UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” FACULDADE DE MEDICINA Laryssa Kataki de Oliveira Veloso Tratamento do ectrópio cicatricial da pálpebra com aplicação de substâncias injetáveis Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Campus de Botucatu, para obtenção do título de Mestre em Bases Gerais da Cirurgia. Orientador: Prof. Titular Dra. Silvana Artioli Schellini Botucatu 2018 Laryssa Kataki de Oliveira Veloso Tratamento do ectrópio cicatricial da pálpebra com aplicação de substâncias injetáveis Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Campus de Botucatu, para obtenção do título de Mestra em Bases Gerais da Cirurgia. Orientador: Prof. Titular Dra. Silvana Artioli Schellini Botucatu 2018 Laryssa Kataki de Oliveira Veloso Tratamento do ectrópio cicatricial da pálpebra com aplicação de substâncias injetáveis Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Campus de Botucatu, para obtenção do título de Mestra em Bases Gerais da Cirurgia. Orientador: Prof. Titular Silvana Artioli Schellini Comiss o e aminadora: ___________________________________________ Dra Roberta Lilian Fernandes de Sousa Meneghim Universidade Estadual Paulista -UNESP ___________________________________________ Dra. Lucieni Cristina Barbarini Ferraz Hospital Estadual de Bauru Botucatu, ______ de _____________ de ________. Aos pacientes que permitiram a realização dessa pesquisa. Ao meu esposo pela paciência e apoio em todos os momentos. Aos meus pais pelo incentivo à minha formação. AGRADECIMENTOS À professora Silvana Artioli Schellini por estar sempre disposta e me inspirar em minha carreira na Oculoplástica. À Dra. Roberta Lilian Fernandes de Sousa Meneghim, que foi essencial no desenvolvimento dessa pesquisa. Aos residentes Gabriel de Almeida Ferreira e Jéssica Lorena Prado Marques pela colaboração na obtenção de dados e imagens dos pacientes. Às funcionárias do Bloco 4 Lúcia, Esmeralda e Alice por me ajudarem a realizar as aplicações com toda a acessoria e disponibilidade. À minha colega e amiga Marjorie Fornazier do Nascimento por ser meu apoio em Botucatu. À funcionária Flávia de Oliveira Gonçalves pela sua assessoria e competência. Ao professor Carlos Roberto Padovani pelo auxílio com a análise estatística. Resumo VELOSO, L.K.O.Tratamento do ectrópio cicatricial da pálpebra com aplicação de substâncias injetáveis. 2018. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, 2018. OBJETIVO: Avaliar a eficiência da injeção de ácido hialurônico (AH) ou de soro fisiológico (SF), aplicados no subcutâneo da pálpebra inferior de portadores de ectrópio cicatricial, visando à correção não cirúrgica do mal posicionamento palpebral. MÉTODOS: este foi um estudo prospectivo, intervencionista, envolvendo 23 pálpebras de 15 portadores de ectrópio cicatricial, divididos aleatoriamente em dois grupos: G1 (13 pálpebras) no qual foram feitas quatro aplicações de 4ml de SF (Cloreto de Sódio 0,9%, Equiplex, Goiás, Brasil), associado a 1ml de cloridrato de lidocaína a 2,0% sem vasoconstritor (Xylestesin®, Cristália, São Paulo, Brasil), em intervalos de uma semana entre as aplicações; e G2 (10 pálpebras) que receberam aplicação de 1 ml de AH (Restylane® Lidocaine, Q med, Uppsala, Suécia) em aplicação única. Foram avaliadas as variáveis demográficas dos participantes, as queixas, o grau do ectrópio, o grau de flacidez palpebral, a localização do ectrópio, além de avaliações quantitativas realizadas utilizando-se a fotodocumentação sistematizada dos olhos dos pacientes, 30 dias após a primeira aplicação no G1 e 7 e 30 dias após as aplicações do G2. As imagens obtidas foram transferidas para um computador e avaliadas utilizando-se o programa Image J, avaliando-se a distância da pálpebra inferior até o reflexo corneano (DMR2), distância limbo-margem (LM), ângulo da comissura interna (AI) e externa (AE), área total (AT), lateral (AL) e medial (AM). As áreas a serem avaliadas foram delimitadas por uma linha que une as duas comissuras e outra linha que coincide com a margem da pálpebra inferior. As avaliações foram feitas sem tração e com tração da pálpebra inferior para baixo. Todos os dados foram transferidos para a planilha Excel, sendo realizada a análise comparativa antes e após as aplicações nos dois grupos. RESULTADOS: Os grupos foram semelhantes quanto a idade, sexo, cor da pele e grau do ectrópio. Houve melhora signficativa dos sintomas nos indivíduos de G2 após a aplicação de AH. Apos a injeção, o G1 apresentou redução significativa de AI com e sem tração, AE com tração, LM sem tração e AM com tração. No G2, após as injeções as medidas AI sem tração, AE, DMR2, AT e AM com e sem tração, LM e AL com tração apresentaram alterações significativas (p<0,05). A comparação das medidas realizadas no G2 após sete e 30 dias mostrou estabilidade dos resultados obtidos com a injeção de AH. CONCLUSÃO: A aplicação de AH na pálpebra inferior de portadores de ectrópio cicatricial mostrou melhora parcial do mal posicionamento palpebral. A aplicação de SF não foi efetiva no tratamento do ectrópio cicatricial. Palavras-chave: ectrópio, pálpebras, preenchedores dérmicos, injeções, ácido hialurônico. Abstract VELOSO, L.K.O. Injectable substances to treat eyelid cicatricial ectropion. 2018. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, 2018. PURPOSE: Evaluate the efficiency of injection of hyaluronic acid (HA) or saline solution (SF) applied to the lower eyelid subcutaneous, aiming at the non-surgical correction of cicatricial ectropion. METHODS: This was a prospective study involving 23 eyelids of 15 patients with cicatricial ectropion, randomly divided into two groups: G1 (13 eyelids) with four applications of 4ml of SF (Sodium Chloride 0.9%, Equiplex, Goiás , Brazil), associated to 1ml of lidocaine hydrochloride 2% without vasoconstrictor (Xylestesin®, Cristália, São Paulo, Brazil), with a one-week interval between applications; and G2 (10 eyelids) which received single application of 1 ml of AH (Restylane® Lidocaine, Q med, Uppsala, Sweden). Demographic variables, complaints, ectropion degree, eyelid flaccidity degree, ectropion location, and quantitative assessments using the systematized photodocumentation of patients eyelids 30 days after the first application in G1 and 7 and 30 days after applications in G2 were studied. The images were transferred to a computer and evaluated using the Image J program and the distance between the lower eyelid margin to corneal reflex (DMR2), limbus margin distance (LM), internal angle (IA) and external angle (EA), total (TA), lateral (LA) and medial areas (MA) were analyzed. The area measurements were delimited by a line between the two commissures and along the lid margin of the lower eyelid. The evaluations were done without traction and with traction downward of the lower eyelid. All data were transferred to the Excel spreadsheet and comparative analysis was performed before and after the applications in the two groups. RESULTS The groups were similar according to age, sex, skin color and degree of ectropion. There was a significant improvement in G2 individuals after the application of AH. After injections G1 presented a significant reduction of AI with and without traction, EA with traction, LM without traction and AM with traction. The G2 after injections showed AI measurements without traction, EA, DMR2, TA and MA with and without traction, LM and LA with traction with significant alterations (p <0.05). The comparison of the G2 measurements obtained after 7 and 30 days showed stability of the results obtained with the AH injection. CONCLUSION: The application of AH in the lower eyelid of patients with cicatricial ectropion resulted in partial improvement of palpebral malposition. The application of SF was not effective in the treatment of cicatricial ectropion. Key-words: cicatricial ectropion, eyelids, dermal fillers, hyaluronic acid LISTA DE ABREVIATURAS AO: ambos os olhos AH: ácido hialurônico AHG: ácido hialurônico gel FDA: Food and Drug Administration OD: olho direito OE: olho esquerdo SF: Soro fisiológico UNESP: Universidade Estadual Paulista SLI: silicone líquido injetável DP: desvio padrão LM: distância limbo margem AI: ângulo interno AE: ângulo externo DMR2: distância margem reflexo 2 AT: área total AL: área lateral AM: área medial cm: centímetros cm2: centímetros quadrados IA: internal angle EA: external angle TA: total area LA: lateral area MA: medial area G: grupo SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO _______________________________________________14 1.1. Justificativa _______________________________________________14 1.1.1. Definição do ectrópio ________________________________________14 1.1.2. Fisiopatogenia ______________________________________________14 1.1.3. Classificação e características dos portadores de ectrópio ___________16 1.1.4. Avaliação do ectrópio e exame físico ______________________________17 1.1.5. Tratamento cirúrgico do ectrópio _________________________________18 1.1.5. Tratamentos não cirúrgicos para o ectrópio cicatricial _________________20 1.2.5.1. Substâncias injetáveis utilizadas para preenchimento facial ___________20 A. Gordura autóloga ________________________________________________21 B. Silicone líquido injetável ___________________________________________21 C. Polimetilmetacrilato (PMMA) _______________________________________21 D. Gel de Poliacrilamida (PAAG) ______________________________________22 E. Hidroxiapatita de cálcio ___________________________________________22 F. Ácido poli-L-láctico (PLLA) _________________________________________ 23 G. Ácido hialurônico gel (AHG) ________________________________________23 2. OBJETIVO ______________________________________________________ 26 3. MATERIAL E MÉTODOS __________________________________________ 27 3.1. Critérios de inclusão_____________________________________________ 27 3.2. Critérios de exclusão ____________________________________________ 27 3.3. Grupos de estudo _______________________________________________ 27 3.4. Parâmetros avaliados ____________________________________________ 28 3.5. Fotodocumentação ______________________________________________ 29 3.6. Método de avaliação das imagens __________________________________ 30 3.7. Critérios para avaliação dos resultados _____________________________ 31 3.8. Análise estatística _____________________________________________ 32 4. RESULTADOS _________________________________________________ 33 4.1. Análise descritiva dos sujeitos da pesquisa ___________________________ 33 5. DISCUSSÃO ___________________________________________________ 46 6. CONCLUSÃO ___________________________________________________ 51 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS __________________________________ 52 ANEXO 1 – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)_72 ANEXO 2 – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA(CEP) _________74 14 1. INTRODUÇÃO 1.1. Justificativa O presente estudo foi delineado com o intuito de buscar procedimentos não cirúrgicos e minimamente invasivos para o tratamento do ectrópio cicatricial da pálpebra inferior. Os autores testaram um produto de uso comercial bastante conhecido, assim como também procuraram avaliar um método de baixo custo e que pudesse ser empregado em larga escala, inclusive que fosse uma opção alternativa para uso no Sistema Único de Saúde. 1.1.1. Definição de ectrópio Ectrópio palpebral consiste no mal posicionamento da pálpebra, a qual encontra-se evertida, com exposição da conjuntiva tarsal. Tal alteração pode ocorrer tanto na pálpebra inferior, como na superior, sendo mais comum nas pálpebras inferiores.1 É importante o entendimento dos mecanismos e causas que levam ao ectrópio. 1.1.2. Fisiopatogenia A pálpebra inferior é uma estrutura complexa que pode ser vista como uma estrutura dinâmica, suspensa por uma estrutura fibro-ligamentar, suportada pelos tendões cantal medial e cantal lateral, o tarso, retratores da pálpebra inferior e músculo orbicular.2 A margem da pálpebra inferior pode se encontrar tangenciando o limbo inferior ou logo acima dele. O tendão cantal lateral situa-se aproximadamente de 2 a 4 mm superiormente ao tendão cantal medial, formando um ângulo com o canto lateral de aproximadamente 60º.3 De anterior para posterior, a pálpebra inferior pode ser dividida em lamelas anterior, média e posterior. A lamela anterior é composta por pele e músculo orbicular, o qual pode ser dividido em músculo orbicular palpebral (composto pelas porções pré-tarsal e pré-septal) e orbital.4 O músculo orbicular palpebral é importante para manter a posição da pálpebra próxima ao globo e para o 15 bombeamento lacrimal. A lamela média refere-se ao septo orbital, que atua retendo as estruturas orbitais e funciona como uma camada de suporte que divide as lamelas anterior e posterior.4 A lamela posterior é composta pelo tarso e conjuntiva superiormente e pelos retratores da pálpebra inferiormente, também conhecido como fáscia cápsulo-palpebral (Fig. 1). A interação entre as camadas da pálpebra inferior contribui para manter o contorno e a posição da pálpebra inferior. É importante entender este modelo tri-lamelar para reconhecer os fatores que podem afetar o posicionamento da pálpebra inferior levando ao entrópio ou ectrópio, e estabelecer o melhor tratamento para essas afecções. A compreensão da relação anatômica da pálpebra inferior com o terço médio da face (midface) é essencial para reconhecer o papel que a descida do terço médio pode desempenhar no mal posicionamento da pálpebra inferior.2 O terço médio da face é a área limitada superiormente por uma linha imaginária que une as duas suturas zigomático-frontais e inferiormente, pelo nível do implante dos dentes na maxila.5 A pele e gordura subcutânea da face, em especial a do terço médio da face, têm propriedades mecânicas6 e atuam em conjunto. A gordura suborbicular inferior à margem orbital é contígua à gordura malar. A gordura malar é uma estrutura triangular com o ápice posicionado sobre a eminência malar.7 Com o envelhecimento da face, ocorre remodelação óssea, com descida do coxim de gordura malar e atrofia da gordura da face como um todo, o que resulta na descida e mal posicionamento da pálpebra inferior, decorrente do desgaste do suporte das estruturas palpebrais8 (Fig. 2). O envelhecimento da face pode ser analisado em três direções: inferior (sentido da gravidade), ínfero-medial (sentido do sulco nasolabial) e ântero-posterior (decorrente da redução dos tecidos ósseo e gorduroso).6,9 Figura 1: Anatomia da pálpebra inferior normal evidenciando o posicionamento e a relação entre os folhetos anterior e posterior da pálpebra. 16 Fonte: Patipa M. the evaluation and management of lower eyelid retraction following cosmetic surgery. Plast Reconstr Surg. 2000; 106(2):439. Figura 2: Envelhecimento natural do terço médio da face (Midface) mostrando o deslocamento da gordura localizada na região malar. Fonte: http://israrwong.com/mid-face-aging-where-it-all-starts/ citado em 01/06/2018. 1.1.3. Classificação e características dos portadores de ectrópio O ectrópio pode ser classificado em congênito e adquirido. Este último pode ser subdividido em involucional, cicatricial, paralítico ou mecânico.10 Estudo anterior mostrou que o tipo de ectrópio mais frequente em nosso meio é o involucional, seguido em ordem decrescente de frequência de ocorrência pelo cicatricial e mecânico. Pode haver associação de tipos, sendo as mais frequentes: involucional e mecânico; involucional e cicatricial; cicatricial e mecânico.8 http://israrwong.com/mid-face-aging-where-it-all-starts/ 17 O ectrópio involucional afeta mais os homens devido ao fato do sexo masculino apresentar as dimensões do tarso maiores que as mulheres.11 Devido ao fato do presente estudo versar sobre ectrópio do tipo cicatricial, apenas este tipo será esmiuçado nesta introdução. O ectrópio cicatricial é decorrente do encurtamento da lamela anterior e pode ser classificado de acordo com a sua causa em primário (decorrente de alteração da pele palpebral, como por exemplo ceratose actínica) ou secundário, decorrente de trauma, queimadura térmica ou química, sequela de cirurgias como exérese de tumores de face e blefaroplastias com ressecção excessiva de pele, sequela de procedimentos estéticos faciais, radioterapia local externa, processo inflamatório crônico da pele, procedimentos de rejuvenescimento facial, radioterapia local externa.12-14 O ectrópio cicatricial, quando ocorre devido a queimaduras químicas, envolve perda de substância que pode induzir a cicatriz distrófica, com uma relação anormal entre a ativação celular e a deposição de colágeno, resultando em retração significativa.15 O ectrópio pode envolver toda a pálpebra ou uma área lateral ou medial.15 É mais frequente em homens, acima de 60 anos, de pele clara e que trabalham ou trabalharam expostos ao sol, em regiões ensolaradas. Os homens são mais propensos a apresentar afecções oculares e dos anexos, talvez por exercerem profissões mais expostas aos fatores de risco.8,16 1.1.4. Avaliação do ectrópio e exame físico A história clínica detalhada, aliada ao exame físico minucioso, pode indicar o melhor tratamento do ectrópio palpebral. É importante avaliar sintomas como epífora, irritação ocular, secreção, assim como dados sobre afecções sistêmicas, tais como as tireopatias, história prévia de trauma e/ou cirurgias de face, bem como existência de procedimentos prévios de rejuvenescimento facial. O exame da pálpebra inferior deve conter medidas da distância do reflexo pupilar à margem inferior (DMR2), avaliação da posição do limbo inferior em relação à margem palpebral, avaliação do grau de flacidez tarso-ligamentar, presença de lagoftalmo, desepitelização da conjuntiva e/ou córnea, blefarite/meibomite e posição da margem palpebral em relação ao bulbo ocular. É importante também avaliar a 18 função do nervo facial, solicitando para o paciente fazer o fechamento forçado das pálpebras e avaliando a força da musculatura orbicular. A avaliação do grau de flacidez horizontal e do tônus da pálpebra inferior podem ser realizadas por meio do “distraction test” e do “snap back test”. O “distraction test” é realizado tracionando-se a pálpebra suavemente para longe do globo ocular, medindo em quantos milímetros a pálpebra se distancia do bulbo ocular. A pálpebra inferior não deve afastar mais de 6mm do globo ocular, o que é considerado anormal.17 O “snap back test” é realizado tracionando a pálpebra inferior para baixo, avaliando a velocidade do retorno a posição normal e se a pálpebra, quando tracionada, mantem recuo do bulbo ocular. Em pálpebras com bom tônus, quando liberada, a parte inferior da pálpebra volta a sua posição natural rapidamente. Um retorno lento ou incompleto à posição da pálpebra original indica diminuição do tônus do músculo orbicular e excesso de frouxidão tarso-ligamentar. O grau de frouxidão palpebral pode ser classificado de 0 até IV, de acordo com o tempo em que a pálpebra retorna à posição original, da seguinte forma:18  Grau 0: pálpebra normal, com retorno imediato à posição após a liberação.  Grau I: a pálpebra demora aproximadamente 2 a 3 segundos para retornar para a posição normal.  Grau II: o tempo para que ocorra a volta da pálpebra para a posição normal seria de aproximadamente 4 a 5 segundos.  Grau III: mais que 5 segundos são necessários para que a pálpebra retorne à posição normal, havendo necessidade de piscar  Grau IV: a pálpebra não retorna à posição normal e continua com ectrópio franco após o teste. Além da avaliação da frouxidão palpebral, a avaliação da mobilidade da pálpebra inferior orientará sobre os fatores contribuintes para o mal posicionamento palpebral. Pode ser realizada elevando manualmente a pálpebra inferior, avaliando o encurtamento da lamela anterior e a necessidade de enxertos espaçadores para a correção. 19 1.1.4. Tratamento cirúrgico do ectrópio A ideia de correção cirúrgica do ectrópio surgiu em 1812, com Adams, que descreveu um procedimento para remoção de um triângulo de espessura total da pálpebra cuja base se encontrava na margem palpebral, localizado no canto externo.19,20 Posteriormente, outros autores descreveram técnicas semelhantes, todas baseadas no encurtamento horizontal da pálpebra inferior (Dieffenbach, 1845; Szymanowski, 1870; Khunt, 1883; Meller, 1893).19,20 Além dessas técnicas consideradas clássicas, outros tipos de procedimentos foram desenvolvidos para aumentar a tensão horizontal da pálpebra (Verhoeff, Argyll-Robertson, Blaskovics, Smith) ou para correção do ectrópio por meio de blefarorrafias parciais ou tarsorrafias (Fuchs, von Arlt, Panas).20 A partir dos estudos anatômicos de Jones, realizados em 1968, que versam sobre a participação dos elementos retratores da pálpebra inferior na estabilidade do tarso, Putterman, em 1978, identificou a desinserção dos retratores do tarso em um portador de ectrópio.20,21 Em 1979, Anderson e Gordy descreveram a técnica da cirurgia de “tarsal strip” lateral (TSL), em que foi possível aumentar a tensão da margem da pálpebra, sem encurtar a rima palpebral. Desde então, esta técnica vem sendo realizada como a principal cirurgia para tratamentos das afecções que cursam com o mal posicionamento da pálpebra inferior decorrente de flacidez horizontal da palpebra.20,22 O ectrópio medial pode ser corrigido por técnicas como a cauterização puntiforme de Ziegler, descrita em 1909 e realizada na conjuntiva 5mm abaixo do ponto lacrimal para corrigir sua eversão23; conjuntivoplastia medial, que consiste na excisão de um fragmento em forma de losango de aproximadamente 4mm x 8mm, paralela e inferiormente ao canalículo e ao ponto lacrimal, descrita por Jelks & Smith em 199020; procedimento em “Lazy-T” que é usado para corrigir ectrópio medial grave e que consiste na excisão de um pentágono lateral ao ponto lacrimal, de espessura total, associado a conjuntivoplastia.24 O ectrópio cicatricial é o resultado do encurtamento da lamela anterior da pálpebra inferior25 e a sua correção baseia-se a classicamente na reposição do folheto anterior da pálpebra utilizando retalhos ou enxertos. Os retalhos podem ser obtidos de pele de regiões vizinhas e podem ser de diferentes tipos como os 20 retalhos de avançamento, de rotação, ou de deslizamento. O midface lift pode ser considerado um retalho de deslizamento, também utilizado no tratamento do ectrópio cicatricial. A pálpebra superior é o melhor sítio doador para enxertos de pele de espessura total devido a semelhança desta pele com a da pálpebra inferior. Outros locais doadores incluem a região retroauricular, a área supraclavicular ou a região interna do braço.26 A pele a ser utilizada nos retalhos e nos enxertos deve ser preparada para tal, removendo-se os tecidos dérmicos com o intuito de reduzir ao máximo a sua espessura, o que proporciona melhor efeito estético, assim como facilita a integração da pele ao leito receptor. Quando há associação de deficiência do folheto anterior com flacidez horizontal da pálpebra, pode ser necessário procedimento combinado, associando- se o en erto de pele com a técnica do “tarsal strip”. 1.1.5. Tratamentos não cirúrgicos para o ectrópio cicatricial Recentemente, como alternativa para o tratamento do ectrópio cicatricial foram propostos métodos não cirúrgicos, como a aplicação de preenchimentos na pálpebra inferior com o objetivo de promover a expansão da lamela anterior.27 1.1.5.1. Substâncias injetáveis utilizadas para preenchimento facial Com o processo de envelhecimento, ocorre perda do volume facial, associada à deflação da face. Torna-se cada vez mais frequente a restauração do volume facial para efeitos cosméticos com aplicação de substâncias injetáveis que atuam aumentando o volume do terço médio e inferior da face , assim como preenchendo rugas de expressão, substituindo alguns procedimentos cirúrgicos. Estas técnicas são possíveis devido ao desenvolvimento de substâncias que possuem diferentes composições e diferentes tempos de permanência. A substância ideal a ser utilizada nos preenchimentos deveria ser autóloga, duradoura ou permanente, sem efeitos imunológicos ou tóxicos, funcionando para diminuir, reverter ou prevenir o processo de envelhecimento. Um exemplo de preenchimento autólogo, é o realizado utilizando a gordura autóloga.28 21 No entanto, atualmente a grande maioria dos preenchimentos são realizados utilizando substâncias sintéticas, algumas consideradas permanentes ou semi- permanentes.28 A. Gordura autóloga A gordura autóloga é um tipo de preenchimento considerado semi- permanente em virtude da imprevisibilidade da absorção e da taxa de integração que ela pode sofrer ao longo do tempo. É considerado um preenchimento de baixo custo, e é extraída por lipossucção de outras áreas do corpo (abdome, coxas, região supra-púbica, joelhos e flancos).29,30 O preenchimento por gordura autóloga pode ser realizado nos lábios, no sulco nasogeniano, nas regiões malares, nas mãos e para preencher e/ou corrigir deformidades pós-lipoaspiração.31 A transferência de gordura realiza-se com microcânulas, sendo um procedimento não antigênico. Edema e equimose transitórios podem ocorrer após a aplicação. Nódulos persistentes podem requerer aplicação de injeções de esteróides ou ressecções parciais. A grande desvantagem desse preenchimento é a imprevisibilidade dos resultados quanto à integridade e absorção do material, bem como a imprecisão do volume a ser atingido e a duração do resultado do preenchimento. B. Silicone líquido injetável O silicone líquido injetável (SLI) é considerado um preenchimento permanente sintético, à base de unidades de dimetilsiloxano que se repetem, terminadas em trimetilsiloxano. O seu uso tornou-se controverso pelos efeitos adversos e complicações relacionadas ao uso como preenchimento, podendo os efeitos adversos e as complicações serem agudos, tais como edema, equimose, eritema, discromia, aumento da textura; ou tardios, como hipercorreção, embolia, reações granulomatosas, reações idiossincrásicas ao silicone líquido injetável, migração e doença do tecido conjuntivo.32-37 O tempo para as complicações se apresentarem pode ser de até 8 a 10 anos.38 O uso como preenchimento é off-label, sendo autorizado pelo FDA apenas no descolamento de retina.39 C. Polimetilmetacrilato (PMMA) 22 O polimetilmetacrilato (PMMA) é um tipo de preenchimento permanente sintético, utilizado na prática médica desde 1945,40 o qual se apresenta na forma de microesferas, suspensas em diferentes veículos (colágeno, aproteico ou 22ristaloide), o que difere a sua marca comercial (Artecoll®, Metacrill® e PMMA®).28 Pode ser empregado no preenchimento de sulcos e rugas profundas, de cicatrizes, de defeitos dérmicos, de tecidos moles e ósseos. Quando injetado, apenas o veículo é degradado, o que dá o seu caráter permanente. O processo inflamatório local pode induzir a neovascularização local e ocorrer também a formação de granulomas. Pode haver também infecções, migração e extrusão do material, levando a alterações significativas da face.40 ArteFill® e Artecoll® são produtos combinados compostos de 20% de microesferas homogêneas de PMMA eventualmente suspensas em 3,5% de colágeno bovino parcialmente desnaturado.28 Artefill® é aprovado pelo FDA somente para as dobras nasolabiais.39 D. Gel de Poliacrilamida (PAAG) O preenchimento usando poliacrilamida (PAAG), representado pelo Aquamid®, consiste em água não-pirogênica e poliacrilamida com ligações cruzadas. É composto por 2,5% de poliacrilamida e 97,5% de água, conferindo a sua consistência de gel de textura uniforme, o qual é altamente biocompatível, não reabsorvível e atóxico. Foi desenvolvido para a correção de deformidades faciais como: hipoplasia malar da face; sulcos nasolabiais; aumento de lábios; rugas glabelares; aumento de mento.28 Casos de reações alérgicas são raros e seu efeito é classificado como permanente.40 E. Hidroxiapatita de cálcio Hidroxiapatita de cálcio é um componente natural do organismo humano. Os preenchedores à base desse material (Radiesse®) também possuem celulose, glicerina e solução salina em sua composição. São preenchimentos de caráter semi- permanente, com efeito total de 9 a 18 meses. Pode haver reações adversas como eritema, edema, equimose, hematoma, dor, nódulos palpáveis.41,42 Pode ocorrer a formação de granulomas, associada à intensa reação inflamatória. Por ser um material duro e pesado, a sua injeção deve ser realizada em planos mais profundos, sob a derme e subcutâneo. Em 2006, o Radiesse™ foi 23 aprovado pelo FDA para correção de rugas ou sulcos faciais e para a correção das sequelas da lipoatrofia relacionada ao vírus da imunodeficiência humana HIV.39 F. Ácido poli-L-láctico (PLLA) O ácido poli-L-láctico (PLLA), comercializado como Sculptra® é um tipo de preenchimento composto por polímero semi-permanente, e consiste em pó de microesferas de ácido poli-L-lático (1 a 63 µm de diâmetro), carboximetilcelulose de sódio, manitol não pirogênico e água estéril para injetar. Podem ocorrer efeitos adversos decorrentes de sua aplicação como equimoses localizadas, edema e pápulas subcutâneas não visíveis, ocorrendo até dois anos após a injeção e granulomas de 9 a 14 meses após a injeção.41-43 Seu efeito de preenchimento está associado à resposta inflamatória do paciente que estimula a formação de novo colágeno. É considerado um bioestimulador, o que proporciona melhoria volumétrica imediata.39 Sculptra® foi recentemente aprovado pelo FDA para o aumento estético de tecidos moles, indicado para o aumento de tecido mole secundário à lipoatrofia facial relacionada ao HIV. O produto não é recomendado para tratamento perioral.39 G. Ácido hialurônico gel (AHG) O ácido hialurônico (AH) é uma molécula presente naturalmente em alguns tecidos do corpo humano, incluindo tecidos conjuntivos, membranas intersticiais, derme, articulações e corpo vítreo do olho. O AH é um biopolímero dissacarídeo de glicosaminoglicano, composto por unidades polianiônicas alternadas repetidas de D- glucurônico e N-acetil-D-glucosamina.44-46 Sem reticulação, a semi-vida do AH na pele é de cerca de 12 horas.47 No entanto, para melhorar a meia-vida foram desenvolvidas várias tecnologias de reticulação. Isto pode ser conseguido com adição de butanodiol diglicidil éter (BDDE), divinilsulfona, biscarbodiimida ou 1,2,7,8-diepoxioctano, dependendo do produto. O grau de reticulação promove aumento da persistência do preenchimento de AH, mas a reticulação excessiva pode reduzir a biocompatibilidade do preenchimento, causando reação de corpo estranho e encapsulamento.48 Esse processo de reticulação, aumenta o tempo de permanência, permitindo efeito duradouro de até 4 a 6 meses, dependendo da localização e da técnica da injeção. Quando aplicado na pálpebra inferior seu efeito pode durar de 12 a 18 meses.27 As 24 propriedades viscoelásticas são determinadas pelo tamanho da partícula, o método de reticulação, concentração e variação do peso molecular. Por ser um componente normal da pele humana, o AH apresenta baixo grau de imunogenicidade e, portanto, tem a vantagem de não necessitar de testes cutâneos antes do uso.49 Os preenchimentos de AH se tornaram a escolha favorita como agente temporário de aumento de volume facial nos últimos anos. O AH pode ser dividido em duas categorias, quanto à origem: 1) Derivado animal: proveniente da derme de crista de galo, purificada e interligada quimicamente com divinil-sulfona.50 2) Derivado não-animal (sintético): formulado a partir da fermentação bacteriana de Spreptococcus spp (cadeias de AH são quimicamente estabilizadas por interligação de epóxidos).50 O AH é aprovado para correção de rítides e sulcos, aumento do volume labial e rejuvenescimento. Embora todas as opções de AH para volumização no mercado apresentem boa tolerância, não há disponibilidade de um preenchedor totalmente desprovido de riscos, e mesmo profissionais experientes se deparam eventualmente com reações imediatas, como eritema e sangramentos, ou observadas um pouco mais tarde, como a nodulação.51 A formação de nódulos após a injeção de preenchedores de AH, por seu acúmulo, é descrita como complicação precoce e relativamente rara, entre outros efeitos adversos observados, pois o total de complicações descritas com preenchedores com AH já é baixo, inferior a 1%.52 Embora o nódulo em si, por acúmulo do produto, não configure necessariamente complicação grave, é todavia indesejável esteticamente, e seu tratamento deve ser ágil e cuidadoso, no intuito de preservar o resultado estético, sobretudo quando apresenta o efeito Tyndall (blue bump).53 O efeito Tyndall ocorre quando o preenchedor é aplicado muito superficialmente e, pela transparência da pele fina, verifica-se tom azulado na pele suprajacente. O resultado é inestético, podendo ser evidente mesmo sem palpação.53 No mundo existem vários produtos de AH injetáveis com indicações para uso cosmético facial e outros usos. Os produtos Juvederm® Ultra, Juvederm® Ultra Plus, 25 Voluma, Restylane® e Belotero® Balance foram limitados somente aos preenchimentos para estética facial pelo FDA, a partir de janeiro de 2016.54 A hialuronidase, a enzima que quebra o AH, cria um bom grau de reversibilidade para o tratamento, o que pode ser benéfico se ocorrer uma sobrecorreção ou uma complicação decorrente do uso do material.55 A hialuronidase age despolimerizando reversivelmente o ácido hialurônico existente ao redor das células do tecido conjuntivo, reduzindo assim temporariamente a viscosidade desse tecido e tornando-o mais permeável à difusão de líquidos.53 Restylane (Restylane Lidocaine®, Q med AB, Uppsala, Suécia) a marca de AH selecionada para este estudo, é um AH modificado. É um derivado não-animal, obtido por fermentação bacteriana de cepas de Streptococcus (Streptococcus equi ou Streptococcus zooepidemicus) e estabilizado por um processo de reticulação química. Tem aproximadamente 100.000 partículas de gel por milímetro.44-46,56 Restylane® é indicado para implantação dérmica média a profunda, para corrigir rugas e dobras faciais moderadas a severas e dobras nasolabiais. A dor é a queixa principal dos pacientes que recebem as injeções do líquido dérmico para corrigir as rugas. Vários métodos, incluindo adição de agentes anestésicos tópicos, injeção combinada de anestésicos locais e terapia de resfriamento, podem ser úteis para aliviar a dor durante a aplicação do tratamento.57 Por esse motivo o preenchimento de AH com lidocaína pré-incorporado foi desenvolvido para diminuir a dor e melhorar a satisfação dos pacientes.58 26 3 OBJETIVO Este estudo foi desenvolvido com o objetivo de avaliar se a aplicação de ácido hialurônico ou de soro fisiológico no subcutâneo da pálpebra inferior pode ser útil para o tratamento de portadores de ectrópio cicatricial da pálpebra inferior, assim como comparar a eficiência do Restylane® Lidocaine com o soro fisiológico para o reposicionamento da lamela anterior da pálpebra nesses indivíduos. 27 3 MATERIAL E MÉTODOS Foi realizado um estudo prospectivo, de amostra intencional e com intervenção, envolvendo 23 pálpebras de portadores de ectrópio cicatricial, de 15 pacientes atendidos no ambulatório de Plástica Ocular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu- UNESP. O protocolo do presente estudo foi analisado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP, tendo sido aprovado para execução (parecer no 1.424.491). Os pacientes incluídos no estudo foram devidamente informados sobre os possíveis tratamentos a serem aplicados, assim como a técnica a ser utilizada, inclusive sobre possíveis riscos de complicações do procedimento e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido previamente ao procedimento (Anexo 1). 3.1- Critérios de inclusão: Portadores de ectrópio cicatricial, definido como encurtamento da lamela anterior decorrente de alterações da pele da pálpebra inferior por causas diversas ou secundário a cirurgias palpebrais que resultaram em deficiência da lamela anterior da pálpebra. Portadores de ectrópio unilateral ou bilateral foram considerados elegíveis e, neste último caso, ambas as pálpebras inferiores receberam o mesmo tratamento e ambas foram consideradas para o estudo. Todos os pacientes que cumpriam os critérios adotados para participação e compareceram ao serviço durante o período da pesquisa foram incluídos. 3.2- Critérios de exclusão: Não foram considerados elegíveis os portadores dos demais tipos de ectrópio, indivíduos portadores de coagulopatias ou em uso de anticoagulantes e os que se negaram a participar do estudo. 3.3- Grupos de estudo Os pacientes foram divididos em dois grupos, escolhidos de forma aleatória, sem randomização. As aplicações foram distribuídas por toda a extensão da margem palpebral inferior afetada, na região pré-septal e infraciliar, com a profundidade definida como logo abaixo da pele. 28 Grupo 1 (G1) – composto por pacientes que receberam a aplicação de 5ml de soro fisiológico (Cloreto de Sódio 0,9%, Equiplax, Goiás, Brasil) no subcutâneo da pálpebra inferior, sendo realizadas quatro aplicações, com intervalo de uma semana entre elas, sempre seguindo a mesma padronização. Uma camada de pomada anestésica contendo 2,5% de lidocaína e 2,5% de Prilocaína (Medicaína® 5%, Cristália, São Paulo, Brasil) foi aplicada 10 minutos antes do tratamento. Estando o paciente em decúbito dorsal horizontal, em uma sala de procedimentos ambulatoriais, após a instilação de colírio anestésico (Anestalcon, Alcon, São Paulo, Brasil) em ambos os olhos, foi realizada assepsia usando Clorexidina alcóolica (Riohex® 2%, Rioquímica, São Paulo, Brasil). O volume total injetado foi de 5ml, sendo 4ml de SF a 0,9% adicionado de 1ml de cloridrato de lidocaína sem vasoconstritor 2,0% (Xylestesin®, Cristália, São Paulo, Brasil), utilizando seringa BD Plastipak (seringa hipodérmica sem agulha) estéril, acoplada a uma agulha hipodérmica com dispositivo de segurança (Needle- Pro EDGE JELCO 26G x ½´´ (0,45mm x 13mm); PrecisionGlide™, Becton Dickinson Ind. Cirúrgica Ltda, Paraná, Brasil). Grupo 2 (G2) – pacientes que receberam injeção de AH, tiveram a aplicação de 1ml de Restylane® Lidocaine (Q med AB, Uppsala, Suécia), em dose única. Uma camada de pomada anestésica contendo 2,5% de lidocaína e 2,5% de Prilocaína (Medicaína® 5%, Cristália, São Paulo, Brasil) foi aplicada 10 minutos antes do tratamento. Estando o paciente em decúbito dorsal horizontal, em uma sala de procedimentos ambulatoriais, após a instilação de colírio anestésico (Anestalcon, Alcon, São Paulo, Brasil) em ambos os olhos, foi realizada assepsia usando Clorexidina alcóolica (Riohex® 2%, Rioquímica, São Paulo, Brasil). A injeção foi realizada utilizando agulha que acompanha o kit de aplicação, com calibre de 2 X 29G x ½`` paredes finas (Q Med AB, Uppsala, Suécia). 3.4- Parâmetros avaliados: Foram anotados os dados de identificação dos portadores de ectrópio incluídos neste estudo, a saber: idade, sexo, cor da pele e profissão. 29 Os parâmetros a seguir foram avaliados antes das aplicações em todos os pacientes e após 30 dias da última aplicação no grupo G1, assim como 7 e 30 dias após as aplicações no G2. 1) Queixas oculares: ardor ocular, epífora, secreção e hiperemia. As queixas foram consideradas como presentes ou ausentes. 2) Ao exame ectoscópico: a. Meibomite/blefarite: considerando-se a hiperemia da margem e presença de secreção em estase no óstio das glândulas de Meibômio, sendo classificadas como presente ou ausente b. Intensidade do ectrópio: foi considerada a classificação em ectrópio leve, quando havia discreta retração da pálpebra; moderado quando era possível visibilizar a conjuntiva tarsal inferior; e grave quando havia eversão de toda a margem palpebral c. Grau de flacidez palpebral: foi classificado em leve (grau 0-I), moderado (grau II e III) e grave (grau IV), seguindo o teste do snap back test, realizado por exame manual. d. Local do ectrópio: classificado como medial, lateral ou total de acordo com a localização, sendo medial o ectrópio que acomete somente a metade medial da pálpebra inferior, lateral aquele que acomete a metade temporal e total o que acomete tanto a porção medial, quanto a temporal da pálpebra inferior. 3) Exame biomicroscópico: presença de ceratite punteada ou de lesões punteadas na conjuntiva bulbar. Consideradas como presente ou ausente. 3.5- Fotodocumentação Todas as pálpebras foram documentadas por imagens digitais, utilizando máquina digital Nikon Coolpix (E5000 8.4V/0.9A). A máquina foi fixada a uma distância constante do paciente que permaneceu com a cabeça fixa em queixeira de lâmpada de fenda, em posição primária do olhar, estando a máquina fotográfica na altura da sua pupila. As imagens foram tomadas sempre no mesmo ambiente, com iluminação constante e sem a utilização de ar condicionado. A unidade-padrão a ser considerada foi relacionada com a medida obtida por uma régua convencional, fixada na parte superior e lateral da queixeira (Fig 3,4). 30 O paciente foi fotodocumentado seguindo a mesma metodologia em dois momentos: antes do procedimento, 30 dias após a última aplicação de SF no grupo G1, e 7 e 30 dias após a aplicação do AH no grupo G2. Figura 3: Demonstração do modo de obtenção de imagem sem tração para avaliação do posicionamento palpebral. Fonte: Ambulatório de Plástica Ocular do HC-Unesp (com autorização) Figura 4: Demonstração do modo de obtenção de imagem com tração da pálpebra inferior para avaliação do posicionamento palpebral. Fonte: Ambulatório de Plástica Ocular do HC-Unesp (com autorização) 3.6- Método de avaliação das imagens digitais As imagens foram avaliadas utilizando o programa Image J (NIH 1.55, USA), obtido pela internet, no endereço eletrônico http://imagej.nih.gov/ij. Foram tomadas as seguintes medidas: http://imagej.nih.gov/ij 31 1- Ângulo formado entre pálpebra superior e inferior na comissura interna (Fig. 5A) e na comissura externa (Fig. 5G), considerando-se em graus radiados; 2- Distância da margem inferior até reflexo corneano (DMR 2) e a distância entre limbo inferior e a margem da pálpebra inferior (Fig. 5B, 5C, respectivamente), em centímetros (cm); 3- Área total delimitada por uma linha passando pela comissura interna e externa e a outra acompanhando a margem da pálpebra inferior (Fig. 5D), em cm²; 4- Área lateral e medial sendo delimitadas pela área descrita no item 3, dividida lateralmente (Fig. 5E) ou medialmente (Fig. 5F) por uma linha vertical que passava pelo reflexo pupilar e se estendia até a margem da pálpebra inferior, em cm². Todas essas medidas foram realizadas sem tração e com tração. A tração foi realizada sempre pelo mesmo observador que utilizou o dedo indicador para exercer tração da pálpebra inferior para baixo até o limite máximo de tração (Fig.4). 3.7- Critérios para avaliação dos resultados Foi considerado como resultado insatisfatório a ausência de melhora significativa dos sintomas e do grau do ectrópio, com necessidade de tratamento cirúrgico após as aplicações. Foi considerado como resultado satisfatório quando houve melhora parcial ou total do ectrópio e dos sintomas, e melhora quando não foi necessária intervenção cirúrgica até o momento da última avaliação. Figura 5: Demonstração do método utilizado para as medidas realizadas utilizando o programa Image J. 32 Fonte: Material elaborado pelo autor A: ângulo da comissura interna; B: DMR2; C: distância entre limbo inferior e margem palpebral inferior (LM); D: área total; E: área lateral (amarelo); F: área medial (laranja); G: ângulo da comissura externa 3.8- Análise estatística A comparação entre os grupos G1 e G2 foi realizada pelo teste de t de Student quando a variável em consideração mostrou aderência à distribuição normal de probabilidades. Quando a aderência não esteve presente utilizou-se a opção não paramétrica de Mann-Whitney.59 Para as variáveis qualitativas, utilizou-se o teste de associação de Goodman complementado com as comparações múltiplas entre e dentro de populações multinominais, considerando o nível de 5% de significância.60 Avaliação antes e após as medidas: Técnica da análise da variância multivariada para o modelo de medidas repetidas em grupos independentes complementada com o teste de comparações múltiplas de Bonferroni.61 33 4 RESULTADOS Foram incluídos no presente estudo 24 portadores de ectrópio cicatricial da pálpebra inferior. Houve perda de seguimento de nove pacientes durante a pesquisa por motivos diversos. Desta forma, foram analisados 15 pacientes, sendo sete pacientes do G1 (SF) e oito pacientes do G2 (AH). No G1, seis pacientes apresentavam ectrópio bilateral e um paciente com ectrópio unilateral. No G2, dois pacientes apresentavam ectrópio bilateral e seis, ectrópo unilateral. Assim, foram incluídas 13 pálpebras no G1 e 10, no G2. Os indivíduos de G1 foram fotodocumentados após 30 dias da última aplicação. No G2, a fotodocumentação de 5 pálpebras se deu após 7 e 30 dias após a aplicação, sendo as demais 5 pálpebras com fotodocumentação apenas após 7 dias. 4.1- Análise descritiva dos sujeitos da pesquisa Os dados referentes aos portadores de ectrópio cicatricial incluídos no presente estudo, assim como os resultados obtidos estão sumarizados na Tabela 1 e estão descritos a seguir. A média de idade do G1 foi de 73,8 anos (DP: 10,58) e no G2 foi de 74,3 anos (DP: 5,45). A maioria dos sujeitos incluídos em ambos os grupos foi representada por indivíduos de cor da pele branca (86,95%) seguida de cor parda (13,05%). Tivemos um caso de albinismo no G1. Não houve diferença quanto à cor da pele entre os grupos. Quanto ao sexo, o G1 foi representado por 4 mulheres e 3 homens e no G2 tivemos 7 homens e 1 mulher. A maioria dos indivíduos (80%) nos dois grupos era de trabalhadores expostos ao sol durante toda a vida, com predomínio do trabalho rural. O G1 foi representado por seis (46,15%) pálpebras com ectrópio cicatricial primário, seis (46,15%) de ectrópio secundário a cirurgia palpebral prévia (exerese de tumor) e uma (7,69%) com ectrópio palpebral secundário a trauma prévio. No G2 todos os casos foram de ectrópio palpebral secundário a cirurgia palpebral prévia, sendo um após cirurgia estética, um após exerese de tumor e oito pálpebras submetidas a cirurgia prévia de tratamento de ectrópio palpebral cicatricial associado com flacidez horizontal (tarsal strip com enxerto de pele). 34 Quanto ao grau do ectrópio no G1, quatro (30,76%) pálpebras foram classificadas como grau leve, oito (61,53%) com ectrópio moderado e uma (7,69%) pálpebra com ectrópio palpebral grave. No G2, três (30%) pálpebras apresentavam ectrópio palpebral classificado como leve, cinco (50%) pálpebras com ectrópio moderado e duas (20%) com ectrópio grave. No G1 foram observadas nove pálpebras (69,23%) com grau de flacidez grave e quatro pálpebras (30,76%) com grau moderado de flacidez palpebral. No G2, houve duas pálpebras (20%) com grau de flacidez leve, quatro pálpebras com flacidez moderada (40%) e quatro pálpebras (40%) com flacidez grave (Gráfico 1). Gráfico 1: Distribuição do grau de flacidez em leve, moderado e grave nos grupos G1 e G2 antes das aplicações Fonte: material elaborado pelo autor Em relação à localização do ectrópio, houve predomínio do ectrópio de toda a pálpebra nos dois grupos. No grupo G1 houveram duas pálpebras (15,38%) com ectrópio lateral e 11 pálpebras com ectrópio em toda a pálpebra (84,61%). Já no G2, 90% das pálpebras apresentavam ectrópio afetando toda a pálpebra, e houve um caso (10%) de ectrópio medial (Gráfico 2). 0 2 4 6 8 10 LEVE MODERADO GRAVE Grau de flacidez G2 G1 35 Gráfico 2: Distribuição dos ectrópios segundo localização na palpebra nos grupos G1 e G2 Fonte: material elaborado pelo autor Durante a realização da aplicação, 84,61% dos pacientes de G1 tiveram queixa de dor leve, assim como 60% dos G2. Houve a presença de equimose em 76,92% das pálpebras do G1 e 80% do G2. A equimose foi observada logo após a aplicação, com remissão completa em todos os casos até sete dias após a aplicação. Após sete dias das aplicaçãos do G2 foi observado efeito Tyndall em 40% das pálpebras, com remissão completa até 30 dias após o procedimento. Antes da aplicação 100% dos pacientes se queixavam de epífora, sendo o sintoma mais frequente nos dois grupos, seguido de ardor, e secreção ocular. Ao exame o sinal mais frequentemente encontrado nos dois grupos foi meibomite, presente em 100% dos casos do G1 e 90% dos casos do G2; seguido de hiperemia conjuntival, presente em 53,84% dos casos de G1 e 60% no G2. Já, ceratite foi o sinal menos encontrado, presente em 38,46% dos casos do G1 e 60% do G2. Após as aplicações houve melhora parcial dos sintomas somente no G2, com diminuição do ardor e epífora em 40% dos pacientes. Nos dois grupos as queixas/sinais de hiperemia conjuntival, meibomite e ceratite não se alteraram após as aplicações (Gráfico 3). 2 11 1 9 0 2 4 6 8 10 12 MEDIAL LATERAL TOTAL Localização do ectrópio G1 G2 36 Gráfico 3: Distribuição dos sinais e sintomas presentes nos indivíduos dos grupos G1 e G2 antes e após as aplicações, considerando-se 30 dias após em G1 e 7 dias após em G2. Fonte: material elaborado pelo autor Quanto ao desfecho, no G1 todos os casos foram considerados insatisfatórios pois não houve melhora significativa dos sintomas e do grau do ectrópio, com necessidade de tratamento cirúrgico após as aplicações em todos os casos. Já no G2, quatro pacientes tiveram desfecho considerado satisfatório pela melhora parcial dos sintomas e não necessidade e/ou desejo dos pacientes de realizarem reintervenção cirúrgica até o momento da última avaliação (Quadro 1). Quadro 1: Características dos portadores de ectrópio cicatricial tratados com aplicação de soro fisiológico ou ácido hialurônico e resultados obtidos. Paciente Grupo Idade Sexo Grau do ectrópio Causa do ectrópio Pálpebra tratada Complicações Resultado 1 1 89 M Grave OD Moderado OE Primário AO Dor Insatisfatório 2 1 69 F Moderado AO Secundário AO Equimose, dor Insatisfatório 3 1 58 M Moderado AO Primário AO Equimose, dor Insatisfatório 4 1 73 F Leve AO Secundário AO Equimose, dor Insatisfatório 5 1 85 F Leve AO Secundário AO Equimose Insatisfatório 12 13 9 7 13 5 8 10 7 6 9 6 12 13 9 7 13 5 5 6 7 6 9 6 0 5 10 15 ARDOR EPÍFORA SECREÇÃO HIPEREMIA MEIBOMITE CERATITE Sinais e Sintomas G1 ANTES G2 ANTES G1 APÓS G2 APÓS 37 Quadro 1: (Continuação) Características dos portadores de ectrópio cicatricial tratados com aplicação de soro fisiológico ou ácido hialurônico, assim como resultados obtidos (continuação) 6 1 72 F Moderado AO Primário AO Equimose e dor Insatisfatório 7 1 70 M Moderado OE Secundário OE Dor Insatisfatório 8 2 77 M Leve OE Secundário E Equimose Insatisfatório 9 2 63 M Grave OE Secundário E Equimose Insatisfatório 10 2 79 F Moderado AO Secundário AO Equimose, dor, Tyndall Insatisfatório 11 2 76 M Moderado OD Secundário D Dor, Tyndall Insatisfatório 12 2 74 M Moderado OD e grave OE Secundário AO Equimose, Tyndall Satisfatório OD Insatisfatório OE 13 2 67 M Leve OE Secundário E Equimose,dor Satisfatório 14 2 74 M Moderado OD Secundário D Equimose,dor Satisfatório 15 2 80 M Leve OE Secundário E Dor, Tyndall Satisfatório M= masculino; F= feminino OD= olho direito; OE= olho esquerdo; AO= ambos os olhos D= pálpebra inferior direita; E= pálpebra inferior esquerda; AO= pálpebra inferior de ambos os olhos SF= soro fisiológico; AH=: ácido hialurônico A média da medida do ângulo interno sem tração antes das aplicações foi de 61,70º (DP:10,42) no G1 e 62,32º (DP: 8,83) no G2, diminuindo para 59,38º (DP:9,37) no G1 e 59,76º (DP: 8,11) no G2 após as aplicações. A mesma medida com tração no G1 teve uma média de 78,94º (DP: 14,51) antes da aplicação, havendo diminuição para 75,96º (DP: 14,22) após as aplicações. Já no grupo G2 a média do ângulo interno com tração foi de 79,65º (DP: 11,31) antes das aplicações e de 77,22º (DP: 9,71) após a aplicação de AH. Foi possível mostrar diferença significativa dos ângulos internos comparando-se os valores antes e após as aplicações (p<0,01) nos dois grupos, nas medidas sem tração e no grupo G1, nas medidas com tração (Gráficos 4 e 5). 38 A comparação entre G1 e G2 não mostrou diferença significativa das medidas dos ângulos internos entre os grupos. Gráfico 4: Comparação das medidas de ângulo interno sem tração antes, 30 dias após as aplicações no grupo G1 e 7 dias após as aplicações no grupo G2 p= nível de significância Gráfico 5: Comparação das medidas de ângulo interno com tração antes, 30 dias após as aplicações no grupo G1 e 7 dias após as aplicações no grupo G2 p= nível de significância As medidas dos ângulos das comissuras externas em todos os casos foram maiores que do ângulo interno. A média do ângulo externo no G1 sem tração foi de 61,70 59,38 62,32 59,76 0 20 40 60 80 100 120 140 A N T E S D E P O I S ÂNGULO INTERNO SEM TRAÇÃO G1 G2 p<0,01 78,94 75,96 79,65 77,22 0 20 40 60 80 100 120 140 A N T E S D E P O I S ÂNGULO INTERNO COM TRAÇÃO G1 G2 P>0,05 P<0,01 P<0,01 P>0,05 P>0,05 P>0,05 P>0,05 39 109,71º (DP: 32,38) antes das aplicações e de 91,15º (DP: 14,29) no G2. Após as aplicações a média da mesma medida sem tração foi de 100,62 (DP: 17,88) no G1 e de 84,51º (DP: 15,66) no G2. A medida do mesmo ângulo com tração antes das aplicações foi de 122, 04º (DP: 22,26) no G1 e 107,15º (DP: 13,36) no G2. Após as aplicações a média diminuiu no G1 para 118,07º (DP: 18,50) e no G2 para 101,65º (DP:12,58). Não foi possível encontrar diminuição significativa das medidas dos ângulos externos antes e após as aplicações no G1 nas medidas sem tração (p>0,05). No G2 nas medidas sem tração e em ambos os grupos nas medidas com tração foi possível encontrar diminuição significativa, com nível de significância p<0,05 (Gráficos 6 e 7). A comparação entre os grupos G1 e G2 mostrou diferença significativa nas medidas após as aplicações com e sem tração (p<0,05). Gráfico 6: Comparação das medidas de ângulo externo sem tração antes, 30 dias após as aplicações no grupo G1 e 7 dias após as aplicações no grupo G2 p= nível de significância 109,71 100,62 91,15 84,51 0 20 40 60 80 100 120 140 A N T E S D E P O I S ÂNGULO EXTERNO SEM TRAÇÃO G1 G2 p<0,05 P>0,05 P<0,05 P>0,05 40 Gráfico 7: Comparação das medidas de ângulo externo com tração antes, 30 dias após as aplicações no grupo G1 e 7 dias após as aplicações no grupo G2 p= nível de significância Em relação às medidas de DMR2 sem tração no G1 a média foi de 0,792cm (DP:0,193) antes das aplicações, diminuindo para 0,758cm (DP:0,173). Já nas medidas com tração a média da DMR2 no G1 antes das aplicações foi de 1,524cm (DP: 0,254) e diminuição para 1,428cm (DP:0,185) após as aplicações. Não foi possível encontrar diminuição significativa antes e após as aplicações no G1 nas medidas sem tração e com tração, com nível de significância p>0,05. No G2 as medidas de DMR2 sem tração teve média de 0,971cm (DP: 0,253) antes das aplicações e diminuiu para média de 0,834cm (DP: 0,253) após as aplicações, com diminuição significativa (p<0,001). Já nas medidas de DMR2 com tração houve diminição significativa quando comparadas as medidas antes e após as aplicações (p<0,01), sendo a média antes de 1,728cm (0,351) antes e de 1,431cm (0,353) após as aplicações (tabela 1). Em relação à comparação entre os grupos G1 e G2, quanto às medidas de DMR2 sem tração e com tração, antes e após as aplicações das substâncias, não foi possível encontrar diferença significativa entre os grupos. Tabela 1: Medidas descritivas da DMR2 em cm segundo grupo. Média (desvio padrão) sem e com tração antes, 30 dias após as aplicações no grupo G1 e 7 dias após as aplicações no grupo G2. P<0,05 122,04 118,07 107,15 101,65 0 20 40 60 80 100 120 140 A N T E S D E P O I S ÂNGULO EXTERNO COM TRAÇÃO G1 G2 P<0,05 P<0,05 P<0,05 P>0,05 41 DMR2 Sem tração Com tração Antes Após Antes Após G1 0,792 (0,193) 0,758 (0,173) p>0,05 1,524 (0,254) 1,428 (0,185) p>0,05 G2 0,971 (0,253) 0,834 (0,253) p<0,001 1,728 (0,351) 1,431 (0,353) p<0,001 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p= nível de significância Em relação às medidas da distância Limbo/Margem (LM) sem tração no G1 a média foi de 0,234cm (DP: 0,161) antes das aplicações e 0,185cm (DP:0,118) após as aplicações, com nível de significância p<0,05. No mesmo grupo a média da medida LM com tração antes das aplicações foi de 0,909cm (DP: 0,269) e de 0,844cm (DP: 0,222) após as aplicações (p>0,05). Já no G2 as medidas da distância LM sem tração antes das aplicações teve média de 0,391cm (DP: 0,236) e 0,328cm (DP:0,324) após as aplicações (p>0,05). As medidas com tração no G2, mostraram diminuição significativa (p<0,005) quando comparadas a média antes, de 1,102cm (DP: 0,299) e depois, a qual foi 0,834cm (DP: 0,305) (tabela 2). Não foi possível encontrar diferença significativa entre os grupos G1 e G2 antes e após as aplicações das substâncias, nas medidas sem tração e com tração (p>0,05). Tabela 2: Medidas descritivas da distância limbo/margem em cm segundo grupo. Média (desvio padrão) sem e com tração em momentos distintos, antes e após a aplicação das substâncias dos grupos G1 e G2 LM Sem tração Com tração Antes Após Antes Após G1 0,234 (0,161) 0,185 (0,118) p<0,05 0,909 (0,269) 0,844 (0,222) p>0,05 G2 0,391 (0,236) 0,328 (0,324) p>0,05 1,102 (0,299) 0,834 (0,305) p<0,005 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p= nível de significância A média das medidas da área total sem tração no G1 foi de 0,999cm2 (DP: 0,242) antes das aplicações e 0,987cm2 (DP: 0,285) após as aplicações (p>0,05). Nas medidas com tração a média foi de 1,464 cm2 (DP: 0,332) antes e 1,362cm2 (DP: 0,361) após as aplicações (p>0,05). No G2, a média da área total sem tração antes das aplicações foi de 1,171cm2 (DP: 0,462) e depois das aplicações, de 42 0,885cm2 (DP: 0,324) com nível de significância (p<0,05). Já nas medidas com tração a média foi de 2,006cm2 (DP:0,582) antes das aplicações e diminuiu para 1,284cm2 (DP: 0,392) após as aplicações com nível de significância p< 0,001 (tabela 3). Foi possível encontrar diferença significativa entre os grupos G1 e G2 nas medidas com tração antes das aplicações (p<0,05). Tabela 3: Medidas descritivas da área total medida em cm2 segundo grupo. Média (desvio padrão) sem e com tração em momentos distintos, antes e após a aplicação das substâncias dos grupos G1 e G2 ÁREA TOTAL Sem tração Com tração Antes Após Antes Após G1 0,999 (0,242) 0,987 (0,285) p>0,05 1,464 (0,332) 1,362 (0,361) p>0,05 G2 1,171 (0,462) 0,885 (0,324) p<0,05 2,006 (0,582) 1,284 (0,392) p<0,001 p>0,05 p>0,05 p<0,05 p>0,05 p= nível de significância Em relação às medidas da área lateral não foi possível encontrar diminuição significativa quando comparadas as medidas sem tração antes e após as aplicações nos dois grupos G1 e G2. Quando avaliadas as medidas com tração foi possível encontrar diminuição significativa (p<0,001) apenas no G2. A média da área lateral sem tração no grupo G1 foi de 0,609cm2 (DP:0,189) antes das aplicações e de 0,606cm2 (DP:0,208) após as aplicações (p>0,05). As medidas com tração no G1 antes das aplicações teve uma média de 0,783cm2 (DP:0,210) e de 0,751cm2 (0,253) após as aplicações (p>0,05). No grupo G2, a média foi de 0,575cm2 (DP:0,236) nas medidas sem tração antes das aplicações e de 0,581cm2 (DP:0,279) após as aplicações (p>0,05). Já nas medidas com tração a média foi de 0,980cm2 (DP: 0,369) e diminui para 0,756cm2 (DP:0,348), sendo a diminuição significativa com p<0,001 (tabela 4). Em relação à diferença entre os grupos G1 e G2 sem tração e com tração antes e após as aplicações, não houve diferença signifcativa (p>0,05). 43 Tabela 4: Medidas descritivas da área lateral medida em cm2 segundo grupo. Média (desvio padrão) sem e com tração em momentos distintos, antes e após a aplicação das substâncias dos grupos G1 e G2. ÁREA LATERAL Sem tração Com tração Antes Após Antes Após G1 0,609 (0,189) 0,606 (0,208) p>0,05 0,783 (0,210) 0,751 (0,253) p>0,05 G2 0,575 (0,236) 0,581 (0,279) p>0,05 0,980 (0,369) 0,756 (0,348) p<0,001 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p= nível de significância Em relação às medidas da área medial, houve uma média de 0,397cm2 (DP:0,157) nas medidas sem tração no G1 antes das aplicações e 0,380cm2 (DP:0,147) após as aplicações (p>0,05). Nas medidas com tração antes das aplicações a média foi de 0,680cm2 (DP: 0,194) e de 0,618cm2 (DP:0,191) após as aplicações (p<0,05). No G2 houve diminuição da média das medidas da área medial sem tração de 0,525cm2 (DP:0,211) para 0,325cm2 (DP:0,097) quando comparadas as medidas obtidas antes e após as aplicações (p<0,05). A comparação das medidas com tração antes e após as aplicações no G2 mostrou diminuição significativa (p<0,005), com a média de 1,025cm2 (DP: 0,295) antes de 0,663cm2 (DP:0,279) após as aplicações (tabela 5). A comparação entre os grupos G1 e G2 mostrou diferença significativa nas medidas da área medial com tração realizadas antes das aplicações (p<0,01). Não foi possível encontrar diferença significativa quando comparados os grupos G1 e G2 em relação às medidas sem tração antes e após as aplicações, e após as aplicações nas medidas com tração. 44 Tabela 5: Medidas descritivas da área medial medida em cm2 segundo grupo. Média (desvio padrão) sem e com tração em momentos distintos, antes e após a aplicação das substâncias dos grupos G1 e G2. ÁREA MEDIAL Sem tração Com tração Antes Após Antes Após G1 0,397 (0,157) 0,380 (0,147) p>0,05 0,680 (0,194) 0,618 (0,191) p<0,05 G2 0,525 (0,211) 0,325 (0,097) p<0,05 1,025 (0,295) 0,663 (0,279) p<0,005 p>0,05 p>0,05 p<0,01 p>0,05 p= nível de significância No grupo G2, quatro pacientes compareceram à avaliação de sete e 30 dias após as aplicações, em um total de cinco pálpebras. Foi realizada a análise comparativa de todas as medidas de ângulo medial, ângulo lateral, DMR2, distância LM, área total, área lateral e área medial, sem e com tração em tais momentos distintos. Não foi possível encontrar diferença significativa entre os momentos de avaliação (p>0,05). A média das medidas do ângulo interno sem tração nos pacientes após sete dias de aplicação foi de 62,73º (DP:10,44) e após 30 dias foi de 62,99º (DP:10,58). Nas medidas de ângulo interno com tração, a média após sete dias de aplicação foi de 79,04º (DP:6,15) e após 30 dias foi de 79,04º (DP: 6,79). As medidas do ângulo externo sem tração após sete dias de aplicação tiveram uma média de 91,70º (DP:17,92) e após 30 dias de aplicação, de 91,63º (DP:18,23). A média das medidas de ângulo externo com tração após sete dias foi de 104,28º (DP:11,70) e após 30 dias, foi de 104,77º (DP: 11,97). A média das medidas de DMR2 sem tração após sete dias da aplicação foi de 0,97cm (DP:0,22) e após 30 dias de aplicação, de 0,99cm (DP:0,22). Já as mesmas medidas com tração sete dias após a aplicação tiveram uma média de 1,64cm (DP:0,21) e após 30 dias de 1,64cm (DP:0,21). Quanto às medidas de distância LM, a média das medidas sem tração sete dias após a aplicação foi de 0,56cm (DP: 0,30) e após 30 dias, de 0,39cm (DP:0,25). Já nas medidas com tração, a média foi de 0,96cm (DP:0,23) sete dias após e 0,97cm (DP:0,22) após 30 dias. Em relação às medidas de área total, a média após sete dias da aplicação foi de 0,96cm (DP:0,13) e 1,15cm (DP:0,28) após 30 dias. A média de tais medidas 45 realizadas com tração sete dias após foi de 1,50cm (DP:0,27) e 30 dias depois de 1,76cm (DP:0,32). Quanto às medidas de área lateral, a média das medidas obtidas sem tração sete dias após as aplicações foi de 0,57cm2 (DP:0,18) e 0,64cm2 (DP:0,21) após 30 dias. Já, a média das medidas com tração foi de 0,92cm2 (DP:0,25) sete dias após e 0,95cm2 (DP:0,25) 30 dias após as aplicações. Nas medidas de área medial sem tração houve diminuição da média de 0,38cm2 (DP:0,09) das medidas realizadas sete dias após as aplicações para 0,36cm2(DP:0,12) após 30 dias; e nas medidas com tração houve diminuição da média de 0,85cm2 (DP:0,27) sete dias após para 0,82cm2 (DP:0,29) após 30 dias das aplicações, porém não sendo possível encontrar diferença significativa (tabela 6). Tabela 6: Medidas descritivas da área medial medida em cm2 segundo grupo. Média (desvio padrão) sem e com tração sete e 30 dias após a aplicação das substâncias dos grupos G1 e G2 com nível de significância (p) G2 Sem tração Com tração 7 DIAS 30 DIAS 7 DIAS 30 DIAS AI 62,73 (10,44) 62,99 (10,58) p>0,05 79,04 (6,15) 79,04 (6,79) p>0,05 AE 91,70 (17,92) 91,63 (18,23) p>0,05 104,28 (11,70) 104,77 (11,97) p>0,05 DMR2 0,97 (0,22) 0,99 (0,22) p>0,05 1,64 (0,21) 1,64 (0,21) p>0,05 LM 0,56 (0,30) 0,39 (0,25) p>0,05 0,96 (0,23) 0,97 (0,22) p>0,05 AT 0,96 (0,13) 1,15 (0,28) p>0,05 1,50 (0,27) 1,76 (0,32) p>0,05 AL 0,57 (0,18) 0,64 (0,21) p>0,05 0,92 (0,25) 0,95 (0,25) p>0,05 AM 0,38 (0,09) 0,36 (0,12) p>0,05 0,85 (0,27) 0,82 (0,29) p>0,05 AI= ângulo interno; AE= ângulo externo DMR2=Distância margem-reflexo 2 LM= Distância limbo-margem AT= Área total; AL= Área lateral; AM= Área medial 46 5 DISCUSSÃO O presente estudo foi realizado buscando opções não cirúrgicas para a correção do ectrópio cicatricial, com a utilização de substâncias injetáveis. A opção foi estudar o AH que é, entre as substâncias injetáveis, uma das mais utilizadas. Optou-se por avaliar tambem os resultados da injeção de SF seguindo a mesma metodologia de aplicação e comparar os resultados da injeção de SF, que seria uma opção de custo praticamente inexistente com os obtidos com o AH. Os nossos resultados favoreceram o AH. No entanto, a melhora foi parcial. A amostra avaliada neste estudo foi composta por portadores de ectrópio cicatricial, sendo ambos os grupos semelhantes e compostos por indivíduos com idade maior que 65 anos, mais indivíduos do sexo masculino e de cor da pele clara, cronicamente expostos ao sol, características comuns no ectrópio do tipo cicatricial.13 A queixa de epífora esteve presente em ambos os grupos antes da aplicação, além de secreção ocular. Ao exame o sinal mais encontrado nos dois grupos foi meibomite, seguido de hiperemia conjuntival e ceratite, que estiveram presentes principalmente nos casos de ectrópio moderado a grave. Houve semelhança entre os grupos também quanto à intensidade e localizaç o do ectrópio, inclusive entre as causas que levaram ao ectrópio. Ė importante trabalhar com grupos semelhantes para que a comparação entre ambos seja feita sem interferência de vieses. O ectrópio pode envolver toda a pálpebra ou acometer mais a área lateral ou medial,9 observando-se na amostra estudada predomínio do ectrópio que afetou a pálpebra toda em ambos os grupos. Quanto à gravidade do ectrópio os grupos foram semelhantes e o grau de flacidez horizontal foi significativamente mais frequente no G1. Os pacientes com as características descritas acima receberam injeção de SF ou AH no subcutâneo da pálpebra inferior, com as substâncias injetadas em toda a extensão da pálpebra inferior. Houve a preocupação de se utilizar substâncias anestésicas associdas às substâncias injetáveis devido ao fato de que os pacientes podem experimentar dor com estes procedimentos. No entanto, com ambos os tratamentos os pacientes continuaram relatando dor, sendo esta ainda mais intensa 47 no G1, o que pode estar relacionado ao maior volume da substância aplicada nesse grupo em relação ao G2. O modo do tratamento dos dois grupos difereriram de acordo com o tipo de substância aplicada, principalmente porque o SF é uma substância no estado líquido e o AH possui consistência viscosa. A permanência no local da aplicação no caso do SF é de apenas poucos dias e o AH pode permanecer por tempo variável, com duração de até 12 a 18 meses quando aplicado na pálpebra inferior.27 Devido a estas diferenças, optou-se por repetir as injeções de SF por quatro vezes, utilizando- se volume maior que o do AH. Com este método, foi possível obter distensão dos planos superficias pele da pálpebra, com separação da pele dos planos profundos. Já o AH foi utilizado uma única vez, tendo sido o volume utilizado baseado em estudos prévios que utilizaram o AH com o mesmo objetivo.27,62 As comparações entre os grupos foram feitas após se ter concluído o total de quatro aplicações do SF e com apenas uma aplicação do AH. Seguindo esta metodologia, foi possível clinicamente observar que os pacientes submetidos a injeção de SF não tiveram nenhuma melhora das queixas apresentadas previamente a administração dos tratamentos. Os que receberam AH tiveram melhora parcial das queixas clínicas e do ectrópio (40%), conforme já descrito por outros autores, que experimentaram melhora em 27,3% a 73,3%, inclusive com possibilidade de redução completa do ectrópio,27,62 o que não foi observado em nenhum dos nossos pacientes. A avaliação quantitativa mostrou resultados interessantes. Foram escolhidas as medidas do ângulo interno, angulo externo, DMR2, LM e área relativa à porção inferior do olho em relação à margem palpebral para se ter a oportunidade de avaliar todas as estruturas envolvidas no posicionamento da pálpebra inferior. Também idealizou-se medir o posicionamento palpebral antes e depois das injeções, realizando ou não a tração da pálpebra inferior para baixo. A quantificação da tração não foi realizada. Porém, para evitar vieses, a tração foi realizada sempre pelo mesmo examinador que procurou tracionar as pálpebras sempre do mesmo modo e com a mesma força. O uso de dinamômetros poderia nos dar a certeza de que a tração foi mantida constante para todos os indivíduos, assim como nos forneceria outros valores para as comparações e este pode ser um ponto a ser desenvolvido em estudo futuro. 48 As medidas com tração foram realizadas para expressar o reflexo das injeções no grau de flacidez horizontal da pálpebra. Nos casos com maior flacidez horizontal, a pálpebra tracionada teria valores de área superiores. Caso as infiltrações reduzissem o grau de flacidez, poderia haver reflexo nas medidas de ângulo e área exposta. Os resultados antes e após as aplicações apresentaram diferenças discretas, algumas com significado estatístico quando se realizou medida sem e com tração. A injeção de SF na pálpebra de portadores de ectrópio cicatricial resultou em diferença significativa nas medidas do ângulo interno, ângulo externo com tração, LM sem tração e AM com tração. O ângulo interno após a injeção do SF experimentou redução das medidas sem tração, reflexo da mobilização da pálpebra inferior para uma posição mais superior, com redução discreta do grau do ectrópio. A medida com tração reafirmou esta tendência, comprovando que houve redução do grau do ectrópio no canto medial. O ângulo lateral apenas apresentou alterações significativas nas medidas com tração. A distância LM também mostrou valores menores após as aplicações, evidenciando que a margem palpebral se aproximou do limbo corneano. A medida de área medial com tração também mostrou redução significativa. Portanto, a injeção de SF, apesar de não ter resultado clínico significativo, efetivamente resultou em reflexos positivos, com redução do grau do ectrópio em algumas das avaliações realizadas. A injeção de AH revelou resultados mais consistentes que os obtidos com o SF. No grupo que recebeu aplicação de AH, houve redução das medidas realizadas após as aplicações em relação às medidas antes das aplicações de AI sem tração, AE sem e com tração, DMR2 sem e com tração, distância LM com tração, área total sem e com tração, área lateral com tração e área medial sem e com tração. Ou seja, as medidas mostram efeitos positivos com a injeção de AH em praticamente todos os parâmetros estudados, apesar da resposta clínica ser apenas parcial. O que pode ter levado a esta resposta parcial poderia ser a quantidade da substância injetada. Talvez se as injeções fossem em maior quantidade ou repetidas após certo tempo, os resultados poderiam ser mais expressivos, alcançando o já relatado na literatura. 27,62 A resposta parcial tambem pode ser resultado da pesistência da inflamação da margem palpebral, já que o reposicionamento do folheto palpebral anterior não 49 melhora a estase e a crônica inflamação presente nas glândulas de Meibômio nos portadores de ectrópio cicatricial de longa data. Inferências podem ser feitas a partir dos resultados obtidos. A redução dos ângulos interno e externo, assim como dos valores de LM e DMR2 refletem a elevação da pálpebra inferior. A pálpebra inferior pode ser considerada um arco livre, com adesões fortes no canto interno e no canto externo por meio dos ligamentos palpebrais. A medida que os ligamentos se enfraquecem, há instalação dos fenômenos de flacidez palpebral e a pálpebra pode se everter (ectrópio) ou inverter (entrópio), a depender de outros fatores concomitantes, como a largura do tarso. Levando em conta que há redução do folheto anterior nos portadores de ectrópio cicatricial, há tração da margem palpebral no sentido inferior, podendo se ter secundariamente o aumento do comprimento horizontal da pálpebra, assim como frouxidão nos ligamentos palpebrais. Estes fatores pioram ainda mais a eversão da margem palpebral e acentuam a dificuldade de excreção das secreções das glândulas de Meibômio, formando-se um ciclo vicioso, do qual participam a meibomite,a cerato-conjuntivite e a ceratinização da conjuntiva tarsal exposta aos fatores agressores do meio ambiente. A injeção de substâncias que distendam o folheto anterior da pálpebra inferior podem provocar elevação da margem palpebral. No entanto, a mesma injeção pode ter efeito paradoxal, levando a aumento do volume ja espessado da margem palpebral cronicamente inflamada, acentuando a ação da força de gravidade sobre a pálpebra inferior, com piora da eversão da margem. A avaliação das medidas do grupo AH de sete dias após as aplicações comparadas com as de 30 dias após a injeção, apesar do tempo curto de observação, mostrou a estabilidade dos resultados obtidos com o AH, o que é um ponto positivo para este tipo de tratamento. A comparação dos grupos G1 e G2 reafirma que o AH quando injetado na pálpebra inferior de indivíduos com ectrópio cicatricial apresentou resultados superiores ao SF. Algumas complicações relacionadas ao uso de AH têm sido relatadas, tais como celulite, edema persistente, perda visual e necrose de pele.55-58 No presente estudo não foram observadas tais complicações. Tanto no G1 (SF), como no G2 (AH), observou-se equimose, fato já relatado por outros e com taxa semelhante às encontradas em outros estudos,63 além de efeito Tyndall em menores (40%) proporções do que o descrito por outros (66,67%)27. Porém, estas 50 complicações são menores e apenas temporárias e podem ter ocorrido pela injeção em planos mais superficiais. Apesar do grupo que recebeu aplicação de SF não ter apresentado redução em todas as medidas e melhora significativa do ectrópio, foi observado que os pacientes submetidos à aplicação de tal substância e que foram submetidos a reintervenção cirúrgica, apresentaram durante o intra-operatório maior elasticidade da pele quando comparados com pacientes com a mesma afecção e que nunca tiveram aplicação de tal substância previamente (Meneghim, observação pessoal). Em suma, a comparação do SF com o AH mostrou, apesar da maioria das diferenças não serem significativas, que o AH pode ter efeito superior ao SF no tratamento do ectrópio cicatricial. Este fato pode ser explicado pela maior densidade do AH, que apresenta maior tempo de permanência no local da aplicação, distendendo mais eficientemente os tecidos. O efeito do SF e muito temporário e a contração dos tecidos muito importante, o que influenciou negativamente nos resultados. Utilizando as substâncias injetáveis SF e AH, foi possível obter resultados que apontam para novos rumos no tratamento do ectrópio cicatricial. Apesar dos resultados favoráveis, novos estudos devem ser providenciados, com randomização e inclusão de mais sujeitos, talvez com modificações no modo de aplicação e com maior tempo de seguimento para que se possa concluir com maiores evidências que o AH pode ser considerado dentro do arsenal terapêutico do ectrópio cicatricial da pálpebra inferior. 51 6 CONCLUSÃO A aplicação de SF ou de AH na pálpebra inferior de portadores de ectrópio cicatricial com o intuito de melhorar o posicionamento da pálpebra inferior mostrou resultados satisfatórios parciais, obtidos principalmente com a aplicação de AH. Novos estudos são necessários para aprimorar técnica de aplicação, assim como avaliar melhor a quantidade necessária para a obtenção de resultados mais consistentes do posicionamento palpebral com o uso do AH. 52 7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Miletic D, Elabjer BK, Bosnar D, Busic M. Our approach to operative treatment of lower lid ectropion. Acta Clin Croat. 2010;49:283-7. 2- Hahn S, Desai SC. Lower lid malposition. Causes and correction. Facial Plast Surg Clin N Am. 2016;24:163–71. 3- Branham G, Holds JB. Brow-upper lid anatomy, aging and aesthetic analysis. Facial Plast Surg Clin North Am. 2015;23(2):117-27. 4- Patel MP, Shapiro MD, Spinelli HM. Combined hard palate spacer graft, midface suspension, and lateral canthoplasty for lower eyelid retraction: a tripartite approach. Plast Reconstr Surg. 2005;115:2105-14. 5- Putterman AM. Cosmetic oculoplastic surgery: eyelid, forehead, and facial techniques. 3rd ed. Philadelphia: W. B. Saunders; 1999. 6- Schellini SA, Junior AAS. Suspensão subperiostal do terço médio da face: uma alternativa para correção do ectrópio cicatricial. Arq Bras Oftalmol. 2005;68(4):527-31. 7- Owsley JQ. Lifting the malar fat pad for correction of prominent nasolabial folds. Plast Reconstr Surg. 1993;91:463-74. 8- Veloso CER, Schellini SA, Padovani CR, Padovani CRP. Ectrópio palpebral: características e relação com alterações óculo-palpebrais. Rev Bras Oftalmol. 2006;65(3):147-51. 9- Ramirez OM. Full face rejuvenation in three dimensions: a face-lifting for the new millennium. Aesthetic Plast Surg. 2001;25(3):152-64. 10- Silva CP, Schellini SA, Padovani CR, Narikawa S. Prevalência do ectrópio palpebral e características dos portadores na população da região Centro- Oeste do Estado de São Paulo. Arq Bras Oftalmol. 2009;72(1):39-42. 11- Bashour M, Harvey J. Causes of involutional ectropion and entropion – age- related tarsal changes are the key. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2000;16(2):131-41. 12- Vallabhanath P, Carter SR. Ectropion and entropion. Cur Opinion Ophthalmol. 2000;11(5):345–51. 13- Liebau J, Schulz A, Arens A, Tilkorn H, Schwipper V. Management of Lower Lid Ectropion. Dermatol Surg. 2006;32:1050-7. 53 14- Bedran EGM, Pereira MVC, Bernardes TF. Ectropion. Sem Ophthalmol. 2010;25(3):59-65. 15- Caviggioli F, Klinger F, Villani F, Fossati C, Vinci V, Klinger M. Correction of cicatricial ectropion by autologus fat graft. Aesth Plast Surg. 2008; 32:555- 557. 16- Romani FA. Prevalência de transtornos oculares na população de idosos residentes na cidade de Veranópolis – RS. Brasil. Arq Bras Oftalmol. 2005;68(5):649-55. 17- The Ophthalmic News and Education Network® [Internet]. American Academy of ophthalmology; 2018 [citado em:02/06/2018]. Disponível em: https://www.aao.org/image/lower-lid-distraction-test. 18- Bashour M. Lower Lid Ectropion Blepharoplasty workup. Medscape [atualizado em 22 de dezembro de 2015; citado em 02/06/2018]. Disponível em: https://emedicine.medscape.com/article/1281565-workup. 19- Fox S. A Modified Kuhnt-Szymanovsky Procedure: for ectropion and lateral canthoplasty. Am J Opthalmol. 1996;62(3):533-36. 20- Silva LGF. Tratamento do ectrópio: análise de 16 casos. Arq Catarinenses Med. 2003;32(1):342-4. 21- Putterman AM. Ectropion of the lower eyelid secondary to Müller's muscle- capsulo-palpebral fascia detachment. Am J Ophthalmol. 1978;85(6):814-7. 22- Anderson RL, Gordy DD. The tarsal strip procedure. Arch Ophthalmol. 1979;97:2192-96. 23- Daroda LSL, Daroda RF, Magalhaes CBS, Correa MPD, Mello NCC, Bandeira LL. Aplicação das técnicas de retalho tarsal lateral e Kuhnt-Szymanowsky modificada no tratamento do ectrópio senil. HU rev. 2006;32(4):91-95. 24- Smith B. The “lazy-T” correction of ectropion of the lower punctum. Arch Ophthalmol. 1976;94(7):1149-50. 25- Chang YF, Tsai CC, Kau HC, Liu CJL. Vertical-to-horizontal rotational myocutaneous flap for repairing cicatricial lower lid ectropion: a novel surgical technique. BioMed Res Internat. 2017;1-6. 26- Lucci LMD, Baldin AC, Fonseca Jr NL, Rehder JRCL. Retalho miocutâneo bipediculado para correção do ectrópio cicatricial. Arq Bras Oftalmol. 2006;69(2)187-92. https://www.aao.org/image/lower-lid-distraction-test https://emedicine.medscape.com/article/1281565-workup https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=putterman+1978+ectropion https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/779732 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/779732 54 27- Fezza J. Nonsurgical Treatment of Cicatricial Ectropion with Hyaluronic Acid Filler. Plast Reconstr Surg. 2008;121(3):1009-14. 28- Vargas AF, Amorim NG, Pitanguy I. Complicações tardias dos preenchimentos permanentes. Rev Bras Cir Plast. 2009;24(1):71-81. 29- Coleman SR. Structural fat grafting. In: Nahai F, editor. The art of aesthetic surgery: principles and techniques. St. Louis:Quality Medical. 2005;289-363. 30- Coleman SR. Structural fat grafting: more than a permanent filler. Plast Reconstr Surg. 2006;118(3 Suppl):108-20. 31- Broder KM, Cohen SR. An overview of permanent and semipermanent fillers. Plast Reconstr Surg. 2006;118(3 Suppl.):7-14. 32- Orentreich DS, Jones DH. Silicone líquido injetável. In: Carruthers J, Carruthers A. Técnicas de preenchimentos. Série procedimentos em dermatologia cosmética. Rio de Janeiro: Elsevier; 2005: 79-94. 33- Narins RS, Beer K. Liquid injectable silicone: a review of its history, immunology, technical considerations, complications, and potential. Plast Reconstr Surg. 2006;118(3 Suppl):77S-84S. 34- Lemperle G, Rullan PP, Gauthier-Hazan N. Avoiding and treating dermal filler complications. Plast Reconstr Surg. 2006;118(3 Suppl):92S-107S. 35- De Boulle K. Management of complications after implantation of fillers. J Cosmet Dermatol. 2004;3(1):2-15. 36- Christensen L, Breiting V, Janssen M, Vuust J, Hogdall E. Adverse reactions to injectable soft tissue permanent fillers. Aesthetic Plast Surg. 2005;29(10):34-48. 37- Zimmermann US, Clerici TJ. The histological aspects of fillers complications. Semin Cutan Med Surg. 2004;23(4):241-50. 38- Chasan PE. The history of injectable silicone fluids for soft-tissue augmentation. Plast Reconstr Surg. 2007;120:2034-40. 39- Greco TM, Antunes MB, Yellin SA. Injectable Fillers for Volume Replacement in the Aging Face. Fac Plast Surg. 2012; 28(1):8-20. 40- Monteiro EO, Parada MOB. Preenchedores faciais-parte um. RBM Jul 10 V 67 Especial Dermatologia. Indexado LILACS: S0034-72642010004700002. 41- Broder KM, Cohen SR. An overview of permanent and semipermanent fillers. Plast Reconstr Surg. 2006;118(3 Suppl.):7S-14S. 55 42- Pereyra JM. Implantes faciais injetáveis. 2005 [Monografia para obtenção de Título de Especialista em Cirurgia Plástica]. Rio de Janeiro: Instituto de Pós- graduação Médica Carlos Chagas, Curso de Pós-graduação em Cirurgia Plástica Serviço Professor Ivo Pitanguy. Instituto Ivo Pitanguy. 2005: 46. 43- Lam SM, Azizzadeh B, Graivier M. Injectable poly-L-lactic acid (Sculptra): technical considerations in soft-tissue contouring. Plast Reconstr Surg. 2006;118(Suppl.):55S-63S. 44- Carruthers J, Cohen SR, Joseph JH, Narins RS, Rubin M. The science and art of dermal fillers for soft-tissue augmentation. J Drugs Dermatol. 2009;8:335- 50. 45- Cossío SF, Oreja MTC. Biocompatibility of two novel dermal fillers: histological evaluation of implants of a hyaluronic acid filler and a polyacrylamid filler. Plast Reconstr Surg. 2006;117:1789-96. 46- Kablik J, Monheit GD, Yu L, Chang G, Gershkovich J. Comparative physical properties of hyaluronic acid dermal fillers. Dermatol Surg. 2009;35:302-312. 47- Brandt FS, Cazzaniga A. Hyaluronic acid gel fillers in the management of facial aging. Clin Interv Aging. 2008;3:153-9. 48- Tezel A, Fredrickson GH. The science of hyaluronic acid dermal fillers. J Cosmet Laser Ther. 2008;10:35–42. 49- Bentkover SH. The biology of facial fillers. Facial Plast Surg. 2009;25:73–85. 50- Bowman PH, Narins RS. Hialinos e Técnicas de Preenchimento. In:3. Carruthers J, Carruthers A. Técnicas de Preenchimento. New York: Elsevier. 2005;35-56. 51- Junkins-Hopkins JM. Filler complications. J Am Acad Dermatol. 2010;63(4):703-5. 52- Carruthers J, Carruthers A. A prospective, randomized, parallel group study analyzing the effect of BTX-A and non-animal sourced hyaluronic acid in combination compared with NASHA alone in severe glabellar rhytides in adult female subjects. Dermatol Surg. 2003;29(8):802-9. 53- Neri SRNG, Addor FAS, Parada MB, Schalka S. Uso de hialuronidase em complicações causadas por ácido hialurônico para volumização da face: relato de caso. Surg Cosmet Dermatol. 2013;5(4):364­6. 54- Gutowski KA. Hyaluronic Acid Fillers. Clin Plastic Surgery. 2016;1-8. doi: 10.1016/j.cps.2016.03.016. 56 55- Lambros V. The use of hyaluronidase to reverse the effects of hyaluronic acid filler. Plast Reconstr Surg. 2004;114(1):277. 56- Dover JS, Rubin MG, Bhatia AC. Review of the efficacy, durability, and safety data of two non-animal stabilized hyaluronic acid fillers from a prospective, randomized, comparative, multicenter study. Dermatol Surg. 2009;35:322-331. 57- Matarasso SL, Carruthers JD, Jewell ML; Restylane Consensus Group. Consensus recommendations for soft-tissue augmentation with non-animal stabilized hyaluronic acid (Restylane). Plast Reconstr Surg. 2006;117:3S– 34S. 58- Suh JH, Oh CT, IM SI, Lim JS, Kim BJK, Lee JHL. A multicenter, randomizes, double-blind clinical study to evaluate the efficacy and safety of a new monophasic hyaluronic acid filler with lidocaine 0.3% in the correction of nasolabial fold. J Cosmet Dermatol. 2017;1-6. 59- Zar IH. Bioestatistical analysis. New Jersey: Prentice-Hall. 2009;994. 60- Goodman La. Simultaneous confidence intervals for contrast among multinomial populations. An Mathem Stat. 1964;35(2):716-725. 61- Johnson Ra, Wichern DW. Applied Multivariate Statistical analysis. New Jersey: Prentice-Hall 2007;773. 62- Romero R, Orgaz-Sanchez M, Granados M, Arbizu A, Castano A, Romero A, Molia P. Use of hyaluronic acid gel in the management of cicatricial ectropion: results and complications. Orbit. 2013,1-4. doi: 10.3109/01676830.2013.833250. 63- Morley AMS, Malhorta R. Use of hyaluronic acid filler for tear-trough rejuvenation as an alternative to lower eyelid surgery. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2011; 27(2): 69-73. 57 ARTIGO PARA PUBLICAÇÃO Tratamento do ectrópio cicatricial da pálpebra inferior com aplicação de substâncias injetáveis Treatment of lower eyelid cicatricial ectropion using injectable substances. Veloso, LKO1, Schellini SA1, Meneghim RLFS1, Marques JLP1 , Padovani, CR 1 Universidade Estadual Paulista Autor Correspondente: Laryssa Kataki de Oliveira Veloso Rua Tupinambas, n 13, Sala 1212 Ed Absoluto Bairro: Melo Montes Claros-MG CEP: 39401-509 Email: laryssakataki@hotmail.com Tel: (38)32215854/ (38)999978107 mailto:laryssakataki@hotmail.com 58 Resumo OBJETIVO: Avaliar a eficiência da injeção de ácido hialurônico (AH) ou de soro fisiológico (SF), aplicados no subcutâneo da pálpebra inferior de portadores de ectrópio cicatricial. MÉTODOS: estudo prospectivo com intervenção, envolvendo 23 pálpebras de 15 portadores de ectrópio cicatricial, divididos aleatoriamente em dois grupos: G1 (13 pálpebras) cujas pálpebras receberam quatro aplicações de 4ml de SF, associado a 1ml de cloridrato de lidocaína a 2,0% sem vasoconstritor, com intervalo de uma semana entre as aplicações; e G2 (10 pálpebras), cujas pálpebras receberam aplicação de 1 ml de AH em uma única aplicação. Os grupos foram semelhantes quanto as variáveis demográficas, queixas, grau do ectrópio, grau de flacidez pálpebra e localização do ectrópio. Foram feitas avaliações qualitativas envolvendo os sintomas apresentados e avaliações quantitativas antes e após as aplicações. A avaliação quantitativa foi realizada utilizando-se a fotodocumentação sistematizada dos pacientes, antes e 30 dias após a primeira aplicação no G1 e antes e após sete dias no G2. Ainda foram comparadas medidas sete e 30 dias após as aplicações no G2. As imagens obtidas foram transferidas para um computador e avaliadas utilizando-se o programa Image J, avaliando-se o ângulo da comissura interna (AI) e externa (AE), a distância da pálpebra inferior até o reflexo corneano (DMR2), distância limbo-margem (LM), área total (AT), lateral (AL) e medial (AM). As medidas de área foram delimitadas por uma linha unindo as duas comissuras e outra linha na margem da pálpebra inferior. As avaliações foram feitas sem tração e com tração da pálpebra inferior para baixo. Todos os dados foram transferidos para a planilha Excel, sendo realizada a análise comparativa antes e após as aplicações nos dois grupos e comparação dos dois grupos entre si. RESULTADOS: Houve melhora signficativa dos sintomas nos indivíduos de G2 após a aplicação de AH. O G1 apresentou redução significativa de AI com e sem tração, AE com tração, LM sem tração e AM com tração após as injeções. No G2, após as injeções as medidas AI sem tração, AE, DMR2, AT e AM com e sem tração, LM e AL com tração apresentaram alterações significativas (p<0,05). A comparação das medidas realizadas no G2 após sete e 30 dias mostrou estabilidade dos resultados obtidos com a injeção de AH. 59 CONCLUSÃO: A aplicação de AH na pálpebra inferior de portadores de ectrópio cicatricial mostrou melhora parcial do mal posicionamento palpebral. A aplicação de SF não foi efetiva no tratamento do ectrópio cicatricial. Palavras-chave: ectrópio, pálpebras, preenchedores dérmicos, injeções, ácido hialurônico. 60 Abstract PURPOSE: To evaluate the efficiency of injection of hyaluronic acid (HA) or solution saline (SF), applied to the lower lid subcutaneous aiming at the non-surgical correction of cicatricial ectropion. METHODS: This was a prospective study involving 23 eyelids of 15 patients with cicatricial ectropion, randomly divided into two groups: G1 (13 eyelids) in which eyelid were submitted to four applications of 4ml of SF (associated with 1ml of lidocaine hydrochloride 2% without vasoconstrictor, with a one-week interval between applications; and G2 (10 eyelids) in which they received single application of 1 ml of AH. The groups were similar for demographic variables, complaints, ectropion degree, eyelid flaccidity degree and ectropion location. The quantitative assessments were evaluated using the systematized photodocumentation, before and 30 days after the first application in G1 and seven and 30 days after applications in G2. The measurements were compared seven and 30 days after the applications in G2 The images were transferred to a computer and evaluated using the Image J program, evaluating the distance between the lower eyelid margin to corneal reflex (DMR2), limbus margin distance (LM), internal angle (IA) and external angle (EA), total (TA), lateral (LA) and medial areas (MA). The area measurements were delimited by a line that has the two commissures and the other line that follows along the margin of the lower eyelid. The evaluations were done with and without traction of the lower eyelid. All data were transferred to the Excel spreadsheet, comparative analysis being performed before and after the applications in the two groups. RESULTS There was a significant improvement in G2 individuals after the application of AH. The G1 presented a significant reduction of IA with and without traction, EA with traction, LM without traction and MA with traction after injections. In the G2, after the injections the IA measurements without traction, EA, DMR2, TA and MA with and without traction, LM and LA with traction showed significant changes (p <0.05). The comparison of the measurements performed in the G2 after seven and 30 days showed stability of the results obtained with the AH injection. CONCLUSION: The application of AH in the lower eyelid of patients with cicatricial ectropion showed partial improvement of palpebral malposition. The application of SF was not effective in the treatment of cicatricial ectropion. 61 Key-words: cicatricial ectropion, eyelids, dermal fillers, hyaluronic acid INTRODUÇÃO O ectrópio cicatricial é o resultado do encurtamento da lamela anterior da pálpebra1, podendo ocorrer na pálpebra superior ou inferior.2 O tratamento clássico do ectrópio cicatricial é cirúrgico, utilizando-se retalhos, enxertos isolados de pele ou em combinação com técnicas de encurtamento horizontal.3 Recentemente, foi proposta a aplicação de substâncias injetáveis na pálpebra inferior como alternativa para o tratamento do ectrópio cicatricial, com o intuito de promover a expansão da lamela anterior.4 O presente estudo foi desenvolvido com o objetivo de avaliar se o Restylane (Restylane Lidocaine®, Q med AB, Uppsala, Suécia), um derivado não-animal, obtido por fermentação bacteriana de cepas de Streptococcus (Streptococcus equi ou Streptococcus zooepidemicus) e estabilizado por um processo de reticulação química5-8, ou injeções de soro fisiológico podem ser utilizados para melhora do posicionamento palpebral em portadores de ectrópio cicatricial da pálpebra inferior. MATERIAL E MÉTODOS Foi realizado um estudo prospectivo com intervenção, envolvendo 23 pálpebras de 15 portadores de ectrópio cicatricial. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa local e os participantes assinaram o termo de consentimento antes da aplicação dos tratamentos. Os pacientes foram divididos em dois grupos (G) escolhidos de forma aleatória, sem randomização, sendo o G1 foi composto por 13 pálpebras que receberam aplicações de soro fisiológico (SF) (Cloreto de Sódio 0,9%, Equiplax, Goiás, Brasil) e o G2, por 10 pálpebras que receberam ácido hialurônico (AH) sendo utilizado o Restylane® Lidocaine (Q med AB, Uppsala, Suécia). Os grupos foram semelhantes quanto à idade (por volta de 70 anos) e a maioria do sexo masculino. O ectrópio cicatricial era primário ou secundário a cirurgias palpebrais prévias. O grau do ectrópio era moderado em cerca de 60% dos participantes, assoc