UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA FACULDADE DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS E VETERINÁRIAS CÂMPUS DE JABOTICABAL Natália Forni Perez de Carvalho Orientador: Prof. Dr. Aulus Cavalieri Carciofi Relatório do Estágio Curricular em Prática Veterinária apresentado à Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias, Campus de Jaboticabal, Unesp, para graduação em Medicina Veterinária JABOTICABAL - SP Março 2022 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA FACULDADE DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS E VETERINÁRIAS CÂMPUS DE JABOTICABAL Relatório final do estágio curricular obrigatório do curso de Medicina Veterinária, realizado junto ao Hospital Veterinário “Governador Laudo Natel” da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias (FCAV) da Unesp – Câmpus de Jaboticabal (SP), no setor de Nutrição e Nutrição Clínica de Cães e Gatos Assunto de Interesse: Alimentação enteral em gato doente renal crônico Natália Forni Perez de Carvalho Orientador: Prof. Dr. Aulus Cavalieri Carciofi JABOTICABAL - SP Março 2022 Sistema de geração automática de fichas catalográficas da Unesp. Biblioteca da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias, Jaboticabal. Dados fornecidos pelo autor(a). Essa ficha não pode ser modificada. C331a Carvalho, Natália Forni Perez de Alimentação enteral em gato doente renal crônico / Natália Forni Perez de Carvalho. -- Jaboticabal, 2022 97 f. : tabs. Trabalho de conclusão de curso (Bacharelado - Medicina Veterinária) - Universidade Estadual Paulista (Unesp), Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias, Jaboticabal Orientador: Aulus Cavalieri Carciofi 1. Medicina veterinária. 2. Nutrologia. 3. Nutrição enteral. 4. Gato. 5. Insuficiência renal crônica. I. Título. Certifico que o Relatório de Estágio Curricular em Prática Veterinária foi apresentado à Banca Examinadora e aprovado, conforme especificações abaixo TÍTULO: Alimentação enteral em gato doente renal crônico ACADÊMICA: Natália Forni Perez de Carvalho CURSO: Medicina Veterinária ORIENTADOR: Prof. Dr. Aulus Cavalieri Carciofi SUPERVISOR: Prof. Dr. Aulus Cavalieri Carciofi LOCAL: Hospital Veterinário Governador Laudo Natel. Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias, UNESP, campus Jaboticabal. (PERÍODO) Semestre: 1° semestre de 2021 Ano: 2021 Jaboticabal, 25 de Março de 2022 BANCA EXAMINADORA Presidente Prof. Dr. Aulus Cavalieri Carciofi Membro Camila Goloni Membro Ticiane Giselle Bitencourt Freire Prof(a). Dr(a). Paola Castro Moraes - Coordenador(a) da CEGRA - II SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS III LISTA DE QUADROS IV RESUMO V I. RELATÓRIO DE ESTÁGIO 1. Introdução 1 2. Descrição do local de estágio 1 3. Descrição das atividades desenvolvidas 2 4. Discussão das atividades desenvolvidas 13 5. Conclusão 13 II. RELATO DE CASO: ALIMENTAÇÃO ENTERAL EM GATO DOENTE RENAL CRÔNICO 1. Introdução 15 2. Revisão de literatura 16 3. Relato de caso 41 4. Discussão 82 5. Conclusão 85 6. Referências 86 III LISTA DE FIGURAS Figura X. Distribuição da porcentagem dos diagnósticos e suspeitas clínicas mais comuns do Setor de Nutrição e Nutrição Clínica de Cães e Gatos do Hospital Veterinário “Governador Laudo Natel” da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias (FCAV) da UNESP, Jaboticabal – SP, no período de 06 de fevereiro de 2020 a 13 de março de 2020 e 20 de novembro de 2020 a 18 de fevereiro de 2021. Figura Y. Distribuição da porcentagem dos procedimentos e prescrições realizados pelo Setor de Nutrição e Nutrição Clínica de Cães e Gatos do Hospital Veterinário “Governador Laudo Natel” da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias (FCAV) da UNESP, Jaboticabal – SP, no período de 06 de fevereiro de 2020 a 13 de março de 2020 e 20 de novembro de 2020 a 18 de fevereiro de 2021 IV LISTA DE QUADROS Quadro 1. Diagnósticos, suspeitas clínicas ou sinais clínicos dos casos clínicos acompanhados no Hospital Veterinário “Governador Laudo Natel”, da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias (FCAV) da UNESP, Jaboticabal – SP, durante o período de 06 de fevereiro de 2020 a 13 de março de 2020 e de 20 de novembro de 2020 a 18 de fevereiro de 2021. Quadro 2. Número e porcentagem de animais atendidos de acordo com a espécie e raça no Hospital Veterinário “Governador Laudo Natel” da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias (FCAV) da UNESP, Jaboticabal – SP, durante o período de 06 de fevereiro de 2020 a 13 de março de 2020 e de 20 de novembro de 2020 a 18 de fevereiro de 2021. Quadro 3. Número e porcentagem de procedimentos e prescrições realizados no Hospital Veterinário “Governador Laudo Natel” da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias (FCAV) da Unesp, Jaboticabal – SP, durante o período de 06 de fevereiro de 2020 a 13 de março de 2020 e de 20 de novembro de 2020 a 18 de fevereiro de 2021. V RESUMO O objetivo desse trabalho foi avaliar se o emprego de nutrição enteral, sondas alimentares e ração específica para doença renal crônica no tratamento do paciente foi efetivo e contribuiu para o aumento de sobrevida do mesmo, bem como se a utilização desses elementos estava de acordo com o preconizado pela literatura. Palavras-chave: medicina veterinária; nutrologia; nutrição enteral; gato; insuficiência renal crônica 1 I. RELATÓRIO DE ESTÁGIO 1. INTRODUÇÃO O presente relatório se refere às atividades desenvolvidas pela acadêmica Natália Forni Perez de Carvalho, graduanda do décimo período no curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias (FCAV) da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, campus de Jaboticabal, durante o estágio curricular obrigatório. Tal etapa seguiu corretamente as normas da Coordenadoria Geral do Estágio de Graduação (CEGRA), sob orientação do Prof. Dr. Aulus Cavalieri Carciofi, durante os períodos de 06 de fevereiro de 2020 a 13 de março de 2020 e 20 de novembro de 2020 a 18 de fevereiro de 2021. O estágio foi realizado no Hospital Veterinário “Governador Laudo Natel” da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias (FCAV) da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, campus de Jaboticabal. As 600 horas de estágio foram cumpridas na área de Nutrição e Nutrição Clínica de Cães e Gatos, em 8 horas diárias, computando 40 horas por semana. Durante o período da quarentena, havia escala semanal entre os estagiários então presentes para evitar aglomeração. 2. DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO Localizado na cidade de Jaboticabal, estado de São Paulo, o Hospital Veterinário “Governador Laudo Natel” pertence à Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias (FCAV) da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, campus de Jaboticabal. Inaugurado em 06/05/1974, o local é uma extensão dos Departamentos de Clínica e Cirurgia Veterinária (DDCV), Patologia Veterinária (PV) e Medicina Veterinária Preventiva e Reprodução Animal (MVPRA). Suas funções são promover a integração do eixo ensino-pesquisa-extensão, proporcionar condições de treinamento para os médicos veterinários residentes e estagiários, fornece a estrutura física e os meios adequados ao ensino dos alunos da graduação, dar suporte para os projetos experimentais dos alunos da pós-graduação, propiciar os materiais de consumo necessários aos serviços, prover condições para o desenvolvimento de 2 Iniciações Científicas, viabilizar campanhas preventivas e de saúde pública e prestar serviços à comunidade. Atualmente, ele oferece os serviços de Anestesiologia, Cardiologia, Clínica Cirúrgica de Pequenos e Grandes Animais, Clínica Médica de Pequenos e Grandes Animais, Diagnóstico por Imagem, Nefrologia e Urologia, Nutrição e Nutrição Clínica de Cães e Gatos, Obstetrícia e Reprodução Animal, Oftalmologia, Oncologia de Cães e Gatos e Patologia Clínica. Seu horário de atendimento é das 08:00 às 12:00 e das 14:00 às 18:00, de segunda à sexta. O local conta com uma ampla recepção, onde os tutores podem aguardar pelo atendimento. Há um equipamento eletrônico que emite as senhas de acordo com o grau de urgência e a especialidade a ser consultada. Uma equipe de duas secretárias auxilia na triagem, bem como é responsável por abrir e fechar as fichas diariamente. Há ambulatórios para atendimento dos setores de Anestesiologia Veterinária, Cardiologia Veterinária, Clínica Médica de Pequenos Animais, Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, Nefrologia e Urologia Veterinárias, Oftalmologia Veterinária e Oncologia de Cães e Gatos. Os setores de Diagnóstico por Imagem, Obstetrícia e Reprodução Animal e Patologia Clínica Veterinária possuem estruturas físicas próprias para o desenvolvimento de suas atividades específicas. O setor de Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais também conta com dois centros cirúrgicos equipados para a realização dos procedimentos mais comuns da prática veterinária. O hospital também conta com sala de fluidoterapia e canis de internação. Na área de Nutrição e Nutrição Clínica de Cães e Gatos, a equipe de atendimento é composta por três residentes, além de um professor e estagiários. Os programas de residência e aprimoramento são custeados por empresas privadas, responsáveis também por fornecerem alimentos posteriormente utilizados no dia a dia de atendimento ou como doação para os proprietários. Os profissionais dispõem de estrutura física com sala para reuniões e discussões de casos, sala de armazenamento de alimentos, além de dois ambulatórios próprios para o atendimento dos pacientes. Em dias com maior volume de atendimentos, as consultas também podem ser realizadas nos ambulatórios de outros setores do Hospital Veterinário. 3. DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS 3 A estagiária realizava atendimento nutricional inicial, que consistia na anamnese alimentar, sendo esta constituída por uma série de questões sobre os alimentos que eram fornecidos e suas quantidades (alimento principal, petiscos, assim como a origem dos mesmos), a frequência que eram oferecidos (ad libitum ou em refeições diárias), assim como o quanto o animal ingeria de cada; a oferta ou não de suplementos alimentares e quais eram estes; determinação sobre a ausência ou presença de sinais clínicos relacionados com potenciais distúrbios nutricionais, tais como êmese, diarreia, aquesia, constipação, disquesia, anorexia, hiporexia, polifagia, parorexia, adipsia e ganho ou perda de peso, dificuldade em apreender, deglutir ou mastigar o alimento; indagação sobre a atividade física do animal; coleta de informações sobre histórico do paciente, pesagem e exame físico para avaliação de escores de condição corporal (LAFLAMME, 1997) e de massa muscular (MICHEL et al., 2011), bem como hidratação e qualidade de pele e pelos. Após a coleta de informações, estes dados eram repassados para as residentes para a discussão do caso e definição do melhor tratamento. Outras práticas exercidas pela formanda incluíram preparo e fornecimento de bandejas de amostras com diferentes alimentos palatabilizantes para animais que apresentavam hiporexia ou anorexia, pesagem de rações para doação, preparo de alimento específico para sondas, supervisão de alimentação por via parenteral, auxílio na passagem de sondas nasoesofágica/nasogástrica e esofágica, entrega de receitas e orientação sobre os manejos hídrico e alimentar aos tutores, troca de curativo de sondas esofágicas, cálculo das necessidades energéticas para cada caso clínico, acompanhamento de pacientes durante exames radiológicos realizados para avaliação do posicionamento de sondas, atualização das tabelas de quantidades de rações disponíveis, discussão de casos clínicos com as residentes, apresentação de seminários e reuniões semanais com o professor. Os quadros 1 a 3 apresentam a casuística acompanhada pela aluna durante todo o período do estágio. As figuras X e Y representam a distribuição dos casos acompanhados de acordo com cada diagnóstico. Quadro 1. Diagnósticos, suspeitas clínicas ou sinais clínicos dos casos clínicos acompanhados no Hospital Veterinário “Governador Laudo Natel”, da Faculdade de 4 Ciências Agrárias e Veterinárias (FCAV) da UNESP, Jaboticabal – SP, durante o período de 06 de fevereiro de 2020 a 13 de março de 2020 e de 20 de novembro de 2020 a 18 de fevereiro de 2021. Diagnósticos, suspeitas clínicas ou sinais clínicos dos casos Porcentagem em relação ao número total de atendimentos Número de cada diagnóstico, suspeita ou sinal clínicos em relação ao total Abscesso cutâneo em face 0,15% 1 Acompanhamento de crescimento 0,15% 1 Agenesia renal 0,15% 1 Alopecia a esclarecer 0,15% 1 Alteração em coluna a esclarecer 0,15% 1 Anemia (diagnosticada e a esclarecer) 0,62% 4 Anemia hemolítica imunomediada (AHIM) (diagnosticada e a esclarecer) 1,24% 8 Anorexia (diagnosticada e a esclarecer) 3,55% 23 Apetite seletivo 0,46% 3 Ascite 0,31% 2 Asma 1,08% 7 Ataxia de membros posteriores 0,15% 1 Atopia (diagnosticada e a esclarecer) 0,31% 2 Aumento de volume em pescoço a esclarecer 0,15% 1 Aversão alimentar 0,15% 1 Babesiose 0,31% 2 Broncopneumonia 0,46% 3 Bronquite 2,01% 13 Cálculo em vesícula biliar 0,15% 1 Caquexia 0,46% 3 Carcinoma de bexiga 0,15% 1 Carcinoma de tireoide 0,15% 1 Carcinoma hepático 0,46% 3 Cardiopatia (diagnosticada e a esclarecer) 2,01% 13 Caudectomia 0,15% 1 Cetoacidose diabética 0,15% 1 Cinomose 0,15% 1 5 Cirrose hepática 0,15% 1 Cistite (diagnosticada e a esclarecer) 2,78% 18 Claudicação 0,15% 1 Colapso de traqueia 0,31% 2 Colangiohepatite 0,77% 5 Colecistectomia 0,31% 2 Colecistite 0,15% 1 Colite (diagnosticada e a esclarecer) 0,92% 6 Colopexia 0,15% 1 Complexo gengivite estomatite felina 0,31% 2 Compressão de medula 0,15% 1 Condrossarcoma nasal 0,31% 2 Desnutrição 0,62% 4 Diabetes Mellitus (DM) 2,78% 18 Diarreia (diagnosticada e a esclarecer) 0,31% 2 Diarreia crônica a esclarecer 0,15% 1 Disfagia 0,31% 2 Disfunção cognitiva 0,31% 2 Disjunção de sínfise mandibular 0,15% 1 Displasia coxofemoral (DCF) (diagnosticada e a esclarecer) 1,08% 7 Doença do disco intervertebral cervical (DDIV) 0,31% 2 Doença do trato urinário inferior felino (DTUIF) 0,15% 1 Doença inflamatória intestinal (DII) (diagnosticada e a esclarecer) 1,85% 12 Doença periodontal moderada 0,15% 1 Doença renal crônica (DRC) 3,86% 25 DRC a esclarecer 3,09% 20 DRC a estadiar 1,39% 9 DRC agudizada 4,48% 29 Doença renal policística 0,15% 1 Dor a esclarecer 0,31% 2 Dor em coluna a esclarecer 0,15% 1 6 Edema 0,15% 1 Efusão pleural (diagnosticada e suspeita) 0,31% 2 Emagrecimento 2,63% 17 Êmese a esclarecer 0,46% 3 Encefalopatia hepática 0,31% 2 Endocrinopatia a esclarecer 1,08% 7 Enterectomia 1,24% 8 Enterite 0,46% 3 Enteropatia a esclarecer 0,31% 2 Enterotomia 0,31% 2 Epilepsia a esclarecer 0,15% 1 Epilepsia idiopática 0,31% 2 Erliquiose 1,24% 8 Esofagite 0,77% 5 Espessamento de palato 0,62% 4 Esplenectomia 0,62% 4 Estenose de narina 0,77% 5 Extrusão de disco 0,15% 1 FeLV 0,46% 3 FIV 0,31% 2 Flatulência 0,15% 1 Fratura 0,31% 2 Fratura de costela 0,15% 1 Fratura de mandíbula 0,46% 3 Fratura de pelve 0,15% 1 Fraturas múltiplas 0,15% 1 Gastrite 0,77% 5 Gastrite linfoplasmocitária 0,15% 1 Gastrite medicamentosa 0,92% 6 Gastroenterite a esclarecer 0,31% 2 Gastrotomia 0,15% 1 Glomerulopatia 0,15% 1 Hemangiossarcoma 0,15% 1 Hemangiossarcoma hepático 0,15% 1 Hematoquesia a esclarecer 0,31% 2 7 Hematúria a esclarecer 0,15% 1 Hemoparasitose (diagnosticada e a esclarecer) 2,94% 19 Hepatite 0,15% 1 Hepatização pulmonar 0,46% 3 Hepatopatia (diagnosticada e a esclarecer) 0,46% 3 Hepatopatia medicamentosa 0,31% 2 Hérnia diafragmática 0,15% 1 Hérnia inguinal 0,15% 1 Hérnia perianal 0,31% 2 Hidrocefalia a esclarecer 0,15% 1 Hiperadrenocorticismo (diagnosticado e a esclarecer) 0,77% 5 Hipercolesterolemia 0,15% 1 Hiperfosfatemia a esclarecer 0,31% 2 Hiperlipidemia 0,15% 1 Hiperparatireoidismo nutricional secundáriopa 0,15% 1 Hiperplasia benigna da próstata 0,31% 2 Hiperplasia de glândula salivar 0,15% 1 Hiperqueratose (diagnosticada e a esclarecer) 0,31% 2 Hipersensibilidade alimentar (HA) a esclarecer 3,71% 24 Hipertensão 0,15% 1 Hipertensão pulmonar 0,15% 1 Hipertireoidismo 0,62% 4 Hipertrigliceridemia (diagnosticada e a esclarecer) 0,31% 2 Hipoadrenocorticismo 0,31% 2 Hipoalbuminemia (diagnosticada e a esclarecer) 0,92% 6 Hipocalcemia a esclarecer 0,31% 2 Hipocalemia a esclarecer 0,31% 2 Hipoplasia de medula 0,31% 2 Hiporexia a esclarecer 4,17% 27 Hipotireoidismo (diagnosticado e a esclarecer) 0,46% 3 Ingestão de corpo estranho 0,77% 5 Insuficiência pancreática exócrina (IPE) (diagnosticada e a esclarecer) 1,24% 8 Insuficiência renal aguda (IRA) 1,08% 7 8 IRA medicamentosa 0,15% 1 Intoxicação (diagnosticada e a esclarecer) 0,31% 2 Intoxicação crônica medicamentosa 0,15% 1 Isosporíase 0,15% 1 Lactação 0,31% 2 Lama biliar 0,31% 2 Laparotomia 0,15% 1 Leptospirose 0,62% 4 Linfadenomegalia mesentérica a esclarecer 0,15% 1 Linfoma (diagnosticado e a esclarecer) 2,16% 14 Lipoma 0,31% 2 Lupus eritrematoso 0,15% 1 Luxação de patela unilateral 0,15% 1 Luxação de patela bilateral 0,46% 3 Mandibulectomia 0,46% 3 Massa em baço a esclarecer 0,62% 4 Massa hepática a esclarecer 0,31% 2 Mastocitoma 0,92% 6 Melanoma oral 0,62% 4 Megacólon 0,15% 1 Megaesôfago 1,08% 7 Metástase 0,31% 2 Metástase abdominal 0,31% 2 Micoplasmose 0,31% 2 Miositose 0,15% 1 Mucopolissacaridose 0,15% 1 Nefrolitíase 0,46% 3 Neoplasia (diagnosticada e a esclarecer) 3,09% 20 Neuropatia a esclarecer 0,15% 1 Nódulo em boca 0,15% 1 Obesidade 15,45% 100 Obstrução intestinal 0,15% 1 Obstrução ureteral 0,31% 2 Obstrução uretral 0,15% 1 Odontopatia 1,08% 7 9 Orientação alimentar 6,65% 43 Organomegalia 0,15% 1 Osteocondrite dissecante (OCD) de ombro 0,15% 1 Osteopatia nutricional 0,15% 1 Osteopenia a esclarecer 0,15% 1 Osteossarcoma 0,31% 2 Otite a esclarecer 0,15% 1 Pancreatite (diagnosticada e a esclarecer) 1,08% 7 Pancreatite crônica 1,54% 10 Paraparesia 0,15% 1 Paresia de membros pélvicos 0,31% 2 Parvovirose 0,77% 5 Peritonite 0,15% 1 Pielonefrite 0,46% 3 Piometra 0,15% 1 Platinossomose 0,31% 2 Pneumonia 0,92% 6 Poliartrite 0,31% 2 Pós cirúrgico 0,77% 5 Priapismo 0,15% 1 Prolapso retal 0,31% 2 Prolongamento de palato 0,62% 4 Prostatite 0,31% 2 Prostatopatia (diagnosticada e a esclarecer) 0,46% 3 Prurido a esclarecer 0,31% 2 Quilotórax 0,31% 2 Regurgitação a esclarecer 0,46% 3 Ruptura de ligamento cruzado cranial (RLC ou RLCC) 0,77% 5 Sepse 0,15% 1 Sequela de cinomose 0,62% 4 Shunt (diagnosticado e suspeito) 0,77% 5 Síndrome do braquicefálico 0,15% 1 Tetraparesia a esclarecer 0,46% 3 Trauma 0,46% 3 10 Trauma cranioencefálico (TCE) (diagnosticado e a esclarecer) 0,31% 2 Tríade felina 0,92% 6 Trombocitopenia a esclarecer 0,62% 4 Trombocitopenia imunomediada (TIM) 0,31% 2 Tumor de mama 0,46% 3 Tumor perianal 0,15% 1 Úlcera córnea 0,15% 1 Urolitíase (diagnosticada e a esclarecer) 1,24% 8 Uveíte 0,15% 1 Verminose 0,62% 4 TOTAL 100% 647 Quadro 2. Número e porcentagem de animais atendidos de acordo com a espécie e raça no Hospital Veterinário “Governador Laudo Natel” da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias (FCAV) da UNESP, Jaboticabal – SP, durante o período de 06 de fevereiro de 2020 a 13 de março de 2020 e de 20 de novembro de 2020 a 18 de fevereiro de 2021. Espécie Raça TOTAL Sem raça definida Com raça definida Canina 190 (38,2%) 328 (61,8%) 518 (81,6%) Felina 111 (85,4%) 18 (14,6%) 129 (18,4%) TOTAL 301 (46,89%) 346 (53,11%) 647 Quadro 3. Número e porcentagem de procedimentos e prescrições realizados no Hospital Veterinário “Governador Laudo Natel” da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias (FCAV) da Unesp, Jaboticabal – SP, durante o período de 06 de fevereiro de 2020 a 13 de março de 2020 e de 20 de novembro de 2020 a 18 de fevereiro de 2021. 11 Procedimentos e prescrições realizados Porcentagem em relação ao total dos procedimentos e prescrições realizados Número de cada procedimento ou prescrição realizados em relação ao total Manejo/orientação alimentar 51,13% 45 Passagem de sonda nasoesofágica 13,64% 12 Manutenção de sonda nasoesofágica 4,54% 4 Passagem de sonda esofágica 7,96% 7 Manutenção de sonda esofágica 12,5% 11 Retirada de sonda esofágica 2,27% 2 Manejo de megaesôfago 7,96% 7 Emprego de nutrição parenteral 3,41% 3 TOTAL 100% 88 Figura X. Distribuição da porcentagem dos diagnósticos e suspeitas clínicas mais comuns do Setor de Nutrição e Nutrição Clínica de Cães e Gatos do Hospital Veterinário “Governador Laudo Natel” da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias (FCAV) da UNESP, Jaboticabal – SP, no período de 06 de fevereiro de 2020 a 13 de março de 2020 e 20 de novembro de 2020 a 18 de fevereiro de 2021. 12 Figura Y. Distribuição da porcentagem dos procedimentos e prescrições realizados pelo Setor de Nutrição e Nutrição Clínica de Cães e Gatos do Hospital Veterinário “Governador Laudo Natel” da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias (FCAV) da UNESP, Jaboticabal – SP, no período de 06 de fevereiro de 2020 a 13 de março de 2020 e 20 de novembro de 2020 a 18 de fevereiro de 2021. 15,45% 4,48% 4,17%3,86% 3,71% 3,55% 3,09% 3,09 2,94% 2,78% % de casos Obesidade DRC agudizada Hiporexia a esclarecer DRC HA a esclarecer Anorexia DRC a esclarecer Neoplasia Hemoparasitose Diabetes mellitus 51,13% 13,64% 4,54% 7,96% 12,5% 2,27% 7,96% 3,41% % dos procedimentos Manejo/orientação alimentar Passagem de sonda nasoesofágica Manutenção de sonda nasoesofágica Passagem da sonda esofágica Manutenção de sonda esofágica Retirada de sonda esofágica Manejo de megaesôfago Emprego de nutrição parenteral 13 4. DISCUSSÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS Nas 600 horas desenvolvidas no Hospital Veterinário “Governador Laudo Natel”, foram atendidos 647 casos, dos quais 518 (80,06%) eram cães e 129 (19,94%) eram gatos. Dentre os dos pacientes caninos, 190 (36,68%) deles não possuíam raça definida, enquanto os 328 (63,32%) restantes possuíam raça definida. Entre os pacientes felinos, 111 (86,05%) deles não possuíam raça definida, enquanto os outros 18 (13,95%) não possuíam raça definida. Os diagnósticos e suspeitas clínicas mais comuns foram: obesidade (15,45%), doença renal crônica (DRC) agudizada (4,48%), hiporexia a esclarecer (4,17%), DRC (3,86%), hipersensibilidade alimentar a esclarecer (3,71%), anorexia (3,55%), DRC a esclarecer (3,09%), neoplasia (3,09%), hemoparasitose (2,94%) e diabetes mellitus (2,78%). As prescrições empregadas foram: orientação alimentar (51,13%), passagem de sonda nasogástrica (13,64%), manutenção de sonda nasogástrica (4,54%), passagem de sonda esofágica (7,96%), manutenção de sonda esofágica (12,5%), retirada de sonda (2,27%), manejo de megaesôfago (7,96%) e emprego de nutrição parenteral (3,41%). 5. CONCLUSÃO Realizar o estágio em apenas um local não permitiu à graduanda vivenciar rotinas diferentes, já que outros hospitais ou clínicas poderiam proporcionar doenças endêmicas daquelas localidades. Contudo, possibilitou que acompanhasse concisamente os casos que tiveram vários retornos devido à longa duração do tratamento, permitindo o acompanhamento da eficácia dos tratamentos ou a progressão das enfermidades clínicas. Também promoveu a oportunidade de conhecer melhor os métodos diagnósticos e terapêuticos empregados na área de Nutrição e Nutrição Clínica de Cães e Gatos. As experiências vividas pela graduanda aumentaram seu conhecimento teórico sobre as principais doenças cotidianas do médico veterinário especializado em nutrição, como identificar seus sintomas e fazer os possíveis diagnósticos diferenciais com base em exames físicos, laboratoriais e de imagem apropriados e quais as terapias alimentares, medicamentosas e/ou cirúrgicas mais adequadas para cada caso. 14 Outro aspecto que o estágio realizado no Hospital Veterinário proporcionou foi a percepção da importância da integração entre as diversas áreas da Medicina Veterinária neste tipo de local, pois torna o trabalho mais eficiente e preciso, bem como permite que os médicos veterinários obtenham novos conhecimentos práticos que possam ser de grande valia no futuro. Portanto, pode-se afirmar que o estágio curricular cumpriu seus objetivos. 15 II. ALIMENTAÇÃO ENTERAL 1. INTRODUÇÃO De acordo com Carciofi, Fraga e Brunetto (2003), para que o manejo nutricional do paciente doente seja realizado corretamente, deve-se obter o maior número possível de informações sobre o estado nutricional e a alimentação durante a anamnese, o exame físico (incluindo o escore de condição corporal e o escore de massa muscular) e, quando há a necessidade, com o resultado de exames laboratoriais específicos de cada caso. Os procedimentos e protocolos empregados no atendimento clínico devem ser estruturados de tal forma que seja possível facilmente saber as necessidades calóricas do animal, o tipo de alimento utilizado, a quantidade do mesmo e a via de administração usada. Também são igualmente fundamentais registros diários e mecanismos de acompanhamento sobre a ingestão efetiva dos alimentos fornecidos e da eliminação de fezes. As falhas de manejo, caso este não seja feito de forma acertada, contribuem para a prevalência cada vez mais crescente de desnutrição hospitalar. Butterworth (1974) e Torrance (1996 apud BRUNETTO, 2006) encontraram várias razões para que isto ocorra, dentre as quais: erro ao determinar o consumo de alimento pelo paciente; não reconhecimento da importância da nutrição para a recuperação e prevenção de doenças, bem como do aumento das demandas nutricionais do animal devido à enfermidade ou injúria; uso contínuo de soluções intravenosas glicosadas e salinas; comunicação ausente ou vaga entre os clínicos e nutricionistas, sendo esta uma consequência indireta da difusão da responsabilidade no amparo do animal. Donoghue (1994) pontuou em seu estudo as características do estado metabólico do animal que passa por um processo de desnutrição. No início, há um breve hipometabolismo, sendo que cães e gatos toleram rápidos períodos de jejum, normalmente não desenvolvendo distúrbios metabólicos, como cetose, quando deixam de se alimentar por alguns dias. Durante o hipometabolismo, a taxa metabólica se reduz, sendo acompanhada de um aumento na oxidação de lipídeos e uma diminuição no catabolismo de proteínas. Tais mudanças resultam em consumo das reservas de gordura e manutenção da massa magra. No entanto, quando há trauma, doença ou sepse, o estresse resultante destes desencadeia um estado 16 hipermetabólico, caracterizado por aumento do gasto energético e do consumo de oxigênio. Elevações na secreção de glucagon, cortisol, hormônio do crescimento e catecolaminas opõem os efeitos da insulina, provocando incremento na oxidação de gorduras, depleção de proteína tecidual para que haja substrato para a gliconeogênese (causando balanço negativo de nitrogênio), resistência insulínica periférica e hiperglicemia. A intensidade do hipermetabolismo está intimamente ligado com a gravidade do quadro que acomete o paciente. Donoghue (1992) também afirmou que os protocolos hospitalares devem facilitar o reconhecimento prévio de como e quando interceder nutricionalmente em casos mais críticos. A cada dia negligenciado, aumentam os riscos de complicações e mortalidade, complicando-se as desordens fisiológicas e dificultando o tratamento da doença primária (CASE et al., 2010; DEVEY et al., 1995 apud BRUNETTO, 2006). Thatcher, Hand e Remillard (2010) reconhecem que, em casos nos quais os pacientes não consomem voluntariamente suas necessidades nutricionais durante 24 ou 48 horas, há de se intervir com o uso de alimentação enteral ou parenteral, sendo que a primeira é tratada neste trabalho. 2. REVISÃO DE LITERATURA Segundo Hill & Scott (2004) e Chan (2004), a necessidade energética do paciente enfermo é obtida a partir da estimativa das energias necessárias para manter seu metabolismo basal, para a realização de sua atividade física voluntária e para combater a doença que o acomete. A necessidade energética basal é calculada principalmente por meio de duas equações – a exponencial (70 x Peso corporal, em quilos) 0,75) e a linear (30 x Peso corporal, em quilos) + 70. Ambas geram valores similares em animais que pesam entre 15 e 30 quilos. Todavia, a exponencial é mais precisa para pacientes com pesos fora dessa faixa. De acordo com pesquisas antigas, como a de Barton (1994 apud BRUNETTO, 2006), a necessidade energética do animal deveria ser multiplicada por um coeficiente chamado fator de doença, que possui uma variação de 1,0 a 2,0 vezes, buscando atribuir a elevação do metabolismo ligada às enfermidades, alterações fisiológicas ou lesões que acometem o paciente. Contudo, outros estudos, como Walton et al. (1996) 17 e O’Toole et al. (2004), indicam que é mais adequado se empregar de estimativas energéticas mais comedidas procurando evitar a superalimentação. Krishnan et al. (2004), Chan (2004) e Nitenberg (2000) já apontaram que a superalimentação pode resultar em complicações gastrointestinais e metabólicas, disfunção hepática e aumento da produção de dióxido de carbono. Em seu estudo, Brunetto et al. (2010) mostrou que a taxa de alta hospitalar entre animais que ingeriram sua necessidade energética basal e os que ingeriram aproximadamente a totalidade da sua necessidade energética de manutenção é a mesma, mostrando que utilizar de valores energéticos exacerbados não é sinônimo de recuperação mais rápida. Contudo, para Brunetto & Carciofi (2014), deve-se ter em mente que o valor estipulado no início do tratamento do paciente não é fixo, podendo ter ajustes de acordo com a resposta do indivíduo frente à alimentação fornecida, à variação no seu peso corporal e em mudanças na doença de base que o acomete. O sucesso do suporte nutricional é consequência de constante acompanhamento, buscando assegurar a provisão adequada de nutrientes ao cão ou gato. Não há valores exatos sobre as necessidades proteicas de animais enfermos. Chan e Freeman (2006) indicaram que cães hospitalizados fossem alimentados com 4 a 6 gramas de proteína a cada 100 kcal (15 a 25% das necessidades energéticas totais) e gatos hospitalizados com 6 ou mais gramas de proteína a cada 100 kcal (25 a 35% das necessidades energéticas totais). Caso o paciente apresente doença de base que gere acentuada perda proteica (nefropatias, enteropatias, queimaduras, peritonite), deve-se estimá-la e repô-la. Para Perea (2008) e Klein, Stanek & Willes III (1998), o objetivo de se fornecer proteína em quantidades adequadas é para minimizar o catabolismo muscular e manter a massa magra. Altas quantias proteicas devem ser evitadas, pois corre-se o risco de causar azotemia, desidratação hipertônica e outras alterações metabólicas, especialmente em animais que já apresentam desordens renais. Brunetto & Carciofi (2014) indicam que os alimentos industrializados empregados no suporte nutricional de pacientes críticos tenham as seguintes características: energia metabolizável acima de 4,2 kcal/g, extrato etéreo acima de 18%, fibra bruta abaixo de 2% e matéria mineral abaixo de 7,5%; os valores acima valem tanto para cães quanto para gatos e as categorias que diferem entre as 18 espécies são a proteína bruta (acima de 26% para cães e acima de 32% para gatos) e os carboidratos (abaixo de 35% para cães e abaixo de 25% para gatos). De acordo com Clohessy & Roth (2005), a alimentação enteral pode ser definida como a nutrição fornecida pelo trato gastrointestinal. Ela pode ser realizada com a administração de nutrientes por via oral ou com o uso de sondas ou ostomias. Deve-se procurar empregar a alimentação enteral como a primeira opção sempre que possível, por ser o método de suporte nutricional mais próximo do fisiológico, econômico, seguro e prático. Ela é indicada em praticamente qualquer situação clínica que esteja gerando (ou que vá gerar) desnutrição calórico-proteica, sendo sepse, queimaduras graves, neoplasias, traumas, anorexia crônica e doenças do trato gastrointestinal alguns de muitos exemplos para se justificar seu uso. As vantagens da nutrição enteral incluem: prevenção da atrofia da mucosa intestinal e consequente crescimento bacteriano excessivo e translocação bacteriana, estímulo da manutenção da resposta imune gastrointestinal, redução do risco de complicações como pneumonia e sepse, melhora da utilização dos nutrientes e diminuição da taxa de infecções hospitalares em animais severamente traumatizados (CASE et al., 2010; CHAN, 2009; CLOHESSY & ROTH, 2005; JOLLIET et al., 1998; REMILLARD, 1990; SEIM III & BARTGES, 2003; WADDELL & MICHEL, 1998; WORTINGER, 2006). Como Wortinger (2019) e Seim III & Bartges (2003) disseram em seus trabalhos, “se o trato gastrointestinal funciona, use-o!”. Os casos nos quais não se é recomendado que ela seja utilizada são: transtorno em algum órgão do trato gastrointestinal (obstrução, isquemia, ruptura, interrupção do peristaltismo), episódios contínuos de êmese, diarreia intermitente, incapacidade de utilizar os nutrientes administrados integralmente (como no linfoma intestinal ou doença inflamatória intestinal severa) e quando se há risco de pneumonia aspirativa (como no estupor ou coma) (CHAN, 2009; JOLLIET et al., 1998; SEIM III & BARTGES, 2003). Seim III & Bartges (2003) indicam o uso de alimentação enteral em pacientes com condições associadas a baixa ingestão de alimento, como doença periodontal severa. Jank & Gawor (2021) discorrem que, devido à natureza e localização das patologias orais, pacientes odontológicos normalmente precisam de diferentes formas de alimentação assistida. Em alguns casos, é necessário apenas mudar a textura da comida – nas situações em que as alterações prejudicam a capacidade mastigatória, em vez de fornecer alimento seco, o emprego de dietas semiúmidas ou líquidas basta 19 para resolver o problema. Em outras circunstâncias, todavia, as alimentações enteral ou parenteral são precisas, especialmente quando o animal não consumiu as quantidades necessárias de calorias e nutrientes há 3 a 5 dias. Caso o paciente não coma voluntariamente, tem-se a necessidade de se utilizar sondas para que o alimento seja administrado (CASE et al., 2010; PARKER, 2021). As mais comuns são: nasoesofágica/nasogástrica, esofágica, gástrica e intestinal (CHAN, 2009; PEREA, 2008). De acordo com Zoran (2005), a escolha do tipo de tubo alimentar parte de algumas premissas: deve-se colocar o mais “alto” possível no trato gastrointestinal, desde este que esteja funcional (por exemplo, se o animal possui megaesôfago, é interessante usar uma sonda gástrica em vez da esofágica ou da nasoesofágica); tem-se que considerar quanto tempo a sonda será utilizada no tratamento; precisa-se avaliar o risco anestésico de se colocar o tubo; é necessário analisar o tipo de dieta que será empregada (alguns alimentos não podem ser aplicados em sondas com calibre pequeno, como nas nasoesofágicas ou intestinais); por último, recomenda-se ter o tutor auxiliando na escolha do tipo do tubo, pois é ele que proverá a alimentação do paciente quando este voltar para casa se o tratamento tiver uma longa duração. A sonda nasoesofágica/nasogástrica é uma importante opção para animais que precisam de alimentação de curta duração (menos de 15 dias), mas não podem ou conseguem comer ou apresentam risco anestésico. Ela direciona o alimento para o esôfago (nasoesofágica) ou para o estômago (nasogástrica). Os tipos mais usados são as siliconizadas descartáveis da marca Mark Med® ou a sonda Levine da marca Medical’s®. É facilmente colocada com o emprego de apenas analgesia local no nariz (como o uso de géis com lidocaína a 5%) ou uma leve sedação para os animais extremamente ansiosos. Também possui o benefício de ser o tubo alimentar mais barato de ser posicionado e mantido. Apesar destas vantagens, muitos pacientes não a toleram por muitos dias. Além disso, é melhor empregá-la em cães pequenos ou gatos, já que seu pequeno calibre obriga o uso de dietas líquidas, fazendo com que o volume necessário para se alimentar um cão maior seja grande demais para suprir suas necessidades nutricionais diárias adequadamente. Como obstruções são comuns de ocorrerem, é imprescindível lavar a sonda com água após o final de cada refeição para evitá-las. O uso de colar elisabetano é essencial, pois o animal pode remover o tubo por conta própria. Enquanto não estiver sendo utilizada, o orifício da 20 sonda deve ser fechado, evitando que ar entre e distenda o estômago. Sua técnica de colocação consiste nos seguintes passos: estima-se o comprimento que será alocado no esôfago ou estômago, posicionando a sonda do plano nasal até entre o 5° a 9° espaço intercostal (nasoesofágica) ou final do gradil intercostal (nasogástrica). Então, a medida obtida é marcada com um esparadrapo no tubo. Em seguida, a extremidade é lubrificada com gel anestésico e o animal é contido, mantendo a cabeça em posição reta e não flexionada ou estendida em excesso. Posteriormente, o tubo é colocado na face ventrolateral de umas das narinas externas e introduzido em direção caudoventral e medial. Após a introdução de alguns centímetros da sonda, o septo mediano, barreira anatômica presente no piso da cavidade nasal, é encontrado, este podendo atrapalhar a passagem da sonda; em caso de dificuldade para ultrapassá-lo, as narinas externas podem ser empurradas dorsalmente para que o meato ventral se abra com mais facilidade. Após essa etapa, a extremidade proximal da sonda deve ser elevada e avançada para o interior da orofaringe. A confirmação da localização da sonda no esôfago pode ser realizada com algumas técnicas: conectar uma seringa à abertura do tubo, puxar seu êmbolo e verificar a presença de pressão negativa (tal sinal aponta que a sonda está dentro do trato gastrointestinal); instilar alguns mililitros de solução salina estéril pela sonda e observar se há reflexo de tosse ou espirro (a ausência indica posição esofágica/gástrica); realização de radiografia torácica (este é o método mais eficaz e seguro de se certificar de que a sonda está no local correto, contudo, também é o mais oneroso). A fixação é feita ou com o emprego de cola de cianocrilato ou com sutura simples em subcutâneo, na linha média nasal dorsal. As contraindicações para o uso deste tipo de tubo alimentar são: doença nasal severa ou disfagia, tornando a passagem da sonda mais difícil ou até impossível; coagulopatia (a passagem do tubo pode gerar epistaxe); vômitos constantes (a sonda não ficará no lugar); dacriocistite (inflamação do saco lacrimal); animais que podem correr o risco de aspirar o conteúdo alimentar (pacientes em coma ou estupor ou diagnosticados com megaesôfago) ou que não possuam reflexo de engasgo. As principais complicações oriundas do uso desta sonda são: rinite; intubação traqueal acidental com pneumonia secundária; tosse; epífora; hipocalemia. A retirada do tubo é simples, devendo-se puxá-lo após a retirada dos pontos ou cola que o prende à pele (BRUNETTO, 2006; BRUNETTO & CARCIOFI, 2014; CASE et al., 2010; CHAN & FREEMAN, 2006; MARKS, 2017; PEREA, 2008; REMILLARD, 1990; SEIM III & 21 BARTGES, 2003; WADDELL & MICHEL, 1998; WORTINGER, 2006; WORTINGER, 2019; ZORAN, 2005). Protocolo de nutrição enteral para cães e gatos hospitalizados, desenvolvido pelo Serviço de Nutrição Clínica do Hospital Veterinário da FCAV/Unesp; adaptado de Brunetto (2006) e Brunetto & Carciofi (2014): PROTOCOLO DE NUTRIÇÃO ENTERAL PARA CÃES E GATOS SERVIÇO DE NUTRIÇÃO CLÍNICA – Hospital Veterinário da FCAV/Unesp PACIENTES CRÍTICOS E QUE NÃO SUPORTAM GRANDE QUANTIDADE DE ALIMENTO 1.0 – Determinação da necessidade energética basal dos animais: 1.1 – Pesar o animal: ( ) kg 1.2 – Calcular a necessidade energética de repouso (NER): NER = 70 x (peso corporal, em kg) 0,75 NER = ( ) kcal por dia, para cães ou gatos PACIENTES EM MANUTENÇÃO QUE PODEM RECEBER ALIMENTO EM QUANTIDADE NORMAL: 1.0 – Determinação da necessidade energética de manutenção em cães: 1.1 – Pesar o animal: ( ) kg 1.2 – Calcular a necessidade energética de manutenção (NEM): NEM = 95 x (peso corporal, em kg) 0,75 NEM = ( ) kcal por dia 1.0 – Determinação da necessidade energética de manutenção em gatos: 1.1 – Pesar o animal: ( ) kg 1.2 – Calcular a necessidade energética de manutenção (NEM): NEM = 100 x (peso corporal, em kg) 0,67 NEM = ( ) kcal por dia 22 2.0 – Determinação da necessidade hídrica (NH) de cães e gatos: NH = peso corporal x 70 mL = ( ) mL por dia Considerar o volume fornecido pelo alimento Suplementação hídrica via sonda = NH – volume de alimento = ( ) mL por dia 3.0 – Dietas caseiras para utilização via sonda nasoesofágica*: DIETA 1 (baixa proteína): 2,9% Nutrilon ou Mucilon 2,9% dextrose 11,5% extrato solúvel de soja 11,5% creme de leite 69,6% água 0,8% Complet Balance** 0,5% Ornitargim 0,3% KCl a 20% *** Composição química na matéria seca: PB: 25,2%, EE: 23,4%, EM: 0,95 kcal/mL * Para uso em sondas com 06 ou 08 French; ** Caso empregue outro suplemento comercial, será necessário conferir se ele apresenta teores compatíveis de cálcio, potássio, fósforo e magnésio. Estes macroelementos são importantes para os animais doentes, especialmente potássio e magnésio podem ser deficientes nas formulações. Além disso, a suplementação de todas as vitaminas deve ser verificada e ser consistente com a necessidade do animal; *** Gatos: Adicionar 30 mg de taurina por 100 mL de alimento. 4.0 – Cálculo e prescrição da dieta: Cálculo e prescrição de dieta enteral com baixa proteína para gato adulto de 3,9 kg. 23 Etapa I – Calcular a necessidade energética diária do animal: NEM = 90 x (peso corporal, em kg) 0,67 NEM = 90 x (3,9) 0,67 NEM = 90 x 2,489 NEM = 224 kcal por dia Etapa II – Calcular a quantidade de alimento a ser administrada por dia, em mL: Quantidade de alimento = NEM/EM da dieta Quantidade de alimento = 224 kcal por dia/0,95 kcal por mL Quantidade de alimento = 235 mL por dia Etapa III – Calcular a quantidade de cada ingrediente da dieta: Após calcular a quantidade a ser administrada em mL por dia da dieta, deve- se calcular a quantidade de cada ingrediente da mistura. Exemplo: Nutrilon - Do total calculado (235 mL), 2,9% será composto por Nutrilon: 235 mL da dieta ------------------ 100 % (total) x gramas de Nutrilon ------------------ 2,9% (% de Nutrilon da fórmula) x = 6,8 g de Nutrilon por dia Realizar esse cálculo para todos os ingredientes Fórmula final: 6,8 g de Nutrilon 6,8 g de dextrose 27 g de extrato solúvel de soja 27 mL de creme de leite 163 mL de água 1,9 g de Complet Balance 24 1,2 mL de Ornitargim 0,7 mL de KCl a 20% 70,5 mg de taurina Etapa IV – Calcular a quantidade de água a ser administrada (cálculo para pacientes que não apresentam retenção de líquido e podem receber água normalmente): Após calcular a quantidade de alimentos, verifica-se se existe necessidade de água suplementar: Necessidade hídrica = 70 mL x (peso corporal, em kg) Necessidade hídrica = 70 mL x 3,9 kg Necessidade hídrica = 273 mL por dia Água suplementar = Necessidade hídrica - volume de alimento Água suplementar = 273 mL - 174 mL = 99 mL 5.0 – Modo de uso: 5.1 – Acrescentar os ingredientes sob as quantidades indicadas no alimento entregue; 5.2 – Bater em liquidificador; 5.3 – Peneirar para retirar os grumos; 5.4 – Administrar a quantidade indicada por dia do alimento, através da sonda, com uma seringa, fracionando em, no mínimo, 6 refeições diárias; 5.5 – Após cada refeição, administrar através da sonda, com uma seringa, 10 mL de água para limpeza da sonda; 5.6 – Entre as refeições, administrar a quantidade necessária de água para atingir o volume de necessidade hídrica prescrito, descontando o que já fora administrado junto ao alimento e para a limpeza da sonda; 5.7 – O alimento preparado deve ser conservado em geladeira; 5.8 – A porção da refeição pode ser aquecida no máximo à temperatura ambiente, em banho-maria, para ser administrada ao animal; 25 5.9 – Manter a sonda fechada enquanto não estiver sendo utilizada; 5.10 – Manter o animal com o colar elisabetano. A sonda esofágica direciona os nutrientes para a parte mais distal do esôfago. Os tipos mais aplicados são os tubos de PVC da marca Embramed, a sonda Foley, da marca Medical’s®, e a sonda de Foley, da Embramac® (esta última é a mais indicada, principalmente para gatos, pelas menores incidências de êmese e melhor aceitação por parte dos pacientes). Ela apresenta algumas vantagens se comparada com as outras opções disponíveis: o período de anestesia pelo qual o animal será submetido é relativamente curto, os materiais e equipamentos necessários para colocá-la não são custosos, a manutenção feita pelo tutor é prática e simples, não há interferência na alimentação voluntária e é geralmente bem tolerada pelos pacientes, podendo ser utilizada por meses antes de haver a necessidade de ser trocada. Gatos muito se beneficiam desse tipo de tubo alimentar, especialmente os que precisam de alimentação por um período mais longo, como os diagnosticados com lipidose hepática idiopática ou doença renal crônica. Seu calibre mais grosso que o da nasoesofágica proporciona o uso de alimentos mais consistentes, como os pastosos, e em volume maior. Também permite que ração batida com água seja passada com menores riscos de entupimento; mesmo assim, não se pode deixar de limpar a sonda com água após cada refeição. Assim como na sonda descrita no parágrafo anterior, o colar elisabetano precisa ser usado para impedir o que o animal retire o tubo. A abertura do tubo precisa ser fechada enquanto este não estiver sendo utilizado para que o estômago não fique distendido pela entrada de ar. Deve-se higienizar diariamente o estoma por onde a sonda é colocada para prevenir futuras infecções. Existem técnicas cirúrgicas de esofagostomia modificadas na literatura, como a que utiliza um aplicador percutâneo para facilitar a abertura da pele ou a que se emprega de um cateter especificamente projetado para esse tipo de cirurgia para auxiliar no procedimento, ambas descritas por Marks (2017), mas a mais realizada na rotina brasileira é a que faz uso de uma pinça hemostática curva. Suas etapas estão descritas a seguir: o animal é anestesiado e posicionado em decúbito lateral direito, com sua cavidade oral aberta. A região entre a mandíbula e o início do tórax deve ser tricotomizada e passar por uma rigorosa antissepsia. Após a tomada desses preparos, a distância entre o ponto de inserção da sonda e o sétimo ou oitavo espaço intercostal é medida. Então, uma pinça hemostática curva é colocada na boca do paciente até a 26 região cervical média. Deve-se palpar a ponta oblíqua do instrumento até esta se tornar saliente através da pele. A seguir, uma pequena incisão cutânea é realizada e, aos poucos, o tecido subcutâneo, a musculatura cervical e a parede esofágica também são incisados pelo bisturi, permitindo que o corpo da pinça entre pelo estoma criado. Posteriormente, o instrumento é retraído e o tubo é empurrado para o interior da cavidade oral até a medição anteriormente feita. Em seguida, utiliza-se de um estilete para colocar o tubo para dentro do esôfago o quanto possível, sem que se torça ou curve. Por último, faz-se a fixação da sonda na pele cervical com sutura de armadilha de dedos chinesa, empregando fio não absorvível. O ponto de saída do tubo deve ser mantido exposto, enquanto o restante deve ser protegido com atadura. As contraindicações para o uso desta sonda são: animais que correm o risco de aspirar o alimento (coma, estupor, megaesôfago); esofagite ou disfunção esofágica severa. As principais complicações desse tubo são: saída da sonda ou flexão da mesma e posterior entrada na nasofaringe, ambos por conta de vômitos; fístula esofágica; redução da luz do esôfago; edema de face por compressão oriunda da bandagem; celulite no local onde a ostomia foi realizada; disfagia; gastrite; irritação esofágica devido à presença do tubo; esofagite de refluxo. Após o encerramento do tratamento, basta retirar as suturas e puxar a sonda; o orifício se curará por segunda intenção (BRUNETTO & CARCIOFI, 2014; CASE et al., 2010; LEOPOLDINO & CORTE, 2012; PEREA, 2008; SEIM III & BARTGES, 2003; WADDELL & MICHEL, 1998; WORTINGER, 2006; WORTINGER, 2019; ZORAN, 2005). Protocolo de nutrição enteral para cães e gatos hospitalizados, desenvolvido pelo Serviço de Nutrição Clínica do Hospital Veterinário da FCAV/Unesp; adaptado de Brunetto (2006) e Brunetto e Carciofi (2014): PROTOCOLO DE NUTRIÇÃO ENTERAL PARA CÃES E GATOS SERVIÇO DE NUTRIÇÃO CLÍNICA - Hospital Veterinário da FCAV/Unesp PACIENTES CRÍTICOS E QUE NÃO SUPORTAM GRANDE QUANTIDADE DE ALIMENTO 1.0 – Determinação da necessidade energética basal dos animais: 1.1 – Pesar o animal: ( ) kg 1.2 – Calcular a necessidade energética de repouso (NER): 27 NER = 70 x (peso corporal, em kg) 0,75 NER = ( ) kcal por dia, para cães ou gatos PACIENTES EM MANUTENÇÃO QUE PODEM RECEBER ALIMENTO EM QUANTIDADE NORMAL: 1.0 – Determinação da necessidade energética de manutenção em cães: 1.1 - Pesar o animal: ( ) kg 1.2 - Calcular a necessidade energética de manutenção (NEM): NEM = 95 x (peso corporal, em kg) 0,75 NEM = ( ) kcal por dia 1.0 – Determinação da necessidade energética de manutenção em gatos: 1.1 - Pesar o animal: ( ) kg 1.2 - Calcular a necessidade energética de manutenção (NEM): NEM = 100 x (peso corporal, em kg) 0,67 NEM = ( ) kcal por dia 2.0 – Determinação da necessidade hídrica (NH) de cães e gatos: NH = peso corporal x 70 mL = ( ) mL por dia Considerar o volume fornecido pelo alimento Suplementação hídrica via sonda = NH – volume de alimento = ( ) mL por dia 3.0 – Cálculo e prescrição da dieta: Cálculo e prescrição de dieta com base na ração Royal Canin Renal Feline (EM = 3,949 kcal/g) para gato adulto de 3,3 kg. Etapa I – Calcular a necessidade energética diária do animal: NEM = 121 x (peso corporal, em kg) 0,67 NEM = 121 x (3,3) 0,67 NEM = 121 x 2,225 28 NEM = 269 kcal por dia Etapa II – Calcular a quantidade de alimento a ser administrada por dia, em g: Quantidade de alimento = NEM/EM da ração Quantidade de alimento = 269 kcal por dia/3,494 kcal por g Quantidade de alimento = 68 g por dia Etapa III – Calcular a quantidade de água a ser administrada via sonda Necessidade hídrica = 70 mL x (peso corporal, em kg) Necessidade hídrica = 70 x 3,3 kg Necessidade hídrica = 231 mL Desse volume calculado, deverá ser descontado o volume de água utilizado para umedecer a dieta seca antes de triturá-la, o volume adicionado no momento da trituração e o volume empregado para higienizar a sonda após cada refeição. A consistência do alimento deverá ser semelhante à de mingau. 4.0 – Modo de uso: 4.1 – Umedecer a quantidade prescrita de alimento com um pouco de água morna e aguardar amolecer. Nesta etapa, é importante controlar o volume de água acrescentado; 4.2 – Bater o alimento amolecido em liquidificador até adquirir uma consistência pastosa. Se necessário, acrescentar um pouco mais de água, controlando também essa quantidade adicionada; 4.3 – Administrar a quantidade indicada por dia do alimento, através da sonda, com uma seringa, fracionando em, no mínimo, 6 refeições diárias; 4.4 – Após cada refeição, administrar através da sonda, com uma seringa, 10 mL de água para limpeza da sonda; 4.5 – Entre as refeições, administrar a quantidade necessária de água para atingir o volume de necessidade hídrica prescrito, descontando o que já fora administrado junto ao alimento e para a limpeza da sonda; 29 4.6 – O alimento preparado deve ser conservado em geladeira; 4.7 – A porção da refeição pode ser aquecida no máximo à temperatura ambiente, em banho-maria, para ser administrada ao animal; 4.8 – Manter a sonda fechada enquanto não estiver sendo utilizada; 4.9 – Manter o animal com o colar elisabetano. A sonda gástrica direciona o alimento diretamente para o estômago, sendo uma ótima opção de escolha para os animais com doença esofágica severa, vômitos constantes (que poderiam fazer com que uma sonda nasoesofágica ou esofágica fosse removida) ou que necessitam de alimentação por tubo alimentar durante um longo período (normalmente de meses a anos). Uma de suas vantagens é não interferir com a alimentação voluntária do animal, permitindo que as refeições fornecidas via sonda sejam um complemento nutricional para atender as necessidades diárias do paciente. Seu calibre grosso também permite o uso de alimentos com maior consistência. Mesmo assim, deve-se administrar água pelo tubo após cada refeição, buscando evitar entupimentos. O colar elisabetano também precisa ser empregado, visando prevenir a retirada precoce. Bem como nas outras duas sondas, a abertura do tubo necessita ficar fechada quando não está sendo usada para que não haja distensão gástrica por entrada de ar. Após a passagem da sonda, uma espera mínima de 12 horas para a formação de um estoma temporário é necessária antes da alimentação ser iniciada; um estoma permanente se forma dentro de 7 a 10 dias. Esta abertura requer limpeza diária para que infecções não aconteçam. As desvantagens do uso dessa sonda são sua técnica de posicionamento mais complicada que as outras, demandando de equipamento especializado (como um aparelho de endoscopia) e de mais tempo anestésico, além de possíveis extravasamentos do conteúdo gástrico para a cavidade abdominal, caso a sonda se desloque por conta dos vômitos ou da agitação do paciente, culminando numa peritonite. As contraindicações para o uso desse tubo alimentar são: gastrite; obstrução do fluxo gástrico; ascite; pancreatite; vômitos incoercíveis; animais que correm o risco de aspirar o alimento (coma, estupor). As complicações associadas ao emprego da sonda são: necrose gástrica por pressão; migração do tubo; saída de conteúdo alimentar pelo estoma; pneumonia secundária a aspiração de vômito. A retirada da sonda é relativamente simples: com o animal em decúbito lateral direito, o 30 tubo é puxado em um movimento firme, constante, para cima e com certa força, enquanto o paciente é segurado. É fundamental que o animal esteja de jejum, já que diminui a possibilidade de conteúdo estomacal extravasar pelo estoma durante o procedimento. A cura da abertura é feita por segunda intenção (CASE et al., 2010; CHAN & FREEMAN, 2006; PEREA, 2008; SEIM III & BARTGES, 2003; WORTINGER, 2006; WORTINGER, 2019; ZORAN, 2005). A sonda intestinal direciona o alimento diretamente para o início do jejuno, sendo a mais indicada para quando há interrupção do fluxo gástrico, vômitos incontroláveis, obstrução gastrointestinal, neoplasia, cirurgia pancreática, hepatobiliar ou gastrointestinal extensa, outros problemas com partes do trato gastrointestinal anteriores ao intestino, risco de aspiração de conteúdo alimentar, decúbito prolongado e distúrbio de mobilidade esofágica. Ela pode ser empregada para longos períodos (semanas a meses). Diferentemente dos três tubos alimentares citados e descritos nos parágrafos anteriores, esta demanda uma infusão constate de alimento, realizado por um equipo de administração, pois o intestino não suporta grandes volumes rapidamente. Este equipamento precisa de troca a cada 24 horas para evitar crescimento bacteriano. Como entupimentos podem acontecer, deve-se utilizar uma seringa para lavar o tubo a cada 4 horas. Outro aspecto importante é que apenas dietas líquidas podem ser empregadas. Também é indicado que os alimentos ofertados sejam pré-digeridos, já que o intestino não conta com lipases, proteases e ácido clorídrico para realizar o processo feito no estômago. Por conta destas características, essa técnica está restrita ao uso hospitalar, pois é necessário um cuidado intensivo maior para evitar problemas futuros. O uso do colar elisabetano e a higienização diária do estoma são importantes, por ajudarem a evitar a remoção antecipada do tubo e o surgimento de infecções, respectivamente. As contraindicações para o uso dessa sonda são: peritonite; obstrução de segmento intestinal posterior ao local onde é colocada. As complicações do emprego desse tipo de tubo são: diarreia osmótica; vômitos; desconforto abdominal (causados pela doença primária ou pelo tipo de dieta empregada); perfuração intestinal; dobradura e quebra da sonda. A remoção é fácil, bastando puxar o tubo após a retirada das suturas que o ancoram na pele. O estoma cicatrizará por segunda intenção (BRUNETTO & CARCIOFI, 2014; CASE et al., 2010; CHAN & FREEMAN, 2006; PEREA, 2008; SEIM 31 III & BARTGES, 2003; WADDELL & MICHEL, 1998; WORTINGER, 2006; WORTINGER, 2019; ZORAN, 2005). A doença renal crônica (DRC) é uma enfermidade comum em cães e gatos de meia idade a idosos. A prevalência da patologia em felinos é cerca de duas a três vezes maior que na espécie canina. Ela é caracterizada por lesão estrutural renal e perda gradativa e irreversível da função dos rins (endócrina, glomerular e tubular). Na sua fase mais avançada, denominada de fase terminal de insuficiência renal crônica, estes órgãos não possuem mais a capacidade de manter o metabolismo normal do paciente. Causa sinais clínicos como poliúria, polidipsia, perda de apetite, emagrecimento, êmese e desidratação. A severidade destes sintomas está relacionada ao grau das lesões renais. Para uma melhor abordagem terapêutica, o International Renal Interest Society (IRIS) se utiliza da presença destas manifestações clínicas e do resultado de alguns exames, como aferição da pressão arterial, hemograma, urinálise e valores séricos de creatinina, fósforo e ureia para classificar a DRC em estágios, sendo estes de I a IV (KOGIKA, WAKI & MARTORELLI, 2014; ROSS et al., 2006; VEADO & DE CARVALHO, 2014). Aspectos que devem ser levados em conta para o diagnóstico da DRC, segundo a IRIS (2019):  Elevação dos níveis séricos de creatinina dentro de certo intervalo sem que haja aparente causa pré-renal  Elevação persistente de SDMA (>14 ug/dL)  Alterações nos resultados de exames de imagem dos rins  Proteinúria renal persistente (UP/C > 0,5 em cães e > 0,4 em gatos) (empregado no subestadiamento por proteinúria)  Densidade da urina menor que 1,030 (em cães) ou 1,035 (em gatos) (empregado no diagnóstico de estágios mais avançados) Estadiamento e subestadiamento da DRC segundo a IRIS (2019): Estadiamento por creatinina sérica: Estágio Cães (creatinina mg/dL) Gatos (creatinina mg/dL) I < 1,4* < 1,6* 32 II 1,4 a 2* 1,6 a 2,8* III 2,1 a 5 2,9 a 5 IV > 5 > 5 * Presença de marcadores de lesão renal, tais como perda da capacidade de concentrar urina, existência de proteinúria renal, alterações em exames de imagem e hipertensão arterial sistêmica Estadiamento por SDMA: Estágio Cães (ug/dL) Gatos (ug/dL) I < 18 < 18 II 18 - 35 18 - 25 III 36 - 54 36 - 38 IV > 54 > 38 Subestadiamento por proteinúria: Subestágio Valor UP/C cães Valor UP/C gatos Não proteinúrico < 0,2 < 0,2 Proteinúrico limítrofe 0,2 a 0,5 0,2 a 0,4 Proteinúrico > 0,5 > 0,4 Subestadiamento por pressão arterial: Pressão arterial sistólica (mmHg) Subestágio pressão arterial Risco de danos futuros em órgãos-alvo < 140 Normotensivo Mínimo 140 - 159 Pré-hipertensivo Baixo 160 - 179 Hipertensivo Moderado ≥ 180 Severamente hipertensivo Alto Recomendações de tratamento de paciente felino diagnosticado com DRC de acordo com a IRIS (2019):  Paciente felino estágio 1: 33 1. Descontinuar o uso de drogas nefrotóxicas. 2. Identificar e tratar quaisquer anormalidades pré- e pós-renais. 3. Descartar quaisquer condições tratáveis tais como urolitíases renais e pielonefrite com o emprego de exames de imagem. 4. Mensurar pressão arterial e razão proteína creatinina urinária (UP/C). 5. Manejo da desidratação - como esses pacientes podem ter alteração na capacidade de concentrar urina, é recomendado que tenham acesso a água fresca de forma contínua, bem como recebam correta reidratação com fluidos isotônicos corretos caso ocorram perdas hidroeletrolíticas. 6. Manejo da pressão arterial - o recomendado é que a pressão arterial sistólica fique abaixo de 160 mmHg. Os mecanismos empregados para o controle de tal sinal clínico são: emprego de Normotenso Amlodipina (bloqueador de canal de cálcio) na dosagem inicial de 0,125 a 0,25 mg/kg 1x/dia ou de Telmisartan na dosagem inicial de 2 mg/kg 1x/dia; caso o valor inicial de Amlodipina não gere resultados, indica-se aumentar a dosagem para 0,25 a 0,5 mg/kg. Em última instância, faz-se o uso de ambas as drogas caso a administração de apenas uma não gere o controle de pressão arterial desejado. 7. Controle da proteinúria - gatos com UP/C maior que 0,4 devem passar por processo investigativo para avaliar a presença de doenças que gerem proteinúria, bem como devem ser tratados com um inibidor do sistema renina-angiotensina-aldosterona e uma dieta renal específica. Felinos com UP/C limítrofe (entre 0,2 e 0,4) precisam de um monitoramento mais detalhado.  Paciente felino estágio 2: 1. As mesmas recomendações do estágio 1. 2. Considerar o emprego de dieta renal específica. 3. Redução da ingestão de fosfato - evidências indicam que uma concentração plasmática de fosfato entre 2,7 mg/dL e 4,6 mg/dL é benéfica para pacientes doentes renais crônicos. Inicialmente, o uso de uma dieta renal específica, que já é formulada especificamente com baixo fosfato, é o suficiente; contudo, se as concentrações plasmáticas de fosfato se mantiverem acima de 4,6 mg/dL, tem-se a necessidade de empregar quelantes entéricos, como hidróxido de alumínio, carbonato 34 de alumínio, carbonato de cálcio, acetato de cálcio ou carbonato de lantânio. A dose inicial é de 30 a 60 mg/kg/dia, sendo o valor dividido em dosagens que possam ser posteriormente ministradas com o alimento. O cálcio sérico e a concentração plasmática de fosfato devem ser monitorados dentro de 4 a 6 semanas até a estabilização e posteriormente a cada 12 semanas. 4. Controle da hipocalemia - caso ocorra hipocalemia, pode ser realizado o emprego de gluconato de potássio ou citrato de potássio, na dosagem de 1 a 2 mmol/kg/dia.  Paciente felino estágio 3: 1. Mesmas recomendações dos estágios 1 e 2. 2. Controle de acidose metabólica - caso haja acidose metabólica (bicarbonato sanguíneo < 16 mmol/L) após o estabelecimento da dieta de escolha, o suplemento com bicarbonato de sódio oral (ou citrato de potássio, caso haja hipocalemia) pode ser empregado. 3. Tratamento de êmese/redução de apetite/náusea/perda de peso com um antiemético/estimulante de apetite/agente antináusea (como Maropitant, Ondansetrona ou Mirtazapina). 4. Emprego cauteloso de drogas que dependem predominantemente da função renal para sua completa metabolização; outra opção é ajustar a dose de determinados medicamentos para evitar acúmulo metabólico no organismo.  Paciente felino estágio 4: 1. Mesmas recomendações dos estágios 1, 2 e 3. 2. Tratamento de anemia - tipicamente ocorre quando o hematócrito atinge um valor abaixo de 20% e tal alteração está afetando a qualidade de vida do animal; eritropoetina recombinante humana é o tratamento mais eficaz, apesar de não ser aprovada para o uso veterinário. 3. Intensificação dos esforços para evitar desnutrição proteica e calórica. O uso de tubos alimentares pode ser eficaz. 4. Consideração de diálise e/ou transplante renal. 35 Como parte do tratamento para contenção do progresso da doença e alívio dos sinais clínicos, o manejo nutricional é de suma importância. Tem-se como nutrientes de interesse o fósforo, a proteína, o sódio, o potássio, o ácido graxo poli-insaturado, a vitamina e a fibra. Além destes, outros aspectos dietéticos importantes na dieta renal são a caloria, a água e o auxílio no controle do equilíbrio acidobásico (CASE et al., 2010; VEADO & DE CARVALHO, 2014). A importância da concentração dietética do fósforo nas dietas específicas para doença renal crônica se deve ao fato de que, à medida que a enfermidade progride, a taxa de filtração glomerular se reduz, fazendo com que a capacidade de excretar esse elemento diminua, gerando o seu acúmulo no organismo do animal. Declínio da função renal também causa perda da capacidade de promover a ativação de calcitriol (vitamina D ativa) e de degradar hormônio paratireoidiano. Em conjunto, essas mudanças resultam em aberrações no metabolismo de fósforo e cálcio, podendo culminar em hiperfosfatemia, desmineralização óssea e em deposição tecidual de cristais de fosfato de cálcio; caso o último item ocorra em tecidos renais, tem-se como resultado inflamação local e consequente perda de néfrons. Portanto, a restrição dietética de fósforo auxilia no controle do hiperparatireoidismo secundário renal, ocasionando em menor mineralização tecidual e minguamento dos danos ocasionados aos néfrons funcionais restantes, retardando a progressão da patologia. Logo, o emprego de rações com quantidades restritas de fósforo é necessário, visando atenuar os sinais clínicos e prolongar a sobrevida dos pacientes. Em estágios mais avançados da doença (estágios III e IV do estadiamento IRIS), entretanto, o uso de quelantes de fósforos pode ser feito, visando reduzir a biodisponibilidade do fósforo alimentar, tendo bons resultados com relação à sobrevida dos animais. A recomendação da IRIS é de empregar quelantes entéricos, como hidróxido de alumínio, carbonato de alumínio, carbonato de cálcio, acetato de cálcio ou carbonato de lantânio, a partir do momento que as concentrações plasmáticas de fosfato se mantiverem acima de 4,6 mg/dL, mesmo com o emprego de dietas com restrição do elemento. A dose inicial é de 30 a 60 mg/kg/dia, sendo o valor dividido em dosagens que possam ser posteriormente ministradas com o alimento. O cálcio sérico e a concentração plasmática de fosfato devem ser monitorados dentro de 4 a 6 semanas até a estabilização e posteriormente a cada 12 semanas. Os valores diários recomendados de fósforo para pacientes com DRC são de 0,2% a 0,5% em cães e 36 0,3 a 0,6% em gatos (BARTGES, 2017; CASE et al., 2010; FORRESTER, ADAMS & ALLEN, 2010; IRIS, 2019; PARKER, 2021; VEADO & DE CARVALHO, 2014). A importância da proteína na dieta renal está ligada aos efeitos clínicos extrarrenais que ela gera no organismo. Portanto, mudanças dietéticas são necessárias em animais com distúrbios renais. Em pacientes com DRC, a restrição proteica não possui valia terapêutica em animais nos estágios iniciais que não apresentem azotemia. Tal alteração alimentar deve ser considerada apenas em casos onde há proteinúria e/ou azotemia, ou seja, quando a doença está mais avançada (final do estágio III e início do estágio IV em cães e meio do estágio II até o estágio IV em gatos, segundo classificação do IRIS), visando promover o bem-estar do animal. A redução proteica alimentar é um objeto de intenso debate acadêmico, pois a desnutrição proteica está associada com elevação na morbidade e mortalidade dos pacientes. Apesar de não haver um consenso sobre o teor dietético de proteína ideal para os pacientes nefropatas, as pesquisas indicam o uso de um valor abaixo do empregado para animais saudáveis. A maioria das rações renais para cães possui entre 14 e 20 %, enquanto as para gatos possuem entre 28 e 35 % desse nutriente (CASE et al., 2010; ELLIOTT, 2006; FORRESTER, ADAMS & ALLEN, 2010; POLZIN, OSBORNE & ROSS, 2009; VEADO & DE CARVALHO, 2014). O sódio possui um histórico controverso com relação à progressão da doença renal. Em humanos, altas concentrações plasmáticas de sódio induzem hipertensão, e esta alteração está relacionada com a piora da DRC. Em cães e gatos diagnosticados com doença renal crônica, o aumento da pressão arterial está associado com lesões oculares, elevação do risco de crises urêmicas, surgimento de lesões em órgãos-alvo e morte precoce. Buscando evitar tais efeitos, as rações renais possuem valores de sódio abaixo do normal para estas espécies, sendo de 0,3% ou menos para cães e 0,4%, no máximo, para gatos. Contudo, não há embasamento científico o suficiente que comprove diretamente que uma dieta com altos níveis de sódio induza a hipertensão em cães e gatos com DRC. Além disso, animais com este diagnóstico apresentam baixa tolerância frente a mudanças bruscas dietéticas deste eletrólito, podendo gerar desidratação, hipotensão sistêmica e uma possível crise renal. Também já foi comprovado que dietas com excessiva restrição sódica podem gerar efeitos adversos, tais como ativação do sistema renina-angiotensina- aldosterona e consequentes hipocalemia, alteração na função renal e exacerbação de 37 fibrose renal. Como mecanismo de controle da pressão arterial, a IRIS indica inicialmente o emprego de Amlodipina (bloqueador de canal de cálcio) na dosagem de 0,125 a 0,25 mg/kg 1x/dia ou de Telmisartan na dosagem inicial de 2 mg/kg 1x/dia; caso o valor inicial de Amlodipina não gere resultados, indica-se aumentar a dosagem para 0,25 a 0,5 mg/kg. Em última instância, faz-se o uso de ambas as drogas caso a administração de apenas uma não gere o controle de pressão arterial desejado. Mais estudos sobre a concentração dietética deste nutriente e suas consequências fisiológicas devem ser realizados (BROWN et al., 1998; CASE et al., 2010; ELLIOTT, 2006; FORRESTER, ADAMS & ALLEN, 2010; IRIS, 2019; VEADO & DE CARVALHO, 2014). O potássio é afetado de formas diferentes na doença renal dependendo da espécie acometida. Em gatos, é mais comum de ocorrer hipocalemia como resultado de aumentada perda urinária do eletrólito e reduzida ingestão do mesmo, devido a inapetência ou perda via êmese; acredita-se que mais potássio seja eliminado pela urina como resultado de uma ativação mais pronunciada do sistema renina- angiotensina-aldosterona, esta ocorrendo como resposta ao uso de uma dieta com baixo sódio (característica de dietas renais). Além disso, uma consequência da hipocalemia é a progressão da doença renal. Contudo, como nem todos os felinos diagnosticados com DRC apresentam essa alteração, um monitoramento constante das concentrações plasmáticas desse elemento deve ser feito em cada indivíduo para se fazer um ajuste dietético nos que necessitam dessa modificação. Caso seja necessário tratar a hipopotassemia, pode-se utilizar de sais de potássio pelas vias oral ou parenteral. Cães, em contrapartida, apresentam hipercalemia com mais frequência. O uso de certos medicamentos para o tratamento da doença renal crônica, como benazepril e enalapril, podem induzir o aumento dos níveis plasmáticos de potássio. A hipercalemia também está presente no estágio mais avançado da doença, onde a capacidade excretória renal está tão reduzida que o organismo não consegue eliminar corretamente parte da quantidade diária do eletrólito que é fornecida pela alimentação. O tratamento, nestes casos, consiste em reduzir o conteúdo dietético de potássio. Os valores diários recomendados de potássio para animais diagnosticados com DRC são de 0,4% a 0,8% em cães e 0,7% a 1,2% em gatos (BARTGES, 2017; BROWN et al., 1998; CASE et al., 2010; FORRESTER, ADAMS & ALLEN, 2010; POLZIN, OSBORNE & ROSS, 2009; VEADO & DE CARVALHO, 2014). 38 Os ácidos graxos poli-insaturados (PUFA) estão sendo empregados cada vez mais nas dietas renais pois possuem potencial em cães, e provavelmente em gatos, de alterações estruturais na membrana celular, sendo estas mudanças benéficas para a saúde dos rins. Em cães, a alteração da relação entre PUFA ômega 6 (mais encontrado em óleos vegetais) e PUFA ômega 3 (mais encontrado em óleos de peixe) traz modificações positivas, como a redução da pressão arterial sistêmica, da proteinúria e da inflamação intraglomerular (gerando, por consequência, redução na hipertensão dentro do glomérulo) e a preservação da função renal. Além disso, dietas com grandes quantidades desse tipo de ácido graxo auxiliam na redução de colesterol e triglicérides, lipídeos cujas altas concentrações estão relacionadas com progressiva perda de função renal. O fornecimento de PUFA ômega 3 de cadeia longa (EDA e DHA) é possivelmente ainda mais importante para gatos do que cães, já que a enzima delta-6-dessaturase (responsável pela metabolização do PUFA ômega 6) está ausente nestes animais. Contudo, mais estudos são necessários para determinar se essa suplementação é realmente eficaz no manejo da doença renal em felinos. Os teores dietéticos de ácidos graxos poli-insaturados recomendados são entre 0,4% a 2,5% tanto para caninos quanto para felinos, sendo a relação ômega 6:ômega 3 variando entre (BARTGES, 2017; BROWN et al, 1998; CASE et al., 2010; PARKER, 2021; POLZIN, OSBORNE & ROSS, 2009; VEADO & DE CARVALHO, 2014). A vitamina E possui propriedades antioxidantes, podendo ser suplementada na dieta para amenizar o estresse oxidativo, contribuinte para a progressão das lesões da doença renal. As concentrações dietéticas mínimas de vitamina E recomendadas para doentes renais crônicos são 400 UI/kg para caninos e 500 UI/kg para felinos. Pacientes renais crônicos apresentam o risco de terem deficiência de vitamina B devido a êmese, apetite reduzido, diarreia e poliúria. Contudo, buscando evitar uma suplementação excessiva ou às vezes desnecessária deste nutriente, é prudente realizar exames sanguíneos para determinar se realmente há a necessidade de adicionar maiores quantidades desta substância na dieta. O suplemento de vitamina D é recomendado em cães nos estágios III ou IV visando reduzir a progressão da doença e aumentar a sobrevida. Contudo, tal terapia não deve ser iniciada enquanto os níveis séricos de fósforo estiverem inferiores a 6 mg/dL Além disso, a adição dietética do nutriente em maiores concentrações parece ser menos efetiva que o uso de comprimidos contendo o mesmo. Os rins produzem o calcitriol, forma ativa da 39 vitamina D, então, tal deficiência acomete animais com DRC. A hiperfosfatemia também contribui para a redução da síntese desta substância. O tratamento atua tanto suprindo o hiperparatireoidismo secundário renal quanto fazendo com que a vitamina se ligue aos seus receptores e exerça sua função. Porém, tal procedimento deve ser monitorado cuidadosamente, já que pode desencadear efeitos colaterais indesejados, como hipercalcemia. Não há evidência científica o suficiente que indique que tal suplementação traga efeitos positivos em gatos (CASE et al., 2010; FORRESTER, ADAMS & ALLEN, 2010; POLZIN, OSBORNE & ROSS, 2009; VEADO & DE CARVALHO, 2014). O emprego de fibras fermentáveis foi adotado no tratamento dietético da doença renal crônica recentemente. Sua função é a de servir como fonte de carboidrato para as bactérias do trato gastrointestinal, sendo que estas usam a ureia como fonte de nitrogênio para a sua multiplicação. Já que a excreção fecal do nitrogênio aumenta à medida que a população bacteriana se eleva, criou-se a hipótese de que um aumento da massa bacteriana auxiliaria na redução da uremia. Contudo, as toxinas urêmicas, diferentemente da ureia e do nitrogênio, são moléculas com tamanho médio, dificultando a transposição pela membrana celular. Portanto, é improvável que tais metabólitos sejam utilizados pelas bactérias para suprir suas necessidades de nitrogênio. Contudo, as fibras diminuem as alterações na motilidade gastrointestinal em cães diagnosticados com DRC, melhorando a saúde geral desse sistema (ELLIOTT, 2006; VEADO & DE CARVALHO, 2014). A energia presente nas dietas é extremamente fundamental para o organismo, sendo o consumo insuficiente da mesma responsável por piorar o catabolismo proteico e ter como consequências a redução do peso corporal, o comprometimento do sistema imune, a desnutrição e o surgimento de anemia e hipoalbuminemia; tais alterações agravam os sinais urêmicos e fazem com que a expectativa do paciente se diminua. Como a necessidade energética do animal pode variar de acordo com suas condições físicas e fisiológicas, sua ingestão energética deve sempre se adaptar a tais mudanças. O monitoramento regular do peso e da condição corporal é imprescindível, bem como o registro desses dados. A estimativa energética inicial deve ser feita com base na fórmula da necessidade energética de manutenção, que é determinada por 95 x (peso corporal em kg) 0,75 (para cães) ou 100 x (peso corporal em kg) 0,67 (para gatos). Como o uso de proteínas é reduzido no tratamento dietético 40 da doença renal crônica, o emprego de lipídeos e carboidratos em maiores concentrações fornece a energia que o animal precisa. Uma das vantagens da utilização dos lipídeos é que fornecem aproximadamente duas vezes mais energia que os carboidratos por grama ingerido. Tal característica aumenta a densidade energética da ração, permitindo que menor quantidade seja administrada e, por consequência, reduzindo o risco de induzir náusea ou vômito. Outro ponto positivo do lipídeo é que o alimento se torna mais palatável, estimulando o consumo do mesmo, aspecto muito importante considerando que a DRC tem como sinal clínico a inapetência (BROWN et al., 1998; CASE et al., 2010; ELLIOTT, 2006; FORRESTER, ADAMS & ALLEN, 2010; VEADO & DE CARVALHO, 2014). A água é um nutriente extremamente importante dentro do tratamento da doença renal crônica, pela alta perda causada pelos sinais clínicos do distúrbio (poliúria, êmese). Além de maior fornecimento deste nutriente (seja por maior ingestão voluntária, uso de dietas úmidas ou administração de fluidoterapia), outro mecanismo de auxílio no combate da perda excessiva de água é pela redução da quantidade de solutos que precisam ser concentrados na urina; como o processo de concentrar urina demanda do rim, fazer mudanças alimentares que produzam menos solutos resulta em menor quantidade de água sendo empregada para concentrar a urina e controle da progressão da doença (BARTGES, 2017; FORRESTER et al., 2017; KOGIKA, WAKI & MARTORELLI, 2014). A acidose metabólica normalmente ocorre em pacientes diagnosticados com doença renal crônica, decorrendo devido à perda gradual da capacidade de excretar ácido pela urina, assim como pela formação de amônia nos tecidos renais por consequência direta da enfermidade. Tal alteração colabora para a piora da injúria renal, bem como da uremia e do catabolismo do tecido proteico. Em gatos, foi observado que há uma aparente associação entre esse distúrbio e balanço negativo de potássio, podendo haver contribuição na progressão da doença a longo prazo. Também foi constatado que animais desta espécie tendem a apresentar mais acidose com o uso de dietas comerciais normais pois estas são formuladas para serem mais acidificantes que as de cães. O emprego de ingredientes que promovam a alcalinização sanguínea e urinária e o uso de menores quantidades de proteína (bem como a substituição de proteínas de origem animal para vegetal) é feito na maioria das rações renais, visando auxiliar no controle da acidose. Em estágios mais 41 avançados da doença, há a necessidade de se utilizar de medicamentos para se ter um controle maior desse processo patológico. O tratamento clínico consiste em ministrar um agente alcalinizante por via oral, sendo a escolha do mesmo dependendo de uma série de critérios, dentre os quais estão: palatabilidade, presença ou risco de desenvolvimento de hipertensão (onde os suplementos de sódio não são indicados), presença de hipocalemia (na qual os sais de potássio são recomendados) e presença de hiperfosfatemia (na qual é sugerido o uso de sais de cálcio). A resposta à terapia medicamentosa deve ser acompanhada com avaliações regulares das concentrações plasmáticas de bicarbonato, devendo esta permanecer entre os valores fisiológicos (CASE et al., 2010; ELLIOTT, 2006; FORRESTER, ADAMS & ALLEN, 2010; POLZIN, OSBORNE & ROSS, 2009; VEADO & DE CARVALHO, 2014). 3. RELATO DE CASO Dados do paciente: Gato macho, SRD, de 10 anos de idade, com peso de 3,9 kg. Queixa principal: Hiporexia há 10 dias, alteração dentária, aquesia há 5 dias e perda de peso. Histórico clínico: Diagnóstico de DRC há 3 meses; apesar de apresentar interesse em se alimentar, o animal não ingeria comida voluntariamente devido ao problema odontológico, fazendo com que o tutor fornecesse sachê e patê renais por meio de seringa em quantidade não aferida. Anamnese: Tutor comunicou que o paciente é DRC agudizado. Mencionou que, devido ao problema dentário, administrou Stomorgyl 10 mg uma única vez, pois houve episódio de êmese posteriormente. Fornecia ração Royal Canin Renal Feline ad libitum. Não soube informar sobre controle endo e ectoparasitário e vacinações, mas acreditou que todos estavam atualizados. Negou acesso ao ambiente externo, mas relatou que animal havia ficado desaparecido por 2 meses há aproximadamente 1 ano e meio. Expressou que o animal convivia com mais outros 2 gatos. Nos dois dias anteriores à 42 primeira consulta no Hospital, o paciente estava internado em uma clínica particular, tornando impossível saber o consumo de alimento do animal nesse período. Fornecia 1 mL do composto de ômega 3 e 6 e de vitamina D da marca Organnact, SID. Exame físico: Desidratação de 5%, mucosas normocoradas, TPC de 1 s, FC de 140 bpm, temperatura retal de 37,9°C, escore de condição corporal (ECC) 4/9 (LAFLAMME, 1997), escore de massa muscular (EMM) 1/3 (MICHEL et al., 2011), pressão arterial de 150 mmHg. Exames complementares: Hemograma Característica Unidade Resultado HEMÁCIAS uL 7970000 HEMOGLOBINA g/dL 11,5 HEMATÓCRITO % 34,7 VCM fL 43,538 HCM Pg 14,429 CHCM g/dL 33,141 PLAQUETAS uL 470000 LEUCÓCITO GLOBAL uL 8700 BASÓFILO % 0 BASÓFILO CALCIFICADO uL 0 EOSINÓFILO % 3 EOSINÓFILO CALCIFICADO uL 261 NEUTRÓFILO BASTONETE % 0 NEUTRÓFILO BASTONETE CALCIFICADO uL 0 NEUTRÓFILO SEGMENTADO % 78 43 NEUTRÓFILO SEGMENTADO CALCIFICADO uL 6786 LINFÓCITO % 18 LINFÓCITO CALCIFICADO uL 1566 MONÓCITO % 1 MONÓCITO CALCIFICADO uL 87 OBSERVAÇÃO DISCRETA ANISOCITOSE Dosagens bioquímicas Característica Unidade Resultado CREATININA mg/dL 9,22 UREIA mg/dL 194 PROTEÍNA TOTAL g/dL 7,85 ALBUMINA g/dL 2,05 GLOBULINAS g/dL 5,8 AST UL 31 GGT UL 1 FÓSFORO mg/dL 11,57 Exame de urina Característica Resultado COR PALHA ODOR SUIGENERES ASPECTO LÍMPIDO DENSIDADE 1,017 VOLUME (mL) 10 REAÇÃO (pH) 5,5 PROTEÍNA TRAÇOS GLICOSE NEG CORPOS CETÔNICOS NEG 44 BILIRRUBINA NEG NITRITO NEG SANGUE OCULTO POS ++ ÁCIDO ASCÓRBICO POS ++ LEUCÓCITOS RAROS HEMÁCIAS POS ++ BACTÉRIAS NEGATIVO ESPERMATOZOIDES AUSENTE MUCO AUSENTE CÉLULAS TRANSICIONAIS (RARAS); ESCAMOSAS (RARAS) CILINDROS AUSENTE CRISTAIS AUSENTE OBSERVAÇÃO PRESENÇA DE HEMÁCIAS FANTASMAS Razão Proteína Creatinina Urinária (UP/C) Característica Unidade Resultado CREATININA mg/dL 87,75 PROTEÍNA SENSIPROT mg/dL 8 UP/C 0,0911 Exames de imagem Exame Quantidade Posicionamento de sonda 1 Procedimentos terapêuticos: 45 Colocação de sonda nasogástrica n°6, uso de dieta enteral específica para paciente nefropata (PB: 25,2%; EE: 23,4%; EM: 0,95 kcal/mL), fornecimento de 3 unidades de 500 mL de nutrição enteral para gato nefropata (suficiente para 8 dias). Necessidade energética diária (NED) (90) = 90 x (peso corporal, em kg) 0,67 = 224 kcal por dia. Necessidade hídrica (NH) = 70 x (peso corporal, em kg) = 273 mL (174 mL de água devem estar presentes nos alimentos, 60 mL devem ser administrados para a limpeza da sonda e 40 mL devem ser passados ao longo do dia). DIETA: 235 mL de alimento, dividido em 6 refeições diárias de 40 mL cada. Após cada refeição, administração de 10 mL de água para limpeza da sonda. Orientação ao tutor sobre manejo da sonda nasogástrica. RETORNO DIA 08/12/2020: Anamnese: Tutor relatou fornecer apenas uma refeição (deveria ter fornecido três) por ter chegado tarde em casa e não saber se o alimento estragava rapidamente se ficasse fora da geladeira por muitas horas. Afirmou que animal continuava em aquesia. Negou consumo voluntário de água devido ao uso do colar elisabetano. Informou que paciente urinou e que o levaria ao Hospital a semana toda para ser monitorado e receber fluidoterapia, mas não o internaria em uma clínica particular nas horas restantes. Pontuou que levará o animal para um veterinário para retirar o dente após a sua estabilização. Exame físico: Desidratação de 5%, mucosas normocoradas, TPC de 1 s, FC de 150 bpm, ECC 4/9 (LAFLAMME, 1997), EMM 1/3 (MICHEL et al., 2011), peso de 3,9 kg. Exames complementares: Exames de imagem Exame Quantidade 46 US - Varredura abdominal em pequenos animais 1 Procedimentos terapêuticos: Manutenção da sonda nasogástrica, bem como da prescrição anterior. NED (90) = 224 kcal por dia NH = 273 mL por dia Dieta: 235 mL de alimento enteral específico para paciente nefropata, dividido em 6 refeições diárias de 40 mL cada. RETORNO DIA 09/12/2020: Anamnese: Proprietário informou que passou em casa as três refeições de 40 mL que lhes foram incumbidas, às 20:00, 22:00 e 24:00. Relatou que paciente urinou e defecou. Exame físico: ECC 4/9 (LAFLAMME, 1997), EMM 1/3 (MICHEL et al., 2011), peso de 3,9 kg Exames complementares: Hemograma Característica Unidade Resultado HEMÁCIAS uL 8470000 HEMOGLOBINA g/dL 12,8 HEMATÓCRITO % 37,7 VCM fL 44,510 HCM Pg 15,112 CHCM g/dL 33,952 PLAQUETAS uL 541000 LEUCÓCITO GLOBAL uL 9300 BASÓFILO % 0 47 BASÓFILO CALCIFICADO uL 0 EOSINÓFILO % 4 EOSINÓFILO CALCIFICADO uL 372 NEUTRÓFILO BASTONETE % 0 NEUTRÓFILO BASTONETE CALCIFICADO uL 0 NEUTRÓFILO SEGMENTADO % 80 NEUTRÓFILO SEGMENTADO CALCIFICADO uL 7440 LINFÓCITO % 12 LINFÓCITO CALCIFICADO uL 1116 MONÓCITO % 4 MONÓCITO CALCIFICADO uL 372 OBSERVAÇÃO DISCRETA ANISOCITOSE; PRESENÇA DE CORPÚSCULO DE HOWELL JOLLY; PRESENÇA DE AGREGADOS PLAQUETÁRIOS Dosagens bioquímicas Característica Unidade Resultado CREATININA mg/dL 4,08 UREIA mg/dL 114 PROTEÍNA TOTAL g/dL 7,07 48 ALBUMINA g/dL 1,89 GLOBULINAS g/dL 5,18 FÓSFORO mg/dL 10,83 Exames de imagem Exame Quantidade Posicionamento de sonda 1 Procedimentos terapêuticos: Administração de alimento via sonda nasogástrica durante o período no qual o animal ficou no hospital. 08:00 - 40 mL de alimento enteral + 10 mL de água; 10:00 - 20 mL de alimento enteral (sonda entupiu na passagem dessa refeição); 16:00 - 40 mL de alimento enteral + 10 mL de água. Colocação de sonda nasogástrica n° 6. Manutenção de prescrição de dieta enteral específica para paciente nefropata. NED (90) = 224 kcal por dia NH = 273 mL por dia Dieta: 235 mL de alimento enteral específico para paciente nefropata, dividido em 6 refeições diárias de 40 mL cada. RETORNO DIA 10/12/2020: Anamnese: Tutor expôs que o felino apresentava bom estado geral. Explanou que administrou duas refeições durante à noite (20:00 e 22:00) e que, durante a madrugada, houve êmese do conteúdo alimentar. Exame físico: ECC 4/9 (LAFLAMME, 1997), EMM 1/3 (MICHEL et al., 2011), peso de 3,9 kg. Exames complementares: 49 Hemograma Característica Unidade Resultado HEMÁCIAS uL 8020000 HEMOGLOBINA g/dL 11,8 HEMATÓCRITO % 36,0 VCM fL 44,887 HCM Pg 14,713 CHCM g/dL 32,777 PLAQUETAS uL 559000 LEUCÓCITO GLOBAL uL 15800 BASÓFILO % 0 BASÓFILO CALCIFICADO uL 0 EOSINÓFILO % 3 EOSINÓFILO CALCIFICADO uL 474 NEUTRÓFILO BASTONETE % 0 NEUTRÓFILO BASTONETE CALCIFICADO uL 0 NEUTRÓFILO SEGMENTADO % 85 NEUTRÓFILO SEGMENTADO CALCIFICADO uL 13430 LINFÓCITO % 6 LINFÓCITO CALCIFICADO uL 948 MONÓCITO % 6 MONÓCITO CALCIFICADO uL 948 OBSERVAÇÃO DISCRETA ANISOCITOSE; PRESENÇA DISCRETA 50 DE AGREGADOS PLAQUETÁRIOS Dosagens bioquímicas Característica Unidade Resultado CREATININA mg/dL 5,24 UREIA mg/dL 161 PROTEÍNA TOTAL g/dL 7,84 ALBUMINA g/dL 3,06 GLOBULINAS g/dL 4,78 FÓSFORO mg/dL 13,12 Exames de imagem Exame Quantidade Posicionamento de sonda 1 Procedimentos terapêuticos: Administração de alimento via sonda nasogástrica durante o período no qual o animal ficou no hospital. 08:30 - 40 mL de alimento enteral + 10 mL de água; 11:30 - 40 mL de alimento enteral; 14:00 - animal vomitou sonda e conteúdo alimentar durante essa refeição. Colocação de sonda nasogástrica n° 6. Manutenção de prescrição de dieta enteral específica para paciente nefropata. NED (90) = 224 kcal por dia NH = 273 mL por dia Dieta: 235 mL de alimento enteral específico para paciente nefropata, dividido em 6 refeições diárias de 40 mL cada. RETORNO DIA 11/12/2020: 51 Anamnese: Proprietário pontuou que não ocorreram episódios de êmese, tampouco que houve alterações na micção ou defecação. Também comunicou que o animal não ingeriu alimento ou água voluntariamente e que havia administrado apenas uma refeição em casa. Exame físico: ECC 4/9 (LAFLAMME, 1997), EMM 1/3 (MICHEL et al., 2011), peso de 3,9 kg. Exames complementares: Hemograma Característica Unidade Resultado HEMÁCIAS uL 7770000 HEMOGLOBINA g/dL 11,8 HEMATÓCRITO % 34,7 VCM fL 44,658 HCM Pg 15,186 CHCM g/dL 34,005 PLAQUETAS uL 610000 LEUCÓCITO GLOBAL uL 16600 BASÓFILO % 0 BASÓFILO CALCIFICADO uL 0 EOSINÓFILO % 6 EOSINÓFILO CALCIFICADO uL 996 NEUTRÓFILO BASTONETE % 0 NEUTRÓFILO BASTONETE CALCIFICADO uL 0 NEUTRÓFILO SEGMENTADO % 80 52 NEUTRÓFILO SEGMENTADO CALCIFICADO uL 13280 LINFÓCITO % 12 LINFÓCITO CALCIFICADO uL 1992 MONÓCITO % 2 MONÓCITO CALCIFICADO uL 332 OBSERVAÇÃO DISCRETA ANISOCITOSE Dosagens bioquímicas Característica Unidade Resultado CREATININA mg/dL 9,08 UREIA mg/dL 189 PROTEÍNA TOTAL g/dL 7,18 ALBUMINA g/dL 1,79 GLOBULINAS g/dL 5,39 FÓSFORO mg/dL 13,66 Procedimentos terapêuticos: Administração de alimento via sonda nasogástrica durante o período no qual o animal ficou no hospital. 09:00 - 40 mL de alimento enteral + 10 mL de água. Quando estava indo embora, o paciente retirou a sonda e o tutor optou por não passar uma nova; uma carta de encaminhamento foi escrita, recomendando a colocação de outro tubo alimentar. Manutenção de prescrição de dieta enteral específica para paciente nefropata. NED (90) = 224 kcal por dia NH = 273 mL por dia Dieta: 235 mL de alimento enteral específico para paciente nefropata, dividido em 6 refeições diárias de 40 mL cada. 53 RETORNO DIA 14/12/2020: Anamnese: Tutor pontuou que, apesar da recomendação descrita na carta de encaminhamento, a equipe médica da clínica particular onde o animal foi internado durante o final de semana decidiu por não passar uma nova sonda nasogástrica e, em vez disso, forçar a alimentação de alimento úmido Royal Canin Recovery por meio de seringa. Não soube informar se houve ingestão espontânea de água, muito menos se micção e defecação foram normais. Os resultados de creatinina e fósforo na clínica foram, respectivamente, de 11 mg/dL e 16 mg/dL. Exame físico: ECC 3/9 (LAFLAMME, 1997), EMM 1/3 (MICHEL et al., 2011), peso de 3,7 kg (redução de 200 g). Exames complementares: Hemograma Característica Unidade Resultado HEMÁCIAS uL 6020000 HEMOGLOBINA g/dL 9,1 HEMATÓCRITO % 26,6 VCM fL 44,186 HCM Pg 15,116 CHCM g/dL 34,210 PLAQUETAS uL 271000 LEUCÓCITO GLOBAL uL 21100 BASÓFILO % 0 BASÓFILO CALCIFICADO uL 0 EOSINÓFILO % 1 EOSINÓFILO CALCIFICADO uL 211 NEUTRÓFILO BASTONETE % 1 54 NEUTRÓFILO BASTONETE CALCIFICADO uL 211 NEUTRÓFILO SEGMENTADO % 92 NEUTRÓFILO SEGMENTADO CALCIFICADO uL 19412 LINFÓCITO % 4 LINFÓCITO CALCIFICADO uL 844 MONÓCITO % 2 MONÓCITO CALCIFICADO uL 422 OBSERVAÇÃO DISCRETA ANISOCITOSE Dosagens bioquímicas Característica Unidade Resultado CREATININA mg/dL 11,31 UREIA mg/dL 223 PROTEÍNA TOTAL g/dL 6,19 ALBUMINA g/dL 1,60 GLOBULINAS g/dL 4,59 GLICOSE mg/dL 119 AST UL 121 FÓSFORO mg/dL 19,38 Exames de imagem Exame Quantidade Posicionamento de sonda 1 Procedimentos terapêuticos: 55 Colocação de sonda nasogástrica n° 6. Manutenção de prescrição de dieta enteral específica para paciente nefropata. NED (90) = 224 kcal por dia NH = 273 mL por dia Dieta: 235 mL de alimento enteral específico para paciente nefropata, dividido em 6 refeições diárias de 40 mL cada. RETORNO DIA 15/12/2020: Anamnese: O animal não retornou para o hospital, por conta da decisão do tutor em deixá- lo internado na clínica particular. Como o recesso de final de ano começaria na semana seguinte, o proprietário retirou alimento enteral em quantidade o suficiente para suprir as necessidades nutricionais do animal por todo esse período. Procedimentos terapêuticos: Manutenção de prescrição de dieta enteral específica para paciente nefropata. NED (90) = 224 kcal por dia NH = 273 mL por dia Dieta: 235 mL de alimento enteral específico para paciente nefropata, dividido em 6 refeições diárias de 40 mL cada. RETORNO 07/01/2021: Ana