211 Objecti ve: To analyze the reasons for replacing amalgam and composite resin restorati ons of pati ents treated at the Integrated Clinic Discipline of the Dental School of Araçatuba (UNESP), SP, Brazil. Method: Aft er examining the pati ents for data collecti on to obtain a diagnosis, the treatment plan was outlined using a clinical form containing the restorati ons to be replaced, the reasons for replacing, the restorati ve material of choice and the number of restored surfaces. Next, all restorati ons indicated for replacement were examined as to their real need of replacement by 5 calibrated examiners taking into account the theorical concepts on the proposed criteria for the need of replacing or not. The analyzed period comprised 5 years (2001 to 2005). The criteria adopted for replacement were att ached to the data collecti ng form in order to standardize the analysis of the restorati ons. Results: 856 pati ents were treated within the studied period and 753 needed restorati on replacement. The main reasons for replacing amalgam restorati ons were defecti ve marginal adaptati on (40.9%), recurent caries (24.1%) and defi cient anatomical form (15.4%). The main reasons for replacing resin restorati ons were estheti cs (31.4%), defecti ve marginal adaptati on (29.2%) and recurent caries (20.7%). Conclusion: In spite of the litt le clinical experience of the studied populati on (undergraduate students), the reasons for replacing restorati ons were in accordance with the literature, having estehti cs as the main reason for the replacement of composite resin restorati ons and defecti ve marginal adaptati on for amalgam restorati ons. Objeti vo: Analisar as razões para as substi tuições de restaurações de amálgama e resina composta dentre os pacientes atendidos na disciplina de Clínica Integrada, da Faculdade de Odontologia de Araçatuba (UNESP). Método: Após a realização do exame dos pacientes para a coleta dos dados desti nada à formulação do diagnósti co, o plano de tratamento foi delineado uti lizando fi cha constando as restaurações a serem substi tuídas, as razões para essa substi tuição, o material restaurador uti lizado e o número de faces restauradas. A seguir, todas as indicações de substi tuições foram conferidas e checadas quanto à sua verdadeira necessidade por 5 examinadores calibrados quanto aos conceitos teóricos sobre os critérios propostos da necessidade ou não de substi tuição. O período de análise foi de 5 anos (2001 a 2005). Para padronizar a análise das restaurações, foi anexada à fi cha, critérios para as substi tuições. Resultados: Foram atendidos 856 pacientes, dos quais 753 necessitaram substi tuir restaurações. As principais razões que levaram a substi tuição de restaurações de amálgama foram: adaptação marginal defi ciente (40,9%), recidiva de cárie (24,1%) e forma anatômica defi ciente (15,4%). Para as restaurações de resina composta foram: razões estéti cas (31,4%), adaptação marginal defi ciente (29,2%) e recidiva de cárie (20,7%). Conclusão: A despeito da pouca experiência clínica da população estudada (alunos de graduação), as razões para substi tuição das restaurações não divergem da literatura sendo o fator estéti co o principal moti vo para as restaurações de resina composta e a adaptação marginal defi ciente para as de amálgama. Razões Para Substituição de Restaurações em Clínica Integrada 1Professor Adjunto da Disciplina de Clínica Integrada do Departamento de Cirurgia e Clínica Integrada da Faculdade de Odontologia de Araçatuba (UNESP), Araçatuba/SP, Brasil. 2Professor Assistente Doutor da Disciplina de Clínica Integrada do Departamento de Cirurgia e Clínica Integrada da Faculdade de Odontologia de Araçatuba (UNESP), Araçatuba/SP, Brasil. Reasons for Replacing Restorations in the Integrated Clinic Denise PEDRINI1, Celso Koogi SONODA1, Wilson Roberto POI1, Sônia Regina PANZARINI1, José Carlos M. CASTRO2, Daniela Ati li BRANDINI2 RESUMO ABSTRACT Amálgama dentário; Resinas compostas; Restauração dentária permanente. Dental amalgam; Composite resins; Dental restorati on, permanent. DESCRITORES KEYWORDS ISSN - 1519-0501 DOI: 10.4034/1519.0501.2009.0092.0013 Pesq Bras Odontoped Clin Integr, João Pessoa, 9(2):211-215, maio/ago. 2009 212 A literatura relata que não apenas o número de restaurações vem aumentando, mas também o número de substi tuições, levando a suspeitar que a longevidade de restaurações de amálgama e resina composta pode ser menor que o seu potencial real, mesmo com melhorias em suas propriedades fí sicas e químicas ocorridas nos últi mos anos1. A longevidade das restaurações depende de muitos fatores, incluindo experiência do operador2, materiais e técnicas uti lizadas, critérios para substi tuição, colaboração do paciente quanto aos hábitos de higiene bucal, o meio bucal e sua contribuição para a suscepti bilidade à cárie do paciente3. A Odontologia Restauradora, a qual inclui principalmente o tratamento de cáries primárias e substi tuição das restaurações defi cientes, consti tui a maior parte do tratamento dentário, de forma que isto implica em um dos maiores custos dos tratamentos dentários em diversos países4, incluindo o Brasil. Aproximadamente 50% do total de custos é atribuído a confecção ou substi tuição de restaurações5. Além disso, a substi tuição de restaurações invariavelmente resulta no aumento da cavidade, levando ao enfraquecimento do dente3,6-7. As fi losofi as de tratamento mostram grandes variações individuais, levando a diferenças no ti po de tratamento a ser realizado e no custo. Na verdade, a necessidade de substi tuição de restaurações é difí cil de ser determinada. A inexistência de critérios para substi tuições universalmente aceitos para guiar os clínicos na necessidade de substi tuição de restaurações é a principal causa1. Isto pode evidenciar a diversidade com relação aos critérios por parte dos cirurgiões-denti stas quando decidem manter ou substi tuir uma restauração8. Estudos mostram grandes variações ou falta de critérios defi nidos para caracterizar o diagnósti co clínico de cárie secundária, que é considerada a principal razão para a substi tuição de restaurações9-11. Portanto, por tratar-se de assunto de grande relevância, isto demonstra que novas pesquisas devem ser realizadas nesta área. Diante do exposto, o objeti vo deste estudo foi analisar as razões para as substi tuições de restaurações de amálgama e resina composta por alunos do curso de graduação da Disciplina de Clínica Integrada da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP. O trabalho foi submeti do ao Comitê de Éti ca em Pesquisa e aprovado (processo FOA 2001/0933). Este estudo foi realizado com os pacientes atendidos pelos alunos do 4o ano da Disciplina de Clínica Integrada, da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP, no período de 5 anos (2001 a 2005). Logo após a realização dos exames clínico e radiográfi co do paciente para a coleta dos dados desti nada à formulação do diagnósti co, o plano de tratamento foi delineado pelo próprio aluno uti lizando uma fi cha no qual indicou as restaurações a serem substi tuídas, quais as razões para essa substi tuição, qual foi o material restaurador uti lizado e o número de faces restauradas. Os alunos tomaram as decisões de quais as restaurações seriam substi tuídas, baseados em conceitos adquiridos em anos curriculares anteriores, atentando para o fato da não exigência de número mínimo de tarefas. A seguir, todas as indicações de substi tuições foram conferidas e checadas quanto à sua verdadeira necessidade. O grupo de examinadores consisti u de 5 professores da Disciplina de Clínica Integrada cada um com uma experiência clínica de 15 a 20 anos. Com o objeti vo de padronizar a avaliação das restaurações, todos os examinadores parti ciparam de uma calibração que consisti a de conceitos teóricos sobre os critérios propostos associados a slides clínicos com diversas situações que necessitavam ou não de substi tuição. Para padronizar a análise das restaurações, os seguintes critérios para as razões das substi tuições das restaurações de amálgama e resina composta foram seguidos pelos alunos e examinadores12: Cáries recorrentes ao redor da restauração.1. Restauração sati sfatória, mas a presença de cárie em 2. outro local requer a remoção da restauração. Adaptação marginal defi ciente: fratura da restauração 3. ou infi ltração marginal do material restaurador. Forma anatômica defi ciente da restauração: falta de 4. contato, discrepância na crista marginal, excessos ou concavidades na margem gengival das caixas proximais. Fratura do dente.5. Necessidade de tratamento endodônti co requerendo a 6. remoção de toda ou parte da restauração. Restauração sati sfatória, mas o dente será uti lizado 7. como suporte de prótese parcial fi xa ou removível. Razões estéti cas: alteração de cor (toda restauração ou 8. margens). Outras razões.9. Quando houve discrepância entre aluno e examinador, sempre prevaleceu a decisão do examinador de maneira que o atendimento oferecido ao paciente foi de acordo com a real necessidade. INTRODUÇÃO METODOLOGIA Pedrini et al. - Razões Para Substi tuição de Restaurações em Clínica Integrada Pesq Bras Odontoped Clin Integr, João Pessoa, 9(2):211-215, maio/ago. 2009 213 Foram atendidos 856 pacientes durante o período de 2001 a 2005, sendo que destes, 753 necessitaram substi tuir restaurações. A Tabela 1 mostra o total de restaurações realizadas nos pacientes atendidos na Clínica Integrada no período do estudo e o número de restaurações substi tuídas. Pode-se notar um decréscimo no número total de A substi tuição de restaurações representa grande parte dos procedimentos realizados durante o tratamento. A Disciplina de Clínica Integrada não exige produção mínima em restaurações realizadas de forma que não houve infl uência entre a escolha da substi tuição RESULTADOS Ano Material 2001 2002 2003 2004 2005 Total Substi tuída Total Substi tuída Total Substi tuída Total Substi tuída Total Substi tuída Amálgama 367 280 (76,3%*) 237 202 (85,2%) 155 116 (74,8%) 126 111 (88,1%) 65 64 (98,5%) Resina Composta 1016 610 (60,0%) 1237 639 (51,7%) 1252 730 (58,3%) 1444 957 (66,3%) 1634 1122 (68,7%) *% = porcentagem de restaurações substi tuídas em relação ao número total de restaurações. restaurações de amálgama e um expressivo número de restaurações de resina composta. Salientamos que as restaurações de amálgama refeitas necessariamente não substi tuíam restaurações de amálgama e sim qualquer material restaurador. Da mesma forma aconteceu com as restaurações de resina composta. A Tabela 2 expressa as razões para substi tuição de restaurações de amálgama e resina composta no período estudado. Mais de uma razão para substi tuição pode ter sido citada em uma mesma restauração. Tabela 1. Distribuição numérica e percentual das restaurações realizadas no período de 2001 a 2005. Ano 2001 2002 2003 2004 2005 Total* Material Razões AM (%) RC (%) AM (%) RC (%) AM (%) RC (%) AM (%) RC (%) AM (%) RC (%) AM (%) RC (%) Estéti ca 1,3 23,0 0,5 25,2 2,2 34,4 2,3 35,0 2,6 32,9 2,1 31,4 Fratura dentária 4,6 0,0 8,6 0,0 8,4 0,0 2,9 0,0 6,7 3,7 6,4 0,9 Recidiva de cárie 27,2 26,1 28,5 23,5 21,2 16,8 19,9 16,7 20,2 18,4 24,1 20,7 Adaptação marginal 36,4 29,9 40,0 30,8 33,0 31,7 46,1 30,8 44,2 24,0 40,9 29,2 Forma anatômica 11,9 14,9 13,4 10,7 10,6 6,8 12,9 10,3 11,1 16,5 15,4 12,4 Cárie em outra face 7,3 1,2 4,8 0,4 12,3 1,4 5,9 1,9 5,2 1,9 6,9 1,4 Tratamento endodônti co 2,0 1,2 2,1 2,1 3,9 5,9 2,6 3,4 0,7 1,5 2,4 2,9 Outras razões 9,3 3,7 2,1 7,3 8,4 3,2 7,4 1,9 9,3 1,1 1,8 1,1 *Total de razões de substi tuição de restaurações de amálgama e resina composta no período de 2001 a 2005. Tabela 2. Distribuição percentual das razões para substi tuição de restaurações de amálgama (AM) e resina composta (RC) no período de 2001 a 2005. DISCUSSÃO e a necessidade de completar com êxito esse requisito clínico. Os resultados deste estudo mostraram que tanto em restaurações de amálgama quanto de resina composta (Tabela 1) mais de 50% das restaurações realizadas substi tuíam as insati sfatórias, resultados também evidenciados em outros relatos13-15, sendo que o maior percentual foi observado em 2005. Isso sugere Pedrini et al. - Razões Para Substi tuição de Restaurações em Clínica Integrada Pesq Bras Odontoped Clin Integr, João Pessoa, 9(2):211-215, maio/ago. 2009 214 que o cirurgião-denti sta passa a maior parte do tempo substi tuindo restaurações, que foram incapazes de resisti r às condições da cavidade bucal, do que realizando-as em dentes com cárie primária. A alta proporção de restaurações que necessita de substi tuição desperta a necessidade de se questi onar os fatores relacionados ao operador, material restaurador e paciente, procurando analisar os moti vos reais das falhas das restaurações dentárias na práti ca odontológica, para que possam ser reduzidas ou prevenidas. A Tabela 2 mostra que as principais razões de substi tuição de restaurações de amálgama e resina composta foram: adaptação marginal defi ciente (fratura da restauração ou infi ltração marginal), razões estéti cas (alteração de cor, estéti ca insati sfatória e manchamento), recidiva de cárie, forma anatômica defi ciente (ausência de ponto de contato, ausência de crista marginal, contorno inadequado, degrau, falta de material, excesso, escultura insati sfatória, sobrecontorno, desgaste, presença de bolha e acabamento insati sfatório), cárie em outra face requerendo a remoção da restauração mesmo estando sati sfatória, fratura dentária, necessidade de tratamento endodônti co e outras razões (queda da restauração, trinca, restauração escurecida, sensibilidade dentária, dentes submeti dos a clareamento dentário). Nenhuma restauração foi substi tuída porque o dente seria uti lizado como suporte de prótese parcial fi xa ou removível. Alguns fatores são responsáveis pelo insucesso de restaurações de amálgama e passíveis de controle pelo cirurgião-denti sta: negligência no preparo cavitário, uso inadequado do material, falhas de adaptação da matriz e a não realização de um acabamento fi nal16. A observação das falhas das restaurações de amálgama (Tabela 2) permiti u verifi car que a adaptação marginal foi a mais freqüente. O planejamento e a indicação correta do material restaurador são fatores de grande importância e estão relacionados com a durabilidade da restauração. A principal falha das restaurações de resina composta foi a estéti ca. Muito tem se estudado sobre as propriedades ópti cas dos materiais restauradores devido à grande difi culdade em se imitar essas propriedades do elemento dentário. O desempenho de uma resina composta é resultado da inter-relação entre todos os componentes presentes no material, ou seja, qualquer alteração na composição ou nos componentes deste material vai determinar alterações no seu desempenho e na sua longevidade17. Por esse moti vo é de fundamental importância que o clínico conheça quais são esses componentes e suas propriedades para selecionar a resina composta que melhor se adapte as suas necessidades clínicas. A estabilidade de cor está relacionada com fatores externos e internos das resinas compostas. Dentre os fatores externos, o manchamento superfi cial, determinado pela incorporação de pigmentos, está diretamente relacionado com a lisura superfi cial do material restaurador. Por sua vez, a lisura superfi cial está relacionada com o tamanho e a quanti dade das partí culas de carga presentes no material. Desta forma, quanto maior o tamanho e a quanti dade das partí culas, menor a lisura superfi cial e maior a probabilidade de manchamento superfi cial. A descoloração interna está relacionada com as reações entre os componentes da resina composta e vem melhorando juntamente com as suas outras propriedades. Apesar do presente estudo não mostrar a recidiva de cárie como a principal razão para a falha do amálgama e resina composta (Tabela 2), este fato foi observado por vários autores14,18-21. A cárie secundária pode ocorrer devido a um preparo cavitário incorreto, ou ainda, devido a manipulação e inserção inadequada do material na cavidade, criando falhas ou porosidades que favorecem a recorrência de cárie. Existe a necessidade de reavaliação dos métodos preventi vos relacionados à cárie primária e secundária, onde a prevenção deve ser preconizada na tentati va de diminuir o número de restaurações realizadas, assim como o número de substi tuições1. Apesar do grande desenvolvimento das resinas compostas, estas apresentam ainda defi ciências como contração de polimerização e coefi ciente de expansão térmica diferente do tecido dentário, que podem resultar na infi ltração marginal responsável pela recidiva de cárie, manchamento do material restaurador e da estrutura dentária e agressão ao complexo denti no-pulpar. Pesquisas têm sido realizadas no desenvolvimento de mecanismos de união entre os materiais restauradores e as paredes cavitárias, com o uso de materiais adesivos22. A forma anatômica defi ciente da restauração está diretamente relacionada ao operador, o que enfati za a falta de observação do profi ssional com respeito aos princípios restauradores durante o procedimento operatório, que podem levar a problemas periodontais e oclusais. Quando se considera o preparo cavitário, a substi tuição de restaurações de resina composta e amálgama leva à perda de estrutura dentária3,6-7,23, havendo um aumento progressivo da cavidade e uma diminuição da resistência dos dentes à fratura. Com a contí nua troca de restaurações tem-se o aprofundamento da cavidade e também aumento da sua largura. Em dentes posteriores, a substi tuição leva à progressiva remoção de estrutura dentária da cúspide, aumentando sua fl exibilidade e a possibilidade de fratura24. Pedrini et al. - Razões Para Substi tuição de Restaurações em Clínica Integrada Pesq Bras Odontoped Clin Integr, João Pessoa, 9(2):211-215, maio/ago. 2009 215 Embora os fabricantes venham aperfeiçoando os materiais restauradores, nenhum deles apresenta ainda condições de substi tuir com perfeição a estrutura dentária perdida. Assim, o profi ssional deverá fazer o possível para aumentar a longevidade das restaurações dentárias, procurando planejar corretamente o ti po de preparo cavitário e indicar o material restaurador preciso para cada caso em parti cular, uti lizar materiais de qualidade e manipulá-los corretamente, realizar adequadamente os procedimentos operatórios, dentro dos princípios biomecânicos cienti fi camente estabelecidos, além de incenti var o paciente quanto à importância da higiene bucal para a manutenção do tratamento restaurador. Esse conjunto de medidas contribui, sobremaneira, para a promoção de saúde bucal e, ao contrário do que se observa na realidade da profi ssão, é responsável pela longevidade dos procedimentos restauradores. Há que se refl eti r sobre o papel da Odontologia enquanto profi ssão, uma vez que grande parte dos trabalhos executados representa a repeti ção de procedimentos curati vos que deveriam apresentar uma sobrevida maior. 1. Klausner LH, Green TG, Charbeneau GT. 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Correspondência: Denise Pedrini Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP Departamento de Cirurgia e Clínica Integrada Rua José Bonifácio, 1193 - Vila Mendonça Araçatuba/SP CEP: 16015-050 Telefone: (18) 36363240 E-mail: pedrini@foa.unesp.br Pedrini et al. - Razões Para Substi tuição de Restaurações em Clínica Integrada Recebido/Received: 14/12/07 Revisado/Reviewed: 10/06/08 Aprovado/Approved: 11/03/09 Pesq Bras Odontoped Clin Integr, João Pessoa, 9(2):211-215, maio/ago. 2009