedentário; 3) desenvolvimento de um aplicativo de saúde móvel para redução do comportamento sedentário de adolescentes; e 4) verificar a viabilidade, por meio de estudo piloto, de uma intervenção baseada em aplicativo de saúde móvel desenvolvido para a redução do comportamento sedentário de adolescentes brasileiros. A elaboração e desenvolvimento do aplicativo PIQS (em referência as iniciais de Pausa, Intervalo, Quebra e Sedentarismo), foi baseada nos resultados encontrados nos estudos 1 e 2 e um estudo de mestrado realizado em 2018. O aplicativo PIQS, emprega funções, baseadas em técnicas de mudança de comportamento, de automonitoramento do comportamento, incentivo, prompts/dicas, definição de metas, revisão de metas, comparação social, recompensa não específica, consequências para a saúde e automonitoramento do resultado. Por fim, a realização do estudo piloto permitiu verificar que o PIQS se demonstrou uma estratégia viável e aceita pelos adolescentes para reduzir o comportamento sedentário. O uso de aplicativos móveis de saúde pode auxiliar a população na adoção de hábitos saudáveis, e em especial, na diminuição do comportamento sedentário, o qual foi o foco do presente estudo. Ainda, neste momento atual de pandemia, os aplicativos tornam-se muito mais úteis e com grande potencial para intervenções futuras. Palavras-chave: saúde móvel; estilo de vida sedentário; adolescência. HEALTH APPLICATION TO REDUCE SEDENTARY BEHAVIOR IN ADOLESCENTS ABSTRACT In recent years, there has been an exponential increase in health apps to promote the practice of physical activity and healthy eating. Few studies have been carried out to verify the effects of these apps, and even fewer studies have a purpose to reduce sedentary behavior encouraged by the advancement of technology in adolescents. Thus, this thesis had as its main objective the development of a mobile health application to reduce sedentary behavior in adolescents. To achieve this goal, the thesis was divided into four studies, namely: 1) survey of sedentary behavior applications available on iTunes and Google Play platforms; 2) scope review of intervention studies with applications to reduce sedentary behavior; 3) development of a mobile health to reduce sedentary behavior in adolescents; and 4) to verify the feasibility, through a pilot study, of an intervention based on a mobile health application developed to reduce sedentary behavior in Brazilian adolescents. The design and development of the PIQS (in reference to the initials of Pause, Interval, Break and, Sedentary) application were based on the results found in studies 1 and 2 and a master's study carried out in 2018. The PIQS application employs functions based on behavior change techniques, self-monitoring behavior, encouragement, prompts /tips, goal setting, goal review, social comparison, non-specific reward, health consequences, and outcome self-monitoring. Finally, the pilot study showed that the PIQS proved to be a viable strategy accepted by adolescents to reduce sedentary behavior. The use of mobile health apps can help the population to adopt healthy habits, and in particular, to reduce sedentary behavior, which was the focus of this study. Still, in this current moment of the pandemic, the apps have become much more useful and with great potential for future interventions. Keywords: mobile health; sedentary behavior lifestyle; adolescence. LISTA DE ANEXOS Anexo 1. Aceite de Publicação: Pensar a Prática .......................................... 165 Anexo 2. Artigo Publicado: Health Promotion International ............................ 166 Anexo 3. Certificado de Registro de Programa de Computador – INPI ......... 178 Anexo 4. Comitê de Ética em Pesquisa – UNESP – IB .................................. 179 Anexo 5. Questionário de Atividades Sedentárias para Adolescentes (ASAQ) 185 Anexo 6. Questionário de Atividade Física para Adolescentes (PAQ-A) ....... 187 Anexo 7. Questionário de Classificação Econômica ...................................... 190 LISTA DE APÊNDICES Apêndice 1. Site PIQS .................................................................................. 150 Apêndice 2. Termos de serviço/uso do aplicativo PIQS ................................ 151 Apêndice 3. Política de privacidade do aplicativo PIQS ................................ 157 Apêndice 4. Termo de Assentimento Livre e Esclarecido (TALE) .................. 159 Apêndice 5. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) ............... 161 Apêndice 6. Questionário de Identificação e Anamnese Clínica ................... 163 Apêndice 7. Questionário de Avaliação do Aplicativo .................................... 164 LISTA DE FIGURAS ESTUDO INTRODUTÓRIO Figura 1. Classificação de atividade com diferentes intensidades de acordo com o gasto energético (MET x minutos -1) .................................................. 27 Figura 2. Modelo conceitual da terminologia baseada nos comportamentos adotados, organizado em relação a um período de aproximadamente 24 horas ............................................................................................................. 28 Figura 3. Comportamento sedentário e seus efeitos deletérios à saúde ....... 33 Figura 4. Relações entre atividade física, comportamento sedentário e saúde na infância e fase adulta ................................................................... 37 Figura 5. Exemplos de maneiras de quebrar comportamentos sedentários tradicionais ................................................................................................... 42 Figura 6. Algumas possibilidades de aplicação da tecnologia da saúde móvel ............................................................................................................ 44 Figura 7. Dispositivos wearables .................................................................. 45 ESTUDO 1 Figura 1. Fluxograma do processo de seleção dos aplicativos ....…………. 65 Figura 2. Categorias dos aplicativos de acordo com as bases de aplicativos 73 Figura 3. Idiomas dos aplicativos ................................................................. 74 Figura 4. Aplicativos pagos e gratuitos......................................................... 74 ESTUDO 2 Figure 1. Flowchart of the study selection process …………….................... 86 ESTUDO 3 Figura 1. Tela de login ................................................................................. 111 Figura 2. Menu ............................................................................................. 111 Figura 3. Tela principal ................................................................................ 112 Figura 4. Progresso ..................................................................................... 112 Figura 5. Sugestão de atividades .................................................................. 113 Figura 6. Meus Dados .................................................................................. 113 Figura 7. Configurações ............................................................................... 114 Figura 8. Sobre ............................................................................................ 114 Figura 9. Ajuda ............................................................................................. 115 Figura 10. Notificação por push ................................................................... 115 Figura 11. Recompensa ............................................................................... 115 ESTUDO 4 Figura 1. Fluxograma de seleção da amostra ............................................. 129 LISTA DE QUADROS ESTUDO INTRODUTÓRIO Quadro 1. Termos e definições elaborados pela Rede de Pesquisa em Comportamento Sedentário .......................................................................... 23 Quadro 2. Fatores associados ao comportamento sedentário por faixa etária ............................................................................................................. 30 ESTUDO 1 Quadro 1. Características dos aplicativos das bases Google Play e iTunes 66 ESTUDO 2 Box 1. Descriptive characteristics of selected studies ……………………… 88 Box 2. Effects of interventions on sedentary behavior ……...…………….... 90 Box 3. Main functions of the apps ………………………….…………………. 94 ESTUDO 3 Quadro 1. Comparativo entre funcionalidades encontradas nos estudos de 1, 2 e de Christofoletti e os constantes no aplicativo PIQS ............................. 116 LISTA DE TABELAS ESTUDO 4 Tabela 1. Características dos participantes (n=20) ....................................... 130 Tabela 2. Comportamento sedentário e nível de atividade física dos participantes (n=20) ....................................................................................... 131 Tabela 3. Nível de comportamento sedentário separado por domínios (n=20) ............................................................................................................ 132 Tabela 4. Avaliação do aplicativo PIQS (n=10) .............................................. 133 SUMÁRIO ESTUDO INTRODUTÓRIO ............................................................................. 16 1 INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA ............................................................. 17 2 OBJETIVOS ............................................................................................... 20 2.1 Objetivo Geral ..................................................................................... 20 2.2 Objetivos Específicos .......................................................................... 20 3 HIPÓTESES ............................................................................................... 21 4 REVISÃO DE LITERATURA ....................................................................... 22 4.1 Definição de comportamento sedentário ............................................. 22 4.2. Fatores associados e prevalência do comportamento sedentário ...... 29 4.3 Comportamento sedentário e implicações para saúde ........................ 31 4.4. Comportamento sedentário em adolescentes .................................... 34 4.5 Intervenções para redução do comportamento sedentário .................. 38 4.6 Tecnologia de Informação e Comunicação (TIC) e mHealth ................ 42 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................. 47 ESTUDO 1 …………………………………………………………………………. 60 APLICATIVOS MÓVEIS DE SAÚDE PARA REDUÇÃO DO COMPORTAMENTO SEDENTÁRIO ........................................................... 61 ESTUDO 2 ....................................................................................................... 80 MOBILE HEALTH APPS TO REDUCE SEDENTARY BEHAVIOR: A SCOPING REVIEW ……………………………………………………………… 81 ESTUDO 3 ....................................................................................................... 106 DESENVOLVIMENTO DE UM APLICATIVO DE SAÚDE MÓVEL PARA REDUÇÃO DO COMPORTAMENTO SEDENTÁRIO DE ADOLESCENTES 107 ESTUDO 4 ....................................................................................................... 121 PIQS – UMA INTERVENÇÃO BASEADA EM UM APLICATIVO DE SMARTPHONE PARA REDUZIR O COMPORTAMENTO SEDENTÁRIO DE ADOLESCENTES: UM ESTUDO PILOTO .............................................. 122 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................ 143 CONSIDERAÇÕES FINAIS DA TESE ......................................................... 144 CONSIDERAÇÕES COMPLEMENTARES .................................................. 145 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................. 148 16 ESTUDO INTRODUTÓRIO INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA, OBJETIVOS, HIPÓTESES E REVISÃO DE LITERATURA 17 1 INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA A cada dia uma nova tecnologia é criada, seja de comunicação, informação ou digital, e junto novas formas de relacionar-se com o mundo. A partir dessa dinâmica e/ou velocidade, novos aparelhos vão surgindo e a tendência em reunir as mais diversas mídias numa só também, com aparelhos cada vez menores e mais potentes de forma a suprir outras necessidades que acabam surgindo (RIBEIRO, 2010). Como por exemplo, o antigo celular que se transformou num smartphone, termo utilizado pela indústria como sinônimo para telefones celulares de altíssima tecnologia. Ou seja, smartphone significa “telefone inteligente”, em uma referência à alta capacidade de processamento destes dispositivos (COUTINHO, 2014). Tais aparelhos permitem o acesso à internet, no qual com apenas um clique é possível obter acesso as informações de todo o mundo, ler livros, assistir filmes e ouvir músicas. Possuem ainda diversas outras vantagens, como acessibilidade constante, ajustes de acordo com as necessidades dos usuários, capacidade de proporcionar feedback individualizado, amplo alcance e características interativas dentre inúmeras outras possibilidades (FAGANELLO-GEMENTE, 2015; MAS; SAMPOL; CONTI, 2016). De acordo com a Pesquisa Nacional de Amostra por Domicílios (PNAD) realizada em 2015, 92,1% (36,2 milhões) dos domicílios brasileiros tinham acesso à internet por meio de telefone celular, seguido de 21,1% (8,3 milhões) por tablet, 7,5% (2,9 milhões) por televisão e 1,0% (0,4 milhão) por outros equipamentos eletrônicos (IBGE, 2016a). Dados divulgados pelo Pesquisa Brasileira de Mídia mostram que adolescentes e adultos jovens (idade entre 16 e 24 anos) alcançaram maiores proporções de uso, conectando-se em média 6h17min durante a semana (BRASIL, 2016a). Apesar dos avanços tecnológicos virem de modo a facilitar as tarefas do ser humano, tanto as diárias como as laborais, desde meados dos anos 2000, estudos vêm demonstrando possíveis prejuízos para as atividades de vida diária, devido a redução do tempo e intensidade nas atividades diárias contribuindo assim para um declínio na atividade física, com o aumento do uso de automóveis, eletrodomésticos automáticos (máquinas de lavar louça e máquinas de lavar), elevadores e escadas rolantes, em vez de escadas, assim como no aumento do comportamento sedentário, como passar horas na televisão e computadores e telemóveis para atividades de 18 entretenimento, lazer e comunicação (HAMILTON; HAMILTON; ZDERIC, 2007; NIGG, 2003; OWEN et al., 2010; GORAN; TREUTH, 2001). Seguindo esta tendência, têm se observado uma crescente exposição aos comportamentos sedentários pelos adolescentes, muitas vezes incentivadas pelos avanços tecnológicos, como assistir televisão, usar computador e jogar videogame (OLIVEIRA et al., 2010; PARDO et al., 2011; SILVA et al., 2009). Ainda, com o aumento da violência e a mudança cultural-tecnológica, crianças e adolescentes têm substituído as atividades cotidianas e brincadeiras de rua por atividades dentro do lar (CRAEMER et al., 2012; SOUZA; DUARTE, 2005). Visto que hábitos e comportamentos relacionados à saúde adotados na infância e adolescência tendem a se estabilizar na vida adulta, fase de maior resistência, no qual os comportamentos são menos passíveis de alteração (AZEVEDO et al., 2007; SOUZA; DUARTE, 2005), verifica-se um aumento do número de estudos com adolescentes nos últimos anos (STIERLIN et al., 2015; UIJTDEWILLIGEN et al., 2011). Em vista dessas mudanças comportamentais, intervenções de saúde vinculadas com a mídia desses aparelhos, como aplicativos e mensagens curtas, têm sido planejadas para que o grupo populacional pretendido seja atendido, permitindo uma relação mais direta entre a forma de intervenção (COLL; AMORIM; HALLAL, 2010). Assim, o campo de Saúde Móvel (mHealth) tornou-se um campo importante de pesquisa, atrativo para investigadores por diversas razões: 1) aumento expressivo do uso de smartphone pela população; 2) pela evolução constante das capacidades técnicas; 3) pela tendência habitual das pessoas carregarem consigo o smartphone a todos os lugares; 4) o apego das pessoas aos seus smartphones; 5) possibilidade de acesso às informações em qualquer lugar; 6) avaliação em tempo real; e 7) oportunidade de oferecer feedback sob medida com aconselhamentos em momentos e lugares apropriados ao indivíduo (KLASNJA; PRATT, 2012; MAS; SAMPOL; CONTI, 2016). A Organização Mundial da Saúde define mHealth como “prática médica e de saúde pública suportada por dispositivos móveis, como telefones celulares, assistentes pessoais digitais, dispositivos de monitoramento de pacientes, e outros dispositivos sem fio” (WHO, 2011). Oferecem potencial para alavancar o avanço na área de pesquisa, na prevenção de doenças, aumentando o acesso aos serviços de 19 saúde aprimoramento de diagnósticos, melhora no tratamento e redução dos custos nos cuidados de saúde (NILSEN et al., 2012). A cada dia, novos aplicativos, em especial, relacionados à promoção de atividade física e alimentação saudável têm surgido. De acordo, com Middelweerd et al. (2014), de 1.572.210 aplicativos ativos disponíveis no iTunes e Google Play, 41.246 (2,62%) foram classificados no campo da saúde e da aptidão. No entanto, poucos estudos verificaram a eficácia e praticidade desses aplicativos com relação à mudança de comportamento dos participantes, em especial em adolescentes (COLE-LEWIS; KERSHAW, 2010; COLL; AMORIM; HALLAL, 2010; FJELDSOE; MARSHALL; MILLER, 2009; LUBANS et al., 2014). Em levantamento bibliográfico sobre intervenção com aplicativos de smartphone específicos para prevenção do comportamento sedentário em adolescentes, apenas um estudo desenvolvido na Austrália foi encontrado (LUBANS et al., 2014). No Brasil, recente estudo de revisão sistemática apontou que há carência de estudos de intervenção direcionados à redução do comportamento sedentário de adolescentes (SILVA FILHO et al., 2020). Estudos de intervenções com objetivo de reduzir o comportamento sedentário, de acordo com Young et al. (2016) devem considerar o foco no desfecho e não somente buscando a redução do comportamento por meio do aumento de atividade física. Afirmação esta complementada por Dunn, Gainforth e Robertson-Wilson (2018), que defendem que é fundamental abordar o comportamento sedentário de forma independente, focando em estratégias específicas para o comportamento sedentário ao invés de promover a substituição do comportamento sedentário por atividade física de intensidade moderada ou vigorosa. Nesse sentido, verifica-se a necessidade de intervenções apropriadas que estimulem a adoção de estilo de vida ativo considerando o contexto cultural e estilo de vida da população brasileira, com presença de técnicas de mudança de comportamento em geral, os quais são um potencial indicador de eficácia da intervenção, de modo que a tecnologia passe de prejudicial a aliado na promoção de um estilo de vida mais ativo (MENEGUCI et al., 2015; MIDDELWEERD et al., 2014; TREMBLAY et al., 2010). 20 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo Geral Desenvolver e testar um aplicativo de saúde móvel para redução do comportamento sedentário de adolescentes. 2.2 Objetivos Específicos a) Realizar o levantamento de aplicativos relacionados ao comportamento sedentário disponíveis nas bases de aplicativos Google Play e iTunes; b) Realizar uma revisão de escopo de estudos de intervenção baseados em aplicativos móveis de saúde voltados para a redução do comportamento sedentário; c) Desenvolver um aplicativo de saúde móvel baseado em evidências para redução do comportamento sedentário de adolescentes. d) Verificar a viabilidade de uma intervenção baseada em aplicativo de saúde móvel desenvolvido para a redução do comportamento sedentário de adolescentes brasileiros. Com o intuito de atingir o propósito do presente trabalho, o mesmo foi dividido em 4 estudos, os quais estão descritos separadamente, sendo: Estudo 1. Aplicativos móveis de saúde para redução do comportamento sedentário; Estudo 2. Mobile health apps to reduce sedentary behavior: A scoping review; Estudo 3. Desenvolvimento de um aplicativo de saúde móvel para redução do comportamento sedentário de adolescentes e; Estudo 4. PIQS – Uma intervenção baseada em saúde móvel para reduzir o comportamento sedentário de adolescentes: um estudo piloto. 21 3 HIPÓTESES Consideramos que o aplicativo desenvolvido será viável para utilização em estudos de intervenção para redução do comportamento sedentário de adolescentes brasileiros. Tal hipótese considera que o aplicativo será desenvolvido com base em evidências relevantes apresentadas por outros estudos, assim como as preferências de adolescentes sobre aplicativos de smartphone. Além disso, levamos em consideração que o simples ato de sair da posição sentada para a posição em pé promove um aumento no gasto energético total e consequente diminuição no tempo gasto total em comportamento sedentário, e que o aplicativo auxiliará os participantes a realizarem mais transições da posição sentada para a posição em pé. 22 4 REVISÃO DE LITERATURA 4.1 Definição de Comportamento Sedentário Nas últimas décadas verifica-se um crescente número de estudos investigando o comportamento sedentário da população mundial. No entanto, nota-se também que por muito tempo, os termos comportamento sedentário, sedentarismo e inatividade física foram utilizados erroneamente como sinônimos. Tendo em vista que comportamento sedentário e inatividade física possuem determinantes e características distintas (natureza, respostas fisiológicas e medidas de avaliação), o termo inativo é utilizado para descrever indivíduos adultos que não realizam atividade física de moderada a vigorosa, ou seja, que não cumprem as recomendações de praticar pelo menos 150 minutos de atividade física moderada ou 75 minutos de atividade vigorosa, sendo de preferência atividades aeróbias e as atividades de fortalecimento muscular por pelo menos 3 vezes na semana (FARIAS JR.; 2011; SEDENTARY BEHAVIOUR RESEARCH NETWORK, 2012; TREMBLAY et al., 2010; TREMBLAY et al., 2017; WHO, 2018). Já o comportamento sedentário (do Latim sedere, que significa “sentar”) foi definido como qualquer comportamento realizado pelo indivíduo enquanto acordado caracterizado por um dispêndio energético de ≤1,5 METs em posição sentada, reclinada ou deitada (BENEDETTI et al., 2021; SEDENTARY BEHAVIOUR RESEARCH NETWORK, 2012; TREMBLAY et al., 2017). Dessa forma, a simples posição em pé sem a realização de qualquer atividade já não é considerada como comportamento sedentário, visto que para a manutenção desta posição, a musculatura realiza contrações isométricas em oposição à gravidade (HAMILTON; HAMILTON; ZDERIC, 2007; HAMILTON et al., 2008). No ano de 2017, verificou-se a necessidade de um melhor aprimoramento e consenso em uma variedade de termos relacionados, como tempo de tela, de pé, sentado e reclinado, por exemplo. Assim, Tremblay et al. (2017) publicaram um estudo com a definição de tais termos, e esclareceram que alguns termos comumente usados são inadequados para algumas populações específicas (ex.: crianças pequenas, pessoas com doenças crônicas ou pessoas com mobilidade imparcial) (vide Quadro 1). 23 Quadro 1. Termos e definições elaborados pela Rede de Pesquisa em Comportamento Sedentário. TERMO DEFINIÇÃO GERAL RESSALVAS EXEMPLOS Inatividade Física Nível de atividade física insuficiente de acordo com às recomendações internacionais. Aplicável a todos os grupos etários independente de suas habilidades e capacidades. Bebês e pré-escolares (1-4 anos): Não realizar atividade física de qualquer intensidade por pelo menos 180 minutos por dia. Crianças e adolescentes (5-17 anos): Não realizar atividade física moderada ou vigorosa por pelo menos 60 minutos por dia. Adultos (≥ 18 anos): Não realizar atividade física moderada por pelo menos 150 minutos por semana ou atividade física vigorosa 75 minutos por semana ou combinação equivalente de atividade física moderada e vigorosa Comportamento Estacionário Comportamento realizado no período de vigília, em posição sentada, reclinada, deitada ou em pé sem movimento, independentemente do gasto energético. Tempo estacionário: período contabilizado por qualquer duração (ex.: minutos, horas, dia, semana), ou em qualquer domínio (ex.: escola, trabalho), e em qualquer intensidade (ex.: numa fila, assistindo televisão). Período estacionário: período ininterrupto. Interrupção/Quebra do comportamento estacionário: período não estacionário entre dois períodos estacionários. Aplica-se a todos os grupos etários independentemente das suas habilidades e capacidades, exceto para crianças (<1 ano; até caminhar) e pessoas com mobilidade reduzida, incapazes de ficar na posição ortostática. - Uso de equipamentos eletrônicos (ex.: assistir televisão, usar computador, tablet ou celular) na posição sentada, reclinada ou deitada; estar sentado na escola, ônibus, carro, restaurante, conversando, dentre outros. - Estar em pé na fila, conversa, ... - Ser transportado/segurado por alguém 24 Continuação do Quadro 1. TERMO DEFINIÇÃO GERAL RESSALVAS EXEMPLOS Comportamento Sedentário Comportamento realizado no período de vigília com gasto energético menor ou igual a 1,5 equivalentes metabólicos (METs), em posição sentada, reclinada ou deitada. Tempo sedentário: período contabilizado por qualquer duração (ex.: minutos, hora, dia, semana), ou em qualquer domínio (ex.: escola, trabalho). Período sedentário: período ininterrupto. Interrupção/quebra do comportamento sedentário: Um período não sedentário entre dois períodos de comportamento sedentário. Crianças (<1 ano; até caminhar): qualquer comportamento realizado no período de vigília caracterizado por baixo dispêndio energético enquanto controlado (ex.: transporte em carrinho, cadeirinha) ou quando relaxado (ex.: sentado/reclinado numa poltrona com pouco movimento). O tempo despendido em decúbito ventral (“de barriga para baixo”) não é considerado um comportamento sedentário. Crianças (<1 ano; até caminhar): no colo, deitado na cama ou sentado em carrinho ou cadeirinha com poucos movimentos. Bebês e pré-escolares (1-4 anos), Crianças e adolescentes (5-17 anos) e Adultos (≥ 18 anos): Uso de equipamentos eletrônicos (ex.: assistir televisão, usar computador, tablet ou celular) na posição sentada, reclinada ou deitada; estar sentado na escola, ônibus, carro, restaurante, conversando, dentre outros. Pessoas em cadeiras de rodas manual ou elétrica: Uso de equipamentos eletrônicos (ex.: assistir televisão, usar computador, tablet ou celular) na posição sentada, reclinada ou deitada; estar sentado na escola, ônibus, carro, restaurante, conversando, dentre outros; se deslocar numa cadeira de rodas elétrica; ser conduzido passivamente numa cadeira de rodas manual. Em pé Posição mantida em postura ereta com apoio dos próprios pés. Em pé ativamente: sem deslocamento, apoiado ou não, com dispêndio energético >2,0 METs. Em pé passivamente: sem deslocamento, apoiado ou não, com dispêndio energético ≤2,0 METs. Tempo em pé: período contabilizado por qualquer duração (ex.: minutos, hora, dia, semana), ou em qualquer domínio (ex.: escola, trabalho). Período em pé: período ininterrupto. Interrupção/quebra do tempo em pé: um período em posição diferente da “em pé” entre dois períodos de tempo em pé. Pessoas incapazes de estar em pé: Não aplicável. Em pé ativamente: numa escada, trabalhando, pintando ou lavando louças. Em pé passivamente: numa fila, conversa, na igreja. Em pé com apoio: apoiado num sofá, cadeira ou nas mãos dos pais; ajuda de muletas, bengala ou outros equipamentos de apoio postural. 25 Continuação do Quadro 1. TERMO DEFINIÇÃO GERAL RESSALVAS EXEMPLOS Tempo de tela Refere-se ao tempo gasto em comportamentos frente a tela, podendo ser de forma sedentária ou fisicamente ativa. Tempo de tela recreacional: tempo despendido em atividades não laborais (escola ou trabalho). Tempo de tela estacionário: uso de equipamentos eletrônicos (ex.: celular, tablet, computador, televisão) sem movimentação, em qualquer domínio (ex.: escola, trabalho, lazer). Tempo de tela sedentário: tempo despendiso em uso de equipamentos eletrônicos (ex.: celular, computador) em comportamento sedentário, em qualquer domínio (ex.: escola, trabalho, lazer). Tempo de tela ativo: uso de equipamentos eletrônicos (ex.: celular, computador, televisão) com movimentação, em qualquer domínio (ex.: escola, trabalho, lazer). Todos os grupos etários e níveis de aptidão: assistir televisão, usar o celular/tablet, usar o computador. Tempo de tela ativo: Jogar videogame ativo, correr na esteira enquanto assiste TV. Tempo sedentário não baseado em tela Refere-se ao tempo sedentário que não envolve o uso de equipamentos eletrônicos. Tempo em atividades recreacionais não baseadas em tela: tempo despendido em atividades sedentárias não baseadas em tela, que não estejam relacionadas à escola ou ao trabalho. Crianças (<1 ano; até caminhar): estar deitado em decúbito dorsal com pouca movimentação; sentar em um carrinho de bebê ou assento de carro com pouca movimentação. Bebês e pré-escolares (1-4 anos): sentar passivamente num carrinho/cadeira ou assento de carro; sentar passivamente numa caixa de areia ou no chão; ler um livro não eletrônico ou brincar de jogos de tabuleiro na posição sentada. Crianças e adolescentes (5-17 anos): sentar na escola; fazer tarefas de casa ou atividades artísticas na posição sentada; ler um livro não eletrônico; brincar de jogos de tabuleiros; sentar no carro. Adultos (≥ 18 anos): Ler um livro não eletrônico; brincar de jogos de tabuleiro; sentar no carro. Pessoas em cadeiras de rodas: Ler um livro não eletrônico; brincar de jogos de tabuleiro; sentar no carro; ser conduzido passivamente numa cadeira de rodas manual. 26 Continuação do Quadro 1. TERMO DEFINIÇÃO GERAL RESSALVAS EXEMPLOS Sentado Posição na qual o peso corporal é suportado majoritariamente pelas nádegas (em oposição aos pés) e as costas estão eretas. Sentado ativamente: Refere-se a qualquer atividade realizada, no período de vigília, na posição sentada com dispêndio energético > 1,5 METs. Sentado passivamente: Refere-se a qualquer atividade realizada, no período de vigília, na posição sentada com dispêndio energético ≤ 1,5 METs. A definição geral aplica-se a todos os grupos etários independentemente das suas habilidades e capacidades Sentado ativamente: Trabalhar sentado numa linha de produção; tocar violão sentado; usar equipamentos que exigem movimentação das pernas/pés na posição sentada; realizar atividades num ergômetro de braço estando em cadeira de rodas. Sentado passivamente: Refere-se aos exemplos de comportamentos sedentários na posição sentada. Reclinado Postura corporal entre estar sentado e deitado. Aplicável a todos os grupos etários independentemente das suas habilidades e capacidades. O comportamento reclinado pode ser passivo (≤ 1,5 METs) ou ativo (>1,5 METs). Reclinado passivo (todas as idades e grupos de aptidão): Estar relaxado numa cadeira ou poltrona de forma sedentária. Reclinado ativo (todas as idades e grupos de aptidão): Pedalar em bicicletas reclinadas. Deitado Posição horizontal suportado por uma superfície. Aplicável a todos os grupos etários independentemente das suas habilidades e capacidades. A posição deitada pode ser passiva (≤ 1,5 METs) ou ativa (>1,5 METs). Deitado passivamente (todos os grupos etários e níveis de aptidão): Deitado numa poltrona, na cama ou no chão de forma sedentária. Deitado ativamente (todos os grupos etários e níveis de aptidão): Realização de prancha abdominal. Padrão do Comportamento Sedentário Refere-se à maneira como o comportamento sedentário é acumulado. A definição geral aplica-se a todos os grupos etários independentemente das suas habilidades e capacidades. Prolonger: Acúmulo de tempo sedentário em longos períodos contínuos. Breaker: Acúmulo de tempo sedentário com frequentes interrupções e curtos períodos contínuos. MET = equivalente metabólico corresponde à taxa metabólica de repouso da população em questão. Em adultos sem dificuldades de mobilidade ou doenças crônicas, um equivalente metabólico é considerado o consumo de 3,5 ml O2/kg/min. O equivalente metabólico é normalmente maior em crianças e em pessoas com condições que elevam a atividade muscular ou o metabolismo; e geralmente menor nas pessoas com paralisias, massa muscular reduzida ou outras condições extremas. A interpretação dos valores de MET, bem como as definições e ressalvas, deve ser feita com atenção à população em questão. Fonte: Tremblay et al. (2017). 27 Dessa forma, o gasto energético permite classificar as diferentes atividades de acordo com as intensidades (vide figura 1). Figura 1. Classificação de atividades com diferentes intensidades de acordo com o gasto energético (MET x minutos -1). Fonte: Mielke (2013). Assim, o comportamento dos indivíduos varia ao longo do dia, de forma que uma parte é destinada ao sono e nos períodos de vigília podemos ter comportamentos sedentários intercalados com atividades físicas, vide figura 2 (KOKUBUN et al., 2019). Importante destacar que o sono é uma necessidade fisiológica do organismo e que a recomendação é de 7 e 9 horas de sono por dia, passando a ser considerado como comportamento sedentário quando o indivíduo ultrapassa 9 horas (NATIONAL SLEEP FOUNDATION, 2006; OWEN et al., 2010). Recomenda-se que a rotina diária de um indivíduo seja distribuída de forma equilibrada entre atividade de sono (um terço do dia), atividades de comportamento sedentário (um terço) e atividades físicas de intensidade leve, moderada e/ou intensa (um terço). Assim, embora o comportamento sedentário continue fazendo parte da 28 rotina, o ideal é que ele não seja acumulado de forma excessiva (mais de 2 horas contínuas) (SEDENTARY BEHAVIOUR RESEARCH NETWORK, 2018; STRSBURGER et al., 2013). Figura 2. Modelo conceitual da terminologia baseada nos comportamentos adotados, organizado em relação a um período de aproximadamente 24 horas. Fonte: Kokubun et al. (2019), adaptado de Sedentary Behavior Research Network (2018). O conjunto de comportamentos num determinado intervalo de tempo (ex. dia, semana) são utilizados para classificar o padrão de comportamento das pessoas, sendo possível que um mesmo indivíduo apresente muito tempo de comportamento sedentário e muito tempo de atividade física no mesmo dia por exemplo (EKELUND et al., 2016; FARIAS JR., 2011; KOKUBUN et al., 2019; OWEN et al. 2010; TREMBLAY et al., 2010). Definindo-se assim comportamento sedentário total como o tempo total acumulado por dia, enquanto comportamento sedentário prolongado com uma sessão contínua de alguma atividade especifica, como por exemplo o tempo sentado assistindo televisão ou tempo sentado realizando atividade escolar (STARKOFF; LENZ, 2015). 29 Embora existam diferentes atividades de comportamento sedentário, ainda não existe uma padronização na forma de avaliação deste comportamento de modo geral. Muitos estudos só vêm considerando tempo gasto total sentado ou o tempo assistindo televisão, por exemplo, e desconsiderando o tempo gasto em transporte, trabalho, entre outros para avaliar o comportamento sedentário dos participantes. A falta dessa padronização torna difícil a realização de comparações entre estudos realizados em diferentes populações. Ainda, até o momento, não há consenso referente ao ponto de corte sobre a quantidade de tempo sentado recomendada, com estudos adotando pontos de corte variados (MIELKE, 2013; TREMBLAY et al., 2011; TREMBLAY et al., 2017). Antes de adotar um ponto de corte, é importante verificar como e quais dados serão avaliados, visto que não é apropriado coletar informações de vários comportamentos e utilizar como critério de classificação o de um outro estudo que apenas avaliou o tempo de tela, por exemplo (MIELKE, 2013). Somando-se a isto, somente medir o tempo total exposto em comportamento sedentário não é o adequado, é necessário também avaliar o padrão e a qualidade deste comportamento (tempo contínuo em comportamento sedentário, interrupções e tempo de intervalo) (COOPER et al., 2012; HEALY et al., 2011), apesar de ainda pouco se saber sobre o quanto de tempo de duração deve ser o intervalo (RUTTEN et al., 2013). 4.2 Fatores associados e prevalência do comportamento sedentário Tendências históricas mostram que gastamos muito mais tempo sentado em comportamento sedentário atualmente quando comparado há 60 anos atrás, que pode ser parcialmente explicado devido as mudanças no transporte, ambiente construído, tecnologia e dia de trabalho/escola (BROWNSON; BOEHMER; LUKE, 2005). No transporte, os automóveis que antes eram considerados como luxo, tornaram-se essenciais, e diminuíram a probabilidade de indivíduos caminharem ou andarem de bicicleta. Além disso, com o aumento do número de automóveis nas ruas, o tempo parado no trânsito aumentou em comparação com 30 anos atrás, contribuindo com o maior tempo gasto sentado (BROWSON; BOEHMER; LUKE, 2005). 30 As atividades e brincadeiras que eram praticadas ao ar livre foram substituídas por atividades dentro de casa ou em locais fechados como clubes e casa de amigos, devido ao grande aumento de disponibilidade de entretenimento digital, assim como da violência urbana, contribuindo assim com o aumento do tempo de tela (CRAEMER et al., 2012; PATE et al., 2011; SOUZA; DUARTE, 2005), O avanço tecnológico também tem sido considerado um dos principais agravantes, visto que têm simplificado as tarefas diárias e laborais e reduzindo o tempo e intensidade das atividades de vida diária (HAMILTON; HAMILTON; ZDERIC, 2007; OWEN et al., 2010). Em levantamento realizado por Kokubun et al. (2019), diversos fatores sociodemográficos, ambientais e comportamentais têm mostrado associação com o comportamento sedentário, como idade, sexo, estado conjugal, escolaridade, renda, moradia, segurança, entre outros (vide quadro 2). Quadro 2. Fatores associados ao comportamento sedentário por faixa etária. Fonte: Elaborado pela autora, com base nos dados de Kokubun et al., (2019). 31 De acordo com dados de 122 países (88,9% da população mundial) publicado pela Organização Mundial de Saúde, 41,5% dos adultos de ambos os sexos passam quatro horas ou mais sentados por dia, sendo que a proporção aumenta para quase 60% nos idosos (HALLAL et al., 2012; HARVEY; CHASTIN; SKELTON, 2013). Arundell et al. (2016) observaram em 29 estudos realizados nos Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, Nova Zelândia, Portugal, Irlanda, Bulgária e Taiwan, que crianças passam entre 41% a 51% do período pós-escolar em comportamento sedentário, com um aumento para 57% nos adolescentes. Atkin et al. (2014) analisaram dados de 11.434 jovens com idade entre 4-17 anos (11,7±3,2 anos), provenientes de estudos realizados em 8 países (Austrália, Brasil, Dinamarca, Estônia Noruega, Portugal, Inglaterra e Estados Unidos) entre 1997 e 2009. Os autores verificaram que o tempo de tela acima das diretrizes atuais (2h/dia) foi altamente prevalente (maioria dos estudos apresentou prevalência superior a 50%). No Brasil, estudo realizado pela Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico - VIGITEL (2018) com 52.395 brasileiros com idade igual ou maior que 18 anos, mostrou que 63,3% da amostra despendem três ou mais horas por dia do seu tempo livre assistindo televisão, utilizando computador, tablet ou celular, sendo maior na faixa etária de 18 a 24 anos (81,3%), decrescendo com o aumento da idade, chegando a 43,8% na faixa etária de 65 anos ou mais (BRASIL, 2019). Na capital do estado de São Paulo, Rocha (2017) verificou que 2.512 adultos despendem em média 230,7±189,9 minutos (aproximadamente 4 horas) por dia em tempo sentado total. Nesta perspectiva, nota-se um aumento considerável e crescente na prevalência de pessoas com alto tempo despendido em comportamento sedentário, independente da forma de medida de comportamento sedentário adotada em cada estudo. 4.3 Comportamento Sedentário e Implicações para Saúde Apesar do termo comportamento sedentário e dos estudos sobre as implicações do comportamento sedentário independente da inatividade física terem surgido a partir dos anos 2000, é possível observar já no primeiro estudo 32 epidemiológico reconhecido sobre as implicações da atividade física na saúde, as consequências do comportamento sedentário na saúde. O estudo de grande relevância e reconhecido como pioneiro da área, o estudo liderado em Londres por Morris et al., em 1953, acompanhou carteiros e trabalhadores de escritório do serviço postal, assim como motoristas e cobradores de ônibus de dois andares. Como resultados da investigação, os autores verificaram que as atividades com menor gasto energético estavam associadas com maior risco de morte por doença cardíaca coronariana, mostrando assim desde aquela época os riscos decorrentes do alto tempo despendido em comportamento sedentário. A partir das investigações sobre as consequências do comportamento sedentário de modo independente à inatividade física que vieram a partir dos anos 2000, já é de consenso na literatura que o comportamento sedentário está relacionado ao desencadeamento de diversos malefícios à saúde, no qual os mecanismos partem da premissa de que a falta de mobilidade provoca respostas estressoras maléficas para a saúde, que quando acumuladas ao longo do tempo podem favorecer o desenvolvimento ou agravo de doenças ou mortalidade precoce (CHARANSONNEY, 2011; CHARANSONNEY; DESPRÉS, 2010). A figura 3, proposta por Charansonney (2011) e adaptada por Meneguci et al. (2015), mostra como o comportamento sedentário pode aumentar o risco para o desenvolvimento de doenças crônicas, e como as pausas entre as atividades sedentárias podem diminuir estas consequências. 33 Figura 3. Comportamento sedentário e seus efeitos deletérios à saúde. Fonte: Meneguci et al. (2015), adaptado de Charansonney (2011). De acordo com o modelo proposto, o comportamento sedentário caracterizado pela imobilização (mecanismo estressor) diminui a utilização de glicose pelos músculos e aumento a resistência à insulina, acarretando assim na diminuição no uso de energia dos músculos e atrofia muscular. Energia esta que é realocada no fígado, aumentando a produção de lipídios que serão armazenados na forma de tecido adiposo, o qual está relacionado a produção de moléculas inflamatórias concomitantes à redução da secreção de adiponectinas anti-inflamatórias. Ainda, há aumento de citocinas pró-inflamatórias, as quais desempenham papel importante na patogênese das dislipidemias, hipertensão arterial e doenças cardíacas. Estado inflamatório este, que a longo prazo pode desencadear a síndrome metabólica e ser responsável por disfunções endoteliais como a aterosclerose. Com a diminuição de contrações musculares, há redução da atividade da lipoproteína lipase (LPL), reduzindo-se assim também a concentração de proteínas de alta densidade (HDL) no sangue (HAMILTON et al., 2008; WITTRUP; TYBJÆRG- HANSEN; NORDESTGAARD, 1999). Tal condição associada ao baixo gasto energético e aumento da ingestão calórica proporciona o aumento do acúmulo de gordura, elevação dos valores do Índice de Massa Corporal (IMC), pressão arterial, 34 glicemia e triglicérides, diabetes mellitus, síndrome metabólica, alguns tipos de cânceres doenças cardiovasculares, acarretando em maior dificuldade para realização de atividades de vida diária, atividades aeróbias e consequente redução do consumo máximo de oxigênio e aumento do risco de morte por todas as causas (COOPER et al., 2012; KU et al., 2019; PROPER et al., 2011; REZENDE et al., 2014; THORP et al., 2010). Apesar dos estudos focarem nos malefícios do comportamento sedentário na saúde, é importante esclarecer que as atividades sedentárias também podem trazer benefícios devido as atividades como estudos, leitura e jogos que trabalham com o cognitivo, dentre outras atividades que envolvam a cognição, sendo importantes para a saúde mental do indivíduo, assim como para melhorar o desempenho acadêmico, portanto devem ser realizadas (CARSON et al., 2016; CLARK; TANNER-SMITH; KILLINGWOTH, 2016). 4.4 Comportamento Sedentário em Adolescentes Assim como em outras faixas etárias, houve um aumento ao longo dos anos do tempo despendido em comportamento sedentário por adolescentes. Dessa forma, torna-se importante identificar os fatores associados e suas consequências à saúde com o intuito de auxiliar no desenvolvimento de possíveis estratégias de intervenção (GUERRA; FARIAS JR.; FLORINDO, 2016). Dados da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE), mostram que houve uma diminuição na porcentagem de escolares que relatavam assistir televisão por 2 ou mais horas num dia de semana comum, passando de 78% em 2012 para 60% em 2015. No entanto, além do tempo gasto assistindo televisão, a pesquisa de 2015 incorporou dados referentes ao tempo gasto em outras atividades sedentárias (como jogar videogame, utilizar o computador e outras atividades realizadas sentadas), mostrando que 56,1% dos adolescentes brasileiros passam mais de 3 horas com atividades sedentárias em um dia de semana comum nestas outras atividades (IBGE 2013; IBGE, 2016b). Como mostrado no capítulo anterior, o excesso do comportamento sedentário está associado a efeitos deletérios para a saúde. Em crianças e adolescentes, estudos mostram que assistir televisão por 2 horas ou mais está associado a maior risco de obesidade, hipertensão arterial, hipercolesterolemia, risco cardiometabólico, baixa autoestima, baixa aptidão física, problemas no sono, distúrbios de atenção e 35 dificuldade de aprendizagem (CARSON et al., 2016; GUERRA; FARIAS JR.; FLORINDO, 2016; MAMUN et al., 2013; MITCHELL et al., 2012; PEARSON et al., 2017; REZENDE et al., 2014; TREMBLAY et al., 2011; VEITCH et al., 2011). Outros estudos mostram uma associação entre a elevada exposição ao tempo de tela com o menor consumo de hortaliças e aumento do consumo de doces (CHRISTOFARO et al., 2015), maior prevalência de sintomas depressivos (VANCAMPFORT et al., 2018), prejuízos à vida escolar e aumento de evasão escolar (WU et al., 2017; BUTTERWORTH; LEACH, 2018). O uso excessivo de dispositivos móveis é associado ao comportamento sedentário, visto que normalmente é utilizado na posição sentada ou deitada (FENNELL; BARKLEY; LEPP, 2019), e está associado à piora da saúde do sono (diminuição na duração do sono, aumento de despertares noturnos, aumento na latência de início do sono e piora na qualidade geral do sono), risco de obesidade e outros indicadores de saúde (aumento de dor lombar, pescoço e ombro, e queixas oculares) de crianças e adolescentes (DOMOFF et al., 2019). Em estudo de revisão, publicado por Guerra; Farias Jr. e Florindo (2016), os autores verificaram também que morar em cidades do interior ou em zonas rurais mostrou-se como fator de proteção ao alto tempo de exposição em comportamento sedentário. Fator este que pode ser explicado por esses locais serem considerados mais seguros e disporem de mais locais de fácil acesso para a prática de atividade física. Isso porque devido ao aumento da violência e consequentemente o aumento da insegurança na utilização de espaços públicos associada ao avanço tecnológico, acarretou na mudança dos hábitos culturais-tecnológicos, no qual as atividades realizadas fora de casa foram substituídas por outras que podem realizadas em locais fechados e considerados seguros, permitindo aos adolescentes realizar atividades como assistir TV, jogar vídeo games e usar o computador só ou em grupos (LUCENA et al., 2015; PARDO et al., 2011; SILVA et al., 2009; SIRARD et al., 2013). Dentre os fatores associados ao aumento de comportamento sedentário (mostrados no quadro 2, pág. 29), verifica-se associação positiva entre alto tempo de comportamento sedentário e variáveis sociodemográficas (sexo, idade, nível sócio econômico, menor escolaridade, menor escolaridade da mãe, peso corporal elevado) e ambientais/ comportamentais (mãe inativa, tempo dispendido assistindo televisão, baixo nível de atividade física, local de residência: urbano ou rural, participação nas aulas de educação física, turno de aulas e ocupação) (GRECA; SILVA; LOCH, 2016; 36 GUERRA; FARIAS JR.; FLORINDO, 2016; HALLAL et al., 2006; OEHLSCHLAEGER et al., 2004; SALLIS et al., 2018; TENÓRIO et al., 2010). Com relação ao fator sexo, alguns estudos vêm mostrando que meninas acumulam maior tempo de comportamento sedentário quando comparados a meninos (COOPER et al., 2015; GRECA; SILVA; LOCH, 2016; SILVA et al., 2014) e outros o contrário (BABEY; HASTERT; WOLSTEIN, 2013; TENÓRIO et al., 2010). O tipo de comportamento sedentário avaliado deve ser observado, visto que meninas destinam maior tempo em smartphones e assistindo televisão, e meninos destinam maior tempo com smartphones, computadores e videogames (BABEY; HASTERT; WOLSTEIN, 2013; BRASIL, 2016; BYUN; DOWDA; PATE, 2012; CHRISTOFOLETTI et al., 2020; MACHADO-RODRIGUES et al., 2016;). Durante a infância há uma maior frequência de atividades ativas, no entanto Epstein et al. (1995) já apontavam que as crianças optam por tais atividades somente quando “alternativas sedentárias” não estiverem disponíveis. Deste modo, é possível observar o aumento do comportamento sedentário na transição da infância para a adolescência e que pode estar relacionado também a transição do ensino primário para o ensino fundamental e médio. No ensino primário, as atividades concentram-se em atividades lúdicas de aprendizado e com a transição para o ensino fundamental tais atividades são substituídas pelo ensino tradicional em sala de aula (MARKS et al., 2015; PEARSON et al., 2017; TREUTH et al., 2009). Já é de consenso que comportamentos adotados na infância e adolescência, tendem a se manter na vida adulta (AZEVEDO et al., 2007; WHO, 2016). Thivel, Chaput e Duclos (2018) propuseram uma adaptação no modelo de relações entre atividade física e saúde em crianças e adultos (proposto por Blair; Clark e Cureton, 1989), acrescentando o comportamento sedentário como constructo distinto à atividade física e que também está relacionado à saúde da infância e da fase adulta (vide figura 4). 37 Figura 4. Relações entre atividade física, comportamento sedentário e saúde na infância e fase adulta. Fonte: proposto por Blair; Clark e Cureton (1989) e atualizado por Thivel, Chaput e Duclos (2018). Linhas tracejadas indicam que as evidências são mais fracas. De acordo com o modelo, a atividade física e o comportamento sedentário na infância estão fortemente associados à saúde na infância, e à atividade física e comportamento sedentário desses indivíduos na fase adulta, respectivamente. Associações entre atividade física e comportamento sedentário, atividade física na infância e saúde na fase adulta, e comportamento sedentário na infância e saúde na fase adulta ainda carecem de maiores estudos, visto que estudos têm apresentados resultados contraditórios (THIVEL; CHAPUT; DUCLOS, 2018). Os autores ressaltam também que os determinantes da atividade física e do comportamento sedentário são únicos e diferentes, de modo que os determinantes da atividade física podem não ter necessariamente um impacto sobre os determinantes do comportamento sedentário e vice-versa. De forma que ambos os comportamentos (atividade física e comportamento sedentário) devem ser direcionados e abordados com estratégias de intervenção distintas para otimizar o sucesso. Dessa forma, torna-se muito importante desenvolver estratégias desde a infância para a adoção de estilo de vida saudável. Nesta perspectiva, o Departamento de Saúde do Governo da Austrália publicou Diretrizes recomendando que todas as crianças e jovens (5 a 17 anos de idade) aparentemente saudáveis, independente do sexo, antecedente cultural ou linguístico, localização geográfica ou condição socioeconômica da família, equilibrem a rotina diária, acumulando altos níveis de atividade física, baixos níveis de comportamento sedentário e sono suficiente (AUSTRALIAN GOVERNMENT, 2019). 38 A recomendação sugere que crianças e jovens devam acumular por dia pelo menos 60 minutos de atividade física de intensidade moderada a vigorosa por dia, participar de uma série de atividades físicas leves em ambientes diversificados (ex.: escola, em casa ou clube) e em diferentes contextos (ex.: diversão, esporte, passatempo). Limitando-se o tempo gasto sentado ou em tela, e estabelecendo rotina de sono (9 a 11 horas ininterruptas de sono por noite para pessoas de 5 a 13 anos e de 8 a 10 horas por noite para pessoas de 14 a 17 anos) (AUSTRALIAN GOVERNMENT, 2019). No Brasil, foi publicado recentemente o Guia de Atividade Física para a População Brasileira, com as primeiras recomendações do país para a prática de atividade física. Assim, a recomendação para crianças e jovens de 6 a 17 é de limitar o tempo de tela diário no tempo livre em no máximo duas horas e substituir o tempo em comportamento sedentário por alguma atividade física, realizando-se pausas durante períodos prolongados em comportamento sedentário (DUMITH et al., 2021). 4.5 Intervenções para redução do Comportamento Sedentário O ato de sair da posição sentada para a posição em pé (quebra do comportamento sedentário) promove um aumento no gasto energético total, com maior número de contrações musculares, ativação do funcionamento da enzima lipoproteína lipase e consequentemente evitar efeitos prejudiciais ao metabolismo dos lipídeos na produção de HDL, concentrações de proteína c-reativa e de glicose plasmática de jejum, que podem estar associadas ao menor risco de desenvolver alterações prejudiciais em marcadores metabólicos (BEY; HAMILTON, 2003; HAMILTON; HAMILTON; ZDERIC, 2007; HAMILTON et al., 2008; HEALY et al., 2008; LEVINE, 2004;). Howard et al. (2013) mostraram também que a interrupção do comportamento sedentário está relacionada com um menor aumento de fibrinogénio no plasma e com a redução de parâmetros de volume de sangue que influenciam a viscosidade do sangue, reduzindo o risco de trombose venosa. Em revisão sistemática e meta-análise publicada por Ekelund et al. (2019), os autores fornecem evidências científicas claras de que níveis mais altos de atividade física total - independentemente da intensidade - e menores quantidades de tempo 39 sedentário estão associados a menor risco de mortalidade prematura, com evidências de padrões não lineares de resposta à dose em pessoas de meia idade e mais velhas. Visto que até o momento não há um consenso sobre o tempo máximo que um indivíduo pode despender de comportamento sedentário contínuo sem prejuízos à sua saúde, a atividade física de intensidade leve deve ser incentivada por promover um aumento no gasto energético diário. Healy et al. (2008) mostraram ainda que o comportamento sedentário possui associação negativa mais forte com o tempo dispendido em atividade física leve do que com intensidades moderada e/ou vigorosa. Assim, a recomendação baseada em estudos sugere que os indivíduos realizem quebras (pausas) de pelo menos um minuto no comportamento sedentário de forma a minimizar os efeitos nocivos (HEALY et al., 2008; LEVINE, 2004). Em estudo de Rhodes e Dean (2009), os autores verificaram que a intenção (propósito) está relacionada a maioria dos tipos de atividades de lazer realizadas em posição sentada (como assistir TV, utilizar o computador, ler ou ouvir música e socializar). Os autores sugerem que as estratégias que exigem a tomada de decisão pelo participante, podem ser viáveis para redução do comportamento sedentário, como por exemplo, ter horários planejados para assistir TV ou usar o computador. Dunstan et al. (2012) verificaram que quebras de 2 minutos com a realização de caminhadas de intensidade leve ou moderada após 20 minutos em comportamento sedentário foi eficaz para melhorar o metabolismo da glicose, reduzindo os níveis de glicose pós-prandial e os níveis de insulina em adultos com sobrepeso leve ou obesidade. Nesta mesma perspectiva, Katzmarzyk e Lee (2012), mostraram que acumular menos de 3 horas por dia em comportamento sedentário é eficaz para promover um aumento de dois anos na expectativa de vida, com um aumento de 1,4 anos a partir de redução para menos de 2 horas por dia assistindo televisão. Em um grande estudo de metanálise, com dados de mais de 1 milhão de pessoas, observou-se que altos níveis de atividade física de intensidade moderada (cerca de 60 a 75 minutos por dia) parecem eliminar o elevado risco de morte associada ao alto tempo gasto sentado. No entanto, apesar de atenuar o risco de mortalidade, o alto nível de atividade física não eliminou o risco para os que indivíduos que relataram assistir televisão por 5 ou mais horas por dia (EKELUND et al., 2016). Tentando minimizar os malefícios do comportamento sedentário na saúde, outros estudos também vêm sendo realizados de forma a tentar promover maiores 40 quebras durante o período escolar e de trabalho, visto que são os locais onde as pessoas passam boa parte do seu dia. Minges et al. (2016) realizaram estudo de revisão sistemática para verificar os efeitos de intervenções “mesa de pé” em sala de aula no comportamento sedentário e atividade física de alunos de escola primária. Eles encontraram 8 estudos, sendo 4 nos Estados Unidos da América, 2 na Nova Zelândia, 1 na Alemanha e 1 na Austrália e Inglaterra. Apesar de alguns estudos terem demonstrado mudança significativa no tempo de atividade física dos escolares e aumento do gasto energético, não houve consenso entre os estudos. No entanto, verificou-se uma forte evidência na redução de comportamento sedentário em sala de aula, considerando-se assim essa intervenção com potencial para reduzir o tempo sentado de escolares. Em adição, os autores sugerem que pesquisas investigando o impacto dessa intervenção no desempenho acadêmico e precursores de doenças crônicas são necessários. No mesmo ano, Altenburg, Holthe e Chinapaw (2016), também em estudo de revisão sistemática, verificaram estudos de intervenção que tiveram como objetivo reduzir o comportamento sedentário de crianças. Os autores encontraram 21 estudos, realizados com crianças entre 3 a 11 anos de idade, sendo 11 dos Estados Unidos e 3 da Nova Zelândia. As intervenções para diminuição do comportamento sedentário, continham estratégias visando filhos, pais e filhos ou só os pais, como: limitação do tempo de tela, implementação de “mesas de pé” em sala de aula e aconselhamento para os pais. As evidências se mostraram insuficientes ou contraditórias, no qual somente 8 estudos apresentaram efeitos significativos para diminuição do tempo sentado. Os autores concluem que intervenções de limitação no tempo de televisão e a implementação de “mesas de pé” nas salas de aula, parecem ser promissoras para diminuir o tempo de comportamento sedentário de crianças. Tais resultados vão ao encontro de outra revisão baseada em estudos de revisão e meta-analises, publicada no ano de 2013, que teve como objetivo analisar as intervenções designadas para redução do comportamento sedentário em jovens. Nos 10 estudos encontrados, verificou-se que, em geral, as intervenções possuem um efeito significativo apesar de pequeno, sendo as estratégias mais efetivas as que incluem o envolvimento da família, com intervenções comportamentais e monitoramento do tempo de TV. Os autores deduzem que devido os pais possuírem maior controle sobre os comportamentos de estilo de vida das crianças em idade pré- escolar, as intervenções com o envolvimento familiar são mais favoráveis e talvez 41 essenciais para o sucesso da intervenção. Ainda, proporcionar às crianças a oportunidade de escolher como alocar e organizar seu tempo de lazer e o tempo de assistir à TV pode aumentar seu controle sobre suas atividades diárias (BIDDLE; PETROLINI; PEARSON, 2013). Em outro estudo de revisão, agora buscando verificar o efeito de intervenções para diminuir o comportamento sedentário e aumento o nível de atividade física de funcionários universitários ou trabalhadores de um departamento de saúde, os autores Commissaris et al. (2016) encontraram 40 estudos. Dentre as intervenções haviam a) intervenções alternativas da estação de trabalho (ex.: “mesas de pé”, “mesas com esteira”), b) intervenções de incentivo ao uso de escada no trabalho, e c) comportamento personalizado (pedômetro + diário para monitoramento diário, reuniões e e-mails de aconselhamento e incentivo). Apesar de inconsistentes, os resultados dos estudos em geral mostraram boas evidências para aumentar o nível de atividade física e/ou diminuir o tempo gasto em comportamento sedentário. Reforçando tais achados, Gardner et al. (2016), em estudo de revisão sobre estratégias de mudança de comportamento utilizadas em intervenções de redução de comportamento sedentário de adultos, mostraram que intervenções comportamentais projetadas com o objetivo principal de reduzir o comportamento sedentário, em vez de aumentar a atividade física são promissoras. Tais intervenções devem considerar o uso de reestruturação ambiental e técnicas de autorregulação, como auto monitoramento, resolução de problemas e fornecimento de informações sobre as consequências para a saúde. Tendo em vista que até o momento não há consenso sobre qual melhor intervenção para redução do comportamento sedentário, Manini et al. (2015) recomendam que as intervenções que incluam o envolvimento família, com intervenções comportamentais e monitoramento (limite) do tempo de tela devem ser realizadas ao longo do curso de vida para todos os diferentes grupos etários, considerando-se as características da amostra (cultural, fases e papéis ao longo da vida). Tais intervenções devem ser oferecidas nos locais com maior acesso ao comportamento sedentário (como escolas e local de trabalho por exemplo), adotando- se como aliado o uso de tecnologia e estratégias de mudança de comportamento, de forma a obter-se maior viabilidade, aceitabilidade e eficácia. Nesse sentido, Starkoff e Lenz (2015), acrescentam que ao invés de prescrever uma duração específica para as interrupções, a população seja encorajada a se 42 movimentar com maior frequência ao longo do dia para evitar ficar por muito tempo na posição sentado. Oferecendo sugestões de atividades que podem ser incorporadas em episódios prolongados de comportamento sedentário (figura 5). Figura 5. Exemplos de maneiras de quebrar comportamentos sedentários tradicionais. Fonte: Adaptado e traduzido de Starkoff e Lenz (2015). Considerando-se a influência dos dispositivos móveis no comportamento sedentário, Lourenço, Souza e Mendes (2019) concluem que as intervenções futuras devem considerar a influência desses dispositivos e a atração dos jovens pelos smartphones, visto que jovens (faixa etária entre 15 e 16 anos) são mais dependentes do que os adultos jovens (>18 anos) a seus smartphones. 4.6 Tecnologia de Informação e Comunicação (TIC) e mHealth Dentre os aparelhos de TIC, o uso de telefones inteligentes (smartphones) vêm ganhando grande destaque, pois possui diversas funcionalidades integradas, como 43 por exemplo, câmera fotográfica, gravador de voz e vídeo, leitor de Mp3, infravermelhos, bluetooth, calculadora, agenda, relógio, alarme, calendário, entre outros. Ou seja, são verdadeiros computadores de bolso, com sistema operacional e aplicações que podem ser utilizados nas mais diversas áreas: social, educacional, entretenimento, incluindo campo da saúde e são muitas vezes gratuitos, fáceis de baixar e usar (COUTINHO, 2014; FERREIRA, 2009; MOBILE FUTURE, 2010). Permitem ainda a conectividade à internet, no qual é possível acessar informações de todo o mundo (MAS; SAMPOL; CONTI, 2016). Dados da Pesquisa sobre o uso da TIC nos Domicílios Brasileiros de 2017, mostram que 71% (126,7 milhões) da população brasileira com dez anos ou mais conectam-se à internet por meio do telefone celular (COMITÊ GESTOR DA INTERNET NO BRASIL, 2018). Dentro desta perspectiva, as tecnologias móveis digitais funcionam como uma “autoconsciência exteriorizada”, onde as pessoas tomam decisões sobre sua vida a partir do monitoramento constante e do controle e cruzamento de dados físicos, alimentares e fisiológicos por meio do acesso a diversos programas e aplicativos (OIKAWA, 2013). Assim, com o intuito de oferecer e melhorar os serviços de saúde por meio de TIC, surgiu o campo de Saúde Móvel, conhecido como mobile Health (mHealth) oferecendo intervenções de saúde por meio de aplicativos (ROCHA et al., 2016). O mHealth tornou-se um campo importante de pesquisa, pois permite por meio da avaliação contínua de indicadores de saúde a aplicação em diversas vertentes, como mostrado na Figura 6. 44 Figura 6. Algumas possibilidades de aplicação da tecnologia de saúde móvel. Fonte: Rocha et al. (2016). Além dos smartphones, integram também no campo de Saúde Móvel os dispositivos vestíveis inteligentes (wearables), os quais coletam informações e por meio de conexão com aplicativos de smartphone, permitem o cruzamento de dados referentes à saúde do indivíduo, fornecendo assim um diagnóstico mais preciso. Os dispositivos vestíveis inteligentes, são dispositivos ou sensores eletrônicos sem fio, que podem ser utilizados junto ao corpo ou acoplado na roupa, permitem a monitoração de parâmetros como a frequência cardíaca, a atividade muscular, nível de estresse, quantidade de passos, atividade física, padrões de sono, dentre outros (PIWEK et al., 2016; MANN, 2014) – vide Figura 7. 45 Figura 7. Dispositivos wearables. Fonte: Traduzido de Piwek et al. (2016) Em estudo de revisão sobre intervenções de saúde com a utilização de Serviços de Mensagens Curtas (Short Message Service – SMS), os autores concluíram que tais intervenções têm garantido bons resultados aos usuários com baixo-custo (ATUN; SITTAMPALAM, 2006). Estudo de Buckingham et al. (2019) avaliou a eficácia, viabilidade e aceitabilidade de intervenções de mHealth para promoção de atividade física e redução do comportamento sedentário em ambientes de trabalho. Os autores encontraram 25 estudos que utilizaram monitores ou rastreadores de atividade vestíveis, ou aplicativos de smartphone, ou uma combinação entre os dois nas intervenções para redução do comportamento sedentário e promoção de atividade física. Quatorze estudos dos 25 mostraram aumento no nível de atividade física dos participantes, 4 de 10 mostraram redução significativa no tempo sedentário e 11 de 16 mostraram efeitos significativos secundários (como redução do peso, diminuição da pressão arterial e colesterol total). Apesar dos bons resultados, observou-se um declínio no uso dos aplicativos ao decorrer do tempo de intervenção. Litman et al. (2015) verificaram que se deve levar em consideração as especificidades e barreiras que impedem os indivíduos de praticar atividade física 46 durante o processo de design do aplicativo, utilizando recursos baseados nos estágios de mudança e teorias de mudança de comportamento que ajudarão ao máximo a pessoa a superar suas barreiras. A utilização de tais recursos, permite o aumento da prática de atividade física diretamente ou por meio do aumento no sentimento de auto eficácia. Segundo estudo de Mcintosh et al. (2017), intervenções mHealth realizadas para aumentar o nível de atividade física sem considerar princípios teóricos de comportamento não são tão bem-sucedidos quando comparados com intervenções baseadas em teorias. Nessa perspectiva, Lubans et al. (2014) desenvolveram um aplicativo baseado em teoria de autoeficácia e teoria social cognitiva. O aplicativo contou com 5 funções: a) monitoramento de atividade física por meio de um pedômetro; b) sequência de exercícios com níveis de dificuldade (tempo de execução dos exercícios era utilizado para avaliação do desempenho); c) autoavaliação de aptidão física; d) estabelecimento e monitoramento de metas sobre o tempo de tela e atividade física e; e) mensagens motivacionais relacionadas a saúde, bem estar, beleza ou socialização. De forma geral, os adolescentes relataram que o aplicativo ajudou a se manterem mais ativos, reduzindo o tempo de tela e diminuindo o consumo de bebidas açucaradas. Apesar dos estudos apresentados serem considerados bons para o objetivo proposto em cada estudo e com baixo-custo, tanto Buckingham et al. (2019), Litman et al. (2015), como Lubans et al. (2014) relatam que maiores estudos explorando as razões do declínio no envolvimento e o potencial de intervenção mHealth a longo prazo são necessários. Os autores Lubans e colaboradores (2014) acrescentam ainda, algumas questões que devem ser levantadas em futuros estudos com aplicativos, como: “Quais são os aplicativos mais usados pelos adolescentes?”, “Quais são as características desses aplicativos?”, “Quantos aplicativos os jovens têm em seus telefones?”, “O incentivo imediato incentiva os jovens se envolverem com aplicativos específicos?”, “Quais outras estratégias podem ser utilizadas para melhorar a definição de objetivos e de auto monitoramento em adolescentes?” Deste modo, verifica-se que antes de desenvolver intervenções com mHealth, deve-se considerar as preferências do público alvo. 47 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALTENBURG, T.M; HOLTHE, J.K.; CHINAPAW, M.J.M. Effectiveness of intervention strategies exclusively targeting reductions in children´s sedentary time: a systematic review of the literature. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity, Reino Unido, v.13, p.65, 2016. 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