1 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA “JÚLIO DE MESQUITA FILHO” FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE ARAÇATUBA Marina Cremonesi Cardoso Retalho Deslocado Lateral Associado ao Enxerto de Tecido Conjuntivo no Recobrimento Radicular Araçatuba – SP 2018 2 Marina Cremonesi Cardoso Retalho Deslocado Lateral Associado ao Enxerto de Tecido Conjuntivo no Recobrimento Radicular Araçatuba – SP 2018 Trabalho de Conclusão de Curso como parte dos requisitos para a obtenção do título de Graduação em Odontologia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”. Orientador: Prof. Ass. Dr. Juliano Milanezi de Almeida 3 Dedicatória Ofereço esta conquista primeiramente à Deus, por traçar planos tão maravilhosos em minha vida. Se hoje estou aqui, é graças à Ele, que nunca me abandonou em nenhum momento. Por isso, tudo o que conquistei até hoje são apenas para Tua honra e Tua glória. Continuo confiando a Ti, todo meu futuro e minha profissão como cirurgiã dentista. Aos meus pais Raul e Flávia Cardoso, que são minhas inspirações como pessoas e profissionais, que sempre batalharam e nunca mediram esforços para que eu pudesse estar aqui hoje, à minha irmã Giovana Cremonesi, por toda amizade, cumplicidade e apoio que me oferece, e ao meu companheiro Murilo Cestari, por todo companheirismo, amor, cumplicidade e incentivo que sempre me ofereceu em todos esses anos. É com muito carinho e orgulho que dedico à vocês essa conquista, sou eternamente grata a cada um de vocês. 4 Agradecimentos Agradeço à Faculdade de Odontologia do Campus de Araçatuba da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – UNESP, pela excelente formação que me proporcionou. À disciplina de Periodontia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Universidade do Estado de São Paulo - UNESP, Araçatuba, São Paulo, Brasil. À Banca Examinadora, Prof. Dr. Juliano Milanezi de Almeida, Prof. Dr. Francisley Ávila Souza, e à Doutoranda Nathália Januario de Araújo, por aceitarem a avaliar meu trabalho e contribuir para minha formação. Ao Prof. Dr. Juliano Milanezi de Almeida, que me aceitou como sua orientanda logo de ínico, foi sempre muito atencioso e prestativo, me ensinou muito sobre a Periodontia e foi um dos responsáveis por me fazer gostar tanto dessa área, admiro muito o senhor, e espero que um dia tornar-me uma Periodontista como o senhor. Ao Prof. Dr. Francisley Ávila Souza, que foi o orientador da minha ala na disciplina de Cirurgia no terceiro ano da graduação, sempre muito alegre e divertido, o que deixava nossas clínicas de segunda de manhã sempre mais leves e produtivas, obrigada por todos os ensinamentos. Tenho o senhor como um mestre da Cirurgia e um amigo. À Doutoranda Nathália Januario de Araújo, por toda atenção, dedicação e ajuda durante a realização de todo meu trabalho. Muitas vezes deixava de fazer suas coisas para nos ajudar e nos dar atenção. Obrigada por tudo, sempre vou me lembrar de você com muito carinho e amor. Nossa “anja da guarda”. Ao mestrando Fred Lucas, por me orientar no ínicio do meu trabalho. À todos os professores e amigos que estiveram comigo durante toda essa trajetória e que me ajudaram, de alguma forma, a chegar até aqui. 5 Agradecimentos Especiais Aos meus pais, Raul e Flávia, eu agradeço eternamente por exatamente tudo que sou hoje. Obrigada pela forma que criaram e educaram eu e a Gi, por todo amor que sempre recebemos, por sempre acreditarem em mim e me incentivarem a superar desafios, por comemorarem junto comigo minhas vitórias, por serem ombro amigo e porto seguro mesmo estando longe, por serem sempre presentes, e principalmente, por batalharem tanto para que eu pudesse estar realizando meu sonho de formar. Sempre admirei a dedicação, garra, esforço e paixão de cada um de vocês para com essa linda profissão, e acho que foi crescer vendo isso que me fez querer seguir essa carreira. Vocês são meus espelhos. Espero um dia poder ser e dar aos meus filhos, o que vocês são e dão à nós. Vocês são meus exemplos de amor, respeito, cumplicidade, honestidade, sabedoria e amor à Deus. Quero um dia poder retribuir tudo o que fizeram por mim, se é que será possível. Obrigada pai e mãe, por serem os melhores pais do universo. Eu amo de paixão vocês! À minha irmã, Giovana, eu agradeço pelo companheirismo, mesmo distantes de presença, sinto você muito pertinho de mim, quando trocamos conselhos, compartilhamos segredos e risadas pelo celular. Te admiro muito e vejo em você muitas qualidades que eu gostaria de ter, por isso sei que você pode conquistar tudo o que quiser. Obrigada por sempre torcer por mim, por compartilhar o amor dos nossos pais, e estar do meu lado nos melhores e piores momentos da vida. Amo muito você Gika! Ao meu namorado, Murilo, agradeço pelo amor que construímos nesses 5 anos. Mu, obrigada por estar do meu lado desde os meus primeiros dias aqui quando tudo era novo, por ser meu porto seguro onde eu sempre encontrei segurança e paz, por sempre me incentivar e me ensinar tantas coisas pessoais e profissionais, por ser a pessoa mais divertida e alto astral que eu já conheci, e principalmente pelo nosso companheirismo. Para mim, não tem como lembrar da FOA sem você, você é minha referência desse lugar. Obrigada por todos esses anos e pelos anos que ainda estão por vir. Agora estamos perto de realizar nosso sonho. Te amo demais! 6 Não poderia deixar de agradecer minha avó, Eda, que cuidou de mim no meu último ano de cursinho, que foi um dos mais difíceis. Obrigada vó por me acolher em sua casa, por todas as comidas deliciosas que eu comia quando chegava da escola, por todos os gestos de amor, que com certeza de alguma forma me ajudaram a conquistar essa vitória. Te amo vó! À minha amiga Rafaela Gaião, eu agradeço pela amizade tão linda que construímos. Posso dizer que você é a minha amiga que eu mais tenho sintonia e que eu mais confio. Acredito que Deus coloca as pessoas certas no nosso caminho, e você foi a melhor amiga da vida que Ele me deu. Obrigada por todos os momentos vividos aqui, por todos os puxões de orelha, pelos desabafos, pelas risadas, pelas loucuras que fizemos juntas. Vou levar nossa amizade para minha vida, e sempre estarei torcendo por você! Amo você miga! Um agradecimento especial à minha dupla da faculdade e da vida, meu amigo Palmito. Estivemos juntos desde a primeira semana de aula, até o último dia aqui dentro. Você me ensinou muito não só na clínica, onde fomos parceiros esses 5 anos, mas principalmente me ensinou sobre como é possível existir uma amizade tão sincera e verdadeira entre homem e mulher. Você com certeza é e sempre será meu melhor amigo da vida. Obrigada por tudo que passamos juntos aqui, vou guardar nossas lembranças com muito carinho. Aos meus amigos mais íntimos de faculdade, ´Delícias da 60: Rafa, Fer, Ju, Julha, Mandoca, Ary, Carol, Palmito e Japa, pra sempre vou lembrar de vocês com muito carinho. Deus me presenteou com as amizades mais verdadeiras e divertidas do mundo. Obrigada por serem irmãos em todos os momentos. Vou guardar cada um de vocês dentro do meu coração pra sempre. Amo vocês!!!! Ao meu grupo de amigos, ´15%´, eu agradeço por ter vivido os melhores e mais loucos momentos da faculdade. Sem vocês a faculdade não teria graça. Amo vocês! 7 E por fim, agradeço ao pessoal da Comissão de Formatura, Kataoka, Maúricio, Vinícius, Flávio e Guilherme. Obrigada pela paciência e esforço de cada um. Tenho certeza de que formamos uma ótima equipe. 8 Epígrafe “Posso todas as coisas naquele que me fortalece.” Filipenses 4:13 9 Marina, CC. Retalho Deslocado Lateral Associado ao Enxerto de Tecido Conjuntivo no Recobrimento Radicular. Trabalho de conclusão de curso – Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista, Araçatuba, 2018. Resumo A estética dentro da odontologia engloba procedimentos multidisciplinares, dentre eles, técnicas cirúrgicas para correção de defeitos dos tecidos mucogengivais. As recessões gengivais comprometem a estética do sorriso e ocasionam alterações funcionais nos tecidos periodontais e no dente. Buscando resultados estéticos e funcionais, várias técnicas são propostas para o recobrimento da superfície radicular exposta. Assim o presente estudo tem como objetivo apresentar um caso clínico submetido ao recobrimento radicular pela associação da técnica do retalho deslocado lateral com o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial. Paciente de 23 anos, gênero feminino, não fumante e com boa higiene bucal, apresentou se a disciplina de periodontia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP, com queixa de desconforto durante a alimentação, higienização e estética desfavorável. Após tratamento cirúrgico e acompanhamento do caso durante 24 meses, verificou se que a associação das duas técnicas obteve sucesso clínico final de total recobrimento radicular, aumento da faixa de gengiva queratinizada, ausência de sensibilidade à escovação e satisfação estética da paciente Palavras-chave: - Retração Gengival, Terapia Combinada, Estética. 10 Marina, CC. Retalho Deslocado Lateral Associado ao Enxerto de Tecido Conjuntivo no Recobrimento Radicular. Trabalho de conclusão de curso – Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista, Araçatuba, 2018. Abstract The esthetics within dentistry encompasses multidisciplinary procedures, among them, surgical techniques for correction of defects of mucogingival tissues. Gingival recession compromise the esthetics of the smile and cause changes in the periodontal tissues and tooth. Searching for esthetics results and funcional, several are the techniques for covering the exposed root surface. Therefore the present study aims to show a clinical case treated with root coverage associated with lateral displaced flap technique with subepithelial connective tissue graft. A 23 - year - old, female, non - smoker and with good oral hygiene, presented the periodontics discipline of the Faculty of Dentistry of Araçatuba - UNESP, with discomfort during feeding, high and unfavorable esthetics. After surgical treatment and follow-up of the case for 24 months, it was verified that the association of the two techniques obtained a final clinical success of total root coverage, increased range of keratinized gingiva, absence of brushing sensitivity and esthetic satisfaction of the patient. Key words: - Gingival Retraction, Combined Therapy, Aesthetics. 11 Lista de Figuras Figura 1: Recessão gengival classe II 244 Figura 2: Recessão gengival classe II de Miller pela vista lateral. 244 Figura 3: Preparação da área receptora. 255 Figura 4: Molde de papel alumínio estéril sobre a região doadora. 255 Figura 5: Incisão realizada seguindo o contorno do molde. 266 Figura 6: Enxerto sobre gaze estéril embebida com soro fisiológico sendo dividido por uma lamina de bisturi 15C. 266 Figura 7: Separação do epitélio e tecido conjuntivo do enxerto. 277 Figura 8: Enxerto posicionado sobre as superfícies radiculares expostas. 277 Figura 9: Retalho posicionado lateralmente para recobrir o enxerto com suturas verticais e ao redor do dente. 288 Figura 10: Enxerto de tecido epitelial reposicionado na área doadora. 288 Figura 11: Pós operatório de 7 dias da área receptora apresentando o processo inicial de cicatrização. 29 Figura 12: Pós operatório de 7 dias da região doadora apresentando o processo inicial de cicatrização. 29 Figura 13: Pós operatório de 15 dias apresentando fase final da cicatrização. 30 Figura 14: Completa cicatrização da área após 90 dias 30 Figura 15: Sucesso do tratamento realizado após 24 meses da cirurgia. 311 12 Lista de Abreviaturas e Siglas JMG- Junção mucogengival JCE- Junção cemento-esmalte RDL- Retalho Deslocado Lateral ETCE- Enxerto de Tecido Conjuntivo Subeptelial N°- número mg/ml- Miligramas por mililitro mm- milímetros ml- mililitro mg- miligrama 13 Sumário 1. INTRODUÇÃO 14 2. RELATO DE CASO CLÍNICO 16 3. DISCUSSÃO 19 4. CONCLUSÃO 211 5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 222 6. FIGURAS 244 14 1. Introdução A recessão gengival é definida como o deslocamento apical da margem gengival em relação à junção cemento esmalte, com consequente exposição da superfície radicular¹. Representa um dos problemas mais comuns na prática clínica em periodontia, onde os pacientes queixam-se de hipersensibilidade, dificuldade de escovação, dificuldade de controle da placa bacteriana e comprometimento estético. Além do mais, podem ocorrer cáries na superfície radicular exposta, abrasões cervicais, até a perda do elemento dentário2-3. A recessão gengival apresenta etiologia multifatorial, na qual os fatores etiológicos podem ser subdivididos em dois grupos, fatores predisponentes como a deiscências e fenestrações, biótipo gengival, má posição dentária, tração de freios e bridas e vestíbulo raso. E fatores desencadeantes como a escovação traumática, lesões cervicais cariosas, próteses não adaptadas, violação do espaço biológico, incisão relaxante mal situada, movimentação ortodôntica, trauma oclusal e hábitos nocivos4. A previsibilidade dos recobrimentos radiculares está relacionada ao tipo da recessão, que pode ser dificultada ou impedida dependendo dos níveis interproximais de osso e tecidos moles. A classificação de Miller é a mais utilizada clinicamente, e se baseia no nível da margem gengival em relação à junção mucogengival (JMG) e o osso alveolar subjacente. A classificação se distingue em quatro classes: Classe I: recessão não se estende até a JMG, está restrita à gengiva inserida. Não há perda de osso interdental ou tecido mole. Classe II: recessão se estende ou ultrapassa a JMG, porém não há perda de osso interdental ou tecido mole Classe III: recessão ultrapassa a JMG. Há perda de osso interdental e tecido mole, que se estendem entre a junção cemento-esmalte (JCE) até a base da recessão marginal. Classe IV: recessão ultrapassa a JMG, e a perda de osso interdental estende-se para além da base da recessão, envolvendo assim mais de uma face do dente. Estudos demostram que recessões gengivais Classe I e II de Miller apresentam um melhor prognóstico para recobrimento total.5,6-7, por não apresentarem perda interdentária de osso ou tecido mole. 15 A terapia cirúrgica é amplamente utilizada como tratamento deste defeito mucogengival , utilizando diversas técnicas como o enxerto gengival livre, enxerto de matriz dérmica acelular, retalho posicionado coronalmente, retalho deslocado lateral (RDL) e enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (ETCS) 8 . Dentre essas técnicas, o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial é a que mais apresenta porcentual de recobrimento radicular, variando de 65-98% de sucesso. A técnica do retalho deslocado lateral, proposto inicialmente em 1956 é um enxerto pediculado, onde o sítio doador é representado pela gengiva adjacente ao sítio a ser tratado9. Indicada para recobrir recessões gengivais, estreitas e profundas, restritas a um ou dois dentes e que apresenta uma quantidade adequada de tecido queratinizado adjacente a recessão10, onde em diversos estudos, obtiveram excelentes resultados estéticos11,12-13. Para favorecer os resultados obtidos com o RDL, foi proposto em estudo a técnica da inversões dos biséis de modo que um bisel interno é confeccionado na área recepetora e um bisel externo é feito no retalho a ser posicionado lateralmente14, com o objetivo de obter uma melhor coaptação do retalho da área receptora para atenuar a percepção da linha de incisão após a cicatrização, favorecendo o resultado estético. Esta técnica quando combinada a um enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, permite duplo suprimento sanguíneo para o tecido enxertado, melhor combinação de cor e recobrimento radicular satisfatório7-15,16. Assim o presente estudo tem por objetivo apresentar um caso clínico submetido ao recobrimento radicular pela técnica do retalho deslocado lateral associado ao enxerto de tecido conjuntivo subepitelial. 16 2. Relato de Caso Clínico Paciente de 23 anos, gênero feminino, não fumante, sem alterações sistêmicas e com boa higiene bucal, apresentou se a disciplina de periodontia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP, com queixa de desconforto durante a alimentação, higienização e estética desfavorável. Durante exame clínico foi observada recessão da margem gengival localizada no dente 31 (Figura 1 e 2). Ao exame clínico periodontal, foi observada uma perda de inserção de 4mm, com recessão classe II de Miller e mucosa queratinizada limitada aos dentes vizinhos. Assim, foi programada uma cirurgia mucogengival, onde foi empregado o retalho deslocado lateral associado ao enxerto de tecido conjuntivo subepitelial. Antes dos procedimentos cirúrgicos a paciente foi submetida aos procedimentos periodontais básicos como: raspagem e alisamento radicular, controle e orientações de higiene bucal. Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados sob anestesia local com mepivacaína 2% associado a epinefrina, a uma concentração de 1: 100.000 (Nova DFL, Indústria e Comércio S.A, Rio de Janeiro, Brasil). Com auxilio de uma lâmina de bisturi nº 15C (Swann-Morton, Sheffield, Inglaterra) e cureta periodontal, foi realizado a remoção do tecido epitelial adjacente e ao redor de toda recessão gengival. O resultado foi uma área cruenta biselada externamente no retalho doador e outra biselada internamente ao lado receptor. Ambas as áreas cruentas convergiam em direção apical até se encontrarem na mucosa alveolar, em seguida foi confeccionado um retalho de espessura parcial na porção da área doadora (Figura 3). As raízes foram aplainadas com brocas diamantadas de acabamento acopladas em caneta de alta rotação sob irrigação abundante de solução salina, seguido por raspagem manual com curetas do tipo Gracey 5-6. Para tratamento químico local, as raízes foram condicionadas durante 4 minutos com bolinhas de algodão embebidas em solução de cloridrato de tetraciclina 100 mg/ml de soro fisiológico, e posteriormente irrigada abundantemente com soro fisiológico. Após a preparação do leito receptor, um molde de papel alumínio estéril foi cortado com as dimensões desejadas para retirada do enxerto de tecido conjuntivo do palato. O molde foi posicionado sobre a região doadora escolhida (Figura 4). Uma incisão de aproximadamente 1,5 mm de profundidade foi realizada seguindo o contorno do molde (Figura 5). O molde foi removido do palato e o enxerto foi obtido seguindo a técnica descrita na literatura16. Tomou-se cuidado para obter um enxerto com espessura uniforme, mantendo intacto o periósteo. 17 O enxerto foi colocado sobre uma gaze estéril embebida em soro fisiológico e então cortado com lâmina de bisturi nº 15 (Figura 6), resultando em duas partes que compreende epitélio com uma fina camada de tecido conjuntivo subjacente e a outra parte, unicamente, de tecido conjuntivo (figura 7). Quaisquer restos de tecido epitelial no tecido conjuntivo do enxerto foram removidos e descartados. Utilizando a técnica anteriormente descrita, o enxerto de tecido conjuntivo retirado do palato, foi posicionado sobre as superfícies radiculares preparadas (Figura 8). O retalho foi posicionado lateralmente para recobrimento do enxerto e então realizado suturas compressivas na mesial e distal, com os nós da sutura mantidos fora da área da ferida. Foi utilizado o fio de sutura (Vicryl 5.0, Johnson & Johnson). Foram realizadas suturas de compressão verticais para envolver o periósteo apical ao enxerto, passando pela região interdental e, em seguida, amarradas ao redor dos dentes de forma que os nós da sutura ficassem posicionados pelo lado lingual, para manter a pressão fora do enxerto e facilitar posteriormente a remoção das suturas (Figura 9). As incisões verticais foram cooptadas por suturas interrompidas, e a área cirúrgica foi protegida por cimento cirúrgico (Coe-Pack, GC América), durante 7 dias. O enxerto de tecido epitelial foi reposicionado no local doador (Figura 10) como um enxerto gengival livre e compactado com gaze estéril embebida em soro fisiológico para reduzir o espaço morto e evitar a formação excessiva de um coágulo sanguíneo. Em seguida foram realizadas suturas compressivas. Uma vez que o enxerto foi estabilizado, o sítio doador é coberto, totalmente, por cimento cirúrgico (Coe-Pack, GC América) durante 7 a 10 dias. A paciente foi orientada a aplicar compressas frias sobre o rosto na região da área cirúrgica durante as primeiras horas de pós-operatório. Os seguintes medicamentos foram prescritos: amoxicilina 500 mg de 8 em 8 horas, durante sete dias, nimesulida 100 mg de 12 em 12 horas, durante três dias, dipirona sódica 500 mg/ml de 6 em 6 horas, durante dois dias, em caso de dor e realizar bochechos com 15 ml de digluconato de clorexidina 0,12%, duas vezes ao dia para controle de infecções pós-operatória. As suturas e o cimento cirúrgico foram removidos após sete dias. Nas consultas de acompanhamento, foram reforçadas as instruções de higiene bucal e a importância do controle adequado de placa bacteriana. 18 Pós-Operatório: A região cicatrizou-se normalmente, sem apresentar eventos adversos. Ausência de reação inflamatória extensa associada aos procedimentos cirúrgicos. Aos sete dias, as áreas doadoras e receptoras encontravam-se em processo inicial de cicatrização, demostrando ainda inflamação em evidência (Figuras 11 e 12). Aos 15 dias, encontravam se nos períodos finais da cicatrização, já apresentado as características normais (Figura 13). Aos 90 dias foi observado completa cicatrização das áreas (figura 14). No acompanhamento do caso, após 24 meses os tecidos permaneceram saudáveis, demostrando o sucesso do tratamento realizado (Figura 15). A paciente relatou melhora na realização dos procedimentos de higiene bucal, ausência de sensibilidade e satisfação com o resultado estético. 19 3. Discussão Fatores como sensibilidade, desconforto, falta de estética e acúmulo de placa, causados por recessões gengivais, aumentam a procura por tratamentos odontológicos deste problema periodontal. A previsibilidade de recobrimento total das recessões, por meio de técnicas cirúrgicas, representa um desafio clínico para o cirurgião-dentista, portanto, para selecionar a técnica adequada deve se fazer um planejamento cirúrgico criterioso. O presente estudo foi planejado seguindo conceitos importantes para o plano de tratamento adequado. Fatores como localização do dente, o número de defeitos da recessão (única ou múltipla), altura e espessura da mucosa queratinizada, profundidade de sondagem, descontaminação e biomodificação da superfície radicular exposta, redução da convexidade radicular para permitir íntima adaptação do enxerto ao leito receptor e o tipo da recessão (classificação de Miller)6 são indicadores fundamentais na escolha da técnica ideal a ser realizada. Devido a procura, cada vez maior, por resultados estéticos e funcionais, houve um avanço nas alternativas cirúrgicas para o tratamento de recessões gengivais. A técnica de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial ganhou ampla aceitação devido à sua previsibilidade na obtenção de recobrimento radicular no tratamento tanto de defeitos únicos ou múltiplos15. Isto se deve a maior quantidade de recobrimento em relação à observada com as técnicas cirúrgicas básicas17 . Diversos estudos clínicos tem demostrado que além do recobrimento radicular a técnica é efetiva para promover ganho clínico de inserção e de tecido queratinizado13,14,16,17. Colaborando com nossos resultados, onde foi observado aumento de inserção clínica e de tecido queratinizado na região do enxerto. A nutrição do enxerto pelo duplo suprimento sanguíneo influenciou positivamente os resultados desta técnica, pois promoveu uma mimetização da mesma coloração dos tecidos adjacentes ao enxerto, sendo indicado em regiões estéticas.18 No caso clínico apresentado, optou-se pela associação do retalho deslocado lateral ao enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, A escolha da técnica do RPL se deu em função da região vizinha apresentar boas condições periodontais, mostrando uma faixa adequada de gengiva queratinizada e altura óssea interproximal normal.19 As vantagens da associação das técnicas do RPL ao ETCS são: o tecido gengival do retalho adjacente, de mesmo aspecto, é transferido para o sítio a ser tratado, previsibilidade aumentada de bom resultado estético e de recobrimento radicular, podendo ocorrer maior chance de 20 sobrevivência do enxerto e o aumento ou criação de tecido queratinizado4. Além do mais o uso de ETCS promove melhor estabilidade da margem gengival diminuindo a contração durante a processo de reparo. O excelente resultado estético do caso, foi obtido devido a posição marginal da gengiva, após o enxerto, permanecer estável e com o passar do tempo, o tecido enxertado combinar com o tecido adjacente em relação à cor e textura 17. . Um dos maiores inconvenientes dos enxertos autógenos é a área doadora, não só pela sensibilidade pós-cirúrgica como pela dificuldade relativa à sua obtenção. A técnica de reposicionar o tecido epitelial no leito doador do enxerto, promove a repitelização e cicatrização mais rápida em relação a outras técnicas, onde os sítios doadores são deixados desprotegidos ou protegidos por substâncias hemostáticas 16. Isto ocorre devido ao tecido epitelial ser mantido sem completa degeneração e descamação nos primeiros dias pós-operatório, quando o enxerto é fino e intimamente adaptado ao leito 16. Sendo assim, no presente estudo foi utilizada esta técnica 16, para melhor conforto e menor dor pós-operatório da paciente. Com relação à estabilidade dos enxertos, alguns estudos longitudinais apresentam resultados comprobatórios, mostrando que não ocorre perda adicional quando há rigoroso controle dos fatores predisponentes da recessão gengival10,11 e sim, ocorre aumento da faixa de tecido queratinizado. Sabe-se que a porcentagem de recobrimento radicular tende a aumentar no primeiro ano de avaliação, entretanto, são fundamentais novos acompanhamentos longitudinais para determinar a estabilidade dos resultados a longo prazo10,11. No caso clínico apresentado teve um acompanhamento de 24 meses onde foi possível observar o aumento da faixa de tecido queratinizado e estabilidade dos tecidos periodontias ao longo do tempo. A paciente retornará para posteriores acompanhamentos e exames complementares, como exames radiográficos, que apresentam maior fidelidade quando comparados aos exames clínicos convencionais. Seguiu-se os princípios e técnicas adequadas no diagnóstico e plano de tratamento, a paciente relatou completa satisfação estética, desaparecimento da sensibilidade, facilidade para higienização e controle de placa bacteriana. 21 4. Conclusão Dentro dos limites do presente caso clínico e considerando a literatura, podemos concluir que a técnica do retalho deslocado lateral associado ao enxerto de tecido conjuntivo subepitelial demonstrou ser efetiva para o recobrimento de recessões gengivais, estreitas e profundas, do tipo classe II de Miller, proporcionando excelente recobrimento radicular contribuindo com a estética e saúde dos tecidos periodontais. 22 5. Referências Bibliográficas 1. Löe H, Anerud A, Boysen H. The natural history of periodontal disease in man: Prevalence, severity, and extent of gingival recession. J Periodontol 1992;63:489-495 2. Marini M, Greghi SL, Passanezi E, Sant’ana A. Gingival recession: Prevalence, extension and severity in adults. J Appl Oral Sci 2004;12(3):250-5. 3. Tugnait A, Clerehugh V. Gingival recession - its significance and management. Review. J Dent 2001 Aug; 29(6):381-94. 4. Borguetti A, Monnet-Corti V. Recessões teciduais marginais. In: Borguetti A, Monnet-Corti V. Cirurgia plástica periodontal. Porto Alegre: Artmed; 2000. p.117-38. 5. Wennstrom JL. Mucogingival therapy. Ann Periodontal 1996;1 (1):671-01 6. Miller Jr. PD. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent 1985;5(2): 8-13. 7. Bouchard P, Malet J, Borghetti A. Decesion-making in aesthetics: root coverage revisited. Periodontal 2000 2001; 27:97 – 120. 8. Park JB. Treatment of multiple gingival recessions using subepithelial connective tissue grafting with a single-incision technique. J Oral Science 2009;51(2):317-21. 9. .Grupe HE, Warren R. Repair of gingival defects by sliding flap operation. J Periodontol. 1956;27:92-5. 10. Sanz M, Simion M. Surgical techniques on periodontal plastic surgery and soft tissue regeneration: consensus report of Group 3 of the 10th European Workshop on Periodontology. ; Working Group 3 of the European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol. 2014 Apr;41 Suppl 15:S92-7. 11. Santana et al,. Cirurgias plásticas gengivais, retalho posicionado lateralmente. Revista Odontológica do Brasil Centra. Robrac. 2000. 12. Saito CTMH, Bosco AF. Retalho posicionado lateralmente. Revista Odontológica do Brasil Centra. Robrac. 2005. 13. Bosco AF, Marchi F, Pereira SLS. Áreas doadoras de enxerto gengival livre submetidas a diferentes formas de proteção. Rev Assoc Paul Chir Dent 1998;52: 285–290. 14. Bosco AF, Pereira SLS, Lacerda N Jr, Milanezi LA. Análise clínica das áreas doadoras de enxerto gengival livre. Rev Assoc Paul Chir Dent 1996;50:515–521. 15. Harris RJ. The connective tissue and partial thickness double pedicle graft: a predictable method of obtaining root coverage. J Periodontol. 1992;32:447-86. 23 16. Bosco AF, Bosco JM (2007) An alternative technique to the harvesting of a connective tissue graft from a thin palate: enhanced wound healing. Int J Periodontics Restorative Dent 27, 133-139. 17. De Sanctis, M. & Clementini, M. (2014) Flap approaches in plastic periodontal and implant surgery: critical elements in design and execution. Journal of Clinical Periodontology 18. Langer B, Langer L. Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage. J Periodontol 1985;56(12):715-720. 19. Parkinson WM, Richards MA, Davies WI. A modified technique for the laterally repositioned flap. Apex 1971;5(2):51-52. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Langer%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=3866056 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Langer%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=3866056 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3866056 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Parkinson%20WM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=5283093 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Richards%20MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=5283093 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Davies%20WI%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=5283093 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5283093 24 6. Figuras Figura 1: Recessão gengival classe II Figura 2: Recessão gengival classe II de Miller pela vista lateral. 25 Figura 3: Preparação da área receptora. Figura 4: Molde de papel alumínio estéril sobre a região doadora. 26 Figura 5: Incisão realizada seguindo o contorno do molde. Figura 6: Enxerto sobre gaze estéril embebida com soro fisiológico sendo dividido por uma lamina de bisturi 15C. 27 Figura 7: Separação do epitélio e tecido conjuntivo do enxerto. Figura 8: Enxerto posicionado sobre as superfícies radiculares expostas. 28 Figura 9: Retalho posicionado lateralmente para recobrir o enxerto com suturas verticais e ao redor do dente. Figura 10: Enxerto de tecido epitelial reposicionado na área doadora. 29 Figura 11: Pós operatório de 7 dias da área receptora apresentando o processo inicial de cicatrização. Figura 12: Pós operatório de 7 dias da região doadora apresentando o processo inicial de cicatrização. 30 Figura 13: Pós operatório de 15 dias apresentando fase final da cicatrização. Figura 14: Completa cicatrização da área após 90 dias 31 Figura 15: Sucesso do tratamento realizado após 24 meses da cirurgia.