UNESP - Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” Faculdade de Odontologia de Araraquara Paula Cristina Henriques da Silva Avaliação da confiabilidade da análise de espaço na dentadura mista utilizando modelos digitais e softwares gratuito e comercial Araraquara 2021 UNESP - Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” Faculdade de Odontologia de Araraquara Paula Cristina Henriques da Silva Avaliação da confiabilidade da análise de espaço na dentadura mista utilizando modelos digitais e softwares gratuito e comercial Dissertação apresentada à Universidade Estadual Paulista (Unesp), Faculdade de Odontologia, Araraquara para obtenção do título de Mestre em Ciências Odontológicas, na área de Ortodontia. Orientador: Prof. Dr. Ary dos Santos-Pinto Araraquara 2021 S586a Silva, Paula Cristina Henriques da Avaliação da confiabilidade da análise de espaço na dentadura mista utilizando modelos digitais e softwares gratuito e comercial / Paula Cristina Henriques da Silva. -- Araraquara, 2021 40 p. : il., tabs. Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual Paulista (Unesp), Faculdade de Odontologia, Araraquara Orientador: Ary dos Santos-Pinto 1. Ortodontia. 2. Dentição mista. 3. Odontopediatria. 4. Reprodutibilidade dos testes. I. Título. Sistema de geração automática de fichas catalográficas da Unesp. Biblioteca da Faculdade de Odontologia, Araraquara. Dados fornecidos pelo autor(a). Essa ficha não pode ser modificada. Paula Cristina Henriques da Silva Avaliação da confiabilidade da análise de espaço na dentadura mista utilizando modelos digitais e softwares gratuito e comercial Comissão julgadora Dissertação para obtenção do grau de Mestra em Ortodontia Presidente e orientador: Prof. Dr. Ary dos Santos-Pinto 2o Examinador: Prof. Dr. Dirceu Barnabé Ravelli 3o Examinador: Profa. Dra. Ana Maria Martins Brandão Araraquara, 11 de junho de 2021. DADOS CURRICULARES Paula Cristina Henriques da Silva NASCIMENTO: 22/01/1992 – Belém – Pará. FILIAÇÃO: Ana Cristina Henriques da Silva e Paulo Roberto Carvalho da Silva 2011/2017: Curso de Graduação em Odontologia: Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Pará (UFPA). ! 2018/2021: Curso de Especialização em Ortodontia: Grupo de Estudos Ortodônticos e Serviços – GESTOS. ! 2019/Atual: Curso de Pós-Graduação: Mestrado pelo programa de Ciências Odontológicas. Área de concentração em Ortodontia: Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP. ! Dedico este trabalho aos meus pais Ana Cristina e Paulo Roberto, que sempre foram meus maiores incentivadores e os verdadeiros responsáveis pelo sucesso alcançado. AGRADECIMENTOS Começo agradecendo à Deus pelas oportunidades de crescimento pessoal e profissional e por sempre guiar os meus caminhos. Aos meus pais Ana Cristina e Paulo Roberto por sempre me mostrarem a importância dos estudos, pelo eterno incentivo e suporte em todos os momentos. À minha irmã e melhor amiga Thamires pela amizade mais sincera e fiel torcida. À minha avó Zuleide e toda a minha família que, distantes fisicamente, estão sempre presentes em meu coração. Ao Gabriel, primeiramente por ser o impulso para que eu tomasse a decisão de fazer o curso de Mestrado, por ser o meu amparo nos momentos de desespero, por toda a paciência e ajuda para a realização deste trabalho e por estar comigo em todos os momentos, me apoiando e incentivando. Ao meu querido orientador Prof. Ary dos Santos-Pinto, sempre paciente e disposto a me ensinar e orientar. Aos demais professores da equipe de ortodontia da FOAr, prof. Dirceu Ravelli, Luiz Gandini, João Gonçalves e Lídia Parsekian, pelo conhecimento repassado ao longo desses dois anos. Ao aluno de graduação e iniciação científica Gabriel Perles, que foi essencial na metodologia deste trabalho, obrigada pela dedicação. Aos mestrandos e doutorandos que tive a oportunidade de conviver durante este período e que sempre me auxiliaram quando dúvidas surgiam. À Faculdade de Odontologia de Araraquara, da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – UNESP, e ao Programa de Pós-graduação em Ciências Odontológicas. Aos funcionários da FOAr, obrigada pela prestação de serviços que faz com que as pesquisas sejam desenvolvidas na faculdade. À CAPES, o presente trabalho foi realizado com o apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brasil (CAPES) – Código de financiamento 001. “Eu sou de lá, onde o Brasil verdeja a alma e o rio é mar. Eu sou de lá, terra morena que amo tanto, meu Pará.” Pe. Fábio de Melo* * Pe. Fábio de Melo, “Eu Sou de Lá”; 2012. Silva PCH. Avaliação da confiabilidade da análise de espaço na dentadura mista utilizando modelos digitais e softwares gratuito e comercial [dissertação de mestrado]. Araraquara: Faculdade de Odontologia da UNESP; 2021. RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar a confiabilidade da análise de espaço na dentadura mista utilizando modelos digitais e dois softwares de análise, sendo um gratuito e outro comercial, bem como a reprodutibilidade das medidas realizadas. Foram selecionadas documentação ortodônticas de 100 crianças com idade entre 7 e 10 anos, atendidas na Faculdade de Odontologia de Araraquara. Os modelos de estudo destas documentações foram digitalizados e analisados com as ferramentas do software gratuito 3D Viewer – 3 Shape e do software comercial VistaDent 3D - Dentsply. As medidas foram primeiramente realizadas no software gratuito por dois examinadores (um estudante de graduação em odontologia e um especialista em ortodontia), posteriormente o ortodontista realizou as mesmas medidas no software comercial. Os dados foram analisados estatisticamente através do software estatístico Jamovi, considerando nível de significância de 5%. O Coeficiente de Consistência Interna (Alfa de Cronbach) foi utilizado para verificar a confiabilidade das medidas e o teste t pareado foi utilizado para verificar se houve diferenças significativas. A diferença média entre as medidas obtidas nos dois softwares, pelo mesmo examinador, variou de 0,01 a 0,2 mm, o coeficiente Alfa de Cronbach foi ³ 0,91. Entre os examinadores, o coeficiente Alfa foi > 0,90, exceto para as medidas LM_43 e 36_33 (0,76 e 0,85, respectivamente), a diferença média interexaminadores foi < 0,83 mm. Os dois softwares analisados são altamente confiáveis, as diferenças significativas encontradas para algumas medidas (até 0,2mm) não foi clinicamente relevante e pode ser desconsiderada. As medidas obtidas no software livre mostraram alto grau de reprodutibilidade interexaminador, independentemente do grau de qualificação do examinador. Palavras-chaves: Ortodontia. Dentição mista. Odontopediatria. Reprodutibilidade dos testes. Silva PCH. Reliability assessment of space analysis in mixed dentures using digital models and free and commercial software. [dissertação de mestrado]. Araraquara: Faculdade de Odontologia da UNESP; 2021. ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the reliability of space analysis in mixed dentition using digital models and two analysis software, free and commercial, as well as the reproducibility of the measurements performed. Orthodontic documentations of 100 children aged between 7 and 10 years, attended at the Faculty of Dentistry of Araraquara, were selected. The study models of these documentations were digitized and analyzed with the tools of the free software 3D Viewer – 3 Shape and the commercial software VistaDent 3D - Dentsply. The measurements were first collected in 3D Viewer by two examiners (dental student and orthodontic specialist). Later, the orthodontic specialist performed the same analysis of space in VistaDent 3D. Data was statistically analyzed using the Jamovi statistical software, considering a significance level of 5%. The Internal Consistency Coefficient (Cronbach's Alpha) was used to verify the reliability of the measurements and the paired t-test was used to verify if there were significant differences. The mean difference between the measurements obtained in the two software, by the same examiner, ranged from 0.01 to 0.2 mm, the Cronbach's alpha coefficient was ³ 0.91. Among the examiners, the coefficient alpha was greater than 0.90 except for 27-midline and 19-22 (respectively 0.76 and 0.85), mean difference inter-examiners were less than 0.83 mm. The two analyzed software are highly reliable, the significant difference found for some measurements (up to 0.3mm) was not clinically relevant and could be disregarded. The measurements obtained in the free software showed a high degree of inter-examiner reproducibility, regardless of the examiner's experience. Key Words: Orthodontics. Mixed dentition. Pediatric Dentistry. Reproducibility of Results. SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ................................................................................. 11 2 PROPOSIÇÃO .................................................................................. 13 2.1 Objetivo Geral................................................................................13 2.2 Objetivos Específicos ..................................................................13 3 REVISÃO DA LITERATURA ............................................................ 14 4 MATERIAL E MÉTODO ................................................................... 19 4.1 Material ......................................................................................... 19 4.2 Método .......................................................................................... 20 4.3 Análise Estatística ....................................................................... 22 5 RESULTADO ................................................................................... 24 6 DISCUSSÃO .................................................................................... 29 7 CONCLUSÃO .................................................................................. 33 REFERÊNCIAS ............................................................................... 34 ANEXO ....................................................................................................... 38 11 1 INTRODUÇÃO Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), sabe-se que, dentre os problemas de saúde bucal, as más oclusões ocupam a terceira posição com relação à prevalência, ficando atrás somente da cárie e da doença periodontal1,2. Além dos problemas funcionais oriundos dessas alterações morfológicas, muitas vezes há o comprometimento estético, com graves consequências psicossociais para o indivíduo em desenvolvimento1. A transformação epidemiológica pela qual passa a saúde bucal, motivou a incorporação da assistência ortodôntica no setor público, através da oferta da especialidade de ortodontia e ortopedia nos Centros de Especialidades Odontológicas (CEOs), bem como de alguns procedimentos preventivos na atenção básica3. Independentemente da gravidade da má oclusão, a análise de espaço deve ser realizada previamente nos modelos de estudo, a fim de avaliar o diâmetro mesiodistal dos dentes em relação à base óssea. Particularmente na dentadura mista, uma análise precisa é muito importante para quantificar o grau de apinhamento e determinar se o plano de tratamento envolverá controle de erupção, extrações seriadas, manutenção de espaço, recuperação de espaço ou apenas acompanhamento periódico3. A conhecida análise de Moyers prevê os tamanhos de caninos e pré-molares permanentes não irrompidos, considerando o diâmetro mesiodistal dos incisivos inferiores permanentes com base nas tabelas de probabilidade4-7. Medidas precisas para análise de espaço podem ser obtidas digitalmente, o que requer a visualização da arcada dentária do paciente na tela do computador. Convencionalmente, modelos de estudo em gesso eram obtidos através de impressões de alginato e silicona, no entanto, o atual interesse pela tecnologia digital na prática odontológica motivou o desenvolvimento de scanners e modelos de estudo digitais8-10, oferecendo uma alternativa aos modelos tradicionais de gesso e permitindo a manipulação de imagens em softwares11-13. Atualmente, scanners de bancada associados a softwares de análise, tem sido considerados instrumentos precisos e confiáveis para a obtenção de medidas em modelos de estudo, passíveis de utilização tanto na prática clínica quanto em pesquisas10. Suas vantagens incluem facilidade de uso, autocalibração e correção automática da distorção da imagem, tornando a geração de imagens 3D muito 12 conveniente14. Uma variedade considerável de scanners digitais está disponível hoje, algumas das marcas comerciais desses produtos fornecem programas de alta tecnologia para análise completa de modelos digitais, que permitem um diagnóstico preciso, setups virtuais, previsão e análise dos resultados8. O fluxo digital na odontologia continua a progredir e os profissionais se questionam por quanto tempo os métodos analógicos sobreviverão. Muitas vantagens podem ser mencionadas, como a facilidade de armazenamento de informações dos pacientes, acesso rápido aos registros tridimensionais, ausência de risco de quebra ou desgaste dos modelos de gesso, melhora na comunicação entre profissionais e pacientes, maior aceitação da técnica para obtenção dos modelos pelos pacientes em comparação aos métodos tradicionais10-12,15. É importante ressaltar que o diagnóstico e o planejamento são aprimorados, uma vez que o profissional pode analisar os modelos utilizando ferramentas de softwares, fazer medidas e economizar tempo sem a necessidade de conversão física. No entanto, se o modelo real é desejado, as tecnologias de impressão 3D fornecem mecanismos para produzir modelos físicos a partir de arquivos digitais3,11. Muitos estudos comparando a análise de espaço dentário em modelos digitais e de gesso foram realizados 9,11,13, mas não há estudos avaliando diferentes softwares para realizar análises em modelos digitais. Considerando a migração da odontologia para o fluxo digital, este estudo testou a confiabilidade de dois softwares (visualizador 3D – 3 Shape, gratuito; e VistaDent 3D - Dentsply, comercial) na análise de espaço na dentadura mista. A reprodutibilidade das medidas também foi analisada frente a um examinador especialista em ortodontia e outro examinador com pouca experiência em ortodontia. 13 2 PROPOSIÇÃO Apresentamos abaixo os objetivos gerais e específicos deste estudo. 2.1 Objetivo Geral Avaliar a confiabilidade da análise de espaço na dentadura mista em modelos digitais utilizando dois softwares de análise, um gratuito e outro comercial. 2.2 Objetivos Específicos o Comparar a confiabilidade das medidas obtidas para realização da análise de espaço na dentadura mista utilizando dois softwares de análise, um gratuito (3D Viewer) e outro comercial (VistaDent); o Avaliar o grau de reprodutibilidade de medidas realizadas no software 3D Viewer – 3 Shape, comparando as medidas obtidas por um profissional especialista em ortodontia e um aluno de graduação em odontologia sem experiência na área. 14 3 REVISÃO DA LITERATURA A fase da dentadura mista é extremamente dinâmica e sujeita a intercorrências no seu desenvolvimento normal, como perdas precoces de dentes decíduos, resultando em diminuição do perímetro do arco e redução do espaço disponível para o correto alinhamento dos dentes permanentes16. As análises de espaço no período da dentadura mista são ferramentas valiosas nos tratamentos ortodônticos preventivos e interceptativos. Ortodontistas e odontopediatras são frequentemente solicitados a fornecer diagnósticos precisos e a análise de espaço é essencial no diagnóstico precoce, pois muitas más oclusões podem surgir na faixa etária de 6 a 12 anos; desta forma, uma intervenção adequada neste período seria útil para prevenir ou minimizar a gravidade do problema17. Através dela, podemos predizer qual será o diâmetro mesiodistal de caninos e pré-molares permanentes antes de sua irrupção e avaliar se, após a exfoliação dos dentes decíduos, haverá ou não espaço suficiente para acomodação destes dentes16. As medidas preventivas e interceptativas que podem ser usadas com base na análise de modelo podem ser o controle de erupção, extrações seriadas, manutenção de espaço, recuperação de espaço ou apenas acompanhamento periódico do paciente17,18. Para uma correta adequação dos dentes nas bases ósseas é necessária uma relação favorável entre o tamanho das mesmas e o volume dentário16. Três técnicas têm sido utilizadas para estimar a largura mesiodistal de pré-molares e caninos não irrompidos, incluindo medidas de dentes irrompidos, radiografias, e uma combinação de ambos. Tirar medidas de radiografias requer tempo, equipamento específico e é menos prático, pois imagens radiográficas podem apresentar distorções17. As tabelas de probabilidade de Moyers4,17,19 e as equações de Tanaka e Johnston17,19 são os métodos mais antigos baseados em uma correlação de tamanhos de dentes. De acordo com a análise de Moyers, através da largura mesiodistal dos incisivos inferiores permanentes, é possível estimar a largura dos caninos permanentes e pré-molares em ambos os arcos. Esses dentes foram utilizados por serem os primeiros dentes permanentes a irromperem na cavidade oral e por apresentarem menos variações anatômicas se comparados aos incisivos superiores4,17. 15 Vários estudos foram conduzidos avaliando a aplicabilidade da análise de Moyers em diferentes populações; no entanto, foi relatado que esse método de predição não é tão preciso em algumas populações3,5-7, devido ter sido desenvolvida para uma população caucasiana de descendência européia4,19. Consequentemente, isso levou ao desenvolvimento de equações de previsão e tabelas de probabilidade para diferentes populações19. Os modelos de estudo dos pacientes são indispensáveis no diagnóstico e planejamento ortodôntico, medindo-se as estruturas reproduzidas pode-se avaliar e quantificar mudanças contínuas no comprimento, largura e curvatura das arcadas, por exemplo16. Tradicionalmente, as arcadas dentárias eram copiadas através de moldagens com alginato ou silicone de adição, e estes molde eram convertidos em modelos de gesso. Atualmente, o padrão ouro para a medição de dentes é o paquímetro digital portátil, devido à sua precisão, praticidade, portabilidade e baixo custo. No entanto, há algumas desvantagens inerentes, por exemplo, a precisão da medição depende da calibração do examinador; os modelos de gesso requerem um grande espaço de armazenamento, o que não é conveniente atualmente; além do gesso ser um material facilmente danificado, podendo ocorrer danos irreparáveis10,12,15,20. Os modelos digitais oferecem alto grau de validade em relação à medição direta em modelos de gesso21. Na análise da confiabilidade intraexaminador, não foram encontradas diferenças clinicamente significativas ao comparar modelos digitais e as impressões analógicas22. A reprodutibilidade e a precisão dos modelos digitais também se mostraram eficazes em revisões sistemáticas23,24. Em comparação com o método tradicional, a técnica 3D pode armazenar e exportar o formato digital que é conveniente para pesquisa rápida, transmissão em nuvem, reutilização e análise de medição20, além disso, o procedimento de moldagem convencional é frequentemente relatado como desconfortável e desagradável pelos pacientes25. Os rápidos avanços tecnológicos na ciência da computação produziram uma mudança de paradigma nos protocolos de fabricação. O design (CAD) e a fabricação (CAM) auxiliados por computador, juntamente com scanners intraorais digitais, estão cada vez mais sendo aplicados para a produção de diversos aparelhos utilizados na odontologia e modelos dentais25. Em comparação com os métodos convencionais, a 16 aquisição de uma impressão digital usando um scanner intraoral tem as vantagens de fácil repetição, visualização direta das arcadas e grande economia de tempo25. Modelos de estudo digitais foram introduzidos no final dos anos 9023,26. A primeira empresa a introduzir os modelos digitais na Ortodontia foi a OrthoCAD ™ em 199927,28, depois disso, muitas empresas surgiram e vários tipos de software foram introduzidos para trazer mais opções e melhores versões para o mercado27. Os modelos digitais podem ser adquiridos de diversas maneiras, direta ou indiretamente29. O método indireto pode ser realizado pelo escaneamento de modelos de gesso e/ou moldagens, enquanto, no método direto, o modelo digital pode ser adquirido pelo escaneamento intrabucal ou pela TCFC do paciente29, ambas as técnicas são consideradas confiáveis25,29,30. Existem diversas tecnologias aplicadas ao processo de escaneamento dos modelos de gesso, como a por varredura a laser ou por luz estruturada, estes não devem apresentar bolhas positivas ou negativas, além de possuir um correto registro interoclusal29. Em geral, o scanner possui uma plataforma que move o modelo para que o laser o atinja em vários ângulos. A sequência de escaneamento frequentemente consiste em escanear o modelo superior, o modelo inferior e, posteriormente, os modelos em oclusão. Ao final, é realizada a definição dos planos sagital e oclusal, o ajuste vertical e transversal da intercuspidação, e criação de bases virtuais, caso necessário29. O escaneamento intrabucal se apresenta como uma ferramenta vantajosa para o ortodontista, pela rápida aquisição do modelo digital, se comparado ao método indireto, onde é necessário moldar o paciente primeiramente. O scanner intrabucal captura os elementos presentes na cavidade oral de forma direta e envia os dados para um computador. A sequência de escaneamento consiste em: escanear a arcada superior, posicionando o scanner sobre os dentes, em suas faces oclusal, vestibular e lingual; escanear a arcada inferior na mesma sequência; e escanear a oclusão em máxima intercuspidação, com o scanner posicionado por vestibular, em ambos os lados. Apesar de todas as vantagens deste tipo de tecnologia, os scanners intrabucais apresentam algumas dificuldades, como o escaneamento de dentes posteriores, principalmente em pacientes com limitação de abertura de boca, e o escaneamento do fundo de vestíbulo. Além disso, a necessidade de um treinamento prévio para sua utilização e o alto custo do equipamento ainda restringem o seu uso para a maioria dos ortodontistas29. 17 Alguns estudos verificaram o grau de acurácia e confiabilidade de medidas realizadas em modelos digitais por escaneamento de modelos de gesso, a maioria deles utilizou scanners de empresas como a Cadent® (Carlstadt, Nova Jersey, EUA)31,33 e a 3Shape® (Copenhagen, Dinamarca)34,35 , os métodos foram considerados clinicamente confiáveis e precisos. Flugge e colaboradores verificaram que a acurácia do modelo digital gerado a partir do escaneamento de modelo de gesso foi maior do que pelo escaneamento intraoral, possivelmente devido a movimentação do voluntário, abertura bucal limitada e/ou presença de umidade e saliva36. Camardella e Vilella29 concluíram em seu estudo que os modelos de estudo digitais, obtidos através de escaneamento de modelos de gesso, moldagens em silicone de adição, ou escaneamento intrabucal, possuem a acurácia e a confiabilidade necessárias para substituir os modelos de gesso tradicionais e, possivelmente, poderão se tornar o novo padrão ouro para o diagnóstico e planejamento nas clínicas ortodônticas. Muitos estudos avaliaram a confiabilidade de medidas realizadas com tecnologia digital comparadas aos métodos analógicos, e hoje é bem sedimentado na literatura a confiabilidade deste método20-24, 26. O fator tempo é uma das grandes vantagens do fluxo digital. Cunha e colaboradores37, em 2015, desenvolveram um programa para auxiliar alunos de graduação em odontologia na realização da análise de Moyers de forma parcialmente digital. Estes receberam um compasso de ponta seca, uma régua milimetrada e um par de modelos de estudo para realizar as medidas necessárias para a análise de modelos de Moyers. Estas eram então transferidas para o programa OrthoSystem, o qual calculava automaticamente as discrepâncias de modelo superior e inferior. Mesmo sendo uma técnica mista, os resultados mostraram que o processo todo foi 4,20 minutos mais rápida que a técnica totalmente analógica. Com a utilização de modelos digitais, o processo passa a ser ainda mais rápido. Algumas desvantagens da utilização de programas para fazer análise de modelos digitais reportadas na literatura dizem respeito ao alto custo dos equipamentos de fluxo digital29,30,36. O custo de aquisição de scanners de bancada ou intraorais, bem como dos softwares de análise ainda é elevado para a maioria dos profissionais, no entanto, ao adquirir os scanners intra ou extraorais, a maioria das marcas comerciais disponibiliza o software para análise dos modelos digitais35. Com a diversidade de 18 marcas e modelos atualmente, e a crescente disputa de mercado, a tendência é que esses valores reduzam e mais profissionais tenham acesso às tecnologias de fluxo digital. 19 4 MATERIAL E MÉTODO 4.1 Material O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos (CEP) da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP (CAAE: 25317419.2.0000.5416) (ANEXO A). Foram selecionadas documentações ortodônticas de diagnóstico e planejamento de 100 crianças, atendidas nas clínicas de ortodontia preventiva da faculdade de odontologia de Araraquara, no período de 2010 a 2018, sendo 50 meninas e 50 meninos com idade entre 7 e 10 anos e na fase da dentadura mista. Destas documentações foram obtidos os dados sobre idade e gênero (Tabela 1) e, a partir dos modelos de estudo em gesso, as características de oclusão e espaço para os dentes nos arcos dentários. Dessa forma, a pergunta PICO para o estudo proposto foi: - Population: 100 crianças com idade de 7 a10 anos (metade de cada gênero); - Intervention: Modelos digitais dos arcos dentários de crianças sem intervenção e sem tratamento prévio; - Comparison: 1. Dois softwares diferentes (livre e comercial) 2. Dois operadores diferentes; - Outcome: Reprodutibilidade das medidas (diferentes softwares e diferença entre operadores). Como critérios de inclusão, as documentações deveriam estar com fichas de dados clínicos completos, os modelos de estudo deveriam apresentar boa reprodução anatômica, sem distorções ou danos. Todos os incisivos e primeiros molares permanentes deveriam estar presentes e completamente erupcionados. Foram incluídos na amostra pacientes com caninos decíduos já exfoliados. Como critério de exclusão, os modelos de estudo que apresentavam bolhas, deformações, quebras, desgastes ou qualquer outra forma de interferência na reprodução dos dentes decíduos e permanentes; modelos de crianças com ausências congênitas ou perdas precoces de dentes permanentes e/ou molares decíduos. 20 Tabela 1 - Distribuição da amostra quanto a idade e sexo. Sexo n IIdade D.P. Min Max Masculino 50 8,6 0,9 7,0 10,5 Feminino 50 8,7 0,8 7,0 10,5 Ambos 100 8,6 0,8 7,0 10,5 Fonte: Elaboração própria 4.2 Método Os modelos de estudos obtidos foram digitalizados por escaneamento a laser utilizando o Scanner 3D R700 (3 Shape, Dinamarca). Antes de iniciar o processo de escaneamento, o equipamento era calibrado de acordo com as instruções do fabricante e o processo era repetido após o escaneamento de 5 modelos consecutivos. Para cada paciente, o escaneamento consistiu em três processos diferentes: escaneamento da arcada superior, da arcada inferior e dos modelos em oclusão. Ao final deste processo, era gerado um arquivo em STL que poderia ser analisado com auxílio dos softwares propostos. Os modelos digitalizados foram codificados por um pesquisador e a obtenção dos dados foi realizada no software 3D Viewer por dois pesquisadores (examinador 1: especialista em ortodontia e examinador 2: aluno do segundo ano de graduação em odontologia) em momentos distintos, de tal maneira, estes não tiveram acesso às medidas obtidas pelo outro, possibilitando uma análise cega dos dados. Em outro momento, o examinador 1 realizou a mesma análise de dados no software VistaDent, que foi considerado o padrão de referência para comparações. A definição dos pontos foi realizada a partir da vista oclusal, onde foram selecionados pontos nas faces mesiais e distais dos incisivos e primeiros molares permanentes, bem como dos caninos decíduos. Nos casos em que os caninos já haviam exfoliado, era medido o espaço disponível para erupção do dente permanente, a partir da colocação dos pontos na mesial do primeiro molar decíduo e na distal do incisivo lateral permanente. 21 Para obtenção das medidas do espaço posterior, os pontos eram fixados na mesial do primeiro molar permanente e na distal do canino decíduo (ou mesial do primeiro molar decíduo, em caso de ausência do canino) de ambos os lados e em ambas as arcadas. Para o espaço anterior, os pontos eram colocados na linha média e na mesial dos caninos decíduos (ou distal do incisivo lateral, em caso de ausência do canino). Nos casos que apresentavam diastema anterior, era medido o tamanho do espaço e dividido por dois, metade para cada hemiarcada. Por fim, para obtenção da distância intercaninos e intermolares, eram fixados pontos nas cúspides dos caninos e no sulco central dos molares, respectivamente. Em caso de ausência de um ou mais caninos decíduos, a medida da distância intercanina era descartada. A medida de perímetro do arco é referente a somatória das medidas obtidas da mesial do primeiro molar permanente de um lado, até a mesial do molar permanente do lado oposto. (Figura 1 e Quadro 1) Figura 1 - Imagens obtidas a partir do software 3D Viewer. A, diâmetro mesiodistal de incisivos (linhas vermelhas) e caninos (linhas amarelas) inferiores. B, espaços anteriores e posteriores (linhas amarelas), e distâncias intercaninos e intermolares superiores (linhas vermelhas). Fonte: Elaboração própria A B 22 Quadro 1 - Medidas obtidas nos modelos digitais da amostra Medidas de espaço Arco Superior Arco Inferior Espaço posterior D16-53 D26-63 D36-73 D46-83 Distância da mesial de 1º molar permanente à distal do canino decíduo ou mesial de primeiro molar decíduo (no caso de ausência do canino). Espaço de canino D53 D63 D73 D83 Distância da distal do canino decíduo ou mesial de primeiro molar decíduo (no caso de ausência do canino) à mesial do canino decíduo ou distal de incisivo lateral (no caso de ausência do canino). Espaço anterior D53-LM D63-LM D73-LM D83-LM Espaço da mesial do canino decíduo ou distal de incisivo lateral (no caso de ausência do canino) ao ponto médio entre as mesiais dos incisivos. Tamanho de incisivo D11, D12, D21, D22 D31, D32, D41, D42 Maior distância entra as faces proximais dos incisivos. Distância Intercaninos D53-63 D73-83 Distância entre as pontas de cúspides dos caninos decíduos. Distância Intermolares D16-26 D36-46 Distância entre os sulcos centrais dos primeiros molares permanentes. D= Lado direito e E= Lado Esquerdo Fonte: Elaboração própria 4.3 Análise Estatística O erro do método foi avaliado pela análise de medidas replicadas aleatoriamente pelo examinador 1, com intervalo de uma semana entre as coletas. Para a obtenção do erro do método, 20 pares de modelos, selecionados aleatoriamente, foram medidos duas vezes pelo mesmo examinador com as ferramentas do software 3D Viewer. O Coeficiente de Consistência Interna (Alfa de Cronbach) obtido foi superior a 0,91 para todas as variáveis analisadas, caracterizando alto grau de reprodutibilidade do examinador 1. O tamanho da amostra foi estimado através do software estatístico Jamovi. Os seguintes parâmetros foram considerados: teste t para duas medidas dependentes com uma probabilidade de 0,05 e poder de 0,9 para um grupo de 100 participantes 23 tem um tamanho de efeito estimado de 0,327 (80% -95% poder para detectar a diferença). Todas as medições foram analisadas estatisticamente no Jamovi (The jamovi project Computer Software, 2020 versão 1.2, obtido em https://www.jamovi.org). O coeficiente de correlação intraclasse (ICC) foi obtido para todas as variáveis para verificar o grau de reprodutibilidade de cada examinador (intra e interexaminador 1 e 2). A análise do erro sistemático na obtenção das medidas foi realizada pelo teste t pareado. O nível de significância de 5% foi considerado durante toda a análise estatística. 24 5 RESULTADO Os modelos de gesso escaneados a laser foram obtidos de documentações ortodônticas de diagnóstico e planejamento de 100 crianças, 50 meninas e 50 meninos com idades entre 7 e 10 anos (idade média de 8,6 anos, Tabela 1). O teste t independente mostrou que não houve diferenças significativas entre os gêneros, sem evidência de dimorfismo sexual nas variáveis medidas. A diferença média entre as medidas obtidas no software 3D viewer e no VistaDent pelo examinador 1, especialista em ortodontia, variou de 0,01 a 0,2 mm (Tabela 2). Diferenças estatisticamente significativas entre 0,05 a 0,2 mm foram encontradas para o diâmetro mesiodistal dos dentes 16, 12, 22, 26, 73, 83 e 46, bem como o espaço posterior superior direito (53_16) e inferior esquerdo (73_36), a distância intercaninos superior (53_63) e inferior (73_83), a distância intermolares inferior (36-46), perímetro do arco inferior (Per_Inf), a soma dos diâmetros mesiodistais dos incisivos superiores e inferiores (Inc_Sup e Inc_Inf) e espaço anterior superior (EspAntS) (Tabela 2). A avaliação da confiabilidade das medidas obtidas pelo examinador 1, em ambos os softwares, foi realizada por meio do coeficiente de consistência interna, coeficiente Alfa de Cronbach ³ 0,91, sugerindo alta consistência interna (Tabela 3). A avaliação da reprodutibilidade das medidas obtidas pelos dois examinadores no software livre também foi avaliada pelo Alfa de Cronbach, atingindo um coeficiente alfa superior a 0,90 exceto para LM_83 e D36_73 (respectivamente 0,76 e 0,85), considerado aceitável38 (Tabela 4). A diferença média entre examinadores foi inferior a 0,83 mm. Diferença significativa foi encontrada para o diâmetro mesiodistal dos dentes 16, 21, 22, 26, 32 e 42, bem como o espaço posterior superior direito (53_16), inferior esquerdo (73_36) e inferior direito (83_46), os espaços anteriores 53_LM, 63_LM, 73_LM e 83_LM, a distância intercaninos superior (53_63), perímetro do arco superior e inferior (U_Per e L_Per), a soma dos diâmetros mesiodistais dos incisivos superiores e inferiores (U-Inc e L_Inc) e o espaço anterior superior e inferior (U_AntSpace e L_AntSpace) (Tabela 5). A maior diferença encontrada foi no perímetro do arco superior e inferior (0,68 a 0,83mm, respectivamente) (Tabela 5). 25 Fonte: Elaboração própria Tabela 2 - Análise Descritiva. Média, desvio padrão e coeficiente de correlação de Pearson das medidas obtidas pelo examinador 1 nos softwares 3D Viewer (gratuito) e VistaDent (comercial). 3D Viewer Vistadent Diferenças emparelhadas t Student Medidas Variáveis N Média DP Média DP Média EP t df p Diâmetro MD dos dentes permanentes D16 100 10.20 0.64 10.10 0.63 0.10 0.03 3.056 99 0.003 D53 91 6.93 0.52 6.90 0.52 0.03 0.02 1.379 90 0.171 D12 100 7.04 0.64 6.98 0.60 0.06 0.02 2.729 99 0.008 D11 100 8.95 0.56 8.93 0.54 0.02 0.01 1.292 99 0.199 D21 100 8.94 0.53 8.93 0.53 0.00 0.01 0.149 99 0.882 D22 100 7.06 0.59 7.03 0.55 0.04 0.02 2.061 99 0.042 D63 89 7.02 0.50 6.98 0.54 0.04 0.02 1.802 88 0.075 D26 100 10.20 0.70 10.00 0.57 0.20 0.04 5.455 99 <0 .001 D36 100 10.70 0.69 10.70 0.70 0.00 0.03 0.049 99 0.961 D73 91 6.04 0.50 6.11 0.48 -0.08 0.02 -3.545 90 <0 .001 D32 100 6.11 0.44 6.13 0.42 -0.02 0.01 -1.502 99 0.136 D31 100 5.56 0.38 5.54 0.39 0.02 0.01 1.519 99 0.132 D41 100 5.57 0.37 5.55 0.38 0.02 0.02 1.250 99 0.214 D42 100 6.10 0.45 6.08 0.46 0.02 0.01 1.626 99 0.107 D83 90 6.12 0.56 6.07 0.63 -0.05 0.02 -2.348 89 0.021 D46 100 10.50 0.75 10.40 0.75 0.08 0.03 2.996 99 0.003 Espaço posterior D16_53 100 16.70 1.69 16.70 1.68 0.16 0.02 6.513 99 < 0.001 D26_63 100 17.10 1.58 17.10 1.52 -0.05 0.03 -1.968 99 0.052 D36_73 100 11.80 0.98 11.80 1.01 0.14 0.02 6.280 99 < 0.001 D46_83 100 12.10 1.23 12.10 1.20 0.02 0.02 0.994 99 0.322 Espaço anterior D53_LM 100 16.70 1.69 16.70 1.68 -0.02 0.03 -0.601 99 0.549 D63_LM 100 17.10 1.58 17.10 1.52 -0.03 0.03 -1.101 99 0.274 D73_LM 100 11.80 0.98 11.80 1.01 0.02 0.03 0.803 99 0.424 D83_LM 100 12.10 1.20 12.10 1.23 -0.02 0.03 -0.747 99 0.457 Largura de arco D16_26 100 45.90 3.13 46.00 3.14 -0.02 0.03 -0.663 99 0.509 D36_46 100 42.30 2.43 42.40 2.43 -0.11 0.03 -3.834 99 < 0.001 D53_63 79 33.10 2.93 33.00 2.91 0.11 0.04 2.931 78 0.004 D73_83 77 26.70 1.81 26.80 1.79 -0.10 0.04 -2.578 76 0.012 Perímetro de arco Per_Sup 100 67.30 4.28 67.20 4.31 0.06 0.05 1.079 99 0.283 Per_Inf 100 60.40 3.62 60.30 3.66 0.14 0.05 2.748 99 0.007 Somatória MD de incisivos Inc_Sup 100 32.00 2.09 31.90 2.02 0.13 0.03 3.745 99 <0 .001 Inc_Inf 100 23.40 1.40 23.30 1.42 0.08 0.03 2.929 99 0.004 Espaço Anterior Total EspAntS 100 1.74 3.11 1.91 3.07 -0.17 0.05 -3.152 99 0.002 EspAntI 100 0.40 2.04 0.51 2.04 -0.10 0.06 -1.722 99 0.088 26 Fonte: Elaboração própria Tabela 3 - Coeficiente de Correlação Intraclasse para medidas repetidas pelo examinador 1 (Alfa de Cronbach) usando os softwares 3D viewer (gratuito) e o VistaDent (comercial). Correlação Intraclasse Intervalo de Confiança Teste F com Valor True0 Medidas Variáveis Cronbach Alfa Limite Inferior Limite Superior Valor gl1 gl2 Sig Diâmetro MD dos dentes permanentes D16 0.93 0.90 0.95 14.475 99 99 <0.001 D53 0.96 0.92 0.97 19.562 95 95 <0.001 D12 0.97 0.96 0.98 33.524 99 99 <0.001 D11 0.99 0.97 0.99 48.933 99 99 <0.001 D21 0.98 0.96 0.98 39.398 99 99 <0.001 D22 0.97 0.95 0.98 31.486 99 99 <0.001 D63 0.97 0.95 0.98 28.692 97 97 <0.001 D26 0.91 0.87 0.94 11.282 99 99 <0.001 D36 0.95 0.89 0.95 13.082 99 99 <0.001 D73 0.95 0.84 0.93 9.642 96 96 <0.001 D32 0.97 0.94 0.97 23.804 99 99 <0.001 D31 0.97 0.96 0.98 34.917 99 99 <0.001 D41 0.96 0.94 0.97 23.156 99 99 <0.001 D42 0.97 0.96 0.98 36.226 99 99 <0.001 D83 0.96 0.85 0.94 10.378 98 98 <0.001 D46 0.97 0.93 0.97 21.001 99 99 <0.001 Espaço posterior D16_53 0.99 0.97 0.99 57.936 98 98 <0.001 D26_63 0.99 0.90 0.95 14.201 98 98 <0.001 D36_73 1.00 0.99 1.00 184.413 98 98 <0.001 D46_83 0.99 0.99 1.00 136.217 99 99 <0.001 Espaço anterior D53_LM 0.99 0.96 0.98 39.135 99 99 <0.001 D63_LM 0.99 0.94 0.97 23.419 99 99 <0.001 D73_LM 0.98 0.95 0.98 28.225 99 99 <0.001 D83_LM 0.97 0.95 0.98 32.521 99 99 <0.001 Largura de arco D16_26 1.00 0.97 0.99 53.881 99 99 <0.001 D36_46 1.00 0.96 0.98 37.352 99 99 <0.001 D53_63 1.00 0.99 1.00 145.192 77 77 <0.001 D73_83 0.99 0.98 0.99 93.787 74 74 <0.001 Perímetro de arco Per_Sup 1.00 0.96 0.98 37.198 99 99 <0.001 Per_Inf 1.00 0.96 0.98 36.703 99 99 <0.001 Somatória MD de incisivos Inc_Sup 0.99 0.97 0.99 45.240 99 99 <0.001 Inc_Inf 0.99 0.97 0.99 53.322 99 99 <0.001 Espaço Anterior Total EspAntS 0.99 0.95 0.98 27.871 99 99 <0.001 EspAntI 0.98 0.90 0.95 14.692 99 99 <0.001 27 Fonte: Elaboração própria Tabela 4 - Coeficiente de Correlação Intraclasse para medidas repetidas pelos examinadores 1 e 2 (Alfa de Cronbach) usando o software 3D viewer (gratuito). Correlação Intraclasse Intervalo de Confiança Teste F com Valor True0 Medidas Variáveis Cronbach Alfa Limite Inferior Limite Superior Valor gl1 gl2 Sig Diâmetro MD dos dentes permanentes D16 0.92 0.88 0.95 12.789 99 99 <0.001 D53 0.99 0.98 0.99 71.115 95 95 <0.001 D12 0.97 0.96 0.98 38.035 99 99 <0.001 D11 0.99 0.98 0.99 69.027 99 99 <0.001 D21 0.99 0.98 0.99 73.288 99 99 <0.001 D22 0.98 0.96 0.98 41.726 99 99 <0.001 D63 0.98 0.97 0.99 50.289 97 97 <0.001 D26 0.91 0.86 0.94 10.602 99 99 <0.001 D36 0.91 0.87 0.94 11.520 99 99 <0.001 D73 0.96 0.94 0.98 26.374 96 96 <0.001 D32 0.96 0.94 0.97 26.374 99 99 <0.001 D31 0.97 0.96 0.98 35.367 99 99 <0.001 D41 0.91 0.87 0.94 11.648 99 99 <0.001 D42 0.97 0.95 0.98 29.251 99 99 <0.001 D83 0.98 0.97 0.99 47.747 98 98 <0.001 D46 0.95 0.92 0.96 18.651 99 99 <0.001 Espaço posterior D16_53 0.98 0.97 0.98 42.567 98 98 <0.001 D26_63 0.90 0.85 0.93 9.847 98 98 <0.001 D36_73 0.85 0.78 0.90 6.612 98 98 <0.001 D46_83 0.99 0.99 1.00 157.345 99 99 <0.001 Espaço anterior D53_LM 0.97 0.95 0.98 31.767 99 99 <0.001 D63_LM 0.98 0.97 0.99 45.327 99 99 <0.001 D73_LM 0.97 0.96 0.98 37.001 99 99 <0.001 D83_LM 0.76 0.64 0.84 4.180 99 99 <0.001 Largura de arco D16_26 0.98 0.97 0.99 51.652 99 99 <0.001 D36_46 0.99 0.99 0.99 99.820 99 99 <0.001 D53_63 0.99 0.99 1.00 124.591 77 77 <0.001 D73_83 0.90 0.84 0.94 10.098 74 74 <0.001 Perímetro de arco Per_Sup 0.99 0.99 0.99 100.360 99 99 <0.001 Per_Inf 0.99 0.98 0.99 88.339 99 99 <0.001 Somatória MD de incisivos Inc_Sup 0.99 0.98 0.99 75.236 99 99 <0.001 Inc_Inf 0.97 0.96 0.98 36.483 99 99 <0.001 Espaço Anterior Total EspAntS 0.99 0.98 0.99 86.986 99 99 <0.001 EspAntI 0.91 0.87 0.94 11.548 99 99 <0.001 28 Fonte: Elaboração própria Tabela 5 - Análise Descritiva. Média e Desvio Padrão das medidas obtidas pelos examinadores 1 e 2 no software 3D viewer (gratuito). Examinador 1 Examinador 2 Diferenças Emparelhadas t Student Medidas Variáveis N Média DP Média DP Média EP t gl P Diâmetro MD dos dentes permanentes D16 100 10.20 0.64 10.45 0.65 -0.25 0.03 -7.339 99 <0.001 D53 96 6.93 0.52 6.66 1.09 0.03 0.03 1.533 95 0.129 D12 100 7.04 0.64 7.07 0.60 -0.02 0.02 -1.696 99 0.093 D11 100 8.95 0.56 8.94 0.55 0.01 0.01 -0.329 99 0.743 D21 100 8.94 0.53 8.96 0.54 -0.02 0.01 -2.606 99 0.011 D22 100 7.06 0.59 7.10 0.57 -0.04 0.02 -2.251 99 0.027 D63 98 7.02 0.50 6.65 1.29 -0.01 0.04 -0.263 97 0.793 D26 100 10.20 0.70 10.40 0.61 -0.20 0.04 -5.118 99 <0.001 D36 100 10.70 0.69 10.65 0.78 0.01 0.04 0.174 99 0.862 D73 97 6.04 0.50 5.92 0.89 -0.01 0.03 -0.251 96 0.802 D32 100 6.11 0.44 6.19 0.41 -0.08 0.02 -4.762 99 <0.001 D31 100 5.56 0.38 5.56 0.38 0.00 0.01 0.143 99 0.886 D41 100 5.57 0.37 5.60 0.34 -0.03 0.02 -1.395 99 0.166 D42 100 6.10 0.45 5.60 0.34 0.51 0.04 14.095 99 <0.001 D83 99 6.12 0.56 5.84 1.29 0.01 0.04 0.370 98 0.712 D46 100 10.50 0.75 10.54 0.84 -0.03 0.04 -0.750 99 0.455 Espaço posterior D16_53 99 16.70 1.69 16.66 1.40 0.14 0.04 3.158 98 0.002 D26_63 99 17.10 1.58 16.69 1.58 -0.08 0.09 -0.881 98 0.380 D36_73 99 11.80 0.98 18.08 1.26 0.28 0.10 2.679 98 0.009 D46_83 100 12.10 1.23 18.13 1.57 0.08 0.03 3.131 99 0.002 Espaço anterior D53_LM 100 16.70 1.69 16.35 1.82 0.30 0.06 4.780 99 <0.001 D63_LM 100 17.10 1.58 16.79 1.55 0.24 0.05 5.092 99 <0.001 D73_LM 100 11.80 0.98 11.55 0.97 0.28 0.03 8.911 99 <0.001 D83_LM 100 12.10 1.20 11.58 0.91 0.44 0.09 4.777 99 <0.001 Largura de arco D16_26 100 45.90 3.13 46.03 3.11 -0.09 0.09 -1.055 99 0.294 D36_46 100 42.30 2.43 42.27 2.45 0.05 0.05 0.962 99 0.338 D53_63 78 33.10 2.93 32.86 2.90 0.30 0.06 5.163 77 <0.001 D73_83 75 26.70 1.81 26.77 2.12 -0.14 0.14 -1.050 74 0.297 Perímetro de arco Per_Sup 100 67.30 4.28 66.61 4.35 0.68 0.09 7.83 99 <0.001 Per_Inf 100 60.40 3.62 59.54 3.49 0.83 0.07 11.25 99 <0.001 Somatória MD de incisivos Inc_Sup 100 32.00 2.09 32.08 2.04 0.11 0.05 2.31 99 0.023 Inc_Inf 100 23.40 1.40 23.53 1.36 -0.18 0.05 - 4.06 99 <0.001 Espaço Anterior Total EspAntS 100 33.68 3.26 33.14 3.24 0.54 0.07 7.73 99 <0.001 EspAntI 100 23.84 1.88 23.12 1.74 -0.72 0.10 -7.06 99 <0.001 29 6 DISCUSSÃO Segundo Kundi et al.39, uma análise precisa da dentadura mista nos pacientes com maloclusão em desenvolvimento é essencial para diagnosticar adequadamente os problemas de espaço dentoalveolar e determinar a necessidade de tratamento e o plano de tratamento mais adequado. É um critério importante para determinar se o plano de tratamento envolverá extrações seriadas, orientação da erupção, manutenção do espaço, recuperação do espaço ou observação periódica dos pacientes18. Dentre os softwares disponíveis no mercado que permitem realizar medidas em modelos digitais, foram escolhidos um software livre e um comercial para serem analisados neste estudo. De acordo com os resultados obtidos, ambos provaram produzir medições confiáveis e com alta reprodutibilidade. Fortes evidências científicas apontam que os modelos digitais devido às suas vantagens em termos de custo, tempo e espaço de armazenamento necessário, tornaram-se o novo padrão ouro na prática ortodôntica atual 8,9,12,13,15. Modelos de estudo digitais, introduzidos no final da década de 90, são obtidos através de escaneamento intraoral ou de escaneamento extraoral de moldes obtidos de arcadas completas23,26. Os modelos digitais oferecem alto grau de validade em relação à medição direta em modelos de gesso21. Na análise da confiabilidade intraexaminador, não foram encontradas diferenças clinicamente significativas ao comparar o modelo digital e as impressões analógicas22. A reprodutibilidade e a precisão dos modelos digitais também se mostraram eficazes em revisões sistemáticas23,24. Em nosso estudo, foram comparadas as medidas obtidas por um ortodontista e um estudante do segundo ano de odontologia, com pouca experiência em ortodontia. Não houve diferenças significativas entre as medidas coletadas por esses examinadores, comprovando a alta reprodutibilidade do software gratuito 3D Viewer, independente da formação do examinador. Desta forma, o software 3D Viewer da 3 Shape seria uma excelente opção para a realização de análises de espaço em dentadura mista por alunos de odontologia em um fluxo totalmente digital. Nossos resultados evidenciaram que tanto um estudante de Odontologia com pouca experiência em Ortodontia quanto um ortodontista experiente são capazes de obter medidas confiáveis. As principais diferenças entre as medidas dos dois 30 examinadores referem-se ao perímetro do arco superior e inferior 0,68 mm e 0,83 mm, respectivamente, e ao comprimento do espaço anterior superior e inferior de 0,54 mm e 0,72 mm, respectivamente. As medidas das dimensões dentárias (diâmetro mesiodistal dos dentes) e as medidas da largura do arco e espaço posterior tiveram as menores diferenças, variando de 0,01 a 0,3 mm. A soma dos incisivos superiores e inferiores, importante para a análise da dentadura mista, apresentou diferenças de 0,11 e 0,18 mm, respectivamente. Essas diferenças são tão pequenas que não interferem no diagnóstico de problemas de espaço na dentadura mista para a elaboração de um plano de tratamento adequado. A introdução dessa metodologia no ensino de graduação pode beneficiar os futuros profissionais da odontologia e estimular a adoção da tecnologia digital. Cunha et al.37, com o intuito de facilitar a análise de Moyers realizada por alunos de graduação em odontologia, desenvolveram um aplicativo para cálculo automático de análise espacial. Esta aplicação foi validada após apresentar concordância satisfatória, o que levou os alunos a uma análise de espaço mais rápida (4 minutos e 12 segundos a menos) em relação ao método tradicional24. Esse resultado corrobora os encontrados por Sheibani Nia et al., onde o uso de software para análise espacial mostrou-se 4 minutos e 30 segundos mais rápido que o modo manual, não foram observadas diferenças significativas nas medidas obtidas nesses dois grupos40. Os resultados também indicam que um técnico, sem formação em ortodontia poderia fornecer uma medida confiável se passasse por um processo de calibração com instruções sobre o software e parâmetros a serem seguidos. Algumas experiências pessoais entre os softwares foram observadas durante nosso estudo. No software livre, só é possível definir dois pontos por vez na imagem (Figura 2), portanto as medidas são feitas dente a dente e calculadas posteriormente, o que possibilita algum tipo de erro neste processo adicional. No software comercial é possível marcar todos os pontos desejados (Figura 3) e, quando tudo está selecionado, uma série de resultados é fornecida automaticamente, como a análise de Bolton, por exemplo, economizando bastante tempo. Os modelos digitais de estudo foram analisados em uma vista oclusal, os pontos foram definidos na extremidade mesial e distal de cada dente, usando a ferramenta de zoom para melhorar a precisão. Quando os dentes se encontravam alinhados na arcada, esse processo ficava um pouco mais complicado, pois uma face ficava em contato direto com a outra, e alguns pontos se sobrepunham a outros nesses casos. 31 Além disso, a forma das ponteiras era diferente nos dois programas, no software livre, a ponteira em formato de flecha (Figura 2) facilitou a identificação do local específico a ser colocado, no software comercial, a ponteira era robusta e tinha um formato de bola (Figura 3), implicando na precisão do posicionamento. Marinho et al.41 compararam a análise de Moyers realizada manualmente, com imagens 2D (software Radiocef) e com imagens 3D (software InVesalius®). Os resultados foram estatisticamente semelhantes para os métodos, sendo o custo de aquisição do software 3D apontado como uma grande desvantagem. Levando essa preocupação em consideração, é importante destacar que o 3D Viewer é um software de acesso livre. Figura 2 – Imagem obtida a partir do software 3D Viewer ilustrando a ponteira em formato de flecha e a seleção de dois pontos, mesial e distal do incisivo lateral superior direito. Fonte: Elaboração própria 32 Figura 3 - Imagem obtida a partir do software VistaDent ilustrando a ponteira robusta em formato de bola e a seleção de todos os pontos desejados. Fonte: Elaboração própria 33 7 CONCLUSÃO 1. Os dois softwares analisados são altamente confiáveis, as diferenças significativas encontradas para algumas medidas (até 0,2 mm) não são clinicamente relevantes e podem ser desconsideradas. 2. As medidas obtidas no software livre (3D Viewer) apresentaram alto grau de reprodutibilidade interexaminador, independentemente do grau de qualificação do examinador. 34 REFERÊNCIAS1* 1. Bittencourt MAV, Machado AW. Prevalência de má oclusão em crianças de 6 a 10 anos - um panorama brasileiro. Dental Press J Orthod. 2010; 15(6): 113-22. 2. Carvalho DM, Alves JB, Alves MH. 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Belo Horizonte: Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais; 2007. 38 ANEXO A – COMITÊ DE ÉTICA 39 40 Não numerar esta folha Não autorizo a publicação deste trabalho até 11 de junho de 2023 de defesa (Direitos de publicação reservado ao autor) Araraquara, 11 de Junho de 2021. Paula Cristina Henriques da Silva