GUILHERME EVANDRO POSSAMAI Preparo minimamente invasivo no tratamento estético restaurador Araçatuba- SP 2020 GUILHERME EVANDRO POSSAMAI Preparo minimamente invasivo no tratamento estético restaurador Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade de Odontologia de Araçatuba da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – UNESP, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Bacharel em Odontologia. Orientador: Profa. Dra. Adriana Cristina Zavanelli Araçatuba- SP 2020 AGRADECIMENTOS Meus agradecimentos vão primeiramente aos meus pais, José Vanderlei Possamai e Maria Helena Zeferino Possamai, que sempre estiveram ao meu lado me apoiando e me ajudando na conquista dos meus sonhos. Não existem palavras que se adequem para tamanha gratidão e amor que eu tenho por eles, nunca saberei como retribuir tudo o que sempre fizeram por mim. Ao meu irmão, Mauricio Vanderlei Possamai, que sempre me incentivou em momentos difíceis e me ajudou, mesmo que de longe, em todo meu caminho. À minha irmã de coração e companheira de casa, Janaina Manoel Chaves, que desde o primeiro ano de faculdade se fez tão presente em minha vida, dividindo tanto os momentos felizes como os tristes, e nunca deixando que nossa amizade se abalasse por quaisquer dificuldades da vida. Aos amigos que fiz nessa faculdade, Ana Beatriz Laguna de Oliveira, Taís Nunes, Karol Miwa Hayashi, Ana Flavia Feres Rodrigues, Juliana Silva Rossini, Ricardo Régio Colombo, Tamires Tavoni, Moacir Silva Rossini Neto, Thales Tanganini e Fernanda Zabatiero, que foram considerados minha família em Araçatuba nesses anos, dividindo momentos que sempre estarão gravados em minha memória. Sem vocês não teria sido tão especial essa jornada. Aos amigos de longa data, Luiza Chaud Cunha, Larissa Chacon, Gustavo Moreno e Estela Pimenta, que mesmo de longe sempre me ajudaram e se fizeram presentes em minha vida, mantendo sempre uma amizade sincera e fiel por tantos anos. A todos professores que contribuíram para minha formação, em especial à Prof. Dr. Adriana Cristina Zavanelli, por ter sido minha orientadora e ter desempenhado tal função com muito carinho, dedicação e amizade, por toda ajuda e paciência com a qual guiou meu aprendizado. E por fim, a todos aqueles que contribuíram direta ou indiretamente no desenvolvimento deste trabalho, incentivando e que certamente tiveram um grande impacto em minha vida e formação. POSSAMAI, G. E. Preparo minimamente invasivo no tratamento estético restaurador. 2020. 27 f. Trabalho de Conclusão de Curso (Bacharelado) - Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista, Araçatuba, 2020. RESUMO A Odontologia reabilitadora proporciona resultados altamente estéticos e funcionalmente aceitáveis de acordo com a exigência de profissionais e pacientes. A busca por dentes alinhados, proporcionais, simétricos e brancos é o padrão almejado, uma vez que a harmonia e beleza do sorriso motivo de bem-estar e realização pessoal. As restaurações minimamente invasivas destacam-se no mercado odontológico por sua longevidade, alta resistência e por suas boas propriedades ópticas. Cabe a cada profissional fazer um diagnóstico preciso para realizar um correto planejamento seguido de uma sequência adequada para cada caso especifico. Este trabalho de conclusão de curso tem como objetivo descrever um caso clinico de tratamento com preparos minimamente invasivos. Paciente D.S., 25 anos, procurou atendimento odontológico relatando estar insatisfeita com a estética dos incisivos laterais, forma e proporção dos dentes anteriores superiores além da tonalidade de cor. Após avaliação, foi proposto gengivoplastia e confecção de laminados nos dentes 12 e 22 e microlâminas cerâmicas em dissilicato de lítio fresados do 15 ao 25. O resultado atendeu as expectativas da paciente e cumprindo os requisitos estéticos e funcionais observando os princípios de mínimo desgaste. Palavras-chave: Estética dentaria. Facetas dentárias. Cerâmica. POSSAMAI, G. E. Minimally invasive preparation in restorative aesthetic treatment. 2020. 27 f. Trabalho de Conclusão de Curso (Bacharelado) - Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista, Araçatuba, 2020. ABSTRACT Rehabilitative dentistry provides highly aesthetic and functionally acceptable results according to the demands of professionals and patients. The search for aligned, proportional, symmetrical and white teeth is the desired standard, since the harmony and beauty of the smile is a reason for well-being and personal fulfillment. Minimally invasive restorations stand out in the dental market for their longevity, high resistance and good optical properties. It is up to each professional to make a precise diagnosis in order to perform a correct planning followed by an adequate sequence for each specific case. This end-of-course work aims to describe a clinical case of treatment with minimally invasive preparations. Patient D.S., 25 years old, sought dental care reporting dissatisfaction with the aesthetics of the lateral incisors, shape and proportion of upper anterior teeth in addition to the color tone. After evaluation, gingivoplasty and lamination of teeth 12 and 22 and milled lithium disilicate ceramic microplates from 15 to 25 were proposed. The result met the patient's expectations and met the aesthetic and functional requirements while observing the principles of minimal wear. Keywords: Dental Esthetics. Dental Veneers. Ceramics. LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Aspecto clínico inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Figura 2 - Comparação entre modelo original e encerado diagnostico . . . . . . . . . . . 16 Figura 3 - Ensaio estético realizado por meio da técnica de mock-up . . . . . . . . . . . . 17 Figura 4 - Guias de orientação de desgaste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Figura 5 - Preparos conservadores: vista frontal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Figura 6 - Fio retrator para o ato da moldagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Figura 7 - Moldagem pela técnica de dupla impressão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Figura 8 - Seleção da cor da peça . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Figura 9 - Peças cerâmicas confeccionadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Figura 10 - Aspecto clínico final . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 2. PROPOSIÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 3. METODOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 4. REVISÃO DE LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 5. RELATO DO CASO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 6. DISCUSSÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 7. CONCLUSÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 REFERÊNCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 7 1 INTRODUÇÃO O grande avanço da Odontologia restauradora está apoiado no desenvolvimento de materiais e técnicas aplicados à área da reabilitação (PEIXOTO et al., 2018). As possibilidades reabilitadoras são inúmeras, e todas possuem como objetivo a ser alcançado a conservação máxima de estrutura dentária com preparos minimamente invasivos, e materiais que proporcionem grande durabilidade (REIS et al., 2017). Dentre as possibilidades restauradoras que apresentam conservação máxima das estruturas dentárias podemos citas os laminados, as microlâminas, os fragmentos, as full veneer e table tops (ZARONE et al., 2018). Os laminados apresentam um tratamento que soma a estética com a preservação de estruturas sadias, podendo dispensar ou realizar um mínimo desgaste dental. Além disso, apresentam resultado satisfatório em relação a estética, com excelente estabilidade de cor em longo prazo, grande resistência ao desgaste e biocompatibilidade com os tecidos periodontais. Os laminados são peças mais espessas, podendo ter até 1mm de espessura, diferindo-se das microlâminas que tem espessura em torno de 0,3 mm, sendo essas fixadas sobre uma estrutura dental sadia (SILVA et al., 2018). Os laminados cerâmicos são indicados em dentes com alteração de forma, sejam eles desgastados ou com pequenas fraturas, com alteração de cor, podendo ser dentes escurecidos ou com manchas, alterações de alinhamento e posição. Em contrapartida, as microlâminas estão indicadas para casos de pequenas alterações nos quesitos citados anteriormente, considerando principalmente que sua espessura delicada não é capaz de modificar alterações severas (TAVARES; DREYER, 2017). Os fragmentos são uma técnica diferenciada das facetas em porcelana que alteram a forma do dente de forma não invasiva, alterando pequenas modificações. São indicados para pequenas fraturas em dentes anteriores, fechamento de diastemas e correções pequenas de formato do dente (FARIAS-NETO et al., 2015). Já coroas full veneer são realizadas pela cobertura total do dente realizado, mas com uma espessura reduzida do material, podendo ser usado em preparos que avançam a região 8 mesial e distal rompendo o ponto de contato proximal até a face palatina. Enquanto que table tops ou overlays são preparos do tipo MOD confeccionados nos dentes posteriores com cobertura de todas as cúspides (YU et al., 2019). O sucesso na longevidade dos tratamentos reabilitadores com preparos minimamente invasivos está relacionado a uma correta realização da técnica, com uma adequada cimentação, escolha do material correto ao caso, cuidados de manutenção e orientações aos pacientes. Este trabalho de conclusão de curso tem como objetivo apresentar uma revisão de literatura sobre restaurações minimamente invasivas, tendo como foco principal suas indicações, contraindicações, citando suas vantagens e desvantagens e apresentando um protocolo clínico passo a passo ilustrado por meio de caso clínico. 9 2 PROPOSIÇÃO O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão de literatura sobre preparos minimamente invasivos e descrever, por meio do relato de um caso, o passo a passo do protocolo clínico a ser executado pelo profissional para alcançar o sucesso do tratamento proposto. 10 3 METODOLOGIA Foram consultadas as bases de dados: PubMed e Google Acadêmico, utilizando como critério de inclusão, artigos e livros com as palavras chaves: dental veeners e minimally invasive dentistry, no período de 2015 a 2020. O critério de exclusão foi preparos dentais extensos. Foram encontrados 6.638 artigos e utilizados 17 artigos. Através da avaliação de títulos e resumos, a seleção final dos artigos foi baseada na leitura completa dos mesmos, sendo que 12 artigos do PudMed e 5 do Google Acadêmico foram incluídos neste trabalho de conclusão de curso. 11 4 REVISÃO DE LITERATURA A idéia do tratamento estético restaurador minimamente invasivo é a de que o profissional escolha um método que faça a maior conservação possível da estrutura dental, evitando qualquer desgaste desnecessário. Além disso, deve-se escolher um material com propriedades mecânicas e estéticas de grande qualidade. Farias-Neto et al. (2015), apresentaram um caso de paciente com incisivos laterais superiores conóides reabilitada com laminados cerâmicos nesses elementos e fragmentos cerâmicos nos caninos e incisivos centrais. Observou-se que a técnica e o material escolhido, que foi a porcelana feldspática, apresentaram ser uma excelente opção devido aos elementos dentários saudáveis e a boa interação do paciente, clínico e técnico para a escolha do tratamento. Em um artigo publicado por Okida et al. (2016), realizado por meio de uma revisão de literatura descrevendo juntamente com um caso clinico, o método de uso das lentes de contato foi descrito como uma ótima alternativa conservadora para reestabelecer todas características anatômicas do dente e solucionar as queixas estéticas levantadas pelo paciente. O paciente apresentava queixa de ausência de volume vestibular e diastemas entre os dentes anteriores superiores, e foram realizados preparos na face vestibulares estendidas para a região interproximal de aproximadamente 0,3 mm para a colocação de microlâminas de porcelana. O planejamento de cada caso é de extrema importância e totalmente fundamental para se obter o sucesso do tratamento. Como observado por Morita et al. (2016), o protocolo de tratamento deve incluir fotografias, enceramento e ensaio estético para o planejamento e execução do tratamento. Nesse estudo, dois casos clínicos diferentes foram descritos, o primeiro a paciente delatava sobre a cor e tamanho de seus dentes anteriores e no segundo caso o paciente procurou o atendimento devido a uma fratura nos incisivos centrais superiores. Ambos foram planejados e executados dentro dos critérios anteriormente descritos, e tiveram um resultado estético satisfatório com a utilização das lentes de contato de cerâmica feldspática. 12 Vieira (2016) afirma que o ensaio estético ou mock up realizado com auxílio de guia de silicone confeccionado sobre o enceramento é passo importante no protocolo de tratamento. O ensaio estético realizado na sua maioria com resina bisacrílica apresenta para o paciente o resultado final a ser alcançado buscando a previsibilidade do tratamento. A partir do enceramento também são obtidos os guias de desgaste, extremamente importante para a seleção do tipo de preparo e da quantidade de desgaste a ser realizada. O autor afirma que a orientação da quantidade de desgaste correto a ser feito no dente propicia uma maior preservação da estrutura dentária. No editorial publicado por Tavares e Dreyer (2017) é realçada a ideia de que ao buscar um tratamento com ênfase no resultado estético e preservação de estrutura dental, os laminados cerâmicos são uma boa escolha realizado pelo profissional. Ainda no editorial, é citado as indicações e contraindicações para o uso dessa técnica. Como indicações é observado a restauração de dentes anteriores, podendo ser para reparações anatômicas ou elementos escurecidos. Já como contraindicações temos os casos de tratamentos endodônticos na qual houve grande perda de tecido coronário, doenças periodontais severas, e uma perceptível vestibularização. Quando feito uma análise mais aprofundada do exame clinico, o profissional deve observar algumas alterações estéticas não apenas a estrutura dentária, chamada estética branca, mas também no tecido gengival, denominado estética rosa. Neste caso clínico apresentado por Teche (2017) foi associado a cirurgia plástica gengival e laminados cerâmicos para atender aos requisitos estéticos. O autor afirma que o caso finalizado apresentou excelente resultado estético e funcional. No relato de caso de Venâncio (2017) foi apresentada uma paciente com alteração na linha do sorriso, possuindo o sorriso gengival alto, além de desgastes dentários na região de caninos e coloração amarelada dos dentes. O plano de tratamento foi definido por uma cirurgia de gengivectomia e gengivoplastia, e reabilitação estética com laminados cerâmicos da região do 15 ao 25. O resultado final foi bastante satisfatório, pois através do correto diagnóstico e planejamento do cirurgião dentista juntamente com conhecimento de matérias restauradores do protético, foram realizados preparos minimamente invasivos na região 13 superficial de esmalte e escolhidas peças cerâmicas reforçadas por dissilicato de lítio, e assim devolvendo o formato e cor natural dos dentes ao paciente. Uma das vantagens da das lentes de contato é a semelhança das características físicas do esmalte dentário, promovendo uma ótima estabilidade estética e pouca aderência da placa bacteriana. Peixoto et al. (2018) mostram em seu relato de caso, na qual a maior queixa da paciente era sobre a alteração de cor do elemento 22 e a vestibularização do elemento 12, que a escolha de laminados cerâmicos de porcelana feldspática foi bastante favorável por possibilitar um tratamento minimamente invasivo, respeitando minuciosamente todas as etapas clinicas. Há diversas indicações para o uso das lâminas cerâmicas, porém fica restrita a pacientes que possuem dentes com coloração satisfatória e estrutura íntegra, de preferência sem apresentar restaurações. Isso se deve ao fato da alta translucidez da cerâmica, impedindo assim qualquer alteração de cor do substrato, sendo necessário então um clareamento prévio ao tratamento. Podemos analisar isso em estudo de Silva et al. (2018), na qual a paciente foi indicada facetas laminadas em dissilicato de lítio nos elementos 11, 12, 13, 22 e 23, e coroa total no 21, sendo realizando anteriormente o clareamento de consultório associado com o caseiro. Por fim, o tratamento foi considerado adequado tendo em vista a insatisfação da paciente com a coloração, formato e posicionamento de seus dentes. Em uma revisão de literatura realizada por Almeida et al. (2019) foram avaliados por meio dos artigos elencados as características dos laminados cerâmicos e da Odontologia minimamente invasiva. Por se observar uma maior resistência ao desgaste e maior consolidação da cor, os laminados cerâmicos são esteticamente melhores do que em resina composta convencional. Portanto, é realçada a eficiência do tratamento com facetas indiretas, e o quanto o material e as técnicas vêm sendo atualizados com o avanço da tecnologia. Na última década foram inseridas no mercado odontológico, laminados que requerem de um preparo mínimo ou “no prep” para tratamentos com a mínima colocação de cerâmica. O principal objetivo da revisão sistemática de Zarone et al. (2018) foi a avaliação da eficácia clinica dos laminados cerâmicos com a técnica de preparo minimamente invasiva, tendo uma inconclusão sobre a sua validade clínica, devido à falta de dados sobre os materiais. Os autores 14 ainda colocam que para futuros casos é necessário ter um estudo clinico mais controlado para identificar melhor os protocolos e uma melhor avaliação da eficácia clinica à longo prazo de tais restaurações. A importância do ensaio estético ou mock up para a confecção dos laminados foi enfatizada no artigo de Farias-Neto et al. (2019). Essa técnica mostra uma prévia muito próxima do resultado final, avaliando-se o contorno final dos dentes e favorecendo a comunicação do profissional com o paciente. Também é apontado que a prática resulta em preparos menos invasivos, preservando mais delicadamente o esmalte dentário em comparação as outras técnicas que são realizadas a mão livre e podem levar a mais chances de exposição a dentina. A revisão publicada por Yu et al. (2019) discutiu os conceitos de odontologia estética minimamente invasiva e procedimentos protéticos minimamente invasivos, observando os resultados, conceitos e indicações clinicas dos procedimentos. Teve-se como conclusão que alguns princípios devem ser verificados pelo profissional, como a atenção para a preservação de tecido dentário e proteção da polpa vital para o dente preparado, recomendando a utilização de equipamento microscópico e brocas com forma e tamanho corretos para a garantia de um preparo preciso. Também deve-se notar fatores psicológicos, fisiológicos, funcionais e estéticos para o fechamento de um correto tratamento, tendo em vista que essas podem afetar o resultado final. 15 5 RELATO DE CASO Paciente D.S., sexo feminino, 25 anos procurou atendimento odontológico relatando estar insatisfeita com a estética dos incisivos laterais, forma e proporção dos dentes anteriores superiores além da tonalidade de cor. Os dentes 12 e 22 apresentavam restaurações em resina composta para fechamento de diastema. No exame clinico ainda foi relatada a presença de sorriso gengival como se pode observar na fotografia de sorriso na Figura 1. Figura 1 - Aspecto clínico inicial Fonte: Zavanelli, 2020 Somado ao exame clínico e de imagens, foi realizada a entrevista com a paciente buscando as informações do resultado esperado. Foi apresentado à paciente alternativas de tratamento: gengivoplastia e restaurações diretas, uso da toxina botulínica e as restaurações indiretas com cerâmica adesiva. Em conjunto foi selecionado o planejamento que incluía a realização da gengivoplastia dos incisivos laterais superiores, e confecção de 10 lâminas cerâmicas do elemento 15 ao 25 em dissilicato de lítio (e.Max Ivoclar Vivadent) confeccionado pela tecnologia CAD-CAM. Para correção da estética gengival, a paciente foi submetida a cirurgia plástica gengival dos elementos 12 e 21, e após o acompanhamento pós-operatório realizou-se as fotografias e moldagens de estudo. As informações sobre o resultado a ser alcançado juntamente com 16 fotografias e molde obtido com silicone de condensação (Zetaplus e Oranwash Zhermack) foram enviadas para o laboratório de prótese para que fosse confeccionado o enceramento diagnóstico (Figura 2). Figura 2 - Comparação entre o modelo original e o encerado diagnóstico Fonte: Zavanelli, 2020 Na sessão seguinte foi realizada a técnica de mock up, para analisar a forma, tamanho e alinhamento, se esse estava compatível com as expectativas do profissional e da paciente possibilitando uma maior previsibilidade do tratamento proposto. Para realização desse ensaio estético, utiliza-se um guia de silicone (Zetalabor Zhermack) que logo após sua confecção foi preenchido com resina bisacrílica nanoparticulada (Luxatemp DMG) na cor A1 e levado em posição sobre os dentes. A resina bisacrílica exige que seja aguardado 4 minutos para sua polimerização, e após isso o guia de silicone foi delicadamente removido. Finaliza-se esse procedimento com acabamento e polimento, para que possa mostrar o resultado obtido à paciente, que aprovou e autorizou a execução do tratamento (Figura 3). 17 Figura 3 - Ensaio estético realizado por meio da técnica de mock up Fonte: Zavanelli, 2020 Outro guia de silicone (Zetalabor Zhermack) foi confeccionado para orientar os degastes para os preparos nos elementos dentários (Figura 4). Neste guia, foram feitos recortes vestíbulo-lingual e mésio-distal, e verificada a adaptação precisa nos dentes. Ele foi levado em posição durante todo procedimento, visto que representa a forma final das restaurações. Figura 4 - Guias de orientação de desgaste Fonte: Zavanelli, 2020 18 Os dentes 12 e 22 foram preparados para laminados com espessura de cerca de 1,0mm. Este desgaste foi necessário para a remoção de toda restauração direta pré-existente e pela cor apresentada pelo remanescente. Foram utilizadas pontas diamantadas 3216 e 2215 (KG Sorensen) em alta rotação para as faces vestibular, proximal e incisal. Os acabamentos foram realizados com ponta diamantada 2135F (KG Sorensen) na alta rotação e com discos de lixa SoftLex (3M) e Shofu de média granulação para arredondamento das arestas na baixa rotação. A superfície proximal recebeu acabamento com tira de lixa de aço (TDV). Os dentes 21, 23, 24, 25, 13, 14 e 15 foram suavemente preparados para microlâminas com ponta diamantada 2135F (KG Sorensen) apenas removendo áreas retentivas, o arredondamento dos ângulos vivos e acabamento foi realizado com discos de lixa também em baixa rotação. As superfícies proximais foram suavemente arredondas com tira de lixa de aço (TDV). Os preparos apresentaram em média 0,3 a 0,5mm de espaço para o material, guiados e controlados pelos guias de desgaste confeccionados sobre o enceramento diagnóstico. Figura 5 - Preparos conservadores: vista frontal Fonte: Zavanelli, 2020 Com os preparos finalizados, optou-se pela técnica de moldagem da dupla impressão com duplo fio. Para o afastamento do tecido gengival foi utilizado o fio de retração #00 (Ultrapak Ultradent) com solução hemostática (Hemostop Dentsply), posicionado 19 delicadamente no sulco gengival (Figura 7) e sobre ele o fio de retração #000 (Ultrapak Ultradent) sem hemostático. Foi executado a moldagem do pesado com silicone denso (Virtual Ivoclar Vivadent). O fio foi removido no ato da moldagem com o silicone de consistência leve (Virtual Ivoclar Vivadent), reproduzindo assim os términos cervicais, e possibilitando a obtenção de peças bem adaptadas, sem excessos ou faltas de material. Figura 6 - Fio retrator para o ato da moldagem Fonte: Zavanelli, 2020 Após a inserção dos fios retratores foi realizado a primeira etapa da moldagem de dois passos, utilizando silicone pesado (Figura 7), seguido por uma segunda impressão usando material de baixa viscosidade. Figura 7 - Moldagem pela técnica da dupla impressão 20 Fonte: Zavanelli, 2020 Após a moldagem, foi efetuada a escolha da cor, utilizando uma escala de cor 3D Vita Master (Figura 8). O molde foi enviado para o laboratório juntamente com o modelo encerado, as fotos do sorriso da paciente, fotos da seleção de cor, para o auxílio na confecção das peças. Enquanto as peças definitivas eram confeccionadas, foram realizados provisórios em resina bisacrílica (Luxatemp DMG) na paciente, reproduzido através do guia de silicone (Zetalabor Zhermack). Figura 8 - Seleção da cor da peça Fonte: Zavanelli, 2020 21 Na sessão sequente, removeu-se os provisórios e as peças em cerâmica foram colocadas em posição para conferir sua adaptação, que foi aprovada. Então, deu-se início a preparação das peças e do substrato dental para a cimentação definitiva. As superfícies internas das peças receberam ataque ácido por 20 segundos com ácido fluorídrico a 5%,(Dentsply) para obter microporosidades que melhoram a retenção do cimento na peça. Depois foi feito uma lavagem e secagem da peça, e aplicado ácido fosfórico a 37% (Dentsply) durante 1 minuto, e novamente lavado e secado. Aplicou-se então o agente silano (Monobond N Ivoclar Vivadent) e aguardou-se 1 minuto. Nos dentes preparados, foi realizada profilaxia com taça de borracha, pedra pomes e água, e feito ataque ácido com ácido fosfórico a 37% por 30 segundos nas superfícies de esmalte (dentes preparados para microlâminas) e por 15 segundos nas superfícies de dentina (dentes preparados para laminados). Depois de serem lavados e secos, foi aplicado adesivo fotopolimerizável (Tetric N Bond Ivoclar Vivadent) na superfície dos dentes. Figura 9 – Peças cerâmicas confeccionadas Fonte: Zavanelli, 2020 Foi aplicado cimento resinoso (Variolink Esthetic Ivoclar Vivadent) uniformemente nas superfícies internas das peças, e essas levadas e mantidas em posição para remoção dos 22 excessos com pincel e fio dental. Esse procedimento foi realizado simultaneamente em todos elementos dentários, sendo polimerizado por 20 segundos em cada face (Fotopolimerizador Bluephase Ivoclar Vivadent). O ajuste oclusal foi feito com papel carbono (Accu Film Parkell) e pinça Miller, para identificar possíveis contatos prematuros, e remove-los através de ajustes. Os excessos ainda presentes foram retirados com removedor de excessos, e após isso aplicação de gel de glicerina e realizada a fotopolimerização das margens por 20 segundos. Finalizada a instalação dos laminados e microlâminas, a paciente recebeu orientações a respeito da manutenção, higiene oral e cuidados necessários. Na figura 9 e 10, pode-se observar o aspecto final do tratamento, demonstrando que a técnica com laminados e microlâminas cerâmicas resultou em estética e harmonia para o sorriso da paciente. Figura 10 - Aspecto clínico final Fonte: Zavanelli, 2020 23 6 DISCUSSÃO A busca pela harmonia do sorriso nos quesitos, tamanho, cor, alinhamento, proporção se traduz esteticamente em simetria. Esses conceitos possuem forte apelo individual, ou seja, o que cada indivíduo define e considera como beleza. Assim, embora esses parâmetros sejam almejados por um grande número de pacientes, a interpretação individual proporciona a personalização do sorriso, trazendo benefícios para a vida pessoal e profissional. (MAGNE et al., 2018) A Odontologia estética avança cada vez mais no desenvolvimento de novas técnicas e materiais para a realização desses procedimentos, proporcionando resultados cada vez mais satisfatórios (ALMEIDA et al., 2019). Observando isso, os preparos minimamente invasivos em todas as suas modalidades quer seja laminados, microlâminas, full veneer, fragmentos, inlays, onlays e overlays, foram possíveis em virtude deste desenvolvimento. A indicação de laminados e microlâminas é uma ótima opção, tendo em vista a preservação da estrutura dental, a previsibilidade e a estética de seu tratamento (OKIDA et al., 2016). Neste caso, a paciente relatava estar insatisfeita com a cor e formato de seus dentes, além da presença de sorriso gengival. Então, foi avaliado o contorno gengival e indicado a realização de uma cirurgia periodontal como auxilio na busca de uma estética mais satisfatória. Segundo Morita et al. (2016), a Odontologia multidisciplinar é muito favorável para obter um resultado tanto estético quanto funcional que é esperado pelo paciente. Em estudo publicado por Vieira (2016), a técnica do mock up traz uma boa previsibilidade do caso, auxiliando em um preparo minimamente invasivo e preservando a estrutura dentária. No caso, essa técnica auxiliou tanto ao profissional para poder avaliar a cor, forma e tamanho dos dentes, quanto a paciente que foi capaz de analisar o resultado esperado, e aprovar a forma final para continuação do tratamento (FARIAS-NETO et al., 2019). As restaurações minimamente invasivas podem ser realizadas de duas técnicas, a direta feita diretamente pelo dentista a partir de resinas compostas, e a indireta com o auxílio de um serviço laboratorial por cerâmicas, como apresentada no caso. Ambas apresentam suas 24 vantagens, e escolha entre elas deve ser feita pelo profissional em conjunto com seu paciente, avaliando os custos e fatores sociais desejados. Bastos et al. (2018) mostrou em uma descrição de caso clínico, na qual o paciente teve como escolha de tratamento a confecção de facetas de resina composta, que esse material apresenta baixo custo e dispensa procedimentos laboratoriais, reduzindo assim o tempo de tratamento, como vantagens. Mas quando comparado com restaurações com cerâmica, apresenta algumas barreiras, como menor resistência a abrasão e maior probabilidade de fratura. Enquanto isso, Rachor (2017) mostra que a cerâmica apresenta excelentes características opticas, estabilidade e durabilidade do material, longevidade das restaurações, e maior previsibilidade do resultado, além de ser uma técnica que necessita de um desgaste mínimo da superfície dentaria. No artigo publicado por Reis et al. (2017) é apresentado dois relatos de casos, sendo indicado no primeiro paciente um método com restauração direta de resina e no segundo paciente um tratamento conservado com laminados cerâmicos. Foi concluído então, que ambas as técnicas tem resultados positivos em relação a estética e a função do elemento dentário, embora também apresentam suas limitações, que devem ser conhecidas pelo profissional. Em relação ao preparo dental, é ideal que se realize o mínimo desgaste possível da estrutura dental, mantendo-se apenas em esmalte, para que ocorra uma boa adesão da cerâmica. Esse desgaste deve ser de preferência homogêneo para que a cerâmica mantenha a mesma espessura em toda extensão do dente (TECHE, 2017). O material selecionado neste caso foi o dissilicato de lítio, uma cerâmica ácido sensível que permite o condicionamento de sua superfície. Por essa característica, apresenta alta translucidez e é utilizada em espessuras muito pequenas, não necessitando de preparos retentivos. Por esses motivos, Farias-Neto et al. (2015) a descreve como um bom material a ser utilizado no tratamento de laminados e microlâminas. 25 Finalizado a instalação da peça, deve ser feito um adequado ajuste oclusal em abertura e fechamento, lateralidade e protrusão, para evitar forças excessivas sobre a cerâmica e dentes. O paciente também deve ser orientado sobre higienização e cuidados com alimentação, na busca de evitar futuros riscos de fraturas e descolamentos da peça. 7 CONCLUSÃO Pode-se concluir que foi obtido o sucesso do tratamento proposto com os preparos minimamente invasivos planejados, realizando desgastes mínimos, guiados e previsíveis. A seleção da técnica de planejamento, execução, as pontas e instrumentais utilizados, técnica de moldagem é profissional dependente, no entanto, para se obter êxito do caso, é fundamental que seja seguido todos os procedimentos, desde o exame clínico com fotografias iniciais, o fechamento de um correto diagnostico, bem como a obtenção dos modelos, os preparos dentais e a escolha do laboratório e materiais a serem utilizados. 26 REFERÊNCIAS ALMEIDA, E. S. et al. Odontologia minimamente invasiva, uma análise sobre facetas cerâmicas: revisão de literatura. Id on Line Rev. Mult. Psic., v. 13, n. 47, p. 940-952, 2019. BASTOS, N. A. et al. Clinical performance of the composite resin veneers: the minimally invasive approach. Arch. Health Invest., v. 7, n. 9, p. 392-396, 2018. FARIAS-NETO, A. et al. Esthetic rehabilitation of the smile with no-prep porcelain laminates and partial veneers. Case Rep. Dent., v. 2015, p. 452765, 2015. FARIAS-NETO, A. et al. 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