UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” Programa de Pós-Graduação em Psicologia do Desenvolvimento e Aprendizagem Paloma Emanoela Fava Felix EFEITOS DO TREINAMENTO COGNITIVO INFORMATIZADO NO PÓS-AVC: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA E META-ANÁLISE SOBRE A RELAÇÃO COM A RESERVA COGNITIVA BAURU 2023 Paloma Emanoela Fava Felix EFEITOS DO TREINAMENTO COGNITIVO INFORMATIZADO NO PÓS-AVC: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA E META-ANÁLISE SOBRE A RELAÇÃO COM A RESERVA COGNITIVA Dissertação apresentada como requisito para a obtenção do título de Mestre à Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” - Programa de Pós-Graduação em Psicologia do Desenvolvimento e Aprendizagem, área de concentração Desenvolvimento: Comportamento e Saúde, sob a orientação da Profa. Dra. Flávia Heloísa Santos e coorientação da Dra. Fabiana Silva Ribeiro BAURU 2023 Fava Felix, Paloma Emanoela. Efeitos do treinamento cognitivo informatizado no pós-AVC: uma revisão sistemática e meta-análise sobre a relação com a reserva cognitiva / Paloma Emanoela Fava Felix, 2023 73 f. : il.; tab. Dissertação (Mestrado)– Universidade Estadual Paulista (Unesp). Faculdade de Ciências, Bauru, 2023 Orientadora: Dra. Flávia Heloísa Santos Coorientadora: Dra. Fabiana Silva Ribeiro 1. Acidente vascular cerebral 2. Reserva cognitiva 3. Reabilitação cognitiva 4. Treinamento cognitivo I. Universidade Estadual Paulista. Faculdade de Ciências II. Título. RELEVÂNCIA E IMPACTO DA DISSERTAÇÃO A pesquisa evidenciou os impactos científico e social. O impacto científico refere-se aos efeitos da informatização no pós-AVC, enaltecendo a tecnologia como estratégia reabilitadora e motivacional. O impacto social, refere à conscientização dos fatores de risco e a necessidade de políticas públicas aos acometidos pelo AVC. Conforme os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável direcionados à saúde e bem-estar, a pesquisa incentiva acesso à saúde de qualidade. RELEVANCE AND IMPACT OF THE DISSERTATION The research showed scientific and social impact. The The scientific impact refers to the effects of computerization in post-stroke, praising technology as a rehabilitative and motivational strategy. The social impact refers to the awareness of risk factors and the need for public policies for stroke survivors. According to the Sustainable Development Goals aimed at health and well-being, the research encourages access to quality healthcare. Dedico este trabalho ao meu irmão Vitor Emanoel Fava (in memoriam), exemplo de amor ao trabalho e à família. Dedico a ti, meu irmão, por toda proteção. AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus, meu amparo e refúgio em todos os momentos da vida. Acredito que por Sua graça, realizo meus sonhos. Agradeço à Profa. Dra. Flávia Heloísa Santos, pelo ensinamento e profissionalismo na condução no trabalho durante os anos que caminhamos juntas. Agradeço à Dra. Fabiana Silva Ribeiro, pela coorientação, por toda contribuição durante a realização do trabalho, especialmente a escrita e análise estatística. Aos meus pais, João e Eulália, por todos os anos trabalhados incansavelmente para que eu pudesse estudar e atingir os meus objetivos. Meu pai, suas mãos calejadas do sol e da enxada e castigadas pelo sol intenso, são meu incentivo para lhe oferecer uma velhice digna. Minha mãe, meu maior exemplo de superação na vida, como excelente professora, formadora de opiniões e sensatez, busco manter na família o bom legado construído por ti. Ao meu esposo, Cléber, por todo suporte, compreensão e incentivo, o qual sem nunca reclamar da minha ausência, conseguiu se fazer presente em todos os momentos, cuidando, sendo companheiro nas viagens a Bauru/SP e demonstrando carinho nos momentos difíceis. Estendo meu agradecimento à toda família do meu esposo, pois sempre incentivou e acreditou no meu potencial. Agradeço à minha parceira de revisão sistemática, Silvia Regina Cassan Bonome Vanzelli, por todo período que trabalhamos juntas, especialmente, as tardes de sábados e domingos durante a realização da pesquisa. Agradeço todos os amigos do “Laboratório de Neuropsicologia”, pela rede de apoio e incentivo, tão sensível e impulsionadora, contribuindo fortemente para a realização deste e de tantos outros trabalhos do grupo. Agradeço à Profa. Dra. Vera Lúcia Messias Filho Capellini, pelo acolhimento e ensino junto ao Grupo de Pesquisa “A inclusão da pessoa com deficiência, TGD/TEA ou Altas Habilidades/ Superdotação e os contextos de aprendizagem e desenvolvimento”. Agradeço aos membros da banca que generosamente aceitaram o convite para participarem da qualificação e/ou defesa, os titulares, Dr. Carlos Eduardo Lopes Verardi e Dr. Rui Mateus Joaquim e os suplentes, Dra. Ana Vera Niquerito Bozza, Dr. Hugo Ferrari Cardoso e Dra. Marina Pavão Battaglini. Agradeço ao Programa de Pós-Graduação em Psicologia do Desenvolvimento e Aprendizagem, em nome do coordenador Prof. Dr. Carlos Eduardo Lopes Verardi, todos os professores que ministraram disciplinas e contribuíram para que eu pudesse agregar novos conhecimentos e a rica oportunidade de produzir cientificamente. Assim como reconheço e agradeço todo o suporte e a atenção fornecido pela colaboradora Thamires da Seção Técnica de Pós-Graduação, sempre receptiva e carinhosa comigo. O presente trabalho foi realizado com o apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brasil (CAPES) – Código de financiamento 001. “Há sempre a escolha entre voltar atrás para a segurança ou seguir em frente para o crescimento. O crescimento deve ser escolhido uma, duas, três e infinitas vezes; o medo deve ser superado uma, duas, três e infinitas vezes.” Abraham Maslow FAVA FELIX, P. E. Efeitos do treinamento cognitivo informatizado no pós-AVC: uma revisão sistemática e meta-análise sobre a relação com a reserva cognitiva. 2023. 73 f. Dissertação (Mestre em Psicologia do Desenvolvimento e Aprendizagem) – UNESP, Faculdade de Ciências, Bauru, 2023. RESUMO O acidente vascular cerebral (AVC) é a segunda maior causa de morte no mundo e a principal causa de incapacidade funcional, fortemente associado à dependência e à demência, provocando impactos na saúde pública e assistência social mundial. As proxies de reserva cognitiva (RC), como escolaridade, nível ocupacional e práticas regulares de atividade física, se apresentam como importantes fatores para contribuir no processo de reabilitação de lesões cerebrais, interferindo positivamente nos comprometimentos originados pelo AVC. Por isso, o objetivo geral desta revisão sistemática e meta-análise foi identificar a eficácia do treinamento cognitivo informatizado, considerando proxies de RC em sobreviventes de AVC com idades a partir de 18 anos, verificando o impacto na relação entre variáveis clínicas e RC, considerando a interação entre grupo e tempo de intervenção. Seguindo as recomendações PRISMA - Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis, ocorreram buscas de ensaios clínicos controlados nos bancos de dados CINAHL, Lilacs, PubMed, Scopus e Web of Science, sendo os artigos avaliados por pares sem restrição de data. Foram identificados 780 artigos e encontrados 19 estudos de intervenção, sendo selecionados 10 estudos para compor a amostra final, mediante os critérios de inclusão. Os estudos incluíram ferramentas informatizadas para reabilitação motora e cognitiva nos grupos experimentais, combinadas com outras intervenções, como fisioterapia, terapia ocupacional e exercício aeróbico. A revisão sistemática está composta por um total de 421 sobreviventes de AVC, estando 204 participantes no grupo controle e 217 no grupo experimental, entre 18 e 94 anos, com predominância masculina em 9 estudos (58,62%). O treinamento cognitivo informatizado apresentou melhores medidas de mudanças na avaliação cognitiva (MoCA) em 6 estudos, o treinamento cognitivo convencional apresentou melhor pontuação de mudança em 1 estudo e em 1 estudo os resultados regrediram em ambos os grupos. A meta-análise apresentou favorecimento à utilização de treinamento cognitivo informatizado, embora exista alta heterogeneidade. A combinação entre escolaridade, rápido início do treinamento cognitivo informatizado, alta intensidade semanal e AVC isquêmico mediaram os resultados da melhora cognitiva. Palavras-chave: Acidente vascular cerebral; Reserva cognitiva; Reabilitação cognitiva; Treinamento cognitivo informatizado. FAVA FELIX, P. E. Effects of computerised cognitive training in post-stroke: a systematic review and meta-analysis on the relationship with cognitive reserve. 2023. 73 f. Dissertation (Master in Developmental and Learning Psychology) – UNESP, Faculdade de Ciências, Bauru, 2023. ABSTRACT Stroke is the second leading cause of death in the world and the main cause of disability, strongly associated to dependence and dementia, causing an impact on public health and social assistance worldwide. Cognitive reserve (CR) proxies, such as schooling, occupational level and regular practice of physical activity, are presented as important factors to contribute to the process of rehabilitation of brain injuries, positively interfering in the impairments caused by the stroke. Therefore, the general objective of this systematic review and meta-analysis was to identify the effectiveness of computerized cognitive training, considering CR proxies in stroke survivors from aged 18 years and older, verifying the impact on the relationship between clinical variables and CR, considering the interaction between group and time of intervention. Following the PRISMA - Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis recommendations, controlled clinical trials were searched in the CINAHL, Lilacs, PubMed, Scopus and Web of Science databases, with peer-reviewed articles without date restrictions. It was identified 780 articles and 19 intervention studies were found, and 10 studies were selected to compose the final sample, according to the inclusion criteria. The studies included computerized tools for motor and cognitive rehabilitation in the experimental groups, combined with other interventions such as physiotherapy, occupational therapy and aerobic exercise. The systematic review is composed of a total of 421 stroke survivors, being 204 participants in the control group and 217 in the experimental group, between 18 and 94 years old, with male predominance in 9 studies (58.62%). The computerized cognitive training presented better measures of change in cognitive assessment (MoCA) in 6 studies, conventional cognitive training presented better score change in 1 study and in 1 study the results regressed in both groups. The meta-analysis favors the use of computerised cognitive training, although there is high heterogeneity. The combination of schooling, fast beginning of computer-based cognitive training, weekly high intensity, and ischemic stroke mediated cognitive improvement outcomes. Keywords: Stroke; Cognitive reserve; Cognitive rehabilitation; Computerised cognitive training. LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1. Diagrama de fluxo - processo de pesquisa e seleção de acordo com as diretrizes PRISMA 33 Figura 2. Análise de risco de viés para cada domínio dos estudos incluídos por meio de RoB 2.0 34 Figura 3. Risco de viés de ensaios clínicos randomizados incluídos e avaliados por meio de RoB 2.0 34 Figura 4. Forest Plot 44 LISTA DE TABELAS Tabela 1. Critérios de inclusão baseados em parâmetros PICOS 31 Tabela 2. Características Gerais e Medidas de Resultados dos Estudos Incluídos 37 Tabela 3. Características das Intervenções 41 Tabela 4. Efeito e Intervalo de Confiança 45 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AIT Ataque Isquêmico Transitório AVC Acidente Vascular Cerebral AVCh Acidente Vascular Cerebral hemorrágico AVCi Acidente Vascular Cerebral Isquêmico MoCA Montreal Cognitive Assessment OMS Organização Mundial da Saúde PRISMA Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses PROSPERO International Prospective Register of Systematic Reviews RC Reserva Cognitiva RoB 2.0 Revised Cochrane risk-of-bias tool for randomized trials WSO World Stroke Organization SUMÁRIO APRESENTAÇÃO 14 1 INTRODUÇÃO 16 1.1 Envelhecimento 16 1.2 Acidente Vascular Cerebral 17 1.3 Reserva Cognitiva 20 1.4 Neuropsicologia e Reabilitação 22 2 JUSTIFICATIVA 26 3 OBJETIVO 27 4 HIPÓTESE 28 5 MATERIAIS E MÉTODOS 29 5.1 Critérios de Elegibilidade 29 5.2 Estratégias de Busca e Seleção dos Estudos 29 5.3 Coleta e Análise de Dados 30 5.4 Análise Estatística 31 6 RESULTADOS 32 6.1 Seleção dos Estudos 32 6.2 Avaliação da Qualidade dos Estudos Incluídos 34 6.3 Características dos Estudos Incluídos 35 6.4 Características das Intervenções dos Estudos Incluídos 39 6.5 Meta-Análise 43 7 DISCUSSÃO 46 7.1 Discussão dos resultados descritivos 46 7.2 Discussão dos resultados estatísticos 47 8 LIMITAÇÕES 49 9 CONCLUSÃO 51 REFERÊNCIAS 52 ANEXOS 67 14 APRESENTAÇÃO A mestranda é psicóloga clínica e docente em uma Instituição de Ensino Superior; possui especialização em psicologia e saúde e neuropsicologia. Durante a realização da monografia da especialização em saúde, obteve a grande satisfação em realizar uma investigação sobre o perfil sociodemográfico e funcional dos pacientes com comprometimento cognitivo e demência vascular, despertando um enorme interesse pelas doenças cerebrovasculares. Foi a partir de então que novos objetivos profissionais foram definidos. O interesse pelo mestrado foi gradativamente reforçado ao longo da especialização em neuropsicologia, por meio do qual sua busca cada vez mais relacionava-se com o processo do envelhecimento, por meio do estudo de doenças cerebrovasculares, principalmente o Acidente Vascular Cerebral (AVC). A realização do estágio em avaliação neuropsicológica e os estudos sobre reabilitação neuropsicológica, contribuíram para a percepção das diferentes formas de intervenção e a importância de um plano terapêutico bem traçado. Concomitante à formação em neuropsicologia, a mestranda começou a organizar um projeto de pesquisa para se submeter ao processo seletivo do mestrado. Enquanto desenvolvia o projeto, buscou os programas de pós-graduação que melhor atenderiam suas temáticas de interesse. Encontrou o Programa de Pós-Graduação em Psicologia do Desenvolvimento e Aprendizagem, Linha de Pesquisa 2 – Desenvolvimento: Comportamento e Saúde da Unesp, Campus Bauru, onde pudesse desenvolver sua formação continuada e na Dra. Flávia Heloísa Santos, o conhecimento científico e suporte necessário para o que almejava. A relevância em pesquisar sobre o AVC está na progressiva carga global e prevalência, uma vez que é a segunda maior causa de morte do mundo e o principal fator de incapacidade em adultos; provoca sequelas motoras, cognitivas e emocionais, impactando a qualidade de vida, visto que está altamente associado à dependência e a demência (MCHUTCHISON et al., 2017, 2019). As sequelas são um desafio, devido à versatilidade dos casos (UMAROVA et al., 2019, 2021). Por isso, investigar os efeitos do processo de reabilitação é fundamental, visto que existem características clínicas que podem interferir no tratamento (MUGISHA et al., 2022). A reabilitação contribui para a melhoria da qualidade de vida, em grande parte direcionada à reaprendizagem de habilidades motoras (LEVIN; WEISS; KESHNER, 2015), mas, também envolvendo as funções cognitivas (CUMMING; MARSHALL; LAZAR, 2013). Assim, a mestranda, após seu ingresso como discente regular no Programa de Pós- Graduação em Psicologia do Desenvolvimento e Aprendizagem, juntamente com sua orientadora, organizou um projeto de pesquisa para investigar a eficácia do treinamento cognitivo informatizado voltado aos acometidos pelo AVC, consideradas as proxies de reserva 15 cognitiva, hipotetizando a força das proxies – escolaridade, nível ocupacional e atividade físicas – em serem moderadoras dos resultados da reabilitação. Como o país ainda estava em combate à pandemia da Covid-19, a pesquisa foi realizada através de uma revisão sistemática e meta-análise, conforme as diretrizes PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis), seguindo as etapas: pergunta de pesquisa, estratégias de busca e busca na literatura, seleção dos estudos, extração dos dados, avaliação da qualidade metodológica dos estudos, síntese dos dados, avaliação da qualidade das evidências e redação e publicação dos resultados (PAGE et al., 2021). Por se tratar de uma revisão sistemática e meta-análise, a pesquisa contou com o suporte da coorientadora Dra. Fabiana Silva Ribeiro e da doutoranda Silvia Regina Cassan Bonome Vanzelli. O trabalho foi revisado e aprovado por todas as autoras. O trabalho, aqui apresentado, segue as orientações estabelecidas pelo programa de pós- graduação. Apresenta em sua introdução uma divisão em seções: (1.1) Envelhecimento; (1.2) Acidente Vascular Cerebral; (1.3) Reserva Cognitiva; e (1.4) Neuropsicologia e Reabilitação. Seguido pela justificativa, pelos objetivos e as hipóteses. Na sequência, toda a parte metodológica, dividida pelas seções: (5.1) Critérios de Elegibilidade; (5.2) Estratégia de Busca e Seleção dos Estudos; (5.3) Coleta e Análise de Dados; e (5.4) Análise Estatística. Os resultados e a discussão, enaltecem os pontos importantes do trabalho, levantando identificações e associações (ou não) com outros estudos. Por fim, estão as limitações e a conclusão. 16 1 INTRODUÇÃO 1.1 Envelhecimento Objetivo: conceituar o processo do envelhecimento humano e o impacto na saúde. O envelhecimento é um processo complexo que leva a mudanças em todos os sistemas corporais e em todas as funções, sendo um período de risco de declínio de capacidade física e/ou psicológica, em alguns casos apresenta deteorização da função fisiológica, levando ao crescimento da vulnerabilidade e mortalidade (COLLOCA et al., 2020; HOU et al., 2019; LI et al., 2021). O processo do envelhecer ocorre em forma e ritmo individual, sendo que, nem sempre, a idade cronológica é consistente com a idade biológica (COLLOCA et al., 2020; HOU et al., 2019). Enquanto que a nível cronológico, a referência é a passagem do tempo (HAMCZYK et al., 2020), a nível biológico, o envelhecer envolve o acúmulo de grande diversidade de danos moleculares e celulares, levando a uma perda das reservas fisiológicas, aumentando o risco de doenças e perda na capacidade intrínseca, resultando em último estado, em morte (STEPTOE; DEATON; STONE, 2015). No envelhecer ocorrem doenças relacionadas à idade, como cardiovascular, musculoesquelética, neurodegenerativa, metabólica e cancerígena, produzindo impacto econômico e social na vida dos acometidos, familiares, e na sociedade (LI et al., 2021; MAGALHÃES; STEVENS; THORNTON, 2017). Especificamente, a doença cardiovascular se apresenta como uma das principais, devido ao envelhecimento produzir efeito no sistema arterial e no coração, gerando prevalência de hipertensão, infarto do miocárdio, aterosclerose e acidente vascular cerebral (AVC) (DONATO; MACHIN; LESNIEWSKI, 2018). Além de todos os fatores previamente citados, o envelhecimento também apresenta mudanças psicossociais (STEPTOE; DEATON; STONE, 2015), decorrente de processo biológico, social e psicológico, influenciado por fatores genéticos, ambientais e sociais, assim como, pelo estilo de vida dos indivíduos (COSCO; HOWSE; BRAYNE, 2017; DANTAS; SANTOS, 2017; MONTEIRO; COUTINHO, 2020). Portanto, a qualidade de vida na terceira idade, envolve variáveis socioculturais (MONTEIRO; COUTINHO, 2020). O envelhecer de forma saudável, não deve estar atrelado à falta de doenças, mas, em viver bem, tendo garantia de tratamento e respeito aos objetivos de cada indivíduo (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2020), distanciando interpretações de velhice a algo negativo ou carente (MONTEIRO; COUTINHO, 2020). 17 O envelhecer saudável deve compreender um processo de promoção e manutenção da habilidade funcional, possibilitando o bem-estar na velhice, como um processo relevante de cada adulto tardio, podendo ser uma experiência mais ou menos positiva (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2015). Por isso, os idosos necessitam de tratamentos integrados e focados no indivíduo, para compreender as situações de saúde de maneira abrangente, fornecendo cuidados que promovam suas capacidades, obtendo resultados mais eficientes (ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2020). Visto que, juntamente com o envelhecimento populacional, também ocorrem mudanças sociais, podendo denotar que o processo do envelhecimento no futuro estará diferente do envelhecer de gerações passada, por exemplo, a evolução tecnológica, oportunizando o acompanhamento do envelhecimento pela comunicação contínua entre familiares, monitoramento de saúde e as orientações referentes ao autocuidado através do acesso às informações. Por isso, as políticas precisam seguir modelos sociais atuais de envelhecimento, aproveitando o que as abordagens avançadas possibilitam, mas não desconsiderando, as dificuldades em desenvolver políticas voltadas aos impactos futuros (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2015). Assim, com o aumento da longevidade o número de indivíduos atingindo idades mais avançadas é compreendido como um dos principais desafios da sociedade durante as próximas décadas, alertando a imprescindibilidade da formação de políticas públicas para atender as necessidades dessa população (COSCO; HOWSE; BRAYNE, 2017; JAYAWARDANA; CYLUS; MOSSIALOS, 2019). Sendo que o investimento em sistemas de saúde possibilita à sociedade exercer com a obrigação dos direitos fundamentais dos indivíduos em faixa etária mais avançada (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2015). 1.2 Acidente Vascular Cerebral Objetivo: conceituar clinicamente o AVC. O AVC é a principal causa de incapacidade e a segunda causa de morte no mundo, estando fortemente interligado à dependência e à demência (MCHUTCHISON et al., 2017) provocando impacto na saúde pública e assistência social (PONTES NETO, 2014). Em 2014, foi estimado que por ano 17 milhões de pessoas mundialmente eram acometidas pelo AVC, dessas, 6 milhões chegavam a óbito e 5 milhões ficavam incapacitadas. Entretanto, a maioria dos casos, 80%, poderia ser evitada através de ações preventivas e conscientizadoras (WORLD STROKE ORGANIZATION, 2014). 18 Em 2019, 12,2 milhões de pessoas foram acometidas por um AVC no mundo, tendo 6,6 milhões não resistindo e morrendo. O risco de adultos com mais de 25 anos sofrer um AVC aumentou no decorrer de uma década, passou de 1 a 6 para 1 em cada 4 pessoas sofrer um AVC ao longo da vida (WORLD STROKE ORGANIZATION, 2021), sendo que de 10% a 15% dos casos, acometem os indivíduos de 18 a 50 anos, gerando impacto social e econômico, devido à redução dos anos de produtividade por conta das sequelas da doença (HATHIDARA; SAINI; MALIK, 2019) e interferindo na qualidade de vida a longo prazo (HUSSAIN et al., 2021). As estimativas mundiais identificaram que mais de 100 milhões de indivíduos vivem com impacto do AVC e os números continuarão aumentando, sendo maiores em países de baixa e média renda (SAINI; GUADA; YAVAGAL, 2021; WORLD STROKE ORGANIZATION, 2021). Mesmo nos países de alta renda que apresentaram melhorias na prevenção e tratamento, o crescimento do envelhecimento populacional mundial tem como consequência o número de jovens e idosos acometidos pelo AVC (FEIGIN et al., 2014). Ainda que seja mais comum em idades avançadas, o AVC ocorre em qualquer idade, incluindo, bebês, crianças e adolescentes, provocando sequelas e podendo incapacitar para a vida (BERNSON-LEUNG; RIVKIN, 2016; FRASER; PABST; SMITH, 2023). Ainda que o cérebro jovem, possua potencial para recuperação, devido a plasticidade em desenvolvimento, o rápido socorro e o tratamento adequado são fundamentais para recuperação pós-AVC. (BERNSON-LEUNG; RIVKIN, 2016; DIETZ; DINGMAN; HERSON, 2022). A ocorrência e o desfecho em crianças e adultos jovens (idade inferior aos 55 anos), além de causas raras e dos fatores de risco, como o vascular, também incluem condições socioeconômicas e psiquiátricas (FRASER; PABST; SMITH, 2023). O nível socioeconômico se mantém intensamente associado aos fatores de risco modificáveis que afetam a qualidade de vida dos sobreviventes de AVC (AVAN et al., 2019). Assim como, existem os ‘fatores não modificáveis’, interligados a incidência e prevalência de AVC, como, a idade, o sexo e a etnia (KATAN; LUFT, 2018). É a idade o primordial fator não modificável, acometendo mais indivíduos acima de 60 anos, elevando-se o risco após os 55 anos, pois, a chance de ocorrência de um AVC é duplicada (HO et al., 2022; RODRIGUES; SANTANA; GALVÃO, 2017; SANTOS; WATERS, 2023). O AVC é uma síndrome neurológica focal ou global com rápido avanço, proveniente de uma lesão vascular por interrupção do suprimento sanguíneo, podendo ser de natureza isquêmica ou hemorrágica (ALBERS et al., 2002), provocando sequelas cognitivas e motoras que são dependentes da área e extensão da lesão, prejudicando a qualidade de vida dos acometidos (MCHUTCHISON et al., 2019). 19 O AVCi é a obstrução de um vaso, ou seja, a redução do fluxo sanguíneo para o cérebro, causando danos e morte do tecido cerebral e por conta do mecanismo da lesão, é subdividida em aterosclerose de grandes artérias, cardioembólicas, doenças de pequenos vasos e de outras causas determinadas ou indeterminadas, sendo mais frequente que o de natureza hemorrágica (GRYSIEWICZ; THOMAS; PANDEY, 2008). O AVCh ocorre pela ruptura de um vaso sanguíneo, apresentando rápida propagação da hemorragia, provocando deterioração da consciência e disfunção neurológica, estando associado a piores desfechos de morbidade e mortalidade, podendo apresentar subdivisão em hemorragia intracerebral e hemorragia subaracnóidea (GRYSIEWICZ; THOMAS; PANDEY, 2008; UNNITHAN; DAS; MEHTA, 2022). As sequelas motoras do AVC envolvem a afasia e a apraxia (LARIVIÈRE; WARD; BOUDRIAS, 2018; MCHUTCHISON et al., 2019), e as sequelas cognitivas apresentam déficits atencionais e de memória, e disfunção executivas (DEMEYERE et al., 2021; MCHUTCHISON et al., 2019), podendo provocar comorbidade depressiva (MCHUTCHISON et al., 2019). Sendo que, as sequelas são um desafio para a reabilitação, devido a variabilidade de casos (UMAROVA et al., 2019). Os acometidos pelo AVCh podem apresentar sequelas mais intensas do que o AVCi, pois a natureza hemorrágica pode atingir maiores áreas encefálicas e gerar déficits cognitivos, comportamentais e funcionais severos, principalmente, nos pacientes com hipertensão sistêmica, pois estão associadas ao aumento da mortalidade (ANDERSEN et al., 2009). Especificamente, os idosos são os que apresentam maior taxa de mortalidade e aumento no risco de incapacidade, sendo acometidos pelo AVCi com mais frequência do que o AVCh (WINOVICH et al., 2017). Outras medidas importantes relacionadas às sequelas e suas consequências são: a localização e a extensão da lesão, identificadas pelo exame de imagem, revelando uma caracterização da integridade estrutural e funcional de todo o cérebro pós-AVC. Já existem evidências de que é provável que as estruturas cerebrais estejam comprometidas mesmo antes do AVCi por fatores de risco vasculares, apresentado como proxies para lesão cerebral vascular subjacente os menores volumes de hipocampo e de cerebral, assim como o aumento da carga de hiperintensidade da substância branca (WERDEN et al., 2017). Os fatores de risco no decorrer da vida modificáveis para o AVC, podem evitar ou retardar seu possível aparecimento, como, controle da hipertensão, diabete mellitus e fibrilação arterial. Do mesmo modo, os fatores de risco potencial, como, obesidade e sedentarismo. Contudo, reforça-se que, a idade, o gênero e a raça, não são modificáveis (CORREIA et al., 2018; GRYSIEWICZ; THOMAS; PANDEY, 2008). 20 Existe também, o Ataque Isquêmico Transitório (AIT), um evento cerebrovascular, com interrupção momentânea de um vaso, apresentando sintomas neurológicos leves, sem infarto efetivo, ocorrendo por menos de 24 horas, sendo que, a maioria dura menos de 60 minutos (DUCA; JAGODA, 2016). Mesmo que as lesões cerebrais não sejam detectáveis, apresentam comprometimentos cognitivos persistentes, sendo um potente preditor do AVC (RAMÍREZ- MORENO et al., 2022). Os acometidos por um AIT, vivenciam grande risco de sofrerem um AVC subsequente, principalmente em um curto intervalo de tempo, sendo de maior risco os primeiros dias, por isso, a identificação do AIT é essencial para as primeiras intervenções (PERRY et al., 2021), visto que, o tratamento adequado pode reduzir em até 80% a chance de ocorrer AVC, assim como infarto do miocárdio e morte vascular (ROTHWELL et al., 2007). O tratamento especializado agudo de pacientes com AIT reduz drasticamente (em até 80%) o risco de acidente vascular cerebral e outros eventos vasculares relacionados como infarto do miocárdio e morte vascular. Portanto, os casos com suspeita de AIT necessitam de rápida avaliação clínica, devendo todas as investigações serem realizadas em torno de 24h, recebendo tratamento adequado e em colaboração com o médico neurologista vascular (CEREDA; OLIVOT, 2018). 1.3 Reserva Cognitiva Objetivo: conceituar reserva cognitiva, associando as proxies ao envelhecimento e a reabilitação para AVC. As primeiras evidências epidemiológicas para a Reserva Cognitiva (RC) derivam de estudos longitudinais em relação à Doença de Alzheimer, mostrando que as pessoas com mais anos de escolaridade ou nível ocupacional, apresentavam redução do risco para desenvolver o Alzheimer (STERN et al., 1994). Após essas evidências, outras investigações revelaram diversas atividades para proxies de RC, como, atividades de lazer, quociente de inteligência e redes de socialização, tendo como resultado positivo o retardamento do Alzheimer, pois foram associadas ao envelhecimento normal ou melhor sucedido (STERN, 2021). A terminologia ‘RC’ procura esclarecer o grau do dano cerebral em relação às manifestações clínicas, elucidando que uma mesma lesão cerebral poderá causar diferentes comprometimentos e diferentes níveis de recuperação (STERN, 2009). A RC explica as diferenças individuais apresentadas por melhores resultados as manifestações clínicas do envelhecimento em lesões cerebrais e/ou doenças neurodegenerativas (LANDENBERGER et 21 al., 2019). Acredita-se que possibilita uma compensação da lesão, postergando seu avanço e suas manifestações cognitivas (STERN, 2009, 2017). A terminologia ‘proxy’ no plural ‘proxies’ (de RC) refere-se às experiências ao longo da vida, envolvendo as variáveis de nível educacional, ocupacional, socioeconômico e de lazer, incluindo também, os fatores iniciais da vida - perinatal e pós-natal (PETTIGREW; SOLDAN, 2019). A RC é composta por fatores capazes de moldar a eficiência intelectual ao longo da vida (KATZMAN, 1993) e a chamada reserva cerebral composta por características neurais quantitativas como o tamanho do cérebro ou contagem de neurônios (BARULLI; STERN, 2013). A RC está associada a melhor compensação da rede cerebral, consequentemente a maior RC está ligada à tolerância a danos e retardo de manifestações clínicas, sendo possível que a reserva seja acumulada através de longos períodos de tempo (BARULLI; STERN, 2013), desenvolvida ao longo da vida, não sendo estática (STERN, 2017). É representada pelo efeito do conjunto das experiências, cognitivas, sociais e físicas, tanto na função cerebral, como no desempenho cognitivo, tendo como fatores que também podem influenciar positivamente em seu desenvolvimento, o nível ocupacional, bilinguismo, status socioeconômico, atividade física e suporte social. Em nível neural, acolhe-se a compreensão que o aumento da RC impacta na melhoria da eficiência, da capacidade e da plasticidade neural (BALDIVIA; ANDRADE; BUENO, 2008). Quanto mais ativo fisicamente e cognitivamente o idoso se mantiver, contribuirá para lidar com os efeitos do processo de envelhecimento (DANTAS, SANTOS, 2017). O nível ocupacional, por exemplo, é um contribuinte da RC pelo desenvolvimento de complexidades profissionais, podendo envolver trabalhos com dados, pessoas e coisas (SÖRMAN et al., 2019). O estudo de Sörman et al. (2019) aponta uma possível relação entre os fatores envolvidos na complexidade ocupacional e o desempenho em tarefas de controle executivo. Já a escolaridade pode contribuir, principalmente em idades mais precoces com o processo de aprendizagem contínuo, com a futura empregabilidade, com o desenvolvimento de novas habilidades e predizer a autonomia ao longo do envelhecimento (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2005). Na revisão sistemática (JAMMULA et al., 2021) com 17 estudos sobre a função da reserva nos resultados funcionais associados à cognição em indivíduos com doenças do sistema nervoso central, apresenta como proxies de RC mais comum, a escolaridade, e utilizando de testes neuropsicológicos como medidas de resultados, aponta uma associação entre nível de educação e função cognitiva, alertando sobre a importância de políticas voltadas para o incentivo a educação em idade precoce. 22 Nesse sentido, as proxies de RC, como escolaridade e nível ocupacional podem interagir, mediando positivamente os efeitos do dano cerebral em quadro de AVC (UMAROVA et al., 2019). Os estudos de Umarova (2017) e Umarova et al. (2021), levantam sugestões para o resultado do AVC proceder de uma interação entre a reserva cerebral anterior ao AVC e reserva cognitiva e gravidade de danos de AVC. Em um de seus estudos Umarova e colaboradores (2021) testaram associações entre idade, anos de escolaridade e tamanho da lesão, identificando ocorrência de associação entre o tamanho da lesão e resultado cognitivo, maior lesão e um pior resultado cognitivo, podendo ocorrer uma compensação em relação à educação superior e a paciente mais jovem. Apesar da lesão pequena, os autores observaram uma associação entre pior resultado cognitivo e menor escolaridade e idade avançada. Os anos de estudo e a idade abrandaram em conjunto o resultado negativo em relação ao tamanho da lesão no comprometimento e incapacidades provocados na fase aguda e crônica do AVC (UMAROVA et al., 2021). A revisão sistemática de Cumming et al. (2012), identifica que a atividade física, também pode ser protetora atuando como outra proxie de RC, sendo verificada que a relação entre o aumento da atividade física pós-AVC e o desempenho cognitivo, resultou em informações sugestivas de melhora cognitiva. Em concordância, outros estudos apontam o benefício do exercício aeróbico para sobreviventes de AVC (AMORÓS-AGUILAR et al., 2021; PANG et al., 2013; PENNA et al., 2021), indicando impacto na neuroplasticidade, sendo verificado que esse tipo de exercício pode modificar a rede neural (PENNA et al., 2021) e quando associado ao treinamento cognitivo apresenta melhora motora e cognitiva (AMORÓS- AGUILAR et al., 2021). Assim, as proxies de RC, se apresentam como importantes fatores para influenciar o processo de reabilitação de lesões cerebrais (STERN, 2021), influenciando positivamente comprometimentos originados pelo AVC (OJALA-OKSALA et al., 2012; ROSENICH et al., 2020; UMAROVA et al., 2019). 1.4 Neuropsicologia e Reabilitação Objetivo: conceituar avaliação e reabilitação neuropsicológica, diferenciar reabilitação neuropsicológica e reabilitação cognitiva e correlacionar com o quadro clínico de AVC. A neuropsicologia é uma especialidade da Psicologia, ligada à neurologia voltada a compreender o comportamento humano e a associação entre as dimensões das atividades psicológicas superiores e o funcionamento cerebral (MAESTRI; ROSSI, 2007; RAMOS; HAMDAN, 2016). 23 O processo de avaliação neuropsicológica envolve uma completa investigação de desempenho e de funcionalidade de diferentes componentes cognitivos. Verifica a associação com as queixas apresentadas e identificação do quadro comportamental, cognitivo e emocional do paciente causado por disfunção ou lesão cerebral, ou também, por habilidades mais fracas ou fortes mediante ausência de um específico diagnóstico (FONSECA et al., 2012; LABOS et al., 2008). A avaliação neuropsicológica está embasada em diversas fontes de informações, por exemplo, a entrevista e observação clínica, de interpretação qualitativa, e o desempenho nos testes neuropsicológicos, de interpretação predominantemente quantitativa (FONSECA; ZIMMERMANN; KOCHHANN, 2015). Existem também, as técnicas funcionais e ecológicas, que envolvem perguntas durante a entrevista, questionários, escalas e também testes, direcionadas a investigar o funcionamento do paciente em diversos contextos e situações sociais, assim como, possibilitar simulações de situações cotidianas com representações cognitivas reais (CUBEROS-URBANO et al., 2013). Devido à vasta etiologia de quadros de desenvolvimento, neurológico, psiquiátrico, como outros, que interferem cognitivamente e ocasionam manifestações variadas, o diagnóstico está alicerçado no perfil neuropsicológico, embasado em apresentação da principal característica cognitiva e seus constituintes adjacentes que abarcam o quadro avaliado. A diversidade de perfis cognitivos está sendo investigada através de caracterização de perfil cognitivos diferenciais que estão inseridos no mesmo espectro de patologia, contribuindo principalmente para os processos de avaliação neuropsicológico designados a contribuição do diagnóstico clínico (FONSECA; ZIMMERMANN; KOCHHANN, 2015). Conforme Fonseca, Zimmermann e Kochhann (2015, p. 227): Mesmo havendo relações anatomofuncionais, o diagnóstico neuropsicológico não identifica locais de lesão, mas perfis funcionais que podem corresponder ao papel de algumas regiões neurais. O diagnóstico neuropsicológico é modal- funcional e tem como uma de suas principais contribuições delimitar quais impactos funcionais e em que componentes cognitivos o quadro de base está apresentando: dificuldades atencionais, mnemônicas, linguísticas orais, escritas, executivas, entre outras. Dessa forma, os achados da avaliação neurocognitiva são essenciais para planos de intervenção e acompanhamento do desfecho terapêutico. Por isso, o processo avaliativo neuropsicológico é fundamental para identificar as habilidades em prejuízos e as preservadas, contribuindo para definição do foco e os métodos de reabilitação, visto que, podem e devem existir readaptações conforme a evolução dos pacientes (GINDRI et al., 2012). Como, por exemplo, o processo de avaliação neuropsicológica em quadros de pós-AVC, investigando o funcionamento e o comprometimento cognitivos, identificando os domínios em prejuízos e os preservados, visto que, existem sequelas que 24 prejudicam o desempenho social e ocupacional dos acometidos, sendo a avaliação e os diagnósticos contribuintes para o prognóstico e o auxílio na elaboração de estratégias de reabilitação dos sobreviventes (PAWLOWSKI et al., 2013; RAMOS; HAMDAN, 2016). A reabilitação neuropsicológica pode ser compreendida como um processo que envolve a educação e capacitação, focado no manuseio de alterações cognitivas que foram adquiridas, com objetivo de aprimoramento físico, mental e social, para um restabelecimento e reintegração social (KESSELRING; BEER, 2005). Direcionada a adaptação do funcionamento cognitivo, comportamental e comunicativo de pacientes acometidos por alterações funcionais, essencial na manutenção das habilidades preservadas para a realização de estratégias compensatórias e adaptação às perdas duradouras (LABOS et al., 2008; SÁ et al., 2019; VOOS; DO VALLE, 2008). O processo de reabilitação neuropsicológica, também abrange, além dos domínios comportamentais e físicos, os aspectos emocionais e psicossociais, que podem estar comprometidos após uma lesão cerebral, como o AVC (RAMOS; HAMDAN, 2016). Já a reabilitação cognitiva é uma subcategoria da reabilitação neuropsicológica, voltada a uma intervenção mais diretiva, buscando a melhoria das funções cognitivas por meio de atividades que simulam situações reais (SÁ et al., 2019; ZUCCHELLA et al., 2014), utilizando de estratégias que contribuem para a convivência, remanejamento e redução de déficits cognitivos provocados pela lesão cerebral (GINDRI et al., 2012). Muitas das estratégias de reabilitação cognitiva estão direcionadas ao tratamento dos comprometimentos cognitivos em sobreviventes de AVC, inclusive, sendo investigada a eficácia das estratégias cognitivas associadas à proxie de RC, como exercício aeróbico, verificando melhora cognitiva em pelo menos um teste cognitivo (AMORÓS-AGUILAR et al., 2021). Entretanto, diversas características podem interferir nos processos de reabilitação, como as características clínicas (o local e tamanho da lesão, etiologia e tempo de acometimento do quadro neurológico para início da reabilitação) e sociodemográficas (idade, nível de escolaridade, hábitos de vida), importantes de serem consideradas na tomada de decisão de método interventivo (HAASE; LACERDA, 2004). Assim como podem interferir na reabilitação, as variáveis demográficas são fatores de risco de comportamento cognitivo no pós-AVC e, as variáveis as clínicas da lesão e os distúrbios emocionais afetam o estado cognitivo (MOHD ZULKIFLY et al., 2016). Por isso, é importante estabelecer como meta a máxima melhora da independência do paciente, visto que não é somente a técnica utilizada que estabelece eficácia interventiva, mas também o nível de prejuízo cognitivo, a frequência, a duração das sessões, assim como, o 25 envolvimento dos familiares e/ou cuidadores, pois impactam na baixa recuperação de atividade de vida diária e na adesão ao tratamento (ZUCCHELLA et al., 2014). Desse modo, as inovações tecnológicas favoreceram a criação de estratégias motivacionais, sendo interativas e com rápido retorno de desempenho cognitivo e motor, após a intervenção (MUGISHA et al., 2022; NOJIMA et al., 2022). A reabilitação cognitiva assistida por computador utiliza recursos de multimídia e de informática com programações com treinamento de funções cognitivas, evidenciando benefícios para pacientes com lesão cerebral (NIE et al., 2022), além de contribuir para pacientes com sequelas físicas graves que limitam a participação em programas de reabilitação física (PLUMMER et al., 2013), tendo sido reconhecida com uma substituição ou amplificação da reabilitação cognitiva tradicional (NIE et al., 2022). Porém, não significando que as estratégias de treinamento cognitivo informatizado são mais benéficas que a reabilitação cognitiva convencional (MINGMING et al., 2022). Em relação ao momento de início da reabilitação pós-AVC, por enquanto, parece não haver total consenso, mas existem indicativos de início precoce (BERNHARD et al., 2008; YAGI et al., 2017), buscando minimizar as sequelas e estimular a recuperação de habilidades (GINDRI et al., 2012). As recomendações direcionam para que as intervenções possam ocorrer entre 24 a 72 horas do início do AVC (ARIES et al., 2013; AVERT TRIAL COLLABORATION GROUP, 2015; BERNHARD et al., 2008). Também existe compreensão de reabilitação precoce ocorrer entre 72 horas a 7 dias do início do AVC e ultraprecoce a ser iniciada entre 72 horas de início do AVC, indicada, principalmente para o AVCi (LIU et al., 2021), visto que, a janela de intervalo para recuperação, demonstra ser menor para sobrevivente de AVCi (SCHEPERS et al., 2008). 26 2 JUSTIFICATIVA Investigar a eficácia do treinamento cognitivo em sobreviventes de AVC, considerando as proxies de RC, é fundamental para a identificação dos resultados em relação às diversas características clínicas da doença e as diferentes estratégias de intervenção (convencional x informatizada) (MINGMING et al., 2022; WILEY; KHATTAB; TANG, 2022). Existem revisões que comparam dados clínicos, sociodemográficos e/ou intervenções (CHEN et al., 2022; CUMMING et al., 2012; MCHUTCHISON et al., 2017; MUGISHA et al., 2022; NIE et al., 2022; O'DONOGHUE et al., 2022; PANG et al., 2013), mas não foi identificada revisão sistemática ou metanálise comparando proxies de RC com as especificidades da doença e da intervenção. Esta investigação também é importante para definições de quais tipos de intervenção são benéficas para quais peculiaridades da doença e identificação de melhorias (ou não) na qualidade de vida dos sobreviventes. 27 3 OBJETIVO O objetivo geral da revisão sistemática e meta-análise é identificar a eficácia do treinamento cognitivo informatizado, considerando proxies de RC em sobreviventes do AVC a partir de 18 anos. Embasa-se na pergunta de pesquisa: “Qual o impacto na relação entre variáveis clínicas e reserva cognitiva nos resultados do treinamento cognitivo informatizado em sobreviventes de AVC?” considerada a interação entre grupo e tempo de intervenção. Os objetivos específicos são: ● Comparar artigos randomizados controlados que contenham avaliação neuropsicológica em pré e pós reabilitação; ● Investigar como e em quais contextos as proxies de RC, como escolaridade, nível ocupacional e atividade física, influenciam em melhores resultados em medidas de mudanças cognitivas; ● Analisar se as variáveis clínicas do AVC, como gravidade e idade de ocorrência, influenciam os resultados da reabilitação, considerada a interação entre o grupo e o tempo de intervenção (duração, intensidade e frequência). 28 4 HIPÓTESE Com base nas evidências clínicas, apesar do grande desafio para medir com exatidão a reserva cognitiva, a hipótese é que proxies de RC, como escolaridade, nível ocupacional e atividade física são mediadores positivos do processo de reabilitação cognitiva. 29 5 MATERIAIS E MÉTODOS A revisão sistemática está de acordo com as diretrizes dos Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA) e registrada no International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO -CRD42022296193). Inicialmente, desejou-se investigar apenas os pacientes a partir de 50 anos, devido à pouca literatura sobre a temática em meia-idade, visto que, muitos dos referenciais teóricos ligados ao assunto são embasados em estudos sobre a velhice (ANTUNES; SILVA, 2014). Entretanto, apenas um estudo seria incluído diretamente na revisão, por isso, um redirecionamento foi realizado e possibilitou análises de diferentes grupos de idade. Assim, indivíduos com AVC a partir de 18 anos foram incluídos na revisão sistemática e meta-análise. Para a avaliação individual dos artigos do risco de enviesamento, foi utilizado a ferramenta Cochrane Risk of Bias (HIGGINS et al., 2022). 5.1 Critérios de Elegibilidade Respeitaram-se os seguintes critérios de inclusão: (i) estudos randomizados que incluíam avaliação neuropsicológica pré e pós intervenção; (ii) AVC hemorrágico, isquêmico e transitório; (iii) proxies de reserva cognitiva e (iv) faixa etária a partir de 18 anos. Os critérios de exclusão foram: (i) estudos randomizados com faixa etária infantil e adolescente; (ii) trabalhos teóricos; e/ou (iii) estudos duplicados. Foram incluídos na revisão sistemática apenas os artigos escritos em língua inglesa, pois, mais de 90% dos estudos indexados nas áreas de ciências naturais estão em inglês (AMMON, 2012; HAMEL, 2007). A escrita dos artigos em inglês pode aumentar o número de citações e o impacto na comunidade científica (DI BITETTI; FERRERAS, 2017). 5.2 Estratégias de Busca e Seleção dos Estudos Os bancos de dados selecionados foram: CINAHL, Lilacs, PubMed, Scopus e Web of Science, com a utilização dos descritores: (stroke OR cerebrovascular disease OR vascular disease OR vascular brain disorders) AND (brain OR brain injury) AND (cognitive reserve OR cognit* OR cognitive function) AND (rehabilit* OR cognitive rehabilitation OR cognitive training OR rehabilitative treatment OR rehabilitation neuropsyc*) NOT (pharmacol*) AND (cognitive assessment OR cognitive scales) AND (adult OR older adult), adaptados conforme cada banco de dados. A seleção dos artigos foi realizada independentemente por duas autoras (FAVA-FELIX e BONOME-VANZELLI). Os artigos foram importados para o Excel® (versão 2019), sendo 30 os duplicados excluídos e em sequência, realizada a leitura de títulos e resumos. Os artigos selecionados foram lidos na íntegra para verificação dos critérios de elegibilidade. A existência de discrepância foi resolvida com a ajuda de uma terceira autora (RIBEIRO). Ao final da seleção, os dados (sociodemográficos, características clínicas do AVC e estratégias de intervenção) foram organizados em planilhas Excel®. 5.3 Coleta e Análise de Dados Os pacientes foram classificados para análise de acordo com o tipo de AVC (isquêmico, hemorrágico ou transitório). A faixa etária (a partir de 18 anos) e tipo de reabilitação cognitiva (convencional ou informatizada) também foram considerados. Para o treinamento cognitivo foram examinados: tempo de pós-AVC e início da intervenção, duração, intensidade e número de sessões, respostas do treinamento individual ou grupal. Para mais, foram verificadas mudanças nas medidas de triagem (pré e pós intervenção) e comparação dos resultados entre os grupos (experimental e controle). Foi verificada a existência de grupos controle com pacientes saudáveis para possíveis levantamentos de diferenças (ou não) entre os grupos. No entanto, todos os artigos incluíram em seus grupos controles, indivíduos sobreviventes de AVC. Assim, foram observadas as características sociodemográficas e clínicas e as medidas de desfecho. A medida de resultados (outcomes) foi a interação entre grupo e o tempo apresentado por avaliação cognitiva. A medida de triagem utilizada foi a Avaliação Cognitiva de Montreal (Montreal Cognitive Assessment – MoCA) (NASREDDINE et al., 2005). A MoCA é um instrumento para identificação de comprometimento cognitivo leve, avaliando as diferentes funções, como, memória, orientação, atenção, abstração, linguagem, funções visuoespaciais e executivas (NASREDDINE et al., 2005), tendo sido investigado para a triagem de comprometimento cognitivo vascular, demonstrando potencial e alta sensibilidade para identificação cognitiva pós-AVC (POTOCNIK; OVCAR STANTE; RAKUSA, 2020). Em busca de analisar a efetividade do treinamento cognitivo (convencional x informatizado), um importante direcionamento está voltado às proxies de RC, verificando a possibilidade de exercerem influência no desempenho das tarefas. A meta-análise foi realizada, sendo considerados a quantidade, a heterogeneidade e a configuração dos estudos incluídos (NOORDZIJ et al., 2009). 31 Tabela 1. Critérios de inclusão baseados em parâmetros PICOS PICOS - Parâmetros Critérios de Inclusão População Pacientes com acidente vascular cerebral a partir de 18 anos Intervenção Treinamento cognitivo Comparador Proxies de reserva cognitiva Desfecho Interação entre o grupo e o tempo apresentado em avaliação cognitiva Estudos Ensaios controlados randomizados 5.4 Análise Estatística Para a realização da meta-análise, foram considerados os resultados pré e pós- intervenção da avaliação de comprometimento cognitivo MoCA, aplicando a diferença entre o pré e o pós para as análises. A programação utilizada foi o STATA, através do suplemento MetaEasy Excel (KONTOPANTELIS; REEVES, 2009). 32 6 RESULTADOS 6.1 Seleção dos Estudos O processo de seleção dos estudos ocorre de 6 a 12 de janeiro de 2022. Inicialmente, foram encontrados 780 artigos, distribuídos nos 5 bancos de dados: CINAHL (85 resultados), Lilacs (100 resultados), PubMed (436) resultados, Scopus (75 resultados) e Web of Science (84 resultados). De 780 artigos, 36 foram excluídos antes de qualquer leitura, por serem duplicados. Foram lidos os títulos e resumo de 744 estudos, sendo excluídos 673 e incluídos para leitura na íntegra 71 artigos. Após a leitura completa, foram selecionados 10 estudos para compor a amostra final da revisão sistemática. Todo o processo de pesquisa e seleção está apresentado no fluxograma (Figura 1). Uma rápida apresentação dos 10 artigos encontra-se a seguir em ordem de publicação, contendo os autores, ano de publicação, país de estudo, número de participantes e endereço eletrônico: I. Ozen et al. (2021), Turquia (n= 30). Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases; II. Wilson et al. (2021), Austrália (n= 17). Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation; III. Kotov, Isakova e Slyun’kova (2020), Rússia (n= 44). Neuroscience and Behavioural Physiology; IV. Oh et al. (2019), Coreia do Sul (n= 31). Archives of Physical Medicine and Rehabilitation; V. Rogers et al. (2019), Austrália (n= 21). Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation; VI. Yeh, Chang e Wu (2019), Taiwan (n= 30). Archives of Physical Medicine and Rehabilitation; VII. Faria et al. (2018), Portugal (n= 24). Frontiers in Psychology; VIII. Jiang et al. (2016), China (n= 101). Journal of the American Medical Directors Association; IX. Chen et al. (2015), China (n= 80). International Journal of Nursing Sciences; X. Prokopenko et al. (2013), Rússia (n= 43). Journal of the Neurological Sciences. 33 Figura 1. Diagrama de fluxo - processo de pesquisa e seleção de acordo com as diretrizes PRISMA 34 6.2 Avaliação da Qualidade dos Estudos Incluídos Para a avaliação metodológica, foi utilizada a ferramenta RoB 2.0 (Revised Cochrane risk-of-bias tool for randomized trials), analisando cinco grandes dimensões em cada estudo: D1: viés de randomização; D2: viés devido a desvios das intervenções pretendidas; D3: viés devido à falta de dados nos resultados; D4: viés devido a medições de resultados; e D5: viés devido à seleção do resultado relatado. Os resultados da avaliação metodológica estão apresentados nas figuras 2 e 3. Figura 2. Análise de risco de viés para cada domínio dos estudos incluídos por meio de RoB 2.0 Figura 3. Risco de viés de ensaios clínicos randomizados incluídos e avaliados por meio de RoB 2.0 35 6.3 Características dos Estudos Incluídos A revisão sistemática está composta por um total de 421 sobreviventes de AVC, distribuídos em 204 participantes no grupo controle e 217 no grupo experimental. Em apenas em um estudo (KOTOV; ISAKOVA; SLYUN’KOVA, 2020) não foi possível a identificação de sexo entre os participantes. Entre 9 estudos, 58,62% são do sexo masculino e 41,37% feminino. Na divisão entre os grupos, o sexo masculino se manteve predominante (57,94% no grupo experimental e 59,34% no grupo controle). Em relação à idade dos participantes, os estudos abrangeram pacientes de 18 a 94 anos de idade. No estudo de Chen et al. (2015), não foi possível calcular a média e o desvio padrão, devido ao formato de divulgação das informações, sendo 40 sobreviventes do grupo experimental: 16 pacientes de 45 a 54 anos, 15 pacientes de 55 a 65 anos e 9 pacientes com mais de 65 anos. No grupo controle, 40 sobreviventes: 17 pacientes de 45 a 54 anos, 14 pacientes de 55 a 65 anos e 9 pacientes acima de 65 anos. A proxie de RC, escolaridade, foi a mais utilizada nos estudos, 6 estudos identificaram o nível educacional dos pacientes (CHEN et al., 2015; FARIA et al., 2018; JIANG et al., 2016; OH et al., 2019; PROKOPENKO et al., 2013; ROGERS et al., 2019) e 4 estudos não apresentam essa informação (KOTOV; ISAKOVA; SLYUN’KOVA, 2020; OZEN et al., 2021; WILSON et al., 2021; YEH; CHANG; WU, 2019). O estudo de Chen et al. (2015), apresentou informações sobre a proxie de RC, nível ocupacional, apresentada como atividades mentais ou físicas. No grupo experimental: média de atividade mental é 23 (dp 57,5) e físicas de 17 (dp 42,5). E no grupo controle: média de atividades mentais é 24 (dp 60) e físicas de 16 (dp 40). A proxie de RC, atividade física, foi relatada em apenas um estudo (YEH; CHANG; WU, 2019), utilizando no grupo experimental, exercícios aeróbicos combinados com o treinamento cognitivo informatizado e no grupo controle, exercícios não aeróbicos e atividades mentais não estruturadas. Em relação às características clínicas do AVC, 42,75% dos sobreviventes foram acometidos pelo AVCi, 18,52% AVCh, 13,53% foi apresentado como infarto cerebral e 25,17% não foram identificados. O hemisfério mais acometido foi o esquerdo (20,19%), seguido do direito (17,57%), em 3,08% ambos os hemisférios foram lesionados, mas 59,14% não foram identificados. As melhores pontuações de mudanças cognitivas (medidas de triagem no MoCA) são dos grupos experimentais, no qual cinco estudos (CHEN et al., 2015; JIANG et al., 2016; PROKOPENKO et al., 2013; ROGERS et al., 2019; WILSON et al., 2021) utilizaram a reabilitação convencional combinado ao treinamento cognitivo informatizado e um estudo 36 (YEH; CHANG; WU, 2019) utilizou exercícios aeróbicos. Todos utilizaram a intensidade do treinamento entre 3 e 7 dias na semana. Destacando-se também o treinamento individualizado (CHEN et al., 2015; PROKOPENKO et al., 2013; ROGERS et al., 2019; WILSON et al., 2021). Todas as características dos estudos estão apresentadas na Tabela 2. 37 Tabela 2. Características Gerais e Medidas de Resultados dos Estudos Incluídos Autor (ano) País Grupos (n) Idade Média (DP) Sexo (homem/mulher) Educação (anos) Média (DP) Tipo de AVC Meses de tempo após o AVC e começo de reabilitação Hemisfério MoCA pré Média Resultados (DP) MoCA pós Média Resultados (DP) Ozen et al. (2021) Turquia Experimental (15) 62,00 (13,12) 10 / 5 não especificado 12 isquêmico 3 hemorrágico ≥ 3 meses 10 esquerdo 5 direito 20,86 (6,40) 21,86 (5,79) Controle (15) 69,80 (8,41) 10 / 5 não especificado 13 isquêmico 2 hemorrágico ≥ 3 meses 9 esquerdo 6 direito 17,00 (5,60) 19,33 (6,12) Wilson et al. (2021) Austrália Experimental (10) 69,9 (13,8) 7 / 3 não especificado 9 isquêmico 1 hemorrágico < 5 meses 6 esquerdo 4 direito 18,5 (5,1) 21,9 (4,1) Controle (7) 77,3 (8,9) 5 / 2 não especificado 5 isquêmicos 2 hemorrágico < 5 meses 5 esquerdo 2 direito 17,0 (7,8) 18,7 (6,0) Kotov et al. (2020) Rússia Experimental (22) 61,1 (0,5) não especificado não especificado 37 isquêmico 7 hemorrágico 2 meses a 2 anos não especificado 24,81 (0,35) 24,45 (0,68) Controle (22) 61,1 (0,5) não especificado não especificado 2 meses a 2 anos não especificado 26,68 (0,40) 25,64 (0,67) Oh et al. (2019) Coreia do Sul Experimental (17) 57,4 (12,2) 12 / 5 11,7 (2,8) não especificado 6 meses não especificado 22,7 (4,2) 24,5 (4,2) Controle (14) 52,6 (10,7) 9 / 5 12,0 (3,5) não especificado 6 meses não especificado 24,4 (4,1) 26,1 (3,4) Rogers et al. (2019) Austrália Experimental (10) 64,3 (17,4) 6 / 4 13,5 (2,1) 9 isquêmico 1 hemorrágico não especificado em meses 4 esquerdo 6 direito 18,4 (2,5) 24,8 (2,6) Controle (11) 64,6 (12,0) 5 / 6 12,5 (1,9) 9 isquêmico 2 hemorrágico não especificado em meses 5 esquerdo 6 direito 19,2 (4,0) 21,4 (3,6) 38 Tabela 2. Características Gerais e Medidas de Resultados dos Estudos Incluídos (continuação) Autor (ano) País Grupos (n) Idade Média (DP) Sexo (homem/mulher) Educação (anos) Média (DP) Tipo de AVC Meses de tempo após o AVC e começo de reabilitação Hemisfério MoCA pré Média Resultados (DP) MoCA pós Média Resultados (DP) Yeh et al. (2019) Taiwan Experimental (15) 50,63 (3,99) 8 / 7 não especificado não especificado 6 meses não especificado 20.07 (1.08) 24,93 (1,18) Controle (15) 60,21 (3,10) 13 / 2 não especificado não especificado 6 meses não especificado 18,79 (1,36) 20,79 (1,61) Faria et al. (2018) Portugal Experimental (12) 51.1 (11.0) 8 / 4 6.0 (2.8) 11 isquêmico 1 hemorrágico > 6 meses 8 esquerdo 4 direito 22.5 (6) 25.0 (4) Controle (12) 68.9 (9.8) 7 / 5 5.7 (4.2) 9 isquêmico 1 hemorrágico 2 desconhecido > 6 meses 7 esquerdo 5 direito 21.5 (5) 24.0 (5) Jiang et al. (2016) China Experimental (52) 62,33 (7,72) 23 /29 9,08 (4,37) 35 isquêmico 17 hemorrágico 6 meses não especificado 15,02 (5,98) 20,04 (5,68) Controle (49) 60,53 (9,19) 24 /25 8,80 (4,49) 31 isquêmico 18 hemorrágico 6 meses não especificado 15,37 (5,94) 16,69 (5,66) Chen et al. (2015) China Experimental (40) 26 / 14 18 analfabetos 15 prim. e sec. 7 E.M. e E.S. 29 infarto 11 hemorrágico ≥ 3 meses 15 esquerdo 19 direito 6 ambos 13 (12.15) 18 (17,19) Controle (40) 26 / 14 19 analfabetos 15 prim. e sec. 6 E.M. e E.S. 28 infarto 12 hemorrágico ≥ 3 meses 16 esquerdo 17 direito 7 ambos 13 (12.15) 14,5 (13,16) Prokopenko et al. (2013) Rússia Experimental (24) 61 [57; 69] 13 /11 10,0 anos não especificado 2 meses não especificado 21 [19; 21] 25 [23; 27] Controle (19) 66 [61; 69] 9 /10 10.1 anos não especificado 2 meses não especificado 23 [20; 24] 24 [23; 25] Prim.: primário. Sec.: secundário. E.M.: ensino médio. E.S.: ensino superior. 39 6.4 Características das Intervenções dos Estudos Incluídos Os estudos utilizaram treinamento cognitivo informatizado no grupo experimental comparado a tratamento padrão. Dos 10 estudos incluídos, 9 utilizaram no tratamento convencional a fisioterapia e a terapia ocupacional. Apenas 1 estudo (YEH; CHANG; WU, 2019), utilizou exercícios aeróbicos no experimental e exercícios não aeróbios no grupo controle. Os estudos com melhores medidas de resultado cognitivo (CHEN et al., 2015; JIANG et al., 2016; ROGERS et al., 2019), são pertencentes ao grupo experimental, tendo utilizado intervenção de 1 a 3 meses duração, de 30 a 40 minutos e de 5 a 7 dias por semana de intensidade. Os treinamentos cognitivos informatizados foram de diferentes programas computacionais: I. Sistema Joystick, exercícios específicos de tarefas assistidas por jogos de computador, o paciente foi orientado por terapeuta ocupacional a jogar três jogos baseados em mirar, atirar e pegar no nível recomendado, conduzido mediante a habilidade motora do paciente (OZEN et al., 2021); II. Sistema Portátil EDNA-22, utilizando tarefas de movimentos personalizados e monitoramento de desempenho. O treinamento consiste em quatro atividades de movimento e três exploratórias com manipulação de objetos portáteis, necessitando de movimentos unimanuais e bimanuais (WILSON et al., 2021); III. Resolução de Tarefas, o treinamento consistiu em resolver atividades envolvendo contagem lógica, práxis, pensamento visuoespacial e atenção, respeitando a capacidade e tolerância subjetiva do paciente (KOTOV; ISAKOVA; SLYUN’KOVA, 2020); IV. Manipulador Tridimensional Joystim com dispositivos instrumentais como: pinça de polegar, maçaneta, botão, tubo de ar, válvula de gás, ferramenta giratória e volante para movimentar e sustentar os membros superiores paréticos, consistindo em 9 módulos, 9 ferramentas básicas, 9 jogos e 2 missões com registro de informações sobre o avanço do paciente (OH et al., 2019); V. Sistema Elements, usando quatro objetos de mão no formato de círculo, pentágono, triângulo e retângulo, sendo um ambiente virtual, treinando atenção, raciocínio e resolução de problemas, também exigindo mudança de padrões de resposta de uma tarefa para outra ou inibindo uma resposta aprendida demais em uma tarefa específica (ROGERS et al., 2019); VI. Programa BrainHQ, utilizado para treinar funções cognitivas, como atenção, cálculo, percepção visual, função executiva e processamento visuoespacial. O programa foi 40 ajustado automática e continuamente mediante o nível de desempenho do paciente (YEH; CHANG; WU, 2019); VII. Reh@task, um cenário virtual multifuncional que combina alcance de braço e treinamento cognitivo, treinando a memória e a atenção. Foi utilizado focado em estímulo neutro – símbolos, números e letras (FARIA et al., 2018); VIII. Software RehaCom que inclui restauração da atenção, memória e função executiva e melhoramento do campo visual; possuindo de 3 a 5 níveis de dificuldade. Os fisioterapeutas selecionam diferentes treinamentos e níveis de dificuldade conforme as circunstâncias de cada paciente, e aumentaram a dificuldade mediante as respostas dos pacientes (JIANG et al., 2016); IX. Treinamento Visual, utilizando programas simples com feedback e avaliação objetiva a tempo. Foram utilizados quatro modos de jogos para treinamento de diferentes funções: Double Decision para a atenção, Target Tracking para a função executiva, Hawk Eye para a memória e Visual Sweeps para a orientação espacial (CHEN et al., 2015); X. Método Original de Restauração das Funções Cognitivas, desenvolvido pelo grupo responsável pelo estudo, baseado na versão computadorizada das tabelas de Schulte com feedback biológico e possibilidade de ajuda; treinando atenção (sustentada, seletiva, dividida e alternada), gnosia (visual e espacial) e memória (visuoespacial) (PROKOPENKO et al., 2013). 41 Tabela 3. Características das Intervenções Autor (ano) País Intervenção Duração Quantidade de sessões Intensidade Tempo em minutos Ozen et al. (2021) Turquia FCN + CGATSE 4 semanas 20 FCN: 5 dias / semanas CGATSE: 5 dias/ semana FCN: 60 CGATSE: 30 FCN + TO 4 semanas 20 FCN: 5 dias/ semana TO: 5 dias/ semana FCN: 60 TO:30 Wilson et al. (2021) Austrália TAU + EDNA 8 semanas não especificado EDNA: 3 a 4 sessões/ semana EDNA: 30 individual TAU + GRASP 8 semanas não especificado GRASP: 3 a 4 sessões/semana GRASP: 30 individual Kotov et al. (2020) Rússia terapia padrão + BCNI + treinamento cognitivo (tarefas de contagem lógica, práxis, pensamento visuoespacial e atenção) + exercícios estabilométricos BCNI: 8 a 10 procedimentos TC: duração individual BCNI: 3 VT: 8 a 10 não especificado BCNI: 10 TC: 20 a 30 individual VT: 10 a 15 terapia padrão + BCNI 8 a 10 procedimentos 3 não especificado 10 Oh et al. (2019) Coreia do Sul treinamento com instrumentos reais combinados de RV - Joystim 6 semanas 18 3 dias/ semana 30 TO convencional. 6 semanas 18 3 dias/ semana 30 Rogers et al. (2019) Austrália TAU + RV RV: 4 semanas RV: 12 TAU: 7 dias/ semana RV: distribuídos uniformemente TAU: 180 individual RV: 30 a 40 individual TAU não especificado não especificado 7 dias/ semana 180 individual 42 Tabela 3. Características das Intervenções (continuação) Autor (ano) País Intervenção Duração Quantidade de sessões Intensidade Tempo em minutos Yeh et al. (2019) Taiwan Exercícios aeróbicos + treinamento cognitivo com BrainHQ 12 a 18 semanas 36 2 ou 3 vezes/ semana EA: 30 BrainHQ: 30 Exercícios não aeróbicos + atividades mentais não estruturadas que não treinavam um domínio cognitivo específico 12 a 18 semanas 36 2 ou 3 vezes/ semana ENA: 30 AM: 30 Faria et al. (2018) Portugal TO convencional + Reh@Task Reh@Task: 1 mês Reh@Task: 12 Reh@Task: 3 dias/ semana TO: 2 ou 3 vezes/ semana Reh@Task: 45 TO: 45 a 60 TO convencional + atividades de orientação espacial e temporal e treinamento de escrita Atividades: 1 mês Atividades: 12 Atividades: não especificado TO: 2 ou 3 vezes/ semana Atividades: 45 TO: 45 a 60 Jiang et al. (2016) China tratamentos convencionais (TO + fisioterapia) e acupuntura + RehaCom 3 meses TC:60 RehaCom: 60 TC: 5 dias/ semana RehaCom: 5 dias/ semana TC: 30 RehaCom: 30 TO + fisioterapia 3 meses 60 5 dias/semana 30 Chen et al. (2015) China terapias convencionais de enfermagem + treinamento visual com BrainHQ BrainHQ : 4 semanas BrainHQ :20 BrainHQ :5 dias/ semana BrainHQ: 30 individual terapias convencionais de reabilitação (TO, fisioterapia, acupuntura, treinamento de coordenação de equilíbrio e treinamento de marcha) 4 semanas não especificado não especificado não especificado Prokopenko et al. (2013) Rússia tratamento padrão + treinamento individual com o uso de programas de computador TI: 2 semanas TI: 14 TI: 7 dias/ semana TI: 30 individual tratamento padrão não especificado não especificado não especificado não especificado AM: atividades mentais. BCNI: cérebro programável – interface neural de computador e sistemas de exoesqueleto. CGATSE: exercícios específicos de tarefas assistidas por jogos de computador. EA: exercícios aeróbicos. EDNA: sistema portátil baseado em reabilitação virtual. ENA: exercícios não aeróbicos. FCN: fisioterapia convencional de neurorreabilitação. GRASP: programa suplementar de braço repetitivo graduado. TC: tratamento convencional. TAU: tratamento usual. TI: treinamento individual. TO: terapia ocupacional. 43 6.5 Meta-Análise O processo de meta-análise foi realizado após todos os procedimentos da revisão sistemática: pergunta de pesquisa, estratégia e busca na literatura, seleção e extração dos dados, avaliação da qualidade dos estudos, sínteses dos dados e redação. Além disso, a meta-análise foi realizada sem deixar de considerar que os estudos apresentaram limitações em relação à quantidade de pacientes, instrumentos de avaliação cognitiva e o modelo de reabilitação (equipamento, tempo e duração). O estudo de Prokopenko et al. (2013) foi o único que apresentou os resultados da investigação cognitiva (MoCA) em média e mediana, por isso, não foi considerado para a meta- análise, visto que os demais utilizaram média e desvio padrão. O estudo de Kotov, Isakova e Slyun’kova (2020) não obteve medida de melhora no grupo experimental, sendo o único a apresentar favorecimento para a reabilitação convencional. Antes da apresentação do formato final da meta-análise, foram realizadas análises de sensibilidade, incluindo e excluindo esse estudo (leave-one-out), constatando a importância de mantê-lo, pois não ocorreram mudanças significativas na heterogeneidade ao ser excluído. Além de ser um ponto de reforço para a compreensão da alta heterogeneidade apresentada no formato final. Os resultados finais demonstram que existe uma heterogeneidade muito alta (92,64%), indicando alta variação de resultados. Possivelmente esses dados devem, justamente, pela falta de semelhanças entre os estudos. De maneira geral, o grupo experimental apresentou melhor resultado, sendo favorável à utilização do treinamento cognitivo informatizado. Isoladamente, 3 estudos se destacam no favorecimento do grupo experimental, dois (JIANG et al., 2016; ROGERS et al., 2019) associaram tratamento convencional e treinamento cognitivo informativo. Enquanto o estudo de maior significância para o grupo experimental (YEH; CHANG; WU, 2019), utilizou exercícios aeróbicos e treinamento cognitivo informatizado. Os resultados referentes aos efeitos e intervalos de confiança estão apresentados na Tabela 4 e a representação geral pelo Florest Plot, figura 4. 44 Figura 4. Forest Plot 45 Tabela 4. Efeito e Intervalo de Confiança Estudos Efeito Intervalo Inferior 95% Intervalo Superior 95% Ozen et al. (2021) 0,4247 -0,2910 1,1404 Wilson et al. (2021) 0,6467 -0,3192 1,6126 Kotov et al. (2020) -1,7629 -2,3539 -1,1720 Oh et al. (2019) -0,4143 -1,1217 0,2931 Rogers et al. (2019) 1,0739 0,2175 1,9303 Yeh et al. (2019) 2,9331 2,2174 3,6488 Faria et al. (2018) 0,2209 -0,5793 1,0210 Jiang et al. (2016) 0,5908 0,2006 0,9810 Chen et al. (2015) 0,2286 -0,2096 0,6669 Resultado total 0,3363 0,1344 0,5382 46 7 DISCUSSÃO 7.1 Discussão dos resultados descritivos O objetivo desta revisão sistemática e meta-análise foi identificar os efeitos do treinamento cognitivo informatizado em sobreviventes do AVC a partir de 18 anos. Investigando se as proxies de RC e as variáveis clínicas do AVC influenciam os resultados da reabilitação cognitiva. O treinamento cognitivo informatizado apresentou melhores medidas de mudanças na avaliação cognitiva (MoCA) em seis estudos (CHEN et al., 2015; JIANG et al., 2016; PROKOPENKO et al., 2013; ROGERS et al., 2019; WILSON et al., 2021; YEH; CHANG; WU, 2019), tendo o treinamento cognitivo convencional apresentado melhor pontuação de mudança em um estudo (OZEN et al., 2021). Em dois estudos (FARIA et al., 2018; OH et al., 2019), as medidas de melhorias foram iguais em ambos grupos (controle e experimental). Apenas em um estudo (KOTOV; ISAKOVA; SLYUN’KOVA, 2020), os resultados regrediram em ambos os grupos. Corroborando com os resultados, uma revisão sistemática (MUGISHA et al., 2022), investigou 22 estudos com os pacientes em média de idade variando de 29 a 75 anos. Buscou- se diferenciar os resultados de intervenções informatizadas, imersiva e não imersiva, verificando que ambos os tipos de intervenção virtual geraram resultados positivos na funcionalidade dos pacientes, comparados à terapia convencional. Entretanto, também foi possível identificar que a intervenção não imersiva parece oferecer os mesmos benefícios que a terapia convencional em relação à mobilidade, equilíbrio, qualidade de vida e atividades da vida diária (MUGISHA et al., 2022). A revisão sistemática e meta-análise de Mingming et al. (2022), com uma amostra de 10 estudos variando de 42,1 a 66 anos, não apresentou em seus resultados diferenças significativas no efeito geral em deficiências cognitivas entre as intervenções cognitivas informatizadas comparadas as intervenções convencionais em sobreviventes de AVC. Em relação às proxies de RC, dentre os estudos que apresentaram melhores medidas de triagem no pós-intervenção (MoCA), em três estudos (JIANG et al., 2016; PROKOPENKO et al., 2013; ROGERS et al., 2019) os anos de escolaridade aparece como medida de mediação importante, assim como, em outro estudo (YEH; CHANG; WU, 2019) os exercícios aeróbicos. As investigações indicam que a RC modela a rede neural, atenuando o efeito da lesão cerebral (BARULLI; STERN, 2013; UMAROVA et al., 2021), portanto, a baixa escolaridade, é identificada como fator de risco para o comprometimento cognitivo em pacientes acometidos pelo AVC (MOHD ZULKIFLY et al., 2016). 47 Em concordância, estudos que investigaram os efeitos do exercício aeróbico em sobreviventes de AVC apresentaram resultados benéficos para melhora da velocidade de caminhada, aptidão aeróbica, humor e saúde cardiovascular, além disso, pode intensificar o processo de neuroplasticidade (PANG et al., 2013; PENNA et al., 2021). O exercício aeróbico combinado com treinamento cognitivo contribui para o aprendizado motor (PENNA et al., 2021). Uma revisão sistemática consolida os efeitos do exercício aeróbico, ao identificar que a associação do exercício ao treinamento cognitivo, especialmente o informatizado, está relacionado à melhora cognitiva (AMORÓS-AGUILAR et al., 2021). Em relação à intervenção, o estudo de Kotov, Isakova e Slyun’kova (2020), mesmo tendo utilizado a terapia padrão acompanhada do BCNI em ambos os grupos, tendo 84,09% dos pacientes acometidos pelo AVC isquêmico, não apresentou medida de melhora cognitiva (MoCA). Comparado aos demais estudos, destaca o tempo de pós-AVC para o início da intervenção, ocorrido de 2 meses a 2 anos. O tempo de início da intervenção ultra-precoce após o AVCi está sendo apontado como eficiente para a função neurológica, em atividades de vida diária e função motora (LIU et al., 2021). As investigações apontam para a validade e segurança das intervenções ultra-precoces (BERNHARDT et al., 2008). Acometidos pelo AVCi, após a trombólise, submetidos à intervenção muito precoce, alcançaram resultados mais favoráveis para independência funcional (MOMOSAKI et al., 2016). A combinação entre escolaridade, rápido início do treinamento cognitivo informatizado, alta intensidade semanal e AVCi se apresentaram, como mediadores dos resultados da melhora cognitiva nesta revisão sistemática e meta-análise. A reabilitação cognitiva informatizada, utilizando de alta intensidade, também apresenta melhoria de atividades de vida diária e funcionalidade (NIE et al., 2022). Devido ao fornecimento de retornos imediatos, o sistema informatizado com jogos e estratégias de gamificação, se torna motivador para os participantes (FARIA et al., 2018; MINGMING et al., 2022; NIE et al., 2022). A curto prazo, ainda mais fundamental para sobreviventes de AVC da era digital. Entretanto, o treinamento cognitivo convencional segue sendo considerado confiável e eficaz, mas, menos preciso em controle progressivo dos acometidos pelo AVC (FARIA et al., 2018). 7.2 Discussão dos resultados estatísticos Em relação aos resultados estatísticos, meta-análise, foi possível identificar a existência de alta heterogeneidade, demonstrando alta variação de resultados. Dados estes que, podem estar correlacionados a falta de semelhanças entre os estudos - quantidade de pacientes, 48 instrumentos de avaliação cognitiva e o modelo de reabilitação. Portanto, ainda que o favorecimento esteja para o treinamento cognitivo informatizado, é importante ter cautela considerando essa variação entre os estudos. A revisão sistemática e meta-análise de Mingming et al. (2022), aponta para os mesmos cuidados na interpretação dos dados. Ainda que, no estudo, fique evidente o não favorecimento para o grupo experimental, reforça-se a necessidade de estudos com alta qualidade quanto a metodologia científica para gerar resultados seguros. Já a revisão sistemática e meta-análise de Nie et al. (2022), identificou pelos resultados das medidas de triagem do MoCA, que a reabilitação assistida por computador, melhorou significativamente a função cognitiva dos acometidos pelo AVC com comprometimento cognitivo, assim como, também melhorou as atividades de vida diária. De forma peculiar, uma outra meta-análise, focada em verificar a recuperação motora com a utilização de técnicas de interface cérebro-computador, conseguiu reconhecer que esse método contribuiu para melhora comportamental, sendo isso, devido a mudança da atividade cerebral (NOJIMA et al., 2022). Vale ressaltar que os estudos recentes discutidos, utilizaram de intervenção convencional associada à intervenção informatizada, assim como a maioria dos estudos incluídos na presente revisão sistemática e meta-análise. Portanto, como discutido por Mingming et al. (2022), conclusões diferentes em relação ao efeito do treinamento cognitivo informatizado reforçam ainda mais a necessidade de estudos que não verifiquem apenas um único domínio cognitivo e que analisem a eficácia dos programas utilizados. Por fim, acredita-se também que, como não foi possível discutir a reabilitação convencional versus apenas reabilitação cognitiva informatizada, demonstra-se a importância das estratégias de fisioterapia e terapia ocupacional no processo de intervenção. 49 8 LIMITAÇÕES Os estudos não apresentaram todas as variáveis demográficas completas, tais como a idade, sexo e a educação, a educação (60%) foi a menos informada, visto que é identificada como uma das principais proxies para o processo de reabilitação do AVC. A identificação de outras proxies de RC, como, a ocupação (apresentada em um estudo - 10%) e o estilo de vida (ex.: atividade física apresentada em um estudo - 10%) também seriam fundamentais para estudar as correlações com os resultados das intervenções. Os artigos incluídos nesta revisão e meta-análise foram publicados de 2013 a 2021, sendo 60% publicações dos últimos 5 anos (2019-2023), o que não justifica a omissão de tais informações relevantes. Alerta-se que os princípios da ‘ciência aberta’ parecem não estar sendo utilizados nesta área de pesquisa. Assim, corroborando com as recomendações da ‘ciência aberta’ é imprescindível que as futuras pesquisas apresentem integralmente as informações demográficas e clínicas, além de possibilitarem acesso aos dados referente os pacientes incluídos nos estudos, minimizando as práticas problemáticas (ISAACOWITZ; LIND, 2019; WILKINSON et al., 2016). Visto que, a ‘ciência aberta’ é fundamental na temática do envelhecimento e no desenvolvimento de revisões sistemáticas e meta-análises. Outro ponto limitador se refere aos estudos não terem realizado comparação de efeitos interventivos entre os pacientes acometidos pelo AVC e os indivíduos saudáveis, visto que, todos os grupos controles incluíram sobrevivente de AVC, os quais podem ser influenciadas por fatores clínicos distintos. As investigações entre pacientes com AVC e saudáveis, são contribuintes para determinar alterações associadas ao decorrer do tempo, por exemplo relacionadas à idade, e que não decorrem da plasticidade cerebral associada às lesões cerebrais, além dos efeitos de estilo de vida e variáveis clínicas, para futuras identificações de impactos dos aspectos ambientais e culturais. Em relação ao treinamento cognitivo informatizado, os dados referentes aos centros de reabilitações, como estrutura física e instrumentos, também podem sugerir compreensões de efeitos de medidas apresentadas nos estudos. Novas pesquisas com amostras maiores e acompanhamentos longitudinais (follow-up) são essenciais para compreensões de efeito das intervenções a curto e longo prazo. Apenas dois estudos incluídos realizaram follow-up (FARIA et al., 2018; KOTOV; ISAKOVA; SLYUN’KOVA, 2020) em suas pesquisas, o que permite esclarecer se o tratamento possui um efeito duradouro. Por fim, vale ressaltar que os cuidados clínicos em pós-AVC são administrados com tratamentos farmacológicos (MINGMING et al., 2022; SZELENBERGER et al., 2020), assim, 50 as informações referentes aos medicamentos e dosagens parecem fundamentais de serem apresentados nos estudos. A identificação desses tratamentos aponta uma lacuna comum encontrada na realização desta revisão sistemática. 51 9 CONCLUSÃO Esta revisão sistemática e meta-análise investigou os efeitos do treinamento cognitivo informatizado, levando em consideração as proxies de reserva cognitiva e as variáveis clínicas do AVC. Os achados reforçam a mediação da escolaridade e da intensidade da intervenção, sugerindo benefícios do treinamento cognitivo informatizado. O tipo de AVC isquêmico e o tempo pós-AVC parecem contribuir para um melhor resultado, ainda que as variáveis clínicas necessitem de maiores investigações. O treinamento cognitivo informatizado apresentou-se como favorecedor em estratégias de intervenção, entretanto, combinado com reabilitação convencional. 52 REFERÊNCIAS ALBERS, G. W. et al. Transient ischemic attack--proposal for a new definition. The New England Journal of Medicine, Boston, v. 347, n. 21, p. 1713–1716, 2002. DOI: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMsb020987. AMMON, U. Linguistic inequality and its effects on participation in scientific discourse and on global knowledge accumulation: with a closer look at the problems of the second-rank language communities. Applied Linguistics Review, Berlin, v. 3, n. 2, p. 333-355, 2012. DOI: https://doi.org/10.1515/applirev-2012-0016. AMORÓS-AGUILAR, L. et al. Effects of combined interventions with aerobic physical exercise and cognitive training on cognitive function in stroke patients: a systematic review. Brain Sciences, Basel, v. 11, n. 4, p. 473, 2021. DOI: https://doi.org/10.3390/brainsci11040473. ANDERSEN, K. K. et al. 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