UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA – UNESP CÂMPUS DE JABOTICABAL VIDEOLARINGOSCOPIA EM CÃES E GATOS NA REGIÃO METROPOLITANA DE SALVADOR ENTRE OS ANOS DE 2015 E 2017 Adamas Tassinari Bonfada Médico Veterinário 2018 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA – UNESP CÂMPUS DE JABOTICABAL VIDEOLARINGOSCOPIA EM CÃES E GATOS NA REGIÃO METROPOLITANA DE SALVADOR ENTRE OS ANOS DE 2015 E 2017 Adamas Tassinari Bonfada Orientador: Prof. Dr. Andrigo Barboza De Nardi Tese apresentada à Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias – Unesp, Câmpus de Jaboticabal, como parte das exigências para a obtenção do título de Doutor em Cirurgia Veterinária. 2018 Ficha catalográfica elaborada pela Seção Técnica de Aquisição e Tratamento da Informação – Diretoria Técnica de Biblioteca e Documentação - UNESP, Câmpus de Jaboticabal. Bonfada, Adamas Tassinari B713v Videolaringoscopia em cães entre os anos de 2015 e 2017 - estudo restrospectivo / Adamas Tassinari Bonfada. – – Jaboticabal, 2018 xiii, 74 p. : il. ; 29 cm Tese (doutorado) - Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias, 2018 Orientador: Andrigo Barboza de Nardi Banca examinadora: Paola Castro Moraes, Luis Gustavo Gosuen Gonçalves Dias, Felipe Farias Pereira da Câmara Barros, Emerson Antonio Contesini Bibliografia 1. Videolaringoscopia. 2. Palato mole. 3. Cães. I. Título. II. Jaboticabal-Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias. CDU 619:616-073:636.7 http://www.fcav.unesp.br/#1551,1551 DADOS CURRICULARES DO AUTOR ADAMAS TASSINARI BONFADA – Nasceu em Ijuí – RS, no dia 07 de março de 1978, filho de Ovidio Bonfada e Sonia Tassinari Bonfada. Iniciou o curso de Medicina Veterinária na Universidade Federal de Santa Maria em março de 1996, concluindo-o em novembro de 2002. Em março de 2003, iniciou o curso de Mestrado na mesma instituição, na área de Cirurgia Veterinária, sob orientação do Prof. Dr. Ney Luis Pippi. No mês de julho de 2004 fez o mestrado sanduíche na Universidade do Estado da Geórgia, na cidade de Athens, nos EUA, na área de cirurgia, onde ficou sete meses. Ao retornar para o Brasil, formou-se mestre em Cirurgia Veterinária em março de 2005 com a dissertação intitulada: “Cirurgia torácica vídeo assistida sem intubação seletiva para acesso modificado para sutura do esôfago caudal em cães”. Neste mesmo mês, iniciou a carreira profissional como clínico geral na Pontifícia Universidade Católica, na cidade de Uruguaiana – RS, onde permaneceu por quatro meses. Em agosto de 2005 foi convidado a ser professor das disciplinas de Patologia e Clínica Cirúrgica e de Obstetrícia Veterinária e fazer parte da equipe de cirurgia no Hospital Veterinário da União Metropolitana para Educação e Cultura (UNIME), em Lauro de Freitas – BA. Na UNIME fez parte da equipe responsável pela elaboração e pelo início do Programa de Aprimoramento em Medicina Veterinária, onde trabalhou até julho de 2016 (sendo coordenador do hospital por seis meses nesta instituição). Em 2014 ingressou no Programa de Pós Graduação em Cirurgia Veterinária (doutorado) na FCAV/UNESP, câmpus de Jaboticabal sob orientação do Prof. Dr. Andrigo Barboza de Nardi. Em agosto 2016, passou a ocupar o cargo de médico veterinário na Universidade Federal do Recôncavo da Bahia. “Todo cirurgião carrega dentro de si um pequeno cemitério, onde de tempos em tempos ele vai orar - um lugar de amargura e arrependimento, onde ele deve procurar uma explicação para suas falhas” René Leriche, La philisophie de la chirurgie, 1951. Dedico este trabalho aos meus filhos e meus pais. Maior amor que alguém pode receber. AGRADECIMENTOS Inicialmente ao professor doutor Andrigo Barboza De Nardi, pelos conselhos, pela atenção, pelos ensinamentos, pela paciência e amizade. Agradeço imensamente pelas oportunidades que me estimularam a crescer pessoal e profissionalmente. À minha esposa, Renata Del Bianco, e aos meus filhos, Pedro Henrique e Guilherme, pela paciência e por entenderem minha ausência em vários momentos durante esta trajetória. Com certeza foram o alicerce para a realização deste projeto. Aos meus pais, Ovidio Bonfada e Sonia Tassinari Bonfada, pelo apoio incondicional e pelo estímulo. Sempre pude contar com vocês. À Ana Lúcia Pascoli, pela amizade, pelo companheirismo e pela força em todos os momentos de idas e vindas a Jaboticabal. Com certeza uma mulher forte e determinada, por quem tenho grande admiração, carinho e amizade. Ao professor doutor Marcus Antônio Rossi Feliciano, pelo incentivo, pela ajuda e pelo grande caráter. Um amigo que sempre que pode esteve disposto a me ajudar, mesmo que com palavras de incentivo, correção de textos ou sugestões. Ao professor doutor Maurício Veloso Brun, um dos pioneiros das técnicas de videocirurgia no país, de quem tive o privilégio de ser estagiário e que me incentivou a ter “a vídeo” (como chamamos as técnicas de videocirurgia e videodiagnóstico na intimidade) como paixão. Além disso, um grande amigo, companheiro, além de um profissional de primeira qualidade. À Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias da Universidade Estadual Paulista – Câmpus de Jaboticabal, em especial ao Programa de Pós-graduação em Cirurgia Veterinária, pelo acolhimento e pelas oportunidades. i SUMÁRIO CERTIFICADO DA COMISSÃO DE ÉTICA NO USO DE ANIMAIS ........................... iii RESUMO.................................................................................................................... iv ABSTRACT ................................................................................................................. v CAPÍTULO 1 – Considerações gerais ......................................................................... 1 CAPÍTULO 2 – Videolaringoscopia em cães ............................................................... 4 Anatomia da faringe e da laringe ................................................................................. 6 Videolaringoscopia ...................................................................................................... 9 Paralisia laríngea ....................................................................................................... 12 Neoplasia laríngea .................................................................................................... 13 Corpo estranho .......................................................................................................... 13 Colapso laríngeo ....................................................................................................... 14 Sialocele faríngea ...................................................................................................... 16 Edema laríngeo ......................................................................................................... 16 Retroversão de epiglote ............................................................................................ 17 Palato mole alongado ................................................................................................ 18 Conclusões................................................................................................................ 19 Referências ............................................................................................................... 20 CAPÍTULO 3 – Estudo retrospectivo sobre a utilização da videolaringoscopia em cães na Região Metropolitana de Salvador – BA entre os anos de 2015 e 2017 .............. 25 Introdução ................................................................................................................. 26 Material e métodos .................................................................................................... 27 Pacientes................................................................................................................... 27 Procedimento anestésico .......................................................................................... 28 Equipamentos utilizados para os exames ................................................................. 29 Videolaringoscopia e traqueoscopia .......................................................................... 29 Resultados ................................................................................................................ 30 Discussão .................................................................................................................. 36 Conclusões................................................................................................................ 41 file:///D:/endoscopias%20animais%20doutorado/animal%208%20snow/correção%20apos%20defesa.docx%23_Toc508627792 file:///D:/endoscopias%20animais%20doutorado/animal%208%20snow/correção%20apos%20defesa.docx%23_Toc508627793 Referências ............................................................................................................... 41 CAPÍTULO 4 – Paralisia laríngea associada à sialocele faríngea em cão com dispneia : videolaringoscopia como auxílio diagnóstico. .......................................... 45 References ................................................................................................................ 49 CONSIDERAÇÕES FINAIS ...................................................................................... 52 APÊNDICE A – Tabela com dados referentes nome, idade, espécie, raça, data do exame e reavaliação dos pacientes que foram submetidos a videolaringoscopia entre os anos de 2015 e 2017 na Região Metropolitana de Salvador – BA (por ordem cronológica). .............................................................................................................. 54 ANEXO A – Exemplo do documento de autorização para realização dos exames e procedimentos cirúrgicos em um dos estabelecimentos onde os exames foram realizados. ................................................................................................................. 55 ANEXO B – Normas para publicação na revista Ciência Rural ................................. 56 iii CERTIFICADO DA COMISSÃO DE ÉTICA NO USO DE ANIMAIS VIDEOLARINGOSCOPIA EM CÃES E GATOS NA REGIÃO METROPOLITANA DE SALVADOR ENTRE OS ANOS DE 2015 E 2017. - As afecções respiratórias com sede em faringe, laringe e traqueia podem ter sinais clínicos que dificultam o diagnóstico. As técnicas atuais de videodiagnóstico permitem a diferenciação destas alterações com mais acurácia. O objetivo deste trabalho foi caracterizar a videolaringoscopia como ferramenta importante para o auxílio no diagnóstico acurado de alterações da laringe em cães, através de três artigos, sendo um em forma de breve revisão de literatura, o segundo, um estudo retrospectivo com ênfase na região metropolitana de Salvador e, por fim, para o terceiro artigo, escolheu-se um dos casos para detalhamento em forma de outro artigo devido a sua excentricidade. Como material e métodos do estudo foram avaliados o histórico dos pacientes e o diagnóstico das alterações encontradas na videolaringoscopia durante o período determinado. Como critérios de inclusão estão o histórico clínico, a indicação para a videolaringoscopia, o resultado do exame, os detalhes sobre as alterações, as indicações clínicas ou cirúrgicas e a anestesia específica realizada para avaliar paralisia laríngea. Outros detalhes como o seguimento dos pacientes após o exame e após o tratamento aplicado também foram anotados e analisados, mas a ausência desses registros não excluiu os pacientes do estudo. Dos 19 pacientes 11 apresentavam palato mole alongado (todos braquicefálicos), nove manifestavam-se com colapso traqueal, nove com colapso laríngeo em grau I, cinco com paralisia laríngea, três com retroversão da epiglote, três com colapso laríngeo em grau III, um com edema da mucosa subepiglote, um paciente apresentou sialocele faríngea, um com colapso laríngeo de grau II e um teve um corpo estranho removido. Foram realizados procedimentos cirúrgicos de epiglotepexia, epiglotectomia, estafilectomia, ressecção de sacos laríngeos, lateralização das cartilagens aritenoides e correção nasal. As raças mais acometidas foram Pug, seguida de American Bully, Border Collie, Buldogue Francês, Staffordshire Bull Terrier, Pitbull Terrier, Buldogue Inglês, Maltês, Poodle e Yorkshire Terrier e SRD. Os resultados deste trabalho permitiram concluir que não há uma amostra homogênea de raças com dispneia, embora cães braquicefálicos tenham maior representatividade. A videolaringoscopia foi definitiva para o diagnóstico correto em todos os pacientes com dispneia, foi determinante para indicar o tratamento adequado aos pacientes e teve papel fundamental na condução dos casos analisados. Palavras-chave: Dispneia, endoscopia, paralisia laríngea, síndrome do cão braquicefálico RESUMO VIDEOLARYNGOSCOPY IN DOGS AND CATS IN METROPOLITAN REGION FROM SALVADOR BETWEEN BETWEEN 2015 AND 2017. - Upper respiratory diseases affecting pharynx, larynx and trachea may be presented with clinical signs with difficulty diagnostic. The current techniques of videodiagnosis allow the differentiation of these alterations with more accuracy. The objective of this study was to characterize videolaryngoscopy as an important tool to help accurate diagnosis of laryngeal changes in dogs. For this, it is presented three articles, one in the form of a brief review of the literature, the second a retrospective study with emphasis on the metropolitan region of Salvador-BA and, finally, for the third article, one of the cases was chosen for detailing in the form of another article due to its eccentricity. As material and methods of the study were evaluated the history of the patients and the diagnosis of the alterations found in videolaryngoscopy during the determined period. Inclusion criteria include clinical history, videolaryngoscopy indication, outcome of the examination, details of changes, clinical or surgical indications, and specific anesthesia performed to assess laryngeal paralysis. Other details such as follow-up of the patients after the examination and after the applied treatment were also noted and analyzed, but the absence of these records did not exclude patients from the study. Of the 19 patients, 11 had an elongated soft palate (all brachycephalic), nine had tracheal collapse, nine had laryngeal collapse in grade I, five had laryngeal paralysis, three had retroversion of the epiglottis, three had laryngeal collapse in grade III, one with edema of the subepiglote mucosa, one patient presented pharyngeal sialocele, one with grade II laryngeal collapse and one had a foreign body removed. Surgical procedures of epiglotepexy, epiglotectomy, staphylectomy, resection of laryngeal sacs, lateralization of arytenoid cartilages and nasal correction were performed. The most affected breeds were Pug, followed by American Bully, Border Collie, French Bulldog, Staffordshire Bull Terrier, Pitbull Terrier, English Bulldog, Maltese, Poodle and Yorkshire Terrier and mixbreed. The results of this study allowed to conclude that there is no homogeneous sample of races with dyspnea, although brachycephalic breeds are more representative. The videophayngolaryngtracheoscopy was definitive for the correct diagnosis in all the patients with dyspnea, it was determinant to indicate the appropriate treatment to the patients and had a fundamental role in the conduction of the analyzed cases. Keywords: Brachycephalic dog syndrome, dyspnea, endoscopy, laryngeal paralysis ABSTRACT 1 CAPÍTULO 1 – Considerações gerais Introdução A síndrome do cão braquicefálico está associada à estenose de traqueia, palato mole alongado e eversão dos sacos laríngeos como alterações que ameaçam a vida dos pacientes. Alguns pacientes possuem dispneias graves associadas a alterações em faringe, laringe e traqueia (MACPHAIL, 2014). Raças de porte grande e gigante também possuem risco de afecções em região laríngea, como paralisia laríngea, que já foi relacionada a doenças multifatoriais (THIEMAN et al., 2010; BAHR et al., 2014). Outras afecções laríngeas podem ser consequências ou agravamento de condições prévias, algumas com difícil diagnóstico (RUBIN et al., 2015). Neste sentido a videolaringoscopia é uma técnica que permite avaliação adequada da faringe e da laringe (RADLINSKY et al., 2004; CREEVY, 2009). Além de permitir auxílio ao tratamento e à avaliação da região no pós-operatório imediato e, em alguns casos, auxiliar diretamente na condução terapêutica por meio de técnicas de cirurgia minimamente invasivas (TEIXEIRA et al., 2015). Não existem estudos relevantes sobre as afecções laríngeas nos cães no Brasil. O aumento exponencial na criação de cães de raças braquicefálicas – Buldogue Francês, Buldogue Inglês, Pug, Shih-tzu, Lhasa-apso, Boxer, entre outras –, causa alto índice de casuística respiratória que não possuem diagnóstico correto e, com isso, não são tratadas de forma adequada. Este trabalho foi dividido em três partes, sendo a primeira (Capítulo 2) uma revisão considerando aspectos da técnica de videolaringoscopia, a anatomia da região laríngea e doenças com sede em laringe. Na segunda parte, no Capítulo 3, é apresentado um artigo com análise descritiva da técnica de videolaringoscopia em 20 pacientes com dispneia, pelos mais variados motivos. Por fim, no Capítulo 4 selecionou-se um dos casos mais interessantes, com detalhes desde a apresentação até o desfecho clínico de uma sialocele faríngea associada à paralisia laríngea unilateral. Objetivo geral O presente estudo objetivou a descrição de videofaringolaringotraqueoscopias em cães com dificuldade respiratória em Salvador - BA e região metropolitana, a fim de identificar e correlacionar os sinais clínicos, as lesões, os diagnósticos, os tratamentos, as complicações e a evolução das afecções laríngeas durante o período de 2015 a 2017. Objetivos específicos Destacar os principais aspectos referentes à técnica de videolaringoscopia, bem como as indicações clínicas e o tratamento. Realizar análise descritiva dos diagnósticos por videolaringoscopia em cães com dispneia em Salvador – BA e região metropolitana, a fim de identificar e correlacionar os sinais clínicos, as lesões, os diagnósticos, os tratamentos, as complicações e a evolução das afecções laríngeas durante o período de 2015 a 2017. Descrever a videolaringoscopia como método de diagnóstico de paralisia laríngea devido a recidiva de sialocele submandibular em um cão da raça Border Collie com sialocele faríngea. Referências BAHR, K. L.; HOWE, L.; JESSEN, C.; GOODRICH, Z. Outcome of 45 Dogs With Laryngeal Paralysis Treated by Unilateral Arytenoid Lateralization or Bilateral Ventriculocordectomy. Journal of the American Animal Hospital Association, v.50, n.4, p.264-272. 2014. CREEVY, K. E. Airway Evaluation and Flexible Endoscopic Procedures in Dogs and Cats: Laryngoscopy, Transtracheal Wash, Tracheobronchoscopy, and Bronchoalveolar Lavage. Veterinary Clinics: Small Animal Practice, v.39, n.5, p.869-880. 2009. MACPHAIL, C. Laryngeal Disease in Dogs and Cats. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, v.44, n.1, p.19-31. 2014. RADLINSKY, M. G.; MASON, D. E.; HODGSON, D. Transnasal Laryngoscopy for the Diagnosis of Laryngeal Paralysis in Dogs. Journal of the American Animal Hospital Association, v.40, n.3, p.211-215. 2004. RUBIN, J. A.; HOLT, D. E.; REETZ, J. A.; CLARKE, D. L. Signalment, Clinical Presentation, Concurrent Diseases, and Diagnostic Findings in 28 Dogs with Dynamic Pharyngeal Collapse (2008–2013). Journal of Veterinary Internal Medicine, v.29, n.3, p.815-821. 2015. TEIXEIRA, P. P. M.; SOUZA, E. S. ; JARK, P. C.; COUTINHO, L. N.; SILVA, A. D. S. L. DA; GUIDUCE, M. V. S.; MARIA, B. P.; SILVA, P. E. S.; SEMOLIN, L. M. S.; SILVA, M. A. M.; VICENTE, W. R. R.; TINUCCI-COSTA, M.; DENARDI A. B. Endoscopic approach for a laryngeal neoplasm in a dog. Ciência Rural, v.45, p.131-135. 2015. THIEMAN, K. M.; KRAHWINKEL, D. J.; SIMS, . M. H; SHELTON, G. D. Histopathological Confirmation of Polyneuropathy in 11 Dogs With Laryngeal Paralysis. Journal of the American Animal Hospital Association, v.46, n.3, p.161- 167. 2010. CAPÍTULO 2 – Videolaringoscopia em cães1 Adamas Tassinari Bonfada, Andrigo Barboza De Nardi RESUMO – A endoscopia tem se tornado uma ferramenta importante para inspeção das vias respiratórias superiores em cães, podendo auxiliar no diagnóstico, no prognóstico e no tratamento das afecções que ocorrem na cavidade nasal, orofaringe, laringe ou traqueia. São várias as possibilidades, como avaliação de neoplasias, corpos estranhos, processos inflamatórios, infecciosos, retroversão de epiglote, edema de epiglote e colapso traqueal. Especificamente em faringe e laringe, este método tem auxiliado no diagnóstico de prolongamento de palato mole em braquicéfalos, de paralisia laríngea e de lesões traumáticas. O pleno entendimento da técnica e das alterações relevantes é fundamental para a melhor compreensão das indicações para a utilização desta ferramenta. PALAVRAS-CHAVE: Endoscopia, laringe, laringoscopia, diagnóstico por imagem Videolaryngoscopy in dogs and cats ABSTRACT – Endoscopy has become an important tool for inspection of the upper airways in dogs, and it is an important tool in diagnostic, prognostic and treatment from several diseases in the nasal, oropharynx, larynx or trachea region. There are several possibilities such as evaluation of neoplasia, foreign bodies, inflammatory processes, infectious, retroversion of epiglottis, epiglottis edema and tracheal collapse. To evaluate the larynx, this technique has aided in the diagnosis of soft palate extension in brachycephalic, laryngeal paralysis and traumatic injuries. The full understanding of the technique and the relevant changes are fundamental for a better understanding of the indications for the use of this tool. KEYWORDS: Endoscopy, larynx, laryngoscopy, diagnostic imaging Introdução A endoscopia é um método muito importante no diagnóstico e no direcionamento do tratamento de várias doenças laríngeas nos cães. O fibroendoscópio, o videoendoscópio flexível ou o videoendoscópio rígido são ferramentas para o diagnóstico, prognóstico e para o tratamento imediato (se necessário) de afecções do 1 Artigo nas normas da Revista Ciência Rural (Anexo B) sistema respiratório superior, com ênfase na população de animais braquicefálicos, já que eles têm maior predisposição para essas afecções (DUPRÉ; HEIDENREICH, 2016). A síndrome do cão braquicefálico merece destaque, tendo a estenose de traqueia, o palato mole alongado e a eversão dos sacos laríngeos como alterações principais que ameaçam a vida dos pacientes (MACPHAIL, 2014). Raças de porte grande e gigante também apresentam risco de afecções em região laríngea, como paralisia laríngea, a qual já foi relacionada a doenças multifatoriais (THIEMAN et al., 2010; BAHR et al., 2014). Outras afecções laríngeas podem ser consequências ou ocorrerem pelo agravamento de condições prévias, sendo algumas de difícil diagnóstico. Exames como radiografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética e fluoroscopia já foram testados como métodos exclusivos de diagnóstico, porém sem muito sucesso (CREEVY, 2009; DUPRÉ; HEIDENREICH, 2016). Algumas das tentativas de padronização para detecção das afecções laríngeas podem ser referidas, por exemplo, no caso de paralisia laríngea em que são usadas a fluoroscopia, a tomografia computadorizada e a eletromiografia (BILLEN et al., 2006). A fluoroscopia é utilizada para diagnosticar a presença de palato mole alongado (STADLER et al., 2011), além de apresentar maior eficiência em diagnosticar a retroversão da epiglote em relação à endoscopia (FLANDERS; THOMPSON, 2009). Quando o direcionamento clínico não é específico para uma ou duas afecções, a endoscopia apresenta vantagem sobre as outras técnicas, pois abrange muito mais do que apenas um diagnóstico (RUBIN et al., 2015). Além disso, essa técnica permite direcionamento do tratamento e avaliação imediata da região em caso de cirurgia. Em alguns casos, permite também auxiliar diretamente na condução terapêutica por meio de técnicas de cirurgia minimamente invasivas (TEIXEIRA et al., 2015). Desta forma, estudos sobre detalhes de afecções que causam dispneia inspiratória, seja nas raças predispostas ou não, são justificados pela falta de detalhes específicos, e a videolaringoscopia é a técnica de excelência para conseguir essas informações. Com isso, o objetivo desta revisão é destacar os principais aspectos referentes à técnica de videolaringoscopia, bem como as indicações clínicas e o tratamento. Desenvolvimento Anatomia da faringe e da laringe A faringe tem diversas funções, intervindo na respiração, na deglutição e na vocalização. Durante a deglutição a nasofaringe está totalmente fechada, mas na respiração se abre, permitindo um fluxo de ar desobstruído. A faringe está dividida em três partes: nasofaringe, orofaringe e laringofaringe. A nasofaringe situa-se acima do palato mole, estendendo-se desde as coanas até a extremidade dessa estrutura. A orofaringe é delimitada anteriormente através do istmo orofaríngeo, e comunica posteriormente com a nasofaringe, sendo que essa comunicação pode ser encerrada pelo músculo elevador do véu palatino, pelos músculos constritores da faringe e pelo músculo palatofaríngeo. Ventralmente é limitada pela porção posterior da língua e dorsalmente pelo palato mole. Por sua vez, a laringofaringe comunica com a nasofaringe e a orofaringe cranialmente e é limitada caudalmente pela extremidade da epiglote (REECE, 2009). O palato mole é uma estrutura musculomembranosa que separa a porção cranial do aparelho respiratório do aparelho digestório, sendo um prolongamento caudal do palato duro que se estende até a epiglote laríngea (EVANS; LAHUNTA, 2013). A harmonia dessas duas estruturas é fundamental na respiração e na deglutição. O palato mole regula a via pela qual se dá o fluxo de ar durante a inspiração e a expiração. Quando o cão arfa, essa estrutura realiza movimentos cíclicos que são acompanhados pela língua, abrindo e fechando a orofaringe e a nasofaringe. Devido à função termorreguladora do aparelho respiratório superior, o cão não é capaz de se alimentar e respirar simultaneamente; ao arfar faz circular o ar pela cavidade bucal, assim a orofaringe não sela durante a alimentação (REECE 2009). Nas raças dolicocefálicas e mesocefálicas, a transição do palato duro para o mole ocorre ao nível do último molar maxilar. Nas raças braquicefálicas, essa transição ocorre até um centímetro mais caudal (EVANS; LAHUNTA, 2013). Em pacientes saudáveis, o palato mole não interfere com a passagem de ar para a laringe, e embora sua porção mais caudal seja mais espessa, o palato mole termina dorsal ou ventral à extremidade da epiglote. Nos cães braquicefálicos, essa estrutura é frequentemente longa e muito espessa; além disso, a orofaringe é também curta e estreita. Tal condição torna a língua desproporcionalmente volumosa para a orofaringe, provocando macroglossia relativa (DUPRÉ; HEIDENREICH, 2016). O palato mole é tracionado caudalmente durante a inspiração, obstruindo a glote. Por vezes é arrastado para o meio dos processos corniculados das cartilagens aritenoides, aumentando o esforço inspiratório e provocando um fluxo turbulento. Como resultado, ocorre a inflamação e o edema da mucosa laríngea, contribuindo para aumentar a obstrução (NOONE, 2001). Pacientes com essas condições têm dificuldade na deglutição, tendo tendência para apresentar engasgos e para desenvolver pneumonia por aspiração (MEOLA, 2013). O aumento dos tecidos moles da região faríngea leva à constrição desta via, tendo consequências óbvias na respiração (MEOLA, 2013; DUPRÉ; HEIDENREICH, 2016). A região faríngea tem grande implicação na fisiopatologia da síndrome braquicefálica obstrutiva (SBO) (FASANELLA et al., 2010). A laringe é palpável na transição entre a cabeça e o pescoço, sendo que durante a deglutição ela fecha, direcionando o alimento para o esôfago. Por outro lado, durante a respiração mantém-se aberta, canalizando o ar da faringe para a traqueia. A laringe é formada por um conjunto de sete cartilagens: epiglote, cricoide, tireoide, um par de cartilagens aritenoides (EVANS; LAHUNTA, 2013). A inervação sensorial da laringe supraglótica é feita por ramos do nervo laríngeo superior. Por outro lado, a inervação aferente da laringe glótica é obtida pelo nervo recorrente. A entrada laríngea é a região mais densamente inervada por fibras nervosas aferentes por ser a região que fornece proteção às vias respiratórias. Os músculos laríngeos são todos inervados pelas fibras motoras do nervo laríngeo recorrente, com a exceção do músculo cricotiroideo, que é inervado pelos ramos motores do nervo laríngeo superior (DONE et al., 2010; EVANS; LAHUNTA, 2013). Secundariamente à SBO, a laringe também tende a sofrer algum grau de colapso (FASANELA et al., 2010). Com o avançar da idade, as cartilagens cricoide, aritenoide e tireoide, por serem de tecido cartilagíneo hialino, sofrem algum grau de ossificação, ao contrário da epiglote e dos processos da cartilagem aritenoide (MACPHAIL, 2014). A laringe tem três funções básicas: proteção das vias respiratórias, respiração e fonação. Na faringe, o trato digestório e as vias respiratórias se comunicam de tal forma que esta interseção compromete a proteção do sistema respiratório inferior, havendo a possibilidade de alimentos, fluidos ou corpos estranhos atravessarem a laringe para a traqueia e as vias respiratórias. Assim sendo, a proteção das vias respiratórias é a sua principal função, ou seja, a sua função mais primitiva (DONE et al., 2010; EVANS; LAHUNTA, 2013). As funções básicas da laringe são reguladas por uma complexa relação de reflexos multissinápticos no tronco cerebral (DONE et al., 2010). A função protetora é totalmente reflexiva e involuntária, enquanto as funções respiratórias e de fonação podem ser desencadeadas voluntariamente, no entanto sob regulação involuntária (MACPHAIL, 2014). O reflexo de encerramento da glote é um reflexo multissináptico que ocorre durante a deglutição de forma a proteger as vias respiratórias; a estimulação do nervo laríngeo superior genericamente provoca o reflexo de encerramento da glote, ativando o músculo tiroaritenoideo. No entanto, a estimulação da maioria dos nervos cranianos também provoca a adução laríngea (REECE, 2009). Durante a inspiração, a glote laríngea abre de forma sincronizada com a respiração. A estimulação do nervo recorrente provoca a contração do músculo cricoraitenoideo, provocando a abdução laríngea e diminuindo assim a resistência à entrada de ar (REECE, 2009; EVANS; LAHUNTA, 2013). A frequência respiratória depende do tempo de cada ciclo respiratório, que depende essencialmente do tempo de expiração. Neste sentido o papel da laringe é crucial, pois funciona como uma válvula, oferecendo resistência à expiração. Por outro lado, o músculo cricotiroideo tem a função de abrir a laringe durante a expiração, sendo ativado pela pressão endotraqueal, diminuindo assim a resistência à saída de ar das vias respiratórias inferiores e consequentemente também o tempo de expiração, permitindo assim o aumento da frequência respiratória (EVANS; LAHUNTA, 2013). As cordas vocais presentes na laringe modulam o fluxo de saída de ar proveniente da traqueia, produzindo sons de frequência variável. Os principais músculos envolvidos na fonação são o tiroaritenoideo e cricotiroideo (DONE et al, 2010). Videolaringoscopia A laringoscopia é o exame visual da anatomia e dos movimentos da laringe para avaliar a sua função. O exame direto é considerado tecnicamente de fácil execução. Qualquer combinação de instrumento com fonte de iluminação ou endoscopia pode ser utilizado. A iluminação deve ser adequada para que se possa ver a epiglote e a parede dorsal da faringe. Com uma fonte de luz, que pode ser desde um laringoscópio até uma lanterna de mão ou de cabeça, pode-se inspecionar a laringe (NOONE, 2001; JOHNSON, 2010; PADRID, 2011). Apesar de a observação direta ser eficiente e muito utilizada, a visibilização através de um fibroscópio, videoendoscópio ou de uma óptica acoplada a câmera de vídeo possui várias vantagens. A fonte de luz apresenta direcionamento mais focado, as estruturas vizinhas são menos deslocadas e as imagens são registradas em detalhes, vantagens estas possibilitadas durante a videolaringoscopia. Algum tipo de abaixador de língua é utilizado (de madeira ou mesmo o laringoscópio) para abaixar a epiglote, e a língua não deve ser tracionada excessivamente. Vários autores são categóricos em afirmar que o conhecimento da anatomia da laringe e de suas variações, bem como das complicações comuns ou previsíveis durante o exame, é de fundamental importância na execução da videolaringoscopia (NOONE, 2001; LEVITAN; KIMMEL, 2008; JOHNSON, 2010; PADRID, 2011). A anestesia é necessária para a condução adequada do exame, mas de forma que esta seja mantida em nível suficiente para permitir intubação endotraqueal e evitar o reflexo de deglutição. Para este propósito indica-se propofol ou tiopental, e em caso de dúvidas utiliza-se doxapram para estimular a respiração e confirmar a paralisia laríngea. As doenças que podem aumentar o risco da anestesia devem ser avaliadas antes do exame. Pacientes cardiopatas, com hipotireoidismo, alterações neurológicas, miastenia grave, broncopneumonia severa, alterações pulmonares, suspeita de efusões pleurais e pneumotórax devem ser criteriosamente avaliados e estabilizados clinicamente antes da indução anestésica (NOONE, 2001; JACKSON et al., 2004; JOHNSON, 2010; MACPHAIL, 2014). A laringe deve ser avaliada na sua posição mais próxima do fisiológico. Para isso, indica-se o decúbito ventral com a boca aberta utilizando suporte com gaze ou corda, fixada em haste ou segurada por um auxiliar, de forma que não se tenha pressão no pescoço, especialmente na região ventral cranial. A língua não deve ser tracionada em excesso, nem abaixada com muita pressão. A mucosa normal deve ser rosada e os vasos sanguíneos finos devem ser visualizados. Ao abordar a laringe, inspecionam-se cor, estrutura, simetria, movimento das aritenoides, presença de massas ou corpo estranho, úlceras e hemorragias (Figura 2.1 e 2.2). O palato mole pode repousar sobre a epiglote, porém não mais do que aproximadamente um centímetro. Se possuir mais do que esse comprimento, considera-se que o palato mole é alongado (NOONE, 2001; JOHNSON, 2010; PADRID, 2011; MACPHAIL, 2014). Figura 2.1: Esquema anatômico da laringe dos cães (Padrid, 2011). Processo corniculado Processo cuneiforme Dobra ariepiglótica Cordas vocais Epiglote Figura 2.1: Videolaringoscopia demonstrando aspecto normal da laringe e glote (elipse amarela) dos cães. CV: cordas vocais. COR: processo cornual da cartilagem aritenóide. CUN: processo cuneiforme da cartilagem aritenóide. EPI: epiglote. Fonte: arquivo pessoal. Em estudo para avaliar o protocolo anestésico mais adequado, Jackson et al. (2004) definiram que a distância do videoendoscópio até a epiglote fosse a medida da ponta do endoscópio até a borda caudal do dente canino esquerdo para terem um padrão de avaliação. Neste mesmo estudo foi padronizado que a avaliação seria feita desde o momento da indução anestésica até que a restrição física pudesse causar lesão ao animal, ao examinador ou mesmo ao equipamento, sendo contados 15 movimentos respiratórios antes da remoção do equipamento como padrão para avaliar os efeitos na laringe. As estruturas normais a serem avaliadas são as cartilagens cricoide, tireoide e aritenoide (incluindo os processos cuneiformes e cornuais), as dobras laríngeas, as cordas vocais, os sacos ou sáculos laríngeos e a epiglote (JOHNSON, 2010; PADRID, 2011; MACPHAIL, 2014). CV COR CUN EPI Secreções são mínimas na área laríngea. Anormalidades comumente encontradas são hiperemia, edema, secreção abundante e mucosa faríngea redundante. Se a luz da glote é menor do que o normal, o fluxo de ar é turbulento, ao invés de laminar. O ar de forma turbulenta é irritante para a mucosa, causando parte do eritema ou edema que é encontrado durante o exame (NOONE, 2001). Algumas alterações estruturais anormais encontradas são o colapso laríngeo e os sacos laríngeos evertidos e as tonsilas palatinas que podem aparecer fora das criptas. Essas anormalidades ocorrem como fenômeno secundário a doenças mais crônicas, com pressão negativa do ar no processo de inspiração, quando se tem paralisia uni ou bilateral das cartilagens laríngeas (JOHNSON, 2010; PADRID, 2011). Cicatrizes ou granulomas em laringe são formações que ocorrem após cirurgias ou traumas e ambas as alterações podem comprometer a passagem do ar e causar sinais clínicos (MACPHAIL, 2014). Paralisia laríngea O diagnóstico definitivo de paralisia laríngea é confirmado após o exame da falta de movimentação das cartilagens laríngeas. Podem-se encontrar edema dos processos corniculados, relaxamento das cordas vocais e, principalmente, falta de abdução das cartilagens aritenoides durante a inspiração. Se houver dúvida sobre a movimentação das cartilagens, é preconizada a administração de doxapram durante a manutenção da anestesia superficial. Se não houver movimento, a paralisia é confirmada. O doxapram promove respiração mais profunda, abduzindo as cartilagens patentes de forma mais intensa e evidente, porém sem efeito nas laringes com paralisia (JACKSON et al., 2004; PADRID, 2011; MONNET, 2016). A paralisia é confirmada quando uma ou ambas as cartilagens falham em aumentar o lume da glote, podendo ser unilateral ou bilateral. Durante o exame, nos casos mais graves, existe a necessidade de intubação orotraqueal e ventilação assistida, além da necessidade de redução da hipertermia (HOLT; BROCKMAN, 1994; PADRID, 2011). A administração de dexametasona pode ser necessária para minimizar os efeitos da dispneia aguda. Apesar de casos crônicos apresentarem evidências mais sutis de dificuldade respiratória, a intolerância ao exercício é o sinal mais evidente de um quadro crônico (MACPHAIL, 2014). O tratamento consiste em facilitar a passagem do ar. Para isto, existem várias técnicas cirúrgicas descritas, que constam desde fixação de uma das cartilagens aritenoides na lateral da parede laríngea, até a remoção de toda ou de uma porção desta (HOLT; BROCKMAN, 1994; WHITE, 2012; KITSCHOFF et al., 2013; MACPHAIL, 2014). Dependendo da causa (genética, idiopática ou adquirida), o tratamento possui prognósticos diferentes, pois em situações preventivas ou recentes tende a ser mais favorável, enquanto que em paralisias associadas à polineuropatia, ou em quadros crônicos com degeneração da cartilagem, pneumonia, megaesôfago ou mesmo com colapso laríngeo em grau III, o prognóstico fica cada vez mais reservado a desfavorável (HOLT; BROCKMAN, 1994; WHITE, 2012; KITSCHOFF et al., 2013; MACPHAIL, 2014). Em casos críticos, a traqueostomia pode ser opção, embora haja controvérsias devido ao aumentado risco de infecções e a outros cuidados necessários com o estoma (PADRID, 2010; MACPHAIL, 2014). Neoplasia laríngea Neoplasias na laringe são raras nos cães. Os tumores encontrados incluem rabdomiossarcoma, carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma, osteossarcoma, carcinoma indiferenciado, lipoma e mastocitoma (WITHAM et al., 2012; MACPHAIL, 2014; RAMIRES et al., 2015; TEIXEIRA et al., 2015). A observação das massas pode ser realizada por radiografia, tomografia ou mesmo por videolaringoscopia. O tratamento depende basicamente do grau de invasão e do tipo de tumor e geralmente está associado a complicações que vão desde disfonia, paralisia laríngea, pneumonia por falsa via até a insuficiência respiratória aguda (MACPHAIL, 2014; RAMIRES et al., 2015; TEIXEIRA et al., 2015). Corpo estranho A presença de corpo estranho na laringe é rara em cães. O reflexo de tosse ou de engasgo dificulta a permanência do corpo estranho devido à grande sensibilidade da inervação desta região. A maior parte dos objetos passa pela laringe e é encontrada na traqueia ou nos brônquios (BEDFORD; GRAY, 1987). Billen et al. (2006), em um total de 64 casos de alterações em laringe, encontraram apenas um corpo estranho em laringe – uma agulha – que possivelmente não foi expulso e nem seguiu pela traqueia por ter penetrado na mucosa. O corpo estranho foi inicialmente diagnosticado por radiografia, e sua remoção guiada por videolaringoscopia. Colapso laríngeo O colapso laríngeo é classificado em três estágios: o estágio I é caracterizado pela eversão dos sacos ou sáculos laríngeos, o II é definido como deslocamento do processo cuneiforme das cartilagens aritenoides e o III é caracterizado pelo colapso do processo corniculado e das cartilagens aritenoides, com perda do arco dorsal da glote (MAGGIORE, 2014) (Figura 2.3). Figura 2.3: Videolaringoscopias demonstrando a laringe de cães. A: Laringe com hiperemia e edema leve em praticamente toda mucosa. Os sacos laríngeos não estão evertidos. B: As cartilagens estão fechando a glote, com pequeno espaço para passagem do ar em cão com paralisia laríngea bilateral. C: Mucosas hiperêmicas e eversão dos sacos laríngeos, com deslocamento medial dos processos cuneiformes impossibilitando a visibilização das cordas vocais e com presença de sangue. Colapso laríngeo de grau II. D: Deslocamento das aritenoides, semelhantes a imagem C, porém as mucosas estão com aspecto rugoso e sem movimentação no exame – colapso laríngeo em grau III.SL: sacos laríngeos; CUN: processo cuneiforme da cartilagem aritenoide; CV: cordas vocais. As imagens A, C e D são cães de raças braquicefálicas, e a imagem B um animal mesocefálico. Fonte: arquivo pessoal. O colapso laríngeo é muito comum em cães braquicefálicos, em pacientes com obstrução crônica nasal, nasofaríngea, traumas ou situações que impedem a passagem do ar pela laringe. Ocorre mais especificamente quando há paralisia laríngea, movimento paradoxal, quando o lado afetado se projeta em direção à luz da glote, movimentando as cordas vocais e por vezes trazendo a cartilagem aritenoide (MAGGIORE, 2014). A cronicidade das doenças favorece o colapso laríngeo porque a passagem de ar na região da glote promove turbilhonamento, causando edema e inflamação das mucosas. Com isso, as cartilagens sofrem fadiga e degeneração (HOLT; BROCKMAN, 1994; WHITE, 2012; KITSCHOFF et al., 2013; MACPHAIL, 2014), embora possa acontecer também em pacientes jovens, sem esta fadiga (PINK et al., 2006). Em pacientes com paralisia laríngea, as cirurgias possuem prognósticos mais reservados, pois a cartilagem que não é fixada ou removida tende a se projetar em direção à glote, causando dificuldade respiratória mesmo após a lateralização ou a remoção de um dos lados da laringe (LEVITAN; KIMMEL, 2008; MONNET; TOBIAS, 2012). O tratamento adequado depende do estágio do colapso e das comorbidades concomitantes (paralisia laríngea, palato mole alongado, granuloma laríngeo, entre outros). Quando o estágio I é detectado precocemente, a remoção dos sacos laríngeos é o tratamento de escolha (MACPHAIL, 2014). Nos graus II e III, as opções de cirurgia podem ser mais limitadas e, se estiverem associadas à paralisia laríngea com degeneração das cartilagens, pode-se ter falha na resolução da dificuldade respiratória (KITSCHOFF et al., 2013). Existem muitas técnicas realizadas para aliviar dispneia por conta da paralisia laríngea, e entre elas encontram-se as técnicas de lateralização da cartilagem aritenoide, a aritenoidectomia por acesso lateral ou oral, a cricoaritenoidenectomia e, como última escolha, a traqueostomia. Em todas elas a videolaringoscopia é utilizada para verificar o grau de melhora após o procedimento. Apesar de a traqueostomia coincidir com comorbidades, pode ser uma opção mais efetiva do que as técnicas que envolvem a região da laringe (PINK et al., 2006; WHITE, 2012; MEOLA, 2013; MACPHAIL, 2014; SCHABBING; SEAMAN, 2017). Sialocele faríngea Mesmo não sendo afecção específica da laringe, a sialocele faríngea já foi relacionada com quadros clínicos semelhantes a alterações inespecíficas, mas que ocorrem também nos processos laríngeos, como a dispneia e a intolerância ao exercício. Ocorre quando algum ducto de uma das glândulas salivares é obstruído (geralmente ducto submandibular), promovendo acúmulo de saliva na região faríngea caudal na língua, além de acúmulo em região submandibular. O diagnóstico geralmente é realizado por meio de faringoscopia direta, sendo que o uso da videolaringoscopia facilita a identificação de alterações na laringe, quando há suspeita de outras alterações associadas como paralisia laríngea. O tratamento é a remoção da glândula salivar afetada. No caso de sialocele faríngea, promovem-se a ressecção da sialocele e a marsupialização, para evitar recidivas (BELLENGER; SIMPSON, 1992; SMITH, 2010; BENJAMINO et al., 2012) Edema laríngeo O edema laríngeo ocorre em praticamente qualquer situação em que se tenha fluxo de ar em turbilhão na laringe. Desta forma, o edema é considerado consequência de qualquer uma das condições clínicas causadoras de dispneia com origem na laringe. A presença do palato mole alongado promove mecanicamente trauma nas mucosas da epiglote e das cartilagens aritenoides, gerando edema em maior ou menor grau. Em casos crônicos pode haver a formação de granulomas ou mesmo o colapso laríngeo (PADRID, 2011; MACPHAIL, 2014). Alguns autores identificaram edema na região subepiglótica, com necessidade de procedimento cirúrgico para permitir melhor passagem do ar (MULLINS et al., 2014; SCHABBING; SEAMAN, 2017). Retroversão de epiglote Durante a inspiração, os músculos hioepiglóticos contraem, tracionando a epiglote rostralmente, aproximando-a da porção caudal do palato mole. O contato entre a epiglote e o palato causa comunicação direta entre a nasofaringe e a laringe, promovendo a respiração nasal obrigatória, como no caso dos equinos (HOLCOMBE et al., 2002). Em cães, a movimentação rostral da epiglote não é restrita pelo palato mole, podendo a epiglote assumir orientação horizontal adjacente à base da língua, o que possibilita a respiração oral e ofegante (AMIS et al., 1996). Por esses motivos, a retroversão da epiglote não é condição comum em cães, porém bastante relatada em cavalos e em humanos, especialmente após intubação, ou em associação à paralisia laríngea (HOLCOMBE et al., 2002). Flanders e Thompson (2009) descreveram dois casos em que várias tentativas de solução para a dispneia foram propostas até decidirem por fixar a epiglote na base da língua, quando conseguiram resultados satisfatórios para o encarceramento da epiglote no palato mole. Os dois casos apresentaram dispneia aguda e palato mole alongado, inclusive com traqueostomia para aliviar a cianose. Mullins et al. (2014) descreveram uma técnica de epiglotectomia como solução para a constante retroversão da epiglote causando episódios esporádicos de dispneia. Entretanto, neste relato não havia outra afecção concomitante. O relato mais contundente sobre a retroversão da epiglote consta de estudo retrospectivo de 24 casos, com resultados e tratamentos variados, desde epiglotepexia, epiglotectomia ou mesmo traqueostomia permanente (SKERRETT et al., 2015). Estes autores verificaram que esta condição é bastante frequente em casos graves de pacientes com síndrome braquicefálica e também em casos de paralisia laríngea ou colapso laríngeo e ainda não definiram uma orientação padrão para o tratamento, os resultados foram diversos, assim como não houve sugestão de como abordar o problema de forma eficaz. Palato mole alongado Apesar de não ser especificamente alteração na laringe, mas sim da faringe, pacientes com alterações em palato mole necessitam de avaliação detalhada da laringe. Pacientes braquicefálicos possuem o crânio mais curto e mais largo comparado aos mesocefálicos e dolicocefálicos. Essas alterações causam deformações anatômicas e, entre outras coisas, levam à compressão na passagem do ar. Há estreitamento na região nasal e alongamento do palato mole, tradicionalmente referenciado como principal problema em obstruir a entrada da glote. Demonstrou-se também que o espessamento da mucosa que a compõe é muito mais significativo para a disfunção respiratória, especialmente em cães Pug e Buldogue Francês (HEIDENREICH et al., 2016). Na laringoscopia desses pacientes com frequência também são encontradas tonsilas palatinas que estão hipertrofiadas e evertidas (Figura 2.4), e, além disso, a língua é mais longa e mais grossa (DUPRÉ; HEIDENREICH, 2016). Atualmente, o tratamento considerado mais eficaz é a técnica desenvolvida por Findji e Dupré (2008), que promove a remoção de porção triangular do palato mole alongado, mantendo-se a submucosa e a mucosa dorsal, que são evertidas e fixadas na base do “triângulo”, resultando não só na remoção do excesso do palato, mas também diminuindo a espessura do tecido resultante. Figura 2.4: Videofaringolaringoscopia demonstrativa da laringe de um cão braquicefálico com palato mole alongado (PM) no momento da inspiração com a epiglote levemente edemaciada e a tonsila palatina hipertrofiada e evertida, apresentando-se fora da sua cripta. Fonte: arquivo pessoal. O sucesso dos procedimentos cirúrgicos em cães com síndrome braquicefálica depende diretamente da condição clínica e do grau do comprometimento da região da laringe no momento da cirurgia. Cães com sinais clínicos mais graves tendem a ter resultados menos promissores, ao passo que cirurgias preventivas são mais efetivas e com resultados mais satisfatórios em longo prazo (FINDJI; DUPRÉ, 2008; MACPHAIL, 2014; SKERRETT et al., 2015; DUPRÉ; HEIDENREICH, 2016). Conclusões Assim como qualquer outro exame, a videolaringoscopia serve como complemento a hipóteses diagnósticas para confirmar suspeitas ou descartá-las. Para tanto é salutar ao endoscopista que tenha o máximo de informações possíveis a fim de definir qual o momento crucial no momento do exame, qual a região que deve ser observada primeiramente ou mesmo qual a possível interferência de medicações. Desta forma, na experiência do autor, detalhes como a posição da cabeça, a força de tração na língua, o grau de superficialidade anestésica, o intervalo entre as crises ou mesmo a frequência delas em situações de dispneia também são importantes. Deve-se saber também que o efeito de medicações como anti- inflamatórios esteroidais e não esteroidais pode alterar completamente o aspecto da região, mesmo que determinada condição esteja presente. O conhecimento sobre a diferença entre paralisia laríngea, colapso laríngeo e colapso faríngeo e suas comorbidades faz total diferença na orientação do tratamento e no prognóstico do paciente. Enfim, programas de treinamento devem considerar todos esses aspectos para que se tenha cada vez mais o aproveitamento do potencial dessa técnica de exame da região laríngea. Existem muitas alterações que ocorrem na região da laringe nos cães. Com exceção das congênitas, dos traumatismos e das neoplasias, a maioria das alterações adquiridas possui componente que é secundário ou que é consequência da dificuldade de passagem de ar pela laringe. Neste sentido é importante a videolaringoscopia como ferramenta para diagnóstico e como base para informações na elaboração e no acompanhamento do tratamento. Declaração de conflito de interesses. Os autores declaram não haver conflito de interesses financeiros ou intelectuais relacionados a este artigo. Referências AMIS, T. C., et al. Control of epiglottic position in dogs: role of negative upper airway pressure. Respiration Physiology, v.105, n.3, p.187-194. 1996. Disponível em: . Acesso em: 11 nov. 2017. BAHR, K. L., et al. Outcome of 45 Dogs With Laryngeal Paralysis Treated by Unilateral Arytenoid Lateralization or Bilateral Ventriculocordectomy. Journal of the American Animal Hospital Association, v.50, n.4, p.264-272. 2014. Disponível em: . Acesso em: 11 nov. 2017. BEDFORD, P. G. C.; GRAY, B. K. Intra-laryngeal foreign body as an unusual cause of dyspnoea in a dog. Journal of Small Animal Practice, v.28, n.8, p.687-691. 1987. Disponível em: . Acesso em: 11 nov. 2017. BELLENGER, C. R.; SIMPSON D. J. Canine sialocoeles - 60 clinical cases. Journal of Small Animal Practice, v.33, n.8, p.376-380. 1992. Disponível em: . 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Extramedullary laryngeal plasmacytoma in a dog. N Z Vet J, v.60, n.1, p.61-4. 2012. Disponível em: . Acesso em: 11 nov. 2017. CAPÍTULO 3 – Estudo retrospectivo sobre a utilização da videolaringoscopia em cães na Região Metropolitana de Salvador – BA entre os anos de 2015 e 20172 Adamas Tassinari Bonfada, Andrigo Barboza De Nardi RESUMO –Objetivou-se com este trabalho demonstrar o uso da técnica de videolaringoscopia utilizada para exame de pacientes provenientes da região metropolitana de Salvador - BA entre os anos de 2015 e 2017 como ferramenta no diagnóstico e no direcionamento terapêutico ou cirúrgico das alterações da laringe em cães. Foram analisadas 19 videolaringoscopias realizadas em cães e diagnosticados 11 pacientes com palato mole alongado (todos braquicefálicos), nove com colapso traqueal, nove com colapso laríngeo em grau I, cinco com paralisia laríngea, três com retroversão da epiglote, três com colapso laríngeo em grau III, um com edema da mucosa subepiglote, um com sialocele faríngea, um com colapso laríngeo de grau II e um com corpo estranho. Os resultados deste trabalho permitiram concluir que a videolaringoscopia foi definitiva para o diagnóstico correto em todos os pacientes com dispneia, sendo determinante na indicação do tratamento adequado, e que não houve amostra homogênea de raças com dispneia no período de atendimento, embora cães braquicefálicos tenham maior representatividade. PALAVRAS-CHAVE: Endoscopia, laringe, síndrome do cão braquicefálico Prospective study of videolaryngoscopy in small animals from the Metropolitan Region of Salvador between 2015 and 2017 ABSTRACT – The objective of this study was the demonstrate the use of the videolaryngoscopy technique to examine animals from the metropolitan region of Salvador between the years 2015 and 2017, as a tool in the diagnosis and therapeutic or surgical management of laryngeal changes in dogs. A total of 20 videlaryngoscopies were performed in dogs and cats. Eleven animals with elongated soft palate (all brachycephalic) were diagnosed, nine with tracheal collapse, nine with laryngeal collapse in grade I, five with laryngeal paralysis, three with retroversion of the epiglottis, three with laryngeal collapse in grade III, one with subepiglote mucosa edema, one with pharyngeal sialocele, one with degree II laryngeal collapse and one with foreign body. The results of this study allowed us to conclude that videolaryngoscopy was definitive for the correct diagnosis in all the animals with dyspnea, being determinant in the indication of the adequate treatment and there was no homogeneous sample of 2 Artigo nas normas da Revista Ciência Rural (Anexo B) races with dyspnea during the service period, although brachycephalic dogs had greater representativity. KEYWORDS: Endoscopy, larynx, brachycephalic syndrome. Introdução A endoscopia é um método importante no diagnóstico e no tratamento de várias doenças laríngeas nos cães. Algumas dessas afecções são comuns, principalmente as do trato respiratório superior. A síndrome do cão braquicefálico merece destaque, cursando com estenose de traqueia, palato mole alongado e eversão dos sacos laríngeos como alterações com risco de morte aos pacientes (MACPHAIL, 2014). Raças de porte grande e gigante também possuem risco de afecções em região laríngea, como a paralisia laríngea, que já foi relacionada a doenças multifatoriais (THIEMAN et al., 2010; BAHR et al., 2014). Outras afecções laríngeas podem ser consequências ou agravamento de condições prévias, sendo algumas de difícil diagnóstico (CREEVY, 2009; DUPRÉ; HEIDENREICH, 2016). Já se demonstrou que a fluoroscopia pode diagnosticar a retroversão da epiglote (FLANDERS; THOMPSON, 2009). Entretanto, quando o direcionamento clínico não é específico para uma ou duas afecções, a videolaringoscopia apresenta vantagens sobre as outras técnicas, pois abrange muito mais do que apenas um diagnóstico (RUBIN et al., 2015). Tal exame permite direcionamento do tratamento e avaliação da região imediatamente após a cirurgia (HUGHES et al., 2017; SCHABBING; SEAMAN, 2017) e, em alguns casos, permite também auxiliar diretamente na condução terapêutica por meio de técnicas de cirurgia minimamente invasivas (TEIXEIRA et al., 2015). As afecções que podem ser identificadas por videolaringoscopia com detalhamento das lesões incluem palato mole alongado, eversão dos sáculos laríngeos, paralisia laríngea, edema da laringe, colapso laríngeo, granulomas, cicatrizes, traumas, corpo estranho, aumento de volume (massas), má-formação e retroversão da epiglote. Algumas dessas afecções podem ser identificadas por outros exames como laringoscopia sob visibilização direta, fluoroscopia, tomografia computadorizada, ressonância magnética ou mesmo radiografia, com maior ou menor precisão, a depender da afecção (PINK et al., 2006; STADLER et al., 2011; WHITE, 2012; MAGGIORE, 2014; MULLINS et al., 2014; SKERRETT et al., 2015; TEIXEIRA et al., 2015; HUGHES et al., 2017; SCHABBING; SEAMAN, 2017). Neste contexto, a videolaringoscopia, além de facilitar a inspeção de regiões delicadas, tem potencial de identificar alterações sutis, que normalmente não são percebidas e podem representar crucial papel na condição clínica apresentada. Desta forma, este trabalho é justificado pela falta dessas informações relacionando as imagens de videolaringoscopia às condições clínicas do paciente. Assim, o presente estudo objetivou a análise descritiva dos diagnósticos por videofaringolaringotraqueoscopia em cães com dispneia em Salvador e região metropolitana, a fim de identificar e correlacionar os sinais clínicos, as lesões, os diagnósticos, os tratamentos, as complicações e a evolução das afecções com alguma relação com a laringe (faringe, laringe e traqueia) durante o período de 2015 a 2017. Material e métodos Pacientes O projeto para esta pesquisa foi submetido à Comissão de Ética no Uso de Animais da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias, UNESP – Câmpus de Jaboticabal – SP, sob o protocolo nº 010514/17. Foram selecionados 20 pacientes com indicação para videolaringoscopia. Os exames foram realizados por um serviço móvel de endoscopia veterinária na região Metropolitana de Salvador – BA, durante os anos de 2015 a 2017. As clínicas e hospitais veterinários destas localidades que utilizam do referido serviço forneceram os dados referentes aos pacientes utilizados no presente estudo. Foram selecionados 19 caninos machos e fêmeas, de idade variável entre seis meses e 16 aos, com peso corporal variando entre 2,9 e 31 kg. Todos os pacientes foram examinados clinicamente antes de serem submetidos à videolaringoscopia, sendo incluídos neste estudo prospectivo os pacientes com sinais de dispneia inspiratória, aguda ou crônica, com crises ou estáveis. Realizou-se o registro dos dados do paciente: espécie, raça, idade, porte, afecções ou doenças concomitantes, evolução dos sinais clínicos, tipo de tratamento e a evolução após os tratamentos prévio e posterior à videolaringoscopia. Todos os exames que poderiam ter algum tipo de interferência para o diagnóstico foram registrados (radiografia torácica ou cervical, tomografia, laringoscopia por observação direta), porém sua ausência não determinou a exclusão do animal no estudo. Foram incluídos no estudo apenas os pacientes em que foi realizada anestesia inicial específica para avaliar paralisia laríngea, mesmo quando o diagnóstico final não era condizente com essa afecção. Procedimento anestésico Como forma de avaliar o nível da anestesia, considerou-se o momento em que o animal permitia abrir a boca sem reflexos a ponto de danificar o endoscópio, ao mesmo tempo em que evitava reflexos de regurgitação ou vômito, ou, ainda, o reflexo de tosse, ou seja, não estava em plano cirúrgico. Nos casos em que a movimentação da laringe era fraca ou em caso de suspeita de paralisia, utilizou-se doxapram. Após o exame da laringe, a anestesia era aprofundada e todos os pacientes foram submetidos à traqueoscopia avaliando possível colapso traqueal. Neste momento era marcado tempo de até 50 segundos antes de o anestesista avisar para fornecer oxigênio ao paciente, ou, se necessário, era feita oxigenação antes do tempo previsto. Caso o exame não tivesse sido finalizado, o tempo era marcado novamente, repetindo-se o processo sucessivamente até o término do exame. Nos pacientes menores do que 5 kg foi usado endoscópio rígido, e em outros foi utilizado videoendoscópio. Não foi utilizada sonda endotraqueal durante o exame e não se utilizou extensor em “T” em nenhum animal. Foram registrados acontecimentos relevantes sobre o seguimento do animal após o exame ou após a cirurgia. Equipamentos utilizados para os exames Todos os exames de videolaringoscopia foram executados utilizando videoendoscópio flexível Karl Storz, NTSC, 9 mm de diâmetro e comprimento externo de 140 cm em animais com mais de 5kg de massa corporal, ou um endoscópio rígido Karl Storz de 2,7 mm de diâmetro, 18 cm de comprimento e ângulo de visão de 30° em animais com menos de 5kg de massa corporal. Para visibilização e captura das imagens foi utilizado monitor Tele Pack Karl Storz com fonte de luz xênon de 50 w e insuflador para gastroscopia, com saída para dispositivo de registro dos exames em equipamento externo (pendrive), no qual as imagens foram registradas e posteriormente analisadas. Videolaringoscopia e traqueoscopia Todos os exames foram realizados por um único avaliador experiente. Os exames foram feitos em diversos hospitais veterinários na região metropolitana de Salvador – BA. Assim que os pacientes eram anestesiados, padronizou-se que o exame seria iniciado pela faringe, observando-se, além das mucosas, as tonsilas palatinas e o palato mole. Foi observado presença ou não de secreção, sangramento, hemorragia ou aumento de volume, se as tonsilas estavam edemaciadas ou evertidas e, se o palato mole era aumentado ou não. Na sequência, a laringe e sua movimentação era analisada, além da presença ou não de edema e de sáculos laríngeos invertidos. Posteriormente, caso necessário, se realizava a oxigenação do paciente e em seguida a traqueoscopia, avaliando presença de colapso e seu grau. Foi considerado aumento de palato mole utilizando os mesmos critérios de Noone (2001). Em relação ao colapso de traqueia foi considerado a definição de Johnson e Pollard (2010), de acordo com quatro graus: grau I relaxamento da membrana dorsal resultando em até 25% de colapso; grau II colapso até 50% da luz traqueal; grau III colapso promovendo achatamento das cartilagens traqueais diminuindo até 75% da luz; grau IV até 100% da integridade luminal. Os resultados foram analisados de forma descritiva e expostos em forma de quadros, tabelas e gráficos. O agrupamento foi ordenado pelo tipo de alteração, tendo os pacientes com doença aguda por primeiro, seguindo os pacientes com doença crônica e por último os pacientes apenas com colapso traqueal, mesmo que com crises agudas. Resultados Dos 19 cães submetidos aos exames, 16 eram machos (84,21%), sendo nove castrados; três fêmeas (15,78%), sendo que apenas uma era castrada. A idade dos pacientes variou entre 16 anos e quatro meses (6,39 ± 4,77); nove pacientes (47,37%) tinham menos de três anos de vida, cinco pacientes (26,32%) apresentavam entre 3,1 e 9 anos; e 5 pacientes tinham acima de dez anos (26,32%). Em relação à massa corpórea, houve variação de 2,9 kg a 31 kg, sendo a média de 6,39 kg (±10,37 kg). Dados como idade, sinais clínicos, diagnósticos identificados no exame de videolaringoscopia, tratamento e evolução estão agrupados na Tabela 3.1 (os pacientes estão agrupados por ordem cronológica da execução dos exames). Os dados sobre as alterações diagnosticadas estão dispostas na Figura 3.1 e Figura 3.2. Dois pacientes (10,53%) foram submetidos a procedimentos cirúrgicos, sendo no primeiro para a remoção de corpo estranho (agulha) e no segundo para realizar a lateralização da cartilagem aritenóide. Em um cão (5,26%) foi realizada eutanásia devido ao colapso traqueal em grau IV. Quatro cães (21,05%) com colapso traqueal não tiveram indicação cirúrgica (um com grau II, dois com grau III/IV e um com grau IV). Dois cães (10,53%) tiveram indicação cirúrgica, porém não foram submetidos à cirurgia após o exame por opção dos tutores. Em 10 pacientes (52,63%) os procedimentos cirúrgicos foram realizados após o exame, sendo que os mesmos foram mantidos sob monitoração durante um mínimo de 24 horas ou até receberem alta para cuidados em domicílio. Tabela 3.1: Relação entre idade, sinais clínicos, diagnóstico, tratamento e evolução dos pacientes que foram submetidos à videofaringolaringotraqueoscopia entre os anos de 2015 e 2017. Animal Idade (anos) Sinais clínicos Diagnóstico Tratamento Evolução 1 0,5 DIA com crises, intolerância ao exercício, pectus excavatum na inspiração Retroversão de epiglote, PMA grau leve, CL grau III Epiglotectomia; epiglotepexia, estafilectomia e lateralização da laringe. Colapso respiratório - eutanásia 2 7 DIA em crises, tosse, intolerância ao exercício, roncos, engasgo, cianose PMA em grau severo CL grau I Estafilectomia, RSL, correção nasal, Melhora progressiva, pneumonia, roncos e engasgos até 30 dias após cirurgia 3 5 DIA em crises, tosse, intolerância ao exercício PMA grau médio, CL grau I. CT em terço médio cervical em grau I Estafilectomia, RSL, correção nasal Melhora imediata 4 13 DIA grave PL bilateral, CL grau III Lateralização da cartilagem aritenoide, RSL Melhora imediata 5 1,5 DIA Edema de epiglote, PMA grau moderado, CL grau II Epiglotectomia; epiglotepexia, estafilectomia e RSL Melhora imediata 6 5 DIA Sialocele faríngea, PL unilateral Ressecção e marsupialização da sialocele Melhora imediata 7 5 DIA, sialorreia aguda Corpo estranho - agulha Remoção do corpo estranho Melhora imediata 8 10 DIA grave com cianose CL grau III, PL bilateral, CT torácico grau I Lateralização da cartilagem aritenoide Melhora imediata 9 12 DIA CT torácico grau IV Eutanásia - 10 3 DIC em repouso com crises intensas. Intolerância ao exercício PMA grau moderado, com retroversão de epiglote, CL grau I Epiglotectomia; epiglotepexia, estafilectomia e RSL Reintervenção por deiscência, na terceira intervenção evolução satisfatória DIA: dispneia inspiratória aguda; DIC: dispneia inspiratória crônica; PMA: palato mole alongado; CL: colapso laríngeo; PL: paralisia laríngea; CT: colapso traqueal; RSL: ressecção de sacos laríngeos; AINE: anti-inflamatório não esteroide. (Continua na página 39) Tabela 3.1: Relação entre idade, sinais clínicos, diagnóstico, tratamento e evolução dos pacientes que foram submetidos à videolaringoscopia entre os anos de 2015 e 2017. DIA: dispneia inspiratória aguda; DIC: dispneia inspiratória crônica; PMA: palato mole alongado; CL: colapso laríngeo; PL: paralisia laríngea; CT: colapso traqueal; RSL: ressecção de sacos laríngeos; AINE: anti-inflamatório não esteroide. Animal Idade (anos) Sinais clínicos Diagnóstico Tratamento Evolução 12 3 DIC PMA grau moderado AINE Não retornou 13 13 DIC leve a moderada, e quadros agudos de dispneia grave, tosse e engasgo PMA grau severo, CL grau I, CT grau III/IV Estafilectomia, RSL, correção nasal Melhora imediata, 14 3 DIC, tosse, intolerância ao exercício PMA moderado Não realizado Não retornou 15 3 DIC, ronco, engasgo, intolerância ao exercício PMA severo, CL grau I, CT cervicotorácico grau II Estafilectomia, RSL, correção nasal Melhora imediata, afonia 16 3 DIC em grau leve, com crises agudas de dispneia intensa PMA moderado, CT grau I Estafilectomia, correção nasal Melhora imediata 17 3 DIC, ronco PMA grau moderado, CL grau I, edema e granuloma de cordas vocais Não autorizou - 18 3 Tosse, DIC CT torácico, grau II AINE Melhora Progressiva 19 5 Tosse, DIC CT torácico, grau III/IV Terapia com prednisona, tramadol, codeína Melhora progressiva, com crises responsivas à terapia 20 16 Tosse, DIC CT cervico-torácica grau III/IV Terapia conservativa Melhora intermitente Figura 3.1: Alterações observadas em 19 pacientes submetidos a videofaringolaringotraqueoscopia na região metropolitana de Salvador – Ba, entre os anos 2015 e 2017, devido a dispneia inspiratória. 11 9 9 5 4 3 3 1 1 1 1 1 0 2 4 6 8 10 12 Palato mole alongado Colapso traqueal Colapso laríngeo grau I Paralisia laríngea Estenose nasal Retroversão da epiglote Colapso laríngeo grau III Edema em epiglote Sialocele faríngea Edema em cordas vocais Corpo estranho Colapso laríngeo em grau II Alterações observadas em 19 animais que foram submetidos a videolaringoscopias Figura 3.2: Videolaringoscopias demonstrando alterações encontradas em cães com dispneia inspiratória submetidos à videofaringolaringotraqueoscopia na Região Metropolitana de Salvador entre 2015 e 2017. A e B: palato mole alongado (seta vermelha) sobre a epiglote (seta azul, que na imagem B está com edema em região ventral. C: colapso laríngeo em grau II com deslocamento medial da cartilagem aritenoide (seta vermelha) e eversão dos sacos laríngeos (seta azul). D: deslocamento medial do processo cornual da cartilagem aritenoide (seta vermelha). E: imagem da sialocele faríngea (círculo) sobre a epiglote, diminuindo a abertura da glote. F: imagem de colapso traqueal em grau III (seta branca). Fonte: arquivo pessoal. O paciente 16, um Pug, continuou com dispneia após cirurgia e alta hospitalar e nos 15 dias seguintes, porém esta era expiratória. Após radiografia foi diagnosticada pneumonia. Como tratamento recebeu amoxicilina/clavulanato por via oral (VO), 15 mg/kg, BID, 30 dias, prednisona VO, 1 mg/kg, SID, 14 dias, n-acetilcisteína VO, 3 mg/kg, TID, 10 dias, sessões diárias de nebulização com clembuterol e repouso. Aos 30 dias de pós-operatório, o quadro foi estabilizado, com melhora evidente da respiração e alta médica. O paciente 2, um Border Collie, apresentou diagnóstico de sialocele faríngea, após ter sido submetido a três procedimentos para tratamento de sialocele submandibular, além de diagnóstico de paralisia laríngea unilateral. Como tratamento foi realizada ressecção da porção flutuante que se projetava para a laringe, seguida de marsupialização da abertura resultante, fixando-se as bordas da ferida na região mucosa da faringe, com pontos isolados e fio absorvível sintético monofilamentar. Nove pacientes (3, 6, 8, 9, 10, 12, 13, 14 e 16) estavam em crise de dispneia intensa no momento da laringoscopia por vários motivos: colapso laríngeo em grau II com edema subepiglótico (11,1%), edema subepiglótico (11,1%), estenose traqueal (22,2%), paralisia laríngea (22,2%) e colapso laríngeo em grau I com palato mole alongado (33,3%). Destes, seis pacientes tinham sido atendidos anteriormente e medicados dias ou semanas antes com anti-inflamatório esteroidal (dexametasona, hidrocortisona ou prednisona), com resultado parcialmente satisfatório. Contudo, o quadro dispneico ficou muito intenso e retornaram ao atendimento emergencial. Destes seis pacientes, quatro tiveram síncope ou estavam cianóticos e dois deles precisaram ser anestesiados até a realização da endoscopia. Cinco pacientes (26,32%) apresentaram paralisia laríngea. Dois tinham paralisia bilateral e foram submetidos à cirurgia, imediatamente após a videolaringoscopia, para lateralização da cartilagem aritenoide. Outros dois pacientes apresentaram paralisia laríngea como complicação de cirurgia realizada anteriormente e também foram submetidos à lateralização da cartilagem aritenoide, associada à epiglotepexia e à ressecção parcial da epiglote. Discussão A condução de estudos dessa natureza justifica-se pelo grande incremento de informações que a videolaringoscopia permite e pela elevada incidência de alterações respiratórias em faringe e laringe acometendo cães que apresentam dispneia (SNELLING; EDWARDS, 2003; BILLEN et al., 2006; BRDECKA et al., 2008; CREEVY, 2009; FLANDERS; THOMPSON, 2009; HARDIE et al., 2009; RADLINSKY et al., 2009; FASANELLA et al., 2010; MEOLA, 2013; SKERRETT et al., 2015). A dispneia foi a principal indicação para realização da videolaringoscopia; porém, como é um sinal clínico comum a várias doenças, outros achados clínicos também estavam presentes nos pacientes, como nos casos crônicos a rouquidão, a intolerância ao exercício, a tosse improdutiva e o engasgo. Já nos pacientes com episódios agudos, a dificuldade respiratória era mais intensa, sendo este achado semelhante para vários pesquisadores (STEPHENS, 2007; CREEVY, 2009; HUGHES et al., 2017). Em alguns casos, outros fatores podem ter causado o agravamento dos sinais e da cronicidade ou a evolução das doenças, como por exemplo, a falta de diagnóstico precoce adequado, com exames inconclusivos e condução de terapia paliativa não direcionada, ou a ausência de informação dos tutores e o desconhecimento dos clínicos sobre a possibilidade de realização do exame de videolaringoscopia antes da piora dos sinais clínicos. Alguns autores sugeriram que cirurgias preventivas, especialmente no caso de pacientes braquicefálicos, podem evitar agravamento dos sinais ou mesmo evitar que a dispneia ocorra (MEOLA, 2013; REE et al., 2016) A variação entre as raças encontradas neste estudo pode ter sido determinante para explicar esses achados, mas as raças braquicefálicas apresentaram destaque sendo 26,3% Pug, 10,5% American Bully e 10,5% Buldogue Francês. Esses dados refletem, em parte, o que já se sabe sobre a predisposição ao desenvolvimento da síndrome do braquicefálico, com início dos sinais por volta dos três anos (FASANELLA et al., 2010; HAIMEL; DUPRÉ, 2015; DUPRÉ; HEIDENREICH, 2016). Apesar de a relação raça:causa da dispneia não ser o foco deste estudo, encontraram-se três pacientes (15%) de raças braquicefálicas com idades superiores a três anos, entretanto não se pode precisar o momento do início dos sinais clínicos até o exame de videolaringoscopia (quando a dispneia alcançou a maior intensidade). Esses dados não são únicos, visto que já foram descritos estudos em que apenas 25% dos pacientes tinham mais do que quatro anos e apresentavam dispneias crônicas associadas à síndrome do braquicefálico (SKERRETT et al., 2015), e, em outro estudo, os cães tinham média de 53 meses (REE et al., 2016). Complicações após cirurgias de lateralização da cartilagem aritenoide foram relatadas por outros autores (WHITE, 1989; SNELLING; EDWARDS, 2003; BAHR et al., 2014). Dentre as complicações simples os autores descreveram o desenvolvimento de seroma no local da incisão, que ocorreu em um dos pacientes deste estudo. O filhote também teve complicações, como deiscência dos pontos da epiglote, com retorno da dispneia inspiratória grave, e insucesso na lateralização da cartilagem aritenóide, com evolução para quadro de colapso respiratório, quando foi feita opção de eutanásia. O tipo de fio de sutura (mononáilon ou ácido poliglicólico), bem como o padrão de sutura (contínua simples ou swift) pode ter tido influência nos casos em que se identificou deiscência. A escolha dos fios ocorreu de acordo com a disponibilidade no momento da intervenção cirúrgica, embora já tenha sido descrito o uso de poliglactina 910 em padrão contínuo simples para correção de excesso de mucosa subepilótica (SCHABBING; SEAMAN, 2017). Já Findji e Dupré (2008) utilizaram fio glicômero 631 em padrão interrompido simples para estafilectomia em 55 cães, com resultados variáveis do procedimento cirúrgico, mas sem complicações relacionadas ao tipo de fio. Já Skerrett et al. (2015) utilizaram uma diversidade de fios (polipropilene, polidiaxonona, poliglecaprone 25) e padrões de sutura também variáveis (Sudam, Wolf, simples contínua), em procedimentos de estafilectomia e retroversão da epiglote, porém, com resultados variáveis, tendo sugerido que as falhas teriam ocorrido por conta da associação inadequada destas associações fio/padrão de sutura. O quinto cão teve como sequela pós-operatória paralisia laríngea unilateral iatrogênica por lesão em nervo laríngeo recorrente ou em algum ramo, possivelmente devido ao trauma subsequente a três intervenções cirúrgicas seguidas para corrigir sialocele recorrente no lado ipsilateral. A principal hipótese foi a paralisia laríngea, porque se suspeitava que os músculos esternocefálico e esterno-hióideos poderiam ter sido danificados tanto quanto seus nervos em cirurgias anteriores que foram feitas para remover o tecido remanescente das glândulas salivares submandibulares. Esses músculos e nervos são responsáveis por movimentos de laringe e língua (EVANS; DE LAHUNTA, 2013). A língua com atrofia muscular e salivação acentuada no lado afetado pode ser indício desta hipótese, porém o montante do dano não pode ser totalmente demonstrado, uma vez que não houve descrição desses três procedimentos anteriores. Ainda sobre a retroversão da epiglote, Skerrett et al. (2015) observaram que dos 24 pacientes apenas sete eram braquicefálicos, e quatro dos 24 pacientes tinham menos do que três anos. Outros autores relataram um cão da raça Boxer e um Yorkshire Terrier, ambos com mais de oito anos, com os mesmos sinais clínicos (FLANDERS; THOMPSON, 2009). Os dois pacientes com essa afecção no presente estudo eram jovens – um com menos de seis meses e o outro com três anos, ambos braquicefálicos. De acordo com Meola (2013), a flacidez das cartilagens pode acentuar os sinais clínicos nos pacientes jovens e, com isso, o caráter congênito com quadro de dispneia aguda, sendo essa a grande dificuldade em se conseguir sucesso com as intervenções cirúrgicas. O edema de epiglote que ocorreu em um paciente (5,26%) foi uma alteração de destaque, devido à raridade e à dificuldade do diagnóstico. No histórico do cão Buldogue Inglês, rouquidão, dispneia progressiva e um quadro agudo de dispneia grave era queixa persistente. Além de colapso traqueal em grau I, identificou-se palato mole alongado, eversão dos sacos laríngeos e deslocamento lateral da cartilagem aritenoide (colapso laríngeo em grau II), além de edema de epiglote em grau severo, sem resposta ao tratamento com corticoide, que havia sido iniciado 48 horas antes do exame. White (2012) também encontrou edema da base da epiglote em quatro pacientes com colapso laríngeo, com necessidade do que ele denominou ressecção subtotal glossoepiglótica (ou subepiglote), similar ao procedimento que Schabbing & Seaman (2017) fizeram para tratar a obstrução da laringe em um cão. Já Mullins et al. (2014) realizaram epiglotectomia subtotal em um cão, porém para tratar retroversão da epiglote. No presente estudo, a ressecção glossoepiglótica foi realizada semelhante a descrição de White (2012). Porém, diferente do que Mullin et al. (2014) não foi realizada ressecção da epiglote, nem epiglotepexia e mesmo assim os considerou-se o tratamento efetivo, pois 24 horas após a cirurgia foi obtido redução significativa da dispneia, sem necessidade de suplementação com oxigênio. As alterações encontradas nos exames não ficaram restritas à região da laringe. Foram encontradas alterações faríngeas, como a sialocele faríngea, em um cão, e presença de corpo estranho (agulha presa), também na região da faringe, em outro. Outra alteração isolada e sem origem em laringe foi o colapso traqueal, que foi encontrado em nove pacientes (47,37%), sendo que quatro não possuíam outra alteração em laringe que justificasse a dispneia. Pacientes com colapso traqueal também tendem a ter os sinais graves em idades mais avançadas, com sinais de dispneia e síncope (MAGGIORE, 2014), corroborando dados dos quatro pacientes (21,05%) idosos não braquicefálicos com colapso traqueal e sem alterações laríngeas encontrados no presente estudo. Ainda, a presença de colapso traqueal associada aos braquicefálicos também foi descrita (DE LORENZI et al., 2009; JOHNSON et al., 2010; STADLER et al., 2011). Outra alteração encontrada foi eversão dos sacos laríngeos (ou colapso laríngeo do grau I) em nove (47,37%) dos 11 pacientes. De acordo com Dupré e Heidenreich (2016), o palato mole não deve ultrapassar a ponta da epiglote, e quando ele forma uma espécie de véu que recai sobre a laringe, isso representa que quando a respiração ocorre, esse véu se desloca para a laringe, dificultando a passagem de ar. Desta forma, o ar forma um turbilhonamento e atrito constante do palato na epiglote e nos processos cornuais das cartilagens, causa edema e irritação nas mucosas e, gradativamente, aumenta a dificuldade de passagem do ar, promovendo a eversão dos sacos laríngeos (FASANELLA et al., 2010). Não era o foco deste trabalho, porém observou-se que em raças braquicefálicas, o exame e a cirurgia corretiva preventiva ao aparecimento do colapso laríngeo, favoreceram o sucesso na recuperação e a diminuição de comorbidades como pneumonia por falsa via,da mesma forma como sugeriu Maggiore (2014). De acordo com Hughes et al. (2017), a ressecção dos sacos laríngeos em pacientes com síndrome braquicefálica pode promover complicações de moderadas a severas, inclusive com a necessidade de eutanásia em alguns pacientes. No presente estudo, dois dos 13 pacientes que foram submetidos a intervenções cirúrgicas tiveram que ser submetidos a novos procedimentos alguns dias subsequentes devido à recorrência da dispneia, incluindo um filhote. Assim como em outros estudos, os índices de sucesso não foram 100% e dependeram de fatores variados, como gravidade da doença, tempo de evolução, idade do paciente, técnica utilizada e estado clínico no momento do diagnóstico (PINK et al., 2006; BENJAMINO et al., 2012; HAIMEL; DUPRÉT, 2015; SKERRETT et al., 2015; REE et al., 2016; SHCABBING; SEAMAN, 2017). Alguns autores relataram a falha no processo cirúrgico, mesmo com os devidos cuidados, inclusive com aumento da morbidade quando se executa, junto com outros procedimentos, a saculectomia laríngea (HUGHES et al., 2017). Ainda, Pink et al. (2006) descreveram sete casos de colapso laríngeo em filhotes, incluindo a morte de um deles após a cirurgia. Bedford e Gray (1987) relataram a remoção de corpo estranho e tecido de granulação por laringotomia; diferentemente, a videolaringoscopia evitou tal procedimento mais radical em um paciente do presente estudo, com melhora da dispneia após recuperação anestésica. Com exceção do cão com corpo estranho (agulha), todos os outros casos deste estudo tiveram diagnóstico correto com a utilização da videolaringoscopia. Outros exames auxiliares utilizados, principalmente a radiografia, não foram suficientes para determinar de forma definitiva o diagnóstico. A fluoroscopia permite diagnóstico de retroversão da epiglote (FLANDERS; THOMPSON, 2009; SKERRETT et al., 2015), do palato mole aumentado e da paralisia laríngea (MAGGIORE, 2014), porém não estava disponível nos pacientes do presente estudo. Uma das observações mais significativas recai sobre o fato de que todos os pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos após a videolaringoscopia apresentaram melhora nos sinais clínicos. Nem todos os sinais clínicos foram eliminados, sendo que um paciente teve disfonia, outro manteve ronco em grau leve, e um terceiro teve quadros de rouquidão. Os resultados foram semelhantes aos de alguns autores os quais relataram alterações com sede na laringe (HOLT; BROCKMAN, 1994; WHITE, 2012; KITSHOFF et al., 2013; RUBIN et al., 2015; SKERRETT et al., 2015; HUGHES et al., 2017). Conclusões Como houve grande variedade de alterações com foco em faringe, laringe e traqueia que podem ou não estar relacionadas, sugere-se novos estudos, com quantidade maior de casos em cada uma das situações específicas para que se obtenham dados mais precisos sobre a causa, evolução e eficácia em longo prazo dos tratamentos realizados. O presente artigo contribui por verificar possíveis alterações associadas à dificuldade de diagnóstico em pacientes com dispneia, demonstrando a nova abordagem diagnóstica que deve ser instituída na rotina clínica envolvendo estudos da função respiratória em cães. Com isso, os resultados deste trabalho permitiram concluir que não há amostra homogênea de raças com dispneia, no âmbito da população atendida, embora cães braquicefálicos tenham maior representatividade, e que a videolaringoscopia foi definitiva para o diagnóstico correto em todos os pacientes com dispneia envolvidos no presente relato, permitindo a indicação de tratamento adequado. Declaração de conflito Os autores declaram não haver conflito de interesses financeiros ou intelectuais relacionados a este artigo. Referências BAHR, K. L., et al. Outcome of 45 Dogs With Laryngeal Paralysis Treated by Unilateral Arytenoid Lateralization or Bilateral Ventriculocordectomy. Journal of the American Animal Hospital Association, v.50, n.4, p.264-272. 2014. Disponível em: . Acesso em: 11 nov. 2017. BEDFORD, P. G. C.; GRAY, B. K. Intra-laryngeal foreign body as an unusual cause of dyspnoea in a dog. Journal of Small Animal Practice, v.28, n.8, p.687-691. 1987. Disponível em: . 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