Vol.41,pp.72-81 (Ago - Out 2014) Revista UNINGÁ ISSN impresso: 1807-5053 I Online ISSN: 2318-0579 Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/uninga TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL: ASPECTOS DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM RELEVANTES À AUDITORIA DE SERVIÇO ENTERAL NUTRITION THERAPY: RELEVANT ASPECTS OF NURSING CARE TO SERVICE AUDIT MIRIAM CRISTINA MARQUES DA SILVA DE PAIVA1*, CARMEN MARIA CASQUEL MONTI JULIANI2, SILVANA ANDREA MOLINA LIMA2 1. Enfermeira, Profa. Doutora, Departamento de Enfermagem – FMB/UNESP; 2. Professora Doutora, Departamento de Enfermagem – FMB/UNESP. * Departamento de Enfermagem – Faculdade de Medicina de Botucatu/UNESP, Botucatu, São Paulo, Brasil. CEP: 18618-97. miriampaiva@fmb.unesp.br Recebido em 05/2014. Aceito para publicação em 08/2014 RESUMO O envelhecimento da população, aumento da gravidade dos pacientes, atraso na indicação e falhas na implantação da terapia nutricional, comprometem o estado nutricional dos pacientes hospitalizados. A Terapia Nutricional Enteral é praticada frequentemente como estratégia para preve- nir/tratar desnutrição. Tomada por terapia simples, apre- senta vulnerabilidades devido às diversas etapas. Objetivo: destacar na legislação e publicações resultantes de consen- sos, os principais aspectos de enfermagem na Terapia Nu- tricional Enteral aplicáveis aos serviços e passíveis de au- ditoria. Resultados: Foram abordados temas das dimensões “gerenciar” e “cuidar”. Observou-se divergência quanto ao nível de controle da glicemia e a questão do resíduo gástri- co precisa ser mais bem resolvida. Ressaltam-se a impor- tância da Sistematização da Assistência de Enfermagem, na organização do trabalho, e do Processo de Enfermagem, orientando o cuidado e a documentação da prática, valiosos ao processo de auditoria. Reflexões: Enfatiza-se como cri- tério de qualidade, que a prática deve ser validada cientifi- camente, baseada em conhecimento fundamentado. Como são poucos os estudos científicos de qualidade reconhecida, são úteis os consensos. No entanto, devemos ser criteriosos na adesão, pois organizações são passíveis de influências políticas e da indústria, podendo apresentar distorções nas publicações, ocasionando custos elevados à instituição. PALAVRAS-CHAVE: Nutrição enteral, enfermagem, au- ditoria. ABSTRACT The aging population, increased severity of patients, delayed prescribing and failures in the implementation of nutritional therapy, compromise nutritional status of hospitalized patients. The Enteral Nutrition Therapy is a frequent practice as a strat- egy for preventing/treating malnutrition. Taken by simple therapy has several vulnerabilities in the process. Objective: To highlight the legislation and publications resulting from con- sensus, the main aspects of nursing in Enteral Nutrition Ther- apy applicable in services and auditable. Results: Among the aspects of the process of nursing work in TNE dimensions were addressed themes of "managing" and "caring". There was disagreement on the level of glycemic control and the question of gastric residue needs to be better resolved. We stress the importance of Systematization of Nursing Care, the organiza- tion of work, and the Nursing Process by directing the care and documentation, the audit process valuable practice. Considera- tions: It’s emphasized as a quality criterion, that practice must be validated scientifically, based on reasoned knowledge. As there are few scientific studies of recognized quality, consen- suses are useful. However, we must be judicious to support them because organizations are subject to political influences and industry publications may be distorted, resulting in high costs to the institution. KEYWORDS: Enteral nutrition, nursing, audit. 1. INTRODUÇÃO A desnutrição e a Terapia Nutricional Enteral em pacientes hospitalizados A alta frequência de desnutrição em pacientes hospi- talizados é fato descrito em trabalhos científicos no Bra- sil e no mundo há mais de uma década (CORKINS, GUENTER et al., 2013). Realizado em 1996, o Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (IBRA- NUTRI) apontou que a desnutrição está presente não só no momento da internação, mas que progride na medida em que o paciente permanece internado (WAITZBERG, CAIAFFA et al., 2001; CORREIA e WAITZBERG, 2003; BARKER, GOUT et al., 2011). A desnutrição tem sérias implicações na recuperação de doenças, traumas e cirurgias e geralmente é associada Paiva et al. / Revista Uningá V.41,pp.72-81 (Ago - Out 2014) ISSN impresso: 1807-5053 I Online ISSN: 2318-0579 Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/uninga ao aumento da mortalidade e morbidade em doenças agudas e crônicas. Estudo sobre o impacto da desnutri- ção no prognóstico dos pacientes detectou que na pre- sença da desnutrição a permanência no hospital é signi- ficativamente mais longa e o custo do tratamento mais alto (CORREIA e WAITZBERG, 2003; NORMAN, PICHARD et al., 2008). O reconhecimento do estado nutricional como importante fator de risco na recupera- ção dos pacientes tem estimulado contínuo desenvolvi- mento de tecnologias leve, dura e leve-dura (MERHY, 1998) que envolvem alternativas para minimização da desnutrição hospitalar, bem como para sua prevenção (LEE, CHOI et al., 2013). No entanto, em detrimento dos esforços empreendidos, estudos recentes detectam pacientes desnutridos e revelam a desnutrição como e- vento ainda frequente e em elevação (MATOS, TEI- XEIRA et al., 2007; CORKINS, GUENTER et al., 2013). O aumento da ocorrência de pacientes hospitalizados com desnutrição pode dever-se a vários fatores, como o envelhecimento da população e o aumento da gravidade dos pacientes (CORKINS, GUENTER et al., 2013). Fa- tores organizacionais como falhas na implantação da terapia nutricional e atraso em sua indicação, adicional- mente, comprometem o estado nutricional (CASAER e VAN DEN BERGHE, 2014). A identificação dos pacientes em risco para desnutri- ção é indispensável para que medidas sejam tomadas no sentido de iniciar o suporte nutricional e evitar a pro- gressão ou instalação deste estado nutricional durante a hospitalização. A triagem nutricional é o primeiro passo no processo de avaliação nutricional e todos os pacientes devem ser rastreados no ato da internação ou nas pri- meiras 24 horas de internação. A avaliação pode ser rea- lizada pela Enfermeira, dentro do processo de enferma- gem, utilizando breve questionamento sobre história de perda de peso nos últimos meses e verificação de peso e estatura (MCCLAVE, KOZAR et al., 2013). A partir desta avaliação outros profissionais da equipe multipro- fissional podem ser acionados para avaliação e acompa- nhamento dentro das áreas de domínio de conhecimentos envolvidos. Destinada a promover a manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente, a Terapia Nutricional Enteral (TNE) tem sido prática presente como estratégia para prevenir ou tratar a desnutrição de pacientes hospi- talizados, com doenças crônicas e em estados críticos (SCHNEIDER, MOMMA et al., 2007; NESPOLI, COPPOLA et al., 2012; FRIESECKE, SCHWABE et al., 2014). A TNE pode ser indicada sempre que houver tubo digestório funcionante, com capacidade de absorção, e quando houver contra-indicação ou impedimento da uti- lização da via oral (CUPPARI, 2002). Quando compa- rada à nutrição parenteral, a TNE apresenta as vantagens de relacionar-se à menor incidência de quadros infec- ciosos, proporcionarem menores riscos para estabeleci- mento de via de acesso e menor custo (MOORE, FELI- CIANO et al., 1992; ALVES, CHIESA et al., 1999; MAZUSKI, 2008). A utilização da TNE não é isenta de riscos. O paci- ente está sujeito ao risco de complicações gastrointesti- nais, mecânicas, metabólicas, respiratórias, infecciosas e psicológicas que podem prejudicar o alcance das metas de tratamento ou prevenção da desnutrição (MATSUBA, 2003). Deste modo, inicialmente tomada por terapia simples, a nutrição enteral (NE) torna-se complexa, em parte devido às vulnerabilidades das diversas etapas pe- las quais se constitui: indicação e prescrição médica, prescrição dietética, preparação, conservação e armaze- namento, transporte, administração, controle clínico la- boratorial e avaliação final (RDC n°63, 2000). Ao bus- car promover segurança e maior qualidade na assistência ao paciente em TNE, com vistas a melhores respostas clínicas e redução de custos, verifica-se que a existência de fragilidades no processo, complicações e resultados adversos representa amplo campo de atuação para equi- pes multiprofissionais. No Brasil, as Unidades Hospitalares (UH) que reali- zam procedimentos de TNE devem constituir equipe multiprofissional de terapia nutricional (EMTN) para a execução, supervisão e avaliação permanentes de todas as etapas da terapia nutricional (TN) (RDC n° 63, 2000). A enfermagem atua na assistência ao paciente desde sua entrada até a alta, ou seja, em toda a extensão de sua permanência no hospital, participando das várias etapas da TNE. Especificamente, o Conselho Federal de En- fermagem divulga, no início de 2014, Resolução que estabelece a TN competência do Enfermeiro por envol- ver cuidados de Enfermagem de maior complexidade técnica e que exigem conhecimentos científicos ade- quados e capacidade de tomar decisões imediatas (NT - COFEN nº 0453/2014 2014). Ao verificar as competên- cias elencadas pela resolução do COFEN, observa-se que se relacionam às dimensões “cuidar” e “gerenciar”, presentes no processo de trabalho do enfermeiro (PE- RES e CIAMPONE, 2006; ROS, MCNEILL et al., 2009). Além disso, no âmbito da legislação nacional a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) divulgou, em 1999, a Resolução da Diretoria Colegiada 63 (RDC 63) que designa o enfermeiro como responsá- vel pela conservação após o recebimento da NE e pela sua administração. Esse documento enfatiza que a admi- nistração da NE deve ser executada de forma a garantir ao paciente terapia segura e com máxima eficácia, em relação aos custos, utilizando materiais e técnicas padro- nizadas. Anexo à RDC apresenta manual com os crité- rios a serem seguidos pelas UH ou Empresas Prestadoras de Bens e Serviços (EPBS) na administração de NE, em nível hospitalar, ambulatorial ou domiciliar (RDC n° 63, 2000). Paiva et al. / Revista Uningá V.41,pp.72-81 (Ago - Out 2014) ISSN impresso: 1807-5053 I Online ISSN: 2318-0579 Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/uninga Para conhecer a qualidade da assistência prestada nas UH aos pacientes em TNE faz-se necessária avaliação periódica. Com a finalidade de garantir a qualidade de ações e programas de saúde a avaliação caracteriza-se como estratégia técnico-administrativa de gestão com a função de verificar o cumprimento de objetivos e metas no contexto e organização do processo de trabalho. As- sim, fundamenta-se em critérios/parâmetros técni- co-científicos pré determinados que definam o alcance destes, oferecendo ao gestor subsídios para tomada de decisão mais racional e efetiva (TRONCHIN, MEL- LEIRO et al., 2012). Para avaliação em saúde, adicio- nalmente à legislação da vigilância sanitária e resoluções do conselho profissional, parâmetros da literatura cientí- fica como evidências relevantes oriundas de pesquisas e informações de base de dados devem ser considerados. Integram esta categoria, estudos clínicos de boa quali- dade científica, revisões sistemáticas e consensos, bem como as posições divulgadas pelas principais sociedades dedicadas ao estudo do tema no mundo. Segundo o Dicionário Aurélio, consenso é definido por “acordo de várias pessoas, consentimento, anuência” (www.dicionariodoaurelio.com/Consenso.html). Os con- sensos, tomados como diretrizes, são úteis aos profis- sionais, pois apresentam resultados baseados em pesqui- sas e/ou discussões de estudiosos em colaboração a res- peitados órgãos dedicados à área, servindo-lhes como fonte de referência para a prática da assistência e para a tomada de decisões. Entre as organizações que divulgam o conhecimento científico produzido na área da TN des- tacam-se a Sociedade Européia de Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN) e a Sociedade Americana de Nu- trição Parenteral e Enteral (ASPEN) que promovem, além de apoio à pesquisa e educação, a organização de consensos sobre cuidados clínicos e controle de quali- dade na assistência (www.espen.org/about-espen; www.nutritioncare.org/About_ASPEN/About_A_S_P_E_ N_/). Consideradas as fontes técnico-científicas anterior- mente citadas como propositoras dos parâmetros neces- sários à avaliação da assistência de enfermagem ao pa- ciente hospitalizado em TNE concebeu-se a auditoria como metodologia para condução de processos avaliati- vos. A auditoria apresenta-se como instrumento gerenci- al útil e atual para obtenção de dados e informações ne- cessários ao alcance de maior segurança e qualidade na assistência ao paciente hospitalizado em TN (MC- MULLEN e GALE, 2014). Por meio da análise de do- cumentos e verificação operativa, avalia-se a adequação aos padrões estabelecidos, a qualidade dos processos, sistemas e serviços e a necessidade de melhoria ou de ação preventiva/corretiva/saneadora (MANUAL DE NORMAS DE AUDITORIA Ministério da Saúde 1998). Ao considerar como hipótese que a existência de refe- rências legais e científicas atuais na área da TNE deve constituir-se em guias para o processo de trabalho da enfermagem, realizou-se esta revisão e análise de docu- mentos referentes ao tema. Assim, a pergunta da pesqui- sa foi: quais os principais aspectos a serem considerados na TNE segundo a literatura dos últimos 10 anos? Este estudo tem por objetivo destacar na legislação vigente e publicações científicas, resultantes de consensos, os principais aspectos da TNE aplicáveis nos serviços e passíveis de auditoria que contribuem para a atuação do profissional de enfermagem. 2. MATERIAL E MÉTODOS Este estudo consiste em revisão integrativa sobre as- pectos da TNE relacionados à atuação da enfermagem. Este método de pesquisa sistematizada e ordenada con- tribui para a reunião, aprofundamento e síntese do co- nhecimento do tema investigado (MENDES, SILVEIRA et al., 2008). Inicialmente, buscou-se nas bases de dados Pubmed (United States Nacional Library of Medicine National Institutes of Health) (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) e SCIELO (Sci- entific Eletronic Library Online) (http://www.scielo.org/php/index.php) artigos que cor- respondiam aos seguintes critérios de inclusão: consen- sos de conferências publicados e/ou indexados nos últi- mos 10 anos, em língua portuguesa, inglesa ou espanho- la, que abordam o tema terapia nutricional enteral em humanos. Foi critério de exclusão: abordagens exclusi- vas das práticas de competências de outros profissionais, como médica, nutricional, farmacêutica ou outras. Pos- teriormente, foram selecionados documentos vigentes da legislação nacional que dispõem sobre a TNE. Ainda, dois pesquisadores reconhecidos na área de TN foram consultados e solicitados a elencar publicações adicio- nais sobre o tema, relevantes e vigentes. Em seguida, foram definidas as informações relacionadas às compe- tências da enfermagem a serem extraídas dos estudos selecionados. Estas informações foram avaliadas, inter- pretadas e sintetizadas. Ao final apresentam-se as refle- xões sobre o conhecimento produzido. 3. RESULTADOS A busca no Pubmed resultou em 34 artigos, sendo selecionados 27 para avaliação. Todos foram cuidado- samente analisados, sendo utilizados nesta revisão aque- les que tratam aspectos relacionados às atribui- ções/competências da enfermagem. A busca na base de dados Scielo resultou em uma publicação de interesse para este estudo. Entre os documentos que expressam a legislação vigente no Brasil, foram obtidos e referencia- dos dois documentos, a Norma Técnica do Conselho Federal de Enfermagem e a Resolução da Diretoria Co- legiada da ANVISA. A consulta a pesquisadores da área resultou na indicação de duas publicações científicas. A seguir apresentam-se em tópicos as informações rela- Paiva et al. / Revista Uningá V.41,pp.72-81 (Ago - Out 2014) ISSN impresso: 1807-5053 I Online ISSN: 2318-0579 Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/uninga cionadas às competências/atribuições da enfermagem em TNE abordadas nos textos, discriminadas de acordo com as dimensões do processo de trabalho do enfermeiro: gerenciar e cuidar. Dimensão gerenciar - Equipe multiprofissional: As publicações destacam a importância da existência de equipe multiprofissional em TN na UH para acompa- nhamento permanente de todas as etapas da TNE (RDC n° 63, 2000; BANKHEAD, BOULLATA et al., 2009; BERMÚDEZ, SANABRIA et al., 2013). Para confor- mação desta equipe considera-se indispensável à parti- cipação do médico, nutricionista, farmacêutico e enfer- meiro. Entre as finalidades elencadas para a equipe en- contram-se: a monitorização intra-hospitalar de pacien- tes e dos indicadores de qualidade, o cumprimento de metas de qualidade definidas nacional e internacional- mente por sociedades científicas e órgãos governamen- tais; a diminuição da ocorrência de eventos adversos; a otimização do uso dos recursos em terapia nutricional e a detecção da desnutrição em paciente hospitalizados (RDC n° 63, 2000; BERMÚDEZ, SANABRIA et al., 2013; MILLER, MCCLAVE et al., 2014). Além do as- pecto formal, os trabalhos apontam a necessidade de bom relacionamento e de comunicação eficiente na e- quipe, pois a falta destas características pode constitu- ir-se em barreira para a melhoria da prática nutricional. Esta condição pode ser causadora da falta de adesão às diretrizes e evidências para a prática clínica, de pobre implementação de protocolos; da manutenção de atitudes e crenças inadequadas dos profissionais e relacionar-se a fatores que envolvem diretamente o paciente (MILLER, MCCLAVE et al., 2014). Equipe de enfermagem: Compete ao enfermeiro a administração da NE. Como coordenador da equipe de enfermagem, este profissional é responsável pelas ações de planejamento, organização, coordenação, execução, avaliação de serviços de enfer- magem, treinamento de pessoal e prescrição de cuidados de enfermagem ao paciente em TN (RDC n° 63, 2000; BERMÚDEZ, SANABRIA et al., 2013). Inclui-se de- tectar, registrar e comunicar à EMTN e ou o médico responsável pelo paciente, as intercorrências de qualquer ordem técnica e ou administrativa. A equipe de enfer- magem envolvida na administração da TN é formada por Enfermeiros e Técnicos de Enfermagem, que executam suas atribuições em conformidade com o disposto em legislação específica, que regulamentam o exercício da Enfermagem no país. Por ser considerada terapia de alta complexidade, somente podem ser delegadas aos Auxi- liares de Enfermagem as ações relacionadas aos cuida- dos de higiene e conforto do paciente em TN. Os Técni- cos de Enfermagem participam da atenção de enferma- gem em TN, naquilo que lhes couber, ou por delegação, sob a supervisão e orientação do Enfermeiro (NT - CO- FEN nº 0453/2014 2014). Dimensionamento de pessoal: O quadro de pessoal de enfermagem deve ser qualificado e em quantidade que permita atender às recomendações das Boas Práticas da Administração de NE (BPANE), sendo de responsabilidade da administração da UH pre- ver e prover os recursos humanos necessários à opera- cionalização da TNE (RDC n° 63, 2000; NT - COFEN nº 0453/2014 2014) Saúde ocupacional/higiene pessoal: A admissão dos profissionais que executam a TN deve ser precedida de exames médicos, sendo obrigatória a realização de avaliações periódicas daqueles diretamente envolvidos na manipulação da NE. Em caso de suspeita ou confirmação de enfermidade ou lesão exposta, o pro- fissional deve ser encaminhado ao serviço de saúde o- cupacional, o qual tomará as providências necessárias (RDC n° 63, 2000). A equipe de enfermagem deve aten- der alto nível de higiene, devendo ser orientada para a correta lavagem das mãos e retirada de acessórios, jóias e relógio antes de operacionalizar a administração da NE (RDC n° 63, 2000). Todos os profissionais devem ser instruídos e incentivados a reportar aos seus superiores imediatos quaisquer condições relativas ao ambiente, equipamento ou pessoal que considerem prejudiciais à qualidade da NE. Adicionalmente, referem que a condu- ta da equipe de enfermagem deve ser pautada pelos pre- ceitos éticos em relação à atividade profissional, bem como ao atendimento do paciente e sua família (RDC n° 63, 2000). Capacitação e atualização de profissionais: A complexidade da TNE exige o comprometimento e a capacitação da equipe multiprofissional para garantir a sua eficácia e segurança para os pacientes. Assim, o en- fermeiro deve participar e promover atividades de trei- namento operacional e de educação continuada, com vistas a garantir a capacitação e atualização da equipe de enfermagem envolvida na administração da NE (RDC n° 63, 2000; BERMÚDEZ, SANABRIA et al., 2013; NT - COFEN nº 0453/2014 2014). O treinamento deve abor- dar os princípios da BPANE e as melhores práticas acei- tas internacionalmente e seguir uma programação pré-estabelecida e adaptada às necessidades do serviço, sendo os registros da atividade mantidos na instituição (RDC n° 63, 2000; BANKHEAD, BOULLATA et al., 2009; BERMÚDEZ, SANABRIA et al., 2013; NT - COFEN nº 0453/2014 2014; MILLER, MCCLAVE et al., 2014). Nos programas de educação, a abordagem reco- mendada é centrada no paciente, buscando, deste modo, ultrapassar barreiras individuais dos profissio- nais(MILLER, MCCLAVE et al., 2014). Estrutura físi- ca/ambiente: As UH devem possuir infra-estrutura física, equipamentos e materiais necessários à operacionaliza- ção da TNE que atendam às recomendações das BPANE, a seguir, o que deverá ser previsto e provido pela admi- nistração institucional(RDC n° 63, 2000). O local de manuseio da NE e suas adjacências devem ser organiza- dos e livres de quaisquer outros medicamentos e materi- ais estranhos à NE e mantidos em rigorosa condição de higiene. Tanto o local quanto seu mobiliário devem ser Paiva et al. / Revista Uningá V.41,pp.72-81 (Ago - Out 2014) ISSN impresso: 1807-5053 I Online ISSN: 2318-0579 Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/uninga revestidos por material liso e impermeável para evitar o acúmulo de partículas e microorganismos e ser resistente aos agentes sanitizantes. A limpeza e procedimento ope- racional para a área devem ser estabelecidas por equipe de controle de infecções relacionadas à assistência em saúde (RDC n° 63, 2000; BANKHEAD, BOULLATA et al., 2009). Equipamentos e Materiais: A utilização de bombas de infusão (BI), com sistema de alarme, ade- quadas à administração da NE é recomendada, princi- palmente em casos que o gotejamento lento esteja indi- cado. Seu manuseio deve ser efetuado por profissional treinado (RDC n° 63, 2000; NT - COFEN nº 0453/2014 2014). Assim, a UH deve garantir a disponibilidade de BI, em número suficiente, identificadas para uso em a- limentação enteral, calibradas e com manutenções perió- dicas realizadas por profissional qualificado (RDC n° 63, 2000; BANKHEAD, BOULLATA et al., 2009). BI para TN devem dispensar o volume prescrito com 10% de acurácia(BANKHEAD, BOULLATA et al., 2009). Deste modo, as BI devem ser cuidadosamente verificadas quanto às suas condições de funcionamento e também limpeza antes do início da sua utilização, bem como du- rante todo o período de uso devem ser rigorosa e perio- dicamente limpas e desinfetadas, conforme procedimen- to estabelecido pela equipe de controle de infecções re- lacionadas à assistência em saúde. Para fins de auditoria, a instituição deve realizar registros das operações de limpeza, desinfecção, calibração e manutenção das BI (RDC n° 63, 2000). Em relação aos materiais, como sondas e equipos de infusão, devem estar disponíveis na UH. É recomendado que estes materiais, utilizados para a prática da TNE, não permitam a conexão equivocada com outros dispositivos, como os de acesso veno- so/arterial. Estes materiais/dispositivos não devem ser modificados evitando comprometer as características de segurança incorporadas em seu design. Dispositivos e sondas de TNE devem ser diferentes na cor ou portar rótulos de identificação de uso exclusivo. Equipos de BI devem ter câmara de prevenção de refluxo e contamina- ção da NE. Os recipientes de NE (bolsas/frascos) devem ter identificação clara de uso proibido em acesso venoso. Seringas de uso oral devem ser adquiridas para adminis- tração de medicação pela sonda enteral, evitando a co- nexão com dispositivos intravenosos/arteriais (BAN- KHEAD, BOULLATA et al., 2009). O preparo destes materiais/dispositivos, de uso específico para cada caso, é da competência do enfermeiro, devendo ter qualidade assegurada e quantidade necessária à operacionalização da administração da NE (RDC n° 63, 2000). É responsa- bilidade do enfermeiro participar do processo de seleção, padronização, licitação e aquisição de equipamentos e materiais utilizados na administração e controle da TNE e controle do paciente, bem como zelar pelo perfeito funcionamento das bombas de infusão (RDC n° 63, 2000; NT - COFEN nº 0453/2014 2014). Protocolos e Proce- dimento Operacional Padrão: É importante assegurar que a cada paciente será oferecida a oportunidade de obter os melhores cuidados em TN, baseados em evi- dências científicas e recomendações de boas práticas. Assim, com base na experiência, cultura, prática de en- fermagem e liderança existente, cada UH deve provi- denciar para que todas as etapas da TNE atendam às políticas e procedimentos operacionais específicos es- critos, revisados e atualizados periodicamente com base em evidências científicas, devidamente autorizados e registrados (RDC n° 63, 2000; BANKHEAD, BOUL- LATA et al., 2009; MILLER, MCCLAVE et al., 2014). Indicadores de qualidade e auditorias: Os indicadores de qualidade e auditorias internas regulares são reco- mendados nas publicações, devendo ser utilizados para monitoramento e avaliação do cumprimento das BPANE e adequação às evidências científicas (RDC n° 63, 2000). Os documentos normativos e os registros inerentes à TNE são de propriedade exclusiva da instituição, mas devem ficar à disposição dos avaliadores, bem como devem ser prestadas as informações necessárias à avali- ação. Com base nas conclusões destas avaliações de- vem ser estabelecidas ações corretivas necessárias ao aprimoramento da qualidade da TNE na UH, sendo todo o processo documentado e arquivado ((RDC n° 63, 2000). Dimensão Cuidar - Avaliação do paciente: Diaria- mente, os pacientes em terapia nutricional enteral devem ser avaliados pela equipe multiprofissional quanto à efi- cácia do tratamento, efeitos adversos e alterações clíni- cas que possam indicar a necessidade de modificações da TNE. Providências necessárias devem ser tomadas para assegurar a manutenção da via de administração da NE. O controle do paciente em TNE deve contemplar: ingressos de nutrientes, tratamentos farmacológicos concomitantes, sinais de intolerância à NE, alterações antropométricas, bioquímicas, hematológicas e hemodi- nâmicas, assim como modificações em órgãos, sistemas e suas funções (RDC n° 63, 2000; BERMÚDEZ, SA- NABRIA et al., 2013). Qualquer alteração encontrada nas funções dos principais órgãos e as consequentes al- terações na formulação ou via de administração da NE devem constar nos registros do paciente (RDC n° 63, 2000; BERMÚDEZ, SANABRIA et al., 2013). Cabe ao Enfermeiro, utilizando-se do Processo de Enfermagem, prescrever os cuidados de enfermagem para assistência do paciente submetido à TNE (NT - COFEN nº 0453/2014 2014). Antes da interrupção da TNE o paci- ente deve ser avaliado em relação à: capacidade de a- tender às suas necessidades nutricionais por alimentação via oral; presença de complicações que ponham o paci- ente em risco nutricional e ou de vida (RDC n° 63, 2000). Orientação do paciente/família: Recomenda-se implementar ações com vistas a preparar e orientar o paciente e familiares quanto os objetivos da TN, seus riscos e benefícios, bem como sobre a via de adminis- tração da NE, técnica de inserção da sonda e as possíveis Paiva et al. / Revista Uningá V.41,pp.72-81 (Ago - Out 2014) ISSN impresso: 1807-5053 I Online ISSN: 2318-0579 Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/uninga intercorrências (RDC n° 63, 2000; NT - COFEN nº 0453/2014 2014). Com o objetivo de minimizar receios e apreensões, a equipe de enfermagem deve facilitar o intercâmbio entre os pacientes e suas famílias, ressal- tando a importância de sua participação durante todo o processo da TNE. Deve-se salientar a comunicação ime- diata à equipe de enfermagem das intercorrências que podem advir, o que permitirá que providências sejam tomadas em tempo hábil (RDC n° 63, 2000). O paciente e familiares devem ser orientados a não reconectar dis- positivos, durante a administração da NE, principalmen- te sem iluminação. Para isto devem solicitar a equipe de saúde. O profissional por sua vez, ao fazer uma recone- xão deve buscar o recipiente com a solução de origem do respectivo equipo para evitar conexões equivocadas. Recomenda-se que tubos e cateteres sigam diferentes direções, como por exemplo: equipos de soluções intra- venosas/arteriais direcionadas para a cabeceira, tubos entéricos direcionados para a peseira (BANKHEAD, BOULLATA et al., 2009). Acesso da via e confirmação do posicionamento: A via de administração da NE deve ser escolhida pelo médico e/ou enfermeiro responsáveis pelo atendimento ao paciente. Ao enfermeiro cabe esta- belecer o acesso enteral, por via oro/nasogástrica ou transpilórica por meio de técnica padronizada e protoco- lada na UH (RDC n° 63, 2000; NT - COFEN nº 0453/2014 2014). São consideradas vias de acesso ente- ral as sondagens orogástrica (SOG), nasogástrica (SNG) e nasoenteral (SNE). Considera-se que a sondagem via oral deve ser utilizada em pacientes em terapia intensiva, com intubação traqueobrônquica e naqueles com sinusite, trauma nasal ou narinas estreitas. Em outros casos, a recomendação é a introdução nasal da sonda. O acesso é realizado geralmente através de sondas de alimentação de poliuretano, disponíveis em vários diâmetros (8,10,12,14 e 16 french). As razões que sustentam a re- comendação do uso de cateteres de poliuretano são: 1. Compatibilidade, 2. Diminuição do risco de erosões ou úlceras, 3. Redução do risco de infecções, 4. Facilidade no manuseio 5. Ampla disponibilidade de diâmetros 6. Possibilidade de identificar a posição e 7. Maior duração. Embora as sondas de silicone apresentem algumas destas vantagens, especialistas sinalizam para a dificuldade de inserção e identificação no trato gastrointestinal, a faci- lidade com que são expelidas quando o paciente apre- senta vômitos e a facilidade de obstrução de sua luz. As sondas de polivinil são contra-indicadas, devido à sua rigidez e dificuldade no manuseio, com elevada probabi- lidade de ocasionar erosões e perfurações (BERMÚDEZ, SANABRIA et al., 2013). Estas sondas podem ser loca- das em posição naso/orogástrica, naso/oroduodenal ou naso/orojejunal, havendo ainda a sonda na- so/orogastrojejunal, que reúne duas vias separadas de calibres diferentes permitindo ao mesmo tempo a drena- gem do estômago e a alimentação no jejuno (NT - CO- FEN nº 0453/2014 2014). Quanto à posição, a sonda para TN deve ter preferivelmente posicionamento gás- trico, por ser mais fisiológico, exceto em casos que não seja bem tolerada pelo paciente ou que tenha contra in- dicações específicas (WILLIAMS E LESLIE, 2005). Estudos com pacientes críticos mostram que não há di- ferença significativa na eficácia da TN na posição gás- trica versus a posição jejunal. Em relação à taxa de de- senvolvimento de pneumonia, também não houve dife- rença entre os dois métodos de alimentação quanto à mortalidade ou taxa de permanência. A posição jejunal poderá ser utilizada em pacientes com pancreatite, alto volume de resíduo gástrico, alto risco de aspiração brônquica, vitimados por trauma abdominal ou cirurgia gastrointestinal e fístulas pela facilidade de acesso. Con- clui-se que estes resultados não justificam uma reco- mendação generalizada para alimentação jejunal em pa- cientes críticos. Estes poderão ser alimentados via jeju- nal após mostrarem intolerância à via gástrica. Em casos de pacientes com traumatismo crânio-encefálico a NE via transpilórica é recomendada, pois comparada à via gástrica melhora a eficácia do suplemento e reduz a in- cidência de pneumonia. Em pacientes politraumatizados a via gástrica é preferencial (FERNANDEZ-ORTEGA, HERRERO MESEGUER et al., 2011). Estudiosos men- cionam que a localização pós pilórica da sonda é de difí- cil alcance, até mesmo sob a inserção endoscópica, em- bora esta seja a técnica considerada mais eficaz. As son- das com ponta de tungstênio são indicadas para visuali- zação radiológica em casos de localização pós pilórica (BERMÚDEZ, SANABRIA et al., 2013). Após a inser- ção, o enfermeiro deve solicitar e encaminhar o paciente para exame radiológico visando à confirmação da loca- lização da sonda antes de administrar qualquer fórmula ou medicamento (RDC n° 63, 2000; Bankhead, Boullata et al., 2009; NT - COFEN nº 0453/2014 2014). A cap- nografia pode ser utilizada para verificar inserção inad- vertida da sonda na traqueia, porém não dispensa o exa- me radiológico, da mesma maneira que outros testes de confirmação como análises do Ph e bilirrubina no aspi- rado gástrico. A ausculta para diferenciar posicionamen- to gástrico do pós pilórico não deve ser considerada. Recomenda-se marcar o local de saída da sonda antes da radiografia e observar a mobilização durante a TNE. Se segmento significativo da sonda se exteriorizar reco- menda-se usar testes à beira do leito para determinar se houve deslocamento, na existência de dúvida deve-se solicitar nova radiografia (BANKHEAD, BOULLATA et al., 2009). As publicações analisadas não apresentaram técnica para fixação da sonda. Porém, há recomendação para garantir a manutenção da sonda com a troca do cu- rativo e ou fixação da sonda enteral, com base em pro- cedimentos pré- estabelecidos na UH (RDC n° 63, 2000). Recebimento, conservação e administração da NE: O enfermeiro é responsável pelo recebimento e conserva- Paiva et al. / Revista Uningá V.41,pp.72-81 (Ago - Out 2014) ISSN impresso: 1807-5053 I Online ISSN: 2318-0579 Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/uninga ção da NE na unidade de enfermagem e pela sua admi- nistração no paciente (RDC n° 63, 2000; NT - COFEN nº 0453/2014 2014). No recebimento da NE, o enfer- meiro deverá realizar a inspeção de recebimento, obser- vando a adequação das informações contidas no rótulo, a integridade da embalagem e a presença de elementos estranhos ao produto. Verificada alguma anormalidade a NE não deve ser administrada, mas devolvida. O registro e a notificação da ocorrência deverão ser realizados e assinados pelo enfermeiro e informados ao nutricionista (RDC n° 63, 2000). Quando for necessário proceder à armazenagem da NE na unidade de enfermagem, de- ve-se fazê-lo de forma a alcançar sua conservação e in- tegridade (NT - COFEN nº 0453/2014 2014). Dessa maneira, a NE deve ser mantida sob refrigeração, em geladeira exclusiva para medicamentos, mantendo-se a temperatura de 2 º C a 8 º C. A geladeira utilizada para conservação da NE deve ser limpa, obedecendo-se pro- cedimento estabelecido pela equipe de controle de in- fecções relacionadas à assistência em saúde (RDC n° 63, 2000) Caso tenha sido exposta à temperatura ambiente por mais de 4 horas, a NE deve ser desprezada (BAN- KHEAD, BOULLATA et al., 2009). Imediatamente an- terior à administração da NE no paciente deve-se con- frontar as informações do rótulo com a prescrição médi- ca e também conferir a identificação do paciente, via de administração, volume e horário (RDC n° 63, 2000; BANKHEAD, BOULLATA et al., 2009; NT - COFEN nº 0453/2014 2014). Após confirmar a localização da sonda e sua permeabilidade deve adaptar o equipo de infusão adequado ao recipiente contendo a NE, obser- vando os princípios de assepsia. A correta lavagem das mãos e o uso de luvas descartáveis para manuseio da NE e dispositivos é recomendada, bem como recipientes para descarte seguro de perfurocortantes (RDC n° 63, 2000; BANKHEAD, BOULLATA et al., 2009). Deve-se observar que a NE é inviolável até o final de sua admi- nistração, não podendo ser transferida para outro tipo de recipiente (RDC n° 63, 2000). Em relação ao tempo de infusão, fórmulas em pó reconstituídas ou com aditivos devem ser administradas em 4 horas, enquanto soluções de NE estéreis podem ser infundidas em até 8 horas. Os materiais descartáveis utilizados na administração da NE devem ser trocados em pelo menos 24horas. A infusão de solução de NE em sistema fechado deve ocorrer em 24-48 horas, da mesma maneira que o material descar- tável utilizado para infusão trocado, conforme orientação do fabricante (BANKHEAD, BOULLATA et al., 2009). Para pacientes críticos a infusão contínua é preferível em relação à intermitente (WILLIAMS E LESLIE, 2005). O prazo estabelecido na prescrição médica para a adminis- tração da NE deverá ser cumprido rigorosamente, sendo vedada à equipe de enfermagem a alteração da veloci- dade de administração, sem prévia autorização (NT - COFEN nº 0453/2014 2014 e RDC n° 63, 2000). Elevar a cabeceira da cama no mínimo 30º, e preferivelmente em 45º, para todos os pacientes recebendo NE, a menos que existam contraindicações clínicas. Em situações nas quais seja impossível a elevação da cabeceira, a posição de Trendelenburg reversa deve ser considerada. Se hou- ver necessidade de abaixar a cabeceira, a mesma deve retornar à posição elevada tão logo quanto possível (BANKHEAD, BOULLATA et al., 2009). Cuidados específicos com a via de administração devem ser esta- belecidos, entre eles ações que visem a garantir que a via de acesso seja mantida e a troca da NE, sondas e equipos realizada conforme procedimentos pré-estabelecidos pela EMTN e em consonância com a equipe de controle de infecções relacionadas à assistência em saúde (RDC n° 63, 2000; NT - COFEN nº 0453/2014 2014). Resíduo gástrico: Todos os pacientes devem ser avaliados quanto ao risco de aspiração brônquica. Pacientes com sondas de posicionamento pós pilórico não devem ser aspirados. Em pacientes com sonda de posicionamento gástrico, o resíduo deve ser confirmado a cada 4h durante as pri- meiras 48h. Para pacientes não críticos os intervalos poderão ser de 6-8h após alcançar o volume de NE ne- cessário calculado. Em situações em que o volume resi- dual gástrico seja maior ou igual a 250 ml, na segunda verificação, a infusão deve continuar e o médico deve ser informado. Se o volume residual for maior que 500ml a interrupção da TN, pelo médico, é recomendada para reavaliação do paciente (BANKHEAD, BOUL- LATA et al., 2009). Entretanto, estudos mostram que a omissão em medir o volume residual gástrico em paci- entes críticos não aumentou a incidência de aspiração ou complicações relacionadas, assim como permitir altos volumes de resíduo gástrico aumentou a quantidade de nutrição enteral administrada, mas não interferiu nos desfechos clínicos (CASAER E VAN DEN BERGHE, 2014). Hidratação do paciente e irrigação da sonda: Independentemente da administração de medicamentos, a sonda enteral deve ser irrigada a cada seis horas (BERMÚDEZ, SANABRIA et al., 2013). A ASPEN recomenda 30 ml de água filtrada a cada 4 horas durante a alimentação contínua ou antes e após a alimentação intermitente (BANKHEAD, BOULLATA et al., 2009). O líquido utilizado dependerá da condição clínica do paciente. Se o paciente tem alterações hidroeletrolíticas como hiponatremia, pode ser utilizada solução salina normal. Caso contrário, deve-se usar água destilada. Se o paciente tem restrição de líquidos, os volumes para a irrigação devem ser baixos (BERMÚDEZ, SANABRIA et al., 2013). A água esterilizada é recomendada para pacientes imunossuprimidos ou quando a qualidade da água é duvidosa (BANKHEAD, BOULLATA et al., 2009).Administração de medicamentos, desobstrução e permanência da sonda: A utilização da sonda de admi- nistração da NE não é exclusiva, podendo ser empregada para medicamentos e outras soluções quando necessário. O uso desta via deve ter protocolo na UH (RDC n° 63, 2000; BANKHEAD, BOULLATA et al., 2009). Nestes Paiva et al. / Revista Uningá V.41,pp.72-81 (Ago - Out 2014) ISSN impresso: 1807-5053 I Online ISSN: 2318-0579 Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/uninga casos, são recomendadas as seguintes medidas: 1. Inter- romper a infusão da NE para a medicação e retorná-la imediatamente após a medicação, caso não haja contra indicação do medicamento; 2. lavar a sonda com 15ml de água antes e depois da administração do medicamento; 3. Usar medicamento preferencialmente líquido ou dilu- í-lo individualmente, para uso imediato; 4. Solicitar a avaliação de um farmacêutico investigando se a diluição ou fracionamento do medicamento altera suas proprie- dades terapêuticas (BANKHEAD, BOULLATA et al., 2009; BERMÚDEZ, SANABRIA et al., 2013). São re- comendados: usar água filtrada ou esterilizada, não adi- cionar medicamento na bolsa/frasco de NE e não mistu- rar diferentes medicamentos, evitando incompatibilida- des físico-químicas, obstrução da sonda e alteração da resposta terapêutica (BANKHEAD, BOULLATA et al., 2009). Em casos de obstrução ou deslocamento não é recomendada a reintrodução do guia através da sonda pelo alto risco de perfuração de tecidos/órgãos. Nestes casos deverá ocorrer a retirada e reinserção da sonda, com nova confirmação da localização (BERMÚDEZ, SANABRIA et al., 2013). Situações em que sabidamen- te o tempo de permanência da sonda entérica será maior que quatro (BANKHEAD, BOULLATA et al., 2009) a seis semanas como, por exemplo, casos de pacientes com comprometimento neurológico e/ou da deglutição que impeçam a utilização da via oral, uma via definitiva, de acesso endoscópico ou cirúrgico, com dispositivos para alimentação de longa duração, seja estabelecida durante a mesma internação (BERMÚDEZ, SANABRIA et al., 2013). Controles: O paciente submetido à TN deve ter seu peso aferido periodicamente. O peso deve ser verificado, preferencialmente sempre no mesmo ho- rário e na mesma balança (RDC n° 63, 2000). A fre- quência da verificação deve ser definida em relação à condição clínica do paciente. Três tipos de situações foram definidas: 1. Pacientes que não deambulam e não podem ser pesados de forma rotineira - neste caso, são necessárias balanças especialmente projetadas para esta finalidade. Na ausência deste recurso, o peso é estimado pelas condições clínicas e de admissão na instituição. 2. Pacientes que deambulam e estão em estabilidade meta- bólica - para esses sugere-se a pesagem diária durante a primeira semana de TN, seguida por semanal se a estabi- lidade metabólica estiver mantida. 3. Pacientes que de- ambulam, mas estão em instabilidade metabólica – para esses pacientes deve-se proceder a pesagem diária até o alcance da estabilidade metabólica (BERMÚDEZ, SA- NABRIA et al., 2013). A realização dos exames clínicos e laboratoriais solicitados, atendendo rigorosamente tempo e prazo, deve ser assegurada pelo enfermeiro, assim como a verificação dos sinais vitais e realização do balanço hídrico (RDC n° 63, 2000). Recomenda-se que os parâmetros de resultados antropométricos e bio- químicos usados comumente para avaliação do estado nutricional, sejam analisados cuidadosamente quando utilizados para pacientes críticos, em razão de sua con- dição clínica. Em relação à glicemia, esta deve ser rigo- rosamente monitorada em pacientes criticamente doentes e ser mantida abaixo de 150 mg/dl ou 140-180 mg/dL (7.8–10 mmol/L) (MCMAHON, NYSTROM et al., 2013). Complicações inerentes à TNE devem ser regis- tradas e comunicadas ao médico responsável pelo aten- dimento ao paciente e à EMTN (RDC n° 63, 2000; NT - COFEN nº 0453/2014 2014). Adicionalmente, o enfer- meiro é responsável por promover ações que garantam o registro claro e preciso de informações relacionadas à administração e à evolução do paciente quanto ao: peso, sinais vitais, tolerância digestiva e outros que se fizerem necessários (RDC n° 63, 2000). Assistência e atividade física: A enfermagem deve monitorar o paciente durante toda a TNE. Os cuidados de higiene e conforto e outros devem ser promovidos ao paciente de acordo com a prescrição de enfermagem ou protocolo pré-estabelecido. A higiene oral e aspiração orofaríngea regulares dimi- nuem complicações infecciosas (WILLIAMS E LESLIE, 2005). A atividade física/exercício é recomendada para tornar a TN mais eficaz (MILLER, MCCLAVE et al., 2014). Com vistas à assistência de enfermagem humani- zada recomenda-se manter o paciente informado de sua evolução e adotar medidas que lhe proporcionem bem estar (RDC n° 63, 2000). Documentos e registros: Da- dos referentes ao paciente, à TNE, aos materiais utiliza- dos e às ações efetuadas, bem como qualquer ocorrência devem ser registrados no prontuário do paciente de for- ma correta, precisa, clara e pontual. (RDC n° 63, 2000; BANKHEAD, BOULLATA et al., 2009; NT - COFEN nº 0453/2014 2014). A disponibilidade destas informa- ções contribuirá para a avaliação do paciente, eficácia do tratamento e diminuição do número de glosas das contas hospitalares(BERMÚDEZ, SANABRIA et al., 2013). 4. CONCLUSÃO Este artigo identifica os aspectos considerados mais relevantes para processos de auditoria da qualidade em terapia nutricional enteral, relativos às competências da enfermagem, em unidades hospitalares, publicados nos últimos 10 anos. Entre os aspectos mais importantes no processo de trabalho em enfermagem em terapia nutri- cional enteral foram abordados assuntos da dimensão “gerenciar” e da dimensão “cuidar”. Os resultados deste estudo permitem que alguns pontos, sejam mencionados, conforme seguem. A fim de possibilitar assistência segura e de qualida- de deve-se atentar para o correto dimensionamento do quadro de pessoal, que respeite o grau de complexidade do paciente, sendo papel do enfermeiro dedicar-se a este estudo, buscando o alcance de condições adequadas de trabalho. É importante que o paciente em TNE, ao ser transfe- Paiva et al. / Revista Uningá V.41,pp.72-81 (Ago - Out 2014) ISSN impresso: 1807-5053 I Online ISSN: 2318-0579 Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/uninga rido para outra instituição ou em alta para o domicílio, esteja orientado sobre a continuidade da terapia e seja portador de orientações escritas, assim como seja infor- mado sobre o serviço de referência para acompanha- mento e atendimento de emergências. Em relação à sonda utilizada na TNE, enfatizamos a necessidade de que toda sua extensão seja radiopaca, e não somente a ponta, pois esta característica permite visualização clara de enovelamento no estomago. Insti- tuições de recursos modestos devem atentar para proto- colos envolvendo dispositivos/materiais dispensáveis, que oneram o procedimento. Pertinente observar que embora muitos aspectos te- nham sido abordados nas publicações alguns aspectos ainda necessitam esclarecimentos. Observou-se diver- gência quanto ao nível de controle da glicemia, da mes- ma maneira que a questão do resíduo gástrico precisa ser mais bem resolvida. Deve-se ressaltar a importância da Sistematização da Assistência de Enfermagem na organização do trabalho da enfermagem quanto ao método, pessoal e instrumen- tos, tornando possível a operacionalização do Processo de Enfermagem. Este instrumento metodológico, com- posto por várias etapas, orienta o cuidado profissional de enfermagem e a documentação da prática profissional, tornando-se indispensável à assistência segura e de qua- lidade. Importante enfatizar que, como critério de quali- dade, a prática deve ser validada cientificamente, basea- da em conhecimento fundamentado, ou seja, em evidên- cias. Como poucos são os estudos científicos de quali- dade reconhecida, nos são úteis os consensos. No entan- to, devemos ser criteriosos na adesão, visto que organi- zações são passíveis de influências políticas e da indús- tria e podem apresentar distorções em suas publicações, ocasionando má prática e custos elevados à instituição. REFERÊNCIAS [1] RODRIGUES ALVES, V. G. F., C. A. CHIESA, et al. Complicaçöes do suporte nutricional em pacientes car- diopatas numa unidade de terapia intensiva Rev. bras. nutr. clín, v.14, n.3, p.135-44. 1999. [2] BANKHEAD, R., J. BOULLATA, et al. Enteral nutrition practice recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr., v.33, n.2, p.122-67. 2009. [3] BARKER, L. A., B. S. GOUT, et al. Hospital malnutri- tion: prevalence, identification and impact on patients and the healthcare system. Int J Environ Res Public Health., v.8, n.2, p.514-27. 2011. [4] BERMÚDEZ, C., Á. SANABRIA, et al. Soporte nutri- cional del paciente adulto. Resultados de la reunión de consenso de la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica Rev. colomb. cir, v.28, n.2, p.101-16. 2013. 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