UNESP - Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” Faculdade de Odontologia de Araraquara Lucas Arrais de Campos Impacto da aparência corporal e orofacial na satisfação com a vida de indivíduos adultos Araraquara 2022 UNESP - Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” Faculdade de Odontologia de Araraquara Lucas Arrais de Campos Impacto da aparência corporal e orofacial na satisfação com a vida de indivíduos adultos Tese apresentada à Universidade Estadual Paulista (Unesp), Faculdade de Odontologia, Araraquara para obtenção do título de Doutor em Ciências Odontológicas, na Área de Ortodontia Orientadora: Profa. Dra. Juliana Alvares Duarte Bonini Campos Co-orientador: Prof. Dr. Ary dos Santos Pinto Araraquara 2022 C198i Campos, Lucas Arrais de Impacto da aparência corporal e orofacial na satisfação com a vida de indivíduos adultos / Lucas Arrais de Campos. -- Araraquara, 2022 113 f. : il., tabs. Tese (doutorado) - Universidade Estadual Paulista (Unesp), Faculdade de Odontologia, Araraquara Orientadora: Juliana Alvares Duarte Bonini Campos Coorientador: Ary dos Santos Pinto 1. Estudo de validação. 2. Psicometria. 3. Imagem corporal. 4. Estética dentária. 5. Satisfação pessoal. I. Título. Sistema de geração automática de fichas catalográficas da Unesp. Biblioteca da Faculdade de Odontologia, Araraquara. Dados fornecidos pelo autor(a). Essa ficha não pode ser modificada. Lucas Arrais de Campos Impacto da aparência corporal e orofacial na satisfação com a vida de indivíduos adultos Comissão julgadora Tese para obtenção do grau de Doutor em Ciências Odontológicas Presidente e orientadora: Profa. Dra. Juliana Alvares Duarte Bonini Campos 2º Examinador: Prof. Dr. Luiz Gonzaga Gandini Júnior 3º Examinadora: Profa. Dra. Patrícia Petromilli Nordi Sasso Garcia 4º Examinadora: Profa. Dra. Ana Carolina Botta-Maltese 5º Examinador: Prof. Dr. Edgard Michel Crosato Araraquara, 26 de janeiro de 2022. DADOS CURRICULARES Lucas Arrais de Campos NASCIMENTO: 04 de agosto de 1991, Araraquara, São Paulo FILIAÇÃO: Cristiane Galvão Arrais e Edson Alves de Campos 2009-2014: Graduação em Odontologia pela Universidade Estadual Paulista (UNESP), Faculdade de Odontologia, Araraquara, Brasil. 2015-2018: Especialização em Ortodontia pela Faculdade IPPEO de Tecnologia, em Convênio Educacional com o Grupo de Estudo e Serviços Ortodônticos (GESTOS). 2016-2018: Mestrado em Ciências Odontológicas, na Área de Ortodontia, pela Universidade Estadual Paulista (UNESP), Faculdade de Odontologia, Araraquara Brasil. 2018-2022: Doutorado em Ciências Odontológicas, na Área de Ortodontia, pela Universidade Estadual Paulista (UNESP), Faculdade de Odontologia, Araraquara Brasil. AGRADECIMENTOS À CAPES: O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001. À FAPESP – Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Processos nº 2018/06739-1 e 2019/19590-9) pelo apoio financeiro para realização dessa pesquisa. À minha orientadora Profa. Dra. Juliana Alvares Duarte Bonini Campos por todo seu esforço, dedicação e comprometimento, além de seu inestimável conhecimento transmitido durante todo o processo, que foram essenciais para a elaboração, condução e finalização deste trabalho. Ao meu co-orientador Prof. Dr. Ary dos Santos Pinto, ao Prof. Dr. João Marôco e ao Prof. Dr. Mike John por sua disponibilidade em ajudar no desenvolvimento deste trabalho e em sua revisão dos artigos produzidos. Ao Prof. Dr. Timo Peltomäki pela sua supervisão durante meu estágio na Tampere University e sua contribuição científica na produção de artigos e de novos projetos de pesquisa. Ao Prof. Dr. Wanderson Roberto da Silva por seu conhecimento e contribuição teórica que permitiram a estruturação e condução do projeto de pesquisa. Ao Arthur Fiorin Ragazzi por seu trabalho essencial para organização e coleta de dados desse estudo. À Faculdade de Odontologia de Araraquara (UNESP), seus professores e funcionários técnicos-administrativos, ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas pela ajuda no meu processo de formação e condução do trabalho. À Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Araraquara (UNESP), seus professores e funcionários técnicos-administrativos, pelo acolhimento durante os anos de trabalho no Laboratório de Estatística e Validação. À Faculty of Medicine and Health Technology (Tampere University) e ao Tampere University Hospital, seus professores e funcionários técnicos-administrativos pelo acolhimento e auxílio em questões burocráticas durante o estágio em Tampere. À equipe de trabalho do grupo de pesquisa Análise e Validação Métrica (CNPq) pelo constante aprendizado e discussões realizadas que permitiram um amadurecimento científico do presente trabalho. AGRADECIMENTOS PESSOAIS À Deus por minha vida no presente momento, no aqui e agora, por eu poder compartilhar experiências com pessoas gigantes que iluminam o caminho que trilho, por todas as oportunidades que surgem para mim e por eu poder enfrentar desafios que me fazem crescer como ser humano. Aos meus pais, Cristiane Galvão Arrais e Edson Alves de Campos, por serem a minha base de sustentação e meus exemplos. Se hoje eu cheguei até aqui, podendo exercer o que eu gosto e aquilo que escolhi, foi porque faz trinta anos que eles investem amor, carinho e suporte emocional e fizeram sacrifícios pessoais para me apoiarem incondicionalmente em todas as etapas de minha trajetória. Aos meus avós e demais familiares pela constante torcida, incentivo e amparo que me são dados. À Karina Borges Salomão por seu companheirismo, envolvido com muito amor, carinho e paciência, desde meu ingresso no mestrado, por respeitar e compreender os meus sonhos e decisões e por estar ao meu lado me auxiliando a realizá-los, o que faz com que cada conquista seja nossa. À Professora Juliana Alvares Duarte Bonini Campos por ter me aceito e acolhido em seu grupo de pesquisa desde meu mestrado, que me gera até hoje um sentimento de pertencimento. Agraço por me permitir conviver e participar de suas atividades profissionais, que, seguindo seus exemplos, pude estabelecer minha identidade profissional pautada na ética, honestidade e integridade e com um olhar humanizado com todos ao meu redor. Serei eternamente grato por acreditar em minhas capacidades, até mesmo quando eu achava que não as tinha, e por investir seu tempo, paciência e energia em minha formação. O resultado de todo esse esforço extrapola os escritos desta tese e refletem em realizações pessoais e profissionais que nem em meus melhores sonhos imaginei que seriam possíveis. Aos queridos Prof. Timo Peltomäki e Sari Peltomäki pelas oportunidades oferecidas a mim e por seu acolhimento em seu país, tornando rica a minha experiência no exterior e fazendo com que eu me sentisse em casa mesmo distante de meus familiares e de minhas raízes. À Professora Fernanda Lourenção Brighenti e Sra. Catarina Ståhle-Nieminen por seu tempo e trabalho despendidos para a resolução de questões burocráticas e possibilidade de estabelecimento de colaboração entre a Faculdade de Odontologia de Araraquara e a Tampere University, permitindo minha realização de estágio no exterior, o que teve um impacto positivo em minha formação profissional e desenvolvimento pessoal. Aos Professores do conjunto de disciplinas de Ortodontia do Departamento de Morfologia e Clínica Infantil da Faculdade de Odontologia de Araraquara (UNESP) por seus conhecimentos transmitidos durante todo meu processo de formação e por confiarem e possibilitarem minha atuação como professor colaborador nestas disciplinas pelo Programa Aperfeiçoamento e Apoio à Docência no Ensino Superior e Estágio Supervisionado, o que me propiciou não só um treinamento da prática docente, mas também a certeza das minhas motivações relacionadas à carreira docente. Aos alunos de graduação da Faculdade de Odontologia de Araraquara (UNESP) e Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Araraquara (UNESP) por compartilharem comigo o seu processo de formação, o que atribuiu a mim o verdadeiro significado de ‘ser professor’. A todos os professores que passaram por minha vida e contribuíram significativamente para a minha formação pessoal e meu desenvolvimento profissional, acadêmico e científico. Em especial agradeço à Professora Patrícia Petromilli Nordi Sasso Garcia por sua disponibilidade e disposição em atender questões burocráticas e formais envolvidas em minhas conquistas e por seu acolhimento que me fez compreender que as angústias também fazem parte da formação científica e acadêmica e devem ser encaradas como forças propulsoras para mudanças que nos transformem em melhores profissionais e seres humanos. Aos meus amigos por compreenderem minhas eventuais ausências e distanciamentos e pela troca de carinho que serve de amparo nos momentos mais difíceis e gera alegria e sorrisos nos demais momentos. Às amizades do grupo de pesquisa Análise e Validação Métrica (Bianca Gonzalez Martins, Wanderson Roberto da Silva, Bianca Núbia Souza Silva, Priscila Carvalho Santos, Júlia Lucio Bueno, Adrielly dos Santos, Patrícia Angélica Teixeira, Arthur Fiori Ragazzi e Beatriz Buda Fuller) e da pós-graduação (Júlia Margato Pazos e Jessica Katarine de Abreu Silva) por todos estes anos de convivência que trouxeram leveza no meu processo de formação e por compartilharem comigo as aflições e conquistas de minha trajetória. “...não nos é dado compreender tudo de um só golpe e a perfeição não se atinge de repente! Para chegar à perfeição é preciso começar por não compreender muitas coisas. Aquele que aprende depressa, com certeza aprende mal. Digo-lhes isto, aos senhores que julgam ter já compreendido tantas coisas... sem as compreenderam.” Fiódor Dostoiévski (1821–1881)* * Dostoiévski F. O Idiota. São Paulo: Mimética; 2019. Campos LA. Impacto da aparência corporal e orofacial na satisfação com a vida de indivíduos adultos [tese de doutorado]. Araraquara: Faculdade de Odontologia da UNESP; 2022. RESUMO Introdução: A partir da construção mental da imagem da aparência física e da comparação desta com padrões socioculturais, um indivíduo pode vir a adotar comportamentos para alterar o corpo e/ou desenvolver sintomas ou transtornos mentais. Assim, aprofundar a compreensão acerca desta imagem torna-se importante. Para tanto foi desenvolvido esse estudo que está apresentado em três capítulos. Objetivos: 1. traduzir e adaptar a Escala de Estética Orofacial (OES) para o português e estimar as propriedades psicométricas da OES e do Questionário do Impacto Psicossocial da Estética Dental (PIDAQ) quando aplicados a indivíduos adultos brasileiros; 2. estimar a contribuição de características demográficas nos componentes da aparência orofacial (AO); 3. elaborar um modelo geral da aparência física considerando diferentes componentes da imagem corporal (IC) e da AO e; 4. avaliar o impacto da aparência física na satisfação com a vida de indivíduos adultos brasileiros. Métodos: Estudos de validação e estudo transversal foram realizados. Foram utilizados instrumentos psicométricos. Participaram do estudo indivíduos de 18 a 40 anos. A validade e confiabilidade dos dados foram estimadas. Modelos estruturais foram elaborados e as trajetórias (b) foram testadas (teste z; α =5%). Análise de Componentes Principais e Análise Paralela foram realizadas para elaboração do modelo geral da aparência física. Resultados: No Capítulo 1 a versão em português da OES foi apresentada e a validade e confiabilidade dos dados obtidos foram atestadas (CFI=0,95; TLI=0,93; SRMR=0,05; α=0,90). Características demográficas apresentaram fraca (b≤0,20; p<0,001) ou nenhuma (p>0,05) contribuição para a satisfação com a AO. No Capítulo 2 as propriedades psicométricas do PIDAQ em amostra de pacientes odontológicos foram atestadas (CFI=0,92; TLI=0,92; SRMR=0,07; α≥0,77). Pessoas de nível econômico mais baixo, com perdas de elementos dentários, que nunca realizaram nenhum tratamento odontológico estético e que não gostam do sorriso apresentaram maior impacto psicossocial relacionado à AO (b=|0,10|–|0,48|; p<0,001). No Capítulo 3, foi elaborado um modelo geral de aparência física e foram retidos três fatores para amostra masculina (AO, componentes cognitivo/comportamental da IC e afetivos/satisfação da IC) e dois para a amostra feminina (AO e todos os componentes da IC). A aparência física impactou na satisfação com a vida (b=|0,26|–|0,48|; p<0,001), sendo que, para os homens, os componentes afetivos/satisfação apresentaram maior impacto. Indivíduos com maiores níveis de descontentamento com a IC e AO apresentaram menores níveis de satisfação com a vida. Conclusão: A OES e o PIDAQ forneceram informações válidas e confiáveis para indivíduos adultos. Características demográficas devem ser consideradas para a elaboração de um plano de tratamento odontológico centrado no paciente. Em relação à aparência física, diferenças na construção da mesma foram encontradas entre os sexos. A AO e IC apresentaram impacto significativo na satisfação com a vida. A avaliação da IC e AO em conjunto pode fornecer ao profissional informações que o aproximam das reais demandas e expectativas do paciente frente a um tratamento estético. Palavras-chave: Estudo de validação. Psicometria. Imagem corporal. Estética dentária. Satisfação pessoal. Campos LA. Impact of body and orofacial appearance on adults' satisfaction with life [tese de doutorado]. Araraquara: Faculdade de Odontologia da UNESP; 2022. ABSTRACT Introduction: An individual may adopt behaviors to change the body and/or develop mental symptoms or disorders based on the image mentally formed of their own physical appearance and comparing it with sociocultural standards. Thus, expanding knowledge about this image becomes relevant. For this purpose, the present study was conducted and presented in three chapters. Aims: 1. to translate and adapt the Orofacial Esthetics Scale (OES) into Portuguese and to estimate the psychometric properties of the OES and the Psychosocial Impact of Dental Aesthetics Questionnaire (PIDAQ) when applied to Brazilian adults; 2. to estimate the contribution of demographic characteristics on components of orofacial appearance (OA); 3. to develop a general model of physical appearance considering different components of body image (BI) and OA; and 4. to estimate the impact of physical appearance on Brazilian adults’ satisfaction with life. Methods: Validation studies and cross-sectional study were conducted. Psychometric instruments were used. Individuals aged 18 to 40 years participated in the study. Data validity and reliability were estimated. Structural models were developed and the trajectories (b) were estimated using z-test (α =5%). General model of physical appearance was elaborated using Principal Components Analysis and Parallel Analysis. Results: The Portuguese version of the OES was presented and the validity and reliability of the data obtained were attested (CFI=0.95; TLI=0.93; SRMR=0.05; α=0.90) in Chapter 1. The contribution of demographic characteristics on satisfaction with OA was weak (b≤0.20; p<0.001) or not statistically significant (p>0.05). In Chapter 2 the psychometric properties of PIDAQ when applied to dental patients were attested (CFI=0.92; TLI=0.92; SRMR=0,07; α≥0,77). People of a lower economic level, with tooth loss, who did not undergo previous esthetic dental treatment, and who did not like the own smile showed greater psychosocial impact related to OA (b=|0.10|–|0.48|; p<0.001). Chapter 3 presents a general model of physical appearance where three factors were retained for male (OA, BI cognitive/behavioral components, and BI affective/satisfaction components) and two factors were retained for female (OA and all BI components). Physical appearance had impact on satisfaction with life (b=|0.26|–|0.48|; p<0.001), and for men, the affective/satisfaction components had a greater impact than the other components. Individuals with higher levels of negative components related to BI and OA had lower satisfaction with life. Conclusion: OES and PIDAQ provided valid and reliable information when applied to adult individuals. Demographic characteristics should be considered for the elaboration of a patient-centered dental treatment plan. Differences in the construction of physical appearance were found between the sexes. OA and BI had a significant impact on satisfaction with life. The assessment of BI and OA together can provide professionals with information that moves them towards to the real patient's demands and expectations regarding an esthetic treatment. Keywords: Validation study. Psychometrics. Body image. Dental esthetics. Personal satisfaction. SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ................................................................................. 11 2 PROPOSIÇÃO .................................................................................. 19 3 CAPÍTULOS ...................................................................................... 20 3.1 Capítulo 1 ...................................................................................... 21 3.2 Capítulo 2 ...................................................................................... 36 3.3 Capítulo 3 ...................................................................................... 58 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................. 90 5 CONCLUSÃO ................................................................................... 92 REFERÊNCIAS ............................................................................... 94 ANEXO A .................................................................................................. 102 ANEXO B .................................................................................................. 103 ANEXO C .................................................................................................. 104 ANEXO D .................................................................................................. 105 ANEXO E .................................................................................................. 106 ANEXO F .................................................................................................. 107 ANEXO G .................................................................................................. 108 ANEXO H .................................................................................................. 109 11 1 INTRODUÇÃO A aparência física tem uma atuação importante no funcionamento de uma sociedade1-3, a partir do julgamento desta aparência, pautado em normas e idealizações socioculturais1, um indivíduo faz rápidas deduções a respeito de outro quanto às suas qualidades comportamentais e morais1-3. Algumas características como, por exemplo, bondade, agressividade, honestidade, desconfiança, dominância, submissão, competência, incompetência na realização de tarefas são inferidas apenas pelo olhar3. Também é por meio da aparência física que uma pessoa rapidamente define a outra como sendo atraente ou não3 e associa a qual classe e grupo social ela pertence3,4. Assim, esse rápido julgamento define ou influencia algumas interações e situações sociais, como, por exemplo, a busca e escolha de um relacionamento amoroso e a contratação para alguma posição de trabalho2,3. Apesar disso, já é de conhecimento que as qualidades morais e comportamentais não definem a aparência física, e vice-versa3. Qualquer julgamento a esse respeito diz muito mais sobre quem julgou do que quem está sendo julgado. Porém, o indivíduo já tem internalizado em si a importância da aparência da física para seu convívio social1, o que faz com que o mesmo se preocupe de como ele ou ela se parece para os outros. A partir da construção de uma imagem de sua aparência física, elaborada em sua própria mente, o indivíduo identifica e avalia se suas características físicas condizem com seus atributos morais e comportamentais1 ou com aqueles que gostaria de aparentar ter. Cabe ressaltar que essa avaliação é feita por meio de comparação com padrões estéticos estabelecidos socialmente. Contudo, estes padrões têm se tornado mais distantes da realidade e, portanto, cada vez mais inalcançáveis5. Isso pode fazer com que a imagem que o indivíduo tem de si mesmo se distancie desses padrões e, consequentemente, daquilo que ele ou ela gostaria de parecer aos olhos dos outros5. Isso pode ocasionar a adoção de comportamentos que visem alterar o corpo, como o consumo de substâncias e medicamentos6 e a realização de procedimentos estéticos e cirúrgicos7, que podem representar um risco à saúde do indivíduo se realizados de maneira inadvertida. Além disso, o indivíduo também pode desenvolver transtornos, como por exemplo, alimentares ou dismórficos corporais8. Portanto, como a imagem que o indivíduo tem de sua própria aparência física pode impactar significativamente a sua saúde e sua vida em geral, estudos que 12 busquem aprofundar o conhecimento e compreensão sobre essa construção imagética tornam-se relevantes. A investigação da aparência física a partir do olhar do próprio indivíduo tem sido realizada pelo conceito de imagem corporal. Este conceito foi definido pela primeira vez por Paul Schilder9, em 1935, como “a imagem do nosso próprio corpo que formamos na nossa mente”. Desde então, diferentes perspectivas e componentes foram atribuídos à imagem do corpo10,11, passando a ser caracterizada e definida pela representação mental elaborada a partir de percepções, pensamentos e sentimentos que um indivíduo faz do próprio corpo10. Frente a multidimensionalidade inerente à imagem corporal, a sua mensuração é complexa e desafiadora, pois envolve a investigação de vários e distintos aspectos e componentes. A abordagem mais frequente na literatura para sua avaliação é a partir das atitudes10,12, onde aspectos cognitivos, afetivos, comportamentais e de satisfação/insatisfação subjetiva são considerados na composição da imagem corporal. Deste modo, para ajudar a capturar as diversas nuances e facetas da imagem corporal, um número extensivo de instrumentos de medida tem sido desenvolvido11, entre os quais pode-se destacar as escalas psicométricas. Isto implica que, para garantir a validade e confiabilidade dos dados obtidos por elas é necessário a condução prévia de estudos que estimem as propriedades psicométricas das escalas aplicadas a uma amostra de população alvo específica13-15. Em geral, esses instrumentos, avaliam separadamente os componentes da imagem corporal (cognitivos, afetivos, comportamentais e de satisfação/insatisfação subjetiva) como por exemplo, a atenção com a forma corporal16, a ansiedade física social17, os comportamentos de evitação e checagem corporal18,19 e a satisfação com partes específicas do corpo20,21. A atenção com a forma corporal compõe o aspecto cognitivo e considera o grau de foco do indivíduo frente à forma do seu corpo. Um instrumento utilizado para sua avaliação é a Escala de Atenção à Forma Corporal – ABS16 (ANEXO A) composta por 7 itens (unifatorial) com escala de resposta do tipo Likert de 5 pontos (variando de 1: discordo definitivamente a 5: concordo definitivamente). A ABS foi proposta na língua inglesa para população norte americana16 e foi traduzida e adaptada para o Japão22. Diante da ausência da versão em português desta escala, Teixeira et al.23 conduziram um trabalho onde foi realizada a tradução e adaptação cultural para esta versão. Neste estudo de Teixeira et al.23, as 13 propriedades psicométricas da ABS também foram estimadas para amostra de população adulta brasileira, evidenciando a obtenção de dados válidos e confiáveis utilizando a ABS nesta amostra. A ansiedade física social é um componente do aspecto afetivo da imagem corporal e trata da avaliação do grau de ansiedade gerada pela percepção do indivíduo em relação ao julgamento da sua aparência corporal realizado pela sociedade17. Para avaliação deste componente foi proposta, originalmente na língua inglesa, a Escala de Ansiedade Física Social – SPAS17 (ANEXO B). A SPAS é composta por 12 itens com respostas em escala do tipo Likert de 5 pontos (variando de 1: nada característico para mim a 5: extremamente característico para mim). Ela foi traduzida e adaptada para diferentes países como Espanha, Suécia, Estônia Turquia, Portugal, China, Coréia do Sul, Japão24-26, incluindo o Brasil27. Em estudo recente que estimou as propriedades psicométricas da SPAS em amostra de adultos brasileiros28, foi observado que um modelo de dois fatores, um mensurando o conforto sobre a apresentação do corpo e outro a expectativa de avaliação física negativa, apresentou adequado ajustamento aos dados. Como componente comportamental da imagem corporal, destaca-se os comportamentos de evitação e checagem corporal18,19. O comportamento de evitação se refere à relutância de expor o corpo ao próprio olhar e ao olhar do outro e o comportamento de checagem trata de recurso adotado para o controle e depreciação do próprio corpo18,19. Para mensuração deste componente, foi elaborado em inglês o Questionário de Evitação e Checagem Corporal – BCAQ18 (ANEXO C) sendo, posteriormente, traduzido e adaptado para contexto brasileiro por Kachani et al.29. Este questionário contém 22 itens com respostas em escala do tipo Likert de 6 pontos (0: nenhuma vez/não me interesso; 1: pelo menos uma vez na semana; 2: todos os dias; 3: 1-2 vezes por dia; 4: mais de 3 vezes por dia; 5: evita para não se chatear). O BCAQ mensura 5 fatores de primeira ordem que não são nomeados, uma vez que tratam de estratégias de evitação e checagem do corpo, não sendo, portanto, interpretados como construtos30. Ao estimar as propriedades psicométricas do BCAQ em amostra brasileira, Silva et al.30 observaram adequados indicadores de validade e confiabilidade dos dados tanto para o modelo de primeira ordem, como também para um modelo hierárquico de segunda ordem (evitação e checagem corporal). 14 A satisfação com a imagem corporal, por sua vez, pode ser definida como a apreciação ou opinião favorável do indivíduo frente às partes específicas do corpo11. Um instrumento, elaborado em português, que permite avaliar o componente de satisfação/insatisfação com o corpo é a Escala Situacional de Satisfação Corporal – ESSC (ANEXO D)20. Esta escala contém 23 itens com resposta do tipo Likert de 5 pontos (1: Discordo totalmente a 5: Concordo totalmente) que avaliam a satisfação/insatisfação a partir de quatro fatores, sendo eles a “insatisfação e gordura”, “partes externas”, “satisfação e músculo” e “partes inferiores”. Ao investigarem as propriedades psicométricas da ESSC em amostra brasileira, Silva et al.31 observaram que esta escala operacionalizou diferentemente entre homens e mulheres, onde, para atestar a validade e confiabilidade dos dados, foi necessária a utilização de um modelo fatorial reduzido com 2 fatores e 10 itens para cada sexo. Para os homens, os fatores avaliados foram “satisfação com o corpo e músculo” e “satisfação com as partes externas do corpo” e, para as mulheres, “insatisfação com o corpo e gordura” e “satisfação com as partes externas do corpo”31. Embora sejam diversos os aspectos e componentes explorados na literatura que investigam a imagem corporal10-12, destaca-se que, geralmente, componentes relacionados à aparência orofacial não são incluídos nesta investigação. Similarmente à imagem corporal, a imagem da face pode ser definida como a representação mental elaborada a partir de percepções, pensamentos e sentimentos que um indivíduo faz da própria face32, o que também merece atenção uma vez que seus componentes físicos, incluindo a boca, os dentes e o sorriso, possuem um papel importante na inserção e interação social de um indivíduo33-35. Além disso, a face é considerada como a mais poderosa e rica ferramenta para a comunicação36 e apresenta grande importância na construção e constituição da identidade individual35,37. Deste modo, podendo a face ocupar um espaço privilegiado na composição da imagem que o indivíduo tem da própria aparência física38, a avaliação da aparência orofacial e corporal em simultâneo pode ampliar o conhecimento acerca destes conceitos, permitido sua caracterização, avaliação, diagnóstico e rastreamento de maneira mais abrangente. Contudo, até o presente momento não foram encontrados estudos que explorassem os componentes da imagem do corpo e face simultaneamente para investigação de um modelo único, notando-se, portanto, uma lacuna a ser explorada. Isto poderá fornecer subsídios teóricos a pesquisadores e profissionais da saúde, o 15 que, inevitavelmente, poderá reverter em um olhar mais integral do indivíduo e uma tomada de decisão clínica e manejo mais direcionados. Portanto, um dos objetivos do presente trabalho foi elaborar um modelo de imagem que um indivíduo faz de sua aparência física considerando diferentes componentes da imagem corporal e orofacial. A aparência orofacial também pode ser avaliada a partir da utilização de instrumentos psicométricos entre os quais pode-se citar a Escala de Estética Orofacial – OES21,39 (ANEXO E). Esta escala avalia o componente de satisfação com a aparência orofacial e possui 7 itens relacionados a aspectos orofaciais específicos, como a aparência facial, perfil facial, boca, gengiva e formato, cor e alinhamento dos dentes21. O instrumento possui um oitavo item que não é considerado como componente do modelo fatorial e que avalia a satisfação com a aparência geral da face. A escala de resposta é de 11 pontos (variando de 0: muito insatisfeito(a) a 10: muito satisfeito(a))21. A OES foi originalmente desenvolvida na língua sueca e inglesa para população alvo de pacientes portadores de próteses21. Ela já foi traduzida e adaptada para diversas línguas, como o árabe40, albanês41, francês42, croata43, alemão44, espanhol45, holandês46, chinês47 e finlandês48. O seu uso também foi expandido para outras populações alvo, como paciente odontológico de modo em geral48,49 e população geral48,50, o que inclui indivíduos que não estão em tratamento odontológico. Contudo, no início do desenvolvimento do presente estudo, ainda não havia disponível a sua versão em português. Essa versão seria interessante para obtenção de um método de mensuração simples e padronizado da satisfação com a aparência orofacial em países lusófonos e, por esta razão, também foi objetivo do presente estudo realizar a tradução e adaptação transcultural da OES para o português. Outro instrumento utilizado para mensuração de componentes relacionados à aparência orofacial é o Questionário de Impacto Psicossocial da Estética Dental – PIDAQ51 (ANEXO F). Ele avalia o impacto que a estética dental tem na vida do indivíduo a partir de 4 componentes, a autoconfiança, o impacto social, o impacto psicológico e a preocupação com a aparência dos dentes51. Este instrumento é composto por 23 itens com escala de resposta do tipo Likert de 5 pontos (0: eu não concordo a 4: eu concordo totalmente)51. O PIDAQ foi originalmente proposto em alemão e inglês para sua aplicação em pacientes ortodônticos51. Contudo, este 16 instrumento tem sido utilizado em diversos contextos clínicos e epidemiológicos52-56 e foi traduzido e adaptados para outros países como Croácia57, Espanha58, China59, França60, Finlândia48 e Brasil61. Acredita-se, portanto, que a utilização da OES e do PIDAQ pode ser relevante para obtenção de informações referentes a componentes da imagem orofacial e para sua inclusão em um modelo de aparência física contendo também componentes da imagem corporal. Porém, como dito anteriormente, por se tratar de instrumentos psicométricos, é necessário atestar a validade e confiabilidade dos dados obtidos por eles. Assim, tornou-se objetivo do presente estudo estimar as propriedades psicométricas da OES e PIDAQ quando aplicados a indivíduos brasileiros. Ainda em relação à aparência orofacial, a literatura53,62-65 tem apontado que características demográficas podem influenciar na maneira que o indivíduo projeta para si mesmo a imagem de sua aparência orofacial. Tem sido observado que as mulheres apresentaram maior insatisfação e impacto psicossocial relacionados à própria aparência orofacial53,62-64 e que os indivíduos mais velhos são menos satisfeitos com esta aparência65. Contudo, não há concordância desses resultados com outros trabalhos disponíveis na literatura52,66, onde não foi observada relação entre o sexo e idade com a aparência orofacial. Ainda, a aparência orofacial pode ser relatada de maneira diferente entre indivíduos que estão realizando algum tipo de tratamento odontológico e aquelas que não são pacientes, dado que os primeiros despendem maior atenção a sua região orofacial em relação àqueles que não estão recebendo nenhum tipo de tratamento67. Diante do espaço para uma investigação que busque um maior entendimento das possíveis diferenças da aparência orofacial frente a diferentes características individuais, outro objetivo do presente estudo foi avaliar a contribuição de características demográficas no impacto psicossocial da estética dental e na satisfação com a aparência orofacial. Este resultado poderá ser relevante em um contexto clínico odontológico onde, a partir da identificação dessas características em conjunto com uma avaliação criteriosa da aparência orofacial relatada pelo paciente, o cirurgião-dentista terá em mãos informações para identificação da real demanda do paciente para um tratamento envolvendo a estética. Isso permitirá que o profissional estabeleça um plano de tratamento individualizado, centrado no paciente, de modo a aumentar as chances do tratamento atender às expectativas do indivíduo68-70. 17 Uma vez avaliados os componentes da aparência corporal e orofacial e estruturado um modelo geral contendo estes componentes, também pode ser relevante a avaliação do impacto da aparência física no bem-estar dos indivíduos. Essa informação pode ser importante a pesquisadores e profissionais da saúde para que atribuam ao indivíduo a importância central de seu manejo, maximizando sua atuação em uma abordagem integral do paciente para que este manejo apresente um impacto relevante na vida dos indivíduos. Em estudos realizados com amostras britânicas71 e norte americanas72,73, foi observado que componentes positivos da imagem corporal, como a apreciação corporal e satisfação com o corpo, apresentaram relação positiva com o bem-estar emocional, social e psicológico71,72, enquanto os componentes negativos, como a preocupação com corpo, apresentaram impacto negativo no bem-estar73. Estes resultados foram corroborados por estudos74-77 que estimaram o impacto dos componentes da imagem corporal na satisfação com a vida em amostras canadenses, espanholas e norte americanas. Nestes estudos, a apreciação e satisfação do corpo impactaram positivamente a satisfação com a vida74- 76, enquanto a insatisfação e a vergonha com o corpo apresentaram impacto negativo74,77. Em relação à aparência orofacial, o fato dela ocupar um espaço relevante no processo de interação social e comunicação36 por si só já sinaliza para sua importância na vida dos indivíduos e, a existência de relação entre a aparência orofacial relatada e a satisfação com a vida tem sido observada na literatura21,78-81. Apesar disso, até o momento não foram encontrados estudos que avaliassem o impacto direto de componentes da aparência orofacial na satisfação com a vida. A satisfação com a vida é conceituada como um aspecto cognitivo do bem- estar subjetivo que envolve o julgamento do indivíduo do quanto ele está satisfeito com a sua vida em geral a partir da comparação com padrões por ele internalizados82,83. Um instrumento possível para a mensuração deste conceito é a Escala de Satisfação com a Vida – SWLS82,83 (ANEXO G). A SWLS é uma escala de natureza global que não contempla aspectos específicos que podem influenciar na satisfação com a vida, mas, permite aos indivíduos avaliar de modo geral suas vidas com base em seus próprios valores. Esta é uma escala unifatorial, proposta na língua inglesa, contendo 5 itens cujas respostas são dispostas em escala do tipo Likert de 7 pontos (1: Discordo totalmente a 7: Concordo totalmente)82. A SWLS foi traduzida para diversas línguas84-87, incluindo o português88, e apresentou boas propriedades 18 psicométricas em amostra brasileira89. Apesar do notório impacto que a imagem da aparência física pode exercer na satisfação com a vida71-78,81, até o presente momento não foram encontrados estudos que identificassem e quantificasse essa relação considerando os diferentes componentes da imagem do corpo e da face em simultâneo. Frente a esta lacuna, o último objetivo do estudo foi avaliar o impacto direto, e também mediado por características demográficas, da aparência corporal e orofacial na satisfação com a vida de indivíduos adultos brasileiros. 19 2 PROPOSIÇÃO Este trabalho tem os objetivos de: 1. realizar a tradução e adaptação transcultural da OES para o português e estimar as propriedades psicométricas da OES e do PIDAQ quando aplicados a indivíduos adultos brasileiros; 2. estimar a contribuição de características demográficas no impacto psicossocial da estética dental e na satisfação com a aparência orofacial; 3. elaborar um modelo geral da aparência física considerando diferentes componentes da imagem corporal e aparência orofacial e; 4. avaliar o impacto direto e mediado por características demográficas da aparência corporal e orofacial na satisfação com a vida de indivíduos adultos brasileiros. 20 3 CAPÍTULOS Para responder aos objetivos do presente estudo, foram redigidos três capítulos em formato de artigo científico, sendo que dois encontram-se publicados em revistas científicas indexadas e internacionais e o terceiro encontra-se em fase de preparo para submissão em revista com mesmas características. O primeiro capítulo intitula- se “Psychosocial impact of dental aesthetics on dental patients”98 (https://doi.org/10.1111/idj.12574) e foi publicado no periódico International Dental Journal. Neste artigo, as propriedades psicométricas do PIDAQ, quando aplicado a paciente odontológicos brasileiros, foram estimadas. Também foi objetivo avaliar a contribuição de características demográficas no impacto psicossocial que a estética dental tem na vida do indivíduo. O segundo capítulo, intitulado “Development and psychometric properties of the Portuguese version of the Orofacial Esthetic Scale: OES-Pt”99 (http://doi.org/10.7717/peerj.8814), foi publicado no periódico PeerJ e apresentou como objetivos traduzir e adaptar a OES para o português, estimar as propriedades psicométricas desta escala e estimar a contribuição de características demográficas na satisfação com a aparência orofacial. O terceiro capítulo trata de um manuscrito para submissão em periódico e intitula-se “Impacto da aparência corporal e orofacial na satisfação com a vida de indivíduos adultos”. Esse manuscrito tem como objetivos a elaboração de um modelo geral considerando diferentes componentes da imagem corporal e orofacial e a avaliação do impacto direto e mediado por características demográficas da aparência física na satisfação com a vida de indivíduos adultos brasileiros. Estes artigos são apresentados a seguir. 21 3.1 Capítulo 1* Psychosocial impact of dental aesthetics on dental patients Lucas Arrais Campos1 Mariana Andrade Costa1 Fernanda Saullome Sampaio Bonafé1 João Marôco2 Juliana Alvares Duarte Bonini Campos3 1School of Dentistry, São Paulo State University (UNESP), Araraquara, Brazil 2William James Center for Research (WJCR), University Institute of Psychological, Social, and Life Sciences (ISPA), Lisbon, Portugal 3School of Pharmaceutical Sciences, São Paulo State University (UNESP), Araraquara, Brazil ABSTRACT Objective: This study aimed to evaluate the contribution of demographic and clinical characteristics on the psychosocial impact of dental aesthetics of dental patients. Methods: The psychosocial impact of dental aesthetics was assessed by the Psychosocial Impact of Dental Aesthetics Questionnaire (PIDAQ). Data validity was estimated using confirmatory factor analysis (CFA). Reliability was assessed using standardised Cronbach’s alpha coefficient (α). A structural model was developed to assess the contribution of demographic and clinical characteristics to the results. The fit of the model was evaluated and the z test (α = 5%) was used to estimate the significance of the contributions (β). Results: A total of 505 dental patients (80% female; age: 36.3, SD = 11.4) participated in the study. Data showed adequate validity (CFA: χ2/ df = 3.3, Tucker-Lewis index [TLI] = 0.92, comparative fit index [CFI] = 0.92 and root mean square error of approximation [RMSEA] = 0.07) and reliability (α = 0.77–0.92). The fit of the structural model was adequate (χ2/df = 2.8, TLI = 0.89, CFI = 0.91, RMSEA = 0.06). People of a lower economic level, with incomplete dentition, who did not undergo previous * This article was published in International Dental Journal, 70, Campos et al., Psychosocial impact of dental aesthetics on dental patients, 321-327, Copyright FDI World Dental Federation (2020); https://doi.org/10.1111/idj.12574. O artigo segue as normas do periódico ao qual foi publicado. 22 aesthetic dental treatment, and who did not like their own smile showed greater psychosocial impact of dental aesthetics. Conclusions: Demographic and clinical characteristics should be considered in the evaluation of the impact of dental aesthetics on individuals’ lives. Moreover, PIDAQ is an alternative tool for clinical evaluation of the psychosocial impact of dental aesthetics because it provides valid and reliable data. Keywords: Dental aesthetics, psychometrics, validation studies, factor analysis, structural equation modelling INTRODUCTION Physical appearance has an important impact on people’s lives and orofacial aesthetics can play a major role, especially concerning social interactions1–3. Therefore, the perception of characteristics such as teeth color, shape, size, position, and exposal might become psychosocially important regardless of whether there is a relevant functional or aesthetic impairment1,4,5. A direct consequence of this concern with appearance is the greater demand for aesthetic dental treatments, such as prosthetic dental bleaching and orthodontics2,3,6. However, treatment plans should be based on clinical needs and a detailed investigation of the reasons leading to the perceived ‘negative’ appearance7. This is important, on the one hand, to achieve treatment success taking into account both clinical parameters and patient expectations and, on the other hand, to understand the real need for the desired procedures. Moreover, as the perceptions of dentists and patients are often different, a thorough evaluation of the treatment need and patient expectations is important for a satisfactory outcome7,8. Therefore, the assessment of the psychosocial impact of dental aesthetics might be relevant for patient management and treatment planning8. For this purpose, the Psychosocial Impact of Dental Aesthetics Questionnaire (PIDAQ) was developed9. The PIDAQ has four domains of psychosocial impact (dental self- confidence, social impact, psychological impact, and aesthetic concern)9 and although originally developed for orthodontics, the instrument has been used in several clinical and epidemiological contexts7,10–14. 23 In addition, the characteristics that influence the psychosocial impact of dental aesthetics should be identified before treatment. Thus, a more individualized treatment plan can be established, meeting the expectations of the patient. Some studies have shown that sex10,11,15–19 and age12,19 may affect the impact of dental aesthetics, however, other authors did not find this relationship7,8,20,21. Regarding clinical characteristics, studies indicate that more compromised dental aesthetics have greater psychosocial impact7,8,16,18,20. Thus, considering the use of the PIDAQ in dental clinics, this study evaluated the contribution of clinical and demographic characteristics on the psychosocial impact of dental aesthetics. METHODS Study design This was an observational cross-sectional study. Adults aged between 18 and 59 years who sought care at the university clinics (periodontology, dentistry, emergency, prosthodontics, oral medicine and surgery) were invited to participate in 2016 and 2017. People with severe cognitive impairment were excluded. The sample size was calculated based on the recommendation of Hair et al.22 that suggest at least five subjects per parameter of the model to be elaborated. Considering that the largest model to be tested (structural model) has 60 parameters, the minimum sample size required was 300. Study variables Demographic information such as sex, age, marital status, work activity (no/yes), and economic level were collected. The economic level was estimated using Brazilian Economic Classification Criteria (Brazilian Market Research Association [ABEP])23. The clinical characteristics collected were presence of teeth (complete dentition/partial dentition), use of dental prostheses (no/yes), previous dental aesthetics treatment (no/yes), and if the individual likes his or her own smile (no/yes). Finally, the PIDAQ was completed. 24 Measuring instrument The PIDAQ is composed of 23 items distributed in four domains (Table 1), and a general domain called ‘Psychosocial Impact’ can also be added. For the present study, an item was added in the self-confidence domain based on the importance that teeth color might have on dental esthetics13. The new item was based on the original item 23 but with the word ‘position’ replaced by ‘color’, as follows: ‘24. I like my tooth color’. A 5-point Likert type scale was used for responses (0: I do not agree, 1: I agree a little, 2: I somewhat agree, 3: I agree a lot, 4: I totally agree). The Portuguese version of the PIDAQ proposed by Sardenberg et al.5 was used. For the cultural adaptation, three people (one Brazilian researcher, one Portuguese researcher, and one Portuguese language teacher) analysed its adequacy to the orthographic agreement established among the Portuguese-speaking countries in 2009. Then, a pilot study (25 individuals, 88% women, mean age of 44.7, SD = 15.4) was carried out to verify the individuals’ understanding of the items. The content validity ratio (CVR) was estimated to verify the essentiality of each item for evaluation of domains, as proposed by Lawshe24. Participants at this stage included eight specialists in dental aesthetics who classified each item of the instrument into ‘essential’, ‘useful but not essential’, and ‘unnecessary’. To evaluate the significance of the CVR, a proposal presented by Wilson et al.25 was used, considering α = 5%. Data validity was estimated using confirmatory factor analysis (CFA) considering the following indices: χ2/df ≤5.0, Tucker–Lewis index (TLI) and comparative fit index (CFI) ≥0.9, and root mean square error of approximation (RMSEA) <0.1026,27. Reliability was assessed using standardised Cronbach’s alpha coefficient (α ≥ 0.70)26. Table 1. Psychosocial Impact of Dental Aesthetic Questionnaire (PIDAQ). Factor Item Portuguese Version* English Version† Dental Self- Confidence it4 Eu tenho orgulho dos meus dentes. I am proud of my teeth. it7 Eu gosto de mostrar meus dentes quando eu sorrio. I like showing my teeth when I smile. it12 Eu fico contente quando eu vejo meus dentes no espelho. I am happy about seeing my teeth in the mirror. it17 As pessoas acham meus dentes bonitos. Other people like my teeth. it21 Eu estou satisfeito com a aparência dos meus dentes. I am content with the look of my teeth. 25 it23 Eu acho a posição dos meus dentes muito boa. I like my tooth position. it24 Eu acho a cor dos meus dentes muito boa.‡ I like my tooth color.‡ Social Impact it2 Eu me contenho/controlo quando sorrio; assim, meus dentes não aparecem muito. When I smile, I sometimes try not to reveal my teeth completely. it5 Se eu não conheço bem as pessoas, algumas vezes eu me preocupo com o que elas podem achar dos meus dentes. If I don’t know someone well, I imagine what they might think about my teeth. it9 Eu tenho receio de que outras pessoas possam fazer observações desagradáveis sobre os meus dentes. I sometimes fear others might tease me because of my teeth. it14 De alguma forma eu fico inibido nos encontros sociais por causa dos meus dentes. I occasionally feel a little self- conscious toward others because of my teeth. it15 Eu às vezes me pego colocando minha mão na frente da minha boca para esconder meus dentes. I would sometimes like to put my hand in front of my mouth in order to hide my teeth. it13 Às vezes eu acho que as pessoas estão olhando fixamente para meus dentes. I sometimes have the feeling that people are giving me funny looks when they see my teeth. it19 Comentários sobre os meus dentes me irritam mesmo que seja de brincadeira. Stupid jokes about my teeth upset me, even if they are only said in fun. it22 Eu às vezes me preocupo com o que pessoas do outro sexo pensam sobre meus dentes. I sometimes fear that other boys (or girls) might think my teeth are ugly. Psychological Impact it3 Eu sinto inveja dos dentes bonitos de outras pessoas. I sometimes envy friends whose teeth are more beautiful. it6 Eu fico um pouco incomodado quando vejo os dentes de outras pessoas. If I compare my own teeth with others‘, I may get upset. it10 Às vezes eu fico um pouco triste com a aparência dos meus dentes. The look of my teeth sometimes makes me a bit unhappy. it11 Eu acho que a maioria das pessoas que eu conheço tem dentes melhores do que os meus. I think that most of my friends have more beautiful teeth. it16 Eu me sinto mal quando eu penso na aparência dos meus dentes. I sometimes feel ashamed because of my tooth position. it20 Eu gostaria que meus dentes tivessem uma aparência melhor. I sometimes wish my teeth would look better. Aesthetic Concern it1 Eu não gosto de ver meus dentes no espelho. I don’t like my teeth when I look at myself in the mirror. it8 Eu não gosto de ver meus dentes em fotos. I dislike seeing my teeth on pictures of me. it18 Eu não gosto de ver meus dentes quando eu assisto a um vídeo em que eu apareço. I don’t like my teeth when I see myself in a video. *Portuguese version of Psychosocial Impact of Dental Aesthetic Questionnaire proposed by Sardenberg et al.5 † English version of Psychosocial Impact of Dental Aesthetic Questionnaire proposed by Klages et al.9 ‡ Item added in this study Structural model To estimate the contribution of demographic and clinical characteristics to the psychosocial impact of dental aesthetics, a structural model was developed. Therefore, 26 the general psychosocial impact factor (second order factor) was considered the dependent variable. The variables sex (0 = male, 1 = female), work activity (0 = no, 1 = yes), economic level (1 = D/E, 2 = C, 3 = B, 4 = A), oral status (0 = partial dentition, 1 = complete dentition), use of dental prostheses (0 = no, 1 = yes), current or previous aesthetics dental treatment (0 = no; 1 = yes), if the person liked his or her smile (0 = no, 1 = yes), and age were the independent variables. The fitting of the structural model was evaluated using the previously cited indexes (χ2/df, CFI, TLI, and RMSEA)26. The trajectories (β) were estimated and evaluated with the z-test. A significance level of 5% and a stepwise procedure were used; independent variables with significant (P < 0.05) β were maintained in the final model26,27. The analyses were performed in IBM SPSS Statistics 22 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) and AMOS 22.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) software. Procedures and ethical aspects Individuals undergoing treatment at the University dental clinic were invited to participate in the study by a researcher who approached patients in the waiting room. The instrument was self-completed in general, however, support was provided if anyone had difficulty filling out the questionnaire or preferred to be interviewed. Thus, 72.4% of the data were collected through self-completion and 27.6% by means of an interview. This study was approved by the Ethics Committee on Human Research. RESULTS A total of 623 people were invited to participate in this study. However, 118 were excluded because they did not either meet the inclusion criteria (n = 29) or respond to all items of the instrument and demographic questionnaire (n = 89). The mean age was 36.27 (SD = 11.37) years. The sample characteristics are shown in Table 2. The majority of participants were women and had work activity. Most had partial dentition, were not using dental prostheses, were receiving or had had aesthetic dental treatment, and reported liking their own smile. 27 Table 2. Distribution [n(%)] of participants according to their characteristics. Characteristic n (%) Sex Female 404 (80.0) Male 101 (20.0) Marital Status Single 191 (37.8) Widowed 7 (1.4) Married 262 (51.9) Divorced 45 (8.9) Economic Level† A 29 (5.7) B 185 (36.7) C 256 (50.7) D/E 35 (6.9) Work Activity No 179 (35.4) Yes 326 (64.6) Oral Status Complete dentition 203 (40.2) Partial dentition 302 (59.8) Use of Dental Prostheses No 369 (73.1) Yes 136 (26.9) Current or Previous Esthetics Dental Treatment No 144 (28.5) Yes 361 (71.5) Do you like your smile? No 162 (32.1) Yes 343 (67.9) †Brazilian Economic Classification Criterion (2016), mean income per stratum: A=R$20,888.00 (U$5,722.74); B=R$4,852.00-R$9,254.00 (U$1,329.32-U$2,535.34); C=R$1,625.00-R$2,705.00 (U$445.20-U$741.10); D-E=R$768.00 (U$210.41). Estimated from the Central Bank of Brazil (U$1.00=R$3.65) in 05/23/2018. Descriptive statistics of the participant responses to the items of the PIDAQ and the CVR are shown in Table3. No severe violation of normality was observed in the responses (skewness <3 and kurtosis <7 in absolute values). Items 6, 11, 16, 18, and 21 were not considered essential by the specialists. The data showed adequate validity (CFA: χ2/df = 3.3, TLI = 0.92, CFI = 0.92, and RMSEA = 0.07) and reliability (α = 0.77– 0.92). The structural model fit, considering all the independent variables, was accept able (χ2/df = 2.8, TLI = 0.89, CFI = 0.91, RMSEA = 0.06). However, not all independent variables had a significant contribution, and therefore, the model was refined (Table 4). 28 During model refinement, it was observed that the variables ‘use of dental prostheses’ and ‘work activity’ were at the limit of significance and, because of the large sample size used, these variables were removed in the subsequent analyses. In the final model the variables that remained were economic level, dentition status, dental aesthetics treatment, and appreciation of own smile. Table 3. Descriptive statistics of the participant responses to the items of the PIDAQ* and the CVR†. Item Mean Median Standard Deviation Skewness Kurtosis CVR† it1 1.19 1 1.45 0.88 -0.64 0.75 it2 1.19 0 1.52 0.89 -0.80 1.00 it3 1.01 0 1.48 1.16 -0.26 1.00 it4 1.49 1 1.53 0.54 -1.21 0.75 it5 1.06 0 1.48 1.04 -0.50 1.00 it6 0.66 0 1.22 1.74 1.66 0.50 it7 1.59 1 1.57 0.42 -1.39 1.00 it8 1.26 0 1.57 0.79 -1.01 1.00 it9 1.15 0 1.58 0.90 -0.89 1.00 it10 1.48 1 1.58 0.55 -1.30 0.75 it11 1.44 1 1.53 0.54 -1.25 0.50 it12 1.47 1 1.53 0.53 -1.24 0.75 it13 1.11 0 1.47 0.95 -0.65 1.00 it14 1.10 0 1.50 0.99 -0.60 1.00 it15 0.75 0 1.35 1.53 0.75 1.00 it16 1.23 0 1.54 0.78 -1.01 0.50 it17 0.81 0 1.22 1.35 0.67 1.00 it18 1.08 0 1.51 1.01 -0.59 0.50 it19 1.10 0 1.57 0.97 -0.78 0.75 it20 2.66 3 1.51 -0.65 -1.13 1.00 it21 1.21 1 1.44 0.82 -0.73 0.50 it22 1.08 0 1.50 1.00 -0.61 1.00 it23 1.53 1 1.53 0.44 -1.31 1.00 it24 1.11 0 1.39 0.94 -0.48 1.00 *PIDAQ, Psychosocial Impact of Dental Aesthetics Questionnaire; CVR: content validity ratio †CVR8;0,05=0.693 29 Table 4. Complete structural model considering demographic and clinical variables (independent variables) of the Psychosocial Impact of Dental Aesthetics (Second- Order Hierarchical Model) and refined models using stepwise procedure. E.V., explained variance; S.E., standard error; βs, β standardized Characteristic Sex Age Economic Level Work Activity Oral Status Use of Dental Prostheses Esthetics Dental Treatment Like Own Smile Complete Model β 0.014 0.006 -0.248 -0.204 -0.492 0.174 -0.276 -1.140 βs 0.005 0.060 -0.157 -0.087 -0.216 0.069 -0.112 -0.476 S.E. 0.105 0.004 0.060 0.088 0.102 0.109 0.094 0.100 p 0.894 0.180 <0.001 0.020 <0.001 0.112 0.003 <0.001 E.V. = 0.42 First Refinement β - 0.006 -0.249 -0.206 -0.492 0.173 -0.275 -1.141 βs - 0.061 -0.157 -0.088 -0.216 0.069 -0.111 -0.477 S.E. - 0.004 0.059 0.086 0.102 0.109 0.093 0.099 p - 0.170 <0.001 0.016 0.001 0.112 0.003 <0.001 E.V. = 0.42 Second Refinement β - - -0.243 -0.191 -0.547 0.220 -0.277 -1.132 βs - - -0.153 -0.082 -0.240 0.087 -0.112 -0.473 S.E. - - 0.059 0.085 0.095 0.104 0.094 0.099 p - - <0.001 0.025 <0.001 0.034 0.003 0.001 E.V. = 0.42 Third Refinement β - - -0.236 -0.174 -0.626 - -0.226 -1.144 βs - - -0.149 -0.074 -0.275 - -0.091 -0.478 S.E. - - 0.059 0.085 0.088 - 0.091 0.099 p - - <0.001 0.041 <0.001 - 0.013 <0.001 E.V. = 0.42 Final Model β - - -0.241 - -0.629 - -0.241 -1.149 βs - - -0.152 - -0.276 - -0.098 -0.480 S.E. - - 0.060 - 0.088 - 0.091 0.100 p - - <0.001 - <0.001 - 0.008 <0.001 E.V. = 0.41 30 DISCUSSION The present study demonstrated that data obtained by PIDAQ has adequate validity and reliability for Brazilian adult dental patients. A significant contribution to the psychosocial impact of dental aesthetics was found for economic level, dentition status, dental aesthetic treatment, and appreciation of own smile. Several studies have used the PIDAQ but few have evaluated the validity and reliability of data in a similar sample or context as was done in this study8,9. Although the PIDAQ was originally developed for orthodontic patients9, the present study showed that its use in different contexts is feasible. The inclusion of an item to the model (Item 24, self-confidence domain, Table 1), was based on the relevance that teeth color can have on the psychosocial impact of dental esthetics13. With such an item, the possibilities for the use of the PIDAQ are extended to different clinical contexts. During the CFA, we verified that this item presented good factorial loading (λit24 = 0.61), indicating that teeth color is relevant for the ‘self-confidence’ domain. Therefore, the maintenance of this item is recommended when applying the PIDAQ in clinical contexts other than orthodontics. The CFA showed adequate validity of data obtained by PIDAQ considering the four domains and the general domain ‘psychosocial impact’, reinforcing the theory underlying the instrument development, which states that the model evaluates a global aspect of the psychosocial impact of dental aesthetics. Thus, the decision whether to use the domains separately or the general domain should be based on the desired outcome. By using this tool, a better assessment of patients’ expectations and needs can be carried out allowing individualised clinical management and treatment. The demographic and clinical characteristics that presented a significant contribution to the model were economic level, dentition status, dental aesthetics treatment, and being pleased with own smile. The influence of economic level on the psychosocial impact of dental aesthetics has been studied before. Contrary to our findings, Bellot-Arcís et al.20 did not observe a significant difference among social classes. This disparity can be attributed to the different methods used for economic level classification, different samples or contexts of the studies, and methodologies used to evaluate the psychosocial impact. However, other authors found that people from a lower economic level are more influenced by dental appearance28,29, indicating that income might directly affect access to health services. Furthermore, individual 31 health-related psychological and psychosocial resources, such as ability to build coping strategies, adequate social support, and social control, seem to vary among different economic levels30, justifying the results found in the present study. Age and sex did not significantly contribute to the psychosocial impact of dental aesthetics in the present sample. Although our findings are in agreement with other studies7,8,21, the subject is controversial4,10–12,19. It is known that the body is perceived differently by men and women and by different age groups31, which could be extrapolated to dental appearance. However, the concept evaluated by the PIDAQ is the psychosocial impact of appearance, and not the perception of appearance. That is, the different perception of dental aesthetics of different sexes and age groups does not mean greater impact of aesthetics on people’s lives, which might explain the lack of sex and age influence in our study. On the other hand, seeking dental aesthetics treatment and appreciating one’s own smile indicated greater influence of dental appearance on people’s lives. When undergoing an aesthetic procedure and a troublesome feature is modified or eliminated, the patient perception of the feature also changes, and his or her expectation is fulfilled by the treatment32. Liking the one’s own smile, however, reduces the psychosocial impact that dental aesthetics can exert on someone’s life16. Participants missing one or more teeth had an increased psychosocial impact of dental aesthetics, while the use of a prosthesis did not contribute to this impact. Although no studies were found on the psychosocial impact of tooth loss, it is known that tooth loss greatly affects oral health-related quality of life and the impact is greater with increasing number and location of missing teeth33. As for limitations, this study did not perform a detailed clinical evaluation of the participants, which could provide relevant data to establish associations with the psychosocial impact of dental aesthetics and help confirm the validity of PIDAQ. Thus, future studies should include more detailed clinical exams to explore these associations. In addition, the cross-sectional design of the study does not allow the establishment of a cause-and-effect relationship. However, this design is commonly used in association and validation studies. Another limitation was the non-probability sampling, which was minimised by the large sample size. The present study provides evidence that can improve clinical practice, identifying characteristics that contribute significantly to the psychosocial impact of 32 dental aesthetics. A patient’s treatment can be based on clinical needs and the patient’s expectations regarding that treatment success. CONCLUSION The data obtained by PIDAQ was valid and reliable. People of lower economic level, with incomplete dentition, who did not undergo previous aesthetic dental treatment, and who did not like their own smile, showed greater psychosocial impact of dental aesthetics. These characteristics should be considered for the development of a more targeted and individualised treatment plan. Acknowledgements The authors would like to thank Prof. Dr. Osmir Batista de Oliveira Junior for the incentive to carry out this study and the financial support from the São Paulo Research Foundation (FAPESP; Process #2016/ 00043-0 and #2018/06739-1) and the Coordination for the Improvement of Higher Education Personnel (CAPES; Finance Code 001). Conflict of interest The authors declare that they have no conflict of interest. Ethical approval All procedures performed in studies involving human participants were in accordance with the ethical standards of the institutional and/or national research committee and with the 1964 Helsinki declaration and its later amendments. The Ethics Committee on Human Research of the School of Dentistry of São Paulo State University. Informed consent All individuals who participated in the study agreed and signed the written informed consent form previously approved by the Ethics Committee on Human Research of the School of Dentistry of São Paulo State University (CAAE Registry No. 53584016.0.0000.5416). 33 REFERENCES 1. Tin-Oo MM, Saddki N, Hassan N. Factors influencing patient satisfaction with dental appearance and treatments they desire to improve aesthetics. BMC Oral Health 2011 11: 6. 2. Silva FBD, Chisini LA, Demarco FF et al. Desire for tooth bleaching and treatment performed in Brazilian adults: findings from a birth cohort. Braz Oral Res 2018 32: e12. 3. Al-Kharboush GH, Asimakopoulou K, AlJabaa AH et al. The role of social comparison in social judgments of dental appearance: An experimental study. J Dent 2017 61: 33–38. 4. Chakradhar K, Doshi D, Kulkarni S et al. Self perceived psychosocial impact of dental aesthetics among young adults: a cross sectional questionnaire study. 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Tooth loss and oral health-related quality of life: a systematic review and meta-analysis. Health Qual Life Outcomes 2010 8: 126. 36 3.2 Capítulo 2* Development and psychometric properties of the Portuguese version of the Orofacial Esthetic Scale: OES-Pt Lucas A. Campos1 João Marôco2 Mike T. John3 Ary Santos-Pinto1 Juliana A.D.B. Campos4 1 Department of Pediatric Dentistry and Orthodontics/School of Dentistry, São Paulo State University, Araraquara, São Paulo, Brazil 2 William James Center for Research (WJCR), University Institute of Psychological, Social, and Life Sciences (ISPA), Lisbon, Portugal 3 Department of Diagnostic and Biological Sciences/School of Dentistry, University of Minnesota, Minneapolis, MN, USA 4 Department of Food Science and Nutrition/School of Pharmaceutical Sciences, São Paulo State University, Araraquara, São Paulo, Brazil ABSTRACT Background: The Orofacial Esthetic Scale (OES) is an instrument to assess an individual’s perception of their Orofacial Appearance (OA). However, its translation and evaluation of psychometric properties is necessary for its use in Brazilian individuals. Objectives: To develop the Portuguese version of OES (OES-Pt), estimate its psychometric properties (validity, measurement invariance and reliability) when applied to Brazilian individuals aged 18–40 years, and estimate the relationship between sociodemographic characteristics and OA. Methods: This was a cross-sectional study using a convenience sample. The sample consisted of 1,072 Brazilian individuals (70.1% female, 25.1% dental patients; mean ± SD age: 25.7 ± 5.7 years). After cross-cultural adaptation of OES-Pt, factorial validity was evaluated by confirmatory factor analysis. Convergent validity (average variance * This article was published in PeerJ: Campos LA, Marôco J, John MT, Santos-Pinto A, Campos JADB. 2020. Development and psychometric properties of the Portuguese version of the Orofacial Esthetic Scale: OES-Pt. PeerJ 8:e8814. doi: http://dx.doi.org/10.7717/peerj.8814. This article was published under Creative Commons CC-BY 4.0. O artigo segue as normas do periódico ao qual foi publicado. 37 extracted (AVE)) and reliability (Cronbach’s alpha coefficient (a) and Composite Reliability (CR)) were also estimated. Concurrent validity was assessed (Pearson’s correlational analysis (r) between OES-Pt total score and item eight of the OES which refers to global assessment of OA). Measurement invariance of the factorial model (multigroup analysis using ΔCFI) was evaluated for independent samples (sample randomly split into two: “Test Sample” and “Validation Sample” and according to sex: male and female, age range: 18–30 and 31–40 years, and whether the individual is undergoing dental treatment or not). A Structural Equation Model estimated the relationship between sociodemographic characteristics and OA. Results: OES-Pt presented adequate fit to the sample. Convergent validity (AVE ≥ 0.56) and reliability (a and CR ≥ 0.89) were adequate. Concurrent validity was adequate (r = 0.88; p-value < 0.001). OES-Pt presented strict invariance for independent samples. Age, sex, and socioeconomic status (SES) were related to OA, indicated by standardized beta coefficients (standardized β) of 0.036 (standard error: 0.007), 0.001 (0.094) and 0.196 (0.061), respectively on OA. These three relationships were either weak or not statistically significant. Conclusions: When measuring OA in Brazilian individuals, the OES-Pt was valid, reliable and invariant for independent samples. Age, sex and SES were weak or not statistically significantly related to OA. Subjects: Dentistry, Psychiatry and Psychology, Surgery and Surgical Specialties Keywords: Psychometrics, Dental esthetics, Validation studies, Structural equation model INTRODUCTION Orofacial Appearance (OA) is one of the four dimensions of oral health-related quality of life (OHRQoL) (John et al., 2014a, 2014b). It substantially affects an individual’s social and subjective well-being (Ament & Ament, 1970; Klima, Wittemann & McIver, 1979). Consequently, OA is one of the most important dental patient- reported outcomes (John, 2018). The evaluation of OA is relevant for clinical decision- making and treatment outcomes (Hua, 2019; Reissmann, 2019). As the perception of OA is subjective, it differs between a dentist and a dental patient (Hua, 2019) and the perspective of the latter should prevail for setting 38 expectations regarding the need or demand for as well as outcome of treatment. Perceptions about OA could guide decision-making of clinical management in two aspects. First, it quantifies demand for treatment from the patient’s point of view. Second, it contributes to a clinical treatment plan that meets these demands and the patient’s expectations. This assessment may be the starting point for conducting a process that achieves patient satisfaction with treatment. Orofacial Appearance and the other dimensions of OHRQoL cannot be directly observed, hence, questionnaires are typically used for assessing these concepts. These questionnaires, when psychometrically sound, allow standardization of measures resulting in a compatibility of the results with other patients or with subsequent assessments of the same patient during treatment. Examples of instruments that can be used to evaluate general OHRQoL are Geriatric Oral Health Assessment Index (Atchison & Dolan, 1990), Oral Impacts on Daily Performances (Adulyanon & Sheiham, 1997) and Oral Health Impact Profile (Slade & Spencer, 1994). However, these instruments have few items with content related to esthetic aspects, not being sufficient to specifically evaluate the perception of OA (Larsson et al., 2010; Mehl et al., 2009). Thus, to assess the direct aspects of OA, it is necessary to use a specific instrument. An instrument for evaluating OA is the Orofacial Esthetic Scale (OES). This scale was originally developed in Sweden, along with an English version, to evaluate OA in prosthodontic patients (Larsson et al., 2010). The OES has one total score (Larsson et al., 2010). The instrument has already been translated and adapted for different countries (Alhajj et al., 2017; Bimbashi et al., 2015; N’Guyen-Van, Moreau & Braud, 2019; Persic et al., 2011; Reissmann et al., 2015; Simancas-Pallares et al., 2018; Wetselaar et al., 2015; Zhao & He, 2013) and applied to different contexts, such as the general population (John et al., 2012), specific dental patients such as denture wearers (Larsson et al., 2010), and dental patients in general (Reissmann et al., 2019). In addition, some studies have evaluated the psychometric properties of OES, attesting to its validity and reliability for the Swedish general population (John et al., 2012) and for the population of North American dental patients (Reissmann et al., 2019). For Portuguese, one of the world’s most widely spoken languages, an OES version for use in Lusophone individuals does not exist. 39 The relationship between sex and age, on one hand and OA, on the other hand, has been investigated similarly to studies investigating such relationships for the construct OHRQoL (Pakpour et al., 2018); however, there is limited knowledge whether this relationship is clinically relevant. The literature indicates the level of OA impairment is different between sexes, with women having greater psychosocial impact and dissatisfaction with OA (Kang & Kang, 2014; Reissmann et al., 2019). Regarding age, older individuals are less satisfied with OA (Carlsson et al., 2014). In addition, dental patients’ perception of their orofacial esthetics varies from individuals not undergoing treatment, since he/she has greater attention paid to the orofacial region compared to individuals who are not being treated (Zucoloto, Maroco & Campos, 2016). Therefore, understanding the differences in OA among individuals with different characteristics is important for identifying the demand for esthetic dental treatment and for clinical decision making. The aims of the present study were to: (i) develop the Portuguese version of the OES (OES-Pt); (ii) estimate its psychometric properties and measurement invariance in subsamples of different characteristics (sex, age and dental treatment or not); and (iii) determine the relationship between sociodemographic characteristics and OA. METHODS Study design and sampling This was a cross-sectional study with a convenience sample. Initially, dental patients (in the clinic waiting room) and employees of São Paulo State University. were invited to participate in the study. Then, a snowball strategy was used to recruit more participants. Individuals included in the study were male and female (biological status) adults between 18 and 40 years of age. The individuals who did not identify with their biological sex were instructed not to answer this question in the demographic questionnaire and subsequently they were excluded from the study. The age range was limited to 40 years since the perception of body image satisfaction may change from young to mature adulthood (Cash & Smolak, 2011). This can bias the perception of OA satisfaction by physical changes in facial characteristics such as the appearance of wrinkles on the forehead and around the eyes (Cash & Smolak, 2011; Persic et al., 2011). 40 While some authors suggest a fixed number of participants for structural equation models (SEM), for example, more than 200 participants (Chang et al., 2018; Su et al., 2014), other authors emphasize that several factors affect sample size requirements (Kyriazos, 2018). For the present study, the proposal of Hair et al. (2009) was used for the calculation of the minimum sample size. They recommended a minimum of 5–10 participants per model parameter. Considering that the factorial model to be tested has 13 parameters, the minimum sample size was 65–130 individuals. However, because we aimed to determine psychometric properties of OES for independent samples (“Test Sample” and “Validation Sample”) and for the population with different sample characteristics (such as sex: male and female, age range: 18–30 and 31–40 years, and whether the individual is undergoing dental treatment or not) the sample should be large enough in each category of each of these characteristics. Therefore, we recruited a larger number of study participants. Study variables Information such as sex (biological status: male and female), age, marital status (single, married, divorced and widower), socioeconomic status (SES), if the individual is undergoing or has had any dental treatment with the main objective of improving dental esthetics (no/yes), if the individual likes her/his own smile (no/yes), and if the individual is currently undergoing any type of dental treatment (no/yes) were collected for sample characterization. The SES was estimated according to the Brazilian Criteria (Brazilian Market Research Association (ABEP), 2018). The individuals were classified into socioeconomic stratum D–E (mean monthly income: R$ 708.19, U$ 175.63); C (R$ 1,691.69–2,965.69; U$ 419.54–735.50); B (R$ 5,363.19–10,386.52, U$ 1,330.09– 2,575.89); and A (R$ 23,345.11, U$ 5,789.67)1. Measurement of OA The OES is a unidimensional instrument to measure OA. It contains seven items to assess specific esthetic aspects (face, facial profile, mouth, gum and alignment, shape and color of teeth). Also, the instrument has one item for global assessment of OA, which is not considered as a component of the factorial model. The response scale 1 The values were estimated from the Central Bank of Brazil quotation on May 27, 2019–U$ 1.00 = R$ 4.03. 41 is a 11-point numerical rating scale ranging from 0 (very dissatisfied) to 10 (very satisfied) (Larsson et al., 2010). Development of the OES-Pt For the development of the OES-Pt, three translators (native speakers of Portuguese with English proficiency) independently translated OES from English to Portuguese. The translations were compared by the researchers to create a single Portuguese version of the instrument (Beaton et al., 2000). The conceptual and cultural equivalences of the Portuguese version were evaluated by two researchers with knowledge in dentistry and psychometrics. It was verified that the items’ content of the translated version was in agreement with the theoretical construction proposed by the original authors (Larsson et al., 2010) and also with the Brazilian context. After the Portuguese version was established, this version was analyzed by one Portuguese researcher aiming to obtain a Portuguese version reconciled according to the orthographic agreement established between Portuguese-speaking countries in 20092. This reconciliation was made to produce a version that can be used more broadly among different Lusophony contexts. Then, the suggestions were analyzed by the researchers of the present study and the intermediate version in reconciled Portuguese was obtained. This intermediate version was tested in a pilot study. Psychometric properties analysis Item characteristics The distribution of the responses given to the OES-Pt items was determined using measures of central tendency, variability, and shape of the distribution. Absolute values of skewness and kurtosis below 3 and 10, respectively, were indicative of approximation to the normal distribution (Kline, 2016). Multivariate normality was evaluated using Mardia’s Test, values lower than 3 were considered indicative of multivariate normality. 2 Available in: http://www.portaldalinguaportuguesa.org/acordo.php?action=acordo&version=1990 42 Construct validity Construct validity of OES-Pt was assessed using factorial and convergent validity. The factorial model tested was composed of seven items that evaluated the specific esthetic aspects (it1–it7), as in the original instrument (Larsson et al., 2010). Factorial analysis was estimated using Confirmatory Factor Analysis with the Maximum Likelihood Estimation method. The following parameters were used to evaluate goodness-of-fit of the model to the data: the ratio of chi-square to degrees of freedom (χ2/df), comparative fit index (CFI), Tucker–Lewis index (TLI), root mean square error of approximation (RMSEA) and standardized root mean square residual (SRMR) (Hu & Bentler, 1999; Marôco, 2014). The factor loadings of the items (λ) were also considered. The fit of the model was considered adequate when χ2/df ≤ 2.0; CFI and TLI > 0.90, RMSEA < 0.10, SRMR < 0.08 and λ ≥ 0.50 (Hu & Bentler, 1999; Marôco, 2014). Modification indices estimated from the Lagrange Multiplier (LM) were inspected (LM > 11) to verify existence of correlation between item errors (Marôco, 2014). Considering the need to evaluate the model fit in independent samples to assess the external validity of the results, the total sample was randomly divided into two parts named “Test Sample” (n = 535) and “Validation Sample” (n = 537). The invariance was estimated by multigroup analysis using the CFI difference (ΔCFI) for factor loadings (λ), intercepts (i) and residuals (Res). Invariance was assumed when the absolute value of ΔCFI was less than 0.01. Weak invariance was considered when the factor loadings of the models do not differ significantly (metric invariance). If invariance was observed in the factor loadings and intercept (scalar invariance), strong invariance was considered. Strict invariance was considered if no significant difference in factor loadings, intercept and residuals is observed. To verify invariance of the model according to the characteristics of interest, the sample was subdivided according to sex (male vs female), age (18–30 vs 31–40 years) and whether the individual is undergoing dental treatment (individuals currently under dental treatment vs individuals not currently under dental treatment). To perform the invariance testing, samples with similar sizes were randomly selected due to the sample size discrepancy between the categories of the variables (sex: male: n = 314, female: n = 336; age: 18–30 years: n = 270, 31–40 years: n = 260; individuals currently under dental treatment: n = 269; individuals not currently under dental treatment: n = 43 268). The invariance of the factorial model between the subsamples was estimated as described above. Convergent validity was estimated from Average Variance Extracted (AVE) following Fornell and Larcker’s proposal (Fornell & Larcker, 1981). A value of AVE ≥ 0.50 was considered adequate. Concurrent validity The concurrent validity of OES-Pt was assessed using Pearson’s correlational analysis (r) between OES and item eight, which refers to global assessment of OA. The linearity was assessed using the standardized residual covariance matrix (OES8 vs all OES-Pt items = 0.03–1.44 in absolute values). Reliability Reliability was estimated using the standardized Cronbach’s alpha coefficient (α) and Composite Reliability (CR) (Fornell & Larcker, 1981). CR and α ≥ 0.7 were considered adequate. Criterion for discriminant validity To verify whether OES discriminates between individuals currently under dental treatment and individuals not currently under treatment, first the invariance of the factorial model for these subsamples was verified. If invariance was observed, the mean OES-Pt score (calculated for each individual from using the mean of the answers given to the seven component items of the factorial model) was compared between these groups. Due to the large sample size, normality was assessed from the shape of the distribution measurements. Absolute values of skewness and kurtosis below 3 and 10, respectively, were indicative of approximation to the normal distribution (Kline, 2016). The homoscedasticity of the data was assessed using Levene’s test. Data presented approximations to the normal distribution (skewness ≤ |0.8| and kurtosis ≤ |0.76|). Data heteroscedasticity was observed (Levene’s test: F = 13.71, p < 0.001). The comparisons were performed using Welch’s t-test (for unequal variances). The significance level adopted was 5% (two-sided). 44 Structural equation model A SEM estimated the relationships between sociodemographic characteristics (independent variables: sex (binary category), age (in years) and SES (in ordinal category)) and OA (dependent variable). The fit of the model was assessed using goodness of fit indices mentioned in the “Construct validity”. The standardized beta coefficients (standardized β) used to indicate the relationships between independent variables and OA were estimated and evaluated using the two-tailed z test (α = 5%). The scores used for the categorical variables of the model were: sex (0 = male and 1 = female); SES (1 = D/E, 2 = C, 3 = B and 4 = A). Values of standardized β < 0.2 are considered weak, 0.2 ≤ standardized β < 0.5 moderate and standardized β ≥ 0.5 strong relationship (Acock, 2014). The analyses were performed in IBM SPSS Statistics 22 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) and AMOS 22.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) software. Ethical approval Only individuals who agreed and signed the written Informed Consent participated in the study. The study was approved by the Research Ethics Committee of São Paulo State University (Unesp), School of Dentistry, Araraquara (CAAE: 88600318.3.0000.5416). RESULTS Pilot study Fifty-eight individuals participated in this study (81% women; mean age 28.4 (standard deviation = 5.5) years; 72.4% single, 24.1% married, 3.5% divorced; 6.9% are in dental treatment to improve esthetics and 60.3% have already had dental treatment for this purpose; 81.0% of participants like their own smile; 1.7% economic stratum D/E, 20.7% economic stratum C, 65.5% economic stratum B and 12.1% economic stratum A; and 20.7% are dental patients). The median of the time to complete OES-Pt was 56 s (minimum value = 18 s, first quartile = 46.5 s, third quartile = 73 s, maximum value = 149 s). The Incomprehension Index (II) was estimated to identify possible difficulties in understanding the items’ content by participants (Campos et al., 2019). II > 15% was considered indicative of the need for reformulation of the item (Campos et al., 2019). All OES-Pt items presented II < 2%, and therefore, 45 the understanding of the items was considered adequate. Table 1 presents the final OES-Pt. Table 1. Orofacial Esthetics Scale English version† Portuguese version (OES-Pt) Instruction How do you feel about the appearance of your face, mouth, teeth, and your tooth replacements (crowns, bridges, and implants)? 0 = very dissatisfied, 10 = very satisfied Como você se sente em relação à aparência dos seus dentes, boca e face (rosto). 0 = muito insatisfeito(a), 10= muito satisfeito(a) Item it1 Your facial appearance Sua aparência facial it2 Appearance of your facial profile Aparência de seu perfil facial it3 Your mouth’s appearance (smile, lips, and visible teeth) Aparência de sua boca (sorriso, lábios e dentes visíveis) it4 Appearance of your rows of teeth Aparência do alinhamento dos seus dentes 
 it5 Shape/form of your teeth Formato de seus dentes it6 Color of your teeth Cor de seus dentes it7 Your gum’s appearance Aparência de sua gengiva it8 Overall, how do you feel about the appearance of your face, your mouth, and your teeth? No geral, como você se sente em relação à aparência de sua face, boca e dentes? †Larsson P, John MT, Nilner K, Bondemark L, List T. 2010. Development of an Orofacial Esthetic Scale in prosthodontic patients. International Journal of Prosthodontics 23:249–256. Psychometric properties analysis A total of 1,135 individuals participated in the study. Of these participants, 63 individuals were excluded because they did not answer all OES-Pt items. The mean age was 25.7 years (standard deviation = 5.7 years). Table 2 shows the sample characterization. Most of the participants were women, single, had been in some kind of esthetic dental treatment, liked their own smile, and were not undergoing dental treatment at the time of participation. Splitting the sample into two sets (Test Sample and Validation Sample) showed no substantial difference in these characteristics. 46 Table 2. Participants Characteristics [mean ± standard deviation or n (%)]. Sample Characteristic Total Sample (n=1,072) Test Sample (n=535) Validation Sample (n=537) Age (years) 25.7 ± 5.7 26.1 ± 5.8 25.4 ± 5.6 Sex Female 758 (70.7) 386 (72.1) 372 (69.3) Marital status Single 832 (77.9) 406 (76.4) 426 (79.5) Married 213 (19.9) 113 (21.2) 100 (18.6) Divorced 22 (2.1) 13 (2.4) 9 (1.7) Widower 1 (0.1) – 1 (0.2) Economic Stratum† A 269 (25.1) 144 (26.9) 125 (23.3) B 565 (52.8) 274 (51.2) 291 (54.3) C 225 (21.0) 107 (20.0) 118 (22.0) D/E 12 (1.1) 10 (1.9) 2 (0.4) Are you undergoing dental treatment? Yes 269 (25.1) 123 (23.0) 146 (27.2) Are you currently under esthetic dental treatment? Yes 79 (7.4) 25 (4.7) 54 (10.1) Have you ever been under any kind of esthetic dental treatment in your life? Yes 644 (60.7) 325 (61.2) 319 (60.2) Do you like your smile? Yes 837 (79.3) 415 (79.2) 422 (79.3) †Brazilian Economic Classification Criterion (2018), mean income per stratum: D-E = R$ 708.19, U$ 175.63; C = R$ 1,691.69 – 2,965.69; U$ 419.54 – 735.50; B = R$ 5,363.19 – 10,386.52, U$ 1,330.09 – 2,575.89; A = R$ 23,345.11, U$ 5,789.67). Estimated from the quotation of 05/27/2019 of the Central Bank of Brazil (U$1.00 = R$4.03). Table 3 presents the summary measures of the responses given to OES items according to the Sample (Test or Validation). All items presented approximation to the normal distribution. In addition, the data showed no evidence against multivariate normality (Mardia’s Test: 1.458). 47 Table 3. Descriptive statistics of the responses given by the participants of the test (n = 535) and Validation (n = 537) samples to the items of the Portuguese version of Orofacial Esthetic Scale (OES-Pt). Test Sample/Validation Sample Item Mean Median Standard Deviation Skewness Kurtosis It1 7.1/7.0 7/7 2.0/2.0 -0.8/-1.0 1.1/1.3 It2 6.8/6.7 7/7 2.2/2.4 -0.7/-0.7 0.4/0.2 It3 7.1/7.0 8/8 2.4/2.4 -0.9/-1.0 0.4/0.8 It4 6.9/6.7 8/7 2.7/2.7 -0.9/-0.8 0.0/0.0 It5 7.2/7.1 8/8 2.6/2. 6 -1.0/-1.1 0.2/0.7 It6 6.3/6.1 7/7 2.7/2.7 -0.6/-0.6 -0.4/-0.4 It7 7.5/7.4 8/8 2.4/2.4 -1.0/-1.0 0.6/0.5 It8 7.4/7.2 8/8 2.1/2.1 -1.1/-1.2 1.5/1.7 The factorial model of OES-Pt did not present adequate fit to the Test Sample data (λ = 0.60–0.89; χ2/df = 39.269; CFI = 0.800; TLI = 0.701; RMSEA = 0.268 and SRMR = 0.092). Inspecting the values of LM, correlation between the errors of items 1 (face) and 2 (facial profile) was observed (LM = 302.032). Therefore, the adequate fit of the model was obtained with the insertion of correlation between items 1 and 2. It should be noted that RMSEA did not reach the suggested threshold value. However, it is noteworthy that RMSEA is overestimated in simple factorial models (with few degrees of freedom), such as the OES factorial model (Kenny, Kaniskan & McCoach, 2015). Thus, the SRMR index (a fit index that does not include the chi-squared value) was considered as an alternative to the RMSEA in order to make a decision regarding adequate fit. The model presented adequate factorial and convergent validity and reliability for the “Test Sample” and “Validation Sample” data (Fig. 1). There is also a strict invariance between the samples, pointing to adequate external validity of the results (Fig. 1). Also, a high correlation was observed between the OES-Pt and the response given to item 8 of the OES-Pt (r = 0.88; p-value < 0.001), pointing to an adequate concurrent validity of this scale. 48 (A) Test sample (n = 535); (B) validation sample (n = 537); †χ2/df, ratio of chi-square to degrees of freedom; CFI, comparative fit index; TLI, Tucker–Lewis index; RMSEA, root mean square error of approximation; SRMR, standardized root mean square residual; AVE, average variance extracted; CR, composite reliability; α, standardized Cronbach’s alpha coefficient; §ΔCFI, comparative fit index difference; λ, factor loading; i, intercept; Res, residuals. Figure 1. Factorial model fit of the