UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” FACULDADE DE MEDICINA Ariane Moysés Bravin Influência da espiritualidade sobre a função renal em pacientes transplantados renais Orientadora: Profa. Dra. Regina Célia Popim Coorientador: Prof. Dr. Luis Gustavo Modelli de Andrade Botucatu 2018 Tese apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Julio de Mesquita Filho”, Câmpus de Botucatu, para obtenção do título de Doutora Enfermagem. VERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” FACULDADE DE MEDICI2018 Ariane Moysés Bravin Influência da espiritualidade sobre a função renal em pacientes transplantados renais Tese apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Câmpus de Botucatu, para obtenção do título de Doutora Enfermagem. Orientadora: Profa.Dra. Regina Célia Popim Coorientador: Prof.Dr. Luis Gustavo Modelli de Andrade Botucatu 2018 Agradecimentos A Deus e a Nossa Senhora por me darem força diante das dificuldades, me guiando sempre pelo melhor caminho. Aos meus pais, Nilton (in memorian) e Lurdinha, que muitas vezes se doaram e renunciaram aos seus sonhos para que eu pudesse realizar os meus. Sempre me ensinaram a agir com respeito, simplicidade, dignidade, honestidade e amor ao próximo. À vocês meu imenso amor. A minha princesa Maria Júlia, por representar constante incentivo no alcance dos meus objetivos. Ao meu esposo e companheiro Kleber, meu eterno agradecimento e amor, por sempre acreditar e nunca deixar o desânimo, a angústia, os momentos limites do cansaço, de ausências, superarem a busca deste momento. À minha irmã Daniele, meus cunhados Dean, Alessandro e Gerusa e minhas lindas sobrinhas Isadora, Lívia e Maria Sofia, pelo amor, amizade e carinho de sempre. Ao meu grande amigo Armando, por toda paciência, presteza e sabedoria compartilhada em todos os momentos em que sua ajuda foi requisitada. A todos os pacientes não só por tornarem possível a realização desse trabalho, mas pelo aprendizado e amizade. A todos os funcionários do Ambulatório de Transplantes pelo companheirismo e aprendizado diário. AGRADECIMENTO ESPECIAL A Profª Drª Regina Célia Popim, minha orientadora, pelo apoio, atenção e principalmente pela oportunidade da realização deste trabalho. Ao Profº Drº Luis Gustavo Modelli de Andrade, pela ajuda fundamental no desenvolvimento deste trabalho, pelo incentivo, orientação, compreensão e, acima de tudo, por sua amizade. RESUMO Bravin AM. Espiritualidade e impacto na função renal e aderência a medicação em transplantados renais. 2018. Tese (Doutorado em Enfermagem) - Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Botucatu. RESUMO Introdução: Diversas pesquisas têm sido realizadas envolvendo os conceitos de religião e espiritualidade na prática clínica. No transplante renal, poucos estudos abordaram esta questão. Objetivo: Avaliar a influência da espiritualidade na função renal, em pacientes transplantados renais ao longo de 12 meses como variável independente. Método: Trata-se de um estudo transversal, de centro único, que avaliou uma amostra de conveniência de 81 transplantados renais entre 30 dias e 60 meses de pós-transplante, seguidos por 12 meses. Os pacientes foram divididos em dois grupos com base na mediana da espiritualidade: grupo espiritualizado (n=52) e menos espiritualizado (n=29). A espiritualidade foi avaliada pelo questionário de DUREL. Resultados: As características clínicas, de imunossupressão, o apoio social, a adesão ao tratamento medicamentoso, a qualidade de vida e a depressão não apresentaram diferenças entre os grupos. A função renal ao longo de um ano foi significativamente maior no grupo espiritualizado a partir do nono mês. Ao fim de 12 meses, a percentagem de pacientes com clearance de creatinina superior a 60ml/min foi de 61,5% no grupo espiritualizado e 34,5% no grupo menos espiritualizado (p=0,02). A análise multivariada mostrou que o grupo menos espiritualizado apresentou um risco de 4,7 vezes [1,4 – 16,8] maior para pior função renal (p=0,013). Conclusão: Os pacientes mais espiritualizados apresentaram melhor função renal e este efeito foi independente. Sugere-se que a espiritualidade seja um parâmetro mais sensível para identificar pacientes em risco de pior evolução no pós-transplante renal. Descritores: Espiritualidade. Religião. Transplante de rim. Adesão à medicação. Enfermagem. ABSTRACT Bravin AM. Spirituality and Impact on renal function and adherence to medication in renal transplant patients. 2018. (Doctoral Program in Nursing) – Medicine School of Botucatu, Universidade Estadual Paulista - Júlio de Mesquita Filho, Botucatu ABSTRACT Introduction: Several researches have been designed for concepts of religion and spirituality in clinical practice. There was no renal transplantation.Objective: To assess the influence of spirituality on renal function in renal transplant patients over 12 months as an independent variable. Method: This is a single-center cross-sectional study that evaluated a convenience sample of 81 kidney transplant recipients between 30 days and 60 months post-transplantation followed by 12 months. Patients were divided into two groups based on the median of spirituality in a spiritualized group (n=52) and less spiritualized (n=29). Spirituality was assessed by the DUREL questionnaire. Results: The clinical characteristics, immunosuppression and the questionnaires of social support, adherence, quality of life and depression did not present the groups. Renal function over one year was significantly greater in the spiritualized group from the ninth month. After 12 months, the percentage of patients with creatinine clearance greater than 60 ml/min was 61.5% in the spiritualized group and 34.5% in the less spiritualized group (p=0.02). The multivariate analysis showed that the less spiritualized group presented a risk of 4.7 times [1,4-16,8] higher for worse renal function (p=0.013). Conclusion:The more spiritual patients presented better renal function and this effect was independent. We suggest that the spirituality questionnaire be a more sensitive parameter to identify patients at risk for evolution, not post-renal transplantation. Descriptors: Spirituality. Religion. Kidney transplantation. Adhesion to medication. Nursing. SUMÁRIO SUMÁRIO Resumo Abstract Introdução ......................................................................... 14 Referências Bibliograficas ................................................. 24 Capítulo I (artigo publicado) .............................................. 30 Capítulo II (artigo submetido) ............................................ 51 Síntese .............................................................................. 87 Anexos .............................................................................. 90 I - Parecer consubstanciado do Comitê de Ética e Pesquisa II - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido III - Índice de Religiosidade da Universidade Duke – Escala de DUREL IV - Escala de Depressão de Beck VI Questionário de apoio social (MOS) VII - Avaliação Qualidade de Vida (WHOQOL) –BREF VIII - Escala Basel de Aderência a Medicamentos Imunossupressores (BAASIS) INTRODUÇÃO 14 Bravin AM et al 2018 INTRODUÇÃO A doença renal crônica (DRC) é considerada uma síndrome complexa, que conduz a perda progressiva e irreversível da função dos rins, sendo a evolução final de diversas nefropatias. Caracteriza-se pela presença de sinais e sintomas urêmicos e/ou presença de lesão parenquimatosa mantidas por pelo menos três meses(1,2). É considerado um problema de saúde pública mundial, pois acomete uma parcela significativa da população e ocasiona alta morbimortalidade, acarretando custos elevados ao sistema de saúde, além de impactar negativamente na qualidade de vida(3). Dentre as doenças mais comuns que levam à DRC destacam-se a hipertensão arterial, a diabetes e as glomerulonefrites. Existem terapias renais substitutivas, o transplante renal é mais uma terapia dentre elas: hemodiálise e diálise peritonial. Com os avanços alcançados na área da nefrologia nos últimos anos, constata-se que o transplante renal é a melhor escolha para o tratamento da DRC terminal, por proporcionar melhorar qualidade de vida e reduzir a mortalidade, além de melhor custo-benefício em comparação a diálise(6-7). Para os pacientes que não possuem contraindicação para o transplante e que não conseguiram um doador entre seus familiares, a lista de espera é a única opção. A fila é única e a alocação dos órgãos é regulamentada pela legislação especifica e controlada pelo Sistema Nacional de Transplantes. A distribuição do órgão é feita com base no exame de compatibilidade Human Leucocyte Antigen (HLA)(8). 15 Bravin AM et al 2018 Anualmente identifica-se elevado número de pessoas que aguardam na lista a espera por um órgão. Os Estados Unidos da América (EUA) são atualmente os líderes mundiais em números absolutos de transplantes renais, apresentando 17.878 transplantes realizados em 2015. No Brasil no ano de 2016 tínhamos 21.264 pacientes com DRC, ativos em lista de espera de transplante renal. Foram realizados 5492 transplantes efetivos de rim. Destes,apenas 26% dos pacientes em lista foram transplantados(9). Segundo o Registro Brasileiro de Transplantes, em Dezembro de 2016 existiam 23.619 pacientes ativos na lista de espera para transplante de órgãos sólidos. Desses, 21.264 (90%) aguardavam por um transplante renal(9). Mesmo com a elevada quantidade de transplantes no Brasil, quando se reajusta o número de transplante pela população (por milhão de população – pmp) melhores taxas de desempenho nos países como Noruega e Croácia. Nacionalmente, percebe-se a heterogeneidade em relação aos transplantes efetuados, onde a maioria é realizada na região sudeste, representando mais de 50%. Porém a região sul apresenta o maior número de transplantes renais pmp. São Paulo é o estado que mais realiza transplantes renais e conta com 33 equipes atuantes. Apesar de toda diversidade brasileira, atenta-se ao aumento positivo em relação aos transplantes realizados, relacionado ao aumento do número de doadores falecidos. Contudo, embora o número de transplantes renais no Brasil seja crescente, admite-se estar aquém do ideal9. Para o transplante renal, inicialmente é necessário a compatibilidade ABO entre o doador e o receptor, além da tipagem de antígenos leucocitários humanos (HLA)(9).Em relação à durabilidade e manutenção da qualidade do transplante renal há diversas ações importantes que devem ser 16 Bravin AM et al 2018 desempenhadas pelos pacientes, como o uso de medicamentos imunossupressores e acompanhamento ambulatorial, influenciando positivamente na melhora da qualidade de vida após o transplante(10-11). O Brasil possui o maior sistema público de transplantes do mundo, financiando mais de 90% das cirurgias realizadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS)(8). Nesse universo, o Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de Botucatu é credenciado com uma equipe desde 1987. Com o passar dos anos, evidenciou-se um aumento progressivo no número de transplantes renais, culminando em dezembro de 2017 em 1320 transplantes renais, uma média de 100 transplantes renais/ano. Atualmente, o serviço de transplante renal tem a maior lista de espera do interior paulista, com 420 pacientes, e serve de referência para 12 cidades. São acompanhados em ambulatório cerca de 700 pacientes, provenientes de 123 diferentes cidades do interior e de outros estados. Contudo, independente da modalidade de tratamento da DRC, a terapia renal substitutiva ocasiona mudanças significativas na vida do paciente e de seus familiares, como o uso contínuo de medicamentos, restrições hídricas e dietéticas, alterações nas atividades da vida diária, distúrbios de autoimagem e autoestima, consultas médicas periódicas, monitoramento de infecções, dentre outras(4-5). Nesse contexto, faz-se necessário o desenvolvimento e estabelecimento de estratégias de enfrentamento para os pacientes e seus familiares. Dentre elas, destacam-se às relacionadas à espiritualidade e a religiosidade que despontam como ferramentas de apoio e de fortalecimento(12-14). 17 Bravin AM et al 2018 Em 1988, a dimensão espiritual foi incluída pela Organização Mundial da Saúde (OMS) no conceito multidimensional de saúde, remetendo ao significado e sentido da vida, proporcionando um novo olhar sobre essa dimensão e influenciando o número das pesquisas nesta área(15). Nesse contexto, diversas pesquisas têm sido realizadas envolvendo os conceitos de religião e espiritualidade na prática clínica, aprofundando definições, instrumentos, estruturas conceituais, comparação histórica entre décadas e barreiras na pesquisa(16-17). Voltado para a questão da espiritualidade e saúde, bem como, sua relevância na prática clínica(18-19), as pesquisas vem contribuindo para o entendimento da complexidade e das relações entre a religiosidade e/ou da espiritualidade com a saúde do indivíduo, favorecendo a comprovação dessa dimensão para o equilíbrio e bem-estar dos indivíduos, afetando-os de forma integral, incluindo corpo, mente e interação social, gerando um assunto de inquietação para a área científica(20). É importante definir os conceitos básicos de religião que são utilizados nos diversos estudos, uma vez que o termo espiritualidade é abstrato, subjetivo e complexo. Assim, sua definição pode variar entre filosofias e culturas, associando-se a inúmeros significados subjetivos(21). A espiritualidade é tão antiga quanto à humanidade. Considerada pela busca pessoal para entender questões relacionadas aos aspectos fundamentais da vida, inclui as questões existenciais, o sentido da vida, sobre as relações com o sagrado ou transcendente que, pode ou não, levar ao desenvolvimento de práticas religiosas ou formações de comunidades, possibilitando ao sujeito descobrir outras manifestações sobre o sentido e até 18 Bravin AM et al 2018 novos caminhos para recuperação(22). Está relacionada à experiência com o que transcende as questões triviais vivenciadas(23-24). Em contrapartida, a religião pode ser definida como uma ordem institucional, onde a religiosidade será expressa e praticada pelo indivíduo inserido na instituição religiosa e em sua comunidade moral(25). Ainda, pode ser interpretada como um sistema organizado de crenças, práticas, rituais e símbolos designados para facilitar o acesso ao sagrado, ao transcendente (Deus, força maior, verdade suprema). Pode ser organizacional (participação na igreja ou templo religioso) ou não organizacional (rezar, ler livros, assistir programas religiosos na televisão)(22). Assim sendo, a religião pode apresentar reflexo positivo ou negativo a saúde do indivíduo, favorecendo o bem-estar e a saúde ao proporcionar sua inserção em grupo, promovendo a partilha de seus valores e experiências, como também pode ser prejudicial ao gerar culpa, manipulação e influência sobre a autonomia, ou por meio da obediência a normas institucionais(23). A religiosidade proporciona a crença na existência de uma dimensão ampla que é responsável pelo controle e consequência dos acontecimentos existentes, podendo auxiliar no enfrentamento dos eventos de maneira mais tranquila e segura(26). Durante o processo de adoecimento, existe a busca de uma possível resolutividade ou amenização do processo da doença de diversas maneiras, incluindo a profissional e a informal ou popular. No estudo de Moreira-Almeida et al(27), onde foram avaliadas variáveis sociodemográficas e de envolvimento religioso da população brasileira,concluiu-se, através de uma amostra 19 Bravin AM et al 2018 representativa, que o envolvimento religioso é independe da renda, nível educacional, ocupação ou estado civil. A espiritualidade é apontada como importante recurso para o ajustamento e gerenciamento de situações estressantes, que, portanto, exigem dos indivíduos nova postura frente a determinadas situações. Aproximar-se de Deus, da igreja e seus integrantes favorece o apoio emocional aos indivíduos transplantados(28). Na população brasileira, evidencia-se a influência da religiosidade e espiritualidade durante o tratamento de problemas de saúde(29). Dessa maneira é irrevogável a importância da espiritualidade no processo do cuidado holístico. Contudo, observa-se que essa associação encontra-se aquém do necessário. Com o modelo assistencial biomédico que atualmente é praticado a ocorrência da fragmentação do indivíduo é inevitável. Faz-se necessário um atendimento integral complementado com a utilização da espiritualidade promovendo o desenvolvimento de relação personalizada e humanizada entre paciente e profissional da saúde e respeitando a singularidade de cada indivíduo(30). O enfermeiro deve zelar pelas necessidades relacionadas à dimensão biopsicossocial e espiritual, visando à qualidade dos cuidados prestados. E é possível observar a crescente investigação e divulgação no meio científico desde a década de 90 sobre espiritualidade em saúde e cuidados de enfermagem(31). Em 1970, a enfermeira Wanda de Aguiar Horta apresentou a espiritualidade como uma necessidade humana básica essencial para 20 Bravin AM et al 2018 promover a qualidade de vida, logo se torna essencial nos cuidados de enfermagem(32-34). Assim sendo, a assistência de enfermagem espiritual torna-se uma obrigação ética a ser realizada pelo enfermeiro, e quando o mesmo ignora sua realização durante os cuidados de enfermagem essa assistência torna-se antiética(31). Contudo, evidenciam-se algumas barreiras para a prestação dos cuidados espirituais, entre elas a limitada preparação educacional, atitudes negativas e confusão de conceitos. Ressalta-se sobre a necessidade em compreender que a espiritualidade é vital para o estado de bem-estar do ser humano, o que certamente influencia suas estratégias de enfrentamento, resolubilidade de dificuldades e qualidade de vida(35). Profissionais enfermeiros reconhecem o amplo aspecto da espiritualidade, assim como, sua relevância para cada pessoa. A pesquisa apontou que 97,4% dos enfermeiros afirmam que conseguem identificar as necessidades espirituais, entretanto, apenas 31,4% referem ter feito este diagnóstico. Observa-se que os profissionais não se sentem preparados para definir os diagnósticos e isto ocorre devido à falta de formação acerca da espiritualidade como referiu 89,5% dos profissionais, denotando a importância da inclusão da dimensão espiritual nos conteúdos de formação em enfermagem(41). O bem-estar espiritual de profissionais de enfermagem foi investigado e relatou a importância da assistência espiritual ao paciente e se haviam recebido o preparo para lidar com esta questão durante sua formação profissional. Por meio deste estudo, observou-se que 76% apresentaram 21 Bravin AM et al 2018 escore positivo para bem-estar espiritual e que a grande maioria reconhece a importância da espiritualidade/religiosidade para os pacientes. Contudo, muitos referiram a necessidade de melhor preparo durante a formação no que diz respeito à assistência espiritual(42). Embora enfermeiros apresentem falta de conhecimento e compreensão na assistência vinculada à espiritualidade, o tratamento espiritual esta interligado diretamente com as atribuições da enfermagem(36). O cuidado de enfermagem de abordagem espiritual incluiu a avaliação do bem-estar espiritual, identificação dos diagnósticos de enfermagem pertinentes, definição das intervenções de enfermagem e avaliação dos resultados(33). De acordo com a classificação de enfermagem denominada NANDA- Internacional, a dimensão espiritual é essencial para a profissão. Essa taxonomia contempla seis diagnósticos de enfermagem, sendo: disposição para bem-estar espiritual melhorado, disposição para religiosidade melhorada, religiosidade prejudicada, risco de religiosidade prejudicada, sofrimento espiritual e risco de sofrimento espiritual(37). A validação do diagnóstico de enfermagem de angústia espiritual em pacientes com câncer foi considerado de extrema relevância e suas características definidoras marcantes foram expressão de sofrimento e falta de significado da vida. Esse achado é importante tanto para a utilização do raciocínio clínico da enfermagem nos cuidados que serão prestados quanto para o paciente neste período(38). De acordo com a Classificação das Intervenções de Enfermagem (North American Intervention - NIC), as principais intervenções para o diagnóstico de 22 Bravin AM et al 2018 angústia espiritual são: apoio espiritual e facilitação do crescimento espiritual, sendo subjetivas e abrangentes. Uma maneira de definir as atividades que deveriam ser realizadas encontram-se: rezar com o paciente, facilitar tradições e rituais espirituais e oferecer apoio individual ou grupal de oração(39). A prática da oração por profissionais da saúde, sobretudo pelos profissionais da enfermagem é defendida, não apenas por ser uma técnica de intervenção espiritual legítima, mas também por ser uma das estratégias de coping mais frequentes. Foi observado que uma das razões para a negligência na prestação de cuidados espirituais é o reconhecimento de tal atividade como sendo tarefa específica dos capelães hospitalares(40). Dessa forma o cuidado espiritual é uma parte fundamental para a assistência de enfermagem. É oferecer ao paciente uma oportunidade de encontrar sentido em tudo o que vivencia e esperança em meio ao sofrimento, sendo realizado em quatro princípios fundamentais: intuição, relação interpessoal, altruísmo e integração(43). Todavia, é necessário ressaltar que toda a assistência e intervenção espiritual realizada com o paciente esta diretamente relacionada ao modo de ser do profissional da saúde, que apresenta características de ética, empatia e solicitude com o próximo além da necessidade de encontrar sentido em todo aquele sofrimento(32). É importante mencionar que a visão integral e humanizada ao ser humano caminha ao encontro da Política Nacional de Humanização visa um atendimento com princípios de integralidade, equidade e universalidade, considerando as diferentes dimensões do processo saúde/doença(44). 23 Bravin AM et al 2018 Embora estudos que abordaram a espiritualidade em pacientes com DRC estejam disponíveis, ao que nos consta, até o momento não há estudos na literatura que tenham abordado a espiritualidade e a evolução da função renal em pacientes transplantados como variável independente, apontando a relevância desta publicação. A hipótese do estudo é que a espiritualidade esteja associada à melhora na função renal nestes pacientes. 24 Bravin AM et al 2018 REFERÊNCIAS 1. Schor N. Guia de nefrologia. São Paulo: Manole; 2002. 2. Bastos MG, Kirsztajn GM. DRC: diagnóstico precoce, encaminhamento imediato e abordagem interdisciplinar em pacientes não submetidos à diálise. J Bras Nefrol. 2011;33(1):93-108. 3. Bayoumi M, Harbi A, Suwaida A, Ghonaim M, Wakeel J, Mishkiry A. Predictors of quality of life in hemodialysis patients. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2013;24(2):254-9. 4. Neipp M, Jackobs S, Klempnauer J. Renal transplantation today. Langenbecks Arch Surg. 2009;394(1):1-16. 5. Von der Lippe N, Waldum B, Brekke FB, Amro AAG, Reiaeter AV, Os I. From dialysis to transplantation: a 5-year longitudinal study on selfreported quality of life. BMC Nephrol. 2014;15:191. 6. Pestana OM, Freitas TVS, Silva Junior HT. Transplante Renal: manual prático: uso diário ambulatorial e hospitalar. 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Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde, Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. Clínica ampliada, equipe de referência e projeto terapêutico singular. 2a ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2007. 29 Bravin AM et al 2018 CAPÍTULO I Artigo Publicado na Acta de Enfermagem 2017. DOI: 10.1590/1982-0194201700073 30 Bravin AM et al 2018 1. CAPÍTULO I Influência da espiritualidade sobre a função renal em pacientes transplantados renais RESUMO Objetivo: Avaliar a influência da espiritualidade na função renal de pacientes transplantados renais. Método: Estudo transversal, conduzido em um hospital de clínicas, público e de grande porte, situado no interior do estado de São Paulo, Brasil, que incluiu 81 pacientes transplantados renais, entre 30 dias e 60 meses de pós- transplante, seguidos por 12 meses. Com base na Escala de Religiosidade de DUREL os pacientes foram divididos em dois grupos considerando-se a mediana do escore de espiritualidade, sendo grupo espiritualizado (n=52) e menos espiritualizado (n=29). Para a análise estatística foram utilizados testes indutivos e a análise de modelos lineares mistos, com nível de significância de 5% (p<0,05). Resultados: As características clínicas, de imunossupressão, apoio social, adesão ao tratamento medicamentoso, qualidade de vida e depressão, não apresentaram diferenças entre os grupos. A função renal ao longo de um ano foi significativamente maior no grupo espiritualizado a partir do nono mês. Ao fim de 12 meses, a percentagem de pacientes com clearance de creatinina superior a 60ml/min. foi de 61,5% no grupo espiritualizado e 34,5% no grupo menos espiritualizado (p=0,02). A análise multivariada mostrou que o grupo menos espiritualizado apresentou um risco de 4,7 vezes [1,4 – 16,8] maior para pior função renal (p=0,01). Artigo Publicado na Acta de Enfermagem 2017. DOI: 10.1590/1982-0194201700073 31 Bravin AM et al 2018 Conclusão: Pacientes mais espiritualizados apresentaram melhor função renal no decorrer de um ano de transplante. Este efeito foi independente de características clínicas, do apoio social e da adesão à terapia imunossupressora. Assim, uma abordagem holística no atendimento, com ênfase no cuidado espiritual é encorajada. Descritores: Espiritualidade; Transplante de rim; Doença crônica; Religião; Religião e medicina. Keywords: Spirituality; Kidney transplantation; Chronic disease; Religion; Religion and medicine. Artigo Publicado na Acta de Enfermagem 2017. DOI: 10.1590/1982-0194201700073 32 Bravin AM et al 2018 INTRODUÇÃO A Doença Renal Crônica configura-se um problema de saúde pública mundial.(1) No Brasil, admite-se existir aproximadamente 123 mil pacientes em tratamento dialítico. No entanto, ressalta-se que incidência anual é crescente.(2) A hemodiálise, a diálise peritoneal e o transplante renal constituem as modalidades de tratamento disponíveis. Contudo, são consideradas substitutivas e não curativas. O transplante renal é apontado como a melhor modalidade terapêutica por promover maior qualidade de vida e menor mortalidade, além de reduzir custos ao sistema de saúde.(3) Embora o número de transplantes renais no Brasil seja crescente, admite-se estar aquém do ideal.(4) Apesar das vantagens advindas desta terapêutica, os pacientes enfrentam desafios, necessitando aderir a muitas recomendações que incluem mudanças em suas atividades diárias, uso contínuo de medicações imunossupressoras, prevenção de infecções, uma vez que apresentam alterações na função imunológica, consultas médicas periódicas, cuidados dietéticos e realização de atividades físicas rotineiras.(3,5) Assim, o desenvolvimento ou estabelecimento de estratégias de enfrentamento são necessários. Dentre elas, destacam-se a espiritualidade e a religiosidade.(6-7) Nesse contexto, importantes publicações científicas tem se voltado à essa temática, evidenciando sua relevância na prática clínica.(8-10) Estudo apontou a correlação entre religiosidade com a redução do risco de mortalidade.(11) Este benefício também foi observado em pacientes com doenças renais crônicas, embora em associação ao melhor suporte social.(12) Outras pesquisas apontaram os benefícios da espiritualidade e/ou da religiosidade sobre a saúde geral de pacientes com doença renal crônica.(13-15) Artigo Publicado na Acta de Enfermagem 2017. DOI: 10.1590/1982-0194201700073 33 Bravin AM et al 2018 No pós-transplante renal, a espiritualidade foi correlacionada à adesão ao tratamento, sugerindo uma possível relação entre estas variáveis.(16) Ainda, possuir maior religiosidade relacionou-se com menor risco comportamental e melhor adesão.(17) Ao que nos consta, até o momento não há estudos na literatura que tenham abordado a espiritualidade e a evolução da função renal em pacientes transplantados, apontando a relevância desta publicação. A hipótese do estudo é que a espiritualidade esteja associada à melhora na função renal nestes pacientes. Assim, o objetivo desta investigação consistiu em avaliar a influência da espiritualidade na função renal de pacientes transplantados renais. MÉTODOS Trata-se de um estudo transversal, conduzido no Serviço Multidisciplinar de Transplante Renal de um hospital de clínicas, público e de grande porte, situado no interior do estado de São Paulo, Brasil. A população constou de pacientes transplantados renais, acompanhados na instituição. A amostra consecutiva foi de 81 participantes. Os critérios de inclusão foram possuir idade maior ou igual a 18 anos e tempo de transplante superior a 30 dias e inferior a 60 meses. Os pacientes foram divididos em dois grupos com base na mediana da espiritualidade da amostra total, compreendendo o grupo espiritualizado (n=52) e menos espiritualizado (n=29). A coleta de dados iniciou-se após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição sob o número CAAE: 20869413.8.0000.5411. Todos os Artigo Publicado na Acta de Enfermagem 2017. DOI: 10.1590/1982-0194201700073 34 Bravin AM et al 2018 participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, obedecendo aos preceitos da Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde sobre pesquisas envolvendo seres humanos. Os pacientes foram recrutados para o estudo entre outubro de 2013 a julho de 2014, sendo acompanhados até julho de 2015 quanto à função renal. Como desfecho primário, buscou-se avaliar e comparar a evolução da função renal ao longo de 12 meses, em ambos os grupos. Foram analisadas as mudanças em relação ao basal, aos três, seis, nove e 12 meses, após o início do estudo. A função renal foi estimada pela fórmula de Cockcroft-Gault e corrigida pela superfície corpórea. Como desfecho secundário, buscou-se avaliar a incidência de perda do enxerto, rejeição celular aguda e óbito, em ambos os grupos. Foram avaliadas a correlações entres a escala de religiosidade/espiritualidade com as escalas de adesão a terapia imunossupressora, e seu impacto na função renal ao fim de 12 meses. Ainda, foram consideradas as variáveis: idade, sexo, tempo após o transplante, escolaridade e religião. Foram avaliados os fatores de possível confusão associadas à piora da função renal, que incluíram: tipo de doador (vivo ou falecido), painel de reatividade classe 1, número de incompatibilidades HLA (mismtaches), tempo de transplante, terapia imunossupressora e rejeição aguda comprovada por biópsia no período de 12 meses. A creatinina foi avaliada no momento basal e após três, seis, nove e 12 meses da primeira avaliação. Avaliou-se o nível sérico dos imunossupressores utilizados neste mesmo período, incluindo: ciclosporina, tacrolimus, sirolimus ou everolimus. Artigo Publicado na Acta de Enfermagem 2017. DOI: 10.1590/1982-0194201700073 35 Bravin AM et al 2018 Como instrumentos de coleta de dados foram aplicados seis questionários validados, sendo: Escala de Religiosidade e Espiritualidade de DUREL(18); Inventário de depressão de BECK(19); Inventário de Ansiedade Traço e Estado (IDATE)(20); Escala de apoio social (MOS)(21); Questionário de qualidade de vida (WHOQOL-BREF)(22) e Questionário de Adesão a Terapia Imunossupressora de Basel (BAASIS)(23). A Escala de DUREL é composta por cinco itens utilizados para mensurar a religiosidade. Visa mensurar os três maiores domínios da religiosidade (organizacional, não organizacional e intrínseca ou espiritualidade). Para comparar os grupos, cada dimensão foi analisada separadamente, uma vez que não é recomendado somar pontuações das diferentes dimensões.(18) O Inventário de Depressão de Beck foi utilizado para avaliar sintomas de depressão. Quanto maior o valor, maior a presença de sintomas depressivos. Um corte acima do valor 15 tem sido usado como indicativo de depressão.(19,24) O IDATE foi utilizado para avaliar a ansiedade. É composto de duas escalas distintas elaboradas para medir dois conceitos de ansiedade (estado e traço). O escore total da escala varia de 20 a 80, sendo que valores mais altos indicam maior grau de ansiedade.(20) A MOS foi utilizada para avaliar o apoio social. É composta por quatro dimensões: material, afetiva, emocional e interação social positiva. Os índices dessas dimensões compreendem pontuações entre 20 e 100. Quanto mais alta a pontuação, maior o apoio social.(21) Para avaliar a qualidade de vida foi utilizado o WHOQOL-Bref. Este instrumento é composto por 26 questões divididas em quatro domínios: saúde Artigo Publicado na Acta de Enfermagem 2017. DOI: 10.1590/1982-0194201700073 36 Bravin AM et al 2018 física, psicológica, relações sociais e meio ambiente. Escores mais elevados representam melhor qualidade de vida.(22) A BASSIS foi utilizada para avaliar a aderência ao tratamento imunossupressor. Esta escala consiste em quatro questões com avaliações sobre o uso das medicações nas últimas quatro semanas. Uma resposta positiva para qualquer item foi definida como não aderência.(23) Na análise estatística, para as variáveis paramétricas utilizou-se o Teste t-Student. Para as não paramétricas, utilizou-se o Teste de Mann-Whitney. Para as variáveis categóricas foram utilizados os Testes Qui-quadrado ou Exato de Fisher, quando apropriados. Para a análise do desfecho primário foi utilizada a análise de modelos lineares mistos (“linear mixed models”) no decorrer dos meses. Foram consideradas as medidas repetidas no decorrer de cinco avaliações (zero, três, seis, nove e 12 meses), utilizando-se como variáveis dependentes o clearance de creatinina estimado, e como fator fixo o tempo e o grupo (espiritualizado e menos espiritualizado). Foi construída a análise multivariada de regressão logística binária para os fatores de risco associados a pior função renal ao fim de 12 meses. Considerou-se como variável dependente o clearance de creatinina estimado inferior a 60ml/min., e como covariáveis, aquelas com p<0,20 na análise univariada e outras incluídas por estarem fortemente relacionadas a pior desfecho, incluindo: a idade do receptor, o grupo quanto a espiritualidade, o tipo de terapia de indução, o tempo de transplante, tipo de doador, painel de reatividade classe 1, presença de rejeição aguda e não adesão. Desfechos secundários: a análise de correlação entre as escalas de religiosidade e a espiritualidade e escala de adesão foi feita pelo Teste de Spearman. As Artigo Publicado na Acta de Enfermagem 2017. DOI: 10.1590/1982-0194201700073 37 Bravin AM et al 2018 correlações entre as escalas de espiritualidade e não adesão com o clearance de creatinina foi feita pelo Teste de Person. O nível de significância para todos os testes foi de 5% (p<0,05). RESULTADOS Foram avaliados inicialmente 114 pacientes. Destes, foram excluídos 21 devido ao tempo de transplante ser superior a 60 meses, sete por recusa na participação no estudo e cinco por possuírem idade inferior a 18 anos. Assim, 81 pacientes compuseram a amostra. A média de idade foi de 42 (±12) anos. Predominou o sexo feminino (53%), com tempo mediano de transplante de oito meses. A amostra foi dividida em dois grupos com base na mediana da espiritualidade, que apresentou o valor de quatro. Assim, foram divididos os grupos em espiritualizado (n=51) e menos espiritualizados (n=29). Predominaram os pacientes submetidos a transplante renal de doador falecido (63,5%), com painel de reatividade classe 1 baixo e pouca percentagem de retransplante, em ambos os grupos. O tipo de indução predominante foi o basiliximab e a combinação mais comum foi o uso de tacrolimus com micofenolato, sem diferenças entre os grupos. A percentagem de rejeição celular aguda comprovada por biópsia foi de 9,8% no grupo espiritualizado e 7,1% no grupo menos espiritualizado. A creatinina e o clearance de creatinina inicial também foram semelhantes entre os grupos (Tabela 1). Artigo Publicado na Acta de Enfermagem 2017. DOI: 10.1590/1982-0194201700073 38 Bravin AM et al 2018 Tabela 1. Características basais, risco imunológico e imunossupressão nos grupos espiritualizado e menos espiritualizado (n=81) Espiritualizado (n=52) Menos espiritualizado (n=29) p Sexo Feminino. n(%) 31(59,6%) 12(41,4%) 0,16 + Idade (anos). Média (DP) 43±11 41±15 0,61 & Doador Falecido. n(%) 33(63,5%) 20(69%) 0,80 + Tempo de Transplante (meses). Mediana(P) 6 [2-24] 12[1-26] 0,98 # Painel (%). Mediana (P) 0 [0-34] 0 [0-1] 0,10 # Mismatches. Mediana (P) 3 [2-3] 3 [2-4] 0,63 # Retransplante. n(%) 2(3,9%) 0(0%) 0,53 + Tipo de Indução Sem indução. n(%) 10(19,2%) 4(13,8%) Basiliximab. n(%) 27(51,9%) 19(65,5%) 0,49 * Timoglobulina. n(%) 15(28,8%) 6(20,7%) Imunossupressão em uso: Tacrolimus. n(%) 45(88,2%) 29(100%) 0,08 + Everolimus ou sirolimus. n(%) 10(19,6%) 4(13,8%) 1 + Azatioprina. n(%) 1(2%) 0(0%) 1 + Micofenolato. n(%) 46(90,2%) 25(86,2%) 0,71 + Prednisona. n(%) 51(100%) 29(100%) 1 + Rejeição Aguda. n(%) 5(9,8%) 2(7,1%) 1 + Creatinina inicial (mg/dL). Mediana(P) 1,3 [1 – 1,9] 1,4 [1,2 – 1,8] 0,13 # Clcreatinina inicial (ml/min). Média (DP) 65,06±25,2 56,36±24,5 0,14 & Evolução em 12 meses Perda do enxerto. n(%) 0(0%) 2(6,9%) 0,12 + Óbito. n(%) 1(1,9%) 0(0%) 1 + * Teste Qui-quadrado; + Teste Exato de Fisher; & Teste t-Student; # Mann-Whitney DP: desvio padrão; P: percentil 25% e 75% Os grupos foram semelhantes quando a escolaridade, com predomínio de até o segundo grau. A religião prevalente foi a católica, sem diferenças entre os grupos (Tabela 2). A escala de DUREL mostrou maior religião organizacional no grupo espiritualizado com mediana de dois [1-3] e mediana de dois [2-4] no grupo menos espiritualizado (p=0,001). A religiosidade não organizacional também foi maior no grupo espiritualizado [2; 2-2] em relação ao grupo menos espiritualizado [2; 2-5] (p=0,01). A escala de religiosidade/espiritualidade foi utilizada para a divisão entre os grupos. As demais variáveis (depressão, ansiedade, qualidade de vida, apoio social e adesão ao tratamento imunossupressor) não apresentaram diferenças entre os grupos (Tabela 2). Artigo Publicado na Acta de Enfermagem 2017. DOI: 10.1590/1982-0194201700073 39 Bravin AM et al 2018 A percentagem de pacientes considerados não aderentes também não diferiu entre os grupos, sendo 19,2% no grupo espiritualizado e 27,6% no grupo menos espiritualizado (p=0,41) (Tabela 2). Tabela 2. Escolaridade, religião e questionários basais nos grupos espiritualizado e menos espiritualizado (n=81) Espiritualizado (n=52) Menos espiritualizado (n=29) p Escolaridade n(%) Analfabeto. 0(0%) 0(0%) Primeiro Grau 22(42,3%) 10(34,5%) 0,74 * Segundo Grau 24(46,2%) 16(55,2%) Terceiro Grau ou maior. 6(11,5%) 3(10,3%) Religião Ateu 0(0%) 0(0%) n(%) Católico 29(55,8%) 19(65,5%) 0,34 * Evangélico 22(42,3%) 8(27,6%) Espirita 0(0%) 1(3,4%) Outros 1(1,9%) 1(3,4%) Religiosidade/ Espiritualidade Mediana(P) Religião não Organizacional. 2 [1-3] 2 [2-4] 0,001 # Religião Organizacional. 2 [2-2] 2 [2-5] 0,01 # Espiritualidade. 3 [3-4] 6 [5-6] 0,0001 # Depressão. Mediana(P) 7 [4-11] 10 [4-17] 0,42 # Ansiedade Traço 40±8 42±9 0,24 & Média (DP) Estado 40±8 42±9 0,40 & Qualidade de vida Físico 67,8 [58,9-75,5] 67,8 [53,6–75] 0,58 # Mediana(P) Psicológico 75 [68,7–83,3] 75 [66,36–83,3] 0,50 # Relações Sociais 75 [66,6-83,3] 75 [66,6–83,3] 0,66 # Meio Ambiente 67,2 [57,8–75] 68,7 [62,5– 5] 0,78 # Apoio social Material 95 [75-100] 95 [90–100] 0,72 # Mediana(P) Afetivo 100 [90–100] 95 [85 – 100] 0,34 # Interação Social 90 [70–97,5] 80 [67,5– 100] 0,98 # Emocional 93 [73–100] 80 [70-100] 0,49 # Adesão a terapia imunossupressora. Mediana(P) 0 [0 - 0] 0 [0 -1] 0,48 # Não Adesão (BAASIS > 0). n(%) 10(19,2%) 8(27,6%) 0,41 + * Teste Qui-quadrado; + Teste Exato de Fisher; & Teste t-Student; # Mann-Whitney DP: desvio padrão; P: percentil 25% e 75%. Em relação ao desfecho primário, a análise de medidas não mostrou diferenças na creatinina no decorrer do tempo e entre os grupos. Ao fim de 12 meses, a média da creatinina no grupo espiritualizado foi de 1,47 (±0,6) e no grupo menos espiritualizado de 1,95 (±1,7) (Tabela 3). Artigo Publicado na Acta de Enfermagem 2017. DOI: 10.1590/1982-0194201700073 40 Bravin AM et al 2018 Analisando o clearance de creatinina, observamos que não houve diferenças entre os grupos em relação ao tempo nos 12 meses avaliados. Em relação aos grupos, o espiritualizado apresentou clearance de creatinina significativamente maior a partir do nono mês (p=0,009). Figura 1. Análise de medidas repetidas do clearance de creatinina no início e após, 3, 6, 9 e 12 meses da entrevista inicial nos grupos espiritualizado e menos espiritualizado. * p=0,009 x grupo menos espiritualizado Ao fim de 12 meses, a percentagem de pacientes com clearance de creatinina superior a 60ml/min. foi de 61,5% no grupo espiritualizado e 34,5% no grupo menos espiritualizado (p=0,02) (Tabela 3). Artigo Publicado na Acta de Enfermagem 2017. DOI: 10.1590/1982-0194201700073 41 Bravin AM et al 2018 Tabela 3. Análise de medidas repetidas da creatinina e clearance de creatinina nos momentos basais, três, seis, nove e 12 meses após a primeira avaliação, nos grupos espiritualizado e menos espiritualizado (n=81) Espiritualizado (n=52) Média (DP) a Menos espiritualizado (n=29) Média (DP) a Creatinina (mg/dL) Basal 1,58±0,76 2,05±2,09 Mês 03 1,57±0,75 1,76±0,80 Mês 06 1,60±0,75 1,61±0,40 Mês 09 1,61±0,86 1,65±0,57 Mês 12 1,47±0,64 1,95±1,7 Clearance de Creatinina (ml/min) Basal 65,06±25,2 56,36±24,5 Mês 03 64,29±25,4 57,97±18,4 Mês 06 62,47±24,3 59,13±17,1 Mês 09 64,44±27,0 60,00±18,6* Mês 12 67,13±26,9 56,66±20,9* Clearance de Creatinina > 60 ml/min ao fim de 12 meses. n(%) B 32(61,5%) 10(34,5%)** a. Análise de modelos lineares mistos; b. Teste Exato de Fisher DP: desvio padrão;* p<0.009 x grupo espiritualizado; ** p=0,02 A análise multivariada de fatores de risco associados a apresentar clearance de creatinina inferior a 60ml/min. ao fim de 12 meses, mostrou que pertencer ao grupo menos espiritualizado associou-se a um risco de 4,7 vezes [1,4 – 16,8] maior para piora da função renal (p=0,01). Ainda, associou-se a piora da função renal aos 12 meses à idade do paciente OR=1,01 [1,001 – 1,13] por ano de vida, o tempo de transplante OR=1,09 [1,03 – 1,15] por meses adicionais e receptores de doador falecido OR=12,4 [7,17 – 88,3]. Quanto aos desfechos secundários, a perda do enxerto foi zero no grupo espiritualizado e 6,9% no grupo menos espiritualizado (p=0,12). Não houve diferenças referentes a óbito entre os dois grupos (Tabela 1). A religiosidade não organizacional correlacionou-se com a espiritualidade (r=0,449 e p<0,001). A religiosidade organizacional correlacionou-se com a espiritualidade (r=0,328 e p=0,003). Não houve Artigo Publicado na Acta de Enfermagem 2017. DOI: 10.1590/1982-0194201700073 42 Bravin AM et al 2018 correlação da adesão aos imunossupressores com a espiritualidade (r=0,072 e p=0,52). A espiritualidade correlacionou-se inversamente com o clearance de creatinina aos 12 meses (r=-0,259 e p=0,02). A adesão aos imunossupressores correlacionou-se de forma inversa com o clearance de creatinina aos 12 meses (r=-0,381, p<0,001). A análise multivariada de fatores associados ao clearance de creatinina aos 12 meses mostrou que a espiritualidade correlacionou-se inversamente e de forma independente com a função renal (beta=-3,701 e p=0,03) e ao tempo de transplante (beta=-0,627 e p=0,001). DISCUSSÃO As limitações desta investigação referem-se à natureza monocêntrica e o desenho transversal, que não permitem a generalização dos resultados e o estabelecimento de relações causais. Assim, são necessários mais estudos para entender melhor a relação entre a religiosidade e o resultado do transplante renal. No entanto, as contribuições desta investigação são evidentes e inclui um relatório minucioso das características clínicas e dos perfis imunológicos dos participantes do estudo, o que não é observado rotineiramente em investigações sobre a religiosidade e o controle de potenciais fatores de confusão associados a resultados ruins, como a não adesão, depressão, ansiedade e apoio social. Outro aspecto positivo a ser considerado diz respeito à escala de religiosidade utilizada neste estudo, que é de fácil aplicabilidade e reprodutível. Contudo, a principal contribuição desta investigação para a prática clínica relacionou-se ao fortalecimento da hipótese de que a espiritualidade Artigo Publicado na Acta de Enfermagem 2017. DOI: 10.1590/1982-0194201700073 43 Bravin AM et al 2018 pode influenciar positivamente a função renal em pacientes transplantados, uma vez que os resultados apontaram esta melhora após 12 meses do procedimento, como variável independente. Portanto, o atendimento com ênfase no bem-estar espiritual faz-se necessário. Evidenciou-se que o nível de religiosidade foi alto entre os pacientes transplantados renais investigados. De fato, 67,3% dos participantes apresentaram altos índices de religiosidade intrínseca e foram, portanto, atribuídos ao grupo de maior espiritualidade. Esse achado sugere que pacientes com doenças crônicas apresentam maior religiosidade/espiritualidade quando comparados à população em geral. Possuir fé ou crer em algo superior contribui para o enfrentamento e, consequentemente, ao complexo processo que envolve o transplante renal, principalmente no que diz respeito à superação dos medos e da ansiedade, entre outros sentimentos negativos.(10) A religiosidade/espiritualidade é apontada como importante recurso para o ajustamento e gerenciamento de situações estressantes, que, portanto, exigem dos indivíduos nova postura frente a determinadas situações.(25) Aproximar-se de Deus, da igreja e seus integrantes favorece o apoio emocional aos indivíduos transplantados.(10) No grupo menos espiritualizado, a função renal foi pior aos 12 meses. A análise multivariada mostrou que esse efeito foi independente da aderência à terapia de imunossupressão e dos fatores clínicos associados a piores resultados. Assim, a pior função renal observada neste grupo não pode ser explicada pela presença de características clínicas. Artigo Publicado na Acta de Enfermagem 2017. DOI: 10.1590/1982-0194201700073 44 Bravin AM et al 2018 Ambos os grupos, espiritualizado e menos espiritualizado, mostraram predominância de risco imunológico moderado, tipo de doador falecido e painel de baixa reatividade, e receberam imunossupressão de manutenção similar (tacrolimus combinado com prednisona e micofenolato) e terapia de indução (basiliximab) na maioria dos casos. Um melhor apoio social e uma melhor qualidade de vida, tradicionalmente associados à religiosidade/espiritualidade(8-9) também não explicam a melhor função renal observada nos participantes de maior espiritualidade, uma vez que, os escores de depressão, ansiedade, suporte social e qualidade de vida não diferiu entre os grupos. Uma das características fortemente associadas com um mau resultado no transplante renal é a aderência à terapia de imunossupressão.(27) A não adesão tem sido associada à rejeição mediada pelo anticorpo tardio e consequente pior função renal.(28) Assim, dos fatores de confusão abordados neste estudo, a adesão é de especial importância, considerando-se que o período de estudo incluiu o pós-transplante inicial, durante o qual o risco de não adesão é mais elevado.(29) No entanto, os escores na escala de adesão não diferiram entre os grupos. Além disso, não houve correlação entre a religião intrínseca e os escores de adesão, embora os escores em ambas as escalas se correlacionaram inversamente com a função renal aos 12 meses. Assim, esses achados sugerem que a espiritualidade pode refletir indiretamente a soma do apoio social, adesão e qualidade de vida, que, provavelmente leva a melhora na função renal. Artigo Publicado na Acta de Enfermagem 2017. DOI: 10.1590/1982-0194201700073 45 Bravin AM et al 2018 Sabe-se que os pacientes tendem a negar qualquer não adesão à terapia medicamentosa ao responderem questionários. Contudo, quando os questionários de religiosidade/espiritualidade são aplicados, os pacientes parecem responder de forma mais adequada, possivelmente por não estarem diretamente relacionados ao não cumprimento. No presente estudo não foram encontradas diferenças na mortalidade entre os grupos. Isso pode ser explicado pela baixa taxa de eventos adversos observados nos 12 meses de acompanhamento. Investigações anteriores que abordaram sobre a mortalidade em pacientes na lista de espera para transplante hepático e com doença renal crônica em diálise também associaram maior religiosidade/espiritualidade à menor mortalidade.(12,30) Por fim, sugere-se que a religiosidade e espiritualidade sejam consideradas para identificar pacientes em risco de pior evolução pós- transplante renal, além da necessidade de integração destas variáveis no processo de cuidar em saúde para estes pacientes. CONCLUSÃO Os pacientes transplantados renais apresentaram elevado grau de religiosidade e espiritualidade. Os pacientes mais espiritualizados apresentaram melhor função renal no decorrer de um ano de transplante. Este efeito foi independente de características clínicas, do apoio social e da adesão à terapia imunossupressora. Assim, uma abordagem holística no atendimento, com ênfase no cuidado espiritual é encorajada. Artigo Publicado na Acta de Enfermagem 2017. DOI: 10.1590/1982-0194201700073 46 Bravin AM et al 2018 REFERÊNCIAS 1- Bayoumi M, Harbi A, Suwaida A, Ghonaim M, Wakeel J, Mishkiry A. Predictors of quality of life in hemodialysis patients. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2013 Mar;24(2):254-9. 2- Sociedade Brasileira de Nefrologia [Internet]. 2016. Censo de diálise SBN 2016. [acesso 13 jul 2017]. Disponível em http://sbn.org.br/pdf/censo_2016_ publico_leigo.pdf 3- Neipp M, Jackobs S, Klempnauer J. Renal transplantation today. Langenbecks Arch Surg. 2009;394(1):1-16. 4- Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos. Dados numéricos da doação de órgãos e transplantes realizados por estado e instituição no período: janeiro/junho 2016. RBT: Reg Bras Transpl. 2016;22(2):1-17. 5- Lippe N von der, Waldum B, Brekke FB, Amro AAG, Reisæter AV, Os I. From dialysis to transplantation: a 5-year longitudinal study on self-reported quality of life. BMC Nephrol. 2014;15:191. 6- Khanna S, Greyson B. Near-death experiences and spiritual well-being. 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Religiosity associated with prolonged survival in liver transplant recipients. Liver Transpl. 2010;16(10):1158-63. 50 Bravin AM et al 2018 CAPÍTULO II Artigo enviado para Publicação na Revista Brasileira de Enfermagem 2018 51 Bravin AM et al 2018 3. CAPÍTULO II Benefícios da espiritualidade e/ou religiosidade em pacientes renais crônicos: revisão integrativa RESUMO Objetivo: Identificar e analisar as evidências existentes referentes aos benefícios da espiritualidade e/ou religiosidade em pacientes renais crônicos. Método: Revisão integrativa realizada por meio de consulta as Bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciência da Saúde, Scientific Electronic Library Online, US National Library of Medicine e Scopus. Utilizaram-se os descritores: doença renal crônica, espiritualidade e religião. Foram incluídos artigos primários publicados até dezembro de 2017. Resultados: Foram selecionados 26 artigos, dos quais emergiram quatro categorias temáticas: benefícios como modalidade de enfrentamento, na percepção da qualidade de vida, à saúde mental e na melhora da função renal pós-transplante. Conclusões: Os benefícios incluíram os relacionados a modalidades de enfrentamento situacional como o fortalecimento da esperança, apoio social e enfrentamento da dor; os relacionados à saúde mental como o menor risco de suicídio e menos sintomas depressivos; melhora na percepção da qualidade de vida e na função renal pós-transplante. Descritores: Doença renal crônica; Espiritualidade; Religião; Religião e Medicina; Assistência Centrada no Paciente. Artigo enviado para Publicação na Revista Brasileira de Enfermagem 2018 52 Bravin AM et al 2018 INTRODUÇÃO A doença renal crônica (DRC) consiste na perda progressiva e irreversível das funções renais, onde na fase mais avançada, a manutenção do meio interno encontra-se gravemente prejudicada, havendo necessidade de iniciao de terapias renais substitutivas(1). Mundialmente, a DRC tem sido apontada como importante problema de saúde pública por acometer parcela significativa da população e implicar em alta morbimortalidade, ocasionando pior qualidade de vida aos pacientes e custos elevados ao sistema de saúde(2). No Brasil, admite-se a prevalência de 123 mil pacientes em tratamento dialítico. Esses valores são mais exorbitantes e preocupantes se considerarmos seu crescimento anual(3). Embora substitutiva e não curativa, as modalidades de terapia incluem a diálise peritoneal, a hemodiálise e o transplante renal(4). Independente do tipo de tratamento, pacientes e seus familiares são expostos a mudanças significativas em suas vidas, com necessidade de reorganização do contexto familiar e pessoal. A necessidade do uso de medicações continuamente, atividades físicas rotineiras, monitoramento de infecções, uma vez que a imunidade sofre alterações, restrições hídricas e dietéticas, consultas médicas periódicas, perda do emprego, entre outros, são apontados como situações estressantes. Observam-se ainda, alterações nas atividades de vida diária e distúrbios de autoimagem e autoestima(5). Em suma, pacientes com DRC com frequência apresentam problemas de ordem funcional, estética e psicossocial(6). Artigo enviado para Publicação na Revista Brasileira de Enfermagem 2018 53 Bravin AM et al 2018 Nesse contexto, o desenvolvimento de modalidades ou estratégias de enfrentamento situacional faz-se necessário. Dentre elas, destacam-se os relacionados à espiritualidade e/ou da religiosidade(7). Embora para muitos a espiritualidade e a religiosidade sejam sinônimos, suas definições apontam distinções. A espiritualidade é definida como “a busca pessoal para entender questões finais sobre a vida, sobre seu sentido, sobre as relações com o sagrado ou transcendente, que pode ou não levar ao desenvolvimento de práticas religiosas ou formações de comunidades religiosas”; enquanto a religiosidade é definida como “a extensão na qual um indivíduo acredita, segue e pratica uma religião, podendo ser organizacional (participação na igreja ou em templo religioso) ou não organizacional (rezar, ler livros, assistir a programas religiosos na televisão)”(8). Diversos estudos têm apontado Os benefícios da espiritualidade e/ou religiosidade na prática clínica têm sido evidenciados(9-10), incluindo em pacientes com DRC, destacando-se entre elas, as melhorias na relação equipe de saúde e paciente, melhor qualidade de vida e melhor enfrentamento situacional(4). No entanto, observa-se uma escassez de evidências e estratégias voltadas a melhor maneira de incorporar a espiritualidade no processo de cuidar de pacientes com doença renal crônica, evidenciando-se como um grande desafio aos profissionais de saúde(11). De fato, há discrepância entre as necessidades espirituais de pacientes e a oferta de cuidados e intervenções relacionadas, incluindo a assistência a pacientes renais crônicos(12). Ressalta-se que as crenças espirituais e religiosas podem influenciar o cuidado do paciente de maneira positiva ou negativa. São barreiras ao Artigo enviado para Publicação na Revista Brasileira de Enfermagem 2018 54 Bravin AM et al 2018 tratamento, por exemplo, o fato de o paciente interpretar a doença como uma punição ou pensar que foi esquecido por Deus. Em contrapartida, é entendido como fator benéfico, o fato de auxiliar o paciente a lidar com situações estressantes. Assim, profissionais de saúde devem esforçar-se para identifica- las(13). Frente ao exposto, questiona-se: quais são os benefícios da espiritualidade e/ou religiosidade para pacientes renais crônicos? Espera-se com esta investigação, aumentar a compreensão e explicitar os benefícios da espiritualidade e/ou religiosidade nos pacientes com doença renal crônica, além de seu impacto sobre tratamento e sua influência na vida desses pacientes. OBJETIVO Recorrendo a uma revisão integrativa da literatura, o objetivo desta investigação foi identificar e analisar as evidências existentes referentes aos benefícios da espiritualidade e/ou religiosidade em pacientes renais crônicos. MÉTODO Desenho do estudo Trata-se de uma revisão integrativa da literatura. Esta metodologia permite a abordagem de diversos tipos de estudos e proporciona uma abrangente análise do assunto abordado além da síntese do conhecimento produzido(14). Artigo enviado para Publicação na Revista Brasileira de Enfermagem 2018 55 Bravin AM et al 2018 Referencial metodológico e as respectivas etapas Para confecção desta revisão considerou-se as seguintes etapas: desenvolvimento da questão norteadora; busca dos estudos primários nas bases de dados; extração de dados dos estudos; avaliação dos estudos selecionados; análise e síntese dos resultados e apresentação da revisão(14). Respeitando-se o que se propôs avaliar, a questão norteadora foi: “quais são os benefícios da espiritualidade e/ou religiosidade em pacientes renais crônicos?” Foram incluídos artigos primários, nos idiomas inglês, espanhol e portu- guês. Não foi estipulado período de tempo de publicação, e a data final da busca foi 16 de dezembro de 2017. Foram excluídos artigos secundários, como os de validação e de revisão, e aqueles que após a leitura na íntegra não responderam a questão norteadora. A busca se deu por meio de consulta as bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciência da Saúde (LILACS), Scientific Electronic Library Online (SCIELO), US National Library of Medicine (PubMed) e Scopus. Para tal, utilizaram-se os descritores: doença renal crônica, espiritualidade e religião, em português e inglês. Tanto os descritores quanto seus sinônimos foram combinados entre si. A seleção dos estudos foi realizada inicialmente por meio da leitura minuciosa de títulos e resumos, sendo incluídos os que atendiam aos critérios de inclusão estabelecidos. Para a seleção final foi realizada a leitura dos artigos na íntegra. Todo o processo, desde a busca até a seleção, foi realizado por dois pesquisadores. Em caso de dúvida ou discrepância entre eles, um terceiro pesquisador foi consultado. Artigo enviado para Publicação na Revista Brasileira de Enfermagem 2018 56 Bravin AM et al 2018 Para a coleta e análise dos dados, utilizou-se de um formulário padronizado que abordou as variáveis: título do artigo, autores, ano de publicação, país onde foi publicado, objetivo, metodologia, nível de evidência e principais resultados ou recomendações. Para avaliar o nível de evidência dos trabalhos foi empregada à categorização da Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) que classifica os estudos em seis níveis, sendo: I - Evidências resultantes da meta- análise de múltiplos estudos clínicos controlados e randomizados; II - Evidências obtidas em estudos individuais com delineamento experimental; III - Evidências de estudos quase-experimentais; IV - Evidências de estudos descritivos (não-experimentais) ou com abordagem qualitativa; V - Evidências provenientes de relatos de caso ou de experiência e VI - Evidências baseadas em opiniões de especialistas(15). Por fim, o conteúdo identificado nos artigos foi exposto por meio de categorias temáticas. RESULTADOS Inicialmente foram selecionados 102 estudos. Após a leitura dos títulos e resumos, foram selecionados 66 estudos. Destes, foram excluídos 33 estudos por se encontrarem duplicados, ou seja, disponíveis em mais de uma base de dados. Assim, foram selecionados para leitura na íntegra, 33 artigos. Destes, 26 compuseram a amostra final (Figura 1). Artigo enviado para Publicação na Revista Brasileira de Enfermagem 2018 57 Bravin AM et al 2018 Figura 1.Fluxograma do processo de seleção dos artigos da revisão integrativa. Botucatu, SP, 2017. Dos 26 artigos que compuseram a amostra final, o mais antigo foi publicado em 2003 e os mais atuais em 2017. Dos 26 artigos, 23 (88%) se encontravam disponíveis em inglês. 15 (58%) foram publicados em periódicos internacionais e, embora Oito (31%) tenham sido publicados em periódicos nacionais, estavam indexados em bases de dados internacionais. Referente à procedência, prevaleceram os desenvolvidos no Brasil (54%) seguido dos Estados Unidos da América (27%). Em relação ao delineamento dos estudos, todos (n=26, 100%) foram descritivos, portanto, com nível de evidência IV(15) (Tabela 1). Tabela 1. Apresentação dos estudos inclusos na revisão integrativa segundo o título, autores, ano da publicação, país onde foi publicado, delineamento, nível de evidência e desfechos. Botucatu, SP, 2017. Lilacs – 13 artigos Pubmed – 49 artigos Scopus – 39 artigos Scielo - 08 artigos 102 artigos Leitura título e abstract 66 artigos selecionados Leitura na íntegra de 33 artigos 26 artigos para revisão integrativa Excluídos 33 artigos duplicados Artigo enviado para Publicação na Revista Brasileira de Enfermagem 2018 58 Bravin AM et al 2018 Título Autores Ano/País Delineamento Nível de evidência Desfechos Adjustment, spirituality, and health in women on hemodialysis(16). Tanyi RA, Werner JS. USA. 2003. Estudo descritivo e de correlação (n=65 pacientes). Nível IV. Evidenciaram-se as relações entre o ajuste, o bem-estar espiritual e a auto-percepção da saúde em mulheres com doença renal terminal em hemodiálise. Religious beliefs and quality of life in an American inner- city haemodialysis population(17). Ko B, Khurana A, Spencer J, Scott B, Hahn M, Hammes M. USA. 2007. Estudo transversal (n=112 pacientes). Nível IV. Pacientes em hemodiálise utilizam crenças religiosas/espirituais para se dar esperança, significado e propósito de vida. Spirituality in African American and Caucasian women with end- stage renal disease on hemodialysis treatment(18). Tanyi RA, Werner JS. USA. 2007. Estudo transversal (n=58 pacientes). Nível IV. Os benefícios do bem- estar religioso foram evidenciados. Women's experience of spirituality within end-stage renal disease and hemodialysis(19). Tanyi RA, Werner JS. USA. 2008. Estudo qualitativo (n=16 pacientes). Nível IV. A espiritualidade é de grande importância e deve ser usada para melhorar o cuidado holístico. Religion and spirituality: the experience of families of children with Chronic Renal Failure(20). Paula ES, Nascimento LC, Rocha SM. Brasil. 2009. Estudo qualitativo (n=14 participantes). Nível IV. Profissionais da saúde devem compreender a religião e a espiritualidade da família no processo da doença, com vista ao seu trabalho na promoção da saúde. Artigo enviado para Publicação na Revista Brasileira de Enfermagem 2018 59 Bravin AM et al 2018 Existential and religious dimensions of spirituality and their relationship with health-related quality of life in chronic kidney disease(21). Davison SN, Jhangri GS. Canada. 2010. Estudo quantitativo (n=253 pacientes). Nível IV. O domínio existencial da espiritualidade teve um impacto maior na qualidade de vida em comparação com medidas de religiosidade. Religious/spiritual coping in people with chronic kidney disease undergoing hemodialysis(22). Valcanti CC, Chaves ECL, Mesquita AC, Nogueira DA, Carvalho EC. Brasil. 2012. Estudo descritivo e transversal (n=123 pacientes). Nível IV. Os pacientes utilizam de modo positivo o coping religioso/espiritual como estratégia de enfrentamento da doença. Religious beliefs and practices in end-stage renal disease: implications for clinicians(23). Elliott BA, Gessert CE, Larson P, Russ TE. USA. 2012. Estudo qualitativo (n=31 pacientes). Nível IV. As crenças religiosas trouxeram significado para vida. Evidenciou- se a importância das práticas religiosas (oração, liturgia e tradições) para mantê- los conectados a Deus. Receber visitas de membros da igreja e do clero ofereceu apoio e suporte. Religiousness, mental health, and quality of life in Brazilian dialysis patients(24). Lucchetti G, Almeida LG, Lucchetti AL. Brasil. 2012. Estudo descritivo e transversal (n=133 pacientes). Nível IV. A religiosidade associou-se a menos sintomas depressivos e a melhor qualidade de vida. Investigating the action and interaction strategies that patients use to cope with Santos FK, Valadares GV. Brasil. 2013. Estudo qualitativo (n=8 pacientes). Nível IV. Ao conhecer as estratégias utilizadas no enfrentamento da DP, caberá ao enfermeiro participar desse processo em que Artigo enviado para Publicação na Revista Brasileira de Enfermagem 2018 60 Bravin AM et al 2018 peritoneal dialysis(25). o cliente dá significado a este método. The relationship between spirituality, psychosocial adjustment to illness, and health- related quality of life in patients with advanced chronic kidney disease(26). Davison SN, Jhangri GS. Canada. 2013. Estudo descritivo e de coorte (n=253 pacientes). Nível IV. Evidenciou-se a importância de se direcionar o ajuste psicossocial à doença e à espiritualidade como formas de preservar ou melhorar a qualidade de vida dos pacientes em pré-diálise e diálise. Spiritual coping, religiosity and quality of life: a study on Muslim patients undergoing haemodialysis(27). Saffari M, Pakpour AH, Naderi MK, Koenig HG, Baldacchino DR, Piper CN. Irã. 2013. Estudo descritivo e de coorte (n=362 pacientes). Nível IV. Os recursos espirituais podem contribuir para uma melhor qualidade de vida e estado de saúde entre pacientes com hemodiálise. Quality of life/spirituality, religion and personal beliefs of adult and elderly chronic kidneypatients under hemodialysis(28). Rusa SG, Peripato GI, Pavarini SCI, Inouye K, Zazzetta MS, Orlandi FS. Brasil. 2014. Estudo descritivo e transversal (n=110 pacientes). Nível IV. Os pacientes apresentaram elevados escores de qualidade de vida, especificamente nas dimensões referentes à espiritualidade, religião e crenças pessoais. Religious Wellbeing as a Predictor for Quality of Life in Iranian Hemodialysis Patients(29). Taheri Kharame Z, Zamanian H, Foroozanfar S, Afsahi S. Irã. 2014. Estudo transversal (n=95 pacientes). Nível IV. O bem-estar religioso deve ser considerado como importante fator preditivo para a melhor qualidade de vida em pacientes em hemodiálise. Hope and spirituality among patients with chronic kidney disease undergoing Ottaviani AC, Souza EN, Drago NC, Mendiondo MSZ, Estudo descritivo, transversal (n=127 pacientes). A esperança e a espiritualidade devem ser consideradas na assistência a saúde. Artigo enviado para Publicação na Revista Brasileira de Enfermagem 2018 61 Bravin AM et al 2018 hemodialysis: a correlational study(30). Pavarini SCI, Orlandi FS. Brasil. 2014. Nível IV. How do thai patients receiving haemodialysis cope with pain?(31) Yodchai K, Dunning T, Savage S, Hutchinson AM, Oumtanee A. USA. 2014. Estudo qualitativo (n=20 pacientes). Nível IV. O estudo possibilitou entender como os pacientes lidam com a dor e a importância das crenças culturais e estratégias de enfrentamento e gerenciamento apropriado da dor. Relationship between mental health and spiritual wellbeing among hemodialysis patients: a correlation study(32). Martínez BB, Custódio RP. Brasil. 2014. Estudo descritivo e transversal (n= 150 pacientes). Nível IV. A saúde mental deficiente associou-se com menor bem-estar espiritual. O bem-estar espiritual foi relacionado negativamente com o estresse, distúrbios do sono, queixas psicossomáticas e saúde mental. Relation between quality of life and spirituality in chronic renal patients who conduct hemodialysis(33). Malaguti I, Manfrim PB, Santos TM, Santos DCN, Napoleão LL, Silva RCR, et al. Brasil. 2015. Estudo descritivo e transversal (n= 100 pacientes). Nível IV. A espiritualidade se mostrou relacionada positivamente com a melhora na qualidade de vida. Family experience in the kidney transplant process from a living donor(34). Cruz MG, Daspett C, Roza BA, Ohara CV, Horta AL. Brasil. 2015. Estudo qualitativo (n=4 famílias). Nível IV. O transplante de rim de doador vivo envolve aspectos de cuidado físico e emocionais de todos os envolvidos, onde a espiritualidade é um fator coadjuvante. Religião no tratamento da Souza Júnior EA, Trombini Estudo qualitativo (n= O significado da religião em suas vidas foi Artigo enviado para Publicação na Revista Brasileira de Enfermagem 2018 62 Bravin AM et al 2018 doença renal crônica: comparação entre médicos e pacientes(35). DSV, Mendonça ARA, Von Atzingen AC. Brasil. 2015. 20 participantes, sendo 10 pacientes e 10 médicos). Nível IV. distinto entre os grupos analisados; entretanto, ambos concordam que a religião configura um fator benéfico na vida do paciente. Quality of life and associated factors in patients with chronic kidney disease on hemodialysis(36). Fukushima RL, Menezes AL, Inouye K, Pavarini SC, Orlandi FS. Brasil. 2016. Estudo descritivo e transversal (n= 101 pacientes). Nível IV. Os fatores sociodemográficos e clínicos, entre eles a espiritualidade, são importantes para a melhoria da assistência a pacientes renais crônicos em hemodiálise. Religiosity and health-related quality of life: a cross-sectional study on filipino christian hemodialysis patients(37). Cruz JP, Colet PC, Qubeilat H, Al-Otaibi J, Coronel EI, Suminta RC. Filipinas. 2016. Estudo descritivo e transversal (n=100 pacientes). Nível IV. A abordagem holística no atendimento a pacientes em hemodiálise, com ênfase no cuidado espiritual, foi encorajada visando melhorar a saúde como um todo. The role of religion and spirituality in coping with kidney disease and haemodialysis in Thailand(38). Yodchai K, Dunning T, Savage S, Hutchinson AM. USA. 2017. Estudo qualitativo (n=20 pacientes). Nível IV. A religião e espiritualidade forneceram estratégias de enfrentamento poderosas. Influence of spirituality on renal function of kidney transplant patients(39). Bravin AM, Trettene AS, Cavalcante RS, Banin VB, Padula NA, Saranholi TL, et al. Brasil. 2017. Estudo descritivo e transversal (n=81 pacientes). Nível IV. Pacientes mais espiritualizados apresentaram melhor função renal no decorrer de um ano de transplante. Esse efeito foi independente. Factors associated Gesualdo Estudo A religiosidade, entre Artigo enviado para Publicação na Revista Brasileira de Enfermagem 2018 63 Bravin AM et al 2018 A partir da análise dos estudos selecionados e a luz da pergunta norteadora, emergiram quatro categorias temáticas, que compreenderam: 1) Benefícios da espiritualidade e/ou religiosidade como modalidade de enfrentamento; 2) Benefícios da espiritualidade e/ou religiosidade na percepção da qualidade de vida; 3) Benefícios da espiritualidade e/ou religiosidade à saúde mental; e, 4). Benefício da espiritualidade e/ou religiosidade na melhora da função renal pós-transplante. DISCUSSÃO Benefícios da espiritualidade e/ou religiosidade como modalidade de enfrentamento Dentre as categorias temáticas elencadas nesta revisão, a que descreveu a espiritualidade e/ou a religiosidade como modalidade de with the quality of life of patients undergoing hemodialysis(40). GD, Menezes ALC, Rusa SG, Napoleão AA, Figueiredo RM, Melhado VR, et al. Brasil. 2017. descritivo e transversal (n=101 pacientes). Nível IV. outros, influenciou positivamente a qualidade de vida relacionada à saúde. The influence of spirituality and religiousness on suicide risk and mental health of patients undergoing hemodialysis(41). Loureiro ACT, Rezende Coelho MC, Coutinho FB, Borges LH, Lucchetti G. Brasil. 2017. Estudo descritivo e transversal (n=264 pacientes). Nível IV. Em suma, as crenças espirituais foram associadas com menor risco de suicídio e melhor saúde mental entre pacientes com hemodiálise. Artigo enviado para Publicação na Revista Brasileira de Enfermagem 2018 64 Bravin AM et al 2018 enfrentamento ou coping religioso/espiritual incluiu o maior número de artigos. Relacionou-se ao estabelecimento e fortalecimento da esperança, do apoio social e o enfrentamento da dor. Conviver com DRC é reconhecidamente estressante e desgastante para o paciente e seus familiares. Assim, ter esperança torna-se um processo indispensável e contínuo, uma vez que contribuiu para a aceitação da nova condição imposta pela doença. Nesse contexto, a espiritualidade e a religiosidade, representadas muitas vezes pelas crenças espirituais, despontam como ferramentas de apoio e fortalecimento(4,9). A experiência de adoecer, quando enfrentada com esperança, faz com que o indivíduo deposite sua energia à expectativa de restituição da saúde e do bem-estar espiritual(9). Esses benefícios foram evidenciados em um estudo com 127 pacientes brasileiros, renais crônicos e em tratamento hemodialítico, onde se confirmou a relação entre o nível de esperança e de espiritualidade, reforçando a necessidade de seu monitoramento e inserção no contexto do cuidado desses pacientes(30). A utilização do coping religioso/espiritual em pacientes que realizam tratamento hemodialítico foi constatada como forma de enfrentar a condição de saúde, onde pacientes que consideram a religião/espiritualidade como algo importante em suas vidas apresentaram altos escores de coping religioso/espiritual(22). Estudo qualitativo realizado com 31 pacientes norte-americanos com doença renal terminal e suas famílias apontou que as crenças religiosas trouxeram significado para suas vidas. Evidenciou ainda, a importância das práticas religiosas, incluindo a oração, a liturgia e as tradições como forma de Artigo enviado para Publicação na Revista Brasileira de Enfermagem 2018 65 Bravin AM et al 2018 mantê-los conectados a Deus. Receber visitas de membros da igreja e do clero representou apoio e suporte por meio da oração conjunta e comunhão com os sacramentos(23). Esses achados corroboraram a outro estudo qualitativo que incluiu 16 pacientes mulheres norte-americanas com DRC em hemodiálise, onde se vinculou a espiritualidade como modalidade de aceitação, compreensão, fortalecimento e controle emocional(19). Embora a religiosidade e a espiritualidade sejam referidas como modalidade de enfretamento situacional observa-se que as diferenças culturais influenciam seus significados. Assim, populações reconhecidamente mais religiosas ou espiritualizadas tendem a apresentar melhores resultados quanto a seus benefícios. Nesse contexto, um estudo qualitativo tailandês onde participaram 20 pacientes renais crônicos em hemodiálise, cujo objetivo foi investigar a influência da religião e da espiritualidade no enfrentamento da doença, apontou as práticas religiosas e espirituais como modalidade de coping, incluindo as explicações religiosas e espirituais para o desenvolvimento da doença, a doença cármica, mérito, oração e louvores e o ato de barganhar com os deuses por meio de promessas. Por fim, os autores associaram os resultados à religiosidade e a espiritualidade do povo tailandês(38). Outra investigação que incluiu 58 pacientes com DRC e em hemodiálise, com objetivo de comparar as pontuações de bem-estar espiritual entre mulheres afro-americanas e caucasianas apontou que as afro-americanas obtiveram maior valor no bem-estar religioso incluindo a sensação de serem assistidas por Deus, serem auxiliadas por Ele nos momentos de solidão, possuírem um relacionamento satisfatório com Deus, sentirem-se satisfeitas com a vida e conferirem um propósito de sentido a vida. Os autores reforçam a Artigo enviado para Publicação na Revista Brasileira de Enfermagem 2018 66 Bravin AM et al 2018 necessidade de se considerar as diferenças culturais na interpretação dos resultados(18). Acreditar que a doença é uma etapa a ser cumprida e que a vida é regida por uma força divina, traz significado à doença a ao sofrimento. Frequentemente os pacientes e seus familiares confiam o sucesso do tratamento à intervenção divina. Nesse contexto, um estudo qualitativo que contou com a participação de oito pacientes brasileiros com doença renal crônica e em diálise peritoneal identificou vários recursos utilizados pelos clientes no enfrentamento da doença e do seu tratamento, incluindo, entre outros, o refúgio na espiritualidade(25). Os benefícios da espiritualidade e/ou da religiosidade também foram constados enquanto modalidade de coping no processo de transplante de rim de doador vivo em um estudo qualitativo com quatro famílias brasileiras, tanto para o paciente, como para o doador e sua família. Evidenciou-se a necessidade de cuidados físicos e emocionais a todos os envolvidos, considerando-se as potencialidades e adaptações vivenciadas, onde a espiritualidade foi um fator coadjuvante indispensável(34). Outro estudo qualitativo realizado com 20 participantes, sendo 10 pacientes e 10 médicos, buscou conhecer a importância que ambos atribuem à religião e à espiritualidade, e sua relação com o tratamento da DRC. Para os médicos a religião representa força e conforto no enfrentamento de qualquer doença. Já os pacientes, depositam na religião a esperança de que irão melhorar. Embora o significado tenha sido distinto, ambos concordam que a religião configura um fator benéfico na vida do paciente, propiciando alívio, suporte e otimismo(35). Artigo enviado para Publicação na Revista Brasileira de Enfermagem 2018 67 Bravin AM et al 2018 Entre as dificuldades enfrentadas por pacientes renais crônicos encontra-se a dor que é reconhecidamente um dos sintomas mais comuns experimentados por pessoas que recebem hemodiálise. De intensidade e tipologia variadas, a dor afeta o bem-estar e a qualidade de vida dessas pessoas(31). Nesse sentido, um estudo qualitativo que incluiu 20 pacientes tailandeses em hemodiálise, investigou como eles percebem a dor, o efeito da dor em suas vidas e como a gerenciam. Três tipos principais de dor forma identificadas: a física relacionada às punções venosas e de acesso vascular; a psicológica associada a expectativas não cumpridas e mudanças nos papéis familiares; e a social. A religião, a espiritualidade, a aceitação de dor associada ao tratamento e o suporte social foram apontados como modalidades de enfrentamento(31). O diagnóstico da doença renal crônica exerce um profundo impacto negativo na família. Nos casos onde o paciente é uma criança as repercussões são ainda mais avassaladoras. Assim, a explicação científica não é a única. Nesse contexto, a espiritualidade emerge como uma fonte de apoio. Enquanto o conhecimento científico apresenta apenas tratamentos paliativos e não curativos, a espiritualidade proporciona aos familiares sentimentos de esperança, de aceitação e/ou conforto(20). A religião é reconhecida como fonte de apoio a família, além de ofertar conforto, acolher e conferir um ambiente propício para compartilhar experiências, onde a comunidade se mobiliza em prol da criança doente. Ainda, a religião promove a interação social e apoio entre os familiares e a sociedade(19-20). Artigo enviado para Publicação na Revista Brasileira de Enfermagem 2018 68 Bravin AM et al 2018 Um estudo qualitativo com 14 participantes apontou a religião e a espiritualidade como recursos importantes para os membros da família para lidar com a doença renal crônica de crianças submetidas à diálise peritoneal, principalmente em vista de prognósticos ameaçadores. É importante que os profissionais da saúde compreendam a religião e a espiritualidade da família no processo da doença, com vista ao seu trabalho na promoção da saúde(19). Benefícios da espiritualidade e/ou religiosidade na percepção da qualidade de vida A DRC e seus tratamentos podem influenciar as dimensões biológica, psicológica, econômica e social dos pacientes e seus familiares com potencial interferência na percepção de sua qualidade de vida. De fato, pacientes renais crônicos tendem a ter pior qualidade de vida(42). Nesse contexto, inúmeras publicações têm apontado os benefícios da religiosidade e/ou da espiritualidade nesses pacientes referente à percepção da qualidade de vida relacionada à saúde(24,28,37). Pessoas religiosas são mais propensas a usar estratégias de enfrentamento como meio de gerenciar seus problemas e conflitos. Assim como, possuir maior religiosidade está intrinsecamente relacionado ao senso de satisfação e bem-estar, com consequente repercussão para a melhor percepção da qualidade de vida relacionada à saúde(24,37). Dar um significado a vida, possuir sentimentos de pertencer ou estar conectado a um “ser superior”, ter esperança, propósito de vida e sentir-se apoiado por Deus são as formas que as pessoas religiosas ou espiritualizadas usam para lidar com o estresse durante a exposição a eventos estressantes Artigo enviado para Publicação na Revista Brasileira de Enfermagem 2018 69 Bravin AM et al 2018 em sua vida(17,29). Além disso, a espiritualidade e envolvimento religioso relacionam-se ao maior apoio social, ao desenvolvimento de estratégias para lidar com a doença, influenciando certamente sua qualidade de vida(29). O conforto e o bem-estar que a fé vinculada à espiritualidade, a religião e as crenças pessoais proporciona ao indivíduo influencia positivamente sua maneira de viver, além de promover melhorias na saúde geral(28,37). Investigação apontou que pacientes que praticam alguma religião apresentam melhor percepção de sua qualidade de vida em comparação aos não praticantes, possivelmente associado ao apoio e a interação social que a mesma proporciona(40). Resultados semelhantes foram evidenciados em outras pesquisas internacionais, a primeira composta por 362 pacientes no Irã e a segunda com 253 pacientes no Canadá, nas quais os pacientes com doença renal crônica em diálise peritoneal ou hemodiálise que possuíam alguma crença religiosa apresentaram melhor percepção da qualidade de vida relacionada à saúde(21,27). Estudo realizado com 168 pacientes sauditas em tratamento hemodialítico com objetivo de avaliar a influência da religiosidade e coaching espiritual na qualidade de vida relacionada à saúde evidenciou que a religiosidade e a espiritualidade, entre outros, foi associada a melhor percepção da qualidade de vida, principalmente entre pacientes mais velhos e desempregados(37). Outra pesquisa com 112 pacientes brasileiros em hemodiálise apontou os benefícios da religiosidade e/ou da espiritualidade na percepção da qualidade de vida. Os autores relataram que medida que o paciente envelhece ou se torna fisicamente incapacitado, a qualidade de vida diminui e parece se Artigo enviado para Publicação na Revista Brasileira de Enfermagem 2018 70 Bravin AM et al 2018 tornar mais religioso/espiritual(17). Esse achado corrobora ao de outro estudo(37). As pessoas se tornam mais religiosas ou espiritualizadas à medida que envelhecem possivelmente asso