UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” FACULDADE DE MEDICINA CAMPUS DE BOTUCATU MARIA GORETE TEIXEIRA MORAIS IMPACTO DAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES NO SERVIÇO PÚBLICO – ANÁLISE DE CUSTOS Dissertação apresentada à Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho UNESP Campus de Botucatu Faculdade de Medicina de Botucatu no Curso de Pós-Graduação em Bases Gerais da Cirurgia para obtenção do Título de Mestre Orientador: Prof. Dr. Antonio Sérgio Martins Botucatu 2011 FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉC. AQUIS. TRATAMENTO DA INFORM. DIVISÃO DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: ROSEMEIRE APARECIDA VICENTE Morais, Maria Gorete Teixeira. Impacto das doenças cardiovasculares no serviço público: análise de custos / Maria Gorete Teixeira Morais – Botucatu, 2011 Dissertação (mestrado) – Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, 2011 Orientador: Antonio Sérgio Martins Capes: 40101100 1. Serviços de saúde pública – Custos. 2. Sistema cardiovascular – Doenças. Palavras-chave: Análise de custos; Cardiologia; Custos; Doenças Cardiovasculares; Saúde Pública. IMPACTO DAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES NO SERVIÇO PÚBLICO – ANÁLISE DE CUSTOS Banca Examinadora Dissertação para Obtenção do Título de Mestre Orientador: Prof. Dr. Antonio Sérgio Martins 2º Examinador: Prof. Dr. Emílio Carlos Curcelli 3º Examinador: Prof. Dr. Walter José Gomes Suplente: Prof. Dr. Antonio Luiz Caldas Júnior Suplente: Prof. Dr. Pedro Paulo Martins de Oliveira Orientador Prof. Dr. Antonio Sérgio Martins Botucatu 2011 Dedicatória Dedicatória Dedicatória Á Deus, meus pais, minha irmã e meus amigos por me amarem como sou e por fazerem de mim o que eu sou Agradecimento Especial Agradecimento Especial Agradecimento Especial Ao professor Antônio Sérgio Martins pela amizade, exemplo de perseverança na arte da prática médica e do ensino, companheirismo, incentivo, carinho e dedicação. A ele minha eterna gratidão pela confiança e pelas oportunidades oferecidas ao longo dos anos de graduação, residência, pós- graduação e prática médica. Agradecimentos Agradecimentos Agradecimentos Em primeiro lugar a Deus pelo dom da vida, da esperança e do amor incondicional. Pela oportunidade de viver e aprender todos os dias. Sem Ele nada seria possível. Aos meus pais: Valdemar Augusto Morais (in memorian) e Maria Bernardete Teixeira Morais que com simplicidade conseguiram fazer de mim um ser humano digno e honesto com força para lutar pelas coisas que acredito com coragem, justiça e determinação. Minha eterna gratidão. A minha mãe e á minha irmã Fátima pela paciência, carinho e compreensão com a minha ausência durante esta etapa da minha vida. Ao meu pai: “Cerro os olhos e percebo sua presença, seguro, sereno, acompanhando meus passos e segurando a minha mão. Sua presença forte e companhia constante me trouxeram até aqui. Sinto que nunca estive só ... Aos meus mestres, todos eles, em especial aqueles que incentivaram o amor pelo próximo, pela cardiologia e pela ciência: Drº. Eder Treza, Drº. Antônio Carlos Cicogna e Dra. Beatriz Bojikian Matsubara. Ao meu grande amigo Willer Cintra Pontes por me guiar nos momentos de dúvida. Obrigada pela paciência, por mostrar um mundo com infinitas possibilidades e por me ensinar que os sonhos são possíveis, quando alinhamos nossos objetivos a um pouco de disciplina. Aprendi com você a não desistir. Agradecimentos Ao Prof. Dr. Emílio Carlos Curcelli por mostrar-me o caminho da área administrativa, pela oportunidade de amadurecer e aplicar conhecimentos. A todos os meus amigos fonte de apoio e alegria diários e também aos não amigos pela oportunidade da melhoria, pois são os obstáculos que nos instigam a prosseguir e vencer. Aos meus pacientes e aos meus colegas de trabalho que sempre estiveram ao meu lado e com quem aprendo todos os dias a beleza da vida e do cuidar. Aos funcionários e amigos do Hospital Estadual Bauru: Luiz Augusto Felippe, gerente de recursos humanos; Maria Justina Dalla Bernardina Felippe, planejamento; e Agnaldo Silva, departamento financeiro pela colaboração na coleta de dados. O Dr Luís Cuadrado Martin pela ajuda no tratamento estatístico. Aos colegas da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Geral de Promissão pela amizade, carinho, compreensão e pela oportunidade de aprender todos os dias. Epígrafe Epígrafe Epígrafe Ser feliz é reconhecer que vale a pena viver, apesar de todos os desafios, incompreensões e períodos de crise. Ser feliz é deixar de ser vítima dos problemas e se tornar um autor da própria história. É atravessar desertos fora de si, mas ser capaz de encontrar um oásis no recôndito da sua alma. É agradecer a Deus a cada manhã pelo milagre da vida. Ser feliz é não ter medo dos próprios sentimentos. É saber falar de si mesmo. É ter coragem para ouvir um “não”. É ter segurança para receber uma crítica, mesmo que injusta… Pedras no caminho? Guardo todas, um dia vou construir um castelo. Fernando Pessoa Trabalho realizado no Hospital Estadual Bauru, na Especialidade de Cardiologia Resumo RESUMO Resumo Apresentamos nesta dissertação, uma revisão dos estudos epidemiológicos e econômicos mostrando a doença cardiovascular como a grande pandemia do século XXI, tanto dos países desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento. Colocamos em foco a necessidade de estudar-se a epidemiologia cardiovascular, que consiste na busca das causas de mudança da condição de saúde ou doença, nos seus fatores de risco e nos esforços para a preservação da saúde. Além das perspectivas epidemiológicas, há de se comentar as econômicas e sociais que seguem as primeiras uma vez que pessoas cada vez mais jovens adoecem causando um déficit na população economicamente ativa. Hoje a doença cardiovascular consome muitos recursos, saber quanto custa ao serviço público, com dados claros e fidedignos é a única forma de evitar um caos nos sistemas de saúde de todo o mundo. A grande maioria dos dados disponíveis hoje necessita de aperfeiçoamento para serem utilizados com êxito. No Brasil a criação do Sistema Único de Saúde SUS em 1988 norteada com os princípios da universalidade e da equidade, juntamente com os avanços tecnológicos e escassez de recursos, exige uma otimização dos recursos disponíveis sem, entretanto alterar a qualidade da assistência á saúde. Quando analisamos os gastos do SUS em saúde, observamos um incremento anual crescente, especialmente quando falamos das doenças cardiovasculares. Em 2007 foram registradas 1.157.509 internações por DCV no Sistema Único de Saúde (SUS) que custaram aos cofres públicos R$ 1.468.441.279,46. Em novembro de 2009 ocorreram 91.970 internações por DCV, resultando em um custo de R$ 165.461.644,33 (DATASUS). Os gastos continuam aumentando ano após ano de forma desastrosa. Sendo assim caracterizamos o gasto com as DCV especificamente das doenças do coração em um Serviço Público através de um estudo retrospectivo, com finalidade descritiva, desenvolvido dentro da especialidade de cardiologia onde foram coletados dados numéricos, referentes a gastos nas nos seguintes setores: Enfermaria de Cardiologia, UTI Coronariana, Centro de Diagnóstico de Cardiologia (CDC), Ambulatório de Cardiologia, Hemodinâmica e Cirurgia Cardíaca. A seguir elaborou se um novo centro de custos para a finalização do levantamento dos custos. A média obtida para cada setor foi: Enfermaria: R$121.324,82; UTI: R$167.114,21 CDC: R$67.942,37; Ambulatório: R$28.031,32; Hemodinâmica: R$66250,32; Cirurgia Cardíaca R$159.760,00. Observamos que os procedimentos mais caros para a Instituição na especialidade de Cardiologia foram os procedimentos cirúrgicos (R$ Resumo 9.397,68), seguido em ordem decrescente pelos seguintes procedimentos: arteriografia coronária (R$ 996,25), diária de internação na UTI (R$684,89), diária de internação em enfermaria (R$250,15), holter (R$121,88), teste ergométrico (R$69,29), Ecodopplercardiograma (R$48,37), consultas (R$33,13) e eletrocardiograma (R$ 13,89). Pudemos observar que quase metade (47%) dos custos apurados era decorrentes das internações em UTI (27%) e Enfermaria (20%). Os custos da cirurgia cardíaca isoladamente somaram 26% do total e depois da UTI é o Serviço mais dispendioso. As consultas ambulatoriais com doenças do coração fizeram um total de apenas 5% do total. São gastos ainda 22% com a realização de exames subsidiários que são: estudo hemodinâmico, ecodopplercardiograma, holter, ECG e teste ergométrico. Quando dividimos os gastos nos grupos: tratamento ambulatorial (consultas e exames realizados em pacientes que não estão internados) e tratamento hospitalar (UTI, Enfermaria, cirurgias, consultas e procedimentos realizados em pacientes internados) encontramos respectivamente os seguintes valores: R$ 123.587,28 e R$492.909,29. Ao final do levantamento pudemos concluir que o tratamento das doenças cardiovasculares custa R$616.496,57 mensais, ou seja, 12,26% da receita hospitalar mensal. Deste montante 20% é gasto com o seguimento ambulatorial e mais de 80% com o tratamento de pacientes internados mostrando o impacto que o tratamento hospitalar destas doenças causa ao sistema de saúde público. Após o levantamento do custo inicial decidimos otimizar os recursos instalados e para isso utilizamos uma ferramenta de melhoria contínua chamada Ciclo de Deming ou PDCA. Postulamos então que utilizando o ciclo de Deming para a melhoria contínua dos processos, conseguiríamos diminuir os custos em 5% do valor inicial. Após análise do centro de custos, e principalmente sobre os custos diretos, observou-se uma grande flutuação nos valores absorvidos com mão-de- obra médica, materiais e medicamentos. Atribuíram estes efeitos ao fato de que havia muitos profissionais diferentes realizando a assistência e não havia protocolos assistenciais definidos para homogeneizar as condutas. As soluções propostas foram: ajuste de recursos humanos e implantação de protocolos assistenciais. Os planos foram instituídos e avaliados usando como indicadores de desempenho o impacto das ações sobre os custos diretos: salários, materiais e medicamentos. A meta proposta foi uma redução global em 5% nos custos diretos no prazo de um ano. Os indicadores foram reavaliados a cada quatro meses, em cada ação adotada. Após o período de um ano, os Resumo dados foram comparados e pudemos observar uma redução global de custos diretos em 6,83%. Em relação aos recursos humanos, uma queda de 8,31% nos gastos, os materiais apresentaram uma queda de 8,41% porém não houve diminuição no gasto com medicamentos ao final do período analisado. Portanto pudemos observar que o uso sistemático da ferramenta PDCA para resolver problemas de custo mostra-se factível, de fácil aplicação e reprodutibilidade mostrando-se uma ferramenta poderosa na gestão de custos. Este estudo teve ainda como objetivo secundário calcular os custos das internações dos pacientes submetidos á procedimentos de cirurgia cardíaca no Hospital Estadual Bauru. Foram coletados e analisados os dados das internações de pacientes internados entre janeiro e junho de 2007. Partindo-se do pressuposto de que processos consomem atividades e atividades consomem recursos, identificamos todas as atividades e seus respectivos custos, estruturando-se um novo sistema de custeio: o custeio baseado em atividade (Sistema de Custeio ABC). A característica do método ABC é de atribuir os custos existentes através de direcionadores específicos de recursos e atividades, permitindo custear as internações de forma mais precisa e menos arbitrária. Os resultados permitiram identificar os custos das internações com os pacientes cirúrgicos em seus diferentes procedimentos e desenvolver uma análise minuciosa dos gastos efetivos do hospital referentes à realização de procedimentos e internações com cirurgia cardíaca. Com a aplicação do sistema de custeio ABC foi possível melhorar nossa política de gestão de custos e contribuir de forma efetiva com o planejamento estratégico institucional. Summary SUMMARY Summary We presented in this dissertation, a review of epidemiologic and economic studies showing the cardiovascular disease as the great pandemic of the XXI century much of the developed countries as in developing countries. We focuses the need to study the cardiovascular epidemiology, which consists in finding the causes of change in health condition or disease, in its risk factors and efforts to preserve health. Apart from the epidemiological perspective, we should also comment on the economic and social that follows the first since more and more young people become ill, causing a deficit in the economically active population. Today, cardiovascular disease consumes too many resources, how much it costs to public service, with clear and reliable data is the only way to avoid chaos in health systems around the world. The vast majority of data available today need improvement to be used successfully. In Brazil, the creation of the Sistema Único de Saúde in 1988 SUS guided with the principles of universality and equity, along with technological advances and dwindling resources, requires an optimization of available resources without however changing the quality of healthcare. When we analyze SUS expenses on health, we observe a growing annual increase, especially when it comes to cardiovascular diseases. In 2007 we registered 1,157,509 admissions for CVD in the Sistema Único de Saúde (SUS) that cost the public treasury R$ 1,468,441,279.46. In November 2009 there were 91,970 admissions for CVD, resulting in a cost of R$ 165,461,644.33 (DATASUS). Expenses continue to increase year after year in a disastrous way. Therefore we characterize the CVD expenses specifically heart disease by the government through a retrospective study, with descriptive purpose, developed within the specialty of cardiology where numerical data were collected relating to expenses in the following sectors: Cardiology Nursery , Coronary ICU, Cardiology Diagnostic Center (CDC), Clinic of Cardiology, Hemodynamics and Cardiac Surgery. Then elaborated a new cost center for the finalization of survey costs. The average score for each sector were: Nursery: R$ 121,324.82; ICU: R$ 167,114.21 CDC: R$ 67,942.37; Clinic: R$ 28,031.32, Hemodynamics: R$ 66,250.32; Cardiac Surgery R$ 159,760.00. We observe that more expensive procedures for the institution in the specialty of Cardiology were the surgical procedures (R$ 9,397.68), followed in descending order by the following procedures: coronary arteriography (R$ 996.25), daily ICU stay (R$ 684.89), daily admission to the ward (R$ 250.15), Holter (R$ 121.88), exercise test (R$ 69.29), Doppler Summary echocardiogram (R$ 48.37), consultation (R$ 33.13) and electrocardiogram (R$ 13.89). We noticed that almost half (47%) of the costs calculated were caused by ICU admissions (27%) and Nursery (20%). The costs of cardiac surgery isolated totaled 26% of total ICU and after the service is more expensive. The clinic with heart disease made a total of only 5% of total monthly expenses are still spent 22% with the completion of exams that are: a hemodynamic study, echocardiography, Holter ECG, and exercise testing. On the other hand when we divide the expenses on outpatient treatment groups (appointments and exams performed on patients who are not hospitalized) and hospital care (ICU, Nursery, surgery, appointments and procedures performed on inpatients) we find the following values respectively: R$ 123,587.28 and R$ 492,909.29. At the end of the survey we concluded that the treatment of cardiovascular diseases cost R $ 616,496.57 per month, in other words 12.26% of monthly hospital revenue. Of this amount 20% is spent on outpatient care and more than 80% with treatment of patients showing the impact that the hospital treatment of these diseases cause to the public health system. After identifying the initial cost we decided to optimize the installed resources so we use a continuous improvement tool called Deming Cycle or PDCA. We postulate then that using the Deming cycle for continuous process improvement, we could reduce costs by 5% of initial value. After analysis of the cost center, and mainly on direct costs, there was a large fluctuation in the amounts absorbed with medical workmanship, materials and medicines. They attributed these effects to the fact that there were many different professional performing the assistance and there was no care protocols defined to homogenize the pipes. The solutions proposed were: adjustment of human resources and implantation of protocols. The plans were introduced and evaluated using performance indicators such as the impact of actions on the direct costs: salaries, materials and medicines. The proposed goal was an overall reduction of 5% in direct costs within one year. The indicators were monitored every four months, in each action taken. After a period of one year, data were compared and we observed an overall reduction in direct costs of 6.83%. In relation to human resources, a decline of 8.31% in expenses, the materials showed a decrease of 8.41% but no decrease in drug spending to the end of the period analyzed. So we can see that the systematic use of PDCA to solve problems of cost shows to be feasible, easy to use and reproducibility proved to be a powerful tool in managing costs. This study has also had as a secondary Summary objective to calculate the costs of hospital patients undergoing cardiac surgery at the Hospital Estadual Bauru. We collected and analyzed data from inpatient admissions between January and June 2007. Starting from the assumption that processes consume activities and activities consume resources, identify all activities and their costs, structuring a new costing system: the activity-based costing (ABC Costing System). The characteristic of the ABC method is to assign costs through existing specific guiders of resources and activities, allowing the hospital to pay more precise and less arbitrary. The results allowed to identify the costs of hospital surgery patients in their different procedures and develop a detailed analysis of actual spending from the hospital regarding the performance of procedures and hospitalizations with cardiac surgery. With the application of ABC costing system could improve our cost management policy and contribute effectively to the Institutional Strategic Planning. Conteúdo Conteúdo Conteúdo Lista de abreviaturas, siglas e símbolos 25 Lista de figuras 28 Lista de gráficos 30 Lista de tabelas 32 Artigo de Revisão IMPACTO DAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES NO BRASIL E NO MUNDO.................................................................................................................. 34 Resumo ................................................................................................................... 36 Abstract ................................................................................................................... 37 Introdução ............................................................................................................... 38 Considerações Finais .............................................................................................. 50 Referências Bibliográficas ...................................................................................... 51 Artigo Original 1 IMPACTO DAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES NO SERVIÇO PÚBLICO – ANÁLISE DE CUSTOS................................................................. 57 Resumo.................................................................................................................... 59 Abstract.................................................................................................................... 60 Introdução................................................................................................................ 61 Métodos................................................................................................................... 63 Resultados................................................................................................................ 65 Discussão................................................................................................................. 69 Referências Bibliográficas....................................................................................... 74 Artigo Original 2 UTILIZAÇÃO DO MODELO PDCA COMO FERRAMENTA DE GESTÃO DE CUSTOS EM CARDIOLOGIA................................................... 77 Resumo ................................................................................................................... 79 Introdução ............................................................................................................... 80 Material e Método ................................................................................................... 86 Resultados e Discussão ........................................................................................... 89 Conclusão ............................................................................................................... 97 Considerações Finais .............................................................................................. 98 Bibliografia ............................................................................................................. 99 Conteúdo Artigo Original 3 GESTÃO DE CUSTOS EM CIRURGIA CARDÍACA UTILIZANDO O SISTEMA DE CUSTEIO ABC............................................................................ 102 Resumo.................................................................................................................... 104 Abstract.................................................................................................................... 105 Introdução................................................................................................................ 106 Método..................................................................................................................... 112 Resultados................................................................................................................ 115 Considerações Finais .............................................................................................. 122 Referências.............................................................................................................. 123 Apêndice ................................................................................................................ 125 Anexos..................................................................................................................... 137 Lista de abreviaturas, siglas e símbolos Lista de abreviaturas, siglas e símbolos Lista de abreviaturas, siglas e símbolos OMS = Organização Mundial de Saúde SUS = Sistema Único de Saúde CEC = Circulação Extra Corpórea RM = Revascularização do miocárdio CV = Cirurgia valvar S = Significante NS = não significante CIA - Comunicação interatrial CIV – Comunicação interventricular DSAV – Defeitos do septo atrioventricular AT – Atresia tricúspide ECO – Ecocardiograma CoAo – Coarctação da aorta PCA – Persistência do canal arterial TGV – Transposição de grandes vasos T4F – Tetralogia de Fallot DATVP – Drenagem anômala total de veias pulmonares OACE – Anomalias das artérias coronárias AP + SI – Atresia pulmonar com septo íntegro TA – Truncus arteriosus AE – Anomalia de Ebstein EM – Estenose mitral VD – Ventrículo direito VE – Ventrículo esquerdo HAS = hipertensão arterial sistêmica PA= pressão arterial AVE= acidente vascular encefálico UTI – Unidade de terapia intensiva ICU = Intensive Care Unit = UTI CEP – Comitê de Ética e Pesquisa PDCA = Ciclo de Deming P= = Plan =planejar D= Do=fazer Lista de abreviaturas, siglas e símbolos C= Check= Checar A= Action = Ação R$= Reais U$= Dólares DCV= doenças cardiovasculares DATASUS= Departamento de informática do Sistema Único de Saúde do Brasil TQC= Total Quality Control= Controle de Qualidade Total OS= Organização Social OSS= Organização Social de Saúde HEB= Hospital Estadual Bauru FMB= Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP= Universidade estadual Paulista CARDIO= Cardiologia CD= Custos diretos Mat= Materiais Med= Medicamentos RH= recursos humanos D- pessoal= custos diretos – pessoal D-material= custos diretos – material D-medicamentos= custos diretos – medicamento UCO = Unidade Coronariana= Enfermaria de Cardiologia CDC= Centro de Diagnóstico de Cardiologia CC= centro cirúrgico ECG= Eletrocardiograma TE= teste ergométrico Per capita= por pessoa ELSA= Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto DCbV= doenças cerebrovasculares DIC= doenças isquêmicas do coração Lista de figuras Listas de figuras Lista de figuras ARTIGO ORIGINAL 2 Figura 1: Apresentação esquemática do Ciclo de Deming........................... 84 Figura 2: Impacto da realocação de recursos humanos no custo direto total e suas frações no setor e por paciente............................................ 91 Figura 3: Impacto da implantação de protocolos no custo direto total e suas frações no setor e por paciente............................................... 92 Figura 4: Custo direto inicial e final com as variações dos componentes nos custos diretos........................................................................... 94 ARTIGO ORIGINAL 3 Figura 1: Lógica de funcionamento do sistema de custeio ABC.................. 110 Lista de gráficos Listas de Gráficos Lista de gráficos ARTIGO ORIGINAL 1 Gráfico 1: Participação de cada setor no custo total ....................................... 66 Gráfico 2: Porcentagem de gasto mensal com pacientes internados e ambulatoriais................................................................................... 66 Gráfico 3: Participação do Custo das Doenças do Coração no Hospital Estadual Bauru................................................................................ 68 ARTIGO ORIGINAL 2 Gráfico 1: Custo mensal total, rateios, indiretos, diretos e sua composição.... 90 ARTIGO ORIGINAL 3 Gráfico 1: Participação de cada atividade no custo total da cirurgia cardíaca. 118 Lista de tabelas Listas de tabelas Lista de tabelas ARTIGO ORIGINAL 1 Tabela 1: Custo mensal e custo médio total e por setores ............................. 65 Tabela 2: Custo por tipo de procedimento .................................................... 67 ARTIGO ORIGINAL 2 Tabela 1: Composição dos custos da enfermaria de cardiologia .................. 89 Tabela 2: Valores encontrados nas variáveis estudadas no início e ao término do estudo com suas médias, desvio-padrão e p-value; considerado α = 0,05...................................................................... 95 ARTIGO ORIGINAL 3 Tabela 1: Valor do custo acumulado em cada atividade – janeiro a junho 2007 ............................................................................................... 116 Tabela 2: Valor do custo acumulado em cada atividade – custo por leito/dia........................................................................................... 117 Tabela 3: Produção mensal e total do semestre por procedimento na cirurgia cardíaca............................................................................. 118 Tabela 4: Composição do custo e custo total de cada procedimento na cirurgia cardíaca............................................................................. 120 Artigo de Revisão – Impacto das doenças cardiovasculares no Brasil e no mundo 34 ARTIGO DE REVISÃO IMPACTO DAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES NO BRASIL E NO MUNDO Artigo elaborado pelas normas de publicação dos Cadernos de Saúde Pública Artigo de Revisão – Impacto das doenças cardiovasculares no Brasil e no mundo 35 IMPACTO DAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES NO BRASIL E NO MUNDO CARDIOVASCULAR DISEASE IMPACT IN BRAZIL AND THE WORLD Maria Gorete Teixeira Morais Aluna de Pós-Graduação da Faculdade Prof. Drº Antonio Sérgio Martins Professor do Departamento de Cirurgia e Ortopedia Disciplina de Cirurgia Cardiovascular Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista Endereço para correspondência Maria Gorete Teixeira Morais RuaHenrique Savi, 14-40 apto 1703 Vila Cidade Universitária Cidade Bauru CEP: 17012-205 Fone: (14) 9785-2481 e-mail: m_gorete_morais@hotmail.com Contagem de palavras: Palavras Chave: Trabalho realizado como dissertação de mestrado na faculdade de Medicina do Campus de Botucatu Universidade Estadual Paulista, Botucatu, São Paulo Artigo de Revisão – Impacto das doenças cardiovasculares no Brasil e no mundo 36 RESUMO A doença cardiovascular surge no século XX como centro das atenções tanto dos países desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento. A modernidade trouxe para o planeta novos hábitos que em maior ou menor grau atingem a sociedade e levam ao aparecimento das doenças cardiovasculares. Além das perspectivas epidemiológicas, há de se comentar as econômicas e sociais que seguem as primeiras uma vez que pessoas cada vez mais jovens adoecem causando um déficit na população economicamente ativa. Hoje a doença cardiovascular consome muitos recursos, conhecer estes dados de forma clara e fidedigna é a única maneira de se evitar um caos nos sistemas de saúde de todo o mundo. A grande maioria de dados sofre com a falta de qualidade e a subnotificação. Poucos estudos correlacionam a epidemiologia com as repercussões econômicas auxiliando na avaliação e planejamento de saúde pública. O objetivo deste trabalho é revisar de forma sucinta o atual estado epidemiológico e as perspectivas econômicas das doenças cardiovasculares no Brasil e no mundo neste milênio. Artigo de Revisão – Impacto das doenças cardiovasculares no Brasil e no mundo 37 ABSTRACT Cardiovascular disease emerges in the twentieth century as a center of attention both from developed countries as in developing countries. Modernity has brought the planet to new habits, which in greater or lesser degree affect society and lead to the onset of cardiovascular diseases. Apart from the epidemiological perspective, we should also comment about the economic and social that follows the first since more and more young people become ill, causing a deficit in the economically active population. Today, cardiovascular disease consumes too many resources to analyze these data in a clear and reliable information is the only way to avoid chaos in health systems around the world. The vast majority of data suffers from a lack of quality and underreporting. Few studies have correlated the epidemiology with the economic impact assessment and assisting in public health planning. The aim of this study is to review briefly the current state of epidemiological and economic perspectives of cardiovascular diseases in Brazil and the world in this millennium. Artigo de Revisão – Impacto das doenças cardiovasculares no Brasil e no mundo 38 INTRODUÇÃO De acordo com a OMS, as doenças cardiovasculares são um grupo heterogêneo de doenças que englobam os eventos cerebrovasculares, as doenças do coração e as doenças precursoras das doenças cardiovasculares, ou seja, os chamados fatores de risco para doença cardiovascular. As doenças do coração e as doenças cerebrovasculares - são cada vez mais prevalentes e caras para todo o planeta. Em 2003, a doença cardiovascular, custou á União Européia o equivalente a € 169 bilhões. 1 Dados atualizados dos Estados Unidos da América mostram que os custos da doença cardiovascular em 2010 passaram dos U$500.000.000,00. 2 O impacto econômico das doenças do coração já não está confinada ao mundo dos ricos e industrializados. Com exceção da África subsaariana, a doença cardiovascular também é a principal causa de morte no mundo em desenvolvimento. 3 Sua origem está ligada ao aumento da prevalência de fatores de risco como tabagismo e relativa falta de acesso a serviços de saúde que realizem a prevenção destas doenças.3 O impacto econômico se faz sentir de forma global, não apenas no sistema de saúde, mas na economia do país como um todo uma vez que tanto as pessoas doentes como seus cuidadores tem seu o rendimento e produção alteradas, pois muitos deixam de trabalhar ainda jovens. 4 Isto é mais evidente nos países em desenvolvimento onde a doença cardiovascular atinge uma elevada percentagem de adultos em idade economicamente ativa. 3 Na China, os custos anuais diretos são estimados em 4% do PIB. 3 Na África do Sul, 25% da renda do país é utilizada para tratar doença cardiovascular. 4 Com recursos escassos, dificuldade na prevenção e economias ainda em desenvolvimento temos um cenário de instabilidade capaz de comprometer economias no mundo inteiro. Sendo assim sem dados corretos acerca da situação atual torna-se impossível desenvolver políticas de saúde pública capazes de intervir neste processo. Previsões epidemiológicas atuais mostram que o mundo está caminhando para um “tsunami” de doenças cardiovasculares com proporções de pandemia. Daí a importância de um levantamento do panorama atual a respeito da epidemiologia cardiovascular e suas repercussões econômicas e sociais. Artigo de Revisão – Impacto das doenças cardiovasculares no Brasil e no mundo 39 Economia e a doença cardiovascular As implicações econômicas da doença cardiovascular são enormes. Nos países em desenvolvimento, a doença cardíaca tem historicamente afetado as classes sociais mais privilegiadas, porém nos últimos anos algumas mudanças aconteceram. Recentemente os pesquisadores descobriram que nos países em desenvolvimento a população jovem, economicamente ativa, é a mais afetada pelas doenças cardiovasculares e grupos socioeconômicos mais baixos.5,6 Uma das explicações encontradas por estes pesquisadores vem do fato de que no caso destes grupos desenvolverem as doenças cardiovascular (DCV), tendo maior dificuldade de atendimento, evoluiriam com desfechos piores do que os grupos mais privilegiados. Isto levou os investigadores a afirmarem que se a epidemia global das DCV continuar haverá um impacto sobre a viabilidade econômica de uma série de países. 5 Estima-se que entre as economias emergentes como Brasil, Índia, China, África do Sul e México, 21 milhões de anos da vida produtiva futuros serão perdidos por ano por causa da doença cardiovascular. 5 O impacto econômico no que diz respeito à perda de anos produtivos de vida e a necessidade de desviar recursos escassos para atendimento terciário é substancial. A "transição epidemiológica" constitui um instrumento útil para a compreensão de mudanças nos padrões de doença como resultado da evolução social e sócio- econômicos em diferentes países e regiões do mundo. Porém, apesar dos ganhos obtidos ao longo das últimas quatro décadas na redução da mortalidade cardiovascular em países de alta renda não sabemos se estes podem ser compensados pelas mudanças nos perfis de fator de risco, em particular a obesidade e diabetes, que aumentaram muito nas últimas décadas como veremos mais adiante. Como sabemos grande parte do risco de infarto agudo do miocárdio é atribuído a nove fatores de risco modificáveis, que serão abordados mais adiante, independentemente da geografia. Sociedades em desenvolvimento enfrentam um ambiente hostil, caracterizado por mudanças na dieta, exercício, os efeitos do tabaco, stress sócio-econômico e as restrições econômicas, tanto a nível nacional como pessoal. Além, é claro da exposição a possíveis novos fatores de risco e a vulnerabilidade genética para doenças cardiovasculares na vida adulta. 6 Artigo de Revisão – Impacto das doenças cardiovasculares no Brasil e no mundo 40 Existem grandes desafios para a prevenção primária e secundária, incluindo a falta de dados, recursos limitados, e a falta de modelos de prevenção em determinadas populações. Além disso, observamos que em comparação ás doenças infecto- contagiosas as doenças cardiovasculares e as doenças crônicas têm uma prioridade relativamente baixa na agenda da saúde global e que isso requer uma ênfase adicional. 7 Segundo Allan Gregg, da Fundação Rockfeller, economicamente fomos capazes de desenvolver grandes nações, mas o preço a se pagar com a globalização e a mudança comportamental pode ser muito alto. Países que tradicionalmente mantinham estatísticas baixas em termos de morte por doenças cardiovasculares estão em expansão. Os fatores de risco multiplicaram-se e agora estamos diante de um paradigma entre a evolução desenfreada e a busca da sustentabilidade. 8 As doenças cardiovasculares Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) estima- se que em 2003, 16,7 milhões de pessoas em todo o mundo morreram de doenças cardiovasculares. 9 Hoje, homens, mulheres e crianças de todas as idades correm risco, destas80 % são classificadas como de renda média e baixa. Em 2020, a doença cardíaca e o acidente vascular cerebral serão as principais causas de morte e invalidez no mundo, estima-se que o número de mortos deverá aumentar para mais de 20 milhões por ano e mais de 24 milhões até 2030. 10 Estima-se que hoje na população americana 1 em cada 3 pessoas, ou seja 80.000.000 pessoas possuem um ou mais tipos de doença cardiovascular. Destes estimam-se que 38.100.000 possuem mais de 60 anos. Dentre as doenças cardiovasculares as principais são: Hipertensão arterial sistêmica, doença arterial coronária, infarto agudo do miocárdio, angina pectoris, insuficiência cardíaca, acidente vascular encefálico e cardiopatias congênitas. Em 2005 a taxa de mortalidade geral por doenças cardiovasculares foi de 278,9 por 100.000. As taxas para homens brancos e negros foram respectivamente 324,7 e 438,4 por 100.000 e entre as mulheres brancas e mulheres negras respectivamente 230,4 e 319,7 por 100 000. Artigo de Revisão – Impacto das doenças cardiovasculares no Brasil e no mundo 41 Com exceção de 1918, desde 1900, os EUA apresentam aumentos progressivos nas DCV, estimou-se em 2009 que a cada 25 segundos um norte-americano apresentou um evento coronariano e que a cada um minuto um deles evoluiu para morte. De 1995 a 2005, as taxas de morte por DCV diminuíram 26,4%. Dados de mortalidade preliminares de 2006 mostram que as DCV foram responsáveis por 34,2% (829 072) de todas as mortes, ou seja, ou 1 em cada 2,9 mortes nos Estados Unidos. Em 2005, 32% das mortes por doenças cardiovasculares ocorreu antes da idade de 75 anos, que é bem antes da expectativa média de vida de 77,9 anos. A doença arterial coronariana aparece como causa de uma em cada cinco mortes nos Estados Unidos em 2005. Em 2009 estimava-se que cerca de 785 000 americanos teriam um novo episódio de síndrome coronariana aguda, e cerca de 470 000 apresentariam um episódio de repetição.11 Nos últimos 30 anos a taxa de mortalidade após os 65 anos por doenças cardiovasculares para homens e mulheres era de respectivamente 52% e 49%. A cada ano 795 000 pessoas sofrem um acidente vascular encefálico (AVE) novo ou recorrente. Em cerca de 610 000 trata-se do primeiro evento, 185 000 são ataques recorrentes. Dados preliminares de 2006 indicam que o AVE representou cerca de 1 em cada 18 mortes nos Estados Unidos. Em média, a cada 40 segundos alguém nos Estados Unidos tem um AVE. De 1995 a 2005, a taxa de mortes por derrame caiu 29,7%, e o número real de mortes por acidente vascular cerebral diminuiu de 13,5%. Sendo assim observa-se nos países mais desenvolvidos uma tendência á queda por DCV e atribui-se este decréscimo ao aparecimento de novos tratamentos e controle de alguns fatores de risco. Outra síndrome cardíaca emergente nos últimos 15 anos tem sido o grande número de pacientes com insuficiência cardíaca. Esta em 2005, foi mencionada em 1 em cada 8 atestados de óbito (292 214 óbitos) nos Estados Unidos como causa de morte.11 A DCV agora é mais prevalente na Índia e na China do que em todos os países economicamente desenvolvidos no mundo combinado. Em 2003 as doenças cardiovasculares responderam por mais de 233 mil mortes no Reino Unido, sendo a causa de 34 % de mortes prematuras em homens e 25% em mulheres. 12 Artigo de Revisão – Impacto das doenças cardiovasculares no Brasil e no mundo 42 No Canadá a cada 7 minutos morre um canadense por doença do coração ou AVE. A mortalidade cardiovascular neste país é responsável por 34% das mortes masculinas e 36% das mortes no sexo feminino e custa á economia canadense U$184.000.000,00 anualmente. 13 Outro dado interessante na literatura diz respeito ao número de anos de vida produtiva perdidos, hoje as expectativas são da ordem de 20% nos Estados Unidos e 30% em Portugal. Para o Brasil o número é de aumento de 64%, para a China, 57%, e para a Índia, 95%. O aumento na África do Sul é de 28%, maior que para Estados Unidos e comparáveis a Portugal. Só na Rússia não há expectativa de aumento uma vez que este já é tão alto que se espera uma queda. 14 Além das doenças citadas anteriormente não podemos deixar de falar da febre reumática. Estima-se que ainda hoje existam12 milhões de pessoas afetadas, sendo dois terços crianças entre 5 e 15 anos de idade. Destas 300.000 morrerão em um ano, mais de 2 milhões serão hospitalizadas, metade delas com perspectiva de abordagem cirúrgica nos próximos 5 a 20 anos. Destes 12 milhões, pelo menos 3 milhões cursarão com insuficiência cardíaca e necessidade de internação. Portanto a febre reumática continua a ser um problema nos países em desenvolvimento onde muitas crianças e adultos jovens ainda morrem na fase aguda da doença. 15 Epidemiologia e impacto econômico dos fatores de risco para a doença cardiovascular Os fatores de risco cardiovascular podem ser agrupados em: não modificáveis (idade, sexo e genética) e modificáveis (tabagismo, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, obesidade, dislipidemias alimentação, sedentarismo, álcool) sendo estes últimos de fundamental importância uma vez que o número de pessoas com alto risco de doenças cardiovasculares está aumentando. Estudos de coorte recentes sugerem que apenas 2% a 7% da população em geral não têm fatores de risco para as doenças cardiovasculares, mais preocupantes ainda é que ao apresentarem fatores de risco para a doença mais de 70% dos indivíduos têm múltiplos fatores. Artigo de Revisão – Impacto das doenças cardiovasculares no Brasil e no mundo 43 Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) E considerada um dos principais fatores de risco (FR) modificáveis e um dos mais importantes problemas de saúde publica. A mortalidade por doença cardiovascular (DCV) aumenta progressivamente com a elevação da PA a partir de 115/75 mmHg de forma linear, continua e independente1. Em 2001, cerca de 7,6 milhões de mortes no mundo foram atribuídas à elevação da PA (54% por acidente vascular encefálico [AVE] e 47% por doença isquêmica do coração [DIC])4, sendo a maioria em países de baixo e médio desenvolvimento econômico e mais da metade em indivíduos entre 45 e 69 anos. Em 2003 A OMS estimava que cerca de 600 milhões de pessoas com hipertensão arterial sistêmica (HAS) estavam em risco de sofrer um infarto, insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral. 16 Um estudo da hipertensão arterial envolvendo seis países europeus, além de Canadá e os Estados Unidos mostraram que a média da pressão arterial (PA) era 136/83 mm Hg nos países europeus e 127/77mmHg no Canadá e nos Estados Unidos, entre homens e mulheres com idades entre 35-74. Para todos os grupos etários, os valores da pressão arterial mais baixo foram encontrados nos Estados Unidos e os maiores na Alemanha. 17 Cerca de 15 a 37% % da população adulta tem hipertensão. Nos indivíduos com mais de 60 anos as taxas chegam a mais de 50%%. 18 Na Inglaterra, 34 % dos homens e 30 % das mulheres têm HAS ou estão em tratamento para hipertensão arterial. Cerca de 78 % dos homens e 67 % das mulheres com hipertensão não estão sendo tratados, pouco mais de 60 % permanecem hipertensos. 19 Na África, a prevalência de hipertensão arterial é estimada em 20 milhões de pessoas. Cerca de 250.000 mortes ao ano poderiam ser evitadas através de campanhas de prevenção. Além das taxas elevadas na população, esta é predominantemente de jovens, e segundo dados coletados na África do Sul menos de 40% tomavam medicamentos para o controle da doença. 20 Na Ásia, observamos nos últimos anos um aumento rápido da mortalidade por AVC e da prevalência de hipertensão arterial. Projeções sugerem que a prevalência de hipertensão arterial neste continente aumentará de 18,6% para 25% ao Artigo de Revisão – Impacto das doenças cardiovasculares no Brasil e no mundo 44 ano entre 1995 e 2025. Na Índia observamos um fenômeno semelhante com taxas subindo de 16,3% para 19,4% 20. No nosso país, as DCV tem sido a principal causa de morte.21 Em 2007 ocorreram 308.466 óbitos por doenças do aparelho circulatório. 22 Entre 1990 e 2006, observaram-se uma tendência lenta e constante de redução das taxas de mortalidade cardiovascular. As DCV são ainda responsáveis por alta freqüência de internações, ocasionando custos médicos e socioeconômicos elevados. 23 Como exemplo, em 2007 foram registradas 1. 157.509 internações por DCV no Sistema Único de Saúde (SUS). Em relação aos custos, em novembro de 2009 ocorreram 91.970 internações por DCV, resultando em um custo de R$ 165.461.644,33 (DATASUS). A doença renal terminal, outra condição freqüentemente na HAS, ocasionou a inclusão e 94.282 indivíduos em programa de diálise no SUS e 9.486 óbitos em 2007. 24, 25,26 Diabetes mellitus (DM) Uma epidemia mundial de diabetes (DM) e obesidade está em andamento. Em 1995, havia 135 milhões de pessoas com DM no mundo e as projeções são de que em 2025, esse número alcance 300 milhões. Cerca de 2/3 desses diabéticos vivem em países em desenvolvimento, onde a epidemia tem maior intensidade. A grande parte, cerca de 90%, são diabéticos do tipo 2 e no nosso país, o único estudo de prevalência realizado no final dos anos 80, demonstrou uma prevalência de diabetes na população de 30-69 anos de 7,6%. É importante ressaltar que quase 50% desses indivíduos diagnosticados não sabiam da sua condição. Possivelmente, após 25 anos, com o envelhecimento da população, o aumento na prevalência de obesidade e do sedentarismo, esse número possa estar subestimando o número real de diabéticos no Brasil e um novo estudo de prevalência se faz necessário. Existem projeções de que nas próximas duas décadas, o crescimento do número de indivíduos com diabetes em países em desenvolvimento - como Brasil, Índia e China - vai ser duas vezes maior do que nos EUA. 27,28 Cerca de 75 % das mortes entre os homens com diabetes e 57% entre as mulheres com diabetes tem relação com as doenças cardiovasculares sendo por isso definida como um dos principais fatores de risco para as doenças cardiovasculares. Artigo de Revisão – Impacto das doenças cardiovasculares no Brasil e no mundo 45 A taxa de expectativa de vida perdidos por diabetes mellitus é nítida em todos os 47 países das Américas com variações de 2 a 6 % na maioria dos países e até 8 % nos homens em Barbados. 29 Sobrepeso e Obesidade Existem mais de 1 bilhão de adultos com sobrepeso em todo o mundo e pelo menos 300 milhões de pessoas que são clinicamente obeso. Desde 1980, as taxas de obesidade triplicaram em algumas partes da América do Norte, Europa Oriental, Oriente Médio, as ilhas do Pacífico, Austrália e China.30 Utilizando o índice de massa corporal (IMC) e considerando de 25-30 kg/m2 com sobrepeso, 43 % dos homens e 33 % de no Reino Unido estão com sobrepeso. Além disso, 22 % dos homens e 23 % das mulheres são obesos (IMC maior que 30 kg/m2)30 Cerca de 500.000 pessoas na América do Norte e Europa Ocidental morrem de doenças relacionadas com a obesidade todos os anos. A obesidade mata cerca de 220 mil homens e mulheres anualmente nos Estados Unidos e Canadá e cerca de 320.000 homens e mulheres em 20 países da Europa Ocidental. 30 A OMS prevê que, se não forem tomadas medidas, até 2020, haverá 5 milhões de mortes atribuíveis ao excesso de peso e a obesidade, em comparação com os atuais 3 milhões. A OMS estima que se as tendências atuais continuarem, o número de pessoas obesas a nível mundial vai aumentar para 1,5 bilhão até 2015.30 Síndrome Metabólica (SM) A síndrome metabólica é um conjunto de fatores de risco caracterizado pela presença de: diabetes ou intolerância á glicose, obesidade abdominal, alterações do colesterol e pressão arterial elevada. As pessoas com síndrome metabólica apresentam uma mortalidade duas vezes maior do que a população em geral e três vezes mais chances de morrer de evento cardíaco agudo ou acidente vascular cerebral. Algumas estimativas preliminares sugerem que 550 mil jovens podem estar portando a síndrome Artigo de Revisão – Impacto das doenças cardiovasculares no Brasil e no mundo 46 metabólica na União Européia. 31 Com base nos dados do National Health and Nutrition Examination Survey (National Center for Health Statistics), a prevalência de sobrepeso (índice de massa corporal para idade valores iguais ou acima do percentil 95) em crianças de 6 a 11 anos de idade aumentou de 4,0% em 1971-1974 para 17,0% em 2003-2006. A prevalência de valores de índice de massa corporal para idade igual ou superior ao percentil 95 em adolescentes de 12 a 19 anos de idade passou de 6,1% para 17,6% nesse mesmo período. Entre os lactentes e crianças entre as idades de 6 e 23 meses, a alta prevalência de sobrepeso foi de 7,2% em 1976-1980 e 11,5% em 2003-2006 Pouco mais de 12% das crianças pré-escolares 2-5 anos de idade apresentaram sobrepeso em 2003-2006. 32 Dislipidemias Dados do National Health and Nutrition Examination Survey 2005-2006 concluiu que, entre 1999-2000 e 2005-2006, os níveis médios de colesterol total em adultos de 20 anos de idade diminuiu de 204 mg / dl a 199 mg / dL. Este declínio foi observado para os homens de 40 anos de idade e para mulheres de 60 anos de idade. Não houve alterações durante este período de tempo para outro sexo / faixa etária. Em 2005-2006, aproximadamente 65% dos homens e 70% das mulheres tinham sido diagnosticados com colesterol elevado nos últimos cinco anos. Em 2005-2006, 16% dos adultos apresentavam níveis séricos de colesterol total de 240 mg / dL. 31 Nutrição Estudos longitudinais que avaliaram o consumo de calorias diárias da população mundial entre 1997 e 1999 mostraram que houve um aumento de 450 Kcal/capita/dia em relação ao que era consumido na década de 60. Em relação aos países desenvolvidos este aumento foi de 600 kcal/capita/dia. Este aumento não se mostra homogêneo em todos os países, na África subsaariana o consumo manteve-se estagnado, houve uma diminuição do consumo nos países em transição e um aumento drástico do consumo nos países do Leste da Ásia, principalmente na China. 33 Artigo de Revisão – Impacto das doenças cardiovasculares no Brasil e no mundo 47 Em 2003 adultos britânicos consumiam entre 36 e 37% de suas calorias tinham na sua composição gordura e entre 14 e 15% consumiam grande quantidade de sal.34 Sedentarismo Estudos realizados no final da década de 90 mostravam que 57 % dos adultos eram fisicamente inativos. As mulheres são mais sedentárias que os homens na faixa etária de 15 a 24 anos e o sedentarismo aumenta em ambos os sexos após os 25 anos de idade.35 No Reino Unido apenas 37 % dos homens e 24 % das mulheres tem algum tipo de atividade física . Além disso, mais de um terço dos adultos são sedentários. A atividade física recomendada para prevenção das DCV deve ser vigorosa (atividade que faz com que a transpiração fique pesada e um grande aumento na respiração e / ou freqüência cardíaca), 62% dos adultos> 18 anos de idade que responderam à 2006 National Health Interview Survey relataram nenhuma atividade vigorosa com duração> 10 minutos por sessão. 32 Tabagismo Nos Estados Unidos, os custos diretos e indiretos alcançaram US$ 167 bilhões entre 1997 e 2001. 36 Na Alemanha, estimativas indicam que, para o ano de 1996, a carga econômica relacionada à prestação de serviços de saúde para o tratamento de doenças tabaco relacionadas foi de 16 bilhões de Euros, e em 2003 esta cifra alcançou 21 bilhões de Euros. 37,38 Na Índia foram estimados os custos diretos e indiretos para 2004, usando-se o método dos custos prevalentes. Quatro grandes categorias de doenças foram avaliadas e os custos alcançaram US$ 1,7 bilhão. 39 Em Taiwan, com base no método de cálculo do capital humano, foram mensurados custos do absenteísmo e da perda de produtividade ocasionados por doenças tabaco-relacionado e que alcançaram US$ 1 bilhão. 40 No Vietnã, a análise estimou custos de internações por câncer de pulmão, doença pulmonar obstrutiva crônica e doenças isquêmicas do coração em 18 meses e que representaram 0,22% do PIB do país e 4,3% das despesas nacionais com saúde. 41 Artigo de Revisão – Impacto das doenças cardiovasculares no Brasil e no mundo 48 Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que o tabagismo seja responsável por aproximadamente 5,4 milhões de óbitos anuais. Até 2030, esses números experimentarão um crescimento significativo de 48%, passando para 8 milhões de óbitos, dos quais 80% ocorrerão em países em desenvolvimento. 42 No Brasil, as estimativas são de aproximadamente 200 mil mortes ao ano. 43 O tabagismo gera uma carga econômica substantiva para as sociedades, caracterizada pelos custos da assistência médica e da perda de produtividade devido à morbidade e à morte prematura. 44 Em 2005 foram realizadas 401.932 e 512.173 internações de mulheres e homens com 35 anos ou mais, respectivamente, para os três grupos de enfermidades selecionados: doenças do aparelho respiratório, doenças cardiovasculares e neoplasias. Desse total, 144.241 internações (35,9%) do sexo masculino e 138.308 (27%) do feminino foram atribuíveis ao tabagismo Os custos totais para os três grupos de enfermidades das internações e procedimentos de quimioterapia alcançaram para o SUS em 2005 um montante de R$ 338.692.516,02 ou 27,6% de todos os custos do SUS, considerando os indivíduos com 35 anos ou mais para os mesmos três grupos de enfermidades. Na comparação entre os custos totais com os custos tabaco-relacionado, as enfermidades do aparelho respiratório foram responsáveis por 41,2%, enquanto que as neoplasias e as doenças do aparelho circulatório foram 36,3% e 20,2%, respectivamente. 45 Epidemiologia das doenças cardiovasculares no Brasil Dados recentes mostram que em 2007, o valor gasto pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no tratamento de 1.157.509 indivíduos internados por doenças do aparelho circulatório no Brasil foi de R$ 1.468.441.279,46. Levando em conta apenas o Estado de São Paulo, em 2005, 32,2% dos óbitos foi decorrente de doenças do aparelho circulatório, sendo que as taxas específicas para doenças isquêmicas do coração, doenças cerebrovasculares e demais doenças do aparelho circulatório foram, respectivamente, de 60,4, 49,3 e 67,2 por 100 mil habitantes. Apenas em 2007, as 263.284 internações por doenças do aparelho circulatório registradas no Estado de São Paulo representaram um gasto público de R$ 405.387.635,94. As doenças circulatórias (DC) são as principais causas de morte no Brasil. Desde 1980, vêm sendo observada uma redução da mortalidade por estas doenças. 21 A Artigo de Revisão – Impacto das doenças cardiovasculares no Brasil e no mundo 49 redução foi maior nas regiões Sudeste e Sul, as mais desenvolvidas do país, e para as faixas etárias acima de 60 anos. 22 Dentre as DC, destacam-se as doenças isquêmicas do coração (DIC) e as doenças cerebrovasculares (DCbV). As DIC são as principais causas de morte nos países desenvolvidos, enquanto as DCbV são importantes causas de morte nos países em desenvolvimento, como os do Leste Europeu. 23 No Brasil, a mortalidade por DC é maior nos homens. Nestes, o risco de morte por DIC e DCbV é semelhante. Nas mulheres, as DCbV matam mais que as DIC. Contudo, nas mulheres das regiões mais desenvolvidas do Brasil, predomina a mortalidade por DIC. 24 Estudo realizado na cidade de São Paulo, mostrou uma redução significativa da mortalidade por DC no Brasil. A DCbV foi a principal causa de morte nas mulheres na população brasileira, enquanto a mortalidade por DIC predominou nos homens em geral e nas mulheres da região metropolitana de São Paulo. A distribuição da mortalidade por DCbV e DIC no Brasil foi semelhante à observada na maioria dos países em desenvolvimento, com grande participação da mortalidade por DCbV, enquanto na região metropolitana de São Paulo predominou a DIC, semelhante ao observado na maioria dos países desenvolvidos. 46,25 As condições socioeconômicas e as dificuldades em ter acesso à saúde expõem estes indivíduos a um maior risco de morte por DCbV. 47,48,49 Porém houve uma redução da mortalidade por DCbV, de 1980 a 2002 - maior que 50% na maioria das regiões do Brasil, com exceção da região Nordeste, onde houve uma queda de 41%. Esta redução foi comparável às observadas em países como EUA e Canadá, e pode ser resultado de melhorias das políticas de saúde pública. 50 Em contrapartida, entre as mulheres, a DCbV sempre foi a principal causa de morte. Devido à heterogeneidade do risco de morte por DC nas regiões do Brasil, a região metropolitana de São Paulo foi selecionada como representante da região mais desenvolvida do país, do ponto de vista socioeconômico. Nesta cidade, a mortalidade por DIC foi sempre maior que por DCbV, padrão semelhante ao observado nos países mais desenvolvidos. Este resultado pode estar relacionado ao maior, mas ainda limitado acesso da população da cidade ao tratamento para controle da HAS, principal fator de risco para as DCbV. Artigo de Revisão – Impacto das doenças cardiovasculares no Brasil e no mundo 50 CONSIDERAÇÕES FINAIS Apresentamos de forma sucinta a epidemiologia e o impacto econômico causado pelas doenças cardiovasculares no Brasil e em diversos lugares no mundo, indicando a carga econômica das doenças cardiovasculares sobre a saúde. Deve-se destacar entretanto, que estes resultados estão subestimados pois existem muitas limitações ao estudo, uma vez que ainda hoje existem barreiras relativas ao financiamento da assistência, ao processo de geração de informações e às medidas epidemiológicas utilizadas. Todos os países do mundo encontram-se mergulhados numa onda de doenças cardiovasculares, principalmente das doenças isquêmicas do coração e cerebrovasculares. Não podemos esquecer também que em países em desenvolvimento como o Brasil, a Doença de Chagas e a febre reumática continuam a ser uma das principais causas de doenças do coração levando a grande morbidade e mortalidade nos jovens, por isso merecem atenção. No entanto, mesmo com a ausência de dados dos cuidados efetivamente prestados aos indivíduos, vários pesquisadores no Brasil e no mundo têm-se empenhado na realização de estimativas de custos pois as doenças cardiovasculares consumirão quase 50% de seus recursos de financiamento em saúde caso algo não seja feito para barrar a atual pandemia. Concluímos então a doença cardiovascular é um problema real e crescente na maioria dos países do mundo. Os principais pontos a serem abordados são como e se será possível abreviar esta pandemia que se aproxima. Determinar os custos das doenças, do seu tratamento e prevenção, quando , quais medidas a serem tomadas e para quem é o desafio e a solução para o problema. “The human race has had long experience and a fine tradition in surviving adversity, but we now face a task for which we have little experience, the task of surviving prosperity Alan Gregg 1890-1957, Rockefeller Foundation. Artigo de Revisão – Impacto das doenças cardiovasculares no Brasil e no mundo 51 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Fuster V, Voute J. MDGs: chronic diseases are not on the agenda. Lancet 2005; 366: 1512–1514. 2. Allen J. Heart disease to cost US $503 billion in 2010: group http://www.reuters.com/article/idUSTRE5BG52I20091217acessadoem 03/12/2010 3. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet 2006; 367:1747–1757. 3 4. WHO. The Global Burden of Disease 2004 Update. http://www.who.int/healthinfo/ global_burden_disease/2004_report_update/en/index.html (March 2002009). 4 5. Leeder S, Raymond S, Greenberg H, Liu H, Esson K. A Race Against Time: The Chal- lenge of Cardiovascular Disease in Developing Countries. New York: Trustees of Columbia; 2004. 6. Gaziano T. Global burden of cardiovascular disease. 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Artigo Original 1 – Impacto das doenças cardiovasculares no Serviço Público – análise de custos 57 ARTIGO ORIGINAL 1 IMPACTO DAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES NO SERVIÇO PÚBLICO – ANÁLISE DE CUSTOS Artigo elaborado pelas normas de publicação dos Cadernos de Saúde Pública Artigo Original 1 – Impacto das doenças cardiovasculares no Serviço Público – análise de custos 58 IMPACTO DAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES NO SERVIÇO PÚBLICO – ANÁLISE DE CUSTOS IMPACT THAT CARDIOVASCULAR DISEASE ON THE PUBLIC SERVICE COST ANALYSE Maria Gorete Teixeira Morais Aluna de Pós-Graduação da Faculdade Prof. Drº Antonio Sérgio Martins Professor do Departamento de Cirurgia e Ortopedia Disciplina de Cirurgia Cardiovascular Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista Endereço para correspondência Maria Gorete Teixeira Morais RuaHenrique Savi, 14-40 apto 1703 Vila Cidade Universitária Cidade Bauru CEP: 17012-205 Fone: (14) 9785-2481 e-mail: m_gorete_morais@hotmail.com Contagem de palavras: Palavras Chave: Custos e Análise de Custo; Doenças Cardiovasculares; Saúde Pública Key Words: Public Health; Cardiovascular Diseases; Costs and Cost Analysis Trabalho realizado como dissertação de mestrado na faculdade de Medicina do Campus de Botucatu Universidade Estadual Paulista, Botucatu, São Paulo Artigo Original 1 – Impacto das doenças cardiovasculares no Serviço Público – análise de custos 59 RESUMO A criação do Sistema Único de Saúde SUS apresenta como seus princípios norteadores, entre outros, a universalidade e a equidade. Estes juntamente com os avanços tecnológicos e escassez de recursos, exige uma otimização dos recursos disponíveis sem, entretanto alterar a qualidade da assistência á saúde. Quando analisamos os gastos do SUS em saúde, observamos um incremento anual crescente nos gastos, especialmente quando falamos das doenças cardiovasculares. O objetivo deste estudo foi caracterizar o custo das doenças cardiovasculares em um hospital público. Foram coletados dados referentes a gastos nas unidades envolvidas e obtido o custo médio de cada setor e de cada procedimento realizado no tratamento das doenças cardiovasculares. Ao final do trabalho pudemos concluir que o custo com estas doenças é de R$616.496,57 mensais, ou seja, 12,26% da receita hospitalar mensal. Deste montante 20% é gasto com o seguimento ambulatorial e mais de 80% com o tratamento de pacientes internados mostrando o impacto que o tratamento hospitalar destas doenças causa ao sistema de saúde. Artigo Original 1 – Impacto das doenças cardiovasculares no Serviço Público – análise de custos 60 ABSTRACT The creation of the Sistema Único de Saúde SUS has as its guiding principles, among others, universality and equity. These together with technological advances and dwindling resources, requires an optimization of available resources without however changing the quality of healthcare. When we analyze SUS expenses on health, we observe a growing annual increase in spending, especially when it comes to cardiovascular diseases. The aim of this study was to characterize the cost of cardiovascular diseases in a public hospital. We collected data relating to expenses on the units involved and obtained the average cost of each sector and each procedure performed in the treatment of cardiovascular diseases. At the end of the study we concluded that the cost of these diseases is of U$ 302.424.789, 21 per month, that is 12.26% of monthly hospital revenue. Of this amount 20% is spent on outpatient care and more than 80% with treatment of patients showing the impact that the hospital treatment of these diseases cause to the health system. Artigo Original 1 – Impacto das doenças cardiovasculares no Serviço Público – análise de custos 61 INTRODUÇÃO A criação do Sistema Único de Saúde SUS, pela Lei Orgânica nº 8080 de 19/09/1990, que desvinculou a Assistência à Saúde da Assistência Previdenciária, apresenta como seus princípios norteadores, entre outros, o princípio da universalidade e o princípio da equidade. O dispêndio para o cumprimento desses dois princípios é muito grande e é justamente neste ponto que repousam as maiores dificuldades do SUS. Essas dificuldades não poderão ser resolvidas somente pelo Ministério da Saúde, é preciso o envolvimento também das esferas estaduais e municipais no gerenciamento correto dos recursos disponibilizados pelo Governo Federal. Neste contexto, o envolvimento dos gestores dos hospitais é de suma importância, pois são eles que enfrentam as maiores dificuldades por estarem na linha de frente, sentindo as reações da comunidade ao bom ou mau serviço prestado e responsabilizando-se por eventuais problemas. 1,2 Neste contexto torna-se de fundamental importância o envolvimento de toda a equipe de saúde na busca de métodos que aproveitem melhor os recursos disponíveis e os apliquem da melhor forma possível, minimizando prejuízos sem, entretanto alterar a qualidade da assistência á saúde. 3 Diante do exposto, para otimizar os recursos de saúde disponíveis, faz-se necessário a aliança do conhecimento técnico em saúde com as ferramentas administrativas atualmente conhecidas na gestão empresarial. 4, 5,6 Quando falamos em custos, devemos focalizar o alvo correto, ou seja, um aumento da relação custo/benefício, atingindo a excelência com redução dos custos, com o benefício máximo levado aos pacientes, devido a uma otimização dos recursos.7,8 Estes conceitos devem ser de conhecimento geral, todos os indivíduos dentro de uma empresa devem aplicar seus conhecimentos, seu tempo e sua motivação nessa atividade. A gestão e controle de custos devem ser uma preocupação constante, sem esquecer-se da qualidade do serviço. 9 Artigo Original 1 – Impacto das doenças cardiovasculares no Serviço Público – análise de custos 62 Quando analisamos os gastos do SUS em saúde, observamos um incremento anual crescente nas despesas, especialmente quando falamos das doenças cardiovasculares. 10 Segundo informações do DATASUS de 2003, 32% dos óbitos em todo o país foram causados pelas doenças cardiovasculares. 11 Em 2005, dos seis bilhões gastos com internações (exceto partos), as doenças cardiovasculares lideraram com 22% desse total. Em 2007 foram registradas 1.157.509 internações por DCV que custaram ao SUS o equivalente a R$ 165.461.644,43 e estas despesas continuam aumentando todos os anos de forma desastrosa.12,13,14,15,16 Torna-se então interessante analisar os "custos da saúde", especialmente o das doenças cardiovasculares, uma vez que estas causam grande impacto sobre o setor público tanto do ponto de vista de saúde pública como econômico, uma vez que grande parte das pessoas fica doente numa fase economicamente ativa da vida, tornando se inativa precocemente. 17 Baseando-se nestes argumentos, a questão dos custos em saúde toma grandes proporções e leva a elaboração de muitos estudos. Infelizmente a grande maioria dos estudos encontrados na literatura adotam a perspectivas dos pagadores, isto é, consideram como custo os valores pagos pelo SUS ou convênios pelos serviços prestados, portanto a grande maioria trabalha com o conceito de receitas recebidas e não com os custos efetivos de cada Instituição. Outras instituições utilizam dados secundários, ou seja, trabalham com estimativas coletadas pelo sistema DATASUS ou simplesmente estimam matematicamente. Sendo assim tornam-se necessários estudos com metodologia de custeio adequada a fim de estimar de forma eficiente os custos com saúde principalmente com as doenças do coração e diante destes dados elaborar políticas de gestão e planejamento estratégico que tornem viáveis a sobrevivência do sistema de saúde público frente à pandemia das doenças cardiovasculares. O presente trabalho teve por objetivo principal estudar o custo das Doenças Cardiovasculares em Um Hospital Público, verificando o impacto que o tratamento destas doenças causa no Orçamento de hospitais públicos como o Hospital Estadual Bauru. Artigo Original 1 – Impacto das doenças cardiovasculares no Serviço Público – análise de custos 63 MÉTODOS Delineamento do Estudo Estudo retrospectivo, com finalidade descritiva, desenvolvido dentro da Especialidade de Cardiologia, no Hospital Estadual Bauru. Local do Estudo A pesquisa foi desenvolvida no Hospital Estadual Bauru, localizado na cidade de Bauru, Estado de São Paulo. O Hospital Estadual Bauru, é uma OS (Organização Social), cuja gestão é feita pelo Governo do Estado de São Paulo e cujo gerenciamento encontra se subordinado a Faculdade de Medicina de Botucatu, na figura do diretor da faculdade de Medicina campus de Botucatu e parte integrante do Campi da UNESP. Material do Estudo Foram coletados dados numéricos, referentes a gastos nas unidades vinculadas a Especialidade de Cardiologia, obtidos junto aos seguintes departamentos: Financeiro, Faturamento, Recursos Humanos e Planejamento. O período escolhido foi aquele que mostrava a maior estabilidade econômico-financeiras e sem modificações de rotina no serviço, sendo então definido o período de janeiro a junho de 2.007. Procedimento da Coleta de dados Solicitado junto à Diretoria a autorização para coleta deste material. Após a concessão da mesma foram levantadas todas as despesas no período de janeiro de 2007 a junho de 2007 em todas as unidades que integram a Especialidade de Cardiologia: Enfermaria de Cardiologia (UCO), Unidade de Terapia Intensiva Coronariana, CDC, Ambulatório de Cardiologia, Hemodinâmica, Centro Cirúrgico (Despesas Cirúrgicas). Foram ainda levantados os dados de produção de cada uma destas unidades para correta comparação de dados. Com os dados obtidos junto ao setor de recursos humanos e financeiro da Instituição foi constituído um novo centro de custos para a especialidade de cardiologia. Artigo Original 1 – Impacto das doenças cardiovasculares no Serviço Público – análise de custos 64 Procedimento da análise de dados O Centro de custos da Cardiologia foi montado baseando-se no custeio por absorção, sendo assim a Cardiologia foi subdividida em seis setores: Enfermaria, Unidade de Terapia Intensiva (UTI), Ambulatório, Hemodinâmica, Cirurgia Cardíaca e Centro de Diagnóstico, sendo este último o conjunto de exames subsidiários realizados nesta especialidade. Os custos hospitalares foram então divididos em diretos, indiretos e rateios recebidos. Os custos diretos foram compostos por recursos humanos, materiais e medicamentos além de gastos em geral. Os custos indiretos foram compostos por água, luz e telefone. Os rateios recebidos correspondem a todos os setores de apoio não diretamente envolvidos no produto final. Os custos diretos foram calculados pelos preços médios vigentes nos meses de 2007, conforme registros hospitalares encontrados nos setores de compras e financeiro. Além dos dados de custo foram alencados dados de produção como número de exames, internações, tempo de permanência, taxa de ocupação para estabelecer o custo unitário de cada setor e melhor comparação entre os meses estudados. Os custos do atendimento de médicos cardiologistas foram avaliados pelo tempo de trabalho executado durante o procedimento e alocados em seus setores; os custos dos anestesistas foram contabilizados no centro de custos do centro cirúrgico e estão incluídos na hora de sala por procedimento executado. Para a apresentação dos dados em moeda americana, foi estabelecida a conversão média de reais em dólares, vigente nos meses de janeiro a junho de 2007, a qual foi de R$2,04 por dólar. Para a análise estatística, os dados quantitativos são apresentados com suas médias, desvios padrão, valores mínimos e máximos e variáveis qualitativas em porcentagem. Foram calculados intervalos de confiança de 95% e, para a comparação de médias, foi utilizado o teste t de Student, com nível de significância p < 0,05. O projeto foi analisado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, sem restrições. Artigo Original 1 – Impacto das doenças cardiovasculares no Serviço Público – análise de custos 65 RESULTADOS Além dos dados de custos para que os mesmos fossem comparados e a comparação validada, foram necessários os dados de produção da Instituição. Com base nos dados de produção além dos valores levantados por setor foi possível estabelecer o custo por procedimentos e por internação. A partir de planilhas padronizadas para a alocação dos gastos efetuados na Especialidade de Cardiologia, foram obtidos os custos diretos, indiretos e realizado o rateio das outras despesas comuns a todo o serviço. Após a somatória destes foi obtido o custo total de cada um dos seis setores propostos: Enfermaria, Unidade de Terapia Intensiva (UTI), Ambulatórios, Hemodinâmica, Cirurgia Cardíaca e Centro de Diagnóstico. Os valores obtidos mensalmente assim como a média obtida em cada setor e o custo total do serviço encontram-se expressos na tabela 1: Tabela 1: Custo mensal e custo médio total e por setores SETORES Jan./07 Fev./07 Mar./07 Abr./07 Mai./07 Jun./07 MÉDIA ENFERMARIA 115.872,60 118.131,10 116.755,66 124.518,53 135.492,92 130.669,93 121.324,80 UTI 186.383,67 167.085,01 164.029,92 173.559,00 164.332,93 167.143,42 167.114,20 AMBULATÓRIO 27.627,04 27.312,10 27.986,95 29.049,01 28.785,59 28.075,69 28.031,32 CDC - EXAMES 69.165,46 64.852,83 66.674,87 68.276,76 69.924,60 67.607,97 67.942,37 HEMODINÂMICA 68.605,54 68.008,27 61.024,28 64.492,37 75.274,97 60.079,16 66.205,32 CIRURGIA 158.660,64 160.860,64 159.960,64 159.160,64 159.760,64 160.160,64 159.760,60 TOTAL CARDIO 627.414,96 605.149,96 596.232,33 619.656,32 633.571,66 613.336,82 616.496,60 Fonte: dados da empresa, adaptados pelo autor Podemos observar que quase metade (47%) dos custos apurados são decorrentes das internações em UTI (27%) e Enfermaria (20%). Podemos dizer ainda que os custos da cirurgia cardíaca somam 26% do total e que depois da UTI é o Serviço mais dispendioso. As consultas ambulatoriais com doenças do coração fazem um total de apenas 5% do total gasto mensalmente São gastos ainda 22% com a realização de exames subsidiários que são: estudo hemodinâmico, ecodopplercardiograma, holter, ECG e teste ergométrico. Artigo Original 1 – Impacto das doenças cardiovasculares no Serviço Público – análise de custos 66 Os custos discutidos em porcentagem podem ser visualizados no gráfico1. Fonte: dados da empresa, adaptados pelo autor Gráfico1: Participação de cada setor no custo total Por outro lado quando dividimos os gastos nos grupos tratamento ambulatorial (consultas e exames realizados em pacientes que não estão internados) e tratamento hospitalar (UTI, Enfermaria, cirurgias, consultas e procedimentos realizados em pacientes internados) encontramos respectivamente os seguintes valores: R$ 123.587,28 e R$492.909,29. Estes valores significam que 80% do custo com as doenças do coração acontecem com os pacientes internados e que apenas 20% dos custos encontrados são referentes a tratamento ambulatorial conforme podemos visualizar no gráfico 2. 80% 20% Internação Ambulatorial Fonte: dados da empresa, adaptados pelo autor Gráfico 2: Porcentagem de gasto mensal com pacientes internados e ambulatoriais Artigo Original 1 – Impacto das doenças cardiovasculares no Serviço Público – análise de custos 67 Além dos custos por setores o trabalho tinha como objetivo o levantamento dos custos por procedimentos realizados na especialidade de cardiologia. O valor total por setores, sua produção e custo por unidade encontram-se na tabela a seguir: Tabela 2: Custo por tipo de procedimento Unidades Produção Valor Total Custo por Procedimento SERVIÇOS DE INTERNAÇÃO Enfermaria - paciente/dia 485 R$ 121.324,80 R$ 250,15 UTI - Cardiologia - paciente/dia 244 R$ 167.114,20 R$ 684,89 SERVIÇO AMBULATORIAL Consultas 846 R$ 28.031,32 R$ 33,13 ECG (eletrocardiograma) 697,5 R$ 9.691,02 R$ 13,89 Holter 112 R$ 13.650,16 R$ 121,88 Teste Ergométrico 236 R$ 16.352,61 R$ 69,29 Ecodopplercardiograma 567,5 R$ 27.450,97 R$ 48,37 SERVIÇO DE HEMODINÂMICA (Arteriografia Coronária) Total 66,5 R$ 66.250,32 R$ 996,25 CIRURGIA CARDÍACA Procedimentos realizados 17 R$ 159.760,60 R$ 9.397,68 Fonte: dados da empresa, adaptados pelo autor Observando a tabela acima (tabela 2) podemos observar que os procedimentos mais caros para a Instituição na especialidade de Cardiologia são os procedimentos cirúrgicos (R$ 9.397,68), seguido em ordem decrescente pelos seguintes procedimentos: arteriografia coronária (R$ 996,25), diária de internação na UTI (R$684,89), diária de internação em enfermaria (R$250,15), holter (R$121,88), teste ergométrico (R$69,29), ecoDopplercardiograma (R$48,37), consultas (R$33,13) e eletrocardiograma (R$ 13,89). Os valores de materiais e medicamentos utilizados nos procedimentos diária de internação e diária de UTI foram incluídos nas mesmas e nesta análise, portanto o custo destes procedimentos é com materiais e medicamentos. Artigo Original 1 – Impacto das doenças cardiovasculares no Serviço Público – análise de custos 68 Quando analisamos os custos obtidos com a Especialidade de Cardiologia, ou seja, com as doenças do coração frente ao consumo de recursos de toda a Instituição podemos observar que esta especialidade sozinha corresponde a 12% do total e recursos gastos mensalmente, conforme podemos visualizar no gráfico abaixo (Gráfico 3). Fonte: dados da empresa, adaptados pelo autor Gráfico 3: Participação do Custo das Doenças do Coração no Hospital Estadual Bauru Artigo Original 1 – Impacto das doenças cardiovasculares no Serviço Público – análise de custos 69 DISCUSSÃO Observamos nos últimos dez anos dezenas de publicações, de vários autores e instituições ligadas à promoção da saúde e à prevenção de doenças recomendando aos países menos desenvolvidos que se preparem para a pandemia das doenças cardiovasculares. Na opinião dos autores, a análise da transição demográfica que ocorre nos países menos desenvolvidos mostra uma "janela de oportunidade" de duas décadas para implementar ações de prevenção das DCV e evitar que elas atinjam níveis catastróficos com conseqüências econômicas, nos próximos 20 a 40 anos. 18-21 Para que estas ações sejam possíveis, adequadas e suficientes faz-se necessário um conhecimento adequado da epidemiologia e dos custos das doenças cardiovasculares nestes países, apesar das inúmeras tentativas, dados diretos que mostrem o real custo das doenças cardiovasculares no serviço público são raros. A maioria dos trabalhos são feitos a partir dos valores reembolsados pelo SUS para cada categoria de DCV (cardiopatia isquêmica, doença cerebrovascular, insuficiência cardíaca e outras DCV). Procedimentos médicos com reembolso específico - como cirurgias cardíacas e outros procedimentos invasivos - são computados desvinculados dos registros individuais de hospitalização. A maioria de trabalhos mostra critérios para a seleção das fontes de dados e os cálculos conservadores, colocando as estimativas econômicas mais próximas dos menores custos possíveis. No entanto, descobriu-se que as estimativas de custos hospitalares baseados apenas no reembolso pelo SUS eram baixas e não refletiam a realidade. Observou-se que outras fontes variáveis e não-mensuráveis complementam os custos de hospitalização além dos reembolsos pelo SUS. Não há dados disponíveis sobre os custos ambulatoriais e hospitalares descrevendo a distribuição entre pacientes particulares e aqueles com cobertura médica suplementar. Muitos serviços inclusive não disponibilizam estes dados visto que são instituições que visam lucro. Alguns estudos brasileiros22 nesta área mostram, por exemplo, que os casos de DCV grave, representaram uma despesa de R$ 11.2 bilhões para o sistema de saúde e de Artigo Original 1 – Impacto das doenças cardiovasculares no Serviço Público – análise de custos 70 R$ 2.57 bilhões para o seguro social no ano de 2.004. Isto representa aproximadamente 0,64% e 0,16%, respectivamente, do Produto Interno Bruto (de 1.766 bilhões). Os custos diretos com a saúde para os casos de DCV grave representaram 8% dos gastos nacionais totais com saúde e 0,52% do PIB de 2004 (R$ 1.767 bilhões = 602 bilhões de dólares), o que correspondeu para toda a população brasileira, um custo direto anual de R$182,00 per capita (R$ 87,00 destes provenientes de recursos públicos) e de R$ 3.514,00 por caso. Apesar de os resultados aqui apresentados, em termos relativos, indicarem a carga econômica das DCV sobre uma instituição de saúde pública, deve-se destacar que nossos resultados são válidos para os custos da Instituição e podem estar subestimados. Essa afirmação pode ser justificada pelas limitações do estudo, relativas ao registro das doenças, ao processo de geração de informações financeiras e aos tratamentos não considerados. A maioria dos estudos possui limitações, pois, usa como referência de repasses a tabela de procedimentos do SUS, a ausência de ajustes periódicos nesta tabela faz com que os preços não reflitam os custos médios da assistência oferecida pelas organizações de saúde contratadas e conveniadas ao SUS, mas sim valores de repasse o que erroneamente é utilizado como fonte de informações (visto a escassez de sistemas gerenciais de custos nas instituições de saúde que possibilitem um levantamento mais fiel dos dados). A indisponibilidade e a insuficiência de informações nos bancos de dados administrativos não permitiram identificar a realização de todos os procedimentos que a assistência médica das enfermidades associadas a doenças do coração requerem, por isso, foram calculados apenas os custos referentes às internações e aos procedimentos invasivos como estudo hemodinâmico, angioplastia percutânea, implantes de marcapasso e cirurgia cardíaca. Para a realização de estudos de custos que considerem o tratamento completo é necessário conhecer o itinerário do paciente no sistema de saúde, desde seu início com as campanhas de prevenção até os tratamentos definitivos - o que possibilitaria identificar o consumo de recursos em todas as fases da assistência. No entanto, mesmo com a ausência de dados nacionais que se refiram à linha de cuidados efetivamente Artigo Original 1 – Impacto das doenças cardiovasculares no Serviço Público – análise de custos 71 prestados aos indivíduos, vários pesquisadores no Brasil têm realizado estimativas de custos e gastos em que elegem a perspectiva do órgão financiador e utilizam as bases de dados administrativos do SUS. 23 Outra limitação aponta para o fato de as enfermidades aqui analisadas abrangerem um número significativo de doenças. Atualmente encontra-se em desenvolvimento no Brasil o maior estudo epidemiológico a cerca das doenças cardiovasculares denominado ELSA (Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto).24 O Projeto ELSA é foi o resultado de uma parceria entre o Ministério da Saúde e o de Ciência e Tecnologia, que selecionou instituições de seis estados para integrar a pesquisa) com o objetivo de entender melhor como se desenvolvem essas doenças crônicas em diversas regiões brasileiras. A primeira etapa do ELSA foi concluída recentemente em São Paulo. Ao todo foram examinados 5.050 participantes em São Paulo com mais de 35 anos. O estudo prevê o acompanhamento desses pacientes anualmente por telefone para observar melhor o estágio inicial de doenças cardiovasculares. Acreditamos ainda seja possível a quantificação dos recursos uma vez que será possível conhecer o percurso no desenvolvimento da doença e assim agregar os custos nas diversas etapas da doença. É importante observar que por questões metodológicas há uma dificuldade de comparar os resultados encontrados neste estudo com os de outras pesquisas, devido aos seguintes aspectos: abrangência (neste caso um serviço, mas poderia ser uma cidade, um país), escolha do método, diversidade no tipo e na quantidade de serviços de saúde considerados no cálculo dos custos diretos, diferença no quantitativo de doenças selecionado para a análise; e diferença da estrutura de financiamento dos sistemas de saúde. As experiências mostram que os métodos de coleta e análise de dados epidemiológicos e econômicos estão sendo aprimorados, dada a relevância dos custos da doença cardiovascular para os orçamentos de saúde. Além disso, com o advento de novas políticas de administração no setor saúde, o desenvolvimento de metodologias gerenciais na área de custos torna-se cada vez mais necessárias com a implantação das Organizações Sociais cujo modelo administrativo funciona com recursos limitados. Artigo Original 1 – Impacto das doenças cardiovasculares no Serviço Público – análise de custos 72 Sendo assim, aprimorar a qualidade e aumentar o quantitativo de pesquisas pode fortalecer os argumentos dos gestores acerca da carga econômica que as doenças cardiovasculares impõe ao país além de subsidiar a implantação de novas ações e estratégias na área da saúde como campanhas de prevenção e seguimento ambulatorial rígido para os doentes na fase inicial da doença. Pudemos observar neste trabalho que as doenças cardiovasculares como um todo causam grande impacto econômico, visto que este serviço, por exemplo, atende outras áreas de maior complexidade como terapia renal substitutiva, quimioterapia e transplantes renais. O fato de consumir quase 12% da sua verba é muito relevante, pois quer dizer que em um hospital público geral, as doenças do coração sozinhas irão consumir mais de 10% da receita mensal. Observamos ainda que os maiores custos ocorram relacionados às internações. Os menores valores foram encontrados nos exames simples e consultas o que nos mostra que o seguimento ambulatorial causa pequeno impacto frente aos pacientes complexos que necessitam de internações prolongadas e procedimentos invasivos. O levantamento de custos realizado neste trabalho mostra claramente o impacto que as doenças cardiovasculares tem sobre o serviço de saúde como um todo, e principalmente o peso que as internações e custos com procedimentos de grande porte como as cirurgias cardíacas ganham neste contexto. Estas informações vem de encontro à máxima da medicina preventiva, uma vez que podemos agora dizer quanto custa prevenir e quanto custa tratar as doenças do coração em números