UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU Aline Paes Vellozo DIMENSÃO DE SIMETRIA NO TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO: PREVALÊNCIA, GRAVIDADE E CORRELATOS Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Câmpus de Botucatu, para obtenção do Título de Mestre em Saúde Coletiva. Orientadora: Profa. Dra. Albina Rodrigues Torres Botucatu 2018 Aline Paes Vellozo DIMENSÃO DE SIMETRIA NO TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO: PREVALÊNCIA, GRAVIDADE E CORRELATOS Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Câmpus de Botucatu, para obtenção do Título de Mestre em Saúde Coletiva. Orientadora: Profa. Dra. Albina Rodrigues Torres Botucatu 2018 Epígrafe __________________________________________________________________________________________ EPÍGRAFE “Adoramos a perfeição, porque não a podemos ter, repugna-la-íamos, se a tivéssemos. O perfeito é desumano, porque o humano é imperfeito.” Fernando Pessoa Dedicatória __________________________________________________________________________________________ DEDICATÓRIA Aos meus pais, Antônio e Vera, que me ensinaram desde cedo o verdadeiro e terno significado da família. Às minhas irmãs, Aliane e Alice, por seu apoio e cumplicidade de sempre. Ao Fernando, meu amor, por compartilhar comigo as dores e alegrias deste caminho. A todos os professores que já passaram por minha vida, há cada um de vocês nestas escritas. “Só se vê bem com o coração, o essencial é invisível aos olhos.” Antoine de Saint-Exupéry https://www.pensador.com/autor/antoine_de_saint_exupery/ Agradecimentos __________________________________________________________________________________________ AGRADECIMENTOS À Prof. Dra. Albina Rodrigues Torres (Biba) sou grata por sua acolhida afetuosa em minha chegada a esta cidade e por compartilhar comigo seu vasto conhecimento e entusiasmo pela pesquisa e ensino. Obrigada pela generosidade e paciência com que ensina, por ser um exemplo de retidão e humanidade. À toda equipe da Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Botucatu – docentes, médicos contratados, residentes e equipe multiprofissional – agradeço pela parceria e companheirismo de todos os dias. Aos queridos companheiros e amigos de pós-gradução, em especial à amiga Mariana de Souza Domingues Castro, agradeço por dividirem comigo as emoções e desafios dessa jornada, aprendi muito com todos vocês. Aos amigos e familiares, que, mesmo a distância, se fazem presentes em boas lembranças e inspirações. Aos pacientes, que sempre me oferecem preciosas lições de vida e que me motivam a estudar na expectativa de oferecer o melhor cuidado. “Para que as luzes do outro sejam percebidas por mim devo por bem apagar as minhas, no sentido de me tornar disponível para o outro.” Mia Couto Sumário __________________________________________________________________________________________ SUMÁRIO LISTA DE TABELAS LISTA DE SIGLAS CONSIDERAÇÕES INICIAIS A DIMENSÃO DE SIMETRIA NO TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO: REVISÃO DA LITERATURA RESUMO ABSTRACT 1. INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 15 2. MÉTODO ............................................................................................................... 17 3. RESULTADOS E DISCUSSÃO ................................................................................. 17 3.1 Aspectos Conceituais e Etiológicos ........................................................................ 17 3.2 Aspectos Epidemiológicos ................................................................................... 20 3.3 Aspectos Fenomenológicos e Clínicos .................................................................. 21 3.3.1 Curso Clínico e Gravidade dos Sintomas ............................................................. 21 3.3.2 Fenômenos Sensoriais ............................................................................ 22 3.3.3 Comorbidades ....................................................................................... 23 3.3.4 Comportamentos Suicidas ....................................................................... 24 3.3.5 Tratamento ........................................................................................ 24 4. CONCLUSÕES ....................................................................................................... 26 5. REFERÊNCIAS ..................................................................................................... 27 DIMENSÃO DE SIMETRIA NO TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO: PREVALÊNCIA, GRAVIDADE E CORRELATOS RESUMO ABSTRACT 1. INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 53 2. MÉTODO ............................................................................................................... 56 2.1 Sujeitos ............................................................................................................ 56 2.2 Instrumentos de Avaliação ................................................................................... 56 Sumário __________________________________________________________________________________________ 2.2.1 Escala Dimensional para Avaliação da Presença e Gravidade de Sintomas Obsessivo-Compulsivos (DY-BOCS).........................................................56 2.2.2 Escala de Yale-Brown para sintomas obsessivo-compulsivos (Y-BOCS)...................................................................................................................57 2.2.3 Questionário sobre História Natural de TOC..........................................57 2.2.4 Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV – Transtornos do Eixo I (SCID I).......................................................................................................................58 2.2.5 Inventário de Depressão de Beck...........................................................58 2.2.6 Inventário de Ansiedade de Beck...........................................................58 2.2.7 Escala de Fenômenos Sensoriais (USP-SPS) ......................................58 2.2.8 Escala de Avaliação de Crenças de Brown (BABS)...............................59 2.3 Aspectos Éticos ................................................................................................. 59 2.4 Análise Estatística............................................................................................... 60 3. RESULTADOS ......................................................................................................... 61 4. DISCUSSÃO..........................................................................................................62 5. CONCLUSÃO.........................................................................................................66 6. REFERÊNCIAS......................................................................................................67 CONSIDERAÇÕES FINAIS.......................................................................................85 ANEXOS.....................................................................................................................86 ANEXO A - Parecer Consubstanciado do CEP...............................................86 ANEXO B - Protocolo de Pesquisa do PROTOC (apostila de 1°atendimento - CTOC)........................................................................................................................89 Lista de Tabelas __________________________________________________________________________________________ LISTA DE TABELAS A DIMENSÃO DE SIMETRIA NO TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO: REVISÃO DA LITERATURA TABELA 1 - Estudos contendo a frequência de sintomas da dimensão de simetria categorizados por meio da Y-BOCS/CY-BOCS symptom checklist ......................... 47 TABELA 2 - Variáveis sociodemográficas e clínicas associadas à dimensão de simetria em pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo ......................................... 49 DIMENSÃO DE SIMETRIA NO TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO: PREVALÊNCIA, GRAVIDADE E CORRELATOS TABELA 1 - Características sociodemográficas dos pacientes com (TOC + SIM) e sem (TOC - SIM) sintomas da dimensão de simetria ............................................... 79 TABELA 2 - Características clínicas de pacientes com (TOC + SIM) e sem (TOC - SIM) sintomas da dimensão de simetria .................................................................. 80 TABELA 3 - Transtornos psiquiátricos comórbidos (na vida) em pacientes com (TOC + SIM) e sem (TOC - SIM) sintomas da dimensão de simetria..................................82 TABELA 4 - Variáveis que se mantiveram associadas à dimensão de simetria na regressão logística.....................................................................................................84 Lista de Siglas __________________________________________________________________________________________ LISTA DE SIGLAS A DIMENSÃO DE SIMETRIA NO TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO: REVISÃO DA LITERATURA CY-BOCS Children’s Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale. DOCS Dimensional Obsessive-Compulsive Scale DY-BOCS Dimensional Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale/ Escala Dimensional para Avaliação de Presença e Gravidade de Sintomas Obsessivo-Compulsivos ISRS Inibidores seletivos da recaptação de serotonina NJREs Not just right experiences SOC Sintomas obsessivo-compulsivos TCC Terapia cognitivo-comportamental TDAH Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade TEPT Transtorno de estresse pós-traumático TOC Transtorno obsessivo-compulsivo Y-BOCS Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale/ Escala de Yale- Brown para sintomas obsessivo-compulsivos Lista de Siglas __________________________________________________________________________________________ LISTA DE SIGLAS DIMENSÃO DE SIMETRIA NO TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO: PREVALÊNCIA, GRAVIDADE E CORRELATOS BABS The Brown Assessment of Beliefs Scale/ Escala de Avaliação de Crenças de Brown BAI Beck Anxiety Inventory/ Inventário de Ansiedade de Beck BDI Beck Depression Inventory/ Inventário de Depressão de Beck C-TOC Consórcio Brasileiro de Pesquisa em Transtornos do Espectro Obsessivo-Compulsivo DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders/ Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais DY-BOCS Dimensional Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale/ Escala Dimensional para Avaliação de Presença e Gravidade de Sintomas Obsessivo-Compulsivos SCID-I Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders /Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV – Transtornos do Eixo I SOC Sintomas obsessivo-compulsivos TDAH Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade Lista de Siglas __________________________________________________________________________________________ TEPT Transtorno de estresse pós-traumático TOC Transtorno obsessivo-compulsivo USP-SPS Escala para avaliação da presença e gravidade de fenômenos sensoriais da Universidade de São Paulo/ Sensory Phenomena Scale Y-BOCS Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale/ Escala de Yale- Brown para sintomas obsessivo-compulsivos Considerações Iniciais __________________________________________________________________________________________ CONSIDERAÇÕES INICIAIS O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é condição psiquiátrica complexa e potencialmente incapacitante, marcada pela expressiva heterogeneidade fenomenológica. Os sintomas de simetria, ordenação, repetição e contagem (dimensão de simetria) são manifestações comuns no TOC; mesmo assim, estudos específicos sobre esta dimensão são escassos na literatura. Assim, a presente dissertação de mestrado tem como tema central a dimensão de simetria e será apresentada na forma de dois artigos, sendo um artigo de revisão convencional sobre o tema da pesquisa e um estudo original, este último realizado com amostra proveniente do Consórcio Brasileiro de Pesquisa em Transtornos do Espectro Obsessivo-Compulsivo (C-TOC). O C-TOC é um consórcio de pesquisa interinstitucional pioneiro no Brasil, que estabeleceu uma importante rede de colaboração de investigação clínica padronizada sobre o TOC em serviços especializados em várias regiões do país, e tem se mostrado bastante profícuo em termos de produção de conhecimento. Entende-se que o saber aprofundado sobre as dimensões sintomatológicas do TOC é essencial para uma melhor compreensão fenomenológica deste complexo e multifacetado transtorno e, assim, para um manejo terapêutico mais adequado dos pacientes que apresentam manifestações clínicas específicas, como as de simetria. A Dimensão de Simetria no Transtorno Obsessivo-compulsivo: revisão da literatura1 __________________________________________________________________________________________ A DIMENSÃO DE SIMETRIA NO TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO: REVISÃO DA LITERATURA RESUMO Introdução: O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é uma condição psiquiátrica complexa e crônica, marcada pela expressiva heterogeneidade fenomenológica. Análises fatoriais de sintomas obtidos em escalas tradicionais de avaliação, como Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, reconhecem a existência de quatro ou cinco dimensões sintomatológicas no TOC: dimensão de agressão, sexual-religiosa, de contaminação e limpeza, de simetria-ordenação, e de acumulação. A dimensão de simetria é considerada uma das manifestações mais comuns do TOC tanto em crianças quanto em adultos; mesmo assim, estudos sobre esta dimensão são escassos na literatura. O objetivo do presente trabalho foi revisar a literatura sobre a prevalência e as características clínicas associadas à dimensão de simetria em pacientes com TOC. Método: Foi realizada uma revisão da literatura nas bases de dados Pubmed, Bireme, Scopus, Embase, Lilacs e Web of Science, no período de 1995 a 2018. O levantamento dos estudos foi feito usando as seguintes palavras- chave: “obsessive-compulsive disorder”, “symptom dimensions”, “symmetry dimension” “symmetry”, “signs and symptoms”, “phenomenology”. Resultados: Há notável variação nos dados epidemiológicos sobre as dimensões sintomatológicas no TOC. Quando categorizados por meio da Y-BOCS/CY-BOCS symptom checklist, a frequência de algum sintoma de simetria, ordenação, repetição ou contagem variou entre 30,9% e 75,8% entre os 52 estudos incluídos. As seguintes características se relacionaram mais consistentemente com a ocorrência da dimensão de simetria em pacientes com TOC: sexo masculino, início mais precoce (e maior duração e estabilidade) dos sintomas, mais familiaridade, maior gravidade e pior crítica em relação aos sintomas, menos obsessões estruturadas e mais fenômenos sensoriais antecedendo ou acompanhando as compulsões, mais comorbidades psiquiátricas em geral (e transtorno de tiques, transtorno de pânico, bulimia nervosa, transtorno por uso de substâncias e transtorno obsessivo- compulsivo da personalidade em particular), mais comportamentos suicidas e pior resposta ao tratamento. Conclusões: Embora tenha suas raízes em fenômenos A Dimensão de Simetria no Transtorno Obsessivo-compulsivo: revisão da literatura1 __________________________________________________________________________________________ normais, preocupações ou preferências excessivas por simetria e comportamentos relacionados parecem ser o extremo de um continuum e configuram uma dimensão particular de sintomas do TOC. Tal dimensão é uma expressão comum e diferenciada do TOC, com algumas características clínicas específicas. Um conhecimento aprofundado sobre as dimensões de sintomas deste multifacetado transtorno é fundamental, pois tal diversidade pode implicar em mecanismos etiológicos e abordagens terapêuticas diferenciados. Palavras-chave: “transtorno obsessivo-compulsivo”, “dimensões de sintomas”, “dimensão de simetria”, “simetria”, “sinais e sintomas”, “fenomenologia”. THE SYMMETRY DIMENSION IN OBSESSIVE-COMPULSIVE DISORDER: LITERATURE REVIEW ABSTRACT Introduction: Obsessive-compulsive disorder (OCD) is a complex and chronic psychiatric condition, characterized by an expressive phenomenological heterogeneity. Factorial analyses of symptoms based on traditional assessment instruments, such as the Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, usually result in four or five symptom dimensions in OCD: aggression, sexual-religious, contamination-cleaning, symmetry-ordering and hoarding. The symmetry dimension is considered one of the most common manifestations of OCD in children and adults; nevertheless, studies on this dimension are scarce in the literature. The objective of the present study was to review the literature on the prevalence and clinical characteristics associated with the symmetry dimension in OCD patients. Method: A review of the literature was conducted in Pubmed, Bireme, Scopus, Embase, Lilacs and Web of Science databases, from 1995 to 2018. The studies search was conducted using the following keywords: "obsessive-compulsive disorder", "symptom dimensions", "symmetry dimension", "symmetry", "signs and symptoms", “phenomenology”. Results: There was a considerable variation in the epidemiological data on OCD symptom dimensions. When categorized using the Y- BOCS/CY-BOCS symptom checklist, the frequency of some symmetry, ordering, A Dimensão de Simetria no Transtorno Obsessivo-compulsivo: revisão da literatura1 __________________________________________________________________________________________ repetition or counting ranged from 30.9% to 75.8% in the 52 studies included. The following characteristics were more consistently associated with the symmetry dimension in OCD patients: male sex, earlier onset (and longer duration and more stability) of symptoms, more familiarity, higher symptom severity and poorer insight, less structured obsessions and more sensory phenomena preceding or accompanying the compulsions, more psychiatric comorbidities in general (and tic disorder, panic disorder, bulimia nervosa, substance use disorder and obsessive- compulsive personality disorder in particular), more suicidal behaviours and poorer treatment response. Conclusions: Despite having its roots in normal phenomena, excessive preoccupations or preferences for symmetry and related behaviours may be the extreme of a continuum and constitute a particular dimension of symptoms in OCD. The symmetry dimension is a very common and differentiated expression of OCD, presenting some specific clinical characteristics. A deeper knowledge on symptom dimensions of this multifaceted disorder is essential, since such diversity may implicate in different etiological mechanisms and therapeutic approaches. Key words: “obsessive-compulsive disorder”, “symptom dimensions”, “symmetry dimension” “symmetry”, “signs and symptoms”, “phenomenology”. A Dimensão de Simetria no Transtorno Obsessivo-compulsivo: revisão da literatura 15 __________________________________________________________________________________________ 1. INTRODUÇÃO O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é uma condição psiquiátrica complexa e crônica, caracterizada pela presença de pensamentos, impulsos ou imagens mentais indesejados, recorrentes e persistentes (obsessões) e/ou comportamentos repetitivos observáveis ou atos mentais que o indivíduo se sente compelido a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras rígidas (compulsões). As obsessões e compulsões consomem tempo, causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas (APA, 2013). O TOC pode, assim, causar grave impacto na qualidade de vida dos indivíduos acometidos (Bobes et al., 2001; Torres et al, 2006; Macy et al., 2013; Subramaniam ET AL., 2013; Coluccia et al., 2016; Vieira e Silva, 2016), sobrecarga de familiares e cuidadores (Ramos-Cerqueira et al., 2008; Tolin et al, 2008; Grover e Dutt, 2011; Siu et al., 2012; Wu et al., 2018) e consideráveis custos sociais e econômicos (Whiteford et al., 2013; GBD 2015 DALYs and HALE Collaborators, 2016; Hollander et al., 2016). Estima-se que a prevalência do TOC em crianças e adultos na população geral, ao longo da vida, seja de 1% a 3% (Valleni- Basile et al., 1994; Rapoport et al., 2000; Angst et al., 2004; Kessler et al., 2005; Torres e Lima, 2005; Ruscio et al., 2010; Vivan et al., 2014; Osland et al., 2018). O TOC é uma doença altamente heterogênea (Leckman et al., 1997; Lochner e Stein, 2003; Mataix-Cols et al., 2005). De fato, os sintomas no TOC podem mudar de conteúdo ao longo da evolução clínica e se apresentar de maneiras tão diferentes que indivíduos com TOC igualmente grave podem não apresentar sintomas específicos em comum. Essa característica pode reduzir o poder e obscurecer os achados de pesquisas sobre esse transtorno. Assim, a partir das diferentes apresentações clínicas, há várias tentativas de se dividir o fenótipo do TOC em subtipos mais homogêneos (Bloch et al., 2008). A abordagem do TOC através de um modelo dito ‘dimensional’, que busca agrupar e mensurar a gravidade dos diferentes tipos de obsessões e compulsões que co-ocorrem com mais frequência, é tentativa de apreender essa grande heterogeneidade fenomenológica (Mataix-Cols et al., 2005). A avaliação nesse modelo é realizada por meio de análise fatorial dos sintomas obtidos em escalas tradicionais de avaliação, principalmente a checklist da Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) (Goodman et al., 1989 a,b). Desse modo, os estudos de análise fatorial reconhecem a existência de quatro ou cinco dimensões sintomatológicas no TOC A Dimensão de Simetria no Transtorno Obsessivo-compulsivo: revisão da literatura 16 __________________________________________________________________________________________ (Leckman et al., 1997; Mataix-Cols et al., 1999; Summerfeldt et al., 1999; Cavallini et al., 2002; Mataix-Cols et al., 2002; Feinstein et al., 2003; Denys et al., 2004a; Hasler et al., 2005; Delorme et al., 2006; Cullen et al., 2007; Hasler et al., 2007; Stein et al., 2007; Stewart et al., 2007; Bloch et al., 2008; Mataix-Cols et al., 2008; Matsunaga et al., 2008; Williams et al., 2011; Zhang et al., 2013; Asadi et al., 2016): dimensão de agressão, sexual-religiosa, de contaminação/sujeira e limpeza, de simetria e ordenação, e de acumulação. Em alguns estudos as dimensões agressiva e sexual-religiosa são unificadas no que os autores denominam “pensamentos proibidos” ou “pensamentos-tabu” (Pinto et al., 2007; Bloch et al., 2008; Katerberg et al., 2010; Brakoulias et al., 2013; Williams et al., 2014; Schulze et al., 2018). Assim, as obsessões relacionadas à simetria e/ou compulsões de ordenação, repetição e contagem são definidas, de modo consistente nesses estudos de análise fatorial, como um fator ou uma dimensão separada, que será denominada sucintamente neste texto de “dimensão de simetria”. Em alguns estudos, no entanto, a dimensão de simetria associou-se à de acumulação (Baer, 1994; Denys et al., 2004a; Stein et al., 2007; Katerberg et al., 2010; Asadi et al., 2016; Højgaard et al., 2017; Schulze et al., 2018). Enquanto a escala Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) (Goodman et al., 1989 a,b) divide-se entre obsessões e compulsões, para avaliar separadamente a gravidade de cada uma destas manifestações, as escalas ditas dimensionais (ex.: Dimensional Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, DY-BOCS (Rosario-Campos et al., 2006); Dimensional Obsessive-Compulsive Scale, DOCS (Abramowitz et al., 2010) e DOCS- Short Form (Eilertsen et al., 2017)) agrupam e avaliam a gravidade dos sintomas de diferentes conteúdos fenomenológicos relacionados, tanto obsessivos quanto compulsivos. A escala Dimensional Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (DY-BOCS) (Rosario-Campos et al., 2006) avalia a presença e gravidade dos sintomas entre seis dimensões sintomatológicas do TOC: a) obsessões sobre agressão, violência, desastres naturais e compulsões relacionadas; b) obsessões sexuais e religiosas e compulsões relacionadas; c) obsessões e compulsões de simetria, ordenação, repetição e contagem; d) obsessões de contaminação e compulsões de limpeza; e) obsessões e compulsões de acumulação e f) obsessões e compulsões diversas ou ‘miscelânea’. Um importante estudo epidemiológico longitudinal (Fullana et al., 2009) demonstrou que as diferentes dimensões de sintomas do TOC apresentariam estabilidade ao longo do tempo. Obsessões relacionadas à simetria e/ou compulsões de ordenação (principalmente de objetos), repetição (de ações inespecíficas como ler/reler, A Dimensão de Simetria no Transtorno Obsessivo-compulsivo: revisão da literatura 17 __________________________________________________________________________________________ escrever/reescrever, entrar/sair, abrir/fechar) e contagem (contar de modo desnecessário e repetido, por exemplo, objetos, gestos e passos) foram retratados já nas primeiras descrições fenomenológicas do TOC (Pitman, 1987). Essa dimensão é bastante comum nos portadores de TOC, já foi descrita como a de maior gravidade entre as dimensões específicas (Shavitt et al., 2014) e parece envolver alguns aspectos clínicos e evolutivos característicos. Ainda assim, estudos específicos sobre a dimensão de simetria são escassos na literatura internacional e inexistentes na literatura nacional. O objetivo do presente artigo, portanto, é fazer uma revisão da literatura sobre a prevalência e as características clínicas associadas à dimensão de simetria no TOC. 2. MÉTODO Trata-se de uma revisão convencional da literatura nacional e internacional, abrangendo o período de 1995 a 2018, realizada nas bases de dados: Pubmed, Bireme, Scopus, Embase, Lilacs e Web of Science. O levantamento dos estudos foi feito usando as seguintes palavras-chave: “transtorno obsessivo-compulsivo”, “dimensões de sintomas”, “dimensão de simetria”, “simetria”, “sinais e sintomas”, fenomenologia (“obsessive-compulsive disorder”, “symptom dimensions”, “symmetry dimension” “symmetry”, “signs and symptoms”, “phenomenology”). Outros artigos citados nas publicações encontradas foram consultados e, se considerados relevantes (ou seja, se incluíssem dados de prevalência e correlatos da dimensão de simetria), também foram incluídos. 3. RESULTADOS e DISCUSSÃO 3.1 Aspectos Conceituais e Etiológicos Simetria, tipicamente, se refere à característica de um ser ou objeto na qual uma de suas metades parece refletir, de modo equivalente, a outra. Os seres humanos, assim como outras espécies, parecem ter uma apreciação inerente a muitos aspectos simétricos do mundo natural (Enquist e Arak, 1994; Evans et al., 2012). As preferências por simetria são atribuídas a uma variedade de pressões evolutivas que A Dimensão de Simetria no Transtorno Obsessivo-compulsivo: revisão da literatura 18 __________________________________________________________________________________________ igualam sistemas de sinalização simétricos a construtos como beleza, atração e aptidão biológica, atribuindo-se à simetria um senso geral de estética e saúde (Grammer e Thornhill, 1994; Jones et a., 2001; Bashour, 2006; Hönn et al., 2007; Little et al., 2007; Evans et al., 2012; Che et al. 2018). Comportamentos relacionados a simetria e ordenação são comuns em crianças saudáveis e também nos rituais sociais de muitas culturas (Evans et al., 1997; Evans e Leckman, 2006; Boyer e Liénard, 2008). A ideia de que comportamentos ritualísticos podem ser normativos em crianças pequenas não é nova. Gesell e seus colegas (Gesell, 1928; Gesell et al., 1974) foram os pioneiros a reconhecer que crianças pequenas – particularmente aquelas com cerca de dois anos e meio – estabelecem rotinas, as quais Gesell denominou de “ritualisms of the ritualist”. Embora tenha suas raízes em fenômenos normais, preocupações ou preferências excessivas por simetria e comportamentos relacionados podem ser manifestações psicopatológicas. Parece haver um continuum que varia de preocupações normativas não-clínicas sobre simetria, exatidão e ordem a manifestações graves, que caracterizam o TOC clínico (Evans e Leckman, 2006). A explicação exata de como ou porque preferências e comportamentos considerados parte normal do desenvolvimento humano dão origem ou se transformam num estado incapacitante de obsessões e compulsões permanece incerta. Sabe-se que o TOC, aí se incluindo a dimensão de simetria, surge como resultado de uma sequência de desenvolvimento em que fatores familiares, genéticos e ambientais diversos desempenham papéis críticos. Estudos de famílias e gêmeos sugerem que fatores genéticos desempenham um papel relevante na expressão do TOC, especialmente quando o transtorno se inicia na infância (Alsobrook II et al., 1999; Pauls et al., 2014; Maron et al. 2018). Os genes específicos envolvidos na etiologia do TOC ainda não são plenamente conhecidos, embora pesquisas nesta área tenham avançado nos últimos anos (Stewart et al., 2013; Mattheisen et al., 2015; Arnold et al., 2018); há estudos que sugerem que os sintomas da dimensão de simetria podem ter correlatos genéticos únicos (Kohlrausch et al., 2016; Lochner et al., 2016). Assim, é razoável presumir que algumas dimensões de sintomas obsessivo-compulsivos sejam mais familiares que outras (Burton et al., 2018). Há vários estudos que relacionam a dimensão de simetria à história familiar de TOC (Denys et al., 2004a; Hanna et al., 2005; Miguel et al., 2005; Hasler et al., 2007; Taberner et al., 2009), como o de Taberner et al. (2009), que relataram que sintomas de simetria/ordenação e A Dimensão de Simetria no Transtorno Obsessivo-compulsivo: revisão da literatura 19 __________________________________________________________________________________________ acumulação foram mais fortemente familiares do que outras dimensões de sintomas. Ainda assim, parece não haver até o momento um consenso sobre esse tema na literatura. Brakoulias et al. (2016), por exemplo, não encontraram associação significativa entre esta dimensão e familiaridade. Investigações com neuroimagem funcional já observaram que as dimensões de sintomas obsessivo-compulsivos (SOC) podem ser mediadas por sistemas neurais parcialmente distintos (Mataix-Cols et al., 2004; Gilbert et al., 2009). Da mesma forma, estudos com neuroimagem de morfometria baseada no voxel (voxel-based morphometry – VBM) já correlacionaram padrões nos escores de gravidade das diferentes dimensões de sintomas do TOC, incluindo-se aí sintomas da dimensão de simetria, e volume de substância cinzenta (Valente et al., 2005; Gilbert et al., 2008; van den Heuvel et al., 2009; Alvarenga et al., 2012). Além disso, evidências preliminares sugerem que os sintomas da dimensão de simetria podem ter padrões distintos de ativação e conformação microestrutural da substância branca e alteração nos tratos de substância branca subjacentes aos processos visuais (processamento visual alterado e maior atenção para detalhes irrelevantes) (Koch et al. 2012; Bollettini et al., 2018). Em relação às características neuropsicológicas, as pesquisas não são definitivas e os perfis neuropsicológicos das dimensões sintomatológicas no TOC ainda são fonte de investigação; sabe-se, no entanto, que diferentes sintomas podem representar redes neurocognitivas distintas e parcialmente sobrepostas em pacientes com TOC. Escores de sintomas da dimensão de simetria mais altos já foram associados a pior desempenho em testes de fluência verbal (tarefa que depende da elaboração de estratégias, flexibilidade cognitiva) (Kashyap et al., 2017), em testes de memória visuoespacial de trabalho (Martoni et al., 2015), memória não-verbal e velocidade de processamento (Jang et al., 2010; McGuire et al., 2014) e pior desempenho em testes que avaliam a capacidade de mudar o cenário cognitivo, flexibilidade cognitiva (testes sobre atenção e funções executivas) (Lawrence et al., 2006; Hashimoto et al., 2011). A Dimensão de Simetria no Transtorno Obsessivo-compulsivo: revisão da literatura 20 __________________________________________________________________________________________ 3.2 Aspectos Epidemiológicos A dimensão de simetria está entre as apresentações mais comuns do TOC. Em artigo de revisão publicado em 1992, Rasmussen e Eisen descreveram que 28 a 32% dos pacientes com TOC experimentaram compulsões e obsessões relacionadas a simetria, respectivamente (Rasmussen e Eisen, 1992). Em 2009, Li et al. relataram prevalência de 67,6% para a dimensão de simetria, sendo esta a dimensão mais comum na população estudada. Já Prabhu et al. (2012), em estudo que avaliou a relação entre as dimensões de sintomas e suas características clínicas em uma amostra de 161 pacientes com TOC, identificaram que 89,6% dos pacientes apresentavam sintomas da dimensão de simetria. As obsessões e compulsões relacionadas à simetria também têm sido frequentemente observadas em crianças e adolescentes com TOC (Valleni-Basiles at al., 1994; Delorme et al., 2006; Vivan et al., 2014; Højgaard et al., 2017). Vivan et al. (2014), num estudo de base comunitária, encontraram como mais frequentes entre estudantes com TOC, da faixa etária de 14 a 17 anos, as dimensões ‘miscelânea’ – que inclui obsessões e compulsões diversas – (86,7%) e simetria (85,3%). Entretanto, talvez refletindo a diversidade de instrumentos para a coleta de dados e metodologias utilizadas, percebe-se grande variação nos dados epidemiológicos sobre as dimensões sintomatológicas no TOC. Nos estudos revisados, a frequência de algum sintoma de simetria, ordenação, repetição ou contagem, quando categorizados por meio da Y-BOCS/CY-BOCS symptom checklist, variou entre 30,9% e 75,8% (Mataix-Cols et al., 1999; Cavallini et al., 2002; Delorme et al., 2006; Hasler et al., 2007; Pinto et al., 2007; Stein et al., 2007; Stewart et al., 2007; Mataix-Cols et al., 2008; Matsunaga et al., 2008; Torresan et al., 2009; van den Heuvel et al., 2009; Elvish et al., 2010; Matsunaga et al., 2010; Prabhu et al., 2013; Zhang et al., 2013; Asadi et al., 2016). A Tabela 1 apresenta os estudos que contêm a frequência dos sintomas da dimensão de simetria categorizados por meio da Y-BOCS/CY-BOCS symptom checklist. No que se refere à distribuição entre os sexos, a dimensão de simetria tem sido mais frequentemente associada ao sexo masculino (Lensi et al., 1996; Leckman et al., 1997; Karadag et al., 2006; Stein at al., 2007; Jaisoorya at al., 2009; Li et al., 2009; Torresan et al., 2009). No entanto, alguns autores (Denys et al., 2004a; Tukel et al., 2004; Torresan et al., 2013, Lochner et al., 2016; Højgaard et al., 2018; Raines et al., 2018) não identificaram diferenças de gênero em relação à dimensão de simetria em suas amostras. Além disso, um único estudo (Matsunaga et al., 2010) associou a dimensão de simetria ao estado civil solteiro. Não foram encontradas associações significativas entre outras variáveis https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=H%C3%B8jgaard%20DRMA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=30290317 A Dimensão de Simetria no Transtorno Obsessivo-compulsivo: revisão da literatura 21 __________________________________________________________________________________________ sociodemográficas e a dimensão de simetria na literatura pesquisada. 3.3 Aspectos Fenomenológicos e Clínicos 3.3.1 Curso clínico e Gravidade dos Sintomas As obsessões relacionadas à simetria e/ou compulsões de ordem, repetição e contagem têm sido consistentemente associadas ao início mais precoce do TOC (Denys et al., 2004a; Hasler et al., 2005; Tukel et al., 2005; Stein at al., 2007; Jaisoorya at al., 2009; Matsunaga et al., 2010; Wang et al., 2011; Kichuk et al., 2013; Prabhu et al., 2013; Zhang et al., 2013). Em uma amostra de 955 adultos, Kichuk et al. (2013) avaliaram a associação entre as dimensões sintomatológicas do TOC e a idade de início e curso do TOC. Nesse estudo, sintomas da dimensão de simetria tiveram início mais precoce do que todas as outras dimensões de sintomas, mesmo após controle para gênero e comorbidade com tiques. A associação da dimensão de simetria com idade de início mais precoce pode ser entendida por uma perspectiva desenvolvimental, sendo possível que o TOC de início na infância represente uma forma de neurodesenvolvimento distinta no transtorno (Geller et al., 1998; Rosario-Campos et al., 2001; Nakatani et al., 2011; Burchi e Pallanti, 2018). Além de início mais precoce do TOC, indivíduos que apresentam a dimensão de simetria parecem ter sintomas de duração mais longa (Stein at al., 2007; Visser et al., 2014; Lochner et al., 2016) e evolução com menor flutuação sintomática, ou seja, sintomas mais estáveis ou menor frequência de evolução do tipo “períodos de melhora e piora” (Kichuk et al., 2013), que é a mais comum no TOC. A dimensão de simetria tem sido também associada a maior gravidade do TOC e maior impacto funcional (Karadag et al., 2006; Rosario-Campos et al., 2006; Matsunaga et al., 2010; Vivan et al., 2014; Lochner et al., 2016). Quando compararam pacientes com diagnóstico de TOC e sintomas da dimensão de simetria e pacientes com TOC sem sintomas dessa dimensão, Lochner et al. (2016) registraram, entre outras características, maiores pontuações em escalas de gravidade (Y-BOCS) no primeiro grupo. Assim, os autores consideram que sintomas relacionados a simetria podem representar um marcador de gravidade no TOC. A Dimensão de Simetria no Transtorno Obsessivo-compulsivo: revisão da literatura 22 __________________________________________________________________________________________ 3.3.2 Fenômenos sensoriais Sensação de incompletude e esquiva ao dano (“harm avoidance”) são considerados aspectos motivacionais centrais no TOC e, em combinação, podem fundamentar a maioria das manifestações da doença. Na verdade, apreensão ansiosa e evitação exagerada de danos potenciais, que também ocorrem nos transtornos de ansiedade, e tentativas de reduzir os sentimentos de incompletude ou de imperfeição são característicos do paciente com TOC (Summerfeldt, 2004; Summerfeldt et al. 2004). Os fenômenos sensoriais (Miguel et al., 2000; Lee et al., 2009; Shavitt et al., 2014) são um construto psicológico derivado das mesmas raízes da incompletude, dos sentiments d’incomplétude retratados por Pierre Janet no início do século passado (Janet, 1903). Por fenômenos sensoriais entendem-se sensações ou sentimentos desconfortáveis, incômodos ou perturbadores que antecedem ou acompanham comportamentos repetitivos, como as compulsões e os tiques; são experiências físicas e/ou mentais e podem ocorrer como sensações corporais (táteis, musculares ou esquelético- viscerais) ou mentais (ex.: incômodo, "energia" que precisa ser liberada, sensação de incompletude, percepção de que algo não está certo ou “not just right”). As motivações subjacentes aos rituais compulsivos são características que se destacam no estudo da dimensão de simetria, pois elas parecem diferir das de outras dimensões sintomatológicas do TOC. Indivíduos com sintomas de simetria frequentemente negam qualquer obsessão estruturada ou consequência negativa a ser prevenida por meio das compulsões, e, em geral, referem um forte desejo de uniformidade e impulso intenso de aliviar sensações incômodas de incompletude ou imperfeição, ou seja, fenômenos sensoriais (Ecker e Gonner, 2008; Belloch et al., 2016; Sibrava et al., 2016; Timpano et al., 2016). Nesse caso, as compulsões são destinadas a reduzir a sensação de insatisfação, incômodo ou mal-estar, que se manifesta como uma experiência subjetiva muito desagradável de que algo não está “certo” como deveria estar, nomeado na literatura como “not just right experiences” (NJREs) (Coles et al., 2003; Coles et al., 2005; Summers et al., 2014). Há, portanto, diversos estudos que associam essa dimensão à sensação de incompletude ou aos fenômenos sensoriais (Coles et al., 2003; Ecker e Gonner, 2008; Ferrão et al., 2012; Sica et al., 2012; Summers et al., 2014; Sibrava et al., 2016). Ferrão et al. (2012), por https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Summerfeldt%20LJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15500815 A Dimensão de Simetria no Transtorno Obsessivo-compulsivo: revisão da literatura 23 __________________________________________________________________________________________ exemplo, analisaram a ocorrência de fenômenos sensoriais em uma amostra de 1001 pacientes com TOC e esses fenômenos permaneceram significativamente associados à dimensão de simetria na regressão logística. 3.3.3 Comorbidades Os pacientes com TOC apresentam muito frequentemente comorbidade com outros transtornos psiquiátricos, sendo esta mais a regra do que a exceção (Denys et al., 2004b; Torres et al., 2006; Ruscio et al., 2010; Adam et al., 2012; Torres et al., 2016). Quando se refere às dimensões sintomatológicas do TOC, à exceção da dimensão de acumulação, há poucos estudos que investigaram as associações entre dimensões específicas e comorbidades. Torres et al. (2016) fizeram essa análise e, embora depressão maior, distimia, transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e transtornos de tiques estivessem associados à dimensão de simetria na análise bivariada, nenhuma comorbidade permaneceu significativamente associada a essa dimensão na regressão logística. Por outro lado, Lochner et al. (2016), quando avaliaram 451 indivíduos com TOC, encontraram taxa significativamente maior de comorbidade com TEPT, transtorno de pânico e transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva nos pacientes com sintomas de simetria quando comparados àqueles sem sintomas dessa dimensão. Outros estudos encontraram associações significativas entre a dimensão de simetria e algumas comorbidades, incluindo transtorno afetivo bipolar (Hasler et al., 2005), transtorno de pânico (Hasler et al., 2005; Lochner et al., 2016) e agorafobia (Hasler et al., 2005), transtorno de personalidade obsessivo-compulsiva (Denys et al., 2004a; Coles et al., 2008a; Garyfallos et al., 2010; Lochner et al., 2016), transtornos por uso de substâncias (Hasler et al., 2005; Hasler et al., 2007), bulimia nervosa (Matsunaga et al, 1999; Hasler et al., 2007), TDAH (Hasler et al., 2007) e sintomas dissociativos (Grabe et al., 1999). Já a comorbidade com transtornos de tiques ou síndrome de Tourette foi descrita em dois estudos (Mataix-Cols et al., 1999; Masi et al., 2010), embora Zhang et al. (2013), ao avaliarem 512 pacientes com TOC, não tenham identificado essa relação. A Dimensão de Simetria no Transtorno Obsessivo-compulsivo: revisão da literatura 24 __________________________________________________________________________________________ 3.3.4 Comportamentos Suicidas Os comportamentos suicidas historicamente não eram associados ao TOC, porém essa relação pode ter sido subestimada (Torres et al., 2006; Angelakis et al., 2015; Brakoulias, 2016; Albert et al., 2018). Em revisão e meta-análise de 2015, Angelakis et al. concluem que existe uma forte associação entre pensamentos/comportamentos suicidas e TOC. Esse trabalho descreve que os números relacionados ao suicídio nos pacientes com TOC variaram amplamente entre os estudos, alcançando taxas de ideação suicida ao longo da vida de 31,7% a 63,5% (média de 44,2% em 18 estudos) e de 1% a 46,3% (média de 13,4% em 22 estudos), quando se refere a tentativas de suicídio. Estudos que avaliam a relação entre comportamento suicida e a dimensão de simetria são escassos. Em uma publicação sobre acompanhamento prospectivo de pacientes com TOC tratados, Alonso et al. (2010) concluíram que a dimensão de simetria foi a mais comum entre aqueles que tentaram ou cometeram suicídio e foi independentemente associada com comportamentos suicidas. Do mesmo modo, Storch et al. (2015) encontraram associação positiva entre ideação suicida e dimensão de simetria em uma amostra clínica de crianças e adolescentes com TOC. Esses resultados podem estar relacionados ao perfil de início precoce, mais comorbidades psiquiátricas e maior gravidade sintomatológica associados à dimensão de simetria. 3.3.5 Tratamento Não há na literatura guidelines ou protocolos específicos que direcionem o tratamento do TOC de acordo com as dimensões de sintomas. No entanto, acredita- se que o conhecimento aprofundando sobre as dimensões sintomatológicas do TOC é essencial para um melhor entendimento fenomenológico deste complexo e multifacetado transtorno e para um manejo terapêutico mais adequado dos pacientes que apresentam manifestações clínicas específicas. As dimensões dos SOC já foram relacionadas ao resultado do tratamento com antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), e a dimensão de simetria foi associada a pior resposta ao tratamento medicamentoso A Dimensão de Simetria no Transtorno Obsessivo-compulsivo: revisão da literatura 25 __________________________________________________________________________________________ em alguns estudos (Stein et al, 2007; Stein et al., 2008; Matsunaga et al., 2010). Em dois ensaios clínicos randomizados, duplo-cegos e controlados por placebo, Stein et al. (2007, 2008) encontraram boa eficácia dos ISRS em pacientes com TOC; no entanto, as dimensões de acumulação e simetria foram associadas a pior resposta ao tratamento. A resposta relativamente pior da dimensão de simetria aos ISRS é consistente com a evidência de que essa dimensão de sintomas pode ser mediada pelo sistema dopaminérgico. Estudos em animais indicaram que o sistema de neurotransmissores de dopamina está envolvido em sintomas de simetria (Hoffman e Rueda Morales, 2012). Assim, é possível que pacientes com sintomas de simetria tenham maior benefício clínico com a adição de antipsicóticos atípicos aos ISRS em casos refratários (Matsunaga et al., 2009; Matsunaga et al., 2010). Num ensaio clínico com casos refratários de TOC, Matsunaga et al. (2009) concluem que pacientes com sintomas das dimensões de simetria e acumulação podem se beneficiar desta estratégia medicamentosa de potencialização. No entanto, praticamente nenhum ensaio clínico até o momento avaliou diretamente essa questão. Quanto à psicoterapia cognitivo-comportamental (TCC), tratamento considerado efetivo e de primeira linha no tratamento do TOC (Gava et al., 2007; Rosa- Alcázar et al., 2008; Skapinakis et al., 2016; Hirschtritt et al., 2017), Højgaard et al. (2018) encontraram relação entre a dimensão de simetria/acumulação e melhor resposta à TCC em crianças e adolescentes (aumento de 56% na chance de responder ao tratamento); entretanto, sintomas de simetria foram avaliados juntamente com os de acumulação. Em recente revisão, Thorsen et al. (2018) concluíram que, embora as dimensões de sintomas possam predizer o resultado do tratamento, a dimensão de simetria não se associa consistentemente com a predição de resposta clínica, tanto aos ISRS quanto à TCC. Considerando-se possíveis padrões neuropsicológicos distintos e a relevância dos fenômenos sensoriais na dimensão de simetria, modalidades de tratamento psicoterápico mais específicas, como a terapia comportamental de reversão de hábitos utilizada no tratamento de tiques (Wilhelm et al., 2003), podem ser úteis no tratamento de pacientes com sintomas da dimensão de simetria, e estudos relacionados são necessários. No que se refere à abordagem terapêutica, outra característica clínica relevante é que os sintomas da dimensão de simetria são, em geral, percebidos pelo indivíduo como egossintônicos, ou seja, parece haver pior crítica em relação à A Dimensão de Simetria no Transtorno Obsessivo-compulsivo: revisão da literatura 26 __________________________________________________________________________________________ doença (Elvish et al., 2010; Matsunaga et al., 2010), tendo sido essa dimensão já associada também à baixa procura por tratamento (Mayerovitch et al., 2003). A Tabela 2 sintetiza os fatores associados à dimensão de simetria nos estudos revisados. 4. CONCLUSÕES Tomados em conjunto, os dados obtidos nos estudos revisados permitem concluir que: - TOC é uma categoria diagnóstica bem estabelecida, mas com marcada heterogeneidade fenomenológica. - A dimensão de simetria é uma das manifestações clínicas mais comuns no TOC, com frequência de ao menos algum sintoma de simetria, ordenação, repetição ou contagem entre 30,9% e 75,8% nos estudos revisados. Apesar disso, poucos estudos até o momento investigaram especificamente as características sociodemográficas e clínicas associadas a esta dimensão de sintomas. Não há estudos brasileiros publicados sobre este tema. - Nos estudos revisados, as seguintes características se relacionaram mais consistentemente com a ocorrência da dimensão de simetria em pacientes com TOC: sexo masculino, início mais precoce (e maior duração e estabilidade) dos sintomas, mais história familiar de TOC, maior gravidade e pior crítica em relação aos sintomas, menos obsessões estruturadas e mais fenômenos sensoriais antecedendo ou acompanhando as compulsões, mais comorbidades psiquiátricas em geral (e transtorno de tiques, transtorno de pânico, bulimia nervosa, transtorno por uso de substâncias e transtorno obsessivo-compulsivo da personalidade em particular), mais comportamentos suicidas e pior resposta ao tratamento. - É importante se conhecer mais profundamente as dimensões sintomatológicas deste multifacetado transtorno, pois tal diversidade pode implicar em aspectos etiológicos e manejo terapêutico diferenciados. A Dimensão de Simetria no Transtorno Obsessivo-compulsivo: revisão da literatura 27 __________________________________________________________________________________________ 5. REFERÊNCIAS Abramowitz JS, Deacon BJ, Olatunji BO, Wheaton MG, Berman NC, Losardo D, Timpano KR, McGrath PB, Riemann BC, Adams T, Björgvinsson T, Storch EA, Hale LR. Assessment of obsessive-compulsive symptom dimensions: development and evaluation of the Dimensional Obsessive-Compulsive Scale. Psychological Assessment 2010;22(1):180-198. Adam Y, Meinlschmidt G, Gloster AT, Lieb R. Obsessive-compulsive disorder in the community: 12-month prevalence, comorbidity and impairment. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 2012;47(3):339-349. Albert U, De Ronchi D, Maina G, Pompili M. Suicide risk in Obsessive-Compulsive Disorder and exploration of risk factors: a systematic review. Current Neuropharmacology. 2018 Jun 20. (ahead of print). 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