ELAINE FERNANDA DORNELAS DE SOUZA DEZEMBRO- 2020 PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA MOTRICIDADE (ATIVIDADE FÍSICA E SAÚDE) A INFLUÊNCIA DO USO DE SMARTPHONE NOS COMPORTAMENTOS RELACIONADOS À ATIVIDADE FÍSICA, DESEMPENHO ESCOLAR E PRIVAÇÃO DE SONO DOS ADOLESCENTES 2 Elaine Fernanda Dornelas de Souza A INFLUÊNCIA DO USO DE SMARTPHONE NOS COMPORTAMENTOS RELACIONADOS À ATIVIDADE FÍSICA, DESEMPENHO ESCOLAR E PRIVAÇÃO DE SONO DOS ADOLESCENTES. Tese de Doutorado apresentada à Faculdade de Ciências e Tecnologia do Campus de Presidente Prudente, Universidade Estadual Paulista, como parte dos requisitos para obtenção do título de Doutora em Ciências da Motricidade, área Atividade Física e Saúde, e linha de pesquisa Capacidade Funcional Relacionada à Saúde. Orientador: Ismael Forte Freitas Júnior Presidente Prudente - SP 2020 4 4 4 Dedico este trabalho Ao meu marido Reginaldo e a minha filha Bruna, pelo apoio incondicional! E a Santa Terezinha da Sagrada Face, por me confortar na fé e no exercício de perseverar! 4 Agradecimentos Agradecer talvez seja o momento mais precioso desta tese. Se cheguei até aqui, foi com muito esforço e perseverança, por isso devo aqui não agradecer, mas falar da minha gratidão por tudo que vivi, pelos aprendizados conquistados, pelas pessoas que conheci e por todos que me ajudaram. Tive anjos comigo. E acima de tudo a presença de Deus em cada detalhe, tudo isso foi possível por muita fé, proporcionando discernimento e um pouquinho de sabedoria para lidar com as adversidades. Minha Gratidão: Às pessoas especiais que fizeram parte dessa história, primeiramente a minha família! Meu marido Reginaldo e minha filha Bruna. Agradeço a paciência e o estímulo para que eu pudesse chegar até aqui. Quantos finais de semana estudando e vocês sempre ao meu lado! Bru, obrigada pela compreensão, de todas as minhas ausências nos nossos almoços durante o período da coleta, você é especial, sempre compreendeu meus motivos! Minhas desculpas pela ausência e muito obrigada por você ser essa filha maravilhosa! Ao meu orientador, professor Ismael, quero agradecer pela oportunidade e confiança. Pelos aprendizados, os quais sempre lembrarei. Muito obrigada! À minha mãe pelo ensinamento de nunca desistir dos meus sonhos! Agradeço também aos amigos que fiz e àqueles que perseveraram na amizade mesmo na minha ausência. Nesse doutorado ganhei amigos e conheci pessoas incríveis. Começando pela Su, amiga que Deus me deu, quantas coisas vividas e aprendidas, uma professora nata, que fez toda diferença nessa minha trajetória. Gratidão! À professora Dra. Camila Buonani, pessoa formidável, alto astral e profissional de capacidade ímpar, quantos encontros e quantos aprendizados. Muito obrigada por me acolher! Aos meus alunos do Curso de Nutrição da Unoeste (Michaele, Lorrayne, José Roberto, Bruna, Matheus) sem vocês na coleta, o que seria de mim? Quanta parceria e confiança, jamais esquecerei o carinho e a prontidão com que me ajudaram. Minha gratidão é eterna! Aos colegas do laboratório CELAPAM, em especial à querida Emili, sempre disposta a auxiliar nos problemas do Sphynx, à Andrea Dias Reis, amiga de doutorado que ganhei a amizade para vida, quantas coisas compartilhadas, quantas conversas tarde da noite e nunca faltou troca de incentivos! Obrigada! 4 À todos os diretores e coordenadores das escolas participantes da pesquisa: que contribuição fundamental, todos sempre dispostos a ajudar com a organização dos horários para coletas, vocês foram fundamentais! Aos professores de Educação Física (Alexandre e Emerson da escola Francisco Pessoa; professora Sílvia e professor Ari do IE Fernando Costa; professor Vítor da escola Fantini; aos professores Sivaldo e Daniela da escola Hugo Miele; aos professores Marcos, Sivaldo, Eric e Zirleide da escola Mirela; aos professores Adilson e Eric do Sarrion; a professora Jânia da escola Marieta e a professora Cleide da escola Dr. José Foz, muito obrigada! Obrigada por proporcionarem momentos de coleta com critério! À direção das unidades escolares que prontamente me receberam e aceitaram a pesquisa (Gezilda, João, Regina, Joana Darc, Gisele, Patrícia, Gisele, Terezinha), agradeço pelo carinho com que me receberam. À cada adolescente que participou deste estudo, muito obrigada, sem vocês não seria feito, obrigada pela paciência e compreensão de que a participação de cada um era importante. À banca Examinadora, por aceitarem participar e contribuírem com qualidade no aperfeiçoamento da minha tese, meu muito obrigada! Aos funcionários da Pós-Graduação Lincoln Kohara, Ivonete Gomes e Aline Tanaca, minha gratidão pelo apoio e orientações prestadas. E a todos que direta ou indiretamente me ajudaram nessa jornada. Muito obrigada!!! 4 RESUMO INTRODUÇÃO: Nas últimas décadas, os avanços tecnológicos proporcionaram indiscutíveis benefícios à sociedade. Os smartphones fazem parte destes avanços e podem ser usados para diversos fins, sem restrição ao tempo e espaço, no entanto, o aumento do uso e da acessibilidade deve ser acompanhado, pois pode acarretar danos à saúde. OBJETIVO: Analisar se o uso de smartphone está associado à comportamentos relacionados à má qualidade do sono, comportamento sedentário, baixo nível de atividade física e baixo desempenho acadêmico de estudantes dos 6 os ao 9os anos, matriculados em escolas estaduais de tempo parcial da cidade de Presidente Prudente, São Paulo. MÉTODO: Para tanto, foram desenvolvidos dois estudos. ESTUDO 1: Construção e validação do instrumento “Smartphone Influence Scale For Adolescentes”(SISA) para identificar a influência do uso de smartphone no comportamento de adolescentes e ESTUDO 2: Associação do uso de smartphone com comportamentos relacionados à saúde dos adolescentes. ESTUDO 1: Participaram 292 estudantes do 6 os a 9 os anos, matriculados na rede pública e particular. São apresentadas análises descritivas para verificar a consistência da amostra e para estimar os fatores de Bartlett e Kaiser-Meyer-Olkin. O teste de comunalidade (h2) foi utilizado para indicar a capacidade explicativa das questões. A rotação oblíqua foi usada na análise fatorial exploratória para estimar os construtos. O teste  de Cronbach para estimar a consistência interna da escala, global e por domínio. Para determinar o ponto de corte de classificação do SISA, utilizou-se a curva ROC e seus parâmetros (sensibilidade, especificidade e área sob a curva), comparando os resultados do SISA a outros instrumentos psicológicos. A análise fatorial resultou em 4 fatores: Sintomas Emocionais; Interrupção da Vida Diária; Relações orientadas pela Realidade Virtual e Saúde Física, o  de Cronbach foi de 0,91, o que mostrou confiabilidade e validade para uso de smartphones tanto questionário geral como para cada um dos quatro domínios. ESTUDO 2 contou com 1739 estudantes de 6º ao 9º anos de escolas públicas e teve como objetivo avaliar a influência do uso do smartphone no comportamento em adolescentes. O nível de atividade física foi avaliado pelo acelerômetro e aspectos gerais do comportamento foi analisado por: Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh; Pediatric Daytime Sleepiness Scale, Escala de Impulsividade); Inventário de Fobia Social, Escala de Autoestima de Rosenberg e o nível sociodemográfico pela Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa. Foram realizadas medidas descritivas, razão de chance (Odds Ratio). RESULTADOS: Os participantes se caracterizam pelo baixo perfil socioeconômico. Estudantes com mais idade apresentaram maior influência pelo uso de smartphone, maior permanência em comportamento sedentário e mais sintomas emocionais. Os participantes sem influência de smartphone se mostraram fisicamente mais ativos e com melhor desempenho acadêmico. Participantes do sexo feminino são mais influenciados pelo uso do smartphone, sendo menos ativo fisicamente, com maior distúrbios de sonolência diurna e mais sintomas de fobia social. CONCLUSÃO: Os resultados mostram que o uso do smartphone influência comportamentos da vida diária relacionados à atividade física e desempenho acadêmico principalmente nas adolescentes do sexo feminino. Palavras-chave: Smartphone. Comportamento Sedentário. Atividade Motora. Sono. Saúde do Adolescente. Desempenho Acadêmico. 4 ABSTRACT BACKGROUND: In recent decades, technological advances have provided indisputable benefits to society. Smartphones are part of these advances and can be used for various purposes, without restrictions on time and space, however, the increase in use and accessibility must be accompanied, as it can cause damage to health. OBJECTIVE: To analyze whether smartphone use is associated with behaviors related to poor sleep quality, sedentary behavior, low level of physical activity and low academic performance of students aged 6 to 9 years, enrolled in part-time state schools in the city of Presidente Prudente, São Paulo. METHOD: For this purpose, two studies were developed. STUDY 1: Construction and validation of the “Smartphone Influence Scale For Adolescents” (SISA) instrument to identify the influence of smartphone use on adolescent behavior and STUDY 2: Association of smartphone use with adolescent health-related behaviors. STUDY 1: 292 students from 6 to 9 years old, enrolled in public and private schools, participated. Descriptive analyzes are presented to verify the consistency of the sample and to estimate the Bartlett and Kaiser-Meyer-Olkin factors. The commonality test (h2) was used to indicate the explanatory capacity of the questions. Oblique rotation was used in exploratory factor analysis to estimate the constructs. The Cronbach teste test to estimate the internal consistency of the scale, global and by domain. To determine the SISA classification cutoff point, the ROC curve and its parameters (sensitivity, specificity and area under the curve) were used, comparing the SISA results to other psychological instruments. The factor analysis resulted in 4 factors: Emotional Symptoms; Interruption of Daily Life; Relationships oriented by Virtual Reality and Physical Health, Cronbach's foi was 0.91, which showed reliability and validity for smartphone use, both as a general questionnaire and for each of the four domains. STUDY 2 had 1739 students from the 6th to the 9th years of public schools and aimed to evaluate the influence of smartphone use on behavior in adolescents. The level of physical activity was assessed by the accelerometer and general aspects of behavior were analyzed by: Pittsburgh Sleep Quality Index; Pediatric Daytime Sleepiness Scale, Impulsivity Scale); Social Phobia Inventory, Rosenberg's Self-Esteem Scale and the socio-demographic level by the Brazilian Association of Research Companies. Descriptive measures, odds ratio (Odds Ratio) were performed. RESULTS: Participants are characterized by low socioeconomic profile. Older students showed greater influence through the use of smartphones, more permanence in sedentary behavior and more emotional symptoms. Participants without smartphone influence were physically more active and had better academic performance. Female participants are more influenced by the use of the smartphone, being less physically active, with greater disturbances of daytime sleepiness and more symptoms of social phobia. CONCLUSION: The results show that the use of smartphones influences behaviors of daily life related to physical activity and academic performance, especially among female adolescents. Keywords: Smartphone. Sedentary Behavior. Motor Activity. Sleep. Adolescent Health. Academic achievement. 4 LISTA DE FIGURAS ESTUDO 1- “Desenvolvimento e Propriedades Psicométricas da Escala de Influência dos Smartphone para Adolescentes” 33 Figura 1 - Etapas realizadas para desenvolver o instrumento SISA 38 ESTUDO 2- Associação do uso de Smartphone com comportamentos relacionados à saúde dos adolescentes. 49 Figura 1 - Localização geográfica da cidade de Presidente Prudente, Estado de São Paulo. 52 Figura 2 - Estrutura das regiões por setor 53 4 LISTAS DE QUADROS Quadro 1- Instrumentos validados para avaliação do uso problemático dependência e ou vícios em smartphones 29 Quadro 2- Instrumentos mais citados na literatura para avaliar uso de smartphone 30 Quadro 3- Amostra final do estudo por região 54 Quadro 4- Síntese das variáveis avaliadas no estudo 59 4 LISTA DE TABELAS ESTUDO 1- “Desenvolvimento e Propriedades Psicométricas da Escala de Influência dos Smartphone para Adolescentes”. 33 Tabela 1 - Descrição das proporções do SISA, semelhanças e concordância teste- reteste...................................................................................................... 38 Tabela 2 - Análise fatorial exploratória considerando os 12 domínios do SISA segundo o critério de Kaiser (1960)....................................................... 40 Tabela 3 - Análise fatorial Exploratória da versão final do instrumento SISA, segundo o critério de Kaiser (1960)....................................................... 42 Tabela 4 - Coeficiente de correlação de Pearson de todas as questões do Inventário de Smartphone para Adolescentes............................................................ 43 4 LISTA DE TABELAS ESTUDO 2 Associação do uso de Smartphone com comportamentos relacionados à saúde dos adolescentes 49 Tabela 1 - Caracterização dos escolares quanto as variáveis sociodemográficas, de sono, de desempenho escolar e de sintomas emocionais, total e comparados por sexo. 63 Tabela 2 Caracterização dos escolares quanto as variáveis de sono, total e comparados por sexo. 64 Tabela 3 - Caracterização da amostra quanto ao uso do smartphone dos estudantes, geral e por sexo......................................................................................... 67 Tabela 4 - Caracterização da amostra quanto a prática de atividade física dos estudantes, geral e por sexo. 77 Tabela 5 - Comparação entre os grupos com e sem influência do smartphone na vida diária de variáveis sociodemográficas, sono, desempenho acadêmico, uso do smartphone e atividade física durante as aulas de Educação Física escolar. 78 Tabela 6 - Análise bruta e ajustada da associação entre a atividade física e tempo sedentário durante a aula de Educação Física e a influência do uso do Smartphone em estudantes do ensino fundamental. Estimativas de interação via Odds Ratio estimados pela Regressão Logística Binária. 81 LISTA DE ABREVIATURAS AAP - Sistema de Avaliação do Rendimento Escolar do Estado de São Paulo ABEP - Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa AFE - Análise Fatorial exploratória AFMV - Atividade Física Moderada a Vigorosa AFV - Atividade Física Vigorosa CELAPAM - Centro de Estudos e Laboratório de Avaliação e Prescrição da Atividade - Motora CEPSH - Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos GMS -Global System for Mobile Communications GSMA - Global System for Mobile Communications América Latina DCN - Diretrizes Curriculares Nacionais Gerais IVD - Interrupção da Vida Diária KMO - Kaiser-Meyer- Olkin LDB - Lei de Diretrizes e Bases da Educação MET - Metabolic Equivalent of Task OMS - Organização Mundial da Saúde SF - Saúde Física PSU - Uso problemático de smartphone PNAD - Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios POF - Pesquisa de Orçamentos Familiares RORV - Relações Orientadas pela Realidade Virtual SAS - Escala de Dependência de Smartphone SAS-SV -Escala de Dependência de smartphone –versão curta SE - Sintomas Emocionais SISA - Inventário de Influência em Smartphone para Adolescentes SPHYNX -Sphynx Software Solutions Incorp SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO.................................................................................................. 12 1.1 Objetivos............................................................................................................. 14 1.1.2 Objetivo Específicos – Estudo 1.......................................................................... 14 1.1.3 Objetivo Específicos – Estudo 2.......................................................................... 14 1.2 Justificativa......................................................................................................... 14 1.2 Delimitação do estudo......................................................................................... 16 1.3 Hipóteses............................................................................................................. 16 2 REVISÃO DE LITERATURA......................................................................... 16 2.1 Alterações biopsicossociais da adolescência: o uso de smartphone e evidências sobre o risco de comportamentos negativos à saúde............................................ 16 2.2 Malefícios do uso de smartphones na à Saúde Física, Cognitiva, Social e Emocional........................................................................................................... 20 2.3 A gratificação como estímulo ao uso dos smartphone........................................ 23 2.4 Benefícios sobre o uso dos smartphones, a visão positiva.................................. 25 2.5 Fatores protetivos ao uso excessivo..................................................................... 26 3 ESTUDO 1........................................................................................................ 33 3.1 3.1. Objetivos e hipótese..................................................................................... 35 3.2 Método................................................................................................................ 35 3.2.1 Desenvolvimento SISA....................................................................................... 35 3.3 3.4 Análise estatística................................................................................................ Resultados........................................................................................................... 37 37 3.5 Discussão............................................................................................................ 43 3.6 Conclusão............................................................................................................ 45 Referências.......................................................................................................... 45 4 ESTUDO 2......................................................................................................... 49 4.1 Introdução.......................................................................................................... 49 4.2 Método................................................................................................................ 51 4.2.1 Desenho do estudo............................................................................................... 51 4.2.2 Contexto da pesquisa.......................................................................................... 51 4.2.3 População e critério de elegibilidade................................................................... 53 4.2.4 Procedimento de amostragem............................................................................. 53 4.2.5 Procedimento de coleta de dados........................................................................ 55 4.2.6 Variáveis do estudo ............................................................................................ 56 4.2.7 Análise Estatística............................................................................................... 60 5 Resultados ......................................................................................................... 61 6 Discussão............................................................................................................ 82 7 Conclusão........................................................................................................... 92 8 Referências......................................................................................................... APÊNDICE 1. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido............................ 93 117 APÊNDICE 2. Termo de Consentimento Assentimento..................................... 119 APÊNDICE 3. Questionário da Pesquisa............................................................ 121 APÊNDICE 4. Randomização das Escolas......................................................... 135 ANEXO 1. Parecer da Diretoria Regional de Ensino de Presidente Prudente/Etapa 1................................................................................................. 137 ANEXO 2. Parecer da Diretoria Regional de Ensino de Presidente Prudente Etapa 2................................................................................................................. 138 ANEXO 3. Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos.......... ANEXO 4. Autorização Individual de Cada Unidade Escolar Participante da Pesquisa............................................................................................................... 149 144 12 1 INTRODUÇÃO A evolução dos equipamentos eletrônicos tem influenciado o cotidiano das pessoas de maneira a modificar hábitos, comportamentos da vida diária e relações sociais (PICON et al., 2015; KUSS et al., 2018). Este cenário de aceleração digital tem sido mais expressivo nas últimas duas décadas em função do maior uso da internet, tecnologia responsável por novas maneiras de se relacionar, expressar, aprender, trabalhar, comunicar, etc., estabelecendo cada vez mais influência em nossas vidas (BOUBETA et al., 2015; POUSHTER, 2016; LEE; LEE, 2017). Juntamente aos avanços da internet, um dispositivo que impulsionou o interesse da população e ganhou destaque em relação ao uso foi o smartphone, que segundo dados do relatório da Econômia Móvel (GSMA, 2019) 5,1 bilhões de pessoas em todo mundo usam este tipo de aparelho, liderando a maior porcentagem de usuários o continente Europeu com 85% da população, seguido da América do Norte (83%), América Latina (67%), Ásia e Pacífico (66%), Oriente Médio e Norte da África (64%) e África Subsaariana (45%). Atualmente, o Brasil possui um total de 228,64 milhões de celulares cadastrados (ANATEL, 2019), número que supera a população nacional, atualmente estimada em aproximadamente 211,8 milhões de habitantes (IBGE, 2020). Dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios Contínua (PNAD 2018), realizada pelo IBGE, apontam que em 99,2% os acessos à internet foram feitos pelo celular. A pesquisa ainda aponta que 79,3% da população brasileira com 10 anos ou mais de idade tinha posse do aparelho. Destes, 80,7% mulheres e 77,8% homens relataram ter telefone móvel para uso pessoal. O percentual de posse do aparelho por grupo etário foi de 43,5% (10 a 13 anos), de 73,6% (14 a 17 anos), 89,7% (25 a 29 anos) e de 90,3% (30 a 34 anos), declinando nas seguintes faixas etárias de adultos de meia-idade de 55 a 59 anos (81,7%) e idosos com 60 anos ou mais (64,1%) (PNAD, 2018). De acordo com a World Wide Web Foundation (2019), os brasileiros passam mais de nove horas diárias online, destas, 4h 45min são por meio de acessos pelos celulares. Pode-se perceber que os smartphones estão bastante presentes na vida da população, principalmente dos adolescentes. De acordo com os dados da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE, 2016), 95,5% dos alunos das escolas privadas e 86,0% dos alunos das escolas públicas declararam possuir aparelho celular. Dentre as atividades mais acessadas nesta faixa etária foram destacados assistir a vídeos, programas, filmes ou séries (83%), ouvir música on- line (82%), pesquisas na internet para trabalhos escolares (76%) e o envio de mensagens 13 instantâneas (68%) (TIC KIDS ONLINE BRASIL, 2018; CGI.br, 2018). São inegáveis os benefícios e facilidade de acesso que os smartphones e a internet proporcionam aos usuários, na agilidade da comunicação, entretenimento e acesso à informação (LENHART et al., 2015; VAN DEURSEN et al., 2015, POUSHTER, 2016). E, estes não são os únicos. Estudos mostram evidências de melhorias no bem-estar psicológico; (SEMPER, POVEY, CLARK-CARTER, 2016; SERRANO et al., 2016); na saúde física, com uso de aplicativos (app) para perda de peso (SEMPER et al., 2016); diminuição do distanciamento entre as pessoas (CHO, 2015; ALKIN et al., 2020) e no uso em atividades educacionais e facilitador de aprendizagem (WILMER et al., 2017). O fato é que as multitarefas oferecidas pelos smartphones são extremamente atraentes e fascinantes pelo caráter facilitador em resolução às ocorrências da vida diária, na agilidade e variedade de opções ao resolver problemas de natureza diversa, ocupando, muitas vezes, o papel de objeto imprescindível na vida dos usuários (LEE et al., 2016; ARGUMOSA; GRAU; VIGIL, 2017). Estes benefícios, associados a uma geração altamente tecnológica movida pelo dinamismo do mundo moderno e regida por conexões de prazeres imediatos, nos conduzem a um cenário de plena satisfação, sem nos darmos conta do quanto e como o uso do aparelho pode interferir na organização e no funcionamento diário dos usuários, principalmente dos adolescentes (SCOTT; VALLEY; SIMECKA, 2016; ELHAI et al., 2016). Os impactos positivos são notórios, pois houve uma revolução no modo das pessoas pensarem e agirem. Porém, aspectos negativos como dependência ou uso problemático do aparelho geram preocupações, principalmente com adolescentes. O uso do smartphone tem sido apontado como um dos principais responsáveis pelo baixo rendimento acadêmico (SOLER; SÁNCHEZ; SOLER, 2017; KIRSCHNER; KARPINSKI, 2010; CHEEVER et al., 2014; HARTANTO; YANG, 2016), aumento de comportamento sedentário (GRIMALDI-PUYANA et al., 2020), diminuição da qualidade do sono (LIN et al., 2015) e, além disso, o uso em excesso tem sido associado a maiores níveis de ansiedade, comprometendo o bem estar psicológico (JEONG et al., 2016; PARK, 2014, ELHAI, 2017). A literatura é ampla e demonstra maus resultados em relação ao uso problemático de smartphones em vários aspectos da vida dos usuários, identificando comportamentos de vícios e dependência (KNOW, 2013; LIN et al., 2014; CHÓLIZ e VILLANNUEVA, 2011; LEE et al., 2014), dificuldades de controle no tempo de uso (LEE et al., 2014), aumento de comportamentos sedentários (REBOLD, HEEHAN, DIRLAM, 2016; LEPP et al., 2015), distúrbios da vida diária (LEE, SEO, CHOI, 2016), baixo rendimento acadêmico (CHA e SEO, 2018), propensão à vícios em jogos (LIU et al., 2016), dificuldades nas interações 14 sociais e problemas de saúde mental (MOK et al., 2014; ELHAI et al., 2017). Aos poucos, a temática tem sido difundida, mas ainda há particularidades a serem respondidas, principalmente, no que tange aos aspectos de uso do aparelho em diferentes contextos sociais, populações e faixas etárias, justificando os esforços por parte de pesquisadores em compreender como os modelos de uso podem influenciar o comportamento dos usuários. Sendo assim, se faz necessário investigar o quanto os comportamentos da vida diária, como prática de atividades físicas, qualidade de sono e desempenho acadêmico, podem ser afetados e/ou influenciados pelo uso do smartphones em adolescentes, considerando as consequências relacionadas ao comportamento dos mesmos. Portanto, a pergunta investigativa deste estudo foi: Estudantes com maior influência de uso de smartphone apresentam menor qualidade de sono, reduzido desempenho acadêmico e maior comportamento sedentário? Para responder às lacunas da literatura foram realizados dois estudos. Estudo 1: Construção e Validação do SISA e Estudo 2: Associação do uso de smartphone com comportamentos relacionados à saúde dos adolescentes. Objetivo Específico do Estudo 1: Construir e validar o instrumento de avaliação da influência do uso de smartphone na vida diária de adolescentes brasileiros (SISA) Objetivo Específico Estudo 2: Verificar se estudantes com maior influência de uso do smartphone, apresentam menor qualidade de sono, reduzido desempenho acadêmico e maior comportamento sedentário. No Estudo 1 serão apresentadas as etapas de construção e validação do SISA. No Estudo 2 será apresentada a aplicabilidade do instrumento SISA para verificar se o uso do smartphone influencia a qualidade de sono, desempenho acadêmico e níveis de comportamento sedentário de adolescentes matriculados nos 6º ao 9º ano do ensino fundamental de escolas estaduais. 1. Justificativa Adolescência é a fase que marca a transição entre a infância e a idade adulta, com alterações biopsicossociais, com características peculiares e particulares de encarar o novo e o desconhecido. Geralmente os adolescentes se mostram destemidos numa fase do desenvolvimento, na qual as características são: onipotência, excesso de autonomia, busca por identidade própria e realização pessoal. Deste modo, distanciar-se das referências paternas é um divisor de águas entre a infância a adolescência, um marco na vida e no desenvolvimento. Ao mesmo tempo em que 15 buscam o afastamento dos pais, se inclinam diante das referências de seu grupo de origem, seus pares, sua tribo, e são nestes pontos de interesse que a satisfação dos desejos e necessidades dos adolescentes são alocadas, buscando serem aceitos e acreditando que tudo podem e tudo é possível. Neste período de transição, os adolescentes estão mais sensíveis às mudanças de hábitos, ritmo de vida, horários, modismos e a adoção de comportamentos nocivos à saúde, como tabagismo, alcoolismo, privação de sono, inatividade física e, recentemente, o uso problemático de smartphones, que corresponde a incapacidade de controlar o uso de um telefone celular e que eventualmente envolve consequências negativas na vida cotidiana. Dentre estas, podemos destacar: qualidade do sono reduzida, sonolência diurna, cansaço diurno, exaustão, mal estar físico e dores de cabeça, preferências por atividades com baixo gasto de energia, sintomas de depressão. Estas problemáticas, agregadas as situações de vulnerabilidade da adolescência nos incita a desvelar o fascínio e a influência do uso do smartphone no cotidiano dos adolescentes, pois se por um lado estudos identificam alguns benefícios do uso, como facilitador da aprendizagem, estímulo ao desenvolvimento da capacidade cognitiva, motora e de socialização, por outro, estão expostos à situações que acarretam prejuízos para saúde física, mental e social. O uso problemático do smartphone vem sendo observado em todas as faixas etárias, porém, com maior predominância em adolescentes, onde estes possuem uma maior busca e interesse pelas interações sociais de risco, novidades e sensações, tornando o grupo mais suscetível ao vício. Os efeitos do uso do dispositivo em adolescentes, ainda é um elemento relativamente novo como objeto de estudo e este aspecto há de ser considerado, pois apesar das evidências, não é de nosso conhecimento que tenha sido realizado algum estudo no Brasil relacionando o uso de smartphone ao comportamento da vida diária de adolescentes e o quanto esse uso pode influenciar e alterar os hábitos cotidianos e o comportamento social desta parcela da população (SOUZA et al., 2018). Dito isso, observa-se a necessidade de uma análise criteriosa de como essa “novidade” tem refletido e influenciado os hábitos cotidianos dos adolescentes, uma vez que, são comportamentos que apresentam relação direta com o baixo desenvolvimento acadêmico, baixa autoestima e diminuição da aptidão física, fatores que merecem aprofundamento e avaliação. Assim sendo, este estudo objetiva compreender não somente os prejuízos e benefícios pré-estabelecidos pelo uso do aparelho, mas também, compreender e analisar de que maneira o uso do smartphone pode influenciar a qualidade do sono, rendimento escolar e o nível de prática de atividades físicas pelos adolescentes. 16 1.2 Delimitação do Estudo O presente estudo foi delimitado com o intuito de investigar a influência do uso do smartphone em adolescentes estudantes, de ambos os gêneros, matriculados nas turmas de 6º ao 9º ano de escolas públicas da rede municipal de ensino de tempo parcial em Presidente Prudente, São Paulo, Brasil. Portanto, estudantes da rede de ensino de outros níveis (ensino médio) não foram incluídos. A mensuração do uso do smartphone foi efetuada mediante o autopreenchimento do questionário SISA previamente validado. Foram avaliados nível de atividade física, qualidade de sono e desempenho acadêmico relacionados ao uso do smartphone, para todas estas variáveis foram selecionados instrumentos validados. 1.3. Hipóteses H1: Estudantes com maior influência de uso de smartphone são fisicamente menos ativos, apresentam menor qualidade de sono, menor desempenho acadêmico, maior comportamento sedentário e mais sintomas emocionais. H2: Estudantes com menor influência do uso de smartphone são mais fisicamente ativos, apresentam melhor qualidade de sono, melhor desempenho acadêmico e menores níveis de comportamentos sedentários, sintomas emocionais. 2 REVISÃO DE LITERATURA Esta revisão está organizada em dois tópicos específicos: O primeiro aborda sobre as “Alterações biopsicossociais da adolescência e as evidências sobre o risco do uso do smartphone para comportamentos negativos à saúde” e o segundo sobre “Instrumentos e medidas de avaliação do uso de smartphones”. 2. 1 Alterações biopsicossociais da adolescência: o uso de smartphone e evidências sobre o risco de comportamentos negativos à saúde. De acordo com os critérios da OMS (2014), adolescentes são definidos como jovens entre as idades de 10 e 19 anos. Essa definição se dá, a partir de limites cronológicos, de um paradigma de modelo biomédico (ou médico biológico) de desenvolvimento, caracterizado por 17 mudanças que se iniciam com a maturação biológica na puberdade até a idade adulta (SANTOS, 2005). Para Papalia, Olds, Feldman (2010) é o período de mudanças biopsicossociais, de transformações físicas, emocionais e sociais que acontecem na pré-adolescência e adolescência, se estendendo mais ou menos até o ingresso da vida adulta. Do ponto de vista físico, é um processo de adaptação da perda de um corpo infantil, do estranhamento do não ser mais criança, e ao mesmo tempo se reconhecer em um novo corpo, muitas vezes desproporcional ao amadurecimento psicológico e emocional (OUTEIRAL, 1994). Da esfera da maturação psicológica, vivenciam a busca de autonomia e da construção da identidade e a suposta perda de proteção dos pais (CARVALHO; SALLES; GUIMARÃES, 2003). E, no âmbito social, o desafio de ser aceito pelo grupo, intensificando os desejos de interações sociais (BESERRA et al., 2016; SOUSA; COELHO, 2016). Estas mudanças são comuns na adolescência e, apesar de universais e de acontecerem em todos os seres humanos, se dão de maneira particular e diferente em cada adolescente, podendo ocorrer com maior ou menor intensidade, podendo ser, às vezes até imperceptíveis, dependendo do ambiente em que vivem. O fato é que este conjunto de transformações podem ocasionar as crises da adolescência (ZAGURY, 2002). De acordo com Drummond e Drummond Filho, “nessa etapa do desenvolvimento, o indivíduo passa por momentos de desequilíbrios e instabilidades extremas, sentindo-se, muitas vezes, inseguro, confuso, angustiado, injustiçado, incompreendido por pais e professores, o que pode acarretar problemas para os relacionamentos do adolescente com as pessoas mais próximas do seu convívio social. Entretanto, essa crise desencadeada pela vivência da adolescência é de fundamental importância para o desenvolvimento psicológico dos indivíduos" (DRUMMOND & DRUMMOND FILHO, 1998. sp. Apud PRATA & SANTOS, 2006, s.p). O comportamento muda, os desejos e necessidades também. Se quando criança buscava a aprovação dos pais, agora o desafio de “agradar” é transferido aos pares, pessoas da mesma idade, mesma tribo, a qual desejam fazer parte, onde exercitam a identificação, autoestima e independência na formação da identidade (KAPLAN; SADOCK, 1999). Este contexto de mudanças biopsicossociais gera um clima de pressão nos adolescentes, forçando-os a atender a idealizações sociais relacionadas ao grupo de convívio (ZAGURY, 2002; CARVALHO; SALLES; GUIMARÃES, 2003). Silva e Mattos (2004) compreendem esta fase como um período de descobertas dos próprios limites, das normas e valores sociais e intensa valorização dos grupos de amigos. Um 18 momento de rupturas e busca de autoafirmação e de necessidade de ser aceito. Características emocionais são destaques nesta fase, aflorando a impaciência, flutuações de humor, aumento de impulsos sexuais, agressividade e impulsividade. O que é compreensível por ainda não terem características adultas de delimitar e discriminar o que é bom ou ruim. Isso será adquirido lentamente, ao longo do seu desenvolvimento, aliás, nessa fase, ainda não possuem as regiões pré-frontais do córtex cerebral totalmente desenvolvidas, o que contribui na falta de controle dos impulsos e planejamento das ações, dificultando na preparação e organização de ações e de controle dos impulsos (JENSEN, 2016; VAN DEURSEN et al., 2015; CHAMBERS e TAYLOR, 2003). É o amadurecimento emocional em conjunto ao biológico predispondo a múltiplos fatores que determinam situações de riscos na adolescência, e quanto maior a exposição aos fatores de risco, maiores são os agravos e o impacto à saúde do adolescente. Dentre estes fatores que contribuem a riscos e estresse dos adolescentes estão: desejo de uma autonomia, pressão para ser aceito no grupo, hábitos alimentares inadequados, a inatividade física, o sexo desprotegido, exploração da identidade sexual (FEIJÓ, 2001), e mais recentemente percebido, o problemático das tecnologias, mas especificamentente, os smartphones (SCOTT et al., 2016). De modo global, a adolescência é um período crucial para o desenvolvimento e manutenção de hábitos sociais e emocionais, dentre estes estão: padrões de sono saudáveis; exercícios regulares; desenvolvimento e enfrentamento de resolução de problemas; desenvolvimento de habilidades interpessoais na administração das emoções, entre outros desafios. Estes padrões podem funcionar como base para o bem-estar físico e mental, assim, qualquer evento que interfira na construção desses hábitos pode conduzir a agravos à saúde deste grupo (MORAL-GARCIA et al., 2020). Atualmente, os adolescentes estão crescendo imersos em tecnologia (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS [AAP], 2016), o que tem refletido em constantes mudanças no estilo de vida destes jovens, alterando drasticamente a maneira de viver, redefinindo padrões de comportamento, geralmente com mudanças significativas estabelecidas nas dimensões emocional, social e pessoal. Sobre essa realidade, a literatura especializada tem inovado e proposto pesquisas sobre os efeitos da tecnologia na saúde biopsicossocial de adolescentes, emergindo principalmente estudos relacionadas ao uso de smartphones e possíveis efeitos adversos à saúde mediante à exposição (LOOKOUT MOBILE SECURITY, 2012; STATISTA.COM., 2016; ELHAI e DVORAK, 2017). Alguns estudos apontam os smartphones e mídias sociais como possíveis “culpados” da 19 diminuição do bem-estar entre os adolescentes. Isso porque os jovens estão se envolvendo mais com o aparelho do que com seus pais e colegas, conduzindo à baixa socialização, isolamento, depressão e até desenvolvimento de suicídio (SCOTT, 2016; ELHAI et al., 2016). Já outros focam nos agravos relacionados à saúde física, como aumento da massa de gordura e diminuição da massa muscular, associando-se então as consequências adversas à saúde (KIM, KIM, JEE, 2015, AMRA et al., 2017; KEE et al., 2016, ALASDAIR e PHILIPS, 2017). Segundo Lopez-Fernandez (2014), os adolescentes são conduzidos pelas facilidades e recursos das multitarefas nas atividades diárias permitindo que vivenciem uma relação extensiva de si com o aparelho que vai além daquelas relacionadas aos afazeres da escola e do lazer. Para muitos, fazer uso de smartphone é estar on line a todo instante, ainda que para isso tenham que usar o aparelho em situações onde este não faria falta, tais como à mesa de refeições, ao banheiro, salas de aula e na cama preparando-se para dormir (ELHAI et al., 2017; LOOKOUT MOBILE SECURITY, 2012; VAN DEN BULCK, 2003). O avanço da tecnologia móvel dada a sua onipresença, fez com que o smartphone se tornasse um recurso indispensável na vida dos usuários, adolescentes ou adultos (MUELLER, 2019; LEPP et al., 2015). Em um estudo realizado por Billieux et al. (2015 ) foi constatado que o hábito de verificar mensagens proporciona gratificações, assim, na tentativa de garantir estas emoções positivas e reduzir as negativas, usavam mais os smartphones, demonstrando maior dificuldade em lidar com a frustração e sentimento de tristeza. Estas gratificações advinham da garantia social decorrente do comportamento dos amigos, geridos pela segurança de interagir e pelo medo de perder experiências gratificantes, estimulando o uso excessivo (BILLIEUX et al. 2015 ;ELHAI et al. 2016). Para Borges e Joia (2013), a posse de um smartphone e “estar conectado” passaram a serem considerados condições fundamentais aos adolescentes, uma maneira de “pertencer e se relacionar ao grupo”, dando um significado, ou sentido, aos smartphones, como algo indispensável a sua vida (SASMAZ, 2014; LEE et al., 2016). Nesta perspectiva, a percepção do uso disfuncional ou problemático fica implícita e aparentemente distante à percepção dos adolescentes, uma vez que para ser descrito como comportamento viciante em smartphones é necessário apresentar incapacidade de controlar os desejos de usá-los (WALSH et al., 2010; LIU et al., 2018), independente da finalidade. Assim, junto ao emaranhado de desejos: de autonomia, imediatismo, popularidade e de ser aceito pelo grupo (ABERASTURY; KNOBEL, 1981), nos últimos anos, o smartphone foi agregado como um novo elemento de desejo dos adolescentes, estimulando mudanças nos aspectos biopsicossociais e consequências nos hábitos cotidianos, como nos casos em que se 20 mostram tão dependentes de seus telefones smartphones que os levam para a cama para se certificar de que não deixaram de receber alguma mensagem (VAN DEN BULCK, 2003; AMRA et al., 2017). 2.2 Malefícios do uso de smartphones à Saúde Física, Cognitiva, Social e Emocional Para entender o uso problemático em smartphones é essencial conhecer os fatores de risco e proteção relacionados ao uso do aparelho. Na literatura disponível há uma série de estudos abordando sobre os riscos para a saúde física e mental, quando associados ao uso excessivo do aparelho. Em adolescentes, os indícios dos prejuízos provocados pelo mau uso são ainda mais expressivos quando comparados aos adultos (BETONCU; OZDAMLI, 2019). Uma das alterações comportamentais percebidas nos adolescentes está associada à qualidade do sono (WANG, 2013; CHAPUT, DUTIL, 2016). Na adolescência, o tempo e a qualidade do sono exercem significativa função na saúde, na produção do hormônio do crescimento (CARSKADON, 2011), no desempenho físico (RACETTE; CADE; BECKMANN, 2010), na prevenção do acúmulo de gordura (CHAPUT, TREMBLAY, 2012) e na manutenção do vigor e da saúde mental. Assim sendo, a qualidade do sono exerce uma importante função relacionada ao crescimento, desenvolvimento e manutenção da saúde física e emocional dos adolescentes (DEL CIAMPO, 2012). Em contrapartida, a privação dele pode acarretar prejuízos, como sonolência diurna, fadiga e diminuição do rendimento escolar, devido ao tempo que permaneceram on-line no período noturno (LIN et al., 2015). Resultados semelhantes foram observados em uma pesquisa realizada com adolescentes espanhóis, em que o envio noturno de mensagens associava-se a qualidade de sono insuficiente e, consequentemente, apresentaram maior nível de cansaço matinal e menor propensão a participar de qualquer tipo de atividade física (TROXEL et al., 2015). Outros estudos destacaram que práticas de sono não saudáveis conduziram a prejuízos nas atividades acadêmicas (CHAPUT, DUTIL, 2016; LIN et al., 2015), maior propensão à obesidade (CHAPUT et al., 2011; MORLEY et al., 2012), além de ser um fator de risco ao bem estar emocional (LIN; YI, 2015). Oshima et al. (2012) ao estudar associação entre o uso do smartphones e saúde mental de adolescentes japoneses de escolas públicas constataram sentimentos suicidas e de autolesão quando associados ao uso do aparelho à noite após as luzes serem apagadas. Evidências 21 semelhantes já haviam sido observadas em outro estudo com adolescentes taiwaneses, com duração de sono inferior a seis horas (YEN et al., 2010). Crowley et al. (2007) alertam que, devido à maturação biológica, naturalmente, o adolescente apresenta alterações do tempo de sono, no entanto, fatores ambientais como uso de mídias eletrônicas (smartphones), mudanças no estilo de vida e exigências escolares, contribuem no atraso do horário de dormir (CAIN; GRADISAR, 2010), diminuindo o tempo de sono tão necessário para manter a saúde física e mental e o adequado funcionamento do organismo no período diurno (SHORT et al., 2011). Os prejuízos relacionados ao uso excessivo de smartphone e à saúde mental dos adolescentes também têm sido investigados. Kim et al., (2015) identificaram que sintomas depressivos estavam relacionados a sintomas problemáticos de uso de smartphones. Ghasempour e Mahmoodi-Aghdam (2015) descobriram a depressão como preditora do vício em smartphones. Usando variáveis mediadoras, observou-se que adolescentes com sentimentos de inferioridade e baixa autoestima apresentavam maior propensão a buscar relacionamentos seguros por meio de mensagens e o uso de redes sociais. Yang et al., (2020), em um estudo de revisão forneceram evidências para associações positivas entre uso problemático de smartphones e a qualidade do sono, depressão e ansiedade. Relações familiares conflitantes e pais com maior distanciamento e ausência em relação a rotina dos adolescentes, também foram percebidos como fatores preponderantes ao uso problemático de smartphone e ao desenvolvimento de problemas psicológicos relacionados ao uso do aparelho (ELHAI, 2017; WANG et al., 2017; PARK e CHOI, 2017). Outro estudo, evidenciou associação positiva entre vício de smartphone e alguns transtornos psiquiátricos, com existência de um perfil de vulnerabilidade para desenvolvimento de vícios (LEE; KIM; CHOI, 2017). Os autores Çakır e Oğuz (2017) observaram que havia uma relação positiva de nível moderado entre a dependência de smartphone e níveis de solidão de alunos do ensino médio. Os resultados de correlação entre o uso problemático de smartphones e solidão foram positivos e negativos entre o tempo de uso do smartphone e a solidão. Assim, demonstraram que níveis mais altos de solidão aumentam o uso problemático de smartphones. Um estudo de revisão realizado por Elhai (2017) identificou que agravos relacionados ao uso dos smartphones estavam associados a sintomas de ansiedade, depressão e estresse, e dados semelhantes foram evidenciados por (BILLIEUX et al., 2015) os quais revelaram aumento do uso de smartphones associados a tipos específicos de psicopatologia com sintomatologia de ansiedade e depressão, e diminuição do bem-estar psicológico (JEONG et 22 al., 2016; PARK, 2014). Para Xu et al., (2019), motivação para usar os smartphones de modo excessivo está baseada no estresse, e se fundamenta a gastar mais tempo no smartphone como uma forma de aliviar o humor negativo e escapar dos problemas. Essas descobertas são consistentes com estudos nos quais relacionaram o estresse acadêmico e o uso problemático de smartphones, quando os adolescentes se mostram mais propensos a usá-los de forma excessiva (XU et al., 2019) e como forma de aliviar a frustração (CHÓLIZ, 2010; CHÓLIZ; VILLANUEVA, 2009). De acordo com Park e Choi (2017), adolescentes com baixa autoestima tendem a evitar a frustração da “vida real” e a realizar seus desejos sociais em um espaço virtual, conduzindo ao uso problemático do smartphone, apresentando menor habilidade em lidar com sentimentos de frustração (PARK, 2014) e maior necessidade de pertença ao grupo (WANG et al., 2017). Além disso, Lee et al., (2014) constataram que o uso compulsivo de smartphones pode estar relacionado à ansiedade social. Os telefones celulares minimizam os riscos percebidos e a insegurança pessoal em relação ao meio ambiente. Da mesma forma, Bian e Leung (2014 ) mostram que ansiedade social, timidez e solidão podem, consequentemente, aumentar a probabilidade de dependência de smartphones. E, Billieux et al. (2008) sugeriram que elementos de impulsividade, como impaciência, baixa perseverança e tempo de posse de telefone celular, são fortes indicadores de dependência. A posse e o uso das mídias eletrônicas por adolescentes também estão associadas ao baixo desempenho escolar (PERKINSON-GLOOR et al., 2013). Esse quadro atrelado a fatores ambientais e comportamentais acarretam situações negativas como problemas de atenção, aprendizado, privação crônica de sono, dentre outras (CHAPUT et al., 2016; TREMBLAY et al., 2016). Além disso, atividades como, enviar mensagens de texto, utilizar redes sociais e navegar na internet promovem comportamentos sedentários em adolescentes (LEATHERDALE, 2010; LOURENÇO, SOUSA, MENDES, 2019). Neste sentido, se mostram menos ativos, favorecendo o desequilíbrio energético de gasto e consumo de energia e resultando aumento de massa gorda e diminuição da massa muscular induzida por menos atividade física (KIM; KIM; JEE, 2015). Outros achados apresentam uma interface direta com atividades da vida diária (DEMIRCI; DEMIRDAS, 2014; BILLIEUX, 2015), nas quais observaram comprometimentos relacionados às consequências negativas como aumento de atividades sedentárias e baixo desempenho acadêmico (LEPP; BARKLEY, 2015; DAVID, 2015), enquanto outros estudos, que apontaram os comportamentos sedentários como fortes preditores do tempo de uso de smartphones em estudantes, indicam que o uso excessivo de smartphones 23 pode aumentar comportamentos sedentários e desviar a atividade física (BARKLEY; LEPP, 2016; FENNELL et al., 2019). Segundo Twenge (2018), adolescentes que passam maior tempo do seu dia com comunicações via smartphone e aparelhos eletrônicos de tela tendem a terem menor bem-estar e serem menos felizes em relação aos adolescentes que destinam menos tempo a essa ferramenta e optam por realização de atividades esportivas, lições de casa, interação social. Além disso, foi constatado que adolescentes que utilizam menos o dispositivo smartphone tendem a praticar mais atividade física, ter um melhor rendimento escolar e interação com colegas. Ocorrêncais opostas também foram observadas na associação de maior tempo de uso e comportamento sedentário, conduzindo a maior propensão a aumento de massa gorda (KIM; KIM; JEE, 2015; CHAPUT; TREMBLAY, 2012), advinda das consequências desfavoráveis da substituição de comportamentos ativos por sedentários (ARORA, 2013). Em um estudo transversal observou-se que o uso do smartphone quando associado à avaliação de atividade física, humor e qualidade de sono, propicia maior gasto de tempo utilizando o smartphone em participantes com baixos níveis de atividade física, altos níveis de comportamento sedentário, mau estado de humor e baixa qualidade do sono (GRIMALDI-PUYANA et al., 2020; XIANG et al., 2020). Em suma, o uso excessivo do smartphone demonstra fortes indícios de ocasionar distúrbios do sono, com diminuição da duração e qualidade do sono (SCHWEIZER et al., 2017), sobrecargas físicas e psicológicas com consequências de prejuízo no rendimento escolar (LIN et al., 2015), aumento do déficit de atenção em estudantes (PATEL et al., 2017), surgimento de fobias, baixa autoestima, fadiga, insônia, dificuldade na concentração, depressão (KIM, 2017; KIM et al., 2015; HWANG et al., 2012), além de sentimentos de grande insatisfação corporal (MIRANDA et al. 2018) e maiores chances de adquirir doenças metabólicas como a obesidade (GUERRA et al., 2016). Embora os smartphones tornaram-se onipresentes no mundo de hoje, é conveniente ressaltar que a recomendação da Sociedade Brasileira de Pediatria para crianças e adolescentes é de não ultrapassar duas horas por dia o tempo de tela (STRSBURGER et al., 2013), pois o excesso desse comportamento pode acarretar riscos à saúde física, mental e cognitiva (YANG et al., 2020; CARSON et al., 2016). 2.3 Gratificação como estímulo ao uso dos smartphone Gratificar significa sentir-se psicologicamente satisfeito, dar-se prazer, sentir-se bem e fazer 24 outra pessoa se sentir bem (MICHAELIS, 2020). Estudos recentes têm evidenciado que os smartphones apresentam essa particularidade bastante atraente por proporcionar experiências de controle de sentimentos desagradáveis, aliviando sentimentos de solidão e frustração (PICON, 2015; ELHAI et al, 2017). Para Song (2004), este comportamento refere-se à teoria de Uso e Gratificações, ou seja, satisfazer as necessidades psicológicas do usuário, que podem alternar sentimentos de prazer e recompensa do uso do aparelho. De acordo com Lee, Chung e Lee (2012) as curtidas nas redes sociais fazem parte das inúmeras gratificações advindas do uso do aparelho, estimulando os usuários a verificar seu smartphone para manter-se atualizado sobre as atividades e postagens de seus amigos e, em consequência, aumentavam o tempo de uso dos smartphones (VAN DEURSEN et al., 2015; GIORDANO et al., 2019). Para os adolescentes, os smartphones servem como um elo para manter as relações sociais com seus pares, o que os torna mais envolvidos e intensos ao uso do aparelho que outras faixas etárias (BETONCU; OZDAMLI, 2019). De acordo com Billieux et al. (2015) o caminho que leva ao uso problemático de smartphones é a necessidade de manter relacionamentos e obter garantias da interação com outras pessoas. Esta situação foi observada em um estudo com adolescentes que demonstraram maior atividade nas regiões do cérebro associadas ao processamento de recompensas ao visualizar fotos que receberam um grande número de “curtidas” no Instagram® (SHERMAN et al., 2016). A influência dos colegas é muito importante para os adolescentes, é um meio no qual aprendem a se comportar no seu ambiente social. Porém, o grupo pode exercer uma influência negativa, e oferecer um ambiente de pressão, reforçando comportamentos inadequados como beber, fumar e até fazer postagens de conteúdos de risco. Ou por outra perspectiva, podem ser poderosos influenciadores do conhecimento e comportamentos digitais relacionados à saúde dos jovens como nos casos do uso de aplicativos e dispositivos relacionados à saúde promovendo promovendo maior envolvimento em atividades físicas a partir do estímulo dos colegas (GOODYEAR; ARMOR; WOOD, 2019). Tudo isso no desejo de ser aceito e interagir com amigos. Neste sentido, os adolescentes podem desenvolver vários comportamentos relacionados a modelos negativos em relação ao uso dos smartphones: maior frequência nos hábitos de verificação, alteração no tempo de uso e busca de garantias de interação com os colegas, tudo para aliviar sentimentos negativos (OULASVIRTA et al., 2012; BILLIEUX et al., 2015). Contudo, um estudo de Csibi, Griffiths e Cook (2018) chama atenção para a urgente necessidade de diversificar estudos para melhor compreensão das características de uso e 25 gratificações proporcionadas pelo uso dos smartphones, nos casos de malefícios ou não. Porém, é importante não patologizar o comportamento da vida cotidiana relacionado ao uso dos smartphones (BILLIEUX et al., 2015), e sim compreender e identificar os efeitos e as influências do uso dos mesmos no cotidiano dos adolescentes, o que se valeria como uma estratégia de prevenção às consequências negativas da dependência, vícios e compulsões. Dependência pode ser entendida pelo comportamento compulsivo na busca de sentimentos positivos, com objetivo de melhorar o humor, que pode ser prejudicial ou adaptativo (ELHAI et al., 2016). 2.4 Benefícios do uso dos smartphones, a visão positiva Muitos estudos examinam os efeitos negativos quanto ao uso excessivo dos smartphones (BILLIEUX; MAURAGE, 2015; ELHAI, et al., 2017; LOPEZ-FERNANDEZ e KUSS, 2017), com evidências de sintomas relacionados à dependência (LIN, 2014; LEE; LEE, 2017), preditores à dependencia, vícios (KIM, 2014; KWON et al., 2013); e nomofobia (YILDIRIM; CORREIA, 2015) que refere-se ao medo irracional de estar sem celular, sem contato ou acesso à internet (KING et al., 2014) ou ainda, medo de não ter "mobilidade", ou medo de ficar sem o aparelho smartphone na qual o usuário possui um sentimento irracional de desconforto e ansiedade ao ficar sem o celular ou quando fica incapaz de usá-lo por algum motivo (KING; NARDI, 2015). Porém, independentemente das consequências, o uso problemático de smartphones tem sido um importante desafio aos pesquisadores,, pois embora haja inúmeras pesquisas demonstrando as consequências associadas aos maus resultados à saúde dos usuários, há também os que contrapõem esta visão, sinalizando os efeitos positivos do uso do aparelho. Há exemplo, o uso do aparelho como facilitador para prática de atividade física (COUGHLIN et al., 2016), inclusive com adolescentes (GLYNN, et al., 2014) a exemplo do aplicativo Pokémon Go que aumentou significativamente os níveis de atividade física em curto prazo (ALTHOFF; WHITE; HORVITZ, 2016). Neste sentido, pode-se dizer que os smartphones apresentam dupla característica, pois ao mesmo tempo que promovem o comportamento sedentário, podem ser uma estratégia para diminuir essa ação (LUBANS et al., 2014). Uma vez que níveis satisfatórios de atividade física estão associados à melhor autoestima, bem estar físico e psicológico, e agregados à boa qualidade de sono atuam como fator de proteção aos riscos à saúde e ao excessivo tempo de exposição à internet e smartphones (BRAND et al., 2010; PARK, 2014). https://www.sciencedirect.com/topics/psychology/smartphone 26 Ainda contribuindo com benefícios à saúde dos usuários, Park e Lee (2012) observaram resultados positivos relacionados ao uso dos smartphones na melhoria do bem-estar psicológico quando usados para satisfazer a necessidade de cuidar dos outros ou para uma comunicação de apoio. Em um estudo de meta-análise, os resultados mostraram que as intervenções de saúde baseadas no smartphone foram significantes para a perda de peso e aumentaram a atividade física (KIM e SEO, 2019) e a minimização dos sentimentos de solidão, otimizados pela interação social pelos smartphones (SARWAR; SOOMRO, 2013; LEMOS, 2013). Somados a este, outros achados identificam os smartphones como uma ferramenta na promoção à saúde, educação, melhoria da produtividade, busca de informações e uso social (GEORGE; DE CRISTOFARO, 2016; KANG e JUNG, 2014). Um estudo, realizado com adolescentes australianos, teve como objetivo criar um aplicativo de smartphone para diminuir o tempo de tela, o consumo de bebidas açucaradas, e aumentar o nível de atividade física e a eficácia da prática de atividade física. Os resultados foram satisfatórios. Os pesquisadores destacaram que 44% dos adolescentes relataram que a utilização do aplicativo foi agradável (LUBANS et al., 2014). Na literatura, também foram observados resultados positivos do uso do aparelho como facilitador da aprendizagem, atuando como estímulo ao desenvolvimento da capacidade cognitiva, motora e de socialização (WILMER et al., 2017). Diante deste cenário, podemos concluir que os smartphone, por meio de seus aplicativos, podem contribuir como estratégias de cuidados para saúde, estimulando e favorecendo mudanças de comportamento (LUBANS et al., 2014; ALTHOFF; WHITE; HORVITZ, 2016; MCINTOSH et al., 2017). Enfim, conhecer sobre os riscos e fatores de proteção podem contribuir para o planejamento de estratégias a serem aplicadas em intervenções com a população de adolescentes e na elaboração de ações de prevenção ao mau uso do aparelho. Tais medidas objetivam modificações de comportamentos a partir da adoção de estilos de vida ativos que proporcionem melhores condições de vida, saúde e uso consciente do smartphone (COUGHLIM et al., 2016). 2.5 Fatores protetivos ao uso excessivo Embora os estudos existentes tenham se concentrado principalmente nos resultados negativos do uso excessivo de smartphones, pouco conhecimento foi adquirido sobre os fatores de proteção ao desenvolvimento deste. Assim, apresentamos alguns aspectos associados a estes https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5700726/#B57 27 fatores. Sabe-se que a autoestima positiva na adolescência é um fator de proteção a várias situações de vulnerabilidades presentes nesta fase do desenvolvimento, e esta tem sido relatada como um fator de proteção contra problemas psicológicos relacionados ao uso problemático de smartphones (PARK,2014). Neste sentido, estimular estratégias para melhoria da autoestima (FERRON et al., 1999), como a prática de atividade física, pode ser útil para melhoria da saúde mental dos adolescentes e para proteção às situações de vulnerabilidade da adolescência (PARK, 2014). Ainda em relação à autoestima, estudos mostram que, principalmente na adolescência, a prática de atividade física pode melhorar a aptidão aeróbia, potencializando mudanças cerebrais positivas, com benefícios na função cognitiva e de desempenho acadêmico (ERICKSON et al., 2019; DALE et al., 2016; RAINE et al., 2013; CARSON et al., 2016). As funções executivas, a memória e níveis de aprendizado também são beneficiados, resultando em um aumento no desempenho acadêmico e melhor funcionamento psicológico (CHADDOCK‐HEYMAN et al., 2013; DEMIRAKCA et al., 2014). Neste sentido, as condições físicas, cognitivas e emocionais dos adolescentes atuam como fator protetivo às vulnerabilidades dessa fase do desenvolvimento. O contexto familiar e o fortalecimento de vínculos familiares também são proteções aos comportamentos de risco em adolescentes. O monitoramento feito pelos responsáveis dos adolescentes (PENSE 2009 e 2012) e a influência dos pais e do ambiente podem contribuir na adoção de comportamentos saudáveis, como a prática de exercícios físicos (FARIAS et al.; 2011) e, consequentemente, serem fatores protetivos em relação ao desenvolvimento de hábitos de risco, como o aumento do tempo de uso do aparelho. A resiliência psicológica também é apontada como fator protetivo ao uso excessivo de smartphones. Vários estudos apontaram sua correlação negativa ao vício em smartphones (YAN; RAPOZA, 2018; HOU et al., 2017; KIM; ROH, 2016 ; KIM et al., 2014 ; LIAO et al., 2017), sugerindo que pessoas resilientes têm um melhor estado de saúde mental, incluindo fatores como maior capacidade de autorregulação, maior autoestima e maior apoio dos pais. Além disso, esta pode desempenhar um papel importante na prevenção do surgimento de comportamentos problemáticos (KIM et al., 2014 ; LIAO et al., 2017). 2.2 Instrumentos e medidas de avaliação do uso de smartphones https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4995724/#jora12203-bib-0036 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4995724/#jora12203-bib-0006 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4995724/#jora12203-bib-0010 28 Com o avanço da tecnologia, cada vez mais a população se debruça sobre os comportamentos online, mais precisamente sobre as atividades que utilizam os smartphones que, hoje em dia, são uma ferramenta de comunicação, pesquisa e diversão, mas que também podem oferecer riscos. Os smartphones se tornaram uma ferramenta essencial na vida cotidiana para a maioria das pessoas, o que possibilitou a conexão diária e o acesso instantâneo em busca de informações e entretenimentos. Os smartphones apresentam tantas oportunidades de conforto que usuários desta tecnologia afirmam que ela se tornou uma extensão do corpo, determinando a identidade e a maneira de ser (PARK e KAYE, 2019). A popularização do uso dos smartphones tem sido tão expressiva que seu público alcança usuários em todas as faixas etárias, inclusive na primeira infância (KABALI HK; IRIGOYEN; NUNEZ-DAVIS, 2015). Alguns estudos apontam a proliferação dos smartphones e seu uso excessivo como uma preocupação à saúde dos usuários (ABOUJAOUDE, 2019) e que o vício em smartphones já é tão preocupante quanto vícios em substâncias nocivas (PIVETTA et al., 2019). Independente da faixa etária, são explícitas as preocupações, quando utilizado de maneira inadequada e excessiva, relacionadas ao tempo de utilização do aparelho e demais consequências negativas de repercussões físicas, psicológicas e comportamentais, (GEZGIN; ÇAKIR, 2016; KNEIDINGER et al., 2019). Um estudo de Bianchi e Phillips (2005) apontou que, em adolescentes, atitudes negativistas, baixa estima e auto-eficácia, impulsividade, introversão, senso de urgência e busca de sensações podem ser preditores psicológicos do uso problemático de smartphones. E, estudos recentes (PATEL, 2017; PUGH, 2017; OECD, 2015; FIRAT et al., 2018) reafirmam estas evidências de comprometimento do uso inadequado do aparelho associadas a dificuldades de relacionamentos (ELHAI et al., 2016) e aos problemas emocionais, como ansiedade (ROZGONJUK et al., 2018), estresse (XU et al., 2019) e depressão (ELHAI et al., 2019). São tantos os comprometimentos relacionados aos aspectos biopsicossociais que em alguns casos o uso dos smartphones é tão predominante e intenso que os agravos que estes expõem os usuários, se assemelham a outros vícios, podendo serem considerados, um problema de saúde pública (BASU et al., 2018). Diante deste cenário, o uso crescente do aparelho motivou os pesquisadores, em diversos países e culturas, a investigarem diferentes vertentes relacionadas ao uso dos telefones celulares, tipo smartphones, com intuito de compreender a relação do usuário com o aparelho, avaliar vícios e problemas associados ao seu uso disfuncional (TODA et al., 2004; THOMAS et al, 2010; OKSMAN; RAUTIAINEN, 2003). São vários instrumentos elencados na literatura, porém, foi priorizado listar aqueles com enfoque em critérios diagnósticos e que fossem específicos sobre construção e validação de http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-166X2020000100401#B11 http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-166X2020000100401#B12 29 instrumentos de avaliação de comportamentos problemáticos, disfuncionais e ou de vícios relativos ao uso de smartphones. É importante ressaltar que dependência de smartphones não está incluída no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quinta Edição (DSM-5) (APA, 2013) e ainda não está prevista a inclusão na próxima Classificação Internacional de Doenças 11ª Revisão (CID-11), que entrará em vigor a partir de 2022. Por este motivo, vários autores sinalizam a respeito da conscientização sobre o uso excessivo e existência de dependência de smartphones (CHA e SEO, 2018). Os critérios adotados para elaboração do Quadro 1 e 2 foram de revisão não sistemática da literatura, seguidos da observação da data de publicação e frequência dos instrumentos mais citados. Quadro 1- Instrumentos validados para avaliação do uso problemático, dependência e ou vícios em smartphones Instrumento Objetivo Público Autor Questionário de Dependência de Celular: Mobile Phone Dependence Questionnaire (MPDQ) Medir a dependência do telefone móvel Estudantes (universitários (ambos os sexos) TODA et al., 2004 A Mobile Phone Problem Use Scale (MPPUS) Avalia uso problemático de telefones celulares em adolescentes Adolescentes BIANCHI e PHILLIPS, 2005 Mobile Phone Addiction Index (MPAI) Identifica sintomas de dependência exclusivamente associados ao uso de telefone celular Adolescentes LEUNG, 2007 Cell-Phone Overuse Scale (COS): Avalia o uso patológico da Internet e do telefone celular e identifica correlatos psicológicos e aspectos comportamentais e de saúde Estudantes (universitários) JENARO et al., 2007); Problematic Mobile Phone Use Questionnaire (PMPUQ) avalia quatro dimensões diferentes de uso problemático de telefone celular (uso proibido, uso perigoso, dependência, problemas financeiros Jovens BILLIEUX; LINDEN; ROCHAT, 2008) Escala breve para Evaluar el Abuso de Móvil (EBAM), Cuestionario de Experiencias Relacionadas con el Móvil/Questionnaire of Experiences Related to the Mobile Phone (CERM/QERMP) Avalia o uso viciante de Internet e telefones celulares Estudantes BERANUY et al., 2009 The Scale of Self-perception of Text-message Dependence (STDS) Avalia o uso e a dependência de telefones celulares. Estudantes (ensino médio) da HALAYEM et al., 2010 Mobile Addiction Test (MAT) Avalia a prevalência do uso problemático de telefones Adolescentes MARTINOTTI et al., 2011 30 celulares e associações com outros vícios comportamentais Test of Mobile Phone Dependence (TMD) Avalia as principais características da dependência do telemóvel: tolerância, síndrome de abstinência, controlo de impulsos prejudicado, problemas associados, uso excessivo Adolescentes CHÓLIZ et al., 2012 Fonte: Próprio Autora Vale ressaltar que alguns autores basearam suas pesquisas e desenvolvimento de instrumentos de avaliação de dependência do smartphone apoiados nos critérios de dependência da Internet (KIM, 2006; JENARO et al., 2007; PICON et al., 2015), já outros separam as dimensões, priorizando características específicas da dependência do smartphone (BIANCHI; PHILLIPS, 2005; CHÓLIZ, 2010; GRANDA; JIMENA, 2013; BILLIEUX et al., 2015). Contudo, na revisão da literatura, os instrumentos mais citados para avaliar a dependência de smartphone são: Quadro 2- Instrumentos mais citados na literatura para avaliar uso de smartphone INSTRUMENTO OBJETIVO AUTOR Test of Mobile Phone Dependence (TMD) Avaliar características da dependência de telefonia móvel: tolerância, síndrome de abstinência, controle de impulso prejudicado, problemas associados, uso excessivo etc CHÓLIZ e VILLANNUEVA, 2011 Smartphone Addiction Scale (SAS) Avaliar dependência em smartphones KNOW et al., 2013ª Smartphone Addiction Inventory (SPAI) Triar e avaliar dependência de smartphones. LIN, 2014 Nomophobia Questionnaire (NMP-Q) Avaliar nomofobia YILDIRIM e CORREIA, 2015 Fonte: próprio autora O Test of Mobile Phone Dependence (TMD) tem como objetivo avaliar as principais dimensões da dependência do smartphone conforme critérios de dependência da American Psychiatric Association (2000), desenvolvidos por Chóliz e Villannueva em 2011 e Chóliz, (2012), e aplicados em estudantes espanhóis de 12 a 18 anos. Constituído por 22 itens agrupados em três fatores: (a) abstinência, (b) falta de controle e problemas derivados do uso e (c) tolerância e interferência em outras atividades, foi validado com o uso da escala Likert, sendo que os 10 primeiros itens são respondidos em escalas que variam de 0 ( nunca ) a 4 31 ( frequentemente ) e os 12 itens restantes usam uma escala que varia de 0 ( discordo totalmente ) a 4 ( concordo completamente ). Apresentou alta consistência interna (Alfa de Cronbach = 0,94). Foi escolhido por vários pesquisadores interessados neste tópico devido às suas boas propriedades psicométricas e sua adequação para investigar problemas relacionados à dependência de telefones celulares em seus respectivos países (CHÓLIZ; VILLANUEVA, 2011; CHÓLIZ, 2012). O Smartphone Addiction Scale (SAS), em sua versão original, constitui-se de uma escala de auto diagnóstico capaz de distinguir viciados em smartphones, em adultos, com base no programa coreano de avaliação para dependência da Internet desenvolvido por Kwon et al., (2013). A SAS é uma escala de autopreenchimento composta em sua versão original por 48 itens, no formato likert, dividida em seis subescalas: prejuízo da vida diária; antecipação positiva; sintomas de abstinência; relacionamentos no meio virtual; abuso e tolerância. O valor alfa de Cronbach para a escala total foi de 0,96, e para os seis fatores foi de 0,85; 0,91; 0,87; 0,90; 0,82 e 0,86 respectivamente. Os autores também elaboraram a Smartphone Addiction Scale (SAS-SV), validada em sua versão curta com o objetivo de determinar o vício em smartphones e elaborar as características do uso de smartphones em adolescentes (KWON et al., 2013a). A escala SAS-SV é um dos instrumentos mais validados e dispõe versões em diferentes línguas e populações, das quais se apresentam alguns exemplos: alemão (HAUG et al., 2015), espanhol e francês (LOPEZ-FERNANDEZ, 2017), turco (NOYAN et al., 2015); malaio (CHING et al., 2015), italiano (DE PASQUALE; SCIACCA; HICHY, 2017), brasileiro (ANDRADE et al., 2020). O Smartphone Addiction Inventory (SPAI) é um instrumento de autoavaliação, desenvolvido para rastreio de dependência em em estudantes universitários, (LIN, et al., 2014), elaborado a partir da Chen Internet Addiction Scale (CIAS) e desenvolvido por Kim et al. (2006), objetivando o diagnóstico de dependência de Internet. Lin et al., (2014) adequaram as particularidades da escala para o uso do smartphone, adicionando um item (relacionado a dirigir e ou atravessar a rua). Permaneceu-se o uso da escala Likert: 1- discorda fortemente, 2- discorda moderadamente, 3- concorda moderadamente, 4- concorda fortemente. A pontuação total da escala variava de 26 a 104. O valor alfa de Cronbach para a escala total foi de 0,94 e para as 4 subescalas, “comportamento compulsivo”, comprometimento funcional”, “síndrome de abstinência” e “ síndrome de tolerância” foram, respectivamente 0,87, 0,88, 0,81 e 0,72. Foi validado na Itália (PAIVA et., al 2016), no Brasil (KHOURY, et al., 2017) e Espanha (SIMÓ- SANZ; BALLESTAR-TARÍN; MARTÍNEZ-SABATER, 2018). 32 Há também o instrumento Nomophobia Questionnaire (NMP-Q), desenvolvido por Yildirim e Correia (2015) com o objetivo de medir e avaliar as dimensões da nomofobia. O questionário consiste em 20 itens que abrangem quatro dimensões principais da nomofobia: não conseguir se comunicar, perder a conexão, não acessar informações e abrir mão da conveniência. Cada item é medido por uma escala Likert de 7 pontos , sendo 1 "discordo totalmente" e 7 "concordando totalmente". O NMP-Q possui uma confiabilidade de Cronbach de 0,945 total e, para os quatro fatores diferentes, os alfas foram de 0,94, 0,87, 0,83 e 0,81, respectivamente (YILDIRIM; CORREIA, 2015). Foi traduzido e validado na Itália (BRAGAZZI et al., 2016), e na versão espanhola (GONZÁLEZ-CABRERA et al., 2017). No Brasil, o tema ainda é relativamente novo, com dados ainda pouco expressivos no quesito validação e ou construção de instrumentos avaliativos para comportamentos disfuncionais em smartphones. Até o presente momento tivemos a tradução e validação do Inventário de Dependência de Smartphone prospectado para estudantes universitários (KHOURY et al., 2017). A versão curta desta escala de dependência de smartphones (SAS- SV) foi validada para estudantes universitários por (MESCOLLOTTO, et al., 2019) e mais recentemente a validação desta mesma versão SAS-SV universitários adultos por Andrade (2020), uma vez que o autor considerou que o estudo de Mescollotto et al., (2019) objetivou apenas a confiabilidade do instrumento em uma população universitária, sem avaliar a estrutura fatorial do SAS-SV(ANDRADE, 2020). Ainda na versão curta, o instrumento (SAS-SV) foi validado para adolescentes (ANDRADE et al., 2020). Tendo em vista este contexto, percebemos a lacuna da ausência de instrumento específico e validado para avaliar a influência do uso de smartphone em adolescentes, foi então elaborado o SISA, primeiro estudo na literatura que avalia as propriedades psicométricas da influência do uso do smartphone nos comportamentos da vida diária de adolescentes. Baseado nos critérios do SAS (KNOW, 2013), o instrumento foi construído e validado especificamente para atender as características e perfil de adolescentes. Com 16 questões em sua versão final, subdividido em quatro domínios: Sintomas Emocionais (SE), Interrupção da Vida Diária (IVD), Relações Orientadas pela Realidade Virtual (RORV) e Saúde Física, medido por uma escala likert de 5 pontos (1) nunca, (2) raramente, (3) às vezes, (4) quase sempre, (5) sempre. A consistência interna geral da escala foi satisfatória ((McDonald 's Ω = 0,91). O modelo de dados apresentou índices de ajuste adequados, com CFI = 0,99, p <0,001, índice de Tucker-Lewis = 0,98, erro quadrático médio da raiz de aproximação = 0,04 e raiz quadrada média padronizada residual = 0,04. https://www.sciencedirect.com/topics/earth-and-planetary-sciences/access-to-information https://www.sciencedirect.com/topics/nursing-and-health-professions/likert-scale https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2405844018335497#bib51 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2405844018335497#bbib9 https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-166X2020000100401&script=sci_arttext#B18 https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-166X2020000100401&script=sci_arttext#B23 https://www.sciencedirect.com/topics/nursing-and-health-professions/likert-scale https://www.sciencedirect.com/topics/nursing-and-health-professions/likert-scale 33 O diferencial do SISA dos demais instrumentos está na capacidade de triagem de identificação do quanto o uso do smartphone tem influenciado os comportamentos da vida diária dos adolescentes, podendo ser utilizado como importante ferramenta no planejamento de ações preventivas relacionadas ao uso disfuncional do aparelho. É um instrumento de auto resposta, fácil aplicação e baixo custo, e que pode ser usado em ações e programas de prevenção e orientação em saúde relacionados ao uso disfuncional de smartphone, uma vez que o uso excessivo pode tornar-se um problema de saúde pública. O ponto de corte de ≥33 para aqueles usuários em que a influência do uso do smartphone pode ser considerada de repercussão negativa. 3 ESTUDO 1. “Desenvolvimento e Propriedades Psicométricas da Escala de Influência dos Smartphone para Adolescentes” Segundo o The Statistics Portal (2019), mais de três bilhões de usuários de smartphones em todo o mundo e esse alcance deverá crescer várias centenas de milhões nos próximos anos. Seguindo essa tendência, o uso da Internet em smartphones no Brasil já atingiu 92,1% dos domicílios (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, 2016). A multifuncionalidade oferecida pelos smartphones facilita a comunicação em qualquer lugar e a qualquer momento, mas também promove consequências imprevistas no cotidiano das pessoas, com implicações negativas. Pesquisas mostraram que o uso de smartphones está associado a uma série de resultados físicos e psicológicos indesejáveis (ABOUJAOUDE, 2019; KNEIDINGER et al., 2019). Sintomas emocionais, como ansiedade, depressão e impulsividade, estão relacionados ao uso problemático de smartphones (PSU) (ELHAI et al., 2019; YANG et al., 2020). Outras investigações evidenciaram associação do uso do aparelho com altos níveis de tédio, necessidade de aceitação social, fobias (VAN DEURSEN, 2015), solidão (OK, 2016) e baixa auto-estima (KWAN et al. 2017). Em relação aos aspectos físicos, as evidências indicam que a PSU pode causar fadiga, dores de cabeça, problemas auditivos, insônia, dificuldade de concentração (TAKAO, 2014) e tendência a aumentar comportamentos sedentários (GRIMALDI-PUYANA et al., 2020). Os adolescentes parecem ser os mais afetados negativamente pelo uso de smartphones, devido ao alto uso social desse dispositivo, principalmente para conversas e comentários com recompensas imediatas (WOODLIEF, 2017), sendo considerados mais vulneráveis aos efeitos 34 da PSU (JO; NA; KIM, 2018.), refletida nas dificuldades de aprendizagem e no déficit de atenção escolar (LIN et al., 2015), baixo desempenho acadêmico (KIM et al., 2019) e privação do sono (CHAPUT e DUTIL, 2016). Evidências recentes mostraram que ambientes estressantes, como no caso do distanciamento social devido ao Covid-19, estão associados a problemas de saúde relacionados à PSU (ELHAI et al., 2020). Se, por um lado, uma maior exposição ao uso do dispositivo possibilita aliviar sentimentos de solidão, por outro lado, aumenta o desejo de estar conectado o tempo todo como uma estratégia para aliviar o distanciamento social (ALKIN et al., 2020; DIKEÇ et al., 2020). Dados recentes do Painel TIC COVID-19 (2020) mostraram que o celular aparece como a ferramenta utilizada com maior frequência para assistir às aulas e atividades educacionais remotas em usuários com 16 anos ou mais que frequentam escolas ou universidades. Observou- se aumento do uso do dispositivo como o principal recurso para participação nas atividades, sendo maior entre os usuários das classes de menor renda quando comparado às classes AB, uma vez que estas utilizam principalmente notebooks, tablets e computadores de mesa. O estudo da PSU tem sido um tópico de interesse em diferentes países e populações (KIN et al., 2014; LOPEZ-FERNANDEZ, 2017; LIN et al., 2014; PAIVA, 2016), com diferentes instrumentos sendo criados para esses fins. Na literatura, há vários instrumentos que relacionam o uso problemático do smartphone à dependência (CHÓLIZ; VILLANNUEVA; CHÓLIZ, 2012, KNOW et al., 2013a), vícios (KWON et al., 2013b, LIN et al., 2014) e nomofobia (YILDIRIM; CORREIA, 2015). No entanto, os danos relacionados à PSU são extensos (ABOUJAOUDE, 2019; KNEIDINGER et al., 2019, KNOW et al., 2013b) e não existem instrumentos que prevejam pontos de atenção relacionados ao uso disfuncional deste dispositivo. Portanto, a “Escala de Influência do Smartphone para Adolescentes” (SISA) foi desenvolvida com o objetivo de avaliar a influência do uso do smartphone nos comportamentos da vida cotidiana do adolescente, o que, diferentemente dos instrumentos existentes, permite avaliar se o uso dos smartphones influencia os comportamentos da vida cotidiana dos adolescentes, antecipando ações preventivas relacionadas ao risco de dependência e vícios. Nesse sentido, os objetivos deste estudo foram descrever os critérios de construção e apresentar a validação das etapas, reprodutibilidade e análise fatorial exploratória do SISA para avaliar o uso de smartphones em adolescentes. 35 3.1. Objetivos e hipótese Construir e validar o instrumento de avaliação da influência do uso de smartphone na vida diária de adolescentes brasileiros (SISA); considerando o estado atual da literatura sobre a influência do uso do smartphone no comportamento de adolescentes. A hipótese deste estudo é que quanto maior a influência do uso do smartphone maior é a representatividade dos efeitos comportamentais nas atividades da vida diária de adolescentes. 3.2 Método Participantes Foram recrutados 292 estudantes do ensino médio do 6º ao 9º ano, de 11 a 14 anos, de escolas públicas e privadas do oeste de São Paulo, Brasil, de julho a novembro de 2017. Adolescentes com dificuldade cognitiva identificada clinicamente que interferiam na compreensão da leitura foram excluídos os itens, bem como aqueles que não concordaram em participar do estudo ou não apresentaram consentimento formal de seus pais. 3.2.1 Desenvolvimento do SISA A finalidade do SISA é avaliar a influência do uso de smartphones em adolescentes brasileiros. Embora os instrumentos de avaliação para uso problemático ou excessivo de smartphones tenham sido amplamente divulgados em diferentes continentes e países asiáticos e europeus, até o momento, não foram realizados estudos com esse objetivo com adolescentes da América Latina. No Brasil, o tema é relativamente novo, com poucos dados expressivos sobre a questão da validação e construção de instrumentos de avaliação de comportamentos disfuncionais em relação ao uso de smartphones. Até a presente data, o Inventário de Dependência de Smartphone foi traduzido e validado, destinado a estudantes universitários (KHOURY et al., 2017), a versão curta da escala de dependência de smartphone (SAS-SV), também validada para brasileiros (MESCOLLOTTO et al., 2019) e, mais recentemente, validação da versão SAS-SV para adultos universitários (ANDRADE, 2020) e da versão curta para adolescentes SAS-SV (ANDRADE et al., 2020). Esse contexto destaca a ausência de um instrumento específico, desenvolvido e validado para avaliar a influência do uso de smartphones em adolescentes brasileiros. O SISA foi elaborado para esse fim, representando o primeiro estudo na literatura com propriedades 36 psicométricas que visam avaliar a influência do uso do smartphone nos comportamentos da vida cotidiana de adolescentes brasileiros. A versão preliminar do instrumento consistiu em 70 itens, medidos em uma escala Likert de 5 pontos, desenvolvida com base em instrumentos (KWON et al., 2013a; KIM et al., 2014) e estudos com diferentes populações que abordavam o uso problemático de smartphones (PSU) (KIM et al., 2014; LEPP; BARKLEY; SANDERS, 2013) e vida social (TAKAO, 2014; BÁNYAI et al., 2017;). A validação de rosto e conteúdo também foi realizada para adicionar precisão ao processo de desenvolvimento do instrumento. A aplicação anterior do instrumento em uma amostra pequena, apresentando o pré-teste, permitiu chegar a uma versão preliminar com escolhas metodológicas mais refinadas. Além disso, foi realizada uma discussão em grupo focal com 18 adolescentes, de 11 a 14 anos, para ajustar o uso da linguagem, o tempo de resposta, a clareza e o layout na preparação das perguntas. Os participantes foram solicitados a sugerir alterações nas perguntas, bem como a indicar possíveis dificuldades no entendimento. Após essa etapa, um comitê de especialistas da área foi convidado a avaliar o nível de clareza e compreensão de cada item. Seis especialistas de diferentes áreas do conhecimento (um psiquiatra, um pediatra, dois psicólogos clínicos e dois professores de educação física) participaram desse processo. Um grupo de 20 pesquisadores voluntários também foi convidado a avaliar o conteúdo do instrumento e apontar consultas ou fazer sugestões para melhorar a clareza das perguntas. A validade do conteúdo e a clareza de cada questão foram realizadas de acordo com uma escala de Likert de cinco itens que variava de "eu não entendi nada" a "eu entendi perfeitamente e não tenho dúvidas", para maior clareza; e "completamente inadequado" para "completamente apropriado" ao conteúdo. Após a avaliação do instrumento pelos especialistas e pesquisadores, as sugestões foram analisadas e foram feitas alterações ou exclusões em perguntas consideradas ambíguas ou que causaram uma resposta duplicada. Na análise de concordância, o escore médio de validade para os domínios em uma escala ordinal situou-se entre 0,31 e 0,34, e o índice Kappa ponderado foi de 0,432 para o valor total dos domínios e subdomínios, definidos após a revisão do valor Kappa ponderado. A nova versão do instrumento foi então organizada e estruturada em 57 itens. A coleta de dados ocorreu por meio da aplicação de um questionário autorreferido sob a supervisão de pesquisadores treinados, garantindo a padronização das instruções oferecidas aos adolescentes. Para caracterizar a amostra estudada, foram incluídas variáveis exploratórias de sexo, idade e etnia. Os adolescentes levaram, em média, 20 minutos para responder aos 57 37 itens. O Comitê de Ética em Pesquisa com Seres da Universidade do Estadual Paulista (Protocolo número 2.725.298) aprovou este estudo. 3.3 Análise estatística Análises descritivas, proporção e testes de distribuição normal foram aplicados. O coeficiente examinou a porcentagem de concordância entre avaliadores. A consistência da amostra para estimar os fatores foi avaliada por Bartlett (1937) com resultados aceitáveis para p <0,05 e valores de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) próximos a 1. O teste de comunalidade (h2) foi utilizado para indicar a capacidade explicativa de cada questão a escala, considerando o ponto de corte de 0,50 (HAIR, 2006). Empregamos a Análise Fatorial Exploratória (AFE) e a rotação varimax (distribuição normal dos dados) para estimação de construtos com valores próprios superiores a 1,0 (KAISER, 1960). Cargas fatoriais maiores ou iguais a 0,30 foram consideradas satisfatórias, significando que o item pertence ao seu fator (WORTHINGTON; WHITTAKER, 2006), e os itens que carregaram em dois ou mais fatores com diferença menor ou igual a 0,15 foram excluídos do instrumento. Para estimar a consistência interna da escala global e por fator, foi aplicado o McDonald (Ω). Valores acima de 0,60 foram considerados aceitáveis (HILL e HILL, 2000). A correlação de Spearman foi calculada para examinar o nível de colinearidade. Valores de até 0,79 para questões do mesmo fator e até 0,49 entre questões de diferentes fatores foram considerados satisfatórios, indicando não colinearidade. A distribuição dos dados foi analisada via assimetria e curtose, considerando valores satisfatórios inferiores a -2 e até 2. O nível de significância de 5% foi considerado para todas as análises (ENDERS, 2010). A validade de critério foi estabelecida pelo cálculo da sensibilidade, especificidade, área sob curva ROC (receiver operator characteristic) e valores preditivos positivo e negativo. Tomou-se como padrão-ouro uma medida, que definiu “influência de smartphone” e “sem influência de smartphone” (de acordo com o Inventário de Fobia Social e Escala de Impulsividade de Barret (DIEMEN et al., 2007). O ponto de corte determinado foi de ≥33 para influência de smartphone e <33 sem influência. 3.4 Resultados 38 A idade média da amostra foi de 11,3 (DP 1,36) anos. A maioria dos participantes (N = 292) era do sexo masculino (52,1%). Em relação à etnia, a maioria referiu raça parda (40,1%) ou branca (37,3%), seguida por grupos étnicos menores (10,6%), indígenas (5,5%) e japoneses (4,1%). As etapas da pesquisa foram incluídas na fase preliminar, análise de especialistas e reprodutibilidade e validade de construto (Figura 1). Figura 1. Etapas realizadas para desenvolver o instrumento SISA. Foram ajustadas as principais dificuldades relatadas pelos adolescentes em entender as questões e responder ao instrumento. O painel de especialistas contribuiu para a redação das perguntas e análises sobre a relevância dos domínios. Os valores de h2 foram superiores a 0,50 para todos os itens (mínimo = 0,51 e máximo = 0,75). Os valores dos testes de Bartlett e KMO do instrumento foram 7518.887 (p <0,002) e 0,83, respectivamente. Os resultados da análise de reprodutibilidade indicaram a maior concordância teste-reteste (Kappa = 0,43) e os valores variam entre 0,24 e 0,62 . Tabela 1- Descrição das proporções do SISA, semelhanças e concordância teste-reteste. Scale item Assimetria Kcurtose h2 Kappa Item 1. 0,65 -0,37 0,685 0,519 Item 2. -0,56 -1,10 0,688 0,616 Item 3. 1,15 0,35 0,577 0,436 39 Item 4. 1,52 1,15 0,597 0,537 Item 5. 0,26 -1,52 0,623 0,542 Item 6. 0,19 -1,36 0,606 0,449 Item 7. 0,53 -0,90 0,541 0,324 Item 8. -0,06 -1,43 0,716 0,242 Item 9. 1,56 1,55 0,744 0,368 Item 10. 0,56 -0,85 0,642 0,433 Item 11. 0,89 -0,46 0,652 0,499 Item 12. 0,40 -0,93 0,572 0,476 Item 13. 1,55 1,16 0,641 0,466 Item 14. 1,25 0,62 0,596 0,474 Item 15. 1,86 3,14 0,745 0,372 Item 16. 1,69 2,34 0,506 0,469 Item 17. 1,30 1,18 0,623 0,368 Item 18. 0,88 -0,20 0,620 0,489 Item 19. -0,08 -1,10 0,653 0,403 Item 20. 1,35 0,92 0,631 0,395 Item 21. 0,13 -0,78 0,534 0,339 Item 22. 2,81 7,71 0,558 0,319 Item 23. 0,97 -0,06 0,628 0,472 Item.24. 0,62 -0,69 0,635 0,476 Item 25. 0,42 -0,91 0,621 0,376 Item 26. 1,02 0,01 0,660 0,436 Item 27. 0,55 -0,91 0,637 0,392 Item 28. -0,29 -1,27 0,515 0,541 Item 29. 1,10 0,18 0,590 0,43 Item 30. 2,42 5,41 0,630 0,377 Item 31. 0,36 -1,14 0,686 0,382 Item 32. 0,35 -0,90 0,622 0,427 Item 33. 2,14 3,96 0,687 0,430 Item 34. 1,02 0,32 0,653 0,333 Item 35. 0,72 -0,66 0,697 0,521 Item 36. 0,92 -0,04 0,694 0,339 Item 37. 0,10 -1,20 0,697 0,383 Item 38. 0,62 -0,97 0,630 0,269 Item 39. 0.35 -1.22 0.598 0.403 Item 40. 1.58 1.62 0.682 0.521 Item 41. 1,13 0,40 0,574 0,541 Item 42. 0,01 -1,21 0,560 0,456 Item 43. 0,86 -0,16 0,590 0,376 Item 44. 1,87 2,86 0,673 0,438 Item 45. -0,19 -1,34 0,576 0,404 Item 46. 0,85 -0,14 0,727 0,445 Item 47. 0,63 -0,93 0,741 0,502 Item 48. 0,46 0,85 0,639 0,500 Item 49. 0,76 -0,43 0,667 0,458 Item 50. 0,78 -0,81 0,656 0,513 Item 51. 0,87 -0,29 0,687 0,363 Item 52. 0,24 -1,11 0,660 0,412 Item 53. 0,85 -0,48 0,665 0,446 Item 54. -0,05 -1,28 0,663 0,503 Item 55. 0,85 -0,41 0,714 0,447 Item 56. 0,22 -1,41 0,622 0,464 Item 57. 1,50 1,47 0,726 0,400 40 A análise fatorial indicou a extração de 12 fatores com valores superiores a 1,0, com base no critério (KAISER, 1960). A variância total explicada foi de 64,0% e as cargas fatoriais dos itens variaram entre 0,30 e 0,79. A tabela 2 mostra as cargas fatoriais dos 57 itens de acordo com os 12 fatores. Os itens 3, 5, 6, 12, 16, 17, 23, 24, 29, 31, 33, 37, 43, 46, 49, 52 foram excluídos por apresentarem dois ou mais fatores. Os itens 13 e 8 também foram excluídos, pois cada um apresentava apenas uma variável explicativa nos fatores. Tabela 2. Análise fatorial exploratória considerando os 12 domínios do SISA segundo o critério de Kaiser (1960). Escalas de Itens Fatores 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Item 1. - - - - - - - 0,66 - - - - Item 2. - 0,66 - - - - - - - - - - Item 3. - - 0,35 - - - - 0,48 - - - - Item 4. - 0,53 - - - - -0,33 - - - - - Item 5. 0,38 0,48 - - - - - - - - - - Item 6. 0,39 0,49 - - - - - - - - - - Item 7. - - - - - 0,50 - - - - - - Item 8. - - - - - - - - - - - 0,80 Item 9. - - - - - - - - 0,79 - - - Item 10. - - - - - 0,77 - - - - - - Item 11. 0,30 - - - - 0,50 - 0,32 - - - - Item 12. - - 0,40 - - - - - - 0,32 - - Item 13. - - - - - - - - - 0,70 - - Item 14. 0,35 - 0,58 - - - - - - - - - Item 15. - - - - - - - - 0,79 - - - Item 16. 0,43 - 0,42 - - - - - - - - - Item 17. - - 0,34 - - 0,33 - - - - - - Item 18. - - - - 0,30 - 0,55 - - - - - Item 19. - - - - - - - - - - 0,54 - Item 20. - - - - - 0,58 - - - - - - Item 21. - 0,54 - - - - - - - - - - Item 22. - - - - 0,46 - - - - - - - Item 23. - 0,41 0,54 - 0,35 - - - - - - - Item.24. 0,44 - - - - 0,32 - - - 0,31 - - Item 25. 0,62 - - - - - - - - - - - Item 26. 0,64 - 0,31 - - - - - - - - - Item 27. 0,60 - 0,33 - - - - - - - - - Item 28. - 0,51 - - - - - - - - - - Item 29. 0,46 - 0,36 0,30 - - - - - - - Item 30. - - - 0,61 - - - - - - - Item 31. 0,54 - - 0,48 - - - - - - - - Item 32. 0,46 - - 0,31 - - - - - - - - Item 33. - - - - 0,38 -0,38 - - - 0,36 0,45 - Item 34. - - 0,62 - - - - - - - - - Item 35. - - 0,63 - - - - - - - - Item 36. - - 0,57 0,31 - - - - - - - - Item 37. 0,36 0,42 - - - - 0,35 - - - - - Item 38. - - - - - - 0,68 - - - - - Item 39. - - - - - - 0,54 - - - - - Item 40. - - 0,54 0,36 0,33 - - - - - - - Item 41. - - 0,62 - - - - - - - - Item 42. - - 0,60 - - - - - - - - Item 43. - - 0,42 0,42 - - - - - - - - 41 Item 44. - - - 0,59 - - - - - - - - Item 45. - - - - - - - - - - 0,62 - Item 46. 0,50 - - 0,31 - - 0,31 0,40 - - - - Item 47. 0,78 - - - - - - - - - - - Item 48. 0,59 0,34 - - - - - - - - - - Item 49. 0,41 0,34 0,47 - - - - - - - - - Item 50. 0,61 - - - - - - - - - - - Item 51. 0,60 - - 0,37 - - - - - - - - Item 52. 0,36 0,37 - 0,37 - - - - - - - - Item 53. 0,32 - - - 0,58 - - - - - - - Item 54. 0,38 0,59 - - - - - - - - - - Item 55. - - - - 0,66 - - - - - - - Item 56. 0,36 0,55 - - - - - - - - - - Item 57. - - - - 0,69 - - - - - - - Autovalores 19,6 2,56 2,10 1,76 1,67 1,61 1,48 1,40 1,14 1,09 1,04 1,01 % de variância explicada 34,37 4,50 3,69 3,08 2,94 2,83 2,60 2,45 2,00 1,91 1,83 1,77 Após excluir os itens representativos em mais de um domínio e os fatores com apenas 1 item, a versão final do instrumento é apresentada na Tabela 3. O instrumento SISA foi composto por quatro domínios constituídos pelos seguintes aspectos biopsicossociais: sintomas emocionais (falta de concentração, memória, ansiedade, estresse ou irritação em situações em que há privação do uso do dispositivo); interrupção da vida diária (interrupção das atividades da vida diária e hábitos diários em detrimento do uso do dispositivo); relações orientadas pela realidade virtual (distanciamento do contato pessoal - família, amigos e relacionamento - dificuldade no relacionamento interpessoal e isolamento;