UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA-UNESP FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU PROGRAMA DE PÓS- GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA A VISITA DOMICILIAR COMO ESTRATÉGIA DE ENSINO APRENDIZAGEM NA INTEGRALIDADE DO CUIDADO RENATA MARIA ZANARDO ROMANHOLI BOTUCATU (SP) 2010 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA-UNESP FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU PROGRAMA DE PÓS- GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA A VISITA DOMICILIAR COMO ESTRATÉGIA DE ENSINO APRENDIZAGEM NA INTEGRALIDADE DO CUIDADO RENATA MARIA ZANARDO ROMANHOLI BOTUCATU (SP) 2010 RENATA MARIA ZANARDO ROMANHOLI A VISITA DOMICILIAR COMO ESTRATÉGIA DE ENSINO APRENDIZAGEM NA INTEGRALIDADE DO CUIDADO Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista “Julio de Mesquita Filho”, Campus de Botucatu, para a obtenção do título de Mestre em Saúde Pública. Orientadora: Profa. Dra. Eliana Goldfarb Cyrino Co-orientador: Paulo Marcondes Carvalho Júnior BOTUCATU (SP) 2010 FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉC. AQUIS. TRATAMENTO DA INFORM. DIVISÃO DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: ROSEMEIRE APARECIDA VICENTE Romanholi, Renata Maria Zanardo. A visita domiciliar como estratégia de ensino aprendizagem na integralidade do cuidado / Renata Maria Zanardo Romanholi. - Botucatu, 2010 Dissertação (mestrado) – Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, 2010 Orientador: Eliana Goldfarb Cyrino Co-orientador: Paulo Marcondes Carvalho Júnior Capes: 40600009 1. Política de educação médica. 2. Visita domiciliar. 3. Saúde coletiva. Palavras-chave: Educação médica; Ensino na comunidade; Saúde da família; Visita domiciliar. DDEEDDIICCAATTÓÓRRIIAA ÁÁ mmiinnhhaa mmããee,, TThheerreezziinnhhaa,, mmuullhheerr ffoorrttee ee mmuuiittoo pprreesseennttee eemm mmiinnhhaa vviiddaa.. AAmmiiggaa,, ccoonnffiiddeennttee ee ccúúmmpplliiccee,, qquuee sseemmpprree tteemm uummaa ppaallaavvrraa ddee eessttíímmuulloo ee mmee aammppaarraa nnaass hhoorraass ddiiffíícceeiiss ee nnuunnccaa mmee ddeeiixxaa ddeessiissttiirr ddoo mmeeuu ssoonnhhoo ““aa ccaarrrreeiirraa aaccaaddêêmmiiccaa””.. AAGGRRAADDEECCIIMMEENNTTOOSS ÀÀ pprroo ff ee ss ss oorraa ee mmee ss tt rr ee EEll ii aannaa GGoo lldd ffaa rr bb CCyyrr iinnoo ,, minha orientadora, pela paciência, pelos conselhos e por toda dedicação. Por acreditar em mim como profissional e por todo aprendizado que tem me proporcionado diariamente. Pessoa que sempre me ensina que às vezes erramos muito para acertamos um pouco. E, acima de tudo, pela sua competência, dedicação e compromisso com uma escola médica inovadora. AAoo cc oo -- oorr ii eennttaaddoo rr PPaauulloo MMaarrcc oonndd ee ss ,, muito obrigada pela compreensão, amizade, pela leitura cuidadosa e por todas as preciosas sugestões. AAooss pp rroo ff ee ss ss oorr ee ss AAnnaa CCee cc íí ll ii aa SSuuccuupp ii rraa ,, AAnntt oonnii oo LLuu ii zz CCaa llddaa ss JJuunnii oorr ee AA ll ii cc ee YYaammaasshh ii tt aa PPrr ee aa rroo ,, membros da minha banca de qualificação e que trouxeram significativas contribuições a este trabalho. ÀÀ mmiinnhhaa ff aammíí ll ii aa ,, eemm ee ss pp ee cc ii aa ll aaoo mmeeuu ppaa ii CChh ii cc oo ,, aaoo mmeeuu ii rrmmããoo LL ee aannddrr oo ,, aaoo mmeeuu ssoo bb rr iinnhhoo GGaabb rr ii ee ll ,, àà CCaammii ll aa ,, àà KKuuccaa ,, aaoo BB ee tt oo ,, LLuuccaass ee BBrruunnoo ,, que acompanharam minha trajetória com entusiasmo e carinho. AAooss mmeemmbbrroo ss ddaa cc oooorrdd eennaaççããoo ddoo IIUUSSCC,, EEll ii aannaa GGoo lldd ffaa rr bb CCyyrr iinnoo ,, CCááss ss ii aa MMaarr ii ss aa MMaannoo ee ll ,, AA ll ii cc ee YYaammaasshh ii tt aa PPrr ee aa rroo ,, JJaannee tt ee PP ee ss ssuu tt oo SS iimmoonnee tt tt ii ,, RR ee gg iinnaa CC éé ll ii aa PPoo pp iimm,, AAnntt oonnii oo dd ee PPáádduuaa PPhh ii tt oonn CCyyrr iinnoo ,, PPaauull aa HHookkaammaa ee MMii rr ii aamm HHaasshh iimmoott oo que tanto me ensinam, e que deixam em mim, a cada discussão um aprendizado diferente. Amigos com os quais divido o sonho de uma formação voltada às necessidades de saúde da população brasileira. AAooss mmeemmbbrr ooss ddoo CCoonnss ee ll hhoo CCoonnssuu ll tt ii vv oo ddoo NNúúcc ll ee oo dd ee AAppoo ii oo PP eeddaa gg óó gg ii cc oo ddaa FFMMBB pprroo ff ee ss ssoorr ee ss JJ oo ss éé CCaarr ll oo ss PP ee rr aaçç oo ll ii ,, AA gguu eeddaa BB eeaa tt rr ii zz PPii rr ee ss RRii zzzzaa tt oo ,, JJ oo ee ll cc ii oo AAbb bbaadd ee ,, GGii ll bb ee rr tt oo UUeemmuurraa ,, VV ee rraa BBoorr gg ee ss ,, NNoorrmmaa MMooddoo ll oo ee PPaauu lloo JJ oo ss éé VV ii ll ll aa ss BBooaa ss que a cada reunião semanal me ajudam a acreditar na escola médica inovadora. AAooss aammii gg oo ss ee cc oommppaannhh ee ii rr oo ss ddoo cc oorr ppoo tt éé ccnnii cc oo ddoo NNúúcc ll ee oo dd ee AAppoo ii oo PP eeddaa ggóó gg ii cc oo ddaa FFMMBB:: EEll ii ssaa bb ee tt ee BB eemmffaa tt oo DD ee zzaann ,, AAnntt oonnii oo HHeennrr ii qquu ee NNaakkaa sshh iimmaa ,, DDaannii ee ll aa CCrr ii ss tt iinnaa RRooddrr ii gguu ee ss ,, RRoossaannee AAppaarr ee cc iiddaa AAdd ee ll iinnoo SSaanntt oo ss ,, CCaarroo ll iinn ee MMaarr tt iinnss VVaarr gg ee (( hhoo jj ee aa ttuuaannddoo nnoo GGTTDDRRHH)) ee RR ee gg iinnaa AAppaa rr ee cc iiddaa SSaaccoommaannii MMaarrqquu ee ss ,, pela compreensão, estímulo e por me substituírem no trabalho em alguns momentos difíceis na realização desta pesquisa. AAoo mmeeuu nnaammoorraaddoo JJuu ll ii aannoo ,, que, além de compreender as minhas ausências, me estimulou a prosseguir e, hoje, compartilha comigo a felicidade dessa conquista. ÀÀss mmiinnhhaass aammii ggaa ss ,, cc oommppaannhh ee ii rr aass dd ee ss oonnhhoo ss ee iidd ee aa ii ss ,, cada uma na sua singularidade, às vezes atuando como “mães”: EE ll ii ss aa bb ee tt ee BB eemmff aa tt oo DD ee zz aann ,, CCáá ss ss ii aa MMaa rr ii ss aa MMaannoo ee ll ,, RR ee gg ii nnaa PP ii rr ee ss UU ll ii aannaa ,, MMaa rr ii âânn gg ee ll aa QQuuaa rr ee nn tt ee ii ee LL uu zz ii aa TT ii eemmii OOii kkaawwaa, que sempre tem um “puxão de orelha”, uma palavra de consolo e um colo quentinho, quer seja nos momentos de alegria ou nos mais conturbados. ÀÀ mmiinnhhaa tt uurrmmaa dd ee aammii gg oo ss ddoo ff iinnaall dd ee ss eemmaannaa ,, que me ensinam que a vida é ampla, e também precisa momentos de descontração. Em especial à amiga Tatiana com quem sempre converso sobre os caminhos da vida acadêmica. ÀÀ LLaauurr iinnhhaa pela oportunidade de compartilhar sua alegria e companhia nos dias e noites de reuniões da pesquisa em sua casa. ÀÀss aammii gg aass CCáátt ii aa RR ee gg iinnaa BBrraannccoo FFoonnss ee cc aa ,, EEll ii ssaa bb ee tt ee BB eemmffaa tt oo DD ee zzaann ,, AA ll ii cc ee YYaammaasshh ii tt aa PPrr ee aarr oo pela leitura cuidadosa e por todas as sugestões. ÀÀss bb ii bb ll ii oo tt ee cc áárr ii aa ss RRooss eemmee ii rr ee AAppaarr ee cc iiddaa VV ii cc eenntt ee ee LLuucc ii aannaa PPii zzzzaannii ddaa BBii bb ll ii oo tt ee ccaa CCeenntt rraa ll ddaa UUnnee sspp ,, pela atenção, disponibilidade e revisão das referências bibliográficas. AAooss gg rr aadduuaannddooss dd ee mmeeddii cc iinnaa que contribuíram de maneira significativa à realização deste estudo, por meio de seus consentimentos e de suas participações. “Pesquiso para constatar, constatando, intervenho, intervindo, educo e me educo. Pesquiso para saber o que ainda não conheço e comunicar ou anunciar a novidade”. “ ...afinal, minha presença no mundo não é a de quem a ele se adapta mas, a de quem a ele se insere. É a posição de quem luta para não ser apenas objeto, mas sujeito também da História” Paulo Freire foto autor desconhecido A VISITA DOMICILIAR COMO ESTRATÉGIA DE ENSINO APRENDIZAGEM NA INTEGRALIDADE DO CUIDADO RESUMO A Faculdade de Medicina de Botucatu implantou, em 2003, o Programa de Interação Universidade Serviço Comunidade (IUSC), construído coletivamente a partir da necessidade de vivência de alunos e professores, em práticas voltadas à integralidade das ações em saúde. Dentre as atividades propostas no IUSC para ampliar o olhar do estudante sobre o cuidado médico que rompa com o modelo biomédico, privilegiou-se a visita domiciliar (VD), como estratégia pedagógica que busca: promover reflexão do estudante sobre determinantes sociais do processo saúde-doença e o encontro com realidade distante do seu cotidiano; desencadear contato com a população na casa, fora da UBS e/ou do hospital, possibilitando vínculo e troca de saberes entre aluno e famílias; desenvolver habilidade de comunicação; ampliar a capacidade de investigação e raciocínio clínico; desenvolver prática educativa dialógica; apoiar e participar de ações desenvolvidas por equipes das unidades de saúde; expandir a capacidade de registro de narrativas na perspectiva da qualificação de anamnese e contribuir na compreensão e resolução dos problemas trazidos pelas famílias no atendimento nas unidades. Este estudo objetivou explorar a percepção de estudantes de medicina sobre a VD. Para tanto realizou-se pesquisa documental e exploratória, de cunho qualitativo, tendo como universo estudantes que cursaram a disciplina em 2008 e 2009. A autora da investigação atua como professora tutora do IUSC, desde sua implantação. Trata-se de uma pesquisa-ação, na qual pesquisa e intervenção, fazem parte do mesmo processo. A investigação foi realizada por meio da análise de questionários sobre a VD e de relatórios individuais produzidos por alunos durante a disciplina IUSC. Os conteúdos das respostas foram agrupados em núcleos temáticos. As categorias identificadas foram: Desenvolver habilidades de escuta, comunicação e compromisso ético; Conhecer a realidade da população e o aproximar-se das famílias; Trabalhar conceitos como SUS, Integralidade do Cuidado e processo saúde-doença; Construir vínculo com as famílias; Estar ou não preparado para a realização da VD: falta de organização quanto a temas, objetivos claros, número de VD a se realizar, orientação do professor; Entre a aproximação, o elo de ligação e a falta de parceria com a unidade de saúde e seus profissionais no apoio à VD ; Contribuição da VD para a formação: o significado da VD para os alunos e as famílias; Falta de conhecimentos clínicos para o fazer na VD. Os resultados mostraram que a VD é percebida como significativa na formação médica e efetiva o aprendizado baseado na realidade, oportunizando aos alunos uma visão ampliada do processo saúde doença. A VD possibilita formação de vínculo e desenvolvimento de habilidades comunicacionais. A realização da VD traz em si uma contradição entre o estudante sentir-se inseguro para a ação e lançar-se em uma realidade desconhecida e contribuir para formação médica humanizada e voltada à integralidade do cuidado. Conclui-se que a VD, como uma prática orientada por pedagogia problematizadora, proporciona uma oportunidade única na formação médica que valoriza o compromisso social do profissional e a visão ampliada do cuidado à saúde. Palavras chave: saúde da família; educação médica; visita domiciliar; ensino na comunidade HOUSE CALL AS A TEACHING AND LEARNING STRATEGY IN UNIFIED CARE ABSTRACT The Faculty of Medicine of Botucatu implemented, in 2003, the University-Community Interaction Service (IUSC), built collectively on the need felt by some students and professors for practices geared towards health actions taken as a whole. Among the activities proposed at the IUSC to broaden students’ horizons regarding medical care that breaks with the biomedical model, house calls (HC) were given prominence as a pedagogical strategy that seeks to promote students’ reflection about social determiners of the health-illness process and meeting a reality distant from their daily lives; to foster contact with the inhabitants of the house, outside the basic health unit and/or hospital, allowing a bond and a know-how exchange between students and families; to develop communication skills; to amplify investigation and clinical reasoning skills; to develop a dialogic educational practice; to support and take part in actions developed by health unit teams; to expand the capacity of recording narratives in qualifying anamnesis and to contribute to the understanding and resolution of problems brought by families to the units. The aim of this study is to explore the perception of medical students about HC. We therefore conducted a documentary and exploratory research of a qualitative nature encompassing students who took the subject in 2008 and 2009. The author of the research has been a tutoring professor at IUSC since its implementation. This is an action-research in which research and intervention are part of the same process. The research was conducted on the analysis of questionnaires about HC and on individual student-written reports throughout the subject of IUSC. The contents of the answers were grouped under thematic nuclei. The characteristics we identified were: to develop listening, communication, and ethical commitment skills; to know the reality of the population and to get close to the families; to work on concepts such as SUS (Sistema Único de Saúde, Unified Health System), unified care and the health-illness process; to establish a bond with the families; to be or not to be prepared for the implementation of HC: lack of organization regarding topics, clear objectives, number of HC to be held, professor’s advice; between the approach, the link and the lack of partnership with the health unit and its professionals in supporting HC; HC’s contribution to professional training that meets the requirements of the population: the meaning of HC for students and families; lack of clinical knowledge for HC’s daily work. Results show that HC is regarded as significant in medical training and effects reality-based learning, giving students a broad vision of the health-illness process. HC allows bond building and the development of communication skills. Conducting HC brings about a contradiction between the student’s feeling secure for action and embarking on unknown reality and contributing to humane medical training focused on unified care. We conclude that HC as a practice oriented by a problem-raising pedagogy gives a unique opportunity in medical training that values a professional’s social commitment and broaden his or her vision of health care. Key words: family health; medical education; house call; community learning LISTA DE QUADROS Quadro 1 Objetivo geral e objetivos específicos do 1º plano de ensino do IUSC, Botucatu, 2003. Quadro 2 Síntese do processo de implantação do IUSC até o momento atual. Quadro 3 Objetivos gerais e específicos da Disciplina IUSC I, II e III. LISTA DE ANEXOS Anexo 1 Programa de atividades do Programa de Interação Universidade Serviços Comunidade (IUSC) – 2003 Anexo 2 Planos de ensino da Disciplina IUSC I, II e III aprovados em 2006. Anexo 3 Questionário da Pesquisa Anexo 4 Aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa Anexo 5 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido aos alunos participantes da pesquisa. Anexo 6 Respostas dos alunos do curso de Medicina sobre suas considerações da Visita Domiciliar realizadas na Disciplina IUSC. Anexo 7 Respostas dos alunos do curso de Medicina sobre como a Visita Domiciliar têm contribuído para sua formação profissional. Anexo 8 Respostas dos alunos do curso de Medicina sobre o que faltou na Visita Domiciliar para a sua formação profissional. Anexo 9 Respostas dos alunos do curso de Medicina sobre o que eles consideram que as Visitas Domiciliares representaram para as famílias acompanhadas. LISTA DE ABREVIATURAS ABS Atenção Básica à Saúde ABEM Associação Brasileira de Educação Médica ACS Agente Comunitário de Saúde AIS Ações Integradas de Saúde APS Atenção Primária à Saúde CINAEM Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação do Ensino Médico CSE Centro de Saúde Escola CME Council on Medical Education DCN Diretrizes Curriculares Nacionais ESF Estratégia de Saúde da Família FAMEMA Faculdade de Medicina de Marília FCMBB Faculdade de Ciências Médicas e Biológicas de Botucatu FMB Faculdade de Medicina de Botucatu HC Hospital das Clínicas IB Instituto de Biociências IDA Integração Docente Assistencial IES Instituição de Ensino Superior INAMPS Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social IUSC Interação Universidade, Serviços e Comunidade MS Ministério da Saúde MEC Ministério da Educação NAP Núcleo de Apoio Pedagógico NASF Núcleo de Apoio a Saúde da Família OMS Organização Mundial de Saúde OPAS Organização Panamericana de Saúde PACS Programa de Agentes Comunitários PPP Projeto Político Pedagógico PROMED Programa de Incentivo às Mudanças Curriculares nos Cursos de Medicina PRÓ-SAÚDE Programa Nacional de Reorientação da Formação em Saúde PET-SAÚDE Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde SESP Serviço Especial de Saúde Pública PSF Programa de Saúde da Família RMP Relação Médico Paciente SUS Sistema Único de Saúde UCG UFF Universidade Católica de Goiás Universidade Federal Fluminense UNESP Universidade Estadual Paulista “ Júlio de Mesquita Filho” UNI Uma Nova Iniciativa na Educação dos Profissionais de Saúde - União com a Comunidade USF Unidade de Saúde da Família UBS Unidade Básica de Saúde VD Visita Domiciliar SUMÁRIO RESUMO ABSTRACT LISTA DE QUADROS LISTA DE ANEXOS LISTA DE ABREVIATURAS APRESENTAÇÃO/ JUSTIFICATIVA ............................................................ 13 1. INTRODUÇÃO ................................................................................... 16 1.1. Formação Profissional em Medicina ............................................... 16 1.2. Formação Profissional no Sistema Único de Saúde .......................... 19 1.3. Formação Profissional na Estratégia da Saúde da Família ................. 21 1.4. A Visita Domiciliar ....................................................................... 25 1.5. Formação Profissional na Faculdade de Medicina de Botucatu ........... 34 1.6. Parceria FMB e Secretaria Municipal de Saúde ................................ 36 1.7. O Ensino na Comunidade na FMB/UNESP e o Programa de Interação Universidade Serviço Comunidade (IUSC) ............................................ 41 1.8. Do Programa à Disciplina de Interação Universidade Serviço Comunidade – IUSC........................................................................... 42 2. OBJETIVOS ...................................................................................... 57 3. METODOLOGIA ................................................................................. 59 3.1. Tipo de Pesquisa ......................................................................... 59 3.2. Local da Pesquisa ........................................................................ 60 3.3. Universo e Sujeito da Pesquisa ..................................................... 61 3.4. Momentos da pesquisa ................................................................ 62 3.5. Aspectos Éticos ........................................................................... 65 4. RESULTADOS E DISCUSSÃO .............................................................. 68 4.1. Os vários naipes da Visita Domiciliar no IUSC: da concepção ao desafio do fazer ........................................................................................... 68 4.2. O momento atual da VD no desenvolvimento do IUSC ..................... 78 4.3. O relato das visitas realizadas por estudantes: a ênfase nas narrativas ....................................................................................................... 85 4.4. Descrição, análise e discussão dos núcleos temáticos identificados .... 90 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................. 121 6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................... 125 ANEXO 1 ........................................................................................... 139 ANEXO 2 ........................................................................................... 146 ANEXO 3 ........................................................................................... 157 ANEXO 4 ........................................................................................... 158 ANEXO 5. .......................................................................................... 159 ANEXO 6. .......................................................................................... 159 ANEXO 7. ........................................................................................ 1593 ANEXO 8. .......................................................................................... 159 ANEXO 9. .......................................................................................... 159 13 APRESENTAÇÃO/ JUSTIFICATIVA A Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB/UNESP) tem buscado, ao longo de sua história, aproximar o aprendizado do estudante de medicina da realidade da população brasileira. Desde o início de 2001, um grupo de professores e de profissionais da FMB, por meio da criação do Núcleo de Apoio Pedagógico (NAP), iniciou um processo de discussão sobre a ampliação dos cenários de ensino na graduação médica. Este processo foi possibilitado e ampliado por ter sido a FMB/UNESP selecionada para participar de programas e projetos do Ministério da Saúde, como: Programa de Incentivo às Mudanças Curriculares nos Cursos de Medicina (PROMED), EnsinaSUS, Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde (PRÓ-SAÚDE) e Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde (PET-SAÚDE). É desta época a realização de meu aprimoramento profissional como pedagoga na área de Saúde Pública, mais especificamente atuando em equipe multiprofissional na atenção à saúde de escolares do município de Botucatu. Em meio à realização deste estágio, encantei-me com a ideia de, como pedagoga, dialogar com o ensino médico na possibilidade de aproximar os estudantes da comunidade. Assim, iniciei um trabalho de acompanhamento do início do processo de implantação do ensino na comunidade no primeiro ano do curso médico. Trabalhei na execução do PROMED e, atualmente, dando sequência, atuo no desenvolvimento do Pró-Saúde e do PET-SAÚDE. Por ter uma formação, como pedagoga, voltada para a educação básica, todo este trabalho tem significado um enorme desafio profissional. Desde 2003, participo da frente de ensino na comunidade do NAP, atuando no programa de Interação Universidade Serviço Comunidade (IUSC), como membro da coordenação e professora tutora. Atualmente, esta frente tem como objetivo qualificar o ensino médico para atender as necessidades da população, adequando-se às proposições das Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em 14 Medicina. A visita domiciliar (VD) é uma estratégia pedagógica utilizada na disciplina IUSC, e, ao longo destes anos, tem sido possível constatar que, desde sua implantação, não há um consenso entre os atores envolvidos na sua realização - especialmente entre os estudantes - sobre o seu impacto na formação do futuro profissional médico. Ocorreram inúmeros debates sobre a realização da VD no IUSC e sempre estive muito envolvida nos mesmos. Por algumas vezes, fiquei em dúvida se esta estratégia, a VD, não colocava em risco todo o esforço de levar os estudantes de medicina para a comunidade, pela própria resistência de alunos e professores em baterem na porta de um desconhecido. Conforme se investiu na realização das VD, foi ficando mais claro seu sentido para a formação médica. No entanto, ainda me parecia que havia necessidade de melhor compreender o significado das mesmas para os estudantes. Nesse sentido, o presente trabalho pretende conhecer as diferentes concepções, vivências e aprendizado realizado, na VD, pelos estudantes de medicina envolvidos no IUSC e, assim, qualificar sua realização junto à formação médica. Desta forma espero contribuir na formação do aluno de modo que este compreenda melhor: a inter-relação saúde-doença, o papel da família e a influência do ambiente na saúde, complementando a formação iniciada em sala de aula. Deve-se ressaltar que, desde o início dos trabalhos do IUSC, sempre foi prioridade construir conhecimentos sobre o que se estava realizando, no sentido de expor e divulgar a experiência, mas também de colocá-la para debates e críticas. Assim, o presente estudo está alocado como um esforço da pesquisadora em abrir a discussão sobre a difícil tarefa de propor a visita domiciliar na formação médica neste início de século XXI, não como algo nostálgico, mas como uma importante tecnologia de processo de ensino - aprendizagem para professores e estudantes. AA eedduuccaaççããoo ssoozz iinnhhaa nnããoo tt rraannss ffoorrmmaa aa ssoocc ii eeddaaddee ,, ss eemm ee llaa ttaammppoouuccoo aa ssooccii eeddaaddee mmuuddaa .. PPaauulloo FFrreeiirree 16 1. INTRODUÇÃO 1.1. Formação Profissional em Medicina Há 100 anos, Flexner escreveu um relatório voltado para a avaliação das escolas médicas norte-americanas. Seu objetivo era avaliar a qualidade dessas escolas, quanto a: qualificações e treinamento do corpo docente, relações entre a escola e os hospitais, entre outros. Flexner percorreu, sob os auspícios da Carnegie Foundation for Advancement of Teaching, todas as escolas médicas norte-americanas, atendendo a uma solicitação da American Medical Association, por meio do Council on Medical Education (CME). A publicação e divulgação deste relatório tiveram enorme impacto, não só influenciando na mudança do ensino médico nos Estados Unidos, como em muitos outros países ocidentais. O relatório Flexner significou uma mudança paradigmática na educação médica mundial. Segundo Nunes (2010, p.956) “Análises recentes revelam que Flexner, apesar de defender "rigor científico e estandardização da educação médica", ressaltava que o treinamento, a qualidade e a quantidade da formação médica deveriam responder às necessidades da sociedade, os médicos têm obrigações sociais com a prevenção da doença e a promoção da saúde, devendo receber treinamento com amplitude necessária para realizar tais obrigações, e a colaboração entre medicina acadêmica e saúde pública das comunidades resulta em benefícios para ambas as partes”. Segundo Cox e Irby (2006), Flexner reconhece, 15 anos após seu relatório ter sido publicado, que o currículo médico colocou um excesso de peso (valor) nos aspectos científicos da medicina, com exclusão dos aspectos sociais e humanísticos. Escreveu, em 1925, que “A Medicina Científica nos Estados Unidos jovem, vigorosa e positivista - é hoje, infelizmente, deficiente em termos culturais e de fundo filosófico”. Flexner, sem dúvida, ficaria decepcionado ao ver até que ponto esta 17 crítica ainda é válida nos dias de hoje. É importante refletir criticamente sobre o que Flexner nos legou e tentar avançar na construção de uma formação, na área da saúde, de interesse público e coletivo. A construção de um novo paradigma para o ensino médico que supere o modelo Flexneriano tem buscado responder a necessidade de mudanças nas relações entre a prática médica, a organização assistencial da saúde, a comunicação entre médicos e pacientes, entre outros, pressupondo-se um papel relevante da escola médica nesse processo (CABRAL FILHO; RIBEIRO, 2004). Assim, entende-se que as escolas médicas do nosso país devem vivenciar um processo de transformação “na direção de um ensino que valorize a equidade e a qualidade da assistência e a eficiência e relevância do trabalho em saúde. No caso específico da educação médica, a mudança significa formar médicos com habilidades adequadas às exigências da carreira profissional, com capacidade de oferecer atendimento de qualidade, articulando avanços tecnológicos com bom relacionamento, responsabilidade e curiosidade científica, e que lhes permita recuperar a dimensão essencial do cuidado: a relação entre humanos” (CYRINO; RIZZATO, 2004, p.60). Segundo Cabral Filho e Ribeiro (2004), desde os anos de 1990, diferentes instituições, grupos e órgãos ligados à educação médica — como a Associação Brasileira de Educação Médica (ABEM), a Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação do Ensino Médico (CINAEM), a Rede Unida, oriunda da articulação entre os projetos IDA (Integração Docente Assistencial) e UNI (Uma nova iniciativa na educação dos profissionais da saúde - união com a comunidade) — têm proposto mudanças na educação médica, “apontando a insuficiente formação do egresso com o perfil hoje desenhado pelas diretrizes, e que a cada ano se insere no mundo do trabalho”. Nesta perspectiva, pode-se observar que há, pelo menos, mais 18 de 20 anos, a própria sociedade e o Estado vêm apontando a necessidade de reformulação do ensino médico em nosso país, tendo como objetivo a produção de médicos com maior capacidade de responder ao trabalho qualificado no Sistema Único de Saúde (SUS). No entanto, nota-se que os resultados efetivos das mudanças nas escolas médicas nem sempre correspondem às necessidades do SUS. No sentido de buscar a superação do modelo de formação médica predominante em nosso país — que valoriza a especialidade, a fragmentação do conhecimento, que tem como foco a doença, e não a saúde —, foram homologadas, em 2001, pelo Ministério da Educação (MEC), as Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina. Essas foram construídas com a participação de várias entidades da sociedade civil, e enfatizam a necessidade de se formar um profissional mais adequado às necessidades do sistema de saúde da população. Os projetos de reforma curricular das escolas médicas, influenciados pelas Diretrizes Curriculares e pelos diversos movimentos sociais surgidos no setor saúde nas últimas décadas, apontam a importância da integração ensino-serviço para a formação de um médico voltado para as necessidades de saúde da população e do sistema de saúde vigente no país. Teixeira, Paim e Vilas Boas (1998) destacam que as práticas de saúde devem ser entendidas como respostas sociais aos problemas e necessidades de saúde das pessoas, seja individualmente, nos grupos populacionais ou, até mesmo, na totalidade das populações. Do ponto de vista do individual, a perspectiva de análise é a clínica e os chamados fatores de risco, que determinam não só a busca de tratamento e cura das doenças, como, também, a modificação de comportamentos. Já do ponto de vista do coletivo, a perspectiva que predomina é a promocional e preventiva, buscando identificar os determinantes econômicos, sociais e culturais das condições de vida e saúde dos diversos grupos da população, como ponto de partida para a realização de intervenções 19 ambientais, socioeconômicas e culturais que promovam a melhoria dos níveis de saúde e a redução das doenças. A partir da segunda metade do século XX, muitos países buscam adequar o seu sistema público de saúde às necessidades das populações. Observa-se, entretanto, não ter ocorrido esforço similar no que diz respeito à interação das Escolas Médicas com os sistemas de saúde. É possível perceber que as escolas de medicina mantêm uma regularidade como um sistema educacional muitas vezes isolado ou distante dos sistemas ou serviços de saúde de seus países. 1.2. Formação Profissional no Sistema Único de Saúde Segundo a legislação em vigor, compete à gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) o ordenamento da formação de recursos humanos da área da saúde, bem como o incremento, na sua área de atuação, do desenvolvimento científico e tecnológico (BRASIL, 1988). As ações e serviços de saúde constituem um sistema único que devem ser organizados de acordo com as diretrizes do atendimento integral, da gestão descentralizada e da participação popular (BRASIL, 1988). De acordo com a Norma Operacional Básica sobre Recursos Humanos do Sistema Único de Saúde (BRASIL, NOB-RH/SUS, 2003): “A qualidade da atenção à saúde exige a formação de pessoal específico, com domínio de tecnologias que qualifiquem a atenção individual e coletiva”. Assim “novos enfoques teóricos e de produção tecnológica no campo da saúde passaram a exigir novos perfis profissionais”, por isso, é “imprescindível e obrigatório o comprometimento das instituições de ensino em todos os níveis, desde o ensino fundamental, com o Sistema Único de Saúde e com o modelo assistencial definido nas Leis nº 8.080/90 e nº 8.142/90”. Dessa forma, compreende-se que as diretrizes curriculares nacionais devem contemplar “a implementação de política de capacitação de docentes orientada para o SUS; e a garantia de recursos necessários ao 20 desenvolvimento do ensino, da pesquisa e da extensão” (BRASIL, 1988). “A discussão sobre a formação profissional passa a ser fundamental e estratégica quando falamos do SUS, que, sob a responsabilidade das três esferas de governo, a federal, a estadual e a municipal, operam o sistema de saúde, realizando ações e serviços em prol da saúde da população” (SILVA; TAVARES, 2004, p.272). Campos (1994) aponta a necessidade de se reforçarem os movimentos que procuram definir o papel dos profissionais e dos serviços na formação dos profissionais de saúde. Assim, a Estratégia de Saúde da Família (ESF), que foi instituída como uma política pública a qual objetiva reverter o modelo assistencial, traz como demanda a necessidade de recursos humanos envolvidos e preparados para alcançar seus objetivos e princípios. Para tanto, atualmente, tem se discutido o processo de formação do profissional da saúde, pois acredita-se que esta “deveria considerar a transformação das práticas profissionais e da própria organização do trabalho, e estruturar-se a partir da problematização do processo de trabalho e sua capacidade de dar acolhimento e cuidado às várias dimensões e necessidades de saúde das pessoas, dos coletivos e das populações” (CECCIM; FEUERWERKER, 2004, p.43). Os autores apontam que a formação dos profissionais de saúde deveria ser um “projeto educativo que extrapola o domínio técnico - científico da profissão e se estende pelos aspectos estruturantes de relações e de práticas em todos os componentes de interesse ou relevância social que contribuam à elevação da qualidade de saúde da população” (CECCIM; FEUERWERKER, 2004, p.41). 21 Para Ceccim e Feuerwerker (2004), a formação não deve apenas buscar ser referência no diagnóstico, cuidado e tratamento, mas, também, nas condições de atendimento às necessidades de saúde das pessoas e das populações, redimensionando o desenvolvimento da autonomia das pessoas até a condição de influência na formulação de políticas do cuidado. O SUS, no Brasil, desde sua criação pela constituição de 1988, tem mostrado significativos avanços. Dentre estes, destaca-se a valorização do trabalho realizado na Atenção Primária à Saúde (APS) (BRASIL, 2009). Na década de 1990, o Ministério da Saúde propôs a reorganização da prática assistencial em saúde, enfatizando a vigilância epidemiológica e o atendimento integral à saúde da família. Em 1991, teve início o Programa de Agentes Comunitários (PACS); em 1994, foi instituído o Programa de Saúde da Família (PSF) e, posteriormente, em 2006, através da Portaria nº 648/GM, foi estabelecido como Estratégia da Saúde da Família (ESF). 1.3. Formação Profissional na Estratégia da Saúde da Família A Estratégia da Saúde da Família reafirma os princípios do SUS e prioriza a Atenção Primária à Saúde. A APS tem seu marco na Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, promovida pela Organização Mundial de Saúde (OMS), na cidade de Alma-Ata, em 1978. Desta Conferência, prescreveu-se a APS como a principal estratégia para se atingir o objetivo maior de promoção e assistência à saúde para todos os seres humanos, dentro da meta ‘saúde para todos no ano 2000’ (GONÇALVES et al., 2009). “A Estratégia de Saúde da Família surgiu à luz do desenvolvimento histórico do SUS no Brasil, em 1990, a partir da evolução de fatos políticos (descentralização, novos atores institucionais, criação de câmaras de pactuação, consolidação do controle social, dentre outros), produções discursivas 22 (racionalidade estratégica no planejamento, crítica aos modelos centrados na racionalidade da epidemiologia, elaboração de propostas de superação do modelo INAMPS - ação programática em saúde, modelo Em Defesa da Vida, Silos - OPAS, Medicina Geral Comunitária e “saúde cidade”) e referenciais paradigmáticos (crítica ao modelo médico- centrado, defesa da idéia de determinação social da saúde, etno-epidemiologia” (ANDRADE; BARRETO; FONSECA, 2004, p. 88). Nesta perspectiva, a Saúde da Família é a principal estratégia de organização da atenção básica que busca a reorientação do modelo assistencial, operacionalizada mediante a implantação de equipes multiprofissionais em unidades básicas de saúde. As equipes desenvolvem: ações de educação e promoção à saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais frequentes, e a manutenção da saúde desta comunidade (GONÇALVES et al., 2009). A Saúde da Família destina-se a substituir o antigo modelo de atender passivamente o paciente que chegava à Unidade de Saúde. As ações educativas/preventivas e a rapidez nos atendimentos dos problemas mais prevalentes na comunidade exigem que o Sistema de Saúde esteja mais próximo da comunidade. E o ideal é que se consiga, assim, envolver as comunidades. A base do desenvolvimento da ESF nos remete ao desenvolvimento do modelo da medicina comunitária da década de 1960 (CYRINO, 2005). A ESF “como componente estruturante do sistema de saúde brasileiro tem provocado um importante movimento com o intuito de reordenar o modelo de atenção no SUS” (BRASIL, 2009). Assim, fica claro que a ESF busca reorganizar a prática de atenção à saúde com novas bases, realizando um trabalho mais próximo das famílias e, consequentemente, buscando melhorar a qualidade de vida da população. 23 Os objetivos estabelecidos pela ESF são: a) humanização das práticas de saúde por meio do estabelecimento de um vínculo entre os profissionais e a população; b) a democratização do conhecimento do processo saúde-doença e da produção social da saúde; c) o desenvolvimento da cidadania, levando a população a reconhecer a saúde como direito; d) a estimulação da organização da comunidade para o efetivo exercício do controle social. Estes objetivos destinam-se a oferecer uma atuação centrada nos princípios da vigilância da saúde, o que significa prestar assistência de forma integral, abrangendo todas as dimensões do processo saúde-doença (BRASIL, 1997). A fim de atender tais objetivos, o projeto oficial propõe que as equipes da ESF sejam compostas, no mínimo, por: um médico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis Agentes Comunitários de Saúde (ACS). Outros profissionais - a exemplo de dentistas, assistentes sociais e psicólogos - podem ser incorporados às equipes ou formar equipes de apoio, de acordo com as necessidades e possibilidades locais. A Unidade de Saúde da Família pode atuar com uma ou mais equipes, dependendo da concentração de famílias no território sob sua responsabilidade (BRASIL, 2004). Recentemente, para ampliar as possibilidades de atuação da ESF e qualificar e aumentar sua resolutividade, foram criados os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF). Estes têm como principal objetivo: “... apoiar a inserção da Estratégia de Saúde da Família na rede de serviços, além de ampliar a abrangência e o escopo das ações da Atenção Básica, e aumentar a resolutividade dela, reforçando os processos de territorialização e regionalização em saúde” (BRASIL, 2009, p.7). Por meio de apoio matricial, as equipes dos NASF deverão ter uma efetiva colaboração na qualificação do cuidado oferecido pelas ESF. A ESF tem como prioridade o princípio da integralidade e, para isso, trabalha na perspectiva de ofertar a assistência promocional e preventiva, sem descuidar da atenção curativa e reabilitadora. 24 A grande potencialidade atribuída à ESF é sua contribuição no papel de aprimoramento e consolidação do SUS, a partir da reorientação do serviço ambulatorial e domiciliar, ou seja, a “porta de entrada” do sistema (BRASIL, 1997). Para Alves (2005, p. 49) “pensar no PSF como estratégia de reorientação do modelo assistencial sinaliza a ruptura com práticas convencionais e hegemônicas de saúde, assim como a adoção de novas tecnologias de trabalho. Uma compreensão ampliada do processo saúde-doença, assistência integral e continuada a famílias de uma área adscrita são algumas das inovações verificadas no PSF.” Em que pese todo o esforço do Estado na qualificação do trabalho na APS, Franco e Merhy (1999) apontam que estão presentes diversas tensões na potência transformadora da ESF. Ao analisarem a ESF, colocam que, se a ESF não conseguir rever a forma de produzir o cuidado em saúde, dispondo- se a atuar também na direção da clínica, dando-lhe real valor com propostas ousadas como a da clínica ampliada, pode, assim como a Medicina Comunitária e os Cuidados Primários em Saúde, configurar-se na sua ação “como linha auxiliar do Modelo Médico Hegemônico”. Para os autores, a ESF pode persistir como um modelo no qual cuida “dos terrenos de competência da Saúde Coletiva”, e da saúde individual cuida a corporação médica (FRANCO; MERHY, 1999). Coexistem, no Brasil, equipes de saúde da família centradas no médico, e outras centradas no usuário, dependendo da gestão, organização e desenvolvimento local. Em pesquisa recente, foi constatado que “há uma grande diversidade na organização do processo de trabalho no PSF, diferentemente do que possa parecer, dada a regulamentação que normatiza sua organização e funcionamento” (CAMARGO JUNIOR et al., 2008). Se considerarmos que, atualmente, ao olharmos a realidade dos serviços de saúde, nos deparamos com duas vertentes na 25 organização do processo de trabalho, onde, de um lado, está a corrente hegemônica voltada ao biológico, ao trabalho individual e centrado no médico e na doença, temos também uma vertente cujo paradigma que defende é a reflexão crítica dos processos de trabalhos, e, portanto, aponta a necessidade do redirecionamento da centralidade do saber médico na determinação dos processos de trabalho em saúde (CAMARGO JUNIOR et al., 2008). Assim, faz-se necessário rediscutir o processo de formação deste trabalhador. 1.4. A Visita Domiciliar � A Visita Domiciliar na ESF Uma importante ferramenta, que diferencia a ESF de outros programas, modelos de atenção ou de gestão em saúde no Brasil, é a Visita Domiciliar (VD), realizada prioritariamente pelos Agentes Comunitários de Saúde (ACS). Nesta, os membros da equipe vão até a residência dos moradores de cada área de abrangência das unidades, deixando para trás modelos de atenção que esperavam a vinda dos usuários até a Unidade de Saúde. A VD da Saúde da Família é considerada estratégia de trabalho prioritária e o primeiro passo para o acolhimento (BELLUSCCI, 2006), e caracteriza o modelo de atenção em saúde adotado. De acordo com a portaria GM n° 648, de 29/03/2006, no seu anexo 1, são atribuições comuns a todos os profissionais da equipe da Saúde da Família “realizar o cuidado em saúde da população adscrita, prioritariamente no âmbito da unidade de saúde, no domicílio e nos demais espaços comunitários (escolas, associações, entre outros), quando necessário” (BRASIL, 2009). Também consta, como uma das atribuições específicas do Agente Comunitário de Saúde, “acompanhar, por meio de VD, todas as famílias e indivíduos sob sua responsabilidade, de acordo com as necessidades definidas pela equipe” (BRASIL, 2009). Na estratégia Saúde da Família, não está definido o parâmetro para a frequência de VD 26 para os profissionais da equipe, salvo para os ACS, cujo parâmetro estabelece 1 (uma) visita domiciliar/ família/ mês (BRASIL, 2009). A VD é uma prática antiga na área da saúde e, hoje, pode ser considerada como um dos eixos transversais da ESF, pois perpassa pelos princípios da integralidade, universalidade e equidade. � A Visita Domiciliar: histórico e perspectiva atual Na Grécia (443 a.C.), já encontramos relatos de médicos que percorriam as cidades prestando assistência às famílias, de casa em casa, orientando-as quanto ao controle e melhoria do ambiente físico, alívio da incapacidade e do desamparo (REINALDO; ROCHA, 2007). Segundo Rosen (1994), anterior ao surgimento das enfermeiras visitadoras em Londres, nos anos de 1854 e 1856, a prática da VD era realizada por mulheres da comunidade sem muita instrução, que tinham apoio financeiro do estado para educar as famílias carentes sobre os cuidados de saúde. Mas é no século XX que as enfermeiras assumem o papel de visitadoras responsáveis pela Saúde Pública. Este movimento acontece, inicialmente nos Estados Unidos e se espalha por todo o mundo, com o objetivo de trabalhar junto com as comunidades para atender os seus problemas como um todo (REINALDO; ROCHA, 2007). No Brasil, a partir de 1920, com a escola de Enfermagem da Cruz Vermelha, é criado um curso de visitadoras sanitárias, como parte do serviço de profilaxia da tuberculose. Tal iniciativa marca a inclusão da VD como atividade de Saúde Pública (LOPES; SAUPE; MASSAROLI, 2008). Em entrevista a Virginia Schall, a professora Hortênsia H. de Hollanda conta sobre seu trabalho, de 1949 a 1955, como assistente técnica da Divisão de Educação Sanitária do Serviço Especial de Saúde Pública da Fundação SESP (Serviço Especial de Saúde Pública), do Ministério da Saúde, no qual a VD é destacada como uma atividade frequente no trabalho realizado naquela época, com conteúdo de 27 educação em saúde. Para a professora: “... as melhores formas de conhecer bem os problemas das pessoas são: visita nas casas, reuniões do bairro, pesquisas, conversas descontraídas sem perguntas prontas, não deixar anotações atrapalharem a conversa, procurar fazer trabalhos em grupo, devolverão bairro a resposta do levantamento do problema, depois tentar resolver juntos os problemas, escolher o que fazer em cada momento. Então é isso...” (SCHALL, 1999, p.159). Na década de 1970, no Brasil, diante das mudanças nas políticas de saúde, e com a priorização da alocação dos recursos financeiros para a assistência intra-hospitalar, há um esvaziamento nas ações de enfermagem na saúde pública e, consequentemente, nas visitas domiciliares. Com o período militar, o que se observou foi uma gradativa transformação do modelo assistencial higienista/preventivista para o modelo dual curativista/preventivista, acarretando, assim, a descaracterização das práticas de prevenção, dentre elas, a VD (EGRY; FONSECA, 2000). Lopes, Saupe e Massaroli (2008) apontam que, historicamente, a VD teve uma preocupação centrada em evitar doenças e minimizar a dor dos doentes, e não na promoção da saúde, na valorização do contexto social e na qualidade de vida dos visitados. Para Kerber, Kirchhof e Cezar-Vaz (2008), a VD, também chamada de atenção domiciliária, pode agregar ao seu processo tanto a ação de cuidar como a de educar. Segundo Carletti e Rejani (1997), a atenção domiciliária ou visita domiciliar é um serviço em que ações de saúde acontecem a partir da realidade em que o visitado está inserido, destinadas à manutenção, promoção ou restauração da saúde. A VD é uma categoria da atenção domiciliar que prioriza o diagnóstico do individuo no seu contexto e, assim, prevê ações educativas. É um instrumento que permite conhecer a realidade do outro 28 para poder propor ações de saúde para a família e para a comunidade (GIACOMOZZI; LACERDA, 2OO6). A VD tem reorientado o modelo de atenção à saúde recomendado no SUS e, portanto, podemos afirmar que é um instrumento que permite a transversalidade do sistema de saúde, além de ser um espaço de construção de políticas públicas por meio da relação que se estabelece entre os diferentes sujeitos, pois é nesta prática que se pode entender a totalidade dos condicionantes que afetam a vida do cidadão (LOPES; SAUPE; MASSAROLI, 2008). Kerber, Kirchhof e Cezar-Vaz (2008) apontam que, por intermédio da atenção domiciliária, é possível ser desenvolvida, pelos trabalhadores em saúde, a assistência ao indivíduo e sua família de forma mais integral, contextualizada, nos aspectos de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação - promovendo, assim, a integração dos trabalhadores que atuam no sistema de saúde e que estes possam, portanto, oferecer o cuidado de saúde de acordo com as possibilidades do serviço e as necessidades dos visitados. Segundo Lopes, Saupe e Massaroli (2008), a VD é uma tecnologia, como o encontro das pessoas, que permite criar espaços de intersubjetividade, onde acontecem falas, escutas e interpretações. Estes são momentos de cumplicidade nos quais pode haver a responsabilização em torno dos problemas que serão enfrentados. Esta tecnologia permite trabalhar com três pontos, que são: a observação, o diálogo e o relato oral. Para Pereira (2001), a VD proporciona aos trabalhadores fazerem uma reflexão sobre a concepção do processo saúde-doença e de ser humano. Enfim, permite ao profissional reconhecer seu paciente em suas múltiplas relações, biopsicossocial e ambiental. A vantagem de se realizar a visita no domicílio também traz a possibilidade de que os trabalhadores de ambos os espaços e serviços de saúde se integrem e possam efetuar um trabalho em conjunto, não somente em nível de referência, contra referência, mas no compartilhar 29 de suas responsabilidades (KERBER; KIRCHOF; CEZAR-VAZ, 2008). Atualmente, no Brasil, a VD é considerada como uma estratégia de reorganização do SUS. Esta prática substitui o modelo tradicional de saúde, aproximando o serviço da população brasileira, levando a saúde mais perto das famílias e melhorando a qualidade de vida, rompendo com a passividade das unidades de saúde. Segundo Takahashi e Oliveira (2001), a VD propicia maior proximidade dos profissionais e serviços com as pessoas e seus modos de vida, permitindo, dessa forma, uma aproximação com os determinantes do processo saúde-doença no âmbito familiar - e é considerada fonte de quase todas as informações necessárias à organização do serviço que se faz na Saúde da Família. Na Estratégia de Saúde da Família, é o ACS que informa a população sobre o modelo de atendimento na unidade, ajudando o agendamento de consultas e serviços, melhorando o esquema de funcionamento da Unidade Saúde. Amaro (2003) defende que é necessário afastar o mito de que a VD é uma atividade empírica. Acredita que seu desenvolvimento deve ser realizado sobre as bases teóricas, humanas e profissionais. Para isso é necessário que as visitas sejam realizadas com respeito à subjetividade de cada ser, pois o quadro de valores é distinto e a relação que se estabelece entre visitador e visitado é importante para o sucesso do trabalho desenvolvido no decorrer da visita. Segundo Nogueira (1997), a VD tem como vantagens para o profissional da saúde: o conhecimento do meio ambiente do outro, atentando para as condições de moradia, as relações afetivas e sociais da família, além de facilitar a adaptação e planejamento das ações conforme os recursos da família, propiciando, assim, melhor relacionamento entre família e profissional de saúde, pois ela é menos formal do que as atividades realizadas nos serviços de saúde. Cohn, Nakamura e Gutierres (2009) trazem uma reflexão do processo de implantação da ESF em seus diferentes contextos e 30 obstáculos, onde o que observamos é uma preocupação na produção de pesquisas que discutem a organização, a estruturação e o gerenciamento das equipes da ESF. Apontam as autoras que pouco se tem pesquisado sobre o processo de emancipação da população atendida pela estratégia. Hoje, uma particularidade da ESF é seu potencial de penetração na comunidade por meio do agente comunitário de saúde (ACS), que traz para o privado (o domicílio) as questões do público (as políticas de saúde – unidades). Nesse trabalho fica claro quão complexa é a atividade de VD, mediante a proposta do Ministério da Saúde no sentido de monitorização da saúde das famílias. Nas áreas estudadas por estas pesquisadoras, pode-se observar as mais variadas formas em que as VD se realizam e, mesmo, quanto são variados os “vínculos por ela estabelecidos com a respectiva população atendida” (COHN; NAKAMURA; GUTIERRES, 2009). As autoras explicitam que, por meio da arquitetura das casas, já se coloca um ponto de diferenciação das VD. Assim, em locais onde as casas têm suas portas abertas diretamente para a rua, aparece, para o ACS, a possibilidade de visualização da casa logo ao se abrir a porta ainda no espaço da rua (COHN; NAKAMURA; GUTIERRES, 2009). A mesma pesquisa aponta, por meio do ACS, que atua como intermediário do serviço de saúde e população, se haverá uma maior ou menor possibilidade de vínculo à população atendida. “portanto, o bom relacionamento mantido pelos ACS com a comunidade facilita o trabalho da equipe, colaborando para que algumas atividades, especialmente as reuniões de grupos, se tornem mais eficazes pela participação da população nestas ações” (COHN; NAKAMURA;GUTIERRES, 2009, p.150). Nesta mesma pesquisa é colocado que, em geral, o ACS não entra nas casas, ficando no portão, na porta ou no corredor, de acordo com o tipo de habitação. Aponta-se, assim, que o ACS entra na casa apenas quando convidado, e esta situação é mais frequentemente 31 relatada quando há alguém mais doente ou um recém-nascido, ou, mesmo, quando há um vínculo de amizade com a pessoa. Desta forma, para as autoras, fica patente que, ao atuar como mediador entre o serviço de saúde e a comunidade, o ACS, ao entrar nas casas, possibilita à ESF um maior acompanhamento do estado de saúde da população e, também, um maior “controle de outras dimensões de seu cotidiano, revelando-se, assim, um duplo potencial normatizador do programa” no sentido de normatização da saúde e da vida das famílias (COHN; NAKAMURA; GUTIERRES, 2009). Atualmente, na ESF, a visão que se tinha de que o ACS era apenas uma representação da comunidade, foi totalmente modificada, pois a presença de ACS na equipe é imprescindível. Ao atuar junto à comunidade, o ACS se comunica com esta por meio de uma linguagem simples e objetiva, levando informações sobre prevenção de doenças, promoção de saúde, condições de higiene e saneamento. Assim, a VD pode aproximar a equipe de saúde da comunidade, proporcionando às famílias um acompanhamento mais particularizado, pois a mesma é entendida como única, pertencente a um contexto social e cultural específico que condiciona diferentes formas de viver e de adoecer. Para Kawamoto, Santos e Matos (1995), “a visita domiciliar é um conjunto de ações de Saúde voltada para o atendimento, tanto educativo como assistencial”. Por intermédio da literatura encontrada, observamos que há uma contradição no papel da VD, que, para alguns teóricos, é entendida como ferramenta de assistência com a qual é possível controlar o paciente no cuidado com sua saúde; mas esta pode ser, também, uma tecnologia de promoção e prevenção à saúde, que considera a realidade e o contexto em que o paciente está inserido, ou uma estratégia que propicia o aprendizado na formação dos profissionais da saúde, as chamadas VD pedagógicas. Sob esta perspectiva, da VD como ferramenta didática ou 32 pedagógica, diversas Instituições de Ensino Superior (IES) buscam, por meio de diferentes cenários de ensino, trabalhar habilidades e atitudes essenciais para o profissional de saúde, que possam contribuir para o desenvolvimento do SUS e a adequação do currículo às DCN. Levantamento recente, realizado nos anais da Revista de Educação Médica, referente aos congressos de Educação Médica Brasileiros, permite observar a presença de vários trabalhos apresentados que ilustram a mudança de postura em relação à valorização do ensino médico na atenção básica, que apontam a VD como estratégia no ensino médico, para diversos objetivos a serem alcançados. Peternelli et al. (2009) colocam que “através de Visitas Domiciliares de caráter didático e não assistencial”, são visitadas “famílias que se utilizam dos serviços de Unidades Básicas de Saúde (UBS)”. Nesse estudo é apresentado que “nos primeiros contatos, muitas famílias e alunos mostraram-se apreensivos nesta fase introdutória da atividade”, demonstrando certo constrangimento inicial no primeiro contato e que “no decorrer das visitas, tanto os alunos como as famílias demonstraram maior facilidade em comunicar-se, iniciando aí a construção do vínculo citado, baseado no respeito e confiança entre as partes, possibilitando a partir daí a inserção de intervenções de caráter educativo, elaborados pelo próprio grupo de alunos sob orientação dos tutores, juntamente com profissionais de saúde da UBS em questão” (PETERNELLI et al., 2009, p.299). Na Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora-MG (PETERNELLI et al., 2009), o ensino na comunidade também privilegia a estratégia da VD, definindo a mesma como “provisão de serviços de saúde por prestadores formais e informais com objetivo de promover, restaurar e manter o conforto, função e saúde das pessoas num nível máximo, incluindo cuidados para uma morte digna”. Nesse estudo a importância da VD aparece como estratégia pedagógica e para melhoria do cuidado de pacientes crônicos e acamados. Assim acreditam que a 33 “visita ao domicílio permite ao estudante perceber não apenas as doenças, mas também o contexto do usuário e, sob uma visão crítica e reflexiva, suas necessidades individuais e coletivas possibilitando realizar atenção continuada com prática de ações, para a melhoria da qualidade de vida de seus integrantes” (PETERNELLI et al., 2009, p.300). A VD também é ferramenta pedagógica na Universidade Católica de Goiás (UCG), e tem como objetivo a interação entre academia e serviço, como apontam em estudo (ELIAS et al., 2009). “a Visita Domiciliar é um instrumento de compreensão do viver familiar que permite ao profissional de saúde e ao acadêmico estarem mais próximos das famílias, possibilitando conhecer e interpretar o modo de vida, cultura, crenças e padrões de comportamento. Permite a avaliação dos fatores determinantes da saúde daquela população. Assim, os acadêmicos em parceria com os profissionais do serviço são capazes de programar ações para o controle das doenças de forma mais efetiva e resolutiva” (ELIAS et al., 2009, p.312). Mesmo na instituição onde a presente pesquisa esta se realizando, há referências de resumos de trabalhos apresentados sobre a VD. “As Visitas Domiciliares (VDs) são instrumentos de abordagem da família, suas características bio-psico-sociais, culturais e ambientais e auxiliam no vínculo entre a família e o profissional de saúde. Para os acadêmicos de Enfermagem e Medicina que nos primeiros anos de Graduação pouco fazem pela população em geral devido ao modelo de ensino que não prioriza esta prática, a Visita Domiciliar é um instrumento de formação acadêmica que propicia o contato precoce com a população, e gera conhecimentos que fogem dos padrões teóricos da sala de aula” (YAKUWA, 2009, p.304). 34 Neste sentido podem-se observar diferentes concepções e proposições no trabalho de VD. Muito embora alguns autores superdimensionem a importância da VD, outros a separam enquanto ser a mesma pedagógica, assistencial ou didática. A presente pesquisa assume que nem toda ida ao domicilio do usuário deve ser considerada uma VD. Para ser uma VD, a atividade deve compreender um conjunto de ações que combinam o trabalho pedagógico com o assistencial, e a mesma faz parte do cuidado que não se limita ao ato da VD, mas sim a todo um processo que ocorre antes, durante e após a visita ao domicílio. Também se assume que, para a realização da VD, o aluno ou o profissional de saúde deve ser preparado com uma capacitação específica no sentido de não ser uma ação invasiva, ou, mesmo, que respeite a situação do espaço privado do domicílio. Entende-se que a relação entre o profissional de saúde, o estudante e o morador visitado deve ser pautada “nos princípios da participação, da responsabilidade compartilhada, do respeito mútuo e da construção conjunta no processo saúde-doença” (TAKAHASHI; OLIVEIRA, 2001). Deve-se, ainda, destacar que as diferenças sociais, econômicas, culturais e educacionais existentes entre moradores, estudantes e profissionais de saúde precisam ser consideradas no planejamento, na execução e na avaliação da VD. Assim, destaca-se ainda que seja no caráter assistencial, seja no caráter pedagógico, a VD pode propiciar um processo de aproximação e vínculo único entre moradores, estudantes e profissionais de saúde. 1.5. Formação Profissional na Faculdade de Medicina de Botucatu Nos seus 47 anos de história, a instituição passou por vários processos de reformulação curricular. Na década de 1970, a FMB/UNESP foi pioneira ao aumentar o período de internato para dois anos; e, preocupada desde então em aproximar o ensino da comunidade e as necessidades de saúde da população, criou a “Unidade Sanitária do 35 Lageado”, como campo de estágio para alunos de graduação e residência médica. Em 1972, instalou-se o Centro de Saúde Escola enquanto unidade de atenção primária da FMB/UNESP. O ensino na comunidade na FMB/UNESP vem se desenvolvendo a partir de parceria com a atenção primária desde os anos 70; as experiências de ensino na comunidade por meio de creches e escolas possibilitaram uma inserção dos docentes da FMB/UNESP e dos alunos na comunidade (CYRINO, A., 2002). A FMB/UNESP tem importante destaque na construção da rede municipal de Saúde de Botucatu, sobretudo por meio da participação de docentes do departamento de Saúde Pública e de outros. Toda implantação da rede básica de saúde municipal foi coordenada por docentes da FMB/UNESP que vêm atuando na secretaria municipal de saúde. Por meio de seus docentes, sempre esteve presente nos movimentos pela redemocratização do país e, particularmente, nos movimentos da reforma sanitária e da implantação do SUS. Em 1988, é iniciado um processo de reforma curricular que resulta na aprovação de um novo currículo em 1996. Nesse mesmo período, a FMB/UNESP é selecionada para o desenvolvimento do Projeto UNI (Fundação Kellogg), que impulsionou o desenvolvimento de atividades inovadoras no ensino e maior aproximação com a comunidade (BRASIL, 2005). O curso de Medicina tem passado por ampla atualização e ajuste nos últimos anos para adequar-se às Diretrizes Curriculares e a demandas institucionais. A referência do perfil profissional do médico tem como base a realidade do Sistema Único de Saúde no Brasil. Desde 2007, foi formada uma comissão para a reestruturação do Projeto Político Pedagógico (PPP) da FMB visando diagnosticar os pontos do currículo que precisam ser reformulados e apresentar uma nova proposta de PPP. Nesse processo está proposta a participação de toda a comunidade acadêmica na sua construção (UNESP, 2009a). Hoje, o currículo da FMB/UNESP apresenta um desenho 36 “misto”, com uma maior tendência ao modelo tradicional de ensino médico, ou seja, preserva os dois anos iniciais no básico, dois anos de clínica e dois anos de aplicado. Muito embora seja majoritariamente um currículo por disciplinas, o mesmo apresenta momentos de diversificação de cenários de ensino e de integração curricular. Também deve-se observar que, nos dois primeiros anos, já há um movimento de aproximação da prática médica com a introdução de disciplinas como semiologia e o IUSC. Podem-se, ainda, constatar integrações transversais entre as diversas disciplinas do básico com o clínico, do básico com o básico, do clínico com o clínico, e da saúde coletiva com o clínico. 1.6. Parceria FMB e Secretaria Municipal de Saúde A FMB possui uma trajetória de histórias de inovação no seu ensino influenciada pelos movimentos de reformas da medicina que o país vinha e vem enfrentando. É necessário lembrar que, no seu início, ainda como FCMBB, sofreu forte influência do movimento de reforma universitária. Os professores que fundaram a escola nessa época eram “pessoas que desejavam uma revisão completa da estrutura universitária e que defendiam uma aproximação da universidade com a população e com a saúde pública” (FRANÇA, 2008, p.921). Esta influência pode ser observada nos primeiros anos do ensino da FCMBB, em que se buscava uma formação voltada para as necessidades da população e se propunha a desenvolver este ensino em práticas extra-hospitalares. Cyrino, A. (2002) aponta que é sob a influência dos movimentos de reforma da Medicina (Medicina Integral, Medicina Preventiva e Medicina Comunitária) que se buscou romper com o paradigma flexneriano que domina a educação médica até hoje. Com a reorganização da prática médica, e uma superposição da Medicina Integral e da Medicina Preventiva, que decorre o ideário desde a década de 1950, que as escolas médicas deveriam buscar 37 estratégias curriculares de ensino extramuros e já influenciadas também pelo movimento da Medicina Comunitária, a FCMBB elaborou, em 1969, o projeto da “primeira experiência de ensino extramuros, a Unidade Sanitária do Lageado, localizada em área rural do município”, sob o alicerce de um contexto bastante favorável, tanto pelo interesse dos estudantes, como pela participação direta de docentes dos Departamentos e Disciplinas (Medicina Preventiva, Moléstias Transmissíveis e Infecciosas, Psicologia e Pediatria). Até então, o ensino das escolas médicas do Brasil era realizado predominantemente em hospitais (CYRINO, A. 2002). A proposta da Unidade do Lageado era ensinar e praticar a Medicina Preventiva. Em janeiro de 1970, o Departamento de Medicina em Saúde Pública explicitava, em documentos, os objetivos gerais e específicos de cada atividade que seria realizada na Unidade do Lageado (MAGALDI; GIAROLA; OLIVEIRA, 2002). Segundo os autores, “a unidade sanitária Lageado, sendo polivalente e dinâmica iria prover a assistência médico sanitária à comunidade local, com os objetivos de promover a saúde, prevenir, diagnosticar e tratar as doenças” (MAGALDI; GIAROLA; OLIVEIRA, 2002, p.151). Inicialmente, o estágio dos alunos acontecia na Unidade de Saúde da Fazenda Lageado e Edgardia, num salão cedido pela fazenda, onde foram improvisados consultórios, com a participação de docentes dos Departamentos de Medicina Preventiva, de Pediatria e do Curso de Doenças Tropicais e Infecciosas, que concordaram em aplicar um modelo didático em que os internos permanecessem em tempo integral (MAGALDI; GIAROLA; OLIVEIRA, 2002). Os programas desenvolvidos pelos internos nessa unidade sanitária seriam: higiene da criança, higiene materna, higiene do adulto, controle de doenças transmissíveis, saneamento do meio e educação sanitária. Estes programas já apresentavam um esboço de programação em saúde, que estabelecia frequência de comparecimento dos pacientes, 38 exames complementares de rotina e visitação domiciliária etc (CYRINO, A., 2002). Algumas dificuldades de ordem práticas surgiram e o estágio na unidade sanitária do Lageado foi perdendo sua força. Enquanto isso, o estágio de Internato Rural foi sendo ampliado, posteriormente, para os Municípios de Timburi, Anhembi, Itatinga e Pardinho, e desenvolveu-se até 1985 (MAGALDI; GIAROLA; OLIVEIRA, 2002). Em 1972, outro projeto se concretizava para a continuidade da formação de um médico preocupado com as necessidades de saúde da população - Centro de Saúde Escola (CSE) –, que passava a ensinar e a praticar a Saúde Pública (CYRINO, A., 2002). Segundo Magaldi (2002), o CSE caracterizava-se como unidade polivalente, destinada à assistência integral e ao ensino de medicina e à formação de outros profissionais, devendo, assim, articular- se com o Hospital das Clínicas da FMB e com a rede pública, para integrar as ações de saúde, até então descoordenadas. Também precisaria relacionar-se com a população, sob o ponto de vista epidemiológico e social. Assim, os períodos seguintes foram de estruturação do serviço, acordos de funcionamento, treinamento de pessoal, sempre rodeados de muitos acertos, erros e impasses. Para Cyrino e Schraiber (2002, p.59) “o Centro de Saúde Escola significou um movimento de deslocamento do ensino para a elaboração de um projeto técnico, por referência ao trabalho anterior: da unidade do Lageado. Buscava-se construir uma tecnologia de organização do trabalho correspondente à vontade política do movimento reformador: extensão da atenção à saúde dirigida às ‘necessidades de saúde da população’ e atenção integral das pessoas”. Em síntese, o CSE representou a intencionalidade dos seus formuladores, ao tentarem estabelecer uma determinada tradução 39 tecnológica que corresponderiam com os princípios da universalização, regionalização, hierarquização, integração das ações e participação da comunidade, nas práticas assistências e no modo de trabalhar a saúde (CYRINO; SCHRAIBER, 2002). Assim, o CSE segue como uma proposta de integração ensino e serviço, como uma parceria da Universidade com o desenvolvimento de ações de ensino, extensão e pesquisa na atenção básica. Na década de 1980, com toda a discussão sobre a implantação da reforma sanitária no Brasil, e com a implantação da estratégia das Ações Integradas de Saúde – AIS, há, segundo PAIM (1986), uma possibilidade de inclusão das escolas médicas no debate, com repercussão na mudança no ensino médico no Brasil, “espera-se que o potencial crítico existente nas Universidades possa traduzir-se na ocupação de espaços políticos visando ao desenvolvimento de articulação ensino-pesquisa-serviço, no âmbito da saúde, reaproximando o mundo do estudo ao mundo do trabalho, na busca da redefinição da formação de recursos humanos em função das necessidades sociais majoritárias” (PAIM, 1986, p.175). Com as eleições municipais de 1982, incorporam-se à vida política de Botucatu docentes da universidade. Dentre estes, alguns professores do Departamento - e é neste contexto que uma docente do Departamento de Saúde Pública da FMB assume a coordenação da Secretaria Municipal de Saúde em Botucatu, oportunizando a participação do Departamento de Saúde Pública na citada Secretaria. A partir daí, em 1983, é implantada a rede básica de serviços, abrindo-se um novo campo de estágio para os alunos da graduação médica em Unidades Básicas de Saúde (UBS) recém inauguradas (CYRINO, E., 2002). A partir da ampliação destes espaços de assistência à saúde em Botucatu, o internato rural em Saúde Pública da FMB, que acontecia em diversos municípios da região, e que funcionou até 1985, como campo de estágio para os alunos, é substituído pelo CSE e pelas novas unidades 40 de saúde municipais de Botucatu (ULIANA, 2010). Já no início dos anos 90, a FMB é uma das escolas selecionadas para participar do Programa UNI (Uma Nova Iniciativa na Educação dos Profissionais de Saúde - União com a Comunidade), em parceria com a Prefeitura Municipal e organizações comunitárias de Botucatu. Tratava-se de uma iniciativa da Fundação Kellog, que tinha como proposição central o desenvolvimento simultâneo de mudanças na universidade, nos serviços locais de saúde e na comunidade. Esse é um período de ampliação dos cenários de práticas de ensino na comunidade, destacando-se a introdução de estágios dessas nas áreas de saúde da criança, saúde da mulher e assistência ao parto. Na sequência, a FMB, em parceria com a Secretaria Municipal de Saúde vem participando de diversos projetos voltados para a ampliação do ensino na atenção básica, propostos pelos Ministérios da Saúde e Ministério da Educação. Assim, foram construídos, em 2001, o PROMED, e, em 2005, o PRÓ-SAÚDE, o que contribuiu para o fortalecimento da interação entre a rede de serviços públicos municipais e a FMB/UNESP. Esta parceria e a integração de esforços para garantir a expansão e qualificação da atenção básica têm possibilitado a formação de médicos e enfermeiros com perfil profissional adequado às necessidades da população, do SUS em Botucatu (CYRINO et al., 2007). A maior parte dos médicos e enfermeiros da rede municipal se formou na FMB/UNESP, e, nos últimos anos, com a implantação da residência multiprofissional em Saúde da Família, esta parceria tem se ampliado, inclusive sendo a FMB a formadora desse grupo de profissionais que têm sido, desde 2003, absorvidos para o trabalho na ESF de Botucatu. Com a seleção da FMB, em parceria com a Secretaria Municipal de Botucatu, em 2008, para a participação no PET-Saúde, há um novo esforço no sentido de aprimorar o trabalho em parceria entre docentes, profissionais de saúde e estudantes de medicina e enfermagem (UNESP, 2008). 41 Em que pesem as mudanças entre as diferentes gestões municipais com maior ou menor aproximação com a FMB/UNESP, a permanência de estudantes e residentes em estágios na rede sempre foi mantida ao longo destes vinte e sete anos de existência da Secretaria Municipal de Botucatu. Com a existência do ensino na atenção básica, tem sido possível aproximar docentes da FMB/UNESP à realidade de saúde da população. Sua atuação com os estudantes tem possibilitado o repensar da prática médica e de enfermagem no SUS, qualificando as ações de saúde para que os princípios da integralidade, a equidade, o acolhimento e a humanização sejam alcançados. 1.7. O Ensino na Comunidade na FMB/UNESP e o Programa de Interação Universidade Serviço Comunidade (IUSC) Artigo 3º das Diretrizes Curriculares é proposto como “médico, com formação generalista, humanista, crítica e reflexiva, capacitado a atuar, pautado em princípios éticos, no processo de saúde-doença em seus diferentes níveis de atenção, com ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação à saúde, na perspectiva da integralidade da assistência, com senso de responsabilidade social e compromisso com a cidadania, como promotor da saúde integral do ser humano” (ALMEIDA, 2005, p.46). Como já relatado anteriormente, a FMB/UNESP tem uma longa história do ensino de graduação realizado na comunidade, privilegiando a prática em Saúde Pública, seja no ensino, na pesquisa e extensão e na prática clínica realizada na atenção primária. Nestes últimos anos, a formação médica centrada no Hospital Escola tem sido muito criticada pela percepção de esgotamento e inadequação profissional que está se inserindo no mercado de trabalho. Para atender as necessidades de saúde da população e se adequar ao mercado de trabalho, a FMB/UNESP tem desenvolvido, atualmente, um 42 oitavo de seu curso médico na atenção básica. A FMB/UNESP diversifica seu cenário de ensino em vários momentos do curso, dos quais, podemos citar: as disciplinas de Saúde Coletiva, Pediatria, Clínica Médica, Obstetrícia. A própria existência do Centro de Saúde Escola da FMB, responsável por significativa cobertura da atenção básica em Botucatu, tem contribuído para a implementação de um sistema de atenção básica resolutivo e de qualidade (CYRINO et al., 2007). 1.8. Do Programa à Disciplina de Interação Universidade Serviço Comunidade – IUSC Para entender e conhecer o processo de construção e implantação do IUSC, faz-se necessário que se conheçam as políticas de incentivo às reformas curriculares que tiveram início em 2002, com o Programa de Incentivo a Mudanças Curriculares para as escolas médicas no Brasil (PROMED), com a aprovação, em 2006, do Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde (PRÓ-SAÚDE) e, em 2008, com a proposta do Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde (PET-Saúde) – propostas que objetivaram a reformulação das práticas da formação do profissional e de saúde, para a construção da integralidade da atenção à saúde da população e a educação permanente de trabalhadores para o SUS. � O PROMED: do projeto à elaboração do programa Para a elaboração do projeto aprovado, fez-se necessário seguir as diretrizes do Ministério da Saúde, que orientava, através de edital, a instituição a construir uma “Análise da Situação Atual” e uma “Imagem-Objetivo” a ser alcançada após o término do projeto, a partir de um sistema de gradação dividido em eixos e vetores que contemplavam: Orientação Teórica, Abordagem Pedagógica e Cenários de Práticas. A proposta aprovada foi fruto de um processo de discussão de toda a comunidade acadêmica da FMB/UNESP, do Instituto de 43 Biociências (IB), da Secretaria Municipal de Saúde e dos representantes da comunidade de Botucatu. Por meio de planejamento participativo e de oficinas, foi possível elaborar uma proposta de mudança curricular que buscava contemplar maior integração entre a universidade, o serviço e a comunidade. É nesta ocasião que também acontece um seminário, no município de Embu (São Paulo), para os dirigentes das escolas que foram aprovadas para participar do PROMED. É após este evento que a diretora da FMB – movida pelas discussões colocadas em pauta e pela necessidade de mudança no ensino que privilegiasse a diversificação dos cenários de práticas e que tivesse uma aprendizagem mais ativa e significativa para os alunos – recomenda que uma das atividades prioritárias do PROMED da FMB deveria ser a implantação do IUSC, que se insere como uma atividade desenvolvida no curso de graduação em Medicina (UNESP, 2002a). Em 2003, um grupo de trabalho da FMB, com representantes da Secretaria Municipal de Saúde, visitou o programa de ensino na comunidade da Universidade Federal Fluminense (UFF), em Niterói, como base de proposição para o início do IUSC (UNESP, 2005). O projeto inicial estabelecia que o IUSC seria desenvolvido pelos alunos do 1º ao 6º ano médico, divididos em nove grupos nas áreas de abrangência das UBS/USF de Botucatu, permanecendo na mesma região durante toda graduação. Assim, seria possível que o aluno conhecesse melhor a população da área e vice-versa1. Essas atividades seriam realizadas em parceria com a Prefeitura de Botucatu e a comunidade, com o objetivo de observar a situação de vida e de saúde da população, e participar das estratégias de proteção e cuidados desenvolvidas na rede de atenção básica à saúde do município de Botucatu. A própria comunidade seria um espaço para a diversificação dos cenários de ensino, assim como os domicílios, as creches e as escolas, além das unidades de saúde. Segundo documento 1 RUDGE,M.V.C. (Faculdade de Medicina, UNESP-Campus de Botucatu). Aula sobre a proposta do IUSC, 2003. 44 institucional, nesses espaços deveria prevalecer: a resolutividade, a assistência integral, o trabalho em equipe e a participação dos usuários (UNESP, 2002b). A proposta final do Programa IUSC foi então construída já contemplando um cronograma de atividades para o ano de sua implantação. � O início do Programa IUSC “No dia seis de maio de maio de 2003, (...) pude ver grupos de alunos do 1º ano de medicina da FMB dar início as atividades práticas do IUSC. (...) Após a partida (...) pedi que esta alteração conceitual do ensino da nossa faculdade (...) convertesse nossos futuros médicos em seres humanos com corpo, mente e espírito desenvolvidos...” (RUDGE,2005, p.9). O IUSC é uma experiência construída coletivamente a partir do reconhecimento da necessidade de vivência de alunos e professores, em práticas voltadas à integralidade das ações em saúde; centra seu foco na família inserida no universo das relações históricas, culturais, socioeconômicas e políticas da sociedade, procurando romper com a concepção biomédica no processo ensino-aprendizagem (CYRINO et al., 2006). Os dois eixos temáticos do IUSC estão pautados na Integralidade e na Humanização do cuidado, o que propõe ampliar a compreensão de que a clínica não é só um conjunto de ações individuais, mas um olhar ampliado para os problemas de cada um, e que “o acolhimento às necessidades básicas de saúde pode e deve acontecer num sistema de saúde organizado pela hierarquia de complexidade do cuidado” (CYRINO et al., 2005, p.24). As atividades educacionais desenvolvidas no IUSC não devem restringir-se à visão biológico-reducionista do cuidado médico, mas voltar- se para a integralidade das ações em saúde, que valoriza a educação em saúde e a promoção da qualidade de vida (CYRINO et al., 2007). 45 A prática do IUSC deveria contribuir para uma “... estratégia de ensino que valorize a enorme importância dos conhecimentos clínicos, na assistência individual, mas também que valorize a clínica como um espaço de desenvolvimento de diálogos, de narrativa, de fala e escuta, considerando o cliente sujeito de seu tratamento e buscando melhorar sua qualidade de vida ” (CYRINO, 2005 apud Boduy e Cordoni Jr, s/d, p.35). Inicialmente, o IUSC foi elaborado para ser desenvolvido no 1º e 2º ano de graduação, como uma disciplina supradepartamental, cuja proposta inicial seria a de que as atividades de aprendizagem acontecessem e fossem efetivadas em parceria com a Secretaria de Saúde de Botucatu e a comunidade, de modo que permitissem aos alunos conhecerem a real situação de vida e saúde da comunidade. Assim, optou-se pela problematização como a estratégia metodológica de ensino-aprendizagem, adotada para a realização do trabalho educativo nas atividades do IUSC. É por meio de conhecimentos e problemas obtidos a partir da observação da realidade e da convivência inicial com o cotidiano da população que se manifestam, para alunos e professores, todas suas contradições – daí o caráter fortemente político do trabalho pedagógico na problematização, marcado por uma postura crítica de educação (CYRINO et al., 2006). Na problematização, a relação ação/reflexão/ação possibilita que o professor, junto com os alunos, reflita sobre a necessidade e a disponibilidade de pesquisar, de acompanhar e colaborar com o aprendizado crítico, o que, frequentemente, coloca o professor diante de situações imprevistas, exigindo que professores e alunos compartilhem, de fato, o processo de construção do conhecimento. Assim, o ensinar e o aprender passam por “dois momentos do ciclo gnosiológico: em que se ensina e se aprende o conhecimento já existente e o em que se trabalha a produção do conhecimento ainda não existente” (FREIRE, 1996). Dentro destas perspectivas, o IUSC é implantado em 2003, iniciando o processo de ensino-aprendizagem. A ideia inicial prevista no 46 projeto propunha que os docentes da FMB deveriam ser os professores do programa, fato que não se concretizou completamente, e foi necessário selecionar profissionais (pertencentes ou não à rede de serviço municipal) para compor o quadro, que passaram a ser denominados professores-tutores do IUSC (UNESP, 2005). Nesta perspectiva, foram selecionados 11 professores-tutores de diferentes áreas de formação (médico, fisioterapeuta, psicólogo, pedagogo, fonoaudiólogo, sociólogo, profissionais da comunicação e serviço social), pois esta composição beneficiaria os trabalhos realizados com os alunos nestes anos iniciais do curso, além de ser uma oportunidade de se trabalhar multiprofissionalmente. “... A oportunidade de diferentes profissionais atuarem na formação de estudantes de Medicina é muito rica, exigindo, porém, segurança quanto ao plano de ensino e objetivos do curso, além do enfrentamento das dificuldades em trabalhar com situações-problema advindas da comunidade.” (CYRINO et al., 2007, p.9). Estes professores-tutores foram contratados para acompanhar os alunos do 1º ano da graduação médica, divididos em pequenos grupos de 9 alunos para cada professor, para o desenvolvimento das atividades teórico-práticas nas áreas de abrangência das Unidades Básicas de Saúde ou territórios onde seriam implantadas futuramente as USF. Dessa forma, iniciam-se os trabalhos do programa IUSC, cujos objetivos gerais foram, assim, estabelecidos na época de sua implantação: �� Desenvolver, desde o início da formação médica, uma atuação ética e humanizada, por meio da interação do aluno com moradores, lideranças comunitárias e profissionais de saúde de áreas de abrangência da rede de atenção básica de Botucatu, e participação em ações locais de proteção, promoção e cuidados à saúde; � Reconhecer o cenário de ações de atenção básica à saúde 47 realizadas pelo médico e demais profissionais da saúde, bem como aquelas desenvolvidas por outras instituições e organizações da área de abrangência (escolas municipais e estaduais, organizações populares, entidades assistenciais etc.), com iniciativa criadora e senso de responsabilidade neste contexto; �� Utilizar métodos e técnicas apropriadas para o reconhecimento da situação de vida e de saúde da comunidade (como vivem, por que adoecem e morrem os cidadãos) e para o planejamento, execução e avaliação de atividades de educação em saúde, identificando os equipamentos públicos, as redes de apoio, recursos disponíveis e necessidades em saúde; � Propiciar condições para o desenvolvimento de uma prática clínica ampliada, adequada aos cuidados primários em saúde, por intermédio da integração dos conhecimentos de Semiologia e Raciocínio Clínico no atendimento e acompanhamento de pacientes adultos que frequentam as UBS e USF, com contexto do SUS. É a partir dos objetivos do programa que se elabora, então, o primeiro plano de ensino do IUSC para ser desenvolvido nos 1º e 2º anos de medicina. Quadro 1. Objetivo geral e objetivos específicos do 1º plano de ensino do IUSC, Botucatu, 2003. Plano de ensino do IUSC Objetivo Geral: � Conhecer a real situação de vida e de saúde da comunidade (como vivem, por que adoecem e morrem os cidadãos) e, ainda, participar das estratégias de proteção e cuidados à saúde desenvolvidas por meio da rede de atenção básica do Município de Botucatu. Objetivos específicos: � Conhecimento, informação e apropriação da região / UBS / USF; Acompanhamento de Recém-Nascido e sua Família da área de abrangência para a qual tenha sido designado durante o primeiro, segundo e terceiro ano de medicina; � Reconhecimento do cenário social do trabalho do médico e profissionais de saúde; � Participação ativa em atividades desenvolvidas pela comunidade ou para a comunidade. Fonte: UNESP, 20032. 2 UNESP. O Programa de Interação Universidade Serviço Comunidade para o ano de 2003 está representado na íntegra no anexo 1. 48 O primeiro ano do IUSC desenvolveu-se com atividades na comunidade que se destinavam a contemplar: ações de promoção da saúde em área territorial definida pela abrangência da UBS com as equipes dos serviços de saúde, buscando romper com a dicotomia preventivo/curativo (UNESP, 2002b). No projeto PROMED (UNESP, 2002c), as estratégias de ensino estabelecidas para atuação na comunidade constavam de: � Realização de visitas domiciliares para observação e acompanhamento de crianças menores de um ano; � Entrevistas com lideranças comunitárias; � Conhecimento de equipamentos sociais; � Conhecimento das UBS da região; � Conhecimento de dados demográficos da região; � Conhecimento de dados epidemiológicos; � Construção de sala situacional: problemas da área de abrangência. Dentre as estratégias propostas por seus formuladores, uma muito discutida foi a VD, pois, no momento de construção do projeto, ocorreu ampla discussão sobre seus fundamentos e seu significado na formação médica. Deve-se deixar claro que, naquele momento, no país estava se implantando a ESF, que, por meio do agente comunitário de saúde e da equipe de saúde, também se propunha a privilegiar a estratégia da VD. No 1º ano de implantação do IUSC, a VD ocorreu de maneira que os alunos se responsabilizaram por visitas rotineiras a uma, duas ou três famílias, utilizando-se de entrevistas com um modelo de inquérito populacional epidemiológico. Mesmo sem valor estatístico formal, os grupos tabularam e analisaram os dados encontrados, organizando-os de forma a apresentá-los à comunidade acadêmica e, também, às comunidades dos territórios. O produto deste material das visitas domiciliares acrescido do estudo do território permitiu a elaboração de 49 uma primeira publicação, na forma de livro, sobre o trabalho realizado em cada área de abrangência estudada: “A Universidade na Comunidade – Educação Médica em Transformação”. Já para o ano seguinte, 2004, ocorreu a mudança de coordenação tanto para o 1º ano como para o 2º ano a partir das críticas dos alunos, apresentadas na avaliação do curso pelos estudantes, que se sentiam como “coletores de dados”: “... não fiquem pensando que vocês chegarão e farão consultas pediátricas, longe disto, pois não temos o menor embasamento teórico e prático para tal. Nestas visitas nós vamos como coletores de dados e observadores...”3 Com estas críticas e outras mais, os professores coordenadores reformularam algumas estratégias, sobretudo no que dizia respeito às VD. Do projeto PROMED ao desenvolvimento do programa IUSC, foram acontecendo mudanças gradativas para que suas estratégias fossem aprimoradas no sentido de responder as demandas observadas por professores e estudantes participantes do processo. É também no ano de 2004 que, conforme previsto no projeto PROMED, constitui-se uma comissão gestora local de acompanhamento do IUSC com representantes da Universidade, da Secretaria Municipal de Saúde de Botucatu, do Conselho Municipal de Saúde e corpo discente da faculdade, com o objetivo de qualificar o IUSC e outras disciplinas que realizam o ensino na comunidade. � Influência do PRÓ-SAÚDE na Constituição da Disciplina Em continuidade à política de incentivos para a adequação das IES às diretrizes curriculares, o Ministério da Saúde, em parceria com o 3 Trecho de carta de aluno do primeiro ano do programa IUSC. PEROSA, J.P.B.; ROMANHOLI, R.M.Z.; CYRINO, V.G. Constatações e desafios. In: CYRINO, E.G. et al. A universidade na comunidade: educação médica em transformação. Botucatu: Eliana Goldfarb Cyrino, 2005. p.146. 50 Ministério da Educação, em 2005, divulga um novo edital de incentivo à reforma curricular: o Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde - PRÓ-SAÚDE, o qual objetivava a reorientação da formação profissional em escolas superiores na área da saúde (sobretudo medicina, enfermagem e odontologia) em direção a maior integração das IES ao serviço público de saúde, na construção e fortalecimento do SUS. A FMB/UNESP, então, elabora dois projetos: um do curso de Medicina e um do curso de Enfermagem; os projetos são inscritos separadamente, com uma única parte em comum, o Programa IUSC – aqui destacou-se a necessidade de se continuar investindo no IUSC, demonstrando as reestruturações a partir das avaliações, apontando dificuldades, buscando novas capacitações e, sobretudo, apontando a necessidade de uma segurança institucional para que esse ensino fosse incorporado ao currículo. Em continuidade ao trabalho que já vinha sendo realizado e na discussão que estava pautada entre o grupo da coordenação, os professores tutores e os alunos, pleiteou-se a condição de sair da esfera de programa e se implantar como uma disciplina curricular. Nesse momento, o apoio da diretoria da FMB/UNESP e do Conselho de Curso, na busca da concretização e continuidade da proposta do IUSC, foi fundamental para que se colocasse em pauta, para a comunidade acadêmica, essa discussão sobre o programa IUSC tornar- se uma Disciplina na FMB, de uma forma supradepartamental. Destaca-se aqui a importância do Pró-Saúde na instituição, pois, a partir deste projeto e do incentivo financeiro que este possibilitara, pôde-se trazer assessores para ajudar nessas discussões, que foram sendo construídas com a comunidade acadêmica. Após diversas discussões e reuniões entre conselho de curso, conselho de classe, equipe do NAP, coordenação do programa, professores- tutores e alunos, sobre a possibilidade de tornar o Programa IUSC em disciplina IUSC I, II e III, a proposta foi apresentada em pauta da reunião da Congregação da FMB/UNESP em 2006. 51 Após longo debate, foi aprovada a implantação da disciplina IUSC I, II e III, que deveria ser gradativa a partir do ano de 2007. Aqui cabe destacar que a aprovação da disciplina deu-se à revelia dos alunos, que argumentavam que, se o programa se tornasse uma disciplina, não seria possível corrigir as falhas que estes vinham apontando nas avaliações, como: falta de transporte a locais longínquos, contratação de professores, e clareza nos objetivos das atividades. No narrar de um estudante de 2003, ficam claros os descontentamentos, apesar da percepção da importância da vivência: “Mesmo que no início pareça algo chato, sem nexo algum, tente levar a sério o programa. Ele está no seu início, com muitos defeitos que serão solucionados. Você poderá, desde o seu início na faculdade, aprender muito sobre relacionamento humano, algo muito importante em nossa futura profissão, e sentir, de alguma forma, que está realizando algo em prol do bem estar do próximo, mesmo que os resultados demorem a aparecer”.4 Assim, na avaliação dos estudantes feita em 2005, sobre o Programa, há uma clara contradição nas respostas, que vão desde: O IUSC “não deveria tornar-se disciplina: isso acabaria com a verdadeira motivação que deve partir de cada um, e não de pressões externas”, até respostas como “o IUSC deve se tornar uma disciplina”. Para que se possa promover uma melhor visualização das etapas de implantação do IUSC, apresenta-se, a seguir, de maneira sintética, um quadro com as principais informações deste processo até o momento atual. 4 Trecho de carta de aluno do primeiro ano do programa IUSC. SIQUEIRA, J.M. et al.: Era um, eram dois, eram cem...Re (fazendo) a educação médica. In: CYRINO, E.G. et al. A universidade na comunidade: educação médica em transformação. Botucatu: Eliana Goldfarb Cyrino, 2005. p.136. 52 Quadro 2. Síntese do processo de implantação do IUSC até o momento atual. A PROPOSTA PEDAGÓGICA DO PROMED (2002) O PROGRAMA IUSC OPERACIONALIZADO (2003 a 2010) A concepção elaborada no Projeto inicial � Plano de ensino � Pautado nos planos discursivos de Integralidade e Humanização, mas sem definição clara desses conceitos. � Integração Curricular (grade horária) � Programa Supradepartamental A construção do Programa na comunidade � Plano de ensino Pautado nos planos discursivos de Integralidade e Humanização; construção coletiva desses conceitos de maneira a contemplar conteúdos de: � Comunicação, saúde pública, educação em saúde, ciências sociais, humanismo; � Saúde da criança e saúde mental. � Integração Curricular (grade horária) � Disciplina curricular para o curso médico desde 2007 � Integração Disciplinar para o curso de enfermagem desde 2008 Disciplina Supradepartamental � Professores e metodologia � 9 professores de diferentes formações profissionais, com vivências na saúde e conhecimentos de SUS e APS/AB � preparo para metodologia problematizadora alunos do 1º ao 6º ano médico � 9 áreas de abrangência de UBS � 9 Grupos de 10 a 12 alunos � � Cenários de prática e atividades propostas � observar a situação de vida e levantamento de dados de saúde da população no território, por meio de visitas domiciliares às casas de famílias, com o acompanhamento de 288 crianças nascidas em 2003, onde cada aluno ficaria com 3 bebês e suas famílias, nos 6 anos de Faculdade. � integração curricular com Saúde Coletiva e Bioestatística. � identificação de problemas e construção da sala situacional e apresentação do trabalho à comunidade. � reconhecimento das UBS e equipamentos sociais � Professores e metodologia na implantação � 10 professores-tutores (multiprofissionais e profissionais da SMS) � Preparo para metodologia problematizadora alunos do 1º e 2º ano médico e de Enfermagem e 3º ano médico � 10 Grupos de 10 a 13 alunos � 10 Áreas de abrangência de UBS/USF � � Cenários de prática e atividades realizadas � reconhecimento de territórios � realização de visitas domiciliares temáticas às casas de famílias com bebês menores que um ano (2 bebês/ dupla de alunos durante o 1º e 2º anos) � reconhecimento das UBS/USF e equipamentos sociais (creches, escolas, projetos sociais) � atividade de educação em saúde baseada em demandas específicas do bairro ou das