ADRIANA BUENO BENITO PESSIN AVALIAÇÃO AUDITIVA EM PACIENTES DIABÉTICOS DO TIPO 1 E DO TIPO 2 Orientadora: Profa. Dra. Regina Helena Garcia Martins Dissertação apresentada ao Curso de Pós- Graduação em Bases Gerais de Cirurgia da Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP, para obtenção do título de Mestre em Cirurgia. BOTUCATU-SP 2006 FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉCNICA DE AQUISIÇÃO E TRATAMENTO DA INFORMAÇÃO DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: SELMA MARIA DE JESUS Pessin, Adriana Bueno Benito. Avaliação auditiva em pacientes diabéticos do tipo 1 e do tipo 2 / Adriana Bueno Benito Pessin. - Botucatu [s.n], 2006. Dissertação (mestrado) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Medicina, Botucatu, 2006 Orientador: Regina Helena Garcia Martins Assunto Capes: 40101002 1. Diabetes - Complicações e seqüelas 2. Audição CDD 616.462 Palavras-chave: Audiometria; BERA; Diabetes; Perda auditiva Agradecimentos Aos meus queridos pais Victória e Juvenal, por terem constituído nossa família com tanto amor, e principalmente pelo exemplo de vida e perseverança que nos deram diariamente. Muito obrigado por terem me garantido a oportunidade de estudar e seguir a carreira que eu escolhi e que me realiza. Amo vocês. Ao meu amor, meu companheiro, meu amigo, meu marido Jeferson, que me apoiou na decisão de ingressar no mestrado e me deu suporte, sempre acreditando que eu conseguiria. Seu apoio e sua dedicação foram fundamentais. À minha filha Nathália, tão pequenina e capaz de ter me ensinado tanto nestes seus dois anos. Você é meu sonho realizado. Aos meus queridos irmãos Andréa e Juvenal (Dea e Juve) por sermos tão cúmplices em todas as nossas atitudes, ajudando-nos mutuamente e crescendo quando ajudamos e quando somos ajudados. Obrigado por tudo. Agradecimentos À minha orientadora Dra. Regina Helena Garcia Martins, a quem eu mais devo meus agradecimentos neste momento. Muito obrigado por ter acreditado em mim praticamente sem me conhecer, por ter me incentivado e me ensinado. Obrigado pela paciência e dedicação para que este trabalho pudesse ser realizado e pelo tempo que a Sra. esteve ao meu lado me orientando. Mais do que agradecer, gostaria de lhe deixar a minha homenagem e admiração. Parabéns pela dedicação e humanidade com as quais desempenha sua missão de médica e professora, duas tarefas tão importantes em uma sociedade. Tenha a certeza de que o seu modo de conduzir a vida, sua força e determinação são grandes ensinamentos para seus alunos e orientados, e eu me sinto privilegiada por fazer parte deste quadro. Agradecimentos Ao Dr. Marco Aurélio Bottino, grande mestre, a quem devo muito da minha formação profissional. Agradeço sua amizade, os ensinamentos compartilhados durante os anos em que trabalhamos na mesma equipe e o apoio e palavras constantes de incentivo antes e durante a realização deste estudo. Com carinho. Agradecimentos À secretária Cinthia Scolastico Cecílio, do departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, pela simpatia e dedicação com que me auxiliou. Aos funcionários da sessão de Pós-graduação da UNESP-Botucatu pelo carinho atenção e disponibilidade em orientar cada passo que foi preciso dar neste período. Às fonoaudiólogas e amigas Ivanira Ayako Tamashiro, Marisa Portes Fioravanti, Daniela Pólo Camargo da Silva, Danielle Tavares de Oliveira e Simone Cristina Lanza pelo apoio e disponibilidade em ajudar no que fosse necessário. À fonoaudióloga Elaine Lara Mendes Tavares, amiga que conheci durante a realização deste trabalho e que sempre esteve disposta a compartilhar de seu conhecimento, auxiliando-me em muitos momentos. Ao Dr. Luíz Antonio de Lima Resende por permitir a utilização do aparelho de BERA bem como das instalações do setor de eletrofisiologia. A Marcelo Fernando Zeugner Bertotti e Altino Dantas Basílio Neto, do departamento de Neurologia da UNESP – Botucatu pelo auxílio em todos os momentos. Ao Dr. Antonio Caetano Pereira Simões do Departamento de Pediatria, Disciplina de endocrinologia pediátrica da UNESP-Botucatu pela amizade, simpatia e pelo interesse em auxiliar na pesquisa compartilhando seu conhecimento. À Dra. Walkyíria de Paula Pimenta e a Dra. Adriana Lúcia Mendes Haddad do Departamento de Clínica Médica da UNESP-Botucatu pela delicadeza, atenção e constante disponibilidade com a qual me auxiliaram na elaboração deste trabalho. Aos pacientes portadores de diabetes participantes desta pesquisa, que muito mais do que nos fornecerem dados para serem estudados, apresentaram sua história de vida, nos incentivando a buscar, mesmo que de maneira irrisória, uma forma de auxiliá-los. Agradecimentos Aos participantes do grupo controle, que gentilmente se propuseram a estar presentes em vários momentos para a realização das avaliações necessárias. À bibliotecária Rosemary Cristina da Silva, pela revisão bibliográfica. À professora Lídia Raquel de Carvalho pela análise estatística dos resultados. Ao CAPES pela bolsa de estudo disponibilizada. Agradecimentos Agradeço a Deus o privilégio de poder conviver com cada uma das pessoas citadas, pessoas que me acolheram, me ensinaram, me auxiliaram, e compartilharam comigo a alegria de cada realização. Lista de abreviaturas LISTA DE ABREVIATURAS ADA – American Diabetes Association ADO – Antidiabético oral B.E.R.A. – Brain Evoked Response Auditoy daPa – decaPascal dB – deciBel dB NA – deciBel Nível de Audição dB NPS – deciBel Nível de Pressão Sonora DM – Diabetes Mellitus DMID – Diabetes Mellitus Insulino-Dependente DMNID – Diabetes Mellitus Não Insulino-Dependente DMT1 – Diabetes Mellitus Tipo 1 DMT2 – Diabetes Mellitus Tipo 2 Hz – Hertz IRF – Índice de Reconhecimento de Fala LIPs – Latências Interpicos mg/dl – miligrama/ decilitro ms - milisegundos OMS – Organização Mundial da Saúde PAINSPE – Perda Auditiva Induzida por Níveis de Pressão Sonora Elevados Ps – Latências isoladas μg/min – micrograma/ minuto Lista de figuras LISTA DE FIGURAS 1) Imitanciômetro. 2) Audiômetro. 3) BERA. 4) Distribuição dos participantes dos grupos de estudo em faixas etárias. 5) Distribuição dos participantes dos grupos de estudo em relação ao sexo. 6) Distribuição dos pacientes diabéticos em relação ao tempo de diagnóstico da doença. 7) Distribuição dos pacientes diabéticos em relação ao tratamento antidiabético. 8) Box plot referente à distribuição dos participantes dos grupos de estudo em relação aos valores médios anuais de glicemia de jejum (mg/dl). 9) Box plot referente à distribuição dos pacientes diabéticos em relação aos valores médios anuais de hemoglobina glicosilada (%). 10) Box plot referente à distribuição dos participantes dos grupos de estudo em relação aos valores médios anuais de triglicérides (mg/dl). 11) Box plot referente à distribuição dos participantes dos grupos de estudo em relação aos valores médios anuais de colesterol total (mg/dl). 12) Distribuição dos participantes dos grupos de estudo em relação à ocorrência de hipertensão arterial. 13) Box plot referente à distribuição dos participantes dos grupos de estudo em relação aos valores médios anuais de uréia (mg/dl). 14) Box plot referente à distribuição dos participantes dos grupos de estudo em relação aos valores médios anuais de creatinina (mg/dl). 15) Box plot referente à distribuição dos pacientes diabéticos em relação aos valores médios anuais de microalbuminúria (μg/min) (nefropatia incipiente). 16) Distribuição dos pacientes diabéticos em relação à ocorrência de neuropatia diabética. 17) Distribuição dos pacientes diabéticos em relação à ocorrência de retinopatia diabética. 18) Relação dos sintomas cocleovestibulares referidos pelos participantes dos grupos de estudo. 19) Resultados dos exames de audiometria tonal limiar nas orelhas testadas dos participantes dos grupos de estudo. 20) Configurações dos traçados audiométricos nas orelhas com perda auditiva. Lista de figuras 21) Média dos valores dos limiares audiométricos de cada freqüência testada nos três grupos de estudo. 22) Resultados dos exames de índice de reconhecimento de fala nas orelhas testadas. 23) Distribuição dos participantes dos grupos de estudo portadores de perda auditiva em faixas etárias. 24) Distribuição dos pacientes diabéticos portadores de perda auditiva em relação ao tempo de diagnóstico do diabetes. 25) Distribuição dos pacientes diabéticos portadores de perda auditiva em relação aos valores médios anuais de hemoglobina glicosilada. 26) Distribuição dos pacientes diabéticos portadores de perda auditiva em relação à presença de nefropatia incipiente (presença de microalbuminúria). 27) Distribuição dos pacientes diabéticos portadores de perda auditiva em relação à presença de retinopatia. 28) Distribuição dos participantes dos grupos de estudo portadores de perda auditiva em relação à presença de hipertensão arterial. 29) Distribuição dos pacientes diabéticos portadores de perda auditiva em relação à presença de neuropatia. 30) Resultados dos exames da pesquisa do reflexo estapediano nas orelhas testadas. 31) Distribuição dos participantes dos grupos de estudo portadores de perda auditiva em relação ao resultado da pesquisa do reflexo estapediano (por orelha testada). 32) Resultados da pesquisa dos potenciais evocados auditivos do tronco encefálico (BERA) nas orelhas testadas. 33) Padrões diagnósticos dos exames de BERA nas orelhas com alteração. 34) Distribuição dos resultados alterados do BERA em relação aos exames audiométricos (por número de orelhas testadas). 35) Distribuição dos pacientes diabéticos com BERA alterado em relação à faixa etária. 36) Distribuição dos pacientes diabéticos com BERA alterado em relação ao tempo de diagnóstico do diabetes. 37) Distribuição dos pacientes diabéticos com BERA alterado em relação à presença de hipertensão arterial. 38) Distribuição dos pacientes diabéticos com BERA alterado em relação à presença de neuropatia. Lista de tabelas LISTA DE TABELAS 1) Distribuição dos participantes dos grupos de estudo em faixas etárias (em anos). 2) Distribuição dos participantes dos grupos de estudo em relação ao sexo. 3) Distribuição dos pacientes diabéticos em relação ao tempo de diagnóstico da doença (em anos). 4) Distribuição dos pacientes diabéticos em relação ao tratamento antidiabético. 5) Distribuição dos participantes dos grupos de estudo em relação aos valores médios anuais da glicemia de jejum (mg/dl). 6) Distribuição dos pacientes diabéticos em relação aos valores médios anuais de hemoglobina glicosilada (%). 7) Distribuição dos participantes dos grupos de estudo em relação aos valores médios anuais de triglicérides (mg/dl). 8) Distribuição dos participantes dos grupos de estudo em relação aos valores médios anuais de colesterol total (mg/dl). 9) Distribuição dos participantes dos grupos de estudo em relação à ocorrência de hipertensão arterial. 10) Distribuição dos participantes dos grupos de estudo em relação aos valores médios anuais de uréia (mg/dl). 11) Distribuição dos participantes dos grupos de estudo em relação aos valores médios anuais de creatinina (mg/dl). 12) Distribuição dos pacientes diabéticos em relação aos valores médios anuais de microalbuminúria (μg/min) (nefropatia incipiente). 13) Distribuição dos pacientes diabéticos em relação à ocorrência de neuropatia diabética. 14) Distribuição dos pacientes diabéticos em relação à ocorrência de retinopatia diabética. 15) Relação dos sintomas cocleovestibulares referidos pelos participantes dos grupos de estudo. 16) Resultados dos exames de audiometria tonal limiar nas orelhas testadas dos participantes dos grupos de estudo. 17) Configurações dos traçados audiométricos nas orelhas com perda auditiva. 18) Média dos valores dos limiares audiométricos de cada freqüência testada nos três grupos de estudo. Lista de tabelas 19) Resultados dos exames de índice de reconhecimento de fala nas orelhas testadas. 20) Distribuição dos participantes dos grupos de estudo portadores de perda auditiva em faixas etárias (em anos). 21) Distribuição dos pacientes diabéticos portadores de perda auditiva em relação ao tempo de diagnóstico do diabetes (em anos). 22) Distribuição dos pacientes diabéticos portadores de perda auditiva em relação aos valores médios anuais de hemoglobina glicosilada. 23) Distribuição dos pacientes diabéticos portadores de perda auditiva em relação à presença de nefropatia incipiente (presença de microalbuminúria). 24) Distribuição dos pacientes diabéticos portadores de perda auditiva em relação à presença de retinopatia. 25) Distribuição dos participantes dos grupos de estudo portadores de perda auditiva em relação à presença de hipertensão arterial. 26) Distribuição dos pacientes diabéticos portadores de perda auditiva em relação à presença de neuropatia. 27) Resultados dos exames da pesquisa do reflexo estapediano nas orelhas testadas. 28) Distribuição dos participantes dos grupos de estudo portadores de perda auditiva em relação ao resultado da pesquisa do reflexo estapediano (por orelha testada). 29) Resultados da pesquisa dos potenciais evocados auditivos do tronco encefálico (BERA) nas orelhas testadas. 30) Padrões diagnósticos dos exames de BERA nas orelhas com alteração. 31) Distribuição dos resultados alterados do BERA em relação aos exames audiométricos (por número de orelhas testadas). 32) Distribuição dos pacientes diabéticos com BERA alterado em relação à faixa etária (em anos). 33) Distribuição dos pacientes diabéticos com BERA alterado em relação ao tempo de diagnóstico do diabetes (em anos). 34) Distribuição dos pacientes diabéticos com BERA alterado em relação à presença de hipertensão arterial. 35) Distribuição dos pacientes diabéticos com BERA alterado em relação à presença de neuropatia. 36) Distribuição dos pacientes de GI em relação à faixa etária, sexo, tempo de diabetes, tratamento antidiabético, valores médios anuais de glicemia de jejum e de hemoglobina glicosilada. Lista de tabelas 37) Distribuição dos pacientes de GI em relação aos valores médios anuais dos exames de triglicérides, colesterol total, uréia, creatinina e microalbuminúria. 38) Distribuição dos pacientes de GI em relação ao diagnóstico de hipertensão arterial, retinopatia e neuropatia diabética. 39) Distribuição dos pacientes de GI quanto à presença de sintomas cocleovestibulares. 40) Distribuição dos pacientes de GI quanto aos resultados dos exames de audiometria tonal limiar, pesquisa do reflexo estapediano e índice de reconhecimento de fala. 41) Distribuição dos pacientes de GI quanto aos resultados dos exames de potenciais evocados auditivos do tronco encefálico (BERA). 42) Distribuição dos pacientes de GII em relação à faixa etária, sexo, tempo de diabetes, tratamento antidiabético, valores médios anuais de glicemia de jejum e de hemoglobina glicosilada. 43) Distribuição dos pacientes de GII em relação aos valores médios anuais dos exames de triglicérides, colesterol total, uréia, creatinina e microalbuminúria. 44) Distribuição dos pacientes de GII em relação ao diagnóstico de hipertensão arterial, retinopatia e neuropatia diabética. 45) Distribuição dos pacientes de GII quanto à presença de sintomas cocleovestibulares. 46) Distribuição dos pacientes de GII quanto aos resultados dos exames de audiometria tonal limiar, pesquisa do reflexo estapediano e índice de reconhecimento de fala. 47) Distribuição dos pacientes de GII quanto aos resultados dos exames de potenciais evocados auditivos do tronco encefálico (BERA). 48) Distribuição dos participantes de GIII em relação à faixa etária e ao sexo. 49) Distribuição dos participantes de GIII em relação aos valores médios anuais de glicemia de jejum, colesterol, triglicérides, uréia, creatinina e hipertensão arterial. 50) Distribuição dos participantes de GIII quanto ao resultado dos exames de audiometria tonal limiar, pesquisa do reflexo estapediano e índice de reconhecimento de fala. 51) Distribuição dos participantes de GIII quanto ao resultado dos exames de potenciais evocados auditivos do tronco encefálico (BERA). Resumo RESUMO Introdução: O diabetes mellitus (DM) é uma doença sistêmica crônica, causada pela deficiência relativa ou absoluta da secreção de insulina. Em seu curso, surgem complicações estruturais em vasos e nervos que comprometem vários órgãos incluindo as vias auditivas. Objetivos: Analisar os cofatores de risco para a perda auditiva, identificar os principais sintomas cocleovestibulares e determinar as características do comprometimento das vias auditivas cocleares e retrococleares de pacientes diabéticos do tipo 1 e do tipo 2. Casuística e Métodos: O grupo amostral foi composto por 80 pacientes diabéticos divididos em dois grupos: GI (diabéticos do tipo 1) e GII (diabéticos do tipo 2). O grupo controle foi composto por 40 voluntários não diabéticos (GIII). Todos os pacientes foram submetidos a anamnese direcionada, avaliação otorrinolaringológica, audiometria clínica, imitanciometria e BERA. Para análise dos resultados dos exames laboratoriais e das comorbidades associadas ao diabetes (neuropatia, nefropatia incipiente e retinopatia) reportou-se aos prontuários médicos. Resultados: Em GI houve predomínio de pacientes de faixas etárias mais baixas (57,5% - 0 a 15 anos) ao contrário de GII (67,5% - 46-60 anos), não se observando diferenças entre os sexos. Com relação ao tempo de diagnóstico do diabetes, a maioria dos pacientes tinha a doença há mais de 11 anos (GI-55%; GII-62,5%). O uso de insulina foi referido por 100% dos pacientes de GI e por 50% dos pacientes de GII, sendo que em ambos os grupos os valores médios de glicemia de jejum estavam elevados (acima de 126 mg/dl). As dislipidemias, assim como a hipertensão arterial, a retinopatia e a neuropatia diabética incidiram com maior freqüência nos pacientes de GII, porém a nefropatia incipiente foi observada com maior freqüência nos pacientes de GI. Um número significativo de pacientes não referiu nenhum tipo de sintoma cocleovestibular (GI-75%; GII-65%). Dentre os sintomas referidos, o zumbido associado ou não a outros sintomas foi o mais prevalente, seguido pela diminuição da audição. Os audiogramas mostraram-se alterados, com comprometimento neurossensorial em 10% das orelhas de pacientes de GI e em 52,5% de GII, predominando a configuração em rampa descendente, de forma bilateral e simétrica. Devido ao comprometimento principalmente nas freqüências mais altas e em grau leve, os pacientes deste estudo apresentaram índices satisfatórios de reconhecimento de fala (IRF). Resumo A perda auditiva incidiu em pacientes de faixas etárias mais elevadas e com maior tempo de diagnóstico do diabetes tanto em GI quanto em GII. As correlações entre perda auditiva e as comorbidades (hipertensão arterial, retinopatia, nefropatia incipiente e neuropatia), foram mais freqüentes em GII, porém apenas a associação entre hipertensão arterial e perda auditiva foi estatisticamente significativa. O reflexo estapediano encontrou-se dentro dos padrões normais em 92,5% das orelhas de pacientes de GI e em 68,5% de GII. Os resultados do BERA mostraram-se alterados em 11,25% das orelhas de pacientes de GI e em 36,25% de GII, sendo que em GI predominou o padrão retrococlear, sem associação com alterações na audiometria tonal e em GII, o padrão coclear associado a alterações na audiometria tonal. Conclusões: Os pacientes de GII (diabéticos do tipo 2), ao contrário dos de GI (diabéticos do tipo 1), apresentaram um maior número de comorbidades relacionadas à perda auditiva, representadas pela hipertensão arterial, retinopatia, nefropatia incipiente, neuropatia e dislipidemias. Os sintomas cocleovestibulares foram também mais freqüentes nos pacientes diabéticos do tipo 2, destacando-se o zumbido e a diminuição da audição. Os exames audiométricos mostraram-se alterados em um número relevante de pacientes de GII predominando a perda auditiva neurossensorial de grau leve a moderada, com comprometimento preferencial pelas freqüências agudas, não prejudicando a discriminação vocal. O padrão coclear do BERA predominou em GII, associado à perda auditiva neurossensorial, e o padrão retrococlear predominou em GI antecedendo a queda dos limiares audiométricos. Palavras-chave: audiometria, BERA, diabetes, perda auditiva. Summary SUMMARY Introduction: Diabetes mellitus (DM) is a chronic systemic disease caused by relative or absolute insulin secretion deficiency. Structural complications in vessels and nerves are frequently observed and responsible for organ damage, including auditory pathways. Objectives: To study the risk co-factors for hearing loss, main vestibular and cochlear symptoms, in type 1 and type 2 diabetes patients and the damage characteristics in their cochlear and retrocochlear auditory pathways. Methods: Eighty diabetes patients were divided into two groups: GI (type 1 diabetes) and GII (type 2 diabetes). A control group was composed of 40 non-diabetic volunteers (GIII). All patients were submitted to directed anamnesis, otorhinolaryngological evaluation, audiometric and imitanciometric exams, and BERA. Laboratory examinations and comorbidities (neuropathy, nephropathy and retinopathy) were reviewed from medical records. Results: Younger patients (57.5% - 0 to 15 years of age) were prevalent in GI and older patients in GII (67.5% - 46-60 years of age); gender was not significant. Most patients had been diagnosed with diabetes for more than 11 years (GI-55%; GII-62.5%). Insulin treatment was reported by 100% of GI patients and 50% of GII patients. Both groups had high mean fast glycemia values (over 126mg/dl). Dyslipidemias, hypertension, retinopathy and neuropathy were more frequent in GII patients and incipient nephropathy in GI patients. No cochlear and vestibular symptoms were reported by 75% of GI or 65% of GII patients. Tinnitus (isolated or associated with other symptoms) was the most prevalent symptom, followed by hearing loss. Neurossensorial hearing loss was detected in 10% and 52.5 % of GI and GII ears, respectively, during audiometric exams. The hearing loss was mild, bilateral, symmetrical, and mainly high frequencies. Speech recognition indices were satisfactory in all patients. Hearing loss was found in older patients with longer disease diagnosis time in both groups. Correlations between hearing loss and comorbidities (arterial hypertension, retinopathy, incipient nephropathy, and neuropathy) were more common in GII, and only the association between arterial hypertension and hearing loss was statistically significant (p<0.05). Normal estapedian reflex patterns were found in 92.5% and 68.5% GI and GII patient ears, respectively. BERA exams were altered in Summary 11.25% of GI and 36.25% of GII patient ears. Retrocochlear pattern of BERA was predominant in GI patients, without changes in tonal audiometry, but in GII, the cochlear pattern was more frequent and associated with neurossensorial hearing loss in tonal audiometric exams. Conclusions: Type 2 diabetes patients had more comorbidities associated with hearing loss, represented by hypertension, retinopathy, incipient nephropathy, neuropathy and dyslipemias. Cochlear and vestibular (vertigo) symptoms, and altered audiometric exams were also more common in Type 2 patients. Hearing loss was neurossensorial, mild to moderate, with special damage in high frequencies, and satisfactory speech discrimination indices. BERA retrocochlear pattern was predominant in GI patients, without changes in tonal audiometry, but the cochlear pattern was more frequent in GII with neurossensorial hearing loss in tonal audiometric exams in this group. Keywords: audiometry; BERA; diabetes; hearing loss Sumário SUMÁRIO LISTA DE ABREVIATURAS LISTA DE FIGURAS LISTA DE TABELAS RESUMO SUMMARY 1. INTRODUÇÃO E LITERATURA 01 1.1. Introdução 02 1.2. Literatura 05 2. OBJETIVOS 12 3. CASUÍSTICA E MÉTODOS 14 3.1. Casuística 15 3.2. Métodos 16 3.2.1. Seqüência de avaliação 16 3.2.2. Técnicas utilizadas 16 3.3. Metodologia estatística 21 4. RESULTADOS 22 5. DISCUSSÃO 59 5.1. Discussão da metodologia 60 5.2. Discussão dos resultados 62 6. CONCLUSÕES 92 7. REFERÊNCIAS 94 8. ANEXO E APÊNDICES 108 1. INTRODUÇÃO E LITERATURA Introdução e Literatura 2 1. INTRODUÇÃO E LITERATURA. 1.1. INTRODUÇÃO. O diabetes mellitus (DM) é uma doença sistêmica crônica e evolutiva causada pela deficiência relativa ou absoluta da secreção de insulina, podendo associar-se ainda a resistência à insulina de graus variados, levando à hiperglicemia (Arduino, 1980; Pupo, 1988; Davidson, 1991; Bennett, 1994; Alberti & Zimmet, 1998). O diabetes incide com maior freqüência na idade adulta, em pacientes acima de 40 anos, e em pacientes com obesidade moderada. Apenas 10% dos pacientes diabéticos apresentam a doença antes de 20 anos de idade, não havendo prevalência de sexo. Dados epidemiológicos apontam que o diabetes acomete 7,6% da população brasileira, sendo a doença considerada um problema de saúde pública (Davidson, 1991; Malerbi & Franco, 1992; Goldenberg et al., 2003). A secreção de insulina ocorre no pâncreas, mais especificamente nas células β das ilhotas de Langerhans. Após a refeição, a produção de insulina é estimulada a fim de promover a captação, utilização (oxidação) e armazenamento da glicose em tecidos periféricos dependentes de insulina (músculos, tecido adiposo e fígado). A glicose armazenada na forma de glicogênio e triglicérides, fornecerá energia que será liberada gradativamente nos períodos entre as refeições, garantindo assim níveis sistêmicos adequados. O nível glicêmico é o principal fator regulador da secreção de insulina. Nos defeitos na produção da insulina, os suprimentos de glicose para os tecidos e conseqüentemente, o suprimento energético, ficam prejudicados. Os principais sintomas clínicos do diabetes mellitus são: poliúria (eliminação excessiva de urina), polidipsia (ingestão exagerada de líquido), polifagia (aumento do apetite), emagrecimento, fraqueza, mal estar, desatenção, déficit de raciocínio e formigamento de membros. No curso da doença surgem complicações como a nefropatia, a neuropatia e a retinopatia, podendo levar respectivamente à insuficiência renal crônica, parestesias, dores em membros inferiores e à cegueira, complicações estas exaustivamente estudadas por vários autores (Sharma et al., 2002; Fong et al., 2004; Futrakul, et al., 2004; Hove et al., 2004; Priem, 2004; Rossing et al., 2004; Boulton et al., 2005). Estas alterações se dão em decorrência das microangiopatias, com espessamento da membrana basal dos capilares sistêmicos. Os grandes vasos também são comprometidos (macroangiopatia diabética), aumentando, nesses pacientes, o risco de hipertensão, coronariopatia, acidentes Introdução e Literatura 3 vasculares encefálicos e de doenças tromboenbólicas (Fujisawa et al., 1995; Londahl et al., 2004). O espessamento da membrana basal dos capilares e a neuropatia diabética comprometem todo o organismo, incluindo os órgãos dos sentidos e entre eles, as vias auditivas. Dentre as doenças metabólicas que comprometem a orelha interna, o DM se destaca, sendo responsável por sintomas não apenas cocleares, mas também vestibulares (Axelsson et al., 1978; Triana et al., 1991; Garcia et al., 1997; Bittar et al., 2003; Kakarlapudi et al., 2003). A orelha interna possui um elaborado sistema neurossensorial denominado de órgão de Corti que está situado no interior da cóclea, mais especificamente no ducto coclear sobre a membrana basilar. No órgão de Corti estão localizadas as células ciliadas externas e internas, que são os receptores sensitivos primários da energia acústica. As células ciliadas externas, quando estimuladas durante a vibração da membrana basilar, movimentam-se tocando a membrana tectória que está disposta sobre elas. Nesse momento os impulsos sonoros são transmitidos às terminações nervosas do nervo vestíbulo-coclear (VIII par craniano), atingindo assim as vias auditivas centrais. A função do sistema auditivo periférico é de receber as ondas sonoras, que são ondas mecânicas, transportá-las até as células receptoras e convertê-las em energia elétrica codificada que será conduzida e interpretada pelo sistema nervoso central (Donaldson & Duckert, 1994; Santi & Mancini, 1998; Oliveira, 2003). Além das terminações nervosas, o ducto coclear abriga também a estria vascular, que segundo Albernaz (1995) é a central metabólica da orelha interna, constituída por epitélio estratificado e um emaranhado de capilares sanguíneos entre suas células, sítio este responsável pela secreção e reabsorção da endolinfa (Lawrence, 1994; Junqueira & Carneiro, 2003). O grande número de mitocôndrias na estria vascular indica a intensa atividade metabólica em seu interior (Duvall & Santi, 1994). Desta forma, no DM pode haver danos à estria vascular, ao neuroepitélio do órgão de Corti e às demais estruturas nervosas retrococleares e centrais, sendo, portanto multisetorial (Friedman et al., 1975; Parving et al., 1990; Bittar et al., 2003). A audição é um importante sistema sensorial que permite a comunicação entre os seres humanos e também auxilia como sistema de alerta. Dependendo do grau da perda auditiva, as pessoas podem se isolar por não conseguirem participar de conversas em grupo e, no caso das crianças, manifestar também desatenção e baixo rendimento escolar. A privação da audição desconecta o indivíduo de seu meio, trazendo conseqüências não só Introdução e Literatura 4 relacionadas à perda de uma função sensorial, mas também à sociabilidade e, em alguns casos, ao equilíbrio psicoemocional. Os sintomas cocleovestibulares mais freqüentemente apresentados pelos pacientes diabéticos são o zumbido e a vertigem (Albernaz, 1995; Bittar et al., 1998; Sanchez et al., 2001). O zumbido em geral precede a perda auditiva, sendo esta um sintoma percebido mais tardiamente devido ao envolvimento inicial seletivo das freqüências agudas. A perda auditiva é descrita como sendo do tipo neurossensorial, irreversível, progressiva e geralmente bilateral (Makishima & Tanaka, 1971; Parving et al., 1990; Triana et al., 1991; Rust et al., 1992; Smith et al., 1995; Garcia et al., 1997; Bittar et al., 1998; Fowler & Jones, 1999; Marchiori & Gibrin, 2003). A maioria dos estudos de avaliação auditiva em pacientes diabéticos é realizada através de exames audiométricos, voltada principalmente aos pacientes diabéticos do tipo 2, não se conseguindo determinar a real prevalência do comprometimento auditivo na doença. Além disso, a literatura é também escassa em fornecer dados referentes às avaliações auditivas criteriosas em pacientes diabéticos mais jovens ou mesmo em crianças (tipo 1), bem como em estabelecer o exato local de comprometimento das vias auditivas, justificando a importância de se estender os estudos para faixas etárias mais baixas e de se ampliar a bateria de testes audiológicos na avaliação auditiva desses pacientes. Introdução e Literatura 5 1.2. LITERATURA. O diabetes mellitus é uma doença que vem sendo descrita desde os primeiros relatos médicos conhecidos. Arduino (1980) fez um resumo histórico da doença, informando que os primeiros relatos do diabetes mellitus datam de 1.500 anos antes de Cristo (a.C.) no papiro de Ebers, havendo referência a uma doença cuja característica seria a eliminação freqüente e abundante de urina. Por volta dos anos 30 a.C., o médico romano Célsus descreveu uma doença caracterizada por “poliúria indolor, com emaciação e perigo à saúde”. O autor explica a origem do nome diabetes “passar através”, mellitus do termo melli “mel”, criado pelo médico romano Areateus no início da era Cristã para definir uma doença caracterizada por grande eliminação de urina, muita sede e emagrecimento. Relembra ainda que a relação entre o diabetes e o pâncreas só foi referida no ano de 1788 por Cawley após realizar autópsia em um paciente diabético e verificar a destruição deste órgão. Sem dúvida alguma, desde as primeiras pesquisas sobre o diabetes, a descoberta da insulina foi o principal marco, garantindo a Banting e MacLeod (1923), o Prêmio Nobel de Medicina (Arduino, 1980). Os principais sintomas que compõem o quadro clínico do diabetes incluem: poliúria, polidipsia, polifagia, emagrecimento, mal-estar, fraqueza, peso e dores nos membros inferiores e sinais de desnutrição. A diurese osmótica causada pela glicosúria leva a poliúria, responsável pela polidipsia. O aumento do apetite (polifagia) decorre da falta de inibição nos núcleos centrais hipotalâmicos da fome, núcleos estes insulino- dependentes. Por outro lado, a impossibilidade da glicose em penetrar na célula estimula a glicogenose, a neoglicogênese, a lipólise e a proteólise, processos estes responsáveis pelo emagrecimento, desnutrição, mal-estar e fraqueza (Pupo, 1988). O diabetes mellitus pode ser dividido em primário ou secundário a doenças pancreáticas e outros fatores (pancreatite, fibrose cística, etc). A classificação do diabetes primário adotada pela American Diabetes Association (ADA, 1997), e aceita pela Organização Mundial de Saúde (OMS) baseia-se na etiopatogenia da doença, como se segue: • Diabetes mellitus tipo1, caracteriza-se pela destruição das células β pancreáticas, levando a uma deficiência absoluta da secreção de insulina, que por sua vez leva a cetose. Este tipo de DM é, na maioria das vezes, de natureza auto-imune, ocorrendo mais comumente na infância e na adolescência, com pico máximo de incidência na Introdução e Literatura 6 puberdade, podendo incidir também em adultos. É responsável por 5 a 10 % dos pacientes acometidos pelo DM, sendo mais comum na raça branca, sem demonstrar predileção pelo sexo. A predisposição genética, associada a fatores ambientais, como, agentes infecciosos, dietéticos ou tóxicos retardam ou aceleram suas manifestações clínicas. Essa combinação entre genes de susceptibilidade e fatores ambientais gera uma resposta auto-imune contra as células produtoras de insulina em um processo crônico, que se inicia em um período pré-clínico e se manifesta quando uma porcentagem elevada de células ß do pâncreas já estiverem destruídas. Um número significativo de crianças e adolescentes tem seu diagnóstico de diabetes realizado em vigência de complicações como por exemplo as infecções, principalmente as associadas às vias urinárias (Davidson, 1991; Dias et al., 2002; Silva & Chagas, 2002; Silva & Dib, 2002; Maia & Campos, 2005). • Diabetes mellitus tipo 2, caracteriza-se por um grupo heterogêneo, com resistência tecidual à ação da insulina e secreção de insulina progressivamente diminuída. Ocorre mais freqüentemente em pacientes depois dos 40 anos, sendo que a obesidade e o sedentarismo contribuem para o desenvolvimento das formas mais comuns deste tipo de diabetes (Reis & Velho, 2002; Zecchin & Saad, 2002). Corresponde ao tipo mais freqüente da doença (90% dos casos de DM), de etiologia multifatorial, havendo forte influência das bases genéticas, associada a fatores ambientais que modulam a expressão clínica da doença. Neste grupo estão incluídos ainda os pacientes com defeitos genéticos determinantes da função das células β do pâncreas podendo ocorrer de forma poligênica (ainda pouco esclarecida), ou monogênica (com alteração gênica já determinada) como ocorre no MODY (maturity-onset diabetes in youth), que corresponde de 3 a 5 % dos casos de diabetes tipo 2 e no diabetes mitocondrial, que incide em 1% da população de DM tipo 2 (Reis & Velho, 2002; Jenkins & Campbell, 2004). Entre os órgãos mais comprometidos pelo DM têm-se os olhos, os rins e o coração. No entanto, em 1857 Jordão descreveu pela primeira vez o envolvimento da orelha interna em um paciente diabético, constatando a presença de perda auditiva neurossensorial. Anos após, em 1915, Edgar ressaltou que a surdez neurossensorial do paciente diabético atingia inicialmente as freqüências agudas (Kakarlapudi, 2003). Desde então, inúmeras pesquisas vêm sendo realizadas buscando-se verificar a real incidência de perda auditiva nesses pacientes, suas características, o momento do surgimento e a fisiopatologia. Quanto à fisiopatologia da perda auditiva no DM, as teorias angiopática e neuropática procuram explicar a patogênese das alterações histológicas observadas nas Introdução e Literatura 7 estruturas da orelha interna nessa doença. O resumo histórico do diabetes descrito por Arduino (1980), considera que o termo “microangiopatia” foi utilizado pela primeira vez em 1955 por Ditzel e Rooth para definir as lesões sistêmicas da microcirculação de pacientes diabéticos. Segundo os autores, essas lesões podem ser observadas em capilares de vários tecidos e são provenientes do espessamento da membrana basal. Jorgensen (1961) e posteriormente Marullo (1974) ressaltam que, na orelha interna, a microangiopatia é representada por proliferação endotelial de material PAS + na íntima dos capilares e por espessamento da membrana basal dos capilares do conduto auditivo interno e da estria vascular. Uma vez comprometido o suprimento sangüíneo para as estruturas funcionais da orelha interna, em decorrência da microangiopatia, automaticamente estarão também prejudicados os aportes de oxigênio e de glicose, considerados por Koide et al. (1960) como o mais importante combustível energético desse órgão. Para esses autores a bomba de Na-K-ATPase das células ciliadas do órgão de Corti, responsável pelo transporte do potássio para a endolinfa e do sódio para a perilinfa, pode sofrer alterações tanto em situações de hiperglicemia como de hiperinsulinemia, fazendo com que haja maior concentração de sódio na endolinfa. Bittar et al. (1998) ressaltaram ainda que essa troca iônica ocorre na estria vascular e requer grande consumo de energia, fornecida pela glicose. Quando os níveis desta última se alteram, o transporte iônico não ocorre de forma regular, originando a permanência de níveis elevados de sódio na endolinfa, diminuindo o potencial endococlear, modificando assim os fenômenos elétricos das células sensoriais vestibulares e auditivas. Segundo Fukuda (1982), a orelha interna praticamente não possui reservas energéticas e o seu metabolismo se dá pelo suprimento de glicose e oxigênio fornecidos pelo débito sanguíneo. Assim, qualquer alteração vascular, mesmo que discreta, pode levar a alterações do órgão auditivo prejudicando suas funções. No caso de pacientes diabéticos, o aumento de sódio pode gerar retenção de endolinfa e conseqüentemente hidropsia do labirinto membranoso, acarretando alterações auditivas e vestibulares. Os estudos de pacientes diabéticos pós-morte com materiais de autópsia e o desenvolvimento de pesquisas experimentais com indução de diabetes em animais, têm nos auxiliado a desvendar as alterações histopatológicas encontradas nas estruturas da orelha interna. Nesse sentido, Jorgensen (1961) analisando os ossos temporais de 32 pacientes diabéticos pós-morte observou diminuição do número de células ganglionares na porção basal do gânglio espiral e espessamento PAS+ da membrana basal da estria vascular. Costa Introdução e Literatura 8 (1967) e Makishima & Tanaka (1971), em estudo microscópico da cóclea de pacientes diabéticos pós-morte, verificaram também perda de células ganglionares e desmielinização do VIII par craniano. Triana et al. (1991) e posteriormente Rust et al. (1992), em estudos experimentais, encontraram significativa perda de células ciliadas externas da cóclea em ratos diabéticos obesos quando comparados aos não diabéticos obesos, e até mesmo, aos ratos não obesos com predisposição genética a intolerância a glicose. Smith et al. (1995) realizaram estudo de microscopia eletrônica dos capilares da membrana basal de ratos dividindo-os em quatro grupos, dois deles compostos por animais diabéticos (um grupo exposto ao ruído e outro não) e outros dois grupos compostos por animais não diabéticos (um deles exposto ao ruído e outro não). Os autores observaram significativo espessamento na membrana basal dos capilares da estria vascular nos ratos diabéticos sem diferença em relação à exposição ao ruído. Esses resultados permitiram aos autores estabelecer a relação entre o DM e as lesões ultra-estruturais da orelha interna em decorrência da microangiopatia. Para alguns autores, a perda auditiva do paciente diabético decorre principalmente da neuropatia. Friedman et al. (1975) comparou os achados audiométricos de pacientes sem e com neuropatia diabética, encontrando predomínio de exames alterados nesses últimos. Os autores salientaram que o comprometimento das vias auditivas pode ocorrer em variados locais simultaneamente. Em revisão bibliográfica, Axelsson et al. (1978), resumiram os achados histopatológicos do comprometimento das vias auditivas pelo diabetes em: espessamento da parede endotelial, hemorragia no modíolo, diminuição das células ciliadas do órgão de Corti, espessamento da estria vascular, atrofia das células do gânglio espiral, espessamento das paredes dos vasos da vasa nervorum e degeneração das vias auditivas acústicas centrais. Fowler & Jones (1999) e posteriormente Dall Igna et al. (2000), após levantamento bibliográfico sobre a patogênese da perda auditiva no DM, observaram que a fisiopatologia da perda auditiva é ainda muito controversa bem como o local exato do comprometimento auditivo. Para alguns autores os danos iniciais situam-se na estria vascular; para outros, nas terminações nervosas. Os dados de literatura também apresentam divergências no que se refere à incidência da perda auditiva em pacientes diabéticos. Tais discrepâncias estatísticas devem-se possivelmente, à influência de outros fatores como a idade do paciente, o tempo Introdução e Literatura 9 de desenvolvimento da doença, o uso de medicamentos, a presença de hipertensão, os distúrbios associados do metabolismo dos lipídios e a suscetibilidade individual (Makishima & Tanaka, 1971; Fowler & Jones, 1999; Dall Igna et al., 2000). Kakarlapudi et al. (2003) em estudo clínico retrospectivo realizado com base na coleta de dados sobre avaliações auditivas e exames laboratoriais de três grandes hospitais e de outras pequenas clínicas, em Maryland (USA), no período de 12 anos, selecionaram 8.062 pacientes com perdas auditivas neurossensoriais, e observaram que 23% deles eram diabéticos. Por outro lado, ao avaliarem 12.575 pacientes com DM, registraram perda auditiva em 13,1% dos casos. Alguns autores consideram que os sintomas vestibulares antecedem os auditivos. Segundo Albernaz (1995), a dependência de glicose por parte da estria vascular faz com que as alterações e as flutuações dos níveis de glicose e insulina no sangue produzam distúrbios na audição e no equilíbrio, sendo que o sistema vestibular se encontra alterado na maioria dos pacientes diabéticos, atribuindo-se aos distúrbios do metabolismo da glicose as principais causas de disfunções labirínticas. Jáuregui-Renaud et al. (1998), após acompanhamento de 10 pacientes diabéticos durante três anos, constataram que os sintomas vestibulares antecedem os cocleares e que as alterações audiométricas, iniciam-se nas freqüências agudas e são precedidas pelas alterações nas provas vestibulares (diminuição e posteriormente ausência do reflexo vestíbulo-ocular). Entre os sintomas auditivos, o zumbido é o que mais se destaca. Sanchez et al. (2001), através de análise retrospectiva dos prontuários médicos de pacientes portadores de zumbido, constataram, significativa prevalência de alterações dos níveis de colesterol e de glicose, relacionadas a esse sintoma. Os autores sugerem a investigação simultânea tanto dos níveis glicêmicos, como insulinêmicos nos pacientes com sintomas de zumbido, permitindo assim realizar não apenas o diagnóstico de diabetes nas fases iniciais da doença, mas também o diagnóstico de pacientes com intolerância a glicose. Para Bittar et al. (1998), além do zumbido, outros sintomas são também freqüentes, como a sensação de plenitude auricular, a vertigem e a perda auditiva flutuante, sintomas estes relacionados à microangiopatia, à neuropatia e à hidropsia endolinfática. A perda auditiva associada ao DM caracteriza-se por ser do tipo neurossensorial, progressiva, bilateral, de intensidade variável, acometendo principalmente as freqüências agudas (Makishima & Tanaka, 1971; Parving et al., 1990; Triana et al., 1991; Rust et al., 1992; Smith et al., 1995; Garcia et al., 1997; Bittar et al., 1998; Fowler & Jones, 1999; Lisowska et al., 2001; Marchiori & Gibrin, 2003; Maia & Campos, 2005). Introdução e Literatura 10 Esse tipo de perda auditiva pode ser confundido com curva audiométrica característica de presbiacusia, o que obriga que sejam excluídos dos estudos pacientes com idades mais avançadas. Traçados audiométricos planos ou em “U” invertido são também considerados freqüentes nos pacientes diabéticos (Albernaz, 1995). Dalton et al. (1998) realizaram estudo em uma população de 344 pacientes com DMID e avaliaram a ocorrência de perda auditiva e sua relação com retinopatia e nefropatia diabética. Concluíram que os pacientes diabéticos tiveram maior incidência de perda auditiva quando comparados aos não diabéticos na mesma faixa etária, sendo esta mais prevalente entre os pacientes diabéticos portadores de nefropatia, sem demonstrar relação com a retinopatia. Apesar da perda auditiva relacionada ao diabetes ter como uma das principais características o comprometimento progressivo da audição, alguns autores têm referido o diabetes como uma possível causa de perda auditiva súbita unilateral, até mesmo como sendo o primeiro sintoma da doença (Assimakopoulos et al., 2001; Gawron et al, 2004; Weng et al, 2005). Deve-se ressaltar também que o comprometimento auditivo no DM parece ser multissetorial, não envolvendo apenas as estruturas do ducto coclear, mas também as vias retrococleares e centrais (Donald et al., 1984; Goldsher et al., 1986; Buller et al., 1988; Lisowska et al., 2001). Estas últimas podem preceder as alterações audiométricas (Buller et al., 1988; Niedzielska & Katska, 1998). Nestas condições, a avaliação auditiva através apenas da audiometria tonal, torna-se insuficiente, o que tem obrigado a ampliação da bateria de exames audiológicos para os pacientes diabéticos, em especial a pesquisa dos potenciais evocados auditivos encefálicos (Brain Evoked Response Auditory-BERA). Donald et al. (1984) realizaram BERA em 50 pacientes DMID adultos, e constataram aumento da latência da onda V, prolongamento dos interpicos I-III e I-V e redução das amplitudes de todas as ondas, principalmente da V. Segundo os autores, as alterações verificadas no BERA são precoces e indicam a presença de neuropatia. Buller et al. (1988) avaliaram 53 pacientes divididos em 4 grupos: GI-grupo controle (sem diabetes); GII - grupo com intolerância a glicose; GIII - grupo com DM tratados com antidiabético oral e GIV - grupo com DMID. Em seus resultados os autores não encontraram anormalidades nas audiometrias tonais, porém evidenciaram prolongamento das latências das ondas V nos pacientes diabéticos, fato este não observado nos pacientes do grupo controle e naqueles com intolerância a glicose. Introdução e Literatura 11 Di Leo et al. (1997) realizaram a pesquisa de potenciais evocados de curta, média e longa latência, bem como das emissões otoacústicas em pacientes com DM tipo 2, portadores de exames audiométricos normais, a fim de analisar o comprometimento das vias auditivas periféricas e centrais, desde a cóclea até o córtex cerebral. Os pacientes foram divididos em dois grupos, com ou sem neuropatia periférica. Os autores observaram significativa redução na amplitude das emissões otoacústicas nos pacientes diabéticos com neuropatia periférica e prolongamento nas latências das ondas dos potenciais evocados de curta latência (BERA). Resultados semelhantes foram observados por Di Nardo et al. (1998), em pesquisa das emissões otoacústicas por produto de distorção evidenciando comprometimento das emissões otoacústicas nas freqüências médias em pacientes com neuropatia diabética. Esses resultados indicam possíveis danos às células ciliadas externas do órgão de Corti. Em estudo da avaliação auditiva com a participação de 37 crianças DMID com idades entre 6 e 18 anos, Niedzielska & Katska (1998) observaram que os exames audiométricos encontravam-se dentro dos padrões de normalidade, porém o BERA mostrava-se alterado com prolongamento da latência da onda V em 70 orelhas e aumento da latência do intervalo I-V em 23 orelhas, reforçando a hipótese de que o comprometimento das vias auditivas retrococleares no diabetes pode ser detectado antes mesmo da queda dos limiares auditivos. Pelo exposto, fica clara a necessidade de se determinar melhor as características da perda auditiva dos pacientes diabéticos, e de se identificar os demais fatores envolvidos nesse processo. 2. OBJETIVOS Objetivos 13 2. OBJETIVOS. A presente pesquisa contou com a participação de pacientes diabéticos do tipo 1 e do tipo 2 em diferentes faixas etárias e teve como objetivos: Analisar os cofatores de risco para a perda auditiva; Identificar os principais sintomas cocleovestibulares; Determinar as características do comprometimento das vias auditivas cocleares e retrococleares. 3. CASUÍSTICA E MÉTODOS Casuística e Métodos 15 3. CASUÍSTICA E MÉTODOS. 3.1. CASUÍSTICA. O estudo teve início após aprovação pela Comissão de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Faculdade de Medicina de Botucatu (anexo 1) e assinatura, pelos pacientes, do termo de esclarecimento e livre consentimento (anexo 2). No delineamento da pesquisa foram incluídos três grupos de estudo: grupo I (GI) - composto por 40 pacientes portadores de diabetes tipo 1; grupo II (GII) - composto por 40 pacientes diabéticos tipo 2 e grupo III (GIII) – grupo controle, composto por 40 voluntários não diabéticos, comprovados pela ausência de sintomas e exames de glicemia de jejum normais, saudáveis, sem diagnóstico clínico de comorbidades, e que obedeciam os mesmos critérios de exclusão abaixo relacionados. Nos grupos amostrais o diagnóstico da doença foi confirmado pela história clínica e pelos exames de glicemia de jejum maiores ou iguais a 126 mg/dl, critério este determinado pela American Diabetes Association de 1997 (ADA). A classificação destes pacientes em diabéticos do tipo 1 ou do tipo 2, foi realizada considerando-se a etiopatogenia da doença, baseada na clínica do paciente. Todos os pacientes diabéticos que participaram do estudo pertenciam aos Ambulatórios de Endocrinologia dos Departamentos de Clínica Médica e de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista (Unesp). Para padronização do estudo, foram excluídos da pesquisa os pacientes com: • idade superior a 60 anos, • antecedentes de perda auditiva (incluindo relato de surdez familiar ou genética), • uso de fármacos ototóxicos, • antecedentes de otorréia crônica ou relato de cirurgia otológica, • relato de exposição a níveis de pressão sonora elevados, • exame otoscópico anormal, • exames audiométricos constando surdez do tipo condutiva, • curva timpanométrica anormal. Casuística e Métodos 16 3.2. MÉTODOS. 3.2.1. SEQUÊNCIA DE AVALIAÇÃO. Para atender as finalidades da pesquisa, os pacientes foram submetidos à seguinte seqüência de procedimentos: § preenchimento de protocolo de estudo para coleta de dados fornecidos pelos pacientes e de informações contidas nos prontuários médicos; § exame de otoscopia; § avaliação da acuidade auditiva. 3.2.2. TÉCNICAS UTILIZADAS. - preenchimento de protocolo de estudo: os pacientes foram interrogados quanto à idade, ao tempo de desenvolvimento da doença, ao tratamento antidiabético utilizado no momento da pesquisa, à presença de hipertensão arterial e aos sintomas relacionados às complicações do diabetes como a neuropatia diabética, a retinopatia diabética, a nefropatia diabética e a vasculopatia em membros. Os diagnósticos dessas complicações foram confirmados pelas descrições das interconsultas com as especialidades médicas contidas nos prontuários dos pacientes. Dos prontuários foram extraídos também os resultados dos exames bioquímicos que se seguem: glicemia de jejum, hemoglobina glicosilada, triglicérides, colesterol total, uréia, creatinina e microalbuminúria, sendo calculadas as médias dos valores desses atributos dos últimos três anos, colhidos em exames de rotina, não sendo considerados os valores obtidos em atendimento de emergência que resultaram ou não em internação. Os dados relacionados às particularidades do diabetes mellitus e aos exames de microalbuminúria foram analisados apenas nos grupos dos pacientes diabéticos (GI e GII). Na entrevista com os pacientes, foram também questionados os sintomas auditivos e/ou vestibulares, como diminuição da acuidade auditiva, zumbido, otalgia, supuração nos ouvidos, sensação de plenitude auricular, incômodo a sons intensos e vertigem. - exame de otoscopia: exame realizado com auxílio de otoscópio a pilha (marca Heine, Alemanha). Todos os pacientes que apresentaram exames alterados foram excluídos da pesquisa. Casuística e Métodos 17 - avaliação da acuidade auditiva: para a avaliação da integridade das estruturas da orelha média realizou-se o teste de imitanciometria (timpanometria e pesquisa do reflexo do estapédio); para a investigação da acuidade auditiva realizou-se a audiometria tonal limiar, o índice de reconhecimento da fala e a pesquisa dos potenciais evocados auditivos encefálicos, o qual permite a avaliação da integridade das vias auditivas retrococleares. Esses exames foram realizados em ambiente silencioso, sendo que a imitanciometria, a audiometria tonal e o índice de reconhecimento de fala foram realizados em cabine acústica. Os testes de avaliação auditiva foram realizados sempre pela mesma fonoaudióloga e autora da pesquisa. Os exames de imitanciometria foram realizados com auxílio do aparelho da marca Amplaid, modelo 775 (Itália) devidamente calibrado e aferido (Figura 1). Nesta avaliação foram incluídas duas medidas dinâmicas: a timpanometria e a pesquisa do reflexo do músculo do estapédio. A timpanometria foi utilizada para medir a pressão da orelha média através da mobilidade da membrana do tímpano, verificando-se assim a integridade do sistema tímpano-ossicular. Para este teste, uma sonda auricular acoplada a uma oliva, foi introduzida e adaptada ao conduto auditivo externo, garantindo total vedação do mesmo. A representação gráfica da complacência da membrana timpânica (timpanograma) foi obtida diminuindo-se gradativamente a pressão injetada no conduto auditivo externo, que inicialmente era de + 200 daPa, definindo-se um pico de máxima complacência, onde a pressão externa e da orelha média se equipararam. A timpanometria é considerada normal quando o pico de máxima complacência encontra-se ao redor do 0 daPa (± 100 daPa), correspondendo à curva timpanométrica do tipo A. Os pacientes com respostas anormais (curvas As, Ad, B ou C) foram excluídos deste estudo. A pesquisa do reflexo do músculo estapédio foi realizada para a constatação da presença de recrutamento, fenômeno freqüentemente observado nas patologias cocleares. O reflexo do músculo estapédio é uma contração involuntária que ocorre após uma estimulação sonora de forte intensidade e que, com o auxilio de uma sonda, pode ser captada ipsi ou contra lateralmente à orelha onde este estímulo é apresentado. Indivíduos com audição normal e funções do ouvido médio preservadas apresentam reflexos com estimulações entre 70 e 80 dB acima do limiar aéreo tonal. A presença do reflexo em estimulações abaixo de 65 dB é indicativo do fenômeno de recrutamento. Em casos de perdas auditivas severas e profundas o reflexo pode estar ausente devido à falta de intensidade do estímulo. Casuística e Métodos 18 Figura 1. Impedanciômetro Amplaid 775 (Itália) Para a realização da audiometria tonal limiar utilizou-se um audiômetro clínico de dois canais, marca Amplaid, modelo A321 (Itália – Milão) (Figura 2), sendo avaliadas as vias auditivas aérea e óssea. Na avaliação da via aérea fez-se uso de um fone auricular (TDH-39), e na avaliação da via óssea, de um condutor ósseo (B –71). O paciente foi orientado a levantar a mão do lado testado à mínima percepção do som emitido pelo audiômetro. O teste iniciou-se com a pesquisa do limiar auditivo da via aérea na freqüência de 1000 Hz e intensidade de 50 dB NA, reduzindo-se progressivamente de 10 em 10 dB até que o paciente deixasse de perceber o estímulo, momento este em que a intensidade foi novamente aumentada de 5 em 5 dB até que o paciente voltasse a percebê-lo, obtendo-se assim, o limiar auditivo do paciente. O mesmo procedimento foi realizado em todas as outras freqüências (2000, 3000, 4000, 6000, 8000, 250 e 500Hz), sendo que, quando a diferença entre os limiares das duas orelhas, na mesma freqüência, ultrapassava 40dB, um ruído mascarador (narrow-band) era apresentado na orelha contra lateral, eliminando-se assim sua resposta. Para a avaliação da via óssea, o vibrador ósseo foi posicionado na mastóide testada e o ouvido contralateral foi coberto pelo fone auricular com ruído mascarador (Narrow Band), tendo como finalidade eliminar a participação do ouvido não testado no momento em que o outro está sendo estimulado. Os limiares da via óssea foram testados nas freqüências de 250, 500, 1000, 2000 e 4000Hz. Os exames foram considerados normais quando os limiares auditivos em todas as freqüências estudadas não ultrapassavam 25 dBNA. Casuística e Métodos 19 Nos casos de perda auditiva, essa foi classificada de acordo com o local do comprometimento, o grau da deficiência auditiva e a configuração do traçado audiométrico. Assim, foram denominadas de: condutivas (perda da audição por via aérea, sendo mantida a via óssea normal); mista (perda de ambas as vias, com dissociação aéreo- óssea definidas por gap maior ou igual a 15 dB) e neurossensoriais (perda em ambas as vias sem dissociação aéreo-óssea). Os pacientes com perdas condutivas ou mistas foram excluídos da pesquisa. Quanto ao grau de deficiência, este foi classificado em leve (de 26 a 40 dBNA), moderado (de 41 a 70 dBNA), severo (de 71 a 90 dBNA) e profundo (acima de 91 dBNA), para média de freqüências, de acordo com Santos e Russo (2005). As configurações dos traçados audiométricos foram divididas didaticamente em: planas, rampas ascendentes, rampas descendentes, gota acústica, em “U” e em “U” invertido. Figura 2. Audiômetro Amplaid A321 (Itália) O Índice de reconhecimento de fala (IRF) representa a capacidade do indivíduo em descriminar os sons da fala e foi pesquisado utilizando-se uma lista de 25 palavras foneticamente equilibradas (monossílabos ou dissílabos), apresentadas ao paciente em intensidade de 40dB acima da média tonal limiar nas freqüências de 500, 1k e 2KHz , sendo que o paciente deveria repetir as palavras da forma que as estivesse entendendo. Os pacientes com audição normal devem apresentar IRF entre 92 e 100 %. Nos pacientes com perda auditiva neurossensorial, geralmente o IRF encontra-se abaixo de 88%, dependendo Casuística e Métodos 20 do grau da perda e das freqüências comprometidas, sendo que se o comprometimento for retrococlear, freqüentemente apresentam baixos índices de reconhecimento de fala. A pesquisa dos potenciais evocados auditivos encefálicos (BERA) foi realizada utilizando-se o aparelho da marca Nihon Koden (modelo neuropack MEB 7102 k) (Figura 3), em ambiente silencioso, com o paciente confortavelmente acomodado em cadeira e o mais relaxado possível. Após limpeza da pele com solução de álcool a 50% e substância abrasiva, prosseguiu-se a fixação dos eletrodos de superfície com pasta eletrolítica e micropore. Os eletrodos positivos (ativos) foram fixados à fronte (Cz) e os negativos (de referência) às regiões retroauriculares (A1 e A2). O eletrodo terra foi colocado no lóbulo da orelha contra-lateral à orelha testada. O estimulo foi apresentado por meio de fone auricular (DR531B-7), com estimulação monoaural, com clicks filtrados (entre 300 e 4.000 Hz), duração de 100 microsegundos e polaridade rarefeita sendo feito registro ipsilateral entre o lóbulo da orelha e a fronte. Como padronização do exame, a intensidade inicial do estímulo foi de 90 dBNPS, com mascaramento contra-lateral de intensidade de menos 40dBNPS do estímulo utilizado. Foram apresentados 2.000 clicks, com tempo de análise de 10 ms, repetidos para confirmação da reprodução das ondas. Após a obtenção dos registros, a intensidade dos estímulos foi abaixada para 60 dBNPS e posteriormente para 30dBNPS, sendo estes últimos indicativos dos limiares eletrofisiológicos auditivos. Em caso de não se obter registro dos potenciais eletrofisiológicos a 90 dBNPS, a intensidade do estímulo foi aumentada para 100 dBNPS. A impedância dos eletrodos foi mantida sempre abaixo de 5 Kohms. A freqüência dos estímulos foi de 13/seg. Foram considerados normais, após padronização do aparelho, os seguintes valores das ondas e de suas latências (em ms): PI (1,3 a 1,8), PIII (3,5 a 4,0), PV (5,2 a 6,0), LI-III (1,8 a 2,3), LIII-V (1,7 a 2,3) e LI-V (3,7 a 4,5). Considerou-se normal a diferença interaural menor ou igual a 0,3 ms observada em cada uma das ondas registradas (PI, PIII e PV), assim como nas latências interpicos (LI-III, LIII-V e LI-V). Os valores de normalidade para os potenciais evocados auditivos foram obtidos considerando-se os valores descritos em literatura e padronizados em nosso laboratório após estudo normativo em indivíduos voluntários, sem queixas auditivas e com exames audiométricos normais. Para fins didáticos, os diagnósticos do BERA foram assim denominados: BERA normal nos casos em que os valores de Ps e LIPs encontravam-se dentro da faixa de normalidade, com limiares eletrofisiológicos inferiores a 40 dB; padrão coclear quando os valores de Ps e LIPs encontravam-se dentro dos padrões de normalidade porém com Casuística e Métodos 21 limiares eletrofisiológicos elevados, incluindo-se neste grupo também os exames com ausência de potenciais eletrofisiológicos mesmo a elevadas intensidades, correspondendo aos casos de perda auditiva profunda; e padrão retrococlear nos casos em que os valores de Ps encontravam-se alterados em uma onda isolada ou em mais ondas alterando assim os valores de LIPs. Figura 3. BERA Nihon Koden (MEB 7102 k) 3.3. METODOLOGIA ESTATÍSTICA. Para comparação das proporções foi utilizado o teste do qui-quadrado e o teste tukey. Para as variáveis quantitativas foi utilizada a análise de variância, seguida do método de Tukey para comparação de médias. O nível de significância utilizado foi de 5%. Foram utilizados tabelas e gráficos para representar os resultados. 4. RESULTADOS Resultados 23 4. RESULTADOS. 4.1. DISTRIBUIÇÃO DOS PARTICIPANTES DOS GRUPOS DE ESTUDO EM FAIXAS ETÁRIAS. TABELA 1 - Distribuição dos participantes dos grupos de estudo em faixas etárias (em anos). Grupos Faixa etária Grupo I N % Grupo II N % Grupo III N % 0 – 15 23 57,50 0 0,00 10 25,00 16 – 30 14 35,00 0 0,00 10 25,00 31 – 45 3 7,50 13 32,50 10 25,00 46 – 60 0 0,00 27 67,50 10 25,00 TOTAL 40 100,00 40 100,00 40 100,00 FIGURA 4. Distribuição dos participantes dos grupos de estudo em faixas etárias. 0 10 20 30 N úm er o de p ar tic ip an te s 0-15 16-30 31-45 46-60 Faixa etária (anos) GI GII GIII Comentário Geral. Em relação à faixa etária, os pacientes de GI e de GII apresentaram distribuição inversamente proporcional, sendo a maior concentração de GI abaixo dos 16 anos e de GII acima dos 46 anos de idade (GI, GII e GIII, média e desvio-padrão respectivamente: 15,8 ± 7,2; 48,5 ± 8,3; 32,1 ± 15,0 onde GII>GIII>GI). Resultados 24 4.2. DISTRIBUIÇÃO DOS PARTICIPANTES DOS GRUPOS DE ESTUDO EM RELAÇÃO AO SEXO. TABELA 2 – Distribuição dos participantes dos grupos de estudo em relação ao sexo. Grupos Sexo Grupo I N % Grupo II N % Grupo III N % Feminino 22 55,00 23 57,50 21 52,50 Masculino 18 45,00 17 42,50 19 47,50 TOTAL 40 100,00 40 100,00 40 100,00 FIGURA 5. Distribuição dos participantes dos grupos de estudo em relação ao sexo. 0 10 20 30 N úm er o de p ar tic ip an te s feminino masculino Sexo GI GII GIII Comentário Geral. Com relação ao sexo, os grupos se distribuíram homogeneamente (P=0,90). Resultados 25 4.3. DISTIBUIÇÃO DOS PACIENTES DIABÉTICOS EM RELAÇÃO AO TEMPO DE DIAGNÓSTICO DA DOENÇA. TABELA 3 - Distribuição dos pacientes diabéticos em relação ao tempo de diagnóstico da doença (em anos). Grupos Tempo de diabetes Grupo I N % Grupo II N % ≤ 5 18 45,00 15 37,50 6 a 10 13 32,50 6 15,00 ≥ 11 9 22,50 19 47,50 TOTAL 40 100,00 40 100,00 FIGURA 6. Distribuição dos pacientes diabéticos em relação ao tempo de diagnóstico da doença. 0 5 10 15 20 N úm er o de p ac ie nt es ? 5 6 a 10 ? 11 Tempo (anos) GI GII Comentário Geral. Os pacientes de GI (pacientes com diabetes do tipo 1) apresentavam a doença há menos tempo que os pacientes de GII (pacientes com diabetes do tipo 2) (P=0,049, com média e desvio-padrão de GI e GII respectivamente: 7,6 ± 5,8; 9,9 ± 6,9). ≤ 5 6 a 10 ≥ 11 Tempo (anos) Resultados 26 4.4. DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES DIABÉTICOS EM RELAÇÃO AO TRATAMENTO ANTIDIABÉTICO. TABELA 4 – Distribuição dos pacientes diabéticos em relação ao tratamento antidiabético. Grupos Tratamento antidiabético Grupo I N % Grupo II N % Insulina 38 95,00 6 15,00 ADO* 0 0,00 20 50,00 Insulina + ADO 2 5,00 14 35,00 TOTAL 40 100,00 40 100,00 *Antidiabético oral. FIGURA 7. Distribuição dos pacientes diabéticos em relação ao tratamento antidiabético. 0 10 20 30 40 N úm er o de p ac ie nt es INSULINA ADO INSULINA + ADO Tratamento GI GII Comentário Geral. Todos os pacientes de Grupo I faziam uso de insulina para o controle do diabetes (P=0,000). Resultados 27 4.5. DISTRIBUIÇÃO DOS PARTICIPANTES DOS GRUPOS DE ESTUDO EM RELAÇÃO AOS VALORES MÉDIOS ANUAIS DE GLICEMIA DE JEJUM. TABELA 5 - Distribuição dos participantes dos grupos de estudo em relação aos valores médios anuais de glicemia de jejum (mg/dl). Grupos Glicemia Grupo I N % Grupo II N % Grupo III N % < 110 2 5,00 7 17,50 40 100,00 de 110 a 125 2 5,00 6 15,00 0 0,00 > 125 36 90,00 27 67,50 0 0,00 TOTAL 40 100,00 40 100,00 40 100,00 FIGURA 8. Box plot referente à distribuição dos participantes dos grupos de estudo em relação aos valores médios anuais de glicemia de jejum (mg/dl). grupo Gl ic em ia 321 350 300 250 200 150 100 Comentário Geral: Os maiores valores médios de glicemia de jejum foram registrados nos pacientes de GI, e em menor número em GII. Todos os voluntários do grupo controle possuíam valores normais desse atributo (P=0,000 onde G1>G2>G3 com média e desvio- padrão respectivamente: 196,8 ± 61,4; 159,7 ± 53,1; 88,7 ± 7,3). Resultados 28 4.6. DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES DIABÉTICOS EM RELAÇÃO AOS VALORES MÉDIOS ANUAIS DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA (%). TABELA 6 - Distribuição dos pacientes diabéticos em relação aos valores médios anuais de hemoglobina glicosilada (%). Grupos Hb Glicosilada Grupo I N % Grupo II N % Menor ou igual a 7 2 5,00 16 40,00 Entre 7,1 e 9,0 6 15,00 15 37,50 Entre 9,1 e 11 16 40,00 8 20,00 Entre 11,1 e 13 16 40,00 1 2,50 TOTAL 40 100,00 40 100,00 FIGURA 9. Box plot referente à distribuição dos pacientes diabéticos em relação aos valores médios anuais de hemoglobina glicosilada (%). g r u p o H b gl ic os ila da g2g1 17 ,5 15 ,0 12 ,5 10 ,0 7 ,5 5 ,0 Comentário Geral: Os valores de hemoglobina glicosilada apresentaram-se alterados em 95% dos pacientes de GI e em 55% dos pacientes de GII (P=0,001 onde G1>G2 com média e desvio-padrão respectivamente: 10,5 ± 2,1; 7,6 ± 2,0). Resultados 29 4.7. DISTRIBUIÇÃO DOS PARTICIPANTES DOS GRUPOS DE ESTUDO EM RELAÇÃO AOS VALORES MÉDIOS ANUAIS DE TRIGLICÉRIDES. TABELA 7 - Distribuição dos participantes dos grupos de estudo em relação aos valores médios anuais de triglicérides (mg/dl). Grupos Triglicérides Grupo I N % Grupo II N % Grupo III N % < 150 35 87,50 24 60,00 36 90,00 > 151 5 12,50 16 40,00 4 10,00 TOTAL 40 100,00 40 100,00 40 100,00 FIGURA 10. Box plot referente à distribuição dos participantes dos grupos de estudo em relação aos valores médios anuais de triglicérides (mg/dl). grupo Tr ig lic é ri d es 321 400 300 200 100 0 Comentário Geral: Os valores médios de triglicérides encontraram-se dentro da normalidade na maior parte dos participantes de GI e de GIII, sendo observados valores mais alterados nos pacientes de GII (P=0,001 onde G2>G3>G1 com média e desvio- padrão respectivamente: 81,5 ± 44,7; 158,5 ± 80,8; 121,7 ± 36,7). Resultados 30 4.8. DISTRIBUIÇÃO DOS PARTICIPANTES DOS GRUPOS DE ESTUDO EM RELAÇÃO AOS VALORES MÉDIOS ANUAIS DE COLESTEROL TOTAL. TABELA 8 - Distribuição dos participantes dos grupos de estudo em relação aos valores médios anuais de colesterol total (mg/dl). Grupos Colesterol total Grupo I N % Grupo II N % Grupo III N % < 160 20 50,00 9 22,50 8 20,00 de 160 a 200 16 40,00 19 47,50 19 47,50 > 200 4 10,00 12 30,00 13 32,50 TOTAL 40 100,00 40 100,00 40 100,00 FIGURA 11. Box plot referente à distribuição dos participantes dos grupos de estudo em relação aos valores médios anuais de colesterol total (mg/dl). grupo Co le st er ol 321 300 250 200 150 100 Comentário Geral: Os valores médios de colesterol total encontraram-se mais alterados nos pacientes de GII e nos participantes de GIII (P=0,019 onde G2=G3>G1 com média e desvio-padrão respectivamente: 161,4 ± 31,0; 187,3 ± 33,2; 187,7 ± 32,4). Resultados 31 4.9. DISTRIBUIÇÃO DOS PARTICIPANTES DOS GRUPOS DE ESTUDO EM RELAÇÃO À OCORRÊNCIA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL. TABELA 9 - Distribuição dos participantes dos grupos de estudo em relação à ocorrência de hipertensão arterial. Grupos Hipertensão Grupo I N % Grupo II N % Grupo III N % Presente 2 5,00 25 62,50 2 5,00 Ausente 38 95,00 15 37,50 38 95,00 TOTAL 40 100,00 40 100,00 40 100,00 FIGURA 12. Distribuição dos participantes dos grupos de estudo em relação à ocorrência de hipertensão arterial. 0 10 20 30 40 N úm er o de p ar tic ip an te s presente ausente Hipertensão arterial GI GII GIII Comentário Geral: A hipertensão arterial incidiu com maior freqüência nos pacientes diabéticos do tipo 2 (GII), com diferença estatisticamente significativa em relação à GI e GIII (P=0,000). Resultados 32 4.10. DISTRIBUIÇÃO DOS PARTICIPANTES DOS GRUPOS DE ESTUDO EM RELAÇÃO AOS VALORES MÉDIOS ANUAIS DE URÉIA (mg/dl). TABELA 10 - Distribuição dos participantes dos grupos de estudo em relação aos valores médios anuais de uréia (mg/dl). Grupos Uréia Grupo I N % Grupo II N % Grupo III N % < 40 40 100,0 39 97,50 39 97,50 > 40 0 0,00 1 2,50 1 2,50 TOTAL 40 100,00 40 100,00 40 100,00 FIGURA 13. Box plot referente à distribuição dos participantes dos grupos de estudo em relação aos valores médios anuais de uréia (mg/dl). grupo Ur éi a 321 45 40 35 30 25 20 15 Comentário Geral: Os valores médios de uréia apresentaram-se alterados em apenas um paciente de GII e em um de GIII (P=0,98 onde G1=G2=G3 com média e desvio-padrão respectivamente: 28,8 ± 5,0; 28,8 ± 6,2; 27,6 ± 5,3). Resultados 33 4.11. DISTRIBUIÇÃO DOS PARTICIPANTES DOS GRUPOS DE ESTUDO EM RELAÇÃO AOS VALORES MÉDIOS ANUAIS DE CREATININA. TABELA 11 - Distribuição dos participantes dos grupos de estudo em relação aos valores médios anuais de creatinina (mg/dl). Grupos Creatinina Grupo I N % Grupo II N % Grupo III N % Até 1,5 40 100,0 39 97,50 40 100,0 Acima de 1,5 0 0,00 1 2,50 0 0,00 TOTAL 40 100,00 40 100,00 40 100,00 FIGURA 14. Box plot referente à distribuição dos participantes dos grupos de estudo em relação aos valores médios anuais de creatinina (mg/dl). grupo Cr ea ti ni na 321 2,00 1,75 1,50 1,25 1,00 0,75 0,50 Comentário Geral: Os valores médios de creatinina apresentaram-se alterados em apenas um paciente de GII (P=1,00 onde G2=G3>G1 com média e desvio-padrão respectivamente: 0,72 ± 0,2; 0,89 ± 0,2; 0,87 ± 0,1). Resultados 34 4.12. DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES DIABÉTICOS EM RELAÇÃO AOS VALORES MÉDIOS ANUAIS DE MICROALBUMINÚRIA (NEFROPATIA INCIPIENTE). TABELA 12 - Distribuição dos pacientes diabéticos em relação aos valores médios anuais de microalbuminúria (μg/min) (nefropatia incipiente). Grupos Microalbuminúria Grupo I N % Grupo II N % Menores ou igual a 14 21 52,50 26 65,00 Entre 14,1 e 30 11 27,50 7 17,50 Entre 30,1 e 45 8 20,00 7 17,50 TOTAL 40 100,00 40 100,00 FIGURA 15. Box plot referente à distribuição dos pacientes diabéticos em relação aos valores médios anuais de microalbuminúria (μg/min) (nefropatia incipiente). g r up o M ic ro al bu m in úr ia g2g1 100 80 60 40 20 0 Comentário Geral: Um número significativo de pacientes tanto de GI (n=19) como de GII (n=14) apresentaram valores alterados de microalbuminúria indicando a presença de nefropatia incipiente (P=0,49, onde G1=G2 com média e desvio padrão respectivamente: 18,0± 20,4 e 15,2 ±16,7). Resultados 35 4.13. DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES DIABÉTICOS EM RELAÇÃO À OCORRÊNCIA DE NEUROPATIA DIABÉTICA. TABELA 13 – Distribuição dos pacientes diabéticos em relação à ocorrência de neuropatia diabética. Grupos Neuropatia Grupo I N % Grupo II N % Presente 3 7,50 15 37,50 Ausente 37 92,50 25 62,50 TOTAL 40 100,00 40 100,00 FIGURA 16. Distribuição dos pacientes diabéticos em relação à ocorrência de neuropatia diabética. 0 10 20 30 40 N úm er o de p ac ie nt es presente ausente Neuropatia diabética GI GII Comentário Geral: A neuropatia diabética foi mais freqüente nos pacientes do GII, com diferença estatisticamente significativa em relação à GI (P=0,000). Resultados 36 4.14. DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES DIABÉTICOS EM RELAÇÃO À OCORRÊNCIA DE RETINOPATIA DIABÉTICA. TABELA 14 – Distribuição dos pacientes diabéticos em relação à ocorrência de retinopatia diabética. Grupos Retinopatia Grupo I N % Grupo II N % Presente 4 10,00 14 35,00 Ausente 36 90,00 26 65,00 TOTAL 40 100,00 40 100,00 FIGURA 17. Distribuição dos pacientes diabéticos em relação à ocorrência de retinopatia diabética. 0 10 20 30 40 N úm er o de p ac ie nt es presente ausente Retinopatia diabética GI GII Comentário Geral: Na comparação entre os resultados dos dois grupos, houve predomínio de retinopatia em GII (P=0,000). Resultados 37 4.15. RELAÇÃO DOS SINTOMAS COCLEOVESTIBULARES REFERIDOS PELOS PARTICIPANTES DOS GRUPOS DE ESTUDO. TABELA 15 - Relação dos sintomas cocleovestibulares referidos pelos participantes dos grupos de estudo. Grupos Sintomas Grupo I N % Grupo II N % Grupo III N % P Sem sintomas 30 75,00 26 65,00 40 100,00 <0,05 Zumbido 4 10,00 6 15,00 0 0,00 <0,05 Diminuição da audição 4 10,00 4 10,00 0 0,00 <0,05 Diminuição da audição + zumbido 2 5,00 2 5,00 0 0,00 >0,05 Diminuição da audição + zumbido + vertigem 0 0,00 2 5,00 0 0,00 >0,05 Vertigem 0 0,00 0 0,00 0 0,00 Plenitude auricular 0 0,00 0 0,00 0 0,00 TOTAL 40 100,00 40 100,00 40 100,00 Resultados 38 FIGURA 18. Relação dos sintomas cocleovestibulares referidos pelos participantes dos grupos de estudo. 0 10 20 30 40 N úm er o de p ar tic ip an te s Sem queixas Zum bido D im inuição da audição D im inuição da audição + Zumbido D im inuição da audição + Zum bido + Vertigem Plenitude auricu lar V ertigem Sinto m as G I G II G III Comentário Geral: A maioria dos participantes dos três grupos não se queixou de sintomas cocleovestibulares. Em GI e GII os sintomas mais referidos foram o zumbido e a diminuição da audição. Resultados 39 4.16. RESULTADOS DOS EXAMES DE AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR NAS ORELHAS TESTADAS DOS PARTICIPANTES DOS GRUPOS DE ESTUDO. TABELA 16 - Resultados dos exames de audiometria tonal limiar nas orelhas testadas dos participantes dos grupos de estudo. Nº de orelhas Audiometrias Grupo I N % Grupo II N % Grupo III N % Normais 72 90,00 38 47,50 73 91,25 Alteradas 8 10,00 42 52,50 7 8,75 TOTAL 80 100,00 80 100,00 80 100,00 FIGURA 19. Resultados dos exames de audiometria tonal limiar nas orelhas testadas dos participantes dos grupos de estudo. 0 20 40 60 80 N úm er o de o re lh as normal alterada Audiometria GI GII GIII Comentário Geral: Na audiometria tonal limiar, a maior concentração de pacientes com alterações foi verificada em GII, com diferença estatisticamente significativa em relação a GI (P=0,000). Resultados 40 4.17. CONFIGURAÇÕES DOS TRAÇADOS AUDIOMÉTRICOS NAS ORELHAS COM PERDA AUDITIVA. TABELA 17 - Configurações dos traçados audiométricos nas orelhas com perda auditiva. Nº de orelhas Configuração Grupo I N % Grupo II N % Grupo III N % p Em rampa descendente 5 62,50 26 61,90 3 42,86 >0,05 Plana 0 0,00 7 16,67 0 0,00 >0,05 Em gota 0 0,00 5 11,91 4 57,14 <0,05 Em “U” invertido 1 12,50 4 9,52 0 0,00 >0,05 Em “U” 2 25,00 0 0,00 0 0,00 <0,05 TOTAL 8 100,00 42 100,00 7 100,00 FIGURA 20. Configurações dos traçados audiométricos nas orelhas com perda auditiva. 0 5 10 15 20 25 Número de orelhas descendente plana em gota em "U" em "U" invertido C on fig ur aç ão GIII GII GI Comentário Geral: Com relação às configurações dos traçados audiométricos das orelhas com perda auditiva, a curva descendente foi a mais expressiva, tanto em GI quanto em GII. Resultados 41 4.18. MÉDIA DOS VALORES DOS LIMIARES AUDIOMÉTRICOS DE CADA FREQÜÊNCIA TESTADA NOS TRÊS GRUPOS DE ESTUDO. TABELA 18 – Média dos valores dos limiares audiométricos de cada freqüência testada nos três grupos de estudo. Limiares Freqüência (Hz) Grupo I média DP Grupo II média DP Grupo III média DP 250 11,31 ± 6,15 16,06 ±12,80 11,62 ± 5,61 500 9,62 ± 6,50 14,25 ± 12,88 8,44 ± 5,07 1 K 6,12 ± 6,93 11,94 ± 14,38 7,44 ± 4,77 2 K 6,75 ± 6,47 15,00 ± 15,16 7,00 ± 4,68 4 K 8,88 ± 6,46 24,44 ± 19,24 9,44 ± 7,80 8 K 10,81 ± 8,91 29,50 ± 25,55 12,06 ± 9,10 FIGURA 21. Média dos valores dos limiares audiométricos de cada freqüência testada nos três grupos de estudo. 0 5 10 15 20 25 30 M éd ia d os li m ia re s (H z) 250 500 1k 2k 4k 8k Freqüências GI GII GIII Comentário Geral: Com relação à média dos limiares audiométricos de cada freqüência isolada, observou-se limiares mais elevados nos pacientes de GII em todas as freqüências testadas, principalmente em 4 e 8KHz (P<0,05 para todas as variáveis, onde G2>G1=G3). Resultados 42 4.19. RESULTADOS DOS EXAMES DE ÍNDICE DE RECONHECIMENTO DA FALA NAS ORELHAS TESTADAS. TABELA 19 – Resultados dos exames de índice de reconhecimento da fala nas orelhas testadas. Nº de orelhas IRF Grupo I N % Grupo II N % Grupo III N % Normais 80 100,00 79 98,75 80 100,00 Alterados 0 0,00 1 1,25 0 0,00 TOTAL 80 100,00 80 100,00 80 100,00 FIGURA 22. Resultados dos exames de índice de reconhecimento da fala nas orelhas testadas. 0 20 40 60 80 N úm er o de o re lh as normal alterado I R F GI GII GIII Comentário Geral: Não se observou alteração importante na pesquisa do índice de reconhecimento da fala (IRF) (P=0,3663). Resultados 43 4.20. DISTRIBUIÇÃO DOS PARTICIPANTES DOS GRUPOS DE ESTUDO PORTADORES DE PERDA AUDITIVA EM FAIXAS ETÁRIAS. TABELA 20 - Distribuição dos participantes dos grupos de estudo portadores de perda auditiva em faixas etárias (em anos). Portadores de perda auditiva Faixa etária Grupo I N % Grupo II N % Grupo III N % 0 – 15 1 25,00 0 0,00 1 25,00 16 – 30 1 25,00 0 0,00 0 0,00 31 – 45 2 50,00 4 18,19 2 50,00 46 – 60 0 0,00 18 81,81 1 25,00 TOTAL 4 100,00 22 100,00 4 100,00 FIGURA 23. Distribuição dos participantes dos grupos de estudo portadores de perda auditiva em faixas etárias. 0 5 10 15 20 N úm er o de pa rt ic ip an te s co m pe rd a au di tiv a 0-15 16-30 31-45 46-60 Faixa etária (anos) GI GII GIII Comentário Geral: A perda auditiva incidiu com maior freqüência nos pacientes na faixa etária entre 46 e 60 anos de idade, onde se concentram os pacientes do GII. Também em GI, a maior concentração de perda auditiva foi na faixa etária mais elevada para os pacientes deste grupo, ou seja, entre 31 e 45 anos (P=0,0043). Resultados 44 4.21. DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES DIABÉTICOS PORTADORES DE PERDA AUDITIVA EM RELAÇÃO AO TEMPO DE DIAGNÓSTICO DO DIABETES. TABELA 21 - Distribuição dos pacientes diabéticos portadores de perda auditiva em relação ao tempo de diagnóstico do diabetes (em anos). Diabéticos com perda auditiva Tempo de diabetes Grupo I N % Grupo II N % ≤ 5 1 25,00 8 36,36 6 a 10 1 25,00 2 9,10 ≥ 11 2 50,00 12 54,54 TOTAL 4 100,00 22 100,00 FIGURA 24. Distribuição dos pacientes diabéticos portadores de perda auditiva em relação ao tempo de diagnóstico do diabetes. 0 5 10 15 N úm er o de p ac ie nt es co m p er da a ud iti va ? 5 6 a 10 ? 11 Tempo de diabetes (anos) GI GII Comentário Geral: A perda auditiva incidiu com mais freqüência em pacientes com maior tempo de diabetes, porem sem diferença estatisticamente significativa entre os grupos (P=0,6434). ≤ 5 6 a 10 ≥ 11 Resultados 45 4.22. DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES DIABÉTICOS PORTADORES DE PERDA AUDITIVA EM RELAÇÃO AOS VALORES MÉDIOS ANUAIS DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA. TABELA 22 - Distribuição dos pacientes diabéticos portadores de perda auditiva em relação aos valores médios anuais de hemoglobina glicosilada. Diabéticos com perda auditiva Hb glicosilada Grupo I N % Grupo II N % Normal 1 25,00 5 22,73 Alterada 3 75,00 17 77,27 TOTAL 4 100,00 22 100,00 FIGURA 25. Distribuição dos pacientes diabéticos portadores de perda auditiva em relação aos valores médios anuais de hemoglobina glicosilada. 0 5 10 15 20 N úm er o de p ac ie nt es c om pe rd a au di tiv a Normal Alterada Hemoglobina Glicosilada GI GII Comentário Geral: Uma porcentagem significativa de pacientes tanto de GI quanto de GII (75% e 77,27%, respectivamente) apresentou valores elevados de hemoglobina glicosilada associado à perda auditiva (P=0,92). Resultados 46 4.23. DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES DIABÉTICOS PORTADORES DE PERDA AUDITIVA EM RELAÇÃO À PRESENÇA DE NEFROPATIA INCIPIENTE (PRESENÇA DE MICROALBUMINÚRIA). TABELA 23 - Distribuição dos pacientes diabéticos portadores de perda auditiva em relação à presença de nefropatia incipiente (presença de microalbuminúria). Diabéticos com perda auditiva Microalbuminúria Grupo I N % Grupo II N % Normal 3 75,00 12 54,55 Alterada 1 25,00 10 45,45 TOTAL 4 100,00 22 100,00 FIGURA 26. Distribuição dos pacientes diabéticos portadores de perda auditiva em relação à presença de nefropatia incipiente (presença de microalbuminúria). 0 5 10 15 N úm er o de p ac ie nt es co m p er da a ud iti va normal alterada Microalbuminúria GI GII Comentário Geral: A nefropatia incipiente foi constatada em apenas um paciente de GI com perda auditiva (25%) e em 10 pacientes de GII (45,45%) (P=0,22). Resultados 47 4.24. DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES DIABÉTICOS PORTADORES DE PERDA AUDITIVA EM RELAÇÃO À PRESENÇA DE RETINOPATIA. TABELA 24 - Distribuição dos pacientes diabéticos portadores de perda auditiva em relação à presença de retinopatia. Diabéticos com perda auditiva Retinopatia Grupo I N % Grupo II N % Presente 1 25,00 8 36,36 Ausente 3 75,00 14 63,64 TOTAL 4 100,00 22 100,00 Figura 27. Distribuição dos pacientes diabéticos portadores de perda auditiva em relação à presença de retinopatia. 0 5 10 15 N úm er o de p ac ie nt es c om pe rd a au di tiv a presente ausente Retinopatia GI GII Comentário Geral: A relação entre retinopatia e perda auditiva não foi confirmada, sendo observada em apenas um paciente de GI e em oito pacientes de GII portadores de perda auditiva (P=0,6603). Resultados 48 4.25. DISTRIBUIÇÃO DOS PARTICIPANTES DOS GRUPOS DE ESTUDO PORTADORES DE PERDA AUDITIVA EM RELAÇÃO À PRESENÇA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL. TABELA 25 - Distribuição dos participantes dos grupos de estudo portadores de perda auditiva em relação à presença de hipertensão arterial. Portadores de perda auditiva Hipertensão Grupo I N % Grupo II N % Grupo III N % Presente 1 25,00 17 77,27 1 25,00 Ausente 3 75,00 5 22,73 3 75,00 TOTAL 4 100,00 22 100,00 4 100,00 FIGURA 28. Distribuição dos participantes dos grupos de estudo portadores de perda auditiva em relação à presença de hipertensão arterial. 0 5 10 15 20 N úm er o de p ar tic ip an te s co m p er da a ud iti va presente ausente Hipertensão arterial GI GII GIII Comentário Geral: A hipertensão arterial associada à perda auditiva foi observada em um elevado número de pacientes de GII, havendo diferença estatisticamente significativa entre os três grupos de estudo (P=0,0316). Resultados 49 4.26. DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES DIABÉTICOS PORTADORES DE PERDA AUDITIVA EM RELAÇÃO À PRESENÇA DE NEUROPATIA. TABELA 26 - Distribuição dos pacientes diabéticos portadores de perda auditiva em relação à presença de neuropatia. Diabéticos com perda auditiva Neuropatia Grupo I N % Grupo II N % Presente 2 50,00 9 40,90 Ausente 2 50,00 13 59,10 TOTAL 4 100,00 22 100,00 FIGURA 29. Distribuição dos pacientes diabéticos portadores de perda auditiva em relação à presença de neuropatia. Comentário Geral: A neuropatia associada à perda auditiva foi observada em dois pacientes de GI e em nove pacientes de GII, não sendo possível estabelecer relação entre estas variáveis (P=0,7349). 0 5 10 15 N úm er o de p ac ie nt es di ab ét ic os c om p er da au di tiv a presente ausente Neuropatia GI GII Resultados 50 4.27. RESULTADOS DOS EXAMES DA PESQUISA DO REFLEXO ESTAPEDIANO NAS ORELHAS TESTADAS. TABELA 27 - Resultados dos exames da pesquisa do reflexo estapediano nas orelhas testadas. Nº de orelhas Reflexo estapediano Grupo I N % Grupo II N % Grupo III N % Normal 74 92,50 55 68,75 74 92,50 Ausente 4 5,00 13 16,25 4 5,00 Recrutante 2 2,50 12 15,00 2 2,50 TOTAL 80 100,00 80 100,00 80 100,00 FIGURA 30. Resultados dos exames da pesquisa do reflexo estapediano nas orelhas testadas. 0 20 40 60 80 N úm er o de o re lh as normal ausente recrutante Reflexo estapediano GI GII GIII Comentário Geral: As alterações mais prevalentes da pesquisa do reflexo estapediano foram observadas nos pacientes de GII, destacando-se a maior incidência de recrutamento de Metz nesse grupo (P=0,000). Resultados 51 4.28. DISTRIBUIÇÃO DOS PARTICIPANTES DOS GRUPOS DE ESTUDO PORTADORES DE PERDA AUDITIVA EM RELAÇÃO AO RESULTADO DA PESQUISA DO REFLEXO ESTAPEDIANO (POR ORELHAS TESTADAS). TABELA 28 - Distribuição dos participantes dos grupos de estudo portadores de perda auditiva em relação ao resultado da pesquisa do reflexo estapediano (por orelhas testadas). Orelhas com perda auditiva Reflexo estapediano Grupo I N % Grupo II N % Grupo III N % Normal 6 75,00 19 45,24 5 71,43 Ausente 0 0,00 11 26,19 0 0,00 Recrutante 2 25,00 12 28,57 2 28,57 TOTAL 8 100,00 42 100,00 7 100,00 FIGURA 31. Distribuição dos participantes dos grupos de estudo portadores de perda auditiva em relação ao resultado da pesquisa do reflexo estapediano (por orelhas testadas). 0 5 10 15 20 N úm er o de o re lh as c om pe rd a au di tiv a normal ausente recrutante Reflexo estapediano GI GII GIII Comentário Geral: A presença do reflexo estapediano normal foi o achado mais prevalente nos três grupos, sendo o recrutamento de Metz freqüente entre os pacientes de GII portadores de perda auditiva (P=0,2288). Resultados 52 4.29. RESULTADOS DA PESQUISA DOS POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DO TRONCO ENCEFÁLICO (BERA) NAS ORELHAS TESTADAS. TABELA 29 – Resultados da pesquisa dos potenciais evocados auditivos do tronco encefálico (BERA) nas orelhas testadas. Nº de orelhas BERA Grupo I N % Grupo II N % Grupo III N % Normal 71 88,75 51 63,75 80 100,00 Alterado 9 11,25 29 36,25 0 0,00 TOTAL 80 100,00 80 100,00 80 100,00 FIGURA 32. Resultados da pesquisa dos potenciais evocados auditivos do tronco encefálico (BERA) nas orelhas testadas. 0 20 40 60 80 N úm er o de o re lh as normal alterado BERA GI GII GIII Comentário Geral: A maior incidência de alterações nos exames de BERA foi verificada em GII, com diferença estatisticamente significativa em relação aos outros dois grupos (P=0,000). Resultados 53 4.30. PADRÕES DIAGNÓSTICOS DOS EXAMES DE BERA NAS ORELHAS COM ALTERAÇÃO. TABELA 30 - Padrões diagnósticos dos exames de BERA nas orelhas com alteração. Orelhas com alteração Diagnóstico do BERA Grupo I N % Grupo II N % Padrão coclear 1 11,11 22 75,86 Padrão retrococlear 8 88,89 7 24,14 TOTAL 9 100,00 29 100,00 FIGURA 33. Padrões diagnósticos dos exames de BERA nas orelhas com alteração. 0 5 10 15 20 25 N úm er o de o re lh as c om al te ra çã o padrão coclear padrão retrococlear Diagnóstico do BERA GI GII Comentário Geral: Em GI, observou-se significativa prevalência do padrão retrococlear do BERA (88,89%), ao contrário de GII no qual predominou o padrão coclear (75,86%) (P=0,0007). Resultados 54 4.31. DISTRIBUIÇÃO DOS RESULTADOS ALTERADOS DO BERA EM RELAÇÃO AOS EXAMES AUDIOMÉTRICOS (POR NÚMERO DE ORELHAS TESTADAS). TABELA 31 - Distribuição dos resultados alterados do BERA em relação aos exames audiométricos (por número de orelhas testadas). Orelhas com BERA alterado Audiometria Grupo I N % Grupo II N % Normal 9 100,00 1 3,45 Alterada 0 0,00 28 96,55 TOTAL 9 100,00 29 100,00 FIGURA 34. Distribuição dos resultados alterados do BERA em relação aos exames audiométricos (por número de orelhas testadas). 0 10 20 30 N úm er o de o re lh as c om B ER A a lte ra do normal alterada Audiometria GI GII Comentário Geral: Em um elevado número de orelhas de pacientes de GII com alterações no BERA, verificou-se também alterações nos limiares auditivos (96,55%), porém em todos os pacientes de GI com BERA alterado, o exame audiométrico apresentou-se normal (P=0,000). Resultados 55 4.32. DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES DIABÉTICOS COM BERA ALTERADO EM RELAÇÃO À FAIXA ETÁRIA (em anos). TABELA 32 - Distribuição dos pacientes diabéticos com BERA alterado em relação à faixa etária (em anos). Pacientes com BERA alterado Faixa etária Grupo I N % Grupo II N % 0 – 15 5 71,43 0 0,00 16 – 30 2 28,57 0 0,00 31 – 45 0 0,00 1 5,88 46 – 60 0 0,00 16 94,12 TOTAL 7 100,00 17 100,00 FIGURA 35. Distribuição dos pacientes diabéticos com BERA alterado em relação à faixa etária. 0 5 10 15 20 N úm er o de p ac ie nt es co m B er a al te ra do 0-15 16-30 31-45 46-60 Faixa etária (anos) GI GII Comentário Geral: Em GI, uma porcentagem significativa de pacientes com idade até 15 anos apresentou alterações no BERA (71,43%). Ao contrário, em GII, a maior concentração de alterações neste exame foi observada em pacientes em faixas etárias mais elevadas (P=0,000). Resultados 56 4.33. DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES DIABÉTICOS COM BERA ALTERADO EM RELAÇÃO AO TEMPO DE DIAGNÓSTICO DO DIABETES. TABELA 33 - Distribuição dos pacientes diabéticos com BERA alterado em relação ao tempo de diagnóstico do diabetes (em anos). Pacientes com BERA alterado Tempo de diabetes Grupo I N % Grupo II N % ≤ 5 2 28,57 5 29,41 6 a 10 4 57,14 2 11,76 ≥ 11 1 14,29 10 58,82 TOTAL 7 100,00 17 100,00 FIGURA 36. Distribuição dos pacientes diabéticos com BERA alterado em relação ao tempo de diagnóstico do diabetes. 0 2 4 6 8 10 N úm er o de p ac ie nt es c om B ER A a lte ra do ? 5 6 a 10 ? 11 Tempo de diabetes (anos) GI GII Comentário Geral: Um número expressivo de pacientes de GII com alterações no BERA possuía diagnóstico de diabetes há mais de 11 anos, sendo que em GI predominou o tempo entre 6 e 10 anos (P=0,004). ≤ 5 6 a 10 ≥ 11 Resultados 57 4.34. DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES DIABÉTICOS COM BERA ALTERADO EM RELAÇÃO À PRESENÇA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL. TABELA 34 - Distribuição dos pacientes diabéticos com BERA alterado em relação à presença de hipertensão arterial. Pacientes com BERA alterado Hipertensão Grupo I N % Grupo II N % Presente 0 0,00 14 82,35 Ausente 7 100,00 3 17,65 TOTAL 7 100,00 17 100,00 FIGURA 37. Distribuição dos pacientes diabéticos com BERA alterado em relação à presença de hipertensão arterial. 0 5 10 15 N úm er o de p ac ie nt es c om B ER A a lte ra do presente ausente Hipertensão arterial GI GII Comentário Geral: Em GII, 14 pacientes com BERA alterado possuíam diagnóstico associado de hipertensão arterial. Em GI, não foi constatada a associação entre presença de hipertensão arterial e alterações no BERA (P=0,000). Resultados 58 4.35. DISTRIBUIÇÃO DOS PACIENTES DIABÉTICOS COM BERA ALTERADO EM RELAÇÃO À PRESENÇA DE NEUROPATIA. TABELA 35 - Distribuição dos pacientes diabéticos com BERA alterado em relação à presença de neuropatia. Pacientes com BERA alterado Neuropatia Grupo I N % Grupo II N % Presente 0 0,00 8 47,06 Ausente 7 100,00 9 52,94 TOTAL 7 100,00 17 100,00 FI